Laparotomía exploratoria para la obstrucción intestinal con reparación primaria de dos hernias diafragmáticas

CAPÍTULO 1

Así que mi nombre es Kat Albutt. Soy uno de los cirujanos de trauma aquí en Mass General. Hoy temprano, tuvimos un paciente que entraron a la sala de emergencias que tenía una obstrucción del intestino delgado, Pero esta obstrucción del intestino delgado era un poco única en que ella tenía un punto de transición de su obstrucción del intestino delgado justo cuando su intestino delgado estaba entrando una hernia diafragmática en el pecho. Había tenido antecedentes de un bypass gástrico en Y de Roux así como una reparación de hernia paraesofágica, y otra reparación de hernia diafragmática de la que no nos podía hablar, así como varias abdominoplastias. Así que sabíamos que esta operación iba a ser un poco desafiante, y que tenía al menos un agujero en el diafragma que tendríamos que arreglar. Entonces, yo y uno de los cirujanos torácicos se unieron para hacer este caso. Los pasos generales de lo que vamos a hacer deben entrar en el abdomen de forma segura, que en este caso, con todas sus abdominoplastias previas en realidad puede ser bastante difícil. Métete en el abdomen, lisa todas las adherencias en el abdomen, y luego diseccionar los sacos herniarios y el intestino delgado fuera de la hernia en el pecho. Una vez que hemos sido capaces de reducir el intestino delgado y el intestino grueso de nuevo en el abdomen, nuestro trabajo será arreglar el diafragma, Hay un par de maneras en que podemos hacer eso. Uno es con malla, otro es con reparación primaria, Veremos cuando estemos en el quirófano. Y luego lo siguiente que debe hacer será pagar todo el intestino, echa un vistazo a las anastomosis del bypass gástrico previo y asegúrese de que estén bien y luego cerrar el abdomen. Verás que esta operación fue un poco diferente de lo que describí debido a la complejidad de haber tenido una reparación previa de su diafragma. Así que cuando entramos en el abdomen, Vimos que en realidad había dos hernias en el diafragma, uno de los cuales estaba contenido en el intestino delgado, el otro de los cuales estaba contenido en los dos puntos. Pudimos liberar a los dos del pecho. La disección del colon fue un poco más tediosa. Una vez que pudimos hacer eso, Hicimos una reparación primaria del diafragma con suturas comprometidas hasta la parte anterior del abdomen y la pared torácica y luego corrió el intestino delgado, el intestino grueso, y cerrado.

CAPÍTULO 2

Incisión. Va a ser una barriga extraña en la que meterse. Solo Bovie eso. ¿Puedo tomarme un Schnidt, por favor, Lauren? Aquí mismo. ¿Puedo tomar un Schnidt, por favor? Muy bien, eso definitivamente es una estructura. Espera, esto. Valery está en esta noche. Toma un escalope. ¿Puedo tener el Metzenbaum, por favor? Disminuye la velocidad a medida que pasas por cosas musculares. Aguanta ahí... Metzenbaum, por favor. Y ahora solo estamos tratando de encontrar el interior del abdomen. Muy bien, la cavidad abdominal. Donde todo comienza.

CAPÍTULO 3

Muy bien, ¿puede David tener la pared abdominal? Muy bien. Así que aquí está... ¿Tiene succión? El agujero... Ahora, este es el intestino que estaba allá arriba. Se ve bien. Ahí está el agujero en el mediastino. Sí. Sí, esperaba que estuviera más adherido o algo así, pero... Sí, es bonito y anterior. Tendré que echarle un vistazo, el resto de su diafragma, para ver si... Arrancar. Nuestro hígado está fusionado aquí. Regresa. ¿Quieres levantar la cama o quieres? No, solo quería ver arriba para ver si pudiera ver. Aquí mismo. Sí, mira lo pequeño que es. ¿No es increíble? Es una locura. Y el falc siempre se mete en él. Es sólo, sí, quiero decir que son como tres, del tamaño de tres dedos. Sí, parece una locura en el escaneo. Es una locura. Sí. Así que podrías, podrías... Podemos conseguir un corredor de apuestas si creemos que es útil. ¿Quieres que te quite los falci? Sí, así que quieres tomar, probablemente derribar ese falc y luego meter la mano allí y ver si puedes agarrar toda esa grasa preperitoneal y simplemente tira hacia abajo porque no vas a poder ver el saco herniario para reducirlo, Pero es posible que lo consigas sin rodeos. Bien. Tiene ¿Otra pared abdominal? Sí, hasta aquí. A ver si podemos ver esto. A ver si podemos hacer esto. ¿Quieres que un rico lo acompañe? Me llevaré una Kelly. Puedo sentir, creo que su engrane con ella... ¿Me siento en malla o me siento? Tenía algo. Tenía una enfermedad paraesofágica Hernia, sí. La malla que puedes ver está muy en el hilio posterior, por lo que el mediastino muy posterior. ¿No debería ser capaz de ver o sentir eso? Pero ella tenía algo más allá arriba. Siéntelo. ¿Lo oyes? Lo que estoy haciendo. Parecía que pequeños tachuelas o tachuelas en la tomografía computarizada. Se siente como una tachuela de algo. Alguien podría haber intentado arreglar esto antes. Dijo que trató de arreglarlo con una reconstrucción de Roux-en-Y inicialmente en el caso índice y luego... Pero ellos dijeron: Le hicieron una reparación de hernia paraesofágica. Creo que probablemente hicieron ambas cosas porque definitivamente hay material de cuerpo extraño en ambos espacios. Espacios, sí. A ver si podemos... Así que me pregunto si esto es Falci o no, ¿sabes? Sí, se pone bastante dibujado allí. Pero ni siquiera puedo ver, como si estuviera tan fusionado, Ni siquiera puedo ver por encima del hígado. ¿Tiene una abrazadera de anillo vacía? Agarra eso, hay algo. ¿Tienes otra abrazadera de anillo? Esa es la parte distal del saco. Entiendo. Fresco. Parece que todo ha llegado hasta el final Algo así como fuera y evertido. Y todavía hay dos puntos ahí arriba. ¿Todavía tiene colon? No sé. A diferencia de un paraesófago donde hay que reducir el saco Con el fin de bajar el contenido, Puedes reducir el contenido aquí Antes de ir al saco, y cercúllate de que el contenido está abajo. No, había colón allá arriba. Probablemente se redujo anteriormente. En el escaneo. Pero se siente como aquí. Está justo aquí, y no sé si es que se redujo y lo estoy sintiendo por debajo, pero creo que hay colon aquí. , por favor. Tal vez no, podemos agarrar el colon transverso y a ver si sube. ¿Respirador? Sí, mira que este es el... Sí, ahí vamos. Eso es lo que está atascado. Es fuerte, es fuerte. Fuerte como el hombre. No, pero al menos puedes ver y luego... Bien, entonces esto está más atascado que el intestino delgado. ¿Puedes subir más, Lauren, o no? Probablemente no. Ya estoy de puntillas. Así que eso es lo que, sí, esto todavía es dos puntos aquí. Entonces, ¿puedo abrir el lado aquí? ¿Puedo tener el Bovie, por favor? ¿Podemos pasarlo del lado de Hugh? Sí. Gracias. ¿Puedo tener la punta larga en el Bovie? No quiero desvascularizar esto, tirando de él hacia abajo. David, ¿puedes ver lo suficiente para Bovie? Sí, mantente alto, justo en la punta de mi dedo. Esto no sucedió de la noche a la mañana. El intestino delgado puede tener un agudo subidón hasta allí, Pero este colon ha estado aquí por un corto tiempo. Así que hay una puntada de alguna reparación previa. Parece un Ethibond. Sí. David, entiéndelo. No es muy anastomosado Porque el defecto está realmente aquí. Pero ahí es donde estaba el intestino delgado. El intestino delgado estaba en este anterior. Y si lo sientes, sientes que el colon va muy arriba. Definitivamente hay material de sutura, como dijiste. Sí. Y su JJ está en algún lugar por aquí en el escaneo. Creo que es la extremidad de Roux la que en realidad, era el Roux-en en el pecho, ahí está el JJ. Sí, así que el JJ estaba justo antes. Es la extremidad de Roux que está en el pecho. Así que la rama de Roux - esta es probablemente la rama de Roux, ¿verdad? Sí. Así que eso debería estar bajando. Arrepentido. Pide tu ayuda, solo para sujetar tu guante. Muy bien, entonces hay, probablemente no necesites ninguno. No tienes nada que hacer ahí arriba, ¿verdad? Aparte de esto de... ¿No hay ninguna razón por la que no pueda ir? Adelante. La pregunta es, ¿es esto? Como, ¿viene esto ¿alrededor? No debería ser posible para que tenga una extremidad de Roux en el diafragma porque va hacia atrás, hacia ella... Pero creo que esto es, así que aquí está su JJ, ¿verdad? Entonces, sí, tan común es el canal... Así que esto está descomprimido, ¿verdad? Entonces, eso es probablemente común. Este es, eso es volver a LOT. Sí. ¿Estás de acuerdo? Sí, creo que sí. Engancha ahí, David. Así que MUCHO. Así que BP, muy abajo aquí. Ese es el canal común. Sí. Y esta es la rama de Roux, que es... Y esto es lo que se quedó ahí arriba. Oh, entonces estás diciendo la rama de Roux... Sí, estaba atascado, por delante. El extremo distal, donde está su gastro-J, debe ser lejos de cualquier... Debería estar abajo, sí. Así que eso nos deja con los dos puntos. Y saca esto. Tenía un buen agarre a su alrededor. Toma esto. Sí. Sin embargo, se veía muy convincente en el escaneo. Bueno, creo que hay como Mucha gente ha tonteado por aquí, ¿verdad? Alguien está jugando con su estómago. Como si esto me pareciera que es el saco de hernia y el colon, ¿verdad? Sí. Y luego aquí está la puntada. Y luego aquí arriba todavía está, si me deslizo por encima de eso, Todavía puedo sentir el colon en el pecho. Como aquí. Así que todo esto es una continuación. Esto es... ¿Que acabas de meter los dedos? ¿Decir qué? Acabas de bajar un poco de peritoneo, tal vez los límites superiores del apego. Sí, mi problema es que si levanto las manos aquí, Pon tus dedos justo encima de los míos. Todavía queda colón por recorrer. Sí. Quiero decir, podemos diseccionar algo de esto, pero... O simplemente podemos decir que ella va a conseguir un... ¿De dónde viene el otro extremo del colon? No una resección, pero... Muy bien, así que aquí está un colon muy lleno de caca Y ella... Creo que va por detrás, tal vez. No sé si tiene un retrocólico o un antecólico porque no había terminado aquí, Pero ciertamente parece que es retro. Quiero decir, como si fuera antecólico, como si fuera el colon... Así que eso es dos puntos, ¿verdad, en gris? Sí. Creo que deberíamos centrarnos en... Supongo que la pregunta es: ¿dónde está su GJ? Oh, qué bien. Allí. Sí. Bovie. Bovie. Parece que tal vez sea el peritoneo invaginando ahora. ¿Esto es lo que dibujaste antes? No la mía. ¿Tienes un ángulo recto? Una vuelta. Puede encontrar dónde esto... Lo que estás haciendo es la idea correcta, solo tracción hacia abajo, Y luego nosotros... Va ... Saco mi teléfono de mi bolsillo trasero, y dime quién me llama. Sí, exactamente, consigue esas cosas. Eso es lo que se sostiene allí. ¿Ves los dos puntos, cerca? Sí. Engaña en las alturas. Ya viene. Muy lentamente. Pensé que finalmente podía sentir como si pudiera sentir la parte superior de ella. ¿Vamos a ver ese ángulo recto otra vez? Y estas cosas pueden irse. Hazlo con el dedo. Está bien, creo que ahora estoy como alrededor de los dos puntos. Sí, lo hiciste. Muy bien, ¿puedo tener un... ¿Eso es sac que viene contigo? Eso es sac, sí. Me gustaría tener el Bovie en mi dedo aquí mismo o en realidad, sí, Bovie, lo que Hugh tiene. ¿Ven esto aquí mismo a través de lo cual pueden ver? Sí. Sí. Está bien, ¿tienes un Schnidt para mí? Lauren, ¿puedes arreglar las luces, por favor? Siento que uno no está en nuestro campo. Bien. Engaña alto con todo esto, David, porque los dos puntos todavía están ahí. Solo quiero ver porque hay una parte que va Y viene una parte, ¿verdad? Y así va. No quiero pasar por su GJ. ¿Ir de abajo a arriba? - Creo que es... La extremidad de Roux era a través de un verdadero defecto, Pero son los dos puntos a través de un... Diferente. -Diferente. Defecto separado. Sí, creo que acaba de reventar todo el lado izquierdo, estaba tan apretado. Y creo que es difícil porque hay como una malla aquí. Sí, hay un saco herniario, hay una malla. Y luego, para colmo, está detrás de una extremidad de Roux. Sí, sí. Muy alto. Sí. ¿Es el colon? En eso estamos trabajando ahora mismo. Un pequeño defecto. Schnidt, ¿lo tienes? Oh... Sí, está bien. Hugh falló - Hugh falló la cirugía de bypass. Así que volvió para unirse. Me encanta operar. El abdomen al día. Simplemente no quiero destruir por completo el mesenterio hasta el colon, ya sabes. Esperemos que no, ojalá eso sea todo. Aquí tienes. Sí. Es decir, algo de esto podría ser mesenterio del Roux. Muy bien, así que aquí está nuestro, ahora puedo ponerme detrás. Así que aquí está nuestra, así que es una anastomosis antecólica. Y esto viene justo por aquí, muy bien. Sí, aquí es donde repararon la trampa. Sí. Estas cosas. Creo que eso es una especie de... ¿En el camino? Puedes hacer que se despliegue hacia abajo Un poco. ¿Barco aquí? No. Usa tu mano izquierda. ¿Quemarse? Así que aquí está... Bájalo de la punta. De la punta hacia atrás. Muy bien, entonces nuestro GJ tiene que estar en algún lugar allá arriba. Sí. Está bien, y está claro que delante de nuestro colon, que creo que ahora está abajo del pecho y viene de aquí para acá. Convenir. Así que ahora la pregunta es qué más ¿Tenemos que bajar desde adentro? ¿Y de dónde salió esto? Allí, ¿puedes sentir el alcance del defecto? Sí, así que ahí está esa en la parte anterior, y luego, puedo meter todo mi puño a través de allí. ¿Lo sientes? Vamos a mirar el colon, no te preocupes por eso. Está doliendo, pero no le importa. Toma un Schnidt. El defecto - si extiendo los dedos de esa manera. Tomaré un Schnidt, por favor. Entiendo. Empate 3-0, por favor. ¿No tienen lazos libres en la cirugía torácica? Oh, Hugh solo hace cirugía robótica. Es cierto. Acopla el robot. Es el momento del robot. Me encantaría ver dónde está su hígado cuando ella tenía el defecto. Sí, ¿no sería genial? Está completamente fusionado de como tratar de sentir, Pero vamos a intentar y ver. Como, ¿puede Lauren, puede brillar? ¿La luz aquí? Sí. No, no estoy tratando de levantar costillas, Pero el Deaver es en realidad una buena idea. Así que aquí está el hígado. Está bastante fusionado allí, hace brillar la luz. Así que sí, lo que haría ahora es tratar de extraer el hígado de una parte del diafragma Obtener el defecto del borde inferior, controlar eso. Así que, para movernos ¿El hígado se acabó esencialmente? Para que el hígado baje. En este momento probablemente esté atascado a la parte inferior del diafragma. Sí. Por su ángulo triangular ligamentos y por post-bypass gástrico como todo el mundo se hace. Adherencias y... Haz que caiga hasta el fondo. Bien. Incluso mediante la eliminación del ligamento triangular, Luego, el diafragma debe subir y cerrarlo. Honestamente, creo que va a ser difícil trabajar con un Bookwalter en esto. Omni, tal vez, pero esto se parece mucho a más fuerza. ¿Puedo tener un - el Bovie, por favor. Eso es lo que ella habría hecho. Introducía la mano superior y cosía el arco costal del paciente. ¿Realmente? Sí. Gigante número dos Vicryls alrededor del arco costal y luego átalo al extremo superior. Ahora es mi entrenamiento. Muy bien, entonces la pregunta está aquí es donde están algunas de esas grapadoras de malla. Creo que estoy a salvo aquí. Esto es lo que intentaron hacer antes. Estoy como en el borde de la malla. Simplemente empujó su intestino fuera del camino. No, como la gran pared abdominal de este lado. Así que siento la vieja malla aquí mismo. Bien. No hay forma de que sea una malla paraesofágica. No. Está justo ahí y realmente puedo verlo. Las tachuelas, ¿eh?. De hecho, podía verlo por primera vez en un momento. La buena noticia es que no creo que tengamos que hacer nada... Eso es lo que estaba quitando, pero... Lo sientes, es como esa malla enrollada anteriormente y tachuelas. O suturas, lo que sea. Está bien, eso fue un golpe. Bien, ahora veo muchas más cosas que reconozco. Bovie. Como las cosas intraabdominales normales. Y más hígado. Sí. Muy bien, ahora estamos llegando a alguna parte. Y ahí está esto aquí, que puede irse. Muy bien. Entonces, está bien. Entonces, el hígado de aquí... en realidad es bastante gratis. Aquí arriba, todavía hay que desmontarlo. Mis dedos todo el tiempo aquí, succión. No hay nada más que mi dedo detrás de eso. Sí, ¿puedo tener el Bovie, por favor? Gracias. Oh, siento esto. Siento toda la situación de la malla. Y aquí está el otro borde del hígado aquí arriba. ¿Lo ves? Así que creo que hay hígado escondido aquí mismo. Que parece adherido al diafragma. ¿Quieres que lo quite del diafragma? Sí, lo que te gustaría ver es solo un agujero. Debe quedar claro todo lo que pueda estar claro a su alrededor. Lauren, ¿puedes chupar ahí? Bien, y la pregunta es, ¿Podemos llegar al hígado por aquí? Sí. Sí. Metí mi gran mano tonta allí arriba y simplemente arrancé un montón de cosas de hígado cuando te fuiste. Oh, está bien. Muy bien, suena muy bien. ¿Podemos conseguir los guantes de combate, ahora? ¿Ves lo grave que es el daño? Oh, maldita sea. Recordatorio, no te alejes de la mesa. Succión. Creo que tu defecto es... Creo que esto sigue siendo... Creo que esto tiene que bajar todavía. Sí, un babcock. ¿Puedo tener el Bovie por un segundo? ¿Crees que esto es diafragma? ¿O sí? Es decir, no, creo que es una malla vieja. Porque siento las tachuelas aquí mismo. Estoy casi detrás de ellos. Una cosa que no queremos hacer es... Acércate a la... Explotando Y estamos interrumpiendo la reparación paraesofágica. O las venas hepáticas. Pensamos en cosas diferentes, Hugh. Sí, porque creo que el defecto, ¿puedo ver el babcock, por favor? Está justo aquí. Eso es diafragma, ¿verdad? Sí. Así que podemos reparar eso. Y la pregunta que hago... ¿Qué hay aquí arriba? ¿Importa? Hay una gran, Supongo que no, eso está por encima del hígado. Sí, así que eso está por encima del hígado, así que es seguro. Sí. La pregunta es, ¿hay otro agujero ¿Antes de eso? No creo. Si esta es la parte inferior de este defecto, Y podemos hacer que eso aparezca por aquí. A través de él por el clavo de cerdo. Sí. Sí, tendríamos que hacerlo, vamos a ser una especie de transtorácica con la pegatina del cerdo, pero por lo demás estamos no va a poder poner las suturas por el otro lado. ¿Tiene sentido? Sí. Porque si lo sientes ahora, puedes sentir, hay uno pequeño aquí, Y luego está el más grande detrás. Oigan, chicos, ¿es real esa presión arterial? Acabo de tirarme, creo, sí... No, cayó. Gracias. Acababa de dibujar un laboratorio. Enviaré un ABG y te lo haré saber. Está bien, gracias. No, gracias. Se ve mejor. Eso es mucho mejor ahora, mejor... Me gusta ese número. Sientes, es como Hay muy poco entre ellos. Hay uno que surge de esta manera. Y ahí es donde el intestino delgado estaba en esa anterior. Y luego está este otro, que es... Esta, que va por este camino. Sí. Sí. Sí, un poco más pequeño que mi puño, pero... ¿Crees que pude sentir? El babcock está en el borde inferior del defecto. Así que este es el borde inferior. ¿Lo sientes? Puedes sentir que... Así que creo que estás sintiendo esto. Hay uno que va directo hacia adentro, justo debajo del margen costal. Justo debajo del esternón hacia acá. Pon tus manos sobre las mías. Sí, lo siento. Ahí es donde el intestino delgado sí. El otro es diferente. Hay otra Eso está aquí abajo. Ese es más grande, mucho más grande. Sí, y este es mucho más... Sí. ¿Tienes otra pinza de anillo? Vienes hacia mí. Como este también es diafragma. Sí.

CAPÍTULO 4

Así que yo haría tus puntos para esto Entra y sale, promete, promete. Y luego alimentarse. Y luego vamos a palo de cerdo y agarre ambos extremos. Así que dentro del saco herniario para gustar a través del diafragma de esta manera? Sí. Promesa, promesa. Sí, desde el pecho hasta el abdomen. Sí. A través de la pignora. Retrocede a través de la promesa. Y luego el abdomen a través del pecho. Y luego nos detendremos desde adentro. Sin embargo, ¿los quieres en un pop? Sí, de un estallido. Bien. Los más largos, por favor. Peristaltismo activo, mira eso. Muy lindo. ¿Hay algún lado en el que creas que deberías empezar? Por lo general, trato de ir justo en el medio para el primero y luego simplemente comenzar a dividir. Bien, ¿hay alguna manera de meternos con esto? El problema es que realmente no tiene dominio. Sí, también es un gran riesgo de hernia interna. No sé si las cosas que hicimos para bajar su colon creó otro ... ¿Puedes chupar ahí, Lauren? Sí. Muy bien, esto es diafragma aquí. Eh. Tenemos cero y CTX. Perfecto. Bien. Muy bien, ¿cuántos dijiste? Como 20. Muy bien. Adiós. ¿Tienes una hoja 11? Tendré una hoja de 11. ¿Lo hago actualmente? No. Lauren, ¿puedo tener una vuelta que voy a poner... Entiendo. No, David, ¿puedes levantar o... Está bien, gracias. ¿Cómo te va, Kat? Está yendo. Es decir, dos hernias separadas. Sí, así que si miras aquí esto, Hay un saco de hernia justo aquí. No sé si puedes ver. Ya veo, sí. Eso va por aquí. Ese era el intestino delgado, estaba metido allí. Y luego hay un defecto mucho más grande aquí abajo, que cuando está relajado, puede acomodar todo mi puño primero, Y el colon estaba allá arriba. ¿Así que el intestino se veía bien? El intestino se ve bien. Quiero decir... Ese intestino se ve todo descomprimido. Sí, golpeamos un poco el colon para sacarlo. Así que voy a tener que correr con cuidado, pero... Muy bien, disfrútalo. Desafiante, pero ya está todo hecho. Dave, ¿por qué no tomas uno de estos, me quedo con el otro. ¿Puedes sostener a este David? Tira así. Fuera, sí. Es una aguja enorme. Enorme. Um-hmm. Muy bien, comprométete, por favor. ¿Vas a ir al otro lado? Sí, ella va a volver a pasar por eso. Oh, ¿quieres usar el mismo? Lo siento, pensé que querías usar dos separados. Lo habría espaciado de otra manera. Y así es ahora así. Así que necesito estar de tu lado, tonto, por favor. No, quiero recoger, gracias. Muy bien, ¿tienes esa hoja 11? ¿Y la pegatina del cerdo? ¿Podemos tener pastillas que funcionen? ¿Es esa una posibilidad? ¿Pastillas que funcionan? Sí. ¿Puedo tener un par de Bonnies? ¿Quieres otro conductor? Sí. Entonces, ¿dónde pensamos? a la que uno va a querer venir, ¿aquí? Tienes razón. Sí, de este lado del esternón y del otro lado. ¿Quieres dar una vuelta o? ¿Pegatina de cerdo? Muy bien, ahora déjame apuñalar aquí mismo. Espera. ¿Dónde está esto? Está bien, te veo. Inclínate un poco hacia mí. Perfecto. ¿Cuál es la izquierda y cuál es la derecha? No importa. Esta es tu izquierda. Esta es la izquierda del paciente. Muy bien, recoge, por favor. Abrir. Cerrar. Aguja. ¿Entiendo? Sí, empuja hacia mí. Muy bien, sí. Crédulo. Parece que parte de ella se ha clavado. La pregunta es, estoy bastante convencido de que esto está de tu lado, está en el diafragma. No estoy tan convencido de que esto sea así. Vamos a tirar hacia abajo. ¿Dónde está nuestra promesa? Debería ser... Sí. Así que si te quitas la... Eso debería cerrar el defecto en su mayoría. Sí, lo hace. Bien. Hay como dos o tres dedos de ancho se fueron de este lado y dos se fueron de este lado, que creo que son en realidad los que suben aquí. Bien. Así que creo que el más grande a la izquierda realmente solo tiene como dos o tres dedos de ancho para ir. Sí, y si lo dejo caer, ¿puedes sentirlo? Sí. Es enorme. Sí. Sí. Probablemente debería poner dos más en este lado Y entonces... Oh, al menos eso creo. ¿Puedo tener esa abrazadera de anillo, por favor? ¿Quieres un babcock? Creo que la pregunta es que hay mucho de cosas redundantes aquí, pero creo que este es el diafragma real. ¿Podemos traer las luces por aquí? Muy bien, esto es claramente el diafragma. Está bien, creo que voy a conducir uno por aquí y luego voy a dividir en dos lados de ella. Bien. Si eso tiene sentido. Sí. Está bien, ¿podemos meter el tonto allí, Lauren, por favor? Sí. Lo tienes. Los Babcocks tienen un gran defecto de diseño, que es que se pueden suturar en una herida mientras lo hacía. Pregúntame cómo lo sé. He estado allí, he hecho eso. Muy bien, ¿puedes quitarte eso? Oh, está bien, oh, gracias. Asegúrate de no salir adelante. Eso puede ir del lado de David allí. Eso es increíble. Llevaré otro destornillador de agujas, por favor. Cortaremos la aguja. 11 hojas. Entonces, ¿te gusta de esto tan lejos? Sí, creo que va a haber uno entre estos dos, así que tal vez aquí. Esto es esencialmente como lo harías laparoscópicamente también. Sí. Muy bien, espera un segundo. , por favor. David, ¿por qué no das la vuelta al otro lado? y sostener el ciervo porque no puedo ver nada sin él. Todavía no te veo. Creo que estás dentro. Bien. ¿Tengo el... Coser, por favor. Gracias. Quítate la aguja, por favor. ¿Podemos rotar la mesa hacia Hugh, por favor? Avísame cuándo. Gracias, muy bien, adelante. Sí, eres bueno. Recogida. , por favor. A la derecha, déjame saber cuándo. Así que estoy sosteniendo el diafragma y el babcock aquí Y aquí ves que mis prendas están debajo del diafragma. Así que lo que estaba haciendo era dar una puntada a través del diafragma que ves aquí, poniéndolo en una prenda, volviendo a subir a través del diafragma, que se ve aquí. Y luego vamos a adherir esta pieza del diafragma a la pared abdominal anterior o cavidad torácica dependiendo de dónde creas que estemos. Y luego ese espacio va a ser borrado. Aquí es donde estaba el intestino delgado, donde está mi dedo, y el otro es donde estaba el colon. Así que creo que necesitamos uno más por aquí, tal vez entre estos dos y entonces creo que se hará. Coser, por favor. Gracias. ¿Y podemos tener otro destornillador de agujas listo? ¿Y tú estás entre uno y dos allí? Sí. Y retoma un poquito ahí, David. Sí, recoge, por favor, Lauren. Cerrar. Lo tienes. Sí, estás dentro. Cerrar. Otra jugada. Así que si me quito esta, y me detengo en esos, saber dónde está esta cavidad... Solo tengo hígado, hígado, hígado subiendo. ¿No hay más espacio potencial, quieres sentir? Sí, es lo que debería sentirse. Solo un montón de mierda amontonada Y luego, como si trataras de atascar tus dedos y conseguir la sutura, pero... Justo ahí. Sí. Agradable y acogedor. ¿Quieres hacerlos por separado o? Probablemente pueda continuarlo como una fila. Bien. Aun así, sí porque... Creo que básicamente trabajé mi camino de esta manera y golpear la sutura para eso. ¿De este? Sí. Yo diría, ¿por qué no hacemos esto, por qué no empezamos a cerrar? desde este borde, y luego nos ocuparemos del medio al final y ver si queda mejor separado o junto. Sí, claro. Así que creo que es mucho más alto aquí, ¿verdad? Porque es muy anterior. Sí, este es el defecto real. Lo que no tenemos tan bien en este lado... ¿Puedo dar una vuelta en seco, por favor? No tiene el borde inferior tan bien definido. Porque no es solo eso. Creo que sí, creo que lo es, porque esto de aquí está arriba... Ahí es donde estaba el intestino delgado, en esto. Sí, ese es el defecto. Solo estoy tratando de averiguar cuál es el fondo. Borde inferior de la misma. Sí. Por ejemplo, ¿dónde podemos encontrar realmente el diafragma? ¿Dónde colocamos las suturas? Y supongo que solo siento este flim-flam como el borde inferior aquí hasta como por aquí. Así es, así es. Sí. Pero realmente no me siento como un... ¿Tenemos una pared abdominal pequeña? Sí. Así que si pones tu... ahora, con este punto de vista... Lo siento, iré a buscar mis guantes. ¿Realmente retraído? Sí, simplemente está muy retraído. Metiéndome los dedos ahí mismo. ¿Puedo tener un babcock? Muy arriba aquí. Lo tenemos todo. Sí, como aquí, aquí, aquí más o menos. Sí, puedo ver esto muy bien, Justo ahí. El defecto está debajo de mí. Es como aún más alto aquí. Bien. Este es el... Y deberías ser capaz de sentirte como el suave parte inferior del esternón. Así que aquí está el agujero, ¿verdad? Esto es... Así que tenemos esto aquí, ese es el problema en el medio, ¿Qué tenemos? Supongo que es el... - Vamos a tener que irnos camino de regreso para conseguir algo. Porque esto puede venir por aquí, Pero este agujero está realmente aquí, ¿verdad? ¿Puedo tener el deaver en su lugar? Sentí que eso se detuvo bastante bien. Succión. Me vendiste por defectos separados, cerrando defectos separados. Sí. Básicamente, retroceder tanto como pudiéramos. Suficiente distancia entre estos dos puntos que hay buen tejido entre ellos... Muy bien ¿Entonces creemos que esto va a surgir como aquí? Cuchillo, por favor. Estoy tratando de meterme entre las costillas. ¿Puedes verme o no? No. Estoy en hueso. Solo confía en el sistema. Suena a metal. Veo la punta, pero no está del todo. Avanza tal vez un centímetro, está bien. Intenta pasar por la misma pista. Siento muy bien la prenda que hay debajo. No hice nada al respecto... Este sería el borde lateral. Sí, y creo que sí. Y tenemos que conseguir uno como aquí arriba casi. Siento que este tiene que llegar justo al lado del esternón aquí. Sí, lo mismo desde hace mucho tiempo. Sí, y... Está bien, puedes ponerlos en la cama, sí. Está bien, nos vemos. Gracias, Dylan. Bien, ¿puedes conseguir el... Sí. ¿Es eso mejor? ¿Decir qué? Bien. ¿Lo tengo? Sí. Eso es bastante bueno, la única área donde hay... ¿Puedes acercarme, puedo tomar una foto de este lado, por favor? Así que si me detengo de este lado y te detienes de ese lado, ¿Todavía hay un pequeño defecto justo en el medio? Sí, definitivamente. Aquí mismo, sí. Entonces, puedo sentir el diafragma entre mis dedos. ¿Puedo tener las pinzas de anillo, por favor? Recoges la piel. No sé si esto es solo un saco de hernia o qué. Eso es más bajo que nuestras suturas anteriores. Bueno, creo que hay dos niveles diferentes, Este y aquel otro, ¿verdad? ¿Puedo tener el deaver? Creo que uno va a este lado del esternón o al otro lado de este lado. Todavía aquí mismo, un dedo, Puedo pasar entre estos dos. Creo que este lado está hecho. ¿Lo sientes? Nos detenemos en este, ¿todavía lo tienes? ¿Puedes levantar el dedo y encontrar esta sutura? Sí, puedo... Puede, sí. Voy a tirar de uno de los tuyos, creo. ¿Es este, tal vez? Quiero decir, la otra opción es, si no hay nada por lo que pasar allí, Puedes simplemente pegar un palo de cerdo, pasarlo a través de la prenda. Eso es mucho más lo que se hace con la laparoscopia. Simplemente sostenga el diafragma hacia arriba y la etiqueta del cerdo llegará hasta el final. Sí. Creo que vamos a tratar de atar estos y ver... Estos son ceros, ¿verdad? ¿No los voy a romper? Son ceros. Gracias por venir a ayudar. Me encanta una buena hernia gigante. Además, la derivación secreta de Roux-en-Y que no sabías. Eso fue un poco de cebo y cambio, Kat. Te conozco. Así que siéntete justo aquí. Como si pudiera forzar mi dedo si realmente lo intentara. Sí. Pero también creo que que el hígado va a estar ahí. Sí, creo que no estoy tan preocupado por eso. Incluso si levanto mi dedo allí, Realmente no va a ninguna parte. Este cerró muy bien. Este de este lado, sí. Creo que estamos bastante bien. Muy bien. ¿Quieres hacer algo intencionalmente? ¿O simplemente ver cómo le va? Quiero decir, obviamente nos harán una radiografía de tórax, pero... Sí. ¿Solo te quedas quieto? Bien.

CAPÍTULO 5

Muy bien, vamos a buscar estos dos puntos. Dos PDS de bucle 0. No creo que eso sea cierto. Me dieron Un bucle número uno el otro día. Este fue claramente el lugar donde se transicionó, ¿ves? Sí. Así que aquí es de donde pasó colon a colon normal atascado de nuevo. Y luego eso viene aquí. Gracias, gracias Hugh, realmente lo aprecio. Y luego eso viene aquí. Los dos puntos se ven bien. La pregunta es ¿qué trampas mesentéricas creamos? Bovie, por favor. Vaya, ¿puedo tener algo de luz? No todo, hemos tenido cólicos biliares previos, sí. ¿Ves la veta? Sí. Ven por aquí. Recogida, por favor. Bien, ¿podemos tener un montón de riego, por favor? Puede ser una doble. Sí. Necesito un poco más de riego.

CAPÍTULO 6

¿Puedo tener dos Kochers? Qué amable de tu parte. Realmente no sé qué agarrar. Agarra ese peritoneo, otro Kocher, por favor. ¿Puedo tener un Kocher más? Está bien, consigue esto también. ¿Puedo tener el Bovie, por favor? Muy bien. Supongo que realmente vas a coserle el abdomen. No, definitivamente está recibiendo grapas. Sí. Grapas en realidad, dependiendo de quién datos que cree, tienen mejores resultados cosméticos Muchas veces que... ¿No es todo contingente? ¿Sobre si los sacas a tiempo? Sí. Creo que eso es, al menos en parte, cierto. Pero presumiblemente, alguien lo intentó una vez. Este es un destornillador de agujas muy rechoncho, Lauren. Me gusta un poco. ¿A qué te refieres con rechoncho? Es como un destornillador de aguja corto y rechoncho. Al menos la cicatriz se siente como si tuviera algo de empuje. Bien, tendremos el segundo bucle. Directo hacia mí. Sí. Sí, estoy seguro de que está despojado. ¿Decir qué? Espera, solo vamos a salir adelante Y luego haremos un bucle. Tome este material, así como el peritoneo todo el camino. Trate de no acercarse demasiado a la piel. Sí. Consigue ese peritoneo que está doblado allí. Gracias. Sí. Solo hay que empujarlo, conseguir tu... sí.

CAPÍTULO 7

Lo que realmente hicimos en este caso que fue un poco único, es, De hecho, tenía dos defectos en el diafragma. Un defecto más anterior en el lado izquierdo que contenía intestino delgado, y un defecto más grande en el lado derecho que contenía su colon. El intestino delgado se redujo muy, muy fácilmente. Como si fuera capaz de sacarlo del pecho en el momento en que nos metimos en el abdomen. Pero la disección colónica del saco herniario fue mucho más difícil. Allí había una vieja malla de hernia de uno de sus anteriores reparaciones, ya fuera su paraesófago u otro intento de reparar esta hernia. Y así nos llevó un tiempo diseccionar los dos puntos del pecho. Una vez que pudimos hacer eso de manera segura, Luego se llegó a arreglar la hernia diafragmática y averiguar cómo íbamos a hacer eso. En última instancia, lo que elegimos hacer fue una reparación primaria comprometiendo su diafragma hasta la pared abdominal anterior. Para hacer eso, tuvimos que derribar el hígado y para aislar realmente el diafragma. Y luego usando 0 suturas Ethibond, Pudimos hacer una reparación comprometida del diafragma hasta la pared abdominal y la pared torácica para que no quedaran más agujeros. Luego recorrimos todo el intestino delgado, Y el colon que diseccionamos libre se veía bien así como el intestino delgado y las anastomosis de su Roux-en-Y. Así que cerramos.