Behandlung des Plattenepithelkarzinoms des hinteren Oberkiefers mit breiter lokaler Exzision des Tumors und totaler Alveolektomie, Rekonstruktion mit Vorschub des bukkalen Fettpolsters, Platzierung eines chirurgischen Obturators und einer ipsilateralen supraomohyoiden Halsdissektion
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Die Operation war die erste Behandlungslinie bei Mundhöhlenkrebs. Nach entsprechender Abklärung wird die Entscheidung für eine ipsilaterale oder bilaterale Halsdissektion getroffen. Bei der hier vorgestellten Patientin wurde ein hinterer Oberkiefer-Alveolartumor diagnostiziert. Der Behandlungsplan umfasste eine breite lokale Exzision des Tumors mit totaler Alveolektomie, eine Rekonstruktion mit einem bukkalen Fettpolstervorschub und die Platzierung eines chirurgischen Obturators. Zusätzlich wurde aufgrund des relativen Risikos regionaler Metastasen eine ipsilaterale supraomohyoide Halsdissektion durchgeführt.
Metastasierende Erkrankung; Lymphknoten mit Faserfettgewebe; chirurgischer Obturator; bukkales Fettpolster; Platysma-Lappe; Arteria carotis externa; Arteria carotis interna; Nervus auricularis major; Arteria palatina major; Nervus accessorius spinalis; Nervus hypoglossus; marginaler Unterkieferast des Nervus facialis; perifaziale Knoten; Unterkieferdrüse; vordere und hintere Bäuche des Musculus digastricus; Mylohyoideus-Muskel.
Bei der Patientin handelt es sich um eine 80-jährige Frau, die sich zunächst mit Beschwerden über eine Wucherung der rechten hinteren Oberkiefergingiva im Bereich eines zuvor extrahierten Zahnes #2 (zweiter Molaren) vorstellte. Eine Inzisionsbiopsie ergab die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms. Es wurde ein Staging mittels PET/CT durchgeführt, und der Patient befand sich im Stadium II.
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, die in der Behandlung von Kopf- und Halskrebs ausgebildet sind, sind für die Behandlung von Mundkrebs qualifiziert. Die jüngsten Schätzungen der American Cancer Society für Mundhöhlen- und Oropharynxkrebs in den Vereinigten Staaten für das Jahr 2021 belaufen sich auf etwa 54.010 neue Fälle von Mundhöhlen- oder Oropharynxkrebs und etwa 10.850 Todesfälle durch solche Erkrankungen. 1
Der hier gezeigte Patient hatte eine Vorgeschichte von oralen Läsionen, die mit einer Autoimmunerkrankung verbunden waren, die als Lichen planus bekannt ist. Sie unterzog sich mehreren Biopsien, von denen einige als Dysplasie (Krebsvorstufe) zurückkehrten. Sie wurde mit einer Exzision der Dysplasie behandelt, je nach ihrem Grad. Leider entwickelte sie ein Karzinom.
Die Patientin stellte sich zunächst mit einem beweglichen Zahn im hinteren rechten Oberkiefer vor. Der Zahn wurde extrahiert und eine Biopsie des angrenzenden Weichgewebes zeigte eine schwere Dysplasie. Eine zweite Biopsie bestätigte ein alveoläres Plattenepithelkarzinom.
Die PET/CT für das Staging zeigte eine 2 x 2,5 cm große Läsion im mittleren hinteren Gaumen mit mäßiger FDG-Aufnahme (SUV max 6,5), ohne die Mittellinie zu berühren. Es gab keine FDG-Avid-Halsadenopathie. Die übrigen Studien waren negativ.
Die Operation ist nach wie vor die erste Behandlungslinie bei Mund-/Kopf- und Halskrebs. Das empfohlene Verfahren beinhaltet eine breite lokale Exzision mit sofortiger Rekonstruktion, wenn möglich, zusätzlich zu einer Halsdissektion in den meisten Fällen. 2–6 Die transorale Tumorresektion kann auf zwei Arten durchgeführt werden – en bloc oder stückweise, abhängig von der Lage und Größe des Tumors. Bisher gibt es jedoch keine etablierten Leitlinien, die den Einsatz von En-bloc- oder stückweisen Methoden für die transorale Chirurgie empfehlen. 7-8
Der Einsatz einer neoadjuvanten Therapie mittels Bestrahlung oder Chemotherapie ist meist bei fortgeschrittener Erkrankung mit Unresezierbarkeit indiziert. Eine adjuvante Therapie nach einer Operation ist indiziert, wenn im Pathologiebericht unerwünschte Merkmale festgestellt werden. 2 Diese Patientin ist ein Kandidat für eine adjuvante Therapie, basierend auf den Merkmalen, die in ihrem abschließenden pathologischen Bericht gefunden wurden.
Das Hauptziel in der Krebschirurgie ist die Ausrottung der Krankheit bei der Behandlung zur Heilung. Mund-/Kopf- und Halskrebs hat weiterhin eine schlechte Prognose, wenn er spät erkannt wird, mit einem 5-Jahres-Überleben von weniger als 50 %, wenn ein einzelner positiver Lymphknoten identifiziert wird. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung bleibt mit einer hohen Überlebensrate von mehr als 85 % in einigen Fällen, wenn deutliche Ränder und negative Nebenmerkmale vorhanden sind. 2–6
Zu den Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung von Mundkrebs gehören Patienten mit einer signifikanten Vorgeschichte von Tabak- und Alkoholkonsum, immungeschwächte Patienten, Patienten mit schlechter Mundgesundheit und Patienten mit genetischer Veranlagung für die Krankheit. Eine frühzeitige Diagnose ist nach wie vor der wichtigste prognostische Indikator für den Erfolg. 2–6
Nicht jeder Mundkrebspatient benötigt eine Halsdissektion. Die Lokalisation des Tumors, das Staging und die Risikostratifizierung bestimmen den Nutzen eines solchen Verfahrens. 2-6 In diesem speziellen Fall befand sich der Patient aufgrund einer Beteiligung des Oberkieferknochens im Stadium IV, und obwohl das PET/CT keine FDG-Avidität im Halsbereich zeigte, hatte der Patient 1 positiven Lymphknoten mit metastasierender Beteiligung, was die Entscheidung rechtfertigte, die Halsdissektion in den Behandlungsplan aufzunehmen.
- Mund-, Kiefer- und Gesichtsset
- HNO-Hauptfach Set
- Bovie Elektrokauter
- Bipolare Elektrokauterisation
- Nervenstim am Checkpoint
- Chirurgischer Obturator
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Oreadi D. Behandlung des Plattenepithelkarzinoms aus dem hinteren Oberkiefer mit breiter lokaler Exzision des Tumors und totaler Alveolektomie, Rekonstruktion mit bukkalem Fettpolstervorschub, Platzierung eines chirurgischen Obturators und einer ipsilateralen supraomohyoiden Halsdissektion. J Med Insight. 2024; 2024(321). doi:10.24296/jomi/321.
Procedure Outline
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- Einschnitt
- Platysma-Lappen-Erhöhung
- Hintere Hebung der Halsdissektion
- Vorderer Rand des SCM
- Präparierung Stufe 2B
- Dissektion der Stufen 2A und 3 entlang des Erzgangs IJ
- Sektion auf Level 1B an der submandibulären Region
- Dissektion der Halsschlagaderscheide
- Dissektion auf Ebene 1A anterior
- Anhebung des Faserfettgewebes der Gurtmuskulatur
- Präparieren auf Ebene 1B
- Retraktion der Drüse submandibularis, die den Nervus lingualis freilegt
- Entnahme der Probe
- Bestätigung der Blutstillung
- Bestätigung der Integrität der Nerven
- Probenorientierung auf dem hinteren Tisch
- Drainagenplatzierungen und Wundverschluss
- Chirurgischer Zugang und Markierung
- Injektion mit örtlicher Betäubung
- Beginn der zirkumferentiellen Dissektion um den Tumor herum
- Extraktion des Prämolarenzahns, der sich entlang des linearen Randes befindet
- Sezierung der Großen Pfalz
- Entfernung der Weichteilkomponente des Tumors
- Ausrichtung des Weichgewebes
- Proben für den Fixierschnitt
- Hintere partielle Maxillektomie
- Bukkal Fat Pad Advancement für die Reparatur
- Nähen von bukkalen Fettpolstern
- Zugabe des Soft Tissue Reliners
- Rufen Sie mit dem Pathologen an
- Fixierung des Obturators an benachbarten Zähnen
Transcription
KAPITEL 1
Das ist Dr. Daniel Oreadi. Ich bin Mund-, Kieferchirurg und Assistenzprofessor hier an der Tufts University und dem Tufts Medical Center. Heute führen wir eine Operation zur Behandlung eines Plattenepithelkarzinoms des rechten hinteren Oberkiefers durch. Dies geschieht zusätzlich zu einer Sektion des rechten supraomohyoiden Halses bei einer weiblichen Patientin. Das Verfahren besteht im Wesentlichen aus zwei Teilen. Wir beginnen mit der Entfernung des lymphknotenhaltigen Fasergewebes von der rechten Seite des Halses. Danach werden wir mit der breiten lokalen Exzision des Tumors des Oberkiefers fortfahren. Wir werden Schnellschnitte machen, um sicherzustellen, dass alle Krebszellen entfernt wurden, und auch eine Vorverlegung des bukkalen Fettpolsters und die Platzierung eines chirurgischen Obturators durchführen.
KAPITEL 2
Holen wir uns also einen Markierungsstift. Wir werden einige der wichtigen Meilensteine unseres ersten Teils des Eingriffs identifizieren, nämlich der supraomohyoiden Halsdissektion. Wir haben den Winkel des Unterkiefers. Und wir identifizieren den unteren Rand des Unterkiefers. Wir haben ein weiteres Wahrzeichen. Wir haben die suprasternale Kerbe. Wir haben die äußere Halsschlagader. Und dann markieren wir auf einer Hautfaltenlinie unseren Schnitt, der als Hautlappen dient, den wir anheben, um an den Halsinhalt zu gelangen. In Ordnung, wir haben bereits Lokales drin. Holen wir uns eine 15er Klinge. Einschnitt. Ich bleibe einfach senkrecht. Der erste Teil dieses Verfahrens besteht aus der Anhebung des Platysma-Lappens oder subplatysmally, um Zugang zum lymphknotenhaltigen Fibrofettgewebe zu erhalten. Mm hmm. Und wenn Sie hier noch ein bisschen mehr gehen können. Und ich nehme die Double Skin Hooks. Gut, ich nehme den Bovie.
Mm hmm. Können wir bitte die Bovie auf 30 erhöhen? Okay. Definitiv nicht leicht zu identifizierendes Platysma. Und wir müssen hier ein paar anatomische Strukturen identifizieren, wie z.B. den Nervus auricularis major und die äußere Halsschlagader, die Sie dort sehen können. Einige der Schiffe auch. Sie können die große Ohrmuschel genau dort sehen. Einige der Platysma-Fasern sind da. Und das tun wir so lange, bis wir anfangen, uns dem unteren Rand des Unterkiefers relativ nahe zu fühlen. Mm hmm. Kann ich für eine Sekunde einen McCabe haben? Etwas Blutstillung, schauen wir uns das mal hier an. Ich möchte das nur schützen. Große Ohrmuschel. Und das auch hier. Mm hmm. Mal sehen, was trieft. Bipolar bitte. Treten Sie darauf. Es ist genau hier unten. Und noch einmal. Mm hmm. Und noch einmal. Okay, Metz? Da es sich um eine Drüse handelt, müssen wir hier über die Drüse gehen. Sie hatte nicht einmal ein leicht zu identifizierendes Platysma, von dem wir wissen, dass wir mit zunehmendem Alter dazu neigen, ein wenig zu verlieren. Wird reichen. Mm hmm. Okay, wir sind hier ganz nah dran. Lassen Sie uns hier einfach ein bisschen mehr anheben. Mm hmm. Sehr gut. Lassen Sie uns hier eine Blutstillung machen und dann den Lappen nach unten reflektieren. Ich will sehen, was das ist, was hier trieft. Treten Sie auf den Bipolaren. Okay. Jetzt wechseln wir hier die Seiten. Einfach da hochheben, sehr schön. Eine 15er Klinge. Ja, danke. Drehen Sie jetzt weiter. Bitte schön. Ich leihe mir das aus. Ich hole den McCabe. Wenn Sie es mit dem Bovie bekommen können? Ich möchte nur die große Ohrmuschel finden. Stellen Sie sicher, dass wir darüber bleiben. Okay, willst du das abschneiden? Nur zu. Direkt unter dem Platysma. Das ist also der Ort, an dem wir sein wollen. Dort liegt ein kleines Schiff. Mm hmm. Wir werden das gleich abschließen. Kann ich noch einen Snap machen? Noch eine Mücke? Und holen wir uns die Metz? Binden Sie das. Okay. Kommen wir noch einmal zu den Skin-Haken. Und ich kann den McCabe nehmen. Ein bisschen Platysma haftet immer noch daran. All dies ist Halsinhalt, den wir entfernen werden. Wir müssen auch ein bisschen tiefer gehen. Ein bisschen ein... Mm hmm. Wir werden unentschieden spielen. Lassen Sie uns das verbinden. Wir brauchen auch einige mittlere und kleine Clips. Aber lassen Sie uns das hier verbinden. Ich habe eine kleine Offenheit. Nein, das ist in Ordnung, das ist in Ordnung. Okay, wir binden das hier. Lass uns ein paar Schnappschüsse machen. Metz? Ich nehme einen. Macht es dir etwas aus, das hier zu halten? Vielen Dank. Mach weiter und schneide das ab. In Ordnung, holen wir uns ein paar einsame Sterne. Okay, gut, wir haben also etwas Anatomie identifiziert. Sie haben die Ohrmuschel major, die UG und die Unterkieferdrüse. Wir haben also Level 1A, 1B, 2B, 2A und einen Teil von 3, den wir sezieren werden.
Da wir also keine kostenlose Klappenrekonstruktion verwenden, können wir all diese Gefäße opfern. Okay, und wir können uns einfach einen... Zwei Mücken. Zwei Druckknöpfe. Mm hmm. Ich würde schneiden. Ja. Nur zu. Und dann nehmen wir das. Da es sich um ein großes Schiff handelt, müssen wir einen Doppelknoten machen. Was wir also tun werden, ist, das zu öffnen. Mm hmm. Dann McCabe. Wir werden das festklemmen. Mit dem Bovie.
Wir beginnen mit der Präparnierung der Faszie des Musculus sternocleidomastoideus. Und dann hebe ich das ab. Möglicherweise müssen Sie weitermachen und schneiden. Und schneide einfach hier dazwischen. Und wir werden das noch ein bisschen weiter vertiefen. Sie können einen kleinen Clip unter mir verwenden. Gut, jetzt Metz. Mm hmm, fangen Sie hier an. Mm hmm. Mach weiter und Bovie das. Hier werden wir versuchen, den oberen Bauch des Musculus supraomohyoidus zu finden. Lass uns einen weiteren einsamen Star haben. Vielen Dank. Mccabe. Mm hmm. Mach weiter und Bovie hier. Können wir bitte ein paar Babcocks haben? Mm hmm. Und der McCabe. Bovie. Vielen Dank. Wir werden hier wahrscheinlich ein bisschen bipolar brauchen. Ich mag es, ein blutleeres Feld zu halten. ja. Es ermöglicht eine bessere Identifizierung der anatomischen Orientierungspunkte. Nur zu. Mm hmm. Gut. Okay. Das ist gut, wir können den oberen Bauch des Omohyoids genau dort sehen. Genau hier. Wir werden unsere Dissektion nach oben fortsetzen, bis wir den hinteren Rand des SCM sehen können. Mm hmm. Was wir dort zu sehen beginnen. Sie hat hier nicht allzu viel Fasergewebe in diesem Bereich. Und wir steuern überlegen auf Level 2B zu. Hier ist der obere Bauch des Omohyoids. Mach weiter und summe mich hierher. Mm hmm. Und mit der Bipolaren werden wir diesen Bereich hier ansprechen. Erhöhen wir bitte die Bipolarität auf 12. Und gehen wir hier überlegen vor. Gut. Jetzt möchte ich das ein bisschen mehr aufräumen. Hier werden wir das alles bipolar machen. Schnapp dir deinen Bipol. Gehen Sie das durch. Wir sind immer noch sicher, weil wir niedrig sind, unterlegen gegenüber den... Kann ich bitte eine Metz bekommen? Hirnnerv XI oder Wirbelsäulenaccessoire. Alles klar. Sie möchten das schneiden? Bipolar dadurch.
Holen wir uns hier etwas bipolaren Sauerstoff. Stellen Sie sicher, dass Sie es richtig machen. Ja, gut. Vielen Dank. Okay, ich kann den Winkel des Unterkiefers fühlen. Ich kann dort den Warzenfortsatz spüren, wo wir den hinteren Bauch des Digastricus identifizieren werden. Wir müssen sehen, was das hier ist. Dies ist ein Schiff, also schnappen Sie es sich einfach dort. Und holen wir uns den Nervenstimulator. Ich nehme eine Armee-Marine, bitte. Bovie? Okay, hier ist das Gewebe, das wir aus den Ebenen 2A und 3 gewinnen wollen, wo wir Äste des Plexus brachialis finden. Nur zu. In diesem Bereich können wir willkürlich vorgehen. Ihr PET/CT war negativ. Daher haben wir keine allzu großen Bedenken. Wir machen uns jedoch Sorgen über mikroskopisch kleine Krankheiten. Und das ist der Grund, warum wir dieses Verfahren durchführen, und zwar bei den meisten Mundkrebserkrankungen. Okay. Lasst uns nun überlegen vorgehen. Versuchen Sie, den Nervus accessus spinalis zu identifizieren. Kann ich den Nervenstimulator haben? Nein, überlegen. Kann ich den Nervenstimulator haben? Dies ist eine größere Ohrmuschel, also sollte es hier in diesem Bereich sein. Okay. Ja, ich habe welche gesehen. Es ist hier drüben, mm hmm. Ich denke, es fällt unter diesen Bereich hier. Mm hmm. Mm hmm, ja. Ja, okay. Ich glaube, ich kann die... Genau da. ja. Bestimmt. Mach weiter und stimuliere das. Ich denke - mm hmm. Ja. Das wars. Okay, in Ordnung. Sie hat also eine sehr kleine... ja. Lassen Sie uns das alles testen, und wir werden bipolar sein, weil es zusätzliches Gewebe ist. Mm hmm. Machen Sie weiter und bipolar das. Denn dieser ist Teil unseres Exemplars aus Level 2B. Haben wir eine Gefäßschlaufe? Haben wir die blauen? Ja, der blaue. Mal sehen. Das ist also der Nerv hier. Wir werden all dieses Gewebe hier bekommen. Machen Sie weiter und bipolar das. Gut. Jetzt können wir es genau dort sehen. ja. Testen Sie das. Oh, es war niedrig. Okay, los geht's. Mm hmm. Mm hmm. In Ordnung, holen wir uns die Gefäßschlaufe. Vielen Dank. Sie können hier einen Schnappschuss einfügen, wenn Sie möchten. Es gibt einige Gefäße, die den Nerv schützen und manchmal lästig sein können. Bovie? Okay, können Sie sich hier zurückziehen? Eigentlich machen wir das zweimal. Haben wir einen Löffelbiskuit? Also ziehen wir das hier zurück. Wenn du kannst, mit der rechten Hand, das, mit der linken Hand, hier. Nun, die Bipolarität? Gut. Alles klar. Jetzt müssen wir den hinteren Bauch des Digastricus finden. Kann ich das Baby Metz bekommen? Wir können dort den hinteren Bauch des Magens sehen. Und hier gibt es Grenzen, den Levator scapulae und diesen Splenius capitis Muskeln. Also schleppen wir unser Exemplar der Stufe 2B von hier weg. Und wir sollten es verabschieden. Jetzt habe ich die... Wir werden das unterlegen. Hebe das an, all das hier, und bewege es dann nach oben. Und versuchen Sie, all dieses Taschentuch mitzubringen. Und stellen Sie sicher, dass wir vorsichtig sind, denn das ist der distale Aspekt des IJ. Kann ich einen McCabe haben? Bitte? Die wir hier haben. Holen wir den Bovie dorthin. Jetzt werde ich das hier beenden und den Nerv in den Vordergrund stellen. Wenn Sie das ziehen wollen? ja. ja. So. Mm hmm. Also bringen wir dieses Taschentuch hierher, so. Kann ich bitte noch einen Babcock haben? So vorsichtig ist das. Okay, gut. Wir müssen hier vorsichtig sein, denn man sieht, dass sich die Elf in zwei Teile aufteilt, wenn man also nicht aufpasst - man kann weitermachen und Bovie hier - man kann einen Teil davon durchschneiden. Es gibt also viele Möglichkeiten, dieses Verfahren zu starten. Manche Leute fangen damit an, verschiedene Ebenen getrennt voneinander zu sezieren. Einige andere beginnen auf Level 1B. Ich beginne immer gerne von posterior nach anterior und von inferior nach superior, je nachdem, wie man sich daran gewöhnt. Nur zu. Wir werden also in einer Minute anfangen, einige Äste eines Gebärmutterhalsplexus zu sehen. Und dann können wir unsere Dissektion zu den perijugulären Lymphknoten verlegen. Das hier ist ein bisschen willkürlich, denn wie wir wissen, können wir jeden einzelnen Lymphknoten entfernen. Nur zu. Dort können Sie einige andere Zweige sehen. Die lassen wir liegen. Okay, jetzt wechseln wir diese Babcocks hierher. Mach weiter und... Okay.
In Ordnung, los geht's. Okay. Bovie hier. Los geht's, Trager. Sie können diese hier lassen und hier, hier gehen. Und einige... Mm hmm. Und ich möchte, dass du alle drei so hebst. Kann ich eine Klinge haben? Vielen Dank. Bipolar. Schauen wir uns den McCabe an. In Ordnung, gehen Sie hierher. Dort Druck ausüben. Nur zu. Ja, verwenden Sie die Bipolare. Wir beginnen hier den Inhalt der Halsschlagaderscheide zu sehen. Mm hmm. Sie können die Metz. Ich habe... Wir haben einige der kleinen Schiffe hier, die wir ... Mach weiter und summe. Mm hmm. Auf und ab. Bitte schön. Metz? Ziehen Sie sie nicht. Das ist in Ordnung. Wir werden sie schneiden. Gut. Es ist ein gutes Flugzeug hier. Okay, schauen wir uns das mal an, denn ich möchte etwas davon übrig lassen. Oh, Vorsicht. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie das tun. Okay. Kann ich bitte die Klinge haben? Lassen Sie uns das ansprechen. Ziehen Sie dort hoch. Mm hmm. Ja, schnapp dir das einfach dort. Und ziehen Sie einfach weiter. Also sezieren wir die innere Halsschlagader, bis wir anfangen, einige der Äste zu finden. Und dieser wird alle perijugulären Lymphknoten enthalten. Wir fangen also an, einen Ast zu sehen, der genau dort hochkommt, und dann können wir ihn abbinden. Lassen Sie mich einige der Zweige der Ansa sehen, die wir dort zu erhalten versucht haben. Schauen wir uns das mal überlegen an. Bitte schön. Okay. Ich gebe dir das zurück. Wenn Sie diesen einfach auf diesen Bereich hier umschalten möchten. Ich weiß nicht, das ist wahrscheinlich ein Lymphknoten dort. Okay, hier. Gut. Ich nehme den McCabe. Die Halsschlagader befindet sich also direkt darunter. Und dann DeBakey? Wir werden dies in unser Muster aufnehmen. Und machen Sie weiter und Metz das. Metz? Ich versuche, das hier zu behalten. Ich möchte nah am minderwertigen Aspekt bleiben. Und, weißt du, der überlegene Bauch des Omohyoids, manchmal können wir retten, manchmal opfern wir. Bei einem negativen Hals durch Inszenierung möchte ich es so gut wie möglich konservieren.
Holen Sie sich dort ein bisschen von diesem Ansa. Das ist in Ordnung. Das ist der Muskel, ja. Ich versuche, hier auf meiner Seite zu bleiben, damit wir die Nutzung dieses Exemplars maximieren können. Und jetzt werden wir es vom IJ reinigen. Schnappen Sie sich das jetzt noch einmal. Lassen Sie das los. Schneiden Sie das. Und ich nehme die Klinge. Und wir werden jetzt über die Ansa gehen. Kann ich eine bipolare Störung haben? Okay, ich nehme die Klinge wieder. In Ordnung, gut. Das ist also die Halsschlagader darunter. Darunter. Dies ist nur eine... Lassen wir das dabei. Zieh weiter hoch. Sehen Sie, wie die Halsschlagader dagegen gedrückt wird. Also, das ist die Halsschlagader. Mm hmm. Mccabe? Zieh weiter so, wenn es dir nichts ausmacht. Ja, greifen Sie zu. Das ist ein großer Knotenpunkt. Ja. Mm hmm. Hier ist ein Schiff, das wir festmachen werden. All diese Gefäße binde ich gerne, denn wenn man sie für eine Sekunde loslässt, werden sie größer, oder? Kann ich ein 2:0-Unentschieden haben? Okay. Schnappen Sie sich den Metz. ja. Ja, das hier werden wir opfern müssen. Schneiden Sie genau dort herum. Okay. Mm hmm. Metz. Kommen wir hierher. In diesem Fall werden wir also die Wende machen, indem wir den oberen Bauch des Omohyoids durchtrennen. Auf geht's hoch hinaus. Löffelbiskuit?
Okay, jetzt komm her. Und so viel dazu. Okay. Kann ich die Klinge haben? Es ist eine frische Klinge. Vielen Dank. Okay, McCabe? Wir werden das verbinden. Absaugung. Kann ich noch einen haben... Kann ich einen Clip haben? Halt, Trager. DeBakey für mich. Es ist eine lange Strecke. Saugen Sie dort. Okay. Okay, lassen Sie uns das festklemmen. Klammer? Mm hmm. Noch einer? Und lassen Sie uns das Metz machen. Okay. Schauen wir uns nun an, was wir hier haben. Können Sie das ein wenig nachvollziehen? Mm hmm. Bipolar, bitte? Ein weiterer DeBakey. Diese beiden Bindungen sind also zusammen. Also in der Mitte einschneiden. Mm hmm. Schauen wir uns hier die Bipolarität an. Okay, ich kann es hier sehen. Es ist ein großer Ast. Ein weiterer DeBakey. Okay. Mal sehen, wir haben überall einen Sog um ihn herum. Räumen wir auf. Und auch tiefer. Kann ich einen Hämostaten haben? Mm hmm. Kann ich bitte eine Krawatte haben? Gib mir eine Krawatte. Halten Sie das nun offen. Halten Sie es so offen. Gut. Mal sehen, das wollen wir hier machen. Und in einer Minute haben wir ein weiteres Unentschieden. Bevorzugen Sie den langen oder kurzen DeBakey, wenn ich ihn gebe? Gefäßklemme? Mm hmm. Gut, und ich nehme die Metz. Okay, jetzt können wir die Krawatten durchtrennen. Das war eine Herausforderung. In Ordnung, ich nehme wieder die DeBakeys. Also werden wir unsere Analyse hier fortsetzen. Nun, hier können wir das einfach sein lassen. Bipolar? Mal sehen, wo der Vagus ist. Mm hmm. Das ist gut. Mach es. Okay, lassen Sie uns das ablegen. Holen wir uns den Bovie. Ziehen Sie dort mit einem Instrument zurück.
Ich möchte hier den vorderen Bauch des Digastricus finden. Du kannst dir einen Kintner besorgen und mir helfen. Kann ich einen Kintner bekommen? Ja, Sie können es dort holen. Ich bleibe ipsilateral, also brauchst du das nicht zu gehen... Mach es.
Das ist erst einmal gut. Und das schälen wir einfach von den Gurtmuskeln ab. Ich bleibe vielleicht in der Faszie. Verbrennen Sie das. Vielleicht müssen wir diese abbinden, wie hier hier. McCabe zuerst. Mm hmm. Nun, Bovie. Mm hmm. Schauen wir uns nun an, was hier trieft. Okay. Konzentrieren wir uns auf... ein McCabe? Haben wir den Nervenstimulator? Wir werden es brauchen. Ich arbeite immer noch daran. Es wird ein Moment sein. Nun, in diesem Fall machen wir hier weiter. Mach weiter und schneide das ab.
In Ordnung, behalten wir das und gehen wir zur Stufe 1B. Okay, ich hole mir den McCabe. Wir haben den Unterkiefer genau dort bekommen. Okay. In Ordnung, testen Sie das. In Ordnung, nur das - stellen Sie sicher, dass Sie die... ja. Okay, gut. ja. Holen wir uns die Metz. Wir werden eine Metz verwenden. Metz ist oben. Holen wir uns hier den Nervenstimulator. Wo ist das Licht? Man muss es also aufdrehen, damit es funktioniert. Mm hmm. Damit es funktioniert. Schauen Sie sich also jetzt den Nerv an... Ja, schauen, ja. Ja, okay, also habe ich es genau dort gefunden. Es ist genau hier. Das ist also der Ast des marginalen Unterkiefers. Es ist ein Ast des Gesichtsnervs. Wir werden das überlegen bewegen und um jeden Preis schützen. Hier müssen Sie vorsichtig sein, da einige der perifazialen Lymphknoten dazu neigen, Krebs zu beherbergen. Und in ihrem Fall hat sie nicht allzu viele hier. Dort kann man schneiden. Mm hmm. Wir müssen also dieses Gesichtsgefäß, das Teil des Exemplars ist, unterlegen, aber ich möchte auch überlegen binden. Schneiden Sie das. Mal sehen, ob Lauren ein bisschen mehr einfahren kann. Kann ich eine Armee-Marine bekommen? Vorsicht mit dem Nerv dort. Ich bin nervös, oder? Mm hmm, ja. Schneiden Sie das. Schere. Okay, da ist ein Konglomerat von Adern. Wir werden versuchen, das offen zu lassen. Wir müssen diese nicht in die Probe aufnehmen. Okay, lassen Sie das. Na gut, also binden wir das hier mit 2-0 Seide. Also werden wir dieses Spiel unentschieden machen. Ich werde hoch binden, du bindest tief, okay? Tut mir Leid. Was war das? Ein DeBakey. Ich habe viele. Okay, jetzt können Sie weitermachen und das hier niedrig binden. Mm hmm. Ich werde dich führen. Nein, nicht so sehr. Mach einfach den Bund fürs Leben, und ich werde dich führen. Okay. Gut. Gut? Ja. Okay, jetzt können Sie hier vorsichtig einfahren, mit dem langen. Lass mich - einfach so. Gut. Ich werde das hier weiter abschälen. Holen wir uns das - das Bipolare. Ich glaube, ich bin auf einer Sehne, okay? Haben wir noch einen Babcock? Vielleicht können wir es uns von dem Exemplar ausleihen? Fassen wir die Drüse langsam. Gut. Ein Teil der Vene, dass es sie einfach kreuzt. Kintner? Und wir werden das Omohyoid finden, damit wir eine offene Retraktion davon identifizieren können, den Zungennerv. Werden Sie hier bipolar verwenden? Behalten Sie es bei sich. Mm hmm. Und das ist die Gesichtsarterie direkt darunter. Es bringen. Ich kann die Gesichtsarterie, Teile der Gesichtsvene und die Unterkieferdrüse sehen. Ich werde das weiter sorgfältig analysieren. Wir befinden uns jetzt unter dem Unterkiefer. Eindringen in die gemeinsame Sehne des Digastricus. Sie können das schneiden. Mm hmm. Ich möchte nach vorne gehen, um die... Etwas höher. Okay. Okay, Sie können es genau dort sehen. Das hier braucht also etwas bipolar. Näher an der Drüse. Mm hmm. Okay, gut. Ja, ziehen Sie sich dort weiter zurück. Okay. Lass uns das anknüpfen, oder eigentlich etwas bipolar verwenden. Das ist in Ordnung. Okay, wir haben das Stylohyoid genau dort. Genau hier. Ich werde hier mit der Bipolarität weitermachen. Und jetzt werden wir versuchen, ... Kann ich die Armee-Marine für eine Sekunde haben? Ich werde das hier tun. Bitte schön. Okay, durch Präparieren, durch Zurückziehen, tut mir leid, des Mylohyoides nach vorne, kann man den Zungennerv identifizieren. Okay? Kommt genau dorthin. Nun, Kintner zu mir. Wenn wir noch einen rechtwinkligen Retraktor haben, wäre das bitte großartig für Dr. Trager. Man kann also genau dort den Zungennerv sehen. Ja, Löffelbiskuit funktioniert. Bitte schön. Dr. Trager, Sie können es vorsichtig genau dort ausdrücken, okay? In Ordnung, wir haben also einige Schiffe, die wir hier ansprechen müssen. Und vorher hätte ich noch den Metz. Metz? So, gut. Okay, gut, gut. Okay. Nun, Sie können hier sehen, wie der Zungennerv hier eine Kurve macht, okay? Und dann das Ganglion submandibuläris genau hier. Alles klar? Also nehme ich den McCabe und wir binden ihn ab, um die Drüse fast vollständig zu trennen und ihn in unsere Probe aufzunehmen. Blutungen in diesem Bereich sind manchmal unvermeidlich. Wie Sie sehen können, gibt es eine große Menge an venösen Blutgefäßen. Und wenn du das binden kannst, weil... ja. Ich bin ein bisschen knapp an Händen. Und wir werden diesen Knoten unterlegen. Gut. Okay. Hier können Sie schneiden. In Ordnung, jetzt wollen wir sehen, was wir haben. Ich nehme die bipolare. Ich möchte eine Blutstillung machen, wobei ich darauf achten muss, den Zungennerv nicht zu berühren. Mach weiter und summe mich. Uh huh. Wieder. Bitte schön. Okay, das wird es tun. Gut, jetzt gehen wir nach vorne, um Level 1A abzuschließen, und wir werden unsere Kräfte in der Mitte bündeln. Gib mir ruhig etwas Bovie. Mm hmm. Oh, Sie können den Bovie verwenden. Es geht schneller. Gehen Sie einfach auf die... ja. Das und das submentale Dreieck machen mir keine allzu großen Sorgen. Mm hmm. Nur zu. DeBakey für mich. Gehen Sie hier weiter. Mm hmm. Das ist der vordere Bauch des Digastricus unter mir. Okay. Sie können direkt auf die gemeinsame Digastricus-Sehne gehen. Genau hier können Sie all das tun. Vorsicht. Okay. Kommen wir zum Schluss. DeBakey und der Bovie für mich. Ja, da drin. Kann ich einen Babcock haben? Hier, halte das. Mccabe? Gebt mir ruhig etwas Bovie hier. Warten wir jetzt ab. Ich möchte auf diese Gegend hier zurückkommen. Und Trager, wenn man hier überlegen einfahren möchte. Ziehen Sie nicht zu viel - ziehen Sie nicht zu viel an der Probe. Vielen Dank. Bitte. Okay, eigentlich bipolar. Metz? Mm hmm, Metz? Okay, holen wir uns den Nervenstimulator. Das ist also hypoglossal, okay? Siehst du es genau dort? Nervus hypoglossus. Ich möchte einen Vagus finden, genau dort, okay? In Ordnung, dann können wir mit dem McCabe abschließen. Kann ich etwas Bovie haben? Einige der Gurtmuskeln. DeBakey? Bipolar hier. Halte das Hypoglossal dort unten. Okay, wir werden zwei JP-Abflüsse brauchen.
Wir brauchen ein paar Clips. Kleine Clips. Ich werde es tun. Überlegener Rückzug. Mm hmm. Und bevor wir die Abflüsse verlegen, fordern wir jetzt einen Valsalva an. Es tut mir leid. Ein Valsalva? Wir sagen Ihnen, wann. In ein paar Minuten, wahrscheinlich. Machen Sie weiter und bipolar dies. Mm hmm. Okay. Holen wir uns eine Krawatte. Binde mir den Schwanz unter die Füße. Ich werde es zur Identifizierung und Orientierung auf den hinteren Tisch legen. In Ordnung, auf den Knoten schneiden. Okay. Du kannst es dort halten.
Und schauen wir uns das mal an. Lass uns einen Valsalva in fünf Sekunden machen. Besorge dir ein paar Armee-Marinen. Ich hole mir einen. Du kannst es auf 30 bringen. Okay, bipolar? Wir haben genau dort einen Entlüfter identifiziert. Wieder. Das sollte es sein. Bewässerung, bitte? Möchten Sie eine antibiotische Lösung dazu? Sicher, sicher. ja. Zum Abschluss verwenden wir 3-0 Vicryls auf einem SH. Pop-offs? Pop-Offs sind in Ordnung. Und zum Schluss noch Nylon, 4-0 Nylon oder Prolene für die Haut. Nein, das ist gut. So gut? Ja, das ist gut. Wir sind gut. 4-0 - oder Prolene. Kann ich den Nervenstimulator haben? Seide. Der Nervenstimulator? Mm hmm.
Okay, lassen Sie uns hier die Anatomie überprüfen. Werfen Sie einen Blick auf ihr Operationsfeld. Wir werden uns zuerst den Hirnnerv XI ansehen, der sich genau hier befindet. Okay. Es funktioniert. Dies ist der Hirnnerv XII. Okay. Wir haben einen Nervus phrenicus, und der Vagus ist wahrscheinlich genau dort. Genau da. Okay? Und der Gesichtsnerv befindet sich genau hier. Ja, genau dort. Gut. Und Lingualnerv, das haben wir schon gesehen.
Markieren wir dies also mit einer Doppelnaht, Stufe 2B. Doppelte Naht, Stufe 2B. Dies ist das Hauptexemplar, der rechte Hals. Hauptexemplar, rechter Hals. Ja, gnädige Frau. Level 3 wird kurz sein. Und long ist 1B. Und schneiden Sie es. Wir können es hier drüben schneiden. Gut.
Ich nehme eine Klinge mit der Nummer 15. Und Doktor, würden Sie mir etwas geben... ja. Eingang? Also einer hier, einer dort, aber mit einem Instrument, nicht mit dem Finger, bitte. Schnappen Sie sich einen McCabe, oder... Ja, er hat es. Mm hmm. Wir können also mit einem gehen und direkt hier loslegen. Okay? Mach weiter und komm rein. Und offen bleiben. Kann ich den McCabe selbst haben? Nein, bleiben Sie offen. Okay. Nein, du wirst von hier kommen. Okay. Rechts? Mm hmm. Ansonsten - los geht's. Also würde dieser hier hingehören. Oh, wir haben einen Bluter. Abwarten. Kann ich einen - McCabe haben? Ein... Es ist genau hier. ja. Nein, das ist in Ordnung. Vielen Dank. Es ist genau hier. Ja, ja. Nein, schnappen Sie sich den Bipolaren. Alles klar. Genau da. Gut. Okay, das hier geht jetzt hin. Schneiden wir es ungefähr hier ab. Schneiden Sie genau dort. Okay, das geht unter. Gut, okay. Und dann der andere. Holen wir uns die Klinge wieder. Schnappen Sie sich die... Gibt es da Nässe? Vielleicht war es genau dort, wo wir aufgehört haben. Ah, okay. Ja, es sollte in Ordnung sein. ja. Klinge nach unten. Schnappen. Mm hmm. Komm raus. Seide? Ja, Seide. Dieser würde gehen... Können Sie hier schneiden? Perfekt, also Platysma-Naht. Lassen Sie uns Ihnen nun einige Kreuze zurückgeben. Damit werden Sie die Abflüsse sichern. Ich nehme das - Vicryl. Adson? Das ist okay. Und Vicryl? Mm hmm. Und darf es einen Adson oder einen DeBakey sein? Adson ist in Ordnung.
KAPITEL 3
Wir werden wahrscheinlich den Großen Gaumen auf beiden Seiten opfern müssen. Denkst du? ja. Kommen Sie auf jeden Fall dazu. Also können wir diesen Zahn lassen. Nimm das hier raus. Legen Sie es auf die Probe. ja. Und hier, hier kommen wir durch. Hier. Hier. Hier, hier. Ich mag das nicht - so wie das aussieht Okay.
Und ich nehme den Bovie. Okay, das hältst du. Moment, sagten Sie, wir müssen bilaterale Allgemeinmediziner nehmen? Ja, ich meine, wir sind nahe dran. Vielleicht können wir das retten, wenn... Ich würde lieber nicht den anderen, den kontralateralen, nehmen, aber es ist ein Spielraum. Vielleicht können wir es also spielen. Der Plan ist also, den Tumor zu entfernen und dann werden wir Schnellschnitte schicken. Alles klar. Das war's? Ja, das ist alles.
Wir müssen vorsichtig sein, wenn wir... Sobald wir die Resektion durchgeführt haben, werfen Sie einen Blick auf die Röhre. Ich füge dort diesen weißen Bereich hinzu. Darf ich bitte den Gerald mit Zähnen haben? Kann ich bitte einen Kintner haben? In Ordnung, mal sehen, ob wir das schaffen können. Ich möchte auf jeden Fall auf beiden Seiten einen Knochen finden. Wir müssen subperiostal gehen. Und auf dem Röntgenbild haben wir festgestellt, dass der Knochen leider betroffen war. Wir werden also auch eine Oberkieferresektion machen müssen. Wir können sehen, dass sich das bukkale Fettpolster zu zeigen beginnt. Und das heben wir uns für später auf. Dimitri, würde es dir etwas ausmachen, ein 2:0 zu bekommen? Sie können es hier durchstellen. 2:0 Seide, bitte? Das wird der hintere Rand sein. Also, wissen Sie, wenn man vom weichen Gaumen ausgeht, muss man vorsichtig sein, weil man dort gespalten sein möchte. Wir werden uns dem also von vorne nähern. Wir kommen zum Knochen und bringen ihn dann nach hinten, damit wir den Boden identifizieren können. Du gehst vom Bekannten zum Unbekannten. Ich hab es. Mm hmm, und ich greife es hier, halt. Mm hmm. Haben wir den größeren Bissblock? Mm hmm. Wechseln wir es jetzt. Ist es das Medium oder das Große? Ja, und holen wir uns eine Schere. Also, holen Sie sich das. Beißblock, ich denke, das wird weniger im Weg sein. Ja. Okay. Gut, und jetzt kannst du die Zunge einziehen. Perfekt. Und ich bekomme bitte einen Periostaufzug. Oh, das hier? Okay, das ist es, was ich denke - oh ja, also haben wir das. Das hier ist hier.
Also müssen wir diesen Zahn hier herausnehmen. Lassen Sie mich die geraden Aufzüge sehen. Dies ermöglicht es uns, uns dem Knochen leicht zu nähern. Und was ist das für eine Zahl? Dies wird die Nummer 5 sein. 5. Kann ich das Periost haben lassen? Ja, ja, ja, ja. ja. Ja, danke.
Es ist nicht dort, wo ich es verlassen habe. Ja. Uns fehlt also definitiv eine Menge Knochen in diesem Bereich. Genau hier. ja. In der Mitte sieht es gar nicht so schlimm aus. Nein. Also am Gaumen, damit bin ich zufrieden - dafür, dass sie den harten Gaumen nicht verliert. Das ist also der Große Gaumen genau dort, den wir tatsächlich, ich weiß nicht, ob wir das bipolieren können. Holen wir uns einen McCabe. Haben wir eigentlich einen gekrümmten, wie einen Schnidt? Mm hmm. Vielleicht möchtest du das ehrlich anknüpfen. Ja, lass uns ... Haben wir zufällig einen rechten Winkel? Sei vorsichtig. Okay, schnapp dir eine Seide. Mm hmm. Ich sehe es genau dort. Jetzt binden wir das. Hast du es gebunden? Hast du... Noch nicht. Okay. Damit kann ich es schaffen. Okay. Letztes. Wir werden das nicht kürzen. Schnapp dir die Klinge. Lassen Sie die Krawatte vorsichtshalber liegen - wir wollen dieses Gefäß nicht verlieren und lassen Sie es in das Foramen gaumen major zurückziehen. Sie sehen hier also den Pedikel, den wir für die Rekonstruktion mit Pfad oder Lappen verwenden. Du wirst mit der Klinge darauf schneiden. Und das wird unser tiefer Spielraum sein, weil ich spüren kann, wie ich in den Tumor eindringe. Mach weiter und schneide. Ja, genau dort. Einige vielleicht Tumor. Okay, gut. Ein bisschen mehr. Kann ich hier saugen? Kann ich die Klinge haben? Mach weiter. Fast, greifen Sie hier. Okay, gut. Okay. Lassen wir das dabei. Trager, wenn es Ihnen nichts ausmacht, den Rückzug einfach zu behalten? So. Periostal? Mm hmm. Okay, ich nehme den Bovie. Und DeBakey. Mm hmm. Und so eine Show zurückziehen. Gut. Vielen Dank. Okay, ich kann den Knochen hier sehen. Okay. Und jetzt das Periost. Ausgezeichnet. Das ist also der Bereich des Knochens, der dort betroffen ist. Okay, Sie können es gleich hier sehen. Mm hmm. Genau da. Okay? Das ist es, was wir herausnehmen müssen, diesen Teil des Knochens. Könnten wir zufällig eine Kürette haben? Mm hmm. Ja, der Knochen fühlt sich gut an, aber der Tumor dringt in ihn ein. ja. ja. Das ist noch größer... ja. Oh ja, ich verstehe. Oh ja. Wenn ich es jetzt nur vom Weichgewebe reinigen kann, dann können wir unseren Knochenrand bekommen. Ich meine, im Idealfall möchte man die breite lokale Exzision en bloc mit dem Knochen durchführen, aber in diesem Fall habe ich gezögert, das zu tun, weil wir sehr wenig Knochen haben. Also möchte ich die Integrität des Tumors bewahren - er ist intakt. Saugen Sie dort. Bringen wir nun einen Minnesota zu Dr. Tragar - diesen hier. Ich lerne gerade die Namen dieser Länder, also danke. Nein, das ist in Ordnung. Und lassen Sie uns Sie einfach genau dorthin bringen. Saugen Sie dort. Und ein Periost? Periostal? Periostal? Das Periost - die Krümmung, die du mir vorhin gegeben hast. Vielen Dank. Okay. Wir nähern uns also der hamularen Kerbe. Na gut, jetzt muss ich mit dem Bovie hierher fahren. Und machen Sie eine Split-Thickness-Mode. Saugen Sie dort. Ich möchte sicherstellen, dass dies nicht das Kontralaterale ist... Wäre es das? Kintner? Ja, richtig? Nein, ist es nicht. Haben wir einen Gerald mit Zähnen? Margins sind in diesem Fall der Schlüssel, daher müssen wir sicherstellen, dass wir sie negativ erhalten. Fühlt sich an wie ein - ich kann die Pterygoideusplatte dort fühlen. Ein Teil des Fettes steht hervor, was gut ist. Den können wir binden - den können wir schneiden, den für den Hausarzt. Okay, jetzt das... Kann ich die Knochenhaut wieder haben lassen?
Okay, wenn sie den Knochen genau dort haben, muss ich nur die Krümmung hierher bewegen. Sehen Sie dort den Tensor Palatini? Mm hmm. Okay, das kommt gleich zur Sprache. In Ordnung, also legen wir es genau hier auf ein Handtuch, denn ich werde das ausrichten, und dann werden wir die - die gefrorenen Teile und wir werden auch den Knochen bekommen. Das ist also das Hinterteil. Okay, lassen Sie es dort. Ich fühle mich wohl mit den Rändern. Nun, lassen Sie uns dort etwas Sog nehmen. ja. Lass uns da etwas Sog bekommen. Also haben wir - all das muss weg. Nun, zu diesem Knochen müssen wir hierher kommen. Die Osteotomie, Chef, wird also... Kann ich den Bovie haben? Wir werden kommen... Wir werden das tun. Okay? Werde hier durchkommen. Mit dem Großen Gaumen muss man vorsichtig sein. Ja. Okay? Ich werde kommen - ich werde versuchen, es zu schützen, es medial zu schieben, wo du mit dem Bohrer hier herkommst, okay? In diesem Bereich. Und summen Sie es hier erstmal. Und dann kommen wir hierher. Wir können dies mit einem Osteotom tun. Und dann komm mal hierher. Und mit der Retraktion in diesem Bereich ist das die Oberkieferprotuberanz. Wir werden hier durchkommen, okay? Mm hmm. Alles klar. Bevor wir das tun, orientieren wir uns daran und besorgen uns ein paar gefrorene Bilder.
Also, langes Hinterteil. Langer Hinterlappen. Dies wird ein Tumor des rechten hinteren Oberkiefers sein. Eingefroren, richtig? Nein, das wird ein Permanent sein, aber das ist ein Hauptexemplar. Ich gebe Ihnen nur die Orientierung dafür. Das ist in Ordnung. Und wir haben eine lange hintere Naht und eine kurze mediale und eine doppelte Naht in der Tiefe. Also, ich werde Ihnen zuerst den tiefen Spielraum geben. Kann ich eine scharfe Schere haben? Lass uns dort ein Double haben. Mm hmm. Schneiden Sie das ab? Mm hmm, das ist gut.
Das ist also die tiefe Marge. Wir geben sie weiter und wir schicken sie alle zusammen. Das ist also die tiefe Marge. Tief. Tiefe Marge. Mm hmm. Ich habe also ein Exemplar. Tiefe Marge. Alles klar. Ich lasse Sie zur Osteotomie hierher gehen, Chef. Lassen Sie mich hier einfach zurücktreten. Ich werde einige Margen senden. Also habe ich die Tiefe schon geschickt. Okay. Wir wissen wahrscheinlich, dass der Knochen beteiligt ist. Wir können also ein posterior machen. Und ich möchte sehen, ob ich diesen Bereich hier bekommen kann. Es wird posterior sein. P-O-S, hinter. Okay, posterior. Wir nennen das mal lateral. Das ist... Wir wissen, dass die Querwände nur aus Wänden bestehen werden. Seitlich. Quereinander, okay. Das wird... Oh, den Rest können wir noch aufnehmen. Haben Sie noch einen? Ja, medial. Medial. Und der letzte Rand ist anterior. A-N-T, anterior. Vielen Dank. Okay, schauen wir uns die Ränder an. Du solltest ein Deep haben, du solltest eine... Tief. Posterior, lateral, medial und anterior. Und vorne, okay. Tiefer Rand, hinter, perfekt.
In Ordnung, machen wir die Osteotomie. Holen wir uns eine Bewässerung. Ich gehe etwa einen Zentimeter von der Kante entfernt, oder? Wie irgendwo hier? Denken Sie also daran, Sie werden hierher kommen. ja. Okay, ihr könnt also mit dem Bukkal beginnen und dann einfach hierher kommen, und dann werden wir es vollenden und es schaffen, wisst ihr, indem wir die ... Der Notendurchschnitt. Was ich tun werde, ist, dass ich den Notendurchschnitt schützen werde. Und du kommst davor, okay? Okay, in Ordnung. Mm hmm. Und versuchen Sie, die... Ja. Sie möchten diesen Zahn in Ihre Osteotomie einbeziehen. ja. Und wenn Sie keine perfekte Kurve machen können, ist das in Ordnung, wir können sie am Ende immer noch abrunden. Und wir verwenden die Osteotome, um es zu vervollständigen, wenn wir es brauchen. Okay. Das ist gut. Gehen Sie nicht zu tief hinein - in diesen Bereich, denn wir können ihn treffen. Auch hier gilt: Versuchen Sie, dort oberflächlich zu bleiben, denn Sie wollen nicht in die Nase eindringen, wenn Sie können. Mm hmm. Achten Sie auf die... Jetzt wirst du also die Wendung machen zu, ja. Ja, die Hinwendung zum Notendurchschnitt. Vor GPA. Uh huh. Und gehen Sie direkt nach hinten. Ja. Du kannst den ganzen Weg um es herum weitermachen, ja, schütze einfach das Fett da drin. Okay? Weil man all das einbeziehen möchte, wenn es nur schlechte Knochen sind. Okay, das war's. Weil du tief genug bist. Auf geht's mit dem Bukcal. Und wir können es mit dem Osteotom abschließen. Wir machen es mit dem Osteotom. Alles klar. Buccal? Ja. Du willst nicht zu hoch auf den Strebepfeiler steigen. Ich werde all diesen Knochen einbeziehen. Okay. Und denken Sie daran, gehen Sie nicht zu tief, gehen Sie nicht zu tief. Du bist schon in der Nasennebenhöhle. In Bezug auf die Tiefe... Ja, Sie wollen nicht zu tief gehen. In Bezug auf die Größe, wie bin ich gut? Ja, genau dort. Das ist gut. Das ist eine gute Frage. Es gibt keine Möglichkeit, Margen aus Knochen zu bekommen, also... Okay, gehen Sie einfach in die Tiefe und wir werden mit dem Osteotom fertig sein. Du willst ein bisschen mehr gehen. Ja, danke. Okay. In Ordnung, ich kann hier untergehen. Möchten Sie den kleineren Bissblock? Dann können Sie es noch ein wenig dehnen? Ja, lass uns das machen. Nun, wir können auch ohne es auskommen. Nimm deine Hand aus. Ich denke, wir sollten in der Lage sein, das mit Osteotomen zu tun, Chef. Ja, weil ich mich darauf einlassen werde. Lass uns das jetzt tun. Okay, lassen Sie mich hier einen Blick darauf werfen. ja. Okay, das ist in Ordnung. Mm hmm. Ja, du willst es ablegen und da runtergehen? Ja. Versuchen Sie, dort eine Gerade zu machen. Mm hmm. Das ist gut. Coming-out. Ja. Alles klar. Jetzt gehen wir nach posterior. Reflektieren Sie die Nasenschleimhaut. Ja, ja. Ein Freier? Einen Freieren, bitte. Ein gebogener Freer? Wir stecken immer noch hinten fest. Also halte es vorerst genau dort. Lassen Sie mich sehen, wo wir stehen. Schnappen Sie sich Ihr Osteotom und legen Sie es genau dorthin. ja. Aber lassen Sie mich nur den Großen Gaumen schützen. Ich habe es genau da, okay. Mm hmm. Gut. Das sind die Nasenmuscheln. Mm hmm. Okay. Kann ich dort absaugen? Okay, wir haben hier also etwas Weichgewebe. Und eine große Zyste dort. Bringen wir die ganze Schleimhaut dorthin, nur an den Rand für den Knochen. Ja. Mm hmm. Kann ich eine... Jetzt haben wir einige der Pterygoide... Sie müssen also ziehen, und ich kann die Basis einfach einfahren. Oder besorgen Sie sich einen Kocher. Okay, greifen Sie zu. Ziehen Sie es heraus. Warten Sie nun eine Sekunde. Wir werden das alles schicken. ja. Es kam heraus? Okay, das ist in Ordnung.
Also, was ich möchte, dass du jetzt tust, ist... Untergraben. Du wirst das ein bisschen untergraben, okay? Und indem wir das tun, können wir... Ja, setz einen Schatz dorthin. Ja, langsam. Du kannst es ein bisschen ziehen. Der eine Teil, den ich wirklich gerne abdecke, ist der hintere Gaumen, ja. Ja.
Also, wenn wir hier etwas an diese Ecke nähen können, okay? Der Rest fällt hierher. Wir werden es nie ganz schließen, denn das ist nicht die Idee. Sie möchten auch nach möglichen Wiederholungen suchen. Alles klar. Also, wissen Sie, wenn wir ein paar Nähte von hier nach hier legen... Können wir ein Loch machen? Ja, da kann man ein Loch machen, ja. Das ist die Naht dort. Und dann können Sie... Bewässerung? Verwenden Sie zuerst den gebogenen Freer. Mm hmm. Gut. In Ordnung, versuchen wir es mit einem 3:0 Vicryl. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie binden, denn wenn Sie zu fest binden, dann... Genau wie ein Luftknoten. Ja, klar. Warum hast du gesagt, dass du lieber den hinteren Aspekt mehr bedecken würdest? Denn dort liegt der Muskel frei. Oh, okay. Sie möchten dem Muskel also zusätzliche Abdeckung verleihen. Okay. Es hinterlässt also keine Narben... Denn wir wissen, dass der Knochen sekundär... Und es macht keinen Sinn, die Nasennebenhöhlen abzudecken, weil das Fett absterben wird. Rechts. Weil du ein großes Loch hast. Sie möchten also die Bereiche abdecken, von denen Sie wissen, dass Sie sie an der Schleimhaut befestigen können, und vielleicht einen Teil des kontralateralen Gaumens, den wir freigelegt haben. Oh, okay. Okay. Jetzt können Sie also schreiben, ups, Sie können das genau dort runterbringen, äh huh. Und wir müssen vorsichtig sein, wenn wir den Coe-Soft hinzufügen, nicht dort, wo das Fett ist. Oh ja. Denn dann schieben wir es nach oben und greifen es, also... Stellen Sie sicher, dass wir das nicht verlieren... Denn wenn wir es hineinstecken, wird es wie ein teigiges Teil sein. Ja, nein. Nicht, wenn es flüssig ist? Ja, es kann nicht liquide sein. Es muss teigig sein. Ja, okay. Perfekt. Noch einer? Ja, Sie können hier hinten eine eins hinstellen. Und dann, wissen Sie, können Sie das ein wenig verlängern, nur um den Knochen dort zu bedecken. Und jetzt hier hier. Caribbean hat sich gefragt, ob Sie Ihre... Karibik? Ja, fragte er. Wenn es keine Hinweise auf eine klinische Läsion gibt, würde ich es nicht biopsieren. Nein, oder? Das dachte ich mir. ja. Wenn er sich Sorgen um die Öffnung dort macht, wissen Sie, ja, wenn sie entzündet und geschwürig aussieht... Holen Sie sich etwas mehr Zeit... ja. Vorsicht, du ziehst es durch. Okay.
KAPITEL 4
Für die Beständigkeit. Mm hmm. Bewässerung? Okay. Der Rücken ist an der Stelle, an der wir das Fett gezogen haben, ziemlich eng. Wollen wir vorsichtshalber den anderen ausprobieren? Sicher. Ja, das ist etwas, was man hier mit solchen Zahnprothesen macht. Ich verstehe es immer noch nicht. Ist es zu weit vom Gaumen entfernt? Dieser könnte ein bisschen besser sein. Denkst du? Ja, ich denke, das ist die bessere. Ja, das ist besser. Okay. Wir müssen also nicht zu viele setzen. Ich werde hier einen einfügen und diesen hier. Nur damit Sie es wissen, dass es nicht ... Wir müssen sicherstellen, dass es nicht ... Okay, gut. ja. Holen wir uns eine Bewässerung. Wie möchten Sie das Wangenfett davor schützen, dass es hineingelangt? Oh, wir gießen es einfach in die... Nur im vorderen Teil? Ja, mm hmm. Es geht also in die Nasennebenhöhlen und so wird es retentiv und lässt die Schleimhaut heilen. Aber wie bekommt man es raus, ohne dass es eingesperrt wird? Nun, Glück. Ja, Glück.
Das ist gut. Lass mich einfach greifen... Gell. ja. Nicht gut? Das ist in Ordnung. Nehmen Sie einfach etwas, denn wir werden noch mehr hinzufügen müssen. Versuchen wir es. ja. Mm hmm. Es lässt sich leicht entfernen, sobald es fest ist. Etwas Kochsalzlösung. Das ist gut. In Ordnung, versuchen wir einen Blick hierher zu werfen. Eröffnen Sie ganz groß. Ihre Zunge war im Weg. ja. Mm hmm. Das ist gut. Okay. Das ist in Ordnung, lass es jetzt einfach sitzen. Wir haben es in den Löchern. Wir wollen, dass sich alles verfestigt. ja. Ich werde es wie einen Eindruck behandeln. Ja, genau. Die Drähte werden durch die... Saugen Sie nach hinten, um die Klappe zu sehen. Das ist gut. Das ist gut. Das ist gut. Auch wenn es nicht ganz gespült ist, möchten wir nur, dass es etwas bedeckt. Und Sie sagten, Sie lassen das für 48 Stunden? Nein, nein, eine Woche. Eine Woche. Oh, dachte ich. Ja, wir sehen sie nächste Woche. Okay. Die Abflüsse sind in der Regel - wir versuchen sie früher zu entfernen, aber...
Hallo? Hallo Monica, wie geht es dir? Ja, mm hmm. Ja, das dachte ich. Zusätzlich zu dem, was Sie wissen, wird der nächste onkologische Rand der Knochen sein, den ich sende. Ich habe eine Alveolektomie gemacht, also werden Sie ein ganzes Knochensegment bekommen. Darüber hinaus werden wir natürlich nichts anderes bekommen können. Außerdem schicke ich Ihnen auf der anderen Seite des Knochens eine Nasennebenhöhlenschleimhaut, nur um auch einen Blick darauf zu werfen. Ja, ja, genau. Alles wird sein - es gibt nichts anderes, was ich dir schicken kann, selbst wenn du mir sagst, dass es positiv ist. Also, ja. Mm hmm, mm hmm. Und der Rest der Eiskönige? Der Rest von ihnen sah negativ aus. Oh, perfekt. Okay. Ausgezeichnet. Vielen Dank. Tschüss. In Ordnung, wir sind bereit. Alles klar. Nur der tiefe Rand, den ich vom Tisch geschickt habe, der der Knochen war. Ja, genau. Okay. Also, kann ich die jetzt vom Tisch nehmen? Ja, ja. Mm hmm. Und sie ihr schicken? Ja. Und immer noch als dauerhafter Status, oder? Ja, richtig. Noch frisch? Ja, noch frisch. Es kam wirklich leicht heraus. Ja. Deshalb müssen Sie es verkabeln. ja. Werfen wir einen Blick darauf. Entschuldigung, können wir Alkoholtücher bekommen? Hast du bitte etwas dagegen? Vielen Dank. Oh wow. Technisch gesehen brauchen wir das also nicht, um auf den Boden zu fallen. Das können wir ein wenig kürzen. Beeindruckend. Es ist, wie wenn man einen Abdruck nimmt und versehentlich ganz nach unten kommt. ja. Man bekommt einen Kehlkopfeindruck. ja. Okay. Holen wir uns also eine letzte Bewässerung und Absaugung. Und dann sichern wir das mit Draht.
Bist du bereit? Werden wir noch einmal bewässern? Gute Blutstillung? Okay. Gute Blutstillung. Vielen Dank. Wenn wir eine weiche Oropharynxkanüle bekommen können, können wir sie absaugen. Kennen Sie diese Absaugkatheter? Oder eine OG - du kannst mir eine OG-Sonde geben. Wir können es in die - wir können es durch die Nase stecken. Ja, ja. Mm hmm. Zu saugen, also vermeiden wir es. Nun, Sie müssen ... Nein, wir können einen echten OG verwenden - nein, damit ihr danach nicht übel wird. Ja, ja. Jetzt legen wir den Draht an. Ich hole die Drähte, bitte. Mm hmm. Ich gebe dir das hier, damit er den Draht am Eckzahn sehen kann. Man kann es tatsächlich von hier nach hier bringen und diese beiden in der Seite, ja. Oh, ich habe sie nicht super lang gemacht, sorry. Das ist okay. Sie hat einen engstehenden Zahn, so dass es eine kleine Herausforderung sein kann. Hast du sie? ja.
KAPITEL 5
Wir haben gerade einen chirurgischen Eingriff an einem Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle im zweiten Stadium abgeschlossen. Das Verfahren, das wir durchführten, war eine Halsdissektion auf der rechten Seite, im Wesentlichen drei Ebenen: eins, zwei und drei, um das fibrofetthaltige Lymphknoten-haltige Gewebe zu entfernen, um das Vorhandensein oder Fehlen einer regionalen metastasierenden Erkrankung zu bestätigen. Wir führten auch die breite lokale Exzision des Tumors durch, der sich in diesem Bereich befand, hier im rechten hinteren Oberkiefer, an dem der Alveolarknochen beteiligt war. Wir mussten die breite lokale Exzision des Tumors zusätzlich zu einer teilweisen Maxillektomie durchführen. Und dann haben wir das Fett aus dem Bereich vorgeschoben, anterior und medial, um zu versuchen, den Defekt zu reparieren, zusätzlich zur Platzierung eines chirurgischen Obturators. Dem Patienten ging es gut. Und sie befindet sich gerade auf der Postanästhesiestation. Vielen Dank.