Reparación del tendón flexor para una laceración del tendón FDP de zona 2
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Este caso es de una reparación del tendón flexor de la zona 2 para una lesión del tendón flexor en un dedo meñique. El cirujano tratante presenta una reparación con una sutura Ethibond 4-0 con una puntada de Kessler modificada que resultó en una reparación de hebra de 8 núcleos. El procedimiento se realizó bajo el protocolo de anestesia local despierto sin torniquete (WALANT), que entre otras fortalezas permite al cirujano probar la reparación y establecer expectativas posteriores a la rehabilitación para el paciente. El procedimiento comienza con una incisión Brunner y se cierra con una sutura crómica 5-0 en forma de colchón horizontal. Después del cierre, se aplicó una férula de yeso de bloque de extensión dorsal. La indicación para esta cirugía fue restaurar la flexión del dedo meñique en la articulación interfalángica distal (DIP). Los tendones flexores de los dedos incluyen el flexor digitorum superficialis (FDS) y el flexor digitorum profundis (FDP). Las causas comunes de las lesiones del tendón flexor de la zona 2 incluyen laceraciones superficiales y profundas en el aspecto volar de la mano, lesiones por aplastamiento y cortes de hojas de sierra. La reparación quirúrgica temprana es el tratamiento definitivo para la ruptura del tendón superior al 60%. Después de la operación, los pacientes se someten a una extensión activa – flexión pasiva para lograr el deslizamiento funcional del tendón. Los pacientes pueden esperar volver a las actividades ligeras después de 6-8 semanas y reanudar las actividades pesadas alrededor de 10-12 semanas.
Las lesiones del tendón flexor incluyen traumatismos en los tendones flexor de los dedos superficiales (FDS), flexor profundo de los dedos (FDP) o flexor largo del pollicis (FPL). Las lesiones en estos tendones se consideran raras, con una incidencia de 4.83 por cada 100,000 personas en 2018.1 Las lesiones del tendón flexor se describen principalmente por la ubicación de la lesión descrita por primera vez por Kleinert y Verdan en cinco zonas específicas. 1, 2
Zona 1: Región desde la inserción de FDS hasta el tendón FDP.
Zona 2: El aspecto proximal de la polea A1 a la inserción FDS.
Zona 3: Aspecto transversal distal del ligamento carpiano a la polea A1.
Zona 4: El túnel carpiano.
Zona 5: Borde proximal del ligamento transverso del carpo a la unión musculotendinosa en el antebrazo proximal.
Las lesiones del tendón flexor con frecuencia conducen a la incapacidad de flexionar los dedos de la mano, lo que requiere una reparación quirúrgica, preferiblemente dentro de los diez días posteriores a la lesión. 3
Los pacientes a menudo presentan una pérdida de flexión activa de la articulación interfalángica distal (DIP) o interfalángica proximal (PIP) en el dedo afectado con desgarros completos. Conocer el mecanismo o la lesión (cuchillo limpio o sucio) puede ayudar a tomar decisiones que afectan la atención peri y postoperatoria. 4
El dedo meñique derecho del paciente descansa en extensión. Este paciente presenta una cascada alterada y una incapacidad para flexionar DIP con flexión PIP intacta. ROM pasiva intacta. Una laceración de 2 cm presente en la base volar de la articulación metacarpofalángica (MCP) que se cerró con sutura. Neurovascularmente intacto en todos los dedos y la mano y la muñeca.
Se pueden obtener radiografías para descartar una fractura asociada. Se puede usar un ultrasonido para evaluar las sospechas de laceraciones.
Sin una intervención quirúrgica inmediata para reparar una ruptura del tendón flexor, la curación mediante la reparación del tendón primario ya no puede ser posible debido a la hinchazón del extremo del tendón proximal, la contracción del tendón y la fibrosis muscular. Si no se realiza ninguna intervención, el paciente puede experimentar una disminución en la fuerza de flexión de los dedos y ROM debido al desarrollo de tejido cicatricial y la retracción del tendón proximalmente. 5 Esto es especialmente cierto con las lesiones de la zona 2 donde la presencia de múltiples poleas y tendones intermedios perjudican el movimiento libre del tendón. 6
Las opciones de tratamiento varían significativamente cuando se abordan las rupturas parciales versus completas del tendón. Una encuesta completada en 1995 encontró que el 75% de los cirujanos de mano encuestados repararían laceraciones parciales del tendón superiores al 50% del tendón. 7 Estudios más recientes muestran que el límite ha aumentado al 60%. 4 Sin embargo, el estándar de atención para la ruptura completa del tendón, como en este caso, es la reparación quirúrgica. Se debate el cronograma para la reparación; Sin embargo, existe un consenso de que cuanto antes sea la reparación, mejor será el resultado. La rehabilitación postoperatoria incluye la extensión activa: flexión pasiva para lograr la función y el deslizamiento, evitando la ruptura de los tendones. 8
Existe una multitud de técnicas para que los cirujanos reparan el tendón; Sin embargo, la reparación del tendón es un compañero de las suturas centrales y periféricas, ambas contribuyen a la fuerza de la reparación. Los estudios han demostrado que la fuerza de la reparación del tendón es proporcional al número de suturas que cruzan el sitio de reparación. 9, 10 La elección del material de sutura para la reparación del tendón es muy variable y depende de la preferencia del cirujano y la experiencia individual. 11 Estudios recientes también están arrojando luz sobre el concepto de que en el contexto de una sutura central fuerte, la falta de suturas periféricas no produjo ruptura postquirúrgica de la reparación del tendón. 12
La reparación quirúrgica del tendón se realizó en este caso para establecer la función flexora a través de la articulación DIP. La reparación se logró con una sutura Ethibond 4-0 con una puntada Kessler modificada que resultó en una reparación de hebra de 2 núcleos. Lo ideal es que se utilice una reparación de 4 o 6 soportes; Por lo tanto, se colocan suturas adicionales para aumentar el sitio de reparación, lo que resulta en una reparación de hebra de 8 núcleos con una puntada epitendinosa colocada también.
La reparación primaria del tendón está contraindicada en casos de lesiones graves de múltiples tejidos en los dedos, cuando las heridas están sucias o contaminadas, o cuando ha habido pérdida de piel que recubre el sistema flexor. 13
Este caso presenta una reparación de la lesión del tendón de la zona 2 que implica la reinserción del tendón FDP después de una ruptura completa. Los resultados para la reparación de la lesión del tendón varían significativamente según el mecanismo de la lesión. Los resultados son peores con fracturas concomitantes, lesiones nerviosas, heridas contaminadas, lesiones por aplastamiento y lesiones que ocurren con mecanismos de desgarro como una sierra o un torno. 13-16 Los pacientes pueden esperar volver a las actividades ligeras después de 6-8 semanas y reanudar las actividades pesadas alrededor de 10-12 semanas. La rehabilitación exitosa incluye la extensión activa: ejercicios de flexión pasiva para promover una curación fuerte y exitosa. La rehabilitación temprana puede comenzar a los 3 días después de la operación si se pudo realizar una reparación adecuada.
El tiempo quirúrgico típico para este procedimiento es de alrededor de 30-60 minutos, y se puede realizar bajo sedación o completamente despierto con anestesia local (WALANT). Los beneficios de la técnica WALANT incluyen mayor seguridad y conveniencia, disminución del costo, la capacidad de probar la fuerza y las complicaciones de la reparación, y mostrar al paciente los objetivos funcionales esperados con una rehabilitación postoperatoria adecuada. Las complicaciones de la reparación del tendón incluyen formación de adherencia, contracturas articulares, erupción del tendón, desencadenamiento, cuerda de arco, cuadriga y otras complicaciones comunes después de las intervenciones quirúrgicas. 17 El riesgo de complicaciones se reduce con la técnica quirúrgica adecuada y el curso de rehabilitación.
La mejor técnica para su uso en las reparaciones del tendón de la zona 2 sigue sin estar clara hasta la fecha. Existe una variación significativa entre el tipo de suturas, el número de hebras, el uso de hebras centrales y periféricas, y el tipo de técnica de sutura de sutura. Debido a las restricciones de fuerza de la necesidad de un movimiento activo temprano del dedo, generalmente se cree que una sutura de cuatro hebras (con una sutura 4-0 o 3-0 no absorbible) es un requisito mínimo. 18 Muchos cirujanos usan seis, ocho o más suturas trenzadas para aumentar la fuerza de reparación. Se debe tener cuidado para evitar suturas voluminosas y retorcidas, que pueden interferir con el deslizamiento suave del tendón. Tang (2013) destacó que la ventilación parcial de la polea A2 puede ser efectiva para permitir un mayor grado de movimiento del tendón si las otras poleas anulares están intactas y la liberación es inferior a 2 cm.18 Un cambio notable en los resultados es la disminución en la tasa de ruptura para las reparaciones del tendón flexor de la zona 2. Una revisión de las tasas de ruptura oscila entre el 0 y el 5% en la última década y media. 18 Actualmente se están llevando a cabo investigaciones adicionales sobre el uso óptimo de todos estos factores sobre la base de estudios clínicos in vivo en humanos.
No se necesita equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Los autores desean agradecer al personal de la sala de operaciones por su ayuda en la realización de este video.
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Cite this article
Miller C, Ilyas AM. Reparación del tendón flexor para una laceración del tendón FDP zona 2. J Med Insight. 2022;2022(329). doi:10.24296/jomi/329.
Procedure Outline
Table of Contents
- Inyección de anestesia local
- Marcar incisión
- Examen de la vaina del tendón y los nervios digitales
- Recuperación del muñón proximal del tendón FDP
- Recuperación del muñón distal del tendón FDP
- Pase el muñón proximal a través de la polea
- Aproximación de los extremos tendinosos
- Prueba de suturas de núcleo
- Comentarios postoperatorios
Transcription
CAPÍTULO 1
Este es un caso de una laceración del tendón flexor de la zona 2 del dedo meñique derecho. El paciente experimentó esta laceración con un cuchillo de cocina. Se presentó a la oficina con una cascada alterada e incapacidad para flexionar completamente su dedo meñique como se puede ver aquí. El movimiento PIP está intacto, pero falta movimiento DIP, lo que indica una probable laceración del tendón FDP. El procedimiento se realiza en un quirófano utilizando una técnica tradicional WALANT. El paciente está despierto y alerta. Ya ha sido inyectado preoperatoriamente en el área de retención con 9 cc de lidocaína al 1% mezclada con 1 cc de bicarbonato.
CAPÍTULO 2
Se inyectaron 5 cc a nivel de la polea A1, 2 cc sobre la falange proximal, otros 2 cc sobre la falange media y 1 cc sobre la pulpa. Esos sitios están siendo reinyectados aquí solo para asegurarnos de que tengamos un buen bloque y para aumentar la inyección inicial.
El sitio de laceración ya está marcado. Ahora la incisión de la piel se está marcando incorporando la laceración mediante incisiones Bruner. Alternativamente, una incisión axial media también podría utilizarse tan fácilmente.
CAPÍTULO 3
Una vez anestesiadas y marcadas, se colocan las incisiones. Vale la pena señalar por un momento por qué la técnica WALANT se está utilizando aquí. Obviamente, WALANT ofrece una serie de ventajas que incluyen seguridad, conveniencia y menor costo. Pero en el entorno de un procedimiento de reparación del tendón flexor, también existe la ventaja significativa de poder probar la reparación para asegurarse de que se haya logrado la resistencia de reparación adecuada, que no haya atrapamiento, activación o agrupamiento del sitio de reparación sobre ninguna de las poleas, para asegurarse de que se logre una flexión compuesta completa. y mostrar al paciente lo que puede lograr postoperatoriamente con la rehabilitación. Esta es una ventaja significativa sobre las técnicas tradicionales donde el paciente está dormido donde la reparación no puede ser desafiada intraoperatoriamente.
CAPÍTULO 4
Una vez que se han colocado las incisiones, se utilizan tijeras de tenotomía para elevar los colgajos. Luego se utilizan ganchos de piel para retraer los colgajos. Una vez elevadas, las aletas se pueden etiquetar con suturas de seda para ayudar a movilizarlas y ayudar en la exposición durante el caso.
Con la vaina flexora completamente expuesta, se examina la vaina y también se examinan los nervios digitales. Cada vez que tiene una lesión del tendón flexor, también existe una alta probabilidad de una lesión del nervio digital asociada. En este caso, se confirmó que ambos nervios estaban intactos según la visualización directa. A continuación, se examinan los tendones flexores en la vaina. Aquí, la laceración en la vaina es bastante evidente, y se confirma un tendón FDS intacto, o flexor digitorum sublimis, pero no hay FDP, o flexor digitorum profundus, tendón presente.
CAPÍTULO 5
Por lo tanto, se busca el extremo proximal del tendón FDP. A menudo se retrae al nivel de la polea A1. Aquí, la polea A1 está siendo expuesta, y se coloca una pequeña abertura en la vaina sobre la polea A1 para recuperar el tendón FDP. Una vez recuperado, el muñón proximal del tendón FDP se marca con la sutura. Aquí, estoy usando un Ethibond 4-0, que es una sutura trenzada no absorbible, usando una técnica estándar de Kessler modificada como se muestra aquí. Hay varias maneras de reparar los tendones flexores, y esta es una de esas técnicas. Se debe implementar un manejo cuidadoso del tendón atraumático en todo momento. Aquí, verás que estoy sosteniendo el tendón solo una vez con la pastilla de mi Adson, centralmente. Estoy evitando varias veces agarrar y soltar el tendón. También estoy tratando de minimizar el número de veces que mi sutura tiene que correr a través del tendón. Todas estas cosas ayudarán a minimizar las cicatrices y adherencias en el sitio de reparación.
A continuación, como se hizo proximalmente, se identifica el muñón distal del tendón FDP. En este caso, el tendón está sentado al nivel de la polea A4. Esa polea se desmonta parcialmente para exponer el tendón para su marcado con la sutura similar como proximal. Una vez más, se enfatiza la técnica atraumática durante la colocación de la sutura en el muñón del tendón distal como se hizo proximalmente. Y de nuevo, una puntada Kessler modificada también se está colocando distalmente, ya que también se colocó proximalmente. También hay que tener en cuenta que las poleas se conservan siempre que sea posible. En este caso, se hizo una abertura limitada en las poleas A1 y A4, pero la polea A2 se conservó por completo.
Una vez marcado, el muñón proximal se lleva distalmente pasándolo a través de las poleas restantes como se muestra aquí y asegurándose de que la orientación del tendón sea apropiada en relación con el tendón FDS intacto. Aquí, se puede confirmar que el tendón proximal se entrega en el sitio de reparación. Está debajo del tendón FDS proximalmente, a través del quiasma, y ahora se encuentra al nivel del sitio de laceración para su reparación.
La aguja se coloca a través del tendón y la polea proximalmente para mantener el tendón en posición, y la reparación se realiza con el asistente sentado como se muestra aquí. Se debe tener cuidado de bajar las suturas sin tensión excesiva o bunching. El objetivo es solo que los extremos del tendón se toquen. Todo esto da como resultado una reparación de sutura de hebra de 2 núcleos. Idealmente, es preferible una reparación de hebra mínima de 4, si no hasta 6 a 8 núcleos. Por lo tanto, se colocan suturas adicionales en una puntada de caja o en una técnica de Kessler modificada para ayudar a aumentar el sitio de reparación como se muestra aquí. En este caso, finalmente se logró una reparación de sutura de 8 hebras y luego se reforzó con una reparación epitendinosa.
Sin embargo, antes de la reparación epitendinosa de la sutura, la reparación de la sutura central se prueba con movimiento activo por el paciente. Aquí, se retira la aguja en el tendón. La mano se libera. Y se le pide al paciente que flexione activamente todos sus dedos, incluido su dedo meñique para confirmar que se logra la flexión compuesta. Y no hay atrapamiento o activación del tendón en ningún plano como se confirma aquí. Una vez más, el paciente está despierto y, por lo tanto, puede hacer esto activamente. Además, normalmente mostraré al paciente su capacidad para flexionar activamente el dedo como se demuestra aquí para que también puedan apreciar que el tendón ha sido reparado.
[Antecedentes] Hagámoslo. Hazme un favor. Más o menos haz un puño. Sigue adelante, adelante, yendo, yendo, yendo - relájate. Mueve ambos dedos lo mejor que puedas. Bien, ahora vuelve a cerrar el puño. Bien, y relájate, bien. Voy a ir suavemente ... Te lo mostraré también, así que toma todo esto, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 6
Una vez satisfechas con la fuerza reparadora de las suturas del núcleo y la excursión lograda, se colocan las suturas reparadoras finales. En este caso, la reparación epitendinosa se logra con una sutura de monofilamento 6-0 en forma circunferencial alrededor del sitio de reparación. Esto ayuda a minimizar el agrupamiento del sitio de reparación al tiempo que aumenta la resistencia en el sitio de reparación. La reparación epitendinosa se coloca en forma de puntada de béisbol o de puntada de bloqueo circunferencialmente, comenzando desde el lado superficial que corre profundo y luego reparando de nuevo a sí mismo al final.
CAPÍTULO 7
Una vez satisfecha, se lava la herida y se inicia el cierre. Se pueden utilizar diversas técnicas de cierre de la piel. Por lo general, utilizo un cierre de sutura crómica 5-0 de una manera simple u horizontal como se demuestra aquí.
CAPÍTULO 8
Y aquí está la herida cerrada. Una vez cerrada, se aplica una férula de bloque de extensión dorsal con yeso en el quirófano. Aquí, puede ver que la herida se viste estérilmente y luego se cubre con Webril antes de la aplicación del yeso.
La férula se utilizará hasta que el paciente comience la terapia formal de la mano bajo la supervisión de un terapeuta de la mano. En ese momento, la férula del bloque de extensión dorsal de yeso se puede cambiar a una versión extraíble con yeso u OrthoBlast, y la rehabilitación del tendón flexor por protocolo se llevará a cabo utilizando un protocolo Duran modificado o un protocolo de movimiento activo temprano. Las primeras 6 semanas de ambos protocolos implican proteger el sitio de reparación con una férula de bloque de extensión dorsal durante las primeras 4 a 6 semanas antes de avanzar a la flexión y extensión compuesta completa. El fortalecimiento generalmente se inicia a las 6 a 8 semanas después de la operación. Gracias.