Tenodesis de bíceps para la reparación del tendón del bíceps distal
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La incidencia anual de rupturas del tendón distal del bíceps es de 1,5 por 10.000 al año. En el 93% de los casos, los hombres de 30 a 59 años están afectados, principalmente en la extremidad dominante. Las rupturas distales del tendón del bíceps pueden provocar la pérdida de la supinación y la fuerza de flexión del codo, por lo que la reparación quirúrgica suele estar indicada para restaurar el nivel de funcionalidad previo a la lesión. El tendón distal del bíceps se puede reparar mediante técnicas de incisión simple o doble utilizando varios implantes asociados, incluidos endobotones, anclajes de sutura o tornillos de interferencia. Presentamos el caso de un varón de mediana edad que presenta una rotura aguda del tendón distal del bíceps. El tendón se reparó mediante una técnica de incisión única con un endobotón y un tornillo de interferencia.
Reparación de bíceps distal, incisión simple, incisión doble, endobotón, tornillo de interferencia, anclaje de sutura.
Los desgarros del tendón distal del bíceps tienen una tasa de incidencia anual de 1,5 por cada 100.000 personas, y la mayoría se producen en el brazo dominante y en hombres. 2 Las rupturas distales del tendón del bíceps suelen ser multifactoriales e incluyen degeneración del tendón, vascularización limitada y factores mecánicos a través de traumatismos repetitivos o contracturas excéntricas. 3 La cabeza corta y larga del bíceps comprenden el tendón distal del bíceps que se une a la tuberosidad del bíceps del radio. El área promedio del accesorio de cabeza larga es de aproximadamente 48 mm y la cabeza corta es de 60 mm. La acción principal del bíceps es la supinación del antebrazo, mientras que la acción secundaria es la flexión del codo. Por lo tanto, un desgarro completo del bíceps distal resulta en la pérdida de la supinación y la fuerza de flexión del codo. Los desgarros completos del tendón del bíceps distal pueden estar indicados para la reparación quirúrgica con el fin de restaurar la flexión del codo y la fuerza de supinación del antebrazo. 1
Una rotura completa del tendón distal del bíceps se presenta con un inicio brusco de dolor agudo en la fosa antecubital, a menudo con un chasquido audible, seguido de equimosis y alteración de la capacidad de flexionar el codo y supinar el antebrazo. Puede haber antecedentes de una fuerza excéntrica repentina en un codo flexionado, como levantar objetos pesados. A diferencia de una rotura del tendón del bíceps proximal que puede resultar en un acortamiento de la musculatura del bíceps, a menudo denominada "deformidad de Popeye", una ruptura del bíceps distal puede no ser tan obvia como un acortamiento o retracción del músculo bíceps porque el lacertus fibroso puede mantener la continuidad con el tendón del bíceps distal, minimizando la retracción del tendón.
Los hallazgos en el examen físico de un desgarro completo del tendón distal del bíceps incluyen:
Retracción y equimosis: En la inspección, la hinchazón y la equimosis son evidentes en la fosa antecubital, con posible acortamiento o retracción proximal del músculo bíceps.
Prueba de gancho: A la palpación, el tendón distal del bíceps puede no ser palpable. Una prueba clínica útil es la "prueba del gancho" en la que se flexiona el codo a 90 grados y se supina el antebrazo. El dedo índice del examinador se coloca entre el borde lateral del bíceps y el braquiorradial (BR) para enganchar el dedo alrededor del tendón. La incapacidad de engancharse indica un desgarro completo del tendón distal del bíceps porque el braquial distal es plano. La prueba de gancho es la prueba física más sensible y específica para diagnosticar una rotura completa del tendón distal del bíceps. 4 Con un desgarro parcial del tendón, es posible que pueda enganchar el tendón, pero puede ser más doloroso.
Debilidad: La supinación resistida del antebrazo en el lado lesionado será más débil y dolorosa.
Prueba de compresión de bíceps de Ruland: Con el codo apoyado en 60-80 grados de flexión y el antebrazo pronado, el músculo bíceps se aprieta para provocar la supinación pasiva del antebrazo. En el caso de una ruptura, el antebrazo no supinará. 5
Se toman radiografías para evaluar la avulsión ósea y otras posibles lesiones. La resonancia magnética es muy sensible y específica en el diagnóstico de un desgarro completo, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 85% en el diagnóstico de desgarros parciales. La posición recomendada para la visualización óptima del tendón distal del bíceps es la flexión del codo, la abducción del hombro y la supinación del antebrazo (FABS). En esta posición, se visualiza toda la longitud del tendón en un solo corte. 6 La ecografía también es eficaz para diagnosticar los desgarros del tendón distal del bíceps.
El tratamiento no quirúrgico es una estrategia de tratamiento razonable, ya que el dolor mejora después del período agudo, pero persistirá la pérdida residual de la supinación del antebrazo y la fuerza de flexión del codo con contornos alterados de la musculatura del bíceps. Sin embargo, la tasa de volver al nivel anterior de fuerza es mayor con una reparación quirúrgica. 8
Tanto los desgarros parciales como los completos del bíceps distal se pueden tratar de forma no operatoria y quirúrgica. Si el dolor persiste, la pérdida de fuerza es sintomática y/o el contorno alterado del bíceps es inaceptable, se puede realizar una reparación quirúrgica. 9
La reparación del tendón distal del bíceps se puede realizar mediante técnicas de incisión simple o doble. Los estudios no han mostrado diferencias significativas en los resultados funcionales, la fuerza y el rango de movimiento entre las dos técnicas. Las tasas de complicaciones son comparables (24% en técnicas de incisión única vs. 26% en técnicas de incisión doble). 10
Las opciones para fijar el tendón distal del bíceps incluyen anclajes de sutura, botones, tornillo de interferencia y el túnel óseo. Los estudios biomecánicos han demostrado que las reparaciones de botones proporcionan la reparación más fuerte en comparación con las otras tres, que son comparables. Una reparación más robusta y una carga superior a la falla permiten un rango de movimiento más temprano. 10
El objetivo principal de la reparación del tendón del bíceps distal es restaurar y maximizar la recuperación funcional. El análisis biomecánico ha demostrado una fuerza de supinación y flexión del 74% y del 88%, respectivamente, en comparación con el lado contralateral tras el tratamiento no quirúrgico. 3 Otro estudio ha demostrado que el tratamiento no quirúrgico de la ruptura del tendón distal del bíceps resulta en una pérdida del 50% de la fuerza de supinación sostenida, una pérdida del 40% de la fuerza máxima de supinación, una pérdida del 30% de la fuerza de flexión e incluso una pérdida del 15% de la fuerza total de agarre. En general, pueden persistir diversos grados de debilidad con el tratamiento no quirúrgico. 3
El tratamiento quirúrgico suele estar indicado en pacientes activos más jóvenes, prefiriendo maximizar la recuperación funcional. 11 Los pacientes con baja exigencia física y/o varias comorbilidades pueden optar por un abordaje conservador no quirúrgico.
El tratamiento clínico de las rupturas del tendón del bíceps distal varía en función de si el desgarro es completo o parcial y de los resultados de funcionalidad deseados por el paciente. Sin embargo, varios estudios apoyaron la intervención quirúrgica debido al aumento de la supinación y la fuerza de flexión. 3,6,10 El tratamiento de los desgarros parciales puede incluir modificación de la actividad, fisioterapia y medicamentos antiinflamatorios para disminuir los síntomas.
En el caso presentado, el tendón distal del bíceps fue reparado a través de una sola incisión. Se realiza una incisión anterior longitudinal en el pliegue de flexión y distalmente siguiendo el borde medial de la BR. Se identifica y protege el nervio cutáneo antebraquial lateral, situado sobre la fascia y en proximidad a la vena cefálica. La rotura del tendón del bíceps puede localizarse dentro de la fosa antecubital o retraerse proximalmente.
Una vez identificada, se desbrida la porción degenerada distal del tendón y se pasa una sutura de punto de látigo a través de los 2-3 cm distales del muñón del tendón. El extremo distal del tendón se desbrida para adaptarse al diámetro del túnel, que idealmente es de 7 a 8 mm de diámetro. Se marca el 1 cm distal del tendón para ayudar a estimar la longitud del tendón acoplado en el túnel. Un lazo de lanzadera de seda 2-0 se pasa proximal a esta marca para facilitar el posterior traslado de la sutura para reforzar la reparación. Los extremos libres de la puntada de látigo se pasan a través de un ojo del endobotón y salen por el otro. El tendón ya está listo para ser introducido en el túnel.
La tuberosidad bicipital del radio proximal queda expuesta supinando completamente el antebrazo después de cauterizar o ligar la correa venosa profunda. Con el antebrazo en supinación completa, se coloca bicorticalmente una guía que apunta hacia el cubital para evitar el nervio interóseo posterior (PIN) y se confirma su posición en fluoroscopia. A continuación, se realiza un orificio unicortical de 7,5 mm sobre la guía. Los restos óseos deben irrigarse a fondo antes de la reparación para reducir la posibilidad de osificación heterotópica. El botón se pasa a través del túnel con la plantilla de inserción, se despliega a través del túnel y se gira en la corteza lejana tensando las extremidades de sutura. El tirón secuencial de las dos extremidades de sutura introduce el tendón en el túnel. Este paso se realiza con una ligera flexión del codo y supinación completa del antebrazo hasta que desaparezca la línea marcada en el tendón. Una de las extremidades se transporta a través de la sutura de seda preparada y se ata a sí misma, asegurando así el tendón en su posición. El tendón se refuerza dentro del túnel mediante la colocación de un tornillo de interferencia a través de una extremidad de sutura. Las extremidades de sutura se atan una vez más sobre el tornillo de interferencia. Esta construcción de reparación incluye tres puntos de fijación, reparación del endobotón, tornillo de interferencia y el nudo final. Se irriga y cierra la herida, y se asegura la hemostasia. Se aplica una férula posterior del codo con el codo a 90 grados de flexión y el antebrazo supinado. Alternativamente, un cabestrillo en flexión de codo de 90 grados también puede ser suficiente. En el postoperatorio, el paciente comienza con un rango de movimiento protegido y un fortalecimiento progresivo de forma gradual. Por lo general, se puede permitir el levantamiento sin restricciones a los tres meses después de la operación. 12
En un estudio controlado aleatorizado que comparó las técnicas de incisión simple y doble incisión en desgarros agudos del tendón distal del bíceps, se encontró que ambos métodos proporcionaron resultados similares en cuanto al dolor, la función, la extensión isométrica, la pronación, la fuerza de la supinación y la puntuación de la evaluación del codo (PREE) calificada por el paciente. 13 Otro estudio encontró que una técnica de doble incisión resultó en un aumento del 10% en la fuerza de flexión isométrica en comparación con la técnica de una sola incisión. 14 Aunque las complicaciones son poco frecuentes, un estudio con 53 pacientes informó una complicación de la herida, dos parestesias transitorias del nervio cutáneo antebraquial lateral y una parálisis del PIN que se resolvieron en seis semanas. 15 El pronóstico general después de la reparación de la rotura del tendón del bíceps es satisfactorio. 16 Factores como los trastornos comórbidos, las lesiones concomitantes, la edad y el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la cirugía influyen en los resultados y las complicaciones.
Las medidas de la eficacia quirúrgica pueden variar y pueden incluir:
- Tiempo desde la lesión hasta la cirugía
- Fuerza muscular
- Fuerza de agarre
- Flexión-extensión del codo
- Supinación-pronación del antebrazo
- Dolor
- Rigidez del codo
- Osificación heterotópica con o sin sinostosis
- Lesiones nerviosas
Este equipo utilizado en este procedimiento incluye un sistema de fijación de botón Arthrex® utilizando el BicepsButton™ de 12 mm de Arthrex® y #2 FiberLoop® con una aguja recta y un tornillo de tenodesis PEEK, 7 mm x 10 mm (Arthrex Inc, Naples, Florida).
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Appiakannan HS, Kachooei AR, Ilyas AM. Tenodesis del bíceps para la reparación del tendón del bíceps distal. J Med Insight. 2023; 2023(335). doi:10.24296/jomi/335.
Procedure Outline
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- 1. Abordaje quirúrgico
- 2. Incisión
- 3. Disección superficial de la fascia antebraquial
- 4. Identificación y movilización del muñón del tendón del bíceps distal
- 5. Preparación del muñón del tendón
- 6. Preparación del sitio de inserción del radio proximal
- 7. Reparación del tendón de la tenodesis
- 8. Observaciones sobre el cierre y la férula
- Identificación y preservación del nervio antebraquial lateral
- Puntos de sutura de látigo a través del tendón
- Entrebrido Extremo distal del muñón del tendón
- Confirmar el tamaño del tendón
- Marcar centímetro distal del muñón del tendón
- Coloque la puntada de lanzadera
- Coloque las extremidades de la puntada de látigo a través del botón del tendón del bíceps distal
- Colocar botón en el dispositivo de inserción
- Disección profunda al radio proximal
- Escisión aguda del remanente de tendón de la huella
- Decorticación de la huella de tuberosidad radial
- Colocación unicortical de la guía en la tuberosidad radial
- Confirme la colocación de la guía mediante fluoroscopia
- Guía de avance a través de la segunda corteza
- Coloque el escariador de bellota de 7,5 mm sobre la guía y a través de la primera corteza
- Irrigación para eliminar virutas de hueso
- Coloque el botón de bíceps a través de ambas cortezas
- Liberación del tendón a través del túnel óseo
- Coloque la segunda extremidad de FiberWire a través del tendón a través de una puntada lanzadera previamente preparada
- Ate dos extremos para bloquear el tendón distal del bíceps en el túnel óseo
- Examinar el primer punto de fijación
- Colocación del tornillo de tenodesis de 7 mm para el segundo punto de fijación
- Ate dos extremidades de FiberWire juntas para un tercer punto de fijación
Transcription
CAPÍTULO 1
La incisión está marcada justo distal a la fosa antecubital y ligeramente radial con el fin de acceder tanto a el muñón del tendón del bíceps distal retraído así como el sitio del radio proximal para la reparación. Alternativamente, también se puede colocar una incisión transversal. Ocasionalmente en los casos con un muñón del tendón del bíceps distal o músculo del bíceps contraído, es necesaria la disección proximal, y la incisión se puede extender como se muestra aquí, proximalmente a través del borde lateral de la musculatura del bíceps.
CAPÍTULO 2
Después de la exanguinación de la extremidad y elevación del torniquete estéril hasta 250 mmHg, Se coloca la incisión.
CAPÍTULO 3
A continuación, se realiza una disección roma hasta la fascia antebraquial. La primera estructura a identificar es el nervio cutáneo antebraquial lateral. La línea punteada al lado de la incisión es la ubicación anticipada de este nervio.
Una vez que la disección se realiza más profundamente, Se debe identificar el nervio antebraquial lateral y se movilizaron cuidadosamente y posteriormente se retrajeron radialmente.
CAPÍTULO 4
Una vez movilizado y retraído, A continuación, se puede realizar la disección para identificar el muñón distal del tendón del bíceps. A menudo, con el uso brusco del dedo solo, El extremo del tendón se puede identificar sueltos dentro del tejido blando proximalmente y luego se puede retraer hacia afuera en la herida y marcado con una abrazadera Allis.
CAPÍTULO 5
Una vez recuperado y movilizado, A continuación, se marca el tendón distal del bíceps. A menudo, el tendón se puede retraer, y para ayudar a movilizar el tendón, Disección roma entre el bíceps y el braquial Se puede realizar con el dedo. Además, el lacertus fibroso también puede ser liberado si es necesario. Sin embargo, hay que tener cuidado, para evitar lesiones en cualquier estructura neurovascular durante dicha liberación. A grandes rasgos, hay varias formas Clasificar las técnicas de reparación del tendón del bíceps distal. La primera distinción es si una incisión o se utiliza una técnica de dos incisiones. En este caso, un sistema de fijación Arthrex BicepsButton de una sola incisión se utilizará, que implica la colocación de un comedero dentro del radio proximal para mojar el tendón del bíceps, seguido de la tensión del tendón del bíceps dentro del radio proximal usando un BicepsButton, seguido de la fijación interferente del tendón del bíceps usando un tornillo de interferencia. Este sistema proporciona tres puntos de fijación para maximizar la fuerza de reparación del tendón distal del bíceps, como se mostrará. La reparación se inicia colocando una puntada de látigo alrededor del tendón distal del bíceps, como se ilustra aquí, utilizando una sutura FiberWire número 2. Se colocan al menos tres o cuatro puntos de látigo a través del tendón distal del bíceps antes de refrescar el tendón distal del bíceps para su reparación.
El extremo muy distal está bruscamente desbridado con el fin de proporcionar un tocón limpio para la reparación. Con el fin de mejorar la facilidad de colocación y deslizamiento del tendón distal del bíceps dentro del túnel en el radio proximal que se va a hacer, Todos los cabos sueltos y deshilachados se desbridan bruscamente para no obstruir la colocación dentro del túnel.
Dado que la técnica del fabricante utiliza un tornillo de tenodesis de 7 mm, A continuación, se desbrida el tendón idealmente a una anchura de 7 mm u 8 mm de modo que se puede crear un túnel óseo de 7,5 mm. Aquí, se muestra el tendón para caber cómodamente dentro de un calibrador de 7 mm.
Para ayudar a confirmar esa cantidad adecuada de tendón distal del bíceps se ha sumergido en la depresión del radio proximal, El centímetro distal del tendón está marcado.
A continuación, con el fin de ayudar en el primer punto de fijación del tendón distal del bíceps una vez atracado en el túnel y tensado, Se coloca una puntada lanzadera de un centímetro proximal al muñón distal del tendón del bíceps como se muestra aquí para colocar la segunda extremidad de la sutura FiberWire y luego la reparación del tendón hasta el radio proximal. La puntada lanzadera consiste en una sutura 0 Vicryl con la aguja cortada, Ambas extremidades se colocan a través de una aguja libre y luego correr a través del muñón del tendón del bíceps proximal. El extremo en bucle se ejecuta, y las colas se dejan atrás y luego se etiquetan como se muestra aquí para el posterior desplazamiento de una extremidad del FiberWire Una vez que se inserta el tendón del bíceps.
La atención se ha vuelto hacia atrás al muñón del tendón del bíceps distal y su puntada de látigo con el número 2 FiberWire. El bucle está cortado, y luego se usa la aguja Keith liberada para pasar cada extremidad de la puntada del látigo a través del botón del tendón del bíceps distal como se muestra aquí. Con la ayuda de la aguja Keith, se coloca cada extremidad del FiberWire a través del botón de bíceps pero en sentido contrario. La entrada de un lado representa la salida del otro lado. Esto proporcionará la relación necesaria para que el botón de bíceps se deslice una vez tensado al otro lado del radio proximal.
Por último, se coloca el botón de bíceps en su dispositivo de inserción para su posterior inserción en la segunda corteza del radio proximal, como se muestra aquí.
CAPÍTULO 6
A continuación, una vez que el muñón distal del tendón del bíceps ha sido preparado para su inserción y reparación en el radio proximal, La disección profunda ahora se puede realizar hacia abajo. al radio proximal. A menudo, un pseudotendón, o un muñón, del tendón distal del bíceps puede identificarse en la herida. Esto es muy útil, ya que se puede seguir hacia abajo hasta el nivel del radio proximal para identificar la huella que se va a reparar del tendón distal del bíceps volver a la tuberosidad radial del radio proximal. Para ayudar en la visualización, se ha cambiado el ángulo de la cámara. La manecilla ahora apunta hacia la parte superior de la pantalla y el hombro hacia la parte inferior de la pantalla. Durante la disección profunda así como la preparación del túnel radial proximal a través de la tuberosidad radial, El antebrazo debe mantenerse en supinación máxima en todo momento para proporcionar la huella de tuberosidad radial, así como para mantener el nervio interóseo posterior lejos del sitio quirúrgico. Con el radio mantenido supinado, la lesión distal del tendón del bíceps cíclope, o pseudotendón, está siendo cuidadosamente diseccionado a la huella del radio proximal a nivel de la tuberosidad radial.
Una vez cuidadosa disección roma hasta la tuberosidad radial del radio proximal ha sido confirmado y la huella palpable, disección nítida de los restos del tendón distal del bíceps, o el pseudotendón, se puede elevar bruscamente con una cuchilla como se muestra aquí. Es típico encontrarse con venas atravesando el campo quirúrgico, que representan la correa recurrente de Henry. Estos vasos pueden ser retraídos, cauterizados, atados, o hemocortado según sea necesario para ayudar en la exposición de la tuberosidad radial.
A continuación, de nuevo, con el radio supinado al máximo, Se prepara la tuberosidad radial. En primer lugar, se desdecortica de cualquier tejido blando residual para ayudar a exponer la huella.
CAPÍTULO 7
A continuación, con la tuberosidad radial expuesta y el radio mantenido en supinación máxima, Se coloca la guía escalonada para el conjunto de tenodesis. El alambre guía debe colocarse directamente sobre la tuberosidad radial pero con un ángulo ligeramente cubital para evitar lesiones en el nervio interóseo posterior. Primero, solo una colocación unicortical de la guía se coloca para confirmar la posición antes de acceder a la segunda corteza posterior del radio proximal.
A continuación, se puede utilizar la fluoroscopia intraoperatoria para confirmar la posición correcta de la guía dentro de la tuberosidad radial del radio proximal Antes de proceder con la colocación bicortical de la guía.
Una vez satisfecho, el alambre guía puede avanzar a través de la segunda corteza, De nuevo, asegurándote de inclinar ligeramente el cubital mientras coloca esta guía.
A continuación, el escariador de bellota de 7,5 mm Del conjunto de tenodesis se coloca sobre la guía y se avanza a través solo de la corteza proximal, no bicorticalmente.
Las virutas de hueso se lavan agresivamente para eliminar todas las virutas, que podría ser un nido para hueso heterotópico o una formación de sinostosis.
Con el túnel óseo establecido dentro del radio proximal, El tendón distal del bíceps ahora se sumerge a través del túnel usando la guía de inserción de BicepsButton como se muestra aquí. El BicepsButton debe colocarse de forma bicortical y desacoplado del dispositivo de inserción hasta que esté satisfecho de que ha cruzado la segunda corteza más lejana del radio. Puede ser útil colocar una mano en el otro lado del antebrazo para sentir penetrar el tendón del bíceps la segunda corteza del radio.
A continuación, con el BicepsButton implementado en el extremo más alejado del radio, El codo está ligeramente flexionado y tensando secuencialmente las dos extremidades del FiberWire, A continuación, se administra el tendón distal del bíceps dentro del túnel óseo.
Una vez satisfecho de que el tendón distal del bíceps se ha sumergido adecuadamente dentro del túnel óseo del radio proximal, y con una extremidad del FiberWire bajo tensión, A continuación, se entrega la segunda extremidad a través del tendón distal del bíceps a través de la puntada lanzadera previamente preparada, como se muestra aquí.
Ahora con una extremidad sirviendo como un poste a través de la segunda corteza del radio proximal, y la segunda extremidad que ahora corre a través del tendón distal del bíceps, A continuación, se cosen los dos extremos para bloquear el tendón distal del bíceps dentro del túnel óseo del radio proximal, como se muestra aquí.
En este punto, el tendón distal del bíceps ha sido reparado dentro del radio proximal, Y esto representa el primer punto de fijación. Sabrás que el tendón distal del bíceps estará bajo tensión cuando se manipula.
A continuación, se consigue el segundo punto de fijación con el tornillo de tenodesis de 7 mm. A continuación, se utiliza un bucle de Nitinol para entregar una extremidad de la puntada FiberWire a través del dispositivo de inserción para el tornillo de tenodesis como se muestra aquí. Con solo una corta longitud de FiberWire que emana del bucle de Nitinol para mantener la longitud suficiente para encontrar el dispositivo de inserción, se tira del bucle de Nitinol, y luego se trae la extremidad de FiberWire a través del dispositivo de inserción y tensado en la parte trasera. A continuación, el dispositivo de inserción está asentado dentro del túnel radial a lo largo del borde radial del tendón distal del bíceps. Una vez adecuadamente asentado, el remo se mantiene firme, se aplica presión hacia abajo, y el tornillo de tenodesis se avanza dentro del túnel radial hasta que esté adecuadamente avellanada. La fijación del tornillo de interferencia representa el segundo punto de fijación del tendón distal del bíceps.
El último y el tercer punto de fijación es luego coser las dos extremidades del FiberWire juntas, una extremidad está fuera del tornillo de tenodesis, y la segunda extremidad es a través del tornillo de tenodesis.
CAPÍTULO 8
Una vez satisfecho, se lleva a cabo el cierre después de lavar copiosamente la herida de nuevo, La piel se cierra en forma de capas. No se requiere un cierre profundo. Con la herida cerrada, Se puede aplicar una férula posterior si se desea. El codo se mantiene en 90 grados, y el antebrazo supinado. Esto se puede quitar en la primera visita postoperatoria. Gracias.