Zystoskopie, rechte Ureteroskopie und Einsetzen eines Harnleiter-Stents mit abgebrochener Biopsie und möglicher Laserablation einer rechten Nierenmasse

Endourologische Verfahren haben in den letzten Jahren die Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der oberen Harnwege revolutioniert. Unter diesen hat sich die Zystoskopie in Kombination mit der Ureteroskopie zu einem Standardansatz für die Diagnose und Behandlung verschiedener urologischer Erkrankungen entwickelt, einschließlich Tumoren der oberen Harnwege, Steine und Strikturen. ¹ Die Entwicklung kleinerkalibriger flexibler Ureteroskope, verbesserter optischer Systeme und fortschrittlichen Zubehörs hat die diagnostischen und therapeutischen Fähigkeiten dieser Verfahren erheblich verbessert. ^2,3 kg

Die Behandlung von Urothelkarzinomen des oberen Traktes und verdächtigen Nierenmassen hat besonders von den Fortschritten in den endourologischen Techniken profitiert. Die Früherkennung und Behandlung durch ureteroskopische Ansätze hat Sicherheit und verbesserte Ergebnisse gezeigt. ^4,5 Der Erfolg dieser Verfahren hängt jedoch stark davon ab, einen angemessenen Zugang zu den oberen Harnwegen zu erhalten, der durch anatomische Einschränkungen beeinträchtigt werden kann.

Durch die Integration der Lasertechnologie in die Endourologie wurden die Behandlungsmöglichkeiten weiter erweitert, insbesondere für die Ablation kleiner Tumoren und die Behandlung von Strikturen. In Kombination mit der flexiblen Ureteroskopie kann die Laserbehandlung eine präzise und kontrollierte Gewebeablation mit minimalen Kollateralschäden ermöglichen. Eine erfolgreiche ureteroskopische Intervention hängt jedoch von einem ausreichenden Harnleiterzugang ab, der in Fällen, in denen die Harnleiter zu eng sind, eine vorläufige Dilatation erforderlich machen kann. ^6,7 kg

Dieser Artikel beschreibt den Fall eines 58-jährigen männlichen Patienten mit einer Nierenmasse, die zufällig auf einer bildgebenden CT-Untersuchung des Brustkorbs entdeckt wurde, ohne Anzeichen und Symptome, die auf Nierenmassen hinweisen. Der Patient hat noch keine Ureteroskopie in der Vorgeschichte und keine Urolithiasis in der Vorgeschichte. Die multiphasische, kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung des Abdomens zeigt eine 2,5 cm große, hyperdämpfende aufbauende Masse im oberen Pol der rechten Niere. Das transversale, nicht verstärkte CT-Bild zeigt eine hyperdämpfende Masse ohne Anzeichen von Fett. Das transversale CT-Bild zeigt eine Erhöhung der Masse von 60 HU auf 116 HE. Der Thorax-CT-Scan zeigte keine Auffälligkeiten.

Dieses Video beschreibt ein komplexes urologisches Verfahren, das ursprünglich auf diagnostische und möglicherweise therapeutische Eingriffe abzielte, aber aufgrund anatomischer Randbedingungen modifiziert wurde. Das Verfahren zeigt die Bedeutung der chirurgischen Anpassungsfähigkeit und die Rolle stufenweiser Ansätze in der urologischen Chirurgie.

Der Eingriff wurde nach chirurgischen Standardprotokollen eingeleitet, einschließlich einer umfassenden Zeitüberschreitung und der Verabreichung von prophylaktischen Antibiotika, insbesondere 2 Gramm Cefazolin. Es wurden Sicherheitsprotokolle implementiert, um potenziellen Brandgefahren durch chirurgische Beleuchtung zu begegnen, während die Patiententemperatur durch ein Umlufterwärmungssystem reguliert wurde, das auf den Oberkörper angewendet wurde.

Die zystoskopische Untersuchung wurde mit der systematischen Darstellung der Harnröhrenanatomie eingeleitet. Das starre Zystoskop mit 30 Grad, 17 Fr und 2 Arbeitsbrückenkanälen wurde vorsichtig durch die Harnröhre des Penis geführt, durch die knollige Harnröhre und anschließend durch die membranöse Harnröhre, bevor es in die Prostataharnröhre gelangte. In dieser Anfangsphase zeigte die Untersuchung eine leicht vergrößerte Prostata, die durch eine Hyperplasie des rechten Laterallappens gekennzeichnet war, jedoch ohne signifikante Beteiligung des Medianlappens, und eine nicht signifikante Blasentrabekulation. Eine gründliche Untersuchung der Blase wurde durchgeführt, wobei eine normale Schleimhaut mit leichten Glomerulationen festgestellt wurde. Bezeichnenderweise wurden bei der umfassenden Blasenuntersuchung keine Massen, Steine oder Divertikel festgestellt. Die Harnleiteröffnungen wurden in ihren normalen anatomischen orthotopen Lagen sichtbar gemacht und zeigten ein charakteristisches doppellumiges Aussehen.

Nach erfolgreichem Abschluss der zystoskopischen Untersuchung ging der Eingriff in die technisch anspruchsvollere Phase der Kanülierung der rechten Harnleiteröffnung über. Zunächst wurde ein steifer hydrophiler Führungsdraht (Durchmesser 0,032'') eingeführt und erfolgreich weiterentwickelt, gefolgt von der Einführung eines  10 Fr Doppellumen-Katheters. Es wurde ein retrogrades Pyelogramm durchgeführt, das eine relativ normale Anatomie des oberen Trakts zeigte. In Vorbereitung auf die erwartete Ureteroskopie wurde ein zweiter Sicherheitsdraht gelegt, um die mögliche Platzierung eines Stents zu erleichtern, falls dies während des Eingriffs erforderlich sein sollte.

Technische Schwierigkeiten bei der Ureteroskopie erforderten eine Änderung der Operationsstrategie. Trotz der Verwendung einer Doppeldrahttechnik und einer weichen Dilatation wurde das Fortschreiten des Oszilloskops durch eine signifikante Harnleiterverengung verhindert. Beim zweiten Versuch wurde eine Eindrahttechnik verwendet, die eine bessere Kontrolle ermöglichte, aber die anatomischen Einschränkungen des verengten Harnleiters nicht überwinden konnte.

Aufgrund der anatomischen Einschränkungen wurde der Operationsplan dahingehend modifiziert, dass die Platzierung eines Harnleiter-Stents als provisorische Lösung vorgesehen war. Das Zystoskop wurde mit der Seldinger-Technik wieder über den Führungsdraht eingeführt, was eine sichere und präzise Platzierung eines 6-französischen Stents mit mehreren Längen ermöglichte. Die korrekte Positionierung wurde durch die Visualisierung einer geeigneten proximalen Curl-Bildung im Nierenbecken und einer optimalen distalen Curl-Positionierung zwischen den Prostata-Seitenlappen bestätigt.

Mit dem modifizierten Verfahren wurden mehrere kritische Ziele erreicht, obwohl die ursprünglich geplante ureteroskopische Bewertung nicht abgeschlossen werden konnte. Die umfassende diagnostische Zystoskopie lieferte wertvolle anatomische Informationen, während die Identifizierung der anatomischen Limitierung ein mögliches Trauma des Harnleiters verhinderte. Die erfolgreiche Platzierung des Harnleiter-Stents bildete die Grundlage für eine stufenweise Intervention, die eine allmähliche Harnleiterdilatation und einen verbesserten Zugang zu nachfolgenden therapeutischen Verfahren ermöglichte.

In diesem Video werden mehrere wichtige urologische Operationskonzepte und -techniken effektiv demonstriert. Für urologische Chirurgen und Auszubildende zeigt das Video die Bedeutung eines korrekten sequentiellen Ansatzes bei komplexen Eingriffen und unterstreicht gleichzeitig die Notwendigkeit, die chirurgische Flexibilität zu erhalten. Der beschriebene Ansatz betont die Patientensicherheit durch entsprechende Modifikation der Operationspläne bei anatomischen Herausforderungen. Dieses Video dient sowohl als technischer Leitfaden als auch als Bildungsressource für Teams in der urologischen Chirurgie.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.