Suprazöliakie Aorta-zu-SMA-Bypass mit Ileozektomie bei akuter bis chronischer mesenterialer Ischämie, die durch Darmnekrose und Perforation kompliziert wird

KAPITEL 1

Mein Name ist Benjamin Pearce. Ich bin außerordentlicher Professor für Chirurgie an der University of Alabama in der Abteilung für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Therapie. Heute haben wir einen sehr interessanten Fall für Sie. Dies ist ein Patient, der 63 Jahre alt ist. Sie wurde vor etwa einer Woche in unsere Einrichtung verlegt. Sie hatte die üblichen Risikofaktoren für periphere Gefäßerkrankungen, einschließlich Bluthochdruck und Hyperlipidämie, und sie war eine chronische Tabakkonsumentin durch Rauchen. Sie hat etwa vier bis sechs Monate lang Bauchschmerzen. Dies begann wirklich, nachdem sie an anderer Stelle einen aortobifemoralen Bypass wegen einer aortoiliakalen Verschlusskrankheit hatte durchführen lassen. Sie bekam Probleme mit intermittierender Verstopfung, gefolgt von Durchfallanfällen. Dann begann sie, unerbittliche Schmerzen zu haben und wurde vor etwa drei Monaten für über 23 Tage in eine externe Einrichtung eingewiesen. Während dieser Zeit erhielt sie eine TPN und musste sich einer umfangreichen Abklärung unterziehen, um nach anderen Gründen für Bauchbeschwerden zu suchen. Es wurde eine EGD durchgeführt, die eine gewisse Gastropathie zeigte, ebenso wie eine Koloskopie. Sie hatte auch eine Abklärung für Autoimmunerkrankungen. Bei der Verlegung hierher ist zu sehen, dass sie einen vollständigen Verschluss der Arteria mesenterica superior mit einer voluminösen Plaque hat, die über drei bis vier Zentimeter distal zum Ursprung der SMA liegt. Ihre Arteria coeliacus ist offen, obwohl sie die kleine J-Anatomie aufweist, die mit einer gewissen Kompression durch das bogenförmige Band übereinstimmt, und ihre IMA scheint während ihres aortobifemoralen Bypasses ligiert worden zu sein. Wir haben sie tatsächlich ins Krankenhaus eingeliefert. Sie war bei ihrer Ankunft nicht septisch, sie hatte eine leichte Laktatazidose und war sehr schläfrig. Es wurde festgestellt, dass sie ziemlich tiefgreifende Elektrolytanomalien und ein Präalbumin hatte, das in unserem System nicht nachweisbar niedrig war. Anstatt sie direkt zur Operation zu bringen, haben wir sie wiederbelebt, da sie nicht hämodynamisch instabil zu sein schien und wir sie in der letzten Woche tatsächlich auf TPN hatten. Wir haben jetzt ihr Prealbumin auf über 10 gebracht. Es geht ihr viel besser und wir planen, heute ihren endgültigen Aorta-zu-SMA-Bypass durchzuführen. Der wichtigste Schritt in diesem Fall ist die Freilegung der Arteria mesenterica superior, wo sie in der Wurzel des Mesenteriums unterhalb der Pankreasgrenze offen ist. Sobald dies erledigt ist, mache ich diesen Teil gerne zuerst, damit wir unseren Retraktor nicht bewegen müssen. Wir werden dann die suprazöliakiefarbene Aorta freilegen und das mediane bogenförmige Band entfernen, falls wir in Zukunft zurückkommen und einen endovaskulären Eingriff an ihrer Zöliakiearterie durchführen müssen. Sie wird viel mehr Erfolg haben, wenn wir das Band lösen. Wir werden über die Mobilisierung des linken Leberlappens sprechen, um die Visualisierung in diesem Bereich zu verbessern, und wir werden eine seitliche Klemme und die Entfernung einer Gewebeelipse mit einem Aortenschlag planen. Wir werden dann einen retropankreatischen Tunnel machen, und der Plan wäre, wenn es keine Darmkompromittierung beim Eintritt in den Bauch gibt, ein prothetisches Transplantat mit einem anderen potenziellen autologen Kanal als Backup zu verwenden, je nachdem, was wir nach der Laparotomie finden. Also lasst uns den Fall machen.

KAPITEL 2

Sieht vielversprechend aus. Das kannst du machen. Okay, ich denke, wir haben es verstanden. So nah. Metz. Schönheit. Sie steigt also einfach scharf ein, weil es eine Wiederholung ist, und das ist hübsch. Alles klar. Geht nach oben bis zum Xiphoid, links vom Xiphoid. Das Xiphoid ist genau hier. Sehr gut. Definitiv ein Leistenbruch, oder? Gut. Holen Sie sich ein bisschen mehr davon. Ich brauche ein paar Kocher in einer Sekunde. Mal sehen, was wir hier haben. Schere. Die Frage ist nun, ist das alles etwas, das wir erzwingen können, das wir einfach teilen können? Fühlt es sich da unten frei an? Fühlt sich frei an. Gut und Bovie unter dem Finger. Gerade... ja. Diese Linie, die gerade erstellt wird. Wahrscheinlich auch einige der falciformen Adhäsionen. Na bitte. Holen Sie sich die Schere oder einen Bovie und nehmen Sie ihn ab. Der Dickdarm ist definitiv kränklich. Immer noch irgendwie erweitert. In Ordnung, du willst zuerst daran arbeiten, dieses Zeug hier von meiner Seite zu bekommen. Sie wird Metz einnehmen. Sie wird diese Verwachsungen ein wenig scharf nach unten nehmen. Die Leber sieht etwas seltsam aus und sehe irgendwie, wo sie mit der Bauchdecke zusammentrifft. Ja, es ist gut. Kann ich diesen Scheinwerfer bitte einschalten? Der grüne Knopf. Fast schon eine seltsame Art von Rinde. Aber sie kamen herunter, als wären sie einfach, da hast du es. Danke, sehr schön. Und vielleicht müssen wir am Ende den ganzen Bauch öffnen, nur um zu sehen. Okay. Deine Seite, jetzt. Wir müssen definitiv den ganzen linken Lappen ihrer Leber bewegen, um dorthin zu gelangen, wo wir sein müssen. Okay, Bovie für mich. Es kann also sein, dass wir hier runtergehen müssen, nur um alles aus dem Becken zu bekommen, damit wir uns das alles anschauen können. Schieben Sie einfach wieder einen auf beide Seiten. Jake, halte das für mich. Schere. Okay, gib ihr eine Schere. Jake, halte ihre. Halt, Jake. Und ein Teil ihres Problems ist genau wie der Darmverschluss. Ich muss dieses Omentum hier aus dem Weg räumen. Es ist ein bisschen schwer, da drin zu sehen. Gib Jake einen Deaver in der Hand. Schauen Sie, ob Sie einen platzieren können, lassen Sie mich diesen hierher verschieben und einen Deaver in die Mitte setzen und sehen, ob wir nicht können, ja, wir können meinen Finger sehen. Ja. Seltsame Schwarte. Das ist doch alles nur omentum, oder? Lassen Sie ein wenig auf ihrem Becken. Gut. Langer Tipp Bovie, kannst du ihn da an meinen Finger bekommen? Gut. Nein, das ist nicht gut. Nein, sie hat ein Loch im Dickdarm. Alles klar. So war es wahrscheinlich alles. Ja.

KAPITEL 3

Okay. Das wird also interessant. Nehmen wir an, wir können jetzt keinen Cell Saver verwenden. Gib mir einen Mülltipp. Ich werde jetzt auch nach einer Vene suchen müssen. So sieht es dort aus. Das war alles eine chronische Sache. Das ist ein großes Loch. Lassen Sie uns das auseinander nehmen. Schere. Los geht es. Ich werde das alles gerade rücken müssen, damit wir das Stück neu sezieren können. Weißt du, was ich meine? Sehen Sie, wie es ausgedünnt ist? Sie können den Balfour einsetzen. Das erklärt, warum sie so krank war. Alles klar. Balfour, dünne Klingen. Das sind die kürzesten? Wahrscheinlich nicht. Danke, Ma'am. Also verwenden Sie gerne diesen Balfour, weil er einige unserer Retraktorplätze auf dem Automatikding freigibt. Lasst uns diesen Deaver zurückhaben. Kann ich das öffnen? Ja, machen Sie weiter. Okay, halt, Jake. Vielen Dank. Gut. Anhalten. Ja, Sie haben diesen Müllsauger. Lass uns einfach weitermachen und sie öffnen. Mal sehen. Okay, vielleicht müssen wir auch die Oberschenkelvene verwenden. Du willst den trockenen Schoß anziehen und uns selbst zwei Hände geben, mit denen wir arbeiten können. Ja, setzen Sie den großen Retraktor ein. Okay. Dies ist unser Omni-Retraktor, den wir gerne für diese Fälle verwenden. Wie ich schon sagte, wird dieser Fall jetzt schwieriger, weil sie ein Loch in sich hatte, wo wir diese Wendepunkt-Ischämie erwarten, die sie hat. Gut. Haben Sie ein blaues Handtuch? Vielen Dank. Okay, danke. Ich möchte auf jeden Fall ihr Aortentransplantat freilegen. Haben Sie dort die Mayo-Karosseriewand für die Maschine? Okay, sperren Sie es. Schere. Kann ich eine Abholung haben? Schauen Sie, ob Sie - Bovie, Bovie das. Was für ein Chaos. Holen Sie sich eine Schere. Metz. Gut. Mal sehen. In Ordnung, versuchen wir, das alles jetzt unter Kontrolle zu bekommen. Wenn wir können, geben Sie uns den Handheld zurück. Na gut, wo ist das Loch nochmal? Fast geschafft. Okay, gut, saug das alles raus. Versuchen wir, diese zu trennen. Wir brauchen einen GIA-Tacker im Raum. Hier ist das Problem. Schauen Sie, wie ischämisch das auch ist. Hä? Es ist fast so, als hätte sie eine Anastomose oder so etwas gehabt, nicht wahr? Versuchen wir, diese Schleife nach oben zu befreien. Schere. Aber sehen Sie, wie ischämisch dieser Bereich ist? Du kannst sehen, dass es dort wie tot ist. Dort hat sie ein ischämisches Loch in ihrem Dünndarm, Jennifer. Könnte hier auch eine Anastomose haben, ich erinnere mich nicht. Es ist fast so, als hätte sie eine Resektion gehabt und es ist auseinandergefallen, weißt du? Golly. Es ist okay, saug das, Jake. Dieses ganze Segment wird raus müssen. Versuchen Sie es - ja. Warten Sie eine Sekunde auf diesen Punkt. Na bitte. Gut. Wow, das ist schrecklich. Auch dieses Stück, oder? Ja, dieses. Die Frage ist, sollen wir sie auswaschen? Und sie wieder zusammengefügt, so etwas wie den Bypass an einem anderen Tag. Okay. In Ordnung, geben Sie mir eine Allis-Klemme. Gib ihr 3-0 Vicryl, nähe es einfach zu, damit es nicht überall verschüttet wird, und wir werden alles gerade richten und dann resezieren. Ich meine, denkst du so? Dieser Teil ist tot, wie ischämisch. Dieser Teil ist einfach tot. Es war, dieses Loch war da, als wir anfingen, weißt du, was ich meine? Der Grund, warum sie nicht peritonitisch war, war, dass es von all den Adhäsionen eingeklemmt war, aber wir werden alles resezieren und dann wahrscheinlich erst in ein paar Tagen wieder zusammensetzen. Weißt du, was ich meine? Aber bevor ich anfange, den Tacker in Stücke zu schneiden, würde ich das alles gerne in Ordnung bringen, zumindest sehen, was es ist, aber nein, ich denke, wir müssen wahrscheinlich entweder ihre Vene holen oder wir müssen es wie ein Kryo machen. Nun, wir werden heute zumindest den Bypass machen und dann werden wir sie zurückbringen und auswaschen und, na ja, ich werde es tun, ich muss mir ihre Beine ansehen. Können wir das bekommen, einen Ultraschall bekommen? Ich schaue mir ihre Beinvene an und wir treffen eine Entscheidung. Ich spüre da irgendwie kein Lumen, als wäre da eine Anastomose, aber man fragt sich, ob sie in sie eingedrungen ist... Wie ich schon sagte, wir müssen sie irgendwann wieder in Ordnung bringen, um zu sehen, was los ist. Gut, sehen Sie genau. Sehen Sie, sie hat hier ihr terminales Ileum. Das ist die Falte von Trier, und das ist ihr Blinddarm. Ich wäre also schockiert, wenn das hier oben eine Art Anastomose wäre. Wie ich schon sagte, wir müssen das alles in Ordnung bringen, bevor wir fertig sind. Okay. Ich frage mich, ob etwas davon hier hängen bleibt, weil sie vor einer Weile perforiert hat, oder? Okay. Besser. Okay, ich denke, das ist ziemlich gut. In Ordnung, mal sehen, ob wir jetzt verstehen können, wo was ist. Es ist ziemlich ischämisch, sogar hier drinnen, aber offensichtlich nicht so schlimm wie das, was das ganze Zeug. Los geht es. Und das ist deine Naht. Lassen Sie uns das rausnehmen. Gehen wir zurück nach vorne. Wir werden einige Markierungsnähte anbringen. Das Prolene wird proximal sein. Das ist also das Band Treitz, da sind wir uns alle einig? Okay. Hast du so etwas wie ein 4-0? Hier ist eine Nadel. Du bist ein bisschen lang, Jake. Bitte schön. Hier ist eine Nadel zurück. In Ordnung, haben Sie einen Hämostaten? Bovie. Tacker. Tacker. Uh huh. Das ist also ein - wie nennen wir das, ein GIA, richtig? Ich werde nur das Ende des Teils abheften, damit wir die Kontamination stoppen können und wissen, wo wir später zurückkommen und es reparieren können. Vielleicht haben wir am Ende, das mag alles später kommen, aber wir können es uns genauso gut für den Moment aufheben, oder? Heftklammer. Gut. Lass mich bitte einen Kelly haben. Bovie. Noch ein Kelly. Noch ein Kelly. Schere. 3:0 Seide, bitte. Schwere Schere neben Jake. Irgendetwas blutet, mal sehen. Noch einer? Wie muss ich dieses Exemplar nennen? Dünndarm. Okay. Wieder ein 3:0. Okay. Seien Sie nett, um nicht in den Dickdarm zu geraten, oder? Metz. Sie haben einen Adson-Rechtwinkligen? Oof. Es fällt einfach alles auseinander. Es sieht nicht aus wie eine Anastomose, aber es muss so sein. Aber warum sollten sie hier eine Anastomose haben? Denn wie gesagt, die TI ist hier. Sie hat immer noch ihren Blindzugang. Hä? Sie ist entflammt, sagten Sie? Definitiv ein Loch dort. Sieht seltsam aus, nicht wahr? Lassen Sie mich das ganze Zeug einfach aufteilen. Das wird sowieso alles rauskommen, also... Nichts im Dickdarm, oder? Sieht nicht so aus, sieht gut aus. Der Doppelpunkt ist hier. Halte das mit deiner linken Hand, mal sehen. Auf jeden Fall in irgendwas. Möglicherweise muss ich auch einen Teil ihres Dickdarms entfernen. Wenn sie eine Fistel hätte, und es ist nur... Das ist es wahrscheinlich, oder? Zu diesem Zeitpunkt haben wir es schon genug vermasselt, wir müssen es trennen, weißt du. Sie hielt ihren Dickdarm dort. Kommen wir rüber, wahrscheinlich werden wir auch einen Teil ihres Dickdarms entfernen, meinst du nicht? Komm da durch. Mach weiter und hol es raus. Kümmern wir uns darum. Sie muss eine Fistel im Dickdarm haben, weißt du, was ich meine? Okay. Lass mich den Allis haben, diese Allis-Klemmen zurück? Holen Sie sich auch den LigaSure. Haben wir eine LigaKlar, das ist eine gute Idee. Geben Sie mir den Hämostaten. Ich nehme den Bovie. Okay. Tacker. Amber, sind noch mehr GIAs im Raum? Was befindet sich auf dem Tacker? Ja, das. Gut. Ich werde auf die LigaSure warten und das einfach durchgehen. Alles klar. Ich denke, ich werde mit ihrer Tochter sprechen. Und erklären Sie, was vor sich geht. Der Dickdarm hier sieht ganz okay aus. Warum wäschst du nicht einen Haufen Sachen aus? Ich glaube, wir haben jetzt den ganzen Darm aufgerichtet und aufgerichtet, oder? Halten Sie das aufrecht. Schauen wir einfach mal nach unten. Bewässerung. Vielen Dank. Okay, ich liebe es. Den letzten habe ich hier. Okay, trockene Runde. Es gibt noch einen, den haben wir. -Das ist dasselbe. Wir müssen nur dieses Stück nehmen. Nehmen Sie es mit dem LigaSure. Ja, los geht's. Können Sie anrufen - Heather oder Amber, rufen Sie den Betreiber an und bitten Sie ihn, dass jeder, der für eine Akutoperation Bereitschaft hat, bitte hier vorbeikommt. Ich möchte hier nur ihre Meinung über den Doppelpunkt hören. Und danach fangen wir an, eine Kryo-Oberschenkelvene aufzutauen, denke ich. Eigentlich können wir Kryo-SFA machen, vielleicht besser als das, hier ist ein anderes Exemplar. Ist es ein Doppelpunkt? Es ist Dünndarm. Und dann werde ich mit der Familie dieses Patienten sprechen. Hallo Parker. Hey wie geht es dir? Gut. Es tut mir leid, wir haben einen schlimmen Fall, wie einen mesenterischen Ischämie-Fall, bei dem ich das terminale Ileum zum größten Teil herausgenommen habe. Aber sie hat auch ein Loch in ihrem transversalen Dickdarm und ich stimme zu, dass sie wahrscheinlich nur eine richtige Kolektomie braucht, dass sie für viele Looks zurückkommen muss. Ich habe sie noch nicht revaskularisiert, also wusste ich nicht, ob es einfacher ist, einfach über den Dickdarm zu streichen, so wie er jetzt ist, damit ich den Bypass machen kann, und dann, wenn wir die Kolektomie machen können, wenn wir wie eine reife Schleimfistel oder Hartmanns Beutel wie später zurückkommen, wissen Sie, was ich meine? ja. Wahrscheinlich ist es am einfachsten, es jetzt einfach herauszuziehen. Und ich würde denken, gib ihr einfach ein Ileostoma und weißt du, ich würde sie erneut anastomosieren, aber wenn du bereit für uns bist, können wir jetzt dorthin kommen. Das wäre toll. Herauskommen, ja. Kühl. Okay, danke Kumpel, schätze es. Tschüss. Es ist wahrscheinlich sowieso besser, oder? Es kommt alles von hier. Hast du diesen Tacker? Heften Sie einfach quer darüber. Können wir bitte einen Allis haben? Ich denke, wir haben es verstanden. Das ist okay. Haben Sie einen Eimer mit Bewässerung? Waschen wir das alles einfach noch einmal aus. Das ist besser, oder? Räumen Sie das einfach aus dem Weg und dann müssen wir das Stück Darm aus dem Dickdarm entfernen, egal was passiert. Die Tatsache, dass es ein Loch im Dickdarm gibt, bedeutet also nicht... Ich weiß nur, wie ich schon sagte, ich weiß, dass es so aussah, als wären wir da irgendwie aggressiv gewesen, aber das Ding musste auf jeden Fall abgehen. Und das ist alles ischämisch, also ist es fast so, als hätten sie den Dickdarm vorher mobilisiert. Sehen Sie, da sind so etwas wie Blutgefäße drin. Na bitte. Versuchen Sie, ihre Aorta bifem nicht zu entblößen, während wir das tun, oder? ja. Die Allis-Klemme. Möchten Sie den Tacker laden? Gut, ja. Sehen Sie, wie gesagt, ich will es nicht bloßstellen. Vorsicht. Ich bin mir nur nicht ganz sicher, wo das Flugzeug ist. Wir werden es aufdecken. Das ist unser Proximal, ja. Also, wir müssen es einfach genau dort aufteilen, oder? Schön, etwas von diesem Omentum zu lassen. Nehmen wir das ab, damit wir alles damit abdecken können, verstehst du, was ich meine? Und wenn wir hier darauf stoßen, drehen wir es so um, dass wir es zumindest verwenden können, um unser Transplantat und so weiter zu verdecken. Ich komme immer noch da raus. Hey, also ja, sorry Mann. Ich weiß es zu schätzen, dass du gekommen bist. Das Problem war also, dass ihr TI tot war. Ich habe das herausgeschnitten, denn als wir öffneten und als wir die Adhäsionen lysiert hatten, war da ein riesiges Loch darin. Aber dann hatte sie eine Fistel und als wir sie abbekamen, waren wir eindeutig im Dickdarm und ich meine, ihr gesamtes Wassereinzugsgebiet ist schlecht. Meine Hoffnung war also, wie gesagt, dass ich so aufstehen würde. Macht es Ihnen etwas aus, eine Sekunde lang zu schrubben? Stellen Sie sicher, dass ich nichts getan habe, tun Sie es - es ist eine Weile her, seit ich es herausgenommen habe, ich nur, wenn Sie darauf stoßen, was verwenden Sie das grüne Ding oder verwenden Sie? Ich benutze nur das Grün. Okay. Aber dann dachte ich, wir können sie heute in Diskontinuität lassen. Ist das cool? Denn ich werde sie sowieso zurückbringen und auswaschen. Ich werde sie jetzt revaskularisieren, um zu versuchen, den Rest davon zu bekommen, das ist es nicht, das sollte zurückkommen. Ja, das würde ich immer vorschlagen. Aber es ist alles sumpfig, also kann man sie nur sehen, aber diesen Teil hier kann man irgendwie sehen, das war der ganze Teil, der im Grunde tot war und das Loch hatte. Ja, nimm einfach all das. Also, okay cool. Danke. Wir können diesen Teil immer noch machen, oder? ja. Wir werden das auch ein gutes Stück mobilisieren müssen. Es könnte einfacher sein, es einfach nach oben zu verschieben, wissen Sie. Genau hier geht es hin. Siehe? Sie hat einen guten Puls in ihrer Leber. Hier ist ihre Leberarterie, genau dort. Fühlst du das Jake? Man kann fast einen Nervenkitzel spüren. ja. Wie gesagt, ich habe getackert, weil es ein großer Riss war, also wusste ich, dass alles herauskommen würde. Also... Also kam sie einfach herein mit... Sie war eigentlich schon seit etwa einer Woche hier. Ich habe ihr TPN gegeben, weil sie irgendwie akut auf chronisch war und sie war nicht peritonitisch oder ehrlich gesagt perf, weil alles von ihr eingedämmt wurde... Habe schon ziemlich gute Arbeit geleistet, um es hochzubekommen. Ja, naja, zum größten Teil. Aber ihr werdet mir helfen, sie wieder zusammenzusetzen, also will ich euch nicht den ganzen Spaß stehlen. Ich weiß es zu schätzen, dass Sie hierher gekommen sind, Parker. Ja, ihr helft uns mehr als genug. Ja, ich weiß, aber... Ja, ich denke immer, dass es eine gute Idee ist, diese Leute zu verlassen... In Diskontinuität. In Diskontinuität. Nun, ich habe angerufen, als Shannon runterkam, war ich da und um ehrlich zu sein, habe ich einfach nicht wirklich klar gedacht. Ich dachte mir, sollten wir einfach diesen Teil des Dickdarms herausnehmen und ihn lassen? Aber sie sagt, na ja, du wirst nicht die beiden Enden des Doppelpunkts setzen. Ich dachte mir, weißt du was, das macht wahrscheinlich am meisten Sinn, also lass uns das einfach loswerden. Und dann, wenn sie tatsächlich eine, wie ich schon sagte, bekommen kann, eine Hartmann's Pouch oder was auch immer, und dann ganz auf der Straße, wenn es ihr gut geht, kann sie, sie könnte wieder etwas zusammenbauen lassen. Nun, der Dickdarm ist immer so fragwürdig. ja. Das ist, ja. Ich mache mir keine Sorgen, einen Dünndarm herauszunehmen. Das war ich, das hatte ich schon getan. Aber der Doppelpunkt, ich dachte mir, es ist besser, Experten hierher zu holen. Ein bisschen so, wie wenn wir jetzt wieder Eis für euch zusammenbauen, weil es mehr Sinn macht. Nein, weißt du, was ich meine? Nein, ich stimme zu. Früher war es das nicht, aber es macht mehr Sinn, ... Also müsst ihr sie heute noch umgehen? ja. Ich denke nur, wenn ich sie jetzt nicht umgehe, habe ich Angst, dass noch mehr davon passieren würde, es würde über uns zusammenbrechen. Wir werden also eine Leichenarterie verwenden, und wenn ich dann etwas Definitives mit einer Oberschenkelvene oder etwas Späterem machen muss, können wir das tun. Ich denke, ihr großes Problem ist, dass sie diese chronische SMA-Krankheit hatte, aber jemand hat ihr im anderen Krankenhaus eine Aortabifem gemacht und ihre IMA herausgenommen. Doppeltes Brennen oder nicht? Wir werden ihr gleich einen Haufen Heparin geben. Wahrscheinlich eine gute Idee. Wir sollten das Ding in etwa fünf Minuten fertig haben. Es geht dir gut. Nein, nein, nein, es geht dir gut. Ich weiß es zu schätzen, dass ich, wie gesagt, Sie angerufen und um Hilfe gebeten habe. Ich werde dich hinterher nicht hetzen. Sie braucht einfach nur Volumen oder was meint ihr? Nun, nein, ich glaube, sie ist... Werden Sie ein wenig septisch? Genau. Okay. Okay. Kann mehr herausnehmen, nachdem sie... Ja, richtig. Nun, wie ich schon sagte, wir werden sie zurückbringen und sie ein paar Mal auswaschen, also werden wir das aufteilen und ich denke, wenn wir alles wirklich gut auswaschen und dann Kleider und Handschuhe wechseln und wir so etwas wie einen Bypass machen, wie wir es vorhatten, und dann werden wir versuchen, sie durch das alles zu bringen. Wir werden heute die Kryo verwenden und dann, wenn es ihr besser, besser, besser geht und wir uns wirklich gezwungen fühlen, können wir sie immer noch gegen ihre eigene Oberschenkelvene austauschen. Aber es sollte wahrscheinlich einfach in Ordnung sein. ja. Möchten Sie, dass wir alles andere ganz schnell durchsehen oder nicht? Ja, das können Sie gerne. Ich glaube, wir haben alles andere in Ordnung gebracht. Probe. Okay, danke. Sie wissen also, dass wir... LT hier. Wie ich schon sagte, ist das alles in Ordnung. Es war wirklich dieser TI und so habe ich es einfach rausgeschmissen. Sie können sogar sehen, wo es ischämisch ist, sogar dort, wo ich es herausgenommen habe. Im Moment sieht es aber gut aus, so wie es ist. Ja, ich dachte mir, wir bringen sie morgen zurück und ich schaue es mir noch einmal an. Wenn wir euren Jungs aus dem Weg gehen. Kein Mann, du, du bist großartig. Ich weiß das wirklich zu schätzen. Ja. In Ordnung, cool. In Ordnung, vielen Dank. Ich komme jederzeit gerne wieder. Ja, wie ich schon sagte, wir werden sie zurückbringen und auswaschen und ich werde euch Bescheid geben, wenn ich denke, dass sie gegen Ende der Woche wird, vielleicht, wenn die Dinge in Ordnung aussehen und ihr vielleicht reifen könntet... Ja, ich denke, wir würden ... Bringen Sie das hoch wie ein Hartmann-Syndrom und bringen Sie es wie ein Ileostoma hoch. ja. Okay, danke Mann. Ihr seid großartig. Okay, ich nehme einen Poole-Sauger. Mehr? Ich denke, wir sind im Moment in Ordnung. Trockene Runde. DeBakey, irgendwas oben auf der Blase. Kann ich jetzt die reguläre Spitze auf dem Saugnapf haben? Ich glaube, es ist nur eine Narbe. Ich werde eine Runde über das Becken drehen. Holen wir uns ein paar Kittel und Handschuhe, alle ziehen sich um und wir machen weiter und stellen die SMA so aus, wie wir es normalerweise genau dort tun würden. Und dann müssen wir den Retraktor nicht bewegen. So wie ich gerne die SMA mache, dann können wir, wir können unseren Tunnel ein wenig starten. Da ist wahrscheinlich die Unterseite der Bauchspeicheldrüse, oder? Und dann, ja, das ist gut. Und dann können wir einfach den Retraktor bewegen. Wir sind also hier oben und müssen es nur einmal machen, verstehst du, was ich meine? ja. In Ordnung, gut. Wir werden Kittel und Handschuhe wechseln.

KAPITEL 4

Jetzt werden wir den mesentrischen Bypass machen. Also machen wir zuerst die distale Belichtung. Los geht es. Jake, du kannst die Plaque in ihrem SMA hier und deutlich spüren. ja. Dies ist der retropankreatische Tunnel, den wir irgendwann verwenden werden, wenn wir gerade erst anfangen. Sezieren Sie einfach stumpf mit dem Finger die Bauchspeicheldrüse in der Luft, direkt links von der Aorta. Kann ich das dünne Schlitzding bekommen? Pinzette. Ich denke nur, es ist nur eine Narbe, oder? Lassen Sie mich einen rechten Winkel von Adson haben. Spüren Sie es? Also öffnen wir das Mesenterium auf und ab. Bei ihr verläuft die Plaque, sie hat eine vordere Plaque, die fast bis zur Hauptteilung in die Ileokolik reicht. Also planen wir einfach, es ganz unten freizulegen und sogar die Anastomose darauf zu schleppen. Da ist es. Einige Milchsäuren. Na bitte. Vene, Arterie. Haben wir einen sterilen Doppler? Lassen Sie es uns rausholen und kurz anhören. Hallo Jake Kreuz. Gut. In Ordnung, es ist offen. Genau so klein, wie wir es erwarten. Wahrscheinlich ein Grund mehr, diese SFA zu verwenden, oder? Heather, kannst du meine Stirnlampe anschließen? Ja. Da gibt es diese große Spaltung. Wir werden es wahrscheinlich einfach tun, ja. Nett. Wahrscheinlich gut genug dort, oder? Wir machen es einfach so, mal sehen, wie sich das anfühlt. Sollte in Ordnung sein. Fühle es, schön weich. Okay. Mal sehen, ob es hier oben noch größer ist. Irgendwann gibt es eine Gedenktafel. Siehst du die Tafel davon? Was ist das? Es ist groß. Was ist das? Die SFA? ja. Es ist groß? Ja. Oh, okay, immer noch besser als Vene, oder? Allerdings die Oberschenkelvene. Ich denke, es gibt keinen Grund, es nicht einfach hier zu machen, oder? Ja. Okay. Alles klar. Okay. Wir müssen das tun, wir müssen das Proximal sowieso nach unten bekommen.

KAPITEL 5

In Ordnung, jetzt zu den lustigen Teilen. Kann ich bitte eine Runde fahren? Können Sie das Bett bitte ein wenig in die umgekehrte Trendeleburg stellen. Das hilft, die Eingeweide hier aus dem Weg zu räumen, lassen Sie uns das hierher verschieben. Wahrscheinlich können Sie die Mayo-Körperwand auch auf Ihrer Seite entspannen. Können wir jetzt die Mayo-Körperwand haben? Okay. Setze hier eine Körperwand auf die Rippen, in die andere Richtung. Oh, hat es das getan? Ich sag dir was, dann werden wir es einfach los. Und nehmen wir die, wir haben noch eine Mayo-Körperwand? Oh, wir haben einen hier unten. Tut mir leid. Ihr habt einen NG drin, nicht wahr, Gary? Mein Mann. In Ordnung, Jake, entschuldigen Sie. Nein, nein, nein, ich bin einfach, ich werde mehr als alles andere dafür fühlen. Alles klar. Wir fangen also an, den linken Leberlappen zu mobilisieren, das Dreiecksband zu entfernen. So können wir es darunter falten. Kannst du mir bitte einen Handheld Deaver geben? Ich mag Dr. Oakland mit der Technik, den Sauger zu benutzen. Nein, das hat mir gefallen. Das war cool. Halten Sie das für eine Sekunde fest. Jakob, weißt du, worauf wir achten müssen, wenn du hier anfängst, dieses Band zu mobilisieren? Gehen Sie zu weit zur Rechten des Patienten? Ich bin noch nicht bereit für dich. Können Sie sehr schnell auf den IVC stoßen? Nein, die IVC wird tiefer gehen. Sie können in die Herzkranzgefäße gelangen. Mal sehen, da ist der NG. Hier ist die Aorta. Wir müssen ein bisschen gehen... Du bist gut. Kann ich einen - und ich nehme einen großen rechten Winkel. Wahrscheinlich ist da eine Ader. Siehe? Okay, tut mir leid, Jake, du hast vielleicht diesen großen rechten Winkel zurück. Ja, halte die Leber so. Hol dir deinen Bovie. Gut. Wir haben einen Haufen bewässert, mehr als wir geblutet haben. Wie ich schon sagte, lassen Sie sie immer das NG einsetzen, damit Sie fühlen können, legen Sie Ihre Finger genau hierher. Man kann es hören. Das ist also der Ort, an dem Sie wissen, wo es ist, hilft Ihnen herauszufinden, wo sich die Speiseröhre befindet, oder? Gastrohepatisches Band. Und ich werde hier gleich Ihre Hände frei haben. Okay, da sind die Crus. Na gut, mal sehen, ich habe fast das Gefühl, dass wir ihre Leber einfach so lassen. Es wird Ihnen aus dem Weg gehen. Lass mich einen feuchten Schoß haben, der in Drittel gefaltet ist. Vielen Dank. Also setzen wir diesen langlippigen Retraktor ein. Er hat eine kleine Lippe, er wird Kelly genannt. Bringen Sie die Leber rüber. Okay. Lassen Sie mich jetzt das dünnere Formbare. Und wir fangen an, die Crus abzuziehen und dann schauen wir uns unseren Platz an. Vielen Dank. Das Einzige, wonach jemand sonst noch suchen kann, ist der Aortenschlag. Eine 3,6 oder eine 4 ist in Ordnung.

KAPITEL 6

Pinzette. Rechter Winkel. Nur zu. Gut. Großer rechter Winkel jetzt. ja bitte. Jake hol den Saugnapf für uns. Fühlen Sie sich noch einmal. Pinzette, lassen Sie uns hier ein wenig auf Ihre Seite dieser Crus gehen. Gut. Sie ist so unterernährt, dass ihr gesamtes Gewebe irgendwie auseinanderbricht und es ist ihre Aorta genau dort. Okay. Du hast das verstanden. Stellen Sie sicher, dass sich die Speiseröhre ganz hier drüben befindet. Lass jetzt die Crus dort laufen. Teilen Sie das auf. Lassen Sie mich einen Nierenvenenretraktor haben. Okay, wir haben also die Speiseröhre dahinter. Nehmen Sie den rechten Winkel. Das wird der Stoff sein, der das mediane bogenförmige Band hier am unteren Ende dieses Crus bildet. Pinzette. Kann ich jetzt einen rechten Adson haben? Dies sollte etwa das letzte des medianen bogenförmigen Bandes sein. Sieh dir das weiße Zeug an und dann die Zöliakie direkt dahinter. Gut. Sehen Sie dort die Spitze der Zöliakie-Arterie. Wir plagen es, aber es ist offen, auf diese Weise, wenn wir zurückkommen müssen und Angioplastie oder Zöliakie oder so etwas machen müssen, haben wir es jetzt freigegeben, wissen Sie? Kannst du mir jetzt einen Saugnapf aus Metall geben? Holen Sie sich die letzte, diese letzte Schicht. Gut. Ich arbeite einfach darin. Gut. Schere. Saugen Sie dort ein wenig ab. Ein bisschen Patterson-Sauger. Gut. Nett. Rechtwinkliger Rücken. Einige letzte Überreste der Crus dort. Gut. Hebe einfach davon ab. Ich hab dich, Jake. Sehen Sie, es gibt nur ein kleines bisschen von dieser Art von perineuraler Art, es ist immer dicker, als Sie denken. Du kannst meine anfassen. Eine Schere und... Einfach so. Okay. Schön, das zu bekommen, was auch immer - 3-0 Seide, binden wir das nur für den Fall, dass da ein kleiner phrenischer Ast drin ist. Vielleicht tauschen wir den Retraktor auf Ihrer Seite gegen etwas Tieferes aus, und ich denke, wir werden es uns ansehen. Gut, sehr schön. Gut. Kann ich den Adson richtig bekommen? 3-0 Seide. Wahrscheinlich das andere Ende des anderen Dings dort. Findest du nicht? Wie ich schon sagte, wir werden einen etwas besseren Retraktor bekommen, denke ich, an Ihrer Seite, um das letzte Stück wegzuziehen. Schere. Metz. Tut mir Leid. Gut. Das ist das letzte des bogenförmigen Bandes dort. Okay, versuchen wir, diese längere Milz einzubauen und zu sehen, ob wir sie Ihnen besser zeigen können. Jetzt haben wir einen Nierenvenenretraktor, den anderen. Wir werden da drüben etwas auf die Leber geben. Das wird es tun. Gut. Saug da rein, Jake. Versuchen Sie, das zu sperren. Okay, lass mich diesen Kelly jetzt zurückhaben. Direkt über dem Ding. Gut. Trockene Runde. Nimm die Schärfe des Zeugs genau dort auf. Pinzette. In Ordnung, mal sehen. Jetzt können wir vielleicht, ich muss sicherstellen, dass die Speiseröhre nicht im Weg ist. In Ordnung, sperren Sie das. Lass mich jetzt einen anderen Kelly sehen. Also versuchen wir einfach, das alles aufzurichten, damit wir eine seitliche Beißklammer anbringen und nähen können. Vielen Dank. Sperren Sie das. In Ordnung, Zange. Das ist Jake, sehen Sie, oben auf dem Zöliakie, hier haben wir das mediane bogenförmige Band freigegeben. Hier ist die suprazöliakiefarbene Aorta. Hier gibt es keine Gedenktafel. Es fühlt sich gut an. Lass mich eine Satinsky-Klemme sehen. Wir werden eine seitliche Beißklammer verwenden. Sollte funktionieren. Stellen Sie sicher, dass wir nichts verletzen, wenn wir das tun. Trockene Runde. Warum laden Sie nicht doppelt ein Versprechen es auf ein 5-0 C1, sollte auf dieser Plakette dort korrekt sein. Okay.

KAPITEL 7

Nur einen kleinen Adventitialriss auf einer Tafel zu fixieren. Vielen Dank. Kann ich noch mehr haben...? Gibt es einen langen Castro? Wir können welche holen. Mal sehen, ob der Castro, den Sie haben, vielleicht lang genug ist. Das war dein Weg, oder? ja. Das wird funktionieren. Machen Sie sich darüber keine Sorgen. Kostenloses Pfand. Bitte schön. Nadel. Gut, los geht's. Lassen Sie mich einen großen rechten Winkel haben. Schere zu Victoria. Lass mich für eine Sekunde deinen Trottel ausleihen.

KAPITEL 8

Hast du ein fettes Umbo-Tape? Ja. Okay, ich nehme die Satinsky-Klemme und dann das fette Umbo-Tape zu ihr. Hier um die Aorta herumkommen, damit wir hochziehen und sicherstellen können, dass wir die gesamte Aorta bekommen, falls wir ein Problem mit der Aorta haben. Es ist schön, diese Schleife um sich herum zu haben. Sie können also immer eine seitliche Klemme hinlegen, auch wenn wir versuchen werden, dies mit einer seitlichen Klemme zu tun. Alles klar. Mal sehen, ob ich hier einen Tunnel machen kann. Also hinter der Bauchspeicheldrüse, richtig? Die Bauchspeicheldrüse liegt hier in der Luft. Hast du diese Satinsky-Klemme zurück? Und dann ein roter Gummi. Kann man ein Nabelband verwenden? Wir können es auf jeden Fall. Vielen Dank. Okay. Werfen wir einen Blick auf die Leitung. Es kann einfacher sein, es zuerst zu tunneln und dann zu nähen. Weißt du, was ich meine? Werfen wir einen Blick auf die Arterie. Sie können ihr 5.000 Heparin geben. Danke Team.

KAPITEL 9

Es fließt schön. Okay, gut. In Ordnung, lasst uns einige dieser großen Äste verstärken, findet ihr nicht? Ja, lassen Sie mich einen feinen rechten Winkel haben. Ich nehme die rote Mütze zurück. Auf diesem Kryogewebe werden die kleinen Dinger von einer sehr fleißigen Person eingenäht, die wahrscheinlich mitten in der Nacht aufsteht und entweder versucht, an der medizinischen Fakultät oder als PA oder so etwas zu studieren. Es hilft also immer, sie einfach zu verstärken, weil wir nicht wollen, dass sie sich lösen. Du kannst es einfach mit dem Stick binden, ja. Eine Einstockkrawatte ist in Ordnung. Verstärken Sie sie und stellen Sie sicher, dass sie in diesem retropankreatischen Tunnel nicht bluten. Vier? ja. Schere. Ich werde das ganze Ding nicht brauchen, aber hier unten gibt es ein ganzes Durcheinander von Ästen, also nähen wir sie wahrscheinlich, oder? Gib ihr noch ein 6:0 BV. Also, Jacob, wir werden, es wird ungefähr 20 Minuten, 30 Minuten dauern. Wir werden das einnähen und dann werden wir ihre Eingeweide neu durchbluten, und sie wird vielleicht unglücklich sein, wenn wir das tun. Wir werden bereit sein. Ich weiß das zu schätzen. Ihr macht das großartig. Ihr pH-Wert und alles ist in Ordnung? Gut. 7.43. Schön, wow. Das letzte Mal werden wir das für eine Weile hören. Ein weiteres 6:0. Und holen Sie sich das. Ich weiß, das ist mühsam, aber wissen Sie, wenn diese kleinen Dinge mitten in der Nacht abspringen, sind wir in der F-Zone. Gut. Schön. Schneiden, egal. Trockene Runde. Danke, großartig. Hast du das schon? Nein, ich glaube, hast du das nicht schon bekommen? Verstehst du das auch? Da sind zwei Knoten. Das muss es sein, da hast du recht. Ich werde wahrscheinlich diese zwei und diese beiden bekommen und dann denke ich, dass wir unter der Bauchspeicheldrüse sein werden. Holen Sie sich das. Haben wir das schon bekommen? Nein. Noch eines, so Gott will. Alles klar. Potts Schere. Nett. Pinzette. Wir lassen einfach den kleinen großen Ast, den du oben zusammengebunden hast, und wir können... Sieht gut aus. In Ordnung. Hier ist der Venenrücken oder der Arterienrücken. Vielen Dank. Was ich suche. Oh, gute Augen, danke. Ich nehme diese Satinsky-Klemme. Wir werden teilweise klemmen. Okay.

KAPITEL 10

Sie haben einen Hämostaten? Du kannst das irgendwie auf deine Seite fallen lassen, wenn du willst. Leg es einfach dort ab. 11 Klinge.

KAPITEL 11

Entscheidend ist, dass Sie dieses Loch nicht zu groß machen, bis Sie wissen, dass die Klemme es hat. Hep Kochsalzlösung auf einer olivgrünen Spitze. Ja, lass es einfach irgendwie aus deinem Weg fallen. Ich sehe nicht, dass ein Haufen Blut daraus kommt. Schlagen.

KAPITEL 12

Schlagen. Deshalb nehme ich mit dieser Stanze gerne eine Elipse der Aorta heraus. Das ist eine Vier. ja. Nur damit die Anastomose besser offen bleibt. Vor allem, wenn man diese seitlich beißenden Klemmen sauber macht. Ich glaube, wir haben eine, haben wir zusammen eine Kreuzklavianische gemacht? Wir haben das Gleiche gemacht? Ich weiß also, dass es für euch die Zeit bis vorher und nachher getrennt hat. Ziemlich lecker dort. Okay, lass uns mit der HS-6-Naht gehen und ich nehme die Arterie zurück. Und ich kann diesen kurzen Castro verwenden. Sie ist nicht zu tiefgründig.

KAPITEL 13

Vielen Dank, gnädige Frau. Mal sehen. Vielleicht brauchen wir doch noch die größere Nadel. Befeuchtete ihre Hände. Schöne Ärztin. Oh, es ist so schön. Fahrer. Vielen Dank. Also machen wir das von Anfang bis Ende. Wir verankern es in der Ferse und in der Spitze. Die wichtigsten Maschen sind die hier hinten an der Ferse. Hier werden wir es eingrenzen. Wenig kurz. Nehmen Sie es einfach in zwei Teile, bis es ein wenig kurz ist, glaube ich, für das Loch, in dem wir arbeiten. Kommen Sie unter den Rand dieser Tafel. Wie gesagt, es ist in Ordnung, ordentlicher Biss hier oben, oder? Wir haben die große alte Aorta. Okay, beschlagen, hier ist dein Fahrer. Ich werde das vielleicht ein wenig öffnen. Gib mir den Schlag zurück. Öffnen Sie es, nur einen Bruchteil mehr. Ich denke, wir werden noch einen Bissen aus diesem bösen Buben herausholen. Vielen Dank. Schieben Sie das auf meine Seite. Gut. Stellen Sie sicher, dass ich ein gutes... Ich kann loslassen, wenn ich, wenn meine Hände dir im Weg sind. Hier, ich bin wieder hier. Bitte schön. Oh ich liebe es, das ist lecker frisch. Schau dir das an, schöner Biss. Das ist okay. Saugen Sie gleich auf. Holen Sie sich das. Beschlagen. Es kommt von oben. Kann ich Ihren Saugnapf sehen? Okay, noch ein Stich für sie. Möge ich noch ein 4:0 C1 haben. Guter Biss. Gut. Gefällt Ihnen diese Nadel oder möchten Sie eine größere Nadel? Ich denke, meine Sorge ist eine größere Nadel, wir werden keinen Spielraum haben, um dort zu manipulieren. Gut, gut. Mach einfach weiter mit dem hier, beschuht. Machen Sie hier einfach einen kleinen Zehenfallschirm. Nur weil wir in der Klemme stecken. Gibt uns eine bessere Visualisierung der Anastomose. Gut. Laß mich hier rüber kommen, um dir aus dem Weg zu gehen. Gut, so. Nach unten drücken. Sie können einfach direkt darüber gehen. Oh ja. Das war großartig. Es ist gut. Sie haben alle drei Schichten. Oh ja, du bist gut. Drücke von der Kante weg nach unten. Runter und dann, oh ja. Geld, Geld, Geld auf der Bank. Die Basis, wo das umgeklappt ist. Ja, ich mag es. Ich kann meine Hand hineinstecken. Uh huh. Noch eine Pinzette. Hörst du das? Noch eins, wo der kleine Buckel ja ist. Fahrer, danke. Du bist großartig. Das ist eine schwierige Sache. Deshalb machen sie das auch nicht in den kleinen Krankenhäusern. Holen Sie sich den guten Biss und verankern Sie ihn dort. Eng anliegen. Ja, das gefällt mir. Und drücke ein Stück von der Kante weg und nimm es. Wir werden nur das Ende der Transplantate ausspülen. Also werden wir weitermachen und diese Anastomose beenden. Wir werden Ihr Proximal testen. Es sieht gut aus. Wir geben Ihnen die halbe Klemme zurück. Sie sollte nicht zu viel bemerken, denn sie sieht aus, als würde es ihr auch mit der Klemme gut gehen. Sanft. Und mach dich bereit, dabei zu blasen. Fertig? Okay, sieht ziemlich gut aus. Lass mich einen Jake sehen. Okay, entspann dich, Victoria, lass uns etwas für sie haben, in das sie sich hineinspülen kann. Sag mir, wenn du bereit bist. Fertig. Okay, kneifen Sie es. Hier kommt deine Aorta, okay? Das ist nicht gut. Mal sehen, was blutet. Ein anderer, lass mich ein 5:0 C1 spielen. Und dann brauchen wir noch eines dieser 5:0-Spiele mit dem doppelt geladenen Pfand, wie wir es früher hatten. Sie wollen das jetzt oder in einer Sekunde? In einer Sekunde. Machen wir zuerst das Regelmäßige. Bewege deinen Saugnapf für eine Sekunde. Die Aorta benimmt sich ein wenig daneben. Gib Jake eine Bulldogge, damit er diese Transplantation anlegt. Ist das Metall in Ordnung oder willst du...? Oh, das ist nicht gut. Metal ist in Ordnung. Zange zu mir. Mal sehen, ob wir das können... Du hast einen Nervenhaken? Pinzette. Wo war das Kleine? Fahrer. Hier ist eine Nadel. Die andere Stelle, an der blutet, ist die Stelle, an der wir das Versprechen vorhin angebracht haben, wo die Tafel war. Es gibt auch etwas auf meiner Seite dieser Anastomose, das wir beheben müssen. Warum hältst du das nicht? Das ist nicht gut. Holen Sie das raus. Schauen Sie also, ob es ist, wir können es besser sehen. Okay, lassen Sie mich das Pfand, geladenes. Oh, Periaorta mag es nicht. Okay, lassen Sie mich haben, wir werden gleich eine Kirschklammer brauchen. Okay, lassen Sie uns das enträtseln. Nimm das. Okay, lass mir eine Kirschklammer? Ich werde wieder nach ihrer Aorta greifen. Okay, das ist die andere Seite des einen Arms. Das ist dieser. Das heißt, welches ist das andere, das ich habe? Dieses. Welches? Das, das ich in der Hand halte. Okay. Das ist das, was ich gerade gebunden habe. Das ist die andere Seite der Sache. Es ist nur nicht in einem Schuh. Lassen wir das. Ja. Schere. Okay, gut. Hier ist eine Nadel. Kostenloses Pfand als nächstes. Schalldose. Schneiden Sie das. Vielen Dank. Schere. Sie haben in einer Sekunde wieder ein doppelt geladenes Pfand? Okay, gut. Lass das. Dort kannst du deine auch an der Seite abschneiden. Machen wir weiter und werden wir all das los. Okay Jake, lass mich deinen Sauger sehen. Lass mich den Metallspitzensauger sehen. DeBakey-Zange. Lassen Sie mich den doppelt geladenen sehen. Halte den Saugnapf an der Metallspitze. Vielen Dank. Setze einfach die Klemme auf, damit wir nicht unter Druck binden, weißt du? Denn es sah so aus, als würde sie es nicht sehr gut vertragen, als wir, manchmal kann man einfach das Pfand stützen und es binden, wenn es noch festgeklemmt ist, aber es würde nicht passieren. Es ist okay, ich habe dich. Kostenloses Pfand als nächstes. Zusätzliche Naht dort. Vielen Dank. Hier ist eine Nadel, kneifen. Ich nehme noch einen von diesen. Lass das. Ich kann nicht genau sagen, wo, ich glaube, es war genau hier drin, oder? Kostenloses Pfand. Bitte schön. Halten Sie das bitte. Vielen Dank. Nadel. Okay, versuchen wir es noch einmal. Komm mal wieder von deiner Aorta runter, okay? Komm auch, Ellie. Besser, verstanden. Viel besser. Bewässerung von Zwiebeln. Gut. In Ordnung, was denkst du, Gang? Hä? Ziemlich lustig, oder? Alles klar. Ooh, schau dir das an. Es funktioniert. Es funktioniert. Du kannst die Bulldogge bekommen. Geben Sie ihr einen trockenen Schoß und eine Markierung. Hören Sie das? Schön.

KAPITEL 14

Okay. Lassen Sie uns das rausnehmen. Gib ihr eine Satinsky-Klemme. Es ist dieses. Sollte ziemlich einfach gehen. Schöner Arzt, das war ein schöner Schachzug. Schön glatt. Lass mich eine Schere haben. Lass das, Jake. Da ist ein rotes Ding. Ich hab es. Gut, gut. Kippen Sie den Griff. Gut. Gut. Okay, ich werde die Klemme abnehmen und sicherstellen, dass sie sich ausdehnt. Okay. Also haben wir das Transplantat einfach durch den Tunnel gebracht. Retropankreas in das Mesenterium hier unten. Ich werde es dort festklemmen. Es ist angespannt, damit es nicht geknickt wird, und es hat einen pulsierenden Fluss. In Ordnung, lasst uns das neue Netz haben. Vielleicht so ein Viertelblatt oder so.

KAPITEL 15

Was wir also tun können, lassen Sie mich bitte eine Zange und einen rechten Adson-Winkel haben. Bovie zu ihr. Öffnen Sie es einfach zu Ende, damit wir das Ganze irgendwie da hineinlegen und wir sogar ein wenig darüber schließen können. Gut. In Ordnung, hol dir den unverblümten Weity zurück. In Ordnung, lass uns einen kurzen Yasar machen. Du möchtest den Fogarty proximal passieren? Willst du? Ja, aber nicht weit. Können wir zwei Fogarty bekommen? Ich nehme noch einen Yasargil, bitte. 11 Klinge. Irgendwo dort. Wie lange ist es her, dass wir die 5.000 gegeben haben? Es gab sie, mal sehen... Ich nehme ein Fass. Genau 30 Minuten. Perfekt, danke. Nähen Sie wieder mit HS-6? Wahrscheinlich nur 6:0 BV, denke ich. Du hast die, hast du feine Potts Schere? Es sieht gut aus. Gefällt mir, was meint ihr? Yasargil Ding leer. Wir können alles bis auf die eine Hälfte einnähen und den Fogarty einfach weiterführen, bevor wir fertig sind. Weißt du, was ich meine? Ich mag es, wenn es ein bisschen überflüssig ist, nur damit sie, wenn sie aufsteht und ihr Darm nach unten fällt, einen ländlichen Raum hat, also werden wir es wahrscheinlich genau hier machen. Potts Schere. Denn wenn man es ausdehnt, wird es immer ein bisschen länger. Was ist mit dem kleinen Markierung, oder? Perfekt. Beseitigt diese kleinen Äste. Ooh, das ist eine schöne Schere. Speichern Sie das bitte. Hepatitis Kochsalzlösung. Spülen Sie das ein wenig. Sind wir unten, wo Sie all diese Dinge behoben haben? Schließen. Gut. Du musst es nicht töten. Spülen Sie es einfach irgendwie aus. Gut. Kann ich eine Lewey-Pinzette haben? Ich werde es ganz klar nicht mit diesen großen, fetten Dingern machen. Vielen Dank. Haben Sie eine kleine Spritze? Wie eine Drei oder eine Eins? Ich weiß einfach nicht, was ich sonst mit meiner Hand machen soll. Kannst du das ein wenig entfernen, ja. Vielen Dank. Berühren Sie mehr. Okay. Okay. 6:0 BV für sie. Okay, gut. Feuchtigkeit auf der gleichen Seite hier. Rechter Winkel. Und dann nehme ich noch zwei weitere 6-0 BV1. Das tue ich. Lass mich die beiden Fogarty haben. Und das Yasargil-Ding, leer. Lass mich den Fogarty sehen? Vier. Reichen Sie einfach ein Fogarty hinüber, um sicherzustellen, dass es keine akute Komponente oder thrombotische Komponente gibt. Nein, gut. Es gab einige Krämpfe. Lass mich die Yasar-Sache haben. Okay, hep Kochsalzlösung. Ich war einfach sehr sanft. Weißt du, was ich meine? Ich weiß, dass ihr waffenscheu seid, denn ihr Jungs, ihr habt euren Fahrer auf dem anderen? Gut, sehr schön. Okay. Und dann stellen Sie einfach sicher, dass wir diesen Zweig auf Ihrer Seite haben. Wir stehen einfach darüber. Wir sollten genug haben, um darüber zu sein, und wir werden einfach daran vorbeigehen, bevor wir von meiner Seite kommen. Oh, es ist schön. Oh, ich mag es so sehr. Uh huh. Oh ja, das ist Geld auf der Bank. Beschlagen zu ihr. Vielen Dank. Beschlagen. Neuer Stich, dasselbe. Beschlagen. Gut, das ist gut. Ich versuche, das zu reiten. Mm hmm. Bitte schön. Saug es jetzt richtig gut aus, Jake, nennen wir das, sie ist einfach irgendwie durchnässt. Okay, gut. Gut. Nett. Direkt über diesem Ast liebe ich es. Können Sie sie dazu bringen, den Hockeyschläger hier hinein zu holen? Ja, mein Herr. Vielen Dank. Ich glaube, wir - hatten wir die Maschine nicht schon früher hier drin, nicht wahr? Ja, wir haben es immer noch. Perfekt. Mm hmm. In Ordnung, wir sind nur noch ein paar Minuten davon entfernt, dir den Darm zurückzugeben, okay? Ja, mein Herr. Gut. Oh, tut mir leid. Das ist okay. Du an dieser Vorderwand, genau dort. Gut. Flush, kann ich das Yasargil-Ding bekommen? Auch hier spülen Sie einfach. Wir passierten bereits den Fogarty und spülten von der anderen Seite. Gut. Nett. Hepatitis Kochsalzlösung. Okay, halten Sie einfach diese kleine Kante so. Vielen Dank. Noch eins. Nadel? Lasst uns abheben - Yasargil-Sache - ja, nehmt die ab. Nehmen Sie diesen noch nicht ab. Ich werde meine ausziehen. Bitte schön. Hast du einen Jake? Gib mir einfach einen Stick, gib mir einen 6-0 BV. Kann ich noch ein 6-0 BV1 haben? Nadel, kneifen. Vielen Dank. In Ordnung, ich fühle mich jetzt besser. Das können Sie verwenden. Geben Sie ihr einen leeren Fahrer. Ich nehme eine Schere. Das ist hier das Offensichtliche. Auch hier gibt es einen, oder? Ich nehme diesen einen Arm. Okay. Ich mache mir keine Sorgen über diese kleinen Dinge. Ich will nur diese beiden großen Äste hier. Befeuchte meine Hände. Alles klar, bist du bereit? Die Nadel kommt zurück.

KAPITEL 16

Komm zurück zum Darm, okay? Bringen Sie das Yasar-Ding nach Victoria. Gut, sie hat guten Druck bekommen. Oh ja. Los, und nehmen Sie sie ab. Birnenspritze. Schneiden Sie diese jetzt ab, trockener Schoß, Plastiksaugspitze.

KAPITEL 17

In Ordnung, lasst uns das - das zurückhaben. Diese Mamba Jamba da. Wir werden einen Ultraschall machen. Das ist also das Transplantat oben und dann das native SMA unten und dann ist das die Anastomose. Das ist der Punkt, an dem die Ferse des Transplantats auf sie trifft. Und dann ist es ein bisschen schwer zu sehen, weil es bi ist. Ich habe gerade einen Teil des Mesenteriums darüber geschlossen, aber mal sehen, ob ich es euch auf diese Weise zeigen kann. Sie können dort die SMA distal sehen und das ist die Anastomose dort. Wie gesagt, ich habe ein kleines Taschentuch darüber geschlossen, damit es nicht genau richtig aufnimmt. Aber ein bisschen Thrombozyten-Zeug ist da drin. Okay, sieht gut aus. Nehmen wir einen normalen Doppler. Sie ist durchnässt. Kneifen, öffnen, kneifen. Klingt gut. Das hört sich gut an. Wirklich gut. Das ist also draußen im Dünndarm. Siehe? Ziemlich raffiniert, oder? Ich hoffe, dass das am Mikrofon ankommt, denn man hört, wenn ich das Transplantat einklebe, fast nichts, und wenn wir es dann abnehmen, klingt der Darm normal. Alles klar.

KAPITEL 18

Sieht okay aus. Vieles davon wird einfach nur daran liegen, dass sie roh ist, oder? Wenn ich sie umkehre. Wahrscheinlich sollten Sie das auch, finden Sie nicht? Wahrscheinlich nicht, ja. Kannst du ihr bitte eine Testdosis Protamin geben, Gary? Wenn sie es toleriert, gib ihr, du kannst ihr 50 geben, okay? Und ich weiß nicht, wie ihre Laborwerte aussehen oder wie ihr Etikett aussieht, wenn sie gerinnungspathisch ist, habe ich nichts dagegen, wenn du ihr ein Produkt gibst.

KAPITEL 19

3-0 Vicryl, wenn du es hast, kann es unterbrochen werden. Wir schauen uns alles an. Was ist das? Nadel nach unten. Noch ein von Vicryl? Jetzt schließen wir das Mesenterium einfach wieder über dem Transplantat, nur um ihm einen gewissen Schutz zu geben. Vielleicht lassen wir auch etwas Omentum darauf fallen, obgleich es nicht viel nützen wird, wenn sie kommen, um ihr Hartmann's aufzuheben. Er muss damit hochgezogen werden, oder? Am besten lässt man das dann wohl in Ruhe. Kannst du ihr noch ein Vicryl geben? Schauen Sie, ob Sie einfach irgendwie wenden können. Gut. Nett. Ja, gut. Jake, mach dich bereit zum Schneiden. Das sieht besser aus. Ja, es hält auch besser. Besorge dir noch ein Vicryl, eines genau in der Mitte. Wir sind fast fertig. Wir werden eine vorübergehende Schließung vornehmen, damit wir sie zurückbringen und auswaschen können. Das ist - ja, noch eins genau dort. Ich würde einfach das tun. Denn der Rest, denke ich, wenn sie ihren Dickdarm herausnehmen, wenn wir versuchen, etwas anderes festzubinden, könnte es ihn zerreißen. Weißt du, was ich meine? Ich möchte einfach nur schauen, alles laufen lassen und sehen, woher dieses Sickern kommt. Gut, danke Jungs. In Ordnung, lass uns etwas trinken, einen Eimer mit warmer Bewässerung. Wir werden einen Haufen Bewässerung in die Jungs stecken und sie hat wahrscheinlich fünf oder 600 verloren. Großartig. Ihr seid die Besten. Schau, ob du Bauchdecken sehen kannst. In Ordnung, lasst uns die Lichter hier runterholen und sehen. Es ist einfach roh, denke ich. Lass mich das alles einfach einpacken - trockener Schoß. Noch eine trockene Runde und wir werden sie rausholen, bevor wir gehen, aber ich packe erstmal nur, damit ich sicherstellen kann, dass nichts blutet. Schauen wir uns den Darm an. Trockene Runde. DeBakey-Zange. Du hast ein 3-0 Vicryl? Okay, ich habe es verstanden. Gut. Schaut mal, wie pink es jetzt ist. Bovie. Schauen Sie sich das auch dort an, wo wir es vorhin geschnitten haben. Es ist schon 50 Mal besser. Schau mal, wie pink das jetzt ist. Setze ich ein Vicryl hierher? Serosalriss? Es sieht okay aus. Noch ein Vicryl, 3-0 Vicryl, da ist was... All dieses rohe Zeug sickert jetzt nur noch aus ihr heraus, wisst ihr? Weil es hyperämisch war, weil es vorher nicht durchblutet war. Schauen wir hier nach oben. Schau dir das an, oder? Schneiden Sie das. Das, das Umbo-Tape, kommt in zwei Teilen zurück. Schlimmer noch, wenn es nur die ganze rohe Oberfläche ist, von der aus wir all die Adhäsionen gemacht haben und dieses dumme LigaSure-Ding. Haben Sie den LigaSure? Lass es mich haben. Runde, Runde. Wie ist der linke Dickpunkt? Sieht gut aus. Hast du ein neues Netz, weißt du, wo wir all die Blutungen in der Beckenwand hatten? Sie haben eine Glühbirne? Blatt mit neuem Netz. Ist es in Ordnung, wenn es in zwei Hälften geschnitten wird, oder möchten Sie es? Ich nehme das ganze Ding. Ich glaube, es ist wie hier drinnen, nicht wahr? Irgendwie ganz oben auf der Blase. Groß, groß wird gut sein. Der, der aussieht wie ein Rock, Ja, das ist es, wovon ich spreche. Bringen wir es auch in den rechten unteren Quadranten, oder? Okay, wir werden einen Wundsauger einsetzen, oder? Abwarten. Gib ihr ein 3:0 Vicryl, setze einen Stich hinein. Ich bin froh, dass wir das jetzt herausgefunden haben. Ja, das ist gut. Das wars. Gib ihr als nächstes eine 3:0-Seide, mach ein bisschen Lembert darauf. Lass das. Es bringen. Drunten. Ja. Okay, gut. Ja, sehr schön. Nein, du machst einfach so eins? Nein, nein, das war's. Und dann bindest du es fest. Dann machst du einen weiteren daneben. Schere, wir kommen zurück und schauen uns das morgen an. Gut. Gut. Alles klar. Schere. Stellen Sie hier einen Eimer Bewässerung hinein. Und wieder dieser Trottel. Gut, noch einer, noch ein Eimer. Werfen wir also einen Blick darauf. S-förmig. Es ist nur an dieser Seite festgeklebt. Du hast die Schere? Schauen Sie, ob wir es freigeben können. Absaugung. Tut mir leid, Junge. Fast so, als wäre da auch eine Fistel, weißt du? Hier sollte es nichts anderes geben. Noch eine Seide. Nadel. Alles klar, trockene Runde. Vielen Dank. Wieder eine trockene Runde. Wir lassen die beiden drin. Sehen Sie, das sieht jetzt alles normal aus. Der Puls boomt. Ich werde noch eine Runde drehen. Schauen wir hier nach oben. Geht es ihr da oben gut, Jacob? Sie ist gut. Gut, ihr seid großartig. Ich will es einpacken, da wir sowieso packen, bitte noch eine Runde. Insgesamt drei Wraps, tut nicht weh. In? Wir lassen drei drin, ja.

KAPITEL 20

Nun, das war nicht genau das, was wir geplant hatten, als wir im Operationssaal waren. Unmittelbar nach dem Eintritt in das Abdomen kam es zu diffusen Adhäsionen, wie man sie nach einer vorangegangenen Laparotomie erwarten würde. Es war ziemlich offensichtlich, als wir in den rechten unteren Quadranten kamen und dort unten anfingen, uns zu mobilisieren, dass es aufgrund der dichten Adhäsionen Hinweise auf eine wahrscheinlich eingedämmte Perforation gab, ich glaube, die Perforation im ischämischen terminalen Ileum war abgemauert worden und deshalb war sie nicht peritonitischer, als sie sich präsentierte. Wie ihr in dem Video gesehen habt, war das gesamte terminale Ileum, nachdem wir es vollständig mobilisiert hatten, im Wesentlichen dunkel und infarktiert, was zu diesem großen Loch führte. Sekundär fanden wir auch etwas, das wie eine ileale zu transversale Dickdarmfistel im Bereich des ischämischen Ileums aussieht. Obwohl der Dickdarm in diesem Bereich offen gesagt nicht ischämisch war, war es bei der Entfernung dieser Fistel klar, dass wir den Dickdarm resezieren mussten, und da sich der Wasserscheidebereich der Ischämie im gesamten rechten Dickdarm befand, führten wir eine Ileozektomie durch und entfernten sämtliches nicht lebensfähiges Gewebe. Wir haben sie absichtlich in Diskontinuität belassen, damit wir, sobald die Revaskularisation abgeschlossen ist, sie zurückbringen und einen sogenannten zweiten Blick oder möglicherweise sogar eine Laparotomie mit drittem Blick durchführen können. Der Rest des Prozesses verlief gut. Wenn Sie einen Gang höher schalten und eine Kontamination des Bauches mit magensaftresistentem Inhalt haben, möchten Sie natürlich keine Prothese mehr verwenden. In diesem Fall entschied ich mich für eine kryokonservierte oberflächliche Oberschenkelarterie als Leitung. Dies bietet uns einen autologen Kanal, erspart ihr aber den längeren Betrieb. Da dies bereits mehr dauerte, als ich dachte, und ich mir Sorgen machte, dass sie septisch werden und eine höhere Komplikationsrate haben könnte. Wir können immer zurückkommen und sie durch ihre eigene Oberschenkelvene ersetzen, wenn es in Zukunft irgendwelche Bedenken gibt. Aber dieser Kanal scheint robust zu sein, er ist autologe und im retropankreatischen Tunnel wird er ihr meiner Meinung nach eine gute Durchgängigkeit bieten. Nachdem wir die Darmkontamination unter Kontrolle hatten und die Ileozektomie durchgeführt hatten, verlief der Rest des Falles tatsächlich wie erwartet. Wir konnten die Arteria mesenterica superior identifizieren, wo sie in der Wurzel des Mesenteriums offen war. Wir tasteten ab, dass es in diesem Bereich keine Plaque gab und bestätigten mit einem Doppler, dass es sich um ein Patent handelte. Nachdem wir hier eine gute Exposition hatten, begannen wir mit unserem retropankreatischen Tunnel. Dann bewegten wir unsere Retraktoren, mobilisierten den linken Leberlappen, entfernten das dreieckige Band und stellten sicher, dass wir uns vom Zwerchfell fernhielten Geäder. Wir waren dann in der Lage, das gastrohepatische Omentum zu öffnen, die linken Crus sowie einige der rechten Crus-Fasern zu teilen und dann das gesamte mediane bogenförmige Band zu entfernen, bis wir die vordere Oberfläche der Arteria coeliacus sichtbar machen konnten. Da es manchmal entlang der voluminösen Plaque um den Zöliakie herum gibt, hatten wir ein wenig Brüchigkeit der Aorta Adventitia, die aber mit verpfändeten Nähten leicht zu kontrollieren war. Wir machten dann nach entsprechender Heparinisierung eine seitliche Klemme. Führte eine autologe Leitung durch, wie nach der Verwendung des Aortenstanzers beschrieben, wobei eine Gewebeellipse entfernt wurde. Im Tunnel lief es sehr gut. Wir hatten einen pulsierenden Flow. Wir waren in der Lage, unsere distale Anastomose von Kopf zu Seite durchzuführen. Wir machten dann einen vollständigen Duplex auf dem Tisch, der eine ausgezeichnete Durchgängigkeit der Anastomose zeigte, und befragten ihn mit Doppler am Rand des Dünndarms, am Ende des Falles haben wir nun triphasische Dopplersignale, die mit dem Einklemmen des Transplantats vollständig abklingen. Alles in allem ein bedauerlicher Befund für den Patienten bei diesem nekrotischen und ischämischen Darm, der bereits perforiert war, aber es zeigt Ihnen, wie Sie mit diesen Problemen intraoperativ umgehen und bereit sein können, sich zu drehen, um das Richtige zu tun. Man könnte argumentieren, dass man die Auswaschung machen und sie dann für die Revaskularisation zu einem anderen Zeitpunkt zurückbringen sollte. Meine größte Sorge ist aber das Versagen der Klammerlinien an den Enden, die ohne Revaskularisation abgeheftet wurden. Und das ist letztendlich der Grund, warum wir das gemacht haben. Wir planen, sie zurückzubringen und sie mehrmals auszuwaschen, bis wir anscheinend die Kontrolle über den Bauchinhalt und jegliche Besorgnis über mikrobakterielle Infektionen haben, und wir werden unseren endgültigen Verschluss der Bauchdecke vornehmen sowie über ihren Hartmann-Beutel und ihr Ileostoma reifen lassen, sobald wir das Gefühl haben, dass wir alle Kontaminationen vollständig unter Kontrolle gebracht haben und sobald wir bestätigen, dass die Revaskularisation intakt sein wird und sie in der Lage sein wird, ihren Darm zu heilen. Es ist ein großartiger Fall, etwas, aus dem man lernen kann. Wir werden unser Bestes tun, um diesen Patienten durch diese sehr schwierige Episode zu bringen.