Escisión local amplia de un melanoma de grosor intermedio de la espalda con una biopsia de ganglio linfático centinela de los ganglios linfáticos axilares izquierdos
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La escisión local amplia (WLE, por sus siglas en inglés) con biopsia de ganglio linfático centinela (BGLC) sigue siendo la piedra angular para el tratamiento de los pacientes con lesiones de melanoma de grosor intermedio y gruesas con ganglios clínicamente negativos. Este procedimiento consiste en la resección del melanoma con márgenes circunferenciales que incluyen todo el tejido subcutáneo hasta el nivel de la fascia profunda. La WLE se acompaña de un mapeo linfático para localizar, resecar y analizar los ganglios centinela para detectar la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos. En este artículo, acompañado de animación y vídeo, un paciente de 40 años, por lo demás sano, se presenta con un nuevo melanoma en la espalda diagnosticado mediante biopsia. Se revisa el tratamiento quirúrgico del melanoma de espesor intermedio y los fundamentos del tratamiento. También destacamos los avances recientes en el tratamiento postoperatorio de aquellos con enfermedad regional clínicamente oculta.
Melanoma; biopsia de ganglio linfático centinela; linfangiografía; Oncología quirúrgica.
Se estima que el melanoma cutáneo invasivo es el sexto cáncer más común en los Estados Unidos, con aproximadamente 84,000 casos nuevos y 8,200 muertes en 2018. 1 La identificación temprana de lesiones cutáneas sospechosas es fundamental. Para los pacientes con lesiones de menos de 1 mm de grosor y sin afectación ganglionar, la supervivencia a 5 años es excelente. En el contexto de enfermedad localizada con un primario mayor de 1 mm de grosor, la supervivencia a 5 años depende de la profundidad de Breslow, la ulceración y la tasa mitótica, pero puede acercarse al 90%. El pronóstico varía ampliamente entre los pacientes con enfermedad locorregional (estadio III) y depende principalmente de la carga tumoral en los ganglios linfáticos que drenan y de la resecabilidad de la lesión primaria. 2 Por último, la supervivencia ha sido históricamente precaria en los pacientes con sitios metastásicos a distancia, como el pulmón, el cerebro o los huesos (estadio IV), pero los avances recientes en la terapia dirigida y el bloqueo de puntos de control inmunitario han remodelado el panorama del tratamiento. De 3 a 5 años
La escisión local amplia (WLE, por sus siglas en inglés) con biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) sigue siendo la piedra angular para el tratamiento de las lesiones de melanoma con un grosor de Breslow mayor de 0,8 mm y ganglios clínicamente negativos (enfermedad en estadio I/II). El procedimiento WLE consiste en la extirpación de la lesión con márgenes de 1 a 2 cm y la resección de los tejidos subcutáneos hasta el nivel de la fascia profunda. El objetivo de la BGLC es estadificar y evaluar con precisión la cuenca ganglionar de drenaje en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad regional. Este procedimiento consiste en la inyección intradérmica de tinte azul o radioisótopo en la piel que rodea la lesión primaria con el fin de localizar, resecar y analizar los ganglios de drenaje para detectar la presencia de metástasis subclínicas.
La probabilidad de un GLC positivo se relaciona con el estadio tumoral (T) de la lesión primaria y los factores adversos asociados. 6 La 8.ª edición de la clasificación de la estadificación T del American Joint Committee on Cancer (AJCC) se basa principalmente en el grosor de Breslow y en la presencia o ausencia de ulceración. Sin embargo, se han identificado varios factores pronósticos adicionales que se informan comúnmente en los informes de patología, como la tasa mitótica de células tumorales. De 7 a 10 años Para las lesiones con una profundidad de Breslow menor de 0,8 mm sin características adversas (T1a), la probabilidad de BGLC positivo es inferior al 5%. Para las lesiones con un grosor de Breslow inferior a 0,8 mm con ulceración o de 0,8 a 1 mm con ulceración o sin esta (T1b), la probabilidad es del 5 al 10 %. Por último, para las lesiones con una profundidad de Breslow superior a 1 mm (T2a o mayor), la probabilidad es mayor del 10% y variará en función de las características adversas adicionales. Estas probabilidades se pueden utilizar para determinar los riesgos y beneficios de la BGLC al evaluar la utilidad de este procedimiento pronóstico para un paciente individual. La justificación de esta práctica se basa en datos importantes de los Ensayos Multicéntricos de Linfadenectomía Selectiva (MSLT)-I y II.13-15, 24
Los datos anteriores del ensayo MSLT-I demostraron la importancia pronóstica del ganglio centinela. 13, 141717 Para los pacientes con lesiones de melanoma de grosor intermedio o gruesas (> 1,2 mm), la tasa de supervivencia específica de la enfermedad a 10 años fue significativamente peor en los pacientes con enfermedad de los ganglios linfáticos en comparación con aquellos que tenían un BGLC negativo (62 versus 85%, cociente de riesgos instantáneos [CRI] 3,09, IC del 95%: 2,12-4,49). En ese momento, si se identificaba un GLC positivo, se realizaba una disección completa de los ganglios linfáticos (CLND). Luego, el ensayo MSLT-II se diseñó para evaluar el beneficio de supervivencia específico de la enfermedad del procedimiento de CLND en pacientes con un GLC positivo. 24 Aproximadamente 2000 pacientes que tenían un WLE de lesiones de melanoma de espesor intermedio o grueso con un BGLC positivo se asignaron al azar a CLND o a observación estrecha con ecografías de cuenca ganglionar. Si bien hubo una mejoría en el control regional en los pacientes sometidos a CLND, no hubo mejoría en la supervivencia específica del melanoma entre los dos grupos a los tres años (86 frente a 86%, HR ajustado 1,08, IC del 95%: 0,88-1,34). El ensayo DeCOG-SLT demostró hallazgos similares sin diferencias en la supervivencia libre de metástasis a distancia ni en la supervivencia general a cinco años. 25, 263030 Como resultado, los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad locorregional ahora rara vez se someten a CLND. En cambio, la BGLC se usa como un procedimiento de estadificación, que ayuda a determinar la vigilancia adyuvante y los planes de tratamiento para los pacientes con melanomas de Breslow de 0,8 mm o más. Es importante destacar que los MSLT-I y -II reflejan en gran medida una era en la cirugía del melanoma anterior al descubrimiento de terapias sistémicas efectivas para el melanoma metastásico, lo que proporciona una justificación aún mayor para (1) limitar las cirugías mórbidas como la CLND, que no tiene un impacto comprobado en la supervivencia específica del melanoma, y (2) fomentar el uso de la SLNB, que puede estratificar mejor el estadio de un paciente y el beneficio previsto de las terapias sistémicas adyuvantes.
Se trata de una persona de 40 años, por lo demás sana, que presentaba una lesión pigmentaria cambiante en la parte superior izquierda de la espalda. Esta fue biopsiada por su dermatólogo y demostró un melanoma con una profundidad de Breslow de 1,4 mm. Fue remitido a un cirujano oncólogo para su posterior tratamiento. El informe de revisión anatomopatológica no mostró ulceración y se observaron 2 mitosis. No hay otras características preocupantes.
El examen del paciente muestra un sitio de biopsia que cicatriza bien, sin evidencia de melanoma residual macroscópico. No hay evidencia de lesiones satélite (nódulos cutáneos que miden < 2 cm de distancia del tumor primario y de la cuenca de los ganglios linfáticos de drenaje) ni de metástasis en tránsito (nódulos cutáneos de > de 2 cm entre el tumor primario y la cuenca de los ganglios linfáticos de drenaje). Estos hallazgos físicos reflejarían enfermedad en los canales linfáticos de drenaje y se consideran enfermedad locorregional.
Un examen completo de los ganglios linfáticos, que incluye palpación de los ganglios cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales, no revela linfadenopatías palpables. Cerca del 10 % de los pacientes con melanoma presentarán enfermedad regional (diseminación linfática del tumor a la cuenca ganglionar más cercana) y el 5 % pueden presentar metástasis a distancia (diseminación hematógena a órganos distantes). 11 Cualquier ganglio clínicamente sospechoso debe ser biopsiado antes de la resección quirúrgica. La presencia de diseminación de los ganglios linfáticos del melanoma clínicamente evidente y comprobada por biopsia significa enfermedad en estadio clínico III. En estos casos, la BGLC es innecesaria, ya que su utilidad radica en la identificación de metástasis ganglionares clínicamente ocultas.
Para este paciente, no es necesario ningún estudio o tratamiento preoperatorio adicional. En ausencia de hallazgos en el examen físico que sugieran enfermedad locorregional o síntomas neurológicos que puedan reflejar metástasis a distancia, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) no recomienda los análisis de laboratorio de rutina ni las imágenes transversales. 12
Según el estadio T, la probabilidad de una biopsia de ganglios linfáticos positiva es superior al 10 % para este paciente. El valor terapéutico de la BGLC sigue siendo controvertido. Sin embargo, el BGLC ciertamente proporciona información pronóstica que guía las opciones de tratamiento adyuvante y la vigilancia. Si el ganglio centinela es negativo, los pacientes suelen ser seguidos con un examen físico que incluye un examen de la piel total del cuerpo y una evaluación de la cuenca ganglionar. No se necesitan análisis de laboratorio ni pruebas de diagnóstico por imágenes adicionales para detectar la recurrencia asintomática. Si el ganglio centinela es positivo, el tratamiento varía según los factores de riesgo individuales del paciente y la biología del tumor subyacente.
La localización de los ganglios centinela se puede realizar con la inyección dérmica intraoperatoria de un colorante azul vital (azul de isosulfán (hasta 1 ml) o azul de metileno (hasta 1 ml de solución al 1%) y/o linfangiografía preoperatoria con radiotrazador. En este último procedimiento, se inyecta por vía intradérmica un radiocoloide de tecnecio-99m de azufre (0,25 mCi-0,5 mCi) en la lesión primaria, normalmente el día de la cirugía. Se obtienen imágenes estáticas y dinámicas que resaltan la cuenca ganglionar drenante. Cuando se utilizan tanto el tinte azul como el radiotrazador para la localización, la tasa de éxito de la identificación del GLC es superior al 95 %. 13, 16 Cuando no se identifica el ganglio centinela, puede ser secundario a una técnica deficiente (es decir, una inyección inadecuada del marcador), una cirugía previa que interrumpió los canales de drenaje linfático o una infiltración completa de los vasos linfáticos de drenaje con enfermedad metastásica. 17 En este procedimiento se describirá la combinación de técnicas.
Existen opciones alternativas limitadas para la extirpación de la lesión primaria en este paciente que tendrían resultados oncológicos similares. La cirugía micrográfica estándar de Mohs no se recomienda para los melanomas invasivos y sigue siendo controvertida incluso para la enfermedad in situ o en áreas estéticamente sensibles. 18 El diagnóstico definitivo del melanoma depende del uso de la inmunohistoquímica, por lo que los procedimientos quirúrgicos que se basan en el uso de la evaluación de secciones congeladas pueden no ser suficientes. En los casos cosméticamente sensibles, se pueden considerar procedimientos escalonados, a veces denominados "Mohs lentos", ya que permiten la fijación del tejido y la evaluación de la IHQ. Con respecto a la resección quirúrgica estándar, varios estudios aleatorizados grandes han evaluado los márgenes necesarios para el control local. 19-22 Las recomendaciones actuales son márgenes de 1 cm para las lesiones < 1 mm de profundidad de Breslow, márgenes de 1-2 cm para las de 1-2 mm de profundidad y de 2 cm para las > 2 mm12.
Hay ciertas poblaciones que pueden no beneficiarse de la SLNB. Para los pacientes con enfermedad T1a y menos del 5 % de probabilidad de ganglio centinela positivo, por lo general se difiere el labranza del ganglio centinela. Además, en el caso de los pacientes con enfermedad T1b y una probabilidad del 5-10% de tener un ganglio centinela positivo con factores de riesgo bajos adicionales, como una edad avanzada o una tasa mitótica baja7, 23, la decisión de realizar o no un BGLC requiere una discusión individualizada con el paciente. Una discusión personalizada sobre los riesgos y beneficios también es apropiada para los pacientes con una supervivencia disminuida a 10 años debido a otras afecciones médicas, así como para aquellos que no pueden o no quieren someterse a terapia adyuvante y vigilancia.
Este caso describe el manejo quirúrgico de un paciente con melanoma de espesor intermedio.
En el preoperatorio, se obtiene una linfogammagrafía dinámica en el mismo día que demuestra el mapeo de la cuenca ganglionar de drenaje a la axila izquierda. La linfogammagrafía formal es más útil en el caso de una inyección troncal, ya que el patrón de drenaje linfático puede ser menos estereotipado que para las extremidades. Por ejemplo, la piel de la parte media de la espalda podría drenar a una o varias cuencas ganglionares en las axilas bilaterales o las ingles. La piel de la parte superior de la espalda podría drenar hasta el cuello o las axilas.
Después de la inducción de la anestesia general, el paciente se coloca en posición para una resección óptima de la lesión primaria y la BGLC. Es importante discutir estos planes con el anestesiólogo, ya que pueden afectar el manejo de la vía aérea. En este caso, el paciente se coloca inicialmente en la posición de decúbito lateral derecho. El paciente se prepara y se cubre de la manera estéril normal.
El tinte azul vital (azul isofulfan) se inyecta por vía intradérmica alrededor de la lesión primaria, creando una roncha. Es importante que el tinte se inyecte por vía intradérmica, y no por vía subcutánea, para que sea absorbido por los vasos linfáticos.
El sitio del melanoma primario se delinea con un marcador cutáneo. Es importante incluir todas las áreas de irregularidad de color y cualquier posible lesión satélite. A continuación, se delinean márgenes de 1-2 cm alrededor del borde de la lesión. Estos márgenes son suficientes para la resección oncológica, como se discutió en la sección anterior. Para facilitar el cierre de la resección de forma lineal y sin tensión, se puede utilizar una forma elíptica. También se pueden usar colgajos cutáneos. Si parece que el defecto tisular final no se puede cerrar principalmente debido al tamaño del tumor o a las limitaciones anatómicas, se considera un colgajo rotacional o un injerto de piel. 28
Se inyecta anestésico local, generalmente lidocaína con epinefrina al 1%, a lo largo del contorno elíptico. Mediante una combinación de disección aguda y electrocauterización, la piel y los tejidos subcutáneos se dividen a lo largo de la fascia profunda. Para una resección oncológica adecuada, es fundamental dividir el tejido en un ángulo de 90 grados para evitar que se desplace hacia el tumor y para extirpar todo el tejido por encima de la fascia.
La muestra se extrae y se orienta adecuadamente para el análisis patológico. Cualquier método de marcado puede ser apropiado siempre que permita la orientación de la muestra en el caso de que un margen positivo necesite un tratamiento quirúrgico adicional.
Se consigue la hemostasia y se cierra el espacio en múltiples capas. El método específico puede variar según la preferencia del cirujano. Aquí, el espacio profundo se cierra con una serie de suturas dérmicas profundas interrumpidas que utilizan Vicryl para liberar la tensión en la capa fascial. La piel se cierra con una puntada subcuticular corrida con Monocryl. A continuación, la herida cerrada se cubre con pegamento para la piel o Steri-Strips, según la preferencia del cirujano, seguido de un apósito estéril con Tegaderm.
Se retiran los paños y el paciente se reposiciona en posición supina con el brazo izquierdo extendido en un ángulo de 90 grados. Con el uso de la sonda gamma, se confirma el mapeo de la cuenca de los ganglios linfáticos de drenaje hasta la axila izquierda. Si bien esta técnica tiene una alta tasa de éxito, la tasa de falsos negativos (o incapacidad para identificar el ganglio centinela) históricamente se ha observado en aproximadamente el 5%. 16, 19 En la era moderna de la vigilancia radiográfica y las terapias sistémicas de rescate efectivas, una CLND no está indicada en el caso de un fracaso del mapeo linfático. La ecografía ganglionar de vigilancia y el examen físico serían una alternativa más apropiada, con tratamiento adicional según se indique si se presentara una recurrencia.
La axila izquierda se prepara y se cubre de forma estéril. La incisión se marca a lo largo de la cara inferior de la línea del cabello con fines cosméticos y se inyecta anestesia local. Mediante una combinación de disección aguda y electrocauterización, la piel y los tejidos subcutáneos se inciden hasta la fascia axilar. A continuación, se utiliza la sonda gamma para ayudar a una disección adicional e identificar los ganglios centinela. Una vez que se identifica un ganglio, se puede extirpar colocando una puntada de seda a través del nudo para que sirva como ancla y luego usando electrocauterio para realizar una disección circunferencial. Se debe tener cuidado durante la disección cerca del pedículo linfovascular para mantener la hemostasia.
Una vez que se retira el ganglio, la sonda gamma se utiliza para cuantificar el recuento final ex vivo. El procedimiento continúa hasta que se extirpan todos los ganglios centinela con recuentos gamma superiores al 10 % del recuento ganglionar más alto. También es importante extirpar los ganglios que de otro modo parecerían sospechosos debido a la presencia de tinte azul, tamaño anormal o metástasis ganglionares evidentes.
Una vez que se han identificado y extirpado los ganglios centinela, la incisión axilar se cierra en múltiples capas. Esto puede ser dictado por la preferencia del cirujano. Es típico cerrar la fascia axilar con puntos de Vicryl interrumpidos, seguido del espacio subcutáneo y la piel como se ha descrito anteriormente. La herida se cierra con pegamento para la piel o Steri-Strips, y luego con un apósito estéril seco y Tegaderm. El paciente es extubado y llevado al área de recuperación postoperatoria.
El tiempo quirúrgico puede variar ampliamente, pero a menudo puede ser de 1 a 3 horas desde la incisión hasta el cierre, dependiendo de la ubicación de la lesión primaria, la necesidad de reposicionamiento y la cantidad de cuencas ganglionares que se deben explorar. La pérdida de sangre suele ser mínima. La cosmética puede ser excelente. Por lo general, los pacientes son dados de alta ese mismo día con restricciones mínimas de rango de movimiento. 30 El dolor generalmente se maneja sin opioides, aunque la cirugía axilar puede requerir un control adicional del dolor en los primeros días postoperatorios.
La morbilidad de la disección del ganglio centinela es significativamente menor en comparación con la CLND. 24,31, 34 Las complicaciones se limitan principalmente a infección, seromas/hematomas, dehiscencia de la herida y lesiones de los nervios sensoriales. La tasa de linfedema depende de la extensión de la disección y de la cantidad de ganglios que se deben extirpar, además de los factores del paciente. Las tasas de linfedema después de la BGLC pueden variar entre el 0,5 y el 5 %, en comparación con hasta el 30 % para la CLND. 24, 33, 35
Este paciente se sometió a una resección completa de su melanoma de 1,4 mm sin evidencia de melanoma residual en el sitio primario y sin evidencia de metástasis ganglionares en ninguno de los ganglios linfáticos muestreados en la evaluación anatomopatológica final. Sus heridas cicatrizaron bien sin complicaciones y volvió a trabajar. Se determina que el estadio final del melanoma de la 8ª edición del AJCC es el estadio IB. Se recomienda un seguimiento dermatológico rutinario cada 3 a 6 meses durante 5 años, y se revisaron los signos/síntomas de recurrencia del melanoma que deben impulsar una evaluación urgente.
Las directrices actuales respaldan el uso de la terapia adyuvante en el melanoma en estadio IIB o mayor. Por lo tanto, los pacientes con metástasis de melanoma identificadas en los especímenes de GLC o con características primarias de riesgo alto (T3b o mayores) suelen estadificarse por completo con imágenes transversales y resonancia magnética del encéfalo. Luego, un oncólogo médico con experiencia en melanoma analizará con el paciente el tratamiento adyuvante y las opciones de vigilancia, y se establecerá un equipo de tratamiento multidisciplinario que incluye un dermatólogo, un oncólogo quirúrgico y un oncólogo médico. Págs. 36 a 41
- Tinte azul vital (azul de isosulfán o azul de metileno)
- Instalaciones de medicina nuclear para linfogammagrafía
- Sonda gamma intraoperatoria
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Sierra-Davidson K, Nnamani Silva ON, Cohen S. Escisión local amplia de un melanoma posterior de grosor intermedio con biopsia de ganglio linfático centinela de ganglios linfáticos axilares izquierdos. J Med Insight. 2023; 2023(337). doi:10.24296/jomi/337.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico
- 3. Incisión
- 4. Disección
- 5. Orientación de la muestra y hemostasia
- 6. Cierre
- 7. Confirmar el mapeo a la axila izquierda
- 8. Abordaje de la biopsia de ganglio linfático centinela
- 9. Incisión
- 10. Disección
- 11. Cuenta con el nodo
- 12. Exploración de más ganglios linfáticos centinela
- 13. Cierre
- 14. Observaciones postoperatorias
- Inyección intradérmica de azul de isosulfán
- Confirmar que no hay nodos en tránsito con sonda
- Marca
- Inyectar anestésico local
- Liberar bordes
- Encuentra el avión
- Completar la escisión
- Marca
- Inyectar anestésico local
- Diseccionar hasta la fascia axilar
- Utilice la sonda para orientarse
- Nodo de elevación con puntada de seda
- Diseccionar el nodo
- Disección del segundo GLC
- Disección del siguiente clúster de nodos: SLN 3 y 4 con nodos no centinela
- Confirmar No más nodos calientes
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy Sonia Cohen. Soy cirujano oncólogo aquí en Mass General. Me especializo en sarcoma y melanoma. Hoy vamos a hacer una escisión local amplia En el caso de un melanoma intermedio, junto con la biopsia de ganglio linfático centinela. Por lo tanto, el paciente hoy tiene un melanoma de grosor intermedio en el lado temprano, más cerca de 1 mm. Hoy vamos a hacer la biopsia del ganglio centinela para obtener información pronóstica a fin de averiguar si hay alguna evidencia de propagación del melanoma a sus ganglios linfáticos. Esto se indica porque es mayor de 0,8 mm de espesor. No tiene ninguna otra característica preocupante En su melanoma, sin ulceraciones, sin mitosis. Las directrices sugieren que un margen de 1 a 2 cm es adecuado en este caso, y así lo haremos Un margen de 1 cm hoy para él. En el preoperatorio, el paciente pasó a medicina nuclear donde se le inyectó un tinte marcado con tecnecio alrededor del sitio del melanoma. Esto me permite identificar los primeros ganglios linfáticos que drenan esa piel llamada ganglios linfáticos centinela. Con un melanoma en la espalda, como en este caso, El patrón de drenaje podría ser en realidad a cualquiera de las axilas, hasta la ingle, o incluso hasta el cuello. En este caso, el marcaje preoperatorio y las imágenes permitió identificar que los ganglios linfáticos estaban en la axila izquierda. Lo que verán hoy, el primer paso es, De hecho, inyectaré otro tinte, azul de isosulfán, alrededor del sitio de la biopsia de melanoma. Este es otro marcador que me permite identificar los ganglios linfáticos centinela. Entonces nos verá hacer primero la escisión local amplia. En este caso, lo hacemos para evitar que se desvanezcan cuando luego nos movemos a la axila izquierda para mirar para los ganglios linfáticos centinela. Después de extirpar el melanoma en sí, Luego reposicionaremos al paciente y realizaremos Biopsia de ganglio linfático centinela dentro de la axila izquierda.
CAPÍTULO 2
Por lo tanto, el azul de isosulfán actuará como nuestro trazador adicional Además del trazador radiactivo, el tecnecio marcado que obtuvo en medicina nuclear, Y esto tiene que ser una inyección intradérmica con el fin de ser absorbido correctamente por los linfáticos. Solo limpia la piel. Y esto se manchará, así que solo debes tener cuidado que no se contagia en todas partes cuando se inyecta, y así la clave de la inyección, como dije, es la inyección intradérmica, Y quieres hacerlo en cuatro cuadrantes. Así que realmente solo consíguelo en la dermis e inyecta, y lo que quieres ver es la roncha y el azul allí, Y luego ten cuidado cuando te vayas a retirar. Y él mapeó bien, con la medicina nuclear, la imagen y la inyección. Esto a veces es útil si el mapeo de la medicina nuclear no fue definitivo, ni tampoco durante el procedimiento, Si vemos linfáticos azules o ganglios azules, Ya sabes, los trataremos como un nodo centinela así como y tomarlos. Muy bien, así que después de la inyección, si no te importa, ¿Tienes guantes puestos? Dando un poco de masaje mientras limpio esto, solo para tratar de que los linfáticos lo absorban. Y en este caso, porque cartografió a la axila izquierda, ya sabes, la medicina nuclear es realmente útil para los melanomas en el torso porque el patrón de drenaje es tal que puede ir a la axila bilateral o a las ingles bilaterales, o a veces incluso el cuello. Por lo tanto, tener las imágenes en medicina nuclear con anticipación realmente nos ayuda a identificar hacia dónde estamos mirando. En este caso, debido a que mapeó a la axila izquierda, Si intentamos hacer el procedimiento sin resecar el primario que se ha inyectado con el tinte, Vamos a tener mucho brillo. Eso lo hará difícil, Así que vamos a empezar con la escisión del melanoma, extirparlo, Y luego eso nos permitirá localizar realmente el nódulo dentro de la axila después.
En los casos en los que no tenemos que preocuparnos por el brillo, Luego comenzaríamos con el Nodo Centinela, Y luego lo último que vamos a hacer antes de prepararnos es que vamos a usar una sonda no estéril solo para confirmar que no tenemos ningún nodo en tránsito que se están iluminando. Así que este es obviamente el sitio primario que se inyectó, la inyección de trazador que estamos recogiendo, y solo quiero asegurarme de que no haya, puedes dejar eso, sí, gracias, que no haya sorpresas. Está bien, genial.
Bien, este melanoma es Un melanoma de grosor intermedio. ¿Te acuerdas de la profundidad? Sí, este que vi en línea era, Tenía una actividad mitótica de 1,1 Esto es 1.4. Por lo tanto, la profundidad del tumor es de 1,4 mm. 1,4 mm, correcto. Sí, bueno, y luego las otras características de alto riesgo Lo que buscamos es si está ulcerado. Este no lo era, y luego la tasa mitótica, que eran dos para él. Sí, exactamente, así que para los tumores de grosor intermedio, ¿Nuestros márgenes de escisión? Para este, porque es más grande que uno, Solemos hacer el de 1-2 cm. Sí, perfecto, y en este caso, porque está en la parte de atrás y tenemos bastante de... Venga, sí. Ya sabes, ciertamente podemos salirnos con la nuestra más de uno y tal vez incluso dos, pero creo que con las características de bajo riesgo, La mayoría de la gente diría que uno es aceptable. Bien. Pero, de nuevo, no hay buenos datos Entre uno y dos, está bien. Bien. Por lo general, marco exactamente dónde veo la lesión. Lo hemos dado a tiempo para entrar en los linfáticos. Así que ojalá podamos verlo Cuando miramos el ganglio linfático, y luego marcamos todo el camino. Muy bien, margen de 1 cm, y nuestro, El margen de escisión es realmente para prevenir la recurrencia local. Ese es el criterio de valoración en todos los estudios que con qué margen debe usar, Y es por eso que tomamos este margen adicional. Bien, entonces queremos pensar en la mejor manera de cerrar esto. En este caso, si estuviera más en la línea media en la espalda, Entonces pensaríamos en hacer una incisión longitudinal con el proceso de pensamiento adicional que es que Si necesitamos hacer alguna resección adicional, Entonces vamos a querer espacio para extender nuestra resección. En este caso, creo que claramente tiene, Se cerrará mucho mejor si hacemos una incisión tangencial. Y luego, además de eso, si nosotros, digamos que tenías un margen positivo o una recurrencia de esta cicatriz y teníamos que volver, esto sería Una forma mucho más fácil de extender. Bien. Uno, dos, tres. A ver, y luego... Bien, esa será nuestra escisión, Y eso debería cerrarnos muy bien con poca tensión. Está bien, genial. Tomaremos el local, por favor.
Así que, de nuevo, vamos a intentar una vía intradérmica inyección, justo fuera de nuestra línea de resección. Está bien, genial. Gracias. Vamos a hacer un poco más aquí abajo. Gracias. Gracias.
CAPÍTULO 3
Muy bien, entonces te haré mantener la tensión mientras estamos... Y me quedo con la hoja 10, por favor. Aquí tienes. Está bien, gracias. ¿Estáis preparados para la incisión? Bien. Yo no pondría, no pongas la mano, sí. Si vas a... Oh, sí, así es. Así que usa tu esponja en lugar de... Así, ¿está bien? Sí, perfecto, bueno. Solo voy a girar mi cuerpo aquí. Gracias. Regrese y haga este lado de la escisión. De hecho, voy a cambiar de lugar contigo. Sí. Gracias. Y luego simplemente mueve un poco los dedos. Perfecto. Y, por lo general, me gusta hacer la resección bruscamente, especialmente a través de la dermis para que el patólogo puede echar un buen vistazo a los márgenes. Y luego vamos a ir más allá. Bien. Está bien, bien. Sí, puedes quedarte allí. Y luego puedes ver que hay algo de azul tomada por un linfático, sí, Lo cual es una gran señal, de nuevo. Está bien, bien. Corta el cuchillo por un segundo, y luego estamos simplemente Vamos a limpiar nuestros bordes aquí. Ayúdanos con la hemostasia. Está bien, bien. Está bien, maravilloso.
CAPÍTULO 4
Bien, nuestro siguiente paso es ahora soltar los bordes, Y luego vamos a encontrar nuestro avión apropiado. La piel de la espalda es bastante gruesa. Así que queremos asegurarnos de que lo superamos y luego lo bajamos en el plano correcto en el que se va a resecar el melanoma ya que la extirpación oncológica es justo por encima de la fascia. A diferencia de un sarcoma, en el que tomaríamos la fascia Para una escisión oncológica, no es necesaria para el melanoma. Haz un poco más de hemostasia allí. Ajusta nuestra luz. Muy bien. Bien, está bien. Vamos a trabajar en la otra esquina. ¿Está bien o quieres una cuchilla nueva? No, eso es perfecto, gracias. De nada. Está bien, bien.
Muy bien, así que tomaré un Allis, por favor. Entonces, en este punto, una ventaja de mantener con un Allis es, de nuevo, esto no es parte de nuestra resección oncológica. Esto es solo cosmético para cerrar, Y si logramos un buen control de eso, nos permite a los dos orientarlo. Sabemos que estamos en la parte lateral de la resección, y no perderemos esa orientación, Y luego también nos da un buen agarre. Gracias. De nada. Muy bien, ¿puedes así como sostener? ¿Un poco de tensión de esa manera? Perfecto Y mi objetivo aquí es realmente conseguir un... Espesor completo del tejido subyacente hasta el final a la fascia sin deslizarse hacia adentro o hacia afuera. Y los tejidos de la espalda son bastante gruesos. Aquí vamos. Bien, entonces ves esa capa fascial ahí, ¿Sobre el músculo? Así que ese es el avión en el que queremos estar, ¿de acuerdo?
Así que ahora, si pudieras mantener un poco de tensión como esa. Solo sigue adelante y haz lo que estoy haciendo. Aquí arriba. Sí, perfecto. Gracias. Bien. Bien, ese es nuestro espécimen.
CAPÍTULO 5
Y vamos a orientar nuestro espécimen. Así que si pudieras poner una puntada larga aquí, que sea lateral larga, Y luego vas a poner una puntada corta aquí. Eso es corto superior, está bien, Y de esa manera el patólogo nos puede decir donde nuestros márgenes son positivos si tenemos márgenes positivos. Entonces, ¿cómo te gustaría llamarlo? Así que este es el melanoma de la espalda izquierda. Puntada larga lateral, puntada corta superior. Muy bien. ¿Lo quieres para siempre? Sí, por favor, gracias. Para permanentes. Bien, una vez que tenga la hemostasia adecuada, Tomaré un poco de riego, y luego, si lo hubiera, cualquier problema con la tensión, entonces en este punto Levantaría las solapas, pero creo que en este caso, vamos a ser capaces de cerrar esto sin tensión, Así que no tendremos que hacer eso. Tomaré un Vicryl 2-0, por favor, y te devolveré estas esponjas. Gracias. Y me llevaré uno limpio si lo tienes. ¿Es ahora un buen momento para Dylan? Sí, absolutamente, gracias. Toma eso. Gracias. Adson con dientes.
CAPÍTULO 6
Así que uso 2-0 Vicryl, solo para cerrar la capa más profunda de Scarpa. Eh, este Adson es... ¿No funciona? Sí. ¿Puedo pedirlos prestados? Siempre hay una pareja buena y una mala pareja. Sí, raro. Un par realmente malo. Gracias. Gracias. Muy bien. Agarraré unas tijeras. Gracias. Así que cerraremos esto en capas. Usaremos Vicryl 2-0 en Scarpa's, y luego Vicryl 3-0 dermales profundos y ejecutar un Monocryl. Esto es realmente, esta capa es solo para quitar la tensión de la incisión. Te cambia por un 3-0. Muchas gracias. De nada. ¿Su planificación operativa depende de la ubicación? Sé que los principios comunes se aplican, pero ¿hay algo que piensas de manera diferente en la extremidad inferior ¿Dónde eres más susceptible a las infecciones o? Sí, así que creo que lo que piensas más es como si necesitaras un injerto de piel o un colgajo para el cierre. Por ejemplo, un paciente que tiene un melanoma en la mano, donde la consecuencia funcional de la resección va a ser importante, o en la planta del pie, que es un área de soporte de peso. Exactamente. Entonces tienes que pensar en cómo vas a cerrar eso, Y a menudo colaboramos con los plásticos. Derecha. O si es solo un área donde necesita un injerto de piel. Sé que haces muchos trámites en el consultorio, Pero para ti, ¿cuál es tu umbral? para llevarlo al quirófano? Mucho de esto es simplemente, ¿puede el paciente ¿Lo tolera con anestesia local? Algunas personas simplemente están demasiado ansiosas. Cualquier persona que necesite anestesia general por ejemplo, la biopsia del ganglio linfático centinela, Lo haremos en el quirófano. Otras cosas son, si necesito hacer un injerto de piel o una solapa para el cierre, esa sería una razón para acudir al quirófano. Si alguien está tomando un anticoagulante y estoy preocupado que puede haber una cantidad de pérdida de sangre mayor de la habitual o simplemente una resección muy grande, algo así, es, podría elegir ofrecerlos para hacerlo en el quirófano. Pero cualquiera, solo una forma sencilla, Ciertamente, la extirpación local amplia se puede realizar en la clínica. ¿Tenemos otro 3-0 Vicryl, o es este? Está bien, te cambiaré. Muy bien, creo que haremos uno más en el medio y luego lo ejecutaremos. Para ello, vamos a coger el Steri de media pulgada cortar en tercios, y luego haremos Tegaderm y topper. Solo haz uno más allí abajo y tal vez uno allí y luego ejecutarlo. Y este paciente es muy activo, así que creo que solo asegurarnos de que estamos cerrando esto en capas bajo baja tensión para asegurarse de que no tenga cualquier problema de herida, y luego también para asegurarse de que Tiene una cicatriz estéticamente aceptable. Así que tomaremos el Monocryl a continuación. Así que simplemente puse mi nudo fuera de la esquina. Está bien, sí. Porque es difícil conseguirlo justo en la esquina y te ayuda a evitar una oreja de perro. Una oreja de perro. Sí, ayer, sí, ese es un buen punto. ¿Qué ibas a decir ayer? Sí, ayer salía en la esquina Y así fue, la oreja de perro era más. Simplemente lo hace difícil para alinearlo bien. Exactamente, sí. Entonces, pero luego puedes Sal de la esquina, ¿verdad? Derecha. Derecha. ¿Y qué les dice a sus pacientes después del procedimiento? ¿Qué cosas deberíamos, (Sonia se ríe). Eres tan bueno. Sí, ya sabes, no hay mucha tensión aquí. Así que pudimos cerrarlo con suturas solubles. Si estuviéramos preocupados por la tensión en la herida, Luego agregaríamos algunas suturas de retención para ayudar con eso. En el postoperatorio, por lo general, solo pregunto que los pacientes se lo tomen con calma. Alguien que es muy activo puede necesitar, ya sabes, Evite la actividad intensa durante una o dos semanas después solo para asegurarse de que las cosas sanen bien para ellos. Dejaremos este vendaje durante 48 horas, Pídele que lo mantenga seco hasta que se desprenda, y listo. Bien. Tomaré un mojado y otro seco, por favor. La próxima vez, ¿los cortarás todos de la misma longitud? La misma longitud, sí, Porque mira, mira lo que pasa. Parece una locura. Eso es todo por esto. Sí, y luego no tires, simplemente, perfecto. Bien, tomaremos el otro. Esponja, cuelgue un segundo. Déjame secarlo aquí para que se pegue. Bien. Está bien, perfecto. Muy bien, genial. Así que hemos terminado con esa parte. Vamos a Vuélvase supino ahora.
CAPÍTULO 7
Muy bien, ahora solo voy a confirmar el mapeo a la axila izquierda y no a ninguna otra cuenca. Así que esa es una buena señal. Compruébalo, nada por aquí, nada por allá. Allí no hay señal. Bien, así que el mapeo se confirmó a la axila izquierda.
CAPÍTULO 8
Muy bien, tomaremos un marcador. Así que me gusta usar la sonda para encontrar el punto de máxima señal solo para asegurarse de que, Si bien tenemos mucho espacio para mover nuestra incisión, Es bueno saber la dirección general te vas antes de hacer la incisión, y luego los otros puntos, creo, ya sabes, Vamos a ir en general en esta dirección. El otro punto es para el paciente, para la cosmética, Lo que sí debes hacer es mantener la incisión detrás del pectoral. Eso se ve más bonito, y luego quieres pensar, Si este paciente necesitara una linfadenectomía en el futuro, cómo orientaría la incisión, Y normalmente sería algo así. Por lo tanto, solo desea poder usar la incisión Lo estás haciendo ahora en el futuro si lo necesitas, sí.
Algunos locales. Está bien, está bien.
CAPÍTULO 9
Así que mantén la tensión por mí. Perfecto. Bien.
CAPÍTULO 10
Muy bien. ¿Aquí mismo? Empecemos por el medio. Está bien, bien. Vamos a bajar a través de los tejidos subcutáneos hasta llegar a la fascia axilar. Bien. Perdona. Oh, no hay problema. Tira hacia arriba, hacia arriba está bien. Perfecto. Bien. Bien. Bien. Tomaremos un Weitlaner, por favor. Esto nos ayuda a extender los tejidos subcutáneos y averigüe dónde está la fascia. Creo que probablemente todavía esté Scarpa allí. Nos quedan un par de capas más. Cambiaremos por DeBakey's, por favor. Así que retoma frente a mí aquí. Bien Y así, realmente, cuando estoy buscando la fascia axilar y saber que estoy en la axila, lo que busco es un cambio en la calidad de la grasa. Bien. Así que recoge justo ahí, como un bocado un poco más agradable. Sí, bueno, perfecto. Bien, esta es la fascia axilar aquí. Así que dale un buen bocado allí, como ahí mismo. Sí, ahí lo tienes. Bien. Perfecto. Bien. voy a reposicionar mi Weitlaner, Y puedes ver aquí, puedes sentir que hay... Realmente estamos dividiendo esta capa de fascia aquí, Y luego, cuando entramos en el tejido graso allí, Va a verse un poco diferente porque ahora Vamos a estar en la axila. Así que ves esa grasa abultada. Tiene un aspecto diferente a la grasa subcutánea. Muy bien, bien, Así que agárrate un poco frente a mí. No tires de eso porque eso es una vasija. Sí. Sí, está bien, adelante. ¿Aquí mismo? Puedes volver allí, solo sé amable. Bien. Sí. Bien.
Bien, ahora que estamos básicamente en la axila, lo siguiente que voy a hacer es usar mi sonda para ayudarme a orientarme hacia dónde voy. Sí, veo algo de azul. Lo sé. Eso sí se ve azul. Así que probablemente voy a tienes que hacer algunos dedos de dama ahora. Bien. Me quedo con las dos Riquezas. Sí, perfecto. Gracias. Sí, puedes devolverlo. Espera, déjame ubicarte allí. Bien, está bien. ¿Puedes sostener uno allí, otro allí? Sí. Está bien, genial. Así que pueden ver aquí un trazador azul allí, y siento un ganglio linfático allí. Así que esa es sin duda la dirección en la que vamos. Bien. Muy bien, entonces voy a usar mi sonda ahora. Así que veo el azul hacia arriba. Bien, aquí mismo estoy viendo un tinte azulado aquí, y entonces puedo sentir que hay un ganglio linfático, y luego, cuando tomo mi sonda, Está caliente, localizándose en esa región. Así que va a ser un ganglio linfático centinela. Así que ahora vamos a diseccionar eso y eliminarlo.
Muy bien, déjame cambiarte de posición. Está bien, sí, eso es perfecto. Está bien, tomaré una, solo una seda, por favor. Bien, por lo general, una vez que he identificado el nodo, Lo levantaré dentro de un Allis o con una puntada de seda, y luego cuando estoy seguro que tengo el nodo, haré una cifra de ocho que me dé Un buen agarre sin desgarrar el nudo. Muy bien, a continuación tomaré un Schnidt, por favor.
Así que ahora aquí puedo ver, porque... voy a mover esto por un segundo y mostrarte también, asegúrate de que puedes ver. Sostén eso ahí. Así que aquí puedes ver que tengo mi puntada a través del ganglio linfático, y luego veo el pedículo del ganglio aquí con azul en los linfáticos y así como las pequeñas embarcaciones. Así que ahora nuestro trabajo es diseccionar el nodo y luego sujetar el pedículo para asegurarse de que No tenemos sangrado ni seroma ni nada por el estilo. Así que voy a diseccionar el... Muy bien, tomaré un clip, por favor. Muchas gracias. Bien. y aquí, como hablamos, corto y luego... Muy bien, así que ahora que tengo eso libre, lo que me gusta hacer es usar mi sonda para asegurarme de que realmente entiendo donde está el nodo. Así que solo voy a buscar el nodo que quiero. Así que voy a seguir haciendo... simplemente separando a estos tipos. Aquí, solo estoy aflojando esa especie de cápsula Hablamos de que mantiene unida la grasa. Es como una cápsula fibro-grasa, simplemente aflojando eso para que realmente podamos obtener lo que queremos. Voy a tomar un clip, por favor. Y luego cualquier cosa que parezca linfáticos, Voy a recortar porque los clips son mucho más efectivos contra la prevención de la fuga linfática y el seroma que la cauterización sola. Así que ahora, para mí, parece que tenemos el nodo bastante bien aislado aquí arriba, y solo voy a revisar y asegurarme, porque a veces los nodos centinela están encadenados, Y lo que no quieres hacer es tomar uno y luego el resto de la cadena se retrae, y pierdes tu... Derecha. Está bien, creo que estamos bastante bien allí. Muy bien, tomaré clips, por favor. Gracias. Bien, otro clip. Gracias. Muy bien, ahora tenemos nuestro nodo. Mi Bovie se está quedando atrapado. Gracias. Solo voy a... está bien, ahora puedes relajarte con eso. Bien.
CAPÍTULO 11
Así que ahora lo que vamos a hacer es vamos a hacer recuentos en este nodo, que vimos era a la vez azul y caliente, y eso nos dará una idea de cuánto... Cuántos recuentos tendríamos que encontrar todos los ganglios centinela, que serán cualquier nodo que sea de hasta el 10%. ¿Sí? ¿Ganglio centinela axilar? Así que este va a ser el ganglio linfático centinela axilar izquierdo. Y te diré cuándo contar. Bien. 3210. 3210. Bien, ahora sabemos que a menos que haya un nodo más caliente, Si este es el nodo más activo, cualquier nodo que tenga un recuento más de unas 300 cuentas como nodo centinela, porque eso es el 10%, pero también estamos buscando cualquier cosa que sentimos que es anormal o cualquier cosa que sea azul. Bien. Esas serían todas las cosas que querríamos tomar. Muchas gracias.
CAPÍTULO 12
Muy bien, ahora vamos a mirar a nuestro alrededor. ¿Queremos dejar el... No importa. Lo que quieras. Muy bien, vamos a ver si podemos encontrar ese. Por suerte, el primero fue fácil. Bien, así que sostienes eso ahí y esto, y así, cuando te lo doy para que te lo retractes, solo sostenlo exactamente donde te lo doy, sí. Porque creo que va a estar en esta esquina. Siento un nodo. Sí, así que podría ser este el que estoy sintiendo aquí mismo. Siéntelo, como si hubiera una gominola justo aquí bajo mis dedos. Sí, lo siento, sí. Así que trataremos de sacarlo adelante y ver si ese es el nodo caliente que estamos sintiendo. ¿Puedo tomar un Allis, por favor? Me gusta sacar la grasa axilar, así que a veces usaré el Allis solo para ver si Puedo entregarlo un poquito para que Realmente no estamos cavando en un hoyo. Así que este es un caso en el que probablemente Voy a abrir la fascia de nuevo solo para que podamos detenernos. Bovie, por favor. Entonces, Uds. van a sostenerlos así. Sí, perfecto. Bien, perfecto. Y voy a liberar ese tejido fibrograso. Vemos un poco de azul allí, así que vamos a ver si podemos. Y esto me permitirá simplemente Libera la grasa un poco más. Bien. Así que ahora veo un nodo allí, pero ya sabes, No se ve anormal ni azul. Lo revisaré solo para asegurarme. Bien, creo que nuestro nodo está más adentro. Muy bien, Schnidt, por favor. Gracias. Ahora solo voy a diseccionar hacia abajo en la axila sin rodeos. ¿Puedo tener un clip, por favor? Gracias. Y otro clip. Gracias. Está bien, gracias. Muy bien. Allis, gracias. Bien. Todavía no veo nada azul. Creo que tuvimos suerte con el primero. Bovie, por favor. Así que voy a... este tipo de tejido puro aquí, Solo voy a abrir un poco. Schnidt. Gracias. Allis. Muy bien, veamos. No ver nada azul. Muy bien, entonces... Bien. Muy bien, creo, probemos el Deaver. Vamos a ver si podemos profundizar un poco más allí. Sostén eso ahí. ¿Puedo probar el más grande? Gracias. Sí, sólo... Está bien, no lo sueltes, solo sostenlo donde te estoy dando, sí. Mmhmm, ¿entendido? Sí, lo tengo. Está bien, bien, ¿puedo tener un clip? ¿Y luego un DeBakey? Gracias. Voy a coger este pequeño recipiente y dividirlo. ¿Otro clip? Gracias. Está bien, y ya no está paralizado, ¿verdad? Gracias. ¿Schnidt? Perfecto. No, creo, pero ¿sabes si tiene espasmos? Lo comprobaré. Gracias. Se lo agradezco. Muy bien. Todavía no estamos haciendo un buen trabajo aquí. No, simplemente, lo intentaremos de nuevo. No está ahí arriba. Es como todo el camino hasta allí. Tiene espasmos. Perfecto, muchas gracias. Seguro. Está bien, ahí está. Está justo ahí. Justo ahí. Bien, ¿puedo tener un Allis? Mantén eso por un segundo. Gracias. Vaya. Bien. Bien, estamos en el espacio correcto. Está bien, oh sí, lo tengo. Oh, Dios mío, Allis. Esto es como, justo debajo de su vena axilar. Muy bien, ahí vamos. Puntada. ¿Es lo suficientemente largo o quieres un larga duración? Tomaré lo que tienes. Yo también tengo un largo. Oh, está bien. Estamos esencialmente en su espalda, está bien. Corten, por favor. Gracias. Lo cual supongo que no es sorprendente dado que el melanoma estaba en su espalda. Muy bien. Estamos cerca de la vena axilar, que estamos comprimiendo un poco para que podamos aflojar ahora, Y luego este nodo de aquí ciertamente está caliente, pero no particularmente azul. Muy bien, clip. Gracias. Está bien, Bovie. Otro clip. Gracias. Pinza. Gracias. Clip, y aquí estoy usando muchos clips solo porque, ya sabes, una vez que todo esto se retrae, No podré acceder a él si hay un problema. Otro clip. Pinza. Gracias. Está bien, y luego no te muevas, porque me voy a quedar mi sonda de vuelta allí y me aseguro de que no haya nada obvio Antes de contar esto. Muy bien, voy a poner esto aquí. Está bien, y sigue adelante y saca a tus chicos. Perfecto, gracias. Muy bien, vamos a contar este. Haremos un recuento, por favor. ¿Listo? Sí. Biopsia de ganglio centinela axilar izquierdo, 1709. O ganglio linfático centinela, 1709. Gracias. Sí. Muy bien. Veamos. Voy a dejar ir esto. Vamos a tomar esto... Número dos, ¿de acuerdo, Sonia? No importa. Es decir, solo el, si tiene un número. Muy bien, creo que tenemos uno más allí. Muy bien, eso creo. Está bien, ¿lo sostendrás? ¿Crees que eso es azul? Tal vez, sí. En realidad no, ¿te gusta esta cosa? Sí, ¿lo ves como una bolita? Sí, mmhmm. ¿Puedo tener esa puntada? Sí. Sí, vamos a poner un... vamos a sacarlo y ver si... Aquí tienes. Gracias. ¿Te gusta este tipo? Sí, estoy de acuerdo. Podría ser. Sí. Bien. Este tipo, ¿verdad? Sí. Lo sabremos. Bien. Tiene como un pequeño tono azulado. Sí, tal vez. Muy bien, corte por favor. Gracias. Si aciertas, ganas el premio. Sí, estoy de acuerdo. Y luego, si voy más allá. Muy bien, genial.
Muy bien. Estaba oculto. Estaba escondido en la grasa, y siempre dicen, A veces, en realidad, son más difíciles de encontrar cuando son grandes. ¿Venga, sí? Porque estás pensando en... No sé por qué. No sé. Sí, está bien, Veremos si es azul una vez que lo saquemos. pero veo lo que quieres decir, ese pequeño... Mira eso como un pequeño tono. Sí, siempre y cuando no sea melanoma, estamos bien. Recorta, por favor. Otro clip. Otro clip. Pinza. Gracias. Pinza. Muy bien. Esperemos que lo consigamos todo. Déjame comprobarlo antes de dejarlo desaparecer. Está bien, genial. Muy bien, así que voy a poner eso ahí. Puedes sacarlos. Empecemos a contar a todos estos tipos. Quiero decir, mira lo pequeño que es este, diminuto. Entonces, ¿qué tan individualmente eres ..? Todos ellos van a ser individuales. Bien. Cuente, por favor. Muy bien, así que esta es la axila izquierda ganglio linfático centinela, 630. Así que entonces este, que necesitas. Vamos a necesitar un par de frascos de muestras más. Creo que se trata de un ganglio linfático no centinela. Ni siquiera estoy seguro de que haya un nodo allí, Así que lo pondremos aquí, y entonces ¿puedo tener Metz, por favor? Gracias. Muy bien. Y luego vamos a separar a estos tipos. ¿Recuerdas que vimos el que era azul? Sí. Era súper azul. Yo pienso, oh, ahí está. Ahí está. Sí. ¿Ese tipo? Bien. Así que este, voy a dividir del otro, está bien. Entonces este va a ser... Haremos otro recuento, por favor. ¿Listo? Sí. De acuerdo, 915. Sí. Muy bien, y esto no es centinela. Y luego todo esto puede ir junto.
Muy bien, creo que lo tenemos todo. Genial, está bien. Así que ahora solo haremos un poco de riego.
CAPÍTULO 13
Ahí es donde está la axila. Es simplemente profundo. Sí, así que todo se ve bien. Muy bien, vamos a terminar. Tomaremos un 3-0 Vicryl, por favor, Y ahora vamos a cerrar la fascia axilar. Te pediré que los sostengas. Perfecto, gracias. DeBakey. Gracias. Bien. No tires tan fuerte, como sí, exactamente. Porque en realidad solo estoy tomando esto... esta capa de fascia que está en él, y luego haremos otra capa como en la de Scarpa, O la dermis profunda, al menos. La razón por la que cerramos la fascia axilar es que Si tiene un seroma después de la operación, ayuda a evitar que tenga alguna fuga, y luego, con suerte, también ayudaría a prevenir la infección, y es por eso que lo estoy ejecutando con un Vicryl, solo para tratar de obtener un cierre hermético, y luego haré la dérmica profunda, Y luego puedes correr la piel. Bien. Y luego, ya sabes, aquí está, podemos hacer como un poco de Scarpa y un poco de Simplemente, oh, este es el malo, lo siento. Lo siento. Gracias. Está bien, genial. Solo haz un par de dermales profundos. Tengo uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis. Uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete, ocho, nueve, 10, 11. Bien. Bien. Muy bien. Muy bien, me quedo con eso. Gracias. 630. Aquí está esta aguja de vuelta. Gracias. Y luego tomaremos el Monocryl a continuación. Vamos a dar el resto. Muy bien, genial. Aléjate de la esquina. Como si realmente haya, sí, no hay razón para ponértelo difícil, sí, Porque aquí realmente el objetivo es simplemente enterrar el nudo y que sea un nudo bueno y fuerte, Y quieres sacarlo adelante antes que tú, está bien. Creo que eso debería ser suficiente, Y ahora es cuando puedes intentar acercarlo a la esquina. Sí, exactamente, Pero ve detrás de tu nudo, ¿verdad? Eso es lo que lo entierra, pero no lo cortas. Sí, así que realmente evita el nudo. Sal y asegúrate de que no estás en la epidermis. No tiene por qué ser perfecto, ¿verdad? Es simplemente bueno. Aquí tienes. Ahora haz tus bonitos plásticos. Así que las cosas que nos preocupan en el entorno postoperatorio En cuanto a los problemas de la herida con la escisión local amplia, ya sabes, infección, celulitis, hematoma, obviamente. Aquí, sobre todo en la axila, Nos preocupamos por el seroma. Tasa de linfedema para la biopsia de ganglio linfático centinela es mucho más baja que la de una linfadenectomía. Venga, sí. Especialmente en alguien que es joven, activo, exactamente. Pero si los pacientes tienen linfedema, podemos referirlos a PT y eso suele ser muy útil. Oh, está bien, bien. Intenta entrar más perpendicularmente. Sí, bien. Porque eso te permite seguir la curva en la aguja y obtener una mejor mordida, sí. Ahora, aquí es probablemente donde haría mi profunda. Sí, hago mi enganche y luego, sí, o no, simplemente profundo, ¿verdad? Porque quieres que el nudo sea profundo, y si simplemente tiras el de abajo, entonces no lo harás, no lo amontonarás tanto. Sí, ahí lo tienes, bien. Porque cuando tiras de este, se agrupa. Sí, pero este eres en realidad, sí. Sí, bueno, ahora entiérralo, vuelve a meterte detrás del nudo y sácalo.
CAPÍTULO 14
Hoy han visto que hemos hecho una amplia escisión local de un melanoma de espalda de grosor intermedio, así como Biopsia de ganglio linfático centinela de los ganglios linfáticos axilares izquierdos. Somos capaces de identificar varios centinelas ganglios linfáticos para este paciente. El paciente evolucionó muy bien. Con suerte, no tendrá ningún melanoma en los ganglios linfáticos.