Robotergestützte abdominoperineale Resektion (APR) mit beidseitigen Gracilis-Muskellappen

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Todd Francone. Ich bin Chefarzt für kolorektale Chirurgie am Newton-Wellesley und Stabschirurg am Mass General Hospital und Direktor der Roboterchirurgie. Und ich bin hier mit Dr. Tomczyk, unserem plastischen Chirurgen vom Mass General Hospital. Und heute führen wir eine robotergestützte abdominoperineale Resektion mit bilateraler Rekonstruktion des Perineums durch einen Gracilis-Lappen durch. Bei dem Patienten handelt es sich um einen 52-Jährigen mit metastasierendem Rektumkarzinom, der zunächst Knochen-, Leber- und Lungenmetastasen aufwies und sich zunächst einer Chemotherapie unterzog und ein gewisses Fortschreiten der Erkrankung aufwies, dann in eine klinische Studie aufgenommen wurde und ein erstaunliches Ansprechen zeigte. Und er war in den letzten zwei Jahren unter Kontrolle und hatte in letzter Zeit eine gewisse Progression seiner Symptome, und deshalb versuchen wir hier, seinen Primärtumor als palliative, wenn nicht sogar heilende Resektion zu resezieren, da es ihm mit seiner Chemotherapie so gut geht. Der Plan für heute ist also, einen kombinierten Ansatz zu verfolgen. Wir beginnen diese Fälle in der Regel sehr routinemäßig mit dem Andocken des Roboters, indem wir einen transabdominalen Zugang durchführen. Und sobald wir unsere Beckendissektion eingerichtet haben, wird Dr. Tomczyk damit beginnen, ihre Gracilis-Lappen zu mobilisieren, und wir werden gleichzeitig arbeiten. Und wenn sie mit der Mobilisierung ihrer Transplantate fertig ist, bauen wir in der Regel unser Stoma auf. Für den transabdominalen Teil des Eingriffs sind die wichtigsten Schritte also der Einstieg, ein Blick auf die Bauchhöhle, eine gute Belichtung, ein Blick auf das Sigma, ein Blick auf das Sigma, ein Blick auf das Sigma, ein Blick auf den Umfang der Redundanz und was wir tun müssen, um eine Endkolostomie zu erstellen. Wir identifizieren den IMA-Pedikel, gelangen in eine gute avaskuläre Ebene und das ist für uns die Initiierung der TME oder der heiligen Ebene. Bei diesem speziellen Patienten hatte er in einem präoperativen MRT einen engen Rand entlang der Vorderwand. Wir gehen also davon aus, dass dieses Flugzeug ein wenig ausgelöscht oder herausfordernd sein wird. Sobald wir die TME-Dissektion in Gang gebracht haben, werden wir sie bis hinunter zum Levator bringen. Und wir versuchen normalerweise, bei diesen Dissektionen keine Kegel zu machen, also versuchen wir, den Levator am Ende der distalen Rektumwand zu halten. Und das sind die Schlüsselabschnitte der transabdominalen Resektion. Einige wichtige Dinge für unsere Dammdissektion sind die Sicherstellung, dass wir unsere Orientierungspunkte identifizieren, nämlich das Steißbein, die Sitzbeinhöcker sowie den Mittelpunkt zwischen der Basis des Hodensacks und dem Analrand. Und wenn wir einmal in diese Dissektion geraten sind, stellen wir sicher, dass wir nicht einkegeln, und gehen dann nach vorne einfach sehr langsam vor. Es ist wichtig, dass Sie sich Zeit nehmen, denn es gibt kein gutes Flugzeug für diese Patienten, unabhängig davon, ob sie bestrahlt wurden oder nicht. Und so kann man sich beim Präparieren sehr leicht die Harnröhre verletzen, wenn man zu vordergründig vorgeht. Und dann noch Tipps für die Klappen, Dr. Tomczyk. Sicher, also wie Dr. Francone sagte, ich bin Ellie Tomczyk, ich bin eine der plastischen Chirurgen bei Mass General und ich verbringe einen Großteil meiner Zeit hier in Newton-Wellesley. Das Ziel für heute war es, etwas gesundes Gewebe ins Feld zu bringen, da die Haut und das Weichgewebe bereits bestrahlt worden waren. Also wollten wir weit darüber hinausgehen. Es gibt viele Dinge, die in der Literatur beschrieben werden, die häufig verwendet werden, wobei Muskeln aus dem Bauch als wirklich häufige Quelle für die Rekonstruktion dieser Fälle verwendet werden. Aber wir haben viel mehr mit dem Gracilis-Lappen gemacht, einem schmalen Muskel, der auf dem medialen tiefen Kompartiment des Oberschenkels verläuft. Beginnend am Schambein, das an der medialen Tibia ansetzt, hat es eine proximale Blutversorgung, die ein dominanter Stiel ist, der von der Profunda gespeist wird, und dann hat es mehrere segmentale, kleinere Stiele distal. Er wird vom Nervus obturatorius innerviert, der etwa ein bis zwei Zentimeter proximal zum Stiel sitzt. Und somit ist diese Klappe super vielseitig einsetzbar. Er kann als freier Flap verwendet werden, Sie können ihn als motorisierten freien Flap in anderen Teilen des Körpers verwenden, weil es eine sehr schmale Art von schwachem Muskel ist, wir werden routinemäßig bilaterale Gracilis-Lappen ernten. Aus funktionaler Sicht macht es für unsere Patienten keinen großen Unterschied. Sogar Bauarbeiter sind wieder an der Arbeit, kein Problem. Und man braucht wirklich die Masse von zwei Muskeln, um den Defekt im Becken zu füllen. Das Ziel ist es also, diese Muskeln anzuheben, sie in das Becken zu drehen und den Beckenboden zu rekonstruieren, um dann hoffentlich das Weichgewebe in der Haut zu nutzen, um sich hauptsächlich über der Oberseite zu schließen. Wenn es irgendeine Spannung gibt, können natürlich einige zusätzliche Schnitte gemacht werden, um das Ganze als Vorschubklappe weiter nach innen zu drehen. Aber das Ziel für mich ist es, einen primären Verschluss der Haut zu bekommen. Der Gracilis-Flap kann mit einem Hautpaddel geerntet werden, was nicht meine typische Wahl ist. Wenn ich ein Hautpaddel brauche, ist es in der Regel etwas dünn und es funktioniert nicht immer gut und es kann nicht sehr groß sein. Wenn ich mir also wirklich Sorgen mache, würde ich wahrscheinlich eine andere Klappe wählen. Die wichtigsten Orientierungspunkte sind das Auffinden des Schambeins, des medialen Aspekts der proximalen Tibia. Du kannst ein Lot zwischen diesen beiden ziehen. Sie können sogar die Sehne des Adduktors abtasten, und in der Regel etwa zwei bis drei Fingerbreit hinter der Stelle, an der Sie Ihren Schnitt machen. Ich werde meine typischen Variationen davon aufzeigen. Ich setze meinen Schnitt gerne etwas weiter nach hinten, damit ich direkt auf den Muskel komme. Der Stiel selbst setzt typischerweise etwa sechs bis 12 Zentimeter vom proximalen Ansatz des Muskels entfernt in den Lappen ein. Und das ist der Punkt, an dem Sie irgendwie hineingesteckt werden sollten. In den meisten Fällen sind es etwa neun Zentimeter und je proximaler der Stiel ist, desto besser, denn dort befindet sich der Rotationsbogen dieses Muskels. Man möchte durch die tiefe Faszie des medialen Kompartiments des Oberschenkels nach unten sezieren, um den Muskel zu identifizieren, sich um den Muskel herum bewegen und dann mache ich einen Gegenschnitt distal unten am Knie, um den sehnenartigen Ansatz zu finden, man möchte wirklich versuchen, die gesamte Länge des Muskels zu bekommen, so dass man diese Sehne zum Nähen hat. Normalerweise schließe ich meine Beine in Schichten. Ich gebe eine 15-Schuss-Drainage hinein, verschließe sie mit PDS und Monocryl und wickle die Beine in einen ACE-Wickel. Sobald die Probe herausgenommen ist, erstelle ich einen subkutanen Tunnel in den Damm und achte darauf, dass dieser Muskel ohne Spannung oder Knicken des Stiels rotiert wird. Ich mag es, wenn mein subkutaner Tunnel etwa drei Fingerbreit breit ist. Auf diese Weise übst du keine Spannung oder Einengung auf den Muskel oder den Pedikel aus. Und ich setze es mit Vicryl ein und verschließe dann die Schichten darüber mit PDS-Nähten.

KAPITEL 2

In Ordnung, also guten Morgen. Wir fangen also gleich hier an. Wie jeder Patient werden wir unsere körperliche Untersuchung durchführen. Dabei handelt es sich um einen fortgeschrittenen - lokal fortgeschrittenen Rektumkrebs mit multipler metastasierender Erkrankung, der in klinischen Studien unter Kontrolle gebracht werden konnte. Bevor wir also eine abdominoperineale Resektion durchführen, möchten wir unsere Anatomie in Bezug auf den Tumor selbst verstehen. Wir werden also eine rektale Untersuchung durchführen, und seine ist offensichtlich ziemlich niedrig, was der Grund ist, warum wir eine abdominoperineale Resektion durchführen, die hauptsächlich den Großteil der vorderen Rektumwand sowie die rechte Rektumwand betrifft. Diese sind also wichtig zu wissen, wenn wir unsere Dammdissektion durchführen. Die linke Seite und der hintere Aspekt fühlen sich frei und beweglich an. Die Vorderwand fühlt sich ein wenig fixiert an und wir wissen, dass er einen engen Prostatarand hat, weshalb wir ihn in Bauchlage behandeln werden. Also werden wir ihn umdrehen, nachdem unsere Bauchoperation abgeschlossen ist. Sie können hier seinen Tumor sehen. Wir werden also CO2 verwenden, damit sich das Gas verflüchtigt, wenn wir minimalinvasiv vorgehen. Und Sie können hier sehen, wie sein Resttumor zurückgeblieben ist. Es ist ziemlich niedrig. Hier ist also die Oberseite an der Levatorplatte und dann bringen wir sie nach unten. Sie können es direkt an der Zahnlinie sehen. Und das ist sein Anus genau dort. Und dann zeige ich Ihnen unsere Portplatzierung. Die Beine befinden sich in einer Steinschnittposition, da wir eine bilaterale Rekonstruktion des Gracilis-Lappens durchführen werden. Wenn wir also die Portplatzierung für einen robotergestützten APR durchführen, sind es in der Regel vier Ports und eine Unterstützung. Das erste, was wir tun, ist, unsere vordere obere Beckenwirbelsäule zu fühlen und den Rektusmuskel zu markieren. Ich kann sehen, dass er hier präoperativ für eine Kolostomie markiert wurde. Und wir werden es irgendwie in den seitlichen Teil verschieben. Und oft versuchen wir, dies als unseren - einen dieser Ports als unsere Kolostomie-Site zu verwenden, um die Anzahl der Ports zu minimieren. Wir ziehen also eine Linie von der Spitze der AS-Wirbelsäule bis zur Mittelklavikularlinie. Das hilft uns, unsere Portplatzierungen zu steuern. Das wird also unser vierter Arm sein, eine Handbreite, den wir hier bis zu seinem Bauchnabel bringen werden. Und dann werden wir versuchen, es im Abstand von etwa sechs Zentimetern zu machen. Und es könnte schwierig sein, das zu integrieren. Also bringen wir es einfach raus. Wir wollen unser Sezieren lieber nicht einschränken. Das wird also der vierte Arm sein. Dies wird unser Kameraanschluss sein. Das wird eine bipolare Schere, das wird eine Cardiere, das ist unsere Schere. Und dann gibt es hier draußen einen Assist-Port, der uns bei unserer Beckendissektion hilft. Also nochmal, wir können versuchen, das hier runterzubringen, aber dann wären wir im Becken geballt. Wir hatten einige Kollisionen am Krankenbett. Und um ehrlich zu sein, um eine gute Beckendissektion durchzuführen, würde ich keine Kompromisse bei Ihrer Exposition eingehen. Akzeptieren Sie also einfach die Tatsache, dass Sie einen zusätzlichen Anschluss haben.

KAPITEL 3

In Ordnung, wir fangen einfach erst an, wir haben unsere Ports bereits als eine Art Anleitung gemacht, aber immer mache ich einfach ein anderes Gefühl, nur um sicherzustellen, dass ich mich irgendwie an der richtigen Stelle befinde. Und so kann man den Fleck manchmal nicht sehen. Hier bekommen wir also unseren Kameraeintrag. Wir bringen unseren Port gerne hierher, damit unser Hilfsport sehr schön ist und Zugang zum Becken hat und es so absenkt, dass es keine Kollisionen gibt. Und das wird in der Regel keine Probleme mit dem sakralen Vorgebirge haben, wenn man es tiefer nach unten bringt. Wenn du ihn zu weit nach unten bringst, triffst du die rechte Seitenwand des Beckens. Sie sollten also nicht zu lateral gehen und Sie sollten nicht zu inferior oder caudle gehen, denn dann könnten Sie Probleme mit Ihrer vorderen Dissektion haben. Normalerweise ist also zwei oben, zwei über eine Standardposition dafür, wie eine Heftöffnung, wenn Sie eine niedrige anteriore Resektion durchführen. Also halten wir es so und dann haben wir nur ein paar Guides dort. Wir werden unsere Ports immer erneuern, wenn wir eine Insufflation bekommen, und unser Pneumoperitoneum. Also steigen wir mit einer Optiview-Technik ein. Ich mache hier einen kleinen Schnitt, einen Schnitt. Und dann verwenden Sie einen normalen laparoskopischen Optiview-Punkt. Der Schlüssel hier ist also, den Port hier einfach die Arbeit machen zu lassen. Sie werden sehen, dass wir nach unten führen werden, wir ziehen noch nicht hoch. Wir führen durch die vordere Rektusfaszie. Das werden Sie hier sehen. Dann siehst du den Rektusmuskel. Und sobald wir diese hintere Faszie sehen, ziehen wir uns von der Bauchdecke hoch. Und wenn wir das sehen, dringen wir durch diese hintere Faszie ein, diese Spitze, schieben wir unsere Hand nach unten, so dass wir nicht nach hinten in den RP oder in andere kritische Strukturen fahren. Und dann sehen Sie, hier haben wir uns Zugang unter direkter Sicht verschafft. Wir insufflieren. Und dann setzen wir unsere Kamera wieder ein, schieben unseren Anschluss ein wenig zurück und schauen dann einfach darunter und stellen sicher, dass wir nichts verletzt haben. Und dann ist der erste Port, den ich einfüge, immer mein rechter Port im unteren Quadranten. Also machen wir eine kleine Bauchfellentzündung. Ihr seht hier, mit dem Pneumo bekommen wir ein bisschen mehr Platz und ich werde hier einen kleinen TAP-Block machen. Mein Mentor sagte immer, mach ein Rad, das deine Mama sehen kann. Auf diese Weise wissen Sie, wo Sie die Injektion platzieren, damit Sie sich nicht verlaufen, wenn Sie Ihren Port einsetzen. Und das wird ein acht Millimeter großer Roboterport sein. Wenn wir eine niedrige anteriore Resektion durchführen würden, wäre dies ein 12-Millimeter-Port für den Stapler. Alles läuft unter Anleitung. Wir nehmen einen Greifer. Werfen wir also nur einen kurzen Blick auf unsere Anatomie. Der erste Schritt besteht immer darin, das Omentum oberhalb des Colon transversal zu legen. Und mit einem effektiven Jahreszins führen wir in der Regel keine Milzflexurmobilisation durch. Wir nehmen die seitlichen Befestigungen an der Beckenkrempe an der linken Beckenkrempe ab. Aber in der Regel müssen wir nicht zu viel tun. Also versuchen wir nur zu sehen, was für einen Doppelpunkt wir haben. Und er hat einen schönen, redundanten Doppelpunkt. Na gut, können wir mir bitte etwas Trendelenburg besorgen? Gehen wir auf etwa 20 Grad. Sie möchten das Licht ausschalten oder anlassen? Sie können sie ein wenig anlassen. Das ist gut. Genau das soll helfen, den Dünndarm aus dem Weg zu räumen. Sie können sehen, dass er eine schöne Anatomie hat, und wir werden uns das ansehen, wenn der Roboter angedockt ist. In Ordnung, hier ist unser Becken. Sobald wir das haben, können wir unsere anderen Ports einbauen. Lass mich nur eine Handbreit auseinander liegen. Es passt irgendwie genau hierher. Ich denke nur, dass es auch ein Kampf sein wird, oder? Ja, ich meine, wir könnten es genau dort unterbringen. Rechts? Zur Seite, direkt daneben. Ich weiß nicht, es wird so sein - ja, es ist ein bisschen eng. Ja. Gehen wir einfach mal raus. In Ordnung, also werden wir einfach unseren Assist-Port einbauen. Dies wird zwischen unserem Kameraanschluss und unserem rechten Anschluss im unteren Quadranten trianguliert. Es muss ein wenig seitlich versetzt sein. Wenn wir also am Becken sezieren, werden die Hände des Assistenten nicht jedes Mal zerquetscht, wenn wir unsere Kamera bewegen. Dies ist auch eine schöne Portplatzierung für eine totale Kolektomie, da dies ein Roboterport sein kann. Wir haben Zugang zum oberen Teil des Rumpfes und dann zum unteren Teil des Rumpfes, das wäre die Unterstützung, wenn wir oben sind. Der Assistenzanschluss ist die Hilfe, wenn wir auf dem Becken sind. Und dann wechseln wir zu unserer AirSeal-Insufflation, die eine ventillose Jet-Insufflation ist und einen Instrumentenwechsel und Nadelwechsel ohne Pneumoverlust ermöglicht. Setzen Sie unseren Kameraanschluss in einen Roboter ein. Und dann können wir uns ein bisschen zu mir neigen und du kannst ein bisschen Trendelenburg rausnehmen. Das ist gut mit der Neigung. Mal sehen, ob das hilft. Sind das etwa 15? 17 vielleicht? Ja, gut, okay. Wir bringen den Roboter also über die linke Hüfte, kommen in einer Senkrechten. Dies schafft mehr Platz für den Chirurgen zwischen den Beinen als für einen plastischen Chirurgen, der eine Lappenkonstruktion durchführt, oder für einen transanalen Teil, während ein anderer Chirurg gleichzeitig wie ein TA TMA arbeiten kann. Also drehen wir den Segen in Richtung unseres Beckens und bringen dann die Arme etwas weit nach außen, damit er oder sie etwas Platz hat, um unten zu arbeiten. Beginnen Sie zuerst mit den Anschlüssen auf der Innenseite. Dann nach außen arbeiten. Normalerweise zielen wir nicht auf das Becken ab. Lassen Sie zuerst Ihre Hände fallen, führen Sie sie hinein. Sie können den gelben Balken oben rechts auf dem Bildschirm sehen. Das Andocken dauert in der Regel etwa zwei Minuten.

KAPITEL 4

In Ordnung, lassen Sie uns einfach hier ankommen. Werfen Sie einfach einen ersten Blick auf unsere Anatomie. Sie können hier die gewöhnlichen Beckenbeinknochen sehen. Sie können sehen, dass der Harnleiter, der rechte Harnleiter, der über das Beckenbecken verläuft, sich bis in das Becken erstreckt. Ich werde die linke Seite noch nicht sehen können. Manchmal kann man das, das müssen wir finden. Hier ist ein sakrales Vorgebirge. Sie können einen Hauch der linken Beckenvene erkennen. Das erste, was wir also tun werden, ist, die linke Beckenkrempe zu mobilisieren, damit wir eine gute Retraktion aus dem Becken herausholen können. Wir werden also Arm eins und Arm zwei verwenden. Und wir sagen immer, schöne schnelle Bewegungen, wenn wir diesen Teil abtrennen, wir bleiben auf der Innenseite der weißen Linie, das hält dich in der richtigen Ebene und vermeidet, in das RP zu geraten. Und dann verschieben wir häufig unseren Hilfsanschluss. Nutzen Sie wirklich diesen vierten Arm, um uns eine gute Spannung zu geben, eine Gegenspannung zu erzeugen und sich an die Prinzipien eines guten Betriebs zu halten. Sie können dort sehen, dass ich sogar auf der falschen Seite des weißen Flugzeugs bin. Du kannst also sehen, dass du anfängst, dich auf dieses RP einzulassen. Wir gruppieren es einfach auf dieser Seite neu und Sie können sehen, wenn Sie auf dieser Seite des Weiß bleiben, führt es Sie in die richtige Ebene. Siehst du das? Seien Sie vorsichtig, wie Sie einziehen. Stellen Sie sicher, dass der Roboter immer gewinnt, Sie wollen keine Retraktionsverletzung haben. Wenn also der Körper etwas hält und der Roboter etwas, wird der Roboter gewinnen. Es kommt zu einem Reißen der Struktur. Sobald wir also auf das Becken abzielen, kann Dr. Tomczyk mit ihrer Dissektion beginnen. Du bist hier und versuchst nur, auf der Innenseite dieses Weißs zu bleiben. Hier kreuzt sich Ihr Harnleiter. Sie wollen nicht in Ihren Harnleiter gelangen, Sie wollen beim Präparieren nicht über den Punkt hinausgehen und Strukturen verletzen, die Sie erhalten möchten. Wenn Sie also auf der Seite dieser weißen Linie bleiben, gelangen Sie in die richtige Ebene. Das hier aufzugreifen, einfach weiter zu sezieren diese Beckenkrempe hier. Bewegen Sie immer den linken Arm und spannen Sie sich gut an, um das Sezieren zu erleichtern. Dies sind nur zusätzliche Aufsätze, die Sie jetzt sehen können, unsere Beckenkrempe ist etwas klar. Wir könnten ein bisschen mehr tun, um auf dieser weißen Linie zu bleiben. Hier heben wir die wichtigen Strukturen ab. Sei im Inneren. In Ordnung, also normalerweise ist das ziemlich gut. Er hat ein schönes redundantes Sigma, also sollten wir in der Lage sein, das herauszuholen. Und er ist schön dünn. Dies sollte also für unsere Kolostomie-Erstellung ausreichend mobilisiert werden. Wir werden also hierher kommen, wir werden mit einem mediolateralen beginnen, unsere Anatomie erfassen und sicherstellen, dass wir unseren Harnleiter identifizieren. Das erste, was wir tun wollen, ist zu versuchen, unseren unteren Mesenterialarterienbogen zu identifizieren, was bedeutet, dass wir Ihr Mesenterium auf Spannung setzen. Wenn man den Dickdarm aus dem Becken herausholt, kann man diesen Bogen hier identifizieren. Mal sehen, ob wir eine bessere Sicht bekommen. Also bringen wir es einfach auf und ab. In Bezug auf hier, könnte uns das geben. Das können Sie hier sehen. Das sieht also so aus, wie unser - wo wir vielleicht anfangen wollen. Einfach so. Dann lassen Sie die Luftdichtung oder den Pneumo einen Teil der Dissektion übernehmen. Und wenn wir das tun, fegen wir einfach sanft auf. Denke daran, dass er abgewinkelt ist, also willst du nicht direkt nach unten graben. Du solltest dich beim Sezieren so nach oben neigen. Wir werden nur unser Fenster breiter machen, in der Nähe bleiben, darauf achten, dass wir nicht unsere hypogastrischen Nerven bekommen, die unsere Erektions- und Harninnervation im Becken beeinträchtigen können. Und was wir hier suchen, ist unser Harnleiter. Versuchen Sie also, unsere Energie zu begrenzen, bis wir das erkennen. Sie können hier sehen, wie ich einfach mein Fenster öffne, damit ich eine gute Belichtung habe, und dieser Harnleiter kann sich während der Beckendissektion an Sie heranschleichen. Da ist es gut zu wissen, wo es ist. Und hier könnte etwas nicht stimmen. Mal sehen. Ich fege das Zeug einfach runter. Und der Harnleiter wird sich verlaufen und man kann sehen, wie er sich dort windet. Also werden wir hier unsere Aufmerksamkeit anpassen. Sobald wir das sehen, wollen wir das Flugzeug nehmen und wir wollen es systematisch nach unten fegen, um sicherzustellen, dass es sowohl ungefähr als auch dann auch kaudal unten ist. Also lass einfach diese Anhaftungen los und lass sie fallen. Freunde, helfende Freunde, holen Sie sich einfach gute Spannung, wirken Sie der Spannung entgegen. Immer anpassen. Halten Sie ein schönes, trockenes Feld. Es wird Ihnen helfen, Ihre Anatomie zu visualisieren. Es sieht so aus, als wären wir auf der anderen Seite, aber wir werden es wieder tun, das Ziel ist es, den Harnleiter nach unten zu bekommen, während er in das Becken führt. Das können wir also nur demonstrieren. Auch hier ist unser Harnleiter. Es wird hier drin sein. Genau da. Er geht nach unten und dann in die Seitenwand des Beckens. Wenn ich das also umdrehen würde, können Sie sehen, dass wir fast im Grunde genommen diese Sektion erreicht haben und wir werden einfach die beiden verbinden. Sie können genau hier sehen, wo wir waren. Hier in der Nähe bleiben. Versuchen Sie, sich von dieser Seitenwand fernzuhalten, die hier Ihre beiden verbindet. Gehen Sie niemals über den Punkt hinaus. Sehr dünn. Seien Sie also vorsichtig, was Sie sezieren. Strukturen können immer hochgerissen werden. Und lass das ein bisschen los, aber nicht zu viel. Okay. Sehen Sie, da ist unser Flugzeug. Jetzt beginnen wir also mit unserer Beckendissektion. Wir werden das hier umdrehen, damit es uns aus dem Weg geht. Patient liegt in ca. 18 Grad Trendelenburg auf dem Robotersystem. Der Trick dabei ist, deine Selbstanspannung direkt über dem zu bringen, wo du agierst. Also werdet ihr sehen, ich greife nach meinem Ziel, es wird mir dort eine schöne Spannung geben. Also werde ich diesen Arm hier benutzen, um mich runterzuholen. Wir bleiben hier oben im Flugzeug. Sein Tumor ist nicht hier oben. Wir werden das einfach umarmen. Holen Sie sich diese schöne Warzenhofebene zwischen der rektalen Faszie und der präsakralen Faszie. Wenn Sie auf der rektalen Seite bleiben, werden Sie sehen, dass Sie in der Lage sein werden, diese hypogastrischen Nerven nach unten zu senken. Und ich werde Sie gleich darauf hinweisen. Siehe schöne Warzenhofebene. Wenn du hier runtergehst und dein Nerv so hochkommt, wirst du deine Nerven durchschneiden. Also willst du sie hier nach unten drücken. Bringen Sie den Harnleiter nach unten. Du kannst hier sehen, einfach geben, mir immer Spannung geben. Manchmal, wenn Sie Probleme beim Sehen haben, weil das Gewebe ein wenig nachgibt, können Sie hier immer auf eine 30-up-Kamera umsteigen. Hilf dir selbst, das Zeug runterzuholen. Also wechseln wir zu 30 nach unten. Du kannst die Beckenvene sehen, auf die Sarah zeigt. Sarah mag es, wenn ich mich von solchen Strukturen fernhalte. Also nochmals, wenn wir hier unten operieren, möchte meine Spannung direkt darüber liegen. Okay, also noch einmal, hier ist das schöne Flugzeug hier. Hier können Sie einen Hinweis auf die hypogastrischen Nerven sehen. Links nicht deutlich zu sehen, aber vielleicht dort drin. Aber dieser hier, du kannst ihn sehen, du kannst sehen, wie er hier runterkommt und er wird zu dieser Seitenwand kommen. Also, jetzt werden wir nur noch langsam sezieren, eine schöne TME-Dissektion machen. Wir fangen immer im Nachhinein an. Wir gehen so weit wie möglich. Für ihn werden wir bei den - wahrscheinlich bei den Levatorplatten - aufhören. Ich sehe, dass seine Nerven hier mitgerissen werden und er sich vielleicht nicht genug anspannt. Also werde ich das Zeug ablegen. Ich glaube, dass diese Nerven blank liegen. Man kann nur die Krümmung des Beckens sehen. Hier ist deine Seitenwand. Sie müssen nicht versuchen, alles auf dieser Seite zu machen, wenn wir es von der rechten Seite aus machen, Sie gehen auf die linke Seite. Wir versuchen, den Druck aufrechtzuerhalten und zuerst mit dem hinteren und rechten Rücken zu arbeiten. Also, hier... Wieder. Sanfter Rückzug. Sie müssen nicht superschnell fahren. Du umarmst das Mesorektum hier und du wirst sehen, dass es die Kamera treffen könnte, wenn wir uns nach links bewegen. Du wirst das Bild verschieben, das verschieben, damit du mehr Platz auf der linken Seite bekommst, subtil, in diese Richtung schieben, nur um zu sehen, wo sich die Ebenen entwickeln. Benutze deinen Arm eins, um dir diese Spannung zu geben, Gegenspannung zu erzeugen, und dann separierst du weiter nach unten, nie über den Punkt hinaus und wechselst wieder den Rahmen. Und dann ist dieser Rückzug nach oben und dann medial und kann helfen, zu umreißen, wo sich Ihre Seitenwand befindet. Ihr werdet bemerken, dass ich den IMA-Pedikel nicht genommen habe. Ich behalte es gerne drin. Es bietet mir eine gute eventuelle Spannung, wenn ich meine Sezierung mache. Lass mich hier gleich folgen. Sie können einige Ödeme sehen. Der Patient hat eine Chemotherapie sowie eine Chemo-Strahlentherapie für seinen Tumor erhalten. Sie können also einige Ödeme davon sehen. Auch hier gilt: Wenn die Kamera zur Seite gerichtet ist, erhalten Sie eine etwas andere Ansicht. Man kann also wirklich gut auf der linken Seite sehen. Sie werden sehen, dass ich so hochfege und meine linke Seite des Flugzeugs wirklich entwickle. Und dieser Tumor ist nicht hier, aber es ist schön, eine schöne avaskuläre Dissektion zu machen. Schöner seitlicher Rückzug von Sarah. Mal sehen. Wenn Sie nur dieser Kurve hier folgen, können Sie sehen, dass wir dieser Kurve folgen werden. Hier ist Ihr peritoneales Spiegelbild und dann werden wir schließlich zuerst nach vorne gehen. Dann machen wir die linke Seite, bis wir das - posterior nicht mehr weiter machen können. Also werde ich meine Retraktion ein wenig nach unten bringen. Wenn wir hier runterkommen, können wir hier einen besseren Rückzug sehen. Irgendwann werden wir zu dem mittleren Kreuzbein gelangen, wo wir Vulgärs Faszien sehen werden, damit ihr anfangen könnt zu sehen, und wir wollen hier oben bleiben und nicht in das Kreuzbein selbst geführt werden. Wenn wir anfangen, den Levator zu sehen, dann wissen wir, dass wir an diesem Punkt angelangt sind. Wir wollen einen zylindrischen effektiven Jahreszins machen. Siehst du, ich gebe mir hier immer wieder Spannung. Es ist weniger wichtig, zu versuchen, all diese Sezieren auf der linken Seite zu machen, weil wir ziemlich bald dorthin gehen werden. Etwas weniger Spannung. Also werden wir uns ein wenig nach oben ziehen. Holen Sie Ihre Kamera dorthin. Manchmal kommt man ein bisschen zu nahe, viel Ödeme. Auch hier gilt: Versuchen Sie einfach, Ihr Feld schön trocken zu halten. Das ist die Grenze, wo wir nach hinten nach rechts gehen können. Wann immer wir anterior machen, lassen wir unsere Assistentin unser Rektum gerade in Richtung Kopf strecken. Ja. Und dann haben wir zwei Arme, mit denen wir arbeiten können. Können wir das für mich absaugen und ich nehme eine Kamera sauber. Also nochmal, wenn er es so gerade hält, so dass viele Leute Schwierigkeiten haben können, wo sie in der vorderen Ebene anfangen sollen, hat er ein tiefes Becken. Sie können hier sehen, wo sich diese Art von Beutel mit Douglas abzeichnet. Wir wollen bleiben - in die Ebene zwischen den Faszien kommen und, um unser Prothesengeflecht hier zu erhalten, das Nervengeflecht. Also hier nur eine Gliederung, wieder ein wenig tief. Dieser Tumor ist niedriger. Je nach Lage des Tumors kann man immer zurückschrecken, etwas höher gehen. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden. Und das Risiko für Nervenfunktionsstörungen. Sobald wir das runter haben, werden wir einfach langsam vorgehen. Versuchen Sie, hier ein gutes Flugzeug zu bekommen. Reinigen Sie meine... Kommen Sie einfach ein bisschen hier hinauf. Sie können dieses Flugzeug genau dort sehen. Und ich arbeite ohne Anspannung, oder? Wenn Sie also meine Retraktion hier anpassen, helfen Sie mir, diese Flugzeuge zu sehen. Ich will die Samenbläschen wirklich nicht sehen, oder? Du hast die Samenbläschen gesehen, du bist etwas zu anterior oder ventral. Und je mehr du von der Seite freigibst, desto mehr Aufmerksamkeit bekommst du. Gehen Sie also einfach langsam, die Spitze der Schere ist immer unten. Wir werden hier ein bisschen machen, und du sagst, na ja, wir haben die linke Seite noch nicht gemacht. Ja, normalerweise machen wir das zuerst, weil es manchmal hilft, die linke Seite nach unten zu bekommen. Ich benutze die Cardiere lieber als ein Tip-up. Sie können sehen, dass es kleiner und vielseitiger ist. Es ist weniger sperrig. Und ich verwende für jeden Fall die gleichen Instrumente - rechts, links, APR. Hier sieht man also, wie man einfach nur versucht zu bleiben - viele Ödeme hier. Ihn nach unten abwinkeln. In Ordnung, ich denke, wir sitzen hier in einem guten Flugzeug. Man kann manchmal sehen, dass dieser Einbruch ein bisschen zu tief ist. Und ich denke, das ist unser Flugzeug hier, also werden wir das Fett wieder abbauen. Sie sehen das Samengefäß genau dort. Und Sie können hier sehen, dass wir hier schöne Anhänge haben. Also werde ich das hier oben einfach wie einen Reißverschluss befreien, nach unten starten und nach oben streichen und das wird dein Flugzeug freigeben. Wenn man in der Mitte anfängt, passiert nichts, oder? Sie möchten also diese Nerven bekommen und diese parasympathischen Nerven an der rechten seitlichen Seitenwand erhalten. Also einfach diesem Flugzeug dorthin zu folgen. Siehst du das? Okay, wir fangen links an. Also wird Sarah das hier links hinhalten. Wir werden den Rauch abziehen lassen. Verschaffen Sie sich ein besseres Bild. Können wir eine Kamera sauber machen, Sarah? Okay, hier werden wir also Seiten machen. Also zieht sich Ihr Assistent auf die rechte Schulter zurück. Sie können sehen, dass wir uns hier eine seitliche Spannung geben werden, unser Harnleiter sollte unten sein. Hier ist unser Becken, der Harnleiter sollte irgendwo hier drin sein. Das kann also manchmal ein enger Raum sein. Du wirst sehen, dass ich meine Handgelenke nach unten winkele und unser Arm nach oben. Das gibt mir Raum zum Agieren und damit ich hier nicht kollidiere. Eine Hand ist also immer in Bewegung und geht einfach gerade nach unten. Wenn ich hier ankomme, können Sie sehen, dass dies noch getan werden muss. Also ziehe ich hoch und raus. Es wird meine Sezierung geraderücken. Was Sie nicht tun möchten, ist, auf diese Weise zu handeln, was normalerweise bedeutet, dass Sie in dieses Mesorektum geraten und dass Ihre Assistentin nicht genug Spannung hat. Also immer wieder hochkommen und wieder nach oben fegen. Ich gebe mir noch mehr Anspannung hier unten. Also so aufkehren. Sie können sehen, hier ist unser Punkt, an dem wir unsere vordere Dissektion treffen wollen. Sie können sehen, dass wir hier eine schöne avaskuläre Ebene haben. Ich bewege es ständig nach unten und klappe mein Handgelenk nach unten. Das gibt mir genug Spielraum, um den anderen Arm so nach unten zu bekommen. Sie können sehen, dass wir hier auf unsere Sezierung treffen werden. Seien Sie hier vorsichtig, Sie wollen nicht etwas von diesem Mesorektum abschälen. Also drehen wir unsere Kamera nur ein wenig. Ich werde nur sicherstellen, dass wir dieses Fett bekommen. Es bleibt bei Ihrer Probe. Streben Sie das wirklich an. So dünn. Wir werden uns hier ein bisschen mehr zurückziehen. Die seitliche Dissektion ist in der Regel der schwierigste Teil, manchmal gibt es keine klare Ebene. Sie möchten sicherstellen, dass Sie medial zu Ihren parasympathischen Nerven sind, aber Sie möchten nicht in Ihr Mesorektum gelangen. Also noch einmal, einfach langsam vorgehen und genau an diesem Punkt fangen wir an, Zirkulararbeiten zu machen. Sarah, ziehe ein bisschen mehr in Richtung Kopf. Ja, das wird das für mich ausgleichen. Wieder Samenblase. Manchmal habe ich in dieser Gegend ein Flugzeug verloren. Ich denke eigentlich, dass wir es ganz gut machen. Du kannst loslassen, Sarah. Sobald wir das getan haben, gehen wir in der Regel zurück und kehren dieses Exemplar auf diese Weise. Eine kleine Retraktionsverletzung da. Da möchte ich vorsichtig sein. Okay, wir gehen wieder nach hinten, Sie können nur ein wenig Zeit sehen und eine andere Sektion durchführen. Wir werden hier oben hinaufzielen. Und halten Sie sich von unserem sakralen Vorgebirge fern. Vermeiden Sie es, in diese präsakrale Blutung zu geraten. Ich beginne zu sehen, dass das Sezieren jetzt nach oben geht. Viele Ödeme. Ich sage, ich habe einen guten Job gemacht, um den Sog aus meinem Gesicht fernzuhalten. Sehen Sie, die Ödeme, die wir manchmal an die Wand bringen, geben diese natürliche Faszienebene nicht frei. Sehen Sie hier, und wir setzen diesen Kerl ein, der uns einen schönen Rückzug wie diesen geben wird, und dann lassen wir einfach etwas davon los. Und Sie können sehen, dass die Dinge dazu neigen, ein bisschen mehr stecken zu bleiben, wenn wir dorthin gelangen, wo dieses Strahlungsfeld war. Also rauf und raus. Nur vorsichtig, wenn das Flugzeug nicht gut aussieht, gehen Sie einfach zu einem anderen Teil des Flugzeugs. Entwickle es, es wird dir helfen, den Rest deiner Sezieren zu entwickeln. Wir wollen wirklich dorthin gelangen, wo der Levator beginnt, damit wir einen Raum haben, in den wir eintreten können, wenn wir unsere Dammdissektion durchführen. Du hältst also meine Kamera sauber, Freunde helfen Freunden. Und dann einfach... Hier ein Loch graben, oder? Kann ich eine Kamera reinigen lassen? Es sind viele Ödeme von der Strahlung. Wir werden wieder etwas nach vorne gehen, wir arbeiten uns einfach herum. Eine kleine Retraktionsverletzung. Also greife Sarah, greife hier, ziehe gerade genug heraus, um uns ein wenig Spannung zu geben, damit uns die Probe nicht jedes Mal ins Gesicht fällt, wenn wir versuchen, zu operieren. So können wir hier sehen. Hier vorne, werden wir einfach... Wir werden einen auf jeder Seite brauchen. Dr. Tomczyk. Sind Sie schon fast fertig mit einer Seite? Nun, ich habe die Muskeln raus, aber ich muss schließen. Er sieht fantastisch aus, er hat einen schönen Muskel. Aber zwei wird er auf jeden Fall brauchen. Es ist wie erwartet. Ich werde weit gehen. Du wirst weit gehen? Oh ja. Oh toll, nur nicht zu weit auf die Haut gehen. Gehen Sie groß raus oder gehen Sie nach Hause. Okay, na ja, er bekommt auf jeden Fall zwei. Er braucht sie. Das hat Sarah mir gesagt. Und anterior, wenn man so weit wie möglich nach vorne gehen und dieser Ebene folgen kann, ist das großartig, denn das ist normalerweise der schwierigste Teil, den man von unten machen kann. Und hier ändere ich einfach meinen Blickwinkel, so dass es mehr ein Kopf-auf-Blick ist, bei dem ich mir die Kamera übernehme. Und ich würde erwarten, dass dieses Flugzeug im Laufe der Zeit ein bisschen härter wird, weil ich ein bisschen mehr nach vorne oder nach vorne scheuen werde, weil ich weiß, dass sein Tumor eher vorne ist. Was ich also nicht will, ist, in die falsche Ebene zu geraten und in meinen Tumor zu gelangen. Er weiß, dass er mit dieser Sektion einen gewissen Verlust an sexueller Funktion erleiden wird. Ich versuche nur, die Prostata zu sehen. Lass mich dieses Fett hochkommen sehen, ich werde das runterbringen. Das Schöne an der Robotik-Plattform ist, dass man seine Kamera wirklich dabei hat, wenn man sie braucht. Hier können Sie anfangen, die Prostata zu sehen. Samenbläschen. Hinterwand der Prostata. Wieder schönes Flugzeug. Ich umarme das einfach ein bisschen fester als sonst. Wir machen eine Kamera sauber. Ja. Also werden wir uns hier wieder etwas zurückziehen. Sie können das Samengefäß dort sehen. Wir werden das zu Fall bringen. Ich drehe meine Kamera ein wenig und dann wieder den Reißverschluss, um dem Flugzeug zu folgen. Achte darauf, dass du die ganze Zeit in der richtigen Ebene bleibst und siehst, wie du mein Handgelenk hier fallen lässt und wenn du anfängst, es zu verlieren. Auch hier gilt: Arbeiten Sie einfach weiter herum. Ich denke, der schwierigste Teil bei einem effektiven Jahreszins besteht darin, herauszufinden, wann man aufhören muss. Du willst nicht zu viel hineinkegeln. Sein Tumor ist sehr niedrig. Es befindet sich im Analkanal, so dass wir unseren Spielraum nicht beeinträchtigen würden, wenn wir uns nur ein wenig einmischen. Trotzdem möchten Sie wirklich sicherstellen, dass Sie hier eine gute onkologische Dissektion durchführen und dabei Ihren Spielraum erhalten. Also, holen Sie die Kamera ein wenig heraus. Du kannst sogar den Zoom verwenden, wie Sarah mich gerne daran erinnert. Gibt es eine Zoom-Taste, Sarah? Es gibt tatsächlich eine Zoom-Taste. Das wusste ich nicht. Es ist gut, du kannst loslassen. Wir saugen da rein. Also wieder hintere und rechte Seite, halte ich, linke Seite anterior, Ihr Assistent hält. Wir werden hier runterkommen, unsere Kamera wegziehen, uns eine kleine vordere Dissektion geben. Sobald Sie so weit unten sind, wie Sie es anterior tun, werden Sie wahrscheinlich ziemlich bald zu Ihrem Levator kommen. Und Sie können sehen, dass dieses Flugzeug viel klarer ist als zuvor. Und das liegt einfach daran, dass sich die Dinge durch all die Befreiung, die du umfangsmäßig tust, ein bisschen leichter entwickeln. Also, wenn ich mir eine gute Spannung gebe, kontere die Spannung hier. Und wieder gibt es Leute, die gerne kippen. Ich denke, es schätzt vielleicht die Tatsache, dass der IMA noch intakt ist. Das sorgt also für eine gewisse Spannung. Und das ist nur eine persönliche Vorliebe. Viele Leute teilen es und ziehen es dann einfach gerade aus dem Becken heraus. Ich denke, das hilft dabei, die Flugzeuge ein bisschen besser zu warten. Hilft mir, die Anatomie zu visualisieren. Behalte meine Orientierung. Wenn man das einfach aus dem Becken zieht, kann man manchmal zu viel herausziehen. Du kannst dort anfangen, vielleicht Muskeln zu sehen. Wirklich, ich will sehen... Sehen Sie, ich habe meinen Arm nur ein wenig angepasst, um mir ein bisschen mehr Spannung zu geben. Sieh zu, wie seine präsakrale Faszie hochgezogen wird. Sie möchten sicherstellen, dass Sie auf dem Mesorektum bleiben und nicht in diese präsakralen Venen geraten. Das kann katastrophal sein. Sehen Sie genau dort. Ausbleiben. Siehst du, wie diese Adern nach oben gezogen wurden, Sarah? ja. Also nehmen wir uns einfach Zeit. Gehen Sie nicht über den Punkt hinaus. Also nochmals, ich glaube nicht, dass wir schon am Beckenboden angelangt sind. Er hat hier ein schönes, schmales Becken. Also arbeiten wir uns einfach weiter durch. Lass aus Versehen los. Normalerweise würde ich einfach mit so einer Kamera arbeiten. Aber mal - können wir es reinigen? Wissen Sie, welches Tacker Sie möchten? Grün ist fein oder blau? Blau ist in Ordnung. Sie möchten eine 45 oder eine 60? -Lass uns 60 machen, nur um sicherzugehen, dass alles ... Blau? ja. Sarah, kannst du dein Instrument hier runterholen und etwas seitlichen Rückzug machen? Und wieder folgte ich einfach dieser Kurve von der Seitenwand. Okay, kannst du dir diese Sarah schnappen? Gehen wir zuerst auf die linke Seite, ja. Bleiben wir wieder im Inneren. Der Reißverschluss hilft wirklich, das zu öffnen. In Ordnung, direkt aus Sarah, ja. Man möchte also immer sicherstellen, dass die Hände schön und bequem sind, und das sind hier kleinere Bewegungen. Manchmal können Sie auch einfach Ihr Handgelenk benutzen. Und es ist schön, hier runter zu kommen. Aber das Ödem ist wirklich... Sie können sehen, dass dieser vordere Teil ein bisschen mehr feststeckt. Also werden wir hier zurückweichen. Versuchen wir es mit dem Zoom. Ich habe es zweimal gemacht, mal sehen, ob das hilft. Es sieht so aus, als würden wir uns dem Beckenboden nähern. Man kann den Muskel sehen. Ich denke, wir kommen zu diesem Bereich. Ich will sehen, ob ich ein bisschen mehr nach vorne gehen kann. Ich nehme diese Sarah. Du kannst hier den Beckenboden sehen. Das fühlt sich also an wie Kreuzbein. Die Steißbeinknochen genau hier. Vielleicht geht es noch ein bisschen weiter und hört dann auf. Es sind tatsächlich seine Muskeln, die hochgezogen werden. Sie können es sehen. Alles klar. Hier denken wir, dass das so ist, als würde hier ein Beckenbodenmuskel hochgezogen. Ich versuche, mich so zu fassen, dass du es sehen kannst. Er sitzt hier unten sehr fest. Mal sehen. Sie haben ihnen gesagt, dass er die ganze Strahlung abbekommen hat, richtig? Ja. Ihr wart also durch den Levator hier. Es ist durch den Levator. Ich werde eine Kamera reinigen. Man kann also sehen, wo wir durch den Levator gegangen sind, was eigentlich ganz schön ist. Es hindert uns daran, uns in unsere Sezierung einzumischen. Wir werden eigentlich nur sicherstellen, dass es sich um denselben Bereich handelt. So ein schmales Becken, mal sehen. Ich möchte nur sicherstellen, dass diese Sektion gut zusammenpasst. Kannst du Sarah packen? Ja, nur sanft raus. Sie können also sehen, wo das Sezieren ziemlich stecken bleibt. Es ist schön, wenn man auf jeder Seite sehen kann, wo man hin muss. Halten Sie nach links, Sarah. Okay, in Ordnung. Das ist wahrscheinlich alles, was wir gehen werden. Setzen wir die 12 Ports ein, die wir normalerweise am Anfang einsetzen würden, 12 Ports, um einen zu bekommen - wir werden auch eine Mini-Runde haben. Ja, das wird also... In Ordnung, ich nehme einen Gefäßversiegeler und eine Kamera sauber. Also gut, Sarah, kannst du da reinsaugen? Der Mini-Schoßkopf wird also in das Becken eingesetzt und das wird unser Leitfaden sein, wenn wir unsere Dammdissektion durchführen. Und danach werden wir suchen. Also willst du alles ganz unten ablegen. Schöne trockene Dissektion. In Ordnung, Sie können also einige Retraktionsverletzungen von der Stelle sehen, an der wir unterwegs waren. In Ordnung, ich nehme die Schere zurück. Jetzt nehmen wir also unseren IMA-Pedikel. Ich werde einige unserer Lymphknoten bekommen, die damit einhergehen. Also nehmen wir den IMA-Pedikel distal zu unserer linken Kolik. Kann ich den Gefäßversiegeler jetzt haben? Wenn Sie also Ihre linken Koliken nehmen, sollten Sie genau hier sein. Siehst du das? Es wird wahrscheinlich genau dort reinkommen. Das ist also distal davon. Nehmen Sie Ihre Anspannung vom Gefäß. Wir machen das Doppelte. Sie möchten sicherstellen, dass Ihr Harnleiter unten ist, bevor Sie das tun. Es wird genau dort sein. Ein Endoloop? Du willst einen Endoloop? Schauen wir uns das mal an. Es ist nicht genug abgeräumt, um einen Endoloop zu machen, also... Und wenn ich das verstärken müsste, würde ich wahrscheinlich einen Stich setzen. Und ist das nur ein sigmoidaler Ast? Ja. Genau dort, den du gerade nimmst? Richtig. Und dann die IMV. In Ordnung, lass mich einfach mal reinschauen und sehen. Das sieht nach einem schönen, gesunden Ausgang aus, distales Sigmoid, so etwas in der Art. Werde ich Indocyaningrün zur Bestätigung machen, oder nicht? Ja, das werden wir. Sobald wir... Ich werde es zuerst nehmen und dann nachsehen und sehen. Du könntest wahrscheinlich ein bisschen gehen. Er hat viel zu sagen. Wir werden also diesen Teil des mittleren Sigmas auswählen. Dies wird hier oben mit unserem Gefäßversiegeler ein direkter Schuss sein. Also überprüften wir erneut die Position unseres Harnleiters. Wir werden bald ICG durchführen. Stellen Sie auch hier sicher, dass Ihre RP unten sind. Siehst du das? Denn wenn du das nicht tust und auf deinen RP stößt, kannst du deinen Harnleiter verletzen. In Ordnung, hier werden wir dieses Fett einfach auf die Höhe der hinteren Wand bringen. Das sieht man dort. Bereit zum Heften. Ja, geben wir die ICG und ich nehme die Schere. Also, nur um sicherzustellen, dass das, was wir ansprechen, gut durchblutet ist, haben wir viel Redundanz. Es sollte reichen. Er ist schön dünn. So sollte es schön bis zu seiner Bauchdecke reichen. Und Sie können hier sehen... Schöner Übergang. Gut, lass uns das hier aufräumen. Nicht zu aggressiv mit meinen Schlägen hier. Unser Pedikel sieht schön trocken aus. In Ordnung, wir haben diesen Tacker. Wir werden auch einen 19 French Blake Abfluss brauchen. Hier lassen wir also den Tacker und winkeln ihn einfach so nach oben. Schieben Sie unsere Klammer darunter. Holen wir es uns, los geht's. In Ordnung, mal sehen, wo das Grün ist. 60 grüne Ladung - 60 blaue, 60 blaue Ladung für den Doppelpunkt. Grüne Lasten für den Enddarm. Bringen Sie das in Ordnung. Ich nehme die Schere. Okay Sarah, nimm das einfach, stelle sicher, dass es bis zu dem Teil dort reicht. Wir müssen nicht weiter sezieren, ja. Man sieht hier leicht nach oben. Okay, wir werden nur unsere Blutstillung überprüfen. Alles sieht okay aus. Ja, da ist unser IMA-Pedikel. Sie möchten, dass wir den Abfluss kürzen? Ja, wir werden einfach den Abfluss reinstecken. Möchten Sie es trimmen? Nein, wir schneiden es von unten ab. Wir versuchen darüber nachzudenken, ob wir einen Endoloop darum herum wollen. Es wird einfach nicht genug abgeräumt. Es sieht aber ziemlich gut aus, okay. In Ordnung, also nehmen wir - wir bereiten uns darauf vor, unsere Kolostomie durchzuführen. Und dann, wenn wir einmal - gehen wir ans Bett und erstellen unsere Kolostomie. Sobald Dr. Tomczyk mit der Mobilisierung ihrer Transplantate fertig ist, werden wir in die Bauchlage wechseln. Deshalb haben wir gerne eine Drainage im Becken. Wir werden also eine Naht an dieser Drainage an unserer Klammerlinie für den Sigmastumpf machen und dann diesen Port herausnehmen. Ist es Ihnen egal, ob es gefärbt ist? Nein. In Ordnung, ich nehme das Vicryl. Da wir den Bauch komplett verschließen, legen wir gerne eine Drainage an und gehen dann in Bauchlage. Wir werden dies an unseren Sigmastumpf oder unsere Sigmoid-Klammerlinie binden. Und wenn wir dann die Probe von unten herausziehen, wird der Abfluss in das Becken gezogen, also... Guter, guter Biss. Vielen Dank, Sarah. Danke Sarah. Sarah hielt das für mich fest, weil mein anderer Arm jetzt entfernt ist, weil dort die Abflussstelle ist. Also schöne große Bissen hier. In Ordnung, so wichtig hier ist, dass das lügt - zieh ein bisschen heraus, Sarah. Also wird es heruntergezogen. Wir werden es im Becken kürzen. Ich nehme den Gefäßversiegeler. Ich möchte, dass das ein bisschen so lügt. Und Sie möchten, dass Ihr Sigma auf dieser Seite davon ist. Bist du bereit? Ja, stellen Sie sicher, dass das alles irgendwie von hier aus sickert. Moment mal, alles andere sieht schön trocken aus. Hey, ich möchte nur sicherstellen, dass die Kolostomie gut sitzt und Sie sie in der Lage sein werden, sie zu begutachten. Wir müssen also unsere Orientierungen überprüfen. Also wird sie es einfach so greifen, okay, stellen Sie sicher, dass es auf dieser Seite des bleibt, und das ist unser Roboterteil. Alles klar. Was wir gerne für das Stoma tun, ist, es einfach zu nehmen und wir werden den Rand hier abschrägen, so dass wir einen Kamm aus Dermis haben. Manchmal, wenn es hart auf hart kommt, nehmen wir ein Messer, um die Haut zu durchschneiden. Das Messer ist hinten, wir werden es einfach gerade quer abschrägen und es gibt dir dort einen Rand aus Dermis. Wir nehmen den Kocher zurück und nehmen hier etwas Fett raus. Gerade nach unten, das Fett etwas entkernen. Das macht es ein bisschen einfacher. Nicht zu viel, denn dann verlieren Sie die Unterstützung um das Stoma herum. Einfach geradeaus nach unten. Noch ein DeBakeys Straight down so genau hier. Untergraben Sie nicht. Ja, komm gleich runter. Auch wenn man ein bisschen einkonusiert. Haben Sie stattdessen S-Retraktoren oder nein, super. Das geben wir weiter, in Ordnung. Also machen wir einfach einen schönen vertikalen Schnitt. Du willst es nicht zu groß machen, nein. Halten Sie das mit Ihrer linken Hand so. Verbreiten Sie sich nur nicht zu sehr, sondern geben Sie sich einfach Anleitung. Wir wollen den Hautrand nicht breiter machen. Also mach es einfach so. Kommen Sie hierher. Ein bisschen mehr. Jetzt werden wir - die Haut hat einen Kelly, einen großen Kelly. Also machen wir hier einen kleinen Kreuzschnitt direkt durch unseren Rektusmuskel, er wird diesen S-Retraktor einsetzen. Nimm eine Mandel, nimm noch eine Mandel. Es wird unsere hintere Faszie freilegen. Er wird das Gegenteil greifen. Und wir werden auch in dieser Faszie einen ähnlichen Kreuzschnitt machen. Jetzt haben wir ein Pneumoperitoneum, so dass wir uns weniger Sorgen machen müssen, den darunter liegenden Dünndarm zu verletzen. Ja, gehen Sie in die andere Richtung. Sie möchten dies schön und breit machen. Die vordere Rektusfaszie ist der Ort, an dem Sie wirklich nicht zu breit sein sollten, da Sie sonst einen Leistenbruch bekommen. Richtig, also mach weiter. Kleines Kreuz mit dem Kauter. Lassen Sie es einfach los. Ja, genau da, das war's, das Gleiche hier. Ja, das ist gut. In Ordnung, also... Wir erstellen hier nur unseren Kolostomie. Wir haben einen Kreuzschnitt in der vorderen Rektusfaszie gemacht. Hier gibt es wenig Muskelblutung. Wir wollen also sicherstellen, dass wir das unter Kontrolle haben, bevor wir unser Stoma herausholen. Okay, also noch ein Babcock. Hier werden wir also nur unsere Kolostomie abgeben. Sehen Sie die Klammerlinie? Also bring das einfach raus, halte durch. Also wollen wir unsere Orientierung beibehalten und schieben es einfach raus. Das Ziel ist nicht, dein Mesenterium zu zerreißen, wenn du es herausziehst, oder? Können wir bitte die Luft ablassen. Du möchtest, dass ich mein Instrument zurücknehme, oder...? Ja, eine Sekunde. Verwenden Sie es wie ein Hufeisen, damit es sich nicht verfängt. Also willst du nicht machen, alle sagen, na ja, mach es einfach größer, aber du willst es nicht zu groß machen, weil du keinen Leistenbruch bekommen willst. Sehen Sie, hier holen wir das raus und genau dort können Sie Ihr Mesentar zerreißen. Schieben wir das Ding entlang des vorderen Randes und kommen dann so herum. Das bringt es zur Sprache. Du wirst erwischt, es kommt schön raus. Also haben wir Brooke unsere Kolostomie. Also wollen wir es über der Haut haben. Gutes Niveau. Und wenn wir das getan haben, können wir die Luft wieder einschalten? Zwei Dinge, die wir überprüfen werden: Stellen Sie sicher, dass der Abfluss nicht auf der falschen Seite des Kolostomiums liegt. Und dann stellen wir sicher, dass unser Mesenterium ist, was ist das? Wir wollen, ja. Stellen Sie sicher, dass nichts blutet. Es gibt also einen Abfluss. Ich werde einen Greifer haben. Sie sehen hier, das Mesentarium ist nicht verdreht. Sieht schön und gerade aus. Nichts blutet, sieht gut aus. Gas raus, alles Gas rauslassen. Wenn wir liegend gehen, möchtest du ein Oberteil teilen? Es kommt darauf an, was sie mag, ich normalerweise nicht. Ich brauche nur auch Zugang zu den proximalen Oberschenkeln. Wieder die S-Retraktoren. Ich nehme ein 0 Vicryl. Normalerweise machen wir das mit einem Nahtpasser, aber wir haben es vergessen. Setze also einfach eine Acht und sieh es dir an. Er ist so dünn. Ja, die Zahl der Acht. Zieh durch, ja, es ist okay. Fahren Sie geradeaus. In Ordnung, danach machen wir die Haut. Also schließen wir zuerst die Einschnitte, bevor wir unsere Kolostomie reifen lassen, was zu einer Kontamination führt. Du warst heute ziemlich schnell mit dem Roboter. Er ist schön dünn. ja. Ich glaube, wir sind sogar durch den Levator gegangen. Das ist schon großartig. Ich liebe es, wenn man mit dem Roboter tiefer kommt. Ich denke einfach, dass das Sezieren wirklich sauber ist, schön und sauber und es hilft uns, ein bisschen hineinzukommen. ja. Er hatte einen wirklich subtilen Beckenboden, den man irgendwie nicht mochte - sehr schnell fingen wir an, ein bisschen einzukegeln, glaube ich. Und das ist der Grund, warum wir durch den Levator gegangen sind. Müssen Sie wieder Spielraum an der Prostata nehmen, oder...? Ich denke, an der Prostata haben wir noch ein bisschen zu tun, denn sie war wirklich irgendwie klemmend und ödematös und dort war sie, also habe ich das irgendwie gelassen. Wir sind aber ziemlich niedrig. Okay, nehmen wir ein paar gefrorene Gläser? Vielleicht. Okay. Mal sehen. Hier ist eine Nadel. Nehmen Sie den Dermabond. Wir nehmen einen Abflussschwamm und Tegaderm. Nehmen Sie bitte einen Schwamm oder einen Schoß. In Ordnung, also - in Ordnung. Das Ziel ist nicht, den Doppelpunkt immer wieder herauszuziehen. Wir wollen in der Lage sein, es schön zu verkörpern. Wir nehmen Adsons. Das erste, was wir tun werden, ist, hier nur einen Teil zu trimmen. Du nimmst das, ich nehme eine Mandel. Also einfach den Epiplaner neu trimmen. Perfektes Timing. Abwarten. Er sondiert mich, ja. Wir dünnen das nur ein wenig aus, damit es Brookes schön wird. Danke. Ich bekomme nur eine Vorstellung davon, wie das laufen wird. Hier ist unsere Hauptlinie. Also möchte ich das so nach unten verschieben, so dass das eigentlich der hintere Teil ist, der schwierigste Teil für Brooke ist die Rückseite der mesenterialen Seite. Also versuchen wir einfach zu sehen, was wir tun werden. Ja, nehmen Sie Ihre Heftschnur ab. Also entspannen Sie sich. Komm jetzt rüber, folge diesem Grat. Sehen Sie diesen Grat genau hier? Ja. In Ordnung, also 3:0 Vicryl. Greifen Sie also immer zur Serosa, damit sie nicht blutet. Großer Biss, ja, guter Biss. Wir machen ein - Brooke it. Also werden wir genau dort einen seromuskulären Bissen nehmen. Genau auf der Hautebene, genau hier. Gehen Sie direkt zu Ihrer Dermis. Ja. Schnappen. Ich nehme noch einen, bitte. Lassen Sie uns das zuerst einmal auftreiben. Ja, in Ordnung, also wäre die Vorhand für dich so, oder? Genau hier. Nur die Serosa, ja, gut. Drei Uhr oder sechs Uhr für ihn? Ja. Ziehen Sie also durch und wir greifen nach der Seite des Doppelpunkts. Wir werden versuchen, das in Einklang zu bringen. Also genau hier. Schöner Biss. Bringen Sie es ein wenig nach sechs Uhr herunter. Ja, ja. Zurück. Stitch für mich, das Gleiche. Werfen Sie einfach einen Blick hier. Schöner Biss, zieh das hoch. Auf der Suche nach dieser Wand hier. Seien Sie nur auf dem gleichen Niveau wie die anderen. Das können wir trimmen, hier gut beißen und entspannen. Und ich werde es irgendwie nach unten verschieben und mir bitte diesen Dermis-Snap holen. Nadel zurück, das sollte ich reintunken. Noch ein Stich für mich. Guter Biss hier. Manchmal werden diese einfach im Einfachen platziert. Wenn wir das hochhalten, können wir manchmal die Mauer hier drüben zur Seite schieben und sie so zum Einsturz bringen. Schnapp, Sie wollen kein kleines Stoma machen, Sie wollen es schön groß machen. Lassen Sie sie diese Stomas leicht einsacken. Es also bündig mit der Bauchdecke zu machen, macht es manchmal schwierig. Vor allem, wenn sich ihr Körperhabitus im Laufe der Zeit verändert, wenn sie abnehmen oder zunehmen. Die Herstellung eines schönen Brooked-Stomas hilft also wirklich, alle natürlichen Veränderungen in ihren Körpergewohnheiten zu mildern, die auftreten können. Es gibt also keine Möglichkeit, es hier zu Brooke zu machen. Also treten wir einfach einen schönen, einfachen Bissen. Holen Sie sich all diese Dermis, holen Sie sich einen guten Kauf. Nadel zurück, schnappen. Also wird er etwas zwischen diese beiden legen. Sie werden Brooked sein, schöner Biss. Ja, wenn du es Brooke machen kannst, dann Brooke es. Noch ein Schnappschuss. Noch eine Naht, bitte. Bringen Sie es zur Sprache. Gut. Naht bitte. In Ordnung, nadeln Sie zurück. Kann ich bitte diese Naht haben? Ich werde es so festbinden und zu Fall bringen. Bringen Sie es über die Haut, ja. Wir sollten wahrscheinlich in Ordnung sein. Wir können es mehrmals verwenden. Lassen Sie mich Ihnen hier helfen. Ich werde das hier einstecken. Eine Sekunde. Steck das rein, ja. Etwas von diesem mesorektalen Fett in. Ja, kommen Sie hierher. Ja, binden Sie es fest. Und wir arbeiten uns einfach herum. Sie können sehen, dass wir das Mesokolon zum Schluss links lassen, da wir es einfach herumstecken. Denn wenn du bindest, bleibt es schöner. Bringen Sie das ganz nach unten. Das ist ein bisschen wie ein Luftknoten dort. Ja, das ist gut. Das willst du also nicht wirklich runter. Sie möchten sicherstellen, dass der mukokutane Übergang angenähert ist. Können Sie sich vorstellen, dass die Note ist, dass man ein wenig klumpiger wird, wenn das Mesorektum irgendwie hineingesteckt wird und dann jeder sagt, dass man einen Leistenbruch hat. Sie haben keinen Leistenbruch. Sie helfen im Grunde, dass Ihr Kolostomie gut durchblutet bleibt. Füllen Sie dieses kleine Loch hier. Versuchen Sie wirklich, die Haut zu vermeiden. Wir ziehen es so fest, damit sie eine schöne Brooke um sich haben. Man kann sehen, dass der weniger Brooked-Teil der Mesocolon-Teil ist, aber man bekommt trotzdem einen schönen Brooke. Wirklich wichtig, wenn es direkt neben deinem Bauchnabel ist. Legen Sie also einfach zwei einfache Dinge zusammen, die alle Ihnen gehören. Also hier meist nur einer. Wenn es zwei Stunden her sind, was glaube ich ist, können wir dann einfach die Familie anrufen? Jemand ist gerade herausgetreten, um das zu tun. Oh, okay, großartig, danke. In Ordnung, mal sehen. Lassen Sie uns diese hier abschneiden, gehen wir genau dorthin. Bewegen Sie einfach Ihre Nadel, nehmen Sie Ihre Nadel und beißen Sie zu, anstatt zu greifen, nehmen Sie einfach einen schönen Bissen. Ja. Gehen Sie einfach geradeaus hinüber. Gut. Ja. Schönes, bulliges Stoma. Nehmen Sie einfach zuerst den Bissen. Also lass das los. Nimm den Bissen, hebe ihn, hebe. Ja. Also stellen Sie sicher, dass wir es geschafft haben - heben Sie jetzt Ihre Serosa an. Ja, jetzt komm direkt rein und hol dir einfach die Dermis. Das ist in Ordnung. Ja, dünnK, so ist der Biss eben. Ist das der Nadeltreiber? Sieht aus wie ein Schnappschuss. Werfen wir einen Blick hier. Es ist ziemlich gut. Es ist gut, lass es uns versuchen. Okay, wir machen uns bereit für den Flip. Das sieht gut aus.

KAPITEL 5

Also werden wir unsere Spuren für unseren Gracilis-Flap machen. Er führt hier oben am Schambein mit einer großen Raphe ein und führt dann hier unten an der Tibia ein. Sie können entlang des medialen Kompartiments des Oberschenkels tasten und den sehnenartigen Ansatz der Adduktoren spüren. Und wenn man von dort aus eine Markierung zu diesem macht, zur medialen Tibia zum Tibiaplateau, kann man dort eine Pflaumenlinie ziehen. Ich neige dazu, diese Adduktorensehne tatsächlich zu spüren. Sie gehen ein paar Fingerbreit darunter und das ist ungefähr die Stelle, an der Ihr Schnitt sein sollte. Dies ist ein sehr dünner Patient, so dass man seine Gracilis tatsächlich spüren kann. Ich kann es hier zwischen meine Finger bekommen. Traditionell wird die Markierung zwei Fingerbreit unterhalb der Adduktorensehne angebracht. Ich mag es, meine etwas weiter nach hinten fallen zu lassen, damit ich direkt auf den Muskel komme. Wenn ich also den Muskel so spüren kann, gehe ich gerne direkt in die Mitte. Letztendlich werden wir einen zweiten Schnitt distal machen, um Zugang zu der Sehne zu erhalten, damit wir sie einsetzen können. Aber ich neige dazu, das etwas später zu machen. Was den Stiel betrifft, so handelt es sich um einen Perforator außerhalb der Profunda und er ist normalerweise etwa neun Zentimeter vom Ansatz des Muskels entfernt, der hier ist, aber er kann zwischen sechs und 12 Zentimetern liegen. Also markiere ich das immer gerne in meinem Kopf, damit ich weiß, wo ich beim Sezieren sehr vorsichtig sein muss und wo der Perforator ins Spiel kommt. Das wird die dominierende Blutversorgung unseres Lappens sein. Diese Klappe ist super vielseitig. Es kann auch als freie Klappe verwendet werden und es kann motorisiert werden. Der Nervus befindet sich außerhalb des Nervus obturatorius und kommt nur wenige Zentimeter proximal zum dominanten Stiel. Und wir werden es wahrscheinlich sehen, aber ich gehe nicht immer auf die Suche danach, da ich es heute nicht schneiden werde. Die Haut hier kann super schlaff sein. Es ist also wirklich wichtig, dass du dich ziemlich ruhig hältst, wenn du auf jeder Seite des Schnitts nach unten kommst, denn du kannst sehr leicht in eine Ebene geraten, in der du nicht sein willst, oder weit unter den Muskel kommen. Der Muskel sitzt direkt unter der tiefen Faszie des medialen Oberschenkels. Und wenn du merkst, dass es direkt unter mir zuckt und ich wette, wir kommen gleich runter, hoffentlich rüber auf die Gracilis. Das ist mein bevorzugter Ansatz, wenn möglich direkt auf den Muskel zu kommen. Hier sind wir also direkt auf dem Gracilis-Muskel oder dem, was wir vermuten, ist der Gracilis-Muskel. Er befindet sich in der richtigen Position. Wir werden mehrmals bestätigen, dass ja, das ist tatsächlich der Gracilis und ich öffne mich nur über die vordere Fläche oder die mediale Fläche. Der Pedikel selbst läuft auf der tiefen Ebene, so dass ich weiß, dass alles, was ich gerade tue, absolut sicher ist, was wichtig ist. Können Sie bitte einen Retraktor einbauen? Ich werde dich tatsächlich kommen lassen und so halten. Also noch einmal, ich bin distal dort, wo ich denke, dass der Stiel sein wird. Ich bin hier also sehr sicher, wenn ich meinen Weg arbeite, indem ich einfach versuche, um den Muskel herum zu kommen. Hier gibt es nur sehr dünne Anhänge. Genau hier seht ihr einen der kleineren Stiele, den wir nur vorsichtig summen lassen werden. Manche Leute binden diese, andere Leute scheren sie. Auch hier sieht es eher nach einem kleinen Stiel aus, der hier hereinkommt. Aber was ich am liebsten mache, ist, distal nach unten zu gehen und alles nach oben zu befreien und dann finde ich meinen Weg um den Stiel herum. Die andere Alternative ist, dass er hochkommt und den Stiel sofort findet, aber ich mag es, alles sehen zu können. Ich stelle fest, dass ich, sobald ich um den Muskel herum bin, ihn von seinen distalen Ansätzen löse, den Stiel unter direkter Visualisierung sicherer identifizieren kann. Genau hier unten haben Sie den Adductor magnus. Also werden wir hier einfach alles freigeben. Absolut sicher, das sind nur Faszien-Attachments. Im Moment benutze ich also nur meine Finger, um an der Grenze des Muskels entlang zu tasten. Ich werde dies verwenden, um den Anhang distal zu finden. Ich werde das nur ein wenig verschieben - ganz in meinem Weg. Vielen Dank. Sobald ich um den Muskel herum gekommen bin, werde ich eine Penrose um ihn herum werfen, nur um zu helfen. Ich benutze also meine Finger, ich kann den Muskel direkt unter ihnen spüren. In Ordnung, kann ich bitte den Marker haben? Ich markiere also meinen zweiten Schnitt, den ich machen werde, ich mache das gerne in zwei Schnitten, weil es einfach einfacher ist, sich im Nachhinein neu zu orientieren und nicht einen sehr langen Schnitt zu haben. Manche Menschen richten diesen Schnitt quer aus. Ich finde einfach, dass dies für mich selbst einfacher ist. Der Schlüssel ist, sich daran zu erinnern, dass der Muskel ziemlich nach hinten rutscht, wenn sich das Bein in dieser Position befindet. Wenn Sie sie im präoperativen Bereich markieren, ist es eine völlig falsche Markierung, wenn Sie in den Operationssaal kommen, weshalb ich immer warte und diese Patienten auf dem OP-Tisch markiere, wenn sie bereits dort positioniert sind, wo wir sie haben möchten. Denn dieser mediale Oberschenkel neigt bei Menschen dazu, ziemlich schlaff zu sein. Es geht nur darum, durch die subkutane Schicht zu gelangen. Lassen Sie mich mal sehen, was hier blutet. Kann ich bitte eine Abholung bekommen? Kann ich bitte einen - nein, kann ich einen Snap bekommen? Oder ein... Ich nehme noch einen. Das ist also wahrscheinlich die Vena saphena, die, wenn man sie identifiziert und retten kann, großartig ist. Sie müssen die Vena saphena natürlich nicht retten. Offensichtlich wird es in der Herzchirurgie ständig verwendet und wir opfern es die ganze Zeit. Der Schlüssel ist, wenn du es verletzt, wie ich es gerade getan habe, es anzusprechen. Haben wir irgendwelche Verbindungen, Bianca? Ich brauche bitte eine Vicryl-Krawatte. Wie ein 2:0. Ich werde hinter deinen Händen kommen, danke. Ich sage dir, wann du loslassen kannst. Okay, nur zu, vielen Dank. Seht, wir brauchen heute niemanden mehr. Wir haben einander. Probleme, wenn man ein Linkshänder ist. Oder sie sind einfach nur eine schlechte Schere. Nun, sie deckten auch nicht mit der Hand. Ich brauche also ein paar 3:0-Unentschieden gegen Vicryl. Perfekt, du kannst runterkommen. Danke. Danke, Alter. Lisa wird ein weiteres 3:0 brauchen. Danke, danke. Jenny, ist da ein Bovie-Holster drin? Ich versuche einfach, in die richtige Ebene entlang des Muskels zu gelangen und dann den Zärtlichkeitsansatz des Muskels zu finden, und dann werden wir bestätigen, dass wir tatsächlich den richtigen Muskel identifizieren und nicht nach etwas greifen, das wir nicht wollen. Ich fühle mich also mit meinen Fingern in diesem Tunnel direkt am Muskel entlang und stelle sicher, dass ich ganz herum komme, damit wir ihn leicht in den proximalen Teil des Schnitts einführen und schließlich in Position drehen können. Oh, das ist unglaublich, du bist so gut. Ich werde jetzt diese tiefe Faszie öffnen, während ich direkt auf den Muskel komme. Ja, mach weiter und schreib das dorthin, danke Bianca. Ich habe also das identifiziert, was ich vermute, ist der distale Teil des Musculus gracilis. Es kommt herunter und bildet eine Sehne, die man hier sehen kann, aber man möchte immer alles dreifach überprüfen, bevor man irgendwelche irreversiblen Fehler macht. Was ich also mache, ist, dass ich meinen Gracilis im proximalen Teil des Schnitts gefunden habe, den Gracilis im distalen Teil des Schnitts. Und während ich ziehe, können Sie sehen, dass es den gleichen Muskel bewegt. Wir wissen also mit Sicherheit, dass dies hier unten auf meiner distalen Seite genau derselbe Muskel ist wie der auf der proximalen Seite. Es fühlt sich rundum ziemlich frei an. Jetzt werden wir also unseren Schritt machen, um mit dem Entfernen des Muskels zu beginnen. Also setzen wir unseren Retraktor distal ein. Das Ziel ist es, so viel Länge wie möglich zu bekommen. Und auch der sehnenartige Teil ist sehr hilfreich, weil er einen Stich wirklich schön verkraftet. Während der Muskel selbst oft nicht so gut näht. Wir können diese wunderschöne, schöne Sehne hier sehen. Ziemlich cool, oder? Da unten - können Sie das nur ein bisschen tiefer bekommen, glauben Sie? Wie richtig in diesem. Das ist perfekt, was du tust. Ja, danke. Wir werden also den Muskel dort einsetzen und hier kommt er leicht in den proximalen Teil des Schnitts. Offensichtlich habe ich einen kleinen Abschnitt, den ich nicht geschnitten habe. Penrose geht raus und kommt damit raus. Hier unten gibt es kein Bluten. Alles sieht sicher aus, alles sieht glücklich aus. Was wir jetzt also tun werden, ist, unsere Aufmerksamkeit auf den proximalen Teil zu richten und wir werden anfangen, nach dem Stiel hier oben zu suchen. Können Sie diesen Retraktor einsetzen? Danke Bianca. Für uns ist es offensichtlich, je proximaler der Stiel ist, desto besser, denn das ist unser Rotationsbogen und ich versuche einfach, hier hinein zu schauen und nach etwas zu suchen. Ich sehe noch nichts Überzeugendes, aber es wird auf dem tiefen Aspekt dieses Muskels laufen, weshalb ich ihn gerne aussetze, damit ich ihn direkt betrachten kann, wenn ich nach oben komme. Wenn ich hier hinaufschaue, bemerke ich einen dicken Streifen, oft ist ein fetter Streifen ein verräterisches Zeichen dafür, dass ein Stiel in der Nähe ist. Also werden wir losgehen und es herausfinden. Wo bist du, kleiner Kerl? Ich denke, es ist genau hier. Sehen Sie genau dort, sieht sicher aus wie ein Pedikel. Ich würde es gerne direkter sehen. Lassen Sie uns weiter suchen. Los geht es. Also, wenn wir diesen Weg hinaufkommen, sehen Sie genau hier. Also arbeite ich mich nur langsam nach oben. Und ich kann sehen... Genau hier scheint der Pedikel zu sein, der hereinkommt. Hier haben wir also den Magnus. Hier ist der Adduktor, den Bianca für uns zurückzieht. Vielen Dank. Wenn ich also fühle, kann ich einen schönen, starken Puls spüren, der direkt aus diesem Stiel kommt, was immer sehr beruhigend ist. Was wir also tun wollen, ist, uns um das herum zu befreien, so dass unser Muskel seine Wendung nimmt, wie wir es möchten, und ich so viel Länge wie möglich bekomme, damit ich ihn letztendlich hier in den Damm drehen kann. Das ist natürlich der Punkt, an dem wir irgendwie stecken werden. Ich versuche, nicht alles komplett zu isolieren, weil man zu viel Zug auf diesen Stiel ausüben kann. Wenn ich dagegen ein wenig Aufsätze um den Stiel herum lasse, denke ich, dass es letztendlich sicherer ist. Und Sie können hier sehen, wie der Stiel direkt in diesen Fettstreifen eindringt, den wir im Muskel gesehen haben, und der mich darauf aufmerksam machte, dass wir zum Stiel kamen. Der andere wichtige Punkt ist, zu schauen, man kann sehen, wo ich markiert habe, wo ich dachte, dass es sein würde, und es ist direkt innerhalb unserer Linien, was ziemlich cool ist. Anatomie ist großartig. Können Sie das bitte noch einmal halten? Kannst du es sehen, Bianca? Genau hier. Schauen Sie sich den Puls an. Schau mal, ist das nicht cool? Sehr. Hallo Mädchen. Und du kannst sehen, dass unser Muskel rosa ist. Es ist glücklich, es ist super gut durchblutet. Wir wissen also, dass unser Pedikel da oben ist. Alles hier unten ist absolut sicher mitzunehmen. Und auch hier können wir den Muskel besser in Position bringen. Und ich werde einfach anfangen, vorsichtig einen Tunnel zu schaffen, damit es in Richtung Perineum geht, denn letztendlich wird es hier hinten an seinen Platz gleiten. Also erstelle ich einen subkutanen Tunnel. Das kann ich oft sehr stumpf mit den Fingern durch das Unterhautfett machen. Und dann setze ich meinen Bovie ein, um der Sache zu helfen. Und dann werden wir letztendlich den Tunnel vom Defekt selbst vervollständigen. Sobald Dr. Francone die Probe herausgeholt hat. Es sieht toll aus. Ziemlich guter Rotationsbogen dort. Damit bin ich ziemlich zufrieden. Ich glaube nicht, dass wir noch viel mehr tun müssen, denn ich kann es nicht, das fesselt mich wirklich. Und nochmals, ich möchte es nicht freigeben und das alles komplett loslösen, weil ich nicht zu sehr am Stiel ziehen möchte. Die andere Sache ist, dass ich nicht nach dem Nerv graben werde. Ich lasse diese gerne innerviert, damit der Muskel so viel Volumen wie möglich behält. Was wir jetzt also tun werden, ist, dass wir nach Blutstillung suchen. Wir werden eine Drainage in diesen Oberschenkel legen und anfangen, uns zu schließen. Und dann wenden wir uns dem kontralateralen Oberschenkel zu. Generell benutze ich dafür gerne zwei Muskeln, da der Gracilis ein ziemlich mickriger Muskel ist. Und das ist bei fast jedem der Fall, auch bei großen Sportlern, weshalb es auch von vielen Menschen nicht übersehen wird, wenn man es einnimmt. Aber ich denke, man braucht genug Volumen, um den Beckenboden wirklich zu rekonstruieren, und zwei davon zu haben, ermöglicht das wirklich. Ich bin froh, dass ich das Saphen gesehen habe, als wir es getan haben, und es festgeklemmt und gebunden habe. Lass uns einen 15 Schnidt machen und abtropfen lassen. Mal sehen, ob ich euch das zeigen kann. Es ist wie ein dunkles Loch. Könnt ihr meine Tipps sehen, perfekt. Du bist ein Star. Danke, Alter. In Ordnung, verstanden. Ich nehme einen Abtropfstich, wenn Sie einen zweiten haben, und ich nehme eine schwere Schere, um den Abfluss ein wenig zu schneiden. Vielen Dank. Es ist eine 15, es wird eine auf jedem Oberschenkel sein. Herr Dr. Tomczyk, sind Sie mit einer Seite schon fast fertig? Nun, ich habe die Muskeln raus, aber ich muss schließen. Es sieht fantastisch aus. Er hat einen schönen Muskel, aber er wird definitiv zwei brauchen. Es ist wie erwartet. Ich werde weit gehen. Du wirst weit gehen? Oh ja. Oh toll, nur nicht zu weit auf die Haut gehen. Gehen Sie groß raus oder gehen Sie nach Hause. Nun, er bekommt auf jeden Fall zwei. Er braucht sie. Kann ich das PDS bekommen? Hast du ein 3:0? Ich werde einfach meinen Muskel in den proximalen Oberschenkel stecken. Wir lassen den proximalen Teil des Schnitts offen. Danke. Damit ich es verwenden kann, um meinen Tunnel zu erstellen. Ich schließe hier gerne eine tiefere Schicht, eine Art tiefe Faszienschicht mit einem PDS. Und dann werde ich 3-0 Monocryl verwenden, um die Haut zu schließen. Es handelt sich also um einen dreilagigen Verschluss. Ich arbeite hier in kleinen Räumen zwischen diesen Beinen. Mein Gott, ich kann meine Arme kaum bewegen. Kann ich einen Adson bekommen? Eigentlich kann ich das hier unten behalten, aber kann ich bitte einen Adson und einen Monocryl bekommen? Soll ich das schneiden? Ich mag es - ich lasse es ziemlich lang, weil ich es lange genug haben will, dass er es hochziehen und in eine Tasche seiner Hose stecken kann. Er könnte wahrscheinlich ein wenig geschnitten werden, aber ich möchte ihn einfach so lang haben, dass er bis hierher reicht, damit ich in eine Hosentasche gesteckt werden kann. Können Sie den Abfluss einfach ein wenig zurückziehen, danke. Also machen wir die klassische feuchte Runde und Ioban proximal. Ich glaube, wir haben das schon einmal zusammen gemacht, nur damit wir es können, denn er wird umgedreht werden. Ja. Und dann nehme ich es ab. Willst du das jetzt anziehen? Ja, das könnten wir. Jetzt, und dann haben Sie das mit dem feuchten Schoß mit dem... Ja, wir können distal kleben und so. Okay. Ist das in Ordnung? Natürlich. Und wir werden die Glühbirne auf den Abfluss legen. Es wird wahrscheinlich nicht halten, halten, aber es ist in Ordnung, es einfach ein geschlossenes System zu halten. Glauben Sie, dass ein IV-Tegaderm... In der Regel funktioniert das Medium besser. Wir können zwei davon bekommen, weil wir es auch für die andere Seite brauchen. Ich werde bitte noch einen davon brauchen. Danke Freund. Sind Sie in Ordnung, wenn ich es dermabondiere? Oh ja. Er ist eigentlich ziemlich lax. Wir könnten sogar eine Klammer und nur Ioban und keinen Schwamm verwenden. Als ob ich das begraben könnte, siehst du? Okay. Das kann ich. Ja, das können wir. Okay. Er ist sehr locker und hat den Platz für die Muskeln da oben, also sind wir okay. Okay. Oft kann ich es nicht unterbringen. Vielen Dank. Ich werde dir den Tacker stehlen, wenn ich dir das gebe. Ich habe diesen Teil einfach offen gelassen, nur den proximalen Teil, denn dann kann ich hineingreifen, um den Tunnel von dieser Seite aus zu beenden. Der Rest ist geschlossen. Also werde ich es auch auf dieser Seite tun. Also werden wir beide Seiten machen. Die linke Seite wurde bereits geerntet, also werden wir die gleiche Anatomie finden. Hier ist der sehnenartige Ansatz des Adduktors. Man kann daran entlang fühlen, entlang der medialen Seite des Oberschenkels. Schienbein. Wenn Sie also dort ein Lot gezeichnet haben und zwei Fingerbreit darunter gearbeitet haben, ist das eine übliche Stelle, um den Schnitt zu setzen. Wieder ist er dünn, ich kann fühlen, ich kann seine Gracilis tatsächlich zwischen meinen Fingern greifen. Ich versuche gerne, ein bisschen mehr direkt auf den Gracilis zu kommen. Ich finde einfach, dass es für mich einfacher ist. Also werde ich meinen Schnitt genau dort machen, der etwas weiter hinten ist als das, was traditionell beschrieben wird. Es sind wahrscheinlich drei Fingerbreit oder so. Ich bestätige es noch einmal, ich kann mich wirklich gut fühlen, dass wir genau am richtigen Ort sind. Also so etwas in der Art. Ich bringe es gerne so nah mit, dass mein Tunnel nicht super lang ist. Es macht es nur einfacher. Und dann werden wir diesen zweiten Schnitt gleich planen. Also werden wir wieder herausfinden - ich markiere gerne, wo ich denke, dass der Stiel sein wird. Es sind also zwischen sechs und 12 Zentimeter, am häufigsten um die neun. Es gibt mir also nur Orientierungspunkte in Bezug darauf, wo ich außergewöhnlich wachsam und außergewöhnlich vorsichtig sein muss. Vielen Dank. Auch hier ist der Schnitt wirklich schlaff, also benutze ich meine Finger, um mich darauf zu zentrieren, damit ich meinen Finger in diese Ebene bringen und sie sehr sicher öffnen kann. Hier sehen wir also etwas, das aussieht wie unser Gracilis-Muskel in genau der Position, in der wir es erwarten würden. Hier können Sie sehen, was wahrscheinlich ein kleiner Pedikel zu sein scheint. Eigentlich beeindruckend groß. Normalerweise beginne ich distal und entferne den Muskel und klappe ihn hoch. Ich nur, weil dieser Stiel hier unten ziemlich groß ist, er ist sehr distal. Ich würde das außergewöhnlich ungewöhnlich finden, wenn das der dominante Stiel wäre, vor allem, weil die Stiele normalerweise von Seite zu Seite ähnlich sind. Aber ich möchte nur sicherstellen, dass wir absolut sicher sind, bevor ich es nehme. Also schauen wir hier ein wenig nach oben. Wir werden einfach ein bisschen herumstochern und sehen. In Ordnung, kannst du das halten? Sie können wahrscheinlich nehmen, ja, danke. Das war ein großer dominanter kleiner Stiel, nicht dominant, aber ein großer kleiner Stiel. Deshalb ist es gut, diese zu finden und abzubinden. Ich bahne mir den Weg nach unten, versuche zu fühlen, wo dieser dünne Ansatz ist. Kann ich diese Penrose bitte wieder bekommen? Also lege ich auch hier gerne eine Penrose drauf. Es hilft einfach, wenn Sie bestätigen, dass dies der Muskel ist. Es ist sehr einfach, den Finger herumzubekommen, aber manchmal hilft es dir, es zu erhöhen. Stellen Sie sicher, dass Sie den ganzen Flim Flam um ihn herum entfernen. Offensichtlich arbeiten wir hier unten auf ziemlich engem Raum, weshalb wir alle unsere Instrumente irgendwie angeclipst haben. Aber ich denke, der Schlüssel ist, mein eigenes Peeling zu haben, das mir helfen kann. Also arbeite ich mich langsam durch das Unterhautfett nach unten und dringe in die tiefere Ebene des medialen Beins ein. Und wir werden zu den tiefen Faszien hinunterkommen und das durchgehen. Und helfen Sie uns, den distalen Teil des Gracilis zu identifizieren. Alles klar. Muscle sieht super glücklich aus, schön pink. Ich liebe es, dass wir wieder entscheiden, wie viel wir hier wirklich mitnehmen wollen. Ich mag es, etwas von diesem zusätzlichen Anhang zu lassen. Der Muskel wird nach unten rotieren. Das ist sowieso unser Dreh- und Angelpunkt. Wir können ein kleines bisschen mehr loslassen, aber ich werde nichts zu Verrücktes tun, denn das Risiko besteht darin, dass man den Stiel ausreißen kann, wenn man ihn loslässt und er kaum am Stiel hängt und man ihn einzieht und ich nicht auf den Stiel schaue. Das ist für mich eigentlich eine Art Sicherheitsnetz. Diese kleinen zusätzlichen Aufsätze stützen diesen Pedikel. Also versuche ich nochmals, mich hier zurechtzufühlen. Es ist ein subkutaner Tunnel genau hier entlang, den ich versuche zu erschaffen. Ich werde einfach sehen, ob ich es ein bisschen mehr loslassen kann. In Ordnung, tut mir leid, Bianca. Perfekt. Du kannst diesem Stiel den ganzen Weg zurück bis zur Profunda folgen, was wir nicht tun werden. Hier kommt also unser Pedikel. Und wenn wir genau hier hinschauen, schauen Sie direkt hier hinauf. Das ist dein Nerv, hier ist er genau hier. Siehst du es? Sieh dir die kleine Ader an, die damit verläuft. Aber der Nerv befindet sich direkt neben dem Obturator. Es handelt sich also etwa ein bis zwei Zentimeter proximal zum Stiel. Auch hier ist die Anatomie genau richtig. Es ist genau dort, wo es sein sollte. Damit bin ich ziemlich zufrieden. Wir haben das im Grunde so weit wie möglich seziert. Wir haben unseren Tunnel hier ein wenig begonnen und jetzt werden wir eine kleine Blutstillung durchführen, und wir werden unsere Drainage einführen und schließen und dann warten, bis die Probe herauskommt. Sie drehen den Patienten um und dann drehen wir unsere Muskeln an ihren Platz. Schwere Schere bitte. Und bitte einen Abtropfstich. Kannst du das tun, was du letztes Mal getan hast, und es so machen, wie du es dort gemacht hast. Es war wirklich hilfreich. Ich werde in Ruhe eine PDS machen. Oh ja, nochmal, ich werde nur die tiefere Schicht schließen. Bringen Sie die Faszien wieder zusammen. Haben Sie zufällig ein anderes PDS? Ich brauche buchstäblich noch einen Stich. Entschuldigung, danke. Hierfür? Ich möchte, kann ich tatsächlich 2-0 Vicryl und 3-0 PDS bekommen? Ja, 2-0 Vic, wie ein SH und wahrscheinlich drei oder vier 3-0 PDSs. Ja, was du mir hier unten gegeben hast, war perfekt. Kann ich bitte ein anderes Monocryl bekommen? Ich hoffe, die Leute merken, wie toll es ist, dass wir gleichzeitig arbeiten. Das ist cool. Schaut mal, was ihr macht, was wir hier unten machen. Es ist einfach so, so macht man es. Wir verändern die Welt. nein, ich denke, wir sollten einfach abwarten. Wir werden alles auf einmal darauf dermabonden. Aber ich denke, wir können das Abflussdressing machen. Und dann werden wir unser Ioban hier auf beiden Seiten platzieren, sobald ich damit fertig bin. Du warst heute ziemlich schnell mit dem Roboter. Er ist schön dünn. ja. Ich glaube, wir sind sogar durch den Levator gegangen. Das ist schon großartig. Ich liebe es, wenn man mit dem Roboter tiefer kommt. Ich denke einfach, dass das Sezieren wirklich sauber ist. Schön sauber und es hilft uns, ein bisschen reinzukommen. ja. Müssen Sie wieder Spielraum durch die Prostata auf ihn nehmen? Ich denke, die Prostata haben wir noch ein bisschen zu tun, denn sie war wirklich irgendwie klemmend und ödematös, und dort stieß sie an... Okay. Das habe ich irgendwie gelassen, wir waren aber ziemlich niedergeschlagen. Okay. Glaubst du, werden wir ein paar Eiskönige nehmen?

KAPITEL 6

Okay. Okay, mach weiter, schließe es. Geldbeutel-String. Einfach den Anus mit dem Handbeutel schließen. Ja, genau in der Nähe. Bleibe einfach in der Nähe des Analrands. Es wird nicht schließen, oder? Also gehen Sie ein wenig zurück, kommen Sie runter. Kann ich einen Mullschwamm bekommen? Den Finger mit der Nadel beobachten. Der Nadeltreiber ist drin. Sie haben eine Schere? In Ordnung, das erste, was wir tun werden, ist, unsere Orientierungspunkte zu setzen. Das Problem ist also, dass er ein sehr schmales Becken hat, wie wir bei Robotern gesehen haben. Hier sind also seine Sitzbeinhöcker. Hier. Hier das Steißbein. Und dann sein Perineum, auf halbem Weg. Es wird so sein wie hier. Es wird so etwas sein. Manche Menschen machen einen elliptischen Schnitt. Normalerweise mache ich nur einen kreisförmigen Schnitt. Eine Art Oval? Ja, naja, ein Kreis. Das Ziel für das, wenn wir das tun, ist also, sicherzustellen, dass wir nicht einstürzen, damit Sie direkt zurückgehen, richtig? Wir wollen also nicht auf Ihre Säule zielen, das Rektum ist wie eine Säule. Du willst nicht runtergehen und nur irgendwie entlang des Sub-Q tracken, du willst runtergehen. Richtig, ich werde Sie anleiten. Fangen Sie also einfach hier mit dem Schnitt an. Folgen Sie herum. Ehrlich gesagt sieht seine Haut trotz all der Strahlung, die er hatte, ziemlich gut aus. ja. Stoppen Sie die Blutung. Du kannst so runterkommen. Wir gehen hier in die Weite, denn sein Tumor befindet sich ganz in seinem Analkanal. Wir kommen also gerade erst zum Fett. Gehen Sie geradeaus nach unten, geradeaus. Nicht so raus, geradeaus. Ziel ist es, in das ischiorektale Fett zu gelangen. Sehen Sie also diesen externen Zirkulator? Du musst außerhalb davon sein. Lassen Sie es los. Denken Sie daran, hier nicht nach unten zu zielen. Also hier, sonst landen Sie in der Prostata. Okay, können wir den einsamen Stern haben? Stellen Sie hier einen selbsthaltenden Retraktor auf. Ich lasse dich das Hinterteil machen. Ich werde die vordere Dissektion machen, nur weil das das zu sein scheint - wir setzen es einfach mir gegenüber. Nehmen Sie eine Allis-Klemme. Wir werden die Allis-Klemme verwenden, um uns eine Vorstellung davon zu machen. Bitte schön. Oh, es ist genau hier. Wir müssen sehen, wir wollen in die ischiorektale Faszie rein. Sehen Sie sich das Fett an, Fett ändert diese Farbe in eine andere Farbe, ja. Es wird eher glänzend und kugelförmig sein, ja. Genau hier. Ja. Sehen Sie, das Fett verändert sich. Er ist so dünn. Man konnte hier immer nur seinen Sitzbeinhöcker spüren. Bleiben Sie hier draußen. Bleiben Sie hier draußen. Moment mal, so wird es doch wieder geben, oder? Wir zielen also auf sein Steißbein, sein Steißbein genau dort. Du musst also erst durch dein anokokkygeales Band kommen, oder? Du wirst also Muskelstränge wie genau dort sehen. So. So. Du zielst auf die Rektumwand. Bitte schön. Sie wollen nicht auf die Rektumwand zielen, Sie wollen nicht einkegeln, oder? Das Gleiche gilt hier. Du wirst das für mich hochhalten. Wenn ich mir das vorstelle, stelle ich mir einen Kegel vor und ich gehe direkt hier runter, bleibe außerhalb dieses Muskels hier und sehe, dass hier der Übergang zu ishirektalem Fett sein wird. Und Sie werden untere rektale Gefäße haben, die perforieren - greifen Sie hier. Du berührst mich nicht mit dem Metall. Ich glaube nicht, dass du es verstanden hast. Seht ihr, wie sich das hier hochzieht? Du möchtest dieses Fett loslassen und im ischiorektalen Faszienfett sein und direkt nach unten gehen. Und führen Sie keine vordere Dissektion durch. Normalerweise lassen wir die vordere Dissektion zuletzt. Sie können sehen, hier ist diese Tuberositas. Oh so eng. Und dann kommst du direkt in den Tuberoity. Ja, der vordere Teil ist eher ein Urteil. Es gibt keine gute Ebene vorne. Noch ein Allis. Man muss sich also Zeit nehmen. Und was Sie nicht tun wollen, ist - Sie wollen dorsal zu den transversalen Perinei-Muskeln bleiben, oder? Wenn das also der Analverg ist, den wir haben - Sie können sehen, dass da Ihr... Sie möchten also, dass diese Muskelfasern irgendwie nach unten fallen? Ich habe immer das Gefühl für den Foley-Katheter, wieder so eng. Hier ist sein Tuberositas. Nach vorne, lateral. Gehen Sie hier geradeaus nach unten, breiter. Diese Blutgefäße werden lästig sein, oder? Sie ziehen sich sehr schnell zurück. Berühren Sie das, in diese Richtung, verstanden. Alles klar. Hier haben Sie also das Steißbein, tasten Sie nach der Spitze und zielen Sie direkt auf die Innenseite der Spitze. Nur zu. Es geht direkt zurück. Abwarten. Gerader Rücken. Siehst du, ich bin nicht einmal so niedergeschlagen. Ich will breit bleiben. Normalerweise fängt man an, die Levatormuskeln, den Enddarm, zu teilen. Er hat einen sehr umgekehrten Steißbeinknochen. Was wir also tun, ist, dass wir die Allis-Klemme hier nehmen und sie zu uns ziehen, und das wird uns helfen, diesen Muskel hier zu teilen. Wir sollten anfangen, unsere... Sehen Sie, wir haben dort in die Bauchhöhle entlüftet. Seht mal, da ist unser Schwamm. Gut, also lass mich das nehmen, du hältst mir das hin. Eine weitere Allis-Klemme. Ziehen Sie es einfach vorsichtig so zurück. Und dann arbeiten wir uns herum. Du willst einfach das Fett für diesen Levator runterbekommen. Bringen Sie unsere Sektion gleichmäßig rüber. Hier ist sein Tuberositas. Fühle es. Holen Sie sich Ihren Rückzug. Halte mir das Fett hin. Das Gleiche gilt hier. Spüren Sie seine Tuberositas, ja. Na gut, das sind also Muskeln, oder? Irgendwann können wir also unseren Zeigefinger herumkriegen, damit wir nicht zu viel nach unten kegeln. Es geht also darum, ein bisschen den Finger ins Spiel zu bringen. Du wirst das für mich so halten. Und wir werden diesen Levator teilen. Und wieder machen wir ein bisschen davon entlang des Beckenbodens, richtig? Also... Genau da? Ja, mach weiter. Hast du etwas dagegen, wenn ich deinen Bovie wechsle? Sicher. Halten Sie das für mich dort. Bovie genau hier. Bewege deinen Bovie ein wenig, setze ihn genau dort zurück. Also, ungefähr hierher. Du willst also weit gehen. Wir wollen breit auf dem Levator sein und nicht auf dem Levator einkegeln, oder? Sie können es also genau dort sehen. Lass dir Zeit. Es sind Muskeln, oder? Ja. Der Finger befindet sich also hinter dem Levator, es ist ein Super-Levator. Er zieht den Levator zu ihm hinunter und er teilt ihn hier unter direkter Sicht, bis wir zum vorderen Teil kommen. Und dann wird der schwierigere Teil der Dissektion der vordere Teil sein, weil man die rectourethralen Muskeln teilen muss, einen Teil dieser U-Schlinge, die das Rektum und die Prostata stützt. Irgendwann werden wir es also versuchen, wir wollen sicherstellen, dass das alles hämostatisch ist. Hier ist das Lappad, das da drin geblieben ist, ich nehme ein anderes. Ja, lap raus. Die Runde ist raus und wir werden sehen, ob wir das rausholen und es einfach rausschieben können, um uns etwas Platz zu verschaffen. Wir nehmen es heraus, damit wir es sehen können, immer noch das Gefühl haben, dass wir hier etwas zu tun haben und bleiben draußen. Der Grund, dafür zu bleiben, ist, ein möglichst gutes TME zu bekommen. Nun, der TME-Teil ist erledigt, oder? Das ist der schwierige Teil. Den Muskel teilen. Verwenden Sie eine Absaugung. Halte das. Bovie it. Genau hier. Bovie mich zuerst. Hier oben. Das ist gut. Du musst aufpassen, dass du nicht an der Seite der Prostata entlangkommst. Also zeigen wir Ihnen diese Anatomie. Hier lässt man also nicht viel Spielraum. Hier versuchen wir also nur, diese Probe auszuflippen, wodurch wir dann unsere Vorderwand des Rektums und die Hinterwand der Prostata sehen können. Da ist also unser Abfluss. Schere. Also werden wir diesen Abfluss durchschneiden. Okay, hier ist der schwierigere Teil hier. Das ist also die Vorderwand, das obere Rektum, hier kann man die Retraktionsverletzung sehen, die wir hatten. Das ist die peritoneale Reflexion und hier ist die Dissektion, die wir vorher gemacht haben, und jetzt müssen wir diese rectourethralen Muskeln abbauen. Also frage ich - denken Sie daran, den Retraktor zu halten, kann ich einen Deaver haben? Der Deaver, bitte, wieder. Und das Ziel ist, dass diese Fasern - lass mich das nehmen. Will, sind hart. Es gibt keine Ebene nach vorne. Also noch einmal, als ob wir nicht auf die Seite der Prostata gehen wollen, die uns auf den Weg führt. Ihr Ziel ist es nicht, Ihre zu teilen - Sie wollen nicht in die knollige Harnröhre gelangen. Also versuchen wir, die Vorderwand des Rektums zu finden, und nehmen uns hier einfach Zeit. Und sehen Sie sich Ihre hintere Wand der Prostata an. Genau da. Ja, kann ich eine saubere Runde drehen? Ja. Es gibt wirklich keinen potenziellen Platz, oder? Es gibt kein Flugzeug. Und er ist sehr schmal, oder? Also musst du einfach - sehen, wie du nebenbei weiterkommst. Sie präparieren an der Seite der Prostata. Tun Sie das nicht, denn Sie können bluten. Also trocknen wir diesen Bereich nur aus. Und das ist die Marge, über die wir uns Sorgen machen. Also, ich werde zuerst auf dieser Seite arbeiten. Und du willst dich nicht verführen lassen, also willst du nicht in diese membranöse Harnröhre gelangen. Ich beobachte also nur die Kante zwischen der Prostata, die Dissektion des kleinen Fingers dort. Es scheint dort ein wenig wie Warzenhofebene zu sein, aber nicht sehr ausgeprägt. Es muss einfach hier oben sein, siehst du das? Also genau da. Dies ist die Seite der Prostata. Wir wollen auf keinen Fall da unten sein. Ich nehme mir einfach vorsichtig die Zeit dafür. Seht ihr, hier. In Ordnung, wir werden so kommen, und dann... Folgen Sie dieser natürlichen Krümmung um das Gefäß. Zurück. Unser Ziel ist es, dorsal zu den transversalen Perinei zu sein. Ein bisschen Muskeln da hinten. Gut, nimm diese Muskeln genau dorthin. Genau hier. Ja, zielen Sie in diese Richtung. Ziehe das einfach aus dem Weg für mich. Diese Muskeln hier, Muskelfasern hier werden abgebaut. Nun, Muskelfasern, und manchmal ist es einfach schwierig, zwischen Muskelfasern und der Prostata selbst und der Wand, dem Rektum, zu unterscheiden. Sie müssen sich also einfach Zeit nehmen. Ja, man kann wirklich aus der Spur geraten und man hat seinen Anus geschlossen, also ist es nicht so, dass man seinen Finger hineinstecken und fühlen kann, wo man ist, oder? Du musst also nur von beiden Seiten treffen. Ja. Versuchen Sie, nicht zu viel Blunt für diese Sezierung zu machen. Wir entfernen also nur die Muskelfasern, die sich zwischen dem Rektum und der Prostata befinden. Und wieder ist es, wie kein gutes Flugzeug vorne, einer der schwierigsten Teile der Sektion. Du willst nicht zu tief gehen, weil du sonst die bulbäre Harnröhre triffst. Und die membranöse Harnröhre kann man sich verletzen. Wegen dieses Randes gehen wir etwas mehr in Richtung der Prostata nach vorne. Das sind Muskelfasern, man kann den Unterschied genau dort sehen, oder? Also fühle ich mich ständig. Wie fühlt es sich an? Es fühlt sich gut an. Ich meine, es steckt vorne fest. Dort, wo Sie es sich vorgestellt haben. ja. Es ist immer der Bereich, in den es eintauchen kann und Sie die Harnröhre richtig machen können. Also müssen wir uns dabei einfach Zeit nehmen. Natürlich. Ich suche nur nach dem Muskel, oder? Ich bin auf der Suche nach dem Muskel. Wir versuchen nur zu sehen, wo die... Wie viele davon braucht es, um sich mit dem Flugzeug vertraut zu machen? Ich weiß nicht, ich frage mich immer noch. Ich fühle nur nach dem Foley-Katheter. Sorge dafür, dass ich es nicht spüre. Alles klar. Hier ist also unser Exemplar, das Sie sehen können. Die TME-Dissektion war schön und das Mesorektum intakt. Sehen Sie, hier ist sein Levatormuskel, der immer noch an seinem Exemplar klebt. Und dann ist da noch das Fett, er war sehr schmal, so dass das Fett so da hingehört. Aber der Levator klebt tatsächlich immer noch am distalen Teil des Rektums, was wir wollten. Und dann haben wir die Prostata ein wenig umarmt. Wir werden also einen gefrorenen Schnitt genau dieses Bereichs hier machen und dann sollten wir fertig sein. Kann ich also eine Metz haben? ja. Eingefroren? Ja, gefroren, vorderer Rand. Wir zeigen Ihnen die Anatomie. Ich werde Ihnen einfach noch einen geben. Gibt es noch einen weiteren vorderen Rand? Nö, nur vorne, dasselbe. Passt alles zusammen? Ja, ja. Nein, Sie können es weitergeben. Ich werde es einfärben, also schicke es noch nicht runter, aber du kannst es weitergeben. Hier ist seines, ja. Das sind seine transversalen Perinei-Muskeln. Siehst du das? Und wenn du das hinter dir hast, zeige ich es der Kamera, aber... Fühlt sich angenehm weich an. Fühle das, ja. Ja, es sieht nicht schlecht aus. Okay, hier ist unser Steißbeinknochen. Sie können sehen, dass wir hier weit gegangen sind. Levator schmiegt sich hier und hier an den Sitzbeinhöcker und so dachten wir, wir hätten eine gute Dissektion. Hier ist die hintere Wand der Prostata. Sie können es hier sehen und wie es anfängt, nach unten zu sinken. Dies ist der Bereich, in dem Sie in Ihre membranöse Harnröhre gelangen können. Und dann sind die Muskeln zum Rektum von der Prostata entlang dieses Bereichs und es gibt Längsschnitte. Ein Teil dieser U-Schleuder, von der man hier hört, und das ist tatsächlich, dieser Bereich hier ist einer der schwierigsten Teile, weil es keine klare Ebene gibt, zusätzlich zu der Tatsache, dass der Patient eine Radiochemotherapie hatte. Sie müssen sich also einfach Zeit nehmen. Sie können sehen, dass wir an den transversalen Perineimuskeln, die sich hier befinden, vorbeikommen und sagen wollten. Aber auch hier gilt: Wenn du anfängst, nach vorne zu driften, kommt es auf den Winkel der Hand an. Du willst zylindrisch um das Rektum herumkommen und nicht in diese Richtung zielen, denn selbst wenn du in diese Richtung zielst, kannst du nach unten tauchen und die Harnröhre bekommen, und dann schaust du plötzlich auf den Foley-Katheter. Also... Alles klar. Wir sind also nett und blutstillend. Wir werden Dr. Tomczyk hereinlassen, während wir darauf warten, dass unser Tiefkühlgerät ... Hast du etwas dagegen, wenn ich mit dem Tunneln beginne, während wir auf das Gefrorene warten? Ja. Und dann werde ich nicht einschieben, bis wir ... Trocken. Der Abfluss... Haben Sie einen Russen? Oh ja, hier ist es. Die Drainage sollte normalerweise genau dort sitzen, manchmal, wenn sie genug Omentum haben, legen wir sie in das Becken und füllen das Becken. Aber er hatte nicht viel Schwung, also werden wir das nicht tun. Das ischiorektale Fett hier.

KAPITEL 7

In Ordnung, was wir also tun werden, ist, dass wir versuchen werden, diese Tunnel zu bauen. Ich habe damit begonnen und wir werden es tun, wenn du deine Hand hier hineinsteckst, haben wir das nicht schon einmal zusammen gemacht? Ich denke, das haben wir. Okay, ich dachte, wir hätten es. Das ist also der Punkt, an den wir gehen müssen. ja. Was Sie also tun können, ist, ich habe es hier begonnen. Ich weiß, du bist kein Linkshänder, aber wenn du diese Hand hineinstecken kannst und dann einfach deinen Bovie nimmst und anfängst, mit deinen Fingern nach rechts zu gehen. Hier ist dein Bovie, mein Freund. Kann ich bitte einen kürzeren Bovie-Tipp haben? Also werden wir dies einfach zu dem Tunnel machen, um unsere Muskeln in den Defekt zu bringen. Das Ziel ist es, diesen tieferen Raum mit dem Muskel zu schließen, denn es handelt sich um gesundes, nicht strahlendes Gewebe. Und dann schließen wir das Weichgewebe oben. Wir verbinden also nur die Punkte. Und letztendlich willst du, dass dieser Tunnel mindestens drei Fingerbreit breit ist, weil du nicht willst, dass der Muskel geknickt wird. Und man kann vieles auch unverblümt machen. Und mit dem Bovie anfangen und dann wirklich beide Hände benutzen. Stecken Sie beide hinein. Ja, ich bin jetzt an meinem Finger. Perfekt, es ist schön, wenn ich damit angefangen habe. Ich bin einfach so schnell. Du bist so gut. So gut, ja, ich habe mich durch Plastik gedreht. Siehst du, das ist großartig. Nett. Es gibt eine Art Faszie, weißt du, die Faszien sind dort ein wenig eng, also denke ich, dass das damit zu tun haben wird... Ja, es ist eng drin, also kann ich... Ich werde sehen, ob ich es ein wenig dehnen kann, aber es liegt ziemlich eng an ihm. Ich kann gut zwei Finger bekommen. Na bitte. Und du, wie du sagtest, drei Finger für dich. Ja, ich habe drei Finger gemacht. Es kommt auf die Klappe an, wie viele Fingerbreiten. Wenn ich einen Schoßflap mache, mache ich normalerweise vier Fingerbreit, weil es ein viel größerer Flap ist. Aber da ich kein Hautpaddel daran habe, weißt du, dass dieser Muskel klein ist, oder? Wenn Sie es also durchbringen, sollten Sie sicherstellen, dass es nicht geknickt ist. Warum besorgen Sie sich also nicht eine Allis-Klemme und Sie werden von hier nach unten kommen. Ich lasse dich... In Ordnung, das ist also der Tipp. Ich möchte mir nur die Ausrichtung meines Muskels ansehen. Also drehen wir es so, dass es so hineingleitet. Also werden wir es behalten. Das ist eine sehr natürliche Rotation. Nur zu, tut mir leid. Manchmal, wenn wir es damit nicht einfach hinbekommen, schnappen Sie sich den tendinösen Teil, großartig. Man kann immer einen Stich an das Ende setzen und das geht schön und einfach, aber man verliert viel Muskeln, oder? Der Großteil davon sitzt hier drinnen. Deshalb brauchst du zwei davon. Aber es sitzt immer noch drin und wir ziehen es ein bisschen mehr hinein und es wird sich einnähen, aber man verliert viel davon. ja. Es ist immer enttäuschend. In Ordnung, jetzt machen wir unseren Tunnel auf der anderen Seite. Ist der Tunnel zu groß, kann der Muskel gleich wieder herausrutschen, wenn die Fäden reißen. Deshalb ist es wie dieser schmale Grat zwischen der Tatsache, dass es groß genug ist, dass es nicht geknickt ist, und dem Druck auf den Stiel. Zwei meiner Finger... Du glaubst, das sind drei von mir. Ich denke, na ja, vielleicht nicht ganz. Ich glaube nicht. Ich weiß einfach nicht, wie ich den halben Finger anpassen soll. Nein, das ist in Ordnung. Auch wenn es drei von dir sind, ist alles in Ordnung. Ich spüre also immer noch die gleiche fasziale Verspannung genau hier. Was ich also mache, ist, dass ich es nur sanft dehne, damit es passt, und jetzt habe ich drei Finger hinein. Nett. Das fühlt sich großartig an. Also, warum schnappst du dir nicht deinen Allis. Und dann werden wir wieder unsere Muskelausrichtung überprüfen. So läuft es also ab. Wir werden es also so drehen, dass es eine sehr natürliche Wendung ist. Nur zu, perfekt. Diese werden also schön eingesetzt. Normalerweise kreuze ich sie ein wenig oder mache irgendetwas und man wird sehen, wie sie diese Lücke füllen werden. Jetzt werden sie an ihren Platz gezogen. Der Schlüssel zum Anschauen ist, zu sehen, wie rosa der Muskel ist. Offensichtlich sieht es überhaupt nicht so aus, als würde es nekrosiert. Das ist riesig, sie sind nett und glücklich. Man sieht, wie leicht sie hier wieder durchschlüpfen wollen. Aber man kann ganz schön viel ziehen. Ich denke, wir werden auf diese Marge warten. Warum schließen wir diese proximalen Schnitte nicht? Also mache ich das für euch, damit ihr sehen könnt, nur damit es für ihn jetzt bequemer zu nähen ist. Das ist geil. Können wir bitte einen Adson bekommen? Kannst du einfach ein oder zwei Deepish machen? Da sind die tiefen Faszien hier, die den Rand sehen. Sie werden also ein oder zwei tiefe Nähte setzen und dann werden Sie eine tiefe Hautbehandlung mit 3-0 Monocryl machen und dann machen Sie einfach diesen kurzen kleinen Läufer. Deswegen versuche ich, so viel wie möglich zu schließen, bevor man bekommt, denn das lässt sich in Bauchlage nur schwer nähen. Manchmal drehen wir sie nicht um. Aber für die Männer, besonders wenn es sich um einen vorderen Tumor handelt, bei dem man sich nahe am vorderen Rand befindet, ist es einfacher, die Resektion in Bauchlage durchzuführen. Und das ist die Vorliebe von Dr. Francone, was ich so noch nie gemacht habe. Selbst beim Erstellen meiner Tunnel ist alles ein wenig rückwärts, also muss ich es einfach in meinem Kopf umdrehen. Aber es macht dieses Teil schwieriger, wie z.B. super umständlich, es zu nähen. Und dann machst du auch einen an deiner Seite, wenn du ihn sehen kannst. Dieser hat eine Schere drauf. Sie kennen meine schicken Kunststofftreiber, ich weiß. Es ist effizienter. Sie bringen uns immer ungewollt in Schwierigkeiten. Wir schließen nur die proximalen Schnitte, nur weil wir gerade auf einen gefrorenen warten. Ich möchte den Muskel nicht einsetzen, dann muss er mehr nehmen. Aber ich mag es, voranzukommen. Ich hasse es, herumzustehen und zu warten. Unseren Tunnel haben wir bereits gebaut. Ich glaube, es ist nur ein bisschen im Fett gefangen. Das ist okay. Sie können es mit Ihrer tiefen Haut reparieren. Ich mache mir darüber keine Sorgen, es wird am Ende gut aussehen. Bianca, können wir bitte das 3-0 Monocryl holen. Das ist einfach gerade. Also mach Deep Dermal, mach zwei oder drei davon und dann machst du einen Runner, denn mein Runner endet genau dort. Erwischt. Hol dir etwas Dermis mit dem, ich glaube du bist einfach mehr im Fettgewebe. Bitte schön. Das sieht etwas besser aus. Ja, er hat einfach... Er ist dünn. Er hat eine super dünne Dermis und er hat das Gefühl, dass der Oberschenkel wirklich schlaff ist, also versuche ich einfach, ihn so zu halten, dass man kein Eselsohr hat. Ja. Ich würde hier noch einen machen und dann kannst du einfach einen hier machen, wenn du deinen Lauf startest. Aber ich würde es so machen, wie es in zwei Hälften zu teilen. Ich denke, das ist der Trick, das bringen wir den Leuten nicht bei, aber das ist es, was ich Medizinstudenten jetzt beibringe: Sie müssen die Dermis wegziehen. Es ist so viel einfacher. Haben wir einen Clip oder eine Automatik oder was auch immer am einfachsten ist? Da ist nur diese riesige Ader, die uns anstarrt, die total bluten wird. Sie müssen auf dieser Seite in die gleiche Kerbe geschlagen worden sein. Denn da ist all dieser Bovie hier drüben. Sie nehmen das Exemplar gerade erst auf. Es kam negativ zurück. Oh, es ist negativ, puh, du bist gut. Super, kann ich ein Vicryl bekommen? Ich muss es drehen, um ein wenig... Oh, du willst, dass ich dir helfe? Egal, Bianca, ich muss eine Sekunde warten, ich bin bedürftig. Ja, bedürftig. Er möchte in der Lage sein, eine Naht zu sehen, weißt du? Entschuldigung, ich versuche, es zu drehen. Das steht im Weg. Wir können das Spiel einfach zu Ende bringen und dann machen wir das Leg. Denn bis dahin können wir das aus dem Weg räumen. Du wirst nicht ständig mit der Hand darauf schlagen. Denn sobald wir den Muskeleinsatz haben, kommt all das heraus. Wollten Sie das einrichten? Noch nicht. Ich möchte den Muskel einsetzen und dann machen wir es. Denn es gibt mir gerade die Möglichkeit, den Muskel zu entblößen. Und dann das Weichgewebe. Ich muss schließen. Tut mir leid, ich habe mir den anderen aus dem Weg geschnappt. Können wir die Höhe des Bettes ein wenig zurückstellen? Tut mir leid. Wir werden also einfach sehen, wie die Muskeln sitzen wollen. Kann ich bitte ein Vicryl bekommen? Ich weiß nicht, was diese Griffe tun. Wir denken nicht daran, irgendetwas zu tun. Wahrscheinlich nichts, ich werde einige davon hineinwerfen, wenn das in Ordnung ist. Geht es nur mir so? Das ist mein Ding, ich weiß. Gewöhnen Sie sich an die Bequemlichkeit, ein plastischer Chirurg zu sein. Wir sind einfach autark. Wir spielen nicht herum. Ich weiß. Also fange ich einfach an, sie anzuheften, um zu sehen, wie es aussieht. Du kannst es immer wieder rückgängig machen, oder? Also habe ich einen Stich auf einen Muskel gelegt. Es gibt keine Spannung. Es sieht toll aus, sorry. Also werde ich es einfach irgendwie anheften. Also legst du beide weg? ja. Das ist also nur einer, eigentlich ist das ein Muskel. Also habe ich einfach geschaut, ich dachte mir, ja, das sieht ziemlich gut aus, wenn ich das hier hinstelle und dann werde ich sehen, ob ich es kann, ich möchte sie zusammenfügen. Du hast zusammengefügt, ja. Ja, die Sache ist die, dass man wirklich nicht eine Tonne Stiche in den Muskel stecken kann, richtig. Es hält einfach nicht sehr gut, aber das ist schön. Es sitzt einfach irgendwie da. Nur damit es nicht einen Haufen Flüssigkeit gibt, einfach irgendwie. Das stimmt. Es geht darum, dieses Loch zu schließen, und dann schließen wir das alles obendrauf. Richtig, richtig, richtig. Es gibt uns also etwas Schönes, gesundes Gewebe, um die Schlinge des Beckenbodens nachzubilden. Offensichtlich ist es nicht wirklich eine dynamische Schlinge, aber... Gibt es andere Alternativen dazu für einen effektiven Jahreszins? Absolut, ich denke, das gebräuchlichste, was die Leute verwenden, ist ein VRAM mit dem Musculus rectus abdominis. Das Schöne daran ist, dass man damit ein riesiges Hautpaddel bekommt. Sie können es auch schräg ausrichten. Er wird als ORAM bezeichnet, ein schräg ausgerichteter Rectus abdominis. Du nimmst es hier auf. Ja. Und Sie halten es am unteren Oberbauch befestigt. Und du tunnelst es. Dann tunnelt man es. Intraabdominal. Intra-abdominal, okay. Ja, und dann bring es hier raus. Ich sehe, es ist definitiv eine viel, viel sperrigere Klappe. Du hast größere Muskeln, du hast ein großartiges, zuverlässiges Hautpaddel. Erwischt. Aber falls ihr es merkt, ich brauche dafür kein Hautpaddel. Ja, denn er hat genug. Weil er genug Haut hat. Aber manchmal müssen sie ein großes Stück Haut nehmen. Wie für wie ein Analkrebs... ja. Oder wenn sie wie Paget's oder etwas anderes am Laufen haben. Und in diesem Fall, den Sie wirklich brauchen, oder wenn sie einen Teil davon übernehmen müssen, kann ich den anderen Fahrer zurückbekommen, Bianca? Und wenn sie einen Teil der Vagina nehmen müssen, können Sie die Vagina damit neu erneuern. Das war eigentlich das meiste, womit ich ursprünglich trainiert habe, das zu tun. Alles hat auch Nachteile, oder? Der Nachteil dabei ist, dass wir gerade diese große Roboteroperation durchgeführt haben, um einen großen Bauchschnitt zu vermeiden, und dann gibt man einen großen Bauchschnitt, es tut auch wirklich weh. In diesem Fall würden Sie also zuerst die intraabdominalen Dickdarmteile machen, dann machen Sie Ihr Ding. Lass es in den Bauch fallen. Dann flippen wir. Ja, und das andere Problem dabei ist, dass der Verlust des Rektusmuskels eine große Sache ist, oder? Das ist ein großes funktionales Defizit. Einseitig. Ja, einseitig. Das ist sogar noch wackeliger, würde ich annehmen. Ja, ich meine, sie sind in Ordnung, aber es ist definitiv ein Funktionsfehler. ja. Während Sie damit wirklich nicht an Ihrem Gracilis vermissen. Der Nachteil dabei ist, dass es sich um eine mickrige Klappe handelt. Du kannst ein Hautpaddel mit einem Gracilis-Muskel nehmen, aber es ist super unzuverlässig und es ist schwer - ich habe es nur ein- oder zweimal gemacht, weil es mir nicht gefällt. Wenn ich wirklich ein Hautpaddel brauche, muss ich mich einer anderen Operation unterziehen. Aber das ist irgendwie so, dass Dr. Francone diese Technik bevorzugt, weil er es nicht mag, wenn ich einen großen Schnitt am Bauch mache. Es gibt einige Leute, die tatsächlich eine robotergestützte Entnahme des Rektusmuskels durchführen. Wenn Sie also nur den Muskel und kein Hautpaddel verwenden, können Sie es roboterhaft ernten. Richtig, Sie im Peritoneum. Rechts. Du siehst den Muskel, du kannst ihn oben durchkommen. Liably das Gefäß und lass es fallen. Das will ich wirklich tun. Todd sagte, er würde es mit mir machen. Bekommst du welche? Wir werden uns überlegen, na ja, ich weiß nicht, wie ich den Roboter benutzen soll, aber er tut es, damit ich ihm sagen kann, wohin er gehen soll. Er kann seine Hände benutzen, um das zu tun, wissen Sie, wir werden sehen. Er wird Ihr Roboter sein. Er wird mein Roboter sein, ja. Er wird einen Roboter haben, der den Roboter steuert. Ja, genau. Aber ich denke, gemeinsam könnten wir es schaffen. Ja, das ist erstaunlich. Wir haben also wieder darüber gesprochen, Sie haben immer noch das funktionelle Defizit dieses Muskelverlusts, aber es ist ein viel, viel voluminöserer Muskel. Richtig, richtig, ja. Sie nehmen die Ihrer Kolostomie gegenüberliegende Seite ein? Ja, genau. Und das ist die andere Sache. Es wird also häufig für Beckenentlastungen verwendet, oder? Aber wenn Sie diese tun, erhalten Sie auch eine End-Urostomie. Und so haben Sie zwei Stoma. Auf der gleichen Seite. Und man muss sie stapeln. Was die Leute nicht gerne tun. Denn nochmal, alles in der Medizin. Vor allem in der Chirurgie hat alles einen Kompromiss: Nichts ist umsonst. Das ist richtig, nichts ist kostenlos. Also einfach ein paar Stiche einlegen. Ich finde, das sieht ziemlich gut aus. ja. Gesunde Muskeln in guter Position. Das bekommen sie hier unten wie ein schweres Gefühl. Das ist wirklich normal, es wird mit der Zeit besser. Diese Schwere in ihr, sie werden sich anfühlen, oh, ich muss mich hinsetzen, ich muss Druck ausüben, weil es sich schwer anfühlt, wenn so etwas passiert. Ich habe eine davon mit Dr. Francone gemacht und der Patient musste wegen eines Anastomosenproblems oder so etwas in den OP zurückkehren, und irgendetwas mit der Kolostomie, und er musste offensichtlich den Bauch insufflieren. Richtig, denn er machte eine laparoskopische Untersuchung und ich war ziemlich besorgt, denn wenn man den Bauch insuffliert, verlässt man sich darauf, dass dies die Insufflation hält. ja. Und es hielt, es war nur vier Tage später und es hielt und ich dachte, oh Gott. Es war sehr, sehr stressig. Ich weiß, aber es war stressig für mich. Ich wette. Ich bin gerne in den OP gekommen, um es zu überprüfen. Der Schlüssel ist also, dass ich diesen Muskel nicht belastet, richtig. Es ist, als würde man kaum da liegen. Richtig, richtig. Und ich bin nur langsam, ja, ich nehme es. Danke Bianca, ich habe es einfach an Ort und Stelle geheftet. Ich werde hier noch ein paar mehr einfügen. Nur damit es da ist. Du willst, dass... Oh ja, das will ich wirklich. Dieser schneidet einfach nicht mit links. Hier ist das. Kann sich jemand unter die Vorhänge schleichen? Du willst noch einen? Fühlt sich okay an. Ich denke, das ist in Ordnung. Also er - lass uns das alles rausnehmen. Es gibt Klebeband an ihm. Wenn wir uns einfach unterschleichen und es loslassen können. Alles klar. Sehen Sie den Unterschied, denn offensichtlich kann man das nicht schließen. Ja, nein. Dann wird es in erster Linie geschlossen. Können wir bitte einen 2-0 PDS Loaded Rechtshänder bekommen?

KAPITEL 8

In Ordnung, also fangen Sie an, ich möchte etwas in dieser tieferen Ebene hier zusammenbringen, okay. Scarpa's? Ja. Holen Sie sich auf dem ganzen Weg ein paar Scarpa's, bitte, Sir. Das ist perfekt. 2:0? ja. Oder 3:0? Nein, ich will auch 3:0. Okay, wie viele 2-0s hast du? Ich habe nur diesen einen. Wir werden sehen, dass wir nur ein paar davon brauchen. Wie eine Schicht und dann machen wir zwei Schichten 3-0. Das ist ungefähr das, was du im Sinn hattest, oder? Ja, das sieht perfekt aus. Das sieht toll aus. Sie ist im Finanzwesen tätig. Kannst du noch einen hier unten machen und vielleicht auch noch einen hier oben, wenn es dir nichts ausmacht. ja. Kannst du bitte einen 3-0 PDS Rechtshänder laden? In Ordnung, jetzt werden Sie im Grunde genommen wie eine tiefe Haut damit umgehen. Es sieht toll aus. Ja, das habe ich vorbereitet. Wollen Sie Dermabond machen? Nein, nur die Oberschenkel. Eigentlich können wir es wahrscheinlich von hier aus machen. Wir räumen auf. Nur zwei Dermabonds. Eine für jeden Oberschenkel. Wir machen das Perineum nicht mit Dermabonding. Wir müssen hier drüben noch genau diesen proximalen Oberschenkel schließen. Ich lege in diesem Bereich immer auflösbare Nähte, auch auf die Haut. Und wir werden sie einsetzen, als wären sie Hautnähte. Als wäre es eine Seide oder ein Nylon oder ein Prolene, denn wenn sie nicht wollen, dass sie entfernt werden, müssen sie nicht entfernt werden. Sie werden letztendlich von selbst verschwinden. Denn das ist ein sehr sensibler Bereich, aus dem Nähte gezogen werden müssen. Aber ich benutze immer noch ein PDS, weil es wirklich lange hält. Es ist jetzt wie ein halbes Jahr, oder? Es ist wie ein bisschen früher, so wie vier. Ich hatte es in der Vergangenheit mit Vicryl gemacht und fand, dass das Vicryl einfach zu schnell verschwand. Also mache ich PDS etwa sechs Wochen, sie sehen perfekt aus und die Naht stört sie. Ich werde den Hautstich in der Klinik herausnehmen. Nett. Aber wenn es ihnen egal ist, lassen wir es einfach drin. Was denkst du? Finde das sieht toll aus. Können wir noch eine PDS holen, bitte ein 3:0? Alles klar. Ich werde einen Teil davon machen und dann wirst du den Rest machen. Ja, das ist in Ordnung. In Ordnung, also dieser Stich, den einer meiner Teilnehmer gesehen hat, bringt Dinge von vielen Orten mit. Das ist also einer meiner Betreuer von UMass, der diesen Stich macht, er nennt es den Laufrückwärtsgang. Der Sinn des Stichs besteht darin, den Totraum zu schließen, die Hautränder zu verdrehen und nie mit der Rückhand arbeiten zu müssen. Alles, was es ist, ist ein ausgefallener Peitschenstich. Der erste Teil, den du machst, ist, dass du irgendwie breit bist und was du tun kannst, ist, wenn du wirklich musst, kannst du wirklich tief gehen. Diese sind also wirklich gut für Amputationsstellen. Denn man kann tief in die Tiefe gehen und den toten Raum am Ende eines Verstärkers schließen. Das ist also nur ein Peitschenstich. Rechts. Ich mache dies hier in kurzen Abschnitten, damit Sie, wenn Sie hWenn es ein Problem mit einem gibt, ist es nicht das Ganze. Ich will nicht nur einen Läufer hier, sondern drei Läufer hier. Also nochmal, ich bekomme nur einen schönen, tiefen Breitstich. Wir werden wahrscheinlich noch einen machen und dann, weil wir das in Segmente aufteilen. So tief und breit, dass der tote Raum so nach unten gebracht wird. Und dann hilft es, den Eversionsprozess in Gang zu setzen. Und jetzt werden wir es einschließen. Also, jetzt der zweite Weg, den ich gehen werde, das ist alles Vorhand. Ich werde mit der Vorhand weitermachen, aber ich laufe so zurück. Aber anstatt breit zu sein, werde ich so näher am Hautrand bleiben. Und du wirst wirklich locken, sehen, wie es perfekt ist, weil du sehen kannst, dass diese Hautränder nicht perfekt aussehen. Es ist eingerollt. Sie befinden sich auf unterschiedlichen Ebenen. Wenn Sie dies zu eng machen, können Sie wie bei jedem Peitschenstich eine Ischämie verursachen. Richtig, richtig, richtig. Machen Sie es also nicht zu eng. Aber nur ein bisschen... Und es sieht aus wie ein Schnürsenkel, was mir persönlich so gefällt, wie der Stich aussieht, weil er wirklich schick aussieht. Ja, ja. Wenn, sagen wir, ich habe hier einen Stich gesetzt und ich dachte, dass diese Kanten nicht perfekt ausgerichtet sind. Weißt du, was du tun könntest? Sie könnten einfach einen zweiten hier platzieren. Es gibt noch nichts, was besagt, dass Sie zum nächsten springen müssen. Es ist sehr vielseitig. Nur weil das Ziel einfach ist, dass es gut aussieht. Sie möchten, dass die Hautränder perfekt aussehen. Das können Sie also tun. Und dann gehe ich hierher. Also sage ich, es ist also weit auf dem Weg nach unten. Nah dran auf dem Rückweg, diese Hautränder bekommen, und dann ist es ein Knoten. Alles klar. Und das ist es. Ich liebe es. Also wirst du das machen - ich glaube, ich habe einen Knoten hineingemacht, das ist in Ordnung. Da ist es, du willst es rückgängig machen? Ja, ich habe es genau hier verstanden. Aber sehen Sie, wie es ist... Man hält es irgendwie locker. Ja, es kann anschwellen, genau. Sehen Sie also, wie locker das ist. Und dann kann man es sogar ein bisschen herausziehen. Aber sie sehen okay aus. Also möchte ich, dass du den nächsten machst. Auch hier eignet es sich hervorragend für Verstärker-Sites, wie z.B. am Bein oder am Finger. Und es ist wirklich gut, wenn Sie jemandem einen großen Hautkrebs abnehmen und ein wenig Hilfe brauchen, um ihn zu schließen, können Sie damit wirklich etwas zusammenbringen. Es ist verrückt. Es ist ein cooler Stich, oder? Sieht es nicht hübsch aus? Ich mag es, ja. Bitte schön. Ja, genau. Nur für den Fall, weil es jetzt kürzer für dich ist. In Ordnung, mein Freund. Also würde ich es hier so machen, wie es mir gefällt, und dann machen wir ein drittes. Eigentlich sieht er ziemlich gut aus. Du könntest das ganze Ding machen. Möglicherweise haben Sie jedoch nicht genug Naht. Ja, ich denke, wir werden haben... Wir machen es in drei. Auch hier gilt: Wenn es ein Problem gibt, werden sie getrennt. Ich mag es nicht, einen Long Runner zu machen. Es macht mich nervös, aber ich mag es auch nicht, tausend Knoten zu haben. Die Patienten hassen das. In Ordnung, ich würde es jetzt zurückdrehen. Also komm hierher, yep. Nur ein kleines bisschen enger. Diese sind etwas locker. Na bitte, das ist besser. Ja, das ist gut. Du wirst anfangen, diesen Stich zu verwenden. Du wirst dich fragen, was war das für ein verrückter Stich, den dieser verrückte plastische Chirurg gemacht hat. Dann bindet man rüber, ist das nicht cool? Es sieht hübsch aus. Es sieht toll aus. Aber es ist auch super effektiv bei dem, was es tun muss, denn es schließt tote Räume. Es umhautet die Haut wirklich gut, und man macht die ganze Zeit einen Vorhandstich. Denn ich denke, dass es natürlich ein Lauf-Peitschenstich ist, die Leute drehen die Kanten nicht sehr gut um. Sie rollen sich wirklich sehr ein. Das tun sie, ja. Und dann heilt das einfach nicht gut. Das muss sich gerne ablösen, um zu heilen. Ja, es sieht schrecklich aus, weil sie eine sehr depressive Narbe sind und je mehr Eversion man bekommt, desto besser sehen sie aus. Es tut mir leid, du willst, dass ich schneide? Oh, tut mir leid. Es ist cool, oder. Das Schöne ist, dass man auch merkt, dass es keine Spannung gibt, oder? Das fühlt sich großartig an. Das passt wirklich gut zusammen. Und denken Sie daran, dass dieser Skin - richtig. Diese Haut wird bestrahlt. Ich weiß, ja. Also ich weiß nicht immer, um welche Haut man sich Sorgen macht, aber ich sage, im schlimmsten Fall bricht alles zusammen. Er hat gesunde Muskeln darunter. Er wird granulieren, er wird heilen. Das ist der Sinn davon, gesunde, nicht bestrahlte Muskeln in ein Wundbett zu bringen. Richtig, richtig, ja. Das ist es, was Kunststoffe tun. Wir füllen das Loch, wir lösen diese Art von Problemen. Du kannst gleich hier hingehen, oder...? Ich werde es einfach tun. Ja, warum nicht. Ich würde es lieber einfach versiegeln lassen, bevor wir umdrehen. Der distale Schnitt ist wie der zweite bereits verklebt. Haben Sie sich um einen dieser Patienten gekümmert? Nie. Okay, also nichts, ehrlich gesagt, das meiste Zeug ist pro Francone. Aber das Wichtigste für mich ist, dass diese Patienten einem Sitzprotokoll folgen müssen. Das ganze Ziel ist es, den Muskel wieder aufzubauen. Heute hat er Bettruhe und morgen kann er aufstehen und gehen, aber nicht sitzen. Er kann also stehen, er kann gehen und er kann sich hinlegen, er kann auf dem Rücken liegen. Er kann sich auf die Seite legen, das ist mir egal, aber morgen kann er nicht mehr sitzen. Erwischt. Und das ist Freitag. Am Samstag fängt er dann an zu sitzen. Und es sind dreimal am Tag 15 Minuten, und am Sonntag werden es dreimal am Tag 30 Minuten sein, und dann geht es 15 Minuten hoch, bis sie eine Stunde erreichen. Sobald sie bei einer Stunde sind, ist es ad lib. Es sind also vier Tage. Es ist also eine Gesamtsache von fünf Tagen. Richtig, kein Sitzen, 15, 30, 45 die Stunde und dann ist es was auch immer. Oft können sie schon vorher entlassen werden, aber oft bekommen sie einen Ileus und sind sowieso noch hier. Meine Abflüsse bleiben in der Regel etwa eine Woche lang drin. Okay. Also ich schon, er hat schon einen Termin für nächsten Donnerstag. Erwischt. Nur für den Fall, und wir können sie da rausholen. Weniger als 30 als für zwei Tage. Er wird ACE-Wraps an seinen Beinen bekommen. Und die bleiben an, so dass es beim Gehen wahrscheinlich herunterrutscht und die Krankenschwestern es einfach wieder einwickeln können, und dann mache ich hier einfach ABD- und Netzhöschen. Wie ein Bündel ABD oder nicht? Nein, nur ein ABD, kein Wad.

KAPITEL 9

Wir haben gerade die robotergestützte abdominoperineale Resektion mit den beidseitigen Gracilis-Lappen abgeschlossen. Und so dachte ich, dass aus der transabdominalen Perspektive alles wie geplant lief. Man konnte ein schönes TME-Flugzeug sehen. Aus der Perspektive des Roboters mögen wir es, kurze, schnelle Bewegungen zu lehren und den vierten Roboterarm wirklich zu nutzen, um uns eine gute Belichtung zu geben, und man setzt wirklich seinen Assistenten am Krankenbett ein und bewegt sich einfach um die TME-Ebene, um eine gute Belichtung zu erzielen. Ihr könnt das sehen, wenn ihr anfangt, die Ebene ein wenig zu verlieren, dann einfach zu einem anderen Abschnitt übergeht und euch schließlich, wenn ihr euch weiter in die Ferne bewegt, die Ebenen immer weiter öffnen. Anterior, glaube ich, waren wir in der Lage, sehr distal nach unten zu kommen, und wir sahen eine gute Ebene zwischen der Prostata und dem vorderen Rektum, von der wir dachten, dass es eine besonders schwierige Dissektion sein würde, angesichts seines MRT, das ein Abutment des Tumors entlang der Prostata zeigte. Aber ich fand, dass dieser spezielle Teil der Sektion gut verlaufen ist. Wir konnten sogar den Levator teilen. Sein Beckenboden kam ein wenig auf uns hoch. Er hat ein sehr schmales Becken, das kann man sehen. Und sein Steißbein und dann sein Levator. Also haben wir wahrscheinlich einen kleinen Zentimeter hineingekegelt. Aber wir konnten den Levator teilen und begannen mit der Sektion, die uns irgendwie von unten hilft. Ich fand, dass die Kolostomie schön und gut war, und das wird das Beste für ihn sein, was die Lebensqualität angeht. Nach der Dammdissektion, ich schätze nach Ihrer Transplantatdissektion, sah alles großartig aus. Schöne voluminöse Muskeln. Ja, ich habe mich super gefreut. Die Muskeln waren genau so, wie ich es erwartet hatte. Das ist ein sehr schlanker Kerl. Weißt du, der Muskel selbst war schmal und mager, weshalb ich von Anfang an wusste, dass ich zwei machen musste. Und das bestätigte sich, als ich die erste Seite sezierte. Aber zu meinem Glück waren die Stiele etwas mehr auf der proximalen Seite, was wirklich geholfen hat. So konnte ich mehr von dem Muskel in das Feld rotieren, als ich brauchte. Weißt du, es ist immer ein bisschen glanzlos. Du hast das Gefühl, all diese Muskeln zu haben, aber das meiste davon sitzt tatsächlich im Tunnel. Es ist nur der distalste Aspekt, der seinen Weg in den eigentlichen Defekt findet, den Sie schließen. Aber es drehte sich wunderbar. Ich hatte viel Länge, ich hatte viel Redundanz, die ich dann überlappen konnte, um einen schönen Verschluss des Lochs zu schaffen. Auf der linken Seite, im distalen Teil, bin ich in den Saphenus geraten, der genau an der Stelle verläuft, an der sich dieser Muskel befindet, und das ist eine bekannte Sache. Ich habe nur die beiden Enden gefunden, geklemmt und abgebunden. Ich habe es nicht einmal auf der rechten Seite angetroffen, aber es ist einfach gut zu wissen, dass es dort läuft. Offensichtlich opfern wir die Vena saphena die ganze Zeit und das ist keine große Sache, nur wenn Sie sie identifizieren, müssen Sie sich darum kümmern, damit Sie später keine Probleme haben. Aber ja, ich war super zufrieden damit, wie die Dinge aussahen. Er hatte genau das, was ich erwartet hatte. Er hatte eine schöne Anatomie und das macht meine Arbeit viel einfacher. Und ich finde, seine Haut und das Weichgewebe am Damm sahen toll aus. Was ziemlich überraschend ist, weil er viel Strahlung bekommen hat. Aber ich denke, dass es geholfen hat, etwas Zeit von seiner letzten Bestrahlung zu haben. Aber die Dinge waren schön weich und sie kamen wirklich gut zusammen, was helfen wird und hoffentlich wird er keine Probleme mit der Heilung haben. Ja, ich denke, es ist wichtig, sich darüber im Klaren zu sein, dass wir bei der Dammdissektion normalerweise keinen Levator für Dr. Tomczykk zum Annähen übrig lassen, weil wir wegen der Ränder und des onkologischen Grundes, warum wir dort sind, weit gehen. Die Dammdissektion verlief gut. Wir hatten gute Orientierungspunkte. Auch hier hatte er ein sehr schmales Becken, was es einfacher macht, sich möglicherweise anzunähern. Und die Gracilis-Muskellappen sind gut für so ein schmales Becken. Das hat also geklappt. Wir drehten den Patienten in die Bauchlage. Und das ist besonders wichtig für Patienten, die enge Ränder entlang der vorderen Seite der Rektumwand und der hinteren Wand der Prostata haben. Weil es direkt vor dir sitzt. Wenn Sie sich in der Lithotomie-Position befinden, neigen Sie dazu, zwischen den Beinen eingeklemmt zu sein und zu versuchen, nach oben zu schauen und diesen Spielraum zu etablieren. Das ist also der wahre Vorteil von Prone. Es ist schön, einen plastischen Chirurgen zu haben, der damit einverstanden ist, denn man kann sehen, dass er seine Wunden vorübergehend schließt. Sie müssen sicherstellen, dass es steril bleibt, aber aus onkologischer Sicht hilft es wirklich bei diesen vorderen Tumoren. Insgesamt fand ich, dass ein Teil des Eingriffs wirklich gut verlief. Sein Schnellschnitt war negativ, und ich denke, er hat sowohl ein gutes onkologisches Verfahren als auch einen guten Verschluss bekommen. Eines der besten Dinge an diesem Ansatz und der Verwendung des Gracilis-Lappenverschlusses ist, dass wir in der Lage sind, den Patienten von dem minimal-invasiven Ansatz zu profitieren. Denn man konnte sehen, dass er zusätzlich zu seiner Kolostomie vier oder fünf kleine Schnitte hatte. Alle diese Patienten erhalten also ein verbessertes Genesungsprotokoll und wirklich minimale Modifikationen aufgrund der Lappenrekonstruktion, da sie am nächsten Tag, am selben Tag, wieder auf den Beinen sind und sich aus dem Bett bewegen. Das ist also anders als bei anderen größeren, sperrigeren Klappen wie den VRAMs, dass sie dazu neigen, große Schnitte zu machen. Sie nehmen all diese Muskeln ab und man kann sehen, dass das bei diesem Patienten auf keinen Fall nötig ist. Das war also der Vorteil dieses Ansatzes und die Tatsache, dass wir gleichzeitig arbeiten, reduziert die Zeit erheblich. Ich denke, die Operationszeit beträgt etwa vier Stunden. Wie sieht die typische Genesung aus? Alle unsere minimal-invasiven Patienten durchlaufen ein erweitertes Genesungsprotokoll. Im Durchschnitt sind sie zwischen zwei und drei Tagen hier. Bei einem Stoma ist es in der Regel wahrscheinlicher, dass die Patienten drei Tage bleiben. Aber etwa 80 % unserer Patienten für alle minimal-invasiven Eingriffe gehen am zweiten Tag nach Hause, etwa 10 % gehen am ersten Tag nach Hause. Das ist also einer der Vorteile des Ansatzes, den wir in Bezug auf einen anwenden, wir reduzieren die Betriebszeit, indem wir gleichzeitig arbeiten, so dass wir tendenziell effizienter sind. Und zweitens, mit den Gracilis-Klappen, ist es, würde ich sagen, eine viel, weniger morbide Klappe. Es ist weniger sperrig im Vergleich zu einem VRAM, oder? Also nochmal, das sind viel größere Schnitte. Auch dies ermöglicht es den Patienten, sich wirklich an dieses verbesserte Erholungsprotokoll zu halten.