Emergente Platzierung des rechten frontalen Camino-Bolzens zur intrakraniellen Drucküberwachung bei einem GCS unter 8 Jahren
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Massachusetts General Hospital
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Intrakranielle Hypertonie ist ein kritisches Problem bei traumatischen Hirnverletzungen (SHT), wobei ein erhöhter Hirndruck (ICP) die Patientenergebnisse erheblich beeinflusst. 1 Die ICP-Überwachung ist ein wesentlicher Bestandteil bei der Behandlung von Patienten mit verschiedenen Hirnerkrankungen, die zu einem gefährlich erhöhten Hirndruck führen können. In der neurochirurgischen Praxis sind eine genaue Überwachung und ein rechtzeitiges Eingreifen von entscheidender Bedeutung, wenn es um die Herausforderungen der intrakraniellen Hypertonie geht, und ihre rechtzeitige Beseitigung ist entscheidend, um schwere neurologische Folgen und tödliche Folgen zu verhindern.
Das Risiko von Infektionen oder Blutungen von Bedeutung, die mit ICP-Geräten verbunden sind und zur Morbidität des Patienten führen können, überwiegt in der Regel nicht den Nutzen einer kontinuierlichen ICP-Überwachung bei SHT. Daher sollten diese nicht von der Entscheidung abhalten, die ICP zu überwachen.
Dieses Video bietet eine visuelle Schritt-für-Schritt-Anleitung für das Platzieren eines rechten vorderen Camino-Bolzens, um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten. In diesem klinischen Fall stellt sich ein Patient ohne vorherige Gelegenheit zur klinischen Untersuchung und mit berichteten Anzeichen einer Schädelblutung in Verbindung mit einer rechten Hinterhauptfraktur vor, so dass eine ICP-Überwachung erforderlich ist, um mit der weiteren neurochirurgischen Versorgung fortzufahren.
Dem Patienten wird eine Vollnarkose verabreicht, um Komfort und Immobilität während des Eingriffs zu gewährleisten. Der Chirurg markiert die Mittellinie, misst 1 cm anterior von der Koronalnaht und 3 cm lateral von der Mittellinie. Er wird Kocher-Punkt genannt und sollte in einer Linie mit der mittleren Pupillenlinie liegen. Anschließend wird der dafür vorgesehene Bereich des Kopfes sorgfältig sterilisiert, um das Risiko einer Infektion zu vermeiden. Dann verabreicht der Chirurg eine Lokalanästhesie, um die Kopfhaut und das darunterliegende Gewebe zu betäuben, wodurch die postoperative Schmerzbehandlung erleichtert wird, und macht einen kleinen Schnitt in der Kopfhaut an der vorgegebenen Stelle. Anschließend wird mit einem chirurgischen Bohrer ein Bohrloch in den Schädel gebohrt, gefolgt von einer vorsichtigen Öffnung der Hirnhäute, die den Zugang zum Hirnraum ermöglicht. Eine chirurgische Sonde oder der Bohrer selbst kann verwendet werden, um die Tiefe des Lochs zu beurteilen.
Dann wird der mit einem Drucksensor ausgestattete Bolzenkatheter Camino 1104B durch das Bohrloch gefädelt und sicher am Schädel festgezogen, wodurch der Sensor leicht in das Hirnparenchym eingeführt wird. Nach der Sicherung des Bolzens wird der umgebende Schnitt mit unterbrochenen Nähten verschlossen und ein steriler Verband angelegt, um das Infektionsrisiko zu minimieren.
Anschließend wurde ein Kopf-CT durchgeführt, um die Platzierung des ICP-Monitors zu bestätigen, sicherzustellen, dass keine platzierungsassoziierten Blutungen vorhanden sind, und um eine Intervalländerung der anfänglichen Blutung zu beurteilen.
In diesem speziellen Fall führte ein Assistenzarzt den Eingriff durch, weshalb es länger als üblich dauerte. Die ICP-Überwachung dauerte 4 Tage, und es wurden keine Komplikationen im Zusammenhang mit dem Eingriff festgestellt. Am 6. Tag wurde der Patient mit einer modifizierten Rankin-Skala von 1 aus unserer Abteilung entlassen.
Die Leitlinien der Brain Trauma Foundation in der 4. Auflage für die Behandlung schwerer Schädel-Hirn-Schädel-Hirn-Traumata diskutierten die Notwendigkeit und die Indikationen für eine ICP-Überwachung, aber es gibt keine spezifische Empfehlung bezüglich der Art des Überwachungsgeräts. In den Leitlinien wird anerkannt, dass die Wahl des Überwachungsgeräts auf der Erfahrung und dem Urteilsvermögen des Arztes beruhen sollte. 4
Unter den anderen invasiven ICP-Überwachungsmethoden sind die intraparenchimale (IPM) und die intraventrikuläre (IVM) Methode am weitesten verbreitet. Jedes davon hat seine Vor- und Nachteile.
IVM ist eine kostengünstige Methode, die die Echtzeitmessung des globalen Liquordrucks und die therapeutische Liquordrainage ermöglicht. Sie birgt jedoch Risiken wie Infektionen und Blutungen, wobei die Infektionsraten bis zu 27 % betragen und erhebliche Blutungen die Morbidität und Mortalität mit einer Rate von 0,9 % bis 1,2 % beeinflussen. Weitere Herausforderungen sind mögliche Fehlplatzierungen, Obstruktion aufgrund von Blutgerinnseln oder Proteinen sowie Schwierigkeiten bei der genauen Messung bei pädiatrischen Patienten oder Fällen von Subarachnoidalblutungen, insbesondere wenn ein schweres Hirnödem zu einem Ventrikelkollaps führt.
Das Camino Micro Ventricular Bolt ICP-Überwachungskatheter und -Drainage-Kit ermöglicht eine kontinuierliche ICP-Überwachung und liefert Echtzeitdaten, die es Ärzten ermöglichen, den Schweregrad von intrakraniellen Schwellungen oder Blutungen zu beurteilen. 2 Im Falle einer gefährlichen ICP-Erhöhung können bestimmte Eingriffe, einschließlich der Verabreichung von Mannitol oder der therapeutischen Liquordrainage (CSF) über den eingeführten ICP-Katheter, angewendet werden, um den ICP zu reduzieren und möglicherweise die Notwendigkeit eines sofortigen chirurgischen Eingriffs zu vermeiden. 3
IPM-Geräte wie Camino, Codman, Spiegelberg und Neurovent-P werden weltweit für lokale ICP-Messungen eingesetzt, können aber den Gesamt-Liquordruck über- oder unterschätzen. Sie bieten zwar Vorteile wie ein geringeres Infektions- und Blutungsrisiko, stehen aber vor Herausforderungen in Bezug auf Genauigkeit, potenzielle Nulldrift und mögliche Fehlfunktionen oder Ausfälle von Komponenten.
IVM hat im Vergleich zur IPM eine höhere Verfahrensschwierigkeit, ein relativ höheres Infektionsrisiko und eine Unsicherheit bei den Messungen, die durch die Ventrikelform oder Compliance verursacht werden. Einer der wesentlichen Vorteile der IVM ist die Möglichkeit, eine Liquordrainage durchzuführen. IVM zeigt eine geringere Mortalität, eine günstige 6-Monats-Glasgow-Koma-Skala (CGS) und eine geringere refraktäre intrakranielle Hypertonie im Vergleich zu IPM, was darauf hindeutet, dass es eine Rolle bei der Liquordrainage spielt. Daher wird die IVM häufiger bei Subarachnoidalblutungen oder ICH eingesetzt, die im Vergleich zur SHT für eine therapeutische Liquordrainage dringend erforderlich sind. IPM wird häufiger bei SHT (73 %) eingesetzt, während IVM häufig bei Subarachnoidalblutungen und intrazerebralen Blutungen (54 %) eingesetzt wird. 4
Citations
- Stocchetti N, Maas AIR. Traumatische intrakranielle Hypertonie. N Engl J Med. 2014;370:2121-2130. doi:10.1056/nejmra1208708.
- Nag DS, Sahu S, Swain A, Kant S. Intrakranielle Drucküberwachung: Goldstandard und jüngste Innovationen. Welt J Clin Fälle. 2019; 7(3):1535-1553. doi:10.12998/wjcc.v7.i13.1535.
- Torre-Healy A, Marko NF, Weil RJ. Hyperosmolartherapie bei intrakranieller Hypertonie. Neurokrit-Pflege. 2012;17:117-130. doi:10.1007/s12028-011-9649-x.
- Shim Y, Kim J, Kim HS, Oh J, Lee S, Ha EJ. Intrakranielle Drucküberwachung bei Patienten mit akuten Hirnverletzungen: Wann, wie, was sollten wir überwachen. Koreanisch J Neurotrauma. 28. Juni 2023; 19(2):149-161. doi:10.13004/kjnt.2023.19.e32.
Cite this article
Schwesternsohn ND, Hsueh B, Albutt KH. Emergente Platzierung des rechten frontalen Camino-Bolzens zur intrakraniellen Drucküberwachung bei einem GCS unter 8. J Med Insight. 2024; 2024(357). doi:10.24296/jomi/357.
Procedure Outline
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- Markierung
- Injizieren Sie ein Lokalanästhetikum mit Adrenalin
Transcription
KAPITEL 1
Ein bisschen quer dazu. Quer dazu? Ja, da würde ich gleich hingehen. Und dann hier? Ja, ich denke genau dort. Und dann zu dieser Äquivalenz unter diesem Punkt. ja. Es ist also eine Art Stichschnitt, Aber ein bisschen größer. Und ganz ehrlich, die äh, Wichtig ist, dass man den Schädel sehen kann, und Sie können Ihre Bohrerspitze sehen. Und dann steht außer Frage, dass man am Ende durch den Schädel gegangen ist. Das ist also geschlossen.
KAPITEL 2
Also, direkt hinunter zum Schädel. Und dann dein Ziel - ich weiß, du hast das schon einmal gemacht, Aber Ihr Ziel hier ist es, wissen Sie, schnell runter und dann los - sicher Dass Sie im Grunde genommen keinen großen Einbruch hinterlassen, oder? Also, runter, dann anwinkeln und nach oben ziehen Und dann gehen Sie zurück und räumen Sie diese Kante auf. Ja. Kühl. Alles klar. Mach es. In Ordnung, wir machen hier einen Schnitt. Rechte Seite. Rechte Seite. Emergenter rechter Frontbolzen für die ICP-Überwachung für ein GCS weniger als acht. Einschnitt. Schnitt in die Knochen. Einschnitt. Den Rand hinauf. Hier drüben, oben auf dieser Seite.
KAPITEL 3
In Ordnung, also - Messer zurück. Messerrücken. Das kannst du öffnen und stellen Sie sicher, dass Sie - Du bist bis auf die Knochen fertig. Sie müssen... Okay. Nehmen Sie das Weity - öffnen Sie es. Also, ja, genau. Wenn Sie mehr Platz benötigen, öffnen Sie ihn einfach mehr. Du meinst mit dem Messer? ja. Das ist vielleicht etwas zu klein. Wir wollen nicht, dass es zu groß wird Denn wir müssen keinen Stich darum legen. Also, äh, wie immer ganz leicht... Ein bisschen mehr. Ja. Und dann vielleicht auch in die andere Richtung. Ganz leicht. Kühl. Alles klar. Kühl. Ähm, ja, also... Äh, ja, du bist gut. Nimm diese Gaze. Stecken Sie es dort hinein. Nehmen Sie das hintere Ende davon Und genau wie hin und her, hin und her. Wirklich grobe Striche. Ja. Du hast es. Einfach so. Mm-hmm. Werde die ganze Galea los. Ja. Das ist unser Schädel. Gut, jetzt sind wir also fertig. Wir wollen ein bisschen mehr - also siehe, Wenn Sie können, gehen Sie nur ein bisschen nach oben. Alles klar.
KAPITEL 4
Wir können also den Schädel sehen. Okay, großartig. In Ordnung, los geht's. Alles klar. Sie sind wahrscheinlich... Bewege deine Hand ein wenig nach oben, wenn du kannst. Bitte schön. Mach weiter. Du fühlst - durch die erste Schicht? Ja, ich bin im... Jetzt weicher? Ja, ich bin in der Leichtigkeit. Prima. Alles klar. Sollte es bald ansteckend spüren. Und jetzt begegne ich dem der innere Tisch. Okay, mach weiter, mach weiter, mach weiter. In Ordnung, halten Sie durch. Alles klar. Mal sehen. Ähm... In Ordnung, mach weiter. In Ordnung, ich glaube, ich bin bei der Sache. Fang an, dich herauszuziehen. Fang an zu ziehen, alles klar, perfekt. Du glaubst, du bist fertig? Äh, ich weiß es nicht. In Ordnung, lass uns etwas saugen. Schauen Sie doch mal rein. Lassen Sie mich das ganz schnell sehen. Ich kann die innere Tabelle nicht sehen, Entweder ist es also nicht da oder es ist zu dunkel. Spüren Sie es? Gut, Sie haben noch einen kleinen Weg vor sich. Alles klar. Fühle es. Alles klar. Fühlen Sie es? Ja, es ist der ganze Weg, es ist der ganze Weg. ja. Bitte schön. Wahrscheinlich sehr nah. Also, wissen Sie... Nun, lassen Sie uns sicherstellen - äh, warten Sie. Nehmen Sie das für eine Sekunde heraus. Ich werde das einfach tun. Denn sonst kommst du wieder fest. In Ordnung, also vorsichtig. Kein Eintauchen. Bitte schön. Sonst stößt es gegen deine Weity. Noch ein bisschen nach oben. Perfekt. Alles klar? Ja. Und sobald es sich verfängt, ziehen Sie wieder zurück. Ja, du bist drin, du bist drin, du bist drin, du bist drin. Alles klar. Okay. Schauen wir uns an...
KAPITEL 5
Äh, da hast du es. Oh, tut mir leid. Lassen Sie uns diese rausnehmen. Muss ich mich zurückziehen? Äh, nein, du bist gut. Ich denke, es sollte in Ordnung sein. Alles klar. Sie möchten, dass es ziemlich eng ist. Gibt es Widerstände? Viel Widerstand, ja. Es könnte in Ordnung sein. Interessant. Beeindruckend. Ist es eng? Oder war der Blickwinkel falsch? Ich bin nicht sicher. Mal sehen. Durch die Dura? Ja, ich denke, wir sind gut. Äh, als gäbe es Dura, oder... Nein, ich denke, wir sind schon ganz fertig. Durch die Dura. ja. Obwohl es interessant ist, sehe ich dort nichts, also... Aber mal sehen, ob wir das können... Nein. Ja, ich denke, das ist eigentlich ziemlich gut. Okay. Alles klar.
KAPITEL 6
Okay, schließen wir den ICP-Monitor an. Alles klar. Du schnappst dir das. Halte es mit deinem Leben fest, lass es nicht fallen. Okay. Kannst du, Terrick, uns helfen? Stecke dieses Ende hier drüben ein? Also nimm das. - [Hsueh] In Ordnung. Lass es einfach nicht los, okay? Äh, drehen Sie es um. Ja. Na bitte. Okay, jetzt... Alles klar. Das sollte da drüben zur Sprache kommen. Und du musst vielleicht durchgehen und sagen, äh, Einstellungen. Und dann, äh, Da ist wie ein - Es gibt ein - Kalibrieren. Oh, los geht's. In Ordnung, wir sind gut. Äh, kannst du es hier ein bisschen näher halten, Terrick? Tut mir Leid. Terrick, bring deine Hand ein wenig näher zu mir. Das ist also super - Ja, also du, Sie müssen Ihre andere Hand hier unterlegen Denn es braucht ein bisschen Druck. Äh, aber wie, einfach so, buchstäblich einfach so, Fast wird die Anstrengung das ändern, oder? Irrweg. ja. Als würdest du es fast nicht einmal drehen, Du tust nur so, als würdest du es drehen und wartete, etwa 30 Sekunden oder fünf Sekunden. Ja, mach weiter. Wenn das der falsche Weg ist, dann geh ein bisschen die gleiche Menge in die andere Richtung. Alles klar. Und wie, oh... Ich liebe es. Alles klar. Lass es uns tun. Also... Also werde ich das hier niederschreiben. So, das geht jetzt hier rein, oder? Und sobald das drin ist - wenn du bei - du willst das nicht wirklich reinschieben, Du willst das hier einfach nur hier platzieren, in Ordnung? Ja. Also, das sitzt jetzt hier. Okay? ja. Jetzt wirst du das vorantreiben, bis es genau hinter dieser Linie hier ist. Ja, mach weiter. Und sagen Sie mir, ob Sie Druck oder Widerstand spüren. Ich stoße sofort auf Widerstand. Bist du? ja. In Ordnung, lassen Sie mich sehen. Es fühlt sich an wie Plastik. Hä. Na bitte. Oh, okay. Es blieb ein wenig auf der Lippe hängen. Alles klar. Also... Noch nichts. In Ordnung, jetzt ist es in. In Ordnung, jetzt los, genau wie ein kleines Stück Vergangenheit, um genau hier zu mögen. Hier? In Ordnung, und jetzt zieh dich zurück. Genau da. Lassen wir es. Okay. In Ordnung, und dann ziehen Sie das ziemlich fest an. Müssen Sie mehr anziehen? ja. Du willst es nicht gerne abbrechen, aber wie, verdammt fest, Denn sonst zieht es sich zurück. Ja, das ist gut. Alles klar. Okay. Äh, okay. Das ist also gut. Ich weiß nicht, ob ich ihm wirklich vertraue. Ähm... Es gibt eine Wellenform. Gibt es eine Wellenform? Ja, da gibt es eine Wellenform. Also gut, dann vertraue ich ihm. Fantastisch. Aber können wir die Skala ändern? Können Sie die Skalentaste drücken? Also holen wir uns ein - wir kleiden es gleich ein. Wir werden auf dem Weg zur Intensivstation einen Stat-CT-Kopf bekommen, und dafür sorgen, dass bei der Platzierung hier alles gut aussieht, Und es gibt keine Intervalländerung bei keinem dieser Blutungen. Es ist kein Betrug, oder? Nicht-Kontra. Genau. Also... Entschuldigung - wir haben den Scanner dafür bereit. Okay. Ja, es ist also ein bisschen - Weißt du was? Äh... Willst du summen? Können wir das so nah an der... ja. Also würde ich sagen, äh... Werfen wir einfach... Jeweils einen Stich werfen? Werfen wir einen Stich auf jede Seite. Alles klar. Äh... Monocryl, oder...? Lass uns ein Nylon machen Denn wie auch immer, wir werden etwas reinstecken müssen wenn wir es herausnehmen. Welche Nylongröße? Wasauchimmer. 3:0, 4:0, spielt keine Rolle.
KAPITEL 7
Nur eine einzige Unterbrechung. Im vorderen Teil? Ja, ich denke, das Gesäß sieht gut aus, obwohl ich nicht wirklich sehen kann. Ja, der hintere Teil sieht gut aus. Kühl. Hier drüben gibt es einen. Und dann... Oh, haben Sie es verstanden? Kühl. Cool, danke Und danke. Ihr hattet die Tegaderms schon raus. ja. Äh... Und dann, ja, das ist in Ordnung. Willst du es da drin haben? Ja, genau. Wie ganz oben, ganz oben da drinnen. Und dann musst du das Ganze nicht mehr machen. Also, machen wir im Grunde nur das kleine Einhorn, und dann, äh, schneiden Sie es so schnell wie möglich ... Wir sind zu diesem Zeitpunkt im Grunde genommen substeril. Wir wollen also im Grunde in der Lage sein, das Rot zu sehen, oder? Ja, genau. Und dann machen wir das kleine Loop-Ding. Ich weiß nicht einmal, wie es mit der Schleife aussieht, aber es klingt gut. Es soll verhindern, dass es herausgezogen wird. Oh ja, genau. Ja, ja. Ich mache nur Tegaderms drumherum, Es ist also alles klar. Ja, das ist wahrscheinlich gut. Ja, ich denke, das ist in Ordnung. Haben wir so etwas wie einen massiven Tegaderm? Äh, ja. Sie haben bereits die... Wir haben nur einen Haufen Kleiner, Aber wenn sie eine größere... Wir werden wahrscheinlich einen Haufen mehr brauchen. Möchten Sie, wie, ein großes, wäre das... Äh, das ist in Ordnung. Okay. Also, lassen wir das weg. Vielen Dank. Mm-hmm. Es gibt noch vier weitere auf dem Vorbereitungstisch. Cool, danke. Ja. Reicht das? Äh, ja. Ja, das wird - ich denke schon. Okay. Ich denke schon. Lass es mich einfach wissen. Ich habe mehr. Okay. Und wir sind gut für CT Kopf auf dem Weg rüber? Ja, ich rufe sie einfach auf dem Weg nach draußen an. Kühl. Okay, wir werden auf dem Weg zur Intensivstation einen Scan machen? Was ist los? CT-Kopf auf dem Weg auf die Intensivstation? Genau. Okay. Mannitol weiterführen oder aufhören? Äh, ich glaube nicht, dass wir es mit einem ICP von eins brauchen. Gut. Also, sollte in der Lage sein, das zu stoppen. Dann werde ich damit aufhören. Kühl. Ja, sieht gut aus. Sie können das sehen.
KAPITEL 8
Nathan Sisterson, einer der Neurochirurgen PGY2 hier. Konsultieren Sie den Bewohner für heute. Wir hatten also ein Trauma, ohne dass wir untersucht wurden und Berichte über Kopfblutungen, Fraktur des rechten Hinterhaupts. Das ist ein Hinweis auf ein ICP-Monitoring, zumal wir keine Prüfung haben, Und dieser Patient ging sofort in den Operationssaal. Wir haben gerade einen ICP-Monitor platziert - ein El Camino Bohrhakensystem - , mit der die HKP gemessen werden und stellen Sie sicher, dass keine kritische Schwellung vorliegt oder bluten, während wir keine Prüfung haben, um Andernfalls überwachen Sie die Stabilität dieses Patienten. Das Verfahren beinhaltet also einen kleinen Schnitt in der Haut und dann ein kleines Bohrloch durch den Schädel auf Kochers Punkt, 10 cm zurück von der Mittellinie von der Nase und 3 cm über der Mittellinie. Ich arbeitete mit einem der Praktikanten in der Neurochirurgie, Brian, der heute den ICP-Monitor platziert hat. Er wird das tatsächlich tun Unabhängig von dieser Zeit im nächsten Jahr. Also war es auch für ihn ein Training. Also, in der Mitte - Schnitt, Bohrloch, und kalibrieren Sie dann diesen ICP-Monitor, und platzieren Sie es einfach leicht in das Hirnparenchym, bestätigen, dass wir eine gute Wellenform haben, und jetzt gehen wir zu einem Stat-CT-Kopf, um die Platzierung zu bestätigen, Stellen Sie sicher, dass es dadurch nicht zu einem Ausbluten kommt. der Platzierung des ICP-Monitors, und dann sicherzustellen, dass es keine Intervalländerung gibt in der Blutung im Kopf, Das ist der Grund, warum wir den Monitor platziert haben an erster Stelle. Von nun an wird der ICP-Monitor verwendet um die medizinische Behandlung zu leiten, und wenn ihre ICPs steigen, Es gibt Medikamente, die wir geben können, wissen Sie, Mannitol, 22% Natrium, das die ICPs, intrakranielle Drücke, und hoffentlich einen chirurgischen Eingriff für sie vermeiden.