रोबोटिक एब्डोमिनोपेरिनियल रिसेक्शन (APR) द्विपक्षीय ग्रैसिलिस मसल फ्लैप्स के साथ

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ टोड फ्रैंकोन हूं। मैं न्यूटन-वेलेस्ली में कोलोरेक्टल सर्जरी का प्रमुख हूं और मास जनरल अस्पताल में एक स्टाफ सर्जन और रोबोटिक सर्जरी का निदेशक हूं। और मैं यहां डॉ टॉमज़िक के साथ हूं, जो मास जनरल अस्पताल से हमारे प्लास्टिक सर्जन हैं। और आज हम पेरिनेम के द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप पुनर्निर्माण के साथ एक रोबोट एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर करने जा रहे हैं। रोगी मेटास्टैटिक रेक्टल कैंसर के साथ एक 52 वर्षीय है, जिसने शुरू में हड्डी, यकृत और फेफड़ों के मेटास्टेस के साथ प्रस्तुत किया था और शुरू में कीमोथेरेपी से गुजरना पड़ा था और बीमारी की कुछ प्रगति हुई थी और फिर नैदानिक परीक्षण पर रखा गया था और एक अद्भुत प्रतिक्रिया थी। और वह पिछले दो वर्षों से नियंत्रण में है और हाल ही में उसके लक्षणों की कुछ प्रगति हुई है और इसलिए यहां हम उसके प्राथमिक ट्यूमर को एक उपशामक के रूप में पुन: स्थापित करने की कोशिश कर रहे हैं, यदि उपचारात्मक लकीर नहीं है क्योंकि वह अपनी कीमोथेरेपी के साथ इतना अच्छा कर रहा है। इसलिए आज की योजना एक संयुक्त दृष्टिकोण करने की है। हम आम तौर पर रोबोट को डॉक करने के संबंध में इन मामलों को बहुत नियमित रूप से शुरू करते हैं, एक ट्रांसएब्डोमिनल दृष्टिकोण का प्रदर्शन करते हैं। और एक बार जब हम अपने श्रोणि विच्छेदन को स्थापित कर लेते हैं, तो डॉ टॉमज़िक अपने ग्रैसिलिस फ्लैप को जुटाना शुरू कर देंगे और हम एक साथ काम करेंगे। और जब तक वह अपने ग्राफ्ट को जुटाना समाप्त कर लेती है, तब तक हम आम तौर पर अपने रंध्र का निर्माण कर रहे होते हैं। तो प्रक्रिया के ट्रांसएब्डोमिनल हिस्से के लिए, महत्वपूर्ण कदम हो रहे हैं, पेरिटोनियल गुहा पर एक नज़र डालना, अच्छा प्रदर्शन प्राप्त करना, सिग्मॉइड कोलन पर एक नज़र डालना, देखें कि कितना अतिरेक और हमें अंत कोलोस्टॉमी बनाने के लिए क्या करने की आवश्यकता होगी। हम आईएमए पेडिकल की पहचान करेंगे, एक अच्छे एवस्कुलर प्लेन में प्रवेश करेंगे और यह हमारे लिए टीएमई या पवित्र विमान की शुरुआत है। इस विशेष रोगी के लिए, उनके पास प्रीऑपरेटिव एमआरआई पर पूर्वकाल की दीवार के साथ एक करीबी मार्जिन था। इसलिए हम उम्मीद कर रहे हैं कि यह विमान थोड़ा सा मिट जाएगा या चुनौतीपूर्ण होगा। एक बार जब हम उस TME विच्छेदन को प्राप्त कर लेते हैं, तो हम उसे लेवेटर तक ले जाएंगे। और हम आम तौर पर इन विच्छेदनों पर शंकु नहीं करने की कोशिश करते हैं, इसलिए हम लेवेटर को डिस्टल रेक्टल दीवार के अंत से जोड़ने की कोशिश करेंगे। और वे ट्रांसएब्डोमिनल लकीर के प्रमुख भाग हैं। हमारे पेरिनेल विच्छेदन के लिए कुछ महत्वपूर्ण चीजें यह सुनिश्चित कर रही हैं कि हम अपने स्थलों की पहचान करें, जो कि कोक्सीक्स हड्डी, इस्चिअल ट्यूबरोसिटीज, साथ ही अंडकोश के आधार और गुदा कगार के बीच का मध्य बिंदु है। और एक बार जब हम उस विच्छेदन में आते हैं, तो यह सुनिश्चित कर लें कि हम शंकु नहीं करते हैं और फिर पूर्वकाल में बहुत धीमी गति से जा रहे हैं। इस पर अपना समय लेना महत्वपूर्ण है क्योंकि इन रोगियों के लिए कोई अच्छा विमान नहीं है चाहे उनके पास विकिरण हो या नहीं। और इसलिए आप बहुत आसानी से मूत्रमार्ग को घायल कर सकते हैं जब विदारक बहुत पूर्वकाल में जा रहा है। और फिर फ्लैप्स के लिए टिप्स, डॉ। फ्रैंकोन ने कहा, मैं ऐली टॉम्स्कीक हूं, मैं मास जनरल में प्लास्टिक सर्जनों में से एक हूं और मैं न्यूटन-वेलेस्ली में अपना बहुत समय बिताता हूं। आज के लिए लक्ष्य कुछ स्वस्थ ऊतक को क्षेत्र में लाना था क्योंकि त्वचा और कोमल ऊतक पहले से ही विकिरणित हो चुके थे। इसलिए हम इससे आगे बढ़ना चाहते थे। साहित्य में वर्णित बहुत सी चीजें हैं जो आमतौर पर पेट से मांसपेशियों का उपयोग करके इन मामलों के पुनर्निर्माण के लिए वास्तव में सामान्य स्रोत के रूप में उपयोग की जाती हैं। लेकिन हम ग्रैसिलिस फ्लैप का उपयोग करने के साथ बहुत कुछ कर रहे हैं, जो एक संकीर्ण मांसपेशी है जो जांघ के औसत दर्जे का गहरा डिब्बे पर चलती है। औसत दर्जे का टिबिया पर डालने वाले पबिस में शुरू, इसमें एक समीपस्थ रक्त की आपूर्ति होती है जो प्रोफंडा से आपूर्ति की जाने वाली एक प्रमुख पेडिकल होती है और फिर उस पर कई खंडीय, मामूली पेडिकल्स होते हैं। यह ओबट्यूरेटर तंत्रिका द्वारा संक्रमित है, जो पेडिकल के समीपस्थ लगभग एक से दो सेंटीमीटर बैठता है। और इस प्रकार यह फ्लैप सुपर बहुमुखी है। इसे एक मुफ्त फ्लैप के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है, आप इसे शरीर के अन्य हिस्सों में मोटर चालित मुक्त फ्लैप के रूप में उपयोग कर सकते हैं क्योंकि यह एक बहुत ही संकीर्ण प्रकार की डरावनी मांसपेशी है, हम नियमित रूप से द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप की कटाई करेंगे। कार्यात्मक दृष्टिकोण से, यह हमारे रोगियों के लिए कोई बड़ा अंतर नहीं बनाता है। यहां तक कि निर्माण श्रमिक भी बिना किसी समस्या के काम कर रहे हैं। और श्रोणि में दोष को भरने के लिए आपको वास्तव में दो मांसपेशियों के थोक की आवश्यकता होती है। तो लक्ष्य वास्तव में इन मांसपेशियों को ऊपर उठाना है, उन्हें श्रोणि में घुमाएं, और श्रोणि तल का पुनर्निर्माण करें, और फिर उम्मीद है कि त्वचा में नरम ऊतक का उपयोग मुख्य रूप से शीर्ष पर बंद करने के लिए करें। जाहिर है कि अगर उस पर कोई तनाव है, तो कुछ अतिरिक्त चीरों को एक उन्नत फ्लैप के रूप में घुमाने के लिए बनाया जा सकता है। लेकिन मेरे लिए लक्ष्य त्वचा का प्राथमिक बंद होना है। ग्रैसिलिस फ्लैप को त्वचा के पैडल से काटा जा सकता है, जो मेरा विशिष्ट गो-टू नहीं है। अगर मुझे त्वचा के पैडल की आवश्यकता होती है, तो यह थोड़ा कमजोर हो जाता है और यह हमेशा बहुत अच्छा नहीं करता है और यह बहुत बड़ा नहीं हो सकता है। इसलिए अगर मैं वास्तव में चिंतित हूं, तो मैं शायद एक अलग फ्लैप चुनूंगा। प्रमुख स्थलों जघन हड्डी, समीपस्थ टिबिया के औसत दर्जे का पहलू मिल रहा है. आप उन दोनों के बीच एक साहुल रेखा खींच सकते हैं। आप योजक के कण्डरा को भी टटोल सकते हैं और आमतौर पर लगभग दो से तीन अंगुल की चौड़ाई उस जगह से पीछे होती है जहाँ आप अपना चीरा लगाते हैं। मैं उस के अपने विशिष्ट रूपों को इंगित करूंगा। मैं अपने चीरे को थोड़ा और पीछे रखना पसंद करता हूं इसलिए मैं मांसपेशियों पर ठीक नीचे आ जाता हूं। पेडिकल आमतौर पर मांसपेशियों के समीपस्थ सम्मिलन से लगभग छह से 12 सेंटीमीटर फ्लैप में सम्मिलित होता है। और इसलिए यही वह जगह है जहां आपको इसमें एक तरह से कुंजी होनी चाहिए। ज्यादातर मामलों में यह लगभग नौ सेंटीमीटर होता है और जाहिर है कि पेडिकल जितना अधिक समीपस्थ होता है, उतना ही बेहतर होता है क्योंकि यही वह जगह है जहां आपका रोटेशन का चाप उस मांसपेशी का होता है। आप मांसपेशियों की पहचान करने के लिए जांघ के औसत दर्जे के डिब्बे के गहरे प्रावरणी के माध्यम से नीचे विच्छेदन करना चाहते हैं, मांसपेशियों के चारों ओर परिधि प्राप्त करें और फिर मैं उस के टेंडिनस सम्मिलन को खोजने के लिए घुटने से दूर से एक काउंटर चीरा बनाता हूं, आप वास्तव में मांसपेशियों की पूरी लंबाई प्राप्त करने की कोशिश करना चाहते हैं ताकि आपके पास सीवन करने के लिए वह कण्डरा हो। मैं आमतौर पर परतों में अपने पैरों को बंद करता हूं। मैं 15 गोल नाली में डालता हूं, और फिर मैं पीडीएस और मोनोक्रिल के साथ बंद करता हूं और मैं पैरों को एसीई रैप में लपेटता हूं। नमूना बाहर निकलने के बाद मैं पेरिनेम में एक चमड़े के नीचे की सुरंग बनाता हूं, बिना किसी तनाव या पेडिकल के किंकिंग के उस मांसपेशियों को घुमाने का ख्याल रखता हूं। मुझे अपनी चमड़े के नीचे की सुरंग चौड़ाई में लगभग तीन अंगुल की चौड़ाई पसंद है। इस तरह फिर से, आप मांसपेशियों या पेडिकल पर कोई तनाव या कोई कसना नहीं डाल रहे हैं। और मैं इसे विक्रिल के साथ इनसेट करता हूं और फिर मैं पीडीएस टांके के साथ शीर्ष पर परतों को बंद करता हूं।

अध्याय 2

ठीक है, तो सुप्रभात। तो हम यहां शुरू करने वाले हैं। हर मरीज की तरह, हम अपनी शारीरिक परीक्षा करने जा रहे हैं। यह एक उन्नत - स्थानीय रूप से उन्नत रेक्टल कैंसर है जिसमें कई मेटास्टेटिक बीमारी है जो नैदानिक परीक्षणों के तहत नियंत्रण में है। तो इससे पहले कि हम एक एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर करें, हम ट्यूमर के संबंध में हमारी शारीरिक रचना को समझना चाहते हैं। तो हम एक मलाशय परीक्षा करेंगे, और उसका स्पष्ट रूप से काफी कम है, यही कारण है कि हम एक एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर कर रहे हैं और इसमें मुख्य रूप से पूर्वकाल मलाशय की दीवार के साथ-साथ सही मलाशय की दीवार भी शामिल है। इसलिए ये जानना महत्वपूर्ण है कि हम अपने पेरिनेल विच्छेदन कब कर रहे हैं। बाईं ओर और पीछे का पहलू स्वतंत्र महसूस करता है और वे मोबाइल महसूस करते हैं। पूर्वकाल की दीवार थोड़ी तय महसूस करती है और हम जानते हैं कि उसके पास एक करीबी प्रोस्टेट मार्जिन है, यही कारण है कि हम उसे प्रवण स्थिति में करेंगे। इसलिए हम अपने पेट की प्रक्रिया पूरी होने के बाद उसे फ्लिप करेंगे। आप यहां देख सकते हैं कि उसका ट्यूमर है। इसलिए हम CO2 का उपयोग करेंगे ताकि जब तक हम न्यूनतम इनवेसिव हो जाएं, तब तक गैस नष्ट हो जाए। और आप यहां देख सकते हैं, उसका अवशिष्ट ट्यूमर पीछे रह गया। यह काफी कम है। तो यहाँ लेवेटर प्लेट पर इसका शीर्ष है और फिर हम इसे नीचे लाएंगे। आप इसे डेंटेट लाइन पर देख सकते हैं। और वह वहीं उसका गुदा है। और फिर मैं आपको हमारा पोर्ट प्लेसमेंट दिखाऊंगा। पैर एक लिथोटॉमी स्थिति में हैं क्योंकि हम एक द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप पुनर्निर्माण करने जा रहे हैं। इसलिए जब हम रोबोट एपीआर के लिए पोर्ट प्लेसमेंट कर रहे हैं, तो यह आमतौर पर चार पोर्ट और एक असिस्ट होता है। तो पहली चीज जो हम करते हैं वह हमारे पूर्वकाल बेहतर इलियाक स्पाइन को महसूस करती है और हम रेक्टस मांसपेशी को चिह्नित करेंगे। देख सकते हैं कि उन्हें यहां कोलोस्टॉमी के लिए पूर्व-चिह्नित किया गया है। और हम इसे पार्श्व भाग में ले जाने जा रहे हैं। और अक्सर हम इसे हमारे रूप में उपयोग करने का प्रयास करेंगे - बंदरगाहों को कम करने के लिए हमारी कोलोस्टॉमी साइट के रूप में इनमें से एक। तो हम एएस रीढ़ के शीर्ष से मिडक्लेविकुलर लाइन तक एक रेखा खींचेंगे। इससे हमें अपने पोर्ट प्लेसमेंट को गाइड करने में मदद मिलती है। तो यह हमारा हाथ चार होने जा रहा है, एक हाथ की चौड़ाई, हम यहाँ उसके पेट बटन तक लाएंगे। और फिर हम लगभग छह सेंटीमीटर अलग करने की कोशिश करेंगे। और इसे शामिल करना कठिन हो सकता है। तो हम इसे बाहर लाएंगे। हम अपने विच्छेदन को सीमित नहीं करना चाहते हैं। तो यह आर्म फोर होगा। यह हमारा कैमरा पोर्ट होगा। यह एक द्विध्रुवी होगा, यह एक कार्डियर होगा, यह हमारी कैंची है। और फिर हमारे श्रोणि विच्छेदन के साथ हमारी मदद करने के लिए यहां एक सहायता बंदरगाह। तो फिर, जैसे हम इसे यहाँ नीचे लाने की कोशिश कर सकते हैं, लेकिन फिर हम श्रोणि में क्लस्टर हो जाएंगे। हम बिस्तर पर कुछ टकराव होगा। और आपके साथ ईमानदार होने के लिए, एक अच्छा श्रोणि विच्छेदन करने के लिए, मैं आपके जोखिम पर समझौता नहीं करूंगा। तो बस इस तथ्य को स्वीकार करें कि आपके पास एक अतिरिक्त पोर्ट है।

अध्याय 3

ठीक है, इसलिए हम अभी पहले शुरू करने जा रहे हैं, हमने पहले से ही अपने बंदरगाहों को एक तरह के मार्गदर्शन में किया है, लेकिन जब भी मैं हमेशा यह सुनिश्चित करने के लिए एक और अनुभव लेता हूं कि मैं खुद को सही जगह पर प्राप्त कर रहा हूं। और इसलिए कभी-कभी आप मौके नहीं देख सकते हैं। तो यह वह जगह है जहां हम अपने कैमरे की प्रविष्टि प्राप्त करने जा रहे हैं। हम अपने बंदरगाह को यहां नीचे लाना पसंद करते हैं ताकि हमारा सहायता बंदरगाह बहुत अच्छा हो और श्रोणि तक पहुंच हो और यह इसे नीचे गिरा दे ताकि कोई टकराव न हो। और यह आमतौर पर त्रिक प्रांत के साथ कोई समस्या नहीं होगी जब आप इसे नीचे लाते हैं। यदि आप इसे बहुत चौड़ा नीचे लाते हैं, तो आप दाहिने श्रोणि फुटपाथ से टकराएंगे। तो आप बहुत पार्श्व नहीं जाना चाहते हैं और आप बहुत हीन या दुम नहीं जाना चाहते हैं क्योंकि तब आपको अपने पूर्वकाल विच्छेदन से परेशानी हो सकती है। तो आमतौर पर दो ऊपर, दो ओवर उसके लिए एक मानक स्थिति है, जैसे कि स्टेपलिंग पोर्ट यदि आप कम पूर्वकाल लकीर कर रहे हैं। इसलिए हम इसे इस तरह से रखते हैं और फिर हमारे पास वहां कुछ गाइड होंगे। जब हम अपर्याप्तता और हमारे न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करते हैं तो हम हमेशा अपने बंदरगाहों को फिर से करेंगे। तो हम एक ऑप्टिव्यू तकनीक के साथ मिलेंगे। मैं यहाँ एक छोटा चीरा लगाऊंगा, चीरा। और फिर एक नियमित लेप्रोस्कोपिक ऑप्टिव्यू बिंदु का उपयोग करें। तो यहां कुंजी सिर्फ बंदरगाह को यहां काम करने देना है। आप देखेंगे कि हम नीचे मार्गदर्शन करेंगे, हम अभी तक ऊपर नहीं खींच रहे हैं। हम पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी के माध्यम से मार्गदर्शन करेंगे। तो आप इसे यहां देखेंगे। फिर आप रेक्टस मांसपेशी देखेंगे। और एक बार जब हम उस पीछे के प्रावरणी को देखते हैं, तो हम पेट की दीवार को खींच लेंगे। और फिर एक बार जब हम देखते हैं कि, उस पीछे के प्रावरणी के माध्यम से प्रवेश करते हैं, तो इसकी नोक, हम अपना हाथ नीचे स्लाइड करने जा रहे हैं ताकि हम आरपी या किसी भी महत्वपूर्ण संरचनाओं में पीछे की ओर न जा सकें। और फिर आप यहां देख सकते हैं कि हमने प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत पहुंच प्राप्त की है। हम दम तोड़ रहे हैं। और फिर हम अपने कैमरे को वापस डाल देंगे, हमारे बंदरगाह को थोड़ा पीछे स्लाइड करेंगे, और फिर बस नीचे की जांच करेंगे और सुनिश्चित करेंगे कि हमने कुछ भी घायल नहीं किया है। और फिर पहला पोर्ट जो मैं डालूँगा वह हमेशा मेरा दाहिना निचला चतुर्थांश पोर्ट होता है। तो हम छोटे पेरिटोनियल करेंगे। आप यहाँ न्यूमो के साथ देख सकते हैं, हमें थोड़ी अधिक जगह मिलती है और मैं यहाँ एक छोटा TAP ब्लॉक करूँगा। मेरे गुरु कहते थे, एक पहिया बनाओ जिसे तुम्हारी माँ देख सके। इस तरह आप जानते हैं कि आप इंजेक्शन कहां लगा रहे हैं ताकि जब आप अपना पोर्ट लगाने जाएं, तो आप खो न जाएं। और यह आठ मिलीमीटर का रोबोटिक पोर्ट होगा। यदि हम कम पूर्वकाल लकीर कर रहे थे, तो यह स्टेपलर के लिए 12-मिलीमीटर पोर्ट होगा। सब कुछ गाइड के तहत चला जाता है। हम एक समझ लेंगे। तो हम बस अपनी शारीरिक रचना पर एक त्वरित नज़र डालने जा रहे हैं। पहला कदम हमेशा अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के ऊपर ओमेंटम रखना है। और एपीआर के साथ, हम आम तौर पर कोई स्प्लेनिक फ्लेक्सर जुटाना नहीं करेंगे। हम पार्श्व संलग्नक को श्रोणि ब्रिम से बाएं श्रोणि ब्रिम तक ले जाएंगे। लेकिन आमतौर पर हमें बहुत कुछ करने की जरूरत नहीं होती है। इसलिए हम सिर्फ यह देखने की कोशिश कर रहे हैं कि हमें किस तरह का कोलन मिला है। और उसे एक अच्छा निरर्थक बृहदान्त्र मिला है। ठीक है, कृपया, क्या हमारे लिए ट्रेंडेलनबर्ग मिल सकता है? चलो लगभग 20 डिग्री पर चलते हैं। आप रोशनी नीचे चाहते हैं या उन्हें छोड़ दें? आप उन्हें थोड़ी देर के लिए छोड़ सकते हैं। यह अच्छा है। तो बस यह छोटे आंत्र को रास्ते से हटाने में मदद करने के लिए है। आप देख सकते हैं कि उसे एक अच्छा शरीर रचना विज्ञान मिला है, और रोबोट के डॉक होने पर हम उस पर जाएंगे। ठीक है, यहाँ हमारा श्रोणि यहाँ है। इसलिए एक बार हमारे पास यह हो जाने के बाद, हम अपने अन्य बंदरगाहों को डाल सकते हैं। लेम्मे सिर्फ हाथचौड़ाई अलग। यह एक तरह से यहीं लाइन अप करता है। मुझे लगता है कि यह बहुत होने जा रहा है - संघर्ष, है ना? हाँ, मेरा मतलब है कि हम इसे वहीं रख सकते हैं। दाएँ? बगल में, इसके ठीक बगल में। मुझे नहीं पता, ऐसा होने जा रहा है - हाँ, यह थोड़ा तंग है। हाँ। चलो बस यहाँ से बाहर चलते हैं। ठीक है, तो हम सिर्फ हमारे सहायता बंदरगाह में डाल करने के लिए जा रहे हैं. यह हमारे कैमरा पोर्ट और हमारे दाहिने निचले चतुर्थांश बंदरगाह के बीच त्रिकोणीय होने जा रहा है। यह पार्श्व को थोड़ा ऑफसेट होना चाहिए। इसलिए जब हम श्रोणि पर विच्छेदन कर रहे होते हैं, तो हर बार जब हम अपना कैमरा हिलाते हैं तो सहायक के हाथ कुचले नहीं जाते हैं। यह कुल कोलेक्टोमी के लिए एक अच्छा पोर्ट प्लेसमेंट भी है क्योंकि यह एक रोबोट पोर्ट हो सकता है। हमारे पास धड़ के शीर्ष भाग और फिर धड़ के निचले हिस्से तक पहुंच है, जब हम शीर्ष पर होंगे तो यह सहायता होगी। जब हम श्रोणि पर होते हैं तो सहायक बंदरगाह सहायता करता है। और फिर हम अपने एयरसील अपर्याप्तता पर स्विच करेंगे, जो एक वाल्व रहित जेट अपर्याप्तता है और न्यूमो के नुकसान के बिना साधन विनिमय और सुई विनिमय की अनुमति देता है। हमारे कैमरा पोर्ट को रोबोटिक में रखें। और फिर क्या हम मेरी ओर थोड़ा सा झुकाव रख सकते हैं और आप ट्रेंडेलनबर्ग का थोड़ा सा हिस्सा निकाल सकते हैं। यह झुकाव के साथ अच्छा है। आइए देखें कि क्या यह मदद करता है। क्या यह लगभग 15 है? 17 शायद? हाँ, अच्छा, ठीक है। तो हम रोबोट को बाएं कूल्हे पर लाएंगे, एक लंबवत में आएंगे। यह पैरों के बीच सर्जन के लिए या तो एक फ्लैप निर्माण करने वाले प्लास्टिक सर्जन के लिए अधिक जगह बनाता है, जब हम एक ट्रांसनल भाग करते हैं, तो एक और सर्जन एक साथ टीए टीएमए की तरह काम कर सकता है। इसलिए हम वरदान को अपने श्रोणि की ओर घुमाएंगे और फिर बाहों को थोड़ा चौड़ा करेंगे ताकि उसके पास नीचे काम करने के लिए कुछ जगह हो। पहले अंदर के बंदरगाहों से शुरू करें। फिर बाहर की ओर काम करें। हम आम तौर पर श्रोणि में लक्षित नहीं करते हैं। पहले अपने हाथों को गिराएं, इसे अंदर ले जाएं। आप पीली पट्टी, ऊपरी दाएँ स्क्रीन देख सकते हैं। हमारे डॉकिंग में आमतौर पर लगभग दो मिनट लगते हैं।

अध्याय 4

ठीक है, चलो बस यहाँ स्थित हो जाओ। बस हमारी शारीरिक रचना पर एक प्रारंभिक नज़र डालें। आप यहां आम इलियाक्स देख सकते हैं। आप देख सकते हैं कि मूत्रवाहिनी, दायां मूत्रवाहिनी श्रोणि में नीचे तक फैले इलियाक को पार करती है। अभी बाईं ओर नहीं देख पाएंगे। कभी-कभी आप कर सकते हैं, हमें इसे ढूंढना होगा। यहाँ एक त्रिक प्रांत है। आप बाईं श्रोणिफलक नस का संकेत देख सकते हैं। तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह सिर्फ बाएं श्रोणि ब्रिम को बंद करना है ताकि हम श्रोणि से अच्छा वापसी प्राप्त कर सकें। इसलिए हम आर्म वन और आर्म टू का उपयोग करेंगे। और हम हमेशा अच्छा त्वरित आंदोलनों कहते हैं जब हम इस हिस्से को विच्छेदित कर रहे हैं, हम सफेद रेखा के अंदर रहते हैं, जो आपको सही विमान में रखेगा और आरपी में आने से बचेगा। और फिर हम अक्सर अपने सहायक बंदरगाह को स्थानांतरित करते हैं। वास्तव में उस चौथे हाथ का उपयोग हमें अच्छा तनाव देने, तनाव का मुकाबला करने, अच्छे संचालन के सिद्धांतों से चिपके रहने के लिए करें। आप वहां देख सकते हैं, मैं उस सफेद विमान के गलत तरफ भी हूं। तो आप देख सकते हैं कि आप उस आरपी में आना शुरू कर देते हैं। तो हम इसे इस तरफ फिर से इकट्ठा करते हैं और आप देख सकते हैं कि जब आप सफेद के उस तरफ रहते हैं, तो यह आपको सही विमान में ले जाता है। वह देखो? सावधान रहें कि आप कैसे पीछे हट रहे हैं। सुनिश्चित करें - रोबोट हमेशा जीतता है, आप एक वापसी चोट नहीं करना चाहते हैं। इसलिए अगर शरीर कुछ पकड़ रहा है और रोबोट कुछ पकड़ रहा है, तो रोबोट जीतने वाला है। आपको संरचना का फाड़ मिलेगा। तो एक बार जब हम श्रोणि के लिए लक्ष्य में आते हैं, तो डॉ। आप यहां बस उस सफेद के अंदर रहने की कोशिश कर रहे हैं। आपका मूत्रवाहिनी यहाँ पार कर जाएगा। आप अपने मूत्रवाहिनी में नहीं जाना चाहते हैं, आप पिछले बिंदु पर नहीं जाना चाहते हैं जब आप उन संरचनाओं को विच्छेदित और घायल कर रहे हैं जिन्हें आप संरक्षित करना चाहते हैं। तो फिर, उस सफेद रेखा के किनारे पर रहना आपको सही विमान में ले जाने वाला है। इसे यहाँ उठाकर, बस यहाँ इस श्रोणि ब्रिम को विच्छेदन करना जारी रखें। हमेशा कि बाएं हाथ चलती है, अपने आप को अच्छा तनाव दे विच्छेदन की सुविधा के लिए. ये केवल अतिरिक्त अनुलग्नक हैं जिन्हें आप देख सकते हैं कि अब हमारा श्रोणि किनारा कुछ स्पष्ट है। हम उस सफेद रेखा पर रहकर थोड़ा और कर सकते थे। यहां की महत्वपूर्ण संरचनाओं को हटाना। अंदर की तरफ रहो। ठीक है, तो आमतौर पर यह बहुत अच्छा है। उसे एक अच्छा निरर्थक सिग्मॉइड कोलन मिला है, इसलिए हमें इसे बाहर लाने में सक्षम होना चाहिए। और वह अच्छा और पतला है। इसलिए इसे हमारे कोलोस्टॉमी निर्माण के लिए पर्याप्त रूप से जुटाया जाना चाहिए। तो हम यहाँ नीचे आने वाले हैं, हम एक औसत दर्जे से शुरू करने जा रहे हैं, अपनी शारीरिक रचना को नीचे लाएं, सुनिश्चित करें कि हम अपने मूत्रवाहिनी की पहचान करें। तो पहली चीज जो हम करना चाहते हैं वह है हमारे अवर मेसेंटेरिक धमनी आर्क की पहचान करने का प्रयास करना, जिसका अर्थ है कि अपने मेसेंटरी को तनाव पर रखना। उस बृहदान्त्र को श्रोणि से बाहर निकालने से यहां इस मेहराब की पहचान करने में मदद मिलती है। आइए देखें कि क्या हम बेहतर दृश्य प्राप्त कर सकते हैं। तो बस इसे ऊपर और नीचे लाने की तरह। यहाँ के संदर्भ में, हमें वह दे सकता है। आप इसे यहां देख सकते हैं। तो यह हमारे जैसा दिखता है - जहां हम शुरू करना चाहते हैं। ऐसे ही। फिर आप हवा सील या pneumo विच्छेदन के कुछ करना देंगे. और जब हम ऐसा करते हैं, तो बस कोमल स्वीप करें। याद रखें कि वह कोण है इसलिए आप सीधे नीचे खुदाई नहीं करना चाहते हैं। जब आप विच्छेदन कर रहे हों तो आप इस तरह से कोण बनाना चाहते हैं। हम बस अपनी खिड़की को चौड़ा करने जा रहे हैं, करीब रहकर, सावधान रहें कि हमारी हाइपोगैस्ट्रिक नसों को न मिले, जो हमारे श्रोणि स्तंभन और मूत्र संक्रमण को प्रभावित कर सकता है। और हम यहां जो खोज रहे हैं वह हमारा मूत्रवाहिनी है। इसलिए जब तक हम इसकी पहचान नहीं कर लेते, तब तक अपनी ऊर्जा को सीमित करने का प्रयास करें। आप यहां देख सकते हैं कि मेरी खिड़की खुली हुई है ताकि मेरे पास अच्छा एक्सपोजर हो, और वह मूत्रवाहिनी उस श्रोणि विच्छेदन के दौरान आप पर छींटाकशी कर सकती है। इसलिए यह जानना अच्छा है कि यह कहां है। और यहां कुछ सही हो सकता है। चलो देखते हैं। बस इस सामान को नीचे झाड़ रहा है। और मूत्रवाहिनी पाठ्यक्रम करेगी और आप इसे वहां अस्थिर देख सकते हैं। इसलिए हम अपना चित्त यहाँ समायोजित करेंगे। एक बार जब हम इसे देखते हैं, तो हम उस विमान को लेना चाहते हैं और हम इसे व्यवस्थित रूप से नीचे स्वीप करना चाहते हैं ताकि हम सुनिश्चित कर सकें कि यह लगभग और फिर पुच्छीय रूप से भी नीचे है। तो बस उन अनुलग्नकों को जारी करना, उसे नीचे गिराना। दोस्तों, दोस्तों की मदद करना, बस खुद को अच्छा तनाव मिलता है, तनाव का मुकाबला करता है। हमेशा एडजस्ट करना। एक अच्छा सूखा मैदान रखें। यह आपको अपनी शारीरिक रचना की कल्पना करने में मदद करेगा। ऐसा लगता है कि हम दूसरी तरफ हो सकते हैं, लेकिन हम फिर से, लक्ष्य उस मूत्रवाहिनी को नीचे लाना है क्योंकि यह श्रोणि में जाता है। तो हम सिर्फ यह प्रदर्शित कर सकते हैं। फिर, यहाँ हमारा मूत्रवाहिनी है। यह यहाँ होने जा रहा है। ठीक वहीं। यह नीचे और फिर श्रोणि फुटपाथ में सिर जा रहा है। तो अगर मैं इस पर फ्लिप करने के लिए थे, तो आप देख सकते हैं कि हम लगभग मूल रूप से उस विच्छेदन तक पहुंच गए हैं और हम सिर्फ दोनों को जोड़ देंगे। आप यहां देख सकते हैं कि हम कहां थे। यहां पास रहना। उस फुटपाथ से दूर रहने की कोशिश करें, यहां अपने दोनों को जोड़ रहे हैं। कभी भी अतीत बिंदु पर न जाएं। बहुत पतला। इसलिए सावधान रहें कि आप क्या विच्छेदित कर रहे हैं। संरचनाएं हमेशा खींची जा सकती हैं। और इसे थोड़ा सा छोड़ दें, लेकिन बहुत ज्यादा नहीं। ठीक। देखो, वहां हमारा विमान है। तो अब हम अपने श्रोणि विच्छेदन शुरू करने के लिए जा रहे हैं. हम इसे यहाँ पलटने जा रहे हैं ताकि यह हमारे रास्ते से हट जाए। रोबोट सिस्टम पर लगभग 18 डिग्री ट्रेंडेलनबर्ग में रोगी। यहां चाल यह है कि आप अपने आप को तनाव दें जहां आप काम कर रहे हैं। तो आप देखेंगे, मैं पकड़ लूंगा - मेरा लक्ष्य, यह मुझे वहां अच्छा तनाव देने वाला है। इसलिए मैं खुद को नीचे लाने के लिए यहां इस हाथ का उपयोग करूंगा। हम यहाँ ऊपर विमान पर रहने के लिए जा रहे हैं। उसका ट्यूमर यहां नहीं है। हम बस इसे गले लगाने जा रहे हैं। मलाशय प्रावरणी और presacral प्रावरणी के बीच है कि अच्छा areolar विमान जाओ. यदि आप मलाशय की तरफ रहते हैं, तो आप देखेंगे कि आप उन हाइपोगैस्ट्रिक नसों को नीचे गिराने में सक्षम होंगे। और मैं उन्हें आपको थोड़ी देर में बताऊंगा। अच्छा एरोलर प्लेन देखें। यदि आप यहां नीचे जाते हैं और आपकी तंत्रिका इस तरह ऊपर आती है, तो आप अपनी नसों को पार करने जा रहे हैं। तो आप यहां उन्हें नीचे धकेलना चाहते हैं। उस मूत्रवाहिनी को नीचे उतारें। आप यहां देख सकते हैं, बस दे सकते हैं, हमेशा खुद को तनाव दे रहे हैं। कभी-कभी अगर आपको यह देखने में परेशानी होती है कि ऊतक थोड़ा सा देता है, तो आप हमेशा यहां 30 अप कैमरे पर स्विच कर सकते हैं। अपने आप को इस सामान को नीचे लाने में मदद करें। अतः हम 30 डाउन पर स्विच करेंगे। आप इलियाक नस देख सकते हैं जो सारा की ओर इशारा कर रही है। सारा मुझे इस तरह की संरचनाओं से दूर रहना पसंद करती है। तो फिर, अगर हम यहां नीचे काम कर रहे हैं, तो मेरा तनाव सीधे उससे ऊपर होना चाहता है। ठीक है, तो फिर, यहाँ अच्छा विमान है। आप यहां हाइपोगैस्ट्रिक नसों का संकेत देख सकते हैं। बाईं ओर स्पष्ट रूप से नहीं देखा गया है, लेकिन शायद वहां में। लेकिन यह यहीं, आप इसे देख सकते हैं, आप इसे यहाँ नीचे आते हुए देख सकते हैं और यह उस फुटपाथ पर आने वाला है। तो, अब हम बस धीरे-धीरे विच्छेदन करने जा रहे हैं, एक अच्छा TME विच्छेदन करें। हम हमेशा पीछे से शुरू करते हैं। हम जहाँ तक जा सकते हैं जाते हैं। उसके लिए, हम रुकने जा रहे हैं - शायद लेवेटर प्लेटों पर। मैं देख रहा हूं कि उसकी नसें यहां खींची जा रही हैं और शायद खुद को पर्याप्त तनाव नहीं दे रही हैं। इसलिए मैं उस सामान को नीचे गिराने जा रहा हूं। मेरा मानना है कि ये नसें नीचे जाती हैं। आप बस श्रोणि की वक्र देख सकते हैं। यहाँ आपका साइडवॉल है। आपको इस तरफ सब कुछ करने की कोशिश करने की ज़रूरत नहीं है जब हम इसे दाईं ओर से करते हैं, तो आप बाईं ओर जाएंगे। हम सिर्फ दबाव बनाए रखने की कोशिश करते हैं और हम पहले अपने पीछे और दाईं ओर काम करेंगे। तो यहाँ... फिर। कोमल वापसी। सुपर फास्ट जाने की जरूरत नहीं है। आप यहां उस मेसोरेक्टम को गले लगा रहे हैं और आप यहां देखेंगे जैसे ही हम बाईं ओर बढ़ते हैं, यह कैमरे से टकरा सकता है। आप शिफ्ट को फ्रेम करने जा रहे हैं, इसे स्थानांतरित करें ताकि आपको बाईं ओर अधिक जगह मिल सके, सूक्ष्म, इस तरह से धक्का देने के लिए कि विमान कहां विकसित हो रहे हैं। अपने आप को है कि तनाव, काउंटर तनाव देने के लिए अपने हाथ एक का प्रयोग करें और फिर आप नीचे विच्छेदन करने के लिए जारी है, पिछले बिंदु जा रहा कभी नहीं, फ्रेम शिफ्ट फिर से. और फिर यह वापसी ऊपर है और फिर औसत दर्जे का है और यह रेखांकित करने में मदद कर सकता है कि आपका साइडवॉल कहां है। आप देखेंगे कि मैंने आईएमए पेडिकल नहीं लिया। मुझे इसे अंदर रखना पसंद है। जब मैं अपना विच्छेदन कर रहा होता हूं तो यह मेरे लिए अच्छा अंतिम तनाव प्रदान करता है। लेमे यहाँ बस निम्नलिखित देखें। आप कुछ एडिमा देख सकते हैं। रोगी को कीमोथेरेपी के साथ-साथ उसके ट्यूमर के लिए कीमो रेडियोथेरेपी मिली। तो आप उसमें से कुछ एडिमा देख सकते हैं। दोबारा, यदि आपका कैमरा किनारे पर है, तो यह आपको थोड़ा अलग दृश्य देता है। तो आप वास्तव में उस बाईं ओर वास्तव में अच्छी तरह से देख सकते हैं। आप देखेंगे कि मैं इस तरह से स्वीप करूंगा, वास्तव में विमान के मेरे बाईं ओर विकसित होगा। और यह ट्यूमर यहाँ नहीं है, लेकिन एक अच्छा अवशिष्ट विच्छेदन करना अच्छा है। सारा द्वारा अच्छा पार्श्व वापसी। चलो देखते हैं। बस यहाँ इस वक्र का अनुसरण करते हुए, आप यहाँ देख सकते हैं कि हम इस वक्र का अनुसरण करने जा रहे हैं। यहां आपका पेरिटोनियल प्रतिबिंब है और फिर अंततः हम पहले पूर्वकाल में जाएंगे। फिर हम बाईं ओर तब तक करेंगे जब तक कि हम - पीछे की ओर और नहीं कर सकते। इसलिए मैं अपनी वापसी को थोड़ा नीचे लाने जा रहा हूं। जैसे ही हम यहां नीचे आते हैं, हम यहां बेहतर वापसी देख सकते हैं। आखिरकार हम उस मध्य त्रिकास्थि पर पहुंचने जा रहे हैं जहां हम वल्गर के प्रावरणी को देखेंगे, ताकि आप देखना शुरू कर सकें, और हम यहां ऊपर रहना चाहते हैं और खुद त्रिकास्थि में नहीं ले जाना चाहते हैं। जब हम लेवेटर को देखना शुरू करते हैं तो हम जानते हैं कि हम उस बिंदु पर पहुंच गए हैं। हम एक बेलनाकार एपीआर करना चाहते हैं। देखिए, यहां हमेशा खुद को टेंशन देते हैं। बाईं ओर उस सभी विच्छेदन को करने की कोशिश करना कम महत्वपूर्ण है क्योंकि हम बहुत जल्द वहां जाने वाले हैं। थोड़ा कम तनाव। इसलिए हम थोड़ा ऊपर खींचने जा रहे हैं। अपना कैमरा वहां ले आओ। कभी-कभी आप थोड़ा बहुत करीब हो जाते हैं, बहुत सारी एडिमा। दोबारा, बस अपने खेत को अच्छा और सूखा रखने की कोशिश करें। यही वह सीमा है जहां हम पीछे की ओर दाईं ओर जा सकते हैं। जब भी हम पूर्वकाल करते हैं, तो हमारे सहायक हमारे मलाशय को सीधे सिर की ओर पकड़ते हैं। हाँ। और फिर हमारे पास काम करने के लिए दो हथियार हैं। क्या हम इसे मेरे लिए सक्शन कर सकते हैं और मैं एक कैमरा साफ कर दूंगा। तो फिर, इसे सीधे इस तरह से पकड़ना, इसलिए बहुत से लोग संघर्ष कर सकते हैं कि पूर्वकाल विमान कहां से शुरू किया जाए, उसे एक गहरी श्रोणि मिली है। आप यहां देख सकते हैं कि डगलस की इस तरह की थैली की रूपरेखा कहां है। हम रहना चाहते हैं - प्रावरणी के बीच उस विमान में उतरें और यहां हमारे कृत्रिम जाल को संरक्षित करने के लिए, तंत्रिका जाल। तो बस यहाँ रूपरेखा, फिर से थोड़ा गहरा। यह ट्यूमर कम है। ट्यूमर के स्थान के आधार पर, आप हमेशा दूर जा सकते हैं, थोड़ा ऊपर जा सकते हैं। रोगी को इसके बारे में शिक्षित किया जाना चाहिए। और तंत्रिका शिथिलता के लिए जोखिम। एक बार जब हम इसे नीचे ले जाते हैं, तो हम बस धीमी गति से चलने वाले हैं। यहां एक अच्छा विमान लेने की कोशिश करें। मेरे... बस यहाँ थोड़ा सा ऊपर जाओ। आप इस विमान को वहीं देखना शुरू कर सकते हैं। और मैं तनाव के बिना काम कर रहा हूँ, है ना? इसलिए जब यहां मेरी वापसी को समायोजित करें, तो मुझे उन विमानों को देखने में मदद करें। वास्तव में सेमिनल पुटिकाओं को नहीं देखना चाहते हैं, है ना? आपने वीर्य पुटिकाओं को देखा है, आप थोड़े पूर्वकाल या उदर हैं। और जितना अधिक आप पक्ष से जारी करेंगे, उतना ही अधिक एक्सपोजर आपको मिलेगा। तो बस धीमी गति से जा रहा है, कैंची की नोक हमेशा नीचे है। हम यहां थोड़ा सा करेंगे, और आप कहते हैं कि हमने अभी तक बाईं ओर नहीं किया है। हां, आम तौर पर हम इसे पहले करेंगे क्योंकि कभी-कभी यह उस बाईं ओर नीचे लाने में मदद करेगा। मुझे टिप अप के बजाय कार्डियर का उपयोग करना पसंद है। आप देख सकते हैं कि यह छोटा, अधिक बहुमुखी है। यह कम भारी है। और मैं हर मामले के लिए एक ही उपकरण का उपयोग करता हूं - दाएं, बाएं, एपीआर। तो यहां आप बस रहने की कोशिश कर सकते हैं - यहां बहुत सारी एडिमा। इसे नीचे झुकाना। ठीक है। मुझे लगता है कि हम यहाँ एक अच्छे विमान में हैं। आप कभी-कभी देख सकते हैं कि डुबकी थोड़ी बहुत कम है। और मुझे लगता है कि यह हमारा विमान है, इसलिए हम उस वसा को वापस नीचे लाएंगे। आप वहीं सेमिनल वेसिकल देखते हैं। और आप यहां देख सकते हैं कि हमारे यहां अच्छे अटैचमेंट हैं। तो मैं बस एक ज़िप की तरह यहाँ मुक्त करने के लिए जा रहा हूँ नीचे शुरू और स्ट्रोक और यह अपने विमान जारी करेंगे. यदि आप बीच में शुरू करते हैं, तो कुछ भी नहीं होता है, है ना? तो आप इन नसों को प्राप्त करना चाहते हैं और इन पैरासिम्पेथेटिक नसों को दाहिने पार्श्व फुटपाथ पर संरक्षित करना चाहते हैं। तो बस वहाँ उस विमान का अनुसरण करते हुए। वह देखो? ठीक है, हम बाएं शुरू करने जा रहे हैं। तो सारा यहाँ बाईं ओर इसे पकड़ने जा रही है। हम उस धुएं को बाहर निकलने देंगे। हमारी तस्वीर बेहतर करें। सारा, क्या हम कैमरा साफ कर सकते हैं? ठीक है, तो यहाँ हम पक्ष करने जा रहे हैं। तो आपका सहायक दाहिने कंधे तक खींचता है। आप यहां देख सकते हैं कि हम यहां खुद को पार्श्व तनाव देने जा रहे हैं, हमारा मूत्रवाहिनी नीचे होना चाहिए। यहाँ हमारा इलियाक है, मूत्रवाहिनी यहाँ कहीं होनी चाहिए। तो, यह कभी-कभी एक तंग जगह हो सकती है। आप देखेंगे कि मैं अपनी कलाई को नीचे झुकाऊंगा और हमारी बांह एक ऊपर की ओर होगी। इससे मुझे काम करने के लिए जगह मिलती है और ताकि मैं यहां न टकराऊं। तो एक हाथ हमेशा आगे बढ़ रहा है और बस सीधे नीचे जा रहा है। जब मैं यहां नीचे उतरता हूं, तो आप देख सकते हैं कि यह अभी भी करने की जरूरत है। इसलिए मैं ऊपर और बाहर खींचने जा रहा हूं। यह मेरे विच्छेदन को सीधा करने जा रहा है। आप जो नहीं करना चाहते हैं वह इस तरह से पाठ्यक्रम है जिसका आमतौर पर मतलब है कि आप उस मेसोरेक्टम में जाने वाले हैं, और यह कि आपके सहायक द्वारा पर्याप्त तनाव नहीं है। इसलिए हमेशा ऊपर आना और फिर से ऊपर की ओर स्वीप करना। मैं यहां खुद को और अधिक तनाव दे रहा हूं। तो इस तरह झाड़ू लगाना। आप यहाँ हम हमारे पूर्वकाल विच्छेदन को पूरा करना चाहते हैं जहां की हमारी बात देख सकते हैं. आप देख सकते हैं कि हमारे पास यहां एक अच्छा अवशिष्ट विमान है। मैं लगातार इसे नीचे ले जा रहा हूं और मैं अपनी कलाई नीचे फिसल रहा हूं। इससे मुझे इस दूसरे हाथ को इस तरह नीचे लाने के लिए पर्याप्त जगह मिलती है। आप यहां देख सकते हैं कि हम अपने विच्छेदन को पूरा करने जा रहे हैं। अब यहां सावधान रहें, आप उस मेसोरेक्टम में से कुछ को छीलना नहीं चाहते हैं। इसलिए हम अपने कैमरे को थोड़ा घुमाने जा रहे हैं। बस यह सुनिश्चित करने जा रहा है कि हमें यह वसा मिले। यह आपके नमूने के साथ रहता है। वास्तव में इसके लिए लक्ष्य रखें। इतना पतला। हम यहां खुद को थोड़ा और पीछे हटने जा रहे हैं। पार्श्व विच्छेदन आमतौर पर सबसे कठिन हिस्सा होता है, कभी-कभी कोई स्पष्ट विमान नहीं होता है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप अपने पैरासिम्पेथेटिक नसों के लिए औसत दर्जे का हैं, लेकिन आप अपने मेसोरेक्टम में नहीं जाना चाहते हैं। तो फिर, बस धीमी गति से जा रहे हैं और बस इस बिंदु पर हम परिपत्र करना शुरू करते हैं। सारा, सिर की ओर थोड़ा और खींचो। हाँ, यह मेरे लिए भी बाहर जा रहा है। फिर से, वीर्य पुटिका। कभी-कभी मैंने इस क्षेत्र में एक विमान खो दिया है। मुझे वास्तव में लगता है कि हम ठीक कर रहे हैं। आप सारा को जाने दे सकते हैं। तो एक बार जब हम ऐसा करते हैं, तो आम तौर पर हम पीछे की ओर जाएंगे, इस नमूने को इस तरह से स्वीप करेंगे। वहां थोड़ी वापसी की चोट। इसलिए मैं इससे सावधान रहना चाहता हूं। ठीक है, तो हम फिर से पीछे की ओर जाएंगे, आप बस थोड़ा सा समय देख सकते हैं और कुछ अन्य विच्छेदन कर सकते हैं। हम यहां लक्ष्य बनाने जा रहे हैं। और हमारे पवित्र प्रांत से दूर रहें। उस प्रेसैक्रल रक्तस्राव में आने से बचें। मैं देखना शुरू करता हूं कि विच्छेदन अब ऊपर जा रहा है। बहुत सारी एडिमा। मैं कहता हूं कि मैं उस चूषण को अपने चेहरे से बाहर रखते हुए अच्छा काम कर रहा था। आप देखते हैं कि एडिमा कभी-कभी हम दीवार पर उतर जाते हैं, उस प्राकृतिक प्रावरणी विमान को जारी नहीं करते हैं। यहां देखें, और हम डालते हैं कि यह आदमी हमें इस तरह एक अच्छा वापसी देगा और फिर हम उसमें से कुछ को जारी करेंगे। और आप देख सकते हैं कि चीजें थोड़ी अधिक अटक जाती हैं क्योंकि हम उस विकिरण क्षेत्र को प्राप्त करते हैं। तो ऊपर और बाहर। बस धीरे से अगर विमान अच्छा नहीं दिखता है, तो बस इसके एक अलग हिस्से में जाएं। इसे विकसित करें, यह आपके बाकी विच्छेदन को विकसित करने में मदद करेगा। हम वास्तव में नीचे उतरना चाहते हैं जहां लेवेटर शुरू होता है इसलिए जब हम अपने पेरिनेल विच्छेदन करते हैं तो हमारे पास प्रवेश करने के लिए एक जगह होती है। तो आप मेरा कैमरा साफ रख रहे हैं, दोस्त दोस्तों की मदद कर रहे हैं। और फिर बस... यहाँ एक छेद खोदना, है ना? क्या मुझे कैमरा साफ मिल सकता है? यह विकिरण से बहुत अधिक एडिमा है। हम फिर से कुछ पूर्वकाल करने जा रहे हैं, हम बस अपने तरीके से काम करते हैं। थोड़ी सी वापसी की चोट। तो सारा यहाँ पकड़ो, हमें थोड़ा तनाव देने के लिए सीधे बाहर खींचो ताकि हर बार जब हम काम करने की कोशिश करें तो नमूना हमारे चेहरे पर न पड़े। तो हम यहाँ देख सकते हैं। तो यहाँ पूर्वकाल में, हम बस जा रहे हैं ... हमें प्रत्येक पक्ष पर एक की आवश्यकता होगी। डॉ. टॉमज़िक। क्या आप पहले से ही एक पक्ष के साथ लगभग कर चुके हैं? खैर मेरे पास मांसपेशी है लेकिन मुझे बंद करना होगा। यह बहुत अच्छा लग रहा है, उसे एक अच्छी मांसपेशी मिली है। लेकिन उसे निश्चित रूप से दो की आवश्यकता होगी। यह उम्मीद के मुताबिक है। मैं चौड़ा जाने वाला हूँ। आप व्यापक जाने वाले हैं? ओह हाँ। ओह महान, बस त्वचा पर चौड़ा मत जाओ। बड़े जाओ या घर जाओ। ठीक है, ठीक है, वह निश्चित रूप से दो हो रही है। उसे उनकी जरूरत है। सारा ने मुझे यही कहने के लिए कहा था। और पूर्वकाल में, यदि आप पूर्वकाल में जा सकते हैं और उस विमान का अनुसरण कर सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा है क्योंकि आमतौर पर नीचे से करना सबसे कठिन हिस्सा है। और यहाँ मैं सिर्फ अपना कोण बदलने जा रहा हूँ, इसलिए यह देखने पर एक सिर से अधिक है, बस खुद को कैमरा दे रहा है। और मुझे उम्मीद है कि इस विमान को थोड़ा कठिन हो जाएगा क्योंकि हम साथ चलते हैं क्योंकि मैं थोड़ा और अधिक पूर्वकाल या उदर 'शर्मीली जा रहा हूं क्योंकि मुझे पता है कि उसका ट्यूमर अधिक पूर्वकाल है। तो मैं जो नहीं करना चाहता वह गलत विमान में उतरना और मेरे ट्यूमर में उतरना है। वह जानता है कि इस विच्छेदन के साथ उसे यौन कार्य का कुछ नुकसान होगा। बस प्रोस्टेट देखने की कोशिश कर रहा है। लेम्मे इस वसा को ऊपर आते हुए देखूं, मैं इसे नीचे लाने जा रहा हूं। रोबोटिक्स प्लेटफॉर्म के बारे में अच्छी बात यह है कि जब आपको आवश्यकता होती है तो आप वास्तव में अपना कैमरा वहां ले जाते हैं। आप यहां प्रोस्टेट देखना शुरू कर सकते हैं। वीर्य पुटिकाएं। प्रोस्टेट की पीछे की दीवार। फिर से अच्छा विमान। बस गले लगाना कि सामान्य से थोड़ा करीब। हम एक कैमरा साफ ले लेंगे। हाँ। तो फिर से हम यहां खुद को कुछ पीछे हटने जा रहे हैं। आप वहां उस सेमिनल वेसिकल को देख सकते हैं। हम इसे नीचे लाने जा रहे हैं। मैं अपने कैमरे को थोड़ा घुमाऊंगा और फिर उस विमान का पालन करने के लिए फिर से उस ज़िप को घुमाऊंगा। सुनिश्चित करें कि आप पूरे रास्ते सही विमान में रहें और देखें कि आप मेरी कलाई को यहां गिरा देते हैं और जब आप इसे खोना शुरू करते हैं। फिर से, बस काम करते रहें। मुझे लगता है कि एपीआर के साथ सबसे कठिन हिस्सा सिर्फ यह पता लगाना है कि कब रुकना है। आप बहुत ज्यादा शंकु नहीं करना चाहते हैं। उनका ट्यूमर बहुत कम है। यह गुदा नहर के भीतर है इसलिए अगर हम थोड़ा सा शंकु करते हैं तो हम अपने मार्जिन से समझौता नहीं करेंगे। लेकिन फिर भी, आप वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप अपने मार्जिन को बनाए रखते हुए यहां एक अच्छा ऑन्कोलॉजिक विच्छेदन कर रहे हैं। तो यहाँ, उस कैमरे को थोड़ा बाहर लाओ। आप ज़ूम का उपयोग भी कर सकते हैं क्योंकि सारा मुझे याद दिलाना पसंद करती है। क्या जूम बटन सारा है? वास्तव में एक ज़ूम बटन है। मुझे यह नहीं पता था। यह अच्छा है, आप जाने दे सकते हैं। हम वहाँ नीचे चूसते हैं। तो फिर, पीछे और दाईं ओर, मैं पकड़ता हूं, बाईं ओर पूर्वकाल, आपका सहायक धारण करता है। हम यहाँ नीचे आने के लिए जा रहे हैं, हमारे कैमरे दूर खींच, हमें एक छोटे से पूर्वकाल विच्छेदन दे. एक बार जब आप नीचे उतर रहे हैं जैसे कि आप पूर्वकाल कर रहे हैं, तो आप शायद बहुत जल्द अपने लेवेटर पर उतरने जा रहे हैं। और आप देख सकते हैं कि यह विमान पहले की तुलना में बहुत स्पष्ट है। और यह सिर्फ उन सभी मुक्त करने की तरह है जो आप परिधीय रूप से कर रहे हैं, चीजें थोड़ी आसान होने लगती हैं। तो अपने आप को अच्छा तनाव दे रहा है, यहाँ के साथ तनाव का मुकाबला करें। और फिर, कुछ लोग टिप अप करना पसंद करते हैं। मुझे लगता है कि यह शायद इस तथ्य की सराहना करता है कि आईएमए की तरह अभी भी बरकरार है। तो आपको उसके द्वारा प्रदान किया गया कुछ तनाव मिलता है। और यह सिर्फ एक व्यक्तिगत पसंद है। बहुत सारे लोग इसे विभाजित करते हैं और फिर सीधे श्रोणि से बाहर खींचते हैं। मुझे लगता है कि यह विमानों को थोड़ा बेहतर बनाए रखने में मदद करता है। मुझे शरीर रचना विज्ञान की कल्पना करने में मदद करता है। मेरा ओरिएंटेशन बनाए रखें। जब आप बस उस श्रोणि को बाहर निकालते हैं, तो कभी-कभी आप बहुत अधिक खींच सकते हैं। आप वहां शायद मांसपेशियों को देखना शुरू कर सकते हैं। वास्तव में, मैं देखना चाहता हूं ... देखिए, मैंने अपने हाथ को थोड़ा और तनाव देने के लिए थोड़ा सा एडजस्ट किया है। देखें कि उसके प्रेसैक्रल प्रावरणी को खींचा जा रहा है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप उस मेसोरेक्टम पर रहें और उन प्रेसैक्रल नसों में न जाएं। यह विनाशकारी हो सकता है। वहीं देखें। बाहर रहना। देखो कैसे उन नसों सारा खींच रहे थे? हाँ। तो हम सिर्फ आपका समय लेने जा रहे हैं। पिछले बिंदु पर मत जाओ। तो फिर, मुझे नहीं लगता कि हम अभी तक श्रोणि तल पर हैं। वह यहाँ एक अच्छा संकीर्ण श्रोणि मिल गया है। इसलिए हम बस अपने तरीके से काम करना जारी रख रहे हैं। दुर्घटना से जाने दो। आम तौर पर मैं सिर्फ इस तरह के कैमरे के साथ काम करूंगा। लेकिन चलो - क्या हम इसे साफ कर सकते हैं? क्या आप जानते हैं कि आप क्या स्टेपलर चाहते हैं? हरा ठीक है या नीला? नीला ठीक है। आप 45 या 60 चाहते हैं? -चलो 60 करते हैं बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि यह सब है ... नीला? हाँ। सारा, क्या आप अपने उपकरण को यहाँ नीचे ला सकते हैं और कुछ पार्श्व वापसी कर सकते हैं। और फिर, बस फुटपाथ से उस वक्र का अनुसरण करते हुए। ठीक है, क्या आप इस सारा को पकड़ सकते हैं? चलो पहले बाईं ओर चलते हैं, हाँ। फिर से, इस के अंदर रहना। वह ज़िप वास्तव में इसे खोलने में मदद करता है। ठीक है, सीधे सारा, हाँ। इसलिए आप हमेशा यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हाथ अच्छे और आरामदायक हों और ये यहां छोटी हरकतें हों। कभी-कभी आप केवल अपनी कलाई का उपयोग कर सकते हैं। और यहां उतरना अच्छा है। लेकिन एडिमा वास्तव में है ... आप देख सकते हैं कि यह पूर्वकाल भाग थोड़ा अधिक अटका हुआ है। इसलिए हम यहां शर्माने जा रहे हैं। चलो ज़ूम की कोशिश करते हैं। मैंने इसे दो बार किया, देखते हैं कि क्या मदद करता है। ऐसा लगता है कि हम उस श्रोणि तल पर उतर रहे हैं। आप मांसपेशियों को देख सकते हैं। मुझे लगता है कि हम उस क्षेत्र में उतर रहे हैं। मैं देखना चाहता हूं कि क्या मैं थोड़ा और पूर्वकाल जा सकता हूं। मैं इस सारा लेने के लिए जा रहा हूँ. आप यहां पेल्विक फ्लोर देख सकते हैं। तो यह त्रिकास्थि की तरह लगता है। कोक्सीक्स हड्डियां यहीं। थोड़ा और जा सकता है और फिर रुक सकता है। यह वास्तव में उसकी मांसपेशियों को खींचा जा रहा है। आप इसे देख सकते हैं। बिलकुल ठीक। तो यहाँ हमें लगता है कि यह यहाँ कुछ श्रोणि तल की मांसपेशियों की तरह है जो ऊपर खींची जा रही है। खुद को पाने की कोशिश कर रहा हूं ताकि आप इसे देख सकें। वह यहाँ बहुत नीचे फंस गया है। चलो देखते हैं। आपने उन्हें बताया कि उसे सभी विकिरण सही मिले? हाँ। तो आप यहाँ लेवेटर के माध्यम से थे। यह लेवेटर के माध्यम से है। मैं कैमरा साफ कर दूंगा। तो आप देख सकते हैं कि हम लेवेटर के माध्यम से कहां गए, जो वास्तव में काफी अच्छा है। यह हमें हमारे विच्छेदन पर शंकु से रोकता है. हम वास्तव में सिर्फ यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि यह उसी क्षेत्र में सभी तरह से नीचे है। इतनी संकीर्ण श्रोणि, लेम्मे देखें। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह विच्छेदन अच्छी तरह से लाइन अप करे। क्या आप सारा को पकड़ सकते हैं? हाँ, बस धीरे से बाहर। तो आप यहाँ देख सकते हैं जहाँ विच्छेदन बहुत अटक जाता है। यह अच्छा है जब आप हर तरफ देख सकते हैं कि आपको कहां जाना है। बाईं ओर खींचो सारा। ठीक है, ठीक है। शायद यही वह जगह है जहाँ तक हम जाने वाले हैं। आइए 12 पोर्ट डालते हैं, जिसे हम आम तौर पर शुरुआत में डालते हैं, इसे एक प्राप्त करने के लिए 12 पोर्ट - हमारे पास एक मिनी लैप भी होगा। हाँ, तो यह होगा ... ठीक है, मैं एक बर्तन सीलर और एक कैमरा साफ ले लेंगे। ठीक है, तो यह, सारा, क्या आप वहां सक्शन कर सकते हैं? तो मिनी लैप हेड को श्रोणि में रखा जाएगा और जब हम अपना पेरिनेल विच्छेदन कर रहे हों तो यह हमारा मार्गदर्शक होगा। और हम उसी की तलाश करेंगे। तो आप इसे वहां सभी तरह से नीचे रखना चाहते हैं। अच्छा सूखा विच्छेदन। ठीक है, इसलिए आप कुछ वापसी चोटों को देख सकते हैं जहां से हम जा रहे थे। ठीक है, मैं कैंची वापस ले लेंगे। तो अब हम अपना IMA पेडिकल लेने जा रहे हैं। हमारे कुछ लिम्फ नोड्स प्राप्त करने जा रहे हैं जो इसके साथ आते हैं। तो हम IMA पेडिकल डिस्टल को अपने बाएं शूल में ले जाएंगे। मैं अब पोत मुहर मिल सकता है? इसलिए अपना बायां शूल यहीं लेना चाहिए। वह देखो? यह शायद वहीं आने वाला है। तो यह उससे दूर है। अपने तनाव को बर्तन से दूर करें। हम डबल करेंगे। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि ऐसा करने से पहले, आपका मूत्रवाहिनी नीचे है। यह वहीं होने जा रहा है। एक एंडोलूप? आप एक एंडोलूप चाहते हैं? चलो बस यहाँ देखते हैं। यह एक एंडोलूप करने के लिए पर्याप्त रूप से साफ नहीं है, इसलिए ... और अगर मैं इसे सुदृढ़ करने जा रहा था, तो मुझे लगता है कि मैं शायद एक सिलाई लगाऊंगा। और क्या यह सिर्फ एक सिग्मोइडल शाखा है? हाँ। वहीं जो आप अभी ले रहे हैं? जी हाँ। और फिर आईएमवी। ठीक है, लेम्मे बस एक नज़र डालें और देखें। यह एक अच्छा, स्वस्थ आउटलेट, डिस्टल सिग्मॉइड, ऐसा कुछ दिखता है। पुष्टि करने के लिए इंडोसायनिन ग्रीन करने जा रहे हैं, या नहीं? हाँ, हम करेंगे। जैसे ही हम... मैं इसे पहले लेने जा रहा हूं और फिर जांच कर रहा हूं और देख रहा हूं। आप शायद थोड़ा सा जा सकते हैं। उसके पास पालने के लिए बहुत कुछ है। तो हम मध्य सिग्मॉइड कोलन के उस हिस्से का चयन करने जा रहे हैं। यह हमारे पोत मुहर का उपयोग करके यहां एक सीधा शॉट होगा। तो फिर, हमने अपने मूत्रवाहिनी के स्थान की जाँच की। हम जल्द ही आईसीजी करने जा रहे हैं। फिर से, सुनिश्चित करें कि आपका आरपी नीचे है। वह देखो? 'क्योंकि यदि आप ऐसा नहीं करते हैं और आप अपने आरपी में आते हैं, तो आप अपने मूत्रवाहिनी को घायल कर सकते हैं। ठीक है, तो यहाँ हम इस वसा को पीछे की दीवार के स्तर तक ले जाने वाले हैं। आप इसे वहां देख सकते हैं। स्टेपलिंग के लिए तैयार हो रही है। हाँ, चलो आईसीजी देते हैं और मैं कैंची ले जाऊंगा। तो यहाँ, बस यह सुनिश्चित करने के लिए जाँच कर रहे हैं कि हम जो लाते हैं वह अच्छी तरह से सुगंधित होने वाला है, हमें बहुत अधिक अतिरेक मिला है। यह पहुंचना चाहिए। वह अच्छा और पतला है। तो यह उसके पेट की दीवार तक पहुंचना चाहिए। और आप यहाँ देख सकते हैं ... अच्छा संक्रमण। अच्छा, चलो इसे यहाँ साफ करते हैं। यहां मेरे स्ट्रोक्स को लेकर ज्यादा आक्रामक नहीं है। हमारा पेडिकल अच्छा और सूखा दिखता है। ठीक है, हमें वह स्टेपलर मिल गया है। हमें 19 फ्रेंच ब्लेक ड्रेन की भी आवश्यकता होगी। तो यहाँ हम स्टेपलर जाने के लिए जा रहे हैं और बस इसे इस तरह कोण है. हमारे स्टेपल को नीचे स्लाइड करें। चलो इसे प्राप्त करते हैं, हम वहाँ चलते हैं। ठीक है, चलो देखते हैं कि हरा कहां है। 60 हरा भार - 60 नीला, बृहदान्त्र के लिए 60 नीला भार। मलाशय के लिए हरा भार। इसे सीधा करें। मैं कैंची लूँगा। ठीक है सारा, बस इसे ले लो, सुनिश्चित करें कि यह वहां उस हिस्से तक पहुंचता है। हमें कोई और विच्छेदन करने की ज़रूरत नहीं है, हाँ। आप देख सकते हैं यहाँ आसानी से पहुँच जाता है. ठीक है, तो हम सिर्फ हमारे हेमोस्टेसिस की जांच करने जा रहे हैं। सब कुछ ठीक लग रहा है। हां, हमारा आईएमए पेडिकल है। आप चाहते हैं कि हम नाली को ट्रिम करें? हाँ, हम सिर्फ नाली में डाल करने के लिए जा रहे हैं. क्या आप इसे छंटनी करना चाहते हैं? नहीं, हम इसे नीचे से ट्रिम कर देंगे। यह सोचने की कोशिश कर रहे हैं कि क्या हम इसके चारों ओर एक एंडोलूप चाहते हैं। यह अभी पर्याप्त रूप से साफ नहीं हुआ है। हालांकि यह बहुत अच्छा लग रहा है, ठीक है। ठीक है तो हम लेने जा रहे हैं - हम अपना कोलोस्टॉमी करने के लिए तैयार हो रहे हैं। और फिर एक बार जब हम एक बार - हम बिस्तर पर जाएंगे, अपना कोलोस्टॉमी बनाएंगे। एक बार डॉ. टॉमज़िक ने अपने ग्राफ्ट को जुटा लिया, तो हम प्रवण स्थिति में आ जाएंगे। इसलिए हम श्रोणि में एक नाली रखना पसंद करते हैं। तो हम अपने सिग्मॉइड स्टंप स्टेपल लाइन के लिए इस नाली को एक सिवनी करने जा रहे हैं और फिर उस बंदरगाह को बाहर निकालें। परवाह है अगर यह रंगा हुआ है? नहीं। ठीक है, मैं विक्रिल लूँगा। इसलिए क्योंकि हम पेट को पूरी तरह से बंद कर देते हैं, हम एक नाली रखना पसंद करते हैं और फिर प्रवण हो जाते हैं। हम इसे अपने सिग्मॉइड स्टंप, या हमारी सिग्मॉइड स्टेपल लाइन से जोड़ने जा रहे हैं। और फिर जब हम नमूना नीचे से बाहर निकालते हैं, तो नाली श्रोणि में नीचे खींच ली जाएगी, इसलिए... अच्छा, अच्छा काटने। धन्यवाद सारा। धन्यवाद सारा। तो सारा मेरे लिए पकड़ रही थी क्योंकि मेरा दूसरा हाथ अब हटा दिया गया है क्योंकि यही वह जगह है जहां नाली की जगह है। यहाँ बहुत अच्छा बड़ा काटता है। ठीक है, यहाँ इतनी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह झूठ है - सारा को थोड़ा सा बाहर निकालो। तो यह नीचे खींच लिया जाएगा। हम इसे श्रोणि में ट्रिम कर देंगे। मैं जहाज सीलर ले लेंगे। चाहते हैं कि यह थोड़ा सा झूठ बोले। और आप चाहते हैं कि आपका सिग्मॉइड कोलन इसके इस तरफ हो। आप तैयार हैं? हां, यह सुनिश्चित करें - यह सब यहाँ से बस एक तरह का रिसने वाला है। रुको, बाकी सब कुछ अच्छा और सूखा लग रहा है। अरे, बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कोलोस्टॉमी अच्छा बैठता है और आप इसे ब्रुक करने में सक्षम होने जा रहे हैं। इसलिए हमें अपने झुकाव की जांच करनी होगी। तो वह बस इसे इस तरह से हथियाने जा रही है, ठीक है, सुनिश्चित करें कि यह उस तरफ रहता है, और यह हमारा रोबोट हिस्सा है। बिलकुल ठीक। हम रंध्र के लिए क्या करना पसंद करते हैं, बस इसे लें और हम यहां किनारे को बेवल करेंगे ताकि हमारे पास डर्मिस का एक रिज हो। कभी-कभी अगर यह कठिन होता है, तो हम त्वचा को काटने के लिए चाकू लेंगे। चाकू की पीठ, हम इसे सीधे पार करने जा रहे हैं और यह आपको वहां डर्मिस का एक रिम देता है। हम कोचर को वापस ले लेंगे और हम यहां कुछ वसा निकाल लेंगे। सीधे नीचे, वसा को थोड़ा सा कोर करें। यह इसे थोड़ा आसान बनाता है। बहुत ज्यादा नहीं, क्योंकि तब आप रंध्र के चारों ओर उस समर्थन को खो देंगे। बस सीधे नीचे। एक और DeBakeys सीधे इस तरह यहीं। कमजोर मत करो। हां, सीधे नीचे आओ। भले ही आप थोड़ा सा शंकु करें। क्या आपके पास इसके बजाय एस-रिट्रैक्टर हैं या नहीं, बढ़िया। हम इसे पास कर देंगे, ठीक है। तो हम सिर्फ एक अच्छा ऊर्ध्वाधर चीरा बनाने जा रहे हैं। आप इसे बहुत बड़ा नहीं बनाना चाहते हैं, नहीं। अपने साथ, इसे अपने बाएं हाथ से ऐसे ही पकड़ें। बस फैलाओ मत, बस अपने आप को मार्गदर्शन दें। हम त्वचा के किनारे को चौड़ा नहीं करना चाहते हैं। तो बस इसे ऐसे ही बनाओ। इस ओर आओ। थोड़ा और। अब हम जा रहे हैं - त्वचा में एक केली, बड़ी केली है। तो हम यहां अपनी रेक्टस मांसपेशी के माध्यम से एक छोटा क्रूसिएट चीरा लगाते हैं, वह इस एस-रिट्रैक्टर को अंदर डालने जा रहा है। एक टॉन्सिल लें, दूसरा टॉन्सिल लें। यह हमारे पीछे के प्रावरणी को प्रकट करने जा रहा है। वह इसके विपरीत हड़पने जा रहा है। और हम इस प्रावरणी में भी इसी तरह का क्रूसिएट चीरा लगाने जा रहे हैं। अब हमें न्यूमोपेरिटोनियम मिल गया है, इसलिए हमें नीचे छोटी आंत को घायल करने के बारे में कम चिंता करनी होगी। हां, दूसरे रास्ते से नीचे जाओ। आप इसे अच्छा और चौड़ा बनाना चाहते हैं। पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी वह जगह है जहां आप वास्तव में बहुत चौड़ा नहीं करना चाहते हैं क्योंकि यह आपको हर्निया देने वाला है। ठीक है, तो आगे बढ़ो। दाग़ना के साथ छोटा क्रूसिएट। बस इसे जारी करें। हाँ, वहीं, यह बात है, यहाँ भी। हाँ, यह अच्छा है। ठीक है, तो ... हम यहां सिर्फ अपना कोलोस्टॉमी बना रहे हैं। हमने पूर्वकाल रेक्टस प्रावरणी में एक क्रूसिएट चीरा बनाया है। यहां मांसपेशियों से थोड़ा खून बह रहा है। इसलिए हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हमारे रंध्र को बाहर लाने से पहले हमारे पास नियंत्रण में है। ठीक है, तो एक और बैबॉक। तो यहां हम सिर्फ अपना कोलोस्टॉमी यहां पहुंचाने जा रहे हैं। स्टेपल लाइन देखें? तो बस उसे बाहर लाओ, पकड़ो। इसलिए हम अपने अभिविन्यास को बनाए रखना चाहते हैं और बस इसे स्लाइड करना चाहते हैं। लक्ष्य अपने मेसेंटरी को चीरना नहीं है क्योंकि आप इसे बाहर निकालते हैं, है ना? कृपया, क्या हम हवा बंद कर सकते हैं? आप चाहते हैं कि मैं अपना उपकरण वापस ले लूं, या ...? हाँ, एक सेकंड। इसे घोड़े की नाल की तरह इस्तेमाल करें ताकि यह पकड़ा न जाए। तो आप बनाना नहीं चाहते हैं, हर कोई कहता है कि अच्छा बस इसे बड़ा करें, लेकिन आप इसे बहुत बड़ा नहीं बनाना चाहते क्योंकि आप हर्निया नहीं चाहते हैं। यहां देखें हम इसे बाहर निकालते हैं और वहीं आप अपने मेसेंट्री को फाड़ सकते हैं। चलो पूर्वकाल सीमा के साथ इस बात स्लाइड और फिर चारों ओर इस तरह आते हैं. यह उसे लाता है। आप पकड़े जाते हैं, यह अच्छा आता है। इसलिए हम अपने कोलोस्टॉमी को ब्रुक करते हैं। इसलिए हम इसे त्वचा के ऊपर रखना चाहते हैं। अच्छा स्तर। और फिर एक बार जब हम ऐसा करते हैं कि हम जा रहे हैं, तो क्या हम हवा को वापस रख सकते हैं? दो चीजें जो हम जांचने जा रहे हैं, सुनिश्चित करें कि नाली कोलोस्टॉमी के गलत पक्ष पर नहीं आती है। और फिर सुनिश्चित करें कि हमारा मेसेंटरी है, वह क्या है? हम चाहते हैं, हाँ। सुनिश्चित करें कि कुछ भी खून नहीं बह रहा है। तो एक नाली है। मैं एक समझ होगा। आप यहां देखते हैं कि मेसेंटरी को घुमाया नहीं गया है। अच्छा और सीधा दिखता है। कुछ भी खून बह रहा नहीं है, अच्छा लग रहा है। गैस बंद करें, सारी गैस बाहर निकाल दें। जब हम प्रवण होते हैं, तो क्या आप एक शीर्ष में विभाजित करना चाहते हैं? यह इस बात पर निर्भर करता है कि उसे क्या पसंद है, मैं आमतौर पर नहीं करता। मुझे बस समीपस्थ जांघों तक भी पहुंच की आवश्यकता है। एस-रिट्रैक्टर फिर से। मैं एक 0 विक्रिल लूँगा। तो आम तौर पर हम एक सिवनी राहगीर के साथ ऐसा करते हैं, लेकिन हम भूल गए। तो बस आठ का आंकड़ा रखो और इसे देखो। वह बहुत पतला है। हां, आठ का आंकड़ा। के माध्यम से खींचो, हाँ, यह ठीक है। सीधे पार जाओ। ठीक है, इसके बाद हम त्वचा करेंगे। इसलिए हम अपने कोलोस्टॉमी 'संदूषण के कारण' को परिपक्व करने से पहले चीरों को बंद कर रहे हैं। आप आज रोबोट पर काफी तेज थे। वह अच्छा और पतला है। हाँ। मुझे लगता है कि हम लेवेटर से भी गुजरे थे। पहले से ही, यह बहुत अच्छा है। मुझे यह पसंद है जब आप रोबोट के साथ कम हो जाते हैं। मुझे लगता है कि विच्छेदन वास्तव में साफ, अच्छा और साफ है और यह हमें थोड़ा सा पॉप करने में मदद करता है। हाँ। उसके पास वास्तव में सूक्ष्म श्रोणि तल था, इसलिए आपको पसंद नहीं आया - बहुत जल्दी हमने मुझे लगता है कि थोड़ा सा शंकु करना शुरू कर दिया। और इसलिए हम लेवेटर से गुजरे। क्या आपको प्रोस्टेट द्वारा फिर से मार्जिन लेना है, या ...? मुझे लगता है कि प्रोस्टेट हमारे पास करने के लिए थोड़ा सा है क्योंकि यह वास्तव में अटक गया था और edematous था और यही वह जगह है जहां यह समाप्त हो रहा था, इसलिए मैंने इसे छोड़ दिया। हालांकि हम काफी नीचे हैं। ठीक है, क्या हम कुछ फ्रोजन लेने जा रहे हैं? संभवतः। ठीक। हम देखेंगे। यहाँ एक सुई है। डर्माबॉन्ड ले लो। हम एक नाली स्पंज और Tegaderm ले लेंगे। कृपया स्पंज या गोद लें। ठीक है, तो - ठीक है। लक्ष्य बृहदान्त्र को बाहर खींचते रहना नहीं है। हम इसे अच्छी तरह से ब्रुक करने में सक्षम होना चाहते हैं। हम एडसन लेंगे। पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह यहां सिर्फ ट्रिम पार्ट है। आप इसे लेने जा रहे हैं, मैं एक टॉन्सिल लूँगा। तो बस एपी-प्लानर को फिर से ट्रिम करना। बिल्कुल सही समय। रुको। मुझे जांच, हाँ। हम बस इसे थोड़ा पतला कर रहे हैं ताकि यह अच्छा हो। धन्यवाद। बस यह कैसे होने जा रहा है इसका अंदाजा हो रहा है। यहाँ हमारी प्रधान रेखा है। इसलिए मैं इसे इस तरह से नीचे स्थानांतरित करना चाहता हूं ताकि यह वास्तव में पीछे की ओर, ब्रुक के लिए सबसे कठिन हिस्सा मेसेंटेरिक पक्ष का पिछला हिस्सा हो। तो बस यह देखने की कोशिश कर रहा है कि हम क्या करने जा रहे हैं। हां, अपनी स्टेपल लाइन उतार दें। तो आराम करो। अब आओ, इस रिज का अनुसरण करें। इस रिज को यहीं देखें? हाँ। ठीक है, तो 3-0 विक्रिल। इसलिए हमेशा सेरोसा को पकड़ें ताकि उससे खून न निकले। बड़ा काटने, हाँ, अच्छा काटने। हम एक बनाने जा रहे हैं - ब्रुक इट। तो हम वहीं एक सेरोमस्कुलर काटने जा रहे हैं। त्वचा के स्तर पर, यहीं। सीधे अपने डर्मिस पर जाएं। हाँ। आकस्मिक। मैं एक और एक लेंगे, कृपया। चलो बस पहले इसे ड्राइव करें। हाँ, ठीक है, तो फोरहैंड आपके लिए इस तरह से होगा? बिल्कुल यहीं। बस सेरोसा, हाँ, अच्छा। उसके लिए तीन बजे या छह बजे? हाँ। तो के माध्यम से खींचो और हम उस बृहदान्त्र के पक्ष को पकड़ने जा रहे हैं। हम इसे लाइन करने की कोशिश करने जा रहे हैं। तो यहीं। अच्छा काटने। इसे छह बजे से थोड़ा पहले नीचे लाएं। हाँ, हाँ। शर्त लगाना। मेरे लिए सिलाई, एक ही बात। बस यहाँ एक नज़र डालने के लिए जा रहे हैं। अच्छा काटने, कि ऊपर खींचो। यहां इस दीवार की तलाश है। केवल अन्य लोगों के समान स्तर पर हो। हम इसे ट्रिम कर सकते हैं, यहां अच्छा काट सकते हैं और आराम कर सकते हैं। और मैं इसे नीचे शिफ्ट करने जा रहा हूं और कृपया उस डर्मिस स्नैप को प्राप्त कर रहा हूं। सुई वापस, मुझे लगता है कि में डुबोना चाहिए. मेरे लिए एक और सिलाई। यहाँ अच्छा काटने। कभी-कभी इन्हें केवल सरल में रखा जाता है। इसे पकड़ो और कभी-कभी हम यहाँ की दीवार को किनारे पर ला सकते हैं और उसे इस तरह नीचे ला सकते हैं। स्नैप, आप एक छोटा रंध्र नहीं बनाना चाहते हैं, आप इसे अच्छा और बड़ा बनाना चाहते हैं। उन्हें आसानी से इन रंध्रों को थैली दें। इसलिए इसे पेट की दीवार पर फ्लश करना कभी-कभी चुनौतीपूर्ण बनाता है। खासकर अगर उनके शरीर की आदत समय के साथ बदलती है यदि वे वजन कम करते हैं या वजन बढ़ाते हैं। तो एक अच्छा ब्रुक्ड स्टोमा बनाने से वास्तव में उनके शरीर की आदतों में किसी भी प्राकृतिक परिवर्तन को कम करने में मदद मिलती है जो हो सकती है। तो यहां ब्रुक करने का कोई तरीका नहीं है। तो हम सिर्फ एक अच्छा साधारण काटने के लिए किक करने जा रहे हैं। वह सब डर्मिस प्राप्त करें, एक अच्छी खरीद प्राप्त करें। सुई वापस, स्नैप। इसलिए वह इन दोनों के बीच में कुछ डालने जा रहे हैं। वे ब्रूक, अच्छा काटने जा रहे हैं। हां, अगर आप इसे ब्रुक कर सकते हैं, तो मैं इसे ब्रुक करता हूं। एक और तस्वीर। एक और सिवनी, कृपया। इसे ऊपर लाओ। अच्छा। सिवनी कृपया। ठीक है, सुई वापस। कृपया, क्या मुझे वह सिवनी मिल सकती है? इसे बांधने और इसे इस तरह नीचे लाने जा रहा है। इसे त्वचा के साथ नीचे लाओ, हाँ। हमें शायद ठीक होना चाहिए। हम इसे कई बार इस्तेमाल कर सकते हैं। मुझे यहाँ आपकी मदद करने दें। मैं इसे टक करने जा रहा हूं। एक क्षण। कि टक, हाँ। उस मेसोरेक्टल वसा में से कुछ। हाँ, इस तरफ आओ। हां, इसे बांध दो। और हम बस अपने तरीके से काम करते हैं। आप देख सकते हैं कि हम मेसोकोलोन को बाईं ओर आखिरी के लिए छोड़ देते हैं क्योंकि हम इसे चारों ओर टक करते हैं। 'क्योंकि जैसा कि आप टाई करते हैं, यह अच्छा रहेगा। कि सभी तरह से नीचे जाओ। यह वहां एक छोटी सी हवा की गाँठ है। हाँ, यह अच्छा है। तो आप वास्तव में इसे नीचे नहीं चाहते हैं। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि श्लेष्म जंक्शन अनुमानित है। क्या आप सोच सकते हैं कि नोट यह है कि जब मेसोरेक्टम वहां टक हो जाता है तो आप थोड़ा ढेलेदार हो जाते हैं और फिर हर कोई कहता है कि आपके पास हर्निया है। आपको हर्निया नहीं है। आप मूल रूप से अपने कोलोस्टॉमी को अच्छी तरह से सुगंधित रहने में मदद कर रहे हैं। इस छोटे से छेद को यहाँ भरें। वास्तव में त्वचा से बचने की कोशिश करें। हम इसे इस तरह से चिंचते हैं ताकि उन्हें चारों ओर एक अच्छा ब्रुक मिल जाए। आप देख सकते हैं कि कम ब्रुक्ड हिस्सा मेसोकॉलन हिस्सा है, लेकिन आपको अभी भी एक अच्छा ब्रुक मिलता है। वास्तव में महत्वपूर्ण है जब यह आपके पेट बटन के ठीक बगल में है। तो बस दो सरल रखो, सब तुम्हारा वहाँ। आमतौर पर यहां सिर्फ एक। अगर यह दो घंटे हो गया है, जो मुझे लगता है कि यह है, तो क्या हम परिवार को फोन कर सकते हैं? किसी ने ऐसा करने के लिए कदम बढ़ाया। ओह, ठीक है, बढ़िया, धन्यवाद। ठीक है, चलो देखते हैं। चलो इन्हें काटते हैं, यहीं, वहीं चलते हैं। बस अपना हिलाओ, अपनी सुई ले लो और हड़पने के बजाय काट लो, बस एक अच्छा काट लो। हाँ। बस सीधे पार जाओ। अच्छा। हाँ। अच्छा, मांसल रंध्र। बस पहले काट लें। तो उसे जाने दो। काट लो, इसे ऊपर उठाओ, उठाओ। हाँ। तो सुनिश्चित करें कि हमें मिल गया है - अब अपने सेरोसा को उठाएं। हां, अब सीधे अंदर आएं और बस डर्मिस प्राप्त करें। कोई बात नहीं। हां, पतलाकश्मीर यह सिर्फ काटने का तरीका है। क्या यह सुई चालक है? एक तस्वीर की तरह लग रहा है। आइए यहां एक नजर डालते हैं। यह बहुत अच्छा है। यह अच्छा है, चलो इसके लिए चलते हैं। ठीक है, हम फ्लिप करने के लिए तैयार हो रहे हैं। यह अच्छा लग रहा है।

अध्याय 5

इसलिए हम अपने ग्रैसिलिस फ्लैप के लिए अपने निशान बनाने जा रहे हैं। यह यहां एक बड़े रैप के साथ पबिस पर सम्मिलित होता है, और फिर टिबिया पर यहां नीचे सम्मिलित होता है। आप जांघ के औसत दर्जे का डिब्बे के साथ महसूस कर सकते हैं और योजक के टेंडिनस सम्मिलन को महसूस कर सकते हैं। और यदि आप वहां से इस तक, औसत दर्जे का टिबिया से टिबियल पठार तक एक निशान बनाते हैं, तो आप वहां एक बेर की रेखा खींच सकते हैं। मैं वास्तव में उस योजक कण्डरा को महसूस करता हूं। आप नीचे कुछ उंगलियों की चौड़ाई जाते हैं और यही वह जगह है जहां आपका चीरा होना चाहिए। यह वास्तव में एक पतला रोगी है इसलिए आप वास्तव में उसकी ग्रैसिलिस महसूस कर सकते हैं। मैं इसे यहां अपनी उंगलियों के बीच प्राप्त कर सकता हूं। परंपरागत रूप से निशान योजक कण्डरा के नीचे दो अंगुल चौड़ाई पर बनाया जाता है। मैं बस थोड़ा और पीछे की ओर गिराना पसंद करता हूं इसलिए मैं मांसपेशियों पर ठीक नीचे आ जाता हूं। इसलिए जब मैं इस तरह की मांसपेशियों को महसूस कर सकता हूं, तो मैं इसके केंद्र पर सही जाना पसंद करता हूं। हम अंततः कण्डरा तक पहुंचने के लिए एक दूसरा चीरा बनाने जा रहे हैं ताकि हम इसे हटा सकें। लेकिन मैं इसे थोड़ी देर बाद बनाता हूं। पेडिकल के संदर्भ में, यह प्रोफंडा से एक छिद्रक है और यह आमतौर पर मांसपेशियों के सम्मिलन से लगभग नौ सेंटीमीटर है, जो यहां है, लेकिन यह छह से 12 सेंटीमीटर तक कहीं भी हो सकता है। इसलिए मैं हमेशा अपने दिमाग में इसे चिह्नित करना पसंद करता हूं, इसलिए मुझे पता है कि मेरे विच्छेदन में सुपर सावधान रहना है और पता है कि वह वेधकर्ता कहां आ रहा है। यह हमारे फ्लैप की प्रमुख रक्त आपूर्ति होने जा रही है। यह फ्लैप सुपर बहुमुखी है। इसे एक मुफ्त फ्लैप के रूप में भी इस्तेमाल किया जा सकता है और इसे मोटर चालित किया जा सकता है। तंत्रिका प्रसूति तंत्रिका से दूर है और यह प्रमुख पेडिकल के समीपस्थ कुछ सेंटीमीटर ही आता है। और हम शायद इसे देखेंगे, लेकिन मैं हमेशा इसकी खोज नहीं करता क्योंकि मैं आज इसे काटने नहीं जा रहा हूं। यहां की त्वचा सुपर फ्लॉपी हो सकती है। तो यह वास्तव में महत्वपूर्ण है कि आप अपने आप को स्थिर रखें क्योंकि आप चीरा के प्रत्येक तरफ नीचे आ रहे हैं क्योंकि आप वास्तव में आसानी से एक विमान में जा सकते हैं जिसे आप मांसपेशियों के नीचे नहीं होना चाहते हैं या प्राप्त नहीं करना चाहते हैं। मांसपेशी औसत दर्जे की जांघ के गहरे प्रावरणी के ठीक नीचे बैठती है। और अगर आप नोटिस करते हैं कि मैं बोवी-आईएनजी हूं, तो यह मेरे ठीक नीचे हिल रहा है और मुझे यकीन है कि हम ठीक नीचे आ रहे हैं, उम्मीद है कि ग्रेसिलिस पर। यदि संभव हो तो मांसपेशियों पर सही नीचे आना मेरा पसंदीदा तरीका है। तो यहाँ हम ग्रैसिलिस के ठीक ऊपर हैं या जो हम मानते हैं वह ग्रैसिलिस मांसपेशी है। यह सही स्थिति में है। हम कई बार पुष्टि करेंगे कि हाँ, यह वास्तव में ग्रैसिलिस है और मैं सिर्फ पूर्वकाल सतह या औसत दर्जे की सतह पर खुल रहा हूं। पेडिकल खुद गहरे विमान पर चलता है इसलिए मुझे पता है कि मैं अभी जो कुछ भी कर रहा हूं वह पूरी तरह से सुरक्षित है, जो महत्वपूर्ण है। क्या आप इसमें एक रिट्रैक्टर डाल सकते हैं? मैं आपको वास्तव में आने और इस तरह पकड़ने जा रहा हूं। तो फिर, मैं दूर हूं जहां मुझे लगता है कि पेडिकल होने जा रहा है। इसलिए मैं यहां अपने तरीके से काम करने में बहुत सुरक्षित हूं, बस मांसपेशियों के चारों ओर परिधि प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं। यहां बस बहुत पतले अटैचमेंट हैं। यहां आप मामूली पेडिकल्स में से एक देख सकते हैं, जिसे हम सिर्फ चर्चा करने के लिए ध्यान रखेंगे। कुछ लोग उन्हें बांध देंगे, कुछ लोग उन्हें काट देंगे। फिर, यह यहां आने वाले एक मामूली पेडिकल की तरह दिखता है। लेकिन मुझे जो करना पसंद है वह वास्तव में दूर से नीचे सिर है और सब कुछ मुक्त कर देता है और फिर मैं पेडिकल के चारों ओर अपना रास्ता खोजता हूं। दूसरा विकल्प यह है कि वह ऊपर आता है और तुरंत पेडिकल ढूंढता है, लेकिन मुझे सब कुछ देखने में सक्षम होना पसंद है। इसलिए मुझे लगता है कि एक बार जब मैं मांसपेशियों के चारों ओर मिलता हूं, तो इसे अपने डिस्टल अटैचमेंट से छोड़ देता हूं, फिर मैं प्रत्यक्ष दृश्य के तहत पेडिकल को अधिक सुरक्षित रूप से पहचान सकता हूं। यहाँ ठीक नीचे आपके पास योजक मैग्नस है। इसलिए हम यहां सब कुछ खाली करने जा रहे हैं। पूरी तरह से सुरक्षित, यह सिर्फ प्रावरणी संलग्नक है। तो अभी मैं सिर्फ मांसपेशियों की सीमा के साथ महसूस करने के लिए अपनी उंगलियों का उपयोग कर रहा हूं। मैं दूर से लगाव खोजने के लिए इसका उपयोग करने जा रहा हूं। बस इसे थोड़ा स्थानांतरित करने जा रहा हूं - पूरी तरह से मेरे रास्ते में। धन्यवाद। एक बार जब मैं मांसपेशियों के चारों ओर परिधि में आ गया हूं, तो मैं मदद करने के लिए इसके चारों ओर एक पेनरोज़ फेंकने जा रहा हूं। इसलिए मैं अपनी उंगलियों का उपयोग कर रहा हूं, मैं उनके नीचे की मांसपेशियों को महसूस कर सकता हूं। ठीक है, कृपया, क्या मुझे मार्कर मिल सकता है? इसलिए मैं अपने माध्यमिक चीरा को चिह्नित कर रहा हूं जो मैं बनाने जा रहा हूं, मैं इसे दो चीरों में करना पसंद करता हूं क्योंकि इस तथ्य के बाद पुन: पेश करना आसान है और एक बहुत लंबा चीरा नहीं है। कुछ लोग इस चीरे को अनुप्रस्थ रूप से उन्मुख करते हैं। मुझे लगता है कि यह मेरे लिए आसान पहुंच है। कुंजी यह याद रखना है कि जब पैर इस स्थिति में होता है, तो मांसपेशी बहुत पीछे फिसल जाती है। यदि आप उन्हें प्री-ऑप क्षेत्र में चिह्नित करते हैं, तो यह ऑपरेटिंग रूम में पहुंचने के समय से पूरी तरह से गलत निशान होने जा रहा है, यही कारण है कि मैं हमेशा प्रतीक्षा करता हूं और इन रोगियों को ऑपरेटिंग रूम टेबल पर चिह्नित करता हूं जब वे पहले से ही तैनात होते हैं जहां हम उन्हें चाहते हैं। क्योंकि यह औसत दर्जे की जांघ लोगों में काफी फ्लॉपी होती है। यह सिर्फ चमड़े के नीचे की परत के माध्यम से हो रही है। मुझे बस देखने दो कि यहाँ क्या खून बह रहा है। क्या मुझे एक पिकअप मिल सकता है? क्या मुझे एक - नहीं, क्या मुझे एक स्नैप मिल सकता है? या एक... मैं एक और एक लूँगा। तो यह शायद सफ़ीन नस है, जिसे यदि आप पहचानते हैं और इसे बचा सकते हैं, तो बढ़िया। आपको स्पष्ट रूप से सफ़ीन नस को बचाने की ज़रूरत नहीं है। जाहिर है कि इसका उपयोग हर समय कार्डियक सर्जरी में किया जाता है और हम इसे हर समय बलिदान करते हैं। कुंजी यह है कि यदि आप इसे घायल करते हैं जैसे मैंने अभी किया है, तो इसे संबोधित करने के लिए। क्या हमारे पास बियांका का कोई संबंध है? मैं एक Vicryl टाई की तरह की जरूरत करने जा रहा हूँ कृपया। 2-0 की तरह। मैं आपके हाथों के पीछे आने वाला हूं, धन्यवाद। मैं आपको बताऊंगा कि आप कब रिलीज कर सकते हैं। ठीक है, आगे बढ़ो, बहुत बहुत धन्यवाद। देखिए, आज हमें किसी और की जरूरत नहीं है। हम एक दूसरे के पास हैं। लेफ्टी होने की समस्याएं। या वे सिर्फ खराब कैंची हैं। खैर, उन्होंने हाथ को भी कवर नहीं किया। इसलिए मुझे कुछ 3-0 विक्रिल संबंधों की आवश्यकता होगी। बिलकुल सही। आप उतर सकते हो। धन्यवाद। धन्यवाद दोस्त. लिसा को एक और 3-0 की आवश्यकता होगी। शुक्रिया शुक्रिया। जेनी, वहाँ एक बोवी पिस्तौलदान है? इसलिए मैं बस मांसपेशियों के साथ सही विमान में जाने की कोशिश कर रहा हूं और फिर मांसपेशियों की कोमलता सम्मिलन का पता लगा रहा हूं और फिर हम यह पुष्टि करने जा रहे हैं कि हम वास्तव में सही मांसपेशियों की पहचान कर रहे हैं और हम कुछ ऐसा नहीं पकड़ रहे हैं जो हम नहीं चाहते हैं। तो मैं बस मांसपेशियों के साथ इस सुरंग में अपनी उंगलियों के साथ महसूस कर रहा हूं, यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि मैं चारों ओर घूम रहा हूं ताकि हम इसे चीरा के समीपस्थ भाग में आसानी से पारित कर सकें और अंततः इसे स्थिति में घुमा सकें। ओह, यह आश्चर्यजनक है, आप बहुत अच्छे हैं। बस अब इस गहरे प्रावरणी को खोलने जा रहा हूं क्योंकि मैं मांसपेशियों पर सही उतरता हूं। हाँ, आगे बढ़ो और उसे वहाँ रखो, धन्यवाद बियांका। इसलिए, मैंने पहचान लिया है कि मुझे लगता है कि ग्रैसिलिस मांसपेशी का बाहर का हिस्सा है। यह नीचे आता है और एक कण्डरा बनाता है, जिसे आप यहां देख सकते हैं, लेकिन आप हमेशा कोई भी अपरिवर्तनीय गलती करने से पहले कुछ भी ट्रिपल चेक करना चाहते हैं। तो मैं क्या करता हूं कि मुझे चीरा के समीपस्थ भाग में मेरी ग्रैसिलिस मिली, चीरा के बाहर के हिस्से में ग्रैसिलिस। और जैसा कि मैं खींचता हूं, आप देख सकते हैं कि यह एक ही मांसपेशी को आगे बढ़ा रहा है। तो हम यह सुनिश्चित करने के लिए जानते हैं कि मेरे डिस्टल साइड पर यह नीचे समीपस्थ पक्ष पर ठीक उसी मांसपेशी के रूप में है। यह चारों ओर बहुत मुक्त लगता है। तो अब हम मांसपेशियों को विघटित करना शुरू करने के लिए अपना कदम उठाने जा रहे हैं। इसलिए हम अपने रिट्रैक्टर को दूर से रखने जा रहे हैं। लक्ष्य इस पर अधिक से अधिक लंबाई प्राप्त करना है। और टेंडोनस भाग भी वास्तव में सहायक है क्योंकि यह वास्तव में अच्छी तरह से सिलाई लेता है। जबकि कई बार मांसपेशी स्वयं भी सिवनी धारण नहीं करती है। हम इस सुंदर, सुंदर कण्डरा को यहाँ देख सकते हैं। बहुत अच्छा, हुह? वहाँ नीचे - क्या आप इसे सिर्फ एक स्कूच गहरा कर सकते हैं, क्या आपको लगता है? जैसे इसमें सही। आप जो कर रहे हैं वह एकदम सही है। हाँ जी, धन्यवाद। तो हम वहां मांसपेशियों को विघटित करने जा रहे हैं और यहां यह चीरे के समीपस्थ भाग में आसानी से आता है। जाहिर है मेरे पास एक छोटा सा खंड है जिसे मैंने नहीं काटा। पेनरोज़ उतरता है और उसके साथ बाहर आता है। यहां कोई खून बह रहा है। सब कुछ सुरक्षित दिखता है, सब कुछ खुश दिखता है। तो अब हम क्या करने जा रहे हैं हम समीपस्थ भाग पर अपना ध्यान केंद्रित करने जा रहे हैं और हम यहां पेडिकल की तलाश शुरू करने जा रहे हैं। क्या आप उस रिट्रैक्टर को अंदर रख सकते हैं? धन्यवाद बियांका। तो जाहिर है हमारे लिए, पेडिकल जितना अधिक समीपस्थ होगा, उतना ही बेहतर होगा क्योंकि यह हमारा रोटेशन का आर्क है और मैं बस यहां झांकने और कुछ देखने की कोशिश कर रहा हूं। मुझे अभी तक कुछ भी ठोस नहीं दिख रहा है, लेकिन यह इस मांसपेशी के गहरे पहलू पर चलने वाला है, यही कारण है कि मैं इसे विघटित करना पसंद करता हूं ताकि मैं इसे सीधे देख सकूं क्योंकि मैं ऊपर आ रहा हूं। इसलिए मैं देख रहा हूं कि जब मैं यहां एक मोटी पट्टी देखता हूं, तो अक्सर एक मोटी पट्टी एक गप्पी संकेत है कि पास में एक पेडिकल है। तो हम जा रहे हैं और पता लगाएंगे। तुम छोटे आदमी कहाँ हो? मुझे लगता है कि यह यहीं है। वहीं देखें, यकीन है कि एक पेडिकल की तरह दिखता है। मैं इसे और अधिक सीधे अंदर आते देखना चाहता हूं। चलो खोजते रहें। हम जा रहे हैं। तो जैसे ही हम इस तरह से आते हैं, यहीं देखें। इसलिए मैं धीरे-धीरे अपने तरीके से काम कर रहा हूं। और मैं देख सकता हूं ... यहीं, ऐसा प्रतीत होता है कि पेडिकल अंदर आ रहा है। तो यहाँ हमारे पास मैग्नस है। यहाँ योजक यहीं है कि बियांका हमारे लिए पीछे हट रही है। धन्यवाद। इसलिए अगर मुझे लगता है, तो मैं उस पेडिकल से आने वाली एक अच्छी मजबूत नाड़ी महसूस कर सकता हूं, जो हमेशा वास्तव में आश्वस्त होती है। तो फिर हम जो करना चाहते हैं वह इसके चारों ओर मुक्त है ताकि हमारी मांसपेशी अपनी बारी ले सके जैसा हम चाहते हैं और मैं जितना संभव हो उतना लंबाई प्राप्त कर सकता हूं ताकि मैं इसे अंततः यहां पेरिनेम में घुमा सकूं। यह स्पष्ट रूप से वह जगह है जहां हम फंसने जा रहे हैं। मैं सब कुछ पूरी तरह से अलग नहीं करने की कोशिश करता हूं क्योंकि आप उस पेडिकल पर बहुत अधिक खींच सकते हैं। जबकि अगर मैं पेडिकल के चारों ओर थोड़ा सा संलग्नक छोड़ देता हूं, तो मुझे लगता है कि यह अंततः सुरक्षित है। और आप यहां देख सकते हैं कि पेडिकल उस मोटी पट्टी में आ रहा है जिसे हमने मांसपेशियों में देखा था, जिसने मुझे सचेत किया कि हम पेडिकल में आ रहे थे। दूसरी महत्वपूर्ण बात यह है कि आप देख सकते हैं कि मैंने कहां चिह्नित किया है जहां मैंने सोचा था कि यह होगा और यह सीधे हमारी लाइनों के भीतर है, जो बहुत अच्छा है। एनाटॉमी कमाल की है। क्या आप इसे दुबारा पकड़ सकते हैं, प्लीज? क्या आप इसे बियांका देख सकते हैं? बिल्कुल यहीं। नब्ज को देखो। वहीं देखो, क्या यह अच्छा नहीं है? बहुत। अरे वहाँ लड़की. और आप देख सकते हैं कि हमारी मांसपेशी गुलाबी है। यह खुश है, यह सुपर अच्छी तरह से सुगंधित है। तो हम जानते हैं कि हमारा पेडिकल वहाँ है। यहां सब कुछ लेने के लिए पूरी तरह से सुरक्षित है। और फिर, यह सिर्फ हमें मांसपेशियों को स्थिति में बेहतर ढंग से घुमाने की अनुमति देने जा रहा है। और मैं पेरिनेम की ओर जाने के लिए इसके लिए धीरे-धीरे एक सुरंग बनाना शुरू करने जा रहा हूं, क्योंकि अंततः यह यहां वापस स्लाइड करने जा रहा है। तो मैं एक चमड़े के नीचे सुरंग बना रहा हूँ। मैं ऐसा अक्सर अपनी उंगलियों के साथ चमड़े के नीचे की वसा के माध्यम से बहुत स्पष्ट रूप से कर सकता हूं। और फिर मैं कारण की मदद करने के लिए अपने बोवी का उपयोग करता हूं। और फिर अंततः हम सुरंग को दोष से ही पूरा कर लेंगे। एक बार डॉ फ्रैंकोन ने नमूना बाहर कर दिया है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। वहाँ रोटेशन का बहुत अच्छा चाप। इससे काफी खुश हूं। मुझे वास्तव में नहीं लगता कि हमें एक टन और अधिक करने की आवश्यकता है क्योंकि मैं नहीं कर सकता, मैं वास्तव में इससे जुड़ा हुआ हूं। और फिर, मैं इसे मुक्त नहीं करना चाहता और उस सब को पूरी तरह से अलग नहीं करना चाहता क्योंकि मैं पेडिकल पर बहुत अधिक नहीं खींचना चाहता हूं। दूसरी बात यह है कि मैं तंत्रिका के लिए खुदाई नहीं करने जा रहा हूं। मैं इन्हें इनरवेटेड छोड़ना पसंद करता हूं ताकि मांसपेशी जितना संभव हो उतना थोक बनाए रखे। तो अब हम क्या करने जा रहे हैं हम हेमोस्टेसिस की जांच करने जा रहे हैं। हम इस जांघ में एक नाली डालने जा रहे हैं और बंद करना शुरू कर देंगे। और फिर हम अपना ध्यान विपरीत जांघ की ओर मोड़ने जा रहे हैं। सामान्य तौर पर, मैं इनके लिए दो मांसपेशियों का उपयोग करना पसंद करता हूं क्योंकि ग्रैसिलिस एक सुंदर छोटी मांसपेशी है। और यह लगभग सभी पर मामला है, यहां तक कि प्रमुख एथलीटों पर भी, यही कारण है कि जब आप इसे लेते हैं तो यह कई लोगों द्वारा याद नहीं किया जाता है। लेकिन मुझे लगता है कि आपको वास्तव में उस श्रोणि मंजिल को फिर से बनाने के लिए पर्याप्त थोक की आवश्यकता है और उनमें से दो वास्तव में इसके लिए अनुमति देते हैं। मुझे खुशी है कि मैंने उस सफ़ीन को देखा जब हमने किया और इसे जकड़ लिया और इसे बांध दिया। चलो एक 15 Schnidt और नाली करते हैं। चलो अगर मैं आपको यह दिखा सकता हूं। यह एक अंधेरे छेद की तरह है। क्या आप मेरी युक्तियां देख सकते हैं, बिल्कुल सही। तुम एक स्टार हो। धन्यवाद दोस्त. ठीक है, समझ गया। जब आपके पास एक सेकंड होगा तो मैं एक नाली सिलाई लूंगा और मैं नाली को थोड़ा सा काटने के लिए एक भारी कैंची लूंगा। बहुत-बहुत धन्यवाद। यह एक 15 है, प्रत्येक जांघ पर एक होने जा रहा है। डॉ. टॉमज़िक, क्या आप लगभग एक तरफ से पहले ही काम कर चुके हैं? खैर मेरे पास मांसपेशी है लेकिन मुझे बंद करना होगा। यह भयानक लग रहा है। उसके पास अच्छी मांसपेशी है लेकिन उसे निश्चित रूप से दो की जरूरत होगी। यह उम्मीद के मुताबिक है। मैं चौड़ा जाने वाला हूँ। आप व्यापक जाने वाले हैं? ओह हाँ। ओह महान, बस त्वचा पर चौड़ा मत जाओ। बड़े जाओ या घर जाओ। खैर, वह निश्चित रूप से दो हो रहा है। उसे उनकी जरूरत है। क्या मुझे पीडीएस मिल सकता है? क्या आपके पास 3-0 है? बस मेरी मांसपेशियों को समीपस्थ जांघ में टकराने जा रहा है। हम चीरा के समीपस्थ भाग को खुला छोड़ने जा रहे हैं। धन्यवाद। ताकि मैं इसका उपयोग अपनी सुरंग बनाने के लिए कर सकूं। इसलिए मैं यहां एक गहरी परत को बंद करना पसंद करता हूं, पीडीएस के साथ उस गहरी प्रावरणी परत की तरह। और फिर मैं त्वचा को बंद करने के लिए 3-0 मोनोक्रिल का उपयोग करने जा रहा हूं। तो यह तीन-परत बंद है। मैं इन पैरों के बीच यहां छोटी जगहों में काम कर रहा हूं। हे भगवान, मैं मुश्किल से अपनी बाहों को हिला सकता हूं। क्या मुझे एडसन मिल सकता है? असल में मैं इसे यहां नीचे रख सकता हूं, लेकिन क्या मुझे एडसन और मोनोक्रिल मिल सकता है? क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे काट दूं? मुझे पसंद है - मैं इसे बहुत लंबा छोड़ देता हूं क्योंकि मैं इसे इतना लंबा चाहता हूं कि वह इसे ऊपर ला सके और अपनी पैंट की जेब में रख सके। इसे शायद थोड़ा काटा जा सकता है, लेकिन मैं बस, आप जानते हैं, मैं इसे इतना लंबा चाहता हूं कि यह यहां तक पहुंच जाए ताकि मुझे पैंट की जेब में रखा जा सके। क्या आप नाली को थोड़ा पीछे खींच सकते हैं, धन्यवाद। तो हम क्लासिक नम गोद और Ioban समीपस्थ रूप से करेंगे। मुझे लगता है कि हमने उन्हें पहले एक साथ किया है, ताकि हम कर सकें, क्योंकि वह फ़्लिप होने जा रहा है। हाँ। और फिर मैं इसे नीचे ले जाऊंगा। अब क्या आप इसे तैयार करना चाहते हैं? हाँ हम कर सकते थे। अभी, और फिर इसे नम गोद के साथ लें ... हाँ, हम दूर से गोंद और सामान कर सकते हैं। ठीक। ठीक है? बेशक। और हम बल्ब को नाली पर रख देंगे। यह शायद पकड़ नहीं होगा, पकड़ में नहीं आएगा, लेकिन इसे बंद प्रणाली रखने के लिए ठीक है। क्या आपको लगता है कि एक चतुर्थ टेगडर्म ... आमतौर पर माध्यम बेहतर काम करता है। हम उनमें से दो प्राप्त कर सकते हैं क्योंकि हमें दूसरी तरफ भी इसकी आवश्यकता है। मुझे इनमें से एक और की आवश्यकता होगी। धन्यवाद मित्र। क्या आप ठीक हैं अगर मैं इसे डर्माबॉन्ड करता हूं? ओह हाँ। वह वास्तव में बहुत ढीला है। हम एक स्टेपल भी डाल सकते हैं और सिर्फ इओबन और कोई स्पंज नहीं। जैसे मैं इसे दफन कर सकता हूं, देखें? ठीक। मैं ऐसा कर सकता हूं। हाँ, हम ऐसा कर सकते हैं। ठीक। वह बहुत ढीला है और वहां मांसपेशियों के लिए जगह है इसलिए हम ठीक हैं। ठीक। अक्सर मैं इसे फिट नहीं कर सकता। धन्यवाद। जब मैं आपको यह दूंगा तो मैं आपसे वह स्टेपलर चुरा लूंगा। मैंने बस उस हिस्से को खुला छोड़ दिया, बस समीपस्थ भाग 'क्योंकि तब मैं उस तरफ से सुरंग खत्म करने के लिए पहुंच सकता हूं। बाकी सब बंद है। तो फिर मैं इसे इस तरफ भी करने जा रहा हूं। इसलिए हम दोनों तरफ काम करेंगे। बाईं ओर पहले ही काटा जा चुका है इसलिए हम उसी शरीर रचना को खोजने जा रहे हैं। यहाँ योजक का प्रवृत्त सम्मिलन है। आप उस के साथ, जांघ के औसत दर्जे का पहलू के साथ महसूस कर सकते हैं। टिबिआ। इसलिए यदि आपने वहां एक साहुल रेखा खींची है और उसके नीचे दो अंगुल की चौड़ाई की है, तो चीरा लगाने के लिए यह एक सामान्य स्थान है। फिर से, वह पतला है, मैं महसूस कर सकता हूं, मैं वास्तव में अपनी उंगलियों के बीच उसकी ग्रैसिलिस पकड़ सकता हूं। मैं ग्रेसिलिस के ऊपर थोड़ा और नीचे आने की कोशिश करना पसंद करता हूं। मुझे लगता है कि मेरे लिए यह आसान है। इसलिए मैं अपना चीरा वहीं बनाने जा रहा हूं, जो पारंपरिक रूप से वर्णित की तुलना में थोड़ा अधिक पीछे है। यह शायद तीन या तो उंगलियों की चौड़ाई है। इसलिए मैं बस फिर से पुष्टि कर रहा हूं, मैं वास्तव में अच्छी तरह से महसूस कर सकता हूं कि हम सही जगह पर हैं। तो कुछ इस तरह। मैं इसे समीपस्थ रूप से पर्याप्त लाना पसंद करता हूं कि मेरी सुरंग सुपर सुपर लंबी नहीं है। यह सिर्फ इसे आसान बनाता है। और फिर हम उस माध्यमिक चीरे की योजना थोड़ी देर में बनाएंगे। तो फिर, हम खोजने जा रहे हैं - मुझे यह चिह्नित करना पसंद है कि मुझे लगता है कि पेडिकल कहां होने वाला है। तो यह छह से 12 सेंटीमीटर तक कहीं भी है, आमतौर पर नौ के आसपास। तो यह सिर्फ मुझे उन स्थलों के संदर्भ में देता है जहां मुझे असाधारण रूप से सतर्क और असाधारण रूप से सावधान रहने की आवश्यकता है। धन्यवाद। फिर, चीरा वास्तव में फ्लॉपी है इसलिए मैं अपनी उंगलियों का उपयोग खुद को उस पर केंद्रित रखने के लिए कर रहा हूं ताकि मैं अपनी उंगली को इस विमान में प्राप्त कर सकूं और बहुत सुरक्षित रूप से इसे खोल सकूं। तो यहां हम देखते हैं कि हमारी ग्रैसिलिस मांसपेशी ठीक उसी स्थिति में दिखती है जिसमें हम इसके होने की उम्मीद करेंगे। आप यहीं देख सकते हैं कि एक मामूली पेडिकल होने की संभावना क्या है। वास्तव में प्रभावशाली रूप से बड़ा। तो आम तौर पर मैं दूर से शुरू करता हूं और मैं मांसपेशियों को विसर्जित करता हूं, इसे फ्लिप करता हूं। मैं बस, क्योंकि वह पेडिकल यहाँ काफी बड़ा है, यह बहुत दूर है। मुझे लगता है कि असाधारण रूप से असामान्य होना चाहिए अगर वह प्रमुख पेडिकल था, विशेष रूप से 'क्योंकि आमतौर पर पेडिकल्स एक तरफ से दूसरी तरफ समान होते हैं। लेकिन मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं इसे लेने से पहले पूरी तरह से सुरक्षित हूं। तो हम यहाँ थोड़ा ऊपर देखने जा रहे हैं। हम बस थोड़ा प्रहार करने और देखने जा रहे हैं। ठीक है, क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? आप शायद ले सकते हैं, हाँ, धन्यवाद। यह एक बड़ा प्रमुख मामूली पेडिकल था, प्रमुख नहीं, बल्कि एक बड़ा मामूली पेडिकल। यही कारण है कि उन्हें ढूंढना और उन्हें बांधना अच्छा है। अपना रास्ता बनाते हुए, यह महसूस करने की कोशिश कर रहा हूं कि वह कठिन सम्मिलन कहां है। क्या मुझे वह पेनरोज़ दुबारा मिल सकता है? तो फिर, मैं इसके चारों ओर एक पेनरोज़ रखना पसंद करता हूं। यह सिर्फ तब मदद करता है जब आप पुष्टि कर रहे हों कि यह मांसपेशी है। अपनी उंगली को चारों ओर ले जाना बहुत आसान है लेकिन कभी-कभी यह आपको इसे ऊपर उठाने में मदद करता है। सुनिश्चित करें कि आप इसके चारों ओर सभी फ्लिम फ्लैम प्राप्त कर रहे हैं। जाहिर है हम यहाँ नीचे एक बहुत तंग जगह में काम कर रहे हैं, यही वजह है कि हम अपने सभी उपकरणों की तरह पर क्लिप किया है. लेकिन मुझे लगता है कि कुंजी मेरा अपना स्क्रब है जो मेरी मदद कर सकता है। तो मैं बस धीरे-धीरे चमड़े के नीचे की वसा के माध्यम से अपना रास्ता नीचे काम कर रहा हूं, औसत दर्जे का पैर के गहरे विमान में जा रहा हूं। और हम गहरे प्रावरणी पर नीचे आने वाले हैं और उससे गुजरेंगे। और हमें ग्रेसिलिस के बाहर के हिस्से की पहचान करने में मदद करें। बिलकुल ठीक। मांसपेशी सुपर खुश, अच्छा और गुलाबी दिखता है। प्यार करो, फिर से, हम तय करते हैं कि हम वास्तव में यहां कितना लेना चाहते हैं। मुझे इस अतिरिक्त लगाव में से कुछ छोड़ना पसंद है। मांसपेशी नीचे घूमने वाली है। यह वैसे भी हमारा धुरी बिंदु है। हम थोड़ा और जारी कर सकते हैं लेकिन मैं कुछ भी पागल नहीं करने जा रहा हूं क्योंकि जोखिम यह है कि यदि आप इसे जारी करते हैं और यह मुश्किल से पेडिकल द्वारा लटका हुआ है और आप इसे अंदर खींचते हैं और मैं पेडिकल को नहीं देख रहा हूं, तो आप उस पेडिकल को छोड़ सकते हैं। तो यह वास्तव में मेरे लिए एक तरह का है, एक सुरक्षा जाल। ये छोटे अतिरिक्त अनुलग्नक उस पेडिकल का समर्थन कर रहे हैं। तो फिर, मैं बस यहाँ महसूस करने की कोशिश कर रहा हूँ। यह यहाँ के साथ एक चमड़े के नीचे सुरंग है, मैं बनाने की कोशिश कर रहा हूँ। मैं बस यह देखने जा रहा हूं कि क्या मैं इसे थोड़ा और जारी कर सकता हूं। ठीक है, क्षमा करें बियांका। त्रुटिरहित बनाना। आप इस पेडिकल का अनुसरण प्रोफंडा तक कर सकते हैं, जो हम नहीं करने जा रहे हैं। तो यहाँ हमारा पेडिकल आ रहा है। और अगर हम यहीं देखें, तो आप यहीं झांकते हैं। यह आपकी तंत्रिका है, यहाँ यह यहीं है। इसे देखें? इसके साथ चलने वाली छोटी नस को देखें। लेकिन तंत्रिका वहीं प्रसूतिकर्ता से दूर है। तो यह पेडिकल के समीपस्थ के बारे में एक से दो सेंटीमीटर है। फिर से, शरीर रचना विज्ञान का स्थान। यह वही है जहां यह होना चाहिए। इसलिए मैं इससे काफी खुश हूं। हमने मूल रूप से इसे उतना ही विच्छेदित किया जितना हम कर सकते हैं। हमने अपनी सुरंग यहाँ थोड़ी शुरू कर दी है और अब हम थोड़ा हेमोस्टेसिस करने जा रहे हैं और हम अपनी नाली को अंदर और बंद करने जा रहे हैं और फिर नमूने के बाहर आने की प्रतीक्षा करेंगे। वे रोगी को फ्लिप करने जा रहे हैं और फिर हम अपनी मांसपेशियों को जगह में घुमाएंगे। कृपया, भारी कैंची। और एक नाली सिलाई कृपया। क्या आप वही कर सकते हैं जो आपने पिछली बार किया था और वहां की तरह कर सकते हैं। यह वास्तव में मददगार था। मैं आपके अवकाश पर पीडीएस लूंगा। अरे हाँ, फिर से, बस गहरी परत को बंद करने जा रहा है। प्रावरणी को वापस एक साथ प्राप्त करें। क्या आपके पास संयोग से एक और पीडीएस है? मुझे सचमुच एक और सिलाई की जरूरत है। क्षमा करें, धन्यवाद। इसके लिए? मैं चाहूंगा, क्या मुझे वास्तव में 2-0 विक्रिल और 3-0 पीडीएस मिल सकता है? हाँ, 2-0 विक, एक एसएच की तरह और शायद तीन या चार 3-0 पीडीएस की तरह। हाँ, आपने मुझे यहाँ जो दिया वह एकदम सही था। कृपया, क्या मुझे दूसरा मोनोक्रिल मिल सकता है? मुझे आशा है कि लोग नोटिस करेंगे कि यह कितना भयानक है कि हम एक ही समय में काम करते हैं। यह अच्छा है। देखो तुम लोग क्या कर रहे हो, हम यहाँ नीचे क्या कर रहे हैं। यह ऐसा ही है, आप इसे कैसे करते हैं। हम दुनिया को बदल रहे हैं। नहीं, मुझे लगता है कि हमें बस इंतजार करना चाहिए। हम इस पर एक ही बार में यह सब Dermabond होगा. लेकिन मुझे लगता है कि हम नाली ड्रेसिंग कर सकते हैं। और फिर जैसे ही मैं यह कर रहा हूं, हम अपने इओबन को यहां दोनों तरफ रख देंगे। आप आज रोबोट पर काफी तेज थे। वह अच्छा और पतला है। हाँ। मुझे लगता है कि हम लेवेटर से भी गुजरे थे। पहले से ही, यह बहुत अच्छा है। मुझे यह पसंद है जब आप रोबोट के साथ कम हो जाते हैं। मुझे लगता है कि विच्छेदन वास्तव में साफ है। अच्छा और साफ और यह हमें थोड़ा सा पॉप करने में मदद करता है। हाँ। क्या आपको प्रोस्टेट द्वारा फिर से उस पर मार्जिन लेना होगा? मुझे लगता है कि प्रोस्टेट, हमारे पास करने के लिए थोड़ा सा है क्योंकि यह वास्तव में अटक गया था और edematous था, और यही वह जगह है जहां यह इतना समाप्त हो रहा था ... ठीक। मैंने उसे छोड़ दिया, हालांकि हम बहुत कम थे। ठीक। क्या हम कुछ फ्रोजन लेने जा रहे हैं, क्या आपको लगता है?

अध्याय 6

ठीक। ठीक है, आगे बढ़ो, इसे बंद करो। पर्स स्ट्रिंग। बस पर्स को बंद गुदा से बाहर निकालें। हाँ, ठीक आसपास। बस गुदा कगार के करीब रहें। यह बंद नहीं होगा, है ना? तो थोड़ा पीछे हटो, नीचे आओ। मैं एक धुंध स्पंज मिल सकता है? सुई के साथ अपनी उंगली देख रहा है। सुई चालक वहाँ में है। आप एक कैंची है? ठीक है, तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह है हमारे लैंडमार्क। तो मुद्दा, उसके पास एक बहुत ही संकीर्ण श्रोणि है जैसा कि हमने रोबोट रूप से देखा था। तो यहाँ उसकी इस्चियाल ट्यूबरोसिटी यहीं है। यहाँ। यहां कोक्सीक्स हड्डी। और फिर उसका पेरिनेम, बीच में। यह यहीं की तरह होने जा रहा है। यह कुछ इस तरह होने जा रहा है। कुछ लोग एक अण्डाकार चीरा बनाते हैं। मैं आमतौर पर सिर्फ एक गोलाकार चीरा करता हूं। एक प्रकार का अंडाकार? हाँ, अच्छी तरह से एक सर्कल। तो जब हम ऐसा कर रहे हैं तो लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि हम शंकु न करें ताकि आप सीधे वापस जाएं, है ना? इसलिए हम आपके कॉलम को नीचे नहीं करना चाहते हैं, मलाशय एक कॉलम की तरह है। आप नीचे नहीं जाना चाहते हैं और उप-क्यू के साथ बस एक तरह का ट्रैक नहीं करना चाहते हैं, आप नीचे जाना चाहते हैं। सही है, मैं आपका मार्गदर्शन करने जा रहा हूं। तो बस कट के साथ यहां शुरू करें। चारों ओर का पालन करें। ईमानदारी से उसकी त्वचा सभी विकिरण के बावजूद बहुत अच्छी लगती है। हाँ। रक्तस्राव बंद करो। आप इस तरह नीचे आ सकते हैं। हम यहाँ व्यापक जा रहे हैं क्योंकि उसका ट्यूमर उसके गुदा नहर में है। तो हम सिर्फ वसा के लिए हो रही है। सीधे नीचे जाओ, सीधे। इस तरह से नहीं, सीधे। लक्ष्य ischiorectal वसा में प्राप्त करना है। तो आप उस बाहरी परिसंचारी को देखते हैं? आपको इसके बाहर होना चाहिए। इसे जारी करें। याद रखें कि यहां नीचे लक्ष्य न रखें। तो यहाँ या फिर आप प्रोस्टेट में समाप्त हो जाएंगे। ठीक है, क्या हमारे पास अकेला सितारा हो सकता है? यहां एक सेल्फ-रिटेनिंग रिट्रैक्टर सेट करें। मैं तुम्हें पीछे करना होगा। मैं पूर्वकाल विच्छेदन सिर्फ 'क्योंकि ऐसा लगता है - हम इसे मेरे विपरीत रखेंगे। एक एलिस क्लैंप लें। हम खुद को कुछ विचार देने के लिए एलिस क्लैंप का उपयोग करने जा रहे हैं। आपको यहाँ से जाना है। ओह, यह यहीं है। हमें देखना चाहिए, हम इस्चियोरेक्टल प्रावरणी में जाना चाहते हैं। वसा देखें, वसा इस रंग को एक अलग रंग में बदल देगा, हाँ। यह चमकदार और गोलाकार की तरह होगा, हाँ। बिल्कुल यहीं। हाँ। देखिए फैट बदल रहा है। वह बहुत पतला है। आप हमेशा यहां उसकी इस्चियाल ट्यूबरोसिटी महसूस कर सकते हैं। यहाँ बाहर रहो. यहाँ बाहर रहो. रुको, यह इस तरह वापस आने वाला है, है ना? तो हम उसके कोक्सीक्स, उसके कोक्सीक्स के लिए वहीं लक्ष्य बनाने जा रहे हैं। तो आपको पहले अपने एनोकोसाइजल लिगामेंट के माध्यम से आना होगा, है ना? तो आप मांसपेशियों के तारों को वहीं देखेंगे। इस तरह। इस तरह। आप मलाशय की दीवार के लिए लक्ष्य कर रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। आप मलाशय की दीवार के लिए लक्ष्य नहीं करना चाहते हैं, आप शंकु नहीं करना चाहते हैं, है ना? यहाँ भी वही बात। आप इसे मेरे लिए पकड़ लेंगे। अगर मैं इसकी कल्पना कर रहा हूं, तो मैं एक शंकु की कल्पना कर रहा हूं और मैं सीधे यहां नीचे जा रहा हूं, यहां इस मांसपेशी के बाहर रहें और देखें कि यहां इशियोरेक्टल वसा के लिए संक्रमण होने जा रहा है। और आपके पास अवर रेक्टल वाहिकाएं होंगी जो छिद्रित होंगी - यहां पकड़ो। तुम मुझे धातु के साथ छू नहीं रहे हैं। मुझे नहीं लगता कि आपको यह मिला। क्या आप देखते हैं कि यह यहाँ कैसे खींच रहा है? आप इस वसा को छोड़ना चाहते हैं और इस्चियोरेक्टल प्रावरणी वसा में रहना चाहते हैं और सीधे नीचे जाना चाहते हैं। और पूर्वकाल विच्छेदन मत करो। आमतौर पर हम पिछले पूर्वकाल विच्छेदन छोड़ देंगे. आप यहां देख सकते हैं कि यह ट्यूबरोसिटी है। ओह इतना संकीर्ण। और फिर आप ट्यूबरोइटी के अंदर आ जाते हैं। हां, पूर्वकाल का हिस्सा एक निर्णय से अधिक है। पूर्वकाल में कोई अच्छा विमान नहीं है। एक और एलिस। इसलिए आपको अपना समय लेना होगा। और आप जो नहीं करना चाहते हैं वह है - आप अनुप्रस्थ पेरिनेई मांसपेशियों के लिए पृष्ठीय रहना चाहते हैं, है ना? तो अगर यह गुदा कगार है, तो हमारे पास है - आप देख सकते हैं कि आपका... तो आप चाहते हैं कि उन मांसपेशी फाइबर नीचे गिर जाएं? हमेशा फोली कैथेटर के लिए लग रहा है, फिर से, इतना संकीर्ण। यहां उसकी तपेदिक वहीं है। पूर्वकाल, पार्श्व के लिए। सीधे यहीं जाओ, चौड़ा। ये रक्त वाहिकाएं pesky होने जा रही हैं, हुह? वे बहुत जल्दी पीछे हट जाते हैं। स्पर्श करें, इस दिशा की ओर, मिल गया। बिलकुल ठीक। तो यहां आपके पास यहां कोक्सीक्स हड्डी है, टिप के लिए महसूस करें और आप टिप के अंदर सही लक्ष्य रखते हैं। आगे बढ़ो। यह सीधे वापस है। रुको। सीधे पीछे। देखो मैं इस तरह नीचे भी नहीं हूँ। मैं चौड़ा रहना चाहता हूं। आमतौर पर आप लेवेटर मांसपेशियों, मलाशय को विभाजित करना शुरू कर रहे हैं। उसे बहुत उलटी कोक्सीक्स हड्डी मिली है। तो हम क्या करते हैं कि हम यहां एलिस क्लैंप लेते हैं, और हम इसे अपनी ओर खींचते हैं और इससे हमें इस मांसपेशी को यहां विभाजित करने में मदद मिलेगी। हमें हमारे... आप देखते हैं कि हम वहां पेरिटोनियल गुहा में उतर गए। देखो, वहाँ हमारे स्पंज है. अच्छा, तो मुझे वह लेने दो, तुम इसे मेरे लिए पकड़ो। एक और एलिस क्लैंप। बस धीरे से इस तरह से पीछे हटना। और फिर हम अपने तरीके से काम करते हैं। आप बस उस लीवर के लिए वसा को कम करना चाहते हैं। हमारे विच्छेदन को समान रूप से प्राप्त करें। यहाँ उसकी तपेदिक है। इसे महसूस करें। अपनी वापसी प्राप्त करें। मेरे लिए उस वसा को पकड़ो। यहाँ भी वही बात। उसकी तपेदिक महसूस करो, हाँ। ठीक है, तो यह मांसपेशी है, है ना? तो कुछ बिंदु पर हम अपनी तर्जनी को चारों ओर प्राप्त कर सकते हैं ताकि हम बहुत अधिक शंकु न करें। तो वहाँ थोड़ा हमारी उंगली हो रही है। आप मेरे लिए उस तरह से धारण करने जा रहे हैं। और हम उस लेवेटर को विभाजित करने जा रहे हैं। और फिर से हम उस श्रोणि तल के साथ थोड़ा सा करते हैं, है ना? इसलिए।।। ठीक वहीं? हां, आगे बढ़ो। अगर मैं आपका बोवी बदल दूं तो क्या आपको बुरा लगेगा? पक्का। मेरे लिए वहाँ पकड़ो। बोवी यहीं। अपने बोवी को थोड़ा सा हिलाएं, इसे वहीं वापस करें। तो, इस तरह से। तो आप व्यापक जाना चाहते हैं। हम लेवेटर पर व्यापक होना चाहते हैं और लेवेटर पर शंकु नहीं करना चाहते हैं, है ना? तो आप इसे वहीं देख सकते हैं। समय ले लो। यह मांसपेशी सही है? हाँ। तो उंगली लेवेटर के पीछे है, यह सुपर लेवेटर है। यह लेवेटर को उसके नीचे खींच रहा है और वह इसे यहां प्रत्यक्ष दृष्टि से विभाजित कर रहा है जब तक कि हम पूर्वकाल भाग तक नहीं पहुंच जाते। और फिर विच्छेदन का कठिन हिस्सा पूर्वकाल भाग होने जा रहा है क्योंकि आपको रेक्टोरथ्रल मांसपेशियों को विभाजित करना होगा, उस यू-स्लिंग का हिस्सा जो मलाशय और प्रोस्टेट का समर्थन करता है। तो कुछ बिंदु पर हम एक करने की कोशिश करेंगे, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह सब हेमोस्टैटिक है। यहाँ लैप पैड है जो वहाँ छोड़ दिया गया था, मैं एक और लूँगा। हां, गोद बाहर। गोद बाहर है और हम यह देखने जा रहे हैं कि क्या हम इसे बाहर निकाल सकते हैं और हमें कुछ जगह देने के लिए इसे बाहर निकाल सकते हैं। हम इसे बाहर निकालते हैं ताकि हम इसे देख सकें, फिर भी ऐसा महसूस करें कि हमें यहां कुछ काम करना है और बाहर रहना है। ऐसा करने के लिए बने रहने का कारण जितना संभव हो उतना अच्छा TME प्राप्त करना है खैर TME भाग हो गया है, है ना? यह कठिन हिस्सा है। मांसपेशियों को विभाजित करना। सक्शन का प्रयोग करें। उसे पकड़ो। बोवी इट। बिल्कुल यहीं। पहले मुझे बोवी। यहाँ ऊपर। यह अच्छा है। आपको सावधान रहना होगा कि प्रोस्टेट के किनारे न आएं। तो हम आपको वह शरीर रचना विज्ञान दिखाएंगे। तो यहाँ, आपको ज्यादा जगह नहीं देता है। तो यहाँ हम सिर्फ उस नमूने को फ्लिप करने की कोशिश कर रहे हैं जो तब हमें प्रोस्टेट के मलाशय और पीछे की दीवार की हमारी पूर्वकाल दीवार के संपर्क में लाएगा। तो हमारी नाली है। क़ैंची। इसलिए हम उस नाली को काटने जा रहे हैं। ठीक है, तो यहाँ अधिक चुनौतीपूर्ण हिस्सा है। तो यह पूर्वकाल की दीवार है, ऊपरी मलाशय यहाँ आप पीछे हटने की चोट देख सकते हैं जो हमारे पास थी। यह पेरिटोनियल प्रतिबिंब है और यहां विच्छेदन है जो हमने पहले किया था और अब हमें इन रेक्टौरेथ्रल मांसपेशियों को नीचे ले जाना है। तो मैं पूछने जा रहा हूं - रिट्रैक्टर को पकड़ना याद रखें, क्या मेरे पास एक डेवर हो सकता है? डेवर कृपया, फिर से। और लक्ष्य यह है कि ये फाइबर - मुझे इसे लेने दें। इच्छा, कठिन हैं। पूर्वकाल में कोई विमान नहीं है। तो फिर, जैसे हम प्रोस्टेट के किनारे पर नहीं जाना चाहते हैं जो हमें रास्ते से नीचे ले जाएगा। आपका लक्ष्य अपने को विभाजित करना नहीं है - आप बल्बनुमा मूत्रमार्ग में नहीं जाना चाहते हैं। इसलिए हम मलाशय की पूर्वकाल की दीवार को खोजने की कोशिश कर रहे हैं, और बस अपना समय यहां ले सकते हैं। और प्रोस्टेट की अपनी पीछे की दीवार देखें। ठीक वहीं। हां, क्या मुझे एक साफ गोद मिल सकती है? हाँ। वास्तव में कोई संभावित जगह नहीं है, है ना? कोई विमान नहीं है। और वह बहुत संकीर्ण है, है ना? तो आपको बस करना होगा - देखें कि आप पक्ष में कैसे जा रहे हैं। आप प्रोस्टेट के किनारे विच्छेदन कर रहे हैं। ऐसा मत करो क्योंकि आप रक्तस्राव में आ सकते हैं। इसलिए हम इस क्षेत्र को सुखा रहे हैं। और यह वह मार्जिन है जिसके बारे में हम चिंतित हैं। इसलिए, मैं पहले इस तरफ काम करने जा रहा हूं। और आप बहकाना नहीं चाहते हैं इसलिए आप उस झिल्लीदार मूत्रमार्ग में नहीं जाना चाहते हैं। तो मैं प्रोस्टेट के बीच किनारे को देख रहा हूं, वहां छोटी उंगली विच्छेदन। यह वहां एरोला विमान की तरह थोड़ा सा प्रतीत होता है लेकिन बहुत स्पष्ट नहीं है। यह सिर्फ यहाँ ऊपर होना चाहिए, यह देखो? तो वहीं। यह प्रोस्टेट का पक्ष है। हम निश्चित रूप से वहां नहीं रहना चाहते हैं। बस ध्यान से इसके साथ समय ले रही है। आप देखिए, यहाँ। ठीक है तो हम इस तरह आने वाले हैं, और फिर ... संवहनी के चारों ओर इस प्राकृतिक वक्र के बाद। शर्त लगाना। हम अनुप्रस्थ पेरिनेई मांसपेशियों के लिए पृष्ठीय होने का लक्ष्य रख रहे हैं। कुछ मांसपेशी वापस वहाँ। अच्छा, उन मांसपेशियों को वहीं ले लो। बिल्कुल यहीं। हाँ, इस तरह से लक्ष्य रखें। बस मेरे लिए रास्ते से बाहर वापस ले लो। यहां की ये मांसपेशियां, यहां के मांसपेशी फाइबर नीचे ले जाते हैं। अच्छी तरह से मांसपेशी फाइबर और कभी-कभी मांसपेशियों के तंतुओं और प्रोस्टेट और दीवार के मलाशय के बीच अंतर करना मुश्किल होता है। तो आपको बस अपना समय लेना होगा। हां, आप वास्तव में ट्रैक से दूर हो सकते हैं और आपने अपना गुदा बंद कर दिया है, इसलिए ऐसा नहीं है कि आप अपनी उंगली वहां डाल सकते हैं और महसूस कर सकते हैं कि आप कहां हैं, है ना? तो आपको बस इसे दोनों तरफ से हिट करना है। हाँ। उस विच्छेदन के लिए बहुत अधिक कुंद न करने का प्रयास करें। तो हम सिर्फ मांसपेशियों के तंतुओं को नीचे ले जा रहे हैं जो मलाशय और प्रोस्टेट के बीच हैं। और फिर, पूर्वकाल में कोई अच्छा विमान नहीं है, यह विच्छेदन के सबसे कठिन हिस्से में से एक है। आप बहुत गहरे जाने में लूप नहीं करना चाहते हैं क्योंकि आप बल्बर मूत्रमार्ग से टकराएंगे। और झिल्लीदार मूत्रमार्ग आप एक चोट में मिल सकते हैं। हम उस मार्जिन के कारण पूर्वकाल में प्रोस्टेट की ओर थोड़ा और जा रहे हैं। यह मांसपेशी फाइबर है, आप वहीं अंतर देख सकते हैं, है ना? इसलिए मैं लगातार महसूस कर रहा हूं। यह कैसा लगता है? यह अच्छा लगता है। मेरा मतलब है कि यह पूर्वकाल में अटक गया है। जहां आपने सोचा था कि यह होगा। हाँ। यह हमेशा वह क्षेत्र होता है जहां यह नीचे गिर सकता है और आप मूत्रमार्ग को सही कर सकते हैं। इसलिए हमें बस उस दौरान अपना समय लेना होगा। बेशक। मैं सिर्फ मांसपेशियों की तलाश में हूं, है ना? मैं मांसपेशियों की तलाश में हूँ। हम सिर्फ यह देखने की कोशिश कर रहे हैं कि कहां... विमान के साथ सहज होने में इनमें से कितने लगते हैं? मुझे पता नहीं, मैं अभी भी सोच रहा हूँ। मैं सिर्फ फोली कैथेटर के लिए महसूस कर रहा हूं। सुनिश्चित करें कि मैं इसे महसूस नहीं करता। बिलकुल ठीक। तो यहाँ हमारा नमूना है यहाँ आप देख सकते हैं। TME विच्छेदन अच्छा था, और मेसोरेक्टम बरकरार था। यहां देखें कि उसकी लेवेटर मांसपेशी अभी भी उसके नमूने से चिपकी हुई है। और फिर यहाँ वसा है, वह बहुत संकीर्ण था, इसलिए वसा वहाँ की तरह है। लेकिन लेवेटर वास्तव में अभी भी मलाशय के बाहर के हिस्से से चिपका हुआ है, जो कि हम चाहते थे। और फिर पूर्वकाल में हमने प्रोस्टेट को थोड़ा सा गले लगाया। तो हम यहीं इस क्षेत्र का एक जमे हुए खंड करने जा रहे हैं और फिर हमें किया जाना चाहिए। तो क्या मुझे मेट्ज़ मिल सकता है? हाँ। हिमीभूत? हां जमे हुए, पूर्वकाल मार्जिन। हम शरीर रचना विज्ञान दिखाएंगे। बस आपको एक और देने जा रहा है। कोई और पूर्वकाल मार्जिन? नहीं, बस पूर्वकाल, एक ही बात। यह सब एक साथ चलता है? हाँ, हाँ। नहीं, आप इसे पास कर सकते हैं। मैं इसे स्याही करने जा रहा हूं इसलिए इसे अभी तक नीचे न भेजें, लेकिन आप इसे पास कर सकते हैं। यहाँ उसका है, हाँ। यह उसकी अनुप्रस्थ पेरिनेई मांसपेशियां हैं। वह देखो? और एक बार जब आप इसे पार कर लेंगे तो मैं कैमरा दिखाऊंगा लेकिन ... अच्छा और नरम लगता है। महसूस करें कि, हाँ। हाँ, यह बुरा नहीं लग रहा है। ठीक है, तो यहाँ हमारी कोक्सीक्स हड्डी है। आप देख सकते हैं कि हम यहां विस्तृत हो गए। लेवेटर यहां और यहां इस्चियाल ट्यूबरोसिटी को गले लगाता है और इसलिए हमने सोचा कि हमारे पास एक अच्छा विच्छेदन है। यहाँ प्रोस्टेट की पीछे की दीवार है। आप इसे यहीं देख सकते हैं और यह कैसे नीचे गिरना शुरू कर देता है। यह वह क्षेत्र है जहां आप अपने झिल्लीदार मूत्रमार्ग में जा सकते हैं। और फिर इसलिए प्रोस्टेट से मलाशय की मांसपेशियां इस क्षेत्र के साथ होती हैं और अनुदैर्ध्य होते हैं। तो उस यू-स्लिंग का हिस्सा जो आप यहां सभी के बारे में सुनते हैं, और यह वास्तव में है, यहां यह क्षेत्र सबसे चुनौतीपूर्ण भागों में से एक है क्योंकि इस तथ्य के अलावा कोई स्पष्ट विमान नहीं है कि रोगी के पास कीमोरेडियोथेरेपी थी। तो आपको बस अपना समय लेना होगा। आप देख सकते हैं कि हम अतीत में जाना चाहते थे और अनुप्रस्थ पेरिनेई मांसपेशियों को पृष्ठीय कहना चाहते थे जो यहीं हैं। लेकिन फिर, यदि आप पूर्वकाल में बहाव करना शुरू करते हैं, तो यह हाथ के कोण के बारे में है। आप एक बेलनाकार फैशन में मलाशय के चारों ओर आना चाहते हैं और इस तरह से लक्ष्य नहीं करना चाहते हैं, 'क्योंकि इस तरह से थोड़ा सा लक्ष्य भी आप नीचे गोता लगा सकते हैं और उस मूत्रमार्ग को प्राप्त कर सकते हैं और फिर अचानक आप फोली कैथेटर को देख रहे हैं। इसलिए।।। बिलकुल ठीक। तो हम अच्छे और हेमोस्टैटिक हैं। हम डॉ. टॉमज़िक को अंदर आने जा रहे हैं, जबकि हम अपने जमे हुए की प्रतीक्षा करते हैं ... क्या आपको बुरा लगेगा अगर मैं सुरंग बनाना शुरू कर दूं, जबकि हम जमे हुए की प्रतीक्षा कर रहे हैं? हाँ। और फिर मैं तब तक इनसेट नहीं करूंगा जब तक हम नहीं हैं ... सूखा। नाली... क्या आपके पास रूसी है? अरे हाँ, यहाँ यह है। नाली को वहीं बैठना चाहिए, सामान्य रूप से, कभी-कभी यदि उनके पास पर्याप्त ओमेंटम है, तो हम इसे श्रोणि में डाल देंगे और श्रोणि को भर देंगे। लेकिन उसके पास बहुत अधिक गति नहीं थी इसलिए हम ऐसा नहीं करेंगे। यहाँ ischiorectal वसा।

अध्याय 7

ठीक है, तो हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम इन सुरंगों को बनाने की कोशिश करने जा रहे हैं। मैंने इसे शुरू कर दिया है और हम जा रहे हैं, अगर आप अपना हाथ यहां डालते हैं, तो क्या हमने इसे एक बार पहले एक साथ नहीं किया था? मुझे लगता है कि हमारे पास है। ठीक है, मैंने सोचा कि हमने किया। तो यह वह जगह है जहां हमें जाने की जरूरत है। हाँ। तो आप क्या कर सकते हैं, मैंने इसे यहां शुरू किया है। मुझे पता है कि आप लेफ्टी नहीं हैं, लेकिन अगर आप उस हाथ को अंदर डाल सकते हैं और फिर बस अपना बोवी ले सकते हैं और अपनी उंगलियों पर दाएं जाना शुरू कर सकते हैं। यहाँ अपने बोवी मेरे दोस्त है. कृपया, क्या मुझे एक छोटी बोवी टिप मिल सकती है? तो हम अपनी मांसपेशियों को दोष में पारित करने के लिए इसे सुरंग बनाने जा रहे हैं। लक्ष्य वास्तव में मांसपेशियों के साथ इस गहरे स्थान को बंद करना है क्योंकि यह स्वस्थ गैर-विकिरणित ऊतक है। और फिर हम शीर्ष पर नरम ऊतक को बंद कर देंगे। तो हम सिर्फ डॉट्स कनेक्ट कर रहे हैं। और फिर अंततः आप चाहते हैं कि सुरंग चौड़ाई में कम से कम तीन अंगुल चौड़ाई में हो क्योंकि आप मांसपेशियों को झुकाना नहीं चाहते हैं। और आप बहुत कुछ स्पष्ट रूप से भी कर सकते हैं। और शुरू करने के लिए बोवी का उपयोग करें और फिर वास्तव में दोनों हाथों का उपयोग करें। उन दोनों को अंदर डाल दो। हाँ, मैं अब अपनी उंगली पर हूँ। बिल्कुल सही। जब मैंने इसे शुरू किया है तो यह अच्छा है। मैं बस इतना जल्दी हूँ। तुम इतने अच्छे हो। यह अच्छा है, हाँ, मैंने प्लास्टिक के माध्यम से घुमाया। देखिए, यह कमाल है। सुंदर। एक प्रावरणी की तरह एक प्रकार है, आप जानते हैं कि प्रावरणी वहां थोड़ी तंग है इसलिए मुझे लगता है कि इसके साथ करना होगा ... हाँ, यह इसमें तंग है इसलिए मैं कर सकता हूं ... मैं यह देखने जा रहा हूं कि क्या मैं इसे थोड़ा खींच सकता हूं लेकिन यह उस पर बहुत तंग है। मैं दो उंगलियों को अच्छी तरह से प्राप्त कर सकता हूं। हम वहाँ चलें। और आप की तरह आप के लिए तीन उंगलियों कहा. हाँ, मैंने तीन उंगलियां कीं। यह फ्लैप पर निर्भर करता है कि कितनी उंगलियों की चौड़ाई है। अगर मैं लैप फ्लैप कर रहा था, तो मैं आम तौर पर चार अंगुल की चौड़ाई करता हूं क्योंकि यह बहुत बड़ा फ्लैप है। लेकिन क्योंकि मेरे पास इस पर त्वचा पैडल नहीं है, आप जानते हैं कि यह मांसपेशी छोटी है, है ना? तो फिर कुंजी यह है कि जब आप इसे लाते हैं, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह किंक नहीं है। तो क्यों नहीं आप एक एलिस क्लैंप मिलता है और आप यहाँ से नीचे आने के लिए जा रहे हैं. मैं आपको जाने दूँगा ... ठीक है, तो यह टिप है। मैं सिर्फ अपनी मांसपेशियों के उन्मुखीकरण को देखना चाहता हूं। तो हम इसे घुमाने जा रहे हैं ताकि यह इस तरह फिसल जाए। इसलिए हम इसे रखने जा रहे हैं। यह एक बहुत ही प्राकृतिक रोटेशन है। आगे बढ़ो, क्षमा करें। कभी-कभी अगर हम इसे आसानी से प्राप्त नहीं कर सकते हैं, तो आप टेंडिनस हिस्से को पकड़ रहे हैं, बढ़िया। आप हमेशा इसके अंत में एक सिलाई डाल सकते हैं और यह अच्छा और आसान आता है लेकिन आप बहुत सारी मांसपेशियों को खो देते हैं, है ना? इसका अधिकांश हिस्सा यहां बैठता है। इसलिए आपको उनमें से दो की आवश्यकता है। लेकिन यह अभी भी नीचे बैठता है और हम इसे थोड़ा और खींचेंगे और यह इसमें सीवन करेगा लेकिन आप इसे बहुत कुछ खो देते हैं। हाँ। यह हमेशा निराशाजनक होता है। ठीक है, तो चलो अब दूसरी तरफ हमारी सुरंग करते हैं। यदि सुरंग बहुत बड़ी है, तो टांके फटने पर मांसपेशी वापस फिसल सकती है। तो यही कारण है कि यह इतना बड़ा बनाने के बीच इस महीन रेखा की तरह है कि यह किंक नहीं है, यह पेडिकल पर दबाव नहीं है। मेरी दो उँगलियाँ... आपको लगता है कि यह मेरे तीन हैं। मुझे लगता है, ठीक है, शायद काफी नहीं। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे नहीं पता कि मेरी आधी उंगली कैसे फिट की जाए। नहीं, यह ठीक है। यहां तक कि अगर यह आपके तीन हैं, तो आप ठीक हैं। इसलिए मैं अभी भी यहां पर वही फेशियल टाइटनेस महसूस करता हूं। तो मैं जो कर रहा हूं वह यह है कि मैं धीरे-धीरे इसे खींच रहा हूं ताकि यह समायोजित हो जाए और अब मुझे तीन उंगलियां मिल गई हैं। सुंदर। तो यह बहुत अच्छा लगता है। तो आप अपने एलिस को क्यों नहीं पकड़ते। और फिर हम अपनी मांसपेशियों की अभिविन्यास की जांच करने जा रहे हैं। तो यह इस तरह से जाता है। इसलिए हम इसे इस तरह से स्पिन करने जा रहे हैं इसलिए यह एक बहुत ही स्वाभाविक मोड़ है। आगे बढ़ो, बिल्कुल सही। तो ये अच्छी तरह से इनसेट होंगे। मैं आम तौर पर उन्हें थोड़ा पार करता हूं या कुछ करता हूं और आप देखेंगे कि वे उस अंतर को कैसे भरने जा रहे हैं। इसलिए अब उन्हें जगह में खींच लिया गया है। देखने की कुंजी यह है कि मांसपेशी कितनी गुलाबी है। जाहिर है ऐसा नहीं लगता कि इसे बिल्कुल भी नेक्रोस किया जा रहा है। यह बहुत बड़ा है, वे अच्छे और खुश हैं। आप देख सकते हैं कि वे कितनी आसानी से यहां से वापस खिसकना चाहते हैं। लेकिन आप काफी खींच सकते हैं। मुझे लगता है कि हम क्या करेंगे कि हम उस मार्जिन पर इंतजार कर रहे हैं। हम इन समीपस्थ चीरों को बंद क्यों नहीं करते। तो मैं आपके लिए यह करने जा रहा हूं ताकि आप देख सकें, बस इसलिए उसके लिए अभी के लिए सिलाई करना अधिक आरामदायक है। यह बढ़िया है। क्या हमें एडसन मिल सकता है? क्या आप सिर्फ एक या दो गहरे की तरह कर सकते हैं? वहाँ आप जानते हैं, यहाँ गहरे प्रावरणी किनारे को देखते हैं। तो आप एक या दो गहरे टांके की तरह डालने जा रहे हैं और फिर आप 3-0 मोनोक्रिल के साथ एक गहरी त्वचीय करने जा रहे हैं और फिर आप बस उस छोटे छोटे धावक को करेंगे। यही कारण है कि मैं आपके मिलने से पहले जितना संभव हो उतना बंद करने की कोशिश करता हूं, क्योंकि यह प्रवण स्थिति में सिलाई करना कठिन है। कभी-कभी हम उन्हें फ्लिप नहीं करते हैं। लेकिन पुरुषों के लिए, खासकर जब यह एक पूर्वकाल ट्यूमर होता है जहां आप पूर्वकाल मार्जिन पर करीब होते हैं, तो प्रवण में लकीर करना आसान होता है। फ्रैंकोन की प्राथमिकता है, जिसे मैंने पहले कभी इस तरह से नहीं किया था। तो यहां तक कि मेरी सुरंगों को बनाने की तरह, सब कुछ थोड़ा पीछे की ओर है इसलिए मुझे बस इसे अपने दिमाग में फ्लिप करना होगा। लेकिन यह इस हिस्से को कठिन बनाता है, जैसे इसे सीना करने के लिए सुपर अजीब। और फिर आप अपनी तरफ से भी एक करेंगे यदि आप इसे देख सकते हैं। इस पर एक कैंची है। आप मेरे फैंसी प्लास्टिक ड्राइवरों को जानते हैं, मुझे पता है। यह अधिक कुशल है। वे हमेशा अनजाने में हमें परेशानी में डाल देते हैं। हम सिर्फ समीपस्थ चीरों को बंद कर रहे हैं क्योंकि हम अभी जमे हुए पर इंतजार कर रहे हैं। मैं मांसपेशियों को इनसेट नहीं करना चाहता तो उसे और लेना होगा। लेकिन मुझे आगे बढ़ना पसंद है। मुझे इंतजार करने के लिए चारों ओर खड़े होने से नफरत है। हमने पहले ही अपनी सुरंग बना ली है। मुझे लगता है कि यह वसा में थोड़ा पकड़ा गया है। ठीक है। आप इसे अपने गहरे त्वचीय के साथ ठीक कर सकते हैं। मैं इसके बारे में चिंतित नहीं हूं, यह अंत में अच्छा लगेगा। बियांका, क्या हमें 3-0 मोनोक्रिल मिल सकता है, प्लीज। यह सिर्फ सीधा है। तो गहरी त्वचीय करें, उनमें से दो या तीन की तरह करें और फिर आप एक धावक करेंगे क्योंकि मेरा धावक वहीं समाप्त होता है। समझ गया। के साथ कुछ डर्मिस प्राप्त करें, मुझे लगता है कि आप फैटी ऊतक में अधिक हैं। तुम वहाँ जाओ। यह थोड़ा बेहतर दिखता है। हाँ, उसके पास बस है ... वह पतला है। वह सुपर पतली डर्मिस है और वह जांघ की तरह है वास्तव में फ्लॉपी है इसलिए मैं इसे रखने की कोशिश कर रहा हूं ताकि आपके पास कुत्ते के कान न हों। हाँ। मैं यहीं एक और करूँगा और फिर जब आप अपना धावक शुरू करते हैं तो आप यहाँ बस एक कर सकते हैं। लेकिन मैं इसे आधे में विभाजित करने की तरह एक रखूंगा। मुझे लगता है कि यह चाल है, हम लोगों को यह नहीं सिखाते हैं, लेकिन अब मैं मेडिकल छात्रों को यही सिखाता हूं कि आपको डर्मिस को दूर करना होगा। यह इतना आसान है। क्या हमारे पास एक क्लिप या एक स्वचालित या जो कुछ भी सबसे आसान है। बस यह विशाल नस की तरह है जो हमें घूर रही है, जो पूरी तरह से खून बहने वाला है। आप इस तरफ एक ही नस में मिल गए होंगे। 'क्योंकि यहाँ पर यह सब बोवी है। वे अभी नमूना उठा रहे हैं। यह नकारात्मक वापस आया। ओह, यह नकारात्मक है, ओह, आप अच्छे हैं। बढ़िया, क्या मुझे विक्रिल मिल सकता है। मुझे इसे थोड़ा बनाने के लिए घुमाने की जरूरत है ... ओह, तुम मुझे तुम्हारी मदद करना चाहते हैं? कोई बात नहीं बियांका, मुझे एक सेकंड इंतजार करना होगा। मैं जरूरतमंद हूं। हाँ, जरूरतमंद। वह एक सिवनी देखने में सक्षम होना चाहता है, तुम्हें पता है? क्षमा करें, इसे घुमाने की कोशिश कर रहा हूँ। यह रास्ते में है। हम बस इसे खत्म कर सकते हैं और फिर हम उस पैर को करेंगे। क्योंकि हम तब तक इसे रास्ते से बाहर निकाल सकते हैं। आप उस पर अपना हाथ नहीं मारते रहेंगे। क्योंकि एक बार जब हम मसल इनसेट प्राप्त करते हैं, तो यह सब बाहर आ जाता है। क्या आप इसे स्थापित करना चाहते हैं? अभी तक नहीं। मैं मांसपेशियों को इनसेट करना चाहता हूं और फिर हम इसे करेंगे। 'क्योंकि यह मुझे अभी मांसपेशियों के लिए एक्सपोजर दे रहा है। और फिर नरम ऊतक। मुझे बंद करने की जरूरत है। क्षमा करें, मैं इस दूसरे को आपके रास्ते से पकड़ रहा था। क्या हम बिस्तर की ऊंचाई को थोड़ा सा नीचे रख सकते हैं? उसके लिए माफ़ करना। तो हम सिर्फ यह देखने जा रहे हैं कि मांसपेशियां कैसे बैठना चाहती हैं। कृपया, क्या मुझे विक्रिल मिल सकता है? मुझे नहीं पता कि ये हैंडल क्या करते हैं। हम कुछ भी करने के लिए नहीं सोचते हैं। शायद कुछ भी नहीं, अगर यह ठीक है तो मैं इनमें से कुछ को फेंकने जा रहा हूं। क्या यह सिर्फ मुझे है? यह मेरी बात पर है, मुझे पता है। प्लास्टिक सर्जन होने की सुविधा के लिए उपयोग करें। हम सिर्फ आत्मनिर्भर हैं। हम गड़बड़ नहीं करते हैं। मुझे मालूम है। इसलिए मैं बस यह देखने के लिए उनसे निपटना शुरू करता हूं कि यह कैसा दिखता है। आप हमेशा इसे पूर्ववत कर सकते हैं, है ना? इसलिए मैंने एक मांसपेशी पर एक सिलाई लगाई। उस पर कोई तनाव नहीं है। यह बहुत अच्छा लग रहा है, क्षमा करें। तो मैं बस इसे एक तरह से निपटने जा रहा हूं। तो आपने उन दोनों को नीचे रखा? हाँ। तो यह सिर्फ एक है, वास्तव में, यह एक मांसपेशी है। तो मैंने बस देखा, मुझे लगता है कि हाँ यह बहुत अच्छा लग रहा है, अगर मैं इसे यहाँ रखता हूँ और फिर मैं यह देखने जा रहा हूँ कि क्या मैं कर सकता हूँ, तो मैं उन्हें एक साथ रखना चाहता हूँ। आपने एक साथ रखा, हाँ। हां, बात यह है कि आप वास्तव में मांसपेशियों में एक टन टांके नहीं लगा सकते हैं, ठीक है। यह सिर्फ बहुत अच्छी तरह से पकड़ में नहीं आता है, लेकिन यह अच्छा है। यह वहां बैठने की तरह है। बस इतना है कि तरल पदार्थ का एक गुच्छा सिर्फ तरह की तरह नहीं है। वह सही है। यह उस छेद को बंद कर रहा है और फिर हम यह सब शीर्ष पर बंद कर देते हैं। सही, सही, सही। तो यह हमें श्रोणि तल के गोफन को फिर से बनाने के लिए कुछ अच्छा स्वस्थ ऊतक दे रहा है। जाहिर है यह वास्तव में एक गतिशील गोफन नहीं है, लेकिन ... क्या एपीआर के लिए इसके अन्य विकल्प हैं? बिल्कुल, मुझे लगता है कि सबसे आम जो लोग उपयोग करते हैं वह रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी का उपयोग करके एक वीआरएएम है। इसके बारे में अच्छी बात यह है कि आपको इसके साथ एक विशाल त्वचा पैडल मिलता है। आप इसे तिरछा भी उन्मुख कर सकते हैं। इसे ORAM कहा जाता है, एक तिरछा उन्मुख रेक्टस एब्डोमिनिस। आप इसे यहां उठाइए। हाँ। और आप इसे अवर अधिजठर से जोड़कर रखते हैं। और आप इसे सुरंग बनाते हैं। फिर आप इसे सुरंग बनाते हैं। इंट्रा-पेट। इंट्रा-पेट, ठीक है। हां, और फिर इसे यहां पॉप आउट करें। मैं देख रहा हूं कि यह निश्चित रूप से एक बहुत, बहुत भारी फ्लैप है। आपके पास बड़ी मांसपेशी है, आपके पास एक महान विश्वसनीय त्वचा पैडल है। समझ गया। लेकिन अगर आप ध्यान दें, तो मुझे इसके लिए स्किन पैडल की जरूरत नहीं है। हाँ, क्योंकि वह पर्याप्त मिल गया है। क्योंकि उसके पास पर्याप्त त्वचा है। लेकिन कई बार उन्हें त्वचा का बड़ा हिस्सा लेना पड़ता है। जैसे गुदा कैंसर की तरह... हाँ। या अगर उनके पास पगेट या कुछ अन्य चीज चल रही है। और उस स्थिति में आपको वास्तव में आवश्यकता है, या यदि उन्हें भाग लेना है, तो क्या मैं उस अन्य ड्राइवर को बियांका वापस ला सकता हूं? और इसलिए अगर उन्हें योनि का हिस्सा लेना है, तो आप उसके साथ योनि को फिर से जीवित कर सकते हैं। यह वास्तव में सबसे अधिक था जो मैंने मूल रूप से प्रशिक्षित किया था। हर चीज में कमियां होती हैं, है ना? तो इसका नकारात्मक पक्ष यह है कि हमने पेट के बड़े चीरे से बचने के लिए यह बड़ी रोबोटिक सर्जरी की और फिर आप पेट में बड़ा चीरा लगाते हैं, यह भी वास्तव में दर्द होता है। तो उस स्थिति में आप पहले इंट्रा-पेट कोलन भागों को करेंगे फिर आप अपना काम करेंगे। इसे पेट में गिरा दें। फिर हम पलटते हैं। हां, और इसके साथ दूसरी समस्या यह है कि रेक्टस मांसपेशी खोना एक बड़ी बात है, है ना? यह एक बड़ा कार्यात्मक घाटा है। इकतरफ़ा। हाँ, एकतरफा। यह और भी अधिक विस्मयकारी है जो मैं मानूंगा। हाँ, मेरा मतलब है कि वे ठीक हैं लेकिन यह निश्चित रूप से एक कार्यात्मक दोष है। हाँ। जबकि इसके साथ, आप वास्तव में अपने ग्रेसिलिस को याद नहीं करते हैं। इसका नकारात्मक पक्ष यह है कि यह एक छोटा फ्लैप है। आप एक ग्रैसिलिस मांसपेशी के साथ एक त्वचा पैडल ले सकते हैं लेकिन यह सुपर अविश्वसनीय है और यह कठिन है - मैंने इसे केवल एक बार या दो बार किया है क्योंकि मुझे यह पसंद नहीं है। अगर मुझे वास्तव में त्वचा के पैडल की जरूरत है, तो मुझे एक अलग सर्जरी करनी होगी। लेकिन यह एक तरह का है, डॉ फ्रैंकोन इस तकनीक को पसंद करते हैं क्योंकि वह मुझे एक बड़ा पेट चीरा बनाना पसंद नहीं करते हैं। कुछ लोग हैं जो वास्तव में रेक्टस मांसपेशी की रोबोटिक फसल करते हैं। इसलिए यदि आप सिर्फ मांसपेशी, कोई त्वचा पैडल नहीं करते हैं, तो आप इसे रोबोटिक रूप से काट सकते हैं। ठीक है, आप पेरिटोनियम के अंदर। दाएँ। आप मांसपेशियों को देखते हैं, आप शीर्ष पर इसके माध्यम से आ सकते हैं। बर्तन को लिगेट करें, इसे नीचे गिरा दें। मैं वास्तव में ऐसा करना चाहता हूं। टॉड ने कहा कि वह मेरे साथ ऐसा करेगा। क्या आपको कुछ मिल रहा है? हम सोचने जा रहे हैं, ठीक है, मुझे नहीं पता कि रोबोट का उपयोग कैसे किया जाता है, लेकिन वह ऐसा करता है ताकि मैं उसे बता सकूं कि कहां जाना है। वह ऐसा करने के लिए अपने हाथों का उपयोग कर सकता है, आप जानते हैं, हम देखेंगे। वह आपका रोबोट होगा। वह मेरा रोबोट होगा, हाँ। उसके पास रोबोट चलाने वाला एक रोबोट होगा। हाँ बिल्कुल। लेकिन मुझे लगता है कि हम एक साथ मिलकर ऐसा कर सकते हैं। हाँ, यह आश्चर्यजनक है। इसलिए हमने इसके बारे में बात की है, फिर से, आपके पास अभी भी उस मांसपेशी हानि का कार्यात्मक घाटा है, लेकिन यह एक बहुत, बहुत भारी मांसपेशी है। सही, सही, हाँ। आप अपने कोलोस्टॉमी के विपरीत पक्ष लेते हैं? हाँ बिल्कुल। और यह दूसरी बात है। तो यह आमतौर पर श्रोणि दोषमुक्ति के लिए उपयोग किया जाता है, है ना? लेकिन जब आप ऐसा करते हैं, तो आपको एक अंत यूरोस्टोमी भी मिलती है। और इसलिए आपके पास दो ओस्टोमी हैं। एक ही पक्ष में। और आपको उन्हें ढेर करना होगा। जिसे करना लोगों को पसंद नहीं है। क्योंकि फिर से, दवा में सब कुछ। सर्जरी में सब कुछ विशेष रूप से एक व्यापार बंद है। कुछ भी मुफ्त नहीं है। यह सही है, कुछ भी मुफ्त नहीं है। तो बस कुछ टांके लगाना। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ। अच्छी स्थिति में स्वस्थ मांसपेशियां। वे इसे यहाँ एक भारी भावना की तरह प्राप्त करते हैं। यह वास्तव में सामान्य है, यह समय के साथ बेहतर हो जाता है। वह भारीपन, वे ऐसा महसूस करेंगे, ओह मुझे बैठना होगा, मुझे दबाव डालना पसंद है क्योंकि यह भारी लगता है जब इस तरह का, यह इस तरह से गुब्बारा होने वाला है। फ्रैंकोन के साथ इनमें से एक किया और रोगी को एनास्टोमोसिस मुद्दे या कुछ और के कारण ओआर में वापस आना पड़ा, और कोलोस्टॉमी के साथ कुछ, और उसे स्पष्ट रूप से पेट को संक्रमित करना पड़ा। ठीक है, 'क्योंकि उसने एक लैप्रोस्कोपिक किया था और मैं बहुत चिंतित था 'क्योंकि यदि आप पेट को संक्रमित करते हैं, तो आप अपनी अपर्याप्तता को पकड़ने के लिए इस पर भरोसा कर रहे हैं। हाँ। और यह आयोजित किया गया, यह केवल चार दिन बाद की तरह था और यह आयोजित किया गया था और मैं ऐसा था, हे भगवान। यह बहुत, बहुत तनावपूर्ण था। मुझे पता है, लेकिन यह मेरे लिए तनावपूर्ण था। मैं शर्त लगाता हूं। मुझे विशेष रूप से इसे जांचने के लिए OR में आना पसंद है। तो कुंजी यह है कि मैंने इस मांसपेशी पर कोई दबाव नहीं डाला, ठीक है। यह मुश्किल से वहाँ बिछाने की तरह है। सही, सही। और मैं बस धीरे-धीरे हूँ, हाँ, मैं इसे ले जाऊंगा। धन्यवाद बियांका, बस इसे जगह में निपटाना। मैं यहां कुछ और डालने जा रहा हूं। बस इतना ही वहाँ है। आप चाहते हैं कि... अरे हाँ, मुझे लगता है कि एक चाहते हैं। यह सिर्फ लेफ्टी नहीं काटता है। यहाँ यह है। क्या कोई पर्दे के नीचे घुस सकता है? आप एक और चाहते हैं? ठीक लगता है। मुझे लगता है कि यह ठीक है। तो वह- चलो ये सब बाहर निकालते हैं। उस पर टेप है। अगर हम बस चुपके से इसे जारी कर सकते हैं। बिलकुल ठीक। अंतर देखें क्योंकि जाहिर है कि आप इसे बंद नहीं कर सकते। हाँ नहीं। तो फिर यह मुख्य रूप से बंद होने जा रहा है। क्या हम कृपया 2-0 पीडीएस लोड कर सकते हैं।

अध्याय 8

ठीक है, तो आप शुरू करने जा रहे हैं, मैं इस गहरे विमान में कुछ ऐसा चाहता हूं जो यहां एक साथ लाया गया हो, ठीक है। स्कार्पा का? हाँ। कृपया कुछ स्कार्पा प्राप्त करें, कृपया सर। यह एकदम सही है। 2-0s? हाँ। या 3-0? नहीं, मुझे भी 3-0 चाहिए। ठीक है, आपके पास कितने 2-0 हैं? मेरे पास केवल एक है। हम देखेंगे कि हमें इनमें से केवल कुछ की आवश्यकता है। एक परत की तरह और फिर हम 3-0 की दो परतें करने जा रहे हैं। यह वही है जो आपके मन में था, है ना? हाँ, यह एकदम सही लग रहा है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। वह वित्त में है। क्या आप यहां एक और नीचे कर सकते हैं और शायद यहां भी एक और कर सकते हैं अगर आपको कोई आपत्ति नहीं है। हाँ। क्या आप कृपया 3-0 पीडीएस राइटी लोड कर सकते हैं। ठीक है, तो अब आप मूल रूप से इसके साथ एक गहरी त्वचीय की तरह करने जा रहे हैं। यह बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ, मुझे लगता है कि लाइन में मिलता है। क्या आप डर्माबॉन्ड करना चाहते हैं? नहीं, सिर्फ जांघें। वास्तव में हम शायद इसे यहाँ से कर सकते हैं। हम इसे साफ कर देंगे। सिर्फ दो डर्माबॉन्ड। प्रत्येक जांघ के लिए एक। हम इसे डर्माबॉन्डिंग नहीं कर रहे हैं, पेरिनेम। हमें अभी भी यहाँ पर इस समीपस्थ जांघ को बंद करना है। मैं हमेशा इस क्षेत्र में घुलनशील टांके लगाता हूं, यहां तक कि त्वचा पर भी। और हम उन्हें ऐसे डालने जा रहे हैं जैसे वे त्वचा के टांके हों। जैसे यह एक रेशम है या जैसे यह एक नायलॉन या प्रोलीन है क्योंकि तब अगर वे उन्हें हटाना नहीं चाहते हैं, तो उन्हें हटाया नहीं जाना चाहिए। वे अंततः अपने आप चले जाएंगे। 'क्योंकि यह टांके लगाने के लिए एक बहुत ही संवेदनशील क्षेत्र है। लेकिन मैं अभी भी पीडीएस का उपयोग करता हूं क्योंकि यह वास्तव में लंबे समय तक रहता है। यह अब छह महीने की तरह है, है ना? यह उससे थोड़ा पहले की तरह है, जैसे चार। मैंने इसे अतीत में विक्रिल के साथ किया था और मैंने पाया कि विक्रिल बहुत तेजी से चला गया। इसलिए मैं लगभग छह सप्ताह पीडीएस करता हूं, वे सही दिखते हैं और सिवनी उन्हें परेशान कर रही है। मैं क्लिनिक में त्वचा की सिलाई करवाऊंगा। सुंदर। लेकिन अगर वे परवाह नहीं करते हैं तो हम इसे छोड़ देते हैं। तुम्हारा क्या विचार है? लगता है कि बहुत अच्छा लग रहा है। क्या हमें एक और पीडीएस, 3-0 मिल सकता है? बिलकुल ठीक। मैं इसका हिस्सा करने जा रहा हूं और फिर आप बाकी काम करने जा रहे हैं। हाँ यह ठीक है। ठीक है, तो यह सिलाई मेरी उपस्थिति में से एक बहुत सी जगहों से चीजें लाती है। तो यह UMass से मेरी उपस्थिति में से एक है यह सिलाई करता है, वह इसे रनिंग रिवर्स कहता है। सिलाई का बिंदु मृत स्थान को बंद करना, त्वचा के किनारों का विचलन करना और कभी भी बैकहैंड नहीं करना है। यह सब एक फैंसी चाबुक सिलाई है। तो पहली तरह से आप जा रहे हैं, आप थोड़े चौड़े हैं और आप क्या कर सकते हैं यदि आपको वास्तव में आवश्यकता है, तो आप वास्तव में गहरे हो सकते हैं। तो ये वास्तव में विच्छेदन साइटों के लिए वास्तव में अच्छे हैं। 'क्योंकि आप एक amp के अंत में उस मृत स्थान को गहरा और बंद कर सकते हैं। तो यह सिर्फ एक चाबुक सिलाई है। दाएँ। मैं इन्हें यहां छोटे खंडों में करता हूं ताकि यदि आप एचएक के साथ एक समस्या है, यह पूरी बात नहीं है। मैं यहां एक धावक नहीं चाहता, मुझे यहां तीन धावक पसंद हैं। तो फिर, मैं बस अच्छी, गहरी चौड़ी सिलाई कर रहा हूं। हम शायद एक और करेंगे और फिर, क्योंकि हम इसे खंडों में तोड़ रहे हैं। इतना गहरा और चौड़ा, जो मृत स्थान को इस तरह नीचे लाता है। और फिर यह विचलन प्रक्रिया शुरू करने में मदद करता है। और अब हम इसे लॉक करने जा रहे हैं। तो अब दूसरा रास्ता मैं जाने वाला हूं, इसलिए यह सब फोरहैंड है। मैं फोरहैंड जारी रखने जा रहा हूं, लेकिन मैं इस तरह से वापस भाग रहा हूं। लेकिन चौड़ा होने के बजाय, मैं इस तरह त्वचा के किनारे के करीब रहने जा रहा हूं। और आप वास्तव में लॉक करने जा रहे हैं, देखें कि यह पूरी तरह से कैसा है, क्योंकि आप देख सकते हैं कि ये त्वचा के किनारे सही नहीं दिखते हैं। यह लुढ़का हुआ है। वे अलग-अलग विमानों पर हैं। यदि आप इसे बहुत तंग करते हैं, तो आप किसी भी चाबुक सिलाई के साथ इस्किमिया का कारण बन सकते हैं। सही, सही, सही। तो इसे भी मत करो, बहुत तंग करो। लेकिन बस थोड़ा सा... और यह एक फावड़ा जैसा दिखता है, जिसे मैं व्यक्तिगत रूप से सिलाई के तरीके को पसंद करता हूं क्योंकि यह वास्तव में फैंसी दिखता है। हाँ हाँ। अगर कहें कि मैंने यहां एक सिलाई लगाई और मुझे नहीं लगा कि ये किनारे पूरी तरह से पंक्तिबद्ध हैं। आप जानते हैं कि आप क्या कर सकते हैं? आप बस एक दूसरा यहीं रख सकते हैं। ऐसा कुछ भी नहीं है जो कहता है कि आपको अभी तक अगले एक पर कूदना है। यह बहुत बहुमुखी है। बस 'क्योंकि लक्ष्य सिर्फ इसे अच्छा दिखने के लिए प्राप्त करना है। आप चाहते हैं कि त्वचा के किनारे सही दिखें। तो आप ऐसा कर सकते हैं। और फिर मैं यहाँ जाने के लिए जा रहा हूँ. तो मैं कह रहा हूं, इसलिए यह नीचे के रास्ते पर बहुत दूर है। वापस रास्ते पर बंद करें, उन त्वचा किनारों को प्राप्त करें, और फिर यह एक गाँठ है। बिलकुल ठीक। और बस। मुझे वह पसंद है। तो आप करने जा रहे हैं - मुझे लगता है कि मैंने इसमें एक गाँठ लगा दी है, यह ठीक है। वहाँ यह है, आप इसे पूर्ववत करना चाहते हैं? हाँ, मैं इसे यहीं मिल गया। लेकिन देखें कि यह कैसा है ... आप इसे ढीला रखते हैं। हां, यह प्रफुल्लित हो सकता है, बिल्कुल। तो देखें कि यह कितना ढीला है। और फिर आप इसे थोड़ा सा बाहर निकालना भी पसंद कर सकते हैं। लेकिन वे ठीक दिखते हैं। इसलिए मैं चाहता हूं कि आप अगला काम करें। यह है, तो फिर, यह amp साइटों के लिए बहुत अच्छा है, पैर या उंगली की तरह. और यह वास्तव में अच्छा है जैसे कि यदि आपने किसी पर एक बड़ा त्वचा कैंसर लिया है और आपको इसे बंद करने में थोड़ी मदद की ज़रूरत है, तो आप वास्तव में इसके साथ सामान प्राप्त कर सकते हैं। यह पागलपन है। यह एक अच्छी सिलाई है, है ना? क्या यह सुंदर नहीं दिखता है? मुझे यह पसंद है, हाँ। आपको यहाँ से जाना है। हाँ बिल्कुल। बस मामले में 'क्योंकि यह अब आपके लिए छोटा है। ठीक है मेरे दोस्त। तो मैं इसे यहाँ पसंद करने के लिए करूँगा और फिर हम एक तीसरा करेंगे। वास्तव में वह काफी अच्छा लग रहा है। आप पूरी बात कर सकते हैं। हालांकि आपके पास पर्याप्त सिवनी नहीं हो सकती है। हाँ, मुझे लगता है कि हम जा रहे हैं ... हम इसे तीन में करेंगे। फिर, इस तरह अगर कोई समस्या है, तो वे अलग हो जाते हैं। मुझे एक लंबा धावक करना पसंद नहीं है। यह मुझे परेशान करता है लेकिन मुझे एक हजार समुद्री मील भी पसंद नहीं है। मरीजों को इससे नफरत है। ठीक है, मैं इसे अब वापस कर दूंगा। तो इस तरफ आओ, हाँ। बस थोड़ा सा तंग। ये थोड़े ढीले हैं। वहाँ तुम जाओ, यह बेहतर है। हाँ, यह अच्छा है। आप इस सिलाई का उपयोग शुरू करने जा रहे हैं। आप जैसे होने जा रहे हैं, वह पागल सिलाई क्या थी जो पागल प्लास्टिक सर्जन ने किया था। फिर आप टाई करते हैं, क्या यह अच्छा नहीं है? यह सुंदर लग रहा है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। लेकिन यह भी सुपर प्रभावी है कि इसे क्या करने की आवश्यकता है। 'क्योंकि यह मृत स्थान को बंद कर देता है। यह त्वचा को वास्तव में अच्छी तरह से प्रभावित करता है, और आप पूरे समय फोरहैंड सिलाई कर रहे हैं। 'क्योंकि मुझे लगता है कि स्वाभाविक रूप से एक चलने वाला चाबुक सिलाई, लोग किनारों को बहुत अच्छी तरह से नहीं करते हैं। वे वास्तव में, वे बहुत में कर्ल करते हैं। वे करते हैं, हाँ। और फिर यह सिर्फ अच्छी तरह से ठीक नहीं होता है। इसे ठीक करने के लिए स्लो ऑफ करना होगा। हां, यह भयानक लग रहा है क्योंकि वे बहुत उदास निशान हैं और इसलिए आपको जितना अधिक विचलन मिलता है, वास्तव में, वे बेहतर दिखते हैं। मैं माफी चाहता हूँ, तुम मुझे कटौती करना चाहते हैं? मुझे माफ करें। यह अच्छा है, है ना। अच्छी बात यह है कि आप यह भी देखते हैं कि इस पर कोई तनाव नहीं है, है ना? यह बहुत अच्छा लगता है। यह वास्तव में अच्छी तरह से एक साथ आता है। और याद रखें कि यह त्वचा है - सही। यह त्वचा विकीर्ण होती है। मुझे पता है, हाँ। इसलिए मैं हमेशा नहीं, आप उस त्वचा को जानते हैं जिसके बारे में आप चिंता करते हैं, लेकिन सबसे खराब स्थिति के लिए कहते हैं, यह सब टूट जाता है। उसके नीचे स्वस्थ मांसपेशियां हैं। वह दानेदार होने जा रहा है, वह ठीक होने जा रहा है। यह स्वस्थ मांसपेशियों, गैर-विकिरणित ऊतक को घाव बिस्तर में लाने का पूरा बिंदु है। सही, सही, हाँ। प्लास्टिक यही करता है। हम छेद भरते हैं, हम इस तरह की समस्याओं को हल करते हैं। आप यहीं इस तरह जा सकते हैं, या...? मैं बस यह करने जा रहा हूँ। हाँ, क्यों नहीं। मैं फ्लिप करने से पहले इसे सील कर दूंगा। डिस्टल चीरा पहले से ही दूसरे की तरह चिपके हुए हैं। तो, क्या आपने इनमें से किसी एक मरीज की देखभाल की है? कभी नहीं। ठीक है, तो कुछ भी नहीं, ईमानदारी से, अधिकांश सामान प्रति फ्रैंकोन है। लेकिन मेरे लिए बड़ी बात यह है कि इन मरीजों को बैठने के प्रोटोकॉल का पालन करना पड़ता है। पूरा लक्ष्य प्राप्त करना है, आप जानते हैं, आप मांसपेशियों की मरम्मत की तरह हैं। इसलिए आज वह बेडरेस्ट पर है और फिर कल वह उठ सकता है और एम्बुल कर सकता है लेकिन कोई बैठा नहीं है। तो वह खड़ा हो सकता है, वह चल सकता है और वह लेट सकता है, वह अपनी पीठ के बल लेट सकता है। वह करवट लेकर लेट सकता है, मुझे परवाह नहीं है, लेकिन कल नहीं बैठेगा। समझ गया। और वह शुक्रवार है। फिर शनिवार को वह बैठना शुरू कर देंगे। और यह दिन में तीन बार 15 मिनट है और फिर रविवार को दिन में तीन बार 30 मिनट होगा और फिर यह एक घंटे तक पहुंचने तक 15 मिनट तक बढ़ जाएगा। एक बार जब वे एक घंटे में होते हैं तो यह विज्ञापन लिब होता है। तो यह उसके चार दिन है। तो यह पांच दिन की कुल बात है। ठीक है, कोई बैठक नहीं, 15, 30, 45 एक घंटे और फिर यह जो भी हो। अक्सर, जैसे उन्हें इससे पहले छुट्टी दी जा सकती है, लेकिन उन्हें अक्सर एक इलियस मिलता है और वे अभी भी वैसे भी यहां हैं। मेरी नालियां आमतौर पर लगभग एक सप्ताह तक रहती हैं। ठीक। तो मेरे पास पहले से ही है, उसके पास अगले गुरुवार के लिए पहले से ही एक नियुक्ति है। समझ गया। बस मामले में, और हम उन्हें वहां से बाहर खींच सकते हैं। दो दिनों के लिए 30 से कम। वह अपने पैरों पर एसीई लपेटने जा रहा है। और वे रहते हैं, इसलिए जैसे ही वह चल रहा है, यह शायद नीचे स्लाइड करेगा और नर्सें बस इसे फिर से लपेट सकती हैं और फिर मैं यहां एबीडी और जाल पैंटी करता हूं। एबीडी की एक वाड की तरह या नहीं? नहीं, सिर्फ एक एबीडी, कोई वाड नहीं।

अध्याय 9

हमने द्विपक्षीय ग्रैसिलिस फ्लैप के साथ रोबोट एब्डोमिनोपेरिनियल लकीर को पूरा किया। और इसलिए ट्रांसएब्डोमिनल परिप्रेक्ष्य से, मैंने सोचा कि चीजें योजना के अनुसार हुईं। आप एक अच्छा TME विमान देख सकते हैं। रोबोटिक दृष्टिकोण से, हम वास्तव में छोटे, त्वरित आंदोलनों को सिखाना पसंद करते हैं और वास्तव में हमें अच्छा एक्सपोजर देने के लिए उस चौथे रोबोटिक हाथ का उपयोग करते हैं और आप वास्तव में बेडसाइड पर अपने सहायक का उपयोग करते हैं और आपको अच्छा एक्सपोजर देने के लिए उस टीएमई विमान के चारों ओर घूमते हैं। आप देख सकते हैं कि जैसे ही आप विमान को थोड़ा खोना शुरू करते हैं, फिर बस एक अलग खंड में आगे बढ़ते हैं और फिर अंततः जैसे ही आप अधिक दूर से आगे बढ़ते हैं, विमान बस खुलते रहते हैं। पूर्वकाल में, मुझे लगता है कि हम बहुत दूर से नीचे उतरने में सक्षम थे और हमने प्रोस्टेट और पूर्वकाल मलाशय के बीच एक अच्छा विमान देखा, जिसे हमने सोचा था कि उसके एमआरआई को देखते हुए एक विशेष रूप से कठिन विच्छेदन होने जा रहा था, जिसने प्रोस्टेट के साथ ट्यूमर का एक एबटमेंट दिखाया। लेकिन मैंने सोचा कि विच्छेदन का वह विशेष हिस्सा अच्छी तरह से चला गया। हम लेवेटर को विभाजित करने में भी सक्षम थे। उसका पेल्विक फ्लोर थोड़ा सा हम पर आ गया। उसके पास बहुत संकीर्ण श्रोणि है, आप देख सकते हैं। और उसकी कोक्सीक्स हड्डी और फिर उसका लेवेटर। तो हम शायद एक सेंटीमीटर के बारे में शायद एक छोटे से के लिए शंकु करते हैं। लेकिन हम लेवेटर को विभाजित करने में सक्षम थे और उस विच्छेदन को शुरू किया, जो नीचे से हमारी मदद करता है। मैंने सोचा था कि कोलोस्टॉमी अच्छा और ब्रूक्ड था और ऊंचा था और यह जीवन की गुणवत्ता के दृष्टिकोण से उसके लिए सबसे अच्छी बात होगी। पेरिनेल विच्छेदन से, मुझे लगता है कि आपके ग्राफ्ट विच्छेदन से, सब कुछ बहुत अच्छा लग रहा था। अच्छा भारी मांसपेशी। हाँ, मैं बहुत खुश था। मांसपेशियां बिल्कुल वैसी ही थीं जैसी मैंने उम्मीद की थी। यह बहुत दुबला आदमी है। आप जानते हैं, मांसपेशी स्वयं संकीर्ण और दुबली थी, यही वजह है कि मुझे बल्ले से पता था कि मुझे दो करने की जरूरत है। और इसकी पुष्टि तब हुई जब मैंने पहले पक्ष को विच्छेदित किया। लेकिन सौभाग्य से मेरे लिए, पेडिकल्स समीपस्थ पक्ष पर थोड़ा अधिक थे, जो वास्तव में मदद करता था। इसलिए मैं मांसपेशियों को उस क्षेत्र में घुमा सकता था जिसकी मुझे आवश्यकता थी। आप जानते हैं, यह हमेशा थोड़ा कमजोर होता है। आपको लगता है कि आपके पास यह सारी मांसपेशी है लेकिन इसमें से अधिकांश वास्तव में सुरंग में बैठती है। यह केवल सबसे दूरस्थ पहलू है जो वास्तविक दोष में अपना रास्ता बनाता है जिसे आप बंद कर रहे हैं। लेकिन यह खूबसूरती से घूमता है। मेरे पास बहुत लंबाई थी, मेरे पास बहुत अधिक अतिरेक था कि मैं छेद का एक अच्छा बंद बनाने के लिए ओवरलैप कर सकता था। बाईं ओर, डिस्टल भाग में, मैं सफेनस में मिला, जो इस मांसपेशी के साथ सही चलता है और यह एक ज्ञात बात है। मैंने बस दो सिरों को पाया, इसे जकड़ लिया और इसे बांध दिया। मैंने इसे दाईं ओर भी सामना नहीं किया, लेकिन यह जानना अच्छा है कि यह वहां चलता है। जाहिर है कि हम हर समय सफ़ीन नस का त्याग करते हैं और यह कोई बड़ी बात नहीं है, यह सिर्फ तभी होता है जब आप इसे पहचानते हैं तो आपको इसकी देखभाल करने की आवश्यकता होती है ताकि आपके पास सड़क के नीचे कोई समस्या न हो। लेकिन हां, मैं बहुत खुश था कि चीजें कैसे दिखती थीं। उसके पास वही था जिसकी मुझे उम्मीद थी। उनकी सुंदर शारीरिक रचना थी और इससे मेरा काम बहुत आसान हो जाता है। और मुझे लगता है कि उसकी त्वचा और वास्तव में पेरिनेम पर नरम ऊतक बहुत अच्छा लग रहा था। जो बहुत आश्चर्य की बात है क्योंकि उसके पास बहुत अधिक विकिरण था। लेकिन मुझे लगता है कि उनके अंतिम विकिरण से कुछ समय होने से मदद मिली। लेकिन चीजें अच्छी और नरम थीं और वे वास्तव में अच्छी तरह से एक साथ आए, जो मदद करेगा और उम्मीद है कि उसे उपचार में कोई समस्या नहीं होगी। हाँ, मुझे लगता है कि पेरिनेल विच्छेदन के साथ महसूस करना महत्वपूर्ण है, आम तौर पर हम डॉ. टॉमज़िक के लिए सिलाई करने के लिए कोई लेवेटर नहीं छोड़ते हैं, 'क्योंकि हम मार्जिन और ऑन्कोलॉजिक कारण के कारण व्यापक हो रहे हैं कि हम वहां क्यों हैं। पेरिनेल विच्छेदन अच्छी तरह से चला गया। हमारे पास अच्छे लैंडमार्क थे। फिर, उसके पास एक बहुत ही संकीर्ण श्रोणि था, जो संभावित रूप से अनुमानित करना आसान बनाता है। और ग्रैसिलिस मांसपेशी फ्लैप इस तरह के संकीर्ण श्रोणि के लिए अच्छे हैं। तो यह काम कर गया। हमने रोगी को प्रवण स्थिति में फ़्लिप किया। और यह उन रोगियों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जिनके पास मलाशय की दीवार के पूर्वकाल पहलू और प्रोस्टेट की पीछे की दीवार के साथ करीबी मार्जिन हैं। 'क्योंकि यह आपके सामने बैठता है। यदि आप लिथोटॉमी स्थिति में हैं, तो आप पैरों के बीच में तंग होने की कोशिश करते हैं और इस मार्जिन को देखने और स्थापित करने की कोशिश करते हैं। तो यह प्रवण करने के लिए वास्तविक लाभ है। एक प्लास्टिक सर्जन होना अच्छा है जो इसके लिए सहमत है, क्योंकि आप देख सकते हैं कि वे अस्थायी रूप से अपने घावों को बंद कर देते हैं। उन्हें यह सुनिश्चित करना होगा कि यह बाँझ रहता है, लेकिन यह वास्तव में एक ऑन्कोलॉजिकल परिप्रेक्ष्य से करता है, इन पूर्वकाल ट्यूमर के साथ मदद करता है। तो कुल मिलाकर मैंने सोचा कि प्रक्रिया का हिस्सा वास्तव में अच्छी तरह से चला गया। उनका जमे हुए खंड नकारात्मक था, और मुझे लगता है कि उन्हें एक अच्छी ऑन्कोलॉजिक प्रक्रिया के साथ-साथ एक अच्छा बंद भी मिला। इस दृष्टिकोण के बारे में सबसे अच्छी चीजों में से एक और ग्रैसिलिस फ्लैप क्लोजर का उपयोग करना यह है कि हम एक करने में सक्षम हैं, रोगी को न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण से लाभ होगा। 'क्योंकि आप देख सकते थे कि उसके कोलोस्टॉमी के अलावा चार या पांच छोटे चीरे थे। तो इन सभी रोगियों को फ्लैप पुनर्निर्माण के कारण एक बढ़ाया वसूली प्रोटोकॉल और वास्तव में न्यूनतम संशोधन पर रखा जाता है क्योंकि वे अगले दिन, उसी दिन बिस्तर पर घूमते हैं। तो, यह वीआरएएम जैसे अन्य बड़े, भारी फ्लैप से अलग है कि वे बड़े चीरे लगाते हैं। वे यह सब मांसपेशियों को लेते हैं और आप देख सकते हैं कि इस रोगी के लिए किसी भी तरह से इसकी आवश्यकता नहीं है। तो यह इस दृष्टिकोण से लाभ था और यह तथ्य कि हम समवर्ती रूप से काम करते हैं, वास्तव में समय कम कर देता है। मुझे लगता है कि ऑपरेशन का समय लगभग चार घंटे है। सामान्य वसूली क्या है? हमारे सभी न्यूनतम इनवेसिव रोगी एक बढ़ाया रिकवरी प्रोटोकॉल पर जाते हैं। औसतन, वे यहां दो से तीन दिनों के बीच रहते हैं। आमतौर पर एक ओस्टोमी के साथ, रोगियों को तीन दिन रहने की अधिक संभावना होती है। लेकिन सभी न्यूनतम-इनवेसिव प्रक्रियाओं के लिए हमारे लगभग 80% रोगी दूसरे दिन घर जाएंगे, लगभग 10% पहले दिन घर जाएंगे। तो यह उस दृष्टिकोण के फायदों में से एक है जो हम एक के संबंध में करते हैं, हम एक ही समय में परिचालन करके ऑपरेटिव समय को कम करते हैं, इसलिए हम अधिक कुशल होते हैं। और दो, ग्रेसिलिस फ्लैप के साथ, यह बहुत कुछ है, मैं कहूंगा, कम रुग्ण फ्लैप। यह वीआरएएम की तुलना में कम भारी है, है ना? तो फिर, वे बहुत बड़े चीरे हैं। तो फिर, यह रोगियों को वास्तव में उस बढ़ी हुई वसूली प्रोटोकॉल से चिपके रहने की अनुमति देता है।