Femorale Endarteriektomie bei schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit

Dua, Anahita

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/363

Main Text

Dieser Fall beschreibt einen 85-jährigen Herrn mit signifikanter peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Claudicatio zur Einschränkung des Lebensstils, der zuvor einen erfolglosen Versuch einer endovaskulären Behandlung seiner signifikanten Stenose der rechten Arteria femoralis unternommen hatte. In unserer Klinik führten wir einen offenen chirurgischen Eingriff durch und führten eine rechte gemeinsame femorale Endarteriektomie durch, um seine signifikante Plaquebelastung zu entfernen. Postoperativ stellte der Patient eine signifikante Verbesserung seiner Claudicatio der rechten unteren Extremität fest, und seine postoperativen Pulsvolumenaufzeichnungen zeigen einen verbesserten arteriellen Zufluss. Dieser Artikel enthält Hintergrundinformationen zum Fall dieses speziellen Patienten sowie eine detaillierte Beschreibung der Schritte des chirurgischen Eingriffs selbst.

Claudicatio; Endarteriektomie; periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Eine femorale Endarteriektomie ist ein gängiger gefäßchirurgischer Eingriff, der durchgeführt wird, um voluminöse atherosklerotische Plaques aus der Oberschenkelarterie zu entfernen. Sie ist eine Option für die Behandlung von Patienten mit symptomatischer peripherer Gefäßerkrankung, die einen Schwerpunkt der Stenose in der Oberschenkelarterie haben. Diese und andere Verwaltungsoptionen werden im folgenden Fall erläutert.

Der Patient ist ein 85-jähriger Mann mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3, koronarer Herzkrankheit (Vorgeschichte einer 2-Gefäß-CABG), Vorhofflimmern (Vorgeschichte der Watchman-Platzierung und daher keine Antikoagulation), Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, Karotisstenose (Vorgeschichte von bilateralen Karotis-Endarterektomien in den Jahren 2008 und 2009) und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK). In Bezug auf seine pAVK hat er eine Vorgeschichte von Aortoiliakiestenosen und unterzog sich 2010 in einem externen Krankenhaus aufgrund von Symptomen einer Claudicatio in beiden Beinen einer Platzierung eines gemeinsamen Beckenstents und einer Stentplatzierung der rechten äußeren Beckenarterie; Dieser Eingriff hatte eine vorübergehende Linderung seiner Claudicatio gebracht, aber seine Symptome begannen wieder aufzutreten, und er stellte sich unserer Institution zur Untersuchung vor.

Bei der Untersuchung in unserer Einrichtung bestätigte der Patient eine fortschreitende Verschlechterung der Claudicatio in beiden Beinen, obwohl sie im rechten Bein im Vergleich zum linken stärker ausgeprägt war. Er hatte Symptome, nachdem er weniger als 50 Fuß gelaufen war. Seine Symptome beeinträchtigten seine tägliche Lebensqualität und er war nicht in der Lage, viele seiner normalen täglichen Aktivitäten auszuführen. Bemerkenswert ist, dass er keine Ruheschmerzen oder Wunden an den Füßen entwickelt hatte. Angesichts der signifikanten und einschränkenden Natur der Symptome des Patienten wurde er zu einem Angiogramm mit Plan für eine mögliche Revaskularisation des rechten Beins gebracht.

Das Aortogramm zeigte einen ausgezeichneten Inflow und einen normalen Fluss durch die zuvor platzierten bilateralen Kuss-Stents sowie den externen Beckenstent auf der rechten Seite des Patienten. Das Angiogramm der rechten unteren Extremität zeigte eine signifikante Stenose innerhalb der Arteria femoralis, die fast okklusiv war. Die Arteria femorala profunda war robust, und die oberflächliche Oberschenkelarterie rekonstituierte sich in der Mitte des Oberschenkels, was zu einer offenen Kniekehle und einem Abfluss von drei Gefäßen auf Höhe des Fußes führte. Angesichts der nahezu okklusiven Natur der Läsion der Arteria femoralis communis des Patienten wurde festgestellt, dass der Patient wahrscheinlich von einer femoralen Endarteriektomie profitieren würde. Eine Angioplastie der Arteria femoralis communis mit einem medikamentenbeschichteten Ballon wurde durchgeführt, um eine sofortige Linderung der Symptome zu erzielen, mit dem Plan, in naher Zukunft für einen chirurgischen Eingriff in den OP zu gehen.

Bei der körperlichen Untersuchung sah der Patient insgesamt gut aus. Er hatte einen normalen Sinusrhythmus und atmete angenehm mit Raumluft. Er hatte einen 2+ Femurpuls auf der linken Seite und einen verminderten 1+ Femurpuls auf der rechten Seite. Seine Pedalimpulse waren nicht tastbar, aber er hatte multiphasische dorsalis pedis und posteriore tibiale Dopplersignale. Es gab keine Wunden an den Füßen.

Eine erste Studie zur Aufzeichnung des Pulsvolumens (PVR) war bemerkenswert für verminderte Wellenformen der beidseitigen unteren Extremitäten, die im rechten Bein stärker ausgeprägt waren als im linken. Auf der rechten Seite hatte der Patient einen Knöchel-Arm-Index (ABI) von 0,42, einen Zehen-Arm-Index (TBI) von 0,16 und einen Zehendruck von 24. Auf der linken Seite hatte der Patient einen ABI von 0,16, ein SHT von 0,71 und einen Zehendruck von 107.

Vor dem offenen chirurgischen Eingriff des Patienten war ein Angiogramm durchgeführt worden. Wie oben beschrieben, zeigte das Angiogramm der rechten unteren Extremität eine signifikante Stenose innerhalb der Arteria femoralis, die fast okklusiv war. Die Arteria femorala profunda war robust, und die oberflächliche Arteria femoralis rekonstituierte sich in der Mitte des Oberschenkels und führte distal zu einer offenen Kniekehle und einem Abfluss von drei Gefäßen bis zur Höhe des Fußes.

Bei Patienten, bei denen Claudicatio auftritt, entwickeln sich nur etwa 5 % innerhalb von 5 Jahren zu einer Amputation. ¹ Angesichts dieser Tatsache ist es bei leichten oder mittelschweren Symptomen der Claudicatio oft von Vorteil, den Patienten zunächst mit einem strukturierten Trainingsprogramm und einer optimierten medizinischen Behandlung zu beginnen, anstatt mit einem endovaskulären oder offenen chirurgischen Eingriff fortzufahren, da diese chirurgischen Eingriffe nicht ohne Risiko sind. Wenn die Symptome jedoch schwerwiegend genug sind, um die täglichen Aktivitäten zu beeinträchtigen und die Lebensqualität erheblich zu beeinträchtigen, kann eine offene Operation oder ein endovaskulärer Eingriff in Betracht gezogen werden.

Atherosklerotische Erkrankungen können bei einigen Patienten, die leichte bis mittelschwere Symptome einer Claudicatio haben und ihre Medikamente einnehmen, medizinisch behandelt werden. Die medizinische Behandlung kann eine Thrombozytenaggregationshemmer- und Statintherapie in Kombination mit einem strukturierten Bewegungsprogramm sowie einer gesunden Ernährung und dem Verzicht auf Tabak umfassen. ^1,2 kg Wenn die Patienten zu einer lebensstillimitierenden Claudicatio fortgeschritten sind, kann ein Eingriff mittels endovaskulärer oder offener Operationstechniken in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient zu Ruheschmerzen oder Gewebeverlust fortgeschritten ist, fällt dies unter die Kategorie der chronischen Ischämie der Gliedmaßen, und es sollte rechtzeitig eingegriffen werden. ³ Das Fortschreiten zu einer akuten Ischämie der Gliedmaßen erfordert dringende oder dringende ^Maßnahmen.4

Der Patient in diesem Fall litt an einer Claudicatio, die den Lebensstil einschränkte. Es war ein endovaskulärer Eingriff versucht worden, der aufgrund des Grades der Stenose in der Arteria femoralis communis nicht erfolgreich war. Daher wurde die Entscheidung getroffen, mit dem offenen chirurgischen Eingriff fortzufahren.

Während dieser Patient ein vorteilhafteres Ergebnis seiner offenen femoralen Endarteriektomie im Vergleich zum Versuch einer endovaskulären Revaskularisation seiner Oberschenkelarterie erfuhr, wird dies nicht bei allen Patienten der Fall sein. Jeder Patient sollte von Fall zu Fall untersucht werden, um zu entscheiden, ob ein offener chirurgischer Eingriff oder ein endovaskulärer Eingriff ein bevorzugter Ansatz wäre. Darüber hinaus kann man sich auch im Rahmen einer lebensstilbegrenzenden Claudicatio dafür entscheiden, mit Versuchen der nicht-chirurgischen Behandlung fortzufahren (optimierte medizinische Therapie, strukturierte Bewegung, gesunde Ernährung und Tabakentwöhnung).

Nach Einholung der Einverständniserklärung wurde der Patient in den Operationssaal gebracht und in Rückenlage auf den OP-Tisch gelegt. Es wurde eine endotracheale Vollnarkose verabreicht. Seine beidseitigen Leisten wurden vorbereitet und in der üblichen sterilen Weise drapiert. Es wurde eine harte Auszeit durchgeführt, um den richtigen Patienten, das richtige Verfahren und die richtige Lateralität zu identifizieren. Wir markierten den rechten Spina iliaca anterior superior und den rechten Tuberculus pubicus und zogen eine Linie zwischen diesen, um die Lage des Leistenbandes zu approximieren. Wir identifizierten unsere Arteria femoralis communis, die dieser sowohl durch Abtasten als auch durch Ultraschallbildgebung knapp unterlegen war.

Wir machten einen Längsschnitt über der rechten Oberschenkelarterie. Anschließend präparierten wir das subkutane Weichgewebe mit einem Kauter. Wir öffneten die Oberschenkelscheide und fuhren dann mit einer scharfen Dissektion fort, um die darunter liegenden Arteria femoralis, die Arteria femoralis (oberflächlich) und die Arteria femorala profunda zu identifizieren. Diese Arterien wurden identifiziert und isoliert und mit Gefäßschlingen kontrolliert. Wir identifizierten und ligatisierten auch die proximale Kreuzungsvene, die über der proximalen Arteria femoralis communis liegt, und erreichten eine proximale Kontrolle auf Höhe der distalen Arteria iliaca externa. Dann verabreichten wir eine systemische Heparinisierung und setzten dann Klammern auf die distale Arteria iliaca externa, die Arteria femorala profunda und die oberflächliche Arteria femoralis.

Eine Arteriotomie der Arteria femoralis communis wurde mit einem 11-Klingen-Skalpell durchgeführt, und dann wurde eine Potts-Schere verwendet, um die Arteriotomie sowohl proximal als auch distal zu verlängern, um die Endpunkte der Plaque zu lokalisieren. Wir benutzten einen Freer-Aufzug, um die Plaque vorsichtig von der Arterienwand zu entfernen. Sowohl am proximalen als auch am distalen Ende der Plaque wurde ein gefiederter Endpunkt erreicht. Wir bestätigten eine robuste Rückblutung aus der oberflächlichen Oberschenkelarterie und der Arteria femorala profunda sowie einen robusten Zufluss aus der distalen Arteria iliaca externa.

Anschließend wurde ein Perikardfleck von Rindern auf das Feld gebracht. Dieser wurde sorgfältig auf die Arteriotomie zugeschnitten. 6-0 Prolene-Naht wurde verwendet, um das Rinderperikardpflaster über dem Arteriotom zu nähen. Bevor wir unsere letzten Stiche in das Pflaster setzten, bestätigten wir erneut eine starke Rückblutung und einen hervorragenden Zufluss und schlossen dann das Nähen des Pflasters ab. Ein Doppler wurde verwendet, um triphasische Signale in der distalen Arteria iliaca externa, der Arteria femoralis communis auf Ebene der Patch-Reparatur, der Arteria femoralis superficial und der Arteria femorala profunda zu bestätigen. PVRs wurden an den beidseitigen Knöcheln genommen, und sie waren gleichberechtigt und beidseitig pulsierend.

Die Blutstillung wurde mittels Elektrokauter erreicht. Die Leiste wurde in 4 Schichten verschlossen, wobei Schichten von 2-0 und 3-0 Vicryl verwendet wurden, um das Gewebe zu schließen, und dann folgte 4-0 Monocryl, um die Haut zu schließen. Über den Schnitt wurde Hautkleber aufgetragen. Alle Instrumentenzählungen wurden als korrekt bestätigt. Der Patient wurde dann extubiert und in stabilem Zustand in den Aufwachbereich gebracht.

Die Gesamtoperationszeit betrug 2 Stunden 46 Minuten. Der geschätzte Blutverlust betrug 100 cm³. Es gab keine intraoperativen Komplikationen. Die postoperative Genesung des Patienten verlief ohne Zwischenfälle und er wurde am 2. postoperativen Tag entlassen.

Er wurde in der Ambulanz für seine postoperative Nachuntersuchung untersucht und erholt sich gut von seinem Eingriff. Sein Schnitt in der rechten Leiste ist gut verheilt. Seine Symptome der Claudicatio haben nachgelassen; Er kann jetzt mehrere hundert Meter laufen, bevor er anfängt, Krämpfe in den Waden zu entwickeln, und er hat nicht mehr das Gefühl, dass seine Symptome einen signifikanten Einfluss auf sein tägliches Leben haben. Er setzt seine Thrombozytenaggregationshemmer und Statine zu diesem Zeitpunkt fort und verzichtet auf das Rauchen. Wir überwachen ihn weiterhin ambulant mit Klinikbesuchen, um seine Symptome zu überwachen, sowie mit routinemäßigen PVR-Untersuchungen als objektive Möglichkeit, seinen arteriellen Fluss zu überwachen.

Bemerkenswerte Geräte oder Implantate für dieses Verfahren war das Rinderperikardpflaster. Wir verwendeten ein konisches 2 x 9 cm großes biologisches Perikardpflaster von Rindern, das von LeMaitre Vascular, Inc. hergestellt wird und vor der Platzierung auf eine geeignete Größe zugeschnitten wurde.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren danken dem in diesem Fall beschriebenen Patienten, der sich höflich bereit erklärt hat, seine Geschichte für die Aufklärung anderer zur Verfügung zu stellen.

Citations

Swaminathan A, Vemulapalli S, Patel MR, Jones WS. Amputation der unteren Extremitäten bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit: Verbesserung der Patientenergebnisse. Vasc Health Risk Manag. 2014 Juli 16;10:417-24. doi:10.2147/VHRM.S50588.
Creager MA, Hamburg NM. Die Raucherentwöhnung verbessert die Ergebnisse bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit. JAMA Cardiol. 2022; 7(1):15–16. doi:10.1001/jamacardio.2021.3987.
Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Globale vaskuläre Leitlinien zur Behandlung chronischer Ischämie, die die Gliedmaßen bedroht. J Vasc Surg. Juni 2019; 69(6S):3S-125S.e40. doi:10.1016/j.jvs.2019.02.016.
Acar RD, Sahin M, Kirma C. Eine der dringendsten vaskulären Umstände: die akute Ischämie der Gliedmaßen. SAGE Offene Medizin. 2013;1. doi:10.1177/2050312113516110.

Cite this article

Morrow KL, Dua A. Femorale Endarteriektomie bei schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit. J Med Insight. 2023; 2023(363). doi:10.24296/jomi/363.

Procedure Outline

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Anahita Dua. Ich bin Gefäßchirurg im Massachusetts General Hospital und Assistenzprofessor für Chirurgie an der Harvard Medical School. Ich bin Direktor unseres Zentrums für periphere arterielle Verschlusskrankheit und Programm zur Bewertung, Amputation und Prävention von Gliedmaßen, und stellvertretender Direktor unseres Wundversorgungszentrums, Direktor unseres Gefäßlabors, und der Direktor unseres Lymphödem-Programms. Ich habe heute eine femorale Endarteriektomie an einem Patienten durchgeführt die eine sehr schwere Claudicatio hatten, die den Lebensstil einschränkte, die zuvor ein Angiogramm dieser rechten Seite gemacht hatten die eine sehr signifikante Stenose aufwies in der Oberschenkelarterie und mündet sowohl in die SFA das ist die Arterie, die den vorderen Aspekt speist des Beins und der Profunda. Er bekam also wirklich nur einen minimalen Flow bis zu den Zehen. Die wichtigsten Schritte dieses speziellen Verfahrens umfassen zunächst Identifizierung, wo die Arterie liegt, die sich auf halbem Weg zwischen dem Schambein und dem ASIS befindet, und grundsätzlich einen Schnitt in Längsrichtung zu machen quer über die Stelle, zur Identifizierung der Oberschenkelarterie, dann das Einsetzen von Klammern nach der Heparinisierung des Patienten, einen Schnitt in der Oberschenkelarterie vornehmen, der sich in der Regel auf die SFA oder die Profunda, Stellen Sie sicher, dass Sie die große Querader genommen haben Das ist das Zitat "Schmerzvene", das proximal ist über der Oberschenkelarterie. Dann entfernen Sie die gesamte Plaque und nähen Sie sie ein Patch darüber, damit wir es nicht verengen Sobald wir fertig sind, entfernen wir die Klemmen und stellen sicher, dass dass es in der gesamten Gegend eine ausgezeichnete Strömung gibt auf die Sie den Patch aufgetragen haben. Danach erreichen wir eine Blutstillung und schließen dann die Leiste in mehreren Schichten.

KAPITEL 2

Gib ihr das Messer. Okay, nur durch die Haut, ich mag es, sie so trocken wie möglich zu halten. Einschnitt. Von hier nach dort. Besser, als es war. Bleiben Sie mittendrin. Ja, dazu bin ich gerade erst gekommen. Du hast gesagt, du magst es trocken, also. Das tue ich. Okay. Komm herauf. Ja. Ja ist es. Mittendrin. Ausgezeichnet. Beobachten Sie diese Ader genau dort. In Ordnung, mach weiter und ja, hol dir diese kleinen Kanten dorthin. Okay. Ich wusste nicht, dass du ein Linkshänder bist. Ich bin. Eines der bestgehüteten Geheimnisse des MGH. Ja, perfekt da drin. Können wir bitte beide DeBakeys haben? Und könnten wir zwei 3:0-Spiele haben? Und wenn wir bitte auch zwei haben könnten - Ein mittlerer und kleine Clips stehen zur Verfügung. Okay. Noch ein 3:0, bitte. Ja. Bezaubernd. Bitte schön. Ich nehme ein Medium. Oder gebt mir einfach einen kleinen Clip, bitte. Binden und clippen Sie? Mmmhmm. Gürtel und Hosenträger. Die Leute sagen, oh, du traust deinen Knoten nicht. Und ich sagte, na ja, ja. Lassen Sie uns damit fortfahren. Noch eines, bitte. Vielen Dank. Es ist wie, warum nicht für so eine Vene? Ja, es wird Ihnen Ärger bereiten, oder? Warum nicht, nur um sicherzugehen? Zwei Weitaner, bitte. Nun, ich werde hier ein Gefühl dafür haben. Ja. Und ein Gefühl dafür bekommen, wo genau Es ist wie genau in der Mitte, Genau dort, wo die Arterie ist, oder? Also mach weiter und halte dich dort an deiner Seite, hoch, ja. Bezaubernd. Da gibt es noch eine andere Ader. Sehen Sie genau dort? Wahrscheinlich Teil des gleichen Dramas. Zu dem können wir in einer Sekunde kommen. Laß das auf meine Seite kommen. Bezaubernd. ja. Ausgezeichnet. Hier oben, ja. Mmmhmm. Ich werde das an meine Seite ziehen. Nehmen Sie etwas weniger Taschentuch. Bitte schön. Ja, ein bisschen mehr als das. Mehr, weniger! Mehr, weniger! Okay. Weitianer, bitte. Haben Sie zufällig die kleineren? ja. Fühlen Sie sich genau dort. Vielen Dank. Bezaubernd. Ich bleibe gerne in der Mitte. Also los geht's, Schicht für Schicht. Eine schöne, saubere Schicht bedeutet einen schönen, sauberen Verschluss. Mal sehen, was das hier ist. Okay. Vielen Dank. Kommen Sie hier genau in die Mitte. Kann ich wieder den richtigen Winkel haben? Wir nehmen das gleich dorthin. Lasst uns dieses Mal bitte ein 2:0 gewinnen. Und dann bitte einen mittleren Clip. Vielen Dank. Alles klar. Noch eins. Sicher. Trockener, bitte, für mich. Ich denke, das können wir mit dem Bovie schaffen. ja. Also, was ich hier mache stellt wirklich sicher, dass wir das Band sehen können und dann komme ich gerne zur Seite, um wirklich das Gewebe vom Band, um eine schöne Ausbreitung zu erhalten, Aber ja. Halten Sie etwas weniger. Genau da. Ja. Bezaubernd. Bei diesem speziellen Patienten gibt es ein sehr großes Gefäß. Ja. Es ist genau hier. Fühlen Sie sich wohl, genau dort. Fühlen Sie es? Und du rollst es mit deinen Fingern. ja. Ja, schön. Nehmen wir auch das, genau dort. Ja. Bezaubernd. Mmmhmm. Kannst du den Tisch überhaupt hinstellen? Geht es runter? Woah, das macht einen riesigen Unterschied, danke! Ja, absolut. Ich werde übrigens heparinieren, Nur damit Sie es wissen. Wie viel wiegt er? Okay. Noch nicht. Aber wenn es soweit ist, werden es 8.000 sein. Ja, wenn es soweit ist. Noch nicht. Verschieben wir also nach unten. Und ich fühle mich irgendwie, wie ich mich fühle, Ich bekomme ein Gefühl dafür wo wir sein müssen. Und es ist ein bisschen mehr in meine Richtung, wie: genau in dieser Gegend. Deshalb schneiden und binden wir. Kann ich bitte trocknen lassen? Ich glaube, das ist das Gleiche. Mmmhmm. Ich verstehe, wovon du mit diesem Geräusch gesprochen hast. Es macht ein seltsames, summendes Geräusch. Ja, sehr lustiges Geräusch. Okay. Leg deine Finger genau dorthin, Armani, fühl es mal. Fühlst du das dort? Genau da. Und da ist die Ader an der Seite. Darf ich bitte einen Schnidt trinken? Vielen Dank. Armani, ich tausche mit dir. Machen Sie weiter und nehmen Sie den Bovie. Kommen Sie ganz oben? Noch nicht, aber ja, irgendwann. Nur zu. Passe den Punkt überhaupt nicht. Hallo, Kumpel. Also Ader. ja. Das bedeutet, dass die Arterie genau hier ist. Bezaubernd. Fühlen Sie es sich an. Bezaubernd. Ja. Sei einfach sanft dort. Ja. Behalten Sie unsere Tipps bei. Ein wenig fibrotisches Gewebe aus dem Angiogramm das haben wir vor kurzem getan. Das ist es, was passiert. Und so gehen wir schön langsam vor. Ja, aber ich habe es von der entgegengesetzten Seite gemacht. Okay. Es ist also vorbei und vorbei. Wir werden also nicht so etwas finden... Also sollte es nicht sein. Nein. Eine kleine Plakette von... Nein, sollte nicht. Nur ein bisschen mehr Spielraum. Okay, warten Sie eine Sekunde. ja. Komm da durch. Ändern Sie den Winkel für Ihre Kamera. Haben Sie ein schnelles Gefühl. Ich kann das Kalzium auch spüren. Wollen Sie einen Patch? Oh ja, auf jeden Fall. Schleife und Perikardpflaster, bitte. Welche Größe? Ein Verhältnis von 0,8 x 8 sollte in Ordnung sein. Darf ich mir das kurz von Ihnen ausleihen? Jetzt müssen wir finden- Lassen Sie das für eine Sekunde los. Wir müssen finden... Der Rand des Bandes? Ja. Und die Ader des Schmerzes, wenn die Zeit gekommen ist. Das ist es, was ich meinte, als ich es irgendwie vom Band nahm. ja. Gab uns ein schönes Zimmer, etwas Platz hier. Das ist also der Ort, an dem wir unseren Retraktor, um dies zu tun. Aber sobald wir hier unten sind, und wie ich schon sagte, Weißt du, es gibt ein bisschen abnormale Anatomie. Aber haben Sie ein schönes Gefühl. Man spürt genau in der Mitte. Also kamen wir gleich richtig runter. Spüren Sie das? Das spürt man auch. Bis hierher. Okay, kommen wir also etwas distaler. Also ja, halten Sie einfach fest. Nur nicht auf der Ader. Na bitte. Siehst du diesen Kerl? ja. Das ist unser Freund. Nur zu. Auch wenn wir wissen, dass wir ein Angiogramm gemacht haben, aber normalerweise erwarte ich das vom Äußeren so nicht. Naja, er hat auch wirklich schlimmen Plaque. Es ist also klassisch aufrührerisch. Ich meine, fühle das. Fühlen Sie einfach ein Gefühl für diesen großen Stein. ja. Nur zu. Weißt du, das ist ziemlich ernst. Also mach weiter. Du willst deinen Finger hier hochstecken, diesen Felsen fühlen? Und kommen Sie ein bisschen distal hierher. Und er hat einen riesigen Ast, der als Sicherheit dient Das geht runter, weißt du, irgendwie nicht... Und man konnte es sogar im Ultraschall sehen. Nehmen Sie sie ab. Bleiben Sie dort mehr an Ihrer Seite. ja. Bezaubernd. Versuchen Sie, nicht darauf zu parken. Nein, das ist großartig. Es geht dir gut. Kommen Sie da durch. Ausgezeichnet. Sie hat Recht, dass dieser Bovie irgendwie ein Spinner ist. Wisst ihr...? Lassen Sie mich Ihnen das einfach abnehmen. Ich habe also meinen Finger im Flugzeug. Okay? Mit meinem Finger im Flugzeug kann ich ein Gefühl haben. Ich sehe, wo ich sein will, Denn du weißt, dass es immer so etwas gibt, Und das hast du bei diesem Kerl schon bemerkt. Große sich kreuzende Adern. Rechts? Nie gut. Und wenn man zu den Profunda kommt, wie auch SFA, Es gibt immer eine Vene, die direkt darunter liegt. ja. Also öffne ich mich einfach, weißt du, mit der ganzen Länge meines Schnitts, Ich weiß, dass wir ein bisschen distal sein werden Denn auf diesen Kerl, wie ihr wisst, Wir wissen, dass wir ein wenig distal gehen müssen, weil... Können wir eine Sekunde innehalten, um den Bovei zu wechseln? Oh ja, sicher. Wir lassen es Sie wissen. Es ist viel besser. Ja, danke. Vielen Dank. Was war das? Also war es der Bovie oder? Es war die Box. Es war die Box. Interessant. Top eins muss sein... In Ordnung, also lass mich... Siehst du es? ja. Genau da. Ja. Also lassen wir die Finger von diesem Kerl. Legen Sie also Ihren Finger hierher. Spüren Sie den Verlauf des ganzen Weges. Wir werden das Ganze aufdecken. Machen Sie weiter und fühlen Sie es. Und dann auch du, den ganzen Weg. Komm den ganzen Weg runter. ja. Fühlen Sie es? Jetzt gehen wir auf die Jagd, die SFA profunda Jagd. Und in seinem Fall auch der kleine Kollateralmann. Wir sind also gut wie unsere großen, wichtigen Dinge. Kann ich bitte einen Schnidt haben? Ja. Vielen Dank. Und los geht's mit dem Bovie. Ich mag den Bovie. Ich denke, es macht einen wirklich guten Job beim Sezieren, Gib mir eine Bovie-Sekte. Mach weiter und komm da durch. Schicht für Schicht. Bis zu dem Punkt, an dem man umschalten muss. ja. Na bitte. Und so für diese Sicherheiten, Werden wir sie bewahren? Oh ja, absolut. Weißt du, ich will einfach nur - deshalb will ich es finden. Es ist auch ziemlich groß, wie, es wird nicht ein... Ich meine, ja. Mach weiter und komm da durch. Es wird nicht leicht sein, es zu übersehen. Nein. Okay, lass uns ... Sehen Sie, wie winzig dieses Schiff ist, oder? ja. Er ist sehr klein, auch auf dem Angio. Okay, tun Sie mir einen Gefallen. Buzz me. Okay, hören Sie hier auf. Kommen Sie jetzt schön langsam durch. Bezaubernd. Sie haben dort Ihren Tag verbracht. Ich mag es nicht, zu tief zu gehen. Ich möchte nicht wie ein... Das, siehst du diesen Typen hier? ja. Dies ist eine dieser riesige Äste. ja. Also lassen wir ihn in Ruhe. Möchtest du, dass ich eine Gefäßschlaufe um sie lege oder ? Ja, oh ja. Und dann gibt es immer auch eine Gegenseite. ja. Also werden wir diese beiden Jungs finden. Wir retten sie beide. Aber lassen Sie uns alles rausholen, bevor wir irgendwelche großen Entscheidungen über - Ich habe noch nie etwas genommen - Mach weiter und bleibe da irgendwie auf deiner Seite. Nett. Okay. Also werde ich mich oben auf der Arterie festhalten. Du hältst dort. Denken Sie daran, dass die Vene daran kleben wird, oder? Da ist er. Oh ja. Du willst, dass ich es selbst hole? Es ist ein ungezogener Junge. Oh nein. Oh nein. Du bist gut. Du bist gut. Nur zu. Halte das zu dir. Irgendwie fällt es weg. ja. Genau in der Mitte. Schön. Ja. Bezaubernd. Ja, das ist die Ader. Sehen Sie die Ader dort? Und die Arterie. Und das ist die Arterie. Ja. Und so werden wir die Vene einfach wegbekommen. Wir wollen diesen Kerl einfach nicht in unserem Gesicht haben. Erwischt. Das ist schön. Kommen wir nun zu dieser Seite. Sie halten sich also oben auf der Arterie fest. Bezaubernd. Und hier muss ich besonders vorsichtig sein, denn... Gehen Sie voran und kommen Sie dort durch. Das ist der Punkt, an dem man weiß, Es könnte Sicherheiten geben, was auch immer. Mach weiter und halte dich in deine Richtung. Bezaubernd. Ausgezeichnet. Okay, bitte trocken. Sie benötigen die femorale Endarteriektomie. Darf ich das noch einmal nehmen? Andererseits mache ich irgendwie das Gleiche wo ich meinen Finger hinlege, fühle. Vor allem, wenn ich irgendwie vorbei bin, so, als ob ich die Ader kenne ist dort hinter meinem Nagel. Also denke ich, ich fühle mich sicher. ja. Weißt du? Ich werde mich nicht in etwas Wichtiges stürzen. Ich grabe nicht, ich pushe nur. Genau. Okay. Das ist also eine. Sehen Sie also die Vene ganz unten? Und wo Sie sehen, wird dieses Kaliber von Schiffen klein ist in der Regel der Ort, an dem sich die Profunda befinden wird. Das ist es, wonach wir jetzt suchen werden. Nun, das ist sehr starr. Die SFA bis ganz nach unten, und es war ein ziemlicher Weg. Wir müssen also vielleicht noch ein bisschen weiter gehen. Es könnte ein längerer Patch sein, weißt du? ja. Es ist, was es ist. Aber seine große Sache ist seine Profunda. Das war es, als ich ihn für sein letztes Angio nahm, das ist es, was ich sozusagen besser gemacht habe. Okay. Also, was werde ich von dir tun lassen. Ja, genau. Wenn du das dir vorhalten könntest. Genau da. Ausgezeichnet. Ja, halten Sie es fest. Bezaubernd. Und wenn du es für mich festhalten könntest. Ja, es ist hart. Es ist einfach so starr, weißt du? Auf jeden Fall kann man das Narbengewebe spüren Wie du sagtest. Na bitte. Jetzt werde ich euch das geben. Dort ist es allerdings ein bisschen größer. Als wäre es fast... Das ist es immer noch. Lege nun deine Finger so auf und halte sie und spüren, wie steif es ganz nach unten ist. Kalzium spüren. Kalzium. Oh ja, fühlen Sie es mal. Fühlen Sie es sich an. Du solltest auch fühlen. Nur zu. Das Wichtigste ist also das Proximale. Weißt du? Und dann, na ja, irgendwie genauso wichtig ist die Profunda. Also mach weiter und halte das dir entgegen. Rechts. Also werde ich, ja, und ziehen. Genau. Gib mir ein schönes Flugzeug. Ich mag es, Bovie zu sezieren. Ich mag es, so zu halten. Und das ist etwas, was mir einer meiner Mentoren beigebracht hat. Also werde ich das tun. Aber denk daran, wenn ich es dir sage, es gibt immer eine Ader Das ist sozusagen direkt darunter... Nur einen Moment. Lassen Sie mich diesen Kerl für eine Sekunde packen. Es gibt immer eines, ja, halte das dir entgegen. Ausgezeichnet. Es gibt immer eine Ader zwischen den... ja. Sehen Sie und das war's. Ist das eine der Sicherheiten? Ich denke, es liegt daran, dass ich nicht Wir haben die - Es ist nicht unmöglich, dass das Profunda ist. Aber wahrscheinlich nicht. Schräg, würde ich erwarten. Mach weiter und ziehe das zu dir. Ausgezeichnet. Halten Sie weiter. Schön, schön. Ich komme hier hoch. Ja, du hältst weiter. Gut gemacht. Alles klar. Das nehme ich dir ab. Ja, und du hältst die... Schauen Sie irgendwie, ob die Ader genau dort ist. Ja, Sie werden sogar... Sie wollen nicht... Kommen Sie rüber, zum Beispiel, mit dem Bovie dort. Oh ja. Wow, okay. Ich weiß. Eindrucksvoll. Beeindruckt? Ich meine, nicht immer, aber - kann ich bitte einen rechten Winkel haben? Haben Sie das Duo Dissector? Liegt es an Ihrem? Ja, gib mir das. Das ist es, was ich... Ich benutze das gerne. Das ist das Instrument. Möchten Sie eine Gefäßschlaufe? Ja bitte. Größer? Siehst du es? So habe ich - ich habe das als Assistenzarzt erfunden. ja. Und die Art und Weise, wie ich es gerne mache, ist, dass es sich irgendwie ausbreitet. Siehst du das? Es ist also so, als wäre es direkt im Flugzeug. Hast du das gesehen? ja. Jetzt ist es also geöffnet, genau das Flugzeug. Rechts? Gefällt es Ihnen? Jetzt weiß ich also - Ich meine, man muss vorsichtig sein. Aber so funktioniert es. Aber jetzt kenne ich die Stelle und dann weiß ich, Schauen Sie, dort befindet sich wahrscheinlich die Profunda. Aber auch, weil man ganz oben da unten ist, Wie auf dem Schiff, wissen Sie, es gibt eine geringe Chance Sie werden in alles andere geraten, wenn Sie sich im richtigen Flugzeug befinden. Genau. Genau. Und siehe, ich halte also mit diesem Dissektor durch und verbreite mich. Also, was ist das? Was? Es tut mir leid? Der hier, der sich löst? Oh, da gibt es eine kleine Sicherheit. Nun, große Sicherheiten. Aber ja, das ist der Grund. Auf diese Idee kam mir, als ich... Vielen Dank. Bitte. Als ich Resident war Eigentlich eine Hernienreparatur. Ich habe gesehen, wie jemand den Samenstrang gemacht hat mit den Fingern und es reißt und ich dachte, Wäre es nicht schön, wenn Sie nur ein Ding in einem Flugzeug hätten? Weißt du, und du bekommst nicht viel Blutungen oder so. Und dann ist das ein wirklich schönes Flugzeug. Nun, sehen Sie, wir sind es vollständig, zumindest meiner Meinung nach. Es gibt also noch einen weiteren Zweig. Das ist also die Profunda. Siehst du das? Zwei Äste und wir werden alles erhalten. Wir werden dies, dies, das und das bewahren. Nun, einige Leute möchten vielleicht einfach das - Kann ich bitte eine Metz haben? Manche Leute möchten vielleicht nur eine Klemme auf die Profunda setzen. Das Problem im Fall dieses speziellen Patienten Wollen wir ein bisschen distal sein, oder? Ja, genau. Vielen Dank. Wir wollen auf jedem Schiff ein wenig distal sein damit wir es schützen können. Da löst sich eine dieser kleinen Adern. Ja, ja. Genau. Siehst du diesen Kerl? Das ist der Typ, von dem ich spreche. Ihn und ihn. Ja. Sie sind so ungezogen. Ja, da haben Sie es. Ausgezeichnet. Darf ich... Also komme ich jetzt von der anderen Seite, von unten. Und ich weiß nicht, ob man das sehen kann, aber es gibt eine gewaltige Dynamik. Siehst du das profunda? ja. Das ist der Typ, der, weißt du... Schauen wir uns also an, was der beste Weg ist, dies zu tun. Darf ich einen rechten Winkel haben? Also würde ich die - Ich meine, das Dua-Dissector-Ding ist zu groß dafür. Ich wäre nicht dumm genug, es dort zu platzieren. Aber es tut mir leid. Alles in Ordnung? Ja, darf ich ... Ja, mach weiter. Nein, bitte. Ausgezeichnet. Ausgezeichnete Arbeit. Ja. Also mach weiter und nimm es in deine Richtung. Okay. Ich werde das zu mir nehmen. Und jetzt wollen wir sehen, ob wir in dieses Flugzeug steigen können. Wir behandeln dies also als zwei separate Bits. Denken Sie daran, dass da eine Ader drin ist. Und weißt du was? Wenn man in die Ader gerät, ist man einfach - Mach weiter und füge das dort ein. Du hältst einfach den Druck aufrecht. Ja bitte. Und wir werden es vernichten. Also gehen wir wieder herum. Okay? Also werde ich dich bitten, das zu halten und es mir zu geben. Bezaubernd. Gebt es mir. Ja. Genau. Und jetzt gebe ich es dir zurück. Du, da hast du es. Du hast es. Bezaubernd. Machen Sie weiter und ziehen Sie nicht daran. Legen Sie einfach eine Gefäßschlaufe darauf. Hätten Sie bitte etwas dagegen, uns ein paar dünne Gefäßschlaufen zu besorgen? Ja, geben Sie mir so einen. Also legen wir hier einen drauf. Und dann machen wir das proximal. Er wird nicht viel brauchen. Und machen Sie weiter und ziehen Sie das hoch. Bitte schön. Genau. Das gibt mir einen schönen Blick darauf. Vielen Dank. Und ich werde das zu mir bringen. Warten Sie eine Sekunde. Ich glaube nicht, dass wir. Vielen Dank. Vielen Dank. Vielen Dank. Alles klar. Dieser Kerl, es ist ein Weg nach unten. Es ist total starr. Weißt du? Sie machen sich Sorgen um eine distale Klemmzone? Genau. Wir können es distal tun. Und wir wollen der Tafel nicht folgen. Wir werden sehen, was es tut. Ich denke, ich bin ziemlich weit. Ich bin wie der ganze Weg hierher. ja. Und es ist immer noch so, dass sie dort eine Klemmstelle haben, wie genau dort, wo mein Finger ist, Was, wenn man hinschaut, genau hier ist. Lege deinen Finger genau dorthin. Es ist nicht toll, aber es ist ein bisschen wie eine Klemmzone. Ich meine, er ist wirklich... Seine Profunda ist wirklich seine Dominante. ja. Darf ich noch einen haben... Deshalb können wir keine Sicherheiten verlieren. Darf ich bitte noch eine dünne Gefäßschlaufe haben? Vielen Dank. Mach weiter und nimm das für mich. Gib mir nur den Tipp. Ja. Bitte schön. Wir müssen diesen Kerl hierher holen. Ja, genau. Trocken, bitte. Ja bitte. Und dann machen wir das proximal. Nicht zu eng. Gerade genug, damit ich die - Ja, da hast du es, und gib mir das andere Ende dort. Setze einen Schnappschuss drauf. In Ordnung, jetzt gehen wir zum Proximal. Wirklich wichtig. Wir nehmen bitte einen Anhang. Also lass mich jetzt sehen. Hier ist also etwas hintere Plaque, Das ist wie eine Tasse, oder? Ganz nach oben. Halten Sie so. Wenn du es nur genau dort halten könntest, Armani. Was wir jetzt also brauchen, ist, die Ader des Schmerzes zu finden, Das heißt, man will es immer nehmen. Normalerweise ist es eine Kreuzung. Also sehe ich es hier nicht. Auch hier mag ich das Bovie-Sezieren. Nein. Es ist nicht da. Ja. Halten Sie sich daran fest. Ja. Es befindet sich normalerweise direkt über der Arterie. Aber manchmal ist es auch in diesem Chaos. Und lasst uns dieses Licht bekommen. Na bitte. Schaut euch einfach die Köpfe aller an. Nein, es geht dir gut. Mmmhmm. Immer noch auf der Suche, immer noch auf der Suche. Absaugen, bitte. Es ist in Ordnung, das wird eine große Endarteriektomie. Möglicherweise etwas langsamer. Oder ich mache einfach eine Art von Seite zu Seite. Mal sehen. Da ist es. Seht ihn. Schau mal, wie groß der Kerl ist, hm? Ganz weit oben. ja. Aber das ist ein guter Indikator dafür, wo man sein sollte. ja. Weißt du? Es sagt dir, weißt du, wo du sein musst. Jetzt ist dieser Teil super wichtig. Also bin ich darunter, richtig. Jetzt müssen wir da durch. Also, ich bitte Sie, für einen Moment nach oben zu kommen. Lass uns arbeiten. Wir wissen also, wo er ist. Wir wissen, was wir zu tun haben. Also das Wichtigste zuerst. Mmmhmm. Wir müssen so etwas nicht wirklich tun, um... Dies ist ein weiterer Zweig. Denkt daran, ich habe euch gesagt, dass es immer zwei Zweige gibt. Da ist der andere Typ. Also holen wir uns das. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Du willst vollständig kontrolliert werden. Und da ist eine weiche Stelle, wo ich meinen Finger habe. Okay? Also möchte ich, dass ihr alle euren Finger nehmt. Es ist buchstäblich richtig, buchstäblich genau dort, wo die Ader des Schmerzes ist, Und das ist immer das, was passiert. Mach jetzt weiter und stecke deinen Finger hinein. Das ist der Knackpunkt. Schieben Sie nach oben, bis Sie die weiche Stelle spüren. Spüren Sie es? Nein, genau. Schlaufe für kleine Gefäße. Ja, da haben Sie es. Bezaubernd. Halten Sie daran fest. Oh, genau hier. Ja, und dann machen Sie weiter. Du hast es? Okay, wir sind also schön weit oben. Ich nehme diesen Adson jetzt bitte wieder auf. Willst du mir hier einen Gefallen tun, Armani? Ja. Sobald wir das drin haben, Mach weiter und halte den fest, der hier oben ist. Ja, halt das einfach. Nicht fest. Gerade genug, um den Adson-Beckman herumzukriegen. Bitte schön. Ja, aus dem Weg. Genau richtig. Na bitte. Siehst du das? Das ist also viel sauberer. Viel schöner. Setzen wir das Eine, also kommt dieses auf diese Seite. Das hier ist so, und das hier ist irgendwie so. Siehst du das Layout? Gut. Bezaubernd. Also lasst uns jetzt hinter ihm her sein. Zunächst einmal ein Bovie. Das ist also, was ich mit den seitlichen Kanten meinte. Wenn man also hinschaut, ist das das Leistenband, Aber das ist genau wie fibröses Gewebe, das geöffnet werden kann um Ihnen ein wenig seitlichen Raum zu geben damit man da auch wirklich reinkommen kann. Ich nehme bitte diesen Anhang. Und dann werden wir jetzt die Ader des Schmerzes abbinden. Zwei 2:0-Unentschieden perfekt gemacht und dann große Clips. Hmm. Also zuerst werde ich dich haben - Seht ihr, wie schön es euch da in den Blick kommt? ja. Bleiben Sie also genau dort. Also halte dich daran fest, ich binde mir die Seite dann nehme ich es und du bindest dir die Seite. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Vielen Dank. Und dann sind wir hier oben, wo wir hingehen werden unsere eventuelle Klemme und, wissen Sie, und ich komme gerne und wirklich zu analysieren, um zu wissen, dass es keine anderen Zweige gibt. Aber ich weiß, dass es das wahrscheinlich war. Nun, dieser vergebliche Schmerz, siehst du, wie nett wir um ihn herum sind? Darf ich mir das von Ihnen ausleihen? Vielen Dank. Okay, also zu Beginn werde ich das festbinden. Die Leute versuchen, diesen Teil nicht zu machen. Ah, es ist so hoch. Loslassen. Aber was ist, wenn jemand anderes operiert auf diesen Patienten in der Zukunft? Die Erwartung wäre vielleicht, dass die Ader des Schmerzes verschwunden ist. Ich werde gleich mit dir wechseln, Armani. Gib dir die andere Seite zum Binden. Mittelgroße Clips? Groß, bitte. Okay, also. Ich hab dich, Armani. Du hältst es, bringst es zu dir. Okay. Bitte schön. Ja. Binden Sie es fest. Bringen Sie es ruhig hierher. Ja, geh mit deinem Finger ganz nach unten, damit du die Vene nicht zu dir heranziehst, Denn das zerreißt es. Ja, da haben Sie es. Nett. Sehr nett. Schön fest, okay? Schön fest. Ja, schieben Sie den Knoten vorbei. Großer Clip. Ein großer Clip. Würde es Ihnen etwas ausmachen, das noch einmal für mich aufzubewahren? Du hältst irgendwie so. Noch eines, und dann nehme ich zwei Medien. Also setze die großen auf die Außenseite, und ich werde zwei Medien in die Mitte setzen. Halte fest, was du hast. Schaut jetzt alle mal rein. Mach weiter und stecke deinen Finger hinein. Das ist genau unsere Klemmstelle. Es ist wie ein Marker. Fühlen Sie also das Harte und dann das Weiche. Also, Armani, ich werde dich das noch einmal für mich halten lassen. Kann ich bitte einen Metz und einen DeBakey haben? Was ich jetzt also tun werde, ist, es einfach zu umgehen, das war's. Genau hier, okay? Und dann sagen wir, das wird unsere Klemmstelle sein. Und ich verwende gerne die C-Klemme. Ja, welches ist das... Ich zeige es dir gleich. Willst du, dass ich eine Schleife um ihn herum mache oder nicht? Oh ja, absolut. Das tue ich immer. Ich werde eine große Gefäßschlaufe brauchen. Damit Sie ein schönes - yeah. Katherine, kann ich dich bitten, einfach für mich zu saugen, während ich das tue? Verwenden Sie einfach den anderen, den kleineren. Können wir bitte auch eine große Schiffsschleife parat haben? Ja, ich glaube, das ist ein weiterer Zweig hier, potenziell. Genau da. Es ist möglich. Genau hier. Siehst du diesen Kerl? ja. Ja, und ich nehme bitte einen rechten Winkel ein. Ein bisschen größer als - mal sehen, ob das funktioniert. Haben wir größere Gefäßschlaufen? Wollen wir etwas Größeres als das, oder? Die Gefäßschlaufe, meinen Sie? Ja, ich denke, das ist es, was sie denken, wonach Sie fragen. Oh nein, nein, nein. Ich brauche einen größeren rechten Winkel. Oh, wir meinten einen größeren rechten Winkel. Oh. Tut mir Leid. Armani, wenn du das für mich aushalten könntest. Okay, größerer rechter Winkel. In Ordnung, ich bin auf beiden Seiten schön klar und klar Das ist das Wichtigste. Das ist wie... Sie haben den größeren. Okay, lass mich mal sehen. Vielen Dank. Ja. Da sind wir. In Ordnung, Gefäßschlaufe, bitte. Ich mache einen Schnappschuss. In Ordnung, ich bitte Sie, das hier zu korrigieren. Und dann halte ich beide Seiten hoch um mir mein Flugzeug wieder zu geben, das genau dort ist. Mal sehen. ja. Und das wird unsere Klemmstelle sein. Also, schön. Also sind wir fertig. Ich mag es, wenn das Gefäß schlingt. Wir haben also unsere proximale Kontrolle. Sehr, sehr wichtig. Und wenn es soweit ist, wird die Geschichte im Grunde genommen die Gesamtheit dieses Bereichs. Wie weit wir mit dem SFA kommen, müssen wir sehen. Hoffentlich können wir viel rausholen. Weißt du, kann ich das sehen? Ja, lass mich die 0,8 x 8 sehen, denn ich weiß es nicht... Wir werden es rausnehmen. Es könnte... Sei zu... Kurz. Haben wir etwas, das länger als 0,8 ist? Ich weiß, wir sind dicker geworden. Haben wir noch länger? Das tun wir nicht, oder? Das ist also 0,8 mal 8. Der andere ist 2 mal 9 groß. Es ist also breiter. Und länger. Ein bisschen länger. Ja, es ist ein bisschen länger, oder? Aber es sind nur 0,9? Oder? Nein. Es ist 2 mal 9. 2 mal 9? Das könnte sein. Ich denke, es liegt hauptsächlich an der Länge, du wirst einfach 1 bekommen. Ja, die Länge ist das, was ich brauche, und deshalb frage ich mich, wie viel ich noch davon haben werde. Es gibt so etwas wie ein großes Pflaster für Cardio. Ich habe das Riesige gesehen - ja, das ist, wirklich groß. Entweder wird man so, oder... Oder wie... Ich weiß, was ich normalerweise wählen würde, aber... Ich schnappe mir den anderen, um zu sehen. Ja, lass mich mal sehen. Ich debattiere nur, weißt du? Kann ich ein Lineal haben? Denn Sie können sehen, dass das eine ziemliche Übertreibung ist, wissen Sie? Eine ziemliche Strecke. Also... Mal sehen. 3 Zoll. 3 Zoll. Sind da Zentimeter auf der Rückseite? Das können wir auch. Sie möchten es nicht umwandeln? Ich meine, wir könnten einfach... Eine 8, oder dürfen Sie größer sein? Ich denke, vielleicht die 9. Das könnte sein. Ja, die 9 könnte es sein - nur um sicher zu gehen. Okay. Ich glaube, die 9. Lass uns das machen. Lasst uns das nur sicherheitshalber tun. Und dann darf ich ... Die andere Sache, die wir tun müssen Ist hier einfach eine Gefäßschlaufe herumgelegt. Wenn ich einen Moment saugen könnte. Weißt du, genau hier? Also räumen wir das nur auf. Nichts Verrücktes. Ich reinige es nur. Nur damit es einfach ist, wenn wir nach unten rutschen müssen. Ich denke, weißt du, ich meine, es öffnet sich irgendwie wie in dieser Gegend. Die andere Möglichkeit ist, das zu tun, was wir hier oben tun müssen und dann ein anterograde Stick des Patchwork auf diesen Bereich auftragen. Ich würde lieber nicht einen Haufen Stents einsetzen, wissen Sie, wissend, dass sie es in dieser Starrheit tun werden, Vor allem in einer so kleinen Arterie. Aber mal sehen.

KAPITEL 3

Würde es dir etwas ausmachen, ihm 8.000 zu geben, ich denke, was ich wollte, ja. Ja, würden Sie ihm 8.000 Heparin geben? Und dann könntest du es mir in 3 Minuten sagen was ein ACT ist, bitte. Und dann bekommen wir alle 3 Minuten ACTs um ihn bei einem... Alle 30 Minuten, oder? Genau alle 30 Minuten. Ja, zuerst 3 Minuten, dann alle 30 Minuten. Ihn bei 250 zu halten, bitte. Kann ich einen rechten Winkel haben? ja. Eine kleine, bitte. ja. Gefäßschlaufe, bitte. Sobald er das gibt, werden wir festklemmen und öffnen Sie und gehen Sie von dort aus weiter. Kann ich bitte noch einen Weitlaner haben? Ich denke, der Zufluss ist wahrscheinlich in Ordnung, ehrlich gesagt. Aber wir werden es herausfinden. Mach weiter und halte das für mich. Damit du fühlst, wie es ist, Es ist eher ein Ein- und Aussteigen. Okay. Rechts? So. Okay. Sag mir, wenn du eine Pause brauchst. Das ist völlig in Ordnung. Siehst du diesen Kerl? DeBakeys, bitte. Vielen Dank. Ja, genau dort. Dieser Typ. Du nimmst es später einfach ab? ja. Es ist ziemlich groß, muss ich sagen, eigentlich. Kann ich einen rechten Winkel haben? Ja, lass mich einen... Ich mag die Idee nicht, irgendetwas zu nehmen, weißt du. Ich will nicht, oh, tut mir leid. Lassen Sie mich das eine Sekunde von Ihnen hören. Bitte schön. So. Okay? Und dann bitte eine blaue Gefäßschleife. Und dann, was ich normalerweise damit mache Ich werde es mal so sagen. Okay. Sie werden es gleich sehen was ich meine. Erwischt. Alles klar. Bezaubernd. Ich habe das Pflaster. Großartig. Sag mir, wenn es drei Minuten her sind. Ich nehme die C-Klemme. Welches? Ja, so ist es. Aber haben Sie eine, die enger ist? Also so, nur enger. Enger? Ja. Es sieht wirklich aus wie ein C. Dies ist meine Lieblingsklemme für die Durchführung von Oberschenkelknochen denn das ist ein bisschen groß, aber ich zeige es euch die festere, weil man sie anziehen kann. Nein, es sieht wirklich aus wie ein C. Es ist wirklich eine ziemlich enge Schleife. Okay. Mal sehen. Machen Sie weiter und halten Sie daran fest. Ja, halten Sie sich fest, denn das könnte sein Ein bisschen zu groß. Sehen Sie, was ich gerne mache? Also komme ich herum. Ja, da sind wir. Und dann drücke ich mich hoch. Waren es 3 Minuten auf dem Heparin? 2.5. Ich nehme bitte zwei Profunda-Klemmen. Alles klar. Also. In Ordnung, wir klemmen. Lassen Sie mich sicherstellen, dass das eine Schwäche ist, und das ist es. Und... Das sind zwei Klicks. Okay. Ich belasse es gleich dabei. Und dann mache ich normalerweise - DeBakeys für mich - Ich werde die Schleife aufheben. Okay. Nur eine Schlaufe. Und halten Sie es so, damit wir bereit sind, wenn wir es brauchen. Aber das ist unsere Klemme, also schütteln oder bewegen wir sie nicht. Kommen Sie nun ganz nach unten und verriegeln Sie im Grunde jedes einzelne von diesen auf den Tisch. Das ist der nächste. Weißt du, mach weiter und veröffentliche das hier. Das kommt also irgendwie herum. Siehst du das? Als ob es hier ein bisschen unten klemmt. Also werde ich es hier durchziehen, und verriegeln Sie es dann oben. Na bitte. Siehst du das? ja. Und wir können das ziehen und es dort irgendwie einschließen. Genau richtig für das Ding. Das ist so etwas wie unser großes Geschütz. Möglicherweise benötigen Sie sogar eine eigene Klemme. Siehe? Und das war eine der Profunda. Das können wir auch. Und ich nehme dir bitte eine Profunda-Klemme ab. Vielen Dank. Weißt du was? Hätten Sie die Fogarty-Einsätze? Gib mir den Fogarty-Blickwinkel, Denn hier steckt viel Kalzium. Dafür eignen sich die Einsätze also schön. Und dann werden wir ein bisschen tiefer kommen und zwei Klemmen, okay? Lassen Sie mich ein Gefühl haben. Ich spüre keinen Puls, was gut ist.

KAPITEL 4

Kann ich jetzt eine 11er Klinge haben? Und sie sind definierter. Vielen Dank. Schnappen Sie sich den Sog. Begeben Sie sich zunächst auf eine Schwäche. Potts, bitte. Messer runter zu Ihnen hier. Vielen Dank. Du hast das Messer gesehen, oder? Das habe ich dir dort zurückgegeben. Ja, ich habe es. Bezaubernd. Oh ja, das ist wirklich eng. Siehst du? ja. Wirklich eng. Der Schlüssel ist also, dass Sie im Lumen sein wollen. ja. Und von dem ich glaube, dass er hier ist, Aber das kommt hier in die Plaque. Kommen wir also auch hierher. Bekomme wirklich ein Gefühl dafür. Beachten Sie, wie ich mich von den Profunda ferngehalten habe. Ich habe dort nicht angefangen. ja. Und jetzt komme ich runter auf das SFA-Gebiet. Ja. Saugen für mich. Ich versuche im Grunde, das Flugzeug und den Schnitt zu finden. Machen wir das Gleiche hier oben. Man muss sich also fragen, ist das hier das Lumen? Siehst du das? Mmmhmm. Versus, ja. Siehst du das? Sehen Sie, wie das ist, zu notieren? Okay, lassen Sie mich also weiter nach oben gehen und zu dem, was wäre - Sie möchten einfach nur ein bisschen Platz geben wo Sie in der Lage sein werden, Ihre - Also ja, Saugen da. Darf ich jetzt bitte den Freer-Aufzug haben?

Also schaut euch das alle an. Weißt du, du kannst sehen, wie starr, hässlich. Uff. ja. Jetzt ist es also wichtig, dass Sie den Freer zum Schieben verwenden möchten die Wand von der Plaque weg versus machen Sie ein Loch. Ich zeige Ihnen ein bisschen davon. Wir nehmen beide Geralds Bitte. Man muss also herausfinden, wo es eigentlich anfängt. Das sieht wahrscheinlich so aus, dass es zwei Flugzeuge gibt Genau da? ja. Wahrscheinlich. Ich nehme einen Gerald's, bitte. Ich glaube, ich habe einen Gerald's in meinem Kit, wenn man sich mein Kit anschaut. Ja, ich denke das. Also schiebe ich die Wand weg. Ich werde mich immer auf der Seite der Plaque betätigen als die Wand zu sehr zu verdünnen. Dann dünnen Sie die Wand. Oh ja, absolut. Auch das ist die Antwort. Siehst du, wie es hier ein bisschen Fleck macht? Ich komme runter. Hier ist es wirklich schlimm. Dort bietet es sich an, aber... Und ich werde auch einen DeBakeys machen. Lasst sie uns einfach beide hier behalten. Ja, nur wenig. Ich brauche ein bisschen mehr Steifigkeit, um mich festzuhalten. Also geh weiter und halte mir die Mauer auf, nur ganz sanft. Okay? Es ist wirklich einfach zu bekommen, man kann es halten. Ja, das ist in Ordnung. Es ist wirklich einfach, einfach nur ... Zu aggressiv? Super aufgeregt und aggressiv, ja, Was, weißt du, so ist, wie man es tun sollte, weil es aufregend ist. Es ist auch meine Persönlichkeit, einfach so wild zu werden. Ich auch. Nun tu mir einen Gefallen und komm her. Siehst du, wie das irgendwie ist...? Genau. ja. Was ich jetzt also mache, ist aufzutauchen. Ich nehme bitte einen rechten Winkel. Was ich gerne mache, ist dem, was Sie vorher gesehen haben, sehr ähnlich. Im Grunde genommen ist das der Schlüssel dazu ist, dass Sie sich in der richtigen Ebene befinden. Es ist sehr einfach, in der Intima zu sein. Was ich also mache, ist einfach sehr sanft. Oh schau, da bin ich. ja. Und dann breitete ich mich aus. Okay. Rechts? ja. Und ich verbreite es und ich denke, okay, ich bin hier im richtigen Flugzeug. Verteilen Sie sich, wissen Sie? Und dann stößt du darauf, um zwei Stücke zu bekommen Oder siehst du nur, wie weit... Oh nein, ich versuche doch, zwei Stücke zu bekommen. Aber sehen Sie in diesem speziellen Fall Wie gibt es mir ein bisschen? ja. Also dachte ich nur: Okay. Und ich drücke die Wand weg. Ich schiebe die Wand weg. Aber ich will mich nicht darauf einlassen. Sehen Sie, wie es irgendwie ist... ja. Jetzt bin ich im profunda-Bereich. Das ist also super vorsichtig, denn denken Sie daran, Es gibt ein paar... Koppeln Sie Zweige. Ein paar Äste da, oder? Jetzt können wir immer zurückkommen und es aufräumen, Aber wir wollen keinen Ärger machen. ja. Vor allem, wenn man bedenkt, dass es sein dominanter Flow ist. Richtig. Richtig, richtig. Also kommen wir runter. Wir kommen runter. Ich baue nur ein Flugzeug. Ein Flugzeug bauen. Ich fange an, es mir hier ein wenig zu geben. Weißt du, was ich meine? ja. Aber ich versuche, es nicht zu tun - Seht ihr, ihr würdet euch in einem völlig anderen Flugzeug befinden Wenn Sie es gerade versucht haben... ja. Also komme ich runter. Ich schälte es wie eine Banane, Und es gibt es mir dort. Großartig. Alles klar. Das ist jetzt super wichtig, Denn wenn du hier in den falschen Flieger steigst, du bekommst eine kleine Klappe, geht nach oben, verstopft Ihren Zufluss. Fertig. Du willst hier also nicht psycho werden, Aber Sie müssen in der Lage sein, genug herauszuholen. Also, was ich gerne mache - darf ich bitte den Freerer haben? Es ist ein Tanz mit der Klemme hier. Also das Wichtigste zuerst. Gib mir so viel, wie ich von dort bekommen kann, Denn die Idee ist, dass es sich einfach irgendwie ablösen wird. Saugen Sie einfach für mich genau dort, wenn Sie könnten. Bezaubernd. Genau da. Ja, ja, ja. Ausgezeichnet. Okay. Was ich jetzt also tun werde, ist, die Klemme zu lösen und mit Blut bespritzt werden. Lege es wieder ab. Okay. Saugen für mich. Also habe ich mit jedem Handgriff ein bisschen mehr freigesetzt, und ich setzte die Klemme höher. Das ist der Schlüssel. Seht, wie viel höher wir sind als zuvor? ja. Warum? Weil ich an einen Punkt kommen will, an den ich es bringe und ich bin zufrieden mit dem Zufluss. ja. Also nehme ich bitte wieder den Freer. Vielen Dank. Und denken Sie daran, dieses Ding geht den ganzen Weg nach oben. Irgendwann muss man also einen Anruf tätigen. Weißt du? Ich werde nicht gehen, ich kann nicht den ganzen Weg nach oben gehen. Aber ich habe eine Klemmstelle, was bedeutet, dass es eine Stelle gibt, Was theoretisch sein sollte - ja. Eine Schwäche. Rechts. Ist so oben. Oh mein Gott. Siehst du das? Sehen Sie also, wie es das gemacht hat, was wir, Zitat, "Federn" nennen? Und du kannst, wenn du es berührst, dieses Stück berühren. Das ist also Intimität. ja? Fühlen Sie dieses weiche, weiche Stück. Fühlen Sie sich hier wie ein weiches Stück. Und wenn man es sich anschaut, Plakette, die an einem Stück Intima befestigt ist. Und im Idealfall, wissen Sie, dieser Brocken, Ich meine, das ist, man könnte ein Haus daraus bauen. Rechts? Jetzt gehen wir also los und müssen aufräumen. Geben wir das zurück. Wir sollten ein Foto davon für den Patienten machen. Ich bin sicher, er würde es gerne sehen. Er ist ein sehr liebenswerter Mann.

Also jetzt: Bewegung der Wahrheit. Rechts? Schauen wir uns an, was das sein wird. Alle sind wieder da. Das ist nicht schlecht. Okay. Zwei Klicks. Ich werde nie verrückt. Ein bisschen Blutverlust, wird niemandem wehtun. Seien Sie nur vorsichtig damit. Und ich nehme bitte etwas Heparin-Kochsalzlösung. Oh, Heparin-Kochsalzlösung, bitte. Ich bin nur... Es tut mir leid? 242. 242. Werden Sie ihm noch 2000 Heparin geben? Ich behalte ihn gerne bei 250.

Okay, jetzt mag ich das Proximale. Aber wir wollen uns den Endpunkt ansehen, Stellen Sie sicher, dass es nicht schrecklich ist, okay? Vielen Dank. Vielen Dank. Und wenn Sie die Absaugung verwenden, seien Sie nur ein bisschen vorsichtig mit Sich zu sehr daran zu reiben. Ja. Ja. Fahren Sie fort und saugen Sie. Alle klitzekleinen Teile wie diese wollen wir rausnehmen. Okay. ja. Komm raus, Kumpel. Heraus kommst du. Du bist hier raus. Ja. Ja. Fahren Sie fort und saugen Sie. Und saugen, saugen, saugen. Okay. Mehr davon. Darf ich das noch einmal kurz nehmen? Manche Leute sind wirklich verrückt danach, zum Beispiel, Ich möchte in diese kleine Schicht kommen. Ich möchte sichergehen. Ich meine, du musst das nicht tun und du solltest das nicht tun. Das müssen Sie nicht tun. Denn wenn man es ausdünnt, Sie haben ein ganz anderes Problem. Lassen Sie mich also einfach hier oben stehen. Ich möchte einfach nur sehen, wie mein Endpunkt aussieht. Ich schaue also in das Gefäß, richtig? Wenn man sich das also anschaut, sieht man es, nicht wahr, Armani? ja. Kann ich diese Heparin-Kochsalzlösung haben? Vielen Dank. Was ich jetzt mache, ist, dass ich hier etwas Flüssigkeit hineinschießen werde. Mach weiter und sauge für mich. Ich will nur sehen, ob sich etwas hebt. Das ist es, was ich mir anschaue. Das wird möglicherweise dort reinkommen und... Embolisieren. ja. Und das tue ich wirklich nicht - ich nehme das Zeug raus. Man wird nur nicht zu aggressiv. Genau. Das müssen Sie einfach nicht. Außerdem wirst du einige angreifen, wenn du deinen Patch machst. Das müssen Sie auch nicht. Ich meine, könntest du so argumentieren - das? Zum Beispiel, muss ich nehmen... Ich meine, es steckt ziemlich fest, weißt du. Muss ich es nehmen? Aber ja, im wirklichen Leben Ich meine, technisch gesehen ist das die echte Arterienwand. ja. Aber wird das seinen Flow einschränken? Wird es Ärger geben? Wird es embolisieren? Das sind die Fragen, die ich stelle, bevor ich anfange, mich zu schälen. Sie wissen schon, und noch mehr Ärger zu verursachen, richtig. Dieses Zeug wird sich alles verschließen, wenn ich an dieses Ding nähe. Saugen bitte. Ja. Und dann nehme ich irgendwelche Stücke. Weißt du, Bits müssen weg. Und alles, was ziemlich vollgestopft ist, ist nur... Ich lege mich nicht an, ja. Zum Beispiel, wird er im Wesentlichen normaler Fluss jetzt runter, besonders wenn ich das auch flicken werde. Weißt du? Es ist nicht so, aber ja, du willst nichts Das wird sich auflösen. Das ist das Wichtigste, Denn Blut könnte sich zerbrechen, weißt du. Sehen Sie in diesem Flugzeug genau hier? ja. Also ja. Ich werde das aufräumen. Ich werde es von den Rändern nehmen. Sehen Sie die saubere Arterie darunter? Mmmhmm. Aber schauen Sie, es ist ziemlich starr. Nochmals, weißt du, als ob es mir nicht gegeben wird. Wie aussehen. Seht, das hatte die Intima dort durchtrennt. Das ist nicht ideal. Rechts? Das ist also ein Zeichen dafür, dass ihr mich in Ruhe lasst. Ich muss mich nicht mit mir anlegen. Du kannst sogar einen Potts nehmen und diesen ausschneiden. Du musst es nicht durchziehen, weißt du, was ich meine? Jetzt gebe ich nur noch an. Kann ich bitte ein bisschen Heparin-Kochsalzlösung haben?

Das war also das Proximale. Gehen wir nun zum Distal und befassen uns mit diesem Endpunkt. Okay, denn das ist wieder sehr wichtig, oder? Zu- und Abflussleitung. Lehren der Gefäßchirurgie. Das wird nicht einmal richtig hochgezogen, aber... Also zunächst einmal... Hochziehen oder? Das wollen wir noch nicht tun. Was ich zuerst mache, ist zu sehen, ob wir alles haben Wir brauchten von der Profunda, dann werden wir uns mit der SFA anlegen. Okay, also für jetzt... Ich nehme nur diese kleinen Brocken heraus, die baumeln, Und dann werden wir sehen, was wir übrig haben. Auch hier wird es zu einer Sperre. Sei einfach - du hast da richtig auf der Profunda, was in Ordnung ist. Nein, es geht dir gut. Halten Sie das einfach genau dort hoch. Ich mochte, was du gemacht hast. Denken Sie auch daran, dies ist... ja. Siehst du dieses kleine Stück, das irgendwie herumschwebt? Sie wollen keine Quallen, eine quallenfreie Zone.

Okay, jetzt mach weiter und lass los, was du hast. Okay, jetzt spielen wir ein Spiel. Es heißt das Profunda-Spiel. Wir werden also sehen - leuchtet die Profunda auf? Also lasse ich den ersten Zweig raus und schau mir das an. Es blutet zurück, okay? Das ist die Branche Nummer 1. Ich werde es zurückstellen. Und deshalb mache ich gerne jeden Zweig Denn Sie können überprüfen... Individuell. Hast du alles bekommen? Weißt du? Das ist also der zweite. Das wird in Ordnung sein. Hier. Ja. Fahren Sie fort und saugen Sie. Das ist kein Profunda-Zweig. Es ist eine Sicherheit. Dies ist der andere profunda-Zweig hier. Okay, bereit? ja. Ich muss es hier veröffentlichen. Okay. Absaugung. Du gibst ihm immer eine Sekunde. Absaugung. ja. Großartig. Großartig. Okay, lass das sein. Jetzt, SFA-Zeit. Und wenn Sie alles überprüft haben, Sie sind bereit, Ihren Patch zu machen.

Okay. Schauen wir uns an, was diese SFA tut. Es loszulassen. Okay. Ein bisschen Rückblutung. Ich mag das. Ich mag das. Das ist nicht schlecht. Dies ist von der SFA hier. Lassen Sie mich also sehen, was passiert, wenn ich einfach darauf hochfahre. Ja, die hintere Plaque. Wir müssen den Fogarty also nicht mehr verwenden. Wir können das einfach machen. Aber wir müssen rauf, runter, rauf, runter, rauf, runter um sicherzustellen, dass unser Endpunkt gut aussieht. Denn er hat auf meine angio Eigentlich ein ziemlich schöner Fluss hier. Die Gefahr besteht also, wenn Sie Ihr Pflaster einlegen, Du nähst versehentlich das Loch zu, weil du denkst, es sei das... Also denke ich, das Klügste, was man tun kann, ist, darf ich einen Potts haben? Ich werde einen schönen Endpunkt finden. Wir wissen also, dass es hier ein Lumen gibt. Die Frage ist also, wo ist es? Also ja, halten Sie genau durch. Genau. Ich glaube, es ist hier, esque. Ja. Halte das für mich. Und wir wollen ihm nicht hinterherlaufen. ja. Was ich jetzt tun werde, ist einen Blick darauf zu werfen, um zu sehen Woher kommt das Blut, wenn ich es freilasse? Okay, und es ist weiter unten. Es ist fast von hier aus. ja. ja. Okay, also halten Sie weiter. Ja, ja, ja. Schnidt, bitte. Alles, was Sie wirklich brauchen, ist, dass Ihr Endpunkt Okay, wo du nähst, weißt du. Also nehme ich das einfach hier. Du bist fast wie Everting Ein Teil davon flattert heraus. Mmmhmm, genau. Denn es ist fast so, als wäre das das Lumen, weißt du? So wie hier. ja. Rechts. Wenn das das Lumen ist, dann willst du nur noch im Grunde Siehst du, wie mein Schnidt reingeht? Und ja. Siehe? Und das ist ganz klar. Also ziehe ich etwas von diesem Zeug heraus. Siehst du diesen kleinen Korken mit Müll? Ist es perfekt? Nein. Und kann es noch mehr Ärger verursachen? Ja. Denn ich kann das Lumen aus Versehen distal schließen. Weißt du? Aber man muss auch etwas haben Sie können intelligent annähen. Darf ich bitte einen Freier haben? Wir sind fast fertig. Oh wow. Sehen Sie, wie es langsam vorangeht- Noch ein Schnidt, bitte. Jetzt ist das Problem, wenn ich das mache. Ich meine, diese Sache geht ewig weiter. Siehst du das also? ja. Das Gleiche in der Art. Ich lasse es federn, oder? Aber habe ich es jetzt vermasselt? Weißt du? Habe ich unser Lumen ruiniert? Nein, habe ich nicht. Wir haben also einen Kanal. Ich erwarte keine sintflutartige Menge von Rückenblutungen. Es floss kein Blut hinein. Aber jetzt bin ich glücklich. Ich habe Blut, das eindringen kann. Ich habe Blut, das herauskommen kann. Ich habe zwei Endpunkte, an die ich nähen kann. Profunda ist geöffnet. SFA ist geöffnet. Die Filialen sind geöffnet. Wir können unseren Flicken machen. Sehen Sie, wissen Sie, halten Sie unseren Blutdruck hoch. Also ist es gut. Es liegt bei 135/35. Sie wollen keinen sehr niedrigen Blutdruck weil Sie möchten, dass das Bein durchblutet, Und dann können wir sehen, was die nächsten Schritte sind. Okay, in Ordnung. Alles klar.

ja. Darf ich bitte kurz vor dem Tun Heparin-Kochsalzlösung sehen? Vielen Dank. Sie werden überprüfen Für Quallen? Ja, Quallencheck. Quallen-Check. Ein paar Quallen hier. Aber sie sind angehängt, also ist das in Ordnung. Kann ich bitte einen DeBakey haben? Nochmals, wissen Sie, das würde einige Leute entsetzen. Oh mein Gott. Was machst du? Es wird embolisieren. Es wird... Ich meine, es ist angehängt, also. Weißt du, noch einmal, deine Aufgabe ist es, die Dinge nicht noch schlimmer zu machen. Das müssen wir abnähen, denke ich. ja. Seht, das hängt hier sehr an. ja. Lass uns nicht... Mach dir zu viel zu schaffen. Klug, um sich damit anzulegen. ja. ja. Na bitte. Ich will einfach nur wieder dieses Zeug haben. Das habe ich genau hier. ja. Ja, ja, ja. Aber dann, sonst Zieh den Kerl einfach raus oder nicht? Mmhmm. Oh ja. Aber Sie können sehen, wie das... Seien Sie sehr versucht, weiterzumachen. Ja, und sogar nur, wie es zu pflücken. Wie Quallen und Augapfelwachs das Einfädeln. Das sind die besten Möglichkeiten, wissen Sie. Kommen wir hierher. Würden Sie einen Gerald's nehmen? Ja. Und halten Sie einfach die Kante davon dir gegenüber so. Genau. Und ich nehme bitte noch etwas von der Heparin-Kochsalzlösung. Also werde ich es hier halten. Ja, du tust, was du tust. Denn sehen Sie, das Problem dabei ist, wenn Sie Es ist ganz raus, man könnte es abziehen wie das Abziehen von Tapeten. Und dann kann es Ihr Profunda-Loch verschließen. Weißt du? Ich gehe auch davon aus, dass es thrombogen ist. Ja. Ja ist es. Das wird alles vernäht werden. Alles wird vernäht, und du wirst es dort vernähen. In Ordnung, wir nehmen bitte den Patch. Tut mir Leid. Kein Problem. Vielleicht genau das hier. Siehst du das? Für eine Präparierklappe. Manchmal, wenn man ein Stück hat, das wie: Direkt an den Endpunkten können Sie es auch festnageln. Dieses Problem haben wir heute nicht mehr. Aber auch das ist eine Option.

KAPITEL 5

Vielen Dank. Das ist eine Neun. Ach ja, das ist nur ein kleines bisschen - SNH auch. Also ja, das wird definitiv in Ordnung sein. Okay, das Wichtigste zuerst. Wir legten es weg. Markierstift, bitte. Die glatte Seite geht also nach unten, die raue Seite nach oben. Ich mag es, es einfach einfach zu machen. Noch eine Schere, bitte. Ja. Halten Sie es hier weit zurück. Genau in der Mitte. Ja, und strecken Sie es in Ihre Richtung. Bezaubernd. Sie möchten das auch nicht zu patulant machen weil es kann - Es kann zu Thrombosen kommen. Es ist, als säße man da und würde nichts tun. ja. Weißt du, das ist nicht gut. Mit patulent meinst du überflüssiges Material? Ja, ja. Wie, weißt du, eine große, riesige Dicke. Rechts. Das müssen Sie nicht tun. Du denkst vielleicht, wenn du dir ansiehst, wie groß dieses Loch ist, Aber diese Mauern verschieben sich. Machen Sie weiter und halten Sie fest. ja. Sollen wir es so ausrichten? Wir werden eine... Ein 7-0 oder ein...? Lass uns 5:0 machen. Alles klar. Nicht 5-0, was ist das Ding, das Conrad früher benutzt hat, wo es vielleicht wie ein HS4 war. Es stand 5:0, aber es hatte ein Nadelloch, das wie folgte: oder vielleicht haben sie das nur dort, wo ich, der andere Ort, an dem ich arbeite. Haben Sie noch andere Arten von 5-0s? Was ist es? HS1? HS4, dachte ich, es wäre so. Oder vielleicht mit der Nadel. Die Naht ist kleiner, oder größer, oder... Ja, erinnern Sie sich daran? ja. Das hat mir immer gefallen. Ich fand das immer irgendwie cool. Würdest du das für mich halten? Darf ich jetzt bitte die schwere Schere haben? Ja, ich glaube, HS war blutstillend. Halten Sie es einfach so. Vielen Dank. Ja, das ist es. Kleines Kunsthandwerk. Okay. Lassen Sie mich einen Blick darauf werfen. Ja, es gibt einen HS7. Ist das? Wäre das dann eine 6? Ja, das ist doch schön, oder? So sieht es aus. Und ich werde es ausprobieren... Ausgefallene Rollen. Dabei handelt es sich um Titanrollen. Darf ich? ja. Okay, warten Sie. Okay, los geht's. Vielen Dank. In Ordnung, ich werde gleich einen Spritzer brauchen. Also Armani, leg deine Hand genau dorthin. Lass das Ding nicht in Bewegung geraten. Ja. Vielen Dank. Bezaubernd. Ashley, hast du es verstanden? Nicht bewegen. Also, nur eine Masche. Okay. Jetzt, Armani, nimm den Aufnäher. Okay. Ja, schön. Bring es runter. Sie können es mit dem... Ja, verwenden Sie einfach Ihre. Bringen Sie es einfach ganz nach unten. Bitte schön. Bezaubernd. Okay. Großer Platsch für mich. Armani, halte es einfach mit deinen Tonabnehmern dort. Großer Platsch. Großer Platsch. Großer Platsch. Bitte schön. Alles klar. ja. Okay. Na bitte. Beschlagen, bitte. Beschlag an Armani. In Ordnung, Armani. Bezaubernd. Sie können den Patch loslassen. Gut gemacht. Mach weiter und schiefe diesen in deine Richtung. Wir nehmen dieses Stück. Folgen Sie diesem ist ein super Schlüssel. Also lasse ich Sie Ihre... Ja, genau. Du machst es großartig. Armani, wechsle die Hände. Bitte schön. Okay. Und du wirst hin und her gehen, hin und her. Lass es jetzt überhaupt nicht vor mir rollen. Halten Sie es also noch ein wenig zurück. Vielleicht, wie, dort. Ja. Bezaubernd. Gerade genug, um reinzukommen. Und ich nehme immer den ersten 5 oder so in 2 Bissen. Immer, immer. Okay? Machen Sie weiter und lassen Sie los. Der Trick ist, dass es eine spezielle Methode gibt, um sicherzustellen, dass dass es wirklich schön festlegt. Und das bringt den Patch um 90 Grad. Schauen Sie sich einfach die Klemme an, ja, Denn das ist das klassische Problem, dass es... Okay. Ja, ziehen Sie nicht zu fest. Aber du machst das großartig. Ich meine, das ist... Und wieder bin ich fast, fast genau an meinem Platz. ja. Und ich werde das um 90 Grad bringen damit es sich genau hinlegt. Auf diese Weise müssen Sie das Ding nicht tun wo Sie die Schlaufe schieben, um sicherzustellen, dass Es liegt flach und es ist alles vorbei. Also schaut noch einmal zu. Ich zeige es dir. Also halte die Schleife aus meinem Gesicht. Also komm ganz nach oben. Ja, da haben Sie es. Und es wird immer weniger, je weiter du dich nach unten bewegst. Ja, absolut. Ich bin also wieder bereit, loszulegen. Hoppla, das war meine Schuld. Nein, das ist in Ordnung. Ja, halte dich für mich fest. Ich werde einen Teil dieser Plaque angreifen. Alles klar. Und dann bringe ich das um 90 Grad, Und es geht wieder bergab. Bezaubernd. Halten Sie es wieder fest. Wenn du also sagst: Diese 90 Grad sind wie... Nach oben, geradeaus. Wie direkt nach oben. Okay. Genau richtig. Ja. Schöner Follow. Okay. Schön fest. Was du also tun willst, ist - du ziehst es dir so entgegen. Was Sie tun möchten, ist - Wechseln Sie also die Hände. Jetzt bist du also bei dieser Hand. Genau. Genau, schön. Nicht zu eng. Nicht zu eng. Die Enge kommt erst, wenn man... Alles klar. Ja. Jetzt siehst du, wie du das in deine Richtung spreizst? ja. Und dann gehe ich 90, mach weiter und lasse los, 90 Grad. Sehen Sie, wie es sich perfekt hinlegt, oder? Und jedes Mal glätte ich es wieder. Du willst also dein haben - entweder du kannst es schaffen. Ich kann es schaffen, oder ich kann es meinen Partner machen lassen. Offensichtlich Sie. Also dieses. Versuchen Sie, diese Plaque zu schützen. Ich hab es. Und ich mache mir keine Sorgen. Es wird sich nicht verengen. Ich meine, das ist ein riesiger, patulenter Bereich. Aber manchmal ist es wirklich eng, weißt du. Oder wenn Sie nicht genug Plaque bekommen haben, Sie können sich solche Szenarien vorstellen. Du willst einfach nur den Vorteil haben. Ja. Versuchen Sie, noch ein paar mehr zu machen. Wir lassen dich aus dieser Ecke herauskommen. Hier gibt es also eine Filiale, also unsere erste Filiale. Es ist also ein bisschen dickflüssig. Diese Plaque ist wirklich schön festgezogen. Ich möchte sicherstellen, dass ich einen Patch bekomme, und ich möchte sicherstellen, dass ich eine Arterie bekomme. Und nochmals, 90 Grad ermöglichen wirklich das Verlegen. Droben. ja. Schön fest. Schön fest. Ja. Beschlagen, bitte. Also mach weiter und gib mir deinen Beute, Armani. Oh nein, ich nehme ihre. Also Armani, ich werfe die ersten beiden nach oben und dann lasse ich dich den Rest erledigen. Ja, und ich kann es auch wirklich gut sehen. Auch Paranoia. Das Übliche. Also komme ich ungefähr auf halbem Weg und dann, wissen Sie, Wir werden weitermachen Down. Halten Sie ein wenig durch. Gib mir das wenige... Denn indem du dich aufrecht hältst, Ich kann, weißt du, das Zelt, das... Ja, genau richtig. Ja, siehst du, wie schön und klar und offensichtlich es ist? ja. ja. Festhalten. Siehst du diesen Kreis? Du willst noch ein bisschen weiter kommen? Bitte schön. In klassischer Betreuungsmanier Ich habe dir gerade gesagt, dass ich alle ersten 5 in 2 Bissen mache und dann habe ich es in einem gemacht, aber... Also ziehe ich das Pflaster zurück um es irgendwie abzuflachen. Ja. Zieh dich schön fest hoch, denn das macht es am Ende nicht auslaufen. Könnten Sie bitte den Tisch in Richtung Armani fliegen? Schön fest. Ah. Na bitte. Bitte schön. Nimm es. Okay. Also werde ich mich für dich festhalten. Wenn Sie das Gefühl haben, dass Sie es in zwei Hälften nehmen müssen, Das ist völlig in Ordnung. Dann, so kommst du immer noch dorthin. Ein bisschen näher. Ein bisschen näher. ja. Hau es rüber. Ja. Perfekt. Diese sind glatt. Ist es nicht? Ich weiß. Erstaunlich, oder? ja. Ziehen Sie es nicht an. Glätten. Bitte schön. Vollkommenheit. Gut Gemacht. Anhalten. So ist es, meine Rollen zu haben? Das ist richtig. In Ordnung, mach weiter. Kurz vor dem letzten Bissen. Droben? ja. Und zwar geradeaus. Ja, und das kann man manchmal heben und legen Sie es auf Ihre Nadel. Bitte schön. Nimm es. Schön. Loslassen. Ja. Schieben Sie es durch. Schön. Und nehmen Sie es. Lassen Sie mich noch etwas sagen. Sie haben es also ein bisschen weit zurück. Kommen Sie ein wenig näher und winkeln Sie es ein wenig um 45 Grad. Das wird Ihnen sehr helfen. Nur ein kleines bisschen. Ja, ja. Versuchen Sie das. ACT ist 237. 237. Könnten Sie bitte 3000 Heparin geben? 3000? Alles klar. Ja bitte. Dort, in diesem Groove? Ja. Holen Sie es sich. Ja. Ich liebe es. Gute Arbeit. Mmhmm. Achten Sie auf diese Klemme. Du willst nicht damit wackeln. Es ist schwer. Ich meine, es ist in deinem Gesicht. Aber, wissen Sie. 3000 Heparin. Okay. Du möchtest, dass ich ein bisschen mehr reise oder? Ja, Sie können ein bisschen tun. Aber nur ein bisschen. Du willst nicht, wirklich... Vor allem, ja. Und ich werde das gerade halten, Man möchte also einfach nur rüberkommen. Du willst also nicht alles verwinkeln, weißt du, Denn so macht man es irgendwie ausgeglichen. ja. Geradeaus. Ja, geradeaus. Also ziehe ich mich hier zurück. Ja, ja, ja. Perfekt. Kann etwas weniger Licht auf der Arterie vertragen. Aber das ist in Ordnung. Das ist in Ordnung. Nichts wird passieren. Okay. Versuchen Sie es genauer. ja. Genau da. Bringen Sie es rüber. Ja. Perfekt. Das ist ein seltsamer Blickwinkel. Es ist. Oh ja, das ist es, das ist es. Das steht außer Frage. Nimm es. Da ist etwas - ich glaube, es ist nur das - Vielleicht liegt es an der Profunda. Wasauchimmer. Okay, mach weiter. Direkt gegenüber. Okay? ja. Mmhmm. Ja. Perfekt. Okay, mach weiter. Ich möchte, dass du zu like here esque kommst. Das Bein ist in Ordnung, aber Sie sehen, wie weit hinten Sie sind auf dem Patch? Okay. Denn das wird es tun. Siehst du das Kräuseln? ja. Also so, als würdest du diese Lippen zunähen. Sehen Sie die beiden Seiten? ja. Hol dir einfach die Kanten, denn jetzt bist du irgendwie in den dünneren Bereich, in dem wir uns befanden. Näher. Näher. Bitte schön. Verwenden Sie Ihre Tonabnehmer, um Ihre Nadel anzuheben und aufzusetzen. Ah. Tut mir Leid. Ja. Nimm es. Schön. Mit der linken Hand loslassen. ja. Denn du willst die Arterie so schnell wie möglich befreien, Sonst zwickt es. So? Ja, ich hab's. Bitte schön. Schön tief, schön tief, tief, tief, tief, tief. Ja, da haben Sie es. Von - oh, lass dein Ding los. Twerken Sie es nicht. Vorstoßen. Nein, schieben Sie sich nach hinten. Bitte schön. Bezaubernd. Siehst du, Armani, gib mir diesen einen Augenblick. Lass mich nur ein paar Aufnahmen von meiner Seite machen, um es abzuflachen Denn meine Seite, weißt du, was passiert ist? Ist meine Seite nicht mehr gesperrt. Mach weiter und übernimm das hier. Okay. Ja. Halten Sie daran fest. Zieh dich runter und zeig mir das - und komm ein bisschen raus. Ja. Es ist also eher so, dass es direkt gegenüberliegt. ja. Weißt du, und dann bringe ich uns nur noch wieder auf Augenhöhe... Und dann werde ich auf meine Seite kommen, Kommen Sie ein wenig nach unten, und dann fangen wir mit dem Boden an. Okay. Also denke ich, dass ich folgen kann. Okay. Komm ein bisschen raus. Ja, zeig mir die... So. Ja. Siehst du, wie ich wirklich sehen kann, wo ich sein muss? ja. ja. Okay. Machen Sie weiter und beschlagen Sie das. Ja, das sollte man sich ansehen. Vielen Dank. Heparin-Kochsalzlösung, bitte. Ich werde wahrscheinlich diesen Brocken Zeug gleich mitnehmen. Nur zu. Absaugung. Bezaubernd. Und jetzt halte hier durch. Großartig. Das ist für mich also sehr einfach, weil du schon auf die Seite geheftet. Aber, weißt du, du siehst, wie es ein bisschen ist... Ich habe diesen Schluckauf genommen. Halten Sie durch und etwas höher. Schön. Und was passieren wird, ist, wenn wir all diese ... Ja, halten Sie sich fest. Wenn wir all diese Gefäßschlaufen freigeben, Es wird auch ein bisschen Nachlässigkeit geben. Weißt du, im Moment liegt es daran, dass es angespannt ist. ja. Abwarten. Der hatte einen Schluckauf. Ja. Ausharren. Bitte schön. Achte also darauf, wie ich nach außen ziehe, damit es so landet. ja. Mmhmm. Du hast es? Ja. Darf ich bitte den Beschlag haben? Vielen Dank. Wir werden eine weitere Naht brauchen. Also, lass uns jetzt einen Blick darauf werfen. Werfen wir einen Blick hierher. Lassen Sie uns das Licht neu einstellen Es ist also irgendwie auf diesen Bereich fokussiert. Darf ich für eine Sekunde einen Freer haben? Lass mich einfach sehen. Vielen Dank. Und wenn Sie nur Ihr Gerald's nehmen würden Und halten Sie das einfach einen Moment zurück. Mal sehen, ob ich das Zeug einfach loswerden kann. Ich meine, es ist ziemlich festgefahren. Ich muss sagen. Na bitte. Ja. Absaugen, wenn es Ihnen nichts ausmacht. Ja, ja, ja. Ja. Fast. Vielleicht nur dieses letzte Stück. Na bitte. Okay. Heparin-Kochsalzlösung, bitte? Ja. Absaugung. Darf ich die Naht haben, bitte. Okay, ich nehme mir das noch eine Sekunde und was ich von dir verlangen werde, Armani, ist hier einfach irgendwie zu halten. Jetzt müssen wir das ganze Ding bekommen. Es ist sehr einfach, die Wand nicht zu bekommen, okay? Es ist sehr einfach, sich einen Vorteil zu verschaffen. Nur zu. Ich nehme das einfach raus. Also möchte ich, dass du dich einfach so festhältst, wie es ist. Mit der anderen Hand. Wechsle die Hände, wenn du kannst. Und ich werde hier zunächst die Länge überprüfen. Muss das gekürzt werden? Eigentlich denke ich, dass wir ziemlich gut sind. Also, die gleiche Art von Geschichte mit einer einzigen Naht. Also werde ich Ihnen hier dieses Ende geben. Du gehst voran und hältst so. Ich brauche gleich einen Spritzer. Glaubst du, wir gehen nach Angio? Ich glaube nicht. Es kommt darauf an, wie es sich am Ende anhört, und wir werden PVRs ausführen Okay, cool. Wenn es gut ist. Normalerweise, wenn ich angio, stecke ich den Draht gerne tatsächlich ein So ungefähr um diese Zeit. Ja, weil ich gerne direkt im Lumen bin. Sie können sich vorstellen, wenn Sie das Pflaster aufkleben, was Sie tun können, Aber Sie könnten oben in das Flugzeug einsteigen. Es ist ein bisschen schmerzhaft, aber wir werden sehen. Das war einfach so, als ob wir keinen guten Zufluss hätten. Armani, ich lass dich einfach die andere Seite halten Davon bitte für mich frei. Ja, da. Nett. Und ich werde hier halten. Und denken Sie daran, wir müssen uns ganz darauf einlassen. Ja. Siehst du das? Ja. Aber hier müssen wir sehr vorsichtig sein. Wir können keine großen Bissen nehmen weil du gar nicht in die Nähe kommen willst - Ich meine, die Profunda ist da, aber ich glaube nicht, dass das ein Problem ist. Ich sage nur im Allgemeinen, wissen Sie, Gute OP-Hygiene. Mach weiter und gib mir einen großen Spritzer, bitte. Machen Sie weiter und halten Sie das Pflaster einfach an Ort und Stelle dort mit Ihren Tonabnehmern. Mal sehen. Ich meine, wissen Sie, berühmte letzte Worte. Kommt darauf an, was das Angio am Ende zeigt. Armani, wenn du mit der linken Hand hältst. Ja, was du bekommen hast. Bezaubernd. Und wir müssen sehr vorsichtig sein. Deine Seite ist die wichtigere. Du hast die Profunda. Ja. Also komm vorbei. Bitte schön. Bezaubernd. Okay, halt das. Tun Sie mir einen Gefallen mit Ihren Tonabnehmern. Holen Sie sich das für mich. Ausgezeichnet. Ja, nur sanft. Weißt du, noch einmal, das ist der wichtige Teil hier. Es ist ganz einfach. Sie können sich vorstellen, die andere Seite zu nähen. Ich meine, siehst du? Das ist die Lippe der anderen Seite. Optimieren Sie Ihre Visualisierung. Mmhmmm. Lass dort los. Bezaubernd. Halte das. Hoppla. Mehr dazu weiter zurück. Mach weiter und gib mir das. Beachte also, wie ich mich gerade in die Luft hob. Ja. Und dann... Nehmen Sie das eins in zwei. Mach weiter und nimm den Sog in die andere Hand, Und bringen Sie mich einfach genau dorthin, wissen Sie, genau hier. Sanftmütig. Der sanfte Zug. Ein bisschen weniger. ja. Denn ich will hier reinkommen, weißt du? ja. Und Saugen für mich. Denn ich will sicherstellen, dass ich diese Kanten bekomme. Siehst du? Also, die Intima ist, sozusagen, weit hinten da. ja. Das ist es, was wir brauchen. Das können wir nicht übersehen. ja. Also, was ich von dir verlangen werde, wenn du halten könntest. Kann ich ein Gerald's bekommen? Ich werde es in zwei Teile aufteilen. ja. Halte das. Genau. Kann jemand anderes absaugen? Du hältst das. Ja. Zu Ihnen. Ja, ich kann den Weg seiner Vertrauten dort hinunter sehen. Ja. Es ist trügerisch. Ist es auch, oder? Wenn du das nicht mit der Adventitia verstehst, Es kann einem ins Gesicht wehen. Zum Beispiel, wenn du deine Klammern löst. Du hast da wirklich ein großes Loch? Sie sagt: "Oh mein Gott. Das ist ein riesiger Biss. Nicht wirklich, denn man bekommt nur einen Haufen Schmutz. Aber die Intima ist das Wichtigste bei der Adventitia. Denn was ich tun werde, ist, die andere Seite aufzuhalten, Du weißt schon, so. Ja. Du hältst dich fest. Mit der anderen Hand. Bitte schön. Festhalten. Aber seht ihr, wie das Sezieren so ist - Weißt du, wenn du alles raus hast, Du machst keinen Mist - Andernfalls spielen Sie mit Ihren Klemmen herum, Sie spielen mit Ihrem... Ich mache gerne noch eins. Du gehst leicht nach unten. Darüber hinaus, ja. Genau richtig. Um irgendwie... Wirklich. Kann ich bitte eine Schere bekommen? Festhalten. Festhalten. Eine Schere. Halten Sie es schön fest. Ich denke, das ist der letzte. So baut man irgendwie auf in der Verstärkung dort. Mmhmm. Und es wird wahrscheinlich auch ein wenig Anspannung für den Moment nehmen. Okay, wenn du mir das abschneidest? Das gebe ich dir. Und wenn ich einen großen Splash bekommen könnte, bitte. Ich denke, dieser Strom kommt von der SFA, also werde ich es voll und ganz tun, wissen Sie. Also werde ich das für uns aufschreiben. Wir werden mit dem Fogarty zurückkommen, und dann, wenn wir Nah an Ihrem Ende spülen wir alles. Rechts. Was aber ein gutes Zeichen ist. Ja, das ist ein großartiges Zeichen. Genau. Ich meine, mal sehen, wie seine PVRs aussehen. Ja, sie sehen vor der Operation tatsächlich ziemlich okay aus. Das liegt daran, dass ich, weißt du, ihn hier aufgeblasen hatte. Deswegen sah es auch so aus, als wir es öffneten. Mal sehen. Wo ist das? Ja, ich denke, das ist es. Kann ich also bitte die Fogarty-Klemme zurückhaben? Also machen wir das erst einmal irgendwie. Und darf ich den Nadeltreiber haben? Vielen Dank. Ja, sie sind schick, oder? Ich komme also ein bisschen distaler, als Sie denken würden. ja. Denn ich will in diesen tatsächlichen SFA-Raum. Okay. Ja, und sich irgendwie zu dir drehen, etwa 90 Grad, Er dreht sich wirklich zu dir hin. Sprichwort... In Ordnung, ich mache noch eins, und dann übernimmst du. Bitte schön. Nehmen Sie uns natürlich mit nach Hause. Nehmen Sie, wie gesagt, greifen Sie nach diesem Teil. Irgendwie halten wir es fest. ja. Und dann werde ich das für dich tun. Ja. Siehst du das? Und du willst irgendwie... Ja. Direkt gegenüber. Ja, schön. Ja. Ausgezeichnet. Ja. Anhalten. Und dann siehst du, wie es sich für dich zusammenfügt. Komm ein bisschen näher und nicht so weit zurück. Auf dem Patch, das heißt. ja. Aber dann tief drin. Genau. Vielleicht. Ja, ja, ja. Ja. Etwas tiefer auf dem Patch. Bitte schön. ja. Jetzt, wenn man in der Mitte ist, ist es irgendwie in Ordnung. Es ist mehr nur das Zentrum. ja. Und, weißt du, du hältst die Arterie. Ja ich weiß. Sie werden also erstaunt sein Wie viel Spannung du nach unten drückst, weißt du, ohne es zu merken. Seien Sie sich also einfach bewusst. Sie können es tun. Nur eine CT-Operation, die mögen sie nicht. Um die Arterie zu berühren. Aber wir sind viel nachsichtiger, man muss nur... Unsere Schiffe sind auch etwas größer. Ja, ja. Ja. Ja. Nimm es. Schön. Ein bisschen näher. Ein bisschen näher. Ja. Ja. Perfekt. Bitte schön. Was ich jetzt also tun werde, ist, beide zu halten. Ja. Und dann richtet man es irgendwie einfach aus. Also lass mich das haben. Ja, da haben Sie es. Komm einfach mal rüber. Bang, bang, bang. Wie eine Nähmaschine. Weißt du? Nur dass ich meine Nadel zu weit nach hinten gegriffen habe. Wir sind nicht in der Nähe von ACT, oder? Ich habe es gerade abgeschickt. Oh, schön. Okay. Großartig, großartig, großartig. Das könnte die letzte sein. Mal sehen. Okay. Wir brauchen 2-0 mal 2, Vicryl. Ich hab's. Und näher an der letzten. Monokryl. Monocryl, genau. Dermabond? Dermabond. In Ordnung, cool. Wann machst du was? Es tut mir leid. Für geädert. Normalerweise, wenn es sich um eine Wiederholung handelt, ist das ein häufiges Phänomen. Ein bisschen näher. Oder einfach so, wenn sie - einen harten Körperhabitus haben, um den wir uns nur Sorgen machen... Manchmal, weißt du, in diesem Fall - ich Dermabond allerdings, Sie wissen schon, also - noch einer und wir spülen. Okay. Es hat die ganze Zeit gerötet, Was großartig ist. Mach noch eins, irgendwie nah bei dir. Okay, um uns Raum für die... Ja. Dieser Patient ist allergisch gegen Aspirin? Angeblich ja. ja. Okay. Hört das jeder? Er wird also postoperativ auf Plavix sein. Und wahrscheinlich 2,50 Xarelto werde ich für ihn tun. Okay. Also, das ist es, was wir tun werden. Ich werde das einfach irgendwie geladen haben. Was ich normalerweise mache, ist... Ja, pass einfach auf deine Hand auf, Katherine, okay? Dies ist eine geladene Nadel. Alles klar. Das nehme ich dir ab. Okay, also das Wichtigste zuerst. Lassen wir das los. Gut? Mmhmm. Okay. Heparin-Kochsalzlösung, bitte. Naja, das habe ich verloren. ja. Nein, wir sagen nur, dass wir es verloren haben. In Ordnung, schauen wir uns jetzt die Profunda an. Wir müssen einfach - kann ich eine... Na bitte. Da sind wir. Siehst du das? Ja. Bezaubernd. Okay, Katherine, ich werde dich nur sanft haben Behalten Sie dies, wenn es Ihnen nichts ausmacht. Einfach ganz sanft, genau da. ja. Ich liebe es. In Ordnung, schön. Alles klar. Ich werde hier mit diesem hier abschließen. Die gleiche Geschichte. Ein bisschen davon. Ja. Okay. Ja. Da ist es. Okay, großartig. Katherine, kann ich dir das geben? Das Gleiche, nur sehr sanft. Okay? In Ordnung, jetzt ziehen sich alle zurück. Großartig. Okay, das war Zufluss. Und dann überprüfen Sie diese nicht? Nein, normalerweise nicht, Denn ja, es wird schon gut. Und dann schauen Sie hier auf Ihre Hand. Geladene Nadel. Bitte. Wir kommen unter Katherines Hand. Okay, Katherine, lass die Profunda's los. Ja, lass sie einfach los. Du kannst sie einfach so lassen. Aber Armani, hältst du mir das so hoch? Ja. Okay. Haltet einfach all das fest, Jungs. Ich mag es, ein bisschen Flow zu haben, Aber nicht so sehr, dass es reißen wird. Nur um es zu füllen. Ich will keine große Luftblase. Saugen genau hier für mich, Armani. Und halte an dem fest, was du hast. Okay? Mmhmm. Sehen Sie, es geht schon los. Können wir bitte den Doppler aufstellen. Wir geben dir das Bein zurück. Mein Anästhesie-Kollege Sind sie hier? Jonathan? Was ist los? Ich werde dir gleich ein Bein zurückgeben. Es wird wahrscheinlich ein großer Rückgang sein. Ich weiß nicht, ob du einfach ... Ich gebe dir das Bein zurück. Eine Schere, bitte. Also möchte ich einfach nur seinen Blutdruck halten. Ich meine, ich gebe ihm nicht eine Menge Zeug, aber ich will nur seinen Blutdruck senken Denn ich will, dass er nicht thrombosiert. Darf ich bitte planschen? Also, nur damit ihr es wisst, es wird kommen. Wollen Sie ihn normal Blutdruck halten. Lassen Sie bitte das Proximal los. Wirklich sanft. ja. Lassen Sie es füllen. Lass es einfach sein. Lass es sein, lass es sein. Ich habe diese Clips einfach abgenommen. Ja, ja. Sie haben es gerade geöffnet, oder? ja. Okay. Nicht schlecht. Wir werden ein paar 6:0s brauchen, bitte. Vielleicht nicht, aber wir werden sehen. Und Sie haben bereits einen ACT gesendet, richtig? Ja. Großartig. Sieht ziemlich gut aus. Genau da. Könntest du einen - Geben wir ihm ein paar Minuten und dann führen wir einen PVR durch. Eine Schere, bitte. Vielen Dank. Ich werde dir das geben. Okay, lassen wir diese los. Tut mir Leid? GESETZ 254. 254. Schön. Okay. Hast du gesagt, dass du einen PVR willst? In nur einem Moment hier. Also lass einfach auch diesen hier los. Und noch jemand, der nicht freigelassen wurde? Ich glaube nicht, dass ich irgendetwas in der Hand halte. Okay. Kann ich das kurz sehen? Ich schaue hier eigentlich nur nach oben. Könnten Sie Ihren Blinddarm bekommen? Wir haben keinen Löffelbiskuit. Ich werfe immer wieder Dinge vom Tisch, sorry. Das ist okay. Ich denke, es ist genau da. Also, was ich gerne mache, vor allem, Wir werden hier auf jeden Fall einen Fix It-Stich brauchen. Und dann, ja, siehst du das dort? Okay. Also, lass uns das machen. Ja. Halte das für mich. Können wir bitte das Licht reparieren? Okay. Bezaubernd. Saugen für mich, Armani. Hier. Was ich gerne mache. Klemmen Sie es um oder klemmen Sie es um? Tue ich. Okay. Denn sonst könnte es reißen. Du wirst noch ein bisschen haben. Ja, man geht nicht den ganzen Weg. Nein. Und ich persönlich mache gerne eine Acht. Okay. Ich werde einen Schnitt brauchen, bitte, in einer Sekunde. Ja, um den Druck zu verringern. Okay. Okay, Schere, bitte. Wenn du mir das abschneiden könntest. Vielen Dank. Ich brauche noch ein 6:0. Platsch zu mir. Mach weiter und komm da raus. Absaugung. Komm da raus. Noch ein 6:0. Okay. Du willst es dort haben, oder willst du, dass ich umziehe? Mal sehen. Komm einen Moment da raus. Könnten Sie das bitte für mich schneiden? Ich gebe dir diese Nadel zurück. Komm rüber zu meinem- Also, schnapp dir einfach das. Sehen Sie sich das hier an. Schnapp dir das. Ich werde nach 30 Protamin fragen für diesen Patienten in einer Sekunde. Alles klar. Ich werde das wieder veröffentlichen. Okay, hier ist das Problem. Ja. Oh, tut mir leid. Vielen Dank. Nadel zu Ihnen hier unten. Platsch zu mir. Vielen Dank.

Könnten Sie bitte 30 Protamin geben? Ja. Und ich werde das TachoSil haben in Briefmarken und dem Doppler, bitte. Die andere Sache, die ich gerne mache, ist, dass ich mein Pflaster überprüfe mit dem Rücken eines DeBakey, immer. Sie möchten, dass es zum Beispiel, wenn Sie etwas sehen, das spritzt im Gesicht, das passiert in längeren Flecken Und, wissen Sie, wenn es eine Größendiskrepanz gibt. Solche Dinge. Also im Grunde genommen nur nach einem kleinen winzigen Loch suchen... Genau. Mmmhmm. Oder von dem du weißt, dass es einfach weiter sickern wird, Es trieft weiter, es trieft weiter. Es kann einen langsamen Tropfen erzeugen. Genau. Eine Schere, bitte. 30 Protamin. Vielen Dank. Ich werde dir das geben. Hier ist das für Sie. Vielen Dank. Ich nehme eine trockene. Ja, das nehmen wir raus. Machen wir es super vorsichtig. Saugen für mich. Deswegen mag ich es nicht so groß. ja. Weißt du? Also versuche ich... Da bist du ja. Geh hier ein Stück hinauf. ja. Das wird wahrscheinlich mit dem Protamin verschwinden. Achte nur darauf, dass nichts aus der Ecke herauskommt. Mmhmm. Also... Du forderst es im Grunde heraus. Mmhmm. Er drückte ihn nach unten. Saugen für mich. Und ich werde ein Stück Surgicel nehmen. Und könnten wir PVRs machen? Lass uns PVRs machen. Sicher. Nur eine Sekunde. Ich nehme zuerst das Stück Surgicel, und wir machen die PVRs, und... Nur eine ganze. Ja, danke. Es wird in einer Sekunde herauskommen. Vielen Dank. Sie sagen mir, wann Sie die 30 Protamin vollständig gegeben haben. Es ist fast ganz drin. Vielen Dank. 250 ACT, was dieser Patient war, ist also ein vollständiger - Nur zu. Bist du bereit? Ja. Und dann nehmen wir den Doppler. Protamin ist in. Vielen Dank.

KAPITEL 6

Sieht gut aus. Gut. Deshalb prüfen wir immer die PVRs Am Ende, nur um zu vergleichen, weißt du? Das sieht toll aus. Und darf ich bitte den Doppler haben?

Okay, wenn wir den Doppler einfach einschalten könnten, bitte. Also SFA. Klingt gut. Es ist ein kleiner Ast hier. Da ist dieser kleine winzige Ast. Jetzt wollen wir nur noch Saugen für mich. Wir wollen die Profundas hören. Klingt toll. Das ist also die Profunda. Und dann ist das das Wichtigste.

Und ich höre auch gerne über den Patch hinaus, denn dort ist deine Klemmstelle, Und genau hier kann es zu Drama kommen. Kann ich den Blinddarm haben lassen? Schlimmes Drama. Machen Sie weiter und halten Sie das. Das ist weit oben. Hier, eine Sekunde. Oder ich kann es tun. Ich kann es sehen. Das ist also unsere Klemmstelle. Also überprüfen wir nur. Ich schiebe es nur nach oben, und damit bin ich zufrieden. Weißt du, ich will später heute keinen Schrecken haben. ja. Vielen Dank.

KAPITEL 7

Warten Sie das eigentlich nur einen Moment. Genau da. Hier ist etwas. Ja, genau dort. Siehst du das? ja. Dieser Typ. Ist es aus der... Es ist direkt am Rande. Ja, genau dort. ja. Ich frage mich, ob es ein... Nein, ich glaube, das kommt aus der Branche, weißt du? Ich nehme ein Stück TachoSil, bitte. Bitte schön. Vielen Dank. Wenn man das in vier Teile schneiden könnte. Also ich liebe dieses Zeug. TachoSil ist ein schönes Blutstillungsmittel. Du lässt es drin. Man kann es nicht nass machen, denn wenn man es nass macht, fängt es an. Also, ja. Es ist also ein gelber Teil in Richtung Blut. Vielen Dank. Vielen Dank. DeBakey's, bitte. Herz. Und Trauma. Ja. Vollständig. Lassen Sie das dort. Vielen Dank. Sehen Sie genau dort? ja. Was wir also tun werden, ist etwas Beängstigendes. DeBakeys, bitte. Saugen für mich. Etwas Beängstigendes? Etwas Beängstigendes. Saugen genau hier. Es sieht aus wie dieser Typ. Ja, direkt darüber. Eine kleine Sicherheit, die durchsickert. In solchen Situationen braucht es für mich nicht viel um einfach zu sagen, dass ich es abschalten werde. Weißt du, weil ich nicht will... Es kommt von der Seite dort. ja. Dass daraus etwas wird? Ich habe es. Ja, genau. 6:0, bitte. Hier. Nein, das ist gut, danke. Hoppla, tut mir leid. Kein Problem. Vielleicht nicht. Ich meine, du musst sicherstellen, dass du trocken bist, weißt du? Ein bisschen Action genau hier. Da oben in der Ecke? Ja, es sieht so aus. Siehst du es? ja. Einen Clip darüber legen oder? Ich denke nach. Ja. Weißt du was? Eigentlich nehmen wir zwei 3:0-Schüsse. Es lohnt sich einfach nicht. ja. Es lohnt sich einfach nicht. Weißt du, er hat einen schönen Flow. Das ist nicht das Ende, alles sei alles, Aber das wird es auf jeden Fall sein, wenn er blutet. Ich glaube nicht, dass es so schlimm ist. Ich meine, da gibt es eine Menge Leute Damit würde es wahrscheinlich übrig bleiben. Wir müssen es nicht einmal schneiden. Wir können es einfach abbinden. Ich nehme noch einen, bitte. Ja. Möchten Sie einen Clip? Eigentlich ja. Warum machen wir nicht einfach einen Clip. Denn wir werden es nicht schaffen, also... Welche Größe? Mittel, bitte. Vielen Dank. Vielen Dank. Wir haben es geschafft. Trocken, bitte. Bist du auf irgendetwas oder geht es ihm gut? Er nimmt ein wenig Phenylephrin, aber das wird bald abgehen. Alles klar. Hätte ich bitte ... Also überprüfe ich immer, ob es irgendwo anders Blutungen gibt. Zum Beispiel hier, wissen Sie. Siehst du das? Ja. Von diesem Kerl kommend. Würdest du mir einen DeBakeys schnappen und ihn einfach schnappen? DeBakeys. Hämatome können offensichtlich viele Infektionen verursachen. Ja, schnapp dir das einfach. Anhalten. Ja. Sehr nett. Weil wir antikoagulieren werden bis zu einem gewissen Grad direkt danach. Nun, haben wir etwas mit dem Leistenband gemacht? Nicht wirklich. Sieht toll aus. Wissen Sie, wir haben es nicht geöffnet. Wir haben nichts dagegen unternommen. Wir müssen es also nicht schließen. Andernfalls würdest du ein 2:0 verwenden, um irgendwie...

KAPITEL 8

Kann ich bitte ein 2-0 Vicryl haben? Und wieder nehmen wir den Blinddarm für sie. Und einen Pickup für mich und einen Weitlaner. Ja, wie hier. Also, es ist nur, um es mir zu sagen. Ich schließe gerne in mehreren Schichten, wirklich fest. Das muss man im Auge behalten. Aber ich schließe die Scheide. Eine Schere, bitte. Und die Oberschenkelscheide. Manche Leute tun das nicht. Ich glaube, einer meiner Partner schließt nicht ab, oder? Jemand. Wer schließt die Oberschenkelscheide nicht? Abe tut es. Ja, die meisten Menschen werden das tun. Was ist der Schaden, weißt du? Es ist eine gute Sache, Aber manche Leute tun es nicht. Ich mache das wirklich gerne. Lassen Sie mich Sie also fragen, Ashley, ob Sie das getan haben Und du triffst die Vene, was machst du? Üben Sie etwas Druck aus. Stecken Sie Ihren Finger darauf. ja. Nimmst du deinen Stich heraus? Nein? Das tust du nicht. Lass es sein. Es wird es nur noch schlimmer machen. Also zieh es einfach durch, wenn überhaupt. Und stoppen die Blutung. Das hängt natürlich davon ab, wie tief du bist. Ich wollte sagen, welche Ader Sprechen wir über? Handelt es sich um eine kleine Kreuzungsader? Oder sprechen wir über Femur? - [Anahita] Nein, nein, nein. Kleine kreuzende Ader. Aber auch wenn es darauf ankommt, was man - Ich meine, du solltest nicht die... Das wäre, ich denke, alles ist möglich. Aber... Wenn es sich um eine kleine Kreuzungsader handelt, man würde es lassen oder einnähen, und - Wirst du es nicht im Grunde mit deinem nächsten Stich tamponieren? Richtig, genau. Okay, ich werde das hier schließen. Mach weiter und lass los, was du da hast, Ashley. Nächstes 2:0, bitte. Na bitte. 4:0 Monocryl, bitte. Willst du noch ein 2:0? Tut mir Leid? Willst du noch ein 2:0? Weißt du, danach werden wir wahrscheinlich ein 3:0 verwenden. 3:0. In Ordnung. Für diesen Patienten behalte ich gerne, Vor allem mit Patch, bei jemandem, der manipuliert und so, ich behalte gerne Antibiotika für die Zeit, in der sie hier sind. Das wird also mindestens ein paar Tage dauern. Du willst einfach nur Ancef oder? Tut mir Leid? Ja, nur Ancef, bitte. Fahren Sie einfach mit Ancef weiter? Genau. Lass ihn heute einfach Bettruhe. Okay. Mit Badezimmerprivilegien oder nicht? Weißt du, er wird seinen Foley haben. Oh ja. Also, wahrscheinlich nicht. Nein, egal. Nur zu. Wenn du das ganz rausnehmen könntest. Mitternacht Antibiotika und dann... Nur nicht 90 Grad. Ja, genau richtig. Genau richtig. Behalten Sie seine - Ich meine, er sollte seinen Blutdruck nicht in die Höhe treiben und so. Er wollte dieses Bein durchbluten. Andernfalls fahren Sie mit Medikamenten fort. Gib ihm... Eine Schere, bitte. Monokryl. Ja. Gebt ihm noch heute seinen Plavix, ganz sicher. Ist er nicht auf Plavix? Ich glaube, er ist drauf. Aber ich wollte nur sichergehen, dass du nicht willst, dass ich es mag... Du kannst ihn laden. Wenn er drauf ist, dann kannst du ihm einfach die 75 geben. Okay. Aber stellen Sie sicher, dass er es heute bekommt. Okay. Bitte. Ja, ich werde es bestellen. Holen Sie sich einen in der PACU. Das wäre toll. Also lassen wir das einfach trocknen. Sobald dies vollständig getrocknet ist, ein wenig Telfa und Tegaderm. Und das ist es. Fertig.

KAPITEL 9

Jetzt, da wir einen sehr erfolgreichen Fall hatten, Es gab ein paar Dinge, die einzigartig waren über diesen speziellen Patienten. Erstens hatte er eine beträchtliche Menge Kalzium. Es war also nicht an einem einzigen Ort. Es war den ganzen Weg von seinem äußeren Beckenbecken hinunter in die Profunda und in die SFA. Einer der kritischen Aspekte dieses Verfahrens besteht also darin, sicherzustellen, dass dass Sie einen guten Standort haben, an dem Sie klemmen können. Wir spürten also im Wesentlichen, wo der Puls am stärksten war und wo sich eine weiche Stelle in der Arterie des Patienten befand zum Klemmen der SFA, der Profunda, und im Grunde das äußere Becken, weil wir tief in die das Becken, um eine schöne Klatschstelle zu finden, was uns durch das Betrachten des Angiogramms bewusst war vor dem Fall. Aber im wirklichen Leben, wenn wir es tun, Es ist immer ein bisschen höher, als man erwartet. Daher war es sehr wichtig, dass wir einen Schnitt gemacht haben so dass wir nicht darum kämpften, gute proximale Kontrolle. Das ist von grundlegender Bedeutung. Und wir waren in der Lage, unsere Klemme im Wesentlichen um einen Zentimeter zu bewegen auf und ab an einer weichen Stelle, so dass wir schön proximale Kontrolle und wir konnten nähen ohne Probleme. Die andere Sache, die bei diesem Patienten einzigartig ist liegt daran, dass er schon so lange an Arthrosklerose leidet und eine Blockade in diesem SFA und profunda, Er besaß eine Reihe von sehr großen Kollateralschiffen. Sie waren sogar so groß, dass sie fast so groß waren der Profunda-Niederlassungen. Anstatt also diese Äste zu nehmen oder, wissen Sie, sie gefährlich bluten zu lassen, indem man in sie eindringt, Wir waren darauf vorbereitet, jeden einzelnen zu finden, was wir auch taten, und wir legten eine Gefäßschlaufe um jeden einzelnen und konnten um alle bis auf eine zu erhalten, die wir am Ende genommen haben Das war sehr klein und lag an der proximalen Seite seines Schnitts. Das waren also wirklich die Hauptunterschiede in diesem Fall gegen andere. Ansonsten hatte der Patient eine sehr unkomplizierte Femorale Endarteriektomie und eine erfolgreiche PVR-Kontrolle was im Wesentlichen darin besteht, dass es Blut bis zum Knöchel gibt.

DOI
Publication Date	2023/06/09
Article ID	363
Production ID	0363
Volume	2023
Issue	363
https://doi.org/10.24296/jomi/363