Colocación de pernos de camino frontal derecho de emergencia para el monitoreo de la presión intracraneal para un GCS menor de 8
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Massachusetts General Hospital
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La hipertensión intracraneal es una preocupación crítica en las lesiones cerebrales traumáticas (TCE), ya que la presión intracraneal (PIC) elevada afecta significativamente los resultados de los pacientes. 1 La monitorización de la PIC es un componente esencial en el tratamiento de pacientes con diversas patologías cerebrales que pueden provocar una presión intracraneal peligrosamente elevada. En la práctica neuroquirúrgica, la monitorización precisa y la intervención oportuna son fundamentales cuando se abordan los desafíos de la hipertensión intracraneal, y su resolución oportuna es crucial para prevenir secuelas neurológicas graves y resultados fatales.
El riesgo de infecciones o hemorragias significativas asociadas con los dispositivos ICP, que pueden conducir a la morbilidad del paciente, generalmente no superan el beneficio de la monitorización continua de ICP en el TCE. Por lo tanto, esto no debe disuadir la decisión de supervisar el PCI.
Este video proporciona una guía visual paso a paso para colocar un perno Camino frontal derecho para guiar la atención óptima del paciente. En este caso clínico, el paciente se presenta sin oportunidad previa de examen clínico y con signos reportados de una hemorragia craneal, junto con una fractura occipital derecha, por lo que requiere monitoreo de la PIC para continuar con la atención neuroquirúrgica.
Al paciente se le administra anestesia general para garantizar la comodidad e inmovilidad durante el procedimiento. El cirujano marca la línea media, mide 1 cm anteriormente desde la sutura coronal y 3 cm lateralmente desde la línea media. Se llama punta de Kocher y debe estar en línea con la línea pupilar media. Posteriormente, el área designada de la cabeza se esteriliza cuidadosamente para evitar el riesgo de infección. Luego, el cirujano administra anestesia local para adormecer el cuero cabelludo y los tejidos subyacentes, lo que facilita el manejo del dolor postoperatorio, y realiza una pequeña incisión en el cuero cabelludo en el lugar predeterminado. A continuación, se utiliza un taladro quirúrgico para crear un orificio de rebaba en el cráneo, seguido de una apertura cuidadosa de las meninges, lo que permite el acceso al espacio intracraneal. Se puede utilizar una sonda quirúrgica o el propio taladro para evaluar la profundidad del orificio.
A continuación, el catéter de perno Camino 1104B, equipado con un sensor de presión, se introduce a través del orificio de la fresa y se ajusta de forma segura al cráneo, insertando así el sensor ligeramente en el parénquima cerebral. Después de asegurar el perno, se cierra la incisión circundante con suturas interrumpidas y se aplica un apósito estéril para minimizar el riesgo de infección.
A continuación, se obtuvo una tomografía computarizada de la cabeza para confirmar la colocación del monitor de PIC, asegurar la ausencia de sangrado asociado a la colocación y evaluar cualquier cambio en el intervalo de la hemorragia inicial.
En este caso en particular, un residente realizó el procedimiento, por lo que tardó más de lo habitual. El seguimiento de la PIC duró 4 días y no se observaron complicaciones relacionadas con el procedimiento. Al 6º día, el paciente, con una Escala de Rankin modificada de 1, fue dado de alta de nuestro servicio.
La 4ª edición de las directrices de la Brain Trauma Foundation para el tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas graves analizó la necesidad y las indicaciones de la monitorización de la PIC, pero no existe una recomendación específica sobre el tipo de dispositivo de monitorización. Las directrices reconocen que la elección del dispositivo de monitorización debe basarse en la experiencia y el juicio del clínico. 4
Entre otros métodos invasivos de monitorización de la PIC, los métodos intraparenquimal (MIP) e intraventricular (MIV) son los más prevalentes. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas.
La MIV es un método rentable que permite la medición en tiempo real de la presión global del LCR y el drenaje terapéutico del LCR. Sin embargo, conlleva riesgos como infecciones y hemorragias, con tasas de infección de hasta el 27% y hemorragias significativas que afectan a la morbilidad y la mortalidad a una tasa del 0,9% al 1,2%. Otros desafíos incluyen la posible extravío, la obstrucción debido a coágulos o proteínas, y las dificultades en la medición precisa en pacientes pediátricos o casos de hemorragia subaracnoidea, especialmente cuando el edema cerebral grave conduce al colapso ventricular.
El catéter de monitoreo y drenaje de ICP Camino Micro Ventricular Bolt permite el monitoreo continuo de ICP y proporciona datos en tiempo real, lo que permite a los médicos evaluar la gravedad de la hinchazón o el sangrado intracraneal. 2 En el caso de una elevación peligrosa de la PIC, se pueden emplear ciertas intervenciones, como la administración de manitol o el drenaje terapéutico del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del catéter de PIC insertado, para reducir la PIC, evitando potencialmente la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata. 3
Los dispositivos de MIP, como Camino, Codman, Spiegelberg y Neurovent-P, se utilizan en todo el mundo para la medición local de la PIC, pero pueden sobrestimar o subestimar la presión general del LCR. Si bien ofrecen beneficios como un menor riesgo de infección y hemorragia, enfrentan desafíos con la precisión, la deriva cero potencial y el posible mal funcionamiento o falla de los componentes.
La MIV tiene una mayor dificultad de procedimiento, un riesgo relativamente mayor de infección e incertidumbre en las mediciones causada por la forma del ventrículo o la distensibilidad en comparación con la MIP. Una de las ventajas significativas de la MIV es la capacidad de realizar el drenaje del líquido cefalorraquídeo. La MIV muestra una menor mortalidad, una escala de coma de Glasgow (CGS) favorable a los 6 meses y una menor hipertensión intracraneal refractaria en comparación con la MIP, lo que sugiere que tiene un papel en el drenaje del LCR. Por lo tanto, la MIV se usa más comúnmente en condiciones de hemorragia subaracnoidea o ICH, que son muy necesarias para el drenaje terapéutico del LCR en comparación con el TCE. El MIP se usa más comúnmente para el TCE (73%), mientras que el MIV es frecuente para casos de hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracerebral (54%). 4
Citations
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- Shim Y, Kim J, Kim HS, Oh J, Lee S, Ha EJ. Monitorización de la presión intracraneal en pacientes con daño cerebral agudo: cuándo, cómo, qué debemos monitorizar. Neurotrauma J Coreano. 28 de junio de 2023; 19(2):149-161. doi:10.13004/kjnt.2023.19.e32.
Cite this article
Sisterson ND, Hsueh B, Albutt KH. Colocación de pernos Camino frontales derechos de emergencia para la monitorización de la presión intracraneal para un GCS inferior a 8. J Med Insight. 2024; 2024(357). doi:10.24296/jomi/357.
Procedure Outline
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- Marca
- Inyectar anestésico local con epinefrina
Transcription
CAPÍTULO 1
Un poco lateral a eso. ¿Lateral a eso? Sí, iría allí mismo. Y luego, ¿aquí? Sí, creo que justo ahí. Y luego, a esa equivalencia debajo de ese punto. Sí. Así que es como una incisión de puñalada, pero un poco más grande. Y honestamente, el uh, Lo importante es que se puede ver el cráneo, Y puedes ver la punta de tu taladro. Y luego, no hay duda de que estás a través de la calavera al final. Por lo tanto, esto está cerrado.
CAPÍTULO 2
Así que, directo a la calavera. Y luego tu objetivo, sé que has hecho esto antes, Pero tu objetivo aquí es, ya sabes, Bájate rápidamente y luego vete, asegúrate de que básicamente no estás dejando una gran caída, ¿verdad? Entonces, hacia abajo y luego inclínalo y tira de él hacia arriba y luego regresa y limpia ese borde. Sí. Fresco. Muy bien. Ve a por ello. Muy bien, estamos haciendo una incisión aquí. Derecho. Derecho. Tornillo frontal derecho emergente para la monitorización de ICP para a GCS menos de ocho. Incisión. Incisión en el hueso descendente. Incisión. Al límite. Por aquí, de este lado.
CAPÍTULO 3
Muy bien, entonces, cuchillo hacia atrás. Cuchillo hacia atrás. Puedes abrirlo y asegúrese de que tiene: Estás hasta los huesos. Necesitas... Bien. Toma el Weity, ábrelo. Así que, sí, exactamente. Si necesitas más espacio, simplemente ábrelo más. ¿Te refieres con el cuchillo? Sí. Eso podría ser un poco demasiado pequeño. No queremos que sea demasiado grande Porque no tenemos que ponerle una puntada alrededor. Así que, eh, como siempre tan ligeramente... Un poco más. Sí. Y luego, tal vez al revés. Muy ligeramente. Fresco. Muy bien. Fresco. Um, sí, entonces... Uh, sí, eres bueno. Toma esa gasa. Mételo ahí. Toma la parte de atrás de eso y como de ida y vuelta, de ida y vuelta. A grandes rasgos. Sí. Lo tienes. Así de simple. Mm-hmm. Deshazte de toda la galea. Sí. Ese es nuestro cráneo. Muy bien, ahora hemos terminado. Queremos un poco más, así que vea, si puedes, sube un poco. Muy bien.
CAPÍTULO 4
Así que podemos ver el cráneo. Está bien, increíble. Muy bien, ahí lo tienes. Muy bien. Probablemente eres... Mueve la mano un poco hacia arriba si puedes. Aquí tienes. Sigue. ¿Sientes - a través de la primera capa? Sí, estoy en el... ¿Más suave ahora? Sí, estoy en el blando. Genial. Muy bien. Debería sentir que se está atrapando pronto. Y ahora me estoy encontrando con el la mesa interior. Está bien, sigue, sigue, sigue. Muy bien, espera. Muy bien. Veamos. Micrómetro... Muy bien, sigue adelante. Muy bien, creo que estoy en lo cierto. Empieza a retirarte. Empieza a tirar, muy bien, perfecto. ¿Crees que has terminado? Uh, no lo sé. Muy bien, tomemos un poco de succión. Echa un vistazo. Déjame verlo muy rápido. No puedo ver la mesa interior, Así que, o no está allí o está demasiado oscuro. ¿Lo sientes? Muy bien, todavía te queda un poco de camino por recorrer. Muy bien. Siéntelo. Muy bien. ¿Lo sientes? Sí, es todo el camino, es todo el camino. Sí. Aquí tienes. Probablemente muy cerca. Así que, ya sabes... Ahora, asegurémonos, eh, espere. Saca esto por un segundo. Solo voy a hacer esto. Porque de lo contrario, te vas a quedar atascado de nuevo. Muy bien, muy cuidado. Sin zambullirse. Aquí tienes. De lo contrario, chocará con tu Weity. Arriba un poquito más. Perfecto. ¿Muy bien? Sí. Y tan pronto como se enganche, vuelva a tirar. Sí, estás dentro, estás dentro, estás dentro, estás dentro, estás dentro. Muy bien. Bien. Vamos a...
CAPÍTULO 5
Uh, ahí lo tienes. Lo siento. Vamos a sacar estos. ¿Necesitas que me retire? Uh, no, eres bueno. Creo que debería estar bien. Muy bien. Quieres que quede bastante apretado. ¿Alguna resistencia? Mucha resistencia, sí. Podría estar bien. Interesante. Uau. ¿Está apretado? ¿O el ángulo era incorrecto? No estoy seguro. Veamos. ¿A través de la duramadre? Sí, creo que estamos bien. Uh, como si hubiera dura, o... No, creo que hemos llegado hasta el final. A través de la duramadre. Sí. Aunque es interesante, no veo nada allí, así que... Pero a ver si podemos... No. Sí, creo que eso es bastante bueno. Bien. Muy bien.
CAPÍTULO 6
Bien, conectemos el monitor ICP. Muy bien. Agarras esto. Como, sujétalo con tu vida, no lo dejes caer. Bien. ¿Puedes, Terrick, ayudarnos? ¿Enchufar este extremo por aquí? Así que toma eso. - [Hsueh] Muy bien. Simplemente, no lo dejes pasar, ¿de acuerdo? Uh, dale la vuelta. Sí. Aquí vamos. Bien, ahora... Muy bien. Eso debería surgir por ahí. Y es posible que tengas que pasar y decir, uh, Configuración. Y luego, eh, Hay como un... Hay un - calibrar. Oh, ahí vamos. Muy bien, estamos bien. Uh, ¿puedes sostenerlo un poco más cerca aquí? ¿Terrick? Arrepentido. Terrick, acércame un poco más tu mano. Así que esto es como súper... Sí, así que tú, Vas a tener que poner tu otra mano aquí abajo porque se necesita un poco de presión. Uh, pero como, simplemente como, literalmente como, Casi el esfuerzo lo cambiará, ¿verdad? De manera equivocada. Sí. Como, casi ni siquiera le das la vuelta, Simplemente, estás fingiendo darle la vuelta y esperando, como, 30 segundos, o cinco segundos. Sí, sigue adelante. Si ese es el camino equivocado, entonces ve un poco la misma cantidad al revés. Muy bien. Y como, oh... Me encanta. Muy bien. Hagámoslo. Así que... Así que voy a dejar esto. Entonces, ahora esto entra aquí, ¿verdad? Y tan pronto como esto esté en - Cuando estás en... no quieres empujar esto realmente, Solo quieres sentar esto aquí, ¿de acuerdo? Sí. Entonces, esto está sentado aquí ahora. ¿Bien? Sí. Ahora vas a avanzar en esto, hasta que está justo después de esta línea justo aquí. Sí, sigue adelante. Y dime si sientes alguna presión o resistencia. Estoy, estoy encontrando resistencia de inmediato. ¿Estas? Sí. Muy bien, déjame ver. Se siente como plástico. Eh. Aquí vamos. Oh, está bien. Estaba un poco atrapado en el labio. Muy bien. Así que... Nada todavía. Muy bien, ahora está dentro. Muy bien, ahora vete, como un poquito más allá para como aquí mismo. ¿Aquí? Muy bien, y ahora retrocede. Justo ahí. Dejémoslo. Bien. Está bien, y luego aprieta esto bastante fuerte. ¿Necesitas apretar más? Sí. No quieres que te guste romperlo, pero como, bastante apretado, porque de lo contrario se retirará. Sí, eso es bueno. Muy bien. Bien. Uh, está bien. Así que esto es bueno. No sé, si realmente confío en él. Micrómetro... Hay una forma de onda. ¿Hay una forma de onda? Sí, hay una forma de onda allí. Muy bien, entonces confío en ello. Fantástico. Pero, ¿podemos cambiar la escala? ¿Puedes presionar el botón de escala? Así que vamos a conseguir un... vamos a vestirlo ahora mismo. Obtendremos una cabeza de tomografía computarizada estadística de camino a la UCI, y asegúrese de que todo se vea bien en la ubicación aquí, Y no hay cambio de intervalo en ninguna de esas hemorragias. No es una estafa, ¿verdad? No contra. Exactamente. Así que... Discúlpeme, tenemos el escáner listo para ello. Bien. Sí, así que es un poco... ¿Sabes qué? Este... ¿Quieres zumbar? ¿Podemos hacerlo tan cerca de la... Sí. Así que yo diría, eh... Vamos a tirar... ¿Poner un punto en cada uno? Vamos a tirar un punto a cada lado. Muy bien. Este... ¿Monocryl, o...? Vamos a hacer un nylon Porque, a pesar de todo, vamos a tener que poner algo cuando lo sacamos. ¿De qué tamaño es el nylon? Lo que sea. 3-0, 4-0, no importa.
CAPÍTULO 7
Solo una vez interrumpida. ¿En la parte anterior? Sí, creo que la parte trasera se ve bien, aunque no puedo ver realmente. Sí, la parte posterior se ve bien. Fresco. Hay uno por aquí. Y entonces... Oh, ¿lo tienes? Fresco. Genial, gracias Además, gracias. Ya tenías a los Tegaderms fuera. Sí. Este... Y luego, sí, está bien. ¿Lo quieres ahí dentro? Sí, exactamente. Como justo arriba, justo ahí adentro. Y entonces no tienes que hacer todo esto. Así que, básicamente, haremos el pequeño unicornio, Y luego, eh, cortarlo tan pronto como... Básicamente, estamos subestériles en este punto. Así que básicamente queremos poder ver el rojo, ¿verdad? Sí, exactamente. Y luego haremos la pequeña cosa del bucle. Ni siquiera sé lo del bucle, pero suena bien. Es para evitar que se salga. Oh, sí, exactamente. Sí, sí. Solo hago Tegaderms alrededor de eso, Así que está todo claro. Sí, probablemente eso sea bueno. Sí, creo que está bien. ¿Tenemos como un enorme Tegaderm? Sí. Ya sacaron el... Tenemos como un montón de pequeñitos, Pero si tienen un mayor ... Probablemente vamos a necesitar un montón más. ¿Quieren, como, uno grande, sería eso... Uh, esto está bien. Bien. Entonces, alejemos esto. Gracias. Mm-hmm. Hay cuatro más en esa mesa de preparación. Genial, gracias. Sí. ¿Es suficiente? Sí. Sí, eso será, creo que sí. Bien. Eso creo. Solo házmelo saber. Tengo más. Bien. ¿Y estamos bien para CT de cabeza en el camino? Sí, los llamaré cuando nos vayamos. Fresco. Bien, ¿vamos a hacer una tomografía de camino a la UCI? ¿Qué pasa? ¿Cabeza de CT de camino a la UCI? Exactamente. Bien. ¿Continuar con el manitol o detenerlo? Uh, no creo que lo necesitemos con un ICP de uno. Bien. Por lo tanto, debería ser capaz de detener eso. Voy a detenerlo entonces. Fresco. Sí, se ve bien. Ellos pueden ver esto.
CAPÍTULO 8
Nathan Sisterson, uno de los PGY2 de neurocirugía aquí. Consultar residente para hoy. Así que tuvimos un trauma al llegar sin ningún examen y reportes de hemorragia craneal, fractura occipital derecha. Esa es una indicación para el monitoreo de ICP, Sobre todo porque no tenemos examen, Y este paciente iba de urgencias al quirófano. Acabamos de colocar un monitor ICP - un sistema de pernos de El Camino - que va a medir los ICP y asegúrese de que no haya hinchazón crítica o sangrar mientras no tenemos un examen para de lo contrario, controle la estabilidad de este paciente. Por lo tanto, el procedimiento consiste en hacer una pequeña incisión en la piel y luego un pequeño agujero en el cráneo en el punto de Kocher, 10 cm atrás de la línea media de la nasion y 3 cm por encima de la línea media. Estaba trabajando con uno de los internos de neurocirugía, Brian, quien colocó el monitor ICP hoy. De hecho, lo hará independientemente de esta época el próximo año. Así que también fue un entrenamiento para él. Entonces, en ese punto medio, incisión, agujero de rebaba, y luego calibrar ese monitor ICP, y simplemente colóquelo ligeramente en el parénquima cerebral, confirmar que tenemos una buena forma de onda, y ahora vamos a por un cabezal de CT de estadísticas para confirmar la ubicación, Asegúrese de que no haya sangrado como resultado de la ubicación del monitor del PCI, y luego para asegurarse de que no haya ningún cambio de intervalo en la hemorragia en la cabeza, que es la razón por la que colocamos el monitor en primer lugar. A partir de ahora, se utilizará el monitor ICP para guiar el tratamiento médico, y si sus ICP aumentan, Hay medicamentos que podemos dar, ya sabes, Manitol, 22% de sodio, que disminuirá la PIC, presiones intracraneales, y, con suerte, evitar una intervención quirúrgica para ella.