Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) asistida por laparoscopia
Massachusetts General Hospital
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Para la nutrición enteral a largo plazo, la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) se considera el estándar de atención; Sin embargo, a menudo conduce a una serie de complicaciones: migración de la trompa, obstrucción, deslizamiento y extracción inadvertida de la trompa y, con menos frecuencia, perforación. 1 La PEG consiste en la inserción de una sonda de alimentación a través de la piel y dentro del estómago, con la ayuda de la visualización intraluminal endoscópica del estómago. La PEG es un procedimiento ciego, lo que dificulta la detección de órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal (por ejemplo, colon, intestino delgado, epiplón mayor). Para evitar estas complicaciones,1 se introdujo la PEG asistida por laparoscopia (LAPEG).
La colocación de tubos LAPEG destaca por ser una intervención quirúrgica mínimamente invasiva que combina las técnicas de laparoscopia y endoscopia para establecer un acceso enteral para el soporte nutricional. El abordaje laparoscópico proporciona visualización para la inserción de la sonda de alimentación y para la aproximación de las paredes gástricas y abdominales. Este método resulta particularmente beneficioso para las personas que requieren alimentación enteral a largo plazo mientras tienen obstáculos con los enfoques convencionales para el acceso al estómago debido a diversas condiciones médicas. 2 Los méritos de este enfoque se extienden a la reducción de las molestias postoperatorias, la aceleración del tiempo de recuperación y la disminución del riesgo de infección en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas convencionales. 3 Múltiples estudios han demostrado una tasa de éxito del 100% y no se han reportado complicaciones postoperatorias con esta técnica quirúrgica. 4
LAPEG presenta ciertas desventajas en comparación con PEG. LAPEG requiere anestesia general, el uso de un tubo traqueal y la colaboración de un amplio equipo de profesionales. Además, se asocia con duraciones operatorias prolongadas y altos costos en comparación con el PEG. Estas consideraciones abogan por la aplicación inteligente de LAPEG, reservando su uso para los casos en que esté claramente indicado.
Por otro lado, el PEG, cuando es ejecutado por un par de profesionales experimentados que demuestran una precisión técnica y minuciosidad excepcionales, es un procedimiento con una baja tasa de complicaciones.
Una ventaja destacada de LAPEG es la capacidad de perforar el estómago bajo visualización directa, evitando así la posible complicación de perforar ciegamente un órgano adyacente, causando así graves consecuencias. Esta discusión subraya la importancia de una cuidadosa selección y aplicación de estos procedimientos en la práctica clínica. 5
La alteración de la anatomía gastrointestinal después de los procedimientos bariátricos puede plantear desafíos significativos para establecer el acceso enteral para el soporte nutricional. Aquí, presentamos un caso clínico convincente que detalla nuestro enfoque para el manejo de dicho escenario. El paciente, que había sido sometido previamente a una gastrectomía en manga, se presentó en coma tras un paro cardíaco. Ante la imposibilidad de acceder de forma segura al estómago y dos intentos fallidos de colocación de una sonda nasogástrica (sonda nasogástrica), el equipo médico se enfrentó a una situación compleja que requería una solución matizada.
Este video proporciona una guía visual paso a paso para la colocación del tubo LAPEG. El procedimiento comienza con el marcado del cuadrante superior izquierdo para la insuflación peritoneal con una aguja de Veress. Se realiza una pequeña incisión en la región infraumbilical y se coloca el primer puerto para permitir la introducción de instrumentos laparoscópicos. Este paso proporciona al cirujano una visualización clara de los órganos abdominales y tiene como objetivo identificar el sitio óptimo para la colocación del tubo PEG. Esta exploración garantiza que el lugar elegido sea seguro y esté libre de vasos sanguíneos importantes u otras estructuras que puedan complicar el procedimiento. Simultáneamente, se introduce un endoscopio a través de la boca del paciente y se avanza hasta su estómago. La insuflación gástrica se realiza para distender el estómago, creando un espacio de trabajo despejado para la colocación de la sonda. Un segundo puerto se coloca en el cuadrante superior derecho del abdomen para ayudar a alejar las estructuras del estómago. Bajo la visualización laparoscópica directa, el operador identifica un punto de entrada adecuado en la pared abdominal, insertando cuidadosamente una aguja en el estómago, asegurando una perturbación mínima en las estructuras circundantes. Con la aguja insertada, se pasa un alambre a través de las paredes abdominal y gástrica. Una vez dentro del estómago, el alambre se agarra y se extrae endoscópicamente y se guía cuidadosamente a través de la boca del paciente, proporcionando un camino para la colocación del tubo PEG. El tubo PEG se asegura al alambre y se pasa a través de la boca, por el esófago y hasta el estómago. Bajo guía laparoscópica, el tubo se hace avanzar a través del estómago y la pared abdominal hacia el exterior, estableciendo el componente percutáneo del procedimiento. La reducción de la presión intraabdominal garantiza una oposición sin tensión del estómago y la pared abdominal, intercalada entre el parachoques interno de PEG y su disco de retención externo, que ayudan a fijar el tubo de forma segura. Este paso es crucial para evitar el desplazamiento y minimizar el riesgo de complicaciones. Una vez que el tubo PEG está firmemente sujeto, se retiran los instrumentos laparoscópicos y se cierran las pequeñas incisiones con suturas subcuticulares y adhesivo cutáneo tópico.
Se recomienda asegurar el estómago a la pared abdominal anterior, así como asegurar el disco de retención externo a la piel con suturas interrumpidas para evitar que el tubo de gastrostomía migre. Sin embargo, en base al estado comatoso y aparente inmovilidad del paciente, así como a los antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo 2 e hipoalbuminemia que afectaban la cicatrización de las heridas, se tomó la decisión de no utilizar suturas para evitar la traumatización excesiva de los tejidos y la exacerbación del riesgo de infección.
Los cuidados postoperatorios incluyen el control de cualquier signo de complicaciones, el seguimiento de las instrucciones adecuadas para el cuidado de la sonda y la garantía de que el paciente reciba el apoyo nutricional necesario a través de la sonda PEG recién colocada.
Cuando se manejan casos tan complejos, la integración de técnicas avanzadas como la colocación de LAPEG es fundamental, proporcionando un enfoque personalizado y mínimamente invasivo para el acceso intestinal. Este método acorta la estancia hospitalaria y tiene un impacto positivo en la calidad de vida general. 6 La literatura existente enfatiza la importancia de la alimentación prepilórica, abogando por la gastrostomía como una opción preferible a la canulación nasogástrica prolongada para mejorar la supervivencia y evitar complicaciones. La alimentación por sonda PEG se relaciona con una mejor tasa de supervivencia sin complicaciones a los 4 meses y menos complicaciones relacionadas con la sonda en comparación con la alimentación nasogástrica prolongada. 7
Citations
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Albutt KH. Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) asistido por laparoscopia. J Med Insight. 2024; 2024(358). doi:10.24296/jomi/358.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Insuflación y acceso al abdomen
- 3. Exploración abdominal
- 4. Avance el endoscopio al estómago e infular
- 5. Pase el alambre en el estómago y sáquelo por la boca
- 6. Use el alambre para tirar del tubo hacia el estómago y sacarlo a través de la pared abdominal
- 7. Oponerse a las paredes del estómago y el abdomen sin tensión y asegurar el tubo
- 8. Cierre
- 9. Observaciones postoperatorias
- Lugar Segundo Puerto
- Determinar la aproximación y la ubicación del tubo
- Incisión en la piel en el lugar de salida de la sonda
- Punción de la pared del estómago
- Enganche la aguja y pase el alambre a través
- Saque el alambre por la boca
- Confirmar que la sonda es móvil dentro del estómago
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Katherine Albutt. Soy uno de los cirujanos de trauma en Mass General. Hoy vamos a para ver la colocación de una sonda de alimentación laparoscópica. Va a ser una colocación de PEG asistida por laparoscopia. Este es un paciente desafortunado que ha estado en coma después de un paro cardíaco, que también se ha sometido a una gastrectomía en manga previa. Y como resultado de la gastrectomía en manga, Las personas no han podido colocar una sonda de alimentación a través de nuestros otros medios tradicionales porque no han podido conseguir una ventana para acceder de forma segura al estómago. Por eso estamos aquí hoy. Los pasos clave de este procedimiento van a entrar en el abdomen de forma segura y el establecimiento de neumoperitoneo, mirando a nuestro alrededor y asegurándonos de que podemos visualizar el estómago, y luego bajo visualización laparoscópica directa, Elegir un punto en la pared abdominal donde podemos entrar con la aguja y garantizar que el acceso directo al estómago sin atravesar ninguna otra estructura. Una vez que estoy en el estómago, los residentes que van a estar en la parte superior de la cama agarrará el alambre que inserto en el estómago y sacarlo endoscópicamente. A partir de ahí, van a cargar la sonda de gastrostomía en el alambre, y entonces podré tirar de la sonda de gastrostomía todo el camino a través de la boca, hasta el estómago, y fuera de la pared abdominal. Todo mientras lo observamos bajo la visión de la cámara laparoscópica para ver que el estómago se está oponiendo bien a la pared abdominal.
CAPÍTULO 2
Gracias. Así que voy a usar la aguja Veress para entrar en el abdomen. Estoy haciendo un poco de trampa y me estoy alejando más debido a su gastrectomía en manga previa. Así que si normalmente estuviera poniendo un Veress, Yo lo pondría cerca de aquí donde está esta incisión. Pero estoy haciendo trampa aquí porque sé que ha sido operado y que tiene el estómago aquí. Hazme saber si estás contento con ese tubo una vez que... ¿Es a la succión? Sí, es para succionar. Está bien, perfecto. Quiero asegurarme de que esté en un buen lugar. ¿Hasta dónde está? Son solo 40. Sí. ¿Va más allá? Bueno, no lo fue, pero tal vez ahora que él está... No, es como luchar contra ello. Sí, sigue tosiendo. Sí, démosle un poco de tiempo. Sí, va a tardar unos minutos. Sí, él es... Mientras tanto, ¿podemos elevar la mesa? Sí. Eso es bueno ahí. Gracias. ¿Sigues a los 40? Sí, solo estaba tirando de esto aquí. Eso es todo. ¿Puedo tener el cuchillo? La presión de apertura es de cuatro. ¿Podemos tener algo de local? Gracias. Solo voy a dar un poco de local, y voy a poner el Visiport aquí abajo, así que estoy lejos del estómago. ¿Puedo tener una hoja de 15, por favor? Hoja. Gracias. Estamos insuflando. ¿Estamos bien en cuanto a la presión? Sí, lo estamos haciendo bien. ¿Podemos subir el flujo, por favor? Nuestro caudal es muy bajo. Aquí vamos. Muy bien, así que ese era nuestro acceso en el abdomen.
CAPÍTULO 3
Lo siguiente que vamos a hacer es mirar justo en donde pusimos esta aguja Veress y asegurarme de que no lastimé nada al hacer eso. Y ya ves lo lejos que llegué, pero hay adherencias justo aquí, así que es por eso que hice trampa tan lejos lateral. Así que aquí está su estómago de manga. Muy bien, Lucky, puedes entrar y puedes inhalar.
CAPÍTULO 4
Muy bien, vamos a comenzar la parte endoscópica ahora. Si puedo inflar el estómago con éxito, luego vamos a poner un PEG, y solo voy a ver cómo sucede bajo guía laparoscópica. Chicos, ¿podemos darle otra dosis de paralítico? Creo que parte de la razón por la que estamos teniendo problemas es... Sí, lo acabo de hacer. Gracias. Dylan, puedes bajar el flujo a 10. ¿Pueden ayudarla con un pequeño empujón de mandíbula, por favor? Muy bien, así que acabas de ver a tu Dobhoff, ¿verdad? Entonces, sigue eso. Te lleva al camino. Así que sopla aire continuamente y avanza por ese agujero. Sigue. Manténgalo en el centro de la pantalla. Abajo. Mira hacia abajo. Está a la derecha. Así que vuelve, encuentra el tubo. Una vez que encuentres el tubo, tienes que perseguirlo y manténgalo en el centro de la pantalla. Por lo tanto, solo debería necesitar usar dos perillas, y el resto está en tu muñeca. Estás empujando contra la mucosa aquí, así que retrocede. Limpia tu pantalla. Limpia tu pantalla con un poco de agua. Si solo mantienes presionado el botón. Debe limpiar. Bien. Muy bien. Ahora síguelo hacia abajo. Sopla a medida que avanzas. Necesitas insuflación. Buscar. Allí. Ir. ¿Cuál es el problema? Empuja a través de eso. Buscar. Empuje hacia abajo. Ahora no puedo ver nada. Muy bien. Empuje, empuje, empuje. Sigue soplando. Empuje hacia abajo. Manténgalo en el centro de la pantalla. Sí. Empuje hacia abajo. Bien, aquí vamos. Sigue. Mantén el lumen en el centro de la pantalla. Hacer una copia de seguridad. Estás contra la pared lateral. Entonces, encuentra el lumen. Está justo ahí. Pasa por él. Adelante. Empuje hacia adentro, empuje hacia adentro. Empuje hacia adentro. Mira hacia abajo. Empuja hacia adentro, empuja hacia adentro. Mira hacia abajo. Mira hacia abajo. Hacer una copia de seguridad. Encuentra tu lumen. Bien. Limpia tu pantalla. Por lo tanto, hazlo simple. Hacer una copia de seguridad. Limpia tu pantalla. Hacer una copia de seguridad. Eh. ¿Puedes simplemente, puedes Tom venir y mirar rápidamente? Claro, sí, sí. Puedo enviarlo. Gracias. Sí. Está bien, bien. Sigue empujando. Muy bien. Así que estás dentro. Sigue empujando. Eh. Empujar. Mantenga el lumen en el medio. Oye, ¿puedes ayudarla con el visor? Empuja un poco más. Voy a poner en otro puerto. ¿Me puede dar el cuchillo, por favor? Hoja.
¿Cómo estamos con la presión arterial? Multa. ¿Agarrador de intestinos? Sí. Gracias. Está dormido. Sí, ahí lo tienes. Sí. Muy bien, te veo. ¿Se puede avanzar más? Sí. Y si explotas, ¿Es esa la cantidad que explotas? Sí, he estado aguantando el acelerador ahora. El píloro es...
CAPÍTULO 5
Esa es Kat jugando contigo, Tom. Ese soy yo. ¿Puedes retroceder? Sí. Muy bien, solo siéntate allí por un segundo. Sí. ¿Podemos bajar la presión intraabdominal, ¿Dylan, por favor? Bien. Estás a las nueve. Muy bien. Thomas, ¿puedes insertar tu dispositivo de agarre? para que en el momento en que entro en el estómago tú estés ahí para agarrarlo? Sí, ¿puedes mirar hacia arriba un poco más? ¿Por encima de eso? Necesito ver el estómago también, así que no puedes... Sí, ese ángulo creo que es el... Las costillas están aquí arriba. Ese va a ser el camino a seguir. Todavía estás sentado en el... Sí, avanza más tu cámara, Lauren. El puerto también, por favor.
No. Así que voy a necesitar que me pases el catéter. el alambre muy rápidamente. ¿Bien? Porque... Perfecto. Muy bien.
¿Puedes engancharme ahora? Sí. Tienes que cerrar un poco, Lucky. Cierra un poquito, un poquito. Eso es todo. Perfecto. Está bien, agarre de la muerte. Está bien, ¿estás tan apretado como puedes estarlo?
Prepárense para salir a medida que ustedes entran. Esto es un agarre mortal. Muy bien, ¿listo? Adelante. Está bien, sal de ahí, Lucky. Sí, vete, soy libre. Muy bien, lo cerraremos. Sácalo por completo.
CAPÍTULO 6
Así que la razón por la que lo hicimos de esta manera fue porque IR no había podido colocar este tubo de gastrostomía dos veces debido a la gastrectomía en manga y porque estaba enterrado un poco debajo del colon. Así que todo lo que hice fue sacarlo de debajo del colon, enhebra este alambre en el estómago, que ahora han levantado. Lauren, regresa al puerto. Y ahora van a poner la sonda de alimentación a través de la boca. Voy a sacarlo del estómago y hacia arriba a través de la pared abdominal. Perfecto. Listo para ir. Muy bien. Vuelve a entrar. ¿Estas? Sí. Perfecto, así de genial. Puede avanzar el puerto hasta el final y luego quedarse ahí. Perfecto. Muy bien. ¿Listo para empezar? Sí. Lo que quiero hacer aquí es asegurarme de que no estoy Levantar el estómago de forma demasiado agresiva. Muy bien, ¿puedo tener unas tijeras que corten? Y luego agarra el parachoques y las otras dos piezas.
CAPÍTULO 7
Me quedo con el parachoques. Gracias. Y luego tomaremos la abrazadera y el extremo. Lauren, justo donde estás es perfecto. ¿Puedes simplemente volver a meterte en el... Sí. Oh, ahora estoy perdiendo la insuflación. Está de lado. Lo siento, no puedo conseguirte un mejor ángulo. Sí, está bien. Trabajos laterales. Disminuí toda la presión intraabdominal para que pudiera asegurarme que el estómago llegue a la pared abdominal sin tensión, sin que yo lo saque adelante. Allí se puede ver el estómago opuesto a la pared abdominal.
Y luego vamos a confirmar que todavía es móvil dentro del estómago. Lauren, ¿puedes mostrarme de nuevo rápidamente? Aquí tienes. Muy bien. Conduzca hasta aquí. Vaya-de-hacer. Parece que estamos bastante bien opuestos allí. Sí. ¿Quieres pegarlo? Claro, podemos pegar. Podemos hacer lo que quieras. Aquí vamos. Muy bien, voy a desufflar.
CAPÍTULO 8
Lauren, puedes salir con la cámara al puerto. Sí. Gracias. Muy bien, el estómago está arriba. Mirar. Hermoso. Un breve segundo. Está bien, puedes salir. ¿De la otra manera? Sí. Muy bien, hemos terminado. De acuerdo, gracias. ¿Cuánto tenemos arriba? Tenemos 30, es decir, en total. Gracias por tu ayuda, Lauren. De nada. Necesitaré el Bovie por un segundo. ¿Quieren volver a encender un poco de luz? Eso sería fabuloso. Y luego vamos a lanzar unos puntos subcuticulares para cerrar estos puertos, Entonces ya está. Gracias. Oh, ¿cortarlo? Cortas esa parte, Y entonces... Esto sigue aquí. Que Bovie está a punto de caer. Gracias. También puedes ponerle una carpeta, Podría protegernos. Estaba en contención. Si estaba inmovilizado, entonces sí, por favor. Puedes hacer un agujero para el... Por lo tanto, este permanece en gravedad durante 24 horas. No hay medicamentos hasta que lo veamos mañana, y no hay comidas, ¿de acuerdo? Gracias. No, no. Simplemente ponemos el PEG a la gravedad. Voilá. Muy bien, tomaré el pegamento. Dio 17 del total local. ¿Vas a dar más? No. Bien. Gracias. Dylan, a solo 17 años. 17? Sí. Bien.
CAPÍTULO 9
En este caso particular, Lo pertinente era que, en primer lugar, accedí un poco lateralmente para asegurarme de que no iba a correr en cualquier adherencia de la operación anterior. Así que cuando inserté mi aguja Veress, era bastante lateral. Pude obtener una buena insuflación del estómago, que el paciente toleró bastante bien, Pero estaba bastante claro que el estómago estaba enterrado detrás del colon, Así que tuvimos que mover el colon fuera del camino para ver el estómago. Incluso con los residentes insuflando el estómago con el endoscopio, El estómago realmente no descendió de la manera normal. De nuevo, eso se debe a su anatomía con la gastrectomía en manga previa. Lo que hice en ese momento A continuación, se redujo la presión intraabdominal con el fin de asegurarme de que podría conseguir el estómago hasta la pared abdominal de forma segura sin nada entre el estómago y la pared abdominal. Cuando estuve seguro de que podía hacer eso, Luego accedo al estómago y paso el cable, y luego el resto del procedimiento es como yo pretendía que fuera. Así que en el futuro, Este es un enfoque un poco atípico a la colocación de una sonda de gastrostomía debido a la cirugía previa del paciente. Las cosas importantes a tener en cuenta para él son: porque es un poco atípico, Voy a esperar a que me alimente por sonda Hasta mañana por la mañana. Normalmente, si se tratara de un PEGG de rutina, Comenzaría a dar medicamentos de inmediato y alimentación por sonda en cuatro horas. Pero debido a que este era uno asistido por vuelta, Voy a esperar hasta mañana por la mañana. Así que lo examinaremos mañana por la mañana. Si su vientre es blando y su trompa funciona bien, Podremos darle medicamentos y alimentación por sonda, Y entonces finalmente podrá salir del hospital y llegar a su rehabilitación a largo plazo.