Reconstrucción de un defecto cutáneo nasal grande con colgajos nasolabiales y romboidales
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La resección de neoplasias malignas cutáneas puede dar lugar a defectos cutáneos sustanciales. A menudo, el injerto de piel es una opción de primera línea para la reconstrucción de tales defectos, pero puede estar limitado por resultados cosméticos deficientes y aceptación incompleta del injerto. En consecuencia, es posible que se necesiten colgajos de piel, técnicas de reordenamiento tisular y procedimientos más complejos. Este informe de caso presenta el uso exitoso de una combinación de colgajo nasolabial y colgajo romboide para la reconstrucción de una pared lateral nasal izquierda de 3 cm × 2 cm y un defecto cutáneo ala que permaneció después de una resección de Mohs por cáncer de células basales. Las aletas se diseñaron rápida y fácilmente, no requirieron ningún instrumento especial y dieron como resultado un buen resultado cosmético. No hubo complicaciones en la herida y los colgajos se curaron completamente con un excelente contorno, textura, grosor, coincidencia de color y completa satisfacción del paciente. Este caso es un ejemplo de los aspectos técnicos de la planificación exitosa, elevación e inserción de un colgajo nasolabial y un colgajo romboidal.
Se cree que el origen de la "escalera reconstructiva" está en los antiguos textos médicos egipcios que fueron escritos entre 2600 y 2200 aC. El principio implica que la técnica efectiva más simple debe considerarse primero en la reconstrucción. La primera descripción de la solapa de avance se informó en Roma entre 25 aC y 50 dC. 1
El colgajo romboidal fue descrito por primera vez por Alexander Alexandrovich Limberg en 1928. El diseño tradicional consiste en un paralelogramo con 2 ángulos de 120° y 2 ángulos de 60°. Este diseño de colgajo transposicional consiste en piel y tejido subcutáneo girado alrededor de un punto de pivote en un defecto adyacente. 2, 3 Este colgajo local cutáneo de espesor total generalmente depende del suministro de sangre del plexo dérmico-subdérmico. 2, 4 El colgajo romboidal es popular y se puede utilizar para reconstruir defectos en la mayoría de las partes del cuerpo. A lo largo de los años, se han reportado varias modificaciones. 2, 5 Tradicionalmente, los colgajos romboidales se han utilizado de forma segura para reconstruir defectos cutáneos de tamaño pequeño a moderado. 6, 7
Este informe presenta un caso en el que un gran defecto nasal izquierdo de 3 cm × 2 cm se reconstruyó con éxito con un colgajo nasolabial combinado y un colgajo romboide.
Una mujer de 82 años presenta una historia de varios meses de una lesión no cicatrizante de la ala nasal izquierda. Ella había notado que la lesión se estaba haciendo progresivamente más grande, ulcerada y más notable. Ella informó antecedentes personales para un cáncer de piel de células basales, pero los antecedentes familiares fueron negativos para el cáncer de piel. Señaló una exposición moderada al sol y ningún uso de bloqueador solar. Su historial médico pasado era consistente con hipertensión, enfermedad renal y fibrilación auricular. Se había sometido previamente a la colocación de marcapasos. Ella era no fumadora y la medicación actual incluía Rivaroxaban, Flecainide, y Diltiazem.
En el examen físico, era una mujer sana de clase 2 de Fitzpatrick, con una altura de 5 pies y 3 pulgadas, un peso de 140 libras y un índice de masa corporal de 24.8 kg / m3. Se observó el examen de la piel nasal izquierda de una lesión difusa mínimamente pigmentada, escamosa y sospechosa de 2 cm × 1,5 cm de diámetro. Se realizó una biopsia por punción y se diagnosticó cáncer de células basales. Dado el tamaño, la ubicación y los hallazgos clínicos, remití al paciente para la escisión extirpativa de Mohs. Después de ese procedimiento, regresó con márgenes negativos, pero con un defecto grande de 3 cm × 2 cm de la ala nasal y la pared lateral inferior izquierda. La mucosa parecía en gran parte intacta, y la viabilidad del cartílago no pudo ser evaluada.
El plan fue la reconstrucción con dos colgajos locales: colgajo nasolabial de la porción superior de la pared lateral nasal izquierda y colgajo romboide de la mejilla medial izquierda y pliegue nasolabial. La oreja también se preparó para un posible injerto de cartílago de donante. El otro tratamiento potencial fue el injerto de piel de espesor total.
Bajo anestesia general, se marcó un colgajo bilobulado adyacente y superior al defecto de la pared lateral nasal izquierda. El defecto de la mucosa se cerró con dos suturas 5-0 crómicas interrumpidas. Se exploró el cartílago lateral inferior izquierdo y se encontró intacto. El colgajo nasolabial se elevó a nivel del cartílago subyacente y una vez movilizado se rotó inferior y medialmente para borrar la porción anterior del defecto original. Se insertó usando suturas interrumpidas Biosyn 4-0 y suturas interrumpidas de nylon 4-0. En este punto, la porción anterior del defecto quirúrgico se cerró y se reconstruyó. Sin embargo, la porción posterior todavía estaba abierta y necesitaba un colgajo romboide. En consecuencia, se marcó un colgajo romboidal a lo largo del aspecto inferior del defecto. Se realizó la incisión y el colgajo se elevó al nivel de la fascia subyacente. El colgajo se giró superior y medialmente para borrar el defecto. El colgajo se insertó con suturas interrumpidas Biosyn 4-0 y suturas interrumpidas de nylon 4-0. Al concluir el procedimiento, ambos colgajos eran viables y el defecto fue borrado. Se aplicó ungüento antibiótico y apósitos secos. El paciente toleró bien el procedimiento y salió del quirófano en condición estable.
En el postoperatorio inmediato, las incisiones estaban limpias, secas e intactas. Ambos colgajos permanecieron viables. La curación fue completamente sin incidentes. El seguimiento a largo plazo también mostró que los colgajos sanaron completamente sin problemas ni limitaciones.
La cirugía plástica es una especialidad única donde pueden existir numerosas opciones aceptables para la reconstrucción de un solo defecto. 6 Cada reconstrucción debe adaptarse a las características únicas del defecto, las expectativas del paciente y la experiencia del cirujano. 8 El marco de la escalera reconstructiva sugiere usar primero la técnica más simple que resulte efectiva. 1, 8 A veces, el cierre primario y los injertos de piel pueden provocar distorsión, deformidad del contorno o cicatrices inaceptables. Tales casos, incluso para lesiones pequeñas, son más adecuados para colgajos de piel. 6, 9
Una escisión elíptica con cierre primario puede dejar una depresión central, un contorno plano y picos de "oreja de perro" en ambas esquinas. 5, 10 Para evitar esta deformidad, se requiere una relación longitud-anchura de la incisión de 3:1, creando una cicatriz lineal más larga. 10, 11 Desafortunadamente, se sacrifican porciones más grandes de piel sana alrededor del defecto y los resultados estéticos pueden verse comprometidos. 10, 11 Las solapas locales bien diseñadas evitan estas limitaciones. 6
Los diseños de colgajo nasolabial y romboide se eligen de tal manera que la línea de cierre donante se coloca a lo largo de la línea de cierre de extensibilidad máxima, lo que resulta en una mejor distribución de la tensión. La participación de la piel circundante también reduce la tensión. 5, 6 Menos tensión significa mejores posibilidades de curación y menos riesgo de distorsión de la arquitectura anatómica adyacente. 6 La apariencia de la cicatriz final geométrica "rota" también la hace menos notable. 6, 12 Una comparación reciente de metanálisis con el cierre primario, para cirugías pilonidales sacrococcígeas, mostró que los colgajos romboides dieron lugar a un menor riesgo relativo de dehiscencia e infección de la herida. 13
El caso presentado destaca además una reconstrucción exitosa de una gran pared lateral nasal izquierda cutánea de 3 cm × 2 cm y un defecto ala. El cierre primario simplemente no era una opción dado el tamaño local del defecto y la posible distorsión de las estructuras clave. Un injerto de piel habría dejado un área permanente, prominente, hipopigmentada y deprimida en el sitio receptor.
Nuestros resultados son consistentes con otros informes en la literatura que señalan la aplicabilidad exitosa de colgajos nasolabiales y romboidales en casi todas las partes del cuerpo. Creemos que para una alta seguridad, alta satisfacción del paciente y mejores resultados cosméticos, los colgajos romboides y otros colgajos locales deben considerarse como una estrategia reconstructiva de primera línea para cubrir defectos de varios tamaños y ubicaciones.
El diseño de la solapa nasolabial y romboidal es simple, la elevación de la solapa es rápida y no se requiere instrumentación especial, lo que hace que estas técnicas sean adecuadas incluso en un entorno con recursos limitados.
Este caso detalla los aspectos técnicos operativos de la evaluación del defecto, el diseño del colgajo, las marcas del colgajo, la elevación del colgajo, la rotación del colgajo, el recuadro del colgajo y el manejo postoperatorio para ayudar a los lectores a utilizar esta técnica. El colgajo final se curó con un excelente contorno, textura, grosor y coincidencia de color.
No se necesita instrumentación especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Kang AS. Reconstrucción de un defecto cutáneo nasal grande utilizando colgajos nasolabiales y romboides. J Med Insight. 2023;2023(323). doi:10.24296/jomi/323.
Procedure Outline
Table of Contents
- Cerrar defecto de la mucosa
- Identificar y examinar los bordes del cartílago
- Enfoque quirúrgico para colgajos
- Inyecte anestesia local
- Incisiones
- Levantar solapas
- Reconstrucción
- Inyecte anestesia local
- Incisiones
- Levantar solapa
- Reconstrucción
Transcription
CAPÍTULO 1
Esta es una presentación de caso de una mujer de 82 años que se presentó en mi oficina con varios meses de historia de una lesión que no cicatriza de la ALA nasal izquierda. Había notado un aumento progresivo de tamaño, y la lesión se había vuelto más pigmentada y elevada. No hubo descarga asociada con él. Ella tiene un historial médico anterior consistente con cáncer de células basales, pero no antecedentes familiares de cáncer de piel. Ella ha tenido una exposición moderada al sol en el pasado y no usa bloqueador solar o protector solar regularmente. Su historial médico pasado es consistente con hipertensión, enfermedad renal y fibrilación auricular. Su historial quirúrgico pasado es consistente con la colocación previa de marcapasos. Ella no es fumadora, y los medicamentos actuales incluyen Xarelto, Flecainide, y Diltiazem. En el examen físico, se trata de una mujer anciana, que no está en ninguna angustia aguda. Su peso es de 140 libras. Mide cinco pies, tres pulgadas de alto y su índice de masa corporal es de 24.8 kilogramos por metro cuadrado. Su examen de la piel muestra que tiene una piel de Fitzpatrick tipo dos, es cálida y seca, específicamente, el examen de la piel de la nariz izquierda reveló aproximadamente 2 cm por 1,5 cm de diámetro, pigmentada difusamente, lesión escamosa, que parece muy sospechosa. No fue sensible a la palpación y sin evidencia de ninguna infección. Dados los hallazgos clínicos, seguí adelante y realicé una biopsia por punción. Los resultados de la biopsia por punción revelaron un cáncer de células basales. Dados los hallazgos clínicos, la ubicación y el tamaño de este tejido, se tomó la decisión de derivarla a la cirugía extraoperatoria de Mohs para la escisión. Se sometió a dos etapas de cirugía extraoperatoria de Mohs para lograr márgenes completos libres de tumor. El tamaño del defecto final fue de 3 cm por 2 cm a lo largo de la ala nasal izquierda y la porción inferior de la pared lateral nasal izquierda. La válvula externa estaba colapsada, pero la mucosa estaba intacta. Recomendé una combinación de colgajo nasolabial de la porción superior de la pared lateral nasal izquierda y la glabela y un colgajo romboidal de la mejilla medial izquierda y el pliegue nasolabial. También preparé la oreja izquierda para el sitio donante del injerto de cartílago.
CAPÍTULO 2
Así que hay un defecto aquí. Intentaremos cerrar eso. Déjame ver un 5-0 crómico, por favor. Y este defecto es de aproximadamente 3 cm por aproximadamente 2 cm. Tiene todo su grosor, la piel se ha ido, el cartílago se ha ido, y también hay un pequeño defecto dentro de la mucosa. Así que empezaremos aproximando la mucosa. Solo voy a usar crómico 5-0 y dos suturas absorbibles. Hay una porción del cartílago que todavía se ve allí. ¿Ves eso? ¿Quieres una pequeña película? Sí, por favor. Así que dos suturas simples e interrumpidas. Y voy a poner esta sutura para que las colas en realidad no estén en el lado de la mucosa, sino en el lado externo.
A continuación, lo que voy a tratar de hacer es ver dónde están los bordes del cartílago. ¿Solo una disección suave para identificar dónde se cortó el cartílago? Y estamos hablando del cartílago lateral inferior aquí. Todavía tratando de diseccionar el cartílago para ver dónde está el borde cortado. Solo voy a tener algo de hemostasia. Creo que está justo debajo de donde mi... ¿quieres que lo saque? No, vamos a intentarlo aquí. Así que en realidad, el cartílago parece estar intacto. Así que aquí es donde estamos viendo el cartílago lateral inferior, y parece estar intacto. Por lo tanto, no creo que necesitemos usar el injerto de cartílago en esta ubicación.
Entonces, todo se reduce a un defecto cutáneo, y el tamaño de este defecto es bastante grande, considerando la ubicación. Así que lo dividiremos en dos, y voy a usar un colgajo bilobulado para la porción medial y un colgajo romboidal para la porción lateral. Solo tomaré un poco de lidocaína con epinefrina.
Así que solo usando un poco de anestesia local aquí, y el colgajo bilobulado se basará superiormente. Y va a ser una solapa de transposición, y se va a basar en el suministro de sangre de aquí. Tomaré una hoja 15.
CAPÍTULO 3
Así que levantando la solapa bilobulada. Tomaré un doble gancho para eso.
Tratando de conseguir, obteniendo algo de hemostasia aquí y levantando la solapa. Este paciente está tomando Xarelto en casa, ha parado desde hace unos días. Eso podría explicar parte del sangrado que estamos viendo. De acuerdo, solo estoy tratando de tener hemostasia. ¿Recuérdame qué es esta solapa? Bilobado. ¿Bilobado? Bilobed significa que tiene dos lóbulos. Tomaré otros 4 por 4, por favor. Así que algo de eso es sólo de la piel también. Necesito arreglar eso. Sí, bueno, es justo donde ponemos esta cosa, es casi como... [Indistinto]. ¿Quieres que lo saque? Seguro. Sí, siento que está haciendo ... Obtengo un buen control y luego lo muevo, y... ¿Cuál es la cauterización en Amber? Tiene que ser... Es el 15/15. Podemos ir a tal vez 30/30. Creo que hay algunos... Y volveré a tomar un doble gancho. Y muchas veces la disección que hago es solo con un cauterio. Tomaré otros 4 por 4, por favor. Lo tengo aquí mismo. Así que todavía tratando de levantar esta solapa. En las ramas nasolabiales. Así que el plan es rotar esta solapa hacia abajo para ver si eso puede ayudar a cerrar el defecto. Al menos una parte de ella. ¿Y tienes un Biosyn, por favor? ¿Qué tal un 4-0 Biosyn? Voy a movilizarlo un poco más.
Así que esta es la solapa bilobulada. Esta es la parte superior. Esta es la parte inferior. Así que vamos a tratar de moverlo de esta manera. Y este es un Biosyn 4-0. Así que este sería el defecto primario, el defecto secundario y el defecto terciario. Así que en este caso, el defecto terciario se va a cerrar con el avance. Así que este tejido, que solía estar aquí, va a venir y reconstruir esto, y este tejido, que solía estar aquí, se va a encargar de parte de esto. Y luego usaremos la solapa romboidal para esta parte aquí. Entonces, ¿vas a tener que usar cartílago para soportar el...? No porque el cartílago estaba intacto, y cuando realmente lo movilicé, estaba bien. Bien. Cuchillo, por favor. Y, entonces, hay cierta redundancia del tejido que necesita aquí. Así que solo voy a recortar parte de la solapa que ya no necesitas. Y voy a diluir esto también porque no quieres que sea demasiado grueso. Y luego tomar el nylon por favor, el 4-0. Entonces, en una solapa bilobulada, lo que haces es tomar estas dos solapas y girarlas hacia abajo, y usarlas en los casos en que estamos hablando de un defecto realmente grande allí, como lo fue este. ¿Puedo conseguir otro nylon 4-0, por favor? C13. Tomaré otro. Así que esta es la solapa bilobulada, pero como podemos ver, eso no va a ser suficiente. Y luego el colgajo romboidal del otro es lo que voy a tener que hacer. Entonces, ¿qué significa eso, como por qué? Simplemente tiene la forma de un rombo. Bien. Sí, eso es lo que pensé, pero yo solo... Necesito volver a la geometría. Escucho eso. Sí. Pero la ventaja de usar esto sobre un tipo de injerto de piel de eso, habría sido como un sello postal para siempre. Y sería como una especie de área deprimida. Si eso, si también se curó bien, ¿verdad? ¿Podría haberse curado bien técnicamente con un colgajo? ¿O no una solapa, un? t puede o no tener, o... No sé. Dependiendo de su condición de piel ... Entonces, ¿cómo lo tomas desde aquí sin que se distorsione como el labio? Ya verás. Volveré a tomar la lidocaína, por favor. O, en realidad, pongamos uno más aquí.
CAPÍTULO 4
Así que este colgajo, voy a levantarlo como un colgajo romboide, y va a girar así, en el defecto.
Así que esto va a rotar así.
Entonces, en esta solapa, esto va a rotar superior y medialmente para borrar eso, y luego esto avanzará juntos para cerrarse. Así que tomaré el Biosyn de nuevo. Estamos cerrando el defecto secundario de esta solapa rombo. Y esto va a venir de esta manera para cerrarlo. Y probablemente también fijaré un poco esta solapa. Solo conservadoramente. Volveré a tomar el Biosyn. Con esta puntada voy a bajar y tratar de obtener un poco de tejido más profundo también. Y el propósito es ayudar a crear un poco de depresión aquí. Y volveré a tomar el nylon, por favor. ¿Qué tipo de aderezo quieres? Simplemente, creo que crema antibiótica y tal vez una gasa y un poco de cinta de papel. Ella es alérgica. Venga, sí. Ella es alérgica. ¿Para? Triple A. Y cinta, en realidad. ¿Crema de bacitracina? ¿Qué tal Bactroban - mupirocina? Sí, deberíamos tener esa. Así que esto es aproximar una solapa a la otra para cerrar este defecto por completo. Así que a veces necesitas más de una solapa local para borrar completamente el defecto. Tomaré el cuchillo, por favor, Carter. Una vez más, un poco de redundancia allí, que voy a eliminar conservadoramente. Un poco de oreja de perro aquí. Voy a eliminar también. No hay tensión en absoluto en ninguna de estas líneas que estoy cerrando. ¿Crees que vas a necesitar la trompeta nasal para empezar a funcionar? No creo. Creo que me parece abierto. Voy a tomar una esponja húmeda, por favor. Así que había dos solapas diferentes. Había una solapa bilobulada, que fue tomada de aquí, y movida hacia abajo para cerrar esta parte, y una solapa romboidal tomada desde aquí abajo para cerrar esta parte de ella. Ella tiene esa cosa en su ojo. Sí, necesitamos BSS. Hola Jess, ¿podríamos conseguir algo de BSS, por favor? Sí. ¿Me puedes dar otro Monosof 4-0? Algunos moretones alrededor del área periorbitaria aquí, eso es de esperar. ¿Podrías usar hielo en esta área? Sí. Así que no se hincha demasiado. Tomaré ese ungüento, por favor. Pero primero en realidad, si puedes darme BSS. BSS.
CAPÍTULO 5
Para el curso postoperatorio, en la visita postoperatoria de 1 semana, las incisiones estaban limpias, secas e intactas, ambos colgajos eran viables y no había evidencia de seroma, infección o celulitis. Las suturas estaban intactas y el contorno de la nariz era bueno. Todas las suturas fueron retiradas en esta visita. A las 4 semanas después de la operación, todas las incisiones se curaron, ambos colgajos eran viables, no había evidencia de dehiscencia, infección o celulitis, el contorno de la nariz era muy bueno y el paciente estaba muy satisfecho con el resultado.