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  • 10. वंक्षण नहर के तल को विभाजित करें
  • 11. चार परत Shouldice मरम्मत
  • 12. बंद करना
  • 13. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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बाएं प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया के लिए Shouldice मरम्मत

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Divyansh Agarwal, MD1; Lauren Ott, PA-C2,3,4; Michael Reinhorn, MD, FACS2,3,4
1Massachusetts General Hospital
2Mass General Brigham - Newton-Wellesley Hospital
3Boston Hernia and Pilonidal Center
4Tufts University School of Medicine

General Surgery
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Table of Contents

  1. सारांश 
  2. केस ओवरव्यू
    1. पृष्ठभूमि
    2. रोगी का केंद्रित इतिहास
    3. शारीरिक परीक्षा
    4. प्रक्रिया का विवरण
    5. उपचार के लिए विचार और विकल्प
  3. चर्चा
  4. उपकरण
  5. खुलासे
  6. सहमति का कथन
  7. पावती
  8. Citations

यह अनुमान लगाया गया है कि लगभग चार पुरुषों में से एक, और 20 महिलाओं में से एक अपने जीवनकाल के दौरान एक वंक्षण हर्निया विकसित करेगा। एक वंक्षण हर्निया तब होता है जब निचले पेट की दीवार में एक छेद पेट की सामग्री को कमर में हर्निएट करने की अनुमति देता है। यह एक प्राकृतिक उद्घाटन के माध्यम से हो सकता है जैसे कि आंतरिक अंगूठी, या "प्रत्यक्ष" स्थान में ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी में कमजोरी के माध्यम से, या ऊरु नहर के चौड़ीकरण के माध्यम से। यह पेट की दीवार दोष कमर में एक जलती हुई, भारी, या दर्द सनसनी के रूप में पेश कर सकती है, और जबकि सतर्क प्रतीक्षा स्पर्शोन्मुख वंक्षण हर्निया के लिए एक विकल्प हो सकती है, असुविधा के महत्वपूर्ण लक्षणों वाले रोगी जो हर्निया की मरम्मत से अपने दैनिक जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करते हैं। सर्जरी आमतौर पर एक वैकल्पिक प्रक्रिया के रूप में की जाती है। यहां हम एक 51 वर्षीय पुरुष के मामले को प्रस्तुत करते हैं, जो बाएं कमर के दर्द और क्षेत्र में एक उभार के साथ प्रस्तुत किया गया था, तनाव के दौरान या शारीरिक गतिविधि के लंबे दिन के बाद खराब हो गया था। रोगी को 50 मिनट की एम्बुलेटरी / डे-सर्जरी प्रक्रिया के रूप में चार-परत फेसिस तकनीक के माध्यम से किए गए एक जाल-मुक्त हर्निया की मरम्मत से गुजरना पड़ा। यह आलेख और संबद्ध वीडियो प्रासंगिक इतिहास, मूल्यांकन, और प्रक्रिया के ऑपरेटिव चरणों का वर्णन करते हैं।

वंक्षण हर्निया की मरम्मत अमेरिका में सबसे आम सामान्य सर्जिकल वैकल्पिक प्रक्रियाओं में से एक बनी हुई है, जिसमें सालाना 800,000 से अधिक सर्जरी की जाती हैं। एक वंक्षण या कमर हर्निया को पेट की दीवार की मांसपेशियों में एक दोष या कमजोरी के माध्यम से इंट्रा-पेट या एक्स्ट्रापेरिटोनियल अंगों के हर्निएशन के रूप में परिभाषित किया जा सकता है। विश्व स्तर पर देखे गए सभी वंक्षण हर्निया मामलों में से लगभग 90% के लिए पुरुष खाते हैं। इन हर्नियास को आगे तीन प्रमुख श्रेणियों में वर्गीकृत किया जा सकता है - (i) प्रत्यक्ष: जिसमें उदर विसरा सीधे अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं के लिए वंक्षण नहर औसत दर्जे की पीछे की दीवार (ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी) की कमजोरी के माध्यम से बाहर निकलता है, (ii) अप्रत्यक्ष: जिसमें हर्नियेशन हेसेलबैक के त्रिकोण और अवर एपिगैस्ट्रिक जहाजों के पार्श्व में होता है, वंक्षण नहर में गहरी या आंतरिक वंक्षण अंगूठी के माध्यम से, और (iii) ऊरु: जिसमें पेरिटोनियल थैली एक फैला हुआ ऊरु की अंगूठी के माध्यम से ऊरु नहर में, वंक्षण स्नायुबंधन के नीचे और अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं के उद्भव के लिए पुच्छल के माध्यम से फैलती है।

वंक्षण हर्नियास आमतौर पर कमर में एक जलती हुई, भारी या दर्दनाक सनसनी के रूप में मौजूद होता है। रोगसूचक हर्निया की मरम्मत नियमित रूप से डाउनस्ट्रीम जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए की जाती है जैसे कि एक कैद या गला घोंटने वाला हर्निया। दोष बंद करने को खुले या लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से प्राप्त किया जा सकता है।

जबकि वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए देखभाल का मानक एक पीछे की जाल की मरम्मत है, पूर्वकाल विकल्प अभी भी आमतौर पर अमेरिका में किए जाते हैं। इन पूर्वकाल की मरम्मत में 5-15% पर एक वर्ष तक चलने वाले पुराने दर्द की अस्वीकार्य रूप से उच्च घटना होती है और स्थायी विकलांगता की 3% घटना होती है। 1 आधुनिक संस्कृति ने पुराने दर्द की इस उच्च घटना को जाल की मरम्मत के लिए जिम्मेदार ठहराया है जैसा कि टीवी और इंटरनेट पर विज्ञापनों से स्पष्ट है। 2,3 लेखकों के साथ-साथ अधिकांश हर्निया सर्जन समझते हैं कि जबकि जाल स्वयं निष्क्रिय और उपयोग करने के लिए सुरक्षित हो सकता है, यह जाल के उपयोग के साथ सर्जन के ज्ञान और तकनीक में परिवर्तनशीलता है जो प्रोस्थेटिक की तुलना में अधिक बार जटिलताओं की ओर जाता है।

रोगी की मांग के कारण, और हर्निया शरीर रचना विज्ञान की समझ को आगे बढ़ाने की स्पष्ट आवश्यकता के कारण, लेखकों ने रोगी के चयन और आवश्यक तकनीकी चरणों की प्रक्रिया का निरीक्षण करने के लिए कनाडा में थॉर्नहिल, ओंटारियो में थॉर्नहिल, ओंटारियो में विथिस अस्पताल की यात्रा की।

हाल के प्रकाशनों ने 1.15% की कम पुनरावृत्ति दर और पुराने दर्द के बहुत कम जोखिम का प्रदर्शन किया है जब एक प्रशिक्षित सर्जन द्वारा Shouldice अस्पताल में Shouldice मरम्मत की जाती है। 4 इस मामले में, हम Shouldice तकनीक का वर्णन करते हैं, एक शुद्ध ऊतक / कोई जाल दृष्टिकोण जिसमें पूरे कमर क्षेत्र को विच्छेदित किया जाता है और माध्यमिक हर्नियास और कमजोरी की खोज की जाती है, और बाद में एक अद्वितीय टुकड़े टुकड़े में बंद करने से मरम्मत को तनाव के बिना प्रदर्शन करने की अनुमति मिलती है। 5

इस मामले में हमारा रोगी एक 51 वर्षीय अधिक वजन वाला पुरुष (बीएमआई: 27) था, जिसने बाएं वंक्षण हर्निया के दो साल के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया था। उन्होंने पहली बार बाएं कमर क्षेत्र के पास एक उभार देखा था जो काम पर एक ज़ोरदार दिन के बाद दर्दनाक हो जाएगा, लेकिन पिछले छह महीनों में, उनके लक्षणों ने उनकी दैनिक गतिविधियों में हस्तक्षेप करना शुरू कर दिया। विशेष रूप से, रोगी एक नियमित गोल्फर था, और बाएं वंक्षण उभार ने गोल्फ खेलने की अपनी क्षमता के साथ हस्तक्षेप किया। उन्होंने देखा कि खेलते समय उनका दर्द और भी खराब हो जाएगा और पिछले तीन महीनों में वह खेलने में असमर्थ रहे हैं। उन्होंने घर पर भारी बक्से या यांत्रिक उपकरणों को उठाते समय इस असुविधा और असहनीय दर्द की भी सूचना दी।

उनके पास कोई अन्य पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं था, और उनका एकमात्र पिछला सर्जिकल इतिहास चार साल पहले एक दाएं तरफा कोई जाल वंक्षण हर्निया मरम्मत के लिए उल्लेखनीय नहीं था। रोगी अपनी पूर्व सर्जरी के बाद से दाईं ओर लक्षण-मुक्त रहा था और अब रक्तस्राव, संक्रमण, आवर्तक हर्निया और पुराने दर्द सहित सर्जरी के जोखिमों को समझते हुए, बिना किसी जाल के बाएं वंक्षण हर्निया की मरम्मत से गुजरने की इच्छा व्यक्त की। उन्होंने किसी भी हाल ही में dyschezia, hematochezia, dysuria, या hematuria से इनकार किया।

इस मामले में केंद्रित शारीरिक परीक्षा रोगी के साथ खड़ी स्थिति में की गई थी, और नेत्रहीन वंक्षण क्षेत्र का निरीक्षण कर रही थी। एक पूर्व अच्छी तरह से चंगा वंक्षण सर्जिकल निशान दाईं ओर स्पष्ट था, लेकिन हमने कमर या अंडकोश में द्विपक्षीय रूप से किसी भी उभार या विषमता की सराहना नहीं की।

फिर हमने कमर और अंडकोश के ऊपर द्विपक्षीय रूप से, और बाहरी वंक्षण अंगूठी की ओर झुकाव शुरू कर दिया। रोगी को तब बढ़े हुए इंट्रा-पेट के दबाव का अनुकरण करने के लिए खांसी करने का निर्देश दिया गया था। बाएं वंक्षण क्षेत्र में धड़कन के लिए एक उभार निविदा देखी गई थी, लेकिन दाईं ओर नहीं। हम भी वंक्षण स्नायुबंधन के नीचे palpating और जघन ट्यूबरकल के लिए सिर्फ पार्श्व द्वारा ipsilateral और contralateral पक्षों दोनों पर एक ऊरु हर्निया की उपस्थिति के लिए मूल्यांकन किया, हालांकि, हम दोनों तरफ एक की सराहना नहीं कर सका.

रोगी के सीबीसी और इलेक्ट्रोलाइट्स सामान्य सीमाओं के भीतर थे, और इस मामले में कोई इमेजिंग अध्ययन आवश्यक या प्राप्त नहीं किया गया था।

बेहोश करने की क्रिया और स्थानीय संज्ञाहरण प्रशासित किया गया था के बाद, एक बाएं निचले चतुर्थांश तिरछे चीरा बनाया गया था और चमड़े के नीचे के ऊतकों के माध्यम से और बाहरी तिरछे के माध्यम से नीचे ले जाया गया था। स्थानीय संवेदनाहारी को प्रत्येक परत के साथ घुसपैठ किया गया था, और एक इलियोइंगुइनल तंत्रिका ब्लॉक किया गया था। फिर, बाहरी तिरछे को इसके तंतुओं की लंबाई के साथ अलग किया गया था। पूर्वकाल क्रेमास्टर मांसपेशी तंतुओं को विभाजित किया गया था, और कॉर्ड को पार्श्व रूप से वापस ले लिया गया था। इलिओहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका को जुटाया गया था और सीटू में रखा गया था। स्परमैटिक कॉर्ड के क्रेमास्टर मांसपेशी को कवर करने के लिए फिर अप्रत्यक्ष हर्निया थैली घटक की पहचान करने के लिए अनुदैर्ध्य रूप से खोला जाता है और पूरी तरह से कॉर्ड से मुक्त विच्छेदित किया जाता है। किसी भी preperitoneal वसा घटक भी विच्छेदित, विभाजित, या preperitoneal अंतरिक्ष में लौटाया जाता है। एक पेनरोज नाली को तब ऑपरेशन के बाद के चरणों में इसकी जुटाव और सुरक्षा की अनुमति देने के लिए कॉर्ड के चारों ओर रखा गया था।

इसके बाद, हमने पीछे के क्रेमास्टर फाइबर को विभाजित करके और आंशिक रूप से जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की जननांग शाखा को एक्सिसाइज करके पीछे की मंजिल को साफ किया। Transversalis प्रावरणी जानबूझकर एक संभावित ऊरु हर्निया की तलाश के लिए खोला गया था। वंक्षण हर्निया की मरम्मत करते समय एक ऊरु हर्निया के लिए जानबूझकर जांच महत्वपूर्ण है क्योंकि उन रोगियों में एक गुप्त, सहवर्ती ऊरु हर्निया का पता लगाने का एक गैर-महत्वहीन मौका है, जिन्होंने प्रीऑपरेटिव रूप से वंक्षण हर्निया का निदान प्राप्त किया था, विभिन्न अध्ययनों में 4-14% के बीच की घटना। 6–9

ऐसे मामलों में जहां एक महत्वपूर्ण प्रत्यक्ष हर्निया होता है, अनावश्यक ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को एक्साइज किया जाता है और एक नम स्पंज को रेट्रोपेरिटोनियम में रखा जाता है ताकि हर्निया सामग्री को मरम्मत में हस्तक्षेप करने से रोकने में मदद मिल सके।

इस मामले में किसी भी सहवर्ती ऊरु हर्निया की अनुपस्थिति को सत्यापित करने के बाद, 0-0 पॉलीप्रोपाइलीन टांके का उपयोग करके एक चार-परत Shouldice हर्निया की मरम्मत की गई थी। पहली परत का निर्माण जघन ट्यूबरकल के पास ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को आंतरिक तिरछे-ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस संयोजन के नीचे के साथ मिलकर किया गया था, जिसे अक्सर संयोजित कण्डरा के रूप में जाना जाता है। पीछे क्रेमास्टरिक मांसपेशी के अवशेष का उपयोग तब कॉर्ड के चारों ओर लपेटने और एक नई आंतरिक अंगूठी बनाने के लिए किया गया था। मरम्मत की दूसरी परत को तब जघन ट्यूबरकल की ओर वापस चलाया गया था, जिसमें वंक्षण स्नायुबंधन के शेल्विंग किनारे के साथ-साथ आंतरिक तिरछे-ट्रांसवर्सलिस संयोजन पार्श्व रूप से, और रेक्टस म्यान औसत दर्जे का शामिल था। एक बार जब यह पूरा हो गया, तो एक और परत को आंतरिक अंगूठी से शुरू करके प्यूबिक ट्यूबरकल तक ले जाया गया, बाहरी तिरछे और आंतरिक तिरछे को लेते हुए, और फिर रेक्टस को अतिरिक्त बाहरी तिरछी परत को वापस ले जाने के लिए वापस चलाया गया। यह बंधा हुआ था, घाव को सिंचित किया गया था, और फिर बाहरी तिरछे को स्पर्मेटिक कॉर्ड और इलियोइंगुइनल तंत्रिका पर बंद कर दिया गया था। अंत में, हमने स्कार्पा के प्रावरणी के लिए 3-0 विक्रिल सीवन के साथ चीरा घाव को बंद कर दिया, और त्वचा के लिए 4-0 मोनोक्रिल के साथ।

वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए रोगियों के लिए कई बुनियादी विकल्प उपलब्ध हैं। पारंपरिक पूर्वकाल जाल या कोई जाल की मरम्मत संभव दृष्टिकोण हैं, जबकि खुले, लेप्रोस्कोपिक, और रोबोट पीछे के जाल की मरम्मत भी अधिकांश रोगियों के लिए उपलब्ध हैं। रोगी के शरीर की आदत, पिछले ipsilateral हर्निया सर्जरी, रोगी वरीयता, पिछले retroperitoneal हर्निया सर्जरी, और thromboembolic घटनाओं का इतिहास सभी यह निर्धारित करने में एक भूमिका निभाते हैं कि कौन सा ऑपरेशन प्रत्येक व्यक्ति के लिए सबसे इष्टतम हो सकता है।

अन्य विकल्पों पर विथिस मरम्मत की हमारी पसंद मुख्य रूप से रोगी के पिछले अनुभव, तीव्र और पुरानी दर्द की कम घटनाओं, और इस तथ्य से प्रेरित थी कि रोगी के पास एक उपयुक्त पेट परिधि थी। बड़े पेट वाले अधिकांश अधिक वजन वाले व्यक्तियों में हर्निया पुनरावृत्ति की उच्च संभावना होती है क्योंकि मरम्मत पर दबाव बढ़ जाता है, और इस प्रकार इस प्रक्रिया के लिए अच्छे उम्मीदवार नहीं हैं।  इसके अलावा, जबकि पारंपरिक सर्जिकल दृष्टिकोण10-12 से गुजरने वाले 5-20% रोगियों में पुराने दर्द की सूचना दी गई है, जो एक Shouldice मरम्मत से गुजर रहे हैं, वे पुराने दर्द की कम दर का अनुभव करने की संभावना रखते हैं, और हर्निया पुनरावृत्ति का 1-3% जोखिम होता है। 13,14

हर्निया मरम्मत के दृष्टिकोण में साझा की गई अन्य जटिलताओं में रक्तस्राव, मूत्र प्रतिधारण, एटिलेक्टेसिस, संक्रमण और पश्चात वृषण शोष शामिल हैं। जबकि मौजूदा डेटा से पता चलता है कि इनमें से अधिकांश जटिलताएं एक विथिस मरम्मत के बाद असाधारण रूप से दुर्लभ हैं, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि कॉर्ड जहाजों को आघात और शायद ही कभी, एक तंग आंतरिक अंगूठी, 1000 मामलों में 1 तक वृषण शोष में परिणाम कर सकती है। 5,15 Shouldice मरम्मत का एक बड़ा लाभ यह भी है कि इन सर्जरी का एक बड़ा हिस्सा बेहोश करने की क्रिया के साथ स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जा सकता है, जो रोगी को उन मामलों में ऑपरेटिंग रूम टेबल पर तनाव करने की भी अनुमति दे सकता है जिसमें एक छोटा हर्निया दोष का पता लगाना मुश्किल हो सकता है। वंक्षण हर्निया की मरम्मत से गुजरने वाले रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण विचार यह है कि चीरों को बेहतर ढंग से ठीक करने और पुनरावृत्ति और रक्तस्राव जैसी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को कम करने की अनुमति देने के लिए वे ज़ोरदार व्यायाम और सर्जरी के बाद एक महीने तक 10 किलोग्राम से अधिक कुछ भी भारी उठाने से बचते हैं।

हर्निया की मरम्मत एक प्रमुख वैकल्पिक सर्जिकल प्रक्रिया बनी हुई है जो महत्वपूर्ण सामाजिक आर्थिक चुनौतियों के साथ आती है। यहां हम हर्नियोरहैफी के लिए विथिस तकनीक का वर्णन करते हैं, जो लागत-प्रभावशीलता परिप्रेक्ष्य से विशेष रूप से फायदेमंद है क्योंकि यह किसी भी विदेशी सामग्री या प्रौद्योगिकी पर भरोसा नहीं करता है, और इसलिए प्रदर्शन करना अपेक्षाकृत आसान और सस्ता है। इसके अलावा, कई विशेष केंद्र कुछ पश्चात जटिलताओं के साथ बेहोश करने की क्रिया के साथ स्थानीय संज्ञाहरण के तहत इन खुली सर्जरी कर सकते हैं। ऐसे में मरीज ठीक होकर दो घंटे बाद घर जाने में सफल रहा। वह पुनरावृत्ति के किसी भी सबूत के बिना लक्षणों से मुक्त रहता है और कम से कम दर्द के साथ पोस्टऑपरेटिव रूप से जो ओवर-द-काउंटर गैर-ओपिओइड दवाओं के साथ प्रबंधित किया गया था।

जैसा कि अधिकांश सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए सच है, इसके परिणाम सर्जन के अनुभव के आनुपातिक हैं। यह विशेष रूप से Shouldice मरम्मत के लिए सच है, जिसके परिणामों से Shouldice अस्पताल, ओंटारियो, कनाडा, पिछले 50 वर्षों में, 1% से कम की संचयी पुनरावृत्ति दर का दस्तावेजीकरण किया है, किसी भी महत्वपूर्ण दीर्घकालिक जटिलताओं का अनुभव करने वाले रोगियों के एक छोटे से अनुपात के साथ। 5,16 विश्व स्तर पर, वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए Shouldice तकनीक विभिन्न प्रकार की सेटिंग्स में एक वैध विकल्प बनी हुई है; उदाहरण के लिए, हर्नियासर्ज समूह ने हाल ही में मोटापे या अन्य जोखिम कारकों के बिना, 30 वर्ष से कम उम्र के लोगों में सरल हर्निया में पेनिस दृष्टिकोण की सिफारिश की, और 3 सेमी से कम के अप्रत्यक्ष हर्निया दोष वाले लोगों के लिए इसके अतिरिक्त, meshes तक पहुंच के बिना या व्यक्तियों में जो नैदानिक या व्यक्तिगत कारण के कारण एक जाल के प्रति असहिष्णु हैं, इस शुद्ध ऊतक की मरम्मत एक अनुकूल विकल्प के लिए प्रदान करता है.

प्रक्रिया में उपयोग किए जाने वाले कोई विशेष उपकरण, उपकरण या प्रत्यारोपण नहीं।

हितों के टकराव का कोई प्रासंगिक प्रकटीकरण नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

हम हमें JoMI में इस मामले को पेश करने की अनुमति देने के लिए रोगी को धन्यवाद देते हैं।

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Cite this article

अग्रवाल डी, ओट एल, रेनहॉर्न एम. बाएं प्रत्यक्ष इंगुइनल हर्निया के लिए मरम्मत। जे मेड इनसाइट। 2022;2022(340). दोई: 10.24296/