Separación de componentes anteriores para hernias incisionales múltiples a lo largo de una incisión en la línea media superior
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La separación de componentes anteriores es una técnica de reconstrucción de la pared abdominal utilizada en la reparación de defectos de la pared ventral para evitar el uso de malla protésica. El procedimiento libera la fascia oblicua externa para proporcionar una aproximación de la línea media sin tensión. La paciente es una mujer obesa de 72 años que tiene múltiples hernias incisionales grandes a lo largo de una incisión en la línea media superior. Se utiliza una técnica de separación de componentes anteriores para reparar el defecto. Se realiza una incisión sobre la cicatriz abdominal anterior. La disección se lleva hasta el saco herniario. A continuación, el saco herniario se separa del tejido circundante para identificar los bordes fasciales. Los sacos herniarios se extraen de la fascia. Las adherencias circundantes están lisadas. Se realizó una colotomía, que se reparó en dos capas: la capa externa con sutura de seda 3-0 interrumpida, y la capa interna con sutura de Vicryl 3-0 corrida. La incisión fascial se extiende para asegurar la extirpación completa de los sacos herniarios junto con la finalización de la adhesiólisis. Se desarrollan colgajos subcutáneos bilaterales que separan la fascia subcutánea de la fascia oblicua externa. Los vasos perforantes se ligan con seda 2-0 o 3-0. La disección se realiza lateralmente hasta la línea axilar anterior. La fascia oblicua externa se libera bilateralmente mediante electrocauterización. El defecto de la línea media se cierra con la carrera #1 Prolene. Después de lograr la hemostasia, se colocan dos drenajes y se cierra la piel.
Hernia incisional; separación de componentes; reparación quirúrgica.
Una hernia incisional es una protuberancia de tejido u órganos (más comúnmente intestino) a través de un defecto de la pared abdominal en el sitio de una incisión quirúrgica previa. Las hernias incisionales ocurren en el 10-35% de los pacientes después de una laparotomía de línea media con un impacto significativo en la calidad de vida de una persona y en el sistema de atención médica. De 1 a 3 años Cada año se realizan más de 150.000 operaciones en los Estados Unidos para reparar hernias incisionales con costos asociados que superan los 3.000 millones de dólares. 4
La etiología de las hernias incisionales es multifactorial. La obesidad, el tabaquismo, las incisiones en la línea media, las infecciones de la herida y/o el cierre quirúrgico subóptimo se encuentran entre los factores de riesgo más importantes que conducen al desarrollo de una hernia incisional. De 5 a 8 años Las hernias incisionales varían anatómicamente según el tamaño y la ubicación del defecto. Clínicamente, se clasifican como asintomáticos, sintomáticos, reducibles, encarcelados (irreductibles) o estrangulados. 9, 10
El tratamiento de las hernias incisionales está determinado por el tipo de hernia, la presentación clínica, las comorbilidades del paciente y la preferencia del cirujano. Una hernia incisional no necesita ser reparada a menos que esté estrangulada. Sin embargo, existen razones para repararlos de forma electiva, siendo la preferencia del paciente la fuerza impulsora. La reparación quirúrgica de las hernias incisionales se puede realizar de forma abierta, laparoscópica o robótica utilizando técnicas de sutura recta, colocación de malla o separación de componentes. 11 y 12 Los resultados y las tasas de recurrencia son muy variables. Sin embargo, la obesidad, los antecedentes de intervenciones previas y las complicaciones posoperatorias son factores pronósticos independientes de recurrencia. 13
En este video, se utiliza una técnica de separación de componentes anteriores para reparar múltiples hernias incisionales en un paciente de 72 años que tiene antecedentes de múltiples cirugías abdominales. Los sacos herniarios se disecan libres y se extirpan. Se elevan los colgajos bilaterales que separan el tejido subcutáneo y la fascia abdominal anterior. La fascia oblicua externa se libera en la línea axilar anterior para permitir el movimiento hacia la línea media. Esto reduce la tensión en la línea de sutura y permite la reparación sin la implantación de una malla protésica.
Se trata de una mujer de 72 años que presenta una hernia incisional abdominal de gran tamaño, sintomática y de tamaño creciente. Se sometió a una apendicectomía abierta de emergencia hace 2 meses, después de la cual se desarrolló la hernia. Sus antecedentes médicos incluyen el síndrome de Lynch relacionado con el SPM-2 con histerectomía y ooforectomía realizadas hace 3 años. También se sometió a una toracotomía y decorticación hace más de 50 años. Además, tiene hipertensión e hiperlipidemia. Tenía una puntuación de 3 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y su índice de masa corporal (IMC) era de 34.
El paciente fue examinado en el consultorio y no presentaba ningún trastorno aparente con signos vitales normales. Su examen abdominal fue significativo para una gran hernia incisional abdominal superior y reveló cicatrices quirúrgicas previas. El abdomen era obeso pero blando, sin distensión ni sensibilidad a la palpación.
Las hernias incisionales son una protrusión de estructuras (tejido u órgano), como consecuencia de la ruptura fascial de la pared abdominal en el sitio de una incisión previa. Un traumatismo, una infección, una tensión y/o una mala técnica quirúrgica pueden provocar el desarrollo de hernias incisionales. 5, 6 A pesar de la identificación de varios factores responsables, los mecanismos subyacentes precisos y complejos siguen siendo ambiguos. Las hernias no se resuelven espontáneamente y, a menudo, se agrandan con el tiempo. Sin embargo, a excepción de la estrangulación, no existe una indicación absoluta para la reparación quirúrgica.
Las hernias incisionales se tratan de acuerdo con sus clasificaciones anatómicas y clínicas. Según el ancho del defecto, las hernias incisionales se clasifican en pequeñas (< 3 cm), moderadas (3-10 cm) y grandes o complejas (> 10 cm). Las hernias pequeñas y asintomáticas generalmente se manejan de manera expectante, aunque se pueden reparar según la preferencia del paciente. Las pequeñas hernias sintomáticas también se reparan si el paciente lo desea. Estas hernias generalmente se reparan con suturas simples con o sin refuerzo de malla. Sin embargo, las hernias moderadas a complejas a menudo necesitan un tratamiento quirúrgico más extenso, y la decisión y la técnica de reparación están determinadas por el riesgo de la cirugía en función de las comorbilidades del paciente. 14 y 15 Las hernias encarceladas y estranguladas necesitan tratamiento quirúrgico urgente para prevenir la obstrucción intestinal, el infarto y la perforación intestinal. 9, 16 Las técnicas más utilizadas incluyen la reparación con sutura, la colocación de mallas (capa subyacente, subcapa, incrustación o incrustación) y las técnicas de separación de componentes. El abordaje quirúrgico de la reparación (abierto, laparoscópico o robótico) se decide en función de la preferencia del cirujano.
La justificación para tratar las hernias incisionales depende del contexto. En el caso de las hernias pequeñas y asintomáticas, la observación y el tratamiento expectante son suficientes. Alternativamente, es necesaria una reparación quirúrgica urgente para las hernias estranguladas para prevenir complicaciones graves. Una reparación electiva puede realizarse en función de la preferencia del paciente y la experiencia del cirujano.
Ciertas poblaciones de pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar hernias grandes y complicadas, especialmente aquellos con obesidad, desnutrición y cirrosis. Se necesita un enfoque estratégico y personalizado para el tratamiento de las hernias incisionales en estos casos. 17 y 18 Durante el embarazo, la reparación quirúrgica electiva debe retrasarse hasta después del parto; Sin embargo, si es necesario, se puede realizar la reparación laparoscópica de la hernia para casos urgentes. 19 y 20
Como se muestra en el video, los principales pasos del procedimiento para esta técnica quirúrgica son: (1) Incisión a lo largo de la cicatriz abdominal previa, (2) identificar cada saco herniario y llevar la disección a los bordes fasciales, (3) lisis de las adherencias abdominales y escisión del saco herniario, (4) adhesiólisis, (5) reparación del intestino si está indicado, (6) levantar colgajos bilaterales que separen el tejido subcutáneo de la fascia anterior con ligadura de vasos perforantes, (7) liberación del oblicuo externo bilateralmente en la línea axilar anterior permitiendo que la fascia anterior se mueva más libremente hacia la línea media con cierre fascial, (8) lograr la hemostasia y colocar drenajes debajo de los colgajos bilaterales, y (9) cierre de la piel. Esta técnica para la reparación de hernias incisionales permite una aproximación de la línea media sin tensión de los bordes fasciales para cerrar el defecto de la hernia sin el uso de material protésico.
Se pueden utilizar varios enfoques en la reparación quirúrgica de las hernias incisionales. En 1990, Ramírez fue el primero en definir la "separación de componentes" como una técnica que empleaba la transferencia funcional de los componentes de la pared abdominal para la reconstrucción, en lugar de utilizar colgajos o prótesis a distancia. 21 A lo largo de los años, con los avances quirúrgicos y tecnológicos, esta técnica ha evolucionado significativamente y se categoriza como separación de componentes anteriores o separación de componentes posteriores, en función de las estructuras de la pared abdominal divididas en cada técnica.
Una separación de componentes anteriores se caracteriza por la fasciotomía de los músculos oblicuos externos bilateralmente, para facilitar una aproximación fascial de la línea media inervada y libre de tensión en la reparación de la hernia. Es el enfoque quirúrgico preferido para las hernias incisionales de tamaño moderado a grande, las reparaciones de sitios de heridas contaminadas y las reparaciones de hernias incisionales recurrentes. 22 La formación de seroma es una complicación postoperatoria común de la cirugía de reparación de hernias, especialmente cuando se asocia con la colocación de una malla protésica. La mayoría de los seromas se resuelven espontáneamente, sin embargo, los seromas crónicos o persistentes a menudo necesitan una reintervención quirúrgica. De 23 a 25 años Los avances en la técnica de separación de componentes anteriores, incluida la preservación de perforantes y la separación de componentes mínimamente invasiva, han llevado a una reducción significativa en el número de complicaciones relacionadas con la herida. De 26 a 28 años Alternativamente, la separación de componentes posteriores se caracteriza por la división del músculo transverso del abdomen a través de la disección del retrorecto de Rives-Stoppa y la liberación del transverso del abdomen (TAR). 29 y 30 Utiliza el espacio retromuscular para la colocación de la malla, sin necesidad de crear colgajos de piel. 31 Los resultados postoperatorios, incluidas las complicaciones de la herida y las tasas de recurrencia de la hernia, son comparables en la separación de los componentes anterior y posterior, y están determinados en gran medida por el enfoque quirúrgico utilizado. 32 y 33 Las técnicas contemporáneas se centran en el uso de un enfoque endoscópico o robótico mínimamente invasivo para la cirugía de hernia de separación de componentes. Cuando se realiza con la capacitación y la experiencia adecuadas, la cirugía robótica puede facilitar una recuperación más rápida para los pacientes con una estadía hospitalaria más corta y menos complicaciones postoperatorias. 34 y 35
No hubo complicaciones y la pérdida de sangre estimada fue inferior a 50 ml.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Pannu PR, Berger D. Separación de componentes anteriores para hernias incisionales múltiples a lo largo de una incisión en la línea media superior. J Med Insight. 2023; 2023(341). doi:10.24296/jomi/341.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Incisión
- 3. Disección y escisión del saco herniario
- 4. Levantar los colgajos bilateralmente entre el tejido subcutáneo y la fascia anterior
- 5. Fasciotomía de la fascia oblicua externa en la línea axilar anterior para liberar la fascia y deslizarla hacia la línea media
- 6. Cierre
- 7. Observaciones postoperatorias
- Reparación de una colotomía
- Adhesiólisis
- Extensión de la incisión
- Hemostasia
- Hemostasia
- Colocación de desagües
- Inyectar anestésico local
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es David Berger. Soy cirujano en el Hospital General de Massachusetts, y hoy voy a actuar Una separación de componentes anteriores para una mujer levemente obesa que tiene hernias incisionales múltiples a lo largo de una incisión en la línea media superior.
CAPÍTULO 2
Abramos de aquí para acá para empezar, ¿vale? Muy bien, adelante. Hacer una incisión. Usa el cuchillo, usa el cuchillo. Parte gorda de la hoja, por favor. Parte grasa de la hoja. Ese es el saco justo ahí, ¿verdad? Derecha. Parte gorda de la hoja, simplemente pásala por encima. No hagas movimientos como ese, solo un movimiento, suave. Bien.
CAPÍTULO 3
Muy bien, ahora tira. Llega a la cima. Pasa por la cima, ahí está tu saco de hernia. Toma tu esponja en tu mano, deja tu cuchillo en el suelo. Está bien, tira. Bien, ahora agarra el saco, agárralo con tu esponja, y tirar hacia ti, Y estamos sacando el saco de la fascia, ¿verdad? Ahí está el saco, súbelo. Bien. Muy bien, ahora vamos por el otro lado. Es posible que necesites una tijera o algo así para sacarlo de ahí, pero ya veremos. Bien. Espera, tienes que dejarme sostenerlo primero. Está bien, adelante. Bien, eso es bueno. Está bien, me voy a mudar aquí, Consigue más, adelante ahora, tira. Tirar. Muy bien, así que saca eso de ahí, Sí, bien, ahora voy a agarrar más. Bien. Tirar. Bien. Aquí tienes. ¿Ves los bordes fasciales justo ahí? Sí. Bien, eso es genial. Bien, ahora consigue tu cauterización. Espera, voy a encender esta luz. Pon esa luz justo ahí. Pastillas. Gracias. Solo zumba eso, sí. Bien, ahora ve a la derecha en ese borde, ¿lo ves? Oh, mira, aquí está la fascia. Líneas, no pinches, líneas. Oh, haz otra línea allí, sí, bien. En realidad, es así. Ahora estamos aquí abajo. Bien. Ahora, tenemos aquí... Creo que es posible que tengamos que tirar aquí, un segundo. Sí, bien. Bien, ahora está aquí. Sí. Y luego está justo ahí. Va de esta manera. Sí. Muy bien, ahora vamos a quitar eso del saco, la parte inferior del saco. Bien. Bien. Sí. Oh, eso es malo. Eso es intestino. No, no, aquí arriba. Tenemos que arreglar eso. Sí. Sí. Y aquí arriba. Aquí arriba. No, no, está aquí. Sí, y luego aquí mismo. Sí. Sí. Sí. Sí. Bien, ahora está el saco de hernia, Ese es el borde fascial allí. Sí. Y luego está justo ahí, ¿lo ves? Bien, ese es el saco herniario. Ah, no. Muy bien, ahora...
¿Me pueden recoger un carro, por favor? O DeBakey. Cerrar. Muy bien, necesitamos 3-0 Silk, por favor. Vamos a necesitar dos Vicryls 3-0. Coser de aquí a aquí. ¿Quieres sin teñir o no te importa? Oh, no me importa. No, solo una puntada en la parte inferior. Sí. Chasquido, por favor. Otra puntada, por favor. Allí. Sí. Chasquear. Vicryl, por favor. Así que vas a ir de adentro hacia afuera de aquí para acá. ¿Conseguiste el serosa? Lo hice, sí. Sí. Y luego vas a volver de esa manera. No, no, no, no, no, no, no, aquí. No, de aquí para acá. Aquí, no, de aquí para acá. Sí. Rueda un poco por ahí. Hay que cerrarlo transversalmente, ¿verdad? Sí. Está bien, corta. Ahora quieres subir por debajo de los bordes, aquí mismo. Sí. Ahora aquí. Así que eso es... Sí, este es el Serosa, ¿verdad? Tal vez la serosa. ¿Tienes pastillas con dientes, ¿O no, no existen? No hay promesas, son... El diente de rata. Está bien, me los llevo. Bien. No. No. No, no, está bien. No, no es bueno, Travis. Saca eso. La serosa es esta, aquí mismo. Y la mucosa está ahí. Sí, eso es todo. No, hay que coger la mucosa. Sí, está bien, cose. Deja eso de ese lado. Bien. Gracias. Así que no lo hagas, tienes esa puntada deslizada hacia abajo. Bien, ¿puedo tener un destornillador de agujas? Gracias. Ata esto. Cortar. Aguanta eso. Va por detrás. Está bien, sostén esto de esta manera. ¿Podemos conseguir otra seda, por favor? Allí. Ponle un broche. ¿Podría obtener una instantánea diferente de esa? Mantén eso por un segundo. Esto debería ser una inmersión. No, no, no... Está bien, déjalo ir. Muy bien, ata estos dos por encima. Estás levantando demasiado, Travis. 3-0 Silk Pops a continuación. Cortar. No. ¿Diestro o zurdo, estás cosiendo? ¿Pops? Paralelo. Perpendicular, Travis. Sí, pero tienes que girar la muñeca para que sea perpendicular. Sí. No, aquí, busca que tu último punto sea, Tienes que moverte aquí. Una más. Va a ser la última. Sí, eso es perfecto. Sí. Bien. Espera un segundo. Sí. Muy bien, corta. Deshazte de ellos. Esos están un poco sucios.
Esto es lo que hay. Esto es gratis en todos los sentidos. Casi. Tenemos que conseguir esto aquí, así que no somos libres allí. Kochers, por favor. Otro. Está bien, dale un cauterio, por favor. No, hay que difundirlos. Está bien, llévalo ahí. Bajar. No, no, aquí. Solo quieres estar en blanco, ¿recuerdas? Sí, ¿solo fascia directa? ¿Puedo tener recogidas, por favor? Aquí, puedo hacer con esto. Está un poco más cerca de mí. Para mí, si te llevas el blanco, no es bueno. Aquí tienes. No, eso es falciforme. Está bien, ¿ves? Sí. Ahora esto se siente como una hernia aquí también, aquí abajo, así que... Y aquí también hay una hernia. Y una hernia aquí. Así que vamos a tener que abrir esto, Y luego bajaremos por allí.
¿Seguir viniendo? Sí. Bien, ahora puedes usar tu cauterio. Abre esto aquí. Entra y tira. Eso es un saco de hernia, justo ahí. Buen tirón. Bien. Sí. Así que ponte manos a la obra en esto. Bien. Tira de eso hacia ti. Agarra el saco. Sí. Bien. Espera. Sac justo ahí. Justo en la parte superior, allá atrás. Buen tirón. Bien, bien. Bien. Tómalo de esta manera. Sí, adelante. Está bien, lo tengo. Bien, está bien. Así que ahí está el siguiente saco, justo ahí. Sí. Así que abramos esto directamente. Perdí una camioneta, allí. Bien, ¿ahora ves dónde está el saco? Así que ve directo allí. Muy bien, y luego viene aquí, hacia mí. Bien. Ahora... Toma eso y sostenlo hacia ti. Y luego pasar por aquí, ¿verdad? Aquí hay una hernia. Zumba a través de eso. ¿Ven?, eso es un saco de hernia justo ahí, ¿verdad? Sí. Agarra eso también. Bien, aquí está nuestra fascia, justo ahí. Sí. Sí. Bien. Bien, y luego hay otra hernia Y el saco herniario, justo ahí. En línea recta. No, no, aquí. No, hasta aquí. Aquí tienes. Entonces vas a tirar de eso hacia ti. ¿Ves el borde fascial, justo ahí? Sí. Sí. Por aquí. Bien. Y algo más de saco herniario. Muy bien, lo tengo ahí. Ahora hay otra hernia por aquí. Entonces, abre esto por aquí. Bien. ¿Es esto basura? Basura. Bien, y ahora la hernia está aquí arriba. Así que, salgan a través de esto, aquí arriba. Está bien, pero quieres un poco más lejos, pero... Agárralo por debajo y tira hacia ti. Está bien, bien. Y aquí está la hernia. Así que abre esto aquí mismo. Esto es fascia. Bien. Y luego esto es una hernia aquí, ¿verdad? Derecha. Bien. Genial, está bien, así que quitemos esto aquí. Sí, y luego sale a relucir. Sí, y justo al otro lado. Genial, está bien, así que ahora vamos a sentir por dentro de la pared abdominal. Un poco de adherencia allí. Está bien, siente si todo es gratis. Ahí hay otra adhesión. Muy bien, cauterización. Todo está liberado.
Está bien, está bien, solo saca el epiplón ahora, Consigue este conjunto para que estemos bien aquí, Asegúrate de que no haya sangrado en esto. ¿Podemos poner la luz en el campo, chicos? ¿Puedo tener una recogida, por favor? Sí, adelante. Muy bien. Zumba a través de eso. Pastillas y un Schnidt. ¿Puedo tener una corbata de seda, 2-0? Bien. Otro empate 2-0. Bien. Podría ser la pared lateral, pero solo quiero asegurarme de que no sea esto. Muy bien, ahora comencemos a trabajar en nuestros flaps. Kochers, por favor.
CAPÍTULO 4
Solo tengo dos, ¿crees que vas a necesitar más que eso? No, dos está bien. Así que vamos a tener que quitar todo esto. No sé cuánto de esto va a ser viable, Pero, empieza justo ahí, ¿de acuerdo? Bien. Pastillas para mí. Cauterio para él. Ángulo hacia abajo. Lineas. No toques. Líneas bonitas y suaves. Recógelo por debajo y levántalo aquí abajo. Hasta la fascia. Está bien, espera, por aquí. Muy bien, no deberías estar... quieres solo tomar tus dedos y extiéndelos por debajo. Está bien, sostén esto por mí. Ven aquí. Por aquí. ¿Es otra hernia? Eso es lo que me preguntaba. Parece que sí. Sí, eso es una hernia ahí mismo. Muy bien, parece que antes de que lleguemos a una buena fascia, Todo esto tiene que irse, aquí. Así que, cruza por aquí. Y luego de vuelta aquí. Hasta ese V. Aquí mismo. Sí, ahí está el saco de hernias. Bien. Más saco herniario. Y Uds. quieren en vez de levantarse de esa manera, Quieres levantar por debajo, arriba y por debajo, esa es la clave. Sí, tienes que conseguir un poco de apalancamiento. Sí. Está bien, sostén eso suavemente de esa manera. Mira, estás echando el pulgar hacia atrás. Quiero que lo hagas sin echar el pulgar hacia atrás. Así que en realidad estás mirando hacia abajo, ¿de acuerdo? Bien. Demasiado, tus dedos están en tu camino, no puedes ver. Aquí tienes. Está bien, tira los dedos... Ahí lo tienes, más cerca de la fascia aquí. Bien. Y aquí. Y por aquí. Aquí abajo. Ahora nos estamos mudando aquí. ¿Puedo dar un paso cuando tengas un segundo? Bien, entonces eso, sí, y luego estás un poco por encima de eso. Usa tus ángulos aquí, agárrate. Piensa en lo que estás haciendo, veamos. Quiero llegar a la fascia. Es flaco allí. Muy bien, y un perforador allí. Sí. Schnidts. Sí. Metz. Está bien, empate. Solo con tu mano, Acércate y sujétalo de esa manera, suavemente. Bien. Sí. Bien, justo ahí abajo, Travis. Solo quiero tus dedos por debajo y levantando más hacia arriba que hacia atrás, ¿verdad? Derecha. Aquí. Está bien, hay un perforador allí. Sí. Ese es pequeño. Puedes tomar eso, bajo... Sí, zumba conmigo. Baja en la fascia. Ese también es pequeño. Bien. Más abajo hasta la fascia. Su ángulo debe ser más bajo con respecto a la fascia. Allí hay un perforador. Zumbar. Está bien, zumbido. Pasa por allí. Hay uno grande allí, ¿verdad? Sí. Schnidt. Otro. No, es al revés. Sí. Sí. Necesito Metz. Está bien, levántate ahí abajo. Mantén esto de esta manera por un segundo. Bien, comencemos aquí. Aquí. Aquí. No, eso es solo una cicatriz, eso va de esta manera. No, no, no. Está aquí. Bajar. No, más bajo. Está bien, ven aquí. Aquí arriba. Bien, justo por aquí. Zumbar. Sí. Bien. Bajar. Bien. Bien, ¿qué tenemos que hacer aquí? Ahora, esto de aquí. Lúbrame aquí. Está bien, sostén eso ahí. Está bien, me gusta eso. Está aquí abajo. Debajo de mí. Un gran perforador allá atrás. Zúbeme. Bien. Está bien. Ahora tenemos que conseguir esta parte superior aquí, ¿de acuerdo? Así que zumba por aquí. Y luego zumba a mí, luego zumba por aquí. Bajar. Pon tu esponja allí. Esa luz. Aquí arriba. Gran perforador justo ahí, ¿lo ves? Está bien, ven por aquí. Eso es un saco de hernia ahí, ¿verdad? ¿Ves eso? Sí. Sí. Está bien, entonces quítate ese saco ahí mismo. Y luego eso justo ahí. Está bien, eso es basura. Bien. Muy bien, vayamos por el otro lado por un segundo. Adelante, puedes ir. Aquí mismo. El perforador justo ahí. Aquí. Aquí está el avión. Está bien, puedes pasar por allí. Tira hacia afuera, no hacia abajo. Es decir, no hacia arriba, hacia fuera, no hacia arriba, sí. Traslada esto a aquí. Traslada eso a allí. Aquí. Bien, aquí. Sí, aquí de vuelta. Perforador. Zumbar. Adelante, zumbáname, gran perforador. Toma esto aquí. Schnidt. Schnidt. Sí. Bien, ahora tenemos que movernos de esta manera. Traslada esto a aquí. Tienes que pasar por aquí. Bajar. Vamos a estar aquí y aquí, ¿verdad? Sí. Bajar. Bajar. Perforador justo ahí. Schnidts. Metz. Sí. Cortar. Cortar. Schnidt. Sí. Bien. Schnidt. Atar. Bien, sigamos. Perforador allí. Sí. Hasta la fascia, sí. ¿Puedo volver a comer escalopes? Sí. Sí. Ya casi llegamos. Más abajo hasta la fascia, ¿verdad? Perforador allí. Sí. Zumba esto aquí. ¿Puedo tener la luz aquí mismo? Sé que está aquí. Ligeramente más abajo de la fascia. Eso es un perforador, ahí. Schnidts, por favor. Bien. Muy bien, creo que tenemos algunos flaps bastante buenos. Esto es bueno aquí. Eso es bueno para ahí. Esto no es bueno. Tenemos que cortar este poquito aquí mismo. Entonces, toma esto. Sí, ven por aquí. ¿Puedo tener una recogida, por favor? Y luego puedes venir de esta manera A través de esta cicatriz aquí mismo, sí. Bien. Y luego, hay una hernia justo ahí. Justo por ahí. Justo hasta el borde inferior. ¿Lo ves ahí mismo? Y luego llega hasta aquí, sí. Así que ahora tenemos fascia, fascia, fascia. Fascia en este lado. Y fascia aquí. Esto es solo un poco de falc - residual, grasa preperitoneal, que podemos quitar aquí solo para ver mejor. Es un ligamento residual: ligamento falciforme. Más basura. Muy bien, ahí está nuestro defecto. Y es legítimo. Muy bien, vamos a encubrir esto de esa manera. Y vamos a hacer nuestros lanzamientos y coserlo cerrado. Así que...
CAPÍTULO 5
Muy bien, empezaremos por tu lado con el lanzamiento. Bien. Kochers, por favor. Otro kochers, por favor. Lo siento. Esta luz, no está ni cerca de donde queremos estar. ¿Está desactivado? Sí, ¿puedo dar una vuelta? Tienes que estar abajo. Gran perforador, justo ahí. Aquí mismo. Sí, Schnidt. Acabo de sacar ese también. Otro Schnidt. Sí. Metz. Cortar. Levántate por mí, por favor. Está bien, pastillas, cauterio para él. Está bien, tengo algo de aquí arriba. Schnidt. ¿Cuántos? Sólo una. Y un empate. Sí. Bien. ¿Lo ves de nuevo? Bien. Esta. Está bien, entonces... Ahí es donde gira el músculo, así que queremos... Vamos a levantar esto aquí. Queremos lanzar a la derecha... ¿Justo aquí? Sí, ahí mismo. Queremos lanzar aquí mismo. Y ahí está el lanzamiento. Y luego queremos venir aquí mismo. Y luego se curva hacia arriba aquí. Bien. Bien. Eso es todo. Bien, ahora vamos a soltar el otro lado. Y la línea de lanzamiento va a ser: toma esto aquí mismo. Perforador. Zúbeme. Zumbido aquí arriba. Zumbido por allí. Bien, entonces vas a empezar aquí mismo. Buen lanzamiento justo ahí. Y luego esto va a ir de esta manera. Y de esa manera. Y de esa manera. Permanezca por encima de la perforadora. Y de esa manera. Bien. Y ahí está nuestro lanzamiento. Vamos a conseguir eso. Muy bien, suelta uno, suelta dos. ¿Pasar hasta ahí? Sí. Muy bien.
CAPÍTULO 6
Número 1 Prolene, por favor. Enciende esa luz allí, sí. ¿Así que ella tenía qué? ¿Unas siete hernias diferentes? Sí. Haz un movimiento, sí. Tienes que agarrar la fascia. Ahí lo tienes, mejor. Recoge durante un segundo. Sí, lo tengo, sí. Una más. Está bien, Schnidts para mí, por favor. Muy bien. Cierra esto. De hecho, corta esta aguja aquí. Corta este de aquí. Tengo dos agujas. Gracias.
Bien, comprobemos si hay sangrado. ¿Puedo tener un DeBakey? Si tienes uno. Algo justo ahí. Schnidt. Recoge eso. No lo tienes. Son estas cosas de aquí. No, detrás. Cerca, pero... Sí. ¿Puedo tener una corbata, por favor? Cortar. Bien. Hay pequeñito, justo ahí. Sí, puedes tocar eso. Bien, vayamos por este lado. ¿Puedo recuperar el DeBakey, por favor? ¿Vas a necesitar un par de Prolenes número 1 más? No, hemos terminado. Así que muy buen lanzamiento, ¿verdad? Sí, absolutamente. Y de este lado, similar. Bien. Muy bien, veamos cómo se ve nuestra piel aquí. Bastante decente en realidad. Muy bien, escurre, escurre.
Más allá, más allá, sí. Bien. Cuchillo hacia atrás. Sí. Muy bien. Espera. Bien. Saca eso a colación en la parte superior. Corta ambos de estos. Está bien, medias de nailon y grapas. Local.
Asegúrate de poner al menos 20 en la fascia, y luego conseguir la piel. Sí, también tenemos que ahorrar lo suficiente para la piel, aunque... Muy bien, así que hicimos una reunión bilateral Separación de componentes anteriores miofasciales Para la reparación de una hernia incisional recurrente y recurrente. No tenemos ejemplares. Es un caso limpio. Pusimos dos desagües: uno en el flanco izquierdo y uno en el flanco derecho. Y parecen como, ¿qué?, ¿eran 19 Blakes? Sí. Sí, 19 Blakes. Por lo tanto, el miofascial anterior bilateral... Separación de componentes. Componente. Separación. Sí. Para la reparación de un tratamiento recurrente, recurrente Hernia incisional. Bien. ¿Muy bien? Sí. Básicamente, lo que estamos haciendo es que estamos haciendo una solapa de plástico usando el - Hay tres músculos en la pared abdominal en el exterior, tres capas de profundidad. Así que abrimos todo, quita la piel de los músculos, y luego cortamos el oblicuo externo en la parte superior, hacia afuera lateral. Y lo que eso hace es que permite que la parte media del oblicuo externo para deslizarse hacia el centro. Es como las puertas corredizas de vidrio, sabes cómo cuando tienes una puerta corredera de vidrio, ¿Encaja en la otra puerta? Bueno, si te imaginas tener tres puertas correderas de vidrio, pero no se mueve, sino que cortas los aspectos laterales para que luego pueda deslizar una de las puertas de vidrio. ¿Tiene sentido? Sí, solo he visto uno hecho con malla. Para las separaciones de componentes, esa es la idea, es que no tienes que hacer malla. Oh, está bien. Quiero decir, supongo que si tuvieras un defecto tan grande, que no podrías hacerlo sin malla, Pero la idea es hacerlo sin malla. Para mí, como si nunca quisiera poner malla en la pared abdominal de alguien porque es solo el comienzo de un problema, como una fístula, o una infección, o... Así que... Puedes sacar la malla y poner esto, ¿verdad? Tal vez eso fue lo que fue. Como si eso fuera lo que haría allí. Sí.
CAPÍTULO 7
Por lo tanto, al realizar la operación, Comencé haciendo una incisión en la línea media sobre su incisión anterior y me encontré con cuatro grandes hernias incisionales. Diseccionamos el saco de la fascia utilizando un enfoque de tracción, que eleva el saco fuera de la fascia y me permite identificar los bordes fasciales. Una vez hecho esto, corté el saco y comenzó a cuidar las adherencias que estaban presentes en el abdomen. Durante ese proceso, hice una colotomía y tuve que reparar eso. Lo hicimos transversalmente con dos capas. La primera capa ejecuta Vicryl, y la capa exterior se hizo con seda interrumpida 3-0. A continuación, completamos la adhesiólisis en el abdomen, y una vez que hubimos diseccionado completamente libre todas las hernias, procedimos a levantar los colgajos entre el tejido subcutáneo y la fascia anterior. Lo hicimos bilateralmente, atando perforantes grandes con corbatas de seda 2-0 o 3-0. Una vez que salimos hacia la línea axilar anterior, Luego completamos nuestra miotomía o fasciotomía y inciso a través de la fascia oblicua externa, permitiendo que la fascia se deslice hacia la línea media. Lo hicimos bilateralmente, y luego cerré con una sutura Prolene número 1. Colchón colocado 2-0 suturas verticales de nylon en la piel para evertear la piel, y luego colocamos grapas entre ellos después de haber colocado dos desagües debajo de cada solapa.