Trennung der vorderen Komponente bei multiplen Inzisionshernien entlang eines oberen Mittellinienschnitts
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Die Trennung der vorderen Komponente ist eine Bauchwandrekonstruktionstechnik, die bei der Reparatur von ventralen Wanddefekten verwendet wird, um die Verwendung von Prothesennetzen zu vermeiden. Das Verfahren löst die äußere schräge Faszie, um eine spannungsfreie Annäherung an die Mittellinie zu gewährleisten. Bei der Patientin handelt es sich um eine 72-jährige, adipöse Frau, die mehrere große Schnitthernien entlang eines oberen Mittellinienschnitts aufweist. Zur Reparatur des Defekts wird eine Technik zur Trennung der vorderen Komponenten verwendet. Es wird ein Schnitt über die vorherige Bauchnarbe gesetzt. Die Dissektion wird bis zum Bruchsack durchgeführt. Anschließend wird der Bruchsack vom umgebenden Gewebe getrennt, um die Faszienränder zu identifizieren. Die Bruchsäcke werden aus der Faszie entfernt. Umliegende Adhäsionen werden lysiert. Es kam zu einer Kolotomie, die in zwei Schichten repariert wurde: die äußere Schicht mit unterbrochener 3-0 Seidennaht und die innere Schicht mit laufender 3-0 Vicryl-Naht. Der Faszienschnitt wird verlängert, um eine vollständige Entfernung der Bruchsäcke und den Abschluss der Adhäsiolyse zu gewährleisten. Es entwickeln sich bilaterale subkutane Lappen, die die subkutane Faszie von der äußeren schrägen Faszie trennen. Perforierende Gefäße werden mit 2-0 oder 3-0 Seide ligiert. Die Dissektion wird lateral bis zur vorderen Achsellinie durchgeführt. Die äußere schräge Faszie wird beidseitig mit Hilfe eines Elektrokauters gelöst. Der Mittelliniendefekt wird dann mit laufendem #1 Prolene geschlossen. Nach dem Erreichen der Blutstillung werden zwei Drainagen gelegt und die Haut verschlossen.
Inzisionshernie; Trennung von Komponenten; chirurgische Reparatur.
Eine Schnitthernie ist eine Vorwölbung von Gewebe oder Organen (meist Darm) durch einen Bauchwanddefekt an der Stelle eines vorangegangenen chirurgischen Schnitts. Inzisionshernien treten bei 10–35 % der Patienten nach einer Mittellinien-Laparotomie auf und haben erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und das Gesundheitssystem. 1–3 In den USA werden jedes Jahr über 150.000 Operationen durchgeführt, um Inzisionshernien zu reparieren, mit Kosten von mehr als 3 Milliarden US-Dollar. 4
Die Ätiologie, die zu Inzisionshernien führt, ist multifaktoriell. Adipositas, Rauchen, Mittellinienschnitte, Wundinfektionen und/oder suboptimaler chirurgischer Verschluss gehören zu den wichtigsten Risikofaktoren, die zur Entstehung eines Schnitthernien führen. 5–8 Inzisionshernien variieren anatomisch je nach Größe und Lage des Defekts. Klinisch werden sie als asymptomatisch, symptomatisch, reduzierbar, inhaftiert (irreduzierbar) oder stranguliert kategorisiert. 9, 10
Die Behandlung von Inzisionshernien wird durch die Art der Hernie, das klinische Erscheinungsbild, die Komorbiditäten des Patienten und die Präferenz des Chirurgen bestimmt. Ein Narbenbruch muss nicht repariert werden, es sei denn, er wird stranguliert. Es gibt jedoch Gründe, sie elektiv zu reparieren, wobei die Präferenz des Patienten die treibende Kraft ist. Die chirurgische Reparatur von Inzisionshernien kann offen, laparoskopisch oder robotergestützt durchgeführt werden, wobei entweder gerade Nähte, Netzplatzierung oder Komponententrennungstechniken verwendet werden. 11, 12 Die Ergebnisse und Rezidivraten sind sehr unterschiedlich. Adipositas, Vorgeschichte früherer Eingriffe und postoperative Komplikationen sind jedoch unabhängige prognostische Faktoren für ein Rezidiv. 13
In diesem Video wird eine Technik zur Trennung der vorderen Komponente verwendet, um multiple Schnitthernien bei einem 72-jährigen Patienten zu reparieren, der in der Vergangenheit mehrere Bauchoperationen hinter sich hatte. Die Bruchsäcke werden frei präpariert und exzidiert. Bilaterale Lappen, die das Unterhautgewebe und die vordere Bauchfaszie trennen, werden angehoben. Die äußere schräge Faszie wird an der vorderen Achsellinie gelöst, um eine Bewegung in Richtung der Mittellinie zu ermöglichen. Dies reduziert die Spannung an der Nahtlinie und ermöglicht eine Reparatur ohne die Implantation eines prothetischen Netzes.
Bei der Patientin handelt es sich um eine 72-jährige Frau mit einem großen abdominalen Schnitthernien, der symptomatisch ist und sich vergrößert. Vor 2 Monaten unterzog sie sich einer offenen Notfall-Blinddarmoperation, nach der sich der Leistenbruch entwickelte. Ihre medizinische Vorgeschichte umfasst das PMS-2-bedingte Lynch-Syndrom mit Hysterektomie und Oophorektomie, die vor 3 Jahren durchgeführt wurde. Vor über 50 Jahren unterzog sie sich auch einer Thorakotomie und Dekortikation. Darüber hinaus leidet sie an Bluthochdruck und Hyperlipidämie. Sie hatte einen ASA-Score der American Society of Anesthesiologist (ASA) von 3 und ihr Body-Mass-Index (BMI) lag bei 34.
Der Patient wurde in der Praxis untersucht und hatte keine offensichtlichen Beschwerden mit normalen Vitalfunktionen. Ihre Bauchuntersuchung war für einen großen Schnitthernie im Oberbauch von Bedeutung und zeigte frühere Operationsnarben. Der Bauch war fettleibig, aber weich, ohne Dehnung oder Empfindlichkeit beim Abtasten.
Inzisionshernien sind eine Vorwölbung von Strukturen (Gewebe oder Organ) als Folge eines Faszienzusammenbruchs in der Bauchwand an der Stelle eines vorherigen Schnitts. Traumata, Infektionen, Verspannungen und/oder eine schlechte Operationstechnik können zur Entwicklung von Schnitthernien führen. 5, 6 Trotz der Identifizierung mehrerer verantwortlicher Faktoren bleiben die genauen und komplexen zugrunde liegenden Mechanismen unklar. Hernien klingen nicht spontan ab und vergrößern sich oft mit der Zeit. Abgesehen von einer Strangulation gibt es jedoch keine absolute Indikation für eine chirurgische Reparatur.
Narbenhernien werden entsprechend ihrer anatomischen und klinischen Klassifikation behandelt. Basierend auf der Breite des Defekts werden Inzisionshernien in klein (< 3 cm), mittel (3–10 cm) und groß oder komplex (> 10 cm) eingeteilt. Kleine, asymptomatische Hernien werden in der Regel erwartungsvoll behandelt, obwohl sie je nach Wunsch des Patienten repariert werden können. Symptomatische kleine Hernien werden auf Wunsch des Patienten ebenfalls repariert. Diese Hernien werden in der Regel mit einfachen Nähten mit oder ohne Netzverstärkung repariert. Mittelschwere bis komplexe Hernien erfordern jedoch oft eine umfangreichere chirurgische Behandlung, wobei die Entscheidung und die Technik der Reparatur durch das Operationsrisiko auf der Grundlage der Komorbiditäten des Patienten bestimmt werden. 14, 15 Inkarzerierte und strangulierte Hernien müssen dringend operativ behandelt werden, um Darmverschluss, Infarkt und Darmperforation zu verhindern. 9, 16 Zu den am häufigsten verwendeten Techniken gehören die Reparatur durch Nähen, die Platzierung von Netzen (Underlay, Sublay, Onlay oder Inlay) und Komponententrennungstechniken. Der chirurgische Ansatz der Reparatur (offen, laparoskopisch oder robotergestützt) wird auf der Grundlage der Präferenz des Chirurgen entschieden.
Die Begründung für die Behandlung von Narbenhernien ist kontextabhängig. Bei kleinen, asymptomatischen Hernien sind Beobachtung und abwartendes Management ausreichend. Alternativ ist bei strangulierten Hernien eine dringende chirurgische Reparatur erforderlich, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Eine elektive Reparatur kann je nach Patientenpräferenz und Expertise des Chirurgen durchgeführt werden.
Bestimmte Patientenpopulationen haben ein höheres Risiko, große und komplizierte Hernien zu entwickeln, insbesondere solche mit Fettleibigkeit, Mangelernährung und Zirrhose. In solchen Fällen ist ein strategischer und personalisierter Ansatz für die Behandlung von Narbenhernien erforderlich. 17, 18 Uhr Während der Schwangerschaft sollte die elektive chirurgische Reparatur bis nach der Entbindung verschoben werden. Bei Bedarf kann jedoch in dringenden Fällen eine laparoskopische Hernienreparatur durchgeführt werden. 19, 20 Uhr
Wie im Video gezeigt, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operationstechnik: (1) Inzision entlang der vorherigen Bauchnarbe, (2) Identifizierung jedes Bruchsacks und Durchführung der Dissektion bis zu den Faszienrändern, (3) Lyse von Bauchadhäsionen und Entfernung von Bruchsack, (4) Adhäsiolyse, (5) Reparatur des Darms, falls angezeigt, (6) Anheben von bilateralen Lappen, die das Unterhautgewebe von der vorderen Faszie trennen, mit Ligatur der perforierenden Gefäße, (7) beidseitige Freisetzung des äußeren schrägen Bauchmuskels an der vorderen Achsellinie, so dass sich die vordere Faszie mit Faszienverschluss freier zur Mittellinie bewegen kann, (8) Erreichen einer Blutstillung und Platzieren von Drainagen unter bilateralen Lappen und (9) Verschluss der Haut. Diese Technik zur Inzisionshernienreparatur ermöglicht eine spannungsfreie Mittellinienannäherung der Faszienränder, um den Herniendefekt ohne den Einsatz von Prothesenmaterial zu schließen.
Bei der chirurgischen Reparatur von Narbenhernien können verschiedene Ansätze zum Einsatz kommen. Im Jahr 1990 war Ramirez der erste, der die "Komponententrennung" als eine Technik definierte, bei der die funktionelle Übertragung von Bauchwandkomponenten für die Rekonstruktion verwendet wurde, anstatt entfernte Lappen oder Prothesen zu verwenden. 21 Im Laufe der Jahre hat sich diese Technik mit dem chirurgischen und technologischen Fortschritt erheblich weiterentwickelt und wird als Trennung der vorderen Komponente oder der Trennung der hinteren Komponenten kategorisiert, basierend auf den Bauchwandstrukturen, die in jeder Technik unterteilt sind.
Eine anteriore Komponententrennung ist durch eine bilaterale Fasziotomie der äußeren schrägen Muskulatur gekennzeichnet, um eine spannungsfreie, innervierte Mittellinienfaszienapproximation bei der Hernienreparatur zu ermöglichen. Es ist der bevorzugte chirurgische Ansatz für mittelgroße bis große Schnitthernien, die Reparatur kontaminierter Wundstellen und wiederkehrende Reparaturen von Schnitthernien. 22 Die Serombildung ist eine häufige postoperative Komplikation bei Hernienreparaturen, insbesondere wenn sie mit der Platzierung eines prothetischen Netzes verbunden ist. Die meisten Serome klingen spontan ab, chronische oder persistierende Serome erfordern jedoch oft einen chirurgischen Eingriff. 23–25 Fortschritte in der Technik zur Trennung der vorderen Komponenten, einschließlich der Schonung des Perforators und der minimal-invasiven Komponententrennung, haben zu einer signifikanten Verringerung der Anzahl der wundbedingten Komplikationen geführt. 26–28 Alternativ ist die Trennung der hinteren Komponente durch die Teilung des Musculus transversus abdominis mittels Rives-Stoppa retrorektus-Dissektion und transversus abdominis release (TAR) gekennzeichnet. 29, 30 Es nutzt den retromuskulären Raum für die Platzierung des Netzes, ohne dass Hautlappen erstellt werden müssen. 31 Die postoperativen Ergebnisse, einschließlich Wundkomplikationen und Hernienrezidivraten, sind sowohl bei der Trennung der vorderen als auch der hinteren Komponente vergleichbar und werden weitgehend durch den verwendeten chirurgischen Ansatz bestimmt. 32, 33 Zeitgenössische Techniken konzentrieren sich auf die Verwendung eines minimalinvasiven endoskopischen oder robotergestützten Ansatzes für die Hernienchirurgie zur Komponententrennung. Wenn sie mit angemessener Ausbildung und Erfahrung durchgeführt wird, kann die Roboterchirurgie eine schnellere Genesung von Patienten mit kürzerer Krankenhausaufenthaltsdauer und weniger postoperativen Komplikationen ermöglichen. 34, 35
Es traten keine Komplikationen auf und der geschätzte Blutverlust betrug weniger als 50 ml.
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Pannu PR, Berger D. Trennung der vorderen Komponente bei mehreren Inzisionshernien entlang eines oberen Mittellinienschnitts. J Med Insight. 2023; 2023(341). doi:10.24296/jomi/341.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Einschnitt
- 3. Herniensack-Dissektion und Exzision
- 4. Lappen bilateral zwischen dem Unterhautgewebe und der vorderen Faszie anheben
- 5. Fasziotomie der äußeren schrägen Faszie an der vorderen Achsellinie, um die Faszie zu befreien und zur Mittellinie zu gleiten
- 6. Schließung
- 7. Anmerkungen nach dem Op
- Reparatur einer Kolotomie
- Adhäsiolyse
- Verlängerung der Inzision
- Hämostase
- Hämostase
- Platzierung von Abflüssen
- Injizieren Sie ein Lokalanästhetikum
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist David Berger. Ich bin Chirurg am Massachusetts General Hospital, und heute werde ich auftreten Eine Trennung der vorderen Komponente für eine leicht übergewichtige Frau der mehrere Narbenhernien hat entlang eines oberen Mittellinienschnitts.
KAPITEL 2
Beginnen wir von hier nach hier, um anzufangen, okay? In Ordnung, mach weiter. Einen Schnitt machen. Benutze das Messer, benutze das Messer. Fetter Teil der Klinge, bitte. Fetter Teil der Klinge. Das ist der Sack hier, oder? Rechts. Fetter Teil der Klinge, einfach darüber fahren. Machen Sie keine solchen Bewegungen, nur einen Zug, reibungslos. Okay.
KAPITEL 3
Alles klar, jetzt ziehen. Überwinde die Spitze. Komm rüber, da ist dein Bruchsack. Nehmen Sie Ihren Schwamm in die Hand, legen Sie Ihr Messer weg. Okay, ziehen. Gut, jetzt nimm den Sack hoch, greif ihn mit deinem Schwamm, und zu dir ziehen, Und wir ziehen einfach den Sack von der Faszie nach oben, richtig? Da ist der Sack, zieh ihn hoch. Gut. Gut, jetzt gehen wir in die andere Richtung. Vielleicht brauchst du tatsächlich eine Schere oder so etwas um das loszuwerden, aber wir werden sehen. Okay. Halt, du musst es mich zuerst halten lassen. Okay, mach weiter. Gut, das ist gut. Okay, ich ziehe hier runter, Holen Sie sich mehr, machen Sie jetzt weiter, ziehen Sie. Ziehen. Sehr gut, also zieh das da ab, Ja, gut, jetzt greife ich weiter nach unten. Gut. Ziehen. Okay. Bitte schön. Sehen Sie die Faszienränder genau dort? ja. Gut, das ist super. Okay, jetzt hol dir deinen Kauter. Warten Sie, ich bekomme das Licht gleich an. Bringen Sie das Licht direkt an. Pickups. Vielen Dank. Summen Sie das einfach, ja. Okay, jetzt geh direkt auf diese Kante, siehst du es? Oh, schau mal, hier ist die Faszie. Linien, nicht stoßen, Linien. Oh, mach da noch eine Linie, ja, gut. Es geht tatsächlich so. Jetzt sind wir hier unten. Okay. Nun, wir haben hier... Ich denke, wir müssen hier vielleicht eine Sekunde zurückziehen. Ja, gut. Okay, jetzt ist es genau hier. Ja. Und dann ist es genau da. Es geht so. Ja. In Ordnung, jetzt nehmen wir das einfach vom Sack, die Unterseite des Sacks. Großartig. Gut. Ja. Oh, das ist schlimm. Das ist der Darm. Nein, nein, hier oben. Das müssen wir in Ordnung bringen. Ja. Ja. Und hier oben. Hier oben. Nein, nein, es ist genau hier. Ja und dann genau hier. Ja. Ja. Ja. Ja. Okay, da ist der Bruchsack, Das ist der Faszienrand dort. Ja. Und dann ist es genau da, siehst du es? Okay, das ist der Bruchsack. Ah, nein. In Ordnung, jetzt...
Darf ich bitte einen Pickup haben? Oder DeBakey. Schließen. In Ordnung, wir brauchen bitte 3-0 Silk. Wir werden zwei 3:0-Vicryls brauchen. Von hier bis hier sticken. Willst du ungefärbt oder ist es dir egal? Oh, das ist mir egal. Nein, nur eine Naht quer über die Unterseite. Ja. Schnapp, bitte. Noch ein Stich, bitte. Dort. Ja. Schnappen. Vicryl, bitte. Du wirst also von innen nach außen gehen, hier nach hier. Hast du die Serosa bekommen? Ja, ja. Ja. Und dann wirst du auf diese Weise zurückkommen. Nein, nein, nein, nein, nein, nein, hier. Nein, hier bis hier. Hier, nein, hier bis hier. Ja. Rollen Sie sich dort ein wenig. Man muss es quer schließen, oder? ja. Okay, Schnitt. Jetzt willst du unter die Ränder kommen, genau hier. Ja. Jetzt hier. Das ist also... Ja, das ist die Serosa, oder? Vielleicht die Serosa. Haben Sie Tonabnehmer mit Zähnen, Oder nein, existieren sie nicht? Keine Versprechungen, sie sind... Der Rattenzahn. Das ist in Ordnung, ich nehme sie. Gut. Nein. Oh nein. Nein, nein, okay. Nein, es ist nicht gut, Travis. Nimm das raus. Die Serosa ist das, genau hier. Und die Schleimhaut ist da. Ja, das war's. Nein, du musst die Schleimhaut holen. Ja, okay, nähen. Lassen Sie das auf dieser Seite. Okay. Vielen Dank. Also nicht - Sie haben den Stich nach unten geschoben. Okay, kann ich einen Nadeltreiber haben? Vielen Dank. Binden Sie das. Schneiden. Halte das. Es geht hinterher. Okay, halten Sie das so. Können wir bitte noch eine Seide besorgen? Dort. Setzen Sie einen Druckknopf darauf. Könnte ich einen anderen Schnappschuss von diesem bekommen? Halten Sie das eine Sekunde lang gedrückt. Das sollte ein Dunking sein. Nein, nein, nein... Okay, lass los. In Ordnung, binde die beiden darüber hinaus. Du hebst zu viel, Travis. Als nächstes folgt ein 3:0 Silk Pops. Schneiden. Nein. Rechtshänder oder Linkshänder, nähst du? Knackgeräusche? Parallel. Senkrecht, Travis. Ja, aber du musst dein Handgelenk drehen um es senkrecht zu machen. Ja. Nein, hier, schau nach deinem letzten Stich ist, Du musst hier runterziehen. Noch eins. Es wird das letzte Mal sein. Ja, das ist perfekt. Ja. Okay. Warten Sie eine Sekunde. Ja. In Ordnung, Schnitt. Werden Sie diese los. Die sind ein wenig schmutzig.
Hier ist das. Dies ist rundum kostenlos. Fast. Wir müssen das hier bekommen, also sind wir dort nicht frei. Kochers, bitte. Anderer. Okay, gib ihm bitte einen Kauter. Nein, man muss sie verbreiten. Okay, nehmen Sie das gleich dort. Senken. Nein, nein, hier. Sie wollen nur auf dem Weiß sein, erinnern Sie sich? Ja, nur gerade Faszien? Kann ich bitte Abholungen haben? Hier kann ich das gut gebrauchen. Es ist mir ein bisschen näher. Für mich bedeutet das - wenn Sie das Weiß bekommen, ist es nicht gut. Bitte schön. Nein, das ist falciform. Okay, siehst du? ja. Jetzt fühlt es sich auch hier wie ein Leistenbruch an, hier unten, also... Und auch hier gibt es einen Leistenbruch. Und hier ein Leistenbruch. Also müssen wir das öffnen, Und dann gehen wir da runter.
Kommst du weiter? Ja. Okay, jetzt kannst du deinen Kauter verwenden. Öffnen Sie dies hier. Steigen Sie ein und ziehen Sie. Das ist ein Bruchsack, genau dort. Guter Zug. Gut. Ja. Also machen Sie es richtig. Okay. Ziehe das zu dir zurück. Schnapp dir den Sack. Ja. Okay. Abwarten. Sac genau da. Ganz oben da hinten. Guter Zug. Gut, schön. Okay. Nehmen Sie es so. Ja, mach weiter. Okay, verstanden. Gut, okay. Da ist also der nächste Sack, genau dort. ja. Lassen Sie uns dies also direkt durchgehen. Habe dort einen Pickup verloren. Okay, sehen Sie jetzt, wo der Sack ist? Also geh gleich dorthin. Gut, und dann kommt es hierher, auf mich zu. Okay. Jetzt... Nimm das und halte es dir entgegen. Und dann kommen Sie hier durch, oder? Das ist hier ein Leistenbruch. Buzz da durch. Siehst du, das ist ein Bruchsack, oder? ja. Schnappen Sie sich auch das. Okay, hier ist also unsere Faszie, genau dort. ja. Ja. Okay. Okay, und dann ist da noch ein Leistenbruch Und der Bruchsack, genau dort. Geradeaus. Nein, nein, hier. Nein, bis hierher. Bitte schön. Dann wirst du das zu dir ziehen. Siehst du den Faszienrand, genau dort? ja. Ja. Hier lang. Großartig. Und noch etwas Herniensack. In Ordnung, hab's da. Jetzt gibt es hier draußen einen weiteren Leistenbruch. Also, öffnen Sie das hier durch. Okay. Ist das Müll? Müll. Okay, und jetzt ist der Leistenbruch hier oben. Also, kommen Sie gleich da raus, hier oben. Gut, aber du willst nur ein bisschen weiter, aber - Greife dort unten und ziehe zu dir heran. Okay, gut. Und hier ist der Leistenbruch. Öffnen Sie dies also hier. Das sind Faszien. Großartig. Und dann ist das hier ein Leistenbruch, oder? Rechts. Gut. Großartig, okay, also lassen wir das hier weg. Ja, und dann kommt es gleich hoch. Ja, und genau da drüben. Großartig, okay, jetzt lasst uns von innen spüren der Bauchdecke. Ein bisschen Haftung da. In Ordnung, fühle, ob alles kostenlos ist. Da ist wieder eine Adhäsion. In Ordnung, Kauter. Es ist alles befreit.
Okay, in Ordnung, hol jetzt einfach das Omentum heraus, Holen Sie sich dieses Set, damit wir hier gut sind, Stellen Sie sicher, dass es nicht blutet. Können wir das Licht auf das Feld bringen, Jungs? Kann ich bitte einen Pickup haben? Ja, machen Sie weiter. Alles klar. Buzz da durch. Tonabnehmer und ein Schnidt. Kann ich eine Seidenkrawatte haben, 2-0? Okay. Wieder ein 2:0-Unentschieden. Gut. Es könnte die Seitenwand sein, aber ich möchte nur sichergehen, dass es nicht das ist. In Ordnung, jetzt fangen wir an, an unseren Klappen zu arbeiten. Kochers, bitte.
KAPITEL 4
Ich habe nur zwei, glaubst du, du wirst mehr als das brauchen? Nein, zwei sind in Ordnung. Also müssen wir das alles ablegen. Ich weiß nicht, wie viel davon realisierbar sein wird, Aber - fangen Sie gleich dort an, okay? Okay. Tonabnehmer für mich. Kauter zu ihm. Winkel nach unten. Linien. Nicht tupfen. Schöne, glatte Linien. Hebe es unten auf und hebe es hier runter. Bis hinunter zu den Faszien. Okay, halt, hier. In Ordnung, du solltest nicht - du willst einfach nur deine Finger nehmen und verteilen Sie sie darunter. Okay, halte das für mich. Komm hier raus. Hier durch. Ist das wieder ein Leistenbruch? Das habe ich mich gefragt. Sieht so aus. Ja, das ist ein Leistenbruch. Na gut, also sieht es so aus, bevor wir zu guten Faszien kommen, Das muss alles weg, hier. Also, gehen Sie hier rüber. Und dann gleich wieder hier oben. Bis zu diesem V. Genau hier. Ja, das ist Bruchsack da. Okay. Mehr Herniensack. Und du willst, anstatt dich so zu erheben, Du willst unter, hoch und unten heben, das ist der Schlüssel. Ja, Sie müssen sich ein wenig Hebel zulegen. ja. Okay, halten Sie das sanft so. Sehen Sie - Sie werfen Ihren Daumen zurück. Ich möchte, dass du das tust, ohne den Daumen nach hinten zu werfen. Du schaust also tatsächlich nach oben, okay? Okay. Zu viel, die Finger sind im Weg, man sieht nicht. Bitte schön. Okay, werfen Sie die Finger ... Da haben Sie es, näher an die Faszien hier. Okay. Und hier. Und hier. Hier unten. Jetzt ziehen wir hier raus. Kann ich einen Schritt machen, wann immer Sie einen zweiten haben? Okay, also - ja, und dann bist du etwas darüber. Nutzen Sie hier Ihre Winkel, halten Sie durch. Denken Sie darüber nach, was Sie tun, mal sehen. Ich will zu den Faszien kommen. Dort ist es dünn. In Ordnung, und ein Perforator da. Ja. Schnidts. Ja. Metz. Okay, Krawatte. Nur mit deiner Hand, Greifen Sie hinüber und halten Sie es sanft fest. Okay. Ja. Okay, genau da oben, Travis. Ich will nur deine Finger unten haben und mehr nach oben als nach hinten zu heben, oder? Rechts. Hier. Okay, da ist ein Perforator. ja. Das ist klein. Das kannst du ertragen, niedrig - Ja, buzz me. Gehen Sie auf der Faszie tiefer. Der ist auch klein. Okay. Tiefer, bis zur Faszie. Dein Winkel muss tiefer zur Faszie sein. Da ist ein Perforator. Summen. Okay, summen. Gehen Sie dort durch. Da gibt es einen großen, oder? ja. Schnidt. Noch einer. Nein, es ist rückwärts. Ja. Ja. Ich brauche Metz. Okay, geh da runter. Halten Sie dies eine Sekunde lang so. Okay, fangen wir hier oben an. Hier. Hier. Nein, das ist nur eine Narbe, die einfach so geht. Nein, nein, nein. Hier ist es. Senken. Nein, niedriger. Okay, komm her. Hier oben. Okay, hier durch. Summen. Ja. Okay. Senken. Gut. Okay, was haben wir hier zu tun? Nun, das hier oben. Buzz me here. Okay, halt das da oben. Okay, das gefällt mir. Es ist hier unten. Unter mir. Ein großer Perforator da hinten. Buzz me. Okay. Das ist gut. Jetzt müssen wir diesen oberen Teil hier hinbekommen, okay? Also schwirren Sie hier durch. Und dann summt es mich, dann summt es hier durch. Senken. Hole deinen Schwamm darunter. Dieses Licht. Hier oben. Großer Perforator genau da, siehst du das? Okay, komm hier rauf. Das ist Bruchsack da, oder? Siehst du das? ja. ja. Okay, also nimm den Sack genau dort ab. Und dann genau das hier. Okay, das ist Müll. Okay. In Ordnung, gehen wir für eine Sekunde in die andere Richtung. Nur zu, Sie können gehen. Genau hier. Der Perforator genau dort. Hier. Hier ist das Flugzeug. Okay, da können Sie durchgehen. Herausziehen, nicht runter. Ich meine, nicht hoch, rausziehen, nicht hoch, ja. Verschieben Sie dies hierher. Verschieben Sie das dorthin. Hier. Okay, hier. Ja, hier hinten. Locher. Summen. Los, summ mich, großer Perforator. Nehmen Sie das hier. Schnidt. Schnidt. Ja. Okay, jetzt müssen wir uns in diese Richtung bewegen. Verschieben Sie dies hierher. Du musst hier durch. Senken. Wir werden hier und hier sein, oder? ja. Senken. Senken. Perforator genau dort. Schnidts. Metz. Ja. Schneiden. Schneiden. Schnidt. Ja. Okay. Schnidt. Binden. Okay, lass uns weitermachen. Perforator dort. Ja. Runter zu den Faszien, ja. Kann ich wieder schnidts haben? Ja. Ja. Fast geschafft. Tiefer, bis zur Faszie, oder? Perforator dort. ja. Buzz das hier. Kann ich das Licht direkt hier haben? Ich weiß, dass es hier ist. Etwas tiefer zur Faszie. Das ist ein Perforator, da. Schnidts, bitte. Gut. In Ordnung, ich denke, wir haben ein paar ziemlich gute Klappen. Das ist gut für hier. Das ist gut so. Das ist nicht gut. Wir müssen dieses kleine Stück hier abschneiden. Also, nimm das. Ja, kommen Sie hier durch. Kann ich bitte einen Pickup haben? Und dann kannst du diesen Weg gehen Durch diese Narbe hier, ja. Okay. Und dann ist da noch ein Leistenbruch. Genau da hindurch. Ganz rechts bis zur unteren Kante. Sehen Sie es gleich dort? Und dann kommt es rüber bis hierher, ja. Jetzt haben wir also Faszien, Faszien, Faszien. Faszien auf dieser Seite. Und Faszien hier. Dies ist nur ein kleines Stück falc - Rest, präperitoneales Fett, das wir hier abnehmen können Nur um besser zu sehen. Es ist ein Restband - ein falciformes Band. Noch mehr Müll. In Ordnung, da ist also unser Fehler. Und es ist eine legitime. In Ordnung, also lassen Sie uns das einfach so vertuschen. Und lasst uns unsere Releases machen und es zunähen. Also...
KAPITEL 5
In Ordnung, wir beginnen auf Ihrer Seite mit der Veröffentlichung. Okay. Kochers, bitte. Noch ein Kochers, bitte. Es tut mir leid. Dieses Licht - das ist noch lange nicht da, wo wir sein wollen. Ist das falsch? Ja, kann ich eine Runde drehen? Du musst unten sein. Großer Perforator, genau da. Genau hier. Ja, Schnidt. Den habe ich gerade auch rausgenommen. Noch ein Schnidt. Ja. Metz. Schneiden. Komm für mich runter, bitte. Okay, Pickups, Kauter für ihn. Okay, ich habe etwas von hier oben. Schnidt. Wie viele? Nur einer. Und eine Krawatte. Ja. Gut. Siehst du es wieder? Okay. Dieses. Okay, also - Dort dreht sich der Muskel, also wollen wir - Lassen Sie uns das hier aufgreifen. Wir wollen das Recht veröffentlichen... Genau hier oben? Ja, genau dort. Wir wollen genau hier veröffentlichen. Und dann ist da noch die Befreiung. Und dann wollen wir genau hierher kommen. Und dann krümmt es sich hier nach oben. Gut. Gut. Das wars. Okay, jetzt lassen wir die andere Seite frei. Und die Release-Linie wird lauten - nehmen Sie das gleich hier. Locher. Buzz me. Summen Sie hier oben. Schwirren Sie da durch. Okay, Sie fangen also gleich hier an. Schöne Veröffentlichung genau dort. Und dann wird das so weitergehen. Und so weiter. Und so weiter. Bleiben Sie über dem Perforator. Und so weiter. Großartig. Und da ist unsere Veröffentlichung. Lass uns das einfach verstehen. In Ordnung, lass eins los, lass zwei los. Gehen Sie durch bis genau dort? Ja. Alles klar.
KAPITEL 6
Nummer 1 Prolene, bitte. Mach das Licht dort an, ja. Also hatte sie was? Etwa sieben verschiedene Hernien? ja. Mach einen Schritt, ja. Du musst die Blende greifen. Los geht's, besser. Tonabnehmer für eine Sekunde. Ja, verstanden, ja. Noch eins. Okay, Schnidts an mich, bitte. Alles klar. Schließen Sie dies. Eigentlich schneide diese Nadel hier ab. Schneiden Sie diesen hier raus. Ich habe zwei Nadeln. Vielen Dank.
Okay, lassen Sie uns einfach nach Blutungen suchen. Kann ich einen DeBakey haben? Wenn Sie einen haben. Irgendetwas genau da. Schnidt. Nimm das auf. Du hast es nicht. Es ist dieses Zeug hier hinten. Nein, dahinter. Knapp, aber... Ja. Kann ich bitte eine Krawatte haben? Schneiden. Okay. Es gibt winzige, genau dort. Ja, darauf können Sie tippen. Okay, gehen wir auf diese Seite. Kann ich den DeBakey bitte zurückbekommen? Brauchst du noch ein paar Prolene Nummer 1? Nein, wir sind fertig. Also eine ziemlich gute Veröffentlichung, oder? Ja, absolut. Und diese Seite ähnlich. Okay. In Ordnung, schauen wir uns einfach an, wie unsere Haut hier aussieht. Eigentlich ziemlich anständig. In Ordnung, abtropfen lassen, abtropfen lassen.
Breiter raus, breiter raus, ja. Okay. Messerrücken. Ja. Alles klar. Abwarten. Okay. Bringen Sie das übertrieben. Schneide beide ab. Okay, Nylons und Klammern. Lokal.
Stellen Sie sicher, dass Sie mindestens 20 in die Faszie stecken, und dann die Haut holen. Ja, wir müssen auch genug für den Skin sparen, obwohl... Gut, also haben wir eine bilaterale Trennung der myofaszialen vorderen Komponente zur Reparatur eines rezidivierenden, rezidivierenden Narbenbruchs. Wir haben keine Exemplare. Es ist ein sauberer Fall. Wir haben zwei Abflüsse eingebaut: einen in der linken Flanke und einer in der rechten Flanke. Und sie sehen aus wie, was, waren das 19 Blakes? Ja. Ja, 19 Blakes. Also bilaterale myofasziale anteriore... Trennung von Komponenten. Bestandteil. Trennung. Ja. Für die Reparatur eines wiederkehrenden, wiederkehrenden Inzisionshernie. Okay. Alles klar? Ja. Also im Grunde genommen das, was wir tun ist, dass wir eine Kunststoffklappe machen, indem wir die - Es gibt drei Muskeln an der Bauchdecke außen draußen, drei Schichten tief. Also öffnen wir das Ganze, die Haut von den Muskeln zu nehmen, und dann schneiden wir oben das äußere schräge Stück ab, nach außen, lateral. Und was das bewirkt ist, dass der mittlere Teil des äußeren schrägen , um in die Mitte zu gleiten. Es ist wie bei den Glasschiebetüren, Sie wissen, wie es geht, wenn Sie eine Glasschiebetür haben, Passt es in die andere Tür? Nun, wenn Sie sich vorstellen können, drei Glasschiebetüren zu haben, aber er bewegt sich nicht, sondern man schneidet die seitlichen Seiten ab so dass Sie dann eine der Glastüren hinüberschieben können. Macht das Sinn? Ja, ich habe nur einen gesehen, der mit Mesh gemacht wurde. Bei Komponententrennungen ist das die ganze Idee, ist, dass Sie kein Mesh machen müssen. Oh, okay. Ich meine, ich denke, wenn man einen Defekt hat, der so groß ist, dass man es ohne Mesh nicht schaffen könnte, Aber die ganze Idee ist, es ohne Mesh zu machen. Für mich ist es, als ob ich nie ein Netz setzen möchte in der Bauchdecke von jemandem weil es nur der Anfang eines Problems ist, wie eine Fistel oder eine Infektion, oder... Also... Sie können das Netz herausnehmen und einsetzen, oder? Vielleicht war es das, was es war. Als ob es das wäre, was ich dort tun würde. ja.
KAPITEL 7
Wenn Sie also den Vorgang ausführen, Ich begann mit einem Schnitt in der Mittellinie nach unten über ihrem vorherigen Schnitt und ich stieß auf vier große Schnitthernien. Wir sezierten den Sack von der Faszie mit einem ziehenden Ansatz, wodurch der Sack von der Faszie nach oben angehoben wird und ermöglicht es mir, die Faszienränder zu identifizieren. Als ich das getan hatte, schnitt ich den Sack ab und begann, sich um die Verwachsungen zu kümmern die im Bauch vorhanden waren. Während dieses Prozesses machte ich eine Kolotomie und das musste ich reparieren. Das haben wir quer mit zwei Schichten gemacht. Auf der ersten Schicht läuft Vicryl, Und die äußere Schicht wurde mit unterbrochener 3-0 Seide gemacht. Anschließend führten wir die Adhäsiolyse im Abdomen durch, und einmal hatten wir völlig frei seziert alle Hernien, wir fuhren fort, die Lappen anzuheben zwischen dem Unterhautgewebe und der vorderen Faszie. Wir haben dies bilateral gemacht und große Perforatoren abgebunden mit 2-0 oder 3-0 Seidenkrawatten. Als wir in Richtung der vorderen Achsellinie herausgekommen waren, Anschließend haben wir unsere Myotomie oder Fasziotomie abgeschlossen und durch die äußere schräge Faszie eingeschnitten, So kann die Faszie zur Mittellinie gleiten. Wir haben das bilateral gemacht, und dann habe ich geschlossen mit einer laufenden Nummer 1 Prolene-Naht. Wir haben 2-0 vertikale Matratzennähte aus Nylon in die Haut gelegt um die Haut umzukehren, und dann legten wir Klammern dazwischen Nachdem wir unter jeder Klappe zwei Abflüsse platziert hatten.