Resección abdominoperineal robótica (APR) con colgajos bilaterales de músculo gracilis

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Todd Francone. Soy jefe de cirugía colorrectal en Newton-Wellesley y cirujano de planta en el Mass General Hospital y director de cirugía robótica. Y estoy aquí con el Dr. Tomczyk, que es nuestro cirujano plástico del Mass General Hospital. Y hoy vamos a realizar una resección abdominoperineal robótica con reconstrucción bilateral del periné con colgajo gracilis. El paciente es una persona de 52 años con cáncer de recto metastásico que inicialmente presentó metástasis óseas, hepáticas y pulmonares e inicialmente se sometió a quimioterapia y tuvo cierta progresión de la enfermedad y luego se colocó en un ensayo clínico y tuvo una respuesta sorprendente. Y ha estado bajo control durante los últimos dos años y recientemente ha tenido cierta progresión de sus síntomas y, por lo tanto, aquí estamos tratando de resecar su tumor primario como una resección paliativa, si no curativa, ya que le ha ido muy bien con su quimioterapia. Así que el plan para hoy es hacer un enfoque combinado. Por lo general, comenzamos estos casos de manera muy rutinaria en lo que respecta al acoplamiento del robot, realizando un abordaje transabdominal. Y una vez que tengamos nuestra disección pélvica, la Dra. Tomczyk comenzará a movilizar sus colgajos gracilis y trabajaremos simultáneamente. Y para cuando termina de movilizar sus injertos, normalmente estamos construyendo nuestro estoma. Por lo tanto, para la parte transabdominal del procedimiento, los pasos clave son entrar, echar un vistazo a la cavidad peritoneal, obtener una buena exposición, echar un vistazo al colon sigmoide, ver cuánta redundancia y qué tendremos que hacer para crear una colostomía final. Identificaremos el pedículo IMA, nos meteremos en un buen plano avascular y ese es el inicio del TME o el plano sagrado para nosotros. Para este paciente en particular, tenía un margen estrecho a lo largo de la pared anterior en una resonancia magnética preoperatoria. Así que esperamos que este avión esté un poco borrado o sea desafiante. Una vez que pongamos en marcha la disección de TME, la llevaremos hasta el elevador. Y, por lo general, tratamos de no hacer un cono en estas disecciones, por lo que intentaremos mantener el elevador unido al extremo de la pared rectal distal. Y esas son las partes clave de la resección transabdominal. Algunas cosas clave para nuestra disección perineal es asegurarnos de identificar nuestros puntos de referencia, que son el hueso del coxis, las tuberosidades isquiáticas, así como el punto medio entre la base del escroto y el borde anal. Y una vez que entramos en esa disección, asegurándonos de que no nos hundimos y luego anteriormente simplemente vamos muy lentos. Es fundamental tomarse su tiempo en esto porque no hay un buen avión para estos pacientes, ya sea que hayan recibido radiación o no. Y por lo tanto, puede lesionarse muy fácilmente la uretra cuando se disecciona yendo demasiado hacia atrás. Y luego consejos para las solapas, Dr. Tomczyk. Claro, como dijo el Dr. Francone, soy Ellie Tomczyk, soy una de las cirujanas plásticas de Mass General y paso mucho de mi tiempo aquí en Newton-Wellesley. El objetivo de hoy era traer algo de tejido sano al campo, ya que la piel y el tejido blando ya habían sido irradiados. Así que queríamos ir mucho más allá de eso. Hay muchas cosas descritas en la literatura que se usan comúnmente usando los músculos del abdomen como una fuente muy común para la reconstrucción de estos casos. Pero hemos estado haciendo mucho más con el uso del colgajo gracilis, que es un músculo estrecho que corre por el compartimento medial profundo del muslo. Comenzando en el pubis insertándose hacia abajo en la tibia medial, tiene un suministro de sangre proximal que es un pedículo dominante suministrado desde la profunda y luego tiene múltiples pedículos segmentarios menores distalmente en él. Está inervado por el nervio obturador, que se encuentra a unos uno o dos centímetros proximales al pedículo. Y por lo tanto, esta solapa es súper versátil. Se puede usar como un colgajo libre, se puede usar como un colgajo libre motorizado en otras partes del cuerpo porque es un tipo muy estrecho de músculo débil, rutinariamente cosecharemos colgajos bilaterales de gracilis. Desde un punto de vista funcional, no hace una gran diferencia para nuestros pacientes. Incluso los trabajadores de la construcción han vuelto a trabajar, sin problemas. Y realmente se necesita la mayor parte de dos músculos para llenar el defecto en la pelvis. Por lo tanto, el objetivo es realmente elevar estos músculos, rotarlos hacia la pelvis y reconstruir el suelo pélvico, y luego, con suerte, usar el tejido blando de la piel para cerrarse principalmente por encima. Obviamente, si hay alguna tensión en eso, se pueden hacer algunas incisiones adicionales para rotar eso más como un colgajo de avance. Pero el objetivo para mí es conseguir un cierre primario de la piel. El colgajo de gracilis se puede cosechar con una paleta de piel, que no es mi opción típica. Si necesito una paleta de piel, tiende a ser un poco tenue y no siempre funciona muy bien y no puede ser muy grande. Entonces, si estoy realmente preocupado, probablemente elegiría una solapa diferente. Los puntos de referencia clave son encontrar el hueso púbico, la cara medial de la tibia proximal. Puedes dibujar una plomada entre esos dos. Incluso puede palpar el tendón del aductor y, por lo general, alrededor de dos o tres dedos de ancho posterior a eso es donde hace la incisión. Voy a indicar un poco mis variaciones típicas de eso. Me gusta poner mi incisión un poco más atrás para que baje directamente al músculo. El pedículo en sí generalmente se inserta en el colgajo a unos seis a 12 centímetros de la inserción proximal del músculo. Y ahí es donde deberías estar un poco metido en ello. La mayoría de los casos es de unos nueve centímetros y obviamente cuanto más proximal sea el pedículo, mejor porque ahí es donde está el arco de rotación de ese músculo. Desea diseccionar hacia abajo a través de la fascia profunda del compartimento medial del muslo para identificar el músculo, rodear circunferencialmente el músculo y luego hago una contraincisión distalmente hacia abajo por la rodilla para encontrar la inserción tendinosa de eso, realmente desea tratar de obtener toda la longitud del músculo para que tenga ese tendón para suturar. Por lo general, cierro las piernas en capas. Pongo en un desagüe de 15 rondas, y luego cierro con PDS y Monocryl y envuelvo las piernas en una envoltura ACE. Creo un túnel subcutáneo en el perineo una vez que el espécimen está fuera, teniendo cuidado de rotar ese músculo sin ninguna tensión o retorcimiento del pedículo. Me gusta que mi túnel subcutáneo tenga unos tres dedos de ancho. De esta manera, de nuevo, no estás poniendo ninguna tensión ni constricción en el músculo o el pedículo. Y lo inserto con Vicryl y luego cierro las capas por encima con suturas PDS.

CAPÍTULO 2

Muy bien, buenos días. Así que estamos a punto de empezar aquí. Como todo paciente, vamos a hacer nuestro examen físico. Se trata de un cáncer de recto avanzado localmente avanzado con enfermedad metastásica múltiple que se ha controlado en ensayos clínicos. Por lo tanto, antes de hacer una resección abdominoperineal, queremos comprender nuestra anatomía con respecto al tumor en sí. Así que haremos un tacto rectal, y obviamente el suyo es bastante bajo, por lo que estamos haciendo una resección abdominoperineal que afecta principalmente a la mayor parte de la pared rectal anterior, así como a la pared rectal derecha. Por lo tanto, es importante saber cuándo estamos haciendo nuestra disección perineal. El lado izquierdo y la cara posterior se sienten libres y se sienten móviles. La pared anterior se siente un poco fija y sabemos que tiene un margen prostático cercano, por lo que lo haremos en posición prona. Así que le daremos la vuelta después de que termine nuestro procedimiento abdominal. Pueden ver aquí su tumor. Así que usaremos CO2 para que el gas se disipe en el momento en que nos volvamos mínimamente invasivos. Y pueden ver aquí, su tumor residual quedó atrás. Es bastante bajo. Así que aquí está la parte superior de la placa elevadora y luego la bajaremos. Se puede ver justo en la línea dentada. Y ahí está su ano. Y luego te mostraré la ubicación de nuestros puertos. Las piernas están en posición de litotomía porque vamos a hacer una reconstrucción bilateral con colgajo de grácil. Por lo tanto, cuando hacemos la ubicación de los puertos para una APR robótica, normalmente son cuatro puertos y una asistencia. Así que lo primero que hacemos es palpar nuestras espinas ilíacas anterosuperiores y marcaremos el músculo recto. Puede ver que ha sido marcado preoperatoriamente para una colostomía aquí. Y vamos a moverlo a la parte lateral. Y a menudo trataremos de usar este como uno de estos puertos como nuestro sitio de colostomía para minimizar los puertos. Así que trazaremos una línea desde el vértice de la columna vertebral hasta la línea medioclavicular. Eso nos ayuda a guiar la ubicación de nuestros puertos. Así que este va a ser nuestro brazo cuatro, un palmo de ancho, lo llevaremos hasta su ombligo aquí. Y luego trataremos de hacerlo a unos seis centímetros de distancia. Y puede ser difícil incorporar eso. Así que lo sacaremos a la luz. Preferimos no limitar nuestra disección. Así que este será el brazo cuatro. Este será el puerto de nuestra cámara. Esto será un bipolar, esto será un Cardiere, estas son nuestras tijeras. Y luego un puerto de asistencia aquí para ayudarnos con nuestra disección pélvica. Así que, de nuevo, como si pudiéramos tratar de traer eso aquí abajo, pero entonces estaríamos agrupados en la pelvis. Tendríamos algunas colisiones al lado de la cama. Y para ser honesto contigo, para hacer una buena disección pélvica, no comprometería tu exposición. Así que simplemente acepte el hecho de que tiene un puerto adicional.

CAPÍTULO 3

Muy bien, vamos a empezar primero, ya hicimos nuestros ports en una especie de guía, pero siempre que lo hago es para asegurarme de que me estoy colocando en el lugar correcto. Y así, además, a veces no puedes ver el lugar. Así que aquí es donde vamos a obtener nuestra entrada de cámara. Nos gusta traer nuestro puerto aquí para que nuestro puerto de asistencia sea muy agradable y tenga acceso a la pelvis y esto lo deja caer para que no haya colisiones. Y, por lo general, esto no tendrá ningún problema con el promontorio sacro cuando lo baje más bajo. Si lo bajas demasiado, golpearás la pared lateral pélvica derecha. Por lo tanto, no querrás ir demasiado lateral y no querrás ser demasiado inferior o caudle porque entonces podrías tener problemas con tu disección anterior. Por lo general, dos arriba, dos arriba es una posición muy estándar para eso, como un puerto de grapado si está haciendo una resección anterior baja. Así que lo mantenemos así y luego tendremos solo algunas guías allí. Siempre reharemos nuestros puertos cuando tengamos insuflación y nuestro neumoperitoneo. Así que entraremos con una técnica Optiview. Voy a hacer una pequeña incisión aquí, incisión. Y luego use un punto Optiview laparoscópico regular. Así que la clave aquí es dejar que el puerto haga el trabajo aquí. Verán que vamos a guiar hacia abajo, todavía no nos estamos deteniendo. Guiaremos hacia abajo a través de la fascia recto anterior. Así que lo verás aquí. Luego verás el músculo recto. Y una vez que veamos esa fascia posterior, entonces nos levantaremos de la pared abdominal. Y luego, una vez que veamos eso, como que entra a través de esa fascia posterior, esa punta de la misma, vamos a deslizar nuestra mano hacia abajo para que no estemos conduciendo hacia la parte trasera hacia el RP o cualquier estructura crítica. Y luego pueden ver aquí que hemos obtenido acceso bajo visión directa. Estamos insuflando. Y luego volveremos a colocar nuestra cámara, deslizaremos nuestro puerto un poco hacia atrás, y luego revisaremos debajo y nos aseguraremos de que no nos lastimamos nada. Y luego el primer puerto que pondré es siempre mi puerto del cuadrante inferior derecho. Así que vamos a hacer peritoneal pequeño. Puedes ver aquí con el neumo, tenemos un poco más de espacio y voy a hacer un pequeño bloque TAP aquí. Mi mentor solía decir, haz una rueda que tu mamá pueda ver. De esa manera sabrás dónde vas a poner la inyección para que cuando vayas a poner tu puerto, no te pierdas. Y este será un puerto robótico de ocho milímetros. Si estuviéramos haciendo una resección anterior baja, este sería un puerto de 12 milímetros para la grapadora. Todo va bajo guía. Tomaremos un agarrador. Así que vamos a echar un vistazo rápido a nuestra anatomía. El primer paso es siempre colocar el epiplón por encima del colon transverso. Y con una APR, por lo general no haremos ninguna movilización de flexión esplénica. Bajaremos las inserciones laterales del ala pélvica hasta el ala pélvica izquierda. Pero, por lo general, no necesitamos hacer demasiado. Así que estamos tratando de ver qué tipo de colon tenemos. Y tiene dos puntos redundantes agradables. Muy bien, ¿podemos conseguirme un poco de Trendelenburg, por favor? Vayamos a unos 20 grados. ¿Quieres apagar las luces o dejarlas encendidas? Puedes dejarlos un ratito. Está bien. Así que eso es para ayudar a sacar el intestino delgado del camino. Puedes ver que tiene una buena anatomía, y la repasaremos cuando el robot esté acoplado. Muy bien, aquí está nuestra pelvis. Entonces, una vez que tengamos eso, podemos colocar nuestros otros puertos. Déjame a un palmo de distancia. De alguna manera se alinea aquí. Creo que va a ser demasiado, lucha, ¿verdad? Sí, quiero decir que podríamos ponerlo ahí mismo. ¿Derecha? A un lado, justo al lado. No sé, va a ser así, sí, está un poco apretado. Sí. Vamos a salir de aquí. Muy bien, vamos a poner nuestro puerto de asistencia. Esto se va a triangular entre el puerto de nuestra cámara y el puerto del cuadrante inferior derecho. Tiene que estar un poco desplazado lateralmente. Así, cuando estamos diseccionando en la pelvis, las manos del asistente no se aplastan cada vez que movemos la cámara. Esta también es una buena ubicación de puerto para una colectomía total porque puede ser un puerto robótico. Tenemos acceso a la parte superior del torso y luego a la parte inferior del torso, esta sería la asistencia cuando estamos en la parte superior. El puerto asistente es la asistencia cuando estamos en la pelvis. Y luego cambiaremos a nuestra insuflación AirSeal, que es una insuflación de chorro sin válvula y permite el intercambio de instrumentos y agujas sin pérdida de neumo. Coloque nuestro puerto de cámara en robot. Y luego podemos inclinarnos un poco hacia mí y puedes sacar un poco de Trendelenburg. Eso es bueno con la inclinación. Vamos a ver si eso ayuda. ¿Son unos 15? ¿17 tal vez? Sí, bien, está bien. Así que llevaremos el robot sobre la cadera izquierda, en una perpendicular. Esto crea más espacio para el cirujano entre las piernas, ya sea un cirujano plástico que hace una construcción de colgajo, cuando hacemos una porción transanal, otro cirujano puede trabajar simultáneamente haciendo como un TA TMA. Así que giraremos la bendición hacia nuestra pelvis y luego sacaremos los brazos un poco más para que él o ella tenga algo de espacio para trabajar abajo. Comience primero con los puertos en el interior. Luego trabaja hacia afuera. Por lo general, no nos enfocamos en la pelvis. Deja caer tus manos primero, guíalo hacia adentro. Puede ver la barra amarilla, en la parte superior derecha de la pantalla. Nuestro atraque suele durar unos dos minutos.

CAPÍTULO 4

Muy bien, situémonos aquí. Basta con echar un primer vistazo a nuestra anatomía. Puedes ver aquí los ilíacos comunes. Se puede ver que el uréter, el uréter derecho cruza sobre la ilíaca y se extiende hacia la pelvis. Todavía no podrá ver el lado izquierdo. A veces se puede, habrá que encontrarlo. Aquí hay un promontorio sacro. Se puede ver un indicio de la vena ilíaca izquierda. Así que lo primero que vamos a hacer es movilizarnos desde el ala pélvica izquierda para que podamos obtener una buena retracción de la pelvis. Así que utilizaremos el brazo uno y el brazo dos. Y siempre decimos que hay movimientos rápidos y agradables cuando estamos diseccionando esta parte, nos mantenemos en el interior de la línea blanca, eso te mantendrá en el plano correcto y evitará entrar en el RP. Y luego movemos con frecuencia nuestro puerto de asistencia. Realmente utilizar ese cuarto brazo para darnos una buena tensión, contratensión, apegarse a los principios de un buen funcionamiento. Ahí puedes ver, incluso estoy en el lado equivocado de ese avión blanco. Así que puedes ver que comienzas a meterte en ese RP. Así que simplemente lo reagrupamos en este lado y puedes ver que cuando te quedas en ese lado del blanco, te lleva al plano correcto. ¿Ves eso? Ten cuidado con la forma en que te retraes. Asegúrate de que el robot siempre gane, no querrás tener una lesión por retracción. Entonces, si el cuerpo está sosteniendo algo y el robot está sosteniendo algo, el robot va a ganar. Tendrás un desgarro de la estructura. Entonces, una vez que entramos en el objetivo de la pelvis, entonces la Dra. Tomczyk puede comenzar su disección. Estás aquí tratando de quedarte en el interior de ese blanco. Tendrás tu uréter cruzando por aquí. No quieres entrar en el uréter, no quieres pasar del punto cuando estás diseccionando y lesionar las estructuras que quieres preservar. Así que, de nuevo, permanecer en el lado de esa línea blanca te llevará al avión correcto. Recogiendo eso aquí, simplemente continuando diseccionando este borde pélvico aquí. Siempre moviendo ese brazo izquierdo, dándome una buena tensión para facilitar la disección. Estos son solo accesorios adicionales que puedes ver ahora que nuestro borde pélvico es algo claro. Podríamos hacer un poco más quedándonos en esa línea blanca. Despegando de las estructuras importantes aquí. Estar en el interior. Muy bien, por lo general eso es bastante bueno. Tiene un buen colon sigmoide redundante, así que deberíamos ser capaces de sacarlo. Y es simpático y delgado. Por lo tanto, esto debería movilizarse lo suficiente para nuestra creación de colostomía. Así que vamos a venir aquí, vamos a empezar con un mediolateral, vamos a bajar nuestra anatomía, asegurarnos de identificar nuestro uréter. Así que lo primero que queremos hacer es tratar de identificar nuestro arco de la arteria mesentérica inferior, lo que significa poner el mesenterio en tensión. Sacar ese colon de la pelvis ayuda a identificar este arco aquí. Vamos a ver si podemos tener una mejor vista. Así que simplemente subiéndolo y bajándolo. En términos de aquí, podría darnos eso. Puedes verlo aquí. Así que eso parece ser nuestro... por donde querríamos empezar. Así de simple. Luego, dejará que el sello de aire o el neumático hagan parte de la disección. Y cuando hacemos eso, simplemente barremos suavemente. Recuerda que está en ángulo, por lo que no querrás cavar hacia abajo. Debes inclinarte hacia arriba de esta manera cuando estés diseccionando. Solo vamos a hacer nuestra ventana más ancha, manteniéndonos cerca, con cuidado de que no nos salgan los nervios hipogástricos, lo que puede afectar nuestra erección pélvica y la inervación urinaria. Y lo que estamos buscando aquí es nuestro uréter. Así que trata de limitar nuestra energía hasta que lo identifiquemos. Puedes ver aquí simplemente abriendo mi ventana para que tenga una buena exposición, y ese uréter puede acercarse sigilosamente a ti durante esa disección pélvica. Así que es bueno saber dónde está. Y algo podría estar justo aquí. Veamos. Simplemente barriendo estas cosas. Y el uréter seguirá su curso y se puede ver voliculando allí. Así que ajustaremos nuestra atención aquí. Una vez que vemos eso, queremos tomar ese avión y queremos barrerlo sistemáticamente para asegurarnos de que esté hacia abajo aproximadamente y luego caudalmente también. Así que simplemente soltar esos archivos adjuntos, soltarlos. Amigos, ayudar a los amigos, simplemente conseguirnos una buena tensión, contratensión. Siempre ajustando. Mantenga un buen campo seco. Te ayudará a visualizar tu anatomía. Parece que podríamos estar del otro lado, pero lo haremos, de nuevo, el objetivo es bajar ese uréter a medida que se dirige a la pelvis. Así que podemos demostrarlo. De nuevo, aquí está nuestro uréter. Va a estar aquí. Justo ahí. Se dirigirá hacia abajo y luego hacia la pared lateral pélvica. Así que si le diera la vuelta a esto, puedes ver que casi básicamente llegamos a esa disección y simplemente conectaremos los dos. Puedes ver aquí mismo dónde estábamos. Quedándonos cerca aquí. Trate de mantenerse alejado de esa pared lateral, aquí conectando sus dos. Nunca pases del punto. Muy fino. Así que ten cuidado con lo que estás diseccionando. Las estructuras siempre se pueden levantar. Y suelta esto un poco, pero no demasiado. Bien. Mira, ahí está nuestro avión allí. Así que ahora vamos a comenzar nuestra disección pélvica. Vamos a darle la vuelta a esto aquí para que se quite de nuestro camino. El paciente está a unos 18 grados Trendelenburg en el sistema robótico. El truco aquí es conseguir que te sientas tenso justo por encima de donde estás operando. Así que ya verás, agarraré mi objetivo, me va a dar una buena tensión allí. Así que usaré este brazo aquí para deprimirme. Vamos a quedarnos en el avión hasta aquí. Su tumor no está aquí arriba. Vamos a abrazar eso. Consigue ese bonito plano areolar entre la fascia rectal y la fascia presacra. Si te mantienes en el lado rectal, verás que podrás bajar esos nervios hipogástricos. Y se los señalaré en un momento. Ver bonito plano areolar. Si Uds. van aquí abajo y sus nervios se elevan de esta manera, Uds. van a seccionar sus nervios. Así que aquí quieres empujarlos hacia abajo. Baja ese uréter. Puedes ver aquí, solo dar, siempre dándome tensión. A veces, si tienes problemas para ver porque el tejido cede un poco, siempre puedes cambiar a una cámara de 30 hacia arriba aquí. Ayúdate a anotar estas cosas. Así que cambiaremos a 30 hacia abajo. Se puede ver la vena ilíaca que Sara está señalando. A Sarah le gusta que me mantenga alejado de estructuras como esa. Así que, de nuevo, si estamos operando aquí abajo, mi tensión quiere estar directamente por encima de eso. Bien, de nuevo, aquí está el buen avión aquí. Puedes ver una pizca de los nervios hipogástricos aquí mismo. No se ve claramente a la izquierda, pero tal vez allí. Pero este de aquí, Uds. pueden verlo, Uds. pueden verlo venir aquí abajo y va a llegar a esa pared lateral. Entonces, ahora vamos a diseccionar lentamente, hacer una buena disección TME. Siempre empezamos a posteriori. Vamos tan lejos como podemos. Para él, vamos a detenernos en las placas elevadoras. Veo que sus nervios se están arrastrando aquí y tal vez no me estoy dando suficiente tensión. Así que voy a dejar esas cosas. Creo que estos nervios bajan. Solo se puede ver la curva de la pelvis. Aquí está tu pared lateral aquí. No tienes que intentar hacer todo por este lado cuando lo hacemos desde el lado derecho, irás hacia la izquierda. Tratamos de mantener la presión y trabajaremos primero nuestro lado trasero y derecho. Así que aquí... Otra vez. Retracción suave. No hace falta ir muy rápido. Estás abrazando ese mesorectum aquí y verás aquí a medida que nos movemos hacia la izquierda, podría golpear la cámara. Vas a cambiar el encuadre, moverlo para que tengas más espacio a la izquierda, sutil, empujando de esta manera solo para ver dónde se están desarrollando los aviones. Usa tu brazo uno para darte esa tensión, contratensión y luego continúas diseccionando hacia abajo, sin pasar nunca más del punto, cambio de marco de nuevo. Y luego esta retracción es hacia arriba y luego medial y puede ayudar a delinear dónde está la pared lateral. Te darás cuenta de que no tomé el pedículo IMA. Me gusta mantenerlo adentro. Proporciona una buena tensión eventual para mí cuando estoy haciendo mi disección. Déjame ver aquí justo a continuación. Se puede ver algo de edema. El paciente ha recibido quimioterapia y quimioterapia radioterapia para su tumor. Así que se puede ver algo de edema de eso. De nuevo, si la cámara está a un lado, esto te da una vista ligeramente diferente. Así que puedes ver muy bien a lo largo de ese lado izquierdo. Verás que barreré de esa manera, realmente desarrollaré mi lado izquierdo del avión. Y este tumor no está aquí, pero es bueno hacer una buena disección avascular. Bonita retracción lateral de Sarah. Veamos. Siguiendo esta curva aquí, pueden ver aquí vamos a seguir esta curva. Aquí está su reflejo peritoneal y luego, finalmente, iremos primero por la parte anterior. Luego haremos el lado izquierdo hasta que no podamos hacer más el - posterior. Así que voy a bajar un poco mi retractación. A medida que bajamos aquí, podemos ver una mejor retracción aquí. Eventualmente vamos a llegar a la mitad del sacro donde veremos la fascia de Vulgar, para que puedan comenzar a ver, y queremos quedarnos aquí arriba y no ser conducidos al sacro en sí. Cuando empezamos a ver el elevador, sabremos que hemos llegado a ese punto. Queremos hacer una TAE cilíndrica. Mira, siempre me pongo en tensión aquí. Menos importante tratar de hacer toda esa disección en el lado izquierdo porque vamos a ir allí muy pronto. Un poco menos de tensión. Así que vamos a subir un poco. Lleva tu cámara allí. A veces te acercas demasiado, hay mucho edema. Una vez más, solo trata de mantener tu campo agradable y seco. Ese es el límite hasta donde podemos ir posteriormente a la derecha. Cada vez que hacemos anterior, hacemos que nuestro asistente extienda nuestro recto hacia la cabeza. Sí. Y luego tenemos dos brazos con los que trabajar. ¿Podemos succionar esto por mí y limpiaré una cámara? Así que, de nuevo, sosteniéndolo recto de esta manera, para que mucha gente pueda tener dificultades con dónde empezar el plano anterior, tiene una pelvis profunda. Puedes ver aquí es donde se esboza este tipo de bolsa de Douglas. Queremos quedarnos, entrar en ese plano entre la fascia y para preservar nuestro plexo protésico aquí, el plexo nervioso. Así que simplemente esbozando aquí, de nuevo un poco profundo. Este tumor es más bajo. Dependiendo de la ubicación del tumor, siempre se puede rehuir, ir un poco más arriba. El paciente debe ser educado sobre eso. Y el riesgo de disfunción nerviosa. Una vez que consigamos esto, vamos a ir despacio. Intenta conseguir un buen avión aquí. Límpiame de mi... Solo sube un poquito aquí. Puedes empezar a ver este avión allí mismo. Y estoy operando sin tensión, ¿verdad? Así que cuando ajuste mi retracción aquí, ayúdame a ver esos aviones. Realmente no quiero ver las vesículas seminales, ¿verdad? Has visto las vesículas seminales, estás un poco demasiado anterior o ventral. Y cuanto más sueltes desde un lado, más exposición obtendrás. Así que yendo despacio, la punta de las tijeras siempre está abajo. Vamos a hacer un poco aquí, y tú dices, bueno, todavía no hemos hecho el lado izquierdo. Sí, por lo general haremos esto primero porque a veces esto ayudará a bajar el lado izquierdo. Me gusta usar el Cardiere en lugar de una punta. Se puede ver que es más pequeño, más versátil. Es menos voluminoso. Y utilizo los mismos instrumentos para todos los casos: derecha, izquierda, APR. Así que aquí puedes ver solo tratando de quedarse: mucho edema aquí. Inclinándolo hacia abajo. Muy bien, creo que estamos en un buen plano aquí. A veces se puede ver que esa caída es un poco demasiado baja. Y creo que este es nuestro avión aquí, así que volveremos a bajar esa grasa. Ves el vesiclo seminal justo ahí. Y puedes ver aquí que tenemos bonitos archivos adjuntos aquí. Así que voy a liberar esto aquí arriba como una cremallera, empezar a bajar y acariciar hacia arriba, y esto liberará tu avión. Si comienzas en el medio, no pasa nada, ¿verdad? Por lo tanto, lo que se desea es obtener estos nervios y preservar estos nervios parasimpáticos en la pared lateral derecha. Así que simplemente siguiendo ese avión allí. ¿Ves eso? Bien, vamos a empezar por la izquierda. Así que Sarah va a sostener eso a la izquierda aquí. Vamos a dejar que ese humo evacue. Mejorar nuestra imagen. ¿Podemos limpiar una cámara, Sarah? Bien, aquí vamos a hacer los lados. Así que su asistente se detiene hacia el hombro derecho. Puedes ver aquí que nos vamos a dar tensión lateral aquí, nuestro uréter debe estar hacia abajo. Aquí está nuestra ilíaca, el uréter debería estar aquí en alguna parte. Por lo tanto, a veces puede ser un espacio reducido. Verás que inclinaré mis muñecas hacia abajo y nuestro brazo estará inclinado hacia arriba. Esto me da espacio para operar y para que no choque aquí. Así que una mano siempre se está moviendo y se dirige directamente hacia abajo. Cuando llego hasta aquí, puedes ver que esto todavía hay que hacer. Así que voy a tirar hacia arriba y salir. Va a enderezar mi disección. Lo que no quieres hacer es hacerlo de esta manera, lo que generalmente significa que vas a entrar en ese mesorrecto y que no hay suficiente tensión por parte de tu asistente. Así que siempre subiendo y barriendo de nuevo hacia arriba. Me doy más tensión aquí abajo. Así que barriendo de esa manera. Puedes ver, aquí está nuestro punto de donde queremos encontrarnos con nuestra disección anterior. Puedes ver que tenemos un bonito plano avascular aquí. Constantemente estoy moviendo esto hacia abajo y estoy volteando mi muñeca hacia abajo. Eso me da suficiente espacio para bajar este otro brazo de esta manera. Puedes ver aquí que vamos a encontrarnos con nuestra disección. Ahora ten cuidado aquí, no querrás pelar algo de ese mesorrecto. Así que vamos a rotar nuestra cámara un poco. Solo voy a asegurarme de que tengamos esta grasa. Se queda con tu espécimen. Realmente apunta a eso. Tan delgado. Vamos a darnos un poco más de retracción aquí. La disección lateral suele ser la parte más difícil, a veces no hay un plano claro. Debes asegurarte de que estás medial con tus nervios parasimpáticos, pero no quieres entrar en el mesorrecto. Así que, de nuevo, yendo despacio y justo en este punto empezamos a hacer circular. Sarah, tira un poco más hacia la cabeza. Sí, eso va a igualar eso para mí. De nuevo, vesícula seminal. A veces he perdido un avión en esta zona. De hecho, creo que lo estamos haciendo bien. Puedes dejar ir a Sarah. Entonces, una vez que hacemos eso, por lo general volveremos hacia atrás, barreremos este espécimen de esta manera. Una pequeña lesión de retracción allí. Así que quiero tener cuidado con eso. Bien, vamos a ir más adelante de nuevo, puedes ver solo un poco de tiempo y hacer alguna otra disección. Vamos a apuntar aquí arriba. Y aléjate de nuestro promontorio sacro. Evita entrar en esa hemorragia presacra. Empiezo a ver que la disección está subiendo. Mucho edema. Digo que estaba haciendo un buen trabajo manteniendo esa succión fuera de mi cara. Ves que el edema a veces que bajamos a la pared no libera ese plano fascial natural. Mira aquí, y ponemos a este tipo que nos dará una buena retracción como esa y luego simplemente lanzaremos algo de eso. Y se puede ver que las cosas tienden a atascarse un poco más a medida que llegamos a donde estaba ese campo de radiación. Así que arriba y fuera. Solo con delicadeza, si el avión no se ve bien, simplemente ve a una parte diferente de él. Desarróllalo, te ayudará a desarrollar el resto de tu disección. Realmente queremos llegar a donde comienza el elevador para tener un espacio en el que entrar cuando hacemos nuestra disección perineal. Así que mantienes mi cámara limpia, amigos ayudando a amigos. Y luego simplemente... Cavando un hoyo aquí, ¿verdad? ¿Puedo limpiar una cámara? Es mucho edema por la radiación. Vamos a hacer algo anterior de nuevo, simplemente trabajamos nuestro camino. Un poco de lesión por retracción. Así que Sarah agarra aquí, tira hacia afuera lo suficiente para darnos un poco de tensión para que el espécimen no caiga en nuestra cara cada vez que intentamos operar. Así que podemos verlo aquí. Así que aquí anteriormente, vamos a... Vamos a necesitar uno a cada lado. Dr. Tomczyk. ¿Ya casi has terminado con un lado? Bueno, tengo el músculo fuera, pero tengo que cerrar. Se ve increíble, tiene un buen músculo. Pero definitivamente necesitará dos. Es como se esperaba. Voy a ir a lo ancho. ¿Vas a ir a lo ancho? Venga, sí. Oh, genial, simplemente no te ensanchas en la piel. Hazlo a lo grande o vete a casa. Está bien, bueno, seguro que le van a dar dos. Él los necesita. Eso es lo que Sarah me dijo que dijera. Y anteriormente, si puedes ir tan lejos como puedas anteriormente y seguir ese plano, eso es genial porque esa suele ser la parte más difícil de hacer desde abajo. Y aquí solo voy a cambiar mi ángulo para que sea más de frente, simplemente dándome la cámara. Y esperaría que este avión se vuelva un poco más duro a medida que avanzamos porque voy a ser un poco más tímido anterior o ventral porque sé que su tumor es más anterior. Así que lo que no quiero hacer es entrar en el plano equivocado y meterme en mi tumor. Sabe que tendrá alguna pérdida de la función sexual con esta disección. Solo tratando de ver la próstata. Déjame ver esta grasa que sube, voy a bajarla. Lo bueno de la plataforma robótica es que realmente metes tu cámara allí cuando lo necesitas. Puedes empezar a ver la próstata aquí mismo. Vesículas seminales. Pared posterior de la próstata. Buen avión de nuevo. Solo abrazar eso un poco más cerca de lo normal. Llevaremos una cámara limpia. Sí. Así que, de nuevo, vamos a darnos una retracción aquí. Allí se puede ver ese vasiclo seminal. Vamos a acabar con esto. Giraré un poco mi cámara y luego volveré a usar la cremallera para seguir ese avión. Asegúrate de permanecer en el avión correcto todo el camino y ver cómo dejas caer mi muñeca aquí y cuando comienzas a perder eso. De nuevo, sigue trabajando en este sentido. Creo que la parte más difícil con una APR es simplemente averiguar cuándo detenerse. No querrás coquetear demasiado. Su tumor es muy bajo. Está dentro del canal anal, por lo que no comprometeríamos nuestro margen si nos adentro un poco. Pero aún así, realmente quieres asegurarte de que estás haciendo una buena disección oncológica aquí manteniendo tu margen. Así que aquí, saca un poco esa cámara. Incluso puedes usar el zoom como a Sarah le gusta recordarme. ¿Hay un botón de zoom Sarah? De hecho, hay un botón de zoom. Yo no lo sabía. Es bueno, puedes dejarlo ir. Succionamos allí abajo. Así que de nuevo, el lado posterior y el lado derecho, yo sostengo, el lado izquierdo anterior, tu asistente sostiene. Vamos a venir aquí, vamos a sacar nuestra cámara, nos van a hacer una pequeña disección anterior. Una vez que estés bajando como donde lo estás haciendo anteriormente, probablemente vas a bajar a tu elevador muy pronto. Y se puede ver que este avión está mucho más claro de lo que era que antes. Y eso es solo a partir de toda la liberación que estás haciendo circunferencialmente, las cosas comienzan a desarrollarse un poco más fáciles. Así que dándome una buena tensión, contratensión con eso aquí. Y de nuevo, a algunas personas les gusta dar propina. Creo que tal vez se aprecie el hecho de que, al igual que el IMA, sigue intacto. Así que obtienes algo de tensión proporcionada por eso. Y eso es solo una preferencia personal. Mucha gente lo divide y luego lo saca directamente de la pelvis. Creo que esto ayuda a mantener los aviones un poco mejor. Me ayuda a visualizar la anatomía. Mantén mi orientación. Cuando simplemente sacas eso de la pelvis, a veces puedes sacar demasiado. Puedes empezar a ver tal vez músculo allí. De verdad, quiero ver... Mira, he ajustado un poco mi brazo para darme un poco más de tensión. Observa cómo se levanta su fascia presacra. Debes asegurarte de permanecer en ese mesorectum y no meterte en esas venas presacras. Eso puede ser desastroso. Mira ahí mismo. Mantente al margen. ¿Ves cómo se subían esas venas, Sara? Sí. Así que vamos a tomarnos tu tiempo. No te pases de punto. Así que, de nuevo, no creo que estemos en el suelo pélvico todavía. Tiene una pelvis estrecha y bonita aquí. Así que vamos a seguir trabajando en nuestro camino. Déjalo ir por accidente. Normalmente, solo operaría con una cámara como esta. Pero vamos, ¿podemos limpiarlo? ¿Sabes qué grapadora quieres? ¿El verde está bien o es azul? El azul está bien. ¿Quieres un 45 o un 60? -Vamos a hacer 60 solo para asegurarnos de que es todo... ¿Azul? Sí. Sarah, ¿puedes traer tu instrumento aquí abajo y darme un poco de retracción lateral? Y de nuevo, simplemente siguiendo esa curva de la pared lateral. Está bien, ¿puedes agarrar a esta Sarah? Vayamos primero al lado izquierdo, sí. De nuevo, manteniéndonos en el interior de esto. Esa cremallera realmente ayuda a abrirlo. Muy bien, directamente Sarah, sí. Por lo tanto, siempre debes asegurarte de que las manos estén agradables y cómodas y que estos sean movimientos más pequeños aquí. A veces puedes usar solo tu muñeca. Y es agradable llegar hasta aquí. Pero el edema es realmente... Puedes ver que esta parte anterior está un poco más pegada. Así que vamos a alejarnos aquí. Probemos el zoom. Lo hice en dos ocasiones, a ver si eso ayuda. Parece que estamos llegando a ese suelo pélvico. Se puede ver el músculo. Creo que estamos llegando a esa área. Quiero ver si puedo ir un poco más hacia atrás. Voy a tomar esta Sarah. Puedes ver aquí está el suelo pélvico allí. Así que esto se siente como un sacro. Los huesos del coxis aquí mismo. Podría ir un poco más y luego detenerse. En realidad, son sus músculos los que se levantan. Puedes verlo. Muy bien. Así que aquí pensamos que esto es como si un músculo del suelo pélvico se levantara. Tratando de entenderme a mí mismo para que puedas verlo. Está muy atrapado aquí. Veamos. Les dijiste que recibió toda la radiación, ¿verdad? Sí. Así que estabas a través del elevador aquí. Es a través del elevador. Llevaré una cámara limpia. Así que puedes ver por dónde pasamos por el elevador, que en realidad es bastante agradable. Nos impide concentrarnos en nuestra disección. De hecho, nos aseguraremos de que esto llegue hasta esa misma área. Una pelvis tan estrecha, déjame ver. Solo quiero asegurarme de que esta disección se alinee bien. ¿Puedes agarrar a Sarah? Sí, solo que suavemente fuera. Así que puedes ver, aquí es donde la disección se atasca bastante. Es agradable cuando puedes ver a cada lado a dónde tienes que ir. Deténgase a la izquierda, Sarah. Está bien, está bien. Eso es probablemente lo más lejos que vamos a llegar. Vamos a poner los 12 puertos, que normalmente pondríamos al principio, 12 puertos para que sea uno, también tendremos una mini vuelta. Sí, así que esto será... Muy bien, llevaré un sellador de recipientes y una cámara para limpiar. Muy bien, así que esto, Sarah, ¿puedes succionar allí? Así que la cabeza del mini regazo se colocará en la pelvis y esa será nuestra guía para cuando estemos haciendo nuestra disección perineal. Y eso es lo que vamos a buscar. Así que quieres ponerlo todo ahí abajo. Buena disección seca. Muy bien, para que puedan ver algunas lesiones de retracción desde donde íbamos. Muy bien, me llevaré la tijera de vuelta. Así que ahora vamos a tomar nuestro pedículo IMA. Vamos a obtener algunos de nuestros ganglios linfáticos que vienen con esto. Así que llevaremos el pedículo IMA distal a nuestro cólico izquierdo. ¿Puedo tener el sellador de recipientes ahora? Por lo tanto, el uso del cólico izquierdo debería estar justo aquí. ¿Ves eso? Probablemente va a entrar allí mismo. Así que esto es distal a eso. Quita la tensión de la embarcación. Haremos el doble. Debes asegurarte de que antes de hacer eso, tu uréter esté abajo. Va a estar justo ahí. ¿Un endoloop? ¿Quieres un endoloop? Vamos a ver aquí. No se despeja lo suficiente como para hacer un endoloop, así que... Y si tuviera que reforzar eso, creo que probablemente pondría una puntada. ¿Y eso es solo una rama sigmoidal? Sí. ¿Justo ahí que estás tomando en este momento? Correcto. Y luego el IMV. Muy bien, déjame echar un vistazo y ver. Esto parece una salida agradable y saludable, sigmoide distal, algo así. ¿Voy a hacer verde de indocianina para confirmar, o no? Sí, lo haremos. Tan pronto como... Voy a tomarlo primero y luego verificaré y veré. Probablemente podrías ir un poco. Tiene mucho que mencionar. Así que vamos a seleccionar esa porción del colon sigmoide medio. Este será un tiro directo aquí arriba usando nuestro sellador de recipientes. Así que, de nuevo, comprobamos la ubicación de nuestro uréter. Vamos a realizar ICG pronto. De nuevo, asegúrate de que tus RP estén bajos. ¿Ves eso? Porque si no lo haces y te encuentras con tu RP, puedes lesionarte el uréter. Muy bien, aquí vamos a llevar esta grasa hasta el nivel de la pared posterior. Eso se puede ver ahí. Preparándose para el grapado. Sí, démosle el ICG y yo tomaré las tijeras. Así que aquí, solo comprobando que lo que traemos va a estar bien perfundido, tenemos mucha redundancia. Debería alcanzar. Es simpático y delgado. Por lo tanto, debe llegar bien a su pared abdominal. Y puedes ver aquí... Buena transición. Bien, limpiemos esto aquí. No soy demasiado agresivo con mis golpes aquí. Nuestro pedículo se ve agradable y seco. Muy bien, tenemos esa grapadora. También vamos a necesitar un desagüe de 19 French Blake. Así que aquí vamos a dejar la grapadora y simplemente inclinarla hacia arriba de esta manera. Desliza nuestra grapa por debajo. Vamos a por ello, ahí vamos. Muy bien, veamos dónde está el verde. 60 carga verde - 60 carga azul, 60 carga azul para los dos puntos. Cargas verdes para el recto. Endereza eso. Tomaré las tijeras. Está bien, Sarah, solo toma esto, asegúrate de que llegue hasta esa parte allí. No tenemos que hacer más disección, sí. Se puede ver aquí fácilmente se extiende hacia arriba. Bien, vamos a revisar nuestra hemostasia. Todo parece estar bien. Sí, ahí está nuestro pedículo IMA. ¿Quieres que recortemos el desagüe? Sí, vamos a poner el desagüe. ¿Lo quieres recortar? No, lo recortaremos desde abajo. Tratando de pensar si queremos un endoloop alrededor de esto. Simplemente no se ha aclarado lo suficiente. Sin embargo, se ve bastante bien, está bien. Muy bien, así que vamos a tomar, nos estamos preparando para hacer nuestra colostomía. Y luego, una vez que vayamos a la cabecera del paciente, crearemos nuestra colostomía. Una vez que la Dra. Tomczyk haya terminado de movilizar sus injertos, pasaremos a la posición prona. Así que nos gusta tener un drenaje en la pelvis. Así que vamos a hacer una sutura de este drenaje a nuestra línea de grapas de tocón sigmoide y luego sacaremos ese puerto. ¿Te importa si está teñido? No. Muy bien, me quedo con el Vicryl. Entonces, debido a que cerramos completamente el abdomen, nos gusta colocar un drenaje y luego ponerlo boca abajo. Vamos a vincular esto a nuestro muñón sigmoide, o nuestra línea de grapas sigmoides. Y luego, cuando sacamos el espécimen desde abajo, el drenaje se hundirá en la pelvis, así que... Buena, buena mordida. Gracias Sarah. Gracias Sarah. Así que Sarah estaba sosteniendo eso para mí porque mi otro brazo ahora está removido porque ahí es donde está el sitio del drenaje. Tan buenos bocados grandes aquí. Muy bien, lo importante aquí es que esto miente: saca un poco a Sarah. Así que se va a tirar hacia abajo. Lo recortaremos en la pelvis. Me llevaré el sellador de vasos. ¿Quieres que esto mienta un poco así? Y quieres que tu colon sigmoide esté de este lado. ¿Estás listo? Sí, asegúrate de que esto, todo esto rezuma desde aquí. Espera, todo lo demás se ve bien y seco. Oye, solo quiero asegurarte de que la colostomía se asiente bien y vas a poder soportarla. Así que tenemos que revisar nuestras orientaciones. Así que ella lo va a agarrar así, está bien, asegúrese de que se quede en ese lado del, y esa es nuestra parte robótica. Muy bien. Lo que nos gusta hacer para el estoma es simplemente tomar esto y biselaremos el borde aquí para que tengamos una cresta de dermis. A veces, si es difícil, tomaremos un cuchillo solo para cortar la piel. La espalda del cuchillo, vamos a biselarla en línea recta y te da un borde de dermis allí. Llevaremos el Kocher de vuelta y sacaremos algo de la grasa aquí. Hacia abajo, quita un poco el corazón de la grasa. Lo hace un poco más fácil. No demasiado, porque entonces perderá ese soporte alrededor del estoma. Simplemente hacia abajo. Otro DeBakeys Straight down como este aquí mismo. No socaves. Sí, ven directamente hacia abajo. Incluso si te metes un poco. ¿Tienes retractores S en lugar o no?, genial. Vamos a pasar eso, está bien. Así que vamos a hacer una bonita incisión vertical. No quieres hacerlo demasiado grande, no. Con tu, sostén esto así con tu mano izquierda. Simplemente no te propagues demasiado, solo date la guía. No queremos ensanchar el borde de la piel. Así que hazlo así. Ven por aquí. Un poco más. Ahora vamos a... la piel tiene un Kelly, un Kelly grande. Así que hacemos una pequeña incisión cruzada a través de nuestro músculo recto aquí, él va a poner este retractor S. Toma una amígdala, toma otra amígdala. Va a revelar nuestra fascia posterior. Va a agarrar al lado opuesto. Y también vamos a hacer una incisión cruzada similar en esta fascia. Ahora tenemos neumoperitoneo, por lo que tenemos que preocuparnos menos por lesionar el intestino delgado que se encuentra debajo. Sí, baja por el otro lado. Quieres hacer esto bonito y ancho. El recto fascia anterior es donde realmente no debes ensancharlo demasiado porque eso te va a dar una hernia. Bien, así que adelante. Pequeño crucito con de la cauterización. Simplemente suéltalo. Sí, justo ahí, eso es todo, lo mismo aquí. Sí, eso es bueno. Muy bien, entonces... Solo estamos creando nuestra colostomía aquí. Hemos realizado una incisión cruzada en el recto fascia anterior. Poco sangrado muscular aquí. Por lo tanto, queremos asegurarnos de tenerlo bajo control antes de extraer el estoma. Bien, entonces otro Babcock. Así que aquí vamos a entregar nuestra colostomía aquí. ¿Ves la línea de grapas? Así que saca eso, espera. Así que queremos mantener nuestra orientación y simplemente deslizarlo hacia afuera. El objetivo no es rasgarte el mesenterio mientras lo sacas, ¿verdad? ¿Podemos dejar el aire, por favor? ¿Quieres que te devuelva mi instrumento, o...? Sí, un segundo. Úsalo como una herradura para que no se enganche. Así que no quieres hacer, todo el mundo dice que lo hagas más grande, pero no quieres hacerlo demasiado grande porque no quieres tener una hernia. Mira, aquí sacamos esto y ahí mismo puedes desgarrarte la mesentaria. Deslizemos esta cosa a lo largo del borde anterior y luego vayamos de esta manera. Saca eso a colación. Te atrapan, sale bonito. Así que nos pusimos a trabajar con nuestra colostomía. Así que queremos tenerlo por encima de la piel. Buen nivel. Y luego, una vez que hacemos eso, ¿podemos volver a poner el aire? Dos cosas que vamos a revisar, asegurarnos de que el drenaje no salga por el lado equivocado de la colostomía. Y luego asegurarnos de que nuestro mesenterio sea, ¿qué es eso? Queremos, sí. Asegúrate de que no esté sangrando nada. Así que hay un desagüe. Tendré una pinza. Como ves, aquí el mesentary no está retorcido. Se ve bonito y recto. Nada sangra, se ve bien. Apague el gas, deje salir todo el gas. Cuando nos ponemos boca abajo, ¿quieres dividirte en un top? Depende de lo que le guste a ella, yo normalmente no. Solo necesito acceder a los muslos proximales también. De nuevo los retractores S. Me quedo con un 0 Vicryl. Así que normalmente hacemos esto con un pasador de sutura, pero se nos olvidó. Así que pon una cifra de ocho y míralo. Está tan delgado. Sí, figura de ocho. Tira a través de él, sí, está bien. Cruza recto. Muy bien, después de esto nos encargamos de la piel. Por lo tanto, primero cerramos las incisiones antes de madurar nuestra colostomía, debido a la contaminación. Has sido bastante expeditivo con el robot hoy. Es simpático y delgado. Sí. Creo que incluso pasamos por el elevador. Eso ya es genial. Me encanta cuando te pones más bajo con el robot. Creo que la disección es realmente limpia, agradable y limpia, y nos ayuda a entrar un poco. Sí. Tenía un suelo pélvico muy sutil, por lo que no te gustaba, creo que muy rápidamente empezamos a coquetearnos un poco. Y por eso pasamos por el elevador. ¿Tienes que volver a tomar el margen por la próstata, o...? Creo que tenemos un poco que hacer con la próstata porque estaba realmente atascada y edematosa y ahí es donde estaba abulando, así que la dejé. Sin embargo, estamos bastante bajos. Bien, ¿vamos a tomar algunos congelados? Quizás. Bien. Ya veremos. Aquí hay una aguja. Toma el Dermabond. Tomaremos una esponja de drenaje y Tegaderm. Tome una esponja, por favor, o una vuelta. Muy bien, entonces, está bien. El objetivo no es seguir sacando el colon. Queremos ser capaces de Brooke bien. Tomaremos Adsons. Lo primero que vamos a hacer es recortar la parte aquí. Tú vas a tomar esto, yo voy a tomar una amígdala. Así que simplemente recortando el epi-planer. Momento perfecto. Espera. Sondeándome, sí. Solo estamos adelgazando esto un poco para que Brookes bien. Gracias. Solo tengo una idea de cómo va a ir esto. Aquí está nuestra línea básica aquí. Así que me gustaría cambiar esto hacia abajo de esa manera para que en realidad los traseros, la parte más difícil para Brooke es la parte posterior del lado mesentérico. Así que solo estamos tratando de ver qué vamos a hacer. Sí, quítate la línea de grapas. Así que relájate. Cruza ahora, sigue esta cresta. ¿Ves esta cresta aquí mismo? Sí. Muy bien, entonces 3-0 Vicryl. Así que siempre agarra la serosa para que no sangre. Gran bocado, sí, buen bocado. Vamos a hacer un - Brooke it. Así que vamos a darle un mordisco seromuscular allí mismo. Justo a nivel de la piel, aquí mismo. Ve directamente a tu dermis. Sí. Chasquear. Tomaré otro, por favor. Vamos a subir esto primero. Sí, está bien, así que la derecha sería así para ti, ¿verdad? Aquí mismo. Solo el serosa, sí, bueno. ¿Las tres o las seis para él? Sí. Así que tira y vamos a agarrar el lado de ese colon. Vamos a tratar de alinear esto. Así que justo aquí. Buen bocado. Bájalo un poco después de las seis. Sí, sí. Atrás. A mí, lo mismo. Voy a echar un vistazo aquí. Buen bocado, súbelo. Buscando este muro aquí. Solo estar al mismo nivel que los demás. Podemos recortar eso, buena mordida aquí y relajarnos. Y voy a bajarlo y conseguir ese Dermis Snap, por favor. Aguja hacia atrás, debería clavarla. Otra puntada para mí. Buen bocado aquí. A veces, estos simplemente se colocan en lo simple. Sostén eso y a veces podemos hacer que el muro de aquí se desvíe y lo derribe de esa manera. Chasquido, no quieres hacer un estoma pequeño, quieres hacerlo bonito y grande. Pídales que embolsen fácilmente estos estomas. Por lo tanto, hacerlo al ras de la pared abdominal a veces lo hace un desafío. Sobre todo si su habitus corporal cambia con el tiempo si pierden o suben de peso. Por lo tanto, hacer un buen estoma de Brooked realmente ayuda a mitigar cualquier cambio natural en sus hábitos corporales que pueda ocurrir. Así que no hay forma de Brooke aquí. Así que vamos a dar una patada simple y agradable. Consigue toda esa dermis, hazte con una buena compra. Aguja hacia atrás, chasquido. Así que va a poner algo entre estos dos. Van a ser Brooked, buen bocado. Sí, si tú puedes, yo lo tolero. Otra jugada. Otra sutura, por favor. Saca el tema. Bien. Sutura, por favor. Muy bien, aguja hacia atrás. ¿Me pueden dar esa sutura, por favor? Voy a atarlo y bajarlo así. Llévalo hacia abajo a lo largo de la piel, sí. Probablemente deberíamos estar bien. Podemos usarlo varias veces. Déjame ayudarte aquí. Voy a meter esto. Un segundo. Métete eso, sí. Algo de esa grasa mesorrectal entra. Sí, ven por aquí. Sí, átalo. Y nos abrimos camino. Puedes ver que dejamos el mesocolon a la izquierda para el final, ya que simplemente lo metemos alrededor. porque a medida que ates se mantendrá más agradable. Baja eso hasta el final. Eso es un poco como un nudo de aire allí. Sí, eso es bueno. Así que realmente no quieres que eso baje. Debes asegurarte de que la unión mucocutánea esté aproximada. ¿Puedes pensar que la nota es que te vuelves un poco más abultado cuando el mesorrecto se mete allí y luego todos dicen que tienes una hernia? No tiene una hernia. Básicamente, estás ayudando a que tu colostomía permanezca bien perfundida. Llena este pequeño agujero de aquí. Realmente trata de evitar la piel. Lo cerramos de esta manera para que tengan una buena Brooke alrededor. Se puede ver que la parte menos Brooked es la parte del mesocolon, pero aún así se obtiene un buen Brooke. Es muy importante cuando está justo al lado del ombligo. Así que pon dos simples, todos tuyos allí. Por lo general, solo uno aquí. Si han pasado dos horas, que creo que ha sido así, ¿podemos llamar a la familia? Alguien acaba de salir a hacerlo. Oh, está bien, genial, gracias. Muy bien, veamos. Vamos a cortar estos, aquí mismo, vamos a ir allá mismo. Simplemente mueva, tome su aguja y muerda en lugar de agarrar, solo tome un buen bocado. Sí. Simplemente cruza en línea recta. Bien. Sí. Estoma bonito y fornido. Solo toma el bocado primero. Así que deja de lado eso. Toma el bocado, levántalo, levántalo. Sí. Así que asegúrate de que tenemos, ahora levanta tu serosa. Sí, ahora entra directamente y consigue la dermis. Está bien. Sí, delgadok, así es como es la mordida. ¿Es este el destornillador de agujas? Parece un chasquido. Echemos un vistazo aquí. Es bastante bueno. Es bueno, vamos a por ello. Bien, nos estamos preparando para voltear. Esto se ve bien.

CAPÍTULO 5

Así que vamos a dejar nuestras marcas para nuestro colgajo de gracilis. Se inserta aquí arriba en el pubis con un gran rafe, y luego se inserta aquí abajo en la tibia. Puede palpar a lo largo del compartimento medial del muslo y sentir la inserción tendinosa del aductor. Y si haces una marca desde allí hasta esto, desde la tibia medial hasta la meseta tibial, puedes dibujar una línea de ciruela allí. Tiendo a sentir ese tendón aductor. Vas unos dedos más abajo y ahí es más o menos donde debería estar la incisión. Este es un paciente muy delgado, por lo que realmente se puede sentir su grácil. Puedo tenerlo entre mis dedos aquí. Tradicionalmente, la marca se hace a dos dedos por debajo del tendón aductor. Me gusta dejar caer el mío un poco más hacia atrás, así que caigo directamente en el músculo. Entonces, cuando puedo sentir el músculo así, me gusta ir justo en el centro del mismo. Finalmente vamos a hacer una segunda incisión distalmente para acceder al tendón y así poder desinsertarlo. Pero tiendo a hacerlo un poco más tarde. En cuanto al pedículo, es una perforante fuera de la profunda y suele estar a unos nueve centímetros de la inserción del músculo, que es aquí, pero puede ser de seis a 12 centímetros. Así que siempre me gusta marcar eso en mi mente para saber dónde tener mucho cuidado en mi disección y saber dónde entra ese perforador. Ese va a ser el suministro de sangre dominante de nuestro colgajo. Esta solapa es súper versátil. También se puede utilizar como solapa libre y se puede motorizar. El nervio está fuera del nervio obturador y llega solo unos centímetros proximal al pedículo dominante. Y probablemente lo veamos, pero no siempre voy a buscarlo ya que no voy a cortarlo hoy. La piel de aquí puede ser súper blanda. Por lo tanto, es muy importante que te mantengas firme mientras bajas a cada lado de la incisión porque puedes entrar fácilmente en un plano en el que no quieres estar o llegar muy por debajo del músculo. El músculo se encuentra justo debajo de la fascia profunda de la parte medial del muslo. Y si te das cuenta mientras estoy Bovie-ing, se está moviendo justo debajo de mí y apuesto a que vamos a bajar, con suerte hacia los gracilis. Ese es mi enfoque preferido, es bajar directamente al músculo si es posible. Así que aquí estamos justo encima del gracilis o lo que suponemos que es el músculo gracilis. Está en la posición correcta. Confirmaremos varias veces que sí, esto es de hecho el gracilis y solo me estoy abriendo sobre la superficie anterior o la superficie medial. El pedículo en sí corre en el plano profundo, por lo que sé que todo lo que estoy haciendo en este momento es totalmente seguro, lo cual es importante. ¿Puedes poner un retractor en esto, por favor? Voy a hacer que vengas y sostengas de esa manera. Así que, de nuevo, estoy distal a donde creo que va a estar el pedículo. Así que estoy muy seguro aquí trabajando a mi manera, tratando de rodear circunferencialmente el músculo. Aquí hay accesorios muy finos. Aquí mismo se puede ver uno de los pedículos menores, que nos encargaremos de zumbar. Algunas personas los amarrarán, otras los cortarán. De nuevo, esto se parece más a un pedículo menor que entra aquí. Pero lo que me gusta hacer es bajar la cabeza distalmente y liberar todo hacia arriba y luego encontrar mi camino alrededor del pedículo. La otra alternativa es que se acerque y encuentre el pedículo de inmediato, pero a mí me gusta poder verlo todo. Así que descubro que una vez que rodeo el músculo, lo libero de sus inserciones distales, entonces puedo identificar el pedículo de manera más segura bajo visualización directa. Justo debajo de aquí tienes el aductor mayor. Así que vamos a liberar todo aquí. Totalmente seguro, esto es solo aditamentos fasciales. Así que en este momento solo estoy usando mis dedos para sentir a lo largo del borde del músculo. Voy a usar esto para encontrar el archivo adjunto distalmente. Solo voy a mover esto un poco, totalmente a mi manera. Gracias. Una vez que haya llegado circunferencialmente alrededor del músculo, voy a lanzar un Penrose alrededor de él solo para ayudar. Así que estoy usando mis dedos, puedo sentir el músculo justo debajo de ellos. Muy bien, ¿puedo tener el marcador, por favor? Así que estoy marcando mi incisión secundaria que voy a hacer, me gusta hacer esto en dos incisiones porque es más fácil reorientar después del hecho y no tener una incisión muy larga. Algunas personas orientan esta incisión transversalmente. Simplemente descubro que este es un acceso más fácil para mí. La clave es recordar que cuando la pierna está en esta posición, el músculo se desliza hacia abajo bastante atrás. Si los marcas en el área preoperatoria, va a ser una marca completamente incorrecta desde el momento en que llegas al quirófano, por lo que siempre espero y marco a estos pacientes en la mesa del quirófano una vez que ya están colocados donde los queremos. Porque este muslo medial tiende a ser bastante flácido en las personas. Apenas está atravesando la capa subcutánea. Déjame ver lo que está sangrando aquí. ¿Puedo conseguir que me recojan, por favor? ¿Puedo obtener un - no, puedo obtener una instantánea, por favor? O un... Tomaré otro. Así que esta es probablemente la vena safena, que si la identificas y puedes salvarla, genial. Obviamente, no tienes que guardar la vena safena. Obviamente se usa en cirugía cardíaca todo el tiempo y lo sacrificamos todo el tiempo. La clave es si lo lastimas como lo acabo de hacer yo, abordarlo. ¿Tenemos algún lazo, Bianca? Voy a necesitar como una corbata de Vicryl, por favor. Como un 2-0. Voy a ir detrás de tus manos, gracias. Te diré cuándo puedes soltarlo. Está bien, adelante, muchas gracias. Mira, hoy no necesitamos a nadie más. Nos tenemos el uno al otro. Problemas de ser zurdo. O simplemente son malas tijeras. Bueno, tampoco cubrieron la mano. Así que necesitaré algunas corbatas de Vicryl 3-0. Perfecto, puedes salir. Gracias. Gracias amigo. Lisa va a necesitar otro 3-0. Gracias, gracias. Jenny, ¿hay una funda Bovie ahí? Así que solo estoy tratando de entrar en el plano correcto a lo largo del músculo y luego encontrar la inserción de sensibilidad del músculo y luego vamos a confirmar que, de hecho, estamos identificando el músculo correcto y no estamos agarrando algo que no queremos. Así que solo estoy tanteando con mis dedos en este túnel a lo largo del músculo, asegurándome de que estoy llegando completamente para que podamos pasarlo fácilmente a la parte proximal de la incisión y, en última instancia, rotarlo a su posición. Oh, eso es increíble, eres tan bueno. Voy a abrir ahora esta fascia profunda a medida que me pongo en el músculo. Sí, adelante, pon eso ahí, gracias Bianca. Por lo tanto, he identificado lo que supongo que es la porción distal del músculo gracilis. Baja y forma un tendón, que puedes ver aquí, pero siempre quieres comprobar tres veces cualquier cosa antes de cometer errores irreversibles. Así que lo que hago es encontrar mi gracilis en la porción proximal de la incisión, el gracilis en la porción distal de la incisión. Y a medida que tiro, puedes ver que está moviendo el mismo músculo. Así que sabemos con certeza que este aquí abajo en mi lado distal es exactamente el mismo músculo que está en el lado proximal. Se siente bastante libre en todos los sentidos. Así que ahora vamos a hacer nuestro movimiento para empezar a desinsertar el músculo. Así que vamos a poner nuestro retractor distalmente. El objetivo es obtener la mayor longitud posible en esto. Y también la parte tendinosa es muy útil porque toma una puntada muy bien. Mientras que a menudo el músculo en sí mismo no sostiene la sutura tan bien. Podemos ver este hermoso, hermoso tendón aquí. Genial, ¿eh? Ahí abajo, ¿crees que puedes hacer eso un poco más profundo? Como en esto. Eso es perfecto lo que estás haciendo. Sí, gracias. Así que vamos a desinsertar el músculo allí y aquí entra fácilmente en la porción proximal de la incisión. Obviamente tengo una pequeña sección que no corté. Penrose sale y sale con eso. No hay sangrado aquí abajo. Todo parece seguro, todo parece feliz. Así que ahora lo que vamos a hacer es centrar nuestra atención en la porción proximal y vamos a empezar a buscar el pedículo aquí arriba. ¿Puedes poner ese retractor? Gracias Bianca. Así que, obviamente, para nosotros, cuanto más proximal sea el pedículo, mejor, porque ese es nuestro arco de rotación y solo estoy tratando de echar un vistazo aquí y buscar algo. Todavía no veo nada convincente, pero va a correr en el aspecto profundo de este músculo, por lo que me gusta desinsertarlo para poder mirarlo directamente a medida que subo. Así que me doy cuenta de que cuando me asomo aquí hay una raya gorda, a menudo una raya gorda es una señal reveladora de que hay un pedículo cerca. Así que vamos a ir a averiguarlo. ¿Dónde estás, pequeño? Creo que está justo aquí. Mira justo ahí, seguro que parece un pedículo. Me gustaría que llegara más directamente. Sigamos buscando. Aquí vamos. Así que a medida que subimos por este camino, vean aquí mismo. Así que poco a poco me estoy abriendo camino. Y ya veo... Justo aquí, lo que parece ser el pedículo entrando. Así que aquí tenemos el magnus. Aquí está el aductor que Bianca está retrayendo para nosotros. Gracias. Así que si siento, puedo sentir un pulso fuerte y agradable que sale de ese pedículo, lo que siempre es muy tranquilizador. Entonces, lo que queremos hacer es liberarnos alrededor de esto para que nuestro músculo tome su turno como nos gustaría y pueda obtener la mayor longitud posible para poder rotarlo finalmente aquí en el perineo. Obviamente, aquí es donde nos vamos a quedar atascados. Trato de no aislar todo por completo porque puedes poner demasiado tirón en ese pedículo. Mientras que si dejo un poco de accesorios alrededor del pedículo, creo que en última instancia es más seguro. Y pueden ver aquí que el pedículo entra directamente en esa franja de grasa que vimos en el músculo, que es lo que me alertó de que estábamos llegando al pedículo. La otra cosa clave es mirar, puedes ver dónde marqué donde pensé que estaría y está directamente dentro de nuestras líneas, lo cual es genial. La anatomía es impresionante. ¿Puedes sostener esto de nuevo, por favor? ¿Puedes verlo Bianca? Aquí mismo. Fíjate en el pulso. Mira justo ahí, ¿no es genial? Muy. Hola chica. Y puedes ver que nuestro músculo es rosa. Es feliz, está súper bien perfundido. Así que sabemos que nuestro pedículo está ahí arriba. Todo aquí abajo es totalmente seguro de llevar. Y de nuevo, nos va a permitir rotar mejor el músculo a su posición. Y voy a empezar a crear suavemente un túnel para que esto vaya hacia el perineo, porque en última instancia se va a deslizar en su lugar aquí. Así que estoy creando un túnel subcutáneo. Puedo hacerlo a menudo de forma muy directa con los dedos a través de la grasa subcutánea. Y luego utilizo mi Bovie para ayudar a la causa. Y luego, en última instancia, completaremos el túnel a partir del defecto en sí. Una vez que el Dr. Francone haya sacado el espécimen. Se ve muy bien. Bastante buen arco de rotación allí. Muy contento con eso. Realmente no creo que necesitemos hacer mucho más porque no puedo, estoy realmente atado por esto. Y de nuevo, no quiero liberarlo y separar completamente todo eso porque no quiero tirar demasiado del pedículo. La otra cosa es que no voy a ir a buscar el valor. Me gusta dejarlos inervados para que el músculo mantenga la mayor cantidad de volumen posible. Así que lo que vamos a hacer ahora es comprobar si hay hemostasia. Vamos a poner un desagüe en este muslo y empezar a cerrar. Y luego vamos a centrar nuestra atención en el muslo contralateral. En general, me gusta usar dos músculos para estos porque el gracilis es un músculo bastante insignificante. Y ese es el caso de casi todo el mundo, incluso de los grandes atletas, por lo que muchas personas no lo pasan por alto cuando lo tomas. Pero creo que se necesita suficiente volumen para recrear realmente ese suelo pélvico y tener dos de ellos realmente lo permite. Me alegro de haber visto esa safena cuando lo hicimos, la sujetamos y la ataramos. Vamos a hacer un Schnidt de 15 y escurrir. Vamos a ver si puedo mostrarte esto. Es como un agujero oscuro. Puedes ver mis consejos, perfectos. Eres una estrella. Gracias amigo. Muy bien, lo tengo. Tomaré una puntada de drenaje cuando tengas una segunda y tomaré una tijera gruesa para cortar un poco el drenaje. Muchas gracias. Es un 15, va a haber uno en cada muslo. Dr. Tomczyk, ¿ya casi ha terminado con un lado? Bueno, tengo el músculo fuera, pero tengo que cerrar. Se ve increíble. Tiene un buen músculo, pero definitivamente necesitará dos. Es como se esperaba. Voy a ir a lo ancho. ¿Vas a ir a lo ancho? Venga, sí. Oh, genial, simplemente no te ensanchas en la piel. Hazlo a lo grande o vete a casa. Bueno, seguro que va a conseguir dos. Él los necesita. ¿Puedo obtener el PDS? ¿Tienes un 3-0? Solo voy a meter mi músculo en la parte proximal del muslo. Vamos a dejar abierta la parte proximal de la incisión. Gracias. Para que pueda usarlo para crear mi túnel. Así que me gusta cerrar una capa más profunda aquí, una especie de capa fascial profunda con un PDS. Y luego voy a usar 3-0 Monocryl para cerrar la piel. Por lo tanto, es un cierre de tres capas. Estoy trabajando en espacios pequeños aquí entre estas piernas. Dios mío, apenas puedo mover los brazos. ¿Puedo obtener un Adson? De hecho, puedo mantener esto aquí, pero ¿puedo conseguir un Adson y un Monocryl, por favor? ¿Quieres que corte esto? Me gusta, lo dejo bastante largo porque lo quiero lo suficientemente largo como para que pueda subirlo y meterlo en un bolsillo de sus pantalones. Probablemente podría cortarse un poco, pero yo, ya sabes, lo quiero lo suficientemente largo como para que llegue hasta aquí para que pueda meterlo en el bolsillo de un pantalón. ¿Puedes tirar del desagüe un poco hacia atrás, gracias? Así que haremos la clásica vuelta en mojado e Ioban proximalmente. Creo que hemos hecho eso antes juntos, solo para que podamos, porque él va a ser volteado. Sí. Y luego lo quitaré. ¿Ahora vas a querer vestir esto? Sí, podríamos. Ahora mismo, y luego tener esto con el regazo húmedo con el... Sí, podemos pegar distalmente y esas cosas. Bien. ¿Está bien? Claro. Y pondremos la bombilla en el desagüe. Probablemente no se mantendrá, se mantendrá, pero está bien mantenerlo en un sistema cerrado. ¿Crees que un Tegaderm intravenoso... Por lo general, el medio funciona mejor. Podemos conseguir dos de ellos porque también lo necesitamos para el otro lado. Voy a necesitar otro de estos, por favor. Gracias amigo. ¿Está bien si lo Dermabond? Venga, sí. De hecho, es bastante laxo. Incluso podríamos poner una grapa y solo Ioban y sin esponja. Como si pudiera enterrar esto, ¿ves? Bien. Yo puedo hacer eso. Sí, podemos hacerlo. Bien. Es muy laxo y tiene espacio para el músculo ahí arriba, así que estamos bien. Bien. A menudo no me cabe. Gracias. Te robaré esa grapadora cuando te dé esto. Simplemente dejé esa parte abierta, solo la parte proximal porque entonces puedo meter la mano para terminar el túnel desde ese lado. El resto está todo cerrado. Así que lo voy a hacer de este lado también. Así que vamos a hacer los dos lados. El lado izquierdo ya ha sido cosechado, así que vamos a encontrar la misma anatomía. Aquí está la inserción tendinosa del aductor. Puedes sentir a lo largo de eso, a lo largo de la cara medial del muslo. Tibia. Entonces, si dibujaste una plomada allí e hiciste dos dedos por debajo de eso, ese es un lugar común para colocar la incisión. De nuevo, es delgado, puedo sentir, puedo agarrar su gracilis entre mis dedos. Me gusta tratar de bajar un poco más justo encima de los gracilis. Me parece que para mí es más fácil. Así que voy a hacer mi incisión justo allí, que es un poco más posterior de lo que se describe tradicionalmente. Probablemente sean tres dedos más o menos. Así que lo confirmo de nuevo, puedo sentirme muy bien que estamos en el lugar correcto. Así que algo como esto. Me gusta llevarlo lo suficientemente proximal como para que mi túnel no sea súper súper largo. Simplemente lo hace más fácil. Y luego planificaremos esa incisión secundaria en un momento. Así que, de nuevo, vamos a encontrar, me gusta marcar dónde creo que va a estar el pedículo. Por lo tanto, mide entre seis y 12 centímetros, lo más común es que ronde nueve. Así que me da puntos de referencia en términos de dónde necesito estar excepcionalmente alerta y excepcionalmente cuidadoso. Gracias. Una vez más, la incisión es muy flexible, así que estoy usando mis dedos para mantenerme centrado en ella para poder meter mi dedo en este plano y abrirlo de manera muy segura. Así que aquí vemos lo que parece ser nuestro músculo gracilis exactamente en la posición en la que esperaríamos que estuviera. Puedes ver aquí lo que parece ser probablemente un pedículo menor. De hecho, impresionantemente grande. Así que normalmente empiezo distalmente y desinserto el músculo, lo volteo hacia arriba. Simplemente, porque ese pedículo es bastante grande aquí abajo, es muy distal. Me parecería excepcionalmente inusual si ese fuera el pedículo dominante, especialmente porque normalmente los pedículos son similares de lado a lado. Pero solo quiero asegurarme de que estamos totalmente seguros antes de tomarlo. Así que vamos a mirar un poquito aquí arriba. Vamos a hacer un pequeño empujón y ver. Está bien, ¿puedes sostener esto? Probablemente puedas tomar, sí, gracias. Era un gran pedículo menor dominante, no dominante, sino un gran pedículo menor. Por eso es bueno encontrarlos y atarlos. Abriéndome camino hacia abajo, tratando de sentir dónde está esa inserción teninosa. ¿Puedo volver a conseguir ese Penrose, por favor? Así que, de nuevo, me gusta ponerle un Penrose alrededor. Solo ayuda cuando confirmas que este es el músculo. Es muy fácil mover el dedo, pero a veces te ayuda a elevarlo. Asegúrate de quitar todo el flim flam a su alrededor. Obviamente estamos trabajando en un espacio bastante estrecho aquí, por lo que tenemos todos nuestros instrumentos enganchados. Pero creo que la clave es tener mi propio exfoliante que pueda ayudarme. Así que me estoy abriendo camino lentamente a través de la grasa subcutánea, entrando en el plano más profundo de la pierna medial. Y vamos a bajar a la fascia profunda y pasar por eso. Y ayúdanos a identificar la porción distal del grácilis. Muy bien. Muscle se ve súper feliz, bonito y rosado. Me encanta que, de nuevo, decidamos cuánto queremos tomar realmente aquí. Me gusta dejar algo de este apego extra. El músculo va a rotar hacia abajo. De todos modos, este es nuestro punto de inflexión. Podemos soltar un poquito más, pero no voy a hacer nada demasiado loco porque el riesgo es que si lo sueltas y apenas está colgando del pedículo y lo tiras hacia adentro y no estoy mirando el pedículo, puedes avulsionar ese pedículo. Así que esto es en realidad para mí, una especie de red de seguridad. Estos pequeños accesorios adicionales están sosteniendo ese pedículo. Así que, de nuevo, solo estoy tratando de sentirme a lo largo aquí. Es un túnel subcutáneo justo aquí, estoy tratando de crear. Voy a ver si puedo soltarlo un poquito más. Muy bien, lo siento Bianca. Perfecto. Puedes seguir este pedículo todo el camino de regreso a la profunda, lo cual no vamos a hacer. Así que aquí está nuestro pedículo. Y si miramos aquí, Uds. se asoman aquí adentro. Este es tu nervio, aquí está, justo aquí. ¿Lo ves? Mira la pequeña vena que corre con él. Pero el nervio está justo ahí, fuera del obturador. Por lo tanto, es de uno a dos centímetros proximal al pedículo. De nuevo, la anatomía da en el clavo. Está exactamente donde debería estar. Así que estoy muy contento con eso. Básicamente, diseccionamos esto tanto como pudimos. Hemos comenzado nuestro túnel aquí un poco y ahora vamos a hacer un poco de hemostasia y vamos a poner nuestro drenaje y cerrar y luego esperar a que salga el espécimen. Van a voltear al paciente y luego vamos a rotar nuestros músculos para colocarlos en su lugar. Tijera gruesa, por favor. Y una puntada de drenaje, por favor. ¿Puedes hacer lo que hiciste la última vez y hacerlo como allí? Fue muy útil. Tomaré un PDS en su tiempo libre. Oh, sí, de nuevo, solo voy a cerrar la capa más profunda. Vuelva a juntar la fascia. ¿Tienes otro PDS por casualidad? Literalmente necesito una puntada más. Lo siento, gracias. ¿Para esto? Me gustaría, ¿puedo obtener como 2-0 Vicryl y 3-0 PDS? Sí, 2-0 Vic, como un SH y probablemente como tres o cuatro 3-0 PDS. Sí, lo que me diste aquí abajo fue perfecto. ¿Puedo conseguir otro Monocryl, por favor? Espero que la gente se dé cuenta de lo increíble que es que trabajemos al mismo tiempo. Es genial. Miren lo que están haciendo, lo que estamos haciendo aquí abajo. Es como, así es como lo haces. Estamos cambiando el mundo. no, creo que deberíamos esperar. Vamos a Dermabond todo de una vez en esto. Pero creo que podemos hacer el vendaje de drenaje. Y luego pondremos a nuestro Ioban aquí a ambos lados tan pronto como termine con esto. Has sido bastante expeditivo con el robot hoy. Es simpático y delgado. Sí. Creo que incluso pasamos por el elevador. Eso ya es genial. Me encanta cuando te pones más bajo con el robot. Creo que la disección es muy limpia. Bonito y limpio y nos ayuda a entrar un poco. Sí. ¿Tienes que volver a tomar margen por la próstata en él? Creo que la próstata, tenemos un poco que hacer porque estaba realmente atascada y edematosa, y ahí es donde colindaba tan... Bien. Dejé eso, aunque estábamos bastante bajos. Bien. ¿Te parece que nos vamos a llevar unos congelados?

CAPÍTULO 6

Bien. Está bien, adelante, ciérralo. Cuerda de bolso. Sólo tienes que cerrar el ano con una correa. Sí, por ahí. Solo mantente cerca del borde anal. No se va a cerrar, ¿verdad? Así que retrocede un poco, baja. ¿Puedo conseguir una esponja de gasa? Observar el dedo con la aguja. El destornillador de agujas está ahí. ¿Tienes unas tijeras? Muy bien, lo primero que vamos a hacer es hacer nuestros puntos de referencia. Así que el problema es que tiene una pelvis muy estrecha, como vimos robóticamente. Así que aquí están sus tuberosidades isquiáticas. Aquí. Hueso del coxis aquí. Y luego su perineo, a mitad de camino. Va a ser como aquí. Va a ser algo así. Algunas personas hacen una incisión elíptica. Por lo general, solo hago una incisión circular. ¿Una especie de óvalo? Sí, bueno, un círculo. Así que los objetivos para cuando estamos haciendo esto son asegurarnos de que no nos hundimos para que regreses directamente, ¿verdad? Así que no queremos apuntar hacia abajo en la columna, el recto es como una columna. No quieres bajar y simplemente seguir a lo largo de la sub-q, quieres bajar. Correcto, te voy a guiar. Así que empieza aquí con el corte. Síguelo. Honestamente, su piel se ve bastante bien a pesar de toda la radiación que ha tenido. Sí. Detenga el sangrado. Puedes bajar así. Vamos a ampliar aquí porque su tumor está todo en su canal anal. Así que estamos llegando a la grasa. Ve recto hacia abajo, recto. No así, directamente. El objetivo es entrar en la grasa isquiorrectal. ¿Entonces ves ese circulador externo? Tienes que estar al margen de eso. Suéltalo. Recuerda no apuntar aquí abajo. Así que aquí o de lo contrario terminarás en la próstata. Bien, ¿podemos tener la estrella solitaria? Instale un retractor de retención automática aquí. Te haré hacer la parte trasera. Voy a hacer la disección anterior porque parece ser la... simplemente la pondremos frente a mí. Toma una pinza Allis. Vamos a usar la abrazadera Allis para darnos una idea. Aquí tienes. Oh, está justo aquí. Hay que ver, queremos meternos en la fascia isquiorrectal. Mira la grasa, la grasa cambiará este color a un color diferente, sí. Será más brillante y globular, sí. Aquí mismo. Sí. Mira que la grasa está cambiando. Está tan delgado. Siempre se podía sentir su tuberosidad isquiática aquí. Quédate aquí. Quédate aquí. Espera, va a volver así, ¿verdad? Así que vamos a apuntar a su coxis, su coxis justo ahí. Así que primero tienes que pasar por tu ligamento anococcígeo, ¿verdad? Así que verás hebras musculares como allí. Así. Así. Apuntas a la pared rectal. Aquí tienes. No quieres apuntar a la pared rectal, no quieres entrar en cono, ¿verdad? Lo mismo aquí. Vas a sostener esto por mí. Si estoy imaginando esto, me estoy imaginando un cono y voy a ir directamente hacia abajo, me quedaré fuera de este músculo aquí y veré que aquí va a ser la transición a la grasa ishiorectal. Y tendrá vasos rectales inferiores que se perforarán, agárrelo aquí. No me estás tocando con el metal. No creo que lo hayas conseguido. ¿Ves cómo se está levantando esto aquí? Desea liberar esta grasa y estar en la grasa de la fascia isquiorrectal e ir directamente hacia abajo. Y no hagas la disección anterior. Por lo general, dejaremos la disección anterior al final. Puedes ver aquí está esta tuberosidad. Oh, tan estrecho. Y luego llegas al interior de la tuberoidad. Sí, la parte anterior es más bien un juicio. No hay un buen plano anterior. Otra Allis. Así que tienes que tomarte tu tiempo. Y lo que no quieres hacer es que quieras permanecer dorsal a los músculos perinei transversos, ¿verdad? Entonces, si este es el borde anal, tenemos, puedes ver que está tu... ¿Así que quieres que esas fibras musculares caigan? Siempre palpando el catéter de Foley, de nuevo, tan estrecho. Aquí está su tuberosidad. A la anterior, lateral. Ve recto hacia abajo justo aquí, más ancho. Estos vasos sanguíneos van a ser molestos, ¿eh? Se retraen muy rápidamente. Toque que, hacia esta dirección, lo tengo. Muy bien. Así que aquí tienes el hueso del coxis, palpa la punta y apunta directamente al interior de la punta. Adelante. Es directamente de regreso. Espera. De vuelta recta. Mira, ni siquiera estoy deprimido así. Quiero mantenerme abierto. Por lo general, se comienza a dividir los músculos elevadores, el recto. Tiene un hueso del coxis muy invertido. Así que lo que hacemos es tomar la pinza Allis aquí, y tiramos de ella hacia nosotros y eso nos ayudará a dividir este músculo aquí. Deberíamos empezar a ver nuestro... Allí nos ventilamos en la cavidad peritoneal. Mira eso, ahí está nuestra esponja. Bien, así que déjame tomar eso, me ofreces esto. Otra abrazadera Allis. Simplemente retraiga suavemente esto de esa manera. Y luego nos abrimos camino. Lo que quieres es bajar la grasa para ese elevador. Consigue que nuestra disección se transmita de manera uniforme. Aquí está su tuberosidad. Siéntelo. Consigue tu retractación. Sostén esa grasa por mí. Lo mismo aquí. Siente su tuberosidad, sí. Muy bien, eso es músculo, ¿verdad? Así que en algún momento podemos mover nuestro dedo índice para no coquetear demasiado. Así que hay que meter un poco el dedo ahí. Vas a sostener eso así por mí. Y vamos a dividir ese elevador. Y de nuevo hacemos un poco de esto a lo largo de ese suelo pélvico, ¿verdad? Así que... ¿Justo ahí? Sí, adelante. ¿Te importa si cambio tu Bovie? Seguro. Sostén eso para mí allí. Bovie aquí mismo. Mueve tu Bovie un poco, retrocede allí mismo. Entonces, por aquí. Así que quieres ir a lo ancho. Queremos ser anchos en el elevador y no queremos centrarnos en el elevador, ¿verdad? Así que puedes verlo ahí mismo. Tómate tu tiempo. Es músculo, ¿verdad? Sí. Así que el dedo está detrás del elevador, es súper elevador. Está tirando del elevador hacia él y él lo está dividiendo bajo visión directa aquí hasta que llegamos a la parte anterior. Y luego la parte más difícil de la disección va a ser la porción anterior porque tienes que dividir los músculos rectouretrales, parte de ese cabestrillo en U que sostiene el recto y la próstata. Así que en algún momento intentaremos asegurarnos de que todo esto sea hemostático. Aquí está la almohadilla de regazo que se dejó allí, tomaré otra. Sí, vuelta. La vuelta está fuera y vamos a ver si podemos sacar esto y simplemente moverlo para darnos algo de espacio. Lo sacamos para que podamos verlo, para que todavía sintamos que tenemos algo de trabajo que hacer aquí y nos quedemos fuera. La razón para quedarse a hacer eso es obtener un TME lo mejor posible Bueno, la parte de TME está hecha, ¿verdad? Esa es la parte difícil. División del músculo. Utilice la succión. Aguanta eso. Bovie it. Aquí mismo. Bovie me primero. Aquí arriba. Está bien. Hay que tener cuidado de no entrar por el lado de la próstata. Así que te mostraremos esa anatomía. Así que aquí, no te da mucho espacio. Así que aquí solo estamos tratando de voltear ese espécimen que luego nos dará exposición a nuestra pared anterior del recto y a la pared posterior de la próstata. Así que ahí está nuestro desagüe. Tijeras. Así que vamos a cortar ese desagüe. Muy bien, aquí está la parte más desafiante aquí. Así que esta es la pared anterior, el recto superior aquí se puede ver la lesión de retracción que tuvimos. Este es el reflejo peritoneal y aquí está la disección que hicimos antes y ahora tenemos que desmontar estos músculos rectouretrales. Así que voy a preguntar: recuerde sostener el retractor, ¿puedo tener un Deaver? El Deaver, por favor, otra vez. Y el objetivo es que estas fibras, permítanme tomar esto. Voluntad, son difíciles. No hay un plano anterior. Así que, de nuevo, no queremos ir por el lado de la próstata que nos llevará por el camino. Su objetivo no es dividir su uretra, no querrá entrar en la uretra bulbosa. Así que estamos tratando de encontrar la pared anterior del recto, y simplemente nos tomamos nuestro tiempo aquí. Y ver la pared posterior de la próstata. Justo ahí. Sí, ¿puedo tener una vuelta limpia? Sí. Realmente no hay espacio potencial, ¿eh? No hay avión. Y es muy estrecho, ¿verdad? Así que tienes que ver cómo vas por el costado. Está diseccionando a lo largo del lado de la próstata. No lo hagas porque puedes entrar en sangrado. Así que estamos secando esta área. Y este es el margen que nos preocupa. Entonces, voy a trabajar en este lado primero. Y no quieres que te seduzcan, así que no quieres meterte en esa uretra membranosa. Así que estoy observando el borde entre la próstata, la disección del dedo meñique allí. Parece ser un poco como el plano de la areola allí, pero no muy pronunciado. Solo tiene que estar aquí arriba, ¿ves eso? Así que justo ahí. Este es el lado de la próstata. Definitivamente no queremos estar ahí abajo. Solo tomándose el tiempo con cuidado con esto. Ya ves, aquí. Muy bien, así que vamos a venir así, y luego... Siguiendo esta curva natural alrededor de lo vascular. Atrás. Nuestro objetivo es ser dorsales a los músculos perinei transversos. Algo de músculo allá atrás. Bien, lleva esos músculos justo ahí. Aquí mismo. Sí, apunta de esa manera. Solo retírate de eso para mí. Estos músculos aquí, las fibras musculares aquí se derriban. Bueno, las fibras musculares y, a veces, simplemente es difícil distinguir entre las fibras musculares y la próstata en sí, y la pared, el recto. Así que solo tienes que tomarte tu tiempo. Sí, puedes salirte del camino y has cerrado el ano, así que no es como si pudieras meter el dedo allí y sentir dónde estás, ¿verdad? Así que solo tienes que golpearlo desde ambos lados. Sí. Trata de no hacer demasiado contundente para esa disección. Así que solo estamos quitando las fibras musculares que están entre el recto y la próstata. Y de nuevo, como ningún buen avión anterior, es una de las partes más difíciles de las disecciones. No querrás ir en bucle a ir demasiado profundo porque golpearás la uretra bulbar. Y la uretra membranosa puede lesionarse. Vamos un poco más hacia la próstata por delante por ese margen. Eso es fibra muscular, puedes ver la diferencia ahí mismo, ¿verdad? Así que estoy constantemente sintiendo. ¿Cómo se siente? Se siente bien. Es decir, está atascado en la parte anterior. Donde pensabas que sería. Sí. Siempre es el área donde puede descender y se puede obtener la uretra correctamente. Así que tenemos que tomarnos nuestro tiempo durante eso. Claro. Solo estoy buscando el músculo, ¿verdad? Estoy buscando el músculo. Solo estamos tratando de ver dónde el... ¿Cuántos de estos se necesitan para sentirse cómodo con el avión? No sé, todavía me lo estoy preguntando. Solo estoy sintiendo el catéter Foley. Asegúrate de que no lo sienta. Muy bien. Así que aquí está nuestro espécimen aquí que puedes ver. La disección de la TME fue agradable y el mesorrecto intacto. Mira aquí su músculo elevador que todavía está pegado a su espécimen. Y luego aquí está la grasa, él era muy estrecho, así que la grasa pertenece a allí. Pero el elevador en realidad todavía está pegado a la porción distal del recto, que es lo que queríamos. Y luego, anteriormente, abrazamos un poco la próstata. Así que vamos a hacer una sección congelada de esta área aquí mismo y luego deberíamos haber terminado. Entonces, ¿puedo tener un Metz? Sí. ¿Congelado? Sí, congelado, margen anterior. Mostraremos la anatomía. Solo te voy a dar otra. ¿Algún margen anterior adicional? No, solo anterior, lo mismo. ¿Todo va junto? Sí, sí. No, puedes pasarlo por alto. Voy a entintarlo, así que no lo envíes todavía, pero puedes pasarlo. Aquí está el suyo, sí. Se trata de sus músculos perineos transversos. ¿Ves eso? Y una vez que pases eso, te mostraré la cámara, pero... Se siente agradable y suave. Siente que, sí. Sí, no se ve mal. Bien, aquí está nuestro hueso del coxis. Puedes ver que nos fuimos muy anchos aquí. El elevador abraza la tuberosidad isquiática aquí y aquí, por lo que pensamos que teníamos una buena disección. Aquí está la pared posterior de la próstata. Puedes verlo aquí mismo y cómo comienza a bajar. Esta es la zona por donde se puede acceder a la uretra membranosa. Y luego los músculos del recto desde la próstata están a lo largo de esta área y hay longitudinales. Entonces, parte de ese cabestrillo en U del que se oye hablar aquí, y que en realidad, esta área aquí es una de las partes más desafiantes porque no hay un avión claro, además del hecho de que el paciente recibió quimiorradioterapia. Así que solo tienes que tomarte tu tiempo. Se puede ver que queríamos pasar y decir dorsal a los músculos perinei transversos que están justo aquí. Pero, de nuevo, si comienzas a desplazarte hacia atrás, todo se trata del ángulo de la mano. Lo ideal es rodear el recto de forma cilíndrica y no apuntar de esta manera, porque incluso apuntando ligeramente de esta manera puedes sumergirte y obtener esa uretra y luego, de repente, estás mirando el catéter de Foley. Así que... Muy bien. Así que somos simpáticos y hemostáticos. Vamos a tener al Dr. Tomczyk entrando mientras esperamos nuestro congelado solo para... ¿Te importa si empiezo a hacer un túnel mientras esperamos el congelado? Sí. Y luego no me meteré hasta que estemos... Seco. El desagüe... ¿Tienes un ruso? Oh, sí, aquí está. El drenaje debe quedar justo ahí, normalmente, a veces, si tienen suficiente epiplón, lo colocamos en la pelvis y llenamos la pelvis. Pero no tenía mucho ímpetu, así que no lo haremos. La grasa isquiorrectal aquí.

CAPÍTULO 7

Muy bien, lo que vamos a hacer es tratar de hacer estos túneles. Lo he empezado y vamos a, si metes la mano aquí, ¿no lo hicimos juntos una vez antes? Creo que sí. Está bien, pensé que lo hacíamos. Así que ahí es donde tenemos que ir. Sí. Así que lo que puedes hacer es, lo he empezado aquí. Sé que no eres zurdo, pero si puedes, mete esa mano y luego toma tu Bovie y comienza a ir directamente con tus dedos. Aquí está tu Bovie, amigo mío. ¿Puedo tener una punta Bovie más corta, por favor? Así que vamos a hacer de esto el túnel para que nuestros músculos pasen al defecto. El objetivo es realmente cerrar este espacio más profundo con el músculo porque es tejido sano y no irradiado. Y luego cerraremos el tejido blando en la parte superior. Así que solo estamos conectando los puntos. Y luego, en última instancia, quieres que ese túnel tenga al menos tres dedos de ancho porque no quieres que el músculo se tuerza. Y también puedes hacer muchas cosas sin rodeos. Y usa el Bovie para comenzar y luego realmente usa ambas manos. Mételos a los dos. Sí, ahora estoy en mi dedo. Perfecto, es agradable cuando lo he empezado. Soy tan rápido. Eres así de bueno. Así de bueno, sí, giré a través del plástico. ¿Ven?, eso es increíble. Muy bien. Hay una especie de fascia, ya sabes, la fascia está un poco apretada allí, así que creo que tendrá que ver con... Sí, está apretado para que pueda... Voy a ver si puedo estirarlo un poco, pero está bastante apretado para él. Puedo conseguir dos dedos muy bien. Aquí vamos. Y Uds. como Uds. dijeron tres dedos por Uds. Sí, hice tres dedos. Depende de la solapa, de la anchura de los dedos. Si estuviera haciendo un solapa de regazo, normalmente hago cuatro dedos, porque es un solapa mucho más grande. Pero debido a que no tengo una paleta de piel en esto, sabes que este músculo es pequeño, ¿verdad? Entonces, la clave es cuando lo traes, quieres asegurarte de que no esté retorcido. Entonces, ¿por qué no consigues una pinza Allis y vas a venir de aquí para abajo? Te dejaré... Muy bien, este es el consejo. Solo quiero ver la orientación de mi músculo. Así que vamos a rotarlo para que se deslice así. Así que vamos a mantenerlo. Esta es una rotación muy natural. Adelante, lo siento. A veces, si no podemos hacerlo fácilmente con esto, estás agarrando la parte tendinosa, genial. Siempre puedes poner un punto en el extremo y eso sale bien y fácil, pero pierdes mucho músculo, ¿verdad? La mayor parte se encuentra aquí. Es por eso que necesitas dos de ellos. Pero todavía se asienta y lo tiraremos un poco más y se suturará en esto, pero se pierde mucho. Sí. Siempre es decepcionante. Muy bien, ahora vamos a hacer nuestro túnel al otro lado. Si el túnel es demasiado grande, el músculo puede deslizarse hacia atrás si los puntos se rompen. Es por eso que es como una delgada línea entre hacerlo lo suficientemente grande como para que no se retuerza, no sea presión sobre el pedículo. Dos de mi dedo... Crees que son tres de los míos. Creo que, bueno, tal vez no del todo. No creo. Simplemente no sé cómo encajar la mitad de mi dedo. No, no pasa nada. Incluso si son tres de los tuyos, estás bien. Así que sigo sintiendo la misma tensión fascial justo aquí. Así que lo que estoy haciendo es estirarlo suavemente para que se adapte y ahora tengo tres dedos. Muy bien. Así que eso se siente muy bien. Entonces, ¿por qué no agarras tu Allis? Y de nuevo vamos a comprobar la orientación de nuestros músculos. Así es como funciona. Así que vamos a girarlo de esta manera para que sea un giro muy natural. Adelante, perfecto. Por lo tanto, estos se insertarán muy bien. Por lo general, los cruzo un poco o hago algo y verás cómo van a llenar ese vacío. Así que ahora están colocados en su lugar. La clave a mirar es ver qué tan rosado es el músculo. Obviamente no parece que se esté necrosando en absoluto. Eso es enorme, son agradables y felices. Puedes ver con qué facilidad quieren volver a pasar por aquí. Pero se puede tirar bastante. Lo que creo que haremos es que estamos esperando ese margen. ¿Por qué no cerramos estas incisiones proximales? Así que voy a hacer esto por ti para que veas, solo para que sea más cómodo para él coser por ahora. Genial. ¿Podemos conseguir un Adson, por favor? ¿Puedes hacer uno o dos deepish? Ahí está, ya sabes, las fascias profundas aquí ven el borde. Así que vas a poner como una o dos suturas profundas y luego vas a hacer una dermal profunda con 3-0 Monocryl y luego simplemente harás ese pequeño corredor corto. Es por eso que trato de cerrar lo más posible antes de que llegues, porque esto es difícil de coser en la posición prona. A veces no les damos la vuelta. Pero para los hombres, especialmente cuando se trata de un tumor anterior en el que se está cerca del margen anterior, es más fácil hacer la resección en decúbito prono. Y esa es la preferencia del Dr. Francone, que nunca antes había hecho de esta manera. Así que, al igual que la creación de mis túneles, todo está un poco al revés, así que tengo que darle la vuelta en mi mente. Pero hace que esta parte sea más difícil, como súper incómoda de coser. Y luego harás uno de tu lado también si puedes verlo. Tiene una tijera. Ya conoces mis elegantes controladores de plástico, lo sé. Es más eficiente. Siempre nos meten en problemas sin darnos cuenta. Solo estamos cerrando las incisiones proximales solo porque estamos esperando un congelado en este momento. No quiero insertar el músculo y luego él tiene que tomar más. Pero me gusta avanzar. Odio quedarme esperando de brazos cruzados. Ya hemos hecho nuestro túnel. Creo que está un poco atrapado en la grasa. Está bien. Puedes arreglarlo con tu dermal profunda. No me preocupa, se verá bien al final. Bianca, ¿podemos conseguir el Monocryl 3-0, por favor? Esto es simplemente heterosexual. Así que haz una dérmica profunda, haz como dos o tres de ellos y luego harás un corredor porque mi corredor termina justo allí. Lo tengo. Obtén algo de dermis con el, creo que estás más en el tejido graso. Aquí tienes. Eso se ve un poco mejor. Sí, simplemente tiene... Es delgado. Tiene una dermis súper delgada y es como si el muslo fuera realmente flexible, así que solo estoy tratando de mantenerlo para que no tengas una oreja de perro. Sí. Yo haría otro aquí mismo y luego puedes hacer uno aquí cuando empieces a correr. Pero yo pondría una como dividir esto por la mitad. Creo que ese es el truco, no le enseñamos eso a la gente, pero eso es lo que les enseño a los estudiantes de medicina ahora: hay que quitar la dermis. Es mucho más fácil. ¿Tenemos un clip o una automática o lo que sea más fácil? Hay una vena gigante mirándonos, que va a sangrar totalmente. Debes haberte metido en la misma vena de este lado. porque hay todo este Bovie por aquí. Están recogiendo el espécimen en este momento. Salió negativo. Oh, es negativo, uf, eres bueno. Genial, ¿puedo conseguir un Vicryl? Necesito girarlo para hacer un poco... Oh, ¿quieres que te ayude? No te preocupes Bianca, tengo que esperar un segundo, estoy necesitada. Sí, necesitados. Quiere poder ver una sutura, ¿sabes? Lo siento, intentando girarlo. Esto está en el camino. Podemos terminar este y luego haremos esa etapa. Porque para entonces ya podemos sacarnos esto de en medio. No seguirás golpeando tu mano sobre él. Porque una vez que conseguimos el inserto muscular, todo esto sale. ¿Querías configurar eso? Todavía no. Quiero insertar el músculo y luego lo haremos. Porque me está dando la exposición para el músculo en este momento. Y luego los tejidos blandos. Necesito cerrar. Lo siento, estaba agarrando a este otro fuera de tu camino. ¿Podemos bajar un poco la altura de la cama? Lo siento. Así que vamos a ver cómo quieren sentarse los músculos. ¿Puedo conseguir un Vicryl, por favor? No sé qué hacen estos mangos. No pensamos hacer nada. Probablemente nada, voy a tirar algunos de estos si está bien. ¿Soy solo yo? Está en lo mío, lo sé. Acostúmbrate a la comodidad de ser un cirujano plástico. Simplemente somos autosuficientes. No nos andamos con chiquitas. Lo sé. Así que empiezo a pegarlos para ver cómo queda. Siempre puedes deshacerlo, ¿verdad? Así que puse una puntada en un músculo. No hay tensión en ello. Se ve muy bien, lo siento. Así que voy a ir a lo largo. ¿Así que los dejaste a los dos? Sí. Así que esto es solo uno, en realidad es un músculo. Así que simplemente miré, dije, sí, esto se ve bastante bien, si pongo esto aquí y luego voy a ver si puedo, quiero juntarlos. Ustedes se juntan, sí. Sí, lo que pasa es que realmente no puedes poner un montón de puntos en el músculo, ¿verdad? Simplemente no se mantiene muy bien, pero esto es bueno. Es como si estuviera ahí. Solo para que no haya un montón de líquido como. Así es. Es cerrar ese agujero y luego cerramos todo esto encima. Correcto, correcto, correcto. Así que nos está dando algo bonito, un tejido sano para recrear el cabestrillo del suelo pélvico. Obviamente no es realmente una eslinga dinámica, pero... ¿Existen otras alternativas a esto para una APR? Absolutamente, creo que lo más común que la gente usa es una VRAM que usa el músculo recto abdominal. Lo bueno de eso es que obtienes una enorme paleta de piel con eso. También puedes orientarlo oblicuamente. Se llama ORAM, un recto abdominal orientado oblicuamente. Lo llevas aquí. Sí. Y lo mantienes unido al epigástrico inferior. Y lo tunelizas. Luego lo tunelizas. Intraabdominal. Intraabdominal, está bien. Sí, y luego sácalo aquí. Veo que definitivamente es una solapa mucho, mucho más voluminosa. Tienes un músculo más grande, tienes una paleta de piel excelente y confiable. Lo tengo. Pero si te fijas, no necesito una paleta de piel para esto. Sí, porque él tiene suficiente. Porque ya tiene suficiente piel. Pero a veces tienen que tomar una gran sección de piel. Como un cáncer anal... Sí. O si tienen algo como el de Paget o alguna otra cosa que esté pasando. Y en ese caso realmente lo necesitas, o si tienen que tomar parte de la, ¿puedo recuperar a ese otro conductor Bianca? Y así, si tienen que tomar parte de la vagina, puedes resurgir la vagina con eso. De hecho, eso fue lo que hice originalmente. Todo tiene sus desventajas, ¿verdad? Así que la desventaja de eso es que acabamos de hacer esta gran cirugía robótica para evitar una gran incisión abdominal y luego haces una gran incisión abdominal, también duele mucho. Entonces, en ese caso, primero harías las partes del colon intraabdominal y luego harías lo tuyo. Déjalo caer en el vientre. Luego volteamos. Sí, y el otro problema con eso es que perder el músculo recto es un gran problema, ¿verdad? Eso es un gran déficit funcional. Unilateral. Sí, unilateral. Eso es aún más torpe, supongo. Sí, quiero decir que están bien, pero definitivamente es un defecto funcional. Sí. Mientras que con esto, realmente no extrañas a tu gracilis. La desventaja de esto es que es una solapa insignificante. Puedes tomar una paleta de piel con un músculo gracilis, pero es muy poco confiable y es difícil: solo lo he hecho una o dos veces porque no me gusta. Si realmente necesito una paleta de piel, tengo que hacer una cirugía diferente. Pero esto es más o menos, el Dr. Francone prefiere esta técnica porque no le gusta que haga una gran incisión en el vientre. Hay algunas personas que realmente hacen la recolección robótica del músculo recto. Entonces, si haces solo el músculo, sin paleta de piel, puedes cosecharlo robóticamente. A la derecha, tú dentro del peritoneo. Derecha. Ves el músculo, puedes atravesarlo en la parte superior. Ligar la vasija, dejarla caer. Tengo muchas ganas de hacer eso. Todd dijo que lo haría conmigo. ¿Vas a conseguir algo? Vamos a pensar, bueno, yo no sé cómo usar el robot, pero él lo hace para que yo le diga a dónde ir. Él puede usar sus manos para hacerlo, ya sabes, ya veremos. Él será tu robot. Será mi robot, sí. Tendrá un robot manejando el robot. Sí, exactamente. Pero creo que juntos podríamos hacerlo. Sí, eso es increíble. Así que hemos hablado de ello, de nuevo, todavía tienes el déficit funcional de esa pérdida muscular, pero es un músculo mucho, mucho más voluminoso. Correcto, correcto, sí. ¿Toma el lado opuesto a su colostomía? Sí, exactamente. Y esa es la otra cosa. Así que se usa comúnmente para exoneraciones pélvicas, ¿verdad? Pero cuando se hacen esos, también se obtiene una urostomía final. Y así tienes dos ostomías. En el mismo lado. Y hay que apilarlas. Lo que a la gente no le gusta hacer. Porque, de nuevo, todo en medicina. Todo en la cirugía, especialmente, tiene una compensación. Nada es gratis. Así es, nada es gratis. Así que solo poniendo algunos puntos. Creo que esto se ve bastante bien. Sí. Músculo sano en buena posición. Tienen esa sensación de pesadez aquí abajo. Eso es muy normal, mejora con el tiempo. Esa pesadez en el, se sentirán como, oh, tengo que sentarme, tengo que poner presión porque se siente pesado cuando este tipo de, se va a inflar de esta manera. Hice uno de estos con el Dr. Francone y el paciente tuvo que volver al quirófano debido a un problema de anastomosis o algo así, y algo con la colostomía, y obviamente tuvo que insuflar el vientre. Correcto, porque me hizo una laparoscópica y yo estaba bastante preocupada porque si insuflas el abdomen, dependes de esto para mantener la insuflación. Sí. Y se mantuvo, solo fue como cuatro días después y se mantuvo y yo estaba como, oh Dios. Fue muy, muy estresante. Lo sé, pero fue estresante para mí. Apuesto a que sí. Me gusta entrar en el quirófano específicamente para comprobarlo. Así que la clave es que no pongo tensión en este músculo, ¿verdad? Es como si apenas estuviera acostado allí. Correcto, correcto. Y voy despacio, sí, lo voy a tomar. Gracias Bianca, solo por colocarlo en su lugar. Voy a poner algunos más aquí. Así que está ahí. Quieres que... Oh, sí, quiero ese. Este simplemente no corta a la izquierda. Esto es lo que hay. ¿Alguien puede colarse debajo de las cortinas? ¿Quieres uno más? Se siente bien. Creo que está bien. Así que él, vamos a sacar todo esto. Hay cinta adhesiva sobre él. Si podemos escabullirnos y soltarlo. Muy bien. Mira la diferencia porque obviamente no puedes cerrar eso. Sí, no. Entonces se va a cerrar principalmente. ¿Podemos conseguir un derecho cargado de PDS 2-0, por favor?

CAPÍTULO 8

Muy bien, así que vas a empezar, quiero que algo en este plano más profundo aquí se junte, está bien. ¿La de Scarpa? Sí. Consigue algunos Scarpa hasta el final, por favor, señor. Eso es perfecto. ¿2-0? Sí. ¿O 3-0? No, yo también quiero 3-0. Bien, ¿cuántos 2-0 tienes? Solo tengo ese. Veremos que solo necesitamos algunos de estos. Como una capa y luego vamos a hacer dos capas de 3-0. Eso es más o menos lo que tenías en mente, ¿verdad? Sí, eso se ve perfecto. Eso se ve muy bien. Se dedica a las finanzas. ¿Puedes hacer uno más aquí abajo y tal vez uno más aquí arriba también si no te importa? Sí. ¿Puedes cargar un 3-0 PDS derecho, por favor? Muy bien, ahora vas a hacer básicamente como una dermis profunda con eso. Tiene muy buena pinta. Sí, lo tengo alineado. ¿Quieres hacer Dermabond? No, solo los muslos. De hecho, probablemente podamos hacerlo desde aquí. Lo limpiaremos. Solo dos Dermabonds. Uno para cada muslo. No estamos Dermabonding esto, el perineo. Todavía tenemos que cerrar solo este muslo proximal por aquí. Siempre pongo suturas solubles en esta zona, incluso en la piel. Y vamos a ponerlos como si fueran suturas de piel. Como si fuera una seda o como si fuera un nylon o un Prolene, porque entonces si no quieren que se quiten, no hay que quitárselos. En última instancia, desaparecerán por sí solos. Porque esta es un área muy sensible para sacar suturas. Pero sigo usando un PDS porque dura mucho tiempo. Son como seis meses ahora, ¿verdad? Es como un poco antes de eso, como cuatro. Lo había hecho con Vicryl en el pasado y descubrí que Vicryl desapareció demasiado rápido. Así que hago PDS a las seis semanas, se ven perfectos y la sutura les molesta. Sacaré la sutura de la piel en la clínica. Muy bien. Pero si no les importa, simplemente lo dejamos. ¿Qué te parece? Creo que se ve muy bien. ¿Podemos conseguir otro PDS, un 3-0, por favor? Muy bien. Yo voy a hacer parte de esto y luego tú vas a hacer el resto. Sí, está bien. Muy bien, así que esta puntada que uno de mis asistentes vio trae cosas de muchos lugares. Así que esta es una de mis asistentes de UMass hace esta puntada, él lo llama la carrera inversa. El objetivo de la puntada es conseguir el cierre del espacio muerto, la eversión de los bordes de la piel y nunca tener que dar el revés. Todo lo que es es una elegante puntada de látigo. Así que la primera parte que vas a hacer, eres un poco ancho y lo que puedes hacer es que, si realmente lo necesitas, puedes llegar muy profundo. Así que estos son realmente buenos para los sitios de amputación. Porque puedes llegar a lo más profundo y cerrar ese espacio muerto al final de un amplificador. Así que esto es solo una puntada de látigo. Derecha. Hago esto en segmentos cortos aquí para que si hSi hay un problema con uno, no es todo. No quiero un corredor aquí, me gustan tres corredores aquí. Así que, de nuevo, solo estoy obteniendo una puntada ancha y bonita. Probablemente haremos uno más y luego, porque estamos dividiendo esto en segmentos. Tan profundo y ancho, que hace que el espacio muerto caiga de esa manera. Y luego ayuda a iniciar el proceso de eversión. Y ahora vamos a bloquearlo. Así que ahora la segunda forma que voy a tomar, así que eso es todo de derecha. Voy a seguir con la derecha, pero voy a correr hacia atrás de esta manera. Pero en lugar de ser ancho, voy a quedarme más cerca del borde de la piel así. Y realmente vas a bloquear, ver cómo queda perfectamente, porque puedes ver que estos bordes de la piel no se ven perfectos. Está rodado. Están en diferentes planos. Si lo haces demasiado apretado, puedes causar isquemia como con cualquier punto de látigo. Correcto, correcto, correcto. Así que no lo hagas demasiado, demasiado apretado. Pero solo un poco de... Y parece un cordón de zapato, que personalmente me gusta cómo se ve la puntada porque se ve muy elegante. Sí, sí. Digamos que puse una puntada aquí y no pensé que estos bordes se alinearan perfectamente. ¿Sabes lo que podrías hacer? Podrías poner un segundo aquí mismo. No hay nada que diga que tienes que saltar a la siguiente todavía. Es muy versátil. Solo porque el objetivo es conseguir que se vea bien. Quieres que los bordes de la piel se vean perfectos. Así que puedes hacer eso. Y luego voy a ir aquí. Así que estoy diciendo, así que está muy en el camino hacia abajo. Cerca en el camino de regreso, obteniendo esos bordes de la piel, y luego es un nudo. Muy bien. Y eso es todo. Me encanta. Así que vas a hacer el... creo que le hice un nudo, está bien. Ahí está, ¿quieres deshacerlo? Sí, lo tengo aquí mismo. Pero mira cómo es... Lo mantienes suelto más o menos. Sí, puede hincharse, exactamente. Así que mira lo suelto que es eso. Y luego incluso puedes sacarlo un poco. Pero se ven bien. Así que quiero que hagas la siguiente. Esto es, así que, de nuevo, es genial para sitios de amplificadores, como en la pierna o el dedo. Y es realmente bueno para por ejemplo, si le quitas un gran cáncer de piel a alguien y necesitas un poco de ayuda para cerrarlo, realmente puedes juntar cosas con esto. Es una locura. Es una puntada genial, ¿verdad? ¿No se ve bonito? Me gusta, sí. Aquí tienes. Sí, exactamente. Por si acaso, porque ahora es más corto para ti. Muy bien, amigo mío. Así que lo haría como aquí y luego haremos una tercera. En realidad, el suyo se ve bastante bien. Podrías hacer todo. Sin embargo, es posible que no tenga suficiente sutura. Sí, creo que vamos a tener... Lo haremos en tres. De nuevo, de esa manera, si hay un problema, se separan. No me gusta hacer una carrera larga. Me pone nervioso pero tampoco me gusta tener mil nudos. Los pacientes odian eso. Muy bien, lo devolvería ahora. Así que ven por aquí, sí. Solo un poquito más apretado. Estos están un poco sueltos. Ahí lo tienes, eso es mejor. Sí, eso es bueno. Vas a empezar a usar este punto. Vas a estar como, ¿qué fue esa sutura loca que hizo ese cirujano plástico loco? Luego se atan, ¿no es genial? Se ve bonito. Se ve muy bien. Pero también es súper efectivo en lo que tiene que hacer, porque cierra el espacio muerto. Evierte la piel muy bien, y estás haciendo una puntada de derecha todo el tiempo. porque creo que, naturalmente, una puntada de látigo corriendo, la gente no everte muy bien los bordes. Realmente, se enroscan mucho. Lo hacen, sí. Y luego eso simplemente no se cura bien. Que tiene que desprenderse para sanar. Sí, se ve terrible porque son una cicatriz muy deprimida y por lo tanto, cuanto más eversión tienes, realmente, se ven mejor. Lo siento, ¿quieres que corte? Lo siento. Es genial, ¿verdad? Lo bueno es que también notas que no hay tensión en esto, ¿verdad? Esto se siente muy bien. Esto se combina muy bien. Y recuerda que esta piel es - derecha. Esta piel es irradiada. Lo sé, sí. Así que no siempre, sabes la piel que te preocupa, pero digo que, en el peor de los casos, todo esto se desmorona. Tiene músculo sano debajo. Se va a granular, se va a curar. Ese es el objetivo de llevar músculo sano, tejido no radiado, al lecho de una herida. Correcto, correcto, sí. Eso es lo que hacen los plásticos. Nosotros llenamos el vacío, resolvemos este tipo de problemas. ¿Puedes ir aquí mismo así, o...? Simplemente lo voy a hacer. Sí, por qué no. Prefiero sellarlo antes de voltear. La incisión distal ya está pegada como la segunda. Entonces, ¿has atendido a uno de estos pacientes? Nunca. Vale, nada, sinceramente, la mayoría de las cosas son de Francone. Pero lo más importante para mí es que estos pacientes tienen que seguir un protocolo sentado. Todo el objetivo es, ya sabes, que eres como reacondicionar el músculo. Así que hoy está en reposo en cama y mañana puede estar despierto y deambulando, pero sin estar sentado. Así que puede pararse, puede caminar y puede acostarse, puede acostarse boca arriba. Puede acostarse de lado, no me importa, pero no sentarse mañana. Lo tengo. Y eso es viernes. Así que el sábado empezará a sentarse. Y son 15 minutos tres veces al día y luego el domingo serán 30 minutos tres veces al día y luego suben 15 minutos hasta que llegan a una hora. Una vez que están a una hora, es improvisado. Así que son cuatro días de eso. Así que es un total de cinco días. Correcto, no hay que sentarse, 15, 30, 45 la hora y luego es lo que sea. A menudo, como si pudieran ser dados de alta antes de eso, pero a menudo tienen un íleo y todavía están aquí de todos modos. Por lo general, mis drenajes permanecen puestos durante aproximadamente una semana. Bien. Así que ya tengo, ya tiene una cita para el próximo jueves. Lo tengo. Por si acaso, y podemos sacarlos por ahí. Menos de 30 que para dos días. Le van a poner vendas de ACE en las piernas. Y esos se quedan, así que mientras camina, probablemente se deslizará hacia abajo y las enfermeras pueden volver a envolverlo y luego solo hago bragas de ABD y malla aquí. ¿Te gusta un fajo de ABD o no? No, solo un ABD, sin tajo.

CAPÍTULO 9

Acabamos de completar la resección abdominoperineal robótica con los colgajos bilaterales de gracilis. Y así, desde la perspectiva transabdominal, pensé que las cosas salieron según lo planeado. Se podía ver un bonito avión de TME. Desde el punto de vista robótico, nos gusta enseñar movimientos cortos y rápidos y utilizar ese cuarto brazo robótico para darnos una buena exposición, y realmente utilizas a tu asistente al lado de la cama y te mueves de forma circunferencial alrededor de ese avión TME para darte una buena exposición. Puedes ver que a medida que comienzas a perder un poco el avión, luego pasas a una sección diferente y luego, finalmente, a medida que te mueves más distalmente, los aviones continúan abriéndose. Anteriormente, creo que pudimos bajar muy distal y vimos un buen plano entre la próstata y el recto anterior, que pensamos que iba a ser una disección particularmente difícil dada su resonancia magnética, que mostró un pilar del tumor a lo largo de la próstata. Pero pensé que esa parte en particular de la disección salió bien. Pudimos incluso dividir el elevador. Su suelo pélvico se nos subió un poco. Tiene una pelvis muy estrecha, como se puede ver. Y su hueso del coxis y luego su elevador. Así que probablemente nos ajustamos a un poco de centímetro. Pero pudimos dividir el elevador y comenzamos esa disección, que de alguna manera nos ayuda desde abajo. Pensé que la colostomía era agradable y estaba elevada y eso va a ser lo mejor para él desde el punto de vista de la calidad de vida. Desde la disección perineal, supongo que desde la disección del injerto, todo se veía muy bien. Bonito músculo voluminoso. Sí, estaba súper feliz. Los músculos estaban exactamente como esperaba. Este es un tipo muy delgado. Ya sabes, el músculo en sí era estrecho y delgado, por lo que supe desde el principio que tenía que hacer dos. Y eso se confirmó cuando diseccioné el primer lado. Pero afortunadamente para mí, los pedículos estaban un poco más en el lado proximal, lo que realmente ayudó. Así pude rotar más músculo en el campo que necesitaba. Ya sabes, siempre es un poco mediocre. Sientes que tienes todo este músculo, pero la mayor parte de eso en realidad se encuentra en el túnel. Es solo el aspecto más distal el que se abre camino en el defecto real que está cerrando. Pero giró maravillosamente. Tenía mucha longitud, tenía mucha redundancia que luego podía superponer para crear un bonito cierre del agujero. En el lado izquierdo, en la parte distal, sí me metí en la safena, que corre justo a lo largo de donde está este músculo y es una cosa conocida. Simplemente encontré los dos extremos, lo sujeté y lo até. Ni siquiera lo encontré en el lado derecho, pero es bueno saber que corre allí. Obviamente, sacrificamos la vena safena todo el tiempo y no es un gran problema, es solo que cuando la identificas necesitas cuidarla para que no tengas problemas en el futuro. Pero sí, estaba muy contento con cómo se veían las cosas. Tenía exactamente lo que esperaba. Tenía una anatomía hermosa y eso hace que mi trabajo sea mucho más fácil. Y creo que su piel y el tejido blando en el perineo se veían muy bien. Lo cual es bastante sorprendente porque ha recibido mucha radiación. Pero creo que tener algo de tiempo desde su última radiación ayudó. Pero las cosas fueron agradables y suaves y se unieron muy bien, lo que ayudará y, con suerte, no tendrá problemas para curarse. Sí, creo que es importante darse cuenta de que con la disección perineal normalmente no dejamos ningún elevador para que el Dr. Tomczykk lo cose, porque nos estamos ensanchando debido a los márgenes y la razón oncológica por la que estamos allí. La disección perineal salió bien. Teníamos buenos puntos de referencia. De nuevo, tenía una pelvis muy estrecha, lo que hace que sea más fácil de aproximar. Y los colgajos de músculo gracilis son buenos para una pelvis estrecha como esa. Así que funcionó. Volteamos al paciente a la posición prona. Y esto es particularmente importante para los pacientes que tienen márgenes estrechos a lo largo de la cara anterior de la pared rectal y la pared posterior de la próstata. porque se sienta justo frente a ti. Si estás en la posición de litotomía, tiendes a tratar de estar acalambrado entre las piernas y tratar de mirar hacia arriba y establecer este margen. Así que ese es el verdadero beneficio para propenso. Es bueno tener un cirujano plástico que esté de acuerdo con eso, porque puedes ver que cierran temporalmente sus heridas. Tienen que asegurarse de que se mantenga estéril, pero realmente desde una perspectiva oncológica, ayuda con estos tumores anteriores. Así que, en general, creo que esa parte del procedimiento salió muy bien. Su sección congelada fue negativa, y creo que recibió un buen procedimiento oncológico, así como un buen cierre. Una de las mejores cosas de este enfoque y del uso del cierre de solapa gracilis es que podemos hacer que el paciente se beneficie del enfoque mínimamente invasivo. Porque se podía ver que tenía cuatro o cinco pequeñas incisiones además de su colostomía. Por lo tanto, todos estos pacientes se colocan en un protocolo de recuperación mejorado y una modificación mínima debido a la reconstrucción con colgajo, porque se levantan y se levantan de la cama y se mueven al día siguiente, el mismo día. Por lo tanto, eso es diferente a otros colgajos más grandes y voluminosos como los VRAM que tienden a hacer grandes incisiones. Toman todo este músculo y se puede ver de ninguna manera necesario para este paciente. Así que este fue el beneficio de este enfoque, además del hecho de que operamos al mismo tiempo, lo que realmente reduce el tiempo. Creo que el tiempo de funcionamiento es de unas cuatro horas. ¿Cuál es la recuperación típica? Todos nuestros pacientes mínimamente invasivos se someten a un protocolo de recuperación mejorado. En promedio, están aquí entre dos y tres días. Por lo general, con una ostomía, es más probable que los pacientes permanezcan tres días. Pero alrededor del 80% de nuestros pacientes para todos los procedimientos mínimamente invasivos se irán a casa el segundo día, alrededor del 10% se irán a casa el primer día. Así que esa es una de las ventajas del enfoque que hacemos con respecto a uno, reducimos el tiempo operativo al operar al mismo tiempo, por lo que tendemos a ser más eficientes. Y dos, con las solapas gracilis, es una solapa mucho, yo diría, menos mórbida. Es menos voluminoso en comparación con una VRAM, ¿verdad? Así que, de nuevo, se trata de incisiones mucho más grandes. Así que, de nuevo, esto permite a los pacientes apegarse realmente a ese protocolo de recuperación mejorado.