Thorakofemoraler Bypass: Ein retroperitonealer Ansatz
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Chirurgische Eingriffe bei aortoiliakaler Verschlusskrankheit (AIOD) sind nach wie vor ein wichtiges Instrument bei der Behandlung von AIOD. AIOD wird durch einen Verschluss der Arteria infrarenal und/oder iliaca verursacht, der häufig als Folge einer Atherosklerose auftritt. Hier stellen wir den Fall eines jungen, männlichen Patienten mit familiärer Hyperlipidämie und chronischem Tabakkonsum in der Vorgeschichte vor, der sich einem thorakofemoralen Bypass-Verfahren (TFB) über einen retroperitonealen Zugang unterzogen hat. Er zeigte klassische Symptome von beidseitigen Beinschmerzen beim Gehen, nächtlichen Schmerzen der unteren Extremitäten und korrelierten verminderten Pulsen der unteren Extremitäten. TFB war der bevorzugte Ansatz aufgrund der aggressiven, weichen Plaque-Belastung, die sich bis in die Nebennierenaorta erstreckte, was eine endovaskuläre Reparatur ausschloss und ein erhöhtes Risiko für einen standardmäßigen infrarenalen aortofemoralen Bypass (AFB) gehabt hätte. In diesem Video und Fallbericht wird ein retroperitonealer Ansatz für ein TFB-Verfahren und die nuancierten Indikationen der chirurgischen Eingriffe bei AIOD ausführlich erläutert. 1,2 kg
Die aortoiliakale Verschlusskrankheit (AIOD) ist eine komplexe Manifestation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), bei der das Lumen der infrarenalen Aorta und/oder der Beckenarterien sekundär zur Atherosklerose (oft eine Mischung aus verkalkter und lipidreicher Plaque) verödet wird. Eine symptomatische pAVK kann durch primäre atherosklerotische Plaques verursacht werden, die das Lumen verengen und den Fluss begrenzen, oder durch eine sekundäre Obstruktion durch die embolischen Komplikationen dieser Plaques. 1,2 AIOD zeigt sich häufig mit Symptomen, die von der Claudicatio Gesäß/Oberschenkel über Ruheschmerzen in den unteren Extremitäten bis hin zu ischämischen Ulzerationen fortschreiten. Die klassische Beschreibung für die Präsentation der AIOD stammt von Leriche mit seinem namensgebenden Syndrom, bestehend aus Claudicatio Gesäß/Oberschenkel, fehlenden Oberschenkelpulsen und erektiler Dysfunktion. 1,2 Bei gleichzeitiger distaler Embolisation oder infrainguinalem Verschluss kann die AIOD zu einer chronischen gliedmaßenbedrohlichen Ischämie (CLTI) führen, die eine schlechte Prognose hat. 3
Die wichtigsten Risikofaktoren für Atherosklerose und damit für AIOD sind Tabakkonsum und Diabetes mellitus. 1 Hyperlipidämie, die durch den Lebensstil oder durch eine früh einsetzende familiäre Hyperlipidämie bedingt sein kann, trägt ebenfalls zur Entwicklung von AIOD bei. Weitere Risikofaktoren sind ein erhöhtes Alter, eine familiäre Vorgeschichte, das männliche Geschlecht und die Rasse. 4,5 kg
Die Prävalenz von AIOD in der Allgemeinbevölkerung reicht von 3,56 % bis über 14 %. 4,6 Studien haben eine höhere Prävalenz in der Altersgruppe von 70 bis 80 Jahren von 14 % bis 23 % gezeigt. 8,9 Wenn die Bevölkerung weiter altert und die Raten von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigen, besteht das Potenzial für eine größere Belastung durch AIOD. Daher ist es wichtig, Patienten mit einzigartigem Risiko zu identifizieren, um eine frühzeitige Intervention zu erhalten.
Die Aufarbeitung sollte mit einem Knöchel-Arm-Index (ABI) eingeleitet werden. 10-12 Der klinische Verdacht auf AIOD sollte hoch sein, mit einer abnormalen ABI und einer fehlenden/abnormalen Femurpulsuntersuchung. Bei dem symptomatischen Patienten sollte die Abklärung mit einem Computertomographie-Arteriogramm (CTA) fortgesetzt werden, um die Art der Erkrankung abzugrenzen und eine angemessene Risikostratifizierung für die Intervention vorzunehmen. Es gibt jedoch immer noch einige Patienten, die symptomatisch sind und zunächst durch konservative Maßnahmen wie Gehprogramme und Cilostazol behandelt werden können. Diese Patienten müssen sich keiner CTA unterziehen, da dies zu einer unerwünschten Strahlen- und Kontrastmittelbelastung führen würde. 13,14 kg
Unabhängig von der Interventionsstrategie benötigen alle Patienten eine optimale medizinische Behandlung chronischer Krankheiten, einschließlich der Bewertung der Verabreichung von Statinen und Thrombozytenaggregationshemmern, der Anwendung eines Trainingsprogramms und der Raucherentwöhnung. 11,15,16 Für diejenigen, bei denen ein Eingriff gerechtfertigt ist, ist die endovaskuläre Therapie oft die erste Behandlungslinie, wobei der chirurgische Bypass entweder denjenigen mit begleitendem Aneurysma oder einer umfangreicheren Krankheitslast vorbehalten ist.
Der Patient ist ein 52-jähriger Herr mit einer Vorgeschichte von früh einsetzender familiärer Hyperlipidämie und Tabakkonsum in der Vergangenheit (50 Packungsjahre), der sich zunächst einer Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) infolge eines akuten Myokardinfarkts vorstellte. Bei der klinischen Begutachtung des CABG wurde bei ihm ein infrarenaler Aortenverschluss festgestellt. Nach einer erfolgreichen CABG und kardiologischen Rehabilitation wurde er in einer Gefäßklinik untersucht. Der Patient berichtete über Erfolge bei der Raucherentwöhnung nach dem CABG, befürwortete aber immer noch eine Kurzstrecken-Claudicatio mit krampfartigen Schmerzen in den beidseitigen Oberschenkeln/Gesäß/Waden in 50 Metern Entfernung. Darüber hinaus hatte er eine signifikante persönliche Vorgeschichte von Hyperlipidämie und eine Familienanamnese von mehreren Verwandten ersten Grades mit kardiovaskulären Indexereignissen unter 50 Jahren. Er schien gesund zu sein, ohne ischämische Wunden, hatte aber keine Femur-/Kniekehlen- und Pedalpulse.
Die CTA zeigte einen vollständigen Aortenverschluss auf Höhe der bilateralen Nierenarterien aus einer Kombination von verkalkten und weichen atherosklerotischen Plaques. Bezeichnenderweise erstreckte sich das Atherom in diesem Fall proximal bis auf die Höhe der Arteria mesenterica superior (SMA), wie in Abbildung 1 zu sehen, was die suprarenale Klemmung erschwert und den angemessenen Zufluss für den standardmäßigen aortofemoralen Bypass (AFB) beeinträchtigt hätte. Die suprazöliakiefarbene Aorta war frei von arteriellen Erkrankungen (Abbildung 2). Der Verschluss erstreckte sich auf die bilateralen Arteria femoralis communis, wo der Fluss aus den arteriellen Kollateralen des epigastrischen und zirkumflexen iliaca rekonstituiert wurde. Die bilateralen Arteria femoralis communis (CFA) wiesen eine atheromatöse Plaque von etwa 60 % Stenose auf, und dann war der Abfluss unterhalb der CFA-Bifurkation intakt.
Abbildung 1. CTA, die zeigt, dass sich das Atherom proximal bis zur Höhe der Arteria mesenterica superior (SMA) erstreckte, was die suprarenale Klemmung erschwert und den angemessenen Zufluss für Standard-AFB beeinträchtigt hätte.
Abbildung 2. CTA, die zeigt, dass die suprazöliakiefarbene Aorta frei von arteriellen Erkrankungen war.
Wie bei jedem Patienten mit Claudicatio ist die erste Behandlungsoption konservativ, mit optimaler medikamentöser Therapie und Raucherentwöhnung. Die Dauerhaftigkeit der Inflow-Verfahren, kombiniert mit einer geringen Morbidität und Mortalität bei entsprechend ausgewählten Patienten, macht eine Intervention jedoch für Patienten geeignet, die trotz konservativer Maßnahmen symptomatisch bleiben. Der Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)17 ist ein hervorragender Leitfaden zur Beschreibung der verschiedenen Behandlungsoptionen und der Begründung für die geeignete Wahl auf der Grundlage der Anatomie und der Komorbiditäten des Patienten. Im Allgemeinen ist für Patienten wie diesen mit einem bündigen Aortenverschluss und einem äußeren Beckenverschluss, die eine CFA-Endarteriektomie erfordern, ein offener chirurgischer Ansatz die bevorzugte Behandlung. Die offene chirurgische Bypass-Operation von der infrarenalen Aorta zur bilateralen CFA +/- CFA-Endarteriektomie ist die häufigste Rekonstruktion bei schwerer AOID, mit einer 10-Jahres-Durchgängigkeit von bis zu 90 %. 17 Bestimmte anatomische Zwänge, wie z. B. die Krankheitslast an der proximalen Clamp-Stelle oder ein fehlgeschlagenes vorheriges AFB, können jedoch den Standardansatz einschränken, so dass in diesem Fall ein Bypass zur bilateralen CFA unter Verwendung der absteigenden thorakalen Aorta als Zufluss ein praktikabler Ansatz ist. Die Durchgängigkeit nach 5 Jahren beträgt mehr als 80 %, wenn sie entweder über eine Thorakotomie oder einen retroperitonealen Zugang zur distalen absteigenden thorakalen Aorta erfolgt. 18 Bei einem Patienten mit schweren medizinischen Komorbiditäten, die eine Operation auf Aortenniveau ausschließen, wäre ein axillo-bifemoraler Bypass mit gleichzeitiger CFA-Endarteriektomie eine weitere praktikable Option, wenn auch mit einer erwarteten Durchgängigkeit von nur ~50% nach 5 Jahren.
Dieser Patient ist jung und fit nach Raucherentwöhnung und erfolgreicher koronarer Revaskularisation. Er blieb symptomatisch und wünschte sich angesichts seines Alters immer noch eine verbesserte Gehstrecke, um die Beschäftigung, den täglichen Lebensstil und eine verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit für eine bessere langfristige Gesundheit zu erleichtern.
Die Entscheidung, eine alternative Aorteneinströmstelle an der absteigenden thorakalen Aorta zu verwenden, wurde meist sekundär zum weichen Atherom innerhalb einer typischen Klemmenstelle juxtarenal getroffen, was die standardmäßige proximale Aortenanastomose beeinträchtigt hätte. Darüber hinaus wurde die Entscheidung getroffen, einen retroperitonealen Ansatz im Gegensatz zu einer linken Thorakotomie zu verwenden, da dies eine intraoperative Duplex-Beurteilung der viszeralen und nierenförmigen Gefäße ermöglichen würde, um einen adäquaten Zufluss zu gewährleisten und bei Bedarf einen begleitenden viszeralen Bypass durchzuführen. Darüber hinaus könnten wir angesichts seiner Jugend die Einströmstelle der Brusthöhle bei Bedarf für eine zukünftige Revaskularisation verlassen.
Die Schritte eines thorakofemoralen Bypasses (TFB) sollten den meisten Gefäßchirurgen vertraut sein, da sie viele der gleichen Sequenzen wie ein Standard-AFB nachahmen, nur mit einer alternativen Einströmstelle. Der Patient wird in einem modifizierten rechten lateralen Dekubitus positioniert, wobei die Hüften so flach wie möglich sind, um einen adäquaten femoralen Zugang zu ermöglichen, um bei Bedarf eine Endarteriektomie durchzuführen, wie bei diesem Patienten. Die Operation sollte mit den Leistenfreilegungen durch schräge Schnitte beginnen, um die Gesamtzeit zu begrenzen, in der das Retroperitoneum (RP) geöffnet ist, um unsensible Verluste zu verringern. Wenn eine gleichzeitige femorale Endarteriektomie erwartet wird, ist es entscheidend, die oberflächliche Oberschenkelarterie (SFA) und die Profunda femoris (PA) bis in die plaquefreien Zonen zu kontrollieren, um eine adäquate Endarteriektomie zu gewährleisten. Die Hauptstelle des Versagens bei AFB sind die femoralen Anastomosen, daher ist bei diesem Schritt sorgfältige Aufmerksamkeit geboten.
Nach adäquater arterieller Dissektion sollte das Leistenband leicht geteilt werden, um eine Kompression der Transplantatgliedmaßen beim Übergang in den Femurbereich zu vermeiden. Dies ermöglicht auch eine direkte Visualisierung der oberflächlichen Zirkumflex-Beckenvene, wie sie über die distale Arteria iliaca externa (EIA) verläuft und die Ligatur vor dem Tunneling darstellt. Die Leisten sollten mit feuchter Gaze gefüllt und die Aufmerksamkeit auf die Aortenfreilegung gerichtet werden.
Bei den meisten Patienten wird dann ein krummliniger Schnitt ab dem 8. oder 9. Interkostalraum vorgenommen, da dies bei Bedarf die Teilung des Zwerchfells erleichtert, um eine angemessene proximale Kontrolle zu gewährleisten, wie in diesem Fall. Dies sollte mit dem Verständnis erfolgen, dass es zu einem späteren Zwerchfellbruch oder Pleuraerguss kommen kann und wenn nicht notwendig vermieden werden. Bei einigen Patienten muss die Brusthöhle nicht formell betreten werden, zögern Sie jedoch nicht, dies bei Bedarf zu tun. Der Schnitt wird dann schräg über den Bauch bis zum lateralen Rand des Musculus rectus abdominis geführt und dann einige Zentimeter unterhalb des Nabels nach unten verlängert. Dies ermöglicht eine Teilung der Bauchmuskulatur, ohne den Rektusmuskel zu opfern. Nach der Teilung des transversus abdominis entsteht die RP-Ebene, indem das Peritoneum medial stumpf von der Bauchdecke zurückgezogen wird. Wir finden es am einfachsten, die Ebene im linken unteren Quadranten zuerst zu entwickeln und den Harnleiter zu identifizieren, um sicherzustellen, dass er nicht verletzt wird. Dies ermöglicht einen schnellen Zugang zu den Beckengefäßen und dann kann die Ebene überlegen entwickelt werden, indem die Niere und Milz nach oben und medial angehoben werden. Zu diesem Zeitpunkt sollte eine Ligatur der Lendenvene durchgeführt werden, um Blutungen zu verhindern und die linke Nierenarterie zu identifizieren.
Sobald die mediale viszerale Rotation abgeschlossen ist, wird ein Omni-Retraktor platziert, um die Visualisierung zu erleichtern, und die linken Crus des Zwerchfells werden mit Kauter geteilt, wodurch die suprazöliakiefarbene Aorta freigelegt wird. Die umlaufende Kontrolle der Aorta auf dieser Ebene wird mit einem Nabelband erreicht, um eine vollständige Kreuzklemmung zu erleichtern, wenn eine Aortenkomplikation auftritt. Die Tunnel können dann stumpf in die Leisten gemacht werden. Der linke Tunnel sollte recht einfach sein, da der Harnleiter und der Dickdarm medialisiert wurden. Der rechte Leistentunnel erfordert eine sanfte Dissektion, um die Aortengabelung zu identifizieren, und dann eine Kehrung des Harnleiters mit Hilfe einer Fingerdissektion, die durch das Abtasten der Beckengefäße mit dem Fingernagel erleichtert wird. Rote Gummikatheter werden gelegt, um die Tunnel auf beiden Seiten zu halten, und es wird Heparin verabreicht.
Vor dem Einsetzen der proximalen Klemme bevorzugen wir die intraoperative Verwendung von sterilem Duplex, um sicherzustellen, dass die Aorta frei von Atheromen ist. In Fällen mit posteriorer Plaque kann eine standardmäßige proximale und distale Totalklemme vorzuziehen sein und eine überlegenere Dissektion an der Aorta, die durch Teilung des Zwerchfells erleichtert wird. In diesem Fall war die suprazöliakiefarbene Aorta auf Duplex normal und daher wurde eine seitlich beißende Satinsky-Klemme zur Kontrolle verwendet.
Sobald die Klemme gesichert und auf Okklusion überprüft ist, wird die Aortotomie mit einem Aortenstempel verlängert, um eine Gewebeellipse zu entfernen, und das Transplantat wird abgeschrägt und von Seite zu Seite vernäht. Der Hauptkörper des Transplantats sollte lang genug belassen werden, damit die Gliedmaßen ausreichend lang sind, um beide Oberschenkelarterien zu erreichen.
Nach der proximalen Anastomose sollte das Transplantat mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült, weiche Klammern verwendet und die Gliedmaßen mit sehr wenig Redundanz getunnelt werden. Die Operation sollte dann in die rechte Leiste übergehen, wobei die SFA, PA und EIA in dieser Reihenfolge geklemmt werden, gefolgt von einer longitudinalen Arteriotomie und einer Endarteriektomie, falls indiziert, wie in diesem Fall. Das Transplantatglied wird dann abgeschrägt und von Kopf zu Seite anastomosiert. Die Anastomose des linken Femurs wird auf ähnliche Weise durchgeführt, und dann wird ein Abschlussduplex jeder Reparatur durchgeführt, gefolgt von einer visuellen und Pulsuntersuchung der Füße, um sicherzustellen, dass keine Embolisation und ein gutes hämodynamisches Ergebnis erzielt wird.
Zu diesem Zeitpunkt wird das Heparin mit Protamin umgekehrt und ein neues Gerinnungspanel zur Unterstützung der Wiederbelebung und Blutstillung geschickt. Die Leisten sollten zum Verschließen offen gelassen und nach Bedarf mit trockener Gaze und Blutstillungsmitteln gefüllt werden. Das RP wird dann akribisch auf Blutstillung untersucht und mit warmer Kochsalzlösung für die Spülung versorgt. Wenn das Zwerchfell geöffnet wurde, wie in diesem Fall, wird eine Thoraxdrainage gelegt und dann das Zwerchfell mit einer verriegelten, 0-0 monofilen Naht verschlossen. Die Rippen werden mit einer geflochtenen Naht #2 wieder angenähert und der Bauchinhalt wieder in die normale Position gebracht. Der RP-Schnitt wird mit einer verlaufenden #1 resorbierbaren monofilen Naht verschlossen und die Leisten in Schichten geschlossen.
Während eine Teilung des Zwerchfells bei allen TFB über RP-Exposition nicht notwendig ist, kann sie die Visualisierung der Milz während der Mobilisierung erleichtern und ermöglicht eine bessere proximale Aortenkontrolle. Dies ist besonders nützlich bei männlichen Patienten mit einem "Tonnen-Brust"-Körperhabitus durch chronisches Rauchen, wie in diesem Fall. Die Membran kann mit violetten Ladeklammern in einem Endo-GIA-Hefter geteilt werden, um das Ausbluten an den Schnittkanten zu verringern und den Verschluss am Ende des Gehäuses zu erleichtern. Wir bevorzugen eine Verriegelungsnahttechnik nach dem Verschluss, da sie verhindert, dass die Nahtlinie locker wird, während die Rippen wieder angenähert werden.
Die Visualisierung der suprazöliakiefarbenen Klemmstelle sollte hervorragend sein, da das Nähen der seitlich beißenden Klemme umständlich sein kann. Dennoch überwiegen die physiologischen Auswirkungen einer partiellen Klemme mit verminderter viszeraler Ischämie die Unannehmlichkeiten für den Chirurgen. Durch die Verwendung einer Aortenstanze zur Entfernung einer entsprechenden Gewebeellipse kann die proximale Anastomose erleichtert werden. Trotzdem kann es, wie in diesem Fall zu sehen ist, für die proximale Nahtlinie Reparaturnähte erforderlich sein. Es ist ideal, dies durchzuführen, bevor die Klemme entfernt wird, um zu verhindern, dass sie mehrmals neu gespannt werden muss. Wir bevorzugen es, die Anastomose zu testen, indem wir heparinisierte Kochsalzlösung mit einer Kolbenspritze injizieren, bevor die Klemme entfernt wird, um offensichtliche Defekte in der Nahtleitung zu identifizieren. Sobald die Klemme entfernt ist, werden alle verbleibenden Reparaturnähte am besten mit Pfandstütznähten und präziser Knotenbindung durchgeführt.
Der Vorteil der intraoperativen Duplex-Evaluierung kann gar nicht hoch genug eingeschätzt werden. Wir entscheiden uns in jedem Fall dafür, dies nach Abschluss der proximalen Anastomose durchzuführen, um sicherzustellen, dass keine Komplikationen beim Einklemmen einer ausreichenden viszeralen Perfusion auftreten. Die Pulsuntersuchung und/oder der Dauerstrichdoppler allein können täuschen. Durch die Sicherstellung einer adäquaten Reparatur kann die Aufmerksamkeit von der RP-Inzision abgelenkt werden und die volle Aufmerksamkeit auf die Durchführung der Femuranastomosen gerichtet werden.
Die Strategie einer linksthorakoretroperitonealen Aortenexposition bei TFB, wie sie bei unserem Patienten zu beobachten ist, bietet einige Vorteile gegenüber der traditionellen Thorakotomietechnik. Der Hauptvorteil dieser Exposition ist der Vorteil der Vermeidung von pulmonalen Komplikationen. 18 Ein sekundärer Vorteil ist der direkte Zugang zu den Arterien zöliakie, dem oberen Mesenterial und der linken Nierenarterien, die bei Indikation revaskularisiert werden können. 18 Darüber hinaus erleichtert dies den Tunnelbau in schwierigeren Bereichen, da die Tunnel direkt zugänglich sind. Mögliche Nachteile gegenüber dem traditionellen Zwei-Kavitäten-Ansatz sind die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Milzverletzung und eine höhere Inzidenz von Inzisionshernien.
Unser Patient erholte sich reibungslos im Krankenhaus und ist nun mehr als ein Jahr von dem Eingriff mit normalem ABI und unbegrenztem Funktionsstatus entfernt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die TFB eine sichere und wirksame Behandlungsalternative zum axillo-bifemoralen Bypass ist, wenn die Anatomie des Patienten und das Ausmaß der Belastung durch die Aortenerkrankung sie weniger günstig machen. Die beste klinische Beurteilung sollte dem operierenden Chirurgen auf der Grundlage seiner Erfahrung und des individuellen klinischen Erscheinungsbildes des Patienten überlassen werden. Wie bei unserem Patienten und in zuvor berichteten Serien zu sehen war, spielt TFB in ausgewählten Patientenpopulationen weiterhin eine Rolle.
- Omni-Retraktor.
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Allan JM, Aucoin V, Pearce BJ. Thorakofemoraler Bypass: ein retroperitonealer Zugang. J Med Insight. 2024; 2024(353). doi:10.24296/jomi/353.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz
- 3. Bilaterale Leistenschnitte und Femurfreilegung
- 4. Thorakoretroperitoneale Inzision und Zugang zum Retroperitoneum
- 5. Retroperitoneale Dissektion und Freilegung der Aorta
- 6. Retroperitoneale Tunnel über den äußeren Beckenknochen und unter den Harnleitern
- 7. Proximale Anastomose des Transplantats zur Aorta
- 8. Rechte distale Anastomose des Transplantats zur Oberschenkelarterie
- 9. Linke distale Anastomose des Transplantats zur Oberschenkelarterie
- 10. Endkontrolle und Blutstillung
- 11. Schließung
- 12. Bemerkungen nach dem Op
- Ultraschalluntersuchung der Aorta und der Äste vor dem Einspannen
- Verabreichung von Mannitol
- Heparinisierung
- Bereiten Sie sich auf die Anastomose vor
- Okklusion mit seitlich beißender Klemme
- Aortenarteriotomie
- Aorten-Stanze
- Naht-Anastomose
- Reparieren Sie Microtearing mit verpfändeten Nähten
- Test Anastomose
- Duplex-Sonographie zur Untersuchung von Anastomose und Aorta
- Doppler zur Befragung des Blutflusses zu den Eingeweiden
- Flush Transplantat
- Fortschreiten des Transplantats durch Tunnel zu den Oberschenkelarterien
- Arteriotomie
- Endarteriektomie
- Naht-Anastomose
- Reperfusion des rechten Beins und Testanastomose
- Reperfusion des linken Beins, Test der Anastomose und Bestätigung der distalen Perfusion
- Umkehrung von Heparin
- Thorax-Drainage
- Zwerchfell
- Neuannäherung der Rippen
- Bauchdecke
- Haut und Weichteile in Schichten
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, mein Name ist Benjamin Pearce. Ich bin außerordentlicher Professor an der University of Alabama Birmingham. Und heute haben wir für Sie einen Fall eines retroperitonealen Zugangs zu einem thorakofemoralen Bypass. Und das ist ein 52-jähriger Herr, der eine signifikante Vorgeschichte von familiärer Hypocholesterinämie und früh einsetzenden atherosklerotischen Erkrankungen hat. Er litt tatsächlich mehrere Jahre lang an einer Claudicatio des Gesäßes und der Hüfte, aber bei ihm wurde fälschlicherweise eine Erkrankung des unteren Rückens diagnostiziert. Er holte mehrere Meinungen ein und bei der Abklärung einer Wirbelsäulenoperation wurde eine signifikante Koronarerkrankung festgestellt und musste sich kürzlich einer koronaren Bypass-Transplantation unterziehen. Zu dieser Zeit versuchten sie, einen Herzkatheter aus dem Oberschenkelgefäß zu machen, und stellten fest, dass der Patient ein verschlossenes Aortensegment hatte. Die CTA zeigt eine normal aussehende thorakale Aorta, eine schwer erkrankte periviszerale Aorta, insbesondere beginnend auf der Ebene der SMA, aber mit offener SMA und Nieren. Anschließend hat er einen vollständigen Verschluss der Aorta sowie beider Beckensysteme und rekonstituiert die Femoralknochen über die epigastrischen Kollateralen. Ich besprach ausführlich mit der Patientin die relativen Möglichkeiten der Revaskularisation. Er scheint kein guter Kandidat für eine endovaskuläre Therapie zu sein, sowohl aufgrund des Ausmaßes der Erkrankung als auch aufgrund seiner Jugend. Außerdem denke ich, dass er am besten mit einem thorakofemoralen Bypass bedient wäre. In seinem Fall möchte ich aufgrund der viszeralen Erkrankung die Möglichkeit haben, dies während des Falles mit Ultraschall abfragen zu können und gegebenenfalls tatsächlich eine Aortenendarteriektomie durchzuführen, wenn während der Operation eine Indikation besteht. Er erfüllt die Kriterien dafür derzeit nicht, da er weder an Bluthochdruck leidet noch mesenteriale ischämische Symptome hat. Darüber hinaus würde dies seine thorakale Aorta für mögliche zukünftige Operationen sauber machen, da er noch jung ist und im Laufe der Zeit möglicherweise Revisionen benötigt. Wir werden uns dem heute durch einen retroperitonealen Schnitt nähern. In einer modifizierten Dekubitusstellung. Wir planen eine bilaterale Femurfreilegung und konzentrieren uns dann auf die Konstruktion der proximalen Anastomose sowie auf das Tunneln in der modifizierten Dekubitusposition. Und wir freuen uns auf ein gutes Ergebnis.
KAPITEL 2
Wir befinden uns in der modifizierten rechten Dekubitusposition mit dem Becken so flach wie möglich und den Schultern in einem Winkel von etwa 30 bis 45 Grad, um einen Zugang zur suprazöliakiefarbenen Aorta für einen thorakofemoralen Bypass zu haben, aber immer noch Zugang zu den Leisten. Er wird tatsächlich femorale Endarterekretomien als Teil seines Eingriffs benötigen. Und dann gehe ich gerne in den neunten oder zehnten - achten oder neunten oder zehnten Zwischenraum, je nachdem, wie sein Bauch aussieht, wenn er liegt. Also, ich zähle hier nur seinen 11. Raum, 10. Raum, neunten Raum. Es sieht ein wenig niedrig aus. Wir gehen auf acht für ihn. Und dann nehmen wir, bringen den Schnitt nach unten. Paramedian, niedrig genug, um den Tunnel von der retroperitonealen Ebene zur rechten Leiste zu machen. Also so etwas in der Art. Gut, damit fangen wir an. Machen Sie es so ein bisschen sanfter.
KAPITEL 3
Okay, wir beginnen mit dem Oberschenkelschnitt, also verringern wir die Zeit, die seine Eingeweide geöffnet sind. Stellen Sie sicher, dass wir einen Abfluss haben. Messer zu Dr. Oakland, bitte. Ich mache gerne nur einen kleinen elliptischen Schnitt. Sie neigen dazu, besser zu heilen. Aber wir gehen unter die Falte. Er ist dünn, und auf diese Weise können wir sicherstellen, dass wir die Profunda und die SFA herausbekommen. Kann ich eine Abholung haben? Kann ich das Kleinhirn haben lassen? Man kann sich da drin fühlen. Ziemlich verkalkt, oder? Kann ich bitte meine Stirnlampe anschließen lassen? Ich nehme einen Metz. Daher sehe ich immer gerne die Leistenbänder. Mehr davon, bitte. Vielen Dank. Kann ich das Kleinhirn haben lassen? Schere. Gute Frage. Sieht aus - das Wasser fließt gut durch sie hindurch. Ja, mein Herr. Ja, sie machen es großartig. Danke, mein Mann. Ich schätze Sie. Bovie. Spalten Sie das Leistenband ein wenig, so dass wir die sich kreuzende Vene sehen können. Ader von Goertz, wie man dort genannt wurde, wo ich trainiert habe. Kannst du bitte das unverblümte Weity haben? Zange. Nein, verstanden. Schere. Es sieht so aus, als würden wir Endarterektomien durchführen, also werden wir sicherstellen, dass wir die proximale SFA und die Profunda getrennt voneinander herausbekommen. So können wir auf die SFA abschleppen. Metz und rechtwinklig. Feiner rechter Winkel. Haben Sie die Hauptvene schon gefunden? Oh, da kann man einen kleinen Ast sehen. Was mich betrifft, so werde ich eure Hilfe brauchen, sobald ihr bereit seid. Ja, mit allem anderen, denn es ist oben unter den Leistenbändern. Vielen Dank. Habt ihr alle einen roten Gummi gezogen, falls ihr das wolltet? Wir werden auf jeden Fall den roten Gummi brauchen, mindestens einen, wenn nicht sogar zwei. Schere? Kann ich meinen Bovie zurückbekommen? Also mit den Zehen rein. Ja, und ein bisschen hochziehen. Feiner rechter Winkel. Ein anderer dort, Bailey. Halte das. Vielen Dank. Bitte schön. Ich nehme den feinen rechten Winkel zurück. 3:0 Seide. Ich nehme den ersten kleinen Venenast, der über die Profunda geht, damit wir sicherstellen können, dass wir eine gute weiche Stelle zum Einklemmen bekommen. Schöne Profunda, weich. Kann ich ein - ja. Sorry, alles ist gehoben. In Ordnung. Weiche Stelle zum Einklemmen. Hol sie Mr. B. Warte. Okay. Abwarten. Sie sagte, warte. Sie können sich entspannen, aber nicht den ganzen Weg. Möchten Sie die Vene teilen oder nicht? Ich meine, ich habe dieses kleine Gintsy Ding hier oben aufgeteilt, aber da unten gibt es nichts anderes. Da ist also dieser Tunnel. Stimmen Sie zu? Es sieht hübsch aus, ziemlich gut. Mach dort einen ziemlich anständigen Tunnel. Ja, was auch immer es war, war hier oben. Du kannst das Ding sehen, das du tatsächlich gefesselt hast. Aber ich stimme zu. Ich glaube nicht, dass man viel mehr tun muss. Kehren Sie all das Zeug auf. Haben Sie Biber? Da ist eine echte Blutung drin. Dieses Retroperitoneum ist da hinten ein wenig klebrig. Lass mich mal - warte das bitte eine Sekunde lang. Potts Pinzette? Cool, so, gut. Ich habe es gesehen, als ich das zum ersten Mal hineingesteckt habe, aber was auch immer es ist, muss nicht so schlimm sein. Lass für eine Sekunde los. Mal sehen. Ja, okay, gut. Halten Sie genau dort. Das macht - das macht mehr Sinn. In Ordnung, du kannst rauskommen. Lass mich dich auf dieser Seite sehen. Lassen Sie mich den Anhang auf dieser Seite haben. Ich nehme den rechten Winkel von Adson. Hier ist die große Ader hier. DeBakey-Zange. Also mag ich es, das doppelt zu ligieren, damit wir es beim Tunneln nicht zerreißen. Vielen Dank. Gib mir einen mittleren Clip, Bailey. Kann ich auch eine blaue oder kleine Gefäßschlaufe haben? ja. Gefäßklemme. Normaler mittlerer Clip. Schere. Leihen Sie sich für eine Sekunde aus. Vielen Dank. Kann Isabelle einen Tonabnehmer haben? Los geht es. Wir haben dort einen guten Tunnel in Gang gesetzt. Das sieht gut aus. Alles klar. Okay. Was ist das? Billy hat dir alle gegeben, was? Du bist wirklich lang. Das ist also ein, ja, wechseln Sie Ihre Hände, wenn es sein muss. Metz. Ich würde ein bisschen mehr von deinem Profundo nehmen, damit wir zu einer guten Schwäche kommen. Haben Sie ein Kleinhirn? Rechter Winkel. Der erste Venenzweig dort. Schön. 3:0 Seide. Geben Sie ihr vielleicht den feinen rechten Winkel. Oh, sie hat es. Nevermind. Wieder eine dieser Seidenstoffe. Kann ich bitte mehr 3:0-Unentschieden bekommen? Gut. Fühle dich dort. Besser. Sie können es dort sicher festklemmen. Das fühlt sich gut an. ja. Es gibt nur eine kleine Tafel direkt an der Bifurkation, weshalb wir planen, die... Schere. Rechter Winkel. 3:0 Seide. Schere. Naja, das fühlt sich gut an. Nett. SFA ist gut. Großer Ast genau dort. Die Profunda-Filiale befindet sich genau dort. Vielleicht können wir uns einfach direkt über beide klemmen. Lasst uns das um beide herum sagen, damit wir... Bitte schön. Alles klar. Feuchter Schoß. Nehmen Sie die Spannung von der Haut. Entspannen Sie sich in dieser kleinen Schleife. In Ordnung, guter Deal. In Ordnung, lass es uns tun. Machen Sie die kleine sanftere Linie.
KAPITEL 4
Auf der Innenlinie dort. Bovie für mich. Ja, schön. Okay. Gib ihr auch einen Bovie. Kommen Sie einfach zu den Zwischenrippen. Du musst noch nicht in die Truhe steigen. Wenn wir also einen thorakoretroperitonealen Schnitt machen, haben wir die Möglichkeit, in die linke Brust zu gehen, wenn wir klemmen oder sogar unsere Anastomose durchführen müssen. Und es ermöglicht uns, wenn überhaupt, das Zwerchfell nach unten zu nehmen, um mehr Freilegung um die proximale Aorta herum zu erhalten. Es sieht so aus, als hätte er eine sehr schöne, weiche suprazöliakiefarbene Aorta. Das wäre ein guter Inflow. Ich wollte auch diesen Schnitt machen, falls wir entscheiden, dass wir etwas gegen sein viszerales Segment tun müssen, obwohl er etwas Plaque in seiner periviszeralen Aorta hat, ist er völlig asymptomatisch, ohne Bluthochdruck, ohne mesenteriale Ischämie. Obwohl es also etwas Plaque gibt, hat er keine Indikation für eine Aorten-Endarteriektomie. Wir werden also nur sicherstellen, dass wir in der Lage sein werden, die Assmosis durchzuführen und sicherzustellen, dass wir nichts verletzen. Wir können alle Gefäße am Ende duplexieren. Mal sehen. Halten Sie es sicherer. Versuchen Sie, dieses Mal außerhalb des Rektus zu bleiben. Zange. Ja, das ist es nicht - ziemlich lateral, nicht wahr? Mal sehen, was das ist. Mal sehen, ob wir hier drüben in das Retroperitoneum einsteigen können, und dann können wir es von Ihrer Seite aus angehen. Vielleicht sind wir schon im Bauchfell, mal sehen. Ich gehe noch nicht durch die Transversalis. Ein bisschen mehr. Kommen Sie einfach hier durch. Lassen Sie uns die retroperitoneale Ebene finden. Lass mich einen Adson-Winkel haben? Na bitte. Jetzt sind wir im Bauchfell. Mal sehen, ob wir das herauskitzeln können. Gib ihr ein 2:0 Vicryl. Setze einfach einen kleinen Stich hinein, während wir ihn betrachten. Es reißt ziemlich leicht. Am Ende des Tages ist das nicht das Ende der Welt. Aber wir reparieren diese gerne, wenn wir sie sehen. Sehen Sie, wir versuchen, hier aus dem Peritoneum heraus und in der retroperitonealen Ebene zu bleiben. Also machten wir nur einen kleinen Riss im Bauchfell, was ja wieder nicht das Ende der Welt ist, aber, wenn man hier drin bleibt, das ist einfach gerissen. Ich lasse es einfach sein. Es kann auch das Schließen viel einfacher machen. Lass mich einen Allis haben. Gut. Also kitzeln wir das Bauchfell nur weg. Gib ihr den Bovie. Also öffnen wir uns immer wieder - ich ziehe den Rektusmuskel zu mir. Wir bleiben hier paramedian. Sie hat das Bauchfell. Gut. Sehr nett. Kurz davor, deinen Tunnel bauen zu können, oder? Man könnte genauso gut den ganzen Schnitt verwenden. In Ordnung, Kocher. Noch ein Kocher.
KAPITEL 5
In Ordnung, stecken Sie das Licht hier hinein und dann fangen wir an, das wegzukitzeln. Bringen Sie den Harnleiter hoch und machen Sie unsere Tunnel. Nur eine kleine stumpfe Dissektion und hier kommen Beckengefäße, Harnleiter ist - sehen Sie den Harnleiter hier oben Isabelle? Der Doppelpunkt steht vor der Tür. Der Harnleiter wird irgendwo da drin sein. Iliopsoas-Muskel, richtig? Dort befindet sich eine Vena Gonadal. Beckengefäße, chronisch verschlossen. Siehe? Harnleiter direkt darüber. Sehen Sie also den Harnleiter genau hier? Und das ist das Becken, die Arteria iliaca externa, die Arteria iliaca communis. In Ordnung, gute Zeiten. Wir werden uns auf diese Weise ein wenig nach oben arbeiten und dann zurückkommen und unsere Tunnel bauen. Bovie, lange Spitze. Potts Pinzette. Verbrennen Sie diese kleinen Dinger, während wir gehen, damit wir sie nicht die ganze Zeit durchnässen lassen. Gut. Gut. Laß mich den Bovie sehen, Bailey. Buzz me. Und kümmern wir uns um den Rest. Okay, wir kommen jetzt hinter die Niere. Wie üblich bei ehemaligen Rauchern ist er dickbrüstig genug, dass ich denke, wir werden das Zwerchfell ein wenig abbauen. Alles klar. Zählen wir einfach noch einmal mit. 11. Feld, 10 Rippen, 10 Rippen, neun Rippen. Wir gehen gleich hier rein, oder? Ja. Bleiben Sie oben auf der Rippe unten, damit wir wissen, dass wir kein neurovaskuläres Bündel bekommen werden. Haben Sie die Tackerladungen für die Membran? Das Endo GIA Gut. Das wird kommen, wie hier drüben. Okay. Ja, kommen Sie gleich in den knorpeligen Teil, genau hier. Folgen Sie ihm einfach irgendwie. Gut. Okay. Lass mich den Plastikspitzensauger sehen. Bleiben Sie direkt auf der Rippe. Saugnapf aus Kunststoff. Gut. Okay. Ja. Lassen Sie mich den rechten Winkel von Adson haben. Okay. Wir machen hier das Zwerchfell. Wir werden also einen Teil des Zwerchfells nehmen, um uns eine bessere Visualisierung in der Höhe zu ermöglichen. Haben Sie den Tacker? Ausgedünnt, was? Es ist ziemlich ausgedünnt. Dies ist ein kleiner Trick, den wir von Dr. Beck gelernt haben, bei dem wir das Endo-GIA verwenden, um uns einen schönen Schnitt an dieser Membran zu geben, damit wir sie später wieder zusammensetzen können. Lass mich einen Kelly sehen? Warum öffnest du es nicht? Kehren Sie es einfach irgendwie auf. Spüren Sie hier den Rippenraum. Das ist es. Oh, da steckt er wirklich in seiner Brust. Haben Sie das - eine weitere Ladung des Tackers. Okay, gut. Für die Thoraxdrainage. In der Brust. ja. Machen Sie es trotzdem einfacher, die Thoraxdrainage einzusetzen. Gut. Diese Membran klebt genau hier ein wenig. Setzen Sie den Retraktor in einer Minute ein, während wir beginnen, die Milz hochzuziehen. Lassen Sie mich Adson im rechten Winkel haben. Und das irgendwie zu trennen. Bringen Sie uns dort wieder in den richtigen Raum. Stecke jetzt meinen Finger hinein. Lass das. Bovie, ja. Gut. Gut. Nett. Hast du einen Schwammstab? Hier ist die Spitze der Milz. Ja. Die Milz umgehen. Vieles davon ist nur eine Frage des Gefühls. Okay, setzen wir den Retraktor ein und schon kann es losgehen. In Ordnung, ich verwende gerne den Omni-Retraktor. Los geht es. Drei Clips, bitte. Verschieben Sie dies nur ein wenig nach unten. Feuchter Schoß und eine Mayo-Körperwand. Machen Sie das Gleiche auf der anderen Seite. In Ordnung, Bailey, können wir rutschen? Okay, gib mir den Tacker noch einmal. Alles klar. Schauen Sie, ob Sie ein wenig an dieser Wand arbeiten können. Das Zwerchfell abnehmen. Rechtwinklig und etwas Schere. Das ist der richtige Ort, oder? Perfekt. Das ist schön. Das ist es, wonach wir gesucht haben. Halten Sie das Zwerchfell zurück, ja. Lassen Sie mich den rechten Winkel von Adson sehen. Es ist immer das letzte Stück, das am klebrigsten ist, weißt du? Lassen Sie mich das hier reinbringen. Mal sehen, ob Sie auf diese Weise ein bisschen mehr nach oben bekommen können. Schere zu ihr - siehst du genau dort? Bringen Sie uns wieder an die richtige Stelle. Fast. Das stimmt. Da sind wir fast an der Spitze der Milz. Tisch runter, bitte. Bis zum Boden. Das ist gut. In Ordnung. Im Bauchfell ein bisschen da. Nicht das Ende der Welt. Schere. Das stimmt. Schieben Sie drauf. Man muss nur auf die Crus hier kommen, und dann kommen wir wieder runter - Bovie. Wir machen einfach weiter... Beginne, die Niere zu trainieren. Lassen Sie mich einen großen rechten Winkel haben. Mit dem anderen Bovie. Bovie mit langer Spitze. In Ordnung, ich werde das alles ablegen, damit wir wieder an die Spitze kommen können. Uh huh. Direkt an meinem Finger. Das ist gut. Lassen Sie mich einen großen rechten Winkel haben. Das ist die Milz dort, oder? Dies sind einige der peritonealen Ansätze an der Milz, die einfach pingelig sind. Lassen Sie mich diesen rechten Winkel zurückhaben. Okay, mach weiter und nimm das. Es wird schon gut, es ist nur Bauchfell. Bringen Sie einen langen Bovie hinein, und dann werden wir hier in einer Minute einen Retraktor auf die Membran setzen. Gut. Langer Tipp Bovie. Gut. Du hast das NG reingesteckt, oder? Ja. Gut. Nein. Nein, nein. Ich kann nicht - ich will es nur wissen, damit ich es fühlen kann. Ich komme hier zur Falte. Fühle, hier kommt die Aorta. In Ordnung, rollen Sie bitte den Tisch in meine Richtung. Ein bisschen mehr. Das ist gut. Lass mich ein feuchtes Handtuch haben. Lassen Sie mich einen großen rechten Winkel haben. Dieses Zwerchfell will den Geist nicht aufgeben, oder? Bovie. Das könnte das letzte Mal gewesen sein. Hä? Es ist alles nur mehr vom Gleichen. Vielleicht eine kleine Ader da drin, oder? Gute Augen. Das werden unsere Crus sein, genau dort. Direkt darüber werden wir nähen können. In Ordnung, mal sehen, ob wir den Retraktor jetzt besser reinbekommen. Helft euch gegenseitig. Lass mich den Zaun sehen? Den etwas kleineren Zaun können wir mal anbringen - lass mir jetzt einen Kelly für die Maschine haben. Ich brauche einen Schritt. Ich muss hier noch ein bisschen arbeiten, um es hinter mich zu bringen, damit wir die linke Niere sehen können. Ein großer rechter Winkel. Ich nehme einen Pickup und den langen Bovie. Du hast den langen Bovie. Ja, du hast recht. Das sollten die linken Crus sein, genau hier. Da ist eine dieser Lendenvenen. 3:0 Seide. Das ist wahrscheinlich die linke Nierenarterie dort. Es ist schwer. Siehe? Rechts befindet sich die linke Nierenarterie. Also werden wir darüber hinaus arbeiten. Lass mich den großen rechten Winkel sehen? Lassen Sie mich einen rechten Winkel von Adson haben. Es sollte das Zwerchfell sein, die linke Kruste des Zwerchfells. Ja. Wir werden ein bisschen in diese Richtung gehen. Gut. Zieh das wieder zu dir. Ich versuche, den besten Platz hier zu finden. Okay. Es ist wie entweder zu hoch oder zu niedrig mit meinen Loops. Lass mich meinen Finger hineinstecken und es fühlen. Das ist die Aorta. Ich habe das Gefühl, dass wir bei diesen Crus nicht ganz medial genug sind. Sperren Sie das. Wir haben das Medium, geschlitzt. Ich ziehe das wieder durch. Okay, sperren Sie es. Gut. Zange. Großer rechter Winkel. Gut. Alles klar. Bovie richtig - ja, du hast es verstanden. Nett. Schere. Hol uns den Hockeyschläger, ich will nur sehen, wo wir uns von der Krankheit befreien können. Weißt du, was ich meine? Sperren Sie dies wieder. Gut. Pinzette, großer rechter Winkel. Holen Sie sich das. Halte deine Seite. Alles klar. Wir müssen genug bekommen, um dort eine Klemme zu bekommen. Zange. Sie sollten anfangen, SMA oder Zöliakie hier unten zu sehen, also... Das ist wahrscheinlich Zöliakie, oder? Wir schauen uns das einfach an - das sieht tatsächlich nach einer guten Aorta zum Annähen aus. Holen Sie sich ein bisschen davon. Ja. In Ordnung, setzen Sie einen Nierenvenenretraktor ein und bringen Sie das wirklich hinter sich. Retraktor der Nierenvene. Okay, probieren Sie das aus. Und es rutschte heraus. Was können wir tun, um das ein bisschen leichter zu sehen? Sie möchten eine weitere Nierenvene auf dieser Seite anlegen? Das ist es, was ich denke. Ich muss das hier einfach zum Haken bringen. Ja, wir brauchen die andere Nierenvene. Mal sehen, ob Sie sich einhaken können. Wir brauchen einen Spritzer, Bailey. Und sie hat es. Nevermind. Gut. Laß mich jetzt den anderen sehen. Schere. Sie wollen das weiterhin? Schalldose. Ja, das werden wir gleich. Ich hab es. Das wird unser Platz sein, oder? 0-1 ist nicht ganz so lang oder war's? Ich denke, das war's. Wir haben nur zwei. Okay. Gut. Lass mich den Kelly wieder sehen. Schnelle Montage - und sehen Sie, ob etwas anderes dünn genug ist, um dort hinein zu passen, und wir können loslegen. Gut. Nett. In Ordnung. Wir werden nur sicherstellen, dass wir über all dieser Plaque stehen, und wir werden herauskommen. Wir müssen runterkommen und auch hier drüben unseren Tunnel bauen. Der Tunnel zu deiner Seite ist so gut wie fertig, oder? Können Sie es sehen?
Ganz oben. Sieht gut aus. Wir schauen uns ihn einfach mit dem Ultraschall an und stellen sicher, dass er eine Menge viszeraler Krankheiten hatte, also stellen wir sicher, dass die Stelle, an der wir klemmen werden, nicht beeinträchtigt wird... Das ist der Zöliakiekranke dort. Wir bestätigen nur, dass die Stelle, an der wir die Aorta festklemmen werden, frei von Krankheiten ist. Das ist also die suprazöliakiekranke Aorta. Es sieht wirklich sauber aus. Da ist die Zöliakie, die genau dort abgeht. Wir liegen also weit darüber. Und dann ist der nächste Zweig die SMA, genau dort. Die meisten seiner Krankheiten begannen irgendwie am oder unterhalb der SMA. Seine Nieren waren offensichtlich und er hat keine renale vaskuläre Hypertonie, also werden wir heute nicht mit diesem Zeug herumspielen. Das ist seine Nierenarterie. Dort linke Nierenarterie. Aber das sieht alles richtig gut aus, also haben wir einen guten Platz. Wir werden einfach unseren Tunnel machen und dann werden wir klemmen und gehen. Lassen Sie mich eine Zange haben. Ich werde Sie 12,5 g Mannitol geben lassen, und dann geben wir Heparin, okay? Satinsky-Klemme. Umbo-Band, ja. Dieses Teil wird einfach sein - das könnten wir unter diesen Retraktor bekommen. Ich denke, das würde die Zähne des Dings an der richtigen Stelle einsetzen lassen. Sperren Sie diesen. Gut. Das war's dann auch schon, oder? Okay.
KAPITEL 6
Was ist das? Die Bauchseite? Ja, machst du diese Seite? Es ist vollbracht. Ja, ich meine... Gehen Sie von dieser Seite aus. Gehen Sie von... Lass es mich einfach fühlen. Ich dachte, ich hätte es früher gespürt. Na bitte. Tunneln Sie also über das äußere Becken, links unter dem Harnleiter. Heute ist das eine kleine Herausforderung auf der anderen Seite. Gut. Mal sehen... Bovie. Wir werden jetzt nur den Tunnel zum rechten Bein machen, also werden wir nur die Aortengabelung herausholen. Dieser Harnleiter bleibt oben. Dr. Pearce - die 4 oder die 3,6? 4. Damit du was auch immer bekommen kannst, kann es dort bluten. Können Sie auch einen Sauger bekommen? Adson, rechter Winkel. Alles klar. Hier ist die distale Aorta. Legen Sie Ihre Finger darauf. Spüren Sie, wie schwer das ist? Ziemlich verrückt.
Wir werden 12 g Mannitol machen. Ihr könnt das jetzt geben. Kann ich bitte noch ein paar Runden drehen? Wir müssen es einfach so wegfegen, wie wir es tun, wenn wir es tun - los geht's. Klebrig. Er steckt im Retroperitoneum fest. Lassen Sie uns das für eine Sekunde verschieben. Lass mir den Handheld Wide Deaver haben. Okay, gut. Das bleibt übrig. Und hier ist richtig. Wo mein Finger ist. Gut. Spüren Sie diese harte Schnur? ja. Gut. Ich habe nur winzig kurze Finger. Ja. Mal sehen. Sie haben einen guten Job gemacht. Mal sehen. Du hast den ganzen Harnleiter hier oben. Ja. Ja. Das ist der richtige Ort. Ich werde den Überblick behalten. Wir wissen also, dass der Harnleiter nach oben geht. Es gibt die Beckengabelung. Lass mich hier einen kurzen Blick reinwerfen. Da ist es. Er ist klebrig hier hinten, verstehst du? Ja. Was ist das? Das ist der Kocher, den kannst du rausnehmen. Lassen Sie mich nur sicherstellen, dass es uns gut geht. Da ist ein bisschen Blutung drin. Stellen Sie sicher, dass das in Ordnung ist, bevor wir Heparin verabreichen. Gib ihr einen mittleren Clip. Gut. Kleines Ding, das man summen kann.
Gut. In Ordnung, öffnen Sie es. Sie haben das 16-8-Transplantat offen? Gib ihm fünf. Sie haben das 16-8-Transplantat offen? Es ist offen. Alles klar. 5.000 Heparin, Leute. Lass es mich wissen, wenn es 3 Minuten waren.
KAPITEL 7
Schauen wir hier nach oben und stellen wir sicher, dass wir in der Lage sein werden, unsere Hände hinein zu bekommen. Kannst du deine Hand zum Nähen hineinstecken? Wir werden es mit der 4-0 SH-Naht versuchen. 4:0, okay. Aber vielleicht müssen wir zu HS 6 gehen, also halten Sie auch eines davon bereit. Wir wollen nicht zu kurz kommen und ein bisschen mehr, um auf die richtige Seite zu kommen. Na gut, richtig gut, oder? Okay. ja. Ich bin froh, dass wir nicht versucht haben, seine Aorta endarterektomisieren, es ist ein Chaos. Er ist wirklich klebrig, weißt du? ja. Und wir müssten - wir müssten uns durch all das Zeug pflügen. Das habe ich gesagt: Schauen Sie sich den Scan an. Es sah so aus, als wäre alles in Flammen, und ich dachte, wir werden uns selbst in Schwierigkeiten bringen, wenn wir versuchen, das alles auszugraben.
Lassen Sie mich einen Abholer haben? Okay, du bist festgeklemmt. Fühlen Sie den Puls. Fühlt sich gut an. Da du geklemmt hast, sagst du es ihm. 11 Klinge.
Du wirst wahrscheinlich diese Hälfte machen müssen, und ich werde die obere Hälfte machen, weil wir mit der Vorhand arbeiten. Lass mich Hep Kochsalzlösung auf einer olivgrünen Spitze haben. Es sieht gut aus. Können wir den Metallspitzensauger bekommen? Lass mich den Punsch haben?
Gib ihm den Schlag. Entschuldigung, lass uns das einfach sauber machen. Wie wäre es mit einer seitlichen Klemme, Clark? Sauber. Sauber. Sieht ziemlich gut aus, oder? Ein bisschen mehr Arbeit. Lassen Sie mich noch einen Schlag ausholen. Wir haben etwas mehr Arbeit. Lass mich auch ein weißes Handtuch haben. Dann haben wir... Es ist ein wenig in der Nähe...
Glühlampe. Man muss also nur ein bisschen mehr auf dem Transplantat als auf der Arterie haben, okay? SH Naht zu ihr. Zange. Sprechen Sie das an. Ich mag es. Beiß einfach darunter, es wird schon gut. Schön. So machst du das. Nett. Ja, das war's. Schön. Ich liebe das. Setze dich auf die gleiche Seite. Möchten Sie, dass ich es versuche? Ja, lass es uns mit dem Fallschirm abspringen. Das ist okay. Du willst weiter auf dich zugehen, okay? Überprüfen Sie ein bisschen mehr Transplantat. Wenn man hierher kommt, gibt es mehr Transplantat als Arterie. Komm auf diesen kleinen Buckel. Ja, das wird funktionieren. Ich mag das. Gut. Okay. Gut. Kannst du auch einen 4-0 RB vorbereiten? Ja, und das können wir - wir können zu einem RB wechseln, wenn wir es für das nächste Level brauchen. Lassen Sie mich Ihnen helfen. Reisen Sie nach oben. Ja, das ist gut, so. Die Naht ist auch etwas kurz. Okay. Der schwierigste Teil ist der Teil direkt in der Ferse, an dem man verbrennt, sobald man auf die Seite kommt. Schauen Sie ein wenig in Richtung Rand. So wie hier oben. Ja, das gefällt mir. Gut. Ich mag das. Gib ihr einen - oder hier, du kannst diesen Beschlag nehmen. Du kannst mit der Vorhand weitermachen, denke ich, okay? Geht es ihm gut? Gut. Ja, es geht ihm gut. Du musst wieder einen U-Stich machen. Gehen Sie ganz nah dran. Gut. Vielleicht möchten Sie es mit der Rückhand nehmen - ja. Ich mag es. Oh, es wird so gut. Okay. Das ist gut. Nein, das ist gut. Ich mag das. Reisen Sie nicht zu weit weg von Ihrem letzten. Das ist der Punkt, an dem man es irgendwie einbringt. Ja, das ist gut. Das ist gut. Ich mag es. Oh ja, das sieht wunderschön aus, Doktor. Die falsche? Ich schaute auf den falschen, um die Urteilsdistanz zurückzulegen. Noch eins, und dann springen wir mit dem Fallschirm ab. Noch einer? Ich denke schon, wenn Sie können. Okay. Gut. Ich nehme eine Beute. Fangen Sie an... Fangen Sie an, es aufzuschreiben. Wie sieht es aus? Fest stehend? Gut. Okay, lass mich den RB ausprobieren und sehen, ob er einen etwas besseren Winkel hat. Einfach irgendwie nach unten drücken. Ja, das ist gutes Zeug. Beschlagen. Ich denke, wir können zuerst deine Seite machen, und wenn der Retraktor dir im Weg ist, kann ich auch die Rückhand machen. Das sieht gut aus. Ich denke, man kann es einfach mit der Vorhand lassen. Ja, ich mag es. Nett. Das ist gut. Gut. Gut. Lassen Sie es wieder in die Wunde springen. Da ist es. Du bist gut. Ich versuche, Ihnen die Sicht zu geben. Das Problem mit dem RB ist, dass man einen besseren, engen Winkel hat, um da reinzukommen, aber er fährt nicht ganz so leicht durch, um ihn zu greifen, weißt du? Mir gefällt, was du dort machst. Okay. Reisen Sie dann nur nicht zu weit. Ich will meine linke Hand nicht loslassen, weil ich dich hier irgendwie aufgestellt habe. Weißt du, was ich meine? Das war gut, oder? Das war gut. Also, für diejenigen, die sich das Video ansehen, wie ich schon sagte, wir haben im ersten Spiel einen 4-0 SH gemacht, aber ich denke, unser Winkel ist ein bisschen unter seiner Laufbrust, also verwenden wir eine etwas enger gebogene Nadel auf diesem hier, und sie hat es rockig und rollend. Wäre schön für viel Glück. ja. Bailey, du musst etwas heparinisierte Kochsalzlösung in eine Kolbenspritze geben, okay? Stellen Sie sicher, dass dieser schön eng anliegt - der, mit dem Sie mit dem Fallschirm abspringen. Fahrer. So, gut. Mal sehen, was ist - oh, ich stecke hier oben fest. Ich dachte mir, was ist das? Das bin ich. Also ein bisschen mehr Arbeit, wie ich dachte, aber nicht schlecht. Wir fahren nur ein bisschen hierher und dann zurück. Nicht so weit an der Aorta. Machen Sie den Unterschied aus. Wahrscheinlich werde ich dort oben einen Reparaturstich anbringen. Kann ich eine HS-7 doppelt mit einem Pledget beladen lassen? Und man kann es auf einen Castro setzen. Ich sagte, beladen auf einem Castro. Ja, gut. Wir werden das Ende des Transplantats ausspülen, also müssen wir jetzt nicht spülen. Wir können weitermachen und es zu Ende bringen. Schieben Sie genau dorthin. Ja. Nadel bitte. Befeuchte meine Hände. Beschlagen? Und eine Kolbenspritze oder? Und eine Glühbirnenspritze, in einer Minute. Lass mich zuerst den Stich machen. Lass uns diesen Reparaturstich einbauen. Ja. Ich denke...
Seht, es spaltet sich, genau dort. Wo? Genau hier. ja. Oof. In Ordnung, ich nehme - ja, aber besorge mir bitte auch einen 4-0 RB doppelt geladen. Kann ich eine Abholung haben? Ich hab es. Es ist besser, dies jetzt zu beheben. Weißt du, was ich meine? Als nächstes brauchen wir ein kostenloses Pfand. Lass mich... Versuchen Sie, einen Bissen zu bekommen. Kostenloses Pfand. Das hat es ziemlich gut auf den Punkt gebracht. Bringen Sie bitte etwas näher. Perfekt. Loslassen. Schneiden Sie das. Befeuchte meine Hände. Vielen Dank. Okay, Schnitt. Lass mich bitte den RB mit dem doppelt geladenen Pledget sehen. Vielen Dank. Lassen Sie mich noch einen dieser HS 6 haben. Dasselbe. Vielleicht ist hier ein zu großer Nadelwinkel. Sieht so aus, als hätte ich es verstanden. Du siehst die Arterie, oder? Kostenloses Pfand. Schneide die Nadel ein. Bitte schön. Lass uns bitte die Zwiebelspritze haben. Und ich nehme eine weiche Backenklemme von Fogarty. Okay, du fängst an. Ich brauche ein 6-0 auf einem - sieh dir deine Seite an. Deine Seite sieht okay aus. Es ist alles meine Seite. Ich habe zu viel gequält, oder was? Ich nehme das mit 6:0. Ich habe zwei Flecken gesehen. Schön, das ist also genau hier. Kostenloses Pfand. Stellen Sie sicher, dass ich das nicht gesperrt habe. Sieht gut aus. Ich werde ein Profi mit diesem Schachzug. Hä? Schneiden. Ich versuche es. ja. Nein, das ist nicht einfach. Die nadelartige... Das ist es, was ich sage. Schere. Ich hätte versuchen sollen, diese Seite zu spüren, schätze ich. Und schneiden Sie auch diese anderen ab. Hier sind ein paar Nadeln zurück. Haben Sie noch einen? Alles klar. Hier wird es einen Moment der Wahrheit geben. Sie können sehen, wie hier Blasen herauskommen. Ich sehe aber keine weiteren Löcher. Lassen Sie mich die Glühbirnenspritze für eine Sekunde zurückhaben. Hep Kochsalzlösung? Mm hmm. Es ist einfach da oben. Lass mich das HS sehen? Oh, hier ist es, genau hier. Halten Sie das bitte für mich fest. Vielen Dank. Folgen Sie dorthin. Kostenloses Pfand. Nadel ab. Schere. In Ordnung, lass mich den Schoß trocknen. Lass mir eine Fogarty-Klammer an der anderen haben.
Wir werden Ihre proximale Klemme testen, okay? Wir sind es nicht, vielleicht bekommen wir ein wenig von Ihrem SMA-Fluss zurück, obwohl er die ganze Zeit nur teilweise geklemmt wurde. Also, los geht's. Saug dich da rein. Lassen Sie mich ein 6:0 haben, ich meine ein HS-6, kein 6:0. HS-6. Sie müssen dieses nicht verpfänden. Ich habe es einfach. Ist deine Seite in Ordnung? Ich weiß es nicht. Diese Seite ist definitiv nicht in Ordnung. Lassen Sie mich das mit einem Versprechen verankern, denke ich, und dann werden wir es aufzählen. Lasst uns ein Versprechen haben. Befeuchte meine Hände. Ich nehme eine Beute. Hau drauf. Befeuchten Sie den Treiber. Du hast es. Ziehen Sie nicht zu stark. Einfach irgendwie kuschelig. Die Aorta scheint sich nur ein wenig an den Nadellöchern zu spalten. Er hat ein Problem. Weißt du, das ist ungefähr so schwer, wie wir sein müssen. Irgendwie eine gebeugte Naht auf mir, um es zu töten, oder? Lassen Sie mich hier das Pfand durchgehen, bevor ich es hochziehe. Vielleicht, vielleicht auch nicht. Das ist in Ordnung. Lass es uns einfach binden. Ich denke, wir müssen auch einen in die Ferse stecken. Schneiden. Da sind deine Nadeln. Ein bisschen locker dort. Wir können es in einer Sekunde hochziehen. Lassen Sie uns das hier verankern. Kostenloses Pfand. Schneide diese Nadel ab. Besorge mir als nächstes einen Nervenhaken. Nervenhaken. Schneiden Sie es noch nicht ab, falls wir es anknüpfen können. Schauen wir uns deine Seite an. Okay, lassen Sie mich einen feinen rechten Winkel und eine 3-0 Seide haben. Hier ist das zurück. Ja, und holen Sie sich dieses. Du hast es? Ich habe es. Zange. Schneide auch den anderen ab. Lassen Sie mich die trockene Runde machen. Gut, du hast die Aorta zurückbekommen. Was denkst du? Nicht schlecht, oder? Gut. Okay.
Lass uns den Hockeyschläger nehmen. Werfen wir nur einen kurzen Blick auf die Aorta, stellen Sie sicher, dass wir mit der Klemme nichts Schädliches angerichtet haben. In Ordnung, hier ist die Anastomose weit geöffnet und dann gehen wir nach unten und schauen uns die Aorta unten an. Es gibt Zöliakie und SMA. Die Zöliakie sieht gut aus. Ich sehe da kein Problem. Gut. Ich sehe nichts in der Aorta selbst. Sieht gut aus, oder? Na bitte. Kein Riss. In Ordnung, gut. Lass uns einen sterilen Doppler haben.
In Ordnung, und hören wir es uns an. Gut. Gut. Alles klar. Die Eingeweide klingen gut. Nehmen wir die Kolbenspritze mit Hepatitis-Kochsalzlösung. Bitte schön. Und einen Eimer für sie.
Ich nehme ein - ich nehme tatsächlich das. Ich habe dich gekniffen. Wir werden diese spülen. Sag mir, wenn du bereit bist. Fertig. Uh huh. Gut. Wie lange ist es her, dass wir das Heparin gegeben haben? Heparin war vor 43 Minuten. Okay, Sie können jetzt tausend hinzufügen. Hepatitis Kochsalzlösung. Lassen Sie uns spülen. Spülen Sie das da raus. Du hast es. Fertig? Gut. Gut. Nett. Okay. Die Tausend ist gegeben. Vielen Dank. Wollt ihr etwas von diesem Evarrest dort herumstopfen? Ja, klar. Das Zeug ist cool, oder? ja. Öffnen Sie eines dieser Evarrest-Dinger. Und ich nehme eine schwere Schere. Sieht gut aus, Doc.
KAPITEL 8
Lassen Sie mich bitte die DeBakey-Tunnelklemme haben. Siehst du es? ja. Geben Sie mir den Hämostaten. Okay. Bringen Sie Ihre Klemme dorthin. Gut. Gut. Hämostat - oh, ich habe es genau hier verstanden. Ich habe den Evarrest bekommen. Ooh, ich mag - was machst du da? Warte einfach, warte einfach. oh. Das ist die richtige Seite, oder? Ja, richtig. Ich wollte nur ein paar Streifen darum legen, aber ich sehe, was Sie hier tun. Du könntest es ein bisschen anheben. Zange. Schau dir das an, oder? Sehr cool. Trockene Runde. Ich liebe es. Wir werden uns für eine Weile davon verabschieden. Lass ihm seinen Brustkorb zurück. Achten Sie nur darauf, dass er nicht blutet, wenn Sie den Retraktor herausholen, wenn wir etwas darüber zelten. Es sieht wirklich gut aus, Doktor. Entspannen Sie sich auf dem Darm. Lass mich ein sauberes Handtuch haben. Glätten Sie bitte das Bett. Zum Beispiel, einfach waagerecht, von links nach rechts. Das ist gut. Können wir ein Kleinhirn haben? Lass uns meine Seite machen. Es ist eine etwas schwierigere Seite von beiden. Lass mich einen unverblümten Weitlaner haben. Steht es Ihnen immer noch im Weg? Ein bisschen. Okay, geben Sie mir eine kleine Profunda-Klemme. Noch eine kleine Profunda. Weich. Haben Sie eine Pinguinklemme? Okay, 11 Klinge.
Potts Schere. Siehst du, er hat nudelige Arterien. Lass mich den Freer.
In Ordnung, wir machen hier eine Endarteriektomie. Wir werden versuchen, das zu bewahren. Profunda ist natürlich sehr wichtig. Wir - habt ihr einen Jake? Das ist fast wie eine Art Embolie, die sich hier eingenistet hat oder so, wisst ihr, wie glatt es ist? ja. Kann ich den Plaque-Aufzug haben? Haben Sie eine Plaque-Schneideschere oder feine Potts? Sie sind größere Potts. Willst du ein paar quetschige Potts? Uns geht es gut. Wir werden das ein bisschen umdrehen müssen. Großer alter Booger, was? Mal sehen, ob ich es hier von meiner Seite bekomme. Okay, Adson, rechter Winkel. Kann ich einen anderen Abholer haben? Berühmte letzte Worte, das Dr. Jordan Manöver. Ich habe es dort nicht ganz frei. Los geht es. Probe. Rechter Oberschenkelplaque. Wir wollen das eigentlich angreifen, damit wir retrograd in das Becken fließen können, oder? Ich weiß, auf welcher Seite. Ich denke, das ist da ziemlich glatt. Schauen Sie hinein. Halte das. Es liegt einfach an der Dekubitus-Sache. Hepatitis Kochsalzlösung. Haben Sie bitte eine 7-0 BV-Nahtnaht? Hast du etwas Ähnliches - wie eine feinere Spitze von einem dieser Und ich werde eine feuchte Runde nehmen, um diese Klemmen zu überziehen, bitte. Wird er - ist es in Ordnung, einen Tisch nur einen Bruchteil nach oben zu bringen? Ja. Binden Sie das. Tisch ein wenig auf. Da ist die Nadel. Kneifen. Das ist gut. Vielen Dank. Achten Sie auf die Nadel. Jener. Hepatitis Kochsalzlösung. Kann ich sehen? Halten Sie diese Seite genau dort. Lassen Sie mich einen rechten Winkel von Adson haben. Genau da.
Okay, schwer - lass mir bitte einen Marker haben. Lila Markierung. Gerade Schere. Wir spielen 5:0 gegen C1. Na gut, das war ein echter Idiot da drin. ja. Hier ist Ihres. Ich nehme einen rechten Winkel. Gib das an mich. Zange. Ich hab es. Danke Joe, in Ordnung, lass uns hier etwas Zeit gutmachen. Okay, ich nehme das. Da kneifst du zurück. Gut. Versuchen Sie, Ihren Nacken nicht zu sehr zu verletzen. Beschlagen. Diese DeBakeys wirken rau. Probieren Sie diese aus. Kommen Sie mir schöner vor? Ich dachte, das wäre ein Kätzchen. Dieses Geräusch. Es ist der Bärenumarmer, oder? ja. Beschlagen. Dasselbe. 5:0 gegen 1. Beschlagen. Mach weiter. Da ist es. Gute Nachricht. Ich mag es. Lassen Sie mich das nach oben verschieben. Sorry, hast du, da hast du es. Tut mir Leid. Süß. Okay, wir schneiden eine unserer Nadeln, bitte. Leerer Treiber. Nein. Ja, es ist alles gut. Kannst du sehen? Lass mir bitte die anderen DeBakeys haben. Na bitte. Jetzt üblich. Das wars. Möchten Sie einen auf der anderen Seite? ja. Alles klar. Okay. Nehmen Sie einfach, was wir haben, und wir können es auf der anderen Seite reparieren. Einfach spülen, bevor wir gefesselt werden. Hmm, der Rücken ist ein wenig gerötet. In Ordnung, mach es. Oh ja. Hepatitis Kochsalzlösung. schneiden. Befeuchte meine Hände. In Ordnung. Lass es mich zuerst vom Becken nehmen, dann kannst du mir das geben, okay?
Alles klar. Mach es. Laß mich den Trottel sehen. Alles klar, du bist weg? Ja. Steriler Doppler. In Ordnung, ich gebe dir ein Bein zurück, okay? Nur zu. Ich kann es hier kneifen. Offen. Okay, gut. Schere. Bitte schön. Nadel. Lass uns ein neues Netz haben. Das schauen wir uns zum Schluss mit dem Hockeyschläger an. Trockene Runde. Lass mich das haben - los geht's. Alles klar.
KAPITEL 9
In Ordnung, Moment der Wahrheit. Hier kommt das andere Bein, okay? 6:0 gegen BV. Mach weiter und schneide das weg, wenn du willst. An der Profunda befindet sich ein kleiner Ast. Oh, erwischt, Nadel auf deiner Mayo. Befeuchte meine Hände. Steriler Doppler, während sie das letzte Ding näht. Kann ich Ihnen helfen, es Ihnen zu zeigen, oder haben Sie es? Absaugung. Gehen Sie nirgendwo hin. Gut. Das kommt von den Füßen. Ich brauche etwas Platz. Ich brauche eine schwere Schere. Oh, die Füße sind noch nicht vorbereitet. Sind sie das? Vergessen, er ist in einer anderen Position. In Ordnung, ich komme und höre mir dort zu. Gib mir noch einen Faltenwurf. Gute Zeiten. Das ist okay. Alles klar. Oh, DP ist spürbar. Sehr nett. Sie können es ausschalten. Gut, schauen wir uns das mal mit dem Hockeyschläger an und fangen wir an zu trocknen. In Ordnung, wir werden uns den Ultraschall noch einmal ansehen, Jungs. Da ist die Anastomose. Sieht weit offen aus. Proximale SFA. Schau dir das an. Hä? Sieht doch gut aus, oder? Profunda. Eine kleine Plakette dort. Mal sehen. Hier ist es. Es sieht gut aus. Ich glaube, wir haben es mit einem ligierten Ast zu tun gehabt. Denn sieh, das sieht gut aus. Darunter befindet sich ein kleiner Ast, aber das ist oben rechts SFA und unten Profunda, und beide sehen gut aus und kommen dort zusammen. Das sieht gut aus. In Ordnung, schauen wir uns diese Seite an. Bewässerung. Proximale SFA sieht wirklich gut aus. Die Profunda sieht auch gut aus, obwohl wir den großen alten Booger aus ihr herausgezogen haben. Sehen Sie, sieht schön und sauber aus. Ja, sieht toll aus. Gut, werfen wir einen Blick zurück in den Bauch.
KAPITEL 10
Kann ich den Cell Saver mit dem Yankauer haben. Klar eins. Und wir nehmen die Mayo-Karosseriewand zurück, bitte. Und hier kommst du einfach rein. Keine Probleme in unserem Tunnel. Harnleiter oben - das sieht gut aus. Schön zu schließen, was auch immer das Loch ist. Okay, lassen Sie mich einen Eimer mit warmer Bewässerung. Haben wir etwas von diesem Pulver, dem Zeug, das nach Kartoffeln oder Geburtstagskuchen riecht? Bringen Sie das Licht hinein und sehen Sie, ob wir herausfinden können, wie wir das Bauchfell wieder über dem Magen schließen können. Die Milz sieht okay aus, oder? Ich sehe nichts, was blutet. Vielleicht können wir zu diesem Zeitpunkt nichts dagegen tun. Lass uns die Thoraxdrainage anschließen. Können wir eine warme Bewässerung bekommen?
Sie können beides tun. Das Surgicel-Pulver ist fein. Wie viel Heparin hat er insgesamt bekommen? 3000. Geben Sie ihm eine Testdosis Protamin. Wenn er es verträgt, geben Sie ihm bitte 50 Protamin. Sind Sie bereit, die Thoraxdrainage einzusetzen? ja. Wir müssen mindestens einen über die Stelle setzen, an der wir schließen werden, oder? Ich liebe es. Trockene Runde.
Ich versuche mich aufzurichten - lege deine Hand so, dass er nicht ganz seitlich ist, also musst du dort ein bisschen tiefer gehen. Bitte schön. Bitte schön. Und der Bovie. Ich nehme es einen DeBakey. Hol dir bitte den anderen Bovie. Und berühre mich. Sie nimmt einen Kelly. Sie möchten, dass ich den Retraktor trotzdem bewege? Nein, das ist in Ordnung. Ich fühle Sie nicht, Doc. Ich bin oben. Oh, jetzt weiß ich es. Kannst du sehen? Nicht ganz, fast. Oh, bewege deine Hand für eine Sekunde. Ich glaube, ich habe es verstanden. Ja, warten Sie. Hast du bitte ein Formbares? Mal sehen. Da ist es. Okay. Gut. Nach hinten gehen, gut aussehen. Gut. Schön. Oh, ich liebe es. Gib ihr einen Stich. Lassen Sie es mich wissen, wenn das Protamin drin ist, okay? Hast du noch eine Seide? Alles klar. Es sieht trocken aus. Es sieht wirklich gut aus. Es sieht so aus, als würde das gesamte Retroperitoneum darauf zurückfallen. Also denke ich, dass wir gut sind. Zwischen dem Transplantat und dem Bauch befindet sich ein gutes Gewebe, wissen Sie, was ich meine? Damit bin ich zufrieden. Ich werde nicht halten. Was ist das? Reißt es schon wieder? Ich meine, es ist nicht geschäftskritisch. Beim ersten Mal hat es nicht gehalten. Nadel zurück. Du hast eine Schere? Ausgezeichnet. Schauen wir uns noch einmal die Milz an. Die Milzkapsel sieht okay aus Da fließt auch kein Blut heraus, weißt du? Müllsauger. Noch ein Eimer mit warmer Bewässerung. Sieht da drin ziemlich trocken aus. Sieht gut aus. Stellen Sie nur sicher, dass das Transplantat, wie gesagt, vollständig mit Peritoneum und nicht mit Eingeweiden bedeckt ist. Das fühlt sich gut an. Lass mich ein formbares und ein 0 Prolen haben. Können Sie das Bett zum Reflex machen? Nimmt ein wenig Spannung ab, während wir das hier schließen.
KAPITEL 11
Ferris, wir werden das Zwerchfell hier mit einem 0 Prolene schließen. Kann ich einen Rich haben. Ich nehme den Ferris. Auf dem großen? Ich bin da drin. Lass das. Ich schließe diese gerne ab. Es verhindert nur, dass es auf uns zurückrutscht. Lassen Sie es mich abschließen. Es ist ein kleines Stück bis zum Rand des Interkostales festgetackert. Da ist es. Ich denke schon. Ja, perfekt. In Ordnung, lass uns bitte den Rippenstich machen.
Setze hier oben einen ein. Zurück zu hier. Und vielleicht hier und da einen, den wir ans Ende setzen. Funktioniert das? Ja. Gib ihr einen Ferris und eine große Nadel. Gehen wir direkt auf diese Rippe. Ich möchte nur, dass du nach innen schaust, dass du nicht die Lunge bekommst. Du solltest ja gut sein hier unten, oder? Gut. Gut. Man muss doch gut nach unten gehen, oder? Oh, schießen. Sie müssen niedrig gehen, damit Sie oben auf dem sind - der Vektor ist unten. Tut mir Leid. Okay. Ja, mach weiter. Weil du das Bundle nicht treffen willst, oder? Okay, gut. Schneide ihre Nadel ab. Gefäßklemme. Lass mich haben - hast du wie ein 0 Vicryl? Es sieht okay aus. Sie wird noch einen großen Stich nehmen. Sie müssen einen Teil des Diagramms von dort entfernen. Bovie. Kommen Sie da durch. Komm direkt auf meinen Finger. Etwas tiefer. Holt diese Band dorthin. Genau hier unten. Okay, gut. Okay, gut. Gut. Das ist perfekt. So macht man das. Schnappen. Es gibt einen Weg, das zu tun. Wir hätten es fast geschafft. Lass das. Mal sehen. Lassen Sie mich da ganz schnell hinschauen. Hast du ein 0 Vicryl? Kann ich eine Runde drehen? Nadel. Ein was? Eine Runde. Lass das. Das ist gut. Nehmen wir ein bisschen mehr vom Zwerchfell und machen wir noch diesen einen großen Stich am Ende dieser Rippe. Okay? Schneiden Sie das. Spritzte ihre Hand. Können wir bitte eine dieser Tevdek-Nähte haben. Kann ich einen geraden Hämostaten haben? Zeig mir, wie es geht. Schau dir das an, siehst du? Teamwork macht den Traum wahr. Man kann den alten Mann einfach nicht den Teil machen lassen, den er nicht gewohnt ist. Das ist der falsche. Hä. In Ordnung, gut. Du möchtest sie binden? Gut. Ja, machen Sie weiter. Das kannst du für mich abschneiden. Schneiden Sie das ab? Gut. Das sieht doch so aus - ist diesmal gut zusammengepasst, oder? Nur ein kurzer Schwanz auf diesen. Nicht sehr. Gib ihr eine schwere Schere. Das sind wirklich schöne Scheren. Okay. Alles klar.
Loop PDS, bitte. Er ist entspannt, oder? Okay. Umzug oder? Nein, nein, nein, ich stelle nur sicher - wir müssen seine Bauchdecke wieder zusammenbekommen, also... Können wir die Thoraxdrainage einrichten? Ja. Haben Sie ein einarmiges PDS? Ich nehme es einfach. Du möchtest zwei Schichten machen? ja. Gib ihr die Single. Wir verwenden den doppelten Leisten. Hier ist die obere Blende. Er geht hierher. Formbar. Ich hab es. Ja. Gut. Lassen Sie mich eine Armee-Marine haben. Lassen Sie mich Ihnen diese Kante zeigen, die Sie sehen können. Okay. Gut, hast du eine schwere Schere? Gut. Okay, wir machen einen zweilagigen Verschluss. Hintere Faszie. Und dann der Frontzahn, der mit der PDS-Naht die festere Schicht ist. Können Sie das zurückhalten? Möchten Sie sich an sich selbst binden? Was ist das? Ich möchte es an dich binden - ja, das gefällt mir. Binden Sie sich an sich selbst. Ich mag es. Das ist gut. Passen Sie dort auf Ihre Hand auf. Gut. Sieht gut aus. Wozu? Bauchfell. Entschuldigung, haben Sie Bauchfell? Ich möchte sicherstellen, dass ich es nicht tue. Oh, auf jeden Fall. Bitte schön. Schneide die Nadel ein. Als nächstes nehme ich eine Schleife PDS. Es bringen. Das ist das Zeug. All diese Hernien-Heldenbisse, was? Das ist das neue Ding. Willst du, dass ich nehme? Oh nein, nein. Du tust das Richtige. Das steht in allen Büchern, oder? Ein halber Zentimeter beißt, ein halber Zentimeter reist oder was auch immer. In Ordnung, Isabelle, lass das irgendwie entspannen und fang an, umzufallen, ja. Ich nehme einen Ferris. Kannst du Isabelle folgen? Ja. Stellen Sie sicher, dass Sie verstehen, denke ich, dass der Haken darin besteht, zurückzuverfolgen. ja. Gut. Ja. Und wenn man über die Rippen kommt, wechselt man es und man bekommt hier diese ganze Art von Muskeln. Du nimmst es bis zum hinteren Ende des Schnitts. Wir lassen Isabelle mit diesen Schlaufen arbeiten und ein paar nähen - nun, ich wollte sagen, sie kann das laufen und dann eine Unterhaut machen, und dann können Sie und ich die Leisten machen. Nein, aber das gefällt mir... Die Aorta zu nähen ist gut, und das war eine gute Lektion, die wir gelernt haben, dass das Ding ein wenig an uns gespalten ist. Er hat wahrscheinlich eine Art Arteriopathie, oder? Aber wir haben es nicht unter arteriellem Druck gehandhabt und es sah wirklich gut aus, weißt du? Das zeigt sich nur, genug versprochen... Aber es ist besser, dieses Problem zu kennen, bevor Sie die Klemme herausnehmen. Ja. Wir werden einen Lauf brauchen... Da hältst du die Spannung, oder? Ein laufendes 2-0 Vicryl, ein laufendes 3-0 Vicryl und dann ein 3-0 Monocryl, wenn wir es haben. Kann ich ein 3-0 Monocryl bekommen? Sie haben noch eins oder möchten es tun - machen Sie weiter und binden Sie es an sich. Jetzt wirfst du eine Rückhand ein. Schere. Kann ich etwas bewässern?
Zerebellar? In Ordnung, Isabella, laufe eine Scarpas Schicht, 2-0 Vicryl, hier verankert. Führen Sie es bis zum Ende durch. Und dann machen Sie eine tiefe Hautbehandlung mit einem 3-0 Vicryl und dann einer subkutikulären. Weißt du, wovon ich spreche? Die Scarpa-Faszie ist also die mittlere Faszie im Fett, richtig? Lassen Sie das also geschlossen laufen, und dann können Sie eine tiefe dermale und eine subkutikuläre Operation durchführen. Das sieht gut aus. Geben Sie ihr bitte etwas Spülung. Und ich nehme einen 2:0-Pop. Wir schließen die Leisten gerne in Schichten, um den Totraum mit unterbrochenem Vicryl loszuwerden.
KAPITEL 12
Hoffentlich war dieser Fall für Sie aufschlussreich. Ich weiß, dass ich selbst dabei viel gelernt habe. Die Exposition selbst verlief in der retroperitonealen Ebene relativ einfach, und Sie hatten eine sehr schöne normale suprazeliakale Aorta. Hervorheben möchte ich die Befragung der Anastomose, bevor der volle arterielle Druck wiederhergestellt wird. Der Patient hat tatsächlich eine relativ weiche normale Aorta und hatte aufgrund unserer Fallschirmtechnik einige Anzeichen von Mikrorissen an der Nahtlinie. Bevor wir die proximale Anastomose vollständig revaskularisiert und unter Druck gesetzt haben, konnte ich sie mit verpfändeten Nähten reparieren und den Blutverlust begrenzen. Und am Ende sah es richtig gut aus. Und ich möchte auch hervorheben, dass ich sehr routiniert bin, wenn es darum geht, die Duplex-Sonographie auf dem Tisch zu verwenden, um jede Anastomose, die ich mache, zu untersuchen und auch um Komplikationen durch Klemmstellen auszuschließen, insbesondere in der periviszeralen Aorta. Wie gesehen, war die proximale Anstomose weithin offensichtlich. Zöliakie und SMA blieben durch die Klemmung unverletzt, und der Patient hatte am Ende des Falles einen ausgezeichneten Fluss in sein viszerales Segment. Die Femuranastomosen verliefen sehr gut. Wir mussten eine ziemlich umfangreiche Endarteriektomie auf beiden Seiten durchführen, möglicherweise aufgrund einer Kombination aus atherosklerotischer Plaque, Plaqueruptur und vielleicht sogar einer Embolie, als seine Aorta verschlossen wurde. Wir hatten einen tollen Flow und triphasische Signale am Ende. Letztendlich ist dies ein wirklich großartiger Fall. Das Tunneln in der modifizierten Dekubitusposition sollte etwas anderes sein, das als das Eindringen unter den Harnleiter und das Finden des richtigen gemeinsamen Beckens hervorgehoben wird, und dann das Tunneln wie gewohnt für einen aortofemoralen Bypass ist wirklich wichtig. Aber das Transplantat in den richtigen Tunnel zu bekommen, damit wir uns unter dem Harnleiter befinden und keine Probleme mit Harnverhalt oder -obstruktion verursachen. Am Ende des Falles hat der Patient sehr schön geschlossen, und ich denke, wir werden ein wirklich tolles Ergebnis haben.