Platzierung einer laparoskopisch-assistierten perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)
Massachusetts General Hospital
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Für die langfristige enterale Ernährung gilt die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) als Behandlungsstandard; Sie führt jedoch häufig zu einer Reihe von Komplikationen: Schlauchmigration, Verstopfung, versehentliches Verrutschen und Entfernen des Schlauchs und seltener Perforation. 1 PEG ist das Einführen einer Ernährungssonde durch die Haut in den Magen mit Hilfe einer endoskopischen intraluminalen Visualisierung des Magens. PEG ist ein blindes Verfahren, das es schwierig macht, Organe zwischen Magen und Bauchdecke zu erkennen (z. B. Dickdarm, Dünndarm, Omentum major). Um diese Komplikationen zu vermeiden, wurde eine laparoskopisch assistierte PEG (LAPEG) eingeführt.
Die LAPEG-Sondenplatzierung zeichnet sich durch einen minimal-invasiven chirurgischen Eingriff aus, der die Techniken der Laparoskopie und der Endoskopie kombiniert, um einen enteralen Zugang zur Ernährungsunterstützung zu schaffen. Der laparoskopische Zugang ermöglicht die Visualisierung des Einführens der Ernährungssonde und der Annäherung an die Magen- und Bauchdecke. Diese Methode erweist sich als besonders vorteilhaft für Personen, die eine langfristige enterale Ernährung benötigen, während sie aufgrund verschiedener medizinischer Bedingungen Schwierigkeiten mit herkömmlichen Ansätzen für den Magenzugang haben. 2 Die Vorteile dieses Ansatzes erstrecken sich auf die Verringerung der postoperativen Beschwerden, eine schnellere Genesungszeit und ein geringeres Infektionsrisiko im Vergleich zu herkömmlichen offenen chirurgischen Techniken. 3 Mehrere Studien haben eine Erfolgsrate von 100% und keine berichteten postoperativen Komplikationen mit dieser Operationstechnik gezeigt. 4
LAPEG weist im Vergleich zu PEG gewisse Nachteile auf. LAPEG erfordert eine Vollnarkose, die Verwendung eines Trachealtubus und die Zusammenarbeit mit einem umfangreichen Team von Fachleuten. Darüber hinaus ist sie im Vergleich zu PEG mit verlängerten Betriebsdauern und hohen Kosten verbunden. Diese Überlegungen sprechen sich für eine kluge Anwendung von LAPEG aus und behalten sich die Verwendung in den Fällen vor, in denen es deutlich angezeigt ist.
Auf der anderen Seite ist die PEG, wenn sie von zwei erfahrenen Fachleuten durchgeführt wird, die eine außergewöhnliche technische Präzision und Gründlichkeit an den Tag legen, ein Verfahren mit einer geringen Komplikationsrate.
Ein wesentlicher Vorteil von LAPEG ist die Fähigkeit, den Magen unter direkter Visualisierung zu punktieren, wodurch die potenzielle Komplikation vermieden wird, ein benachbartes Organ blind zu punktieren, was schwerwiegende Folgen haben könnte. Diese Diskussion unterstreicht, wie wichtig eine sorgfältige Auswahl und Anwendung dieser Verfahren in der klinischen Praxis ist. 5
Eine veränderte gastrointestinale Anatomie nach bariatrischen Eingriffen kann erhebliche Herausforderungen bei der Etablierung eines enteralen Zugangs zur Ernährungsunterstützung darstellen. Hier präsentieren wir einen überzeugenden klinischen Fall, der unseren Ansatz für das Management eines solchen Szenarios beschreibt. Der Patient, der sich zuvor einer Schlauchmagenoperation unterzogen hatte, befand sich nach einem Herzstillstand im Koma. Konfrontiert mit der Unfähigkeit, einen sicheren Zugang zum Magen zu erhalten, und zwei erfolglosen Versuchen, eine Magensonde (NG-Sonde) zu legen, stand das medizinische Team vor einer komplexen Situation, die eine nuancierte Lösung erforderte.
Dieses Video bietet eine visuelle Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Platzierung von LAPEG-Rohren. Der Eingriff beginnt mit der Markierung des linken oberen Quadranten für die Peritonealinsufflation mit einer Veress-Nadel. Es wird ein kleiner Schnitt im infraumbilikalen Bereich gemacht, und die erste Öffnung wird platziert, um das Einführen laparoskopischer Instrumente zu ermöglichen. Dieser Schritt bietet dem Chirurgen eine klare Visualisierung der Bauchorgane und zielt darauf ab, die optimale Stelle für die Platzierung der PEG-Sonde zu identifizieren. Diese Untersuchung stellt sicher, dass der gewählte Ort sicher und frei von großen Blutgefäßen oder anderen Strukturen ist, die den Eingriff erschweren könnten. Gleichzeitig wird ein Endoskop durch den Mund des Patienten eingeführt und in den Magen vorgeschoben. Eine Mageninsufflation wird durchgeführt, um den Magen zu dehnen und einen klaren Arbeitsbereich für die Sondenplatzierung zu schaffen. Ein zweiter Port befindet sich im rechten oberen Quadranten des Bauches, um die Strukturen vom Magen weg zu bewegen. Unter direkter laparoskopischer Visualisierung identifiziert der Bediener einen geeigneten Eintrittspunkt an der Bauchdecke, indem er vorsichtig eine Nadel in den Magen einführt, um eine minimale Störung der umgebenden Strukturen zu gewährleisten. Mit der eingeführten Nadel wird dann ein Draht durch die Bauch- und Magenwände gefädelt. Im Magen wird der Draht endoskopisch gegriffen und herausgezogen und vorsichtig durch den Mund des Patienten geführt, um einen Weg für die Platzierung der PEG-Sonde zu ebnen. Die PEG-Sonde wird am Draht befestigt und durch den Mund durch die Speiseröhre und in den Magen geführt. Unter laparoskopischer Kontrolle wird der Schlauch dann durch den Magen und die Bauchdecke nach außen geschoben, wodurch die perkutane Komponente des Eingriffs etabliert wird. Die Reduzierung des intraabdominalen Drucks sorgt für einen spannungsfreien Gegensatz des Magens und der Bauchdecke, die zwischen dem internen PEG-Stoßfänger und der externen Retentionsscheibe eingeklemmt sind und dazu beitragen, den Schlauch sicher an Ort und Stelle zu fixieren. Dieser Schritt ist entscheidend, um eine Verschiebung zu verhindern und das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Sobald die PEG-Sonde sicher befestigt ist, werden die laparoskopischen Instrumente entnommen und die kleinen Schnitte mit subkutikulären Nähten und topischem Hautkleber verschlossen.
Es wird empfohlen, den Magen an der vorderen Bauchdecke zu befestigen und die äußere Retentionsscheibe mit unterbrochenen Nähten an der Haut zu befestigen, um ein Wandern der Gastrostomiekanüle zu verhindern. Aufgrund des komatösen Zustands und der scheinbaren Immobilität des Patienten sowie der Krankengeschichte von Typ-2-Diabetes mellitus und Hypoalbuminämie, die die Wundheilung beeinträchtigen, wurde jedoch entschieden, keine Nähte zu verwenden, um eine übermäßige Traumatisierung des Gewebes und eine Verschärfung des Infektionsrisikos zu vermeiden.
Die postoperative Versorgung umfasst die Überwachung auf Anzeichen von Komplikationen, die Bereitstellung geeigneter Anweisungen zur Sondenpflege und die Sicherstellung, dass der Patient durch die neu platzierte PEG-Sonde die notwendige Ernährungsunterstützung erhält.
Bei der Behandlung solch komplexer Fälle ist die Integration fortschrittlicher Techniken wie der LAPEG-Platzierung von entscheidender Bedeutung, die einen maßgeschneiderten, minimal-invasiven Ansatz für den Darmzugang bieten. Diese Methode verkürzt die Verweildauer im Krankenhaus und wirkt sich positiv auf die allgemeine Lebensqualität aus. 6 In der vorhandenen Literatur wird die Bedeutung der präpylorischen Ernährung betont und die Gastrostomie als bevorzugte Option gegenüber einer verlängerten nasogastrischen Kanüle befürwortet, um das Überleben zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Die PEG-Sondenernährung ist im Vergleich zu einer längeren nasogastrischen Ernährung mit einer besseren komplikationsfreien Überlebensrate von 4 Monaten und weniger sondenbedingten Komplikationen verbunden. 7
Citations
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Cite this article
Albutt KH. Laparoskopisch assistierte perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) Sondenplatzierung. J Med Insight. 2024; 2024(358). doi:10.24296/jomi/358.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Insufflation und Zugang zum Bauch
- 3. Abdominale Exploration
- 4. Endoskop in den Magen vorschieben und insufflieren
- 5. Fädeln Sie den Draht in den Magen hinein und durch den Mund heraus
- 6. Ziehen Sie den Schlauch mit dem Draht in den Magen hinein und durch die Bauchdecke heraus
- 7. Bauch- und Bauchdecke ohne Spannung gegenüberstellen und Schlauch sichern
- 8. Schließung
- 9. Bemerkungen nach dem Op
- Zweiten Port platzieren
- Bestimmen Sie den Ansatz und den Standort für das Rohr
- Hautschnitt an der Stelle des Schlauchaustritts
- Punktion Magenwand
- Nadel einhaken und Draht durchführen
- Bringen Sie den Draht durch den Mund heraus
- Bestätigen Sie, dass der Schlauch im Magen beweglich ist
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Katherine Albutt. Ich bin einer der Unfallchirurgen bei Mass General. Heute geht es los eine laparoskopische Ernährungssonde zu sehen. Das wird eine laparoskopisch-assistierte PEG-Platzierung sein. Dies ist ein unglücklicher Patient, der im Koma lag nach einem Herzstillstand der auch schon einmal einen Schlauchmagen hatte. Und als Ergebnis der Schlauchmagen-Operation Die Menschen waren nicht in der Lage, eine Ernährungssonde zu legen über unsere anderen traditionellen Mittel weil sie kein Fenster bekommen konnten um sicher auf den Magen zuzugreifen. Deshalb sind wir heute hier. Die wichtigsten Schritte dieses Verfahrens sicher in den Bauch eindringen werden und Einrichtung eines Pneumoperitoneums, sich umzusehen und sicherzustellen, dass wir den Magen visualisieren können, und dann unter direkter laparoskopischer Visualisierung, Einen Punkt an der Bauchdecke auswählen wo wir mit der Nadel eindringen können und sorgen für einen direkten Zugang in den Magen ohne andere Strukturen zu überqueren. Sobald ich im Bauch bin, die Bewohner, die oben im Bett sitzen werden wird den Draht greifen, den ich in den Magen einführe und endoskopisch herausziehen. Von dort aus werden sie die Gastrostomiesonde laden auf den Draht, und dann werde ich in der Lage sein, die Gastrostomiesonde zu ziehen den ganzen Weg durch den Mund, hinunter in den Magen, und aus der Bauchdecke. Und das alles, während ich es unter dem laparoskopischen Kamerablick betrachte zu sehen, dass der Magen schön entgegengesetzt wird an die Bauchdecke.
KAPITEL 2
Vielen Dank. Also werde ich die Veress-Nadel verwenden um in den Bauch zu gelangen. Ich schummele ein bisschen und komme weiter zur Seite wegen seiner vorherigen Schlauchmagenoperation. Wenn ich also normalerweise einen Vers einfüge, Ich würde es hier in die Nähe bringen, wo dieser Schnitt ist. Aber ich schummele hier draußen weil ich weiß, dass er operiert wurde und sein Magen hier ist. Lassen Sie mich wissen, ob Sie mit dieser Röhre zufrieden sind, sobald Sie... Ist es zum Saugen? Ja, es ist zum Saugen. Okay, perfekt. Ich möchte sicherstellen, dass es an einem guten Ort steht. Wie weit ist es drin? Es sind nur 40. ja. Geht es noch weiter? Nun, das war es nicht, aber vielleicht ist er jetzt, wo er... Nein, er kämpft gerne dagegen. Ja, er hustet immer noch. Ja, geben wir ihm etwas Zeit. Ja, das wird ein paar Minuten dauern. Ja, er ist... Können wir in der Zwischenzeit den Tisch höher legen? ja. Das ist gut so. Vielen Dank. Immer noch mit 40? Ja, ich habe das hier gerade runtergezogen. Das wars. Kann ich das Messer haben? Der Öffnungsdruck beträgt vier. Können wir ein paar lokale Ups haben? Vielen Dank. Ich werde nur etwas Lokales geben, und ich werde den Visiport hier unten einbauen, also bin ich weit weg vom Magen. Kann ich bitte eine 15er Klinge haben? Klinge. Vielen Dank. Wir insufflieren. Geht es uns gut, was den Druck angeht? Ja, uns geht es gut. Können wir bitte den Flow aufdrehen? Unser Durchfluss ist sehr gering. Na bitte. In Ordnung, das war also unser Zugang in den Bauch.
KAPITEL 3
Das nächste, was wir tun werden, ist zu schauen genau dort, wo wir diese Veress-Nadel eingesetzt haben und stelle sicher, dass ich damit nichts verletzt habe. Und du siehst, wie weit ich seitlich gekommen bin, Aber genau hier gibt es Adhäsionen, Deshalb habe ich so weit seitlich geschummelt. Hier ist also sein Ärmelbauch. Alles klar, Glück, du kannst reinkommen und du kannst insufflieren.
KAPITEL 4
In Ordnung, wir beginnen jetzt mit dem Endoskopie-Teil. Wenn ich den Magen erfolgreich aufblasen kann, dann setzen wir ein PEG ein, und ich werde einfach zusehen, wie es passiert unter laparoskopischer Kontrolle. Leute, können wir ihm noch eine Dosis Lähmungsmittel geben? Ich denke, ein Teil des Grundes, warum wir Probleme haben, ist... Ja, das habe ich gerade. Vielen Dank. Dylan, du kannst den Flow wieder auf etwa 10 reduzieren. Könnt ihr ihr bitte mit einem kleinen Kieferstoß helfen? In Ordnung, Sie haben also gerade Ihren Dobhoff gesehen, oder? Also, folgen Sie dem. Führt Sie auf den Weg. Blasen Sie also kontinuierlich Luft und dringen Sie in dieses Loch vor. Mach weiter. Halten Sie es in der Mitte des Bildschirms. Herab. Herabblicken. Er befindet sich auf der rechten Seite. Also geh zurück, finde die Röhre. Sobald du die Röhre gefunden hast, musst du sie jagen und halten Sie es in der Mitte Ihres Bildschirms. Sie sollten also nur zwei Knöpfe verwenden müssen, Und der Rest befindet sich in Ihrem Handgelenk. Du drückst hier gegen die Schleimhaut, also zieh dich zurück. Reinigen Sie Ihren Bildschirm. Reinigen Sie Ihren Bildschirm mit etwas Wasser. Wenn Sie nur die Taste gedrückt halten. Es sollte reinigen. Okay. Alles klar. Folgen Sie ihm nun nach unten. Blasen Sie, während Sie gehen. Sie brauchen eine Insufflation. Nachschlagen. Dort. Los. Was ist das Problem? Ziehen Sie das durch. Nachschlagen. Nach unten drücken. Jetzt kann ich nichts mehr sehen. Alles klar. Schieben, drücken, drücken. Blasen Sie weiter. Nach unten drücken. Halten Sie es in der Mitte Ihres Bildschirms. Ja. Nach unten drücken. Okay, los geht's. Mach weiter. Halten Sie das Lumen in der Mitte des Bildschirms. Sicherung. Du stehst an der Seitenwand. Also, finde das Lumen. Es ist genau da. Gehen Sie es durch. Nur zu. Eindrücken, reindrücken, reindrücken. Eindrücken. Herabblicken. Eindrücken, reindrücken. Herabblicken. Herabblicken. Sicherung. Finden Sie Ihr Lumen. Okay. Reinigen Sie Ihren Bildschirm. Machen Sie es sich also einfach. Sicherung. Reinigen Sie Ihren Bildschirm. Sicherung. Hallöchen. Können Sie einfach - können Sie Tom schnell rüberkommen und anvisieren. Sicher, ja, ja. Ich kann ihn rüberschicken. Vielen Dank. ja. Okay, gut. Mach weiter. Alles klar. Sie sind also dabei. Mach weiter. Hallöchen. Drücken. Halten Sie das Lumen in der Mitte. Hey, kannst du ihr mit dem Zielfernrohr helfen? Schieben Sie noch etwas hinein. Ich werde einen anderen Port einbauen. Kann ich bitte das Messer haben? Klinge.
Wie steht es um den Blutdruck? Fein. Darmgreifer? Ja. Danke. Er schläft. Ja, da sind Sie. ja. In Ordnung, ich sehe dich. Können Sie noch weiter vorankommen? ja. Und wenn du explodierst, Ist das die Menge, die du in die Luft jagst? Ja, ich habe jetzt das Gas gehalten. Der Pylorus ist...
KAPITEL 5
Das ist Kat, die sich mit dir anlegt, Tom. Das bin ich. Kannst du dich zurückziehen? ja. Na gut, setz dich einfach eine Sekunde drauf. Ja. Können wir den intraabdominalen Druck senken, Dylan, bitte? Okay. Du bist bei neun. Alles klar. Thomas, kannst du dein Greifgerät einführen, so dass du in dem Augenblick, in dem ich in den Magen eingedrungen bin, da bist um es zu greifen? Ja, kannst du ein bisschen mehr nach oben schauen Darüber? Ich muss auch den Magen sehen, also kannst du nicht - Ja, dieser Blickwinkel, ich glaube, es ist der... Rippchen sind hier oben. Das wird der richtige Weg sein. Du sitzt immer noch auf dem... Ja, schieben Sie Ihre Kamera mehr voran, Lauren. Den Hafen auch, bitte.
Nein. Also brauche ich Sie, um mir den Katheter zu geben - den Draht sehr schnell zu befestigen. Okay? Weil... Perfekt. Nett.
Kannst du mich jetzt einhaken? Ja. Du musst ein bisschen schließen, Lucky. Schließen Sie ein bisschen, ein bisschen. Das wars. Perfekt. Okay, der Tod greifen. Okay, du bist so angespannt wie du nur sein kannst?
Macht euch bereit, herauszukommen, wenn ihr reingeht. Das ist ein Todesgriff. Alles klar, bereit? Nur zu. Okay, lass es einfach sein, Lucky. Ja, komm runter, ich bin frei. In Ordnung, wir schließen es. Ziehen Sie es ganz heraus.
KAPITEL 6
Der Grund, warum wir es so gemacht haben daran lag, dass IR es versäumt hatte, diese G-Röhre zweimal zu platzieren wegen der Schlauchmagenentfernung Und weil es ein bisschen unter dem Dickdarm begraben war. Also habe ich es nur unter dem Doppelpunkt hervorgezogen, fädeln Sie diesen Draht in den Magen ein, die sie nun hochgezogen haben. Lauren, zieh zurück in den Hafen. Und jetzt werden sie die Ernährungssonde legen durch den Mund hinein. Ich ziehe es aus dem Magen hoch und durch die Bauchdecke hinauf. Perfekt. Gut zu gehen. Alles klar. Kehre zurück. Bist du? ja. Perfekt, einfach so ist das toll. Sie können den Port ganz nach innen schieben und dann gleich dort bleiben. Perfekt. Alles klar. Bereit zu gehen? ja. Was ich hier tun möchte, ist sicherzustellen, dass ich es nicht bin Den Bauch zu aggressiv anspannen. In Ordnung, kann ich bitte eine Schere haben, die schneidet? Und dann schnapp dir die Stoßstange und die anderen beiden Teile.
KAPITEL 7
Ich nehme die Stoßstange. Vielen Dank. Und dann nehmen wir die Klemme und das Ende. Lauren, genau dort, wo du bist, ist perfekt. Können Sie einfach wieder in die... Ja. Oh, ich verliere jetzt die Insufflation. Er ist seitwärts. Es tut mir leid, ich kann Ihnen keinen besseren Blickwinkel vorstellen. Ja, das ist in Ordnung. Seitwärts funktioniert. Ich habe den gesamten intraabdominalen Druck verringert damit ich sicherstellen konnte, dass dass der Magen ohne Verspannungen die Bauchdecke erreicht, ohne dass ich das durchziehe. Dort sieht man den Magen, der der Bauchdecke gegenübersteht.
Und dann werden wir nur noch bestätigen dass es im Magen noch beweglich ist. Lauren, kannst du es mir schnell noch einmal zeigen? Bitte schön. Nett. Fahren Sie hier oben rein. Wopp-de-do. Sieht so aus, als wären wir da ziemlich gegnerisch. Ja. Du möchtest es verkleben? Klar, wir können kleben. Wir können machen, was Sie wollen. Na bitte. In Ordnung, ich werde entnehmen.
KAPITEL 8
Lauren, du kannst mit der Kamera in den Port kommen. Ja. Vielen Dank. In Ordnung, der Magen ist hoch. Schauen. Schön. Eine schnelle Sekunde. In Ordnung, du kannst rauskommen. In die andere Richtung? Ja. In Ordnung, wir sind fertig. Okay, danke. Wie viel haben wir vorrätig? Wir haben 30 - also insgesamt. Vielen Dank für deine Hilfe, Lauren. Bitte. Ich werde den Bovie für eine Sekunde brauchen. Wollt ihr wieder etwas Licht anhaben? Das wäre fabelhaft. Und dann werfen wir einfach ein einige subkutikuläre Nähte, um diese Ports zu schließen, Dann sind wir fertig. Vielen Dank. Oh, abschneiden? Du schneidest diesen Teil ab, Und dann... Das geht hier weiter. Dass Bovie gleich fallen wird. Vielen Dank. Du kannst ihm auch einen Ordner aufsetzen, Es könnte uns sichern. Er war gefesselt. Wenn er in Fesseln war, dann ja, bitte. Sie können ein Loch für die... Dieser bleibt also 24 Stunden lang der Schwerkraft ausgesetzt. Keine Medikamente, bis wir ihn morgen sehen, und keine Nahrung, okay? Vielen Dank. Nein, nein. Wir haben das PEG einfach der Schwerkraft ausgesetzt. Voila. In Ordnung, ich nehme den Kleber. Sie haben 17 von der lokalen Gesamtzahl gegeben. Wirst du noch mehr geben? Nein. Okay. Vielen Dank. Dylan, nur 17 von einheimischen. 17? Ja. Okay.
KAPITEL 9
In diesem speziellen Fall Das Relevante war, dass, Zunächst einmal habe ich ein wenig seitlich zugegriffen um sicherzustellen, dass ich nicht weglaufen würde in eventuelle Verwachsungen aus der vorherigen Operation. Als ich also meine Veress-Nadel einführte, war sie ziemlich seitlich. Ich konnte eine gute Insufflation des Magens bekommen, was der Patient ziemlich gut vertrug, Aber es war ziemlich klar dass der Magen hinter dem Dickdarm begraben war, Also mussten wir den Doppelpunkt aus dem Weg räumen um den Magen zu sehen. Auch wenn den Bewohnern der Magen nicht mehr ausreicht mit dem Endoskop, Der Magen stieg nicht wirklich auf die normale Weise ab. Auch das liegt an seiner Anatomie mit der vorherigen Schlauchmagen-Operation. Was ich zu diesem Zeitpunkt tat wurde dann der intraabdominale Druck gesenkt um sicherzustellen, dass ich den Magen bekommen könnte sicher bis zur Bauchdecke mit nichts zwischen dem Bauch und der Bauchdecke. Als ich sicher war, dass ich das schaffen könnte, Dann greife ich auf den Magen zu und führe den Draht durch, und dann der Rest des Verfahrens ist so, wie ich es beabsichtigt hatte. In Zukunft Das ist ein wenig untypisch zur Platzierung einer Gastrostomiesonde aufgrund der vorherigen Operation des Patienten. Die wichtigsten Dinge, die er im Auge behalten sollte, sind: weil es ein bisschen untypisch ist, Ich werde mich vorerst mit seinen Sondennahrungen zurückhalten Bis morgen früh. Normalerweise, wenn es sich nur um eine routinemäßige PEG handelt, Ich fing sofort an, Medikamente zu verabreichen und Sondenernährung in vier Stunden. Aber da es sich um eine Runde handelte, Ich werde bis morgen früh warten. Also werden wir ihn morgen früh untersuchen. Wenn sein Bauch weich ist und seine Sonde gut funktioniert, Wir werden in der Lage sein, ihm Medikamente und Sondennahrung zu geben, Und dann wird er endlich aus dem Krankenhaus entlassen können und zu seiner langfristigen Reha zu kommen.