आंत्र परिगलन और वेध द्वारा जटिल तीव्र-ऑन-क्रोनिक मेसेंटेरिक इस्किमिया के लिए इलियोसेक्टोमी के साथ सुप्रासेलियाक महाधमनी-टू-एसएमए बाईपास

अध्याय 1

मेरा नाम बेंजामिन पीयर्स है। मैं संवहनी सर्जरी और एंडोवास्कुलर थेरेपी के विभाजन में अलबामा विश्वविद्यालय में सर्जरी का एक सहयोगी प्रोफेसर हूं। आज हमारे पास आपके लिए एक बहुत ही दिलचस्प मामला है। यह एक मरीज है जो 63 साल का है। उसे लगभग एक सप्ताह पहले हमारी सुविधा में स्थानांतरित कर दिया गया था। उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया सहित परिधीय संवहनी रोग के लिए उसके पास सामान्य जोखिम कारक थे, और वह धूम्रपान के माध्यम से एक पुरानी तंबाकू नशेड़ी रही है। उसे लगभग चार से छह महीने पेट दर्द रहा है। यह वास्तव में तब शुरू हुआ जब उसने महाधमनी रोड़ा रोग के लिए कहीं और महाधमनी बाईपास किया था। उसे बीच-बीच में कब्ज की परेशानी होने लगी और उसके बाद दस्त होने लगे। उसके बाद उसे दर्द होने लगा और वास्तव में लगभग तीन महीने पहले 23 दिनों के लिए एक बाहरी सुविधा में भर्ती कराया गया था। उस समय के दौरान, उसने टीपीएन प्राप्त किया और पेट की शिकायतों के अन्य कारणों की तलाश में एक व्यापक वर्कअप किया। ईजीडी का प्रदर्शन किया गया था, कुछ गैस्ट्रोपैथी दिखा रहा था, जैसा कि कोलोनोस्कोपी था। उसके पास ऑटोइम्यून बीमारियों के लिए एक वर्कअप भी था। यहां स्थानांतरण पर, उसे एक भारी पट्टिका के साथ बेहतर मेसेंटेरिक धमनी का एक पूर्ण रोड़ा देखा जाता है जो एसएमए की उत्पत्ति के लिए तीन से चार सेंटीमीटर से अधिक दूर है। उसकी सीलिएक धमनी खुली है, हालांकि इसमें छोटी जे एनाटॉमी है, जो धनुषाकार लिगामेंट से कुछ संपीड़न के अनुरूप है, और उसका आईएमए उसके महाधमनी बाईपास के दौरान लिगेट किया गया प्रतीत होता है। हमने वास्तव में उसे अस्पताल में भर्ती कराया है। वह आगमन पर सेप्टिक नहीं थी, उसे हल्का लैक्टिक एसिडोसिस था और वह बहुत ही सुस्त थी। उसे बहुत गहरा इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताएं और एक प्रीएल्ब्यूमिन पाया गया जो हमारे सिस्टम में अनियंत्रित रूप से कम था। उसे सीधे सर्जरी के लिए ले जाने के बजाय, हमने उसे पुनर्जीवित किया, क्योंकि वह हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर नहीं दिखाई दे रही थी, और हमने वास्तव में उसे पिछले सप्ताह के लिए टीपीएन पर रखा है। अब हमने उसका प्रीएल्ब्यूमिन 10 से अधिक प्राप्त कर लिया है। वह बहुत बेहतर उल्लेख कर रही है और हम आज उसकी निश्चित महाधमनी-टू-एसएमए बाईपास करने की योजना बना रहे हैं। इस मामले के लिए महत्वपूर्ण कदम बेहतर मेसेंटेरिक धमनी का जोखिम होगा जहां यह अग्नाशयी सीमा के नीचे मेसेंटरी की जड़ में खुला है। एक बार यह हो जाने के बाद, मैं उस हिस्से को पहले करना पसंद करता हूं ताकि हमें अपने रिट्रैक्टर को स्थानांतरित न करना पड़े। फिर हम सुप्रासिलिक महाधमनी का पर्दाफाश करेंगे और भविष्य में उसकी सीलिएक धमनी पर कुछ एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप करने की आवश्यकता होने पर मंझला धनुषाकार लिगामेंट को नीचे ले जाएंगे। अगर हम लिगामेंट को छोड़ देते हैं तो उसे बेहतर सफलता मिलेगी। हम इस क्षेत्र में दृश्य को बढ़ाने के लिए जिगर के बाएं लोब को जुटाने पर चर्चा करेंगे, और हम एक महाधमनी पंच के साथ ऊतक के एक एलिप्स को साइड-बाइटिंग क्लैंप और हटाने की योजना बनाएंगे। फिर हम एक रेट्रोपैनक्रिएटिक सुरंग बनाएंगे, और योजना, अगर हमारे पेट में प्रवेश करने पर कोई आंत्र समझौता नहीं है, तो बैकअप के रूप में देखे गए अन्य संभावित ऑटोलॉगस नाली के साथ एक कृत्रिम ग्राफ्ट का उपयोग करना होगा, जो इस बात पर निर्भर करता है कि हम लैपरोटॉमी करने के बाद क्या पाते हैं। तो चलिए केस करते हैं।

अध्याय 2

आशाजनक-ईश दिखता है। आप बोवी कर सकते हैं। ठीक है, मुझे लगता है कि हमें मिल गया। इतना करीब। मेट्ज़। उदाहरण। तो वह सिर्फ तेजी से अंदर आ रही है क्योंकि यह फिर से करना है, और यह सुंदर है। बिलकुल ठीक। सिर्फ xiphoid तक जा रहे हैं, xiphoid के बाईं ओर। xiphoid यहीं है। बहुत अच्छा। निश्चित रूप से वहाँ एक हर्निया, हुह? अच्छा। उसमें से थोड़ा और प्राप्त करें। मुझे एक सेकंड में कुछ कोचर चाहिए। चलो देखते हैं कि हमें यहां क्या मिला। क़ैंची। अब सवाल यह है कि क्या यह सब कुछ ऐसा है जिसे हम कर सकते हैं, बल दें, कि हम सिर्फ विभाजित कर सकते हैं? क्या यह वहाँ नीचे मुक्त महसूस करता है? स्वतंत्र महसूस करता है। आपकी उंगली के नीचे अच्छा और बोवी। अभी।।। हाँ। यह लाइन जो बनाई जा रही है। शायद कुछ फाल्सीफॉर्म आसंजन भी। हम वहाँ चलें। कैंची या बोवी प्राप्त करें और उसे उतार दें। बृहदान्त्र निश्चित रूप से बीमार है। अभी भी एक तरह से फैला हुआ है। ठीक है, आप पहले यहाँ मेरी तरफ से इस सामान को प्राप्त करने के लिए काम करना चाहते हैं। वह मेट्ज़ ले जाएगा। वह इन आसंजनों को थोड़ा तेजी से नीचे ले जा रही है। जिगर थोड़ा अजीब और तरह का दिखता है जहां यह पेट की दीवार के साथ decusates है। हाँ, यह अच्छा है। कृपया, क्या मैं इस हेडलाइट को जला सकता हूँ? हरा बटन। अजीब तरह का छिलका। लेकिन वे नीचे आ रहे थे जैसे वे बस हैं, वहाँ तुम जाओ। धन्यवाद, बहुत अच्छा। और हम सिर्फ देखने के लिए पूरे पेट को खोलने के लिए समाप्त हो सकते हैं। ठीक। आपका पक्ष, अब। हमें निश्चित रूप से उसके जिगर के इस पूरे बाएं लोब को स्थानांतरित करना होगा जहां हमें होना चाहिए। ठीक है, बोवी मेरे लिए। इसलिए हमें श्रोणि से सब कुछ निकालने के लिए यहां नीचे जाना पड़ सकता है ताकि हम इस सब पर एक नज़र डाल सकें। बस फिर से दोनों तरफ एक ले जाएँ। जेक, मेरे लिए पकड़ो। क़ैंची। ठीक है, उसे कुछ कैंची दे दो। जेक, उसे पकड़ो। जेक, इस एक पकड़ो. और उसकी कुछ समस्या आंत्र रुकावट की तरह भी है। इस ओमेंटम को यहां रास्ते से हटाने की जरूरत है। वहां देखना थोड़ा मुश्किल है। जेक को एक हैंडहेल्ड डेवर दें। देखें कि क्या आप एक डाल सकते हैं, मुझे इसे यहां स्थानांतरित करने दें और इसके बीच में एक डेवर डालें और देखें कि क्या हम नहीं कर सकते हैं, हाँ, हम अपनी उंगली देख सकते हैं। हाँ। अजीब रिंड। यह सब सिर्फ शगुन है, है ना? उसके श्रोणि पर थोड़ा सा छोड़ दें। अच्छा। लंबी टिप बोवी, क्या आप इसे मेरी उंगली पर प्राप्त कर सकते हैं? अच्छा। नहीं, यह अच्छा नहीं है। नहीं, उसके कोलन में छेद है। बिलकुल ठीक। शायद यही सब रहा है। हाँ।

अध्याय 3

ठीक। तो यह दिलचस्प होगा। चलो, अब हम सेल सेवर का उपयोग नहीं कर सकते। मुझे एक बेकार टिप दें। मुझे अब नस की भी तलाश करनी होगी। अब वहां ऐसा ही दिखता है। यह सब एक पुरानी बात थी। यह एक बड़ा छेद है। चलो इसे अलग करते हैं। क़ैंची। हम जा रहे हैं। मुझे यह सब सीधा करना होगा ताकि हम उस टुकड़े को काट सकें। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? देखें कि यह पतला होने जैसा कैसे है? आप Balfour में डाल सकते हैं. यह बताता है कि वह इतना बीमार क्यों था। बिलकुल ठीक। बालफोर, पतले ब्लेड। ये सबसे छोटे हैं? शायद ऩही। धन्यवाद मैडम। तो इस Balfour का उपयोग करना पसंद करें क्योंकि यह स्वचालित चीज़ पर हमारे कुछ रिट्रैक्टर स्पॉट को मुक्त करता है। चलो उस डेवर को वापस लेते हैं। क्या मैं इसे खोल सकता हूँ? हाँ, आगे बढ़ो। ठीक है, जेक पकड़ो. धन्यवाद। अच्छा। ऊपर खींचो। हाँ, आपके पास वह कचरा चूसने वाला है। चलो बस आगे बढ़ते हैं और उसे खोलते हैं। चलो देखते हैं। ठीक है, हमें ऊरु शिरा का भी उपयोग करना पड़ सकता है। आप सूखी गोद को अंदर रखना चाहते हैं और आगे बढ़ना चाहते हैं और खुद को काम करने के लिए दो हाथ देना चाहते हैं। हाँ, बड़े रिट्रैक्टर को अंदर रखो। ठीक। यह हमारा ओमनी रिट्रैक्टर है जिसे हम इन मामलों के लिए उपयोग करना पसंद करते हैं। जैसा कि मैंने कहा, यह मामला अब कठिन हो रहा है क्योंकि उसके पास एक छेद था जहां हम इस वाटरशेड इस्किमिया की उम्मीद करते हैं जो उसके पास है। अच्छा। क्या आपके पास नीला तौलिया है? धन्यवाद। ठीक है, धन्यवाद। निश्चित रूप से उसके महाधमनी भ्रष्टाचार का पर्दाफाश करना चाहते हैं। आप मशीन के लिए मेयो शरीर की दीवार वहाँ है? ठीक है, इसे लॉक करें। क़ैंची। मैं एक पिकअप मिल सकता है? देखें कि क्या आप प्राप्त कर सकते हैं - बोवी, बोवी वह। क्या गड़बड़ है। कैंची प्राप्त करें। मेट्ज़। अच्छा। चलो देखते हैं। ठीक है, चलो कोशिश करते हैं और अब यह सब नियंत्रित करते हैं। अगर हम कर सकते हैं, तो हमें वह हाथ वापस दें। ठीक है, छेद फिर से कहाँ है? लगभग वहाँ। ठीक है, अच्छा, वह सब चूसो। आइए इन्हें अलग करने की कोशिश करें। हमें कमरे में जीआईए स्टेपलर की जरूरत है। यहाँ समस्या है। देखो यह भी कितना इस्केमिक है। ना? यह लगभग ऐसा है जैसे उसे एनास्टोमोसिस या वहां कुछ था, है ना? आइए कोशिश करें और इस लूप को मुक्त करें। क़ैंची। लेकिन देखें कि वह क्षेत्र कितना इस्केमिक है? आप देख सकते हैं कि यह वहां मृत जैसा है। जेनिफर की छोटी आंत में एक इस्केमिक छेद है। यहां भी एनास्टोमोसिस हो सकता है, मुझे याद नहीं है। यह लगभग ऐसा है जैसे उसके पास एक लकीर थी और यह अलग हो गया, तुम्हें पता है? गॉली। यह ठीक है, चूसो कि, जेक. इस पूरे सैगमेंट को सामने आना ही होगा। कोशिश करो - हाँ। उस एक पर एक सेकंड पकड़ो। हम वहाँ चलें। अच्छा। वाह, यह भयानक है। यह टुकड़ा भी, है ना? हाँ यह एक। सवाल यह है कि क्या हमें उसे धोना चाहिए? और उसे वापस एक साथ रखो, जैसे बाईपास एक और दिन की तरह काम करें। ठीक। ठीक है, मुझे एक एलिस क्लैंप करने दो। उसे 3-0 विक्रिल दें, बस इसे बंद कर दें, ताकि यह हर जगह फैलता न रहे और हम सब कुछ सीधा कर लेंगे और फिर हम काट लेंगे। मेरा मतलब है, क्या आपको ऐसा लगता है? यह हिस्सा इस्केमिक की तरह मर चुका है। वह हिस्सा अभी मरा हुआ है। यह रहा है, जब हमने शुरू किया था तो वह छेद था, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? कारण वह पेरिटोनिटिक नहीं थी क्योंकि यह सभी आसंजनों से फंस गई थी, लेकिन हम इसे सब कुछ करने जा रहे हैं और फिर शायद अब से कुछ दिनों तक इसे वापस एक साथ नहीं रखा है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? लेकिन इससे पहले कि मैं स्टेपलर को पार करना शुरू करूं, मैं इसे सीधा करना चाहता हूं, कम से कम देखें कि यह क्या है, लेकिन नहीं, मुझे लगता है कि हमें शायद या तो इसकी आवश्यकता है, हमें या तो उसकी नस मिलनी चाहिए या हमें क्रायो की तरह करना होगा। खैर हम कम से कम आज बाईपास करने जा रहे हैं और फिर हम उसे वापस लाएंगे और उसे धो देंगे और, अच्छी तरह से मैं जा रहा हूं, मुझे उसके पैरों को देखने की जरूरत है। हम मिल सकता है, एक अल्ट्रासाउंड मिलता है? मैं उसके पैर की नस को देखूंगा और हम निर्णय लेंगे। मुझे वहां एक लुमेन महसूस नहीं होता है, जैसे कि एनास्टोमोसिस था, लेकिन आपको आश्चर्य है कि क्या वह उसमें छिद्रित है ... जैसा कि मैंने कहा, हम उसे किसी बिंदु पर सीधा करने जा रहे हैं, यह देखने के लिए कि क्या है। अच्छा, वहीं देखें। देखो उसे यहाँ उसका टर्मिनल इलियम मिला है। यह ट्रेव्स की तह है, और यह उसका सीकुम है। तो मुझे झटका लगेगा अगर यह किसी प्रकार का एनास्टोमोसिस था। जैसा कि मैंने कहा, इससे पहले कि हम काम पूरा कर लें, हमें यह सब ठीक करना होगा। ठीक। मुझे आश्चर्य है कि अगर इसमें से कुछ यहाँ अटक गया है क्योंकि उसने थोड़ी देर पहले छिद्रित किया था, है ना? ठीक। उन्नत। ठीक है, मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है। ठीक है, चलो देखते हैं कि क्या हम समझ सकते हैं कि अब कहां है। यह यहाँ भी बहुत इस्कीमिक है, लेकिन स्पष्ट रूप से उतना बुरा नहीं है जितना कि यह सब सामान। हम जा रहे हैं। और वह आपका सिवनी है। आइए आगे बढ़ें और इसे बाहर निकालें। चलो वापस मोर्चे पर चलते हैं। हम कुछ अंकन टांके लगाने जा रहे हैं। प्रोलीन समीपस्थ होगा। तो यह लिगामेंट ट्रेट्ज़ है, हम सभी सहमत हैं? ठीक। क्या आपके पास 4-0 की तरह है? यहाँ एक सुई है। तुम एक छोटे से लंबे हो गया, जेक. तुम वहाँ जाओ। यहाँ एक सुई वापस है। ठीक है, क्या आपके पास हेमोस्टैट है? बोवी। स्टेपलर। स्टेपलर। उह हुह। तो यह एक है - हम इसे क्या कहते हैं, एक जीआईए, है ना? मैं सिर्फ भाग के अंत को स्टेपल करने जा रहा हूं ताकि हम दूषित होना बंद कर सकें और हमें पता चल जाएगा कि बाद में कहां वापस आना है और ठीक करना है। हम अंत में हो सकते हैं, यह सब बाद में एक बात के रूप में आ सकता है, लेकिन हम इसे अभी के लिए बचा सकते हैं, है ना? स्‍टेपल। अच्छा। मुझे एक केली कृपया करते हैं। बोवी। एक और केली। एक और केली। क़ैंची। 3-0 रेशम, कृपया। जेक के बगल में भारी कैंची। कुछ खून बह रहा है, चलो देखते हैं। एक और? मुझे उस नमूने को कॉल करने की क्या आवश्यकता है? छोटी आंत। ठीक। एक और 3-0। ठीक। बृहदान्त्र में आने से बचने के लिए अच्छा हो, है ना? मेट्ज़। आपके पास एडसन समकोण है? उफ़। यह सब बिखर रहा है। यह एनास्टोमोसिस की तरह नहीं दिखता है, लेकिन यह होना चाहिए। हालांकि उन्हें यहां एनास्टोमोसिस क्यों होगा? क्योंकि जैसा मैंने कहा, टीआई यहाँ है। उसके पास अभी भी उसका सीकुम है। ना? वह सूजन है, आपने कहा? निश्चित रूप से वहाँ एक छेद। अजीब लग रहा है, है ना? मुझे बस यह सब सामान बाहर हिस्सा करते हैं। यह सब वैसे भी बाहर आने वाला है, इसलिए ... बृहदान्त्र के अंदर कुछ भी नहीं, है ना? ऐसा नहीं लगता, अच्छा लग रहा है। कोलन यहाँ पर है। इसे अपने बाएं हाथ से पकड़ें, देखते हैं। निश्चित रूप से कुछ में। मुझे उसके कोलन का हिस्सा भी निकालना पड़ सकता है। अगर उसके पास फिस्टुला कोलन था, और यह सिर्फ ... शायद यही है, है ना? इस बिंदु पर हम पहले से ही इसे पर्याप्त रूप से गड़बड़ कर चुके हैं, हमें इसे अलग करना होगा, आप जानते हैं। उसके बृहदान्त्र को वहाँ पकड़े हुए। चलो भर में आते हैं, शायद उसके बृहदान्त्र का हिस्सा भी बाहर निकालने जा रहे हैं, क्या आपको नहीं लगता? उसके माध्यम से आओ। आगे बढ़ो और इसे बाहर निकालो। आइए इसका ध्यान रखें। उसके बृहदान्त्र में एक फिस्टुला होना चाहिए, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? ठीक। मुझे एलीस, उन एलिस क्लैंप वापस करने दें? LigaSure भी प्राप्त करें। क्या हमारे पास LigaSure है, यह एक अच्छा विचार है। मुझे हेमोस्टैट लेने दो। मैं बोवी लूँगा। ठीक। स्टेपलर। एम्बर, क्या कमरे में अधिक जीआईए हैं? स्टेपलर के ठीक ऊपर क्या है? हाँ वह। अच्छा। मैं LigaSure की प्रतीक्षा करने जा रहा हूं और बस इस पार जाऊंगा। बिलकुल ठीक। मुझे लगता है कि मैं उसकी बेटी से बात करने जा रहा हूँ। और समझाओ कि क्या हो रहा है। यहाँ पर कोलन ठीक लग रहा है। आप सामान का एक गुच्छा क्यों नहीं धोते। मुझे लगता है कि हम सभी आंत्र मिल गया है और अब बाहर सीधा, है ना? उसे पकड़ो। चलो बस यहाँ नीचे देखो। सिंचाई। धन्यवाद। ठीक है, मुझे यह पसंद है। मेरे पास यहां आखिरी है। ठीक है, सूखी गोद। एक और है, हमें वह मिल गया। -यह एक ही बात है। हमें बस इस टुकड़े को लेने की जरूरत है। इसे LigaSure के साथ लें। हाँ, चलो चलते हैं। क्या आप कॉल कर सकते हैं - हीथर या एम्बर, क्या आप ऑपरेटर को कॉल करेंगे और उन्हें तीव्र देखभाल सर्जरी के लिए कॉल करने के लिए कहेंगे, कृपया। मैं सिर्फ यहां कोलन के बारे में उनकी राय लेना चाहता हूं। और फिर उसके बाद चलो कुछ क्रायो ऊरु नस को पिघलाना शुरू करते हैं, मुझे लगता है। वास्तव में, हम क्रायो एसएफए कर सकते हैं, बेहतर आकार दे सकते हैं, यहां एक और नमूना है। क्या यह बृहदान्त्र है? यह छोटी आंत है। और फिर मैं इस मरीज के परिवार से बात करने जा रहा हूं। अरे पार्कर. हैलो आप कैसे हैं? अच्छा। मुझे क्षमा करें, हमारे पास एक बुरा है, जैसे मेसेंटरी इस्किमिया मामला जहां मैंने अधिकांश भाग के लिए टर्मिनल इलियम को बाहर निकाला। लेकिन उसके अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में भी एक छेद है और मैं मानता हूं कि उसे शायद एक सही कोलेक्टोमी की आवश्यकता है, कि उसे कई दिखने के लिए वापस आना होगा। मैंने अभी तक उसे पुन: व्यवस्थित नहीं किया है, इसलिए मुझे नहीं पता था कि क्या बृहदान्त्र पर सिर्फ चंक करना आसान था जैसे कि यह अभी है इसलिए मैं बाईपास कर सकता हूं और फिर जब हम कोलेक्टोमी कर सकते हैं जब हम परिपक्व की तरह वापस आते हैं बलगम नालव्रण या हार्टमैन की थैली बाद की तारीख की तरह, आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? हाँ। शायद अब इसे बाहर निकालना सबसे आसान है। और मुझे लगता है कि बस उसे एक इलियोस्टोमी की तरह दें और आप जानते हैं, मैं उसे फिर से एनास्टोमोस करूंगा, लेकिन अगर आप हमारे लिए तैयार हैं, तो हम अब वहां आ सकते हैं। यह बहुत अच्छा होगा। पॉप आउट, हाँ। ठंडक। ठीक है, धन्यवाद दोस्त, इसकी सराहना करते हैं। अलविदा। यह शायद वैसे भी बेहतर है, है ना? यह सब यहाँ से आ रहा है। क्या आपके पास वह स्टेपलर है? बस उस पार स्टेपल। कृपया, क्या हमें एलिस मिल सकता है? मुझे लगता है कि हमें मिल गया। ठीक है। क्या आपके पास एक बाल्टी सिंचाई है? चलो बस यह सब फिर से धो लें। यह बेहतर है, है ना? बस इसे रास्ते से बाहर निकालें और फिर हमें उस बृहदान्त्र से आंत्र के उस टुकड़े को प्राप्त करना होगा, चाहे कुछ भी हो। तो तथ्य यह है कि बृहदान्त्र में एक छेद नहीं है ... मैं बस, जैसा कि मैंने कहा, मुझे पता है कि ऐसा लग रहा था कि हम वहां आक्रामक हो रहे थे, लेकिन बात को कोई फर्क नहीं पड़ता। और यह सब इस्केमिक है इसलिए यह लगभग वैसा ही है जैसे उन्होंने पहले बृहदान्त्र को जुटाया था। देखो वहाँ रक्त वाहिकाओं की तरह है। हम वहाँ चलें। जब हम ऐसा करते हैं तो उसके महाधमनी बिफेम को उजागर न करने का प्रयास करें, है ना? हाँ। एलिस क्लैंप। क्या आप उस स्टेपलर को लोड करना चाहते हैं? अच्छा, हाँ। वहां देखें, जैसा मैंने कहा, मैं उजागर नहीं करना चाहता। वहां सावधान। मुझे पूरा यकीन नहीं है कि विमान कहां है। हम इसका पर्दाफाश करेंगे। यह हमारा समीपस्थ है, हाँ। तो, हमें बस इसे वहीं के बारे में बताने की जरूरत है, है ना? इस ओमेंटम में से कुछ को छोड़ना अच्छा लगा। चलो इसे उतारते हैं ताकि हम इसके साथ सामान को कवर कर सकें, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? और बस इसे यहाँ भर में आते हैं और हम इसे इस तरह से फ्लिप करेंगे, हम इसका उपयोग कम से कम अपने भ्रष्टाचार और सामान को कवर करने के लिए कर सकते हैं। अभी भी इससे बाहर आ रहा है। अरे हाँ, माफ करना यार। मैं आपके आने की सराहना करता हूं। तो, समस्या यह थी कि उसका टीआई मर चुका था। मैंने इसे एक विशाल कारण से बाहर निकाल दिया, जब हमने खोला और एक बार जब हमने आसंजन को लाइज़ किया, तो उसमें एक बड़ा छेद था। लेकिन तब वह यहाँ एक फिस्टुला की तरह थी और इसे बंद करने में हम स्पष्ट रूप से बृहदान्त्र में थे और मेरा मतलब है कि उसका पूरा वाटरशेड क्षेत्र खराब है। तो मेरी आशा थी, जैसा मैंने कहा, मुझे इस तरह का उत्थान मिला। क्या आपको एक सेकंड के लिए स्क्रब करने में कोई आपत्ति है? सुनिश्चित करें कि मैंने कोई काम नहीं किया, करो - मुझे इसे निकाले हुए कुछ समय हो गया है, मैं बस, जब आप इस पर आते हैं, तो आप हरी चीज़ का क्या उपयोग करते हैं या आप क्या उपयोग करते हैं? मैं सिर्फ ग्रीन इस् तेमाल करता हूं। ठीक। लेकिन तब मैं सोच रहा था कि हम आज उसे अनिरंतरता में छोड़ सकते हैं। क्या यह अच्छा है? क्योंकि मैं उसे वापस लाने जा रहा हूं और वैसे भी उसे धो दूंगा। मैं अब उसे पाने की कोशिश करने के लिए पुन: प्राप्त करने जा रहा हूं, बाकी यह ऐसा है, ऐसा नहीं है, इसे वापस आना चाहिए। हाँ, यही वह है जो मैं हमेशा सुझाव दूंगा। लेकिन यह सब दलदली है इसलिए आप बस उसे देख सकते हैं, लेकिन यहां यह हिस्सा आप देख सकते हैं, यह सब हिस्सा था जो मूल रूप से मृत था और इसमें छेद था। हाँ, बस वह सब ले लो। तो, ठीक है, अच्छा। धन्यवाद। हम अभी भी इस हिस्से को करते हैं, है ना? हाँ। हमें इसे भी काफी हद तक जुटाना होगा। इसे ऊपर ले जाना आसान हो सकता है, आप जानते हैं। यहीं वह जगह है जहां हम जा रहे हैं। देखना? उसके यकृत में एक अच्छी नाड़ी है। यहाँ उसकी यकृत धमनी वहीं है। जेक लग रहा है? आप लगभग एक रोमांच महसूस कर सकते हैं। हाँ। जैसा कि मैंने कहा, मैंने स्टेपल किया क्योंकि यह एक बड़ा आंसू था इसलिए मुझे पता था कि यह सब बाहर आने वाला था। इसलिए।।। तो वह बस के साथ में आया ... वह वास्तव में लगभग एक सप्ताह के लिए यहां रहा था। मैं उसे टीपीएन दे रहा हूं क्योंकि वह क्रोनिक पर तीव्र की तरह थी और वह पेरिटोनिटिक या स्पष्ट रूप से खराब नहीं थी क्योंकि यह सब उसके द्वारा निहित था ... पहले से ही इसे प्राप्त करने के लिए एक बहुत अच्छा काम किया है। हाँ, अधिकांश भाग के लिए ठीक है। लेकिन आप लोग उसे वापस एक साथ रखने में मेरी मदद करने जा रहे हैं, इसलिए मैं आपसे सारा मज़ा नहीं चुराना चाहता। पार्कर, मैं यहाँ नीचे आने के लिए सराहना करता हूँ। हाँ, आप लोग हमें पर्याप्त से अधिक मदद करते हैं। हाँ, मुझे पता है, लेकिन ... हाँ, मुझे हमेशा लगता है कि इन लोगों को छोड़ना एक अच्छा विचार है ... विच्छेदन में। विच्छेदन में। खैर मैंने फोन किया, जब शैनन नीचे आया, तो मैं था और आपके साथ ईमानदार होने के नाते, मैं वास्तव में सीधे नहीं सोच रहा था। मैं ऐसा था, क्या हमें बृहदान्त्र के इस हिस्से को बाहर निकालना चाहिए और इसे छोड़ देना चाहिए? लेकिन वह पसंद है, ठीक है, आप बृहदान्त्र के दो सिरों को नहीं रखने जा रहे हैं। मैं ऐसा था, आप जानते हैं कि, यह शायद सबसे अधिक समझ में आता है तो चलिए इससे छुटकारा पा लेते हैं। और फिर जब वह वास्तव में एक प्राप्त कर सकती है, जैसे मैंने कहा, वह हार्टमैन की थैली या जो कुछ भी प्राप्त कर सकती है और फिर सड़क के नीचे रास्ता अगर वह ठीक है, तो वह कर सकती है, वह फिर से एक साथ कुछ वापस रख सकती है। खैर बृहदान्त्र हमेशा इतना iffy है। हाँ। वह है, हाँ। मैं एक छोटी आंत बाहर ले जाने के बारे में चिंता नहीं करता। मैं था, मैं पहले ही ऐसा कर चुका था। लेकिन बृहदान्त्र, मुझे लगा कि यहां विशेषज्ञों को प्राप्त करना बेहतर है। थोड़े पसंद है जब हम अब आप लोगों के लिए पॉपलीटल्स को एक साथ वापस रखते हैं क्योंकि यह अधिक समझ में आता है। नहीं, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? नहीं, मैं सहमत हूं। पुराने दिनों में यह नहीं था, लेकिन यह अधिक समझ में आता है ... तो आप लोगों को आज भी उसे बायपास करना है? हाँ। मुझे लगता है कि अगर मैं अब उसे बायपास नहीं करता हूं, तो मुझे डर है कि यह और अधिक होने वाला था, यह हम पर अलग होने वाला है। तो हम शव धमनी का उपयोग करने जा रहे हैं और फिर अगर मुझे ऊरु शिरा या कुछ बाद में कुछ और निश्चित करने की आवश्यकता है तो हम ऐसा कर सकते हैं। मुझे लगता है कि उसका बड़ा मुद्दा यह है कि उसे यह पुरानी एसएमए बीमारी थी, लेकिन किसी ने दूसरे अस्पताल में उस पर एक महाधमनी की और उसे आईएमए निकाल दिया। डबल बर्न या नहीं? हम उसे एक मिनट में हेपरिन का एक गुच्छा देने जा रहे हैं। शायद एक अच्छा विचार है। हमें इस बात को पांच मिनट में पूरा करना चाहिए। तुम ठीक हो। नहीं, नहीं, नहीं, तुम ठीक हो। मैं सराहना करता हूं, जैसा मैंने कहा, मैंने आपको फोन किया है और मदद मांगी है। मैं आपको बाद में जल्दी नहीं करने जा रहा हूँ। उसे सिर्फ मात्रा की जरूरत है या आपको क्या लगता है? खैर नहीं, मुझे लगता है कि वह है .... थोड़ा सेप्टिक हो रहा है? वास्तव में। ठीक। ठीक। वे और अधिक बाहर ले जा सकते हैं ... हाँ जी, सही है। खैर जैसा कि मैंने कहा, हम उसे वापस लाने जा रहे हैं और उसे एक गुच्छा धोने जा रहे हैं, इसलिए हम इसे बाहर निकाल देंगे और मुझे लगता है कि अगर हम सब कुछ वास्तव में अच्छा धोते हैं और फिर हम गाउन और दस्ताने बदलते हैं और हम जाते हैं एक बाईपास की तरह करें जैसे हम करना चाहते थे और फिर हम कोशिश करेंगे और उसे इस सब के माध्यम से प्राप्त करेंगे। हम आज क्रायो का उपयोग करेंगे और फिर अगर वह बेहतर, बेहतर, बेहतर हो जाती है और हम वास्तव में मजबूर महसूस करते हैं, तो हम हमेशा इसे अपनी ऊरु नस के लिए बदल सकते हैं। लेकिन यह शायद ठीक होना चाहिए। हाँ। क्या आप चाहते हैं कि हम बाकी सब कुछ वास्तविक रूप से जल्दी देखें या? हाँ, आपका स्वागत है। मुझे लगता है कि हमने बाकी सब कुछ सीधा कर दिया। नमूना। ठीक है, धन्यवाद। तो आप जानते हैं कि हम... यहां एलटी। जैसा कि मैंने कहा कि यह सब ठीक है। यह वास्तव में टीआई था और इसलिए मैंने इसे बाहर निकाल दिया। आप देख सकते हैं कि यह इस्केमिक कहां है, यहां तक कि जहां मैंने इसे वहां से निकाला था। हालांकि यह ठीक लग रहा है कि यह अभी के लिए कैसा है। हाँ, मेरा विचार था कि हम उसे कल वापस लाएंगे और मैं इसे फिर से देखूंगा। अगर हम आपके लोगों के रास्ते से बाहर निकलते हैं। नहीं यार, तुम, तुम महान हो। मैं वास्तव में इसकी सराहना करता हूं। हाँ। ठीक है, अच्छा। ठीक है, बहुत बहुत धन्यवाद। किसी भी समय वापस आने के लिए खुश हूं। हाँ, जैसा कि मैंने कहा, हम उसे वापस लाएंगे और उसे धो देंगे और मैं आपको बताऊंगा जब मुझे लगता है कि वह सप्ताह के अंत की तरह हो रही है शायद अगर चीजें ठीक दिख रही हैं और आप लोग शायद परिपक्व हो सकते हैं ... हाँ, मुझे लगता है कि हम लाएंगे ... इसे हार्टमैन की तरह लाएं और इसे इलियोस्टोमी की तरह लाएं। हाँ। ठीक है, धन्यवाद दोस्त. आप लोग महान हैं। ठीक है, मैं एक पूल चूसने वाला लूँगा। अधिक? मुझे लगता है कि हम इस समय ठीक हैं। सूखी गोद। DeBakey, वहाँ मूत्राशय के ऊपर कुछ। क्या मुझे अब चूसने वाले पर नियमित टिप मिल सकती है? मुझे लगता है कि यह सिर्फ निशान है। मैं श्रोणि के नीचे एक गोद डालने जा रहा हूं। चलो कुछ गाउन और दस्ताने प्राप्त करें, हर कोई बाहर निकलता है और हम आगे बढ़ेंगे और एसएमए को उजागर करेंगे जैसे हम सामान्य रूप से वहीं करते हैं। और फिर इस तरह हमें रिट्रैक्टर को स्थानांतरित करने की आवश्यकता नहीं है। जैसे मुझे एसएमए करना पसंद है, तो हम कर सकते हैं, हम अपनी सुरंग को थोड़ा शुरू कर सकते हैं। शायद अग्न्याशय का तल है, है ना? और फिर, हाँ, यह अच्छा है। और फिर हम सिर्फ रिट्रैक्टर को स्थानांतरित कर सकते हैं। तो हम यहाँ हैं और हमें इसे केवल एक बार करना है, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। ठीक है, अच्छा। हम गाउन और दस्ताने बदलने जा रहे हैं।

अध्याय 4

अब हम मेसेंट्रिक बाईपास करने जा रहे हैं। तो हम पहले डिस्टल एक्सपोजर करेंगे। हम जा रहे हैं। जेक, आप उसके एसएमए में पट्टिका को यहीं और कठिन महसूस कर सकते हैं। हाँ। यह सुरंग रेट्रोपैंक्रिएटिक सुरंग है जिसे हम अंततः उपयोग करने जा रहे हैं, बस इसे शुरू कर रहे हैं। बस कुंद तरह की उंगली महाधमनी के बाईं ओर हवा में अग्न्याशय को विच्छेदित करती है। क्या मुझे पतली स्लेटेड चीज़ मिल सकती है? संदंश। जरा सोचो कि यह सिर्फ निशान है, है ना? मुझे एक एडसन समकोण दें। आप इसे महसूस करते हैं? इसलिए हम मेसेंटरी को ऊपर और नीचे खोलते हैं। उसमें पट्टिका की तरह जाता है, उसे एक पूर्वकाल पट्टिका मिलती है जो लगभग मुख्य विभाजन में इलियोकोलिक्स तक जाती है। तो हम बस इसे वहां सभी तरह से उजागर करने और यहां तक कि उस पर एनास्टोमोसिस को रस्सा करने की योजना बनाएंगे। वह रहा। कुछ लैक्टियल। हम वहाँ चलें। नस, धमनी। क्या हमारे पास एक बाँझ डॉप्लर है? चलो इसे बाहर निकालते हैं और चलो एक त्वरित सुनो। अरे जेक क्रॉस। अच्छा। ठीक है, यह खुला है। उतना ही छोटा जितना हम उम्मीद करते हैं। शायद उस एसएफए का उपयोग करने के लिए सभी अधिक कारण, है ना? हीथ, क्या आप मेरे हेडलाइट को प्लग कर सकते हैं? हाँ। वहाँ वह बड़ा विभाजन है। हम शायद बस, हाँ। सुंदर। शायद वहाँ काफी अच्छा है, है ना? हम इसे यहीं करते हैं, देखते हैं कि यह कैसा लगता है। ठीक होना चाहिए। इसे महसूस करें, अच्छा और नरम। ठीक। चलो बस देखते हैं कि क्या यह यहाँ कोई बड़ा है। कुछ बिंदु पर एक पट्टिका है। क्या आप इसकी पट्टिका देखते हैं? वह क्या है? यह बड़ा है। वह क्या है? एसएफए? हाँ। यह बड़ा है? हाँ। ओह, ठीक है, अभी भी नस से बेहतर है, है ना? हालांकि ऊरु नस। मुझे लगता है कि इसे यहीं नहीं करने का कोई कारण नहीं है, है ना? हाँ। ठीक। बिलकुल ठीक। ठीक। हमें करना होगा, हमें वैसे भी समीपस्थ नीचे उतरना होगा।

अध्याय 5

ठीक है, अब मजेदार भागों के लिए। क्या मैं कृपया गोद ले सकता हूँ? कृपया, क्या आप पलंग को थोड़ा सा रिवर्स ट्रेंडेलबर्ग में रख सकते हैं? यह विसरा को यहां रास्ते से नीचे लाने में मदद करता है, चलो इसे यहां ले जाएं। आप शायद उस मेयो बॉडी वॉल को अपनी तरफ भी आराम कर सकते हैं। क्या अब हमारे पास मेयो बॉडी वॉल हो सकती है। ठीक। यहां पसलियों पर शरीर की दीवार रखो, दूसरी तरफ। ओह, यह किया? मैं आपको बताऊंगा क्या, चलो बस इससे छुटकारा पाएं। और चलो उपयोग करते हैं, हमारे पास एक और मेयो बॉडी वॉल है? ओह, हम यहाँ नीचे एक है। उसके लिए माफ़ करना। तुम लोगों में एक एनजी मिल गया, सही गैरी? मेरे यार। ठीक है जेक, मुझे माफ करना। नहीं, नहीं, नहीं, मैं बस हूं, मैं इसके लिए किसी भी चीज़ से ज्यादा महसूस करने जा रहा हूं। बिलकुल ठीक। तो हम यहां यकृत के बाएं लोब को जुटाना शुरू करने जा रहे हैं, त्रिकोणीय लिगामेंट को नीचे ले जाएं। यह हमें इसे नीचे मोड़ने देगा। कृपया, क्या आप एक हैंडहेल्ड डेवर दे सकते हैं? मुझे चूसने वाले का उपयोग करने की तकनीक के साथ डॉ ओकलैंड पसंद है। नहीं, मुझे वह पसंद आया। यह अच्छा था। इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो। जैकब, क्या आप जानते हैं कि जब आप इस लिगामेंट को यहां जुटाना शुरू करते हैं तो हमें क्या देखना होगा? क्या आप रोगी के अधिकार से बहुत दूर हो जाते हैं? मैं तुम्हारे लिए तैयार नहीं हूँ। क्या आप आईवीसी में वास्तविक जल्दी भाग सकते हैं? नहीं, आईवीसी गहरा होने जा रहा है। आप कोरोनरी नसों में जा सकते हैं। चलो देखते हैं, एनजी है। यहाँ महाधमनी है। हमें थोड़ा जाना होगा ... तुम अच्छे हो। क्या मेरे पास एक हो सकता है - और मैं एक बड़ा समकोण लूंगा। वहाँ एक नस शायद वहीं है। देखना? ठीक है, क्षमा करें जेक, आपके पास वह बड़ा समकोण वापस हो सकता है। हाँ उस जिगर को ऐसे ही पकड़ो। अपना बोवी प्राप्त करें। अच्छा। हमने एक गुच्छा सिंचित किया है, जितना हमने खून बहाया है। जैसा कि मैंने कहा, आप हमेशा उन्हें एनजी में डालते हैं ताकि आप महसूस कर सकें, अपनी उंगलियों को यहीं रखें। आप इसे सुन सकते हैं। तो यह वह जगह है जहां आप जानते हैं कि यह कहां है, आपको यह पता लगाने में मदद करता है कि अन्नप्रणाली कहां है, है ना? गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट। और मैं यहाँ एक सेकंड में अपने हाथों को मुक्त करने के लिए जा रहा हूँ. ठीक है, वहाँ क्रूस है। ठीक है, चलो अब देखते हैं, मुझे लगभग ऐसा लगता है कि हम उसके जिगर को इस तरह छोड़ दें। यह आपके रास्ते से हट जाएगा। मुझे तिहाई में मुड़ा हुआ एक नम गोद दें। धन्यवाद। इसलिए हम इस लंबे लिपटे हुए रिट्रैक्टर को डाल रहे हैं। यह एक छोटे होंठ मिल गया है, यह एक केली कहा जाता है। उस जिगर को खत्म करो। ठीक। मुझे अब पतला निंदनीय है। और हम उस क्रस को बंद करना शुरू कर देंगे और फिर हम अपने स्थान को देखेंगे। धन्यवाद। केवल एक और चीज जो कोई देख सकता है वह महाधमनी पंच होगा। एक 3.6 या एक 4 ठीक है।

अध्याय 6

संदंश। समकोण। आगे बढ़ो। अच्छा। अब बड़ा समकोण है। हाँ कृपया। जेक हमारे लिए चूसने वाला मिलता है. एक बार और महसूस करें। फोर्सेप, चलो यहाँ इस क्रस के अपने पक्ष में थोड़ा सा चलते हैं। अच्छा। वह बहुत कुपोषित है, उसके सभी ऊतक बस अलग हो जाते हैं और यह उसकी महाधमनी है। ठीक। आपको यह मिल गया। सुनिश्चित करें कि अन्नप्रणाली यहाँ पर सभी तरह से है। अब उस क्रस को वहां चलाएं। उसे विभाजित करें। मुझे एक वृक्क नस प्रतिकर्षक दें। ठीक है, तो हमें उसके पीछे अन्नप्रणाली मिली। उस समकोण को लें। यह वह सामान होगा जो इस क्रूस के तल पर यहां मंझला धनुषाकार लिगामेंट बनाता है। संदंश। क्या मुझे अब एडसन समकोण मिल सकता है? यह माध्यिका धनुषाकार लिगामेंट के अंतिम के बारे में होना चाहिए। उस सफेद सामान को देखें और फिर उसके ठीक पीछे सीलिएक देखें। अच्छा। वहां सीलिएक धमनी के शीर्ष को देखें। हम इसे शांत कर रहे हैं लेकिन यह खुला है, इस तरह से, अगर हमें वापस आना है और एंजियोप्लास्टी या सीलिएक या कुछ और, तो हमने इसे अभी जारी किया है, आप जानते हैं? क्या आप मुझे अभी मेटल टिप चूसने वाला दे सकते हैं? उस अंतिम, इस अंतिम परत को प्राप्त करें। अच्छा। मैं बस उसी के अंदर काम करता हूं। अच्छा। क़ैंची। वहां थोड़ा सा ससक्शन करें। थोड़ा पैटरसन सक्शन। अच्छा। सुंदर। समकोण वापस। वहाँ क्रूस के कुछ अंतिम अवशेष। अच्छा। बस इससे दूर उठो। मैं तुम्हें मिल गया, जेक। देखिए उस तरह का थोड़ा सा पेरिन्यूरल प्रकार है, यह हमेशा आपके विचार से अधिक मोटा होता है। आप मेरा स्पर्श कर सकते हैं। कुछ कैंची और... ऐसे ही। ठीक। इसे प्राप्त करने के लिए अच्छा है जो कुछ भी - 3-0 सिल्क्स, चलो इसे टाई करते हैं अगर वहां थोड़ी फ्रेनिक शाखा है। हम रिट्रैक्टर को आपकी तरफ से कुछ गहरा करने के लिए स्विच कर सकते हैं और मुझे लगता है कि हम इसे देख रहे होंगे। अच्छा, बहुत अच्छा। अच्छा। क्या मुझे एडसन सही एनलज मिल सकता है? 3-0 रेशम। शायद उस दूसरी चीज का दूसरा छोर। क्या आपको नहीं लगता? जैसा कि मैंने कहा, हम थोड़ा बेहतर रिट्रैक्टर प्राप्त करेंगे, मुझे लगता है कि आपकी तरफ से उस आखिरी बिट को खींचने के लिए। क़ैंची। मेट्ज़। क्षमा करें। अच्छा। यह वहां के धनुषाकार लिगामेंट का अंतिम है। ठीक है, आइए कोशिश करें और इस लंबे समय तक प्लीहा डालें और देखें कि क्या हम इसे आपको बेहतर दिखा सकते हैं। अब हमारे पास एक वृक्क नस प्रतिकर्षक दूसरा है। हम वहाँ पर जिगर पर कुछ डाल देंगे। वह यह करेगा। अच्छा। वहाँ जेक में चूसो. उसे लॉक करने का प्रयास करें। ठीक है, मुझे लगता है कि केली अब वापस करते हैं. उस चीज़ के ठीक ऊपर। अच्छा। सूखी गोद। उस सामान के उस किनारे को वहीं उठाओ। संदंश। ठीक है, चलो देखते हैं। अब शायद हम कर सकते हैं, मुझे यह सुनिश्चित करना होगा कि घुटकी रास्ते में नहीं है। ठीक है, उसे लॉक करो। मुझे अब एक और केली देखने दो। तो हम बस यह सब बैठने की कोशिश कर रहे हैं ताकि हम एक साइड बाइटिंग क्लैंप लगा सकें और इसे सीवे कर सकें। धन्यवाद। उस एक को लॉक करें। ठीक है, संदंश। यह जेक सी है, यहां सीलिएक के शीर्ष पर हमने औसत धनुषाकार लिगामेंट जारी किया है। यहाँ सुप्रासिलियाक महाधमनी है। यहां कोई पट्टिका नहीं है। यह अच्छा लगता है। लेमे एक सैटिंस्की क्लैंप देखें। हम एक साइड बाइटिंग क्लैंप का उपयोग करने जा रहे हैं। काम करना चाहिए। सुनिश्चित करें कि जब हम ऐसा करते हैं तो हम कुछ भी चोट नहीं पहुंचाएंगे। सूखी गोद। आप इसे 5-0 C1 पर डबल लोड क्यों नहीं करते, वहां उस पट्टिका पर सही होना चाहिए। ठीक।

अध्याय 7

बस एक पट्टिका पर थोड़ा सा साहसिक आंसू ठीक करना। धन्यवाद। क्या मुझे कुछ और मिल सकता है...? क्या कोई लंबा कास्त्रो है? हम कुछ लेने जा सकते हैं। चलो देखते हैं कि अगर आपके पास कास्त्रो है, तो यह काफी लंबा हो सकता है। यह आपका तरीका था, है ना? हाँ। यह काम करेगा। इसके बारे में चिंता मत करो। नि: शुल्क गिरवी। तुम वहाँ जाओ। सुई। अच्छा, हम वहाँ चलते हैं। मुझे एक बड़ा समकोण दें। विक्टोरिया को कैंची। मुझे एक सेकंड के लिए अपने चूसने वाले उधार लेते हैं।

अध्याय 8

क्या आपके पास मोटा उम्बो टेप है? हाँ। ठीक है, मैं उस सैटिंस्की क्लैंप और फिर वसा उम्बो टेप को उसके पास ले जाऊंगा। यहां महाधमनी के चारों ओर हो रही है ताकि हम ऊपर खींच सकें और यह सुनिश्चित कर सकें कि महाधमनी के साथ समस्या होने पर हमें पूरी महाधमनी मिल जाए। इसके चारों ओर इस लूप का होना अच्छा है। तो आप हमेशा एक साइड-टू-साइड क्लैंप डाल सकते हैं, भले ही हम कोशिश करने जा रहे हों और इसे साइड-बाइटिंग क्लैंप के साथ करें। बिलकुल ठीक। लेम्मे देखें कि क्या मैं यहां सुरंग बना सकता हूं। तो अग्न्याशय के पीछे, है ना? अग्न्याशय यहाँ हवा में है। क्या आपके पास वह सैटिंस्की क्लैंप बैक है? और फिर एक लाल रबर। क्या आप एक गर्भनाल टेप का उपयोग कर सकते हैं? हम निश्चित रूप से कर सकते हैं। धन्यवाद। ठीक। आइए नाली पर एक नज़र डालें। पहले इसे सुरंग बनाना और फिर इसे सीना आसान हो सकता है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? आइए धमनी पर एक नज़र डालें। आप आगे बढ़ सकते हैं और उसे 5,000 हेपरिन दे सकते हैं। धन्यवाद टीम।

अध्याय 9

यह अच्छी तरह से बहता है। हाँ अच्छा है। ठीक है, चलो इन बड़ी शाखाओं में से कुछ को सुदृढ़ करते हैं, क्या आपको नहीं लगता? हां, मुझे एक बढि़या समकोण लेने दो। मैं लाल टोपी वापस ले लेंगे। तो इन क्रायो ऊतक पर, छोटी चीजें एक बहुत मेहनती व्यक्ति द्वारा सिल दी जाती हैं जो शायद रात के मध्य में होती है और या तो मेड स्कूल में या पीए या कुछ और के रूप में जाने की कोशिश कर रही होती है। इसलिए यह हमेशा उन्हें मजबूत करने में मदद करता है क्योंकि हम नहीं चाहते कि ये ढीले हों। आप बस इसे टाई कर सकते हैं, हाँ। सिंगल स्टिक टाई ठीक है। उन्हें सुदृढ़ करें और सुनिश्चित करें कि वे उस रेट्रोपैनक्रिएटिक सुरंग में खून नहीं बहाने जा रहे हैं। चार? हाँ। क़ैंची। मुझे इस पूरी चीज़ की आवश्यकता नहीं है, लेकिन यहाँ नीचे शाखाओं की एक पूरी गड़बड़ है, इसलिए हम शायद इन्हें सीवे करते हैं, है ना? उसे एक और 6-0 बीवी दें। तो जैकब, हम जा रहे हैं, इसमें लगभग 20 मिनट, 30 मिनट लगने वाले हैं। हम इसे सीवे करने जा रहे हैं और फिर हम उसकी हिम्मत को फिर से भरने जा रहे हैं और जब हम ऐसा करते हैं तो वह दुखी हो सकती है। हम तैयार रहेंगे। मैं इसकी तारीफ करता हूँ। आप लोग बहुत अच्छा कर रहे हैं। उसके पीएच और सब कुछ ठीक है? अच्छा। 7.43. सुंदर, वाह। पिछली बार हम इसे कुछ समय के लिए सुनने जा रहे हैं। एक और 6-0। और वह एक प्राप्त करें। मुझे पता है कि यह थकाऊ है, लेकिन आप जानते हैं, अगर रात के मध्य में उन छोटी चीजें बंद हो जाती हैं, तो हम एफ जोन में हैं। अच्छा। ख़ूबसूरत। कटौती, कभी नहीं। सूखी गोद। धन्यवाद, बहुत बढ़िया। आप पहले से ही मिल गया है कि एक? नहीं, मुझे लगता है कि आप पहले से ही एक नहीं मिल गया था? आपको वह भी मिलता है? वहाँ पर दो समुद्री मील है। यह एक होना चाहिए, आप सही हैं। मैं शायद इन दोनों और इन दोनों को प्राप्त करूंगा और फिर मुझे लगता है कि हम अग्न्याशय के नीचे होंगे। उसे प्राप्त करें। क्या हमें वह पहले ही मिल गया है? नहीं। एक और, भगवान की इच्छा। बिलकुल ठीक। बर्तन कैंची। सुंदर। संदंश। हम बस उस छोटी बड़ी शाखा को छोड़ देंगे जिसे आपने शीर्ष पर बांधा था और हम कर सकते हैं ... अच्छा लग रहा है। ठीक है। यहाँ नस वापस, या धमनी वापस है। धन्यवाद। मैं क्या ढूंढ रहा हूँ। ओह, अच्छी आँखें, धन्यवाद। मैं उस सैटिंस्की क्लैंप को ले जाऊंगा। हम आंशिक रूप से क्लैंप करने जा रहे हैं। ठीक।

अध्याय 10

आपको हेमोस्टैट मिला? आप चाहें तो उस तरह को अपने पक्ष में आने दे सकते हैं। बस इसे वहाँ नीचे रखो। 11 ब्लेड।

अध्याय 11

कुंजी यह है कि इस छेद को बहुत बड़ा न करें जब तक कि आप यह नहीं जानते कि क्लैंप को मिल गया है। एक जैतून की नोक पर खारा हेप। हाँ, बस इसे अपने रास्ते से बाहर गिरने दो। मुझे उसमें से खून का एक गुच्छा निकलता नहीं दिख रहा है। मुक्का।

अध्याय 12

मुक्का। इसलिए मुझे इस पंच के साथ महाधमनी का एक एलिप्स लेना पसंद है। यह एक चौका है। हाँ। बस इसलिए एनास्टोमोसिस बेहतर खुला रहता है। खासकर जब आप इन साइड-बाइटिंग क्लैंप को साफ करते हैं। मुझे लगता है कि हमने एक किया, क्या हमने एक क्रॉस-क्लेवियन एक साथ किया? हमने भी ऐसा ही किया? इसलिए मुझे पता है कि यह आपके लिए पहले और बाद तक अलग समय है। वहाँ बहुत स्वादिष्ट। ठीक है, HS-6 सिवनी के साथ चलते हैं और मैं धमनी वापस ले लेंगे. और मैं उस छोटे कास्त्रो का उपयोग कर सकता हूं। वह बहुत गहरी नहीं है।

अध्याय 13

धन्यवाद मैडम। चलो देखते हैं। हमें उस बड़ी सुई की आवश्यकता हो सकती है। उसके हाथ गीले कर दिए। सुंदर डॉक्टर। ओह, यह बहुत अच्छा है। चालक। धन्यवाद। तो हम इसे अंत से पक्ष तक करेंगे। हम इसे एड़ी में लंगर डालेंगे और इसे पैर की अंगुली में लंगर डालेंगे। सबसे महत्वपूर्ण टांके ये एड़ी पर वापस आ गए हैं। यह वह जगह है जहां हम इसे संकीर्ण करेंगे। थोड़ा छोटा। बस इसे दो में ले लो जब तक कि यह थोड़ा छोटा न हो जाए, मुझे लगता है कि जिस छेद में हम काम कर रहे हैं। उस पट्टिका के किनारे के नीचे जाओ। जैसे मैंने कहा, यह ठीक है, सभ्य यहाँ काटने, है ना? हमें बड़ी पुरानी महाधमनी मिली। ठीक है, शोड, यहाँ अपने ड्राइवर है। मैं इसे थोड़ा सा खोल सकता हूं। मुक्का वापस दे दो। इसे खोलो, बस एक अंश और। मुझे लगता है कि हम इस बुरे लड़के से एक और काट सकते हैं। धन्यवाद। इसे मेरी तरफ रखो। अच्छा। सुनिश्चित करें कि मुझे एक अच्छा मिलता है ... अगर मेरे हाथ आपके रास्ते में हैं तो मैं जाने दे सकता हूं। यहाँ, मैं यहाँ वापस आऊँगा। तुम वहाँ जाओ। ओह, मुझे यह पसंद है, यह स्वादिष्ट ताजा है। उसे देखो, अच्छा काटने। ठीक है। सही चूसो। उसे प्राप्त करें। और रूप। यह ऊपर से आया है। क्या मैं आपका चूसने वाला देख सकता हूँ? ठीक है, उसके लिए एक और सिलाई। मेरे पास एक और 4-0 C1 हो सकता है। अच्छा काटने। अच्छा। क्या आपको यह सुई पसंद है या आप एक बड़ी सुई चाहते हैं? मुझे लगता है कि मेरी चिंता एक बड़ी सुई है, हमारे पास वहां हेरफेर करने के लिए जगह नहीं होगी। अच्छा अच्छा। बस उस एक के साथ चलते रहो, शोड। बस यहां थोड़ा पैर की अंगुली पैराशूट करें। सिर्फ इसलिए कि हम एक तंग जगह में काम कर रहे हैं। हमें एनास्टोमोसिस का अधिक दृश्य देता है। अच्छा। मुझे यहाँ पर अपने रास्ते से बाहर मिलता है। अच्छा, उस तरह। नीचे धकेलें। आप बस इसके ठीक पार जा सकते हैं। ओह हाँ। वह कमाल का था। यह अच्छा है। आपको तीनों परतें मिलीं। अरे हाँ, तुम अच्छे हो। किनारे से नीचे धकेलें। नीचे और फिर, ओह हाँ। पैसा, पैसा, बैंक में पैसा। जहां वह मुड़ा हुआ था, उसका आधार। हाँ, मुझे यह पसंद है। मैं वहां अपना हाथ डाल सकता हूं। उह हुह। एक और संदंश। आप सुनते हैं कि एक? एक और, जहां वह छोटा कूबड़ हाँ है। ड्राइवर, धन्यवाद। तुम महान हो। यह करना एक कठिन काम है। यही कारण है कि वे छोटे अस्पतालों में ऐसा नहीं करते हैं। उस अच्छे काटने और लंगर को वहां प्राप्त करें। स्नग खींचो। हाँ, मुझे यह पसंद है। और किनारे से थोड़ा सा नीचे धकेलें और इसे ले जाएं। हम सिर्फ ग्राफ्ट के अंत को फ्लश करने जा रहे हैं। इसलिए हम आगे बढ़ने जा रहे हैं और इस एनास्टोमोसिस को खत्म करेंगे। हम आपके समीपस्थ परीक्षण करने जा रहे हैं। यह अच्छा लग रहा है। हम आपको आधा क्लैंप वापस देने जा रहे हैं। उसे बहुत ज्यादा नोटिस नहीं करना चाहिए क्योंकि वह दिखती है कि वह क्लैंप के साथ भी ठीक कर रही है। धीरे। और ऐसा करते समय चूसने के लिए तैयार हो जाओ। तैयार? ठीक है, बहुत अच्छा लग रहा है। लेम्मे एक जेक देखें। ठीक है, आराम करो, विक्टोरिया, चलो उसके लिए फ्लश करने के लिए कुछ है। जब आप तैयार हों तो मुझे बताएं। तैयार। ठीक है, इसे चुटकी लें। यहाँ आपकी महाधमनी आती है, ठीक है? यह अच्छा नहीं है। चलो देखते हैं कि क्या खून बह रहा है। एक और, मुझे 5-0 C1 होने दें। और फिर हमें उन 5-0 में से एक की आवश्यकता होगी, जिसमें डबल-लोडेड प्लेजेट होगा जैसे हमारे पास पहले था। आप इसे अभी चाहते हैं या एक सेकंड में? एक सेकंड में। चलो पहले नियमित करते हैं। एक सेकंड के लिए अपने चूसने वाले को हिलाएं। महाधमनी हो रही है, थोड़ा सा दुर्व्यवहार कर रही है। जेक को इस ग्राफ्ट पर रखने के लिए एक बुलडॉग दें। धातु एक ठीक है या आप चाहते हैं ...? ओह, यह अच्छा नहीं है। धातु एक ठीक है। मुझे संक्षिप्त। चलो देखते हैं कि क्या हम कर सकते हैं ... आप एक तंत्रिका हुक है? संदंश। वह छोटा कहाँ था? चालक। यहाँ एक सुई है। दूसरी जगह जो खून बह रहा है, वह वह जगह है जहां हम, दूसरी तरफ जहां हमने उस प्रतिज्ञा को पहले रखा था जहां पट्टिका थी। इस एनास्टोमोसिस के मेरे पक्ष में भी कुछ है, हमें ठीक करना होगा। आप उसे क्यों नहीं पकड़ते। यह अच्छा नहीं है। इसे बाहर निकालो। तो देखें कि क्या यह है, हम इसे बेहतर देख सकते हैं। ठीक है, मुझे गिरवी रखने दो, एक लोड किया हुआ। ओह periaorta यह पसंद नहीं है. ठीक है, मुझे करने दो, हमें एक सेकंड में चेरी क्लैंप की आवश्यकता होगी। ठीक है, चलो इसे सुलझाते हैं। वह एक ले लो। ठीक है, मुझे एक चेरी क्लैंप लेने दो? मैं फिर से उसकी महाधमनी के लिए क्लैंप करने जा रहा हूं। ठीक है, यह वह है जो एक हाथ का दूसरा पक्ष है। यह एक है। यही है, मेरे पास दूसरा कौन सा है? यह वाला। कौन सा? जिसे मैं पकड़े हुए हूं। ठीक। यह वही है जिसे मैंने अभी बांधा है। यह इस बात का दूसरा पक्ष है। यह सिर्फ एक शॉप में नहीं है। चलो इसे काटते हैं। हाँ। क़ैंची। हाँ अच्छा है। यहाँ एक सुई है। नि: शुल्क प्रतिज्ञा अगला। पिकअप। इसे काटो। धन्यवाद। क़ैंची। आपके पास एक सेकंड में एक और डबल-लोडेड प्लेजेट है? हाँ अच्छा है। उसे काटो। आप वहां भी अपना एक काट सकते हैं। आइए आगे बढ़ें और इन सभी से छुटकारा पाएं। ठीक है जेक, मुझे अपने चूसने वाले को देखने दो। लेमे धातु टिप चूसने वाला देखते हैं। DeBakey संदंश। मुझे डबल लोडेड वाला देखने दो। उस धातु की नोक चूसने वाले को पकड़ो। धन्यवाद। बस क्लैंप लगाएं ताकि हम दबाव में न बंध सकें, आप जानते हैं? क्योंकि ऐसा लग रहा था कि वह इसे बहुत अच्छी तरह से सहन नहीं कर रही थी जब हम, कभी-कभी आप केवल प्रतिज्ञा का उपयोग करके दूर हो सकते हैं, और इसे तब बांध सकते हैं जब यह अभी भी जकड़ा हुआ है लेकिन ऐसा नहीं होने वाला था। यह ठीक है, मैं तुम्हें मिल गया। नि: शुल्क प्रतिज्ञा अगला। वहां अतिरिक्त सिवनी। धन्यवाद। यहाँ एक सुई है, चुटकी। मैं इनमें से एक और लूँगा। उसे काटो। मैं काफी नहीं बता सकता कि कहां, मुझे लगता है कि यह यहाँ सही था, है ना? नि: शुल्क गिरवी। आपको यहाँ से जाना है। कृपया उसे पकड़ो। धन्यवाद। सुई। ठीक है, चलो पुनः प्रयास करते हैं। अपने महाधमनी से फिर से उतरो, ठीक है? यह भी आओ, एली। बेहतर, समझ गया। काफी बेहतर। बल्ब सिंचाई। अच्छा। ठीक है, आपको क्या लगता है गिरोह? ना? बहुत मजेदार है, है ना? बिलकुल ठीक। ओह, इसे देखो। यह काम करता। यह काम करता। आप बुलडॉग प्राप्त कर सकते हैं। उसे एक सूखी गोद और एक निशान दें। सुना है कि? ख़ूबसूरत।

अध्याय 14

ठीक। चलो इसे बाहर निकालते हैं। उसे एक सैटिंस्की क्लैंप दें। यह एक है। बहुत आसान जाना चाहिए। सुंदर डॉक्टर, यह एक सुंदर कदम था। अच्छा और चिकना। मुझे कैंची है। इसे काटो, जेक। एक लाल चीज है। अब समझ में आया। अच्छा अच्छा। उस हैंडल को झुकाएं। अच्छा। अच्छा। ठीक है, मैं क्लैंप को बंद करने जा रहा हूं और सुनिश्चित करता हूं कि यह डिस्टेंड हो। ठीक। इसलिए हम सिर्फ सुरंग के माध्यम से ग्राफ्ट लाए। यहाँ नीचे मेसेंटरी में रेट्रोपैनक्रिएटिक। मैं इसे वहां जकड़ने जा रहा हूं। यह तनावपूर्ण है इसलिए यह किंक नहीं होने वाला है और इसे स्पंदनशील प्रवाह मिला है। ठीक है, चलो नया नेट लेते हैं। शायद एक चौथाई शीट या तो की तरह।

अध्याय 15

तो जो हम कर सकते हैं, मुझे एक संदंश कृपया और एक एडसन समकोण दें। बोवी उसे करने के लिए। बस इसे खोलना समाप्त करें ताकि हम कर सकें, पूरी चीज वहां पड़ी हुई है और हम इसके ऊपर थोड़ा सा बंद भी कर सकते हैं। अच्छा। ठीक है, कुंद वीटी वापस प्राप्त करें। ठीक है, चलो एक छोटा यासर लेते हैं। आप फोगार्टी को समीपस्थ रूप से पास करना चाहते हैं? आप चाहते हैं? हाँ, हालांकि दूर नहीं। क्या हमें दो फोगार्टी मिल सकते हैं? मैं एक और यासरगिल लूंगा, प्लीज। 11 ब्लेड। कहीं वहां। हमने 5,000 कब तक दिए? यह चारों ओर रहा है, चलो देखते हैं ... मैं एक बैरल लूँगा। बिल्कुल 30 मिनट। बिल्कुल सही, धन्यवाद। क्या आप HS-6 के साथ फिर से सिलाई करने जा रहे हैं? शायद सिर्फ 6-0 बीवी, मुझे लगता है। आपके पास है, क्या आपके पास बढ़िया पॉट्स कैंची है? यह अच्छा लग रहा है। मुझे यह पसंद है, आपको क्या लगता है? यासरगिल चीज खाली। हम आगे बढ़ सकते हैं और इसके आधे हिस्से को छोड़कर सभी में सिलाई कर सकते हैं और इससे पहले कि हम काम पूरा कर लें, बस फोगार्टी को पास कर सकते हैं। आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? मुझे यह थोड़ा बेमानी होना पसंद है ताकि जब वह खड़ी हो जाए और उसकी आंत्र नीचे गिर जाए, तो उसके पास देने के लिए एक ग्रामीण कमरा है, इसलिए हम शायद इसे यहीं करेंगे। बर्तन कैंची। क्योंकि जब आप इसे विचलित करते हैं, तो यह हमेशा थोड़ा लंबा हो जाता है। उस छोटे निशान के बारे में क्या, है ना? त्रुटिरहित बनाना। उन छोटी शाखाओं से छुटकारा मिलता है। ऊह, ये अच्छी कैंची हैं। कृपया इसे सेव कर लें। खारा। उसे थोड़ा सा फ्लश करें। क्या हम नीचे हैं जहां आपने इन सभी चीजों को ठीक किया है? बंद करना। अच्छा। आपको इसे मारने की जरूरत नहीं है। बस इसे बाहर फ्लश करें। अच्छा। मैं कुछ लेवी संदंश मिल सकता है? मैं स्पष्ट रूप से उन बड़ी वसा वाली चीजों के साथ ऐसा नहीं करने जा रहा हूं। धन्यवाद। क्या आपके पास एक छोटी सिरिंज है? एक तीन या एक की तरह? मुझे नहीं पता कि मेरे हाथ के साथ और क्या करना है। क्या आप इसे थोड़ा हटा सकते हैं, हाँ। धन्यवाद। अधिक स्पर्श करें. ठीक। ठीक। उसे 6-0 बी.वी. हाँ अच्छा है। यहां एक ही तरफ नमी। समकोण। और फिर मैं दो और 6-0 BV1s लूंगा। मैं करता हूं। शोड। मुझे लगता है कि दो फोगार्टी है। और यासरगिल चीज, खाली। मुझे फोगार्टी देखने दो? चार। बस यह सुनिश्चित करने के लिए एक फोगार्टी पास करना कि इसके लिए कोई तीव्र घटक या थ्रोम्बोटिक घटक नहीं है। नहीं, अच्छा। कुछ ऐंठन थी। मुझे यासर बात करने दो। ठीक है, खारा। मैं बस असली कोमल था। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? मुझे पता है कि आप बंदूक शर्मीली हैं क्योंकि आप लोग, आपके पास उस दूसरे पर आपका ड्राइवर है? अच्छा, बहुत अच्छा। ठीक। और फिर बस सुनिश्चित करें कि हम उस शाखा को आपकी तरफ रखें। हम सिर्फ इससे ऊपर जा रहे हैं। हमारे पास इससे ऊपर होने के लिए बहुत कुछ होना चाहिए और हम अपनी तरफ से आने से पहले इसे पार कर लेंगे। ओह, यह अच्छा है। ओह, मुझे यह बहुत पसंद है। उह हुह। जी हां, यह बैंक में पैसा है। उसे धक्का दिया। धन्यवाद। और रूप। नई सिलाई, एक ही बात। और रूप। अच्छा, यह अच्छा है। मैं उस सवारी की कोशिश कर रहा हूँ। हम्म। तुम वहाँ जाओ। इसे अब असली अच्छा चूसो, जेक, चलो इसे कहते हैं, वह सिर्फ एक तरह का ओज़ी है। हाँ अच्छा है। अच्छा। सुंदर। उस शाखा के ठीक ऊपर, मुझे यह पसंद है। आप उन्हें यहाँ में हॉकी स्टिक मिल सकता है? हाँ जी, सर। धन्यवाद। मुझे लगता है कि हम - क्या हमारे पास पहले मशीन नहीं थी, है ना? हाँ, हमारे पास अभी भी है। त्रुटिरहित बनाना। हम्म। ठीक है, हम कुछ मिनट हैं, गैरी, आपको आंत्र वापस देने से, ठीक है? हाँ जी, सर। अच्छा। मुझे माफ करें। ठीक है। आप उस पूर्वकाल की दीवार पर, वह वहीं। अच्छा। फ्लश, क्या मुझे यासरगिल चीज़ मिल सकती है? बस यहां भी फ्लश करें। हम पहले ही फोगार्टी को पार कर चुके थे और दूसरी तरफ से फ्लश कर चुके थे। अच्छा। सुंदर। खारा। ठीक है, बस उस छोटे से किनारे को ऐसे ही पकड़ो। धन्यवाद। एक और। सुई? चलो उतारते हैं - यासरगिल बात - हाँ, उन्हें उतारो। अभी तक इसे बंद मत करो। मैं अपना उतारने जा रहा हूँ। आपको यहाँ से जाना है। क्या आपके पास जेक है? बस एक छड़ी दें, मुझे 6-0 बीवी दें। क्या मेरे पास एक और 6-0 BV1 हो सकता है? सुई, चुटकी। धन्यवाद। ठीक है। मैं अब इसके बारे में बेहतर महसूस कर रहा हूँ। आप उसका उपयोग कर सकते हैं। उसे एक खाली ड्राइवर दें। मैं कैंची लूँगा। यह यहाँ स्पष्ट है। यहाँ भी एक है, है ना? मैं वह एक हाथ ले लूँगा। ठीक। मैं इन छोटी-छोटी बातों से चिंतित नहीं हूं। मैं बस इन दो बड़ी शाखाओं को यहां चाहता हूं। मेरे हाथ गीले कर दो। ठीक है, तुम तैयार हो? सुई वापस आ रही है।

अध्याय 16

आंत्र पर वापस आओ, ठीक है? विक्टोरिया के लिए यासर बात जाओ। अच्छा, उस पर अच्छा दबाव था। ओह हाँ। आगे बढ़ो और उसे उतारो। बल्ब सिरिंज। इन्हें काटें, सूखी गोद, प्लास्टिक चूसने वाला टिप अब।

अध्याय 17

ठीक है, चलो - वह वापस। वह मम्बा जांबा वहाँ। हम एक अल्ट्रासाउंड लेने जा रहे हैं। तो यह शीर्ष पर ग्राफ्ट है और फिर नीचे देशी एसएमए है और फिर वह एनास्टोमोसिस है। यही वह जगह है जहां ग्राफ्ट की एड़ी उससे मिलती है। और फिर यह देखना थोड़ा कठिन है क्योंकि यह द्वि है- मैंने अभी इस पर कुछ मेसेंटरी बंद कर दी है, लेकिन देखते हैं कि क्या मैं इसे आपको इस तरह दिखा सकता हूं। आप वहां एसएमए डिस्टल देख सकते हैं और वह एनास्टोमोसिस है। जैसा कि मैंने कहा, मैंने इसके ऊपर थोड़ा ऊतक बंद कर दिया है, इसलिए यह बिल्कुल सही नहीं उठा रहा है। लेकिन वहां कुछ प्लेटलेट सामान का एक छोटा सा। ठीक है, अच्छा लग रहा है। चलो एक नियमित डॉप्लर लेते हैं। वह ओज़ी है। चुटकी, खुला, चुटकी। ठीक लगता है। यह अच्छा लगता है। वास्तव में अच्छा। तो यह छोटी आंत में है। देखना? सुंदर निफ्टी हुह? मुझे आशा है कि माइक पर उठाता है क्योंकि आप सुन सकते हैं जब मैं भ्रष्टाचार को लगभग कुछ भी नहीं चुटकी लेता हूं, और फिर जब हम इसे आंत्र से निकालते हैं तो सामान्य लगता है। बिलकुल ठीक।

अध्याय 18

ठीक लग रहा है। इसमें से बहुत कुछ सिर्फ उसका कच्चा होने जा रहा है, है ना? जब मैं उसे उलट देता हूं। शायद भी चाहिए, क्या आपको नहीं लगता? शायद करने के लिए, हाँ। कृपया, क्या आप उसे प्रोटामाइन की टेस्ट डोज दे सकते हैं? अगर वह इसे सहन करती है, तो उसे दें, आप आगे बढ़ सकते हैं और उसे 50 दे सकते हैं, ठीक है? और मुझे नहीं पता कि कैसे, उसकी प्रयोगशालाएं कैसी दिखती हैं, या टैग कैसा दिखता है, अगर वह कोगुलोपैथिक है, तो मुझे कोई आपत्ति नहीं है कि आप उसे कुछ उत्पाद दे रहे हैं।

अध्याय 19

3-0 विक्रिल, अगर आपको मिल गया है, तो इसे बाधित किया जा सकता है। हम सब कुछ देखेंगे। वह क्या है? सुई नीचे। विक्रिल का एक और? तो अब हम इसे कुछ सुरक्षा देने के लिए ग्राफ्ट पर मेसेंटरी को वापस बंद कर रहे हैं। हम वहां पर कुछ ओमेंटम भी छोड़ सकते हैं, हालांकि जब वे हार्टमैन को लेने के लिए आते हैं तो यह बहुत अच्छा नहीं होगा। इसे इसके साथ खींचना होगा, है ना? शायद इसे अकेला छोड़ देना सबसे अच्छा है। क्या आप उसे एक और विक्रिल दे सकते हैं? देखें कि क्या आप बस एक तरह से निपट सकते हैं। अच्छा। सुंदर। हाँ, अच्छा। जेक, काटने के लिए तैयार हो जाओ। यह बेहतर दिखता है। हाँ, यह भी बेहतर है। एक और विक्रिल प्राप्त करें, एक ठीक बीच में। हम लगभग पूरा कर चुके हैं। हम एक अस्थायी बंद करने जा रहे हैं ताकि हम उसे वापस ला सकें और उसे धो सकें। वह है - हाँ, एक और वहाँ। बस, मैं बस यही करूंगा। 'क्योंकि इसके बाकी, मुझे लगता है कि जब वे उसके बृहदान्त्र को बाहर निकालते हैं, अगर हम किसी और चीज को नीचे करने की कोशिश करते हैं, तो यह इसे चीर सकता है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? मैं बस देखना चाहता हूं, सब कुछ चलाना चाहता हूं और देखना चाहता हूं कि यह बह कहां से आ रहा है। अच्छा, धन्यवाद दोस्तों। ठीक है, चलो कुछ लेते हैं, गर्म सिंचाई की एक बाल्टी। हम लोगों में सिंचाई का एक गुच्छा डालने जा रहे हैं और वह शायद, हम शायद पांच या 600 खो चुके हैं। शानदार। आप लोग सबसे अच्छे हैं। देखें कि क्या पेट की दीवारें देख सकते हैं। ठीक है, चलो यहाँ रोशनी नीचे लाते हैं और देखते हैं। यह सिर्फ कच्चा है, मुझे लगता है। मुझे यह सब पैक करने दो - सूखी गोद। एक और सूखी गोद और हम जाने से पहले उन्हें बाहर निकालने जा रहे हैं, लेकिन मैं अभी के लिए पैकिंग कर रहा हूं ताकि मैं यह सुनिश्चित कर सकूं कि वास्तव में कुछ भी खून बह रहा नहीं है। आइए आंत्र को देखें। सूखी गोद। DeBakey संदंश। आपके पास 3-0 विक्रिल है? ठीक है, मैं समझ गया। अच्छा। देखो अब कितना गुलाबी है। बोवी। इसे वहां भी देखें जहां हमने इसे पहले काटा था। यह पहले से ही 50 गुना बेहतर है। अब देखो कितना गुलाबी है। यहाँ एक विक्रिल रखो? सेरोसल आंसू? यह ठीक दिखता है। एक और विक्रिल, 3-0 विक्रिल, कुछ है ... यह सब कच्चा सामान अभी बह रहा है, तुम्हें पता है? क्योंकि यह पहले छिद्रित नहीं होने से हाइपरमिक था। चलो यहाँ ऊपर देखते हैं। उसे देखो, हुह? इसे काटो। यह, उम्बो टेप दो में वापस आ रहा है। इससे भी बदतर अगर यह सिर्फ सभी कच्ची सतह है जहां से हमने सभी आसंजनों और उस बेवकूफ LigaSure चीज को किया था। क्या आपके पास LigaSure है? मुझे लेने दो। गोद, गोद। बायां बृहदान्त्र कैसा है? अच्छा लग रहा है। क्या आपके पास नए जाल की एक चादर है, आप जानते हैं कि श्रोणि की दीवार में खून बह रहा था? आपके पास बल्ब है? नए जाल की शीट। क्या यह ठीक है अगर यह आधा में कट गया है या आप चाहते हैं? मैं पूरी बात लूँगा। मुझे लगता है कि यह यहाँ की तरह है, है ना? वहाँ मूत्राशय के शीर्ष के चारों ओर की तरह। बड़ा, बड़ा अच्छा होगा। वह जो स्कर्ट की तरह दिखता है, हां, मैं इसी के बारे में बात कर रहा हूं। चलो इसे उस दाहिने निचले चतुर्थांश में भी प्राप्त करें, हुह? ठीक है, हम एक घाव खाली डालने जा रहे हैं, है ना? रुको। उसे 3-0 विक्रिल दें, उसमें एक सिलाई लगाएं। मुझे खुशी है कि हमने अब इसका पता लगा लिया है। हाँ, यह अच्छा है। बस। उसे आगे 3-0 रेशम दें, उस पर थोड़ा लेम्बर्ट करें। उसे काटो। इसे काटो। वहाँ नीचे। हाँ। हाँ अच्छा है। हाँ, बहुत अच्छा. नहीं, आप बस ऐसा ही एक करते हैं? नहीं, नहीं, यह बात है। और फिर आप इसे बांधते हैं। फिर आप इसके आगे एक और करते हैं। कैंची, हम वापस आएंगे और कल इसे देखेंगे। अच्छा। अच्छा। बिलकुल ठीक। क़ैंची। यहां सिंचाई की एक बाल्टी रखो। और वह चूसने वाला फिर से। अच्छा, एक और, एक और बाल्टी। तो चलिए एक नजर डालते हैं। सिग्मॉइड। यह बस उस तरफ अटका हुआ है। आप कैंची है? देखें कि क्या हम इसे मुक्त कर सकते हैं। चूषन। माफ करना बच्चा। लगभग जैसे वहाँ भी एक फिस्टुला है, तुम्हें पता है? यहां और कुछ नहीं होना चाहिए। एक और रेशम। सुई। ठीक है, सूखी गोद। धन्यवाद। एक और सूखी गोद। हम इन दोनों को अंदर छोड़ देंगे। देखिए यह सब अब सामान्य लग रहा है। पल्स फलफूल रही है। मैं एक और गोद लूंगा। चलो यहाँ ऊपर देखते हैं। वह वहाँ ठीक कर रही है जैकब? वह अच्छी है। अच्छा, तुम लोग कमाल कर रहे हैं. इसे पैक करना चाहते हैं क्योंकि हम वैसे भी पैकिंग कर रहे हैं, कृपया एक और गोद लें। कुल तीन लपेटें, चोट नहीं पहुंचाएंगे। में? हम तीन को अंदर छोड़ने जा रहे हैं, हाँ।

अध्याय 20

खैर, यह वही नहीं था जो हमने योजना बनाई थी जब हम ऑपरेटिंग रूम में थे। पेट में प्रवेश करने के तुरंत बाद, फैलाना आसंजन था जैसा कि एक पूर्व लैपरोटॉमी के बाद उम्मीद करेगा। एक बार जब हम सही निचले चतुर्थांश में आ गए तो यह बहुत स्पष्ट था और हम वहां नीचे जुटना शुरू कर रहे हैं कि घने आसंजनों के कारण एक निहित छिद्र की संभावना थी, मुझे लगता है कि इस्केमिक टर्मिनल इलियम में छिद्र को बंद कर दिया गया था और यही कारण है कि जब वह प्रस्तुत करती थी तो वह अधिक पेरिटोनिटिक नहीं थी। जैसा कि आपने वीडियो में देखा, एक बार जब हमने पूरे टर्मिनल इलियम को पूरी तरह से जुटा लिया था, तो अनिवार्य रूप से सांवली और रोधगलितांश थी जो उस प्रमुख छेद की ओर ले जाती थी। हमने यह भी पाया कि इस्केमिक इलियम के क्षेत्र में एक इलल-टू-ट्रांसवर्स कोलन फिस्टुला क्या दिखता है। जबकि इस क्षेत्र में बृहदान्त्र स्पष्ट रूप से इस्केमिक नहीं था, इस फिस्टुला को नीचे ले जाने में, यह स्पष्ट था कि हमें बृहदान्त्र को काटना होगा और चूंकि इस्किमिया का वाटरशेड क्षेत्र पूरे दाहिने बृहदान्त्र में था, हम आगे बढ़े और एक इलियोसेक्टोमी का प्रदर्शन किया, सभी गैर-व्यवहार्य ऊतक को बाहर निकाला। हमने उसे जानबूझकर विच्छेदन में छोड़ दिया है ताकि एक बार पुनरोद्धार पूरा हो जाने के बाद, हम उसे वापस ला सकें और ऐसा कर सकें जिसे दूसरा रूप या यहां तक कि संभावित रूप से तीसरा-रूप लैपरोटॉमी कहा जाता है। शेष मामला ठीक हो गया। जाहिर है एक बार जब आप गियर बदलते हैं और पेट में आंतों की सामग्री के साथ संदूषण होता है, तो आप एक कृत्रिम नाली का उपयोग नहीं करना चाहते हैं। इस मामले में, मैंने अपने नाली के रूप में क्रायो-संरक्षित सतही ऊरु धमनी का उपयोग करने के लिए चुना। यह हमें ऑटोलॉगस नाली प्रदान करता है लेकिन उसे लंबे समय तक ऑपरेशन बचाता है। जैसा कि यह पहले से ही मेरे विचार से अधिक ले रहा था और मैं उसके सेप्टिक होने और उच्च जटिलता दर होने के बारे में चिंतित था। हम हमेशा वापस आ सकते हैं और भविष्य में कोई चिंता होने पर उसे अपनी ऊरु नस से बदल सकते हैं। लेकिन यह नाली मजबूत दिखाई देती है, यह ऑटोलॉगस है और रेट्रोपैनक्रिएटिक सुरंग में, मुझे लगता है कि यह उसे एक अच्छी धैर्य प्रदान करेगा। एक बार जब हमारे पास आंत्र संदूषण का नियंत्रण था और हमने इलियोसेक्टोमी किया था, तो बाकी मामला वास्तव में उम्मीद के मुताबिक चला गया। हम बेहतर मेसेंटेरिक धमनी की पहचान करने में सक्षम थे जहां यह मेसेंटरी की जड़ में पेटेंट था। हमने इस क्षेत्र में कोई पट्टिका नहीं थी और एक डॉपलर के साथ पुष्टि की कि यह पेटेंट था। एक बार जब हमें यहां अच्छा प्रदर्शन मिला, तो हमने अपनी रेट्रोपैनक्रिएटिक सुरंग शुरू की। फिर हमने अपने रिट्रैक्टर को स्थानांतरित कर दिया, यकृत के बाएं लोब को जुटाया, त्रिकोणीय लिगामेंट को नीचे ले गए और सुनिश्चित किया कि हम फ्रेनिक से दूर रहें नसों। हम तब गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम खोलने में सक्षम थे, बाएं क्रस के साथ-साथ कुछ दाएं क्रस फाइबर को विभाजित करते थे, और फिर पूरे मध्य धनुषाकार लिगामेंट को तब तक नीचे ले जाते थे जब तक कि हम सीलिएक धमनी की पूर्वकाल सतह की कल्पना नहीं कर सकते। जैसा कि कभी-कभी सीलिएक के चारों ओर भारी पट्टिका के साथ होता है, हमारे पास महाधमनी एडवेंटिटिया की थोड़ी सी भुरभुरापन थी, लेकिन आसानी से प्रतिज्ञा किए गए टांके के साथ नियंत्रित किया गया था। फिर हमने उचित हेपरिनाइजेशन के बाद एक साइड-बाइटिंग क्लैंप किया। महाधमनी पंच का उपयोग करने के बाद चर्चा के रूप में एक ऑटोलॉगस नाली किया, ऊतक के एक दीर्घवृत्त को हटा दिया। यह सुरंग में बहुत अच्छी तरह से चला गया। हमारे पास स्पंदनशील प्रवाह था। हम अपने डिस्टल एनास्टोमोसिस को एंड-टू-साइड करने में सक्षम थे। फिर हमने एनास्टोमोसिस की उत्कृष्ट धैर्य दिखाते हुए टेबल पर एक पूर्ण डुप्लेक्स किया और मामले के समापन पर छोटी आंत के किनारे पर डॉपलर के साथ पूछताछ की, अब हमारे पास ट्रिपैसिक डॉपलर सिग्नल हैं, जो भ्रष्टाचार के क्लैंपिंग के साथ पूरी तरह से समाप्त हो जाते हैं। सब सब में, इस नेक्रोटिक और इस्केमिक आंत्र की रोगी खोज के लिए एक दुर्भाग्यपूर्ण है जो पहले से ही छिद्रित था, लेकिन यह आपको दिखाता है कि इन समस्याओं से अंतःक्रियात्मक रूप से कैसे निपटें और सही काम करने के लिए धुरी के लिए तैयार रहें। कोई यह तर्क दे सकता है कि आपको वॉशआउट करना चाहिए और फिर उसे किसी अन्य समय अवधि में पुनरोद्धार के लिए वापस लाना चाहिए। लेकिन मेरी प्रमुख चिंता सिरों पर स्टेपल लाइनों की विफलता है जो बिना पुनरोद्धार के बंद कर दी गई थीं। और आखिरकार यही कारण है कि हम आगे बढ़े और ऐसा किया। हम उसे वापस लाने और उसे कई बार धोने की योजना बनाएंगे जब तक कि हम पेट की सामग्री और माइक्रोबैक्टीरियल संक्रमण के लिए किसी भी चिंता का नियंत्रण नहीं करते हैं, और हम पेट की दीवार के अपने निश्चित बंद होने के साथ-साथ उसके हार्टमैन की थैली और उसके इलियोस्टोमी पर परिपक्व होने के साथ-साथ एक बार हमें लगता है कि हमने सभी संदूषण को पूरी तरह से नियंत्रित कर लिया है और एक बार जब हम पुष्टि करते हैं कि पुनरोद्धार बरकरार रहने वाला है और वह सक्षम होगी उसकी आंत को ठीक करें। यह एक महान मामला है, कुछ सीखने के लिए। हम इस बहुत कठिन प्रकरण के माध्यम से इस रोगी को प्राप्त करने के लिए अपनी पूरी कोशिश करने जा रहे हैं।