Endarterectomía femoral para la enfermedad arterial periférica grave

Dua, Anahita

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/363

Main Text

Este caso describe el caso de un hombre de 85 años con enfermedad arterial periférica significativa y claudicación limitante del estilo de vida que se había sometido previamente a un intento infructuoso de tratamiento endovascular de su importante estenosis de la arteria femoral común derecha. En nuestra institución, se procedió a la intervención quirúrgica abierta y se realizó una endarterectomía femoral común derecha para eliminar su importante carga de placa. En el postoperatorio, el paciente notó una mejoría significativa en la claudicación de la extremidad inferior derecha, y los registros del volumen del pulso postoperatorio muestran una mejora en el flujo arterial. Este artículo proporciona información de fondo sobre el caso de este paciente en particular, así como una descripción detallada de los pasos del procedimiento quirúrgico en sí.

Claudicación; endarterectomía; enfermedad arterial periférica.

Una endarterectomía femoral es un procedimiento quirúrgico vascular común que se realiza para eliminar la placa aterosclerótica voluminosa de la arteria femoral. Es una opción de tratamiento en pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática que tienen un área focal de estenosis en la arteria femoral. Esta y otras opciones de manejo se analizan en el caso a continuación.

El paciente es un varón de 85 años con antecedentes de enfermedad renal crónica en estadio 3, enfermedad arterial coronaria (antecedentes de una cirugía de revascularización coronaria de 2 vasos), fibrilación auricular (antecedentes de colocación de Watchman y, por lo tanto, sin anticoagulación), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, estenosis carotídea (antecedentes de endarterectomías carotídeas bilaterales en 2008 y 2009) y enfermedad arterial periférica (EAP). En cuanto a su EAP, tiene antecedentes de estenosis aortoilíaca y se le colocó un stent ilíaco común y un stent de la arteria ilíaca externa derecha en un hospital externo en 2010 debido a los síntomas de claudicación en ambas piernas; Este procedimiento había proporcionado un alivio temporal de su claudicación, pero sus síntomas comenzaron a reaparecer y se presentó en nuestra institución para su evaluación.

En la evaluación en nuestra institución, el paciente presentó un empeoramiento progresivo de la claudicación en ambas piernas, aunque más notable en la pierna derecha que en la izquierda. Estaba experimentando síntomas después de caminar menos de 50 pies. Sus síntomas interferían con su calidad de vida diaria y no podía realizar muchas de sus actividades diarias normales. Cabe destacar que no había desarrollado dolor en reposo ni heridas en los pies. Dado el carácter significativo y limitante de la sintomatología del paciente, se le realizó una angiografía con plan de posible revascularización de la pierna derecha.

El aortograma demostró un excelente flujo de entrada y flujo normal a través de los stents ilíacos bilaterales previamente colocados, así como el stent ilíaco externo a la derecha del paciente. La angiografía de la extremidad inferior derecha demostró una estenosis significativa dentro de la arteria femoral común que era casi oclusiva. La arteria femoral profunda era robusta, y la arteria femoral superficial se reconstituyó en la parte media del muslo, dando lugar a una arteria poplítea permeable y a una escorrentía de tres vasos hasta el nivel del pie. Dada la naturaleza casi oclusiva de la lesión común de la arteria femoral del paciente, se determinó que el paciente probablemente se beneficiaría de una endarterectomía femoral. Se realizó una angioplastia de la arteria femoral común con un balón recubierto de fármaco para proporcionar un alivio sintomático inmediato, con el plan de proceder en un futuro próximo al quirófano para la intervención quirúrgica.

Al examen físico, el paciente presentaba un buen aspecto general. Cursaba un ritmo sinusal normal y respiraba cómodamente con el aire ambiente. Tenía un pulso femoral de 2+ a la izquierda y un pulso femoral disminuido de 1+ a la derecha. Sus pulsos pedales no eran palpables, pero presentaba señales multifásicas de dorsal del pie y Doppler tibial posterior bilateralmente. No había heridas en los pies.

Un estudio inicial de registro del volumen del pulso (PVR) fue notable por la disminución de las formas de onda de las extremidades inferiores bilaterales, más notable en la pierna derecha que en la izquierda. En el lado derecho, el paciente tenía un índice tobillo-brazo (ITB) de 0,42, un índice pie-brazo (TCE) de 0,16 y una presión toser de 24. En el lado izquierdo, el paciente tenía un ITB de 0,16, un TCE de 0,71 y una presión en los dedos del pie de 107.

Se había realizado una angiografía antes de la intervención quirúrgica abierta del paciente. Como se detalló anteriormente, la angiografía de la extremidad inferior derecha demostró una estenosis significativa dentro de la arteria femoral común que era casi oclusiva. La arteria femoral profunda era robusta, y la arteria femoral superficial se reconstituyó en la mitad del muslo, desembocando distalmente en una arteria poplítea permeable y en una escorrentía de tres vasos hasta el nivel del pie.

Entre los pacientes que experimentan claudicación, solo aproximadamente el 5% progresará a la amputación dentro de los 5 años. ¹ Dado este hecho, cuando los síntomas de claudicación son leves o moderados, a menudo es ventajoso iniciar primero al paciente con un régimen de ejercicio estructurado y un manejo médico optimizado en lugar de proceder a una intervención quirúrgica endovascular o abierta, ya que estos procedimientos quirúrgicos no están exentos de riesgos. Sin embargo, cuando los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias y causar un impacto significativo en la calidad de vida, se puede considerar la cirugía abierta o la intervención endovascular.

La enfermedad aterosclerótica se puede tratar médicamente en algunos pacientes que tienen síntomas leves a moderados de claudicación y que cumplen con sus medicamentos. El tratamiento médico puede incluir terapia antiplaquetaria y terapia con estatinas, en combinación con un programa de ejercicio estructurado, así como una dieta saludable y evitar el tabaco. ^1,2 Cuando los pacientes han progresado a una claudicación limitante del estilo de vida, se puede considerar la intervención mediante técnicas endovasculares o quirúrgicas abiertas. Si el paciente ha progresado a dolor en reposo o pérdida de tejido, esto entra en la categoría de isquemia crónica que amenaza la extremidad, y la intervención debe realizarse de manera oportuna. ³ La progresión a isquemia aguda de las extremidades requiere una acción urgente o ^emergente.4

El paciente en este caso experimentaba claudicación limitante del estilo de vida. Se intentó una intervención endovascular que no tuvo éxito debido al grado de estenosis dentro de la arteria femoral común. Por lo tanto, se tomó la decisión de proceder con la intervención quirúrgica abierta.

Si bien este paciente experimentó un resultado más beneficioso de su endarterectomía femoral abierta en comparación con el intento de revascularización endovascular de su arteria femoral, este no será el caso con todos los pacientes. Cada paciente debe ser evaluado caso por caso para decidir si la intervención quirúrgica abierta frente a la intervención endovascular sería un enfoque preferible. Además, incluso en el contexto de la claudicación limitante del estilo de vida, se podría optar por proceder con intentos de tratamiento no quirúrgico (terapia médica optimizada, ejercicio estructurado, dieta saludable y cesación del tabaco).

Una vez obtenido el consentimiento informado, el paciente fue llevado al quirófano y colocado en la mesa del quirófano en posición supina. Se administró anestesia endotraqueal general. Sus ingles bilaterales fueron preparadas y cubiertas de la manera estéril estándar. Se realizó un tiempo de espera estricto para identificar al paciente, el procedimiento y la lateralidad correctos. Marcamos la espina ilíaca anterosuperior derecha y el tubérculo púbico derecho, y trazamos una línea divisoria entre ellas para aproximar la localización del ligamento inguinal. Identificamos nuestra arteria femoral común justo inferior a esta tanto por palpación como por ecografía.

Se realizó una incisión longitudinal sobre la arteria femoral derecha. A continuación, diseccionamos el tejido blando subcutáneo con cauterización. Abrimos la vaina femoral y luego procedimos con una disección aguda para identificar las arterias femorales comunes, femorales superficiales y femorales profundas subyacentes. Estas arterias fueron identificadas y aisladas, y fueron controladas con asas vasculares. También identificamos y ligamos la vena cruzadora proximal que recubre la arteria femoral común proximal, y logramos el control proximal a nivel de la arteria ilíaca externa distal. A continuación, se administró heparinización sistémica y se colocaron pinzas en la arteria ilíaca externa distal, la arteria femoral profunda y la arteria femoral superficial.

Se realizó una arteriotomía de la arteria femoral común con un bisturí de 11 hojas, y luego se utilizaron tijeras de Potts para extender la arteriotomía tanto proximal como distalmente para localizar los puntos finales de la placa. Utilizamos un ascensor Freer para eliminar cuidadosamente la placa de la pared arterial. Se logró un punto final emplumado tanto en el extremo proximal como en el distal de la placa. Confirmamos una hemorragia interna robusta de la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda, así como un flujo de entrada robusto de la arteria ilíaca externa distal.

A continuación, se llevó al campo un parche pericárdico bovino. Esto se cortó cuidadosamente a la medida para que coincida con la arteriotomía. Se utilizó la sutura de Prolene 6-0 para coser el parche pericárdico bovino sobre la arteriotomía. Antes de colocar nuestros últimos puntos en el parche, confirmamos nuevamente un sangrado trasero robusto y un excelente flujo de entrada, y luego terminamos de coser el parche en su lugar. Se utilizó un Doppler para confirmar las señales trifásicas en la arteria ilíaca externa distal, la arteria femoral común a nivel de la reparación del parche, la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda. Las RVP se tomaron en los tobillos bilaterales, y fueron iguales y pulsátiles bilateralmente.

La hemostasia se logró mediante electrocauterización. La ingle se cerró en 4 capas, utilizando capas de Vicryl 2-0 y 3-0 para cerrar los tejidos, y luego siguió con 4-0 Monocryl para cerrar la piel. Se aplicó pegamento para la piel sobre la incisión. Se confirmó que todos los recuentos de instrumentos eran correctos. El paciente fue extubado y llevado al área de recuperación en condición estable.

El tiempo total de actuación fue de 2 horas y 46 minutos. La pérdida de sangre estimada fue de 100 cc. No hubo complicaciones intraoperatorias. La recuperación postoperatoria del paciente transcurrió sin complicaciones, siendo dado de alta el día 2 del postoperatorio.

Había sido evaluado en la clínica ambulatoria para su visita de seguimiento postoperatoria, y se ha estado recuperando bien de su procedimiento. La incisión de la ingle derecha ha cicatrizado bien. Sus síntomas de claudicación han disminuido; Ahora puede caminar varios cientos de pies antes de que comience a desarrollar calambres en las pantorrillas, y ya no siente que sus síntomas estén teniendo un impacto significativo en su vida diaria. En este momento, continúa con sus medicamentos antiplaquetarios y estatinas, y se abstiene de fumar. Continuamos monitoreándolo en el entorno ambulatorio con visitas a la clínica para monitorear sus síntomas, así como estudios de PVR de rutina como una forma objetiva de monitorear su flujo arterial.

Un equipo o implante notable para este procedimiento fue el parche pericárdico bovino. Utilizamos un parche pericárdico biológico bovino cónico de 2 x 9 cm, fabricado por LeMaitre Vascular, Inc., que se recortó a un tamaño adecuado antes de su colocación.

Los autores no tienen nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores desean agradecer al paciente descrito en este caso, quien cortésmente accedió a proporcionar su historia para la educación de otros.

Citations

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Cite this article

Morrow KL, Dua A. Endarterectomía femoral para la enfermedad arterial periférica grave. J Med Insight. 2023; 2023(363). doi:10.24296/jomi/363.

Procedure Outline

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Anahita Dua. Soy cirujano vascular en el Hospital General de Massachusetts y Profesor Asistente de Cirugía en la Facultad de Medicina de Harvard. Soy director de nuestro Centro de Enfermedad de las Arterias Periféricas y Programa de Evaluación, Amputación y Prevención de Extremidades, y director asociado de nuestro Centro de Cuidado de Heridas, Director de nuestro Laboratorio Vascular, y el director de nuestro programa de linfedema. Hoy le hice una endarterectomía femoral a un paciente que tenían una claudicación muy severa que limitaba el estilo de vida, a quien previamente se le había hecho una angiografía de ese lado derecho que se observó que tenía una estenosis muy importante en la arteria femoral que entra en el SFA que es la arteria que alimenta la cara anterior de la pierna y la profunda. Así que realmente estaba recibiendo un flujo mínimo hasta los dedos de los pies. Los pasos principales de este procedimiento en particular implican primero identificación de la ubicación de la arteria, que está a medio camino entre el hueso púbico y el ASIS, y básicamente haciendo una incisión longitudinalmente a través de la mancha, identificando la arteria femoral, luego colocación de pinzas después de heparinizar al paciente, hacer una incisión en la arteria femoral que se extiende por lo general, hacia abajo en el SFA o el profundo, asegurándose de que ha tomado la vena transversal grande Esa es la cita, "vena del dolor" que es proximal sobre la arteria femoral. A continuación, se retira toda la placa que hay en su interior y se sutura un parche encima para que no lo estrechemos Una vez que hayamos terminado, quitamos las abrazaderas y nos aseguramos de que hay un excelente flujo en toda la zona que has hecho el parche encima. Después de esto, logramos la hemostasia y luego cerramos la ingle en múltiples capas.

CAPÍTULO 2

Anímate y dale el cuchillo. Está bien, solo a través de la piel, me gusta mantenerla lo más seca posible. Incisión. De aquí para allá. Mejor de lo que era. Quédate justo en el medio. Sí, estaba llegando a eso. Dijiste que te gusta seco, entonces. Eso es lo que hago. Bien. Ven aquí. Sí. Sí. Justo en el medio. Excelente. Mira esa vena justo ahí. Muy bien, adelante y sí, consigue esos pequeños bordes allí. Bien. No sabía que eras zurdo. Soy yo. Uno de los secretos mejor guardados del MGH. Sí, perfecto ahí dentro. ¿Podemos comer DeBakeys los dos, por favor? ¿Y podríamos tener dos 3-0? Y si pudiéramos, por favor, también tener dos... A mediano y pequeño clips disponibles. Bien. Otro 3-0, por favor. Sí. Bonito. Aquí tienes. Tomaré un medio. O simplemente dame un pequeño clip, por favor. ¿Amarras y cortas? Mmmhmm. Cinturón y tirantes. La gente dice, oh, no confías en tus nudos. Y yo digo, bueno, sí. Vamos con eso. Otra, por favor. Gracias. Es como, ¿por qué no para una veta como esa? Sí, te va a causar problemas, ¿verdad? ¿Por qué no, solo para asegurarse? Dos Weitaners, por favor. Ahora, voy a tener una idea aquí. Sí. Y tener una idea de exactamente dónde, Es como justo en el medio, Exactamente donde está la arteria, ¿verdad? Así que adelante y sostén a tu lado allí, arriba, sí. Bonito. Ahí hay otra veta. ¿Ves justo ahí? Probablemente parte del mismo drama. Así que podemos llegar a eso en un segundo. Que eso venga a mi lado. Bonito. Sí. Excelente. Aquí arriba, sí. Mmmhmm. Voy a sostener esto a mi lado. Agarra un poco menos de pañuelo. Aquí tienes. Sí, un poco más que eso. ¡Más, menos! ¡Más, menos! Bien. Weitianer, por favor. ¿Tienes los más pequeños por casualidad? Sí. Siéntete ahí mismo. Muchas gracias. Bonito. Me gusta quedarme en el medio. Así que vamos aquí, capa por capa. Una capa agradable y limpia significa un cierre agradable y limpio. Veamos qué es esto aquí. Bien. Gracias. Ven justo por el medio aquí. ¿Puedo volver a tener el ángulo correcto? Llevaremos esto allí mismo. Vamos a tener un 2-0 esta vez, por favor. Y luego un clip mediano, por favor. Gracias. Muy bien. Una más. Seguro. Más seco, por favor, para mí. Creo que podemos hacer eso con el Bovie. Sí. Así que lo que estoy haciendo aquí es realmente asegurar que podamos ver el ligamento y luego lo que me gusta hacer es llegar lateral para realmente conseguir el tejido del ligamento para obtener una buena extensión, Pero sí. Sostén un poco menos. Justo ahí. Sí. Bonito. Hay un vaso muy grande en este paciente en particular. Sí. Está justo aquí. Siéntelo, ahí mismo. ¿Lo sientes? Y lo enrollas con los dedos. Sí. Sí, encantador. Tomemos esto también, justo ahí. Sí. Bonito. Mmmhmm. ¿Puedes dejar la mesa en el suelo? ¿Baja? Woah, eso hace una gran diferencia, ¡gracias! Sí, absolutamente. Por cierto, estaré heparinizado, para que lo sepas. ¿Cuánto pesa? Bien. Todavía no. Pero cuando llegue el momento, serán 8.000. Sí, cuando llegue el momento. Todavía no. Así que vayamos allá abajo. Y yo estoy, como me siento, Estoy teniendo, como, una especie de sensación de dónde tenemos que estar. Y es más hacia mí un poco, como, justo en esta zona. Es por eso que cortamos y atamos. ¿Puedo tomar un seco, por favor? Creo que es el mismo. Mmmhmm. Veo de lo que estabas hablando con ese ruido. Está haciendo como un ruido extraño y zumbante. Sí, un ruido muy gracioso. Bien. Pon tus dedos ahí, Armani, siente. ¿Lo sientes ahí? Justo ahí. Y ahí está la vena en el costado. ¿Puedo tomar un Schnidt, por favor? Gracias. Armani, voy a cambiar contigo. Anímate y toma el Bovie. ¿Llegar a la cima? Todavía no, pero sí, eventualmente. Adelante. No pases el punto en absoluto. Hola, amigo. Así que vena. Sí. Lo que significa que la arteria está justo aquí. Bonito. Tener una sensación. Bonito. Sí. Solo sé amable allí. Sí. Sigue nuestros consejos. Un poco de tejido fibrótico de la angiografía que hicimos recientemente. Eso es lo que está pasando. Y así vamos bien y despacio. Sí, pero lo hice desde el lado opuesto. Bien. Así que está arriba y se acabó. Así que no vamos a encontrar como... Así que no debería ser así. No. Una pequeña placa de... No, no debería. Solo un poco más de holgura. Está bien, espera un segundo. Sí. Salir de esto. Cambia el ángulo de tu cámara. Ten una sensación rápida. También puedo sentir el calcio. ¿Vas a querer un parche? Oh, sí, seguro. Lazo y parche pericárdico, por favor. ¿De qué tamaño? Un 0,8 por 8 debería estar bien. ¿Puedo tomarlo prestado por un momento? Ahora vamos a tener que encontrar... Adelante, suéltalo por un segundo. Vamos a tener que encontrar... ¿El borde del ligamento? Sí. Y la vena del dolor cuando llegue el momento. Esto es lo que quise decir con quitarlo del ligamento. Sí. Dándonos una bonita habitación, algo de espacio aquí. Entonces, aquí es donde vamos a poner nuestro retractor para hacer esto. Pero una vez que llegamos aquí, y como dije, Ya sabes, hay un poco de anatomía anormal. Pero que tenga una sensación agradable. Puedes sentirte justo en el medio. Así que bajamos correctamente. ¿Lo sientes? Tú también puedes sentirlo. Todo el camino hasta aquí. Bien, vayamos un poco más distalmente. Así que sí, solo agárrate ahí. Pero no en la vena. Aquí vamos. ¿Ves a este tipo? Sí. Ese es nuestro amigo. Adelante. A pesar de que sabemos que hicimos una angiografía, pero no suelo esperarlo en el exterior así. Bueno, también tiene una placa muy mala. Así que es clásicamente inflamatorio. Es decir, sentir eso. Solo tienes una sensación de esa gran roca. Sí. Adelante. Ya sabes, eso es bastante serio. Así que adelante. ¿Quieres poner tu dedo aquí, sentir esta roca? Y aquí viene un poco distal. Y él tiene una rama enorme que es una garantía Eso se dispara, ya sabes, como que no... Y se podía ver en la ecografía, incluso. Anímate y quítatelos. Quédate más hacia tu lado allí. Sí. Bonito. Trata de no estacionarte en eso. No, eso es genial. Estás bien. Súbete a esto. Excelente. Tiene razón en que este Bovie es una especie de bicho raro. ¿Ustedes...? Permítanme tomar esto de ustedes. Así que tengo el dedo en el avión. ¿Bien? Con mi dedo en el avión, puedo tener una sensación. Veo dónde quiero estar, porque sabes que siempre hay, como, Y ya lo has notado con este tipo. Grandes venas cruzadas. ¿Derecha? Nunca es bueno. Y cuando llegas a lo profundo, como SFA también, Siempre hay una vena que está justo debajo. Sí. Así que solo me estoy abriendo, ya sabes, usando toda la longitud de mi incisión, Sé que vamos a ser un poco distales porque en este tipo, como sabes, Sabemos que tenemos que ir un poco distal porque... ¿Podemos hacer una pausa de un segundo para cambiar el Bovei? Oh, sí, claro. Te lo haremos saber. Es mucho mejor. Sí, gracias. Gracias. ¿Qué fue eso? ¿Entonces fue el Bovie o? Era la caja. Era la caja. Interesante. El mejor tiene que ser... Muy bien, así que permítame... ¿Lo ves? Sí. Justo ahí. Sí. Así que nos mantendremos alejados de ese tipo. Así que pon tu dedo aquí. Siente la trayectoria de todo el camino. Vamos a exponer todo eso. Anímate y hazte una idea. Y luego tú también, todo el camino. Baja todo el camino. Sí. ¿Lo sientes? Ahora vamos a ir a la caza, a la caza profunda de SFA. Y en su caso, el pequeño colateral también. Así que somos buenos en nuestras cosas grandes e importantes. ¿Puedo tomar un Schnidt, por favor? Sí. Gracias. Y adelante, toma el Bovie. Me gusta el Bovie. Creo que hace un muy buen trabajo con la disección, Dame una disección de Bovie. Adelante, supera eso. Solo capa por capa. Hasta el punto en el que, ya sabes, necesitas cambiar. Sí. Aquí vamos. Y así, para esa garantía, ¿Lo vamos a preservar? Oh, sí, absolutamente. Ya sabes, solo quiero, por eso quiero encontrarlo. Es bastante grande también, Como, no será un... O sea, sí. Adelante, supera eso. No va a ser fácil pasarlo por alto. No. Bien, vamos a... Mira lo pequeño que es este recipiente, ¿verdad? Sí. Es muy diminuto, incluso en el angio. Está bien, hazme un favor. Zúbeme. Está bien, detente ahí. Ahora, pasa por eso agradable y lento. Bonito. Has tenido tu día allí. No me gusta profundizar demasiado. No quiero poner como un... Esto, ¿ves a este tipo aquí mismo? Sí. Este es uno de esos ramas enormes. Sí. Así que lo vamos a dejar en paz. ¿Quieres que les ponga un lazo de recipiente o? Sí, oh sí. Y luego siempre hay un lado opuesto también. Sí. Así que encontraremos a esos dos tipos. Los salvaremos a los dos. Pero saquemos todo antes de hacer Cualquier decisión importante sobre: Nunca tomé nada antes - Adelante, quédate de tu lado allí. Muy bien. Bien. Así que me voy a agarrar a la parte superior de la arteria. Te mantienes ahí. Ahora recuerda, la vena se va a pegar, ¿verdad? Ahí está. Venga, sí. ¿Quieres que lo consiga yo mismo? Es un chico travieso. No. No. Eres bueno. Eres bueno. Adelante. Sostén eso hacia ti. Una especie de caída. Sí. Justo en el medio. Hermoso. Sí. Bonito. Sí, esa es la veta. ¿Ves la vena ahí? Y la arteria. Y esta es la arteria. Sí. Y así vamos a quitar la veta. Simplemente no queremos a ese tipo en nuestra cara. Lo tengo. Esto es bueno. Vayamos ahora a este lado. Así que te agarras por encima de la arteria. Bonito. Y aquí es donde tengo que tener mucho cuidado, porque... Anímate y pasa por allí. Ahí es donde, como, ya sabes, Puede que haya garantías, lo que sea. Adelante, agárrate hacia ti. Bonito. Excelente. Está bien, seco por favor. Necesita la endarterectomía femoral. ¿Puedo retomarlo de nuevo? Así que, de nuevo, hago lo mismo donde pongo mi dedo, tengo una sensación. Especialmente cuando ya he pasado, como, conozco la vena está detrás de mi uña allí. Así que me siento seguro. Sí. ¿Sabes? No voy a meterme en algo importante. No estoy cavando, solo estoy empujando. Exactamente. Bien. Así que esa es una. ¿Así que ves la vena hasta allí? Y donde se ve este calibre de vasija se hace pequeño suele ser donde va a estar la profunda. Así que eso es lo que vamos a buscar ahora. Ahora, esto es muy rígido. La SFA todo el camino hacia abajo y había un gran camino. Así que puede que tengamos que ir un poco más allá. Podría ser un parche más largo, ¿sabes? Sí. Es lo que es. Pero su gran problema es su profunda. Eso es lo que, cuando lo llevé a su último angio, eso es lo que yo, como, mejoré, por así decirlo. Bien. Así que ahora lo que voy a hacer que hagas. Sí, exactamente. Si pudieras sostener eso hacia ti. Justo ahí. Excelente. Sí, sigue sosteniéndolo. Bonito. Y si Uds. pudieran sostener allí mismo para mí. Sí, es difícil. Es tan rígido, ¿sabes? Definitivamente puede sentir el tejido cicatricial como decías. Aquí vamos. Así que ahora te voy a dar esto. Sin embargo, es un poco más grande allí. Como si fuera casi... Todavía lo está. Ahora pon tus dedos así y sujétalo y sentir lo rígido que es todo el camino hacia abajo. Sensación de calcio. Calcio. Oh, sí, ten una sensación. Tener una sensación. Tú también deberías sentir. Adelante. Así que lo más importante es lo proximal. ¿Sabes? Y luego, bueno, igual de importante es la profunda. Así que adelante, sostén eso hacia ti. Derecha. Así que voy a, sí, y tirar. Exactamente. Dame un buen avión. Me gusta la disección de Bovie. Me gusta sostener así. Y esto es algo que me enseñó uno de mis mentores. Así que haré esto. Pero recuerda cuando te digo, siempre hay una vena Eso es, como, justo debajo... Un momento. Déjame agarrar a este tipo por un segundo. Siempre hay un, sí, sostén eso hacia ti. Excelente. Siempre hay una vena entre los- Sí. Mira y eso es todo. ¿Es esa una de las garantías? Creo que es porque no creo Hemos encontrado el - No es imposible que esa sea la profunda. Pero probablemente no. Fuera de un ángulo, esperaría. Adelante, tira de eso hacia ti. Excelente. Sigue sosteniendo. Encantadora, encantadora. Voy a subir aquí. Sí, sigues aguantando. Buen trabajo. Muy bien. Te lo quitaré. Sí, y tú sostienes el... Fíjate si la vena está ahí. Sí, incluso... No quieres... Cruza con el Bovie allí. Venga, sí. Vaya, está bien. Lo sé. Impresionante. ¿Impresionado? Quiero decir, no siempre, pero... ¿puedo tener un ángulo recto, por favor? ¿Tienes el disector dúo? ¿Está en tu? Sí, dame eso. Así que eso es lo que yo... Me gusta usar esto. Este es el instrumento. ¿Quieres un bucle para embarcaciones? Sí, por favor. ¿Mayor? ¿Lo ves? Así es como yo... yo inventé esto como residente. Sí. Y la forma en que me gusta hacerlo es que se extiende. ¿Lo ves? Así que está justo en el avión. ¿Viste eso? Sí. Así que, ahora está abierto, exactamente el avión. ¿Derecha? ¿Te gusta? Así que ahora sé... Quiero decir, hay que tener cuidado. Pero así es como funciona. Pero como, ahora conozco el lugar y luego sé, Mira, ahí es probablemente donde está la profunda. Pero también porque estás ahí arriba, Como en el barco, ya sabes, hay una pequeña posibilidad Te meterás en cualquier otra cosa si estás en el avión correcto. Exactamente. Exactamente. Y mira, así que estoy aguantando con este disector y me extiendo. ¿Y qué es eso? ¿Qué? ¿Lo siento? ¿Ese de ahí, saliendo? Oh, hay un poco de garantía. Bueno, una gran garantía. Pero sí, es por eso. Así que se me ocurrió esta idea cuando estaba... Muchas gracias. De nada. Cuando yo era residente Haciendo una reparación de hernia, en realidad. Vi a alguien haciendo el cordón espermático con los dedos y se está desgarrando y pensé, ¿No sería bueno si solo tuvieras una cosa en un avión? Ya sabes, y no sangras mucho ni nada. Y luego ese es un avión realmente bonito. Ahora mira, lo estamos completamente, al menos en mi opinión. Así que hay otra rama allí. Así que esta es la profunda. ¿Lo ves? Dos ramas y vamos a conservar todo. Vamos a preservar esto, esto, esto y esto. Ahora, algunas personas pueden querer simplemente poner el - ¿Puedo tener un Metz, por favor? Algunas personas pueden querer poner solo una abrazadera en la profunda. El problema en el caso de este paciente en particular Es que queremos ser un poco distales, ¿verdad? Sí, exactamente. Muchas gracias. Queremos ser un poco distales en cada vasija para que podamos protegerlo. Hay una de esas pequeñas venas que se desprenden. Sí, sí. Exactamente. ¿Ves a este tipo? Ese es el tipo del que estoy hablando. Él y él. Sí. Son tan traviesos. Sí, ahí lo tienes. Excelente. ¿Puedo tener... Así que voy a venir del otro lado ahora, por debajo. Y no sé si puedes ver eso, pero hay una enorme... ¿Ves que profunda? Sí. Ese es el tipo que, ya sabes... Así que veamos cuál es la mejor manera de hacer esto. ¿Puedo tener un ángulo recto? Así que no usaría el- Quiero decir, lo del disector de Dua es demasiado grande para esto. No sería tan estúpido como para ponerlo allí. Pero lo siento. ¿Estás bien? Sí, ¿puedo tener... Sí, adelante. No, por favor. Excelente. Excelente trabajo. Sí. Así que adelante, llévalo hacia ti. Bien. Voy a llevar esto hacia mí. Y ahora, vamos a ver si podemos subirnos a este avión. Así que tratamos esto como dos partes separadas. Ahora, recuerden que hay una vena allí. ¿Y sabes qué? Si te metes en la vena, simplemente... Adelante, pon eso ahí. Solo tienes que mantener la presión. Sí, por favor. Y vamos a Potts. Así que vamos a dar la vuelta de nuevo. ¿Bien? Así que voy a hacer que sostengas eso y me lo des a mí. Bonito. Anímate y dámelo. Sí. Exactamente. Y ahora te lo voy a devolver. Tú, ahí lo tienes. Lo tienes. Bonito. Adelante, no tires de él. Sólo tienes que ponerle un lazo para el recipiente. ¿Te importaría conseguirnos unos bucles finos, por favor? Sí, adelante, dame uno de esos. Así que pongamos uno aquí. Y luego lo haremos de manera proximal. No va a necesitar mucho. Y adelante, detente en eso. Aquí tienes. Exactamente. Eso me da una buena vista de ello. Gracias. Y traeré esto hacia mí. Espera un segundo. No creo que nosotros. Gracias. Gracias. Gracias. Muy bien. Este tipo, está muy abajo. Es totalmente rígido. ¿Sabes? ¿Le preocupa una zona de sujeción distal? Exactamente. Podemos hacerlo distalmente. Y no queremos seguir a la placa. Veremos qué hace. Estoy como, estoy bastante lejos. Estoy como todo el camino hasta aquí. Sí. Y sigue siendo, el suyo es un sitio de pinza allí, como justo donde está mi dedo, que si te fijas está justo aquí. Pon tu dedo justo ahí. No es genial, pero es un poco una zona de sujeción. Quiero decir, él es realmente... Su profunda es realmente su dominante. Sí. ¿Puedo tener otro? Es por eso que no podemos perder ninguna garantía. ¿Puedo tener otro lazo de vaso delgado, por favor? Gracias. Adelante, tómalo por mí. Dame solo la propina. Sí. Aquí tienes. Tenemos que traer a este tipo aquí. Sí, exactamente. Seco, por favor. Sí, por favor. Y luego lo haremos de manera proximal. No demasiado apretado. Lo suficiente para que pueda conseguir el... Sí, ahí tienes, y dame el otro extremo allí. Ponle un broche a eso. Muy bien, ahora vayamos a lo proximal. Muy importante. Tomaremos un apéndice, por favor. Así que ahora déjame ver. Así que aquí, hay una placa posterior, que es como una taza, ¿verdad? Todo el camino hacia arriba. Sostén así. Si pudieras sostenerlo ahí mismo, Armani. Así que ahora lo que necesitamos es encontrar la vena del dolor, Es decir, siempre quieres tomarlo. Por lo general, es cruzar. Así que no lo veo aquí. De nuevo, me gusta la disección de Bovie. No. No está ahí. Sí. Agárrate fuerte a eso. Ajá. Por lo general, está justo en la parte superior de la arteria. Pero a veces también está en este lío. Y vamos a conseguir esa luz. Aquí vamos. Solo mira las cabezas de todos. No, estás bien. Mmmhmm. Seguimos buscando, seguimos buscando. Succión, por favor. Está bien, esto va a ser una gran endarterectomía. Potencialmente un poco más lento. O simplemente hago una cosa de lado a lado. Ya veremos. Ahí está. Véanlo. Mira lo grande que es ese tipo, ¿eh? Muy arriba. Sí. Pero ese es un buen marcador de dónde deberías estar. Sí. ¿Sabes? Te dice, ya sabes, dónde tienes que estar. Ahora, esta parte es súper importante. Así que estoy por debajo, ¿verdad? Ahora tenemos que superarlo. Así que te haré subir un momento. Manos a la obra. Así que sabemos dónde está. Sabemos lo que tenemos que hacer. Así que lo primero es lo primero. Mmmhmm. No tenemos que hacer nada de eso en realidad para... Esta es otra rama. Recuerda que te dije que siempre hay dos ramas. Ahí está el otro tipo. Así que vamos a conseguir ese. Ángulo recto, por favor. Quieres estar completamente controlado. Y hay un punto blando donde tengo mi dedo. ¿Bien? Así que quiero que todos ustedes tomen su dedo. Es literalmente correcto, literalmente justo donde está la vena del dolor, que es siempre lo que sucede. Ahora, adelante, mete el dedo ahí. Ese es el punto de sujeción. Deslízate hacia arriba hasta que sientas el punto blando. ¿Lo sientes? No, exactamente. Bucle de embarcación pequeña. Sí, ahí lo tienes. Bonito. Aférrate a eso. Oh, aquí mismo. Sí, y luego adelante. ¿Lo tienes? Está bien, entonces estamos bien y muy arriba. Llevaré ese Adson de vuelta ahora, por favor. ¿Me harías un favor aquí, Armani? Sí. Una vez que consigamos esto, Adelante, sostén el que está aquí arriba. Sí, solo espera eso. No apretado. Lo suficiente para que yo pueda llevar el Adson-Beckman por ahí. Aquí tienes. Sí, fuera del camino. Exactamente. Aquí vamos. ¿Ves eso? Así que eso es mucho más limpio. Mucho más agradable. Pongamos el uno, para que este venga a este lado. Este es así, y este es más o menos así. ¿Ves ese diseño? Bien. Bonito. Así que ahora vamos a por él. En primer lugar, un Bovie. Esto es lo que quise decir con los bordes laterales. Así que si te fijas, este es el ligamento inguinal, Pero esto es como el tejido fibroso que se puede abrir para darte un poco de espacio lateral para que realmente puedas entrar allí. Me quedo con ese apéndice, por favor. Y ahora vamos a atar la vena del dolor. Dos empates 2-0 perfectamente hechos y luego grandes clips. Hmm. Así que primero voy a tenerte a ti... ¿Ves lo bonito que entra en tu vista allí? Sí. Así que quédate ahí. Así que te aferras a eso, me ataré el costado entonces yo lo tomaré y tú te amarras el costado. Ángulo recto, por favor. Muchas gracias. Y luego, aquí arriba es donde vamos a poner nuestra eventual pinza y, ya sabes, y a mí nos gusta venir y realmente diseccionar para saber que no hay otras ramas. Pero sé que probablemente sea así. Ahora, este vano de dolor, ¿ven cuán bien estamos alrededor de él? ¿Puedo tomarlo prestado? Gracias. Bien, para empezar, voy a atar esto. La gente trata de no hacer esta parte. Ah, es tan alto. Déjalo ir. Pero, ¿qué pasa si alguien más opera? en este paciente en el futuro? La expectativa sería tal vez que la vena del dolor se ha ido. Voy a cambiar contigo en un segundo, Armani. Te doy el otro lado para atar. ¿Clips medianos? Grande, por favor. Está bien, entonces. Te tengo, Armani. Lo sostienes, lo traes hacia ti. Bien. Aquí tienes. Sí. Átalo. Adelante, tráelo aquí. Sí, ve todo el camino hacia abajo con tu dedo, para que no tires de la vena hacia ti, porque eso lo desgarra. Sí, ahí lo tienes. Muy bien. Qué bien. Bonito y apretado, ¿de acuerdo? Bonito y apretado. Sí, empuja más allá del nudo. Clip grande. Un clip grande. ¿Te importaría sostener esto de nuevo para mí? Te sostienes más o menos así. Otro, y luego tomaré dos medios. Así que pon los grandes en el exterior, y voy a poner dos medios en el medio. Sigue sosteniendo lo que tienes. Echad un vistazo ahora, todos vosotros. Adelante, mete el dedo ahí. Eso es exactamente nuestro sitio de abrazadera. Es como un marcador. Así que siente lo duro y luego siente lo suave. Así que, Armani, voy a hacer que me sostengas esto otra vez. ¿Puedo tomar un Metz, por favor, y un DeBakey? Así que lo que voy a hacer ahora es simplemente sortearlo, eso es todo. Justo aquí, ¿de acuerdo? Y luego diremos que ese va a ser nuestro sitio de sujeción. Y me gusta usar la abrazadera en C. Sí, que es el... Te lo mostraré en un momento. ¿Quieres que lo recorra o no? Oh, sí, absolutamente. Siempre lo hago. Voy a necesitar un bucle de vaso grande. Para que tengas un buen - sí. Katherine, ¿puedo hacer que me succione mientras hago esto? Solo usa el otro, el más pequeño. ¿Podemos tener listo también un gran bucle de embarcaciones, por favor? Sí, creo que esta es otra rama aquí, potencialmente. Justo ahí. Es posible. Aquí mismo. ¿Ves a este tipo? Sí. Sí, y tomaré un ángulo recto, por favor. Un poco más grande que, veamos si esto funciona. ¿Tenemos bucles de embarcaciones más grandes? ¿Queremos algo más grande que esto o? ¿Te refieres al bucle de la embarcación? Sí, creo que eso es lo que creen que estás pidiendo. Oh no, no, no. Necesito un ángulo recto más grande. Oh, nos referimos a un ángulo recto más grande. Oh. Arrepentido. Armani, si pudieras sostenerme así. Está bien, un ángulo recto más grande. Muy bien, soy amable y claro en ambos lados que es lo más importante. Esto es como... Ellos tienen el más grande. Está bien, déjame ver. Muchas gracias. Sí. Ahí estamos. Muy bien, bucle de la embarcación, por favor. Voy a tomar una foto. Muy bien, voy a hacer que lo pongas aquí. Y luego lo que hago es sostener ambos lados hacia arriba que me deis mi avión otra vez, que está justo ahí. Veamos. Sí. Y ese va a ser nuestro sitio de sujeción. Tan encantador. Así que estamos listos. Me gusta tener el bucle de la embarcación. Así que tenemos nuestro control proximal. Muy, muy importante. Y cuando llegue el momento, básicamente la historia va a ser la totalidad de esta área. Habrá que ver hasta dónde llegamos en el SFA. Ojalá podamos sacar mucho provecho. Sabes, ¿puedo ver eso? Sí, déjame ver el 0.8 por 8, porque no sé... Vamos a sacarlo. Podría... Sé demasiado... Corto. ¿Tenemos algo más largo que 0.8? Sé que nos hemos vuelto más gruesos. ¿Tenemos más tiempo? Nosotros no, ¿verdad? Así que esto es 0.8 por 8. El otro es de 2 por 9. Así que es más ancho. Y más. Un poco más. Sí, es un poco más largo, ¿verdad? ¿Pero es solo 0.9? ¿O? No. Mide 2 por 9. ¿2 por 9? Podría ser. Creo que es principalmente la longitud, solo vas a obtener 1. Sí, la longitud es lo que necesito, y es por eso que me pregunto cuánto le sacaré más. Hay como un gran parche para cardio. He visto eso enorme, sí, eso es, como, realmente grande. O te pones así, o... O como... Sé lo que elegiría normalmente, pero... Agarraré el otro para ver. Sí, déjame ver. Solo estoy debatiendo, ¿sabes? ¿Puedo tener una regla? Porque puedes ver que es bastante exagerado, ¿sabes? Bastante exagerado. Así que... Veamos. 3 pulgadas. 3 pulgadas. ¿Hay centímetros en la espalda? Nosotros también podemos hacerlo. ¿No quieres convertirlo? Es decir, podríamos simplemente... ¿Un 8 o necesitas más grande? Creo que tal vez el 9. Podría ser. Sí, el 9 podría serlo, solo para estar seguro. Bien. Creo que el 9. Hagámoslo. Hagámoslo solo para estar seguros. Y entonces puede que yo tenga... Así que la otra cosa que tenemos que hacer es simplemente poner un lazo de barco por aquí. Si pudiera tener la succión por un momento. Ya sabes, ¿aquí mismo? Así que estamos limpiando esto. Nada descabellado. Solo limpiándolo. Solo para que si necesitamos deslizarnos hacia abajo, sea fácil. Creo que, ya sabes, quiero decir, como que se abre como en esta zona. La otra opción es, ya sabes, hacer lo que tenemos que hacer aquí arriba y luego un palo anterógrado del parche trabaja en esta área. Preferiría no poner un montón de stents, ya sabes, sabiendo que van a en esta rigidez, especialmente en una arteria tan pequeña. Pero, veamos.

CAPÍTULO 3

¿Te importaría darle 8.000?, creo que lo que quería, sí. Sí, ¿le darías 8.000 de heparina? Y luego podrías decirme en 3 minutos qué es un ACT, por favor. Y luego obtendremos ACTs cada 3 minutos para mantenerlo en un... Cada 30 minutos, ¿verdad? Cada 30 minutos, exactamente. Sí, 3 minutos primero, luego cada 30 minutos. Para mantenerlo en 250, por favor. ¿Puedo tener un ángulo recto? Sí. Uno pequeño, por favor. Sí. Bucle de embarcación, por favor. Una vez que él dé eso, entonces sujetaremos y abrir y partir de ahí. ¿Puedo tener un Weitlaner más, por favor? Creo que la afluencia probablemente esté bien, francamente, Pero lo averiguaremos. Adelante, sostén esto por mí. Así que sientes cómo es como, Es más bien una entrada y subida. Bien. ¿Derecha? Me gusta. Bien. Dime si necesitas tomarte un descanso. Eso está completamente bien. ¿Ves a este tipo? DeBakeys, por favor. Gracias. Sí, ahí mismo. Este tipo. ¿Te lo quitarás más tarde? Sí. Es bastante grande, tengo que decirlo, en realidad. ¿Puedo tener un ángulo recto? Sí, déjame tener un... No me gusta la idea de tomar cualquier cosa, ya sabes. No quiero, oh, lo siento. Permítame que me lo diga un segundo. Aquí tienes. Me gusta. ¿Bien? Y luego un lazo azul para embarcaciones, por favor. Y luego lo que normalmente hago con esto es que lo diré así. Bien. Lo verás en un momento a lo que me refiero. Lo tengo. Muy bien. Bonito. Tengo el parche. Bien. Dime cuándo han pasado tres minutos. Me quedo con la abrazadera en C. ¿Cuál? Sí, es así. Pero, ¿tienes uno que sea más apretado? Así que así, pero más apretado. ¿Más apretado? Sí. Realmente se parece a una C. Esta es mi pinza favorita para hacer femorales porque esto es un poco grande, pero te lo mostraré el más ajustado, porque te lo puedes poner. No, realmente parece una C. Es realmente un bucle bastante apretado. Bien. Déjame ver. Adelante, aférrate a eso. Sí, agárrate fuerte, porque esto podría ser un poco demasiado grande. ¿Ves lo que me gusta hacer? Así que me doy cuenta. Sí, ahí estamos. Y luego empujaré hacia arriba. ¿Han pasado 3 minutos con la heparina? 2.5. Llevaré dos abrazaderas profundas, por favor. Muy bien. Así que. Muy bien, estamos sujetando. Permítanme asegurarme de que ese es un punto débil, que lo es. Y... Son dos clics. Bien. Lo dejo ahí. Y luego lo que normalmente hago es... DeBakeys para mí... Voy a desentrañar esto. Bien. Solo un bucle. Y mantenerlo así, para que estemos listos si lo necesitamos. Pero esta es nuestra abrazadera, así que no la sacudamos ni la movamos. Ahora ven todo el camino hacia abajo, básicamente bloqueando cada uno de estos a la mesa. Esta es la próxima. Ya sabes, sigue adelante y lanza ese. Así que este como que se da la vuelta. ¿Lo ves? Está un poco atascado aquí abajo. Así que voy a sacarlo por aquí, y luego bloquearlo en la parte superior. Aquí vamos. ¿Lo ves? Sí. Y podemos tirar de eso y bloquearlo allí. Justo en lo que a la verdad. Esta es nuestra gran arma. Incluso podría necesitar su propia abrazadera. ¿Ver? Y esa fue una de las más profundas. Nosotros también podemos hacer esto. Y te quitaré una abrazadera profunda, por favor. Gracias. En realidad, ¿sabes qué? ¿Tendrías los insertos Fogarty? Dame el ángulo de Fogarty, Porque aquí hay mucho calcio. Así que las inserciones son buenas para eso. Y luego lo que haremos es bajar un poco más Y dos abrazaderas, ¿vale? Déjame tener una idea. No siento pulso, lo cual es bueno.

CAPÍTULO 4

¿Puedo tener una hoja 11 ahora? Y están más definidos. Gracias. Adelante, agarra la succión. Para empezar, entra en una situación débil. Potts, por favor. Cuchillo hacia ti aquí. Gracias. Viste el cuchillo, ¿verdad? Te lo devolví a ti allí. Sí, lo tengo. Bonito. Ooh, sí, eso es muy apretado. ¿Lo ves? Sí. Muy apretado. Así que la clave es que quieres estar en el lumen. Sí. Lo cual creo que está aquí, Pero eso es entrar en la placa aquí. Así que vayamos por aquí también. Realmente tener una idea de ello. Fíjate cómo me mantuve alejado de lo profundo. No empecé por ahí. Sí. Y ahora voy a bajar a la zona de SFA. Sí. Succión para mí. Básicamente, estoy tratando de encontrar el avión y cortar. Vamos a hacer lo mismo aquí arriba. Así que tienes que preguntarte, ¿es ese el lumen aquí? ¿Ves esto? Mmmhmm. Versus, sí. ¿Lo ves? ¿Ves cómo es eso, como, anotar? Bien, entonces permítanme seguir subiendo y a lo que sería... Solo quieres dar un poco de un lugar donde vas a ser capaz de hacer tu - Así que sí, succión ahí. Ahora, ¿me puede dar el ascensor Freer, por favor?

Así que todo el mundo echa un vistazo a esto. Ya sabes, puedes ver lo rígido y feo. Eww. Sí. Así que ahora, la clave es que quieres usar el Freer para empujar la pared lejos de la placa en lugar de hacer un agujero. Les mostraré un poco de eso. Los dos tomaremos el favor de Gerald. Así que tienes que encontrar dónde está empezando realmente. Esto parece que probablemente, ves que hay dos aviones ¿Justo ahí? Sí. Probablemente sí. Me llevaré un Gerald's, por favor. Creo que tengo un Gerald's en mi kit, si miras mi kit. Sí, creo que sí. Así que estoy empujando el muro a un lado. Siempre me equivocaré por el lado de mantener más placa que adelgazar demasiado la pared. Que adelgazar la pared. Oh, sí, absolutamente. Esa es totalmente la respuesta, también. ¿Ves cómo se está haciendo un poco de lugar aquí? Voy a bajar. Aquí es donde es realmente malo. Se está prestando a ello allí, pero... Y también me llevaré un DeBakeys. Vamos a mantenerlos a los dos aquí. Sí, solo un poco. Necesito un poco más de rigidez para aguantar. Así que adelante, sostén la pared por mí, muy suavemente. ¿Bien? Es muy fácil de conseguir, puedes sostenerlo. Sí, está bien. Es muy fácil de conseguir, como... ¿Demasiado agresivo? Súper emocionado y agresivo, sí, que es, ya sabes, como deberías hacerlo porque es emocionante. También es mi personalidad volverme, ya sabes, tan salvaje. Yo también. Ahora hazme un favor y ven aquí. ¿Ves cómo es esto como..? Exactamente. Sí. Así que ahora lo que estoy haciendo es aparecer. Tomaré un ángulo recto, por favor. Lo que me gusta hacer es muy similar a lo que viste antes. Así que, básicamente, la clave de esto es que estás en el plano correcto. Es muy fácil estar en la íntima. Así que lo que hago es muy amable. Oh, mira, ahí estoy. Sí. Y luego me extendí. Bien. ¿Derecha? Sí. Y lo difundí y yo digo, está bien, estoy en el plano correcto aquí. Extendido hacia abajo, ¿sabes? Y luego te encuentras con él para conseguir dos piezas ¿O simplemente ves hasta qué punto... Oh no, trato de conseguir dos piezas. Pero se ve en este caso en particular ¿Cómo me lo está dando un poquito? Sí. Así que estoy como, está bien. Y estoy empujando el muro. Estoy empujando el muro a un lado. Pero no quiero entrar en eso. Ves cómo es como una especie de... Sí. Ahora estoy en la zona profunda. Así que esto es súper cuidadoso, porque recuerda, Hay un par... Par de ramas. Un par de ramas allí, ¿verdad? Ahora, siempre podemos volver y limpiarlo, Pero no queremos causar problemas. Sí. Sobre todo teniendo en cuenta que es su flujo dominante. Correcto. Correcto, correcto. Así que vamos a bajar. Vamos a bajar. Solo estoy haciendo un avión. Hacer un avión. Empezando a dármelo aquí un poquito. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. Pero estoy tratando de no... Verás, estarías en un avión totalmente diferente Si acabas de intentar... Sí. Así que voy a bajar. Lo estoy pelando como un plátano, Y me lo está dando a mí allí. Bien. Muy bien. Ahora esto es súper importante, porque si te subes al avión equivocado aquí, tienes una pequeña solapa, sube, Ocluye su flujo de entrada. Ya está. Así que no quieres ponerte psicópata aquí, Pero tienes que ser capaz de sacar lo suficiente. Entonces, lo que me gusta hacer - ¿Puedo tener el Freer, por favor? Es un baile con la pinza aquí arriba. Así que lo primero es lo primero. Dame todo lo que pueda obtener de allí, Porque la idea es que se va a despegar. Solo succiona para mí allí mismo, si pudieras. Bonito. Justo ahí. Sí, sí, sí. Excelente. Bien. Así que ahora, lo que voy a hacer es soltar la abrazadera y ser rociado con sangre. Déjalo de nuevo. Bien. Succión para mí. Así que he lanzado un poco más con cada movimiento, y puse la abrazadera más alta. Esa es la clave. ¿Ves cuánto más alto estamos de lo que estábamos antes? Sí. ¿Por qué? Porque quiero llegar a un punto en el que lo tome y estoy contento con la afluencia. Sí. Así que voy a tomar el Freer de nuevo, por favor. Muchas gracias. Y recuerda, esto llega hasta el final. Así que en algún momento tienes que hacer una llamada. ¿Sabes? No voy a ir, no puedo subir todo el camino. Pero tengo un sitio de pinza, lo que significa que hay un punto, Lo que en teoría debería ser, sí. Un punto débil. Derecha. Es así. Dios mío. ¿Ves esto? Entonces, ¿ven cómo hizo esto, lo que llamamos, cito, "emplumado"? Y puedes, si lo tocas, tocar esa pieza. Así que eso es intima justo ahí. ¿Sí? Siente esa pieza suave, suave. Siente una pieza suave aquí. Y así, si lo miras, Placa adherida a un trozo de íntima. E idealmente, ya sabes, este trozo, Quiero decir, esto es, podrías construir una casa con esto. ¿Derecha? Así que ahora, vamos y tenemos que limpiar. Vamos a devolver eso. Debemos tomar una foto de eso para el paciente. Estoy seguro de que le gustaría verlo. Es un hombre muy dulce.

Así que ahora: movimiento de la verdad. ¿Derecha? Veamos qué va a ser esto. Todos retroceden. Eso no está mal. Bien. Dos clics. Nunca me vuelvo loco. Un poco de pérdida de sangre, no le va a hacer daño a nadie. Solo ten cuidado con esto. Y tomaré un poco de solución salina con heparina, por favor. Oh, solución salina con heparina, por favor. Yo sólo... ¿Lo siento? 242. 242. ¿Le darás 2000 más de heparina? Me gusta mantenerlo en 250.

Bien, ahora me gusta lo proximal. Pero queremos ver el punto final, Asegúrate de que no sea terrible, ¿de acuerdo? Gracias. Gracias. Y cuando use la succión, tenga un poco de cuidado con Frotarse contra esto demasiado fuerte. Sí. Sí. Adelante y succiona. Cualquier pedacito como ese, queremos sacarlo. Bien. Sí. Sal tú, amigo. Sal tú. Te vas de aquí. Sí. Sí. Adelante y succiona. Y succión, succión, succión. Bien. Más de esto. ¿Puedo repetir esto por un segundo? Algunas personas están realmente locas por, como, Quiero meterme en esa pequeña capa. Quiero asegurarme. Quiero decir, no necesitas hacer eso y no deberías hacer eso. No es necesario que lo hagas. Es porque si lo diluyes, Tienes otro problema. Así que permítanme estar aquí arriba. Solo quiero ver cómo se ve mi punto final. Así que estoy mirando dentro de la embarcación, ¿verdad? Así que mirándolo, lo ves, ¿verdad, Armani? Sí. ¿Puedo tomar esa solución salina con heparina? Gracias. Así que lo que estoy haciendo ahora es disparar un poco de fluido aquí. Anímate y succiona por mí. Solo quiero ver si algo se está levantando. Eso es lo que estoy mirando. Eso potencialmente va a entrar allí y... Embolizar. Sí. Y realmente no lo hago, estoy sacando estas cosas. Solo que no te pongas demasiado agresivo. Exactamente. Simplemente no es necesario. Además, vas a atacar a algunos cuando hagas tu parche. No es necesario. Quiero decir, ¿podrías argumentar como esto? Como, ¿necesito tomar... Quiero decir, está bastante atascado, ya sabes. ¿Necesito tomarlo? Pero sí, en la vida real, Quiero decir, técnicamente esta es la verdadera pared arterial. Sí. Pero, ¿esto va a limitar su flujo? ¿Va a causar problemas? ¿Se va a embolizar? Esas son las preguntas que me hago antes de empezar a despegarme, ya sabes, y causando más problemas, ¿verdad? Todo esto se bloqueará cuando suture a esta cosa. Succión, por favor. Sí. Y luego voy a tomar cualquier pedazo. Ya sabes, los bits tienen que irse. Y cualquier cosa que esté bastante rellena, simplemente eres... No me meto con eso, sí. Es decir, ¿va a tener esencialmente flujo normal hacia abajo ahora, especialmente si voy a parchear esto también. ¿Sabes? No es como, pero sí, no quieres nada Eso se va a levantar. Eso es lo más importante, Porque la sangre podía diseccionar, Uds. saben. ¿Ves en este avión de aquí? Sí. Así que sí. Voy a limpiar eso. Voy a quitarlo de los bordes. ¿Ves la arteria limpia que hay debajo? Mmmhmm. Pero mira, es bastante rígido. De nuevo, ya sabes, como si no me lo estuviera dando a mí. Como la mirada. ¿Ven?, eso había cortado la íntima allí. Eso no es lo ideal. ¿Derecha? Así que esa es una señal de que, oye, déjame en paz. No necesito que me metan. Incluso puedes tomar un Potts y cortarlo. No es necesario que lo hagas como, ¿sabes a lo que me refiero? Ahora solo estoy presumiendo. ¿Puedo tomar un poco de solución salina heparina, por favor?

Así que eso era lo próximo. Ahora vayamos a lo distal y tratemos con ese punto final. Está bien, porque esto es de nuevo, muy importante, ¿verdad? Conducto de entrada, salida. Principios de la cirugía vascular. Esto ni siquiera se levanta correctamente, pero... Así que, en primer lugar... ¿Tirar de él hacia arriba o? No lo hagamos todavía. Lo primero que estoy haciendo es ver si tenemos todo necesitábamos desde la profunda, entonces vendremos a meternos con la SFA. Bien, por ahora... Solo estoy sacando estos pequeños pedazos que están colgando, Y luego veremos lo que nos sobra. De nuevo, esto se va a bloquear. Solo sé, estás justo en lo profundo allí, lo cual está bien. No, estás bien. Solo sostén eso ahí mismo. Me gustaba lo que estabas haciendo. Recuerde también, esto es... Sí. ¿Ves este pequeño pedazo flotando por ahí? No quieres medusas, zona libre de medusas.

Bien, ahora, sigue adelante y libera lo que tienes. Bien, ahora vamos a jugar un juego. Se llama el juego profundo. Así que vamos a ver: ¿se ilumina la profunda? Así que voy a soltar la primera rama, y mira eso. Sangra por la espalda, ¿de acuerdo? Esa es la rama número 1. Voy a volver a ponerlo. Y es por eso que me gusta hacer cada rama porque puedes comprobar... Individualmente. ¿Lo conseguiste todo? ¿Sabes? Entonces, este es el segundo. Esto va a estar bien. Aquí. Sí. Adelante y succiona. Esa no es una rama profunda. Es una garantía. Esta es la otra rama profunda aquí. Bien, ¿listo? Sí. Tengo que lanzarlo aquí. Bien. Succión. Siempre le das un segundo. Succión. Sí. Bien. Bien. Está bien, que así sea. Ahora, es el momento de SFA. Y una vez que lo hayas comprobado todo, Ya estás listo para hacer tu parche.

Bien. Veamos qué hace este SFA. Liberándolo. Bien. Un poco de sangrado por la espalda. Me gusta. Me gusta. Eso no está mal. Esto es de la SFA aquí. Así que déjame ver qué pasa si me detengo. Sí, la placa posterior. Así que ya no tenemos que usar el Fogarty. Simplemente podemos hacer esto. Pero tenemos que subir, bajar, subir, bajar, subir, bajar para asegurarnos de que nuestro punto final se vea bien. Porque él sí tiene en mi angio De hecho, aquí hay un flujo bastante agradable. Así que el peligro es cuando te pones el parche, Accidentalmente suturas ese agujero pensando que es el... Así que creo que lo más inteligente es, ¿puedo tener un Potts? Voy a encontrar un buen punto final. Así que sabemos que hay un lumen aquí. Así que la pregunta es, ¿dónde está? Así que sí, aguanta ahí. Exactamente. Creo que está aquí, esque. Sí. Guárdalo por mí. Y no queremos ir a perseguirlo. Sí. Ahora lo que voy a hacer es echar un vistazo para ver ¿De dónde viene la sangre cuando la libero? Está bien, y está más abajo. Es casi de aquí. Sí. Sí. Está bien, sigue sosteniendo. Sí, sí, sí. Schnidt, por favor. Todo lo que realmente necesitas es que tu punto final sea Está bien dónde estás suturando, ya sabes. Así que voy a tomar esto aquí. Eres casi como si estuvieras Algo de eso se sale. Mmmhmm, exactamente. Porque es casi como si este fuera el lumen, ¿sabes? Como aquí. Sí. Derecha. Si ese es el lumen, entonces todo lo que quieres hacer es básicamente, ¿Ves cómo va a entrar mi Schnidt? Y sí. ¿Ver? Claramente. Así que estoy sacando algunas de estas cosas. ¿Ves ese pequeño corcho de basura? ¿Es perfecto? No. ¿Y puede causar más problemas? Sí. Porque puedo cerrar accidentalmente el lumen distalmente. ¿Sabes? Pero también necesitas tener algo Puedes coser de forma inteligente. ¿Puedo tomar un Freer, por favor? Ya casi hemos terminado. Vaya. Mira cómo es lentamente- Otro Schnidt, por favor. Ahora el problema es cuando hago esto. Quiero decir, esto sigue para siempre. ¿Así que lo ves? Sí. El mismo tipo de cosas. Lo dejé emplumar, ¿verdad? Pero, ¿ahora la he estropeado? ¿Sabes? ¿Arruiné nuestro lumen? No, no lo hice. Así que tenemos un canal. No espero ver una cantidad torrencial de sangrado de espalda. No entraba sangre. Pero ahora estoy feliz. Tengo sangre que puede entrar. Tengo sangre que puede salir. Tengo dos puntos finales a los que puedo suturar. Profunda está abierto. SFA está abierto. Las sucursales están abiertas. Podemos hacer nuestro parche. ¿Ven?, Uds. saben, mantengan nuestra presión arterial alta. Así que es bueno. Está en 135/35. No quieres tener una presión arterial muy baja porque quieres que la pierna se perfunda, Y luego podemos ver cuáles son los siguientes pasos. Está bien, está bien. Muy bien.

Sí. ¿Puedo ver solución salina con heparina justo antes de que lo hagamos, por favor? Gracias. Vas a comprobarlo ¿Para medusas? Sí, chequeo de medusas. Comprobación de medusas. Algunas medusas aquí. Pero están unidos, así que está bien. ¿Puedo tomar un DeBakey, por favor? De nuevo, ya sabes, eso horrorizaría a algunas personas. Dios mío. ¿Qué estás haciendo? Va a embolizar. Va a... Quiero decir, está adjunto, entonces. Ya sabes, de nuevo, tu trabajo es no empeorar las cosas. Creo que tenemos que suturar eso. Sí. Mira, esto está muy adjunto aquí. Sí. Vamos no... Métete demasiado con él. Inteligente para meterse con él. Sí. Sí. Aquí vamos. Solo quiero conseguir, de nuevo, estas cosas. Lo tengo ahí. Sí. Sí, sí, sí. Pero entonces, de otra manera ¿Mover a ese tipo o no? Mmhmm. Oh, sí. Pero puedes ver cómo esto sería... Siéntete muy tentado a seguir adelante. Sí, e incluso simplemente, como, arrancándolo. Al igual que las medusas y la cera del globo ocular, el enhebrado. Estas son las mejores maneras de, ya sabes. Vamos a bajar aquí. ¿Te quedarías con un Gerald's? Sí. Y solo sostén el borde de esto hacia ti así. Exactamente. Y tomaré un poco más de solución salina con heparina, por favor. Así que lo mantendré aquí. Sí, haces lo que estás haciendo. Porque ves, el problema con esto es que si no tomas Completamente fuera, podrías despegarlo como despegar el papel tapiz. Y luego puede ocluir tu agujero profundo. ¿Sabes? También asumo que es trombogénico. Sí. Sí. Todo esto se va a suturar. Todo se va a suturar, y se va a suturar allí. Muy bien, tomaremos el parche, por favor. Arrepentido. No te preocupes. Tal vez eso aquí mismo. ¿Ves esto? Para un colgajo de disección. A veces, si tienes una pieza que es, como, Justo en los puntos finales, también puedes clavarlo. Hoy no tenemos ese problema. Pero esa también es una opción.

CAPÍTULO 5

Gracias. Este es un nueve. Oh, sí, esto es solo un poco, SNH también. Así que sí, definitivamente va a estar bien. Bien, lo primero es lo primero. Lo dejamos. Rotulador, por favor. Entonces, el lado liso baja, el lado rugoso sube. Me gusta simplemente, ya sabes, hacerlo simple. Otra tijera, por favor. Sí. Sujétalo aquí atrás. Justo en el medio. Sí, y estíralo hacia ti. Bonito. Tampoco querrás hacer esto demasiado patulante porque puede... Puede trombosar. Es como estar sentado sin hacer nada. Sí. Ya sabes, eso no es bueno. ¿Por patulento te refieres a material redundante? Sí, sí. Como, ya sabes, un gran, enorme grosor. Derecha. No es necesario que lo hagas. Puede que pienses que cuando miras lo grande que es ese agujero, Pero esos muros se mueven. Adelante, mantén tu agarre. Sí. ¿Deberíamos orientarlo de esa manera? Vamos a utilizar un... ¿Un 7-0, o un...? Vamos a hacer el 5-0. Muy bien. No 5-0, ¿qué es lo que solía usar Conrad? donde era como un HS4, tal vez. Era un 5-0, pero tenía un agujero de aguja que, como, o tal vez solo tienen eso donde yo, el otro lugar donde trabajo. ¿Tienes algún otro tipo de 5-0? ¿Qué es? ¿HS1? HS4, pensé que lo era. O aguja, tal vez. La sutura es más pequeña, o más grande, o... Sí, ¿te acuerdas de eso? Sí. Siempre me gustó eso. Siempre pensé que eso era genial. ¿Me guardarías eso para mí? ¿Puedo tener las tijeras pesadas ahora, por favor? Sí, creo que la HS era hemostática. Solo mantenlo recto así. Gracias. Sí, ese es el indicado. Pequeñas manualidades. Bien. Déjame echar un vistazo. Sí, hay un HS7. ¿Es eso? ¿Sería un 6, entonces? Sí, eso es bueno, ¿no? Eso es lo que parece. Y voy a probar... Ruedas de fantasía. Se trata de ruedas de titanio. ¿Puedo? Sí. Está bien, espera. Bien, aquí tienes. Gracias. Muy bien, voy a necesitar un chapuzón en un segundo. Así que Armani, pon tu mano ahí. No dejes que esto se mueva. Sí. Muchas gracias. Bonito. Ashley, ¿lo tienes? No te muevas. Así que, solo en una puntada. Bien. Ahora, Armani, recoge el parche. Bien. Sí, encantador. Bájalo. Puedes usarlo con el... Sí, solo usa el tuyo. Solo bájalo hasta el final. Aquí tienes. Bonito. Bien. Un gran chapuzón para mí. Armani, solo sujétalo con tus pastillas allí. Gran chapuzón. Gran chapuzón. Gran chapuzón. Aquí tienes. Muy bien. Sí. Bien. Aquí vamos. Calzado, por favor. Calzado a Armani. Muy bien, Armani. Bonito. Puedes soltar el parche. Buen trabajo. Anímate y calza este hacia ti. Nos quedamos con esta pieza. Seguir esto es súper clave. Así que voy a hacer que uses tu... Sí, exactamente. Lo estás haciendo muy bien. Armani, cambia de manos. Aquí tienes. Bien. Y vas de un lado a otro, de un lado a otro. Ahora no dejes que se enrosque frente a mí en absoluto. Así que contenlo un poco más. Quizás, como, allí. Sí. Bonito. Lo suficiente para que yo entrara. Y siempre tomo la primera 5 más o menos en 2 bocados. Siempre, siempre. ¿Bien? Adelante, suéltalo. Ahora el truco es que hay una manera especial de asegurarse que se establece muy bien. Y eso está llevando el parche a 90 grados. Solo mira la abrazadera, sí, Porque ese es el problema clásico de que... Bien. Sí, no aprietes demasiado. Pero lo estás haciendo muy bien. Quiero decir que eso es... Y de nuevo, estoy casi, casi en mi lugar. Sí. Y voy a llevar esto a 90 grados para que se acueste exactamente. De esa manera no tienes que hacer eso donde estás empujando, ya sabes, el bucle para asegurarte de que Se acuesta y se acaba todo. Así que míralo de nuevo. Te lo mostraré. Así que mantén el bucle fuera de mi cara. Así que ven hasta el final. Sí, ahí lo tienes. Y se vuelve cada vez menos a medida que te mueves hacia abajo. Sí, totalmente. Así que estoy listo para ir de nuevo. Vaya, eso fue mi culpa. No, está bien. Sí, espera por mí. Voy a atacar parte de esta placa. Muy bien. Y luego voy a traer estos 90 grados, Y vuelve a bajar. Bonito. Aférrate a él de nuevo. Así que cuando dices Esos 90 grados es, como... Arriba, recto. Como, directamente. Bien. Exactamente. Sí. Buen seguimiento. Bien. Bonito y apretado. Así que lo que quieres hacer es... ¡lo estás haciendo hacia ti de esta manera. Lo que quieres hacer es: Así que cambia de manos. Así que ahora estás con esta mano. Exactamente. Exactamente, hermoso. No demasiado apretado. No demasiado apretado. La tirantez solo llega una vez que... Muy bien. Sí. ¿Ahora ves cómo estás extendiendo esto hacia ti? Sí. Y luego voy a los 90, sigo adelante y lo suelto, 90 grados. Mira cómo se acuesta perfectamente, ¿verdad? Y cada vez, lo aplano de nuevo. Así que quieres tener tu... o puedes hacerlo. Como, yo puedo hacerlo, o puedo hacer que mi pareja lo haga. Obviamente, tú. Así que este. Trata de proteger esa placa. Entiendo. Y no estoy preocupado. No se va a estrechar. Quiero decir, esa es un área patulenta enorme. Pero a veces es muy apretado, ya sabes. O si no ha recibido suficiente placa, Te puedes imaginar, ya sabes, ese tipo de escenarios. Lo único que quieres es conseguir la ventaja. Sí. Intenta hacer algunos más. Te haremos salir de ese rincón. Así que hay una rama aquí, así que nuestra primera rama. Así que es un poco grueso. Esa placa está muy bien apretada. Quiero asegurarme de que me pongo el parche, y quiero asegurarme de que me llegue la arteria. Y de nuevo, 90 grados realmente le permiten reposar. Allí arriba. Sí. Bonito y apretado. Bonito y apretado. Ajá. Calzado, por favor. Así que adelante, dame tu calzado, Armani. Oh no, me quedaré con la suya. Así que Armani, voy a tirar los dos primeros arriba y luego te haré hacer el resto. Sí, y también puedo verlo muy bien. También paranoia. Lo de siempre. Así que llego a la mitad del camino y luego, ya sabes, Seguiremos moviéndonos Down. Aguanta un poco. Dame ese poquito... Porque al sostenerte derecho, Yo puedo, Uds. saben, la tienda que... Sí, exactamente. Sí, ¿ves lo bonito, claro y obvio que es? Sí. Sí. Agárrate fuerte. ¿Ves este círculo? ¿Quieres llegar un poco más allá? Aquí tienes. De manera clásica, Te acabo de decir que hago los primeros 5 en 2 bocados y luego lo hizo en uno, pero... Así que me estoy retirando del parche para aplanarlo. Sí. Tira hacia arriba bien y apretado porque eso lo hace no se filtra al final. ¿Podría acercar la mesa a Armani, por favor? Bonito y apretado. Ah. Aquí vamos. Aquí tienes. Tómalo. Bien. Así que me voy a aferrar fuerte por ti. Si sientes que necesitas tomarlo de dos en dos, Eso está completamente bien. Entonces, así que todavía vienes por ahí. Un poco más cerca. Un poco más cerca. Sí. Golpéalo a través de él. Sí. Perfecto. Estos son suaves. ¿No es así? Lo sé. Increíble, ¿verdad? Sí. No lo aprietes. Directamente. Aquí tienes. Perfección. Buen trabajo. Arrancar. ¿Esto es lo que se siente al tener mis ruedas? Así es. Muy bien, adelante. Cerca de tu último bocado. ¿Allí arriba? Sí. Y de frente. Sí, y a veces puedes levantar eso y colócalo en tu aguja. Aquí tienes. Tómalo. Hermoso. Lanzamiento. Sí. Empuja a través de él. Hermoso. Y tómalo. Permítanme tomar un poco más. Así que lo tienes un poco más atrás. Acércate un poco más y haz un ángulo de 45 grados. Eso te ayudará mucho. Solo una pizca. Sí, sí. Inténtalo. ACT es 237. 237. ¿Podría dar 3000 de heparina, por favor? 3000? Muy bien. Sí, por favor. ¿Ahí en ese surco? Sí. Consíguelo. Sí. Me encanta. Buen trabajo. Mmhmm. Cuidado con esa abrazadera. No quieres moverlo. Es difícil. Quiero decir, está en tu cara. Pero, ya sabes. 3000 heparina. Bien. ¿Quieres que viaje un poco más o? Sí, se puede hacer un poco. Sin embargo, solo una pizca. No quieres, como, realmente... Especialmente, sí. Y voy a mantener esto en serio, Así que quieres llegar directamente. Así que no quieres inclinarlo todo, ya sabes, Porque así es como lo haces más o menos parejo. Sí. En línea recta. Sí, en línea recta. Así que voy a retirarme para acá. Sí, sí, sí. Perfecto. Puede tomar un poco menos de luz en la arteria. Pero no pasa nada. Está bien. No va a pasar nada. Bien. Inténtalo más cerca. Sí. Justo ahí. Llévalo a través de él. Sí. Perfecto. Ese es un ángulo extraño. Lo es. Oh, sí, lo es, lo es. De eso no hay duda. Tómalo. Hay algo, creo que es solo el... Tal vez sea la profunda. Lo que sea. Está bien, adelante. Al otro lado. ¿Bien? Sí. Mmhmm. Sí. Perfecto. Está bien, sigue adelante. Quiero que te llegue a gustar aquí esque. Esa pierna está bien, pero ves cuánto tiempo atrás ¿Estás en el parche? Bien. Porque lo hará. ¿Ves ese engarzado? Sí. Así que como si estuvieras cosiendo estos labios cerrados. ¿Ves los dos lados? Sí. Solo agarra los bordes porque ahora eres como en esa zona más delgada en la que estábamos. Cerrador. Cerrador. Aquí tienes. Use las pastillas para levantar y colocar la aguja. Ah. Arrepentido. Sí. Tómalo. Hermoso. Suelte con la mano izquierda. Sí. Porque quieres soltar la arteria tan pronto como puedas, de lo contrario, aprieta. ¿Me gusta? Sí, lo tengo. Aquí tienes. Bonito profundo, bonito profundo, profundo, profundo, profundo, profundo. Sí, ahí lo tienes. De - oh, suelta tu cosa. No hagas twerk. Empuja hacia adelante. No, empuja hacia adelante por la parte de atrás. Aquí tienes. Bonito. Mira, Armani, dame un momento. Vamos a tomar un par de tiros desde mi extremo para aplanar Porque mi lado, ¿sabes lo que ha pasado? Es que mi lado ya no está bloqueado. Adelante, llévate esto aquí. Bien. Sí. Aférrate a eso. Tira hacia abajo y muéstrame el - y salir un poquito. Sí. Entonces, es más como al otro lado. Sí. Ya sabes, y luego estoy volviendo a ponernos en un igual... Y entonces lo que haré es ponerme de mi lado, Baja un poco, y luego empezaremos por el fondo. Bien. Así que supongo que puedo seguir. Bien. Sal un poco. Sí, muéstrame el... Me gusta. Sí. ¿Ves cómo puedo, como, realmente ver dónde necesito estar? Sí. Sí. Bien. Anímate y calzado esto. Sí, calzar eso. Gracias. Heparina salina, por favor. Probablemente tomaré este pedazo de cosas allí mismo. Adelante. Succión. Bonito. Ahora aguanta aquí. Bien. Así que esto es muy fácil para mí porque ya has clavado en tu costado. Pero, ya sabes, ves cómo es un poco... Tomé ese contratiempo. Aguanta y un poco más arriba. Hermoso. Y lo que sucederá es que cuando lancemos todos estos... Sí, agárrate fuerte. Cuando soltamos todos estos bucles de vasijas, También habrá un poco de laxitud. Ya sabes, en este momento, es porque está tenso. Sí. Espera. A ese le dio hipo. Sí. Aguantar. Aquí tienes. Así que fíjate cómo estoy tirando hacia afuera para que aterrice así. Sí. Mmhmm. ¿Lo tienes? Ajá. ¿Me puede dar el calzado, por favor? Muchas gracias. Necesitaremos otra sutura. Entonces, echemos un vistazo ahora. Echemos un vistazo aquí. Reajustemos la luz Así que está un poco enfocado en esta área. ¿Puedo tener un Freer por un segundo? Déjame ver. Gracias. Y si tan solo tomaras tu Gerald's Y aguanta eso por un momento. Déjame ver si puedo quitarme esto de encima. Quiero decir, está bastante, bastante pegado allí. Tengo que decirlo. Aquí vamos. Sí. Succión si no te importa. Sí, sí, sí. Sí. Casi. Tal vez solo esto último. Aquí vamos. Bien. ¿Heparina salina, por favor? Sí. Succión. ¿Me puede dar la sutura, por favor? Bien, me tomaré esto un segundo más y lo que voy a hacer que hagas, Armani, es una especie de retención justo aquí. Ahora, tenemos que conseguir todo. Es muy fácil no coger la pared, ¿vale? Es muy fácil conseguir la ventaja, entonces. Adelante. Solo estoy sacando eso. Así que quiero que te aferres como ahí. Otra mano. Cambia de mano si puedes. Y primero voy a comprobar la longitud aquí. ¿Es necesario cortarlo? En realidad, creo que estamos bastante bien. Entonces, el mismo tipo de historia con una sola sutura. Así que les voy a dar este final aquí. Sigues adelante y aguantas así. Necesitaré un chorro en un segundo. ¿Crees que vamos a angio? No creo. Depende de cómo suene al final, y ejecutaremos PVRs Está bien, genial. Si es bueno. Normalmente, si angio, me gusta poner el cable Como, por esta época. Sí, porque me gusta estar justo en el lúmen. Te puedes imaginar si pegas el parche, lo cual puedes hacer, Pero podrías subirte a ese avión desde arriba. Es un poco doloroso, pero ya veremos. Eso era puramente, como si no tuviéramos una buena afluencia. Armani, haré que sostengas el otro lado de esto abierto para mí, por favor. Sí, ahí. Muy bien. Y me voy a mantener aquí. Y recuerda, tenemos que meternos hasta el final. Sí. ¿Lo ves? Sí. Pero aquí es donde tenemos que tener mucho cuidado. No podemos tomar grandes bocados porque no quieres acercarte a ningún lugar... Es decir, la profunda está ahí, pero no creo que eso sea un problema. Solo estoy diciendo en general, ya sabes, Buena higiene quirúrgica. Anímate y dame un gran chapuzón, por favor. Adelante, simplemente sostenga el parche en su lugar allí con sus pastillas. Ya veremos. Quiero decir, ya sabes, las famosas últimas palabras. Depende de lo que muestre la angiografía al final. Armani, si lo sostienes con la mano izquierda. Sí, lo que tienes. Bonito. Y tenemos que tener mucho cuidado. Tu lado es el más importante. Tú tienes la profunda. Sí. Así que acércate. Aquí tienes. Bonito. Está bien, sostén eso. Hazme un favor con tus pastillas. Recógelo por mí. Excelente. Sí, solo suavemente. Ya sabes, de nuevo, la pieza importante aquí. Es muy fácil. Se puede imaginar suturar el otro lado. Quiero decir, ¿ves? Ese es el borde del otro lado. Optimizó su visualización. Mmmmmm. Suéltalo allí. Bonito. Aguanta eso. Vaya. Más allá entonces. Anímate y dame esto. Así que fíjate cómo me levanté en el aire. Ajá. Y entonces... Toma eso uno en dos. Anímate y toma la succión con la otra mano, Y simplemente llévame allí en, Uds. saben, aquí mismo. Amable. El tirón suave. Un poco menos. Sí. Porque quiero ser capaz de entrar aquí, ¿sabes? Sí. Y succión para mí. Porque quiero asegurarme de que estoy obteniendo esos bordes. ¿Lo ves? Entonces, la íntima está muy atrás. Sí. Eso es lo que tenemos que conseguir. No podemos no conseguirlo. Sí. Así que lo que voy a hacer que hagas, si pudieras aguantar. ¿Puedo conseguir un Gerald's? Voy a tomarlo en dos. Sí. Aguanta eso. Exactamente. ¿Puede succionar otra persona? Tú sostienes eso. Sí. Hacia ti. Sí, puedo ver el camino de su íntima allá abajo. Sí. Es engañoso. Lo es, ¿verdad? Si no lo consigues junto con la adventicia, puede soplarte en la cara. Por ejemplo, cuando sueltas las abrazaderas. Tienes un gran agujero ahí, ¿de verdad? Ella está como, oh Dios mío. Eso es un gran bocado. La verdad es que no, porque solo te estás dando un montón de tonterías. Pero la íntima es la más importante con la adventicia. Porque lo que voy a hacer es sostener el otro lado, ya sabes, así. Sí. Te agarras fuerte. Otra mano. Aquí tienes. Agárrate fuerte. Pero ya ves cómo la disección es tan... Ya sabes, una vez que lo has sacado todo, no te estás metiendo - de lo contrario, estás jugando con tus abrazaderas, Estás jugando con tu... Me gusta hacer uno más. Vas un poco hacia abajo. Más allá, sí. Exactamente. A una especie de... Realmente. ¿Puedo conseguir unas tijeras, por favor? Agárrate fuerte. Agárrate fuerte. Una tijera. Sujétalo bien y fuerte. Creo que esta es la última. Así es como construyes en refuerzo allí. Mmhmm. Y también es probable que le quite un poco de tensión por ahora. Está bien, ¿si me cortas esto? Te voy a dar eso. Y si pudiera darme un gran chapuzón, por favor. Creo que este flujo viene de la SFA, así que voy a hacerlo completamente, ya sabes. Así que voy a dejar eso por nosotros. Volveremos con el Fogarty, y luego, cuando lleguemos a Cerca de su final, tiraremos de la cadena todo. Derecha. Sin embargo, lo cual es una buena señal. Sí, es una gran señal. Exactamente. Quiero decir, veamos cómo se ven sus PVR. Sí, en realidad se ven bastante bien, antes de la operación. Eso es porque yo, Uds. saben, yo lo había inflado aquí. Por eso se veía así cuando lo abrimos. Déjame ver. ¿Dónde está esto? Sí, creo que es eso. Entonces, ¿puedo recuperar la abrazadera Fogarty, por favor? Así que vamos a hacer esto por ahora. ¿Y puedo tener el destornillador de agujas? Muchas gracias. Sí, son elegantes, ¿verdad? Así que voy a ser un poco más distal de lo que piensas. Sí. Porque quiero conseguir en ese espacio real de SFA. Bien. Sí, y girando hacia ti, como 90 grados, Realmente volviéndose hacia ti. Dicho... Está bien, haré uno más, y luego tú te harás cargo. Aquí tienes. Llévanos a casa, por supuesto. Toma, como, agarra esta parte. De alguna manera sostenerlo a ello. Sí. Y luego haré esto por ti. Sí. ¿Lo ves? Y como que quieres... Sí. Al otro lado. Sí, hermoso. Sí. Excelente. Sí. Arrancar. Y luego, de alguna manera, ves cómo se está alineando para ti. Acércate un poco más y no tan atrás. En el parche, claro. Sí. Pero luego, en lo más profundo. Exactamente. Quizás. Sí, sí, sí. Sí. Un poco más profundo en el parche. Aquí tienes. Sí. Ahora, una vez que estás en el medio, está bien. Es más bien el centro. Sí. Y, ya sabes, estás sosteniendo la arteria. Lo sé. Entonces, te sorprenderías Cuánta tensión empujas hacia abajo, ya sabes, sin darte cuenta. Así que tenlo en cuenta. Tú puedes hacerlo. Solo la cirugía de tomografía computarizada, no les gusta. Tocar la arteria. Pero somos mucho más indulgentes, solo tienes que ser... Nuestros barcos también son un poco más grandes. Sí, sí. Sí. Sí. Tómalo. Hermoso. Un poco más cerca. Un poco más cerca. Sí. Sí. Perfecto. Aquí tienes. Así que ahora lo que voy a hacer es sostener ambos. Sí. Y luego simplemente lo alineas. Así que permítanme tener eso. Sí, ahí lo tienes. Simplemente cruza a la derecha. Bang, bang, bang. Como una máquina de coser. ¿Sabes? Excepto que agarré mi aguja demasiado atrás. No estamos cerca de ACT, ¿verdad? Lo acabo de enviar. Oh, encantador. Bien. Genial, genial, genial. Esa podría ser la última. Ya veremos. Bien. Vamos a necesitar 2-0 por 2, Vicryl. Los tengo. Y más cerca de la última. Monocryl. Monocryl, exactamente. ¿Dermabond? Dermabond. Muy bien, genial. ¿Cuándo haces qué? Lo siento. Para venosas. Por lo general, si se trata de una repetición, ese es un fenómeno común. Un poco más cerca. O simplemente como si tuvieran un hábito corporal duro, solo nos preocupamos por... A veces, ya sabes, en ese caso, sin embargo, Dermabond, Ya sabes, entonces, uno más y tiraremos de la cadena. Bien. Ha estado tirando de la cadena todo el tiempo, Lo cual es genial. Haz uno más, más o menos cerca de ti. Bien, para darnos espacio para el... Ajá. ¿Este paciente es alérgico a la aspirina? Supuestamente, sí. Sí. Bien. ¿Todo el mundo oye eso? Por lo tanto, estará en Plavix después de la operación. Y probablemente 2.50 Xarelto es lo que haré por él. Bien. Entonces, esto es lo que vamos a hacer. Tendré esto un poco cargado. Así que lo que normalmente hago es... Sí, solo mira tu mano aquí, Katherine, ¿de acuerdo? Esta es una aguja cargada. Muy bien. Te lo quitaré. Bien, lo primero es lo primero. Vamos a soltar esto. ¿Bien? Mmhmm. Bien. Heparina salina, por favor. Bueno, eso lo perdí. Sí. No, solo estamos diciendo que lo perdimos. Muy bien, vamos a revisar la profunda ahora. Solo tenemos que... Aquí vamos. Ahí estamos. ¿Ves eso? Sí. Bonito. Está bien, Katherine, solo voy a tenerte suavemente Sostén esto si no te importa. Simplemente muy suave, justo ahí. Sí. Me encanta. Muy bien, encantadora. Muy bien. Voy a salir con este aquí. La misma historia. Un poco de esto. Sí. Bien. Sí. Ahí está. Está bien, genial. Katherine, ¿te puedo dar este? El mismo tipo de cosas, solo que muy gentil. ¿Bien? Muy bien, ahora todos retrocedan. Bien. Bien, eso fue afluencia. Y luego, ¿no revisas estos? No, normalmente no lo hago, Porque, sí, va a estar bien. Y luego mira tu mano aquí. Aguja cargada. Por favor. Entraremos bajo la mano de Katherine. Está bien, Katherine, suelta las profundas. Sí, solo suéltalos. Puedes mantenerlos así. Pero Armani, ¿me sostendrás esta de esa manera? Sí. Bien. Agárrense a todo eso, chicos. Me gusta tener un poco de fluidez, pero no tanto como para que se vaya a romper. Solo para llenarlo. No quiero una gran burbuja de aire. Succión aquí para mí, Armani. Y aférrate a lo que tienes. ¿Bien? Mmhmm. Mira, ya está comenzando. ¿Podemos tener el doppler levantado, por favor? Te vamos a devolver la pierna. Mi colega de anestesia ¿Están aquí? ¿Jonathan? ¿Qué pasa? Te voy a devolver una pierna en un segundo. Va a ser una gran caída, probablemente. No sé si quieres simplemente... Te voy a devolver la pierna. Tijeras, por favor. Así que solo quiero mantener su presión arterial. Quiero decir, no le doy un montón de cosas, pero solo quiero bajarle la presión arterial porque quiero que no trombose. ¿Puedo darme un chapuzón, por favor? Así que para que lo sepas, está llegando. Quiere mantenerlo con la presión arterial normal. Suelte el proximal, por favor. Muy gentil. Sí. Deja que se llene. Déjalo ser. Déjalo ser, déjalo ser. Acabo de quitar esos clips. Sí, sí. Lo acabas de abrir, ¿verdad? Sí. Bien. Bien. Vamos a necesitar un par de 6-0, por favor. Tal vez no, pero ya veremos. Y ya enviaste un ACT, ¿verdad? Sí. Bien. Se ve bastante bien. Justo ahí. ¿Podrías ejecutar un - démosle un par de minutos y luego ejecutaremos un PVR. Tijeras, por favor. Gracias. Te voy a dar esto. Bien, vamos a soltar estos. ¿Arrepentido? LEY 254. 254. Encantador. Bien. ¿Dijiste que querías un PVR? En un momento aquí. Así que solo libera este también. Entonces, ¿alguien más que no haya sido liberado? No creo que esté sosteniendo nada. Bien. ¿Puedo ver esto en un segundo? De hecho, solo estoy mirando hacia arriba. ¿Podrías conseguir tu apéndice? No tenemos un dedo de dama. Sigo tirando cosas de la mesa, lo siento. Está bien. Creo que está justo ahí. Así que lo que me gusta hacer, en primer lugar, Seguro que necesitaremos una puntada para arreglarlo aquí. Y luego, sí, ¿ves eso ahí? Bien. Entonces, hagamos esto. Sí. Guárdalo por mí. ¿Podemos arreglar la luz, por favor? Bien. Bonito. Succión para mí, Armani. Aquí. Lo que me gusta hacer. ¿Lo reclamas o? Sí. Bien. Porque de lo contrario podría romperse. Todavía vas a tener un poco. Sí, no llegas hasta el final. No. Y a mí me gusta hacer una figura de ocho, personalmente. Bien. Voy a necesitar un corte, por favor, en un segundo. Sí, para aliviar la presión. Bien. Está bien, tijeras, por favor. Si pudieras cortarme esto. Gracias. Necesitaré un 6-0 más. Salpicadura a mí. Adelante, sal de allí. Succión. Sal de ahí. Un 6-0 más. Bien. ¿Lo quieres allí, o quieres que me mude? Déjame ver. Sal de allí un momento. ¿Podrías cortarme esto, por favor? Te devolveré esta aguja. Ven aquí a mi- Como, simplemente agarra esto. Mira esto aquí mismo. Agarra eso. Voy a pedir 30 de protamina para este paciente en un segundo. Muy bien. Voy a lanzar esto de nuevo. Bien, aquí está el problema. Sí. Lo siento. Gracias. Aguja a Ud. aquí abajo. Salpicadura a mí. Gracias.

¿Podría dar 30 de protamina, por favor? Sí. Y tendré ese TachoSil en sellos de tamaño postal, y el Doppler, por favor. La otra cosa que me gusta hacer es revisar mi parche con el reverso de un DeBakey, siempre. Quieres que lo haga, por ejemplo, si ves algo que rocía en tu cara, eso sucede en parches más largos Y, ya sabes, si hay una discrepancia de tamaño. Cosas así. Así que, básicamente, comprobando si hay un pequeño agujero... Exactamente. Mmmhmm. O que sabes que va a seguir rezumando, Sigue rezumando, sigue rezumando. Puede crear un goteo lento. Exactamente. Tijeras, por favor. 30 de protamina. Gracias. Te voy a dar esto. Esto es para ti. Muchas gracias. Voy a tomar un seco. Sí, sacaremos este. Hagámoslo con mucho cuidado. Succión para mí. Por eso no me gusta tan grande. Sí. ¿Sabes? Así que estoy tratando de... Ahí estás. Sube un poco por aquí. Sí. Eso probablemente desaparecerá con la protamina. Solo asegúrate de que no salga nada de esa esquina. Mmhmm. Así que... Básicamente, lo estás desafiando. Mmhmm. Presionando hacia abajo. Succión para mí. Y tomaré un pedazo de Surgicel. ¿Y podríamos hacer PVRs? Vamos a hacer PVRs. Seguro. Solo un segundo. Primero tomaré ese pedazo de Surgicel, y nosotros haremos los PVRs, y... Solo uno completo. Sí, gracias. Saldrá en un segundo. Muchas gracias. Me dices cuando has dado los 30 de protamina, completamente. Está casi todo el camino. Gracias. Así que 250 ACT, que es lo que era este paciente, es un Adelante. ¿Estás listo? Sí. Y luego tomaremos el doppler. La protamina está de moda. Gracias.

CAPÍTULO 6

Se ve bien. Bien. Por lo tanto, siempre verificamos los PVR Al final solo para comparar, ¿sabes? Eso se ve muy bien. ¿Y me pueden dar el doppler, por favor?

Bien, si pudiéramos encender el doppler, por favor. Así que SFA. Suena bien. Es una pequeña rama aquí. Ahí está esa ramita pequeñita. Ahora queremos solo succión para mí. Queremos escuchar las profundas. Excelente. Así que esa es la profunda. Y luego esto es lo principal.

Y también me gusta escuchar por encima del parche, porque ahí es donde está el sitio de tu abrazadera, Y ahí es donde puede suceder el drama. ¿Puedo tener el apéndice? Mal drama. Adelante, sostén eso. Esto está muy arriba. Aquí, un segundo. O puedo hacerlo. Puedo verlo. Así que ese es nuestro sitio de sujeción. Así que solo estamos comprobando. Solo lo estoy subiendo y estoy contento con eso. Ya sabes, no quiero un susto más tarde hoy. Sí. Muchas gracias.

CAPÍTULO 7

Sostén esto, en realidad, sólo un momento. Justo ahí. Hay algo aquí. Sí, ahí mismo. ¿Ves esto? Sí. Este tipo. ¿Es de la... Está justo en el borde. Sí, ahí mismo. Sí. Me pregunto si es un... No, creo que esto viene de la rama, ¿sabes? Tomaré un pedazo de TachoSil, por favor. Aquí tienes. Gracias. Si pudieras cortarlo en cuatro. Así que me encantan estas cosas. TachoSil es un buen agente hemostático. Lo dejas adentro. No se puede mojar, porque cuando se moja, se pone en marcha. Entonces, sí. Así que es una parte amarilla hacia la sangre. Gracias. Muchas gracias. La de DeBakey, por favor. Cardiaco. Y trauma. Sí. Totalmente. Déjalo ahí. Gracias. ¿Ves justo ahí? Sí. Así que lo que haremos es algo aterrador. DeBakeys, por favor. Succión para mí. ¿Algo aterrador? Algo aterrador. Succión aquí mismo. Se parece a este tipo. Sí, justo encima de él. Un poco de garantía que se filtra. En estas situaciones, no me cuesta mucho para decir que lo voy a cerrar. Ya sabes, porque no quiero... Viene de un lado de allí. Sí. ¿Para que se convierta en algo? Lo tengo. Sí, exactamente. 6-0, por favor. Aquí. No, eso es bueno, gracias. Vaya, lo siento. No te preocupes. Quizá no. Quiero decir, tienes que asegurarte de estar seco, ¿sabes? Un poco de acción aquí. ¿Allá arriba, en la esquina? Sí, lo parece. ¿Lo ves? Sí. ¿Poner un clip a través de él o? Estoy pensando. Sí. ¿Sabes qué? De hecho, nos quedaremos con dos 3-0. Simplemente no vale la pena. Sí. Simplemente no vale la pena. Ya sabes, tiene un flujo hermoso. Este no es el final de todo, pero definitivamente lo será si sangra. No creo que sea tan malo. Quiero decir, hay mucha gente Eso probablemente lo dejaría. Ni siquiera tenemos que cortarlo. Podemos simplemente atarlo. Me llevaré uno más, por favor. Sí. ¿Quieres un clip? En realidad, sí. ¿Por qué no hacemos un clip? Porque no vamos a cortar, así que... ¿De qué tamaño? Medio, por favor. Gracias. Gracias. Lo logramos. Seco, por favor. ¿Estás en algo o él está bien? Está tomando un poco de fenilefrina, pero se le quitará pronto. Muy bien. ¿Podría yo, por favor, tener... Así que siempre compruebo si hay algún sangrado en algún otro lugar. Por ejemplo, aquí, ya sabes. ¿Ves eso? Sí. Viniendo de este tipo. ¿Agarrarías un DeBakeys para mí y simplemente lo agarrarías? DeBakeys. Obviamente, el hematoma puede causar muchas infecciones. Sí, solo agarra eso. Arrancar. Sí. Qué bien. Porque vamos a anticoagular hasta cierto punto, justo después de esto. Ahora bien, ¿le hicimos algo al ligamento inguinal? La verdad es que no. Se ve muy bien. Ya sabes, no lo abrimos. No le hicimos nada. Así que no tenemos que cerrarlo. De lo contrario, usarías el 2-0 para...

CAPÍTULO 8

¿Puedo tener un Vicryl 2-0, por favor? Y de nuevo, tomaremos el apéndice para ella. Y una pastilla para mí y un Weitlaner. Sí, como aquí. Entonces, es solo para decírmelo. Me gusta cerrar en varias capas, muy apretado. Tengo que vigilar esa vena. Pero cierro la vaina. Tijeras, por favor. Y la vaina femoral. Algunas personas no lo hacen. Creo que uno de mis socios no cierra, ¿verdad? Alguien. ¿Quién no cierra la vaina femoral? Abe lo hace. Sí, la mayoría de la gente lo hará. ¿Cuál es el daño, sabes? Es algo bueno, Pero algunas personas no lo hacen. Me gusta mucho. Así que déjame preguntarte, Ashley, si estabas haciendo esto Y le das en la vena, ¿qué haces? Pon un poco de presión. Pega el dedo sobre él. Sí. ¿Te quitas la puntada? ¿No? Tú no. Que sea lo que Dios quiera. Solo empeorará las cosas. Así que simplemente lo saca adelante, en realidad, en todo caso. Y dejar de sangrar. Depende de lo profundo que estés, obviamente. Iba a decir, ¿qué vena? ¿De qué estamos hablando? ¿Estamos hablando de una pequeña vena transversal? ¿O estamos hablando de, por ejemplo, femoral? - [Anahita] No, no, no. Pequeña vena transversal. Pero a pesar de que, ya sabes, depende de lo que tú... Quiero decir, no deberías golpear el... Como, eso sería, supongo que todo es posible. Pero... Si se trata de una pequeña vena transversal, dejarías o coserías adentro, y... ¿No lo taponarás con tu próximo punto? Correcto, exactamente. Bien, voy a cerrar esto. Adelante, libera lo que tienes ahí, Ashley. Siguiente 2-0, por favor. Aquí vamos. 4-0 Monocryl, por favor. ¿Quieres otro 2-0? ¿Arrepentido? ¿Quieres otro 2-0? Ya sabes, probablemente usaremos un 3-0 después de esto. 3-0. De acuerdo. Así que para este paciente, me gusta mantener, especialmente con parche, en alguien que ha sido manipulado y esas cosas, me gusta mantener los antibióticos por el tiempo que están aquí. Así que eso va a ser al menos un par de días. ¿Solo quieres a Ancef o? ¿Arrepentido? Sí, solo Ancef, por favor. ¿Continuando con Ancef? Exactamente. Solo mantenlo en reposo en cama hoy. Bien. ¿Con privilegios de baño o no? Ya sabes, tendrá su Foley. Venga, sí. Así que probablemente no. No, no importa. Adelante. Si pudieras eliminar eso por completo. Antibióticos a medianoche y luego... Pero no a 90 grados. Sí, exactamente. Exactamente. Mantenga su - Quiero decir, no debería deshacerse de su presión arterial y esas cosas. Quería perfundir esta pierna. De lo contrario, continúe con los medicamentos. Dale a él... Tijeras, por favor. Monocryl. Sí. Dale su Plavix hoy, seguro. ¿No está en Plavix? Creo que está en ello. Pero solo quería asegurarme de que no querías que me gustara... Puedes cargarlo. Si está en él, entonces puedes darle el 75. Bien. Pero asegúrate de que lo consiga hoy. Bien. Por favor. Sí, lo pediré. Obtén uno en la PACU. Eso sería genial. Así que dejaremos que esto se seque. Una vez que se seque por completo, un poco de Telfa y Tegaderm. Y eso es todo. Hecho.

CAPÍTULO 9

Ahora que hemos tenido un caso muy exitoso, Había algunas cosas que eran únicas sobre este paciente en particular. En primer lugar, tenía una cantidad significativa de calcio. Así que no fue en un solo lugar. Era todo el camino desde su ilíaca externa hacia abajo en la profunda y en el SFA. Por lo tanto, uno de los aspectos críticos de este procedimiento es garantizar que tenga un buen sitio donde pueda sujetar. Así que sentimos esencialmente dónde era más fuerte el pulso y donde había un punto blando dentro de la arteria del paciente para sujetar el SFA, el profundo, y básicamente la ilíaca externa, porque tuvimos que profundizar en la pelvis para encontrar un buen sitio de aplausos, de lo cual nos dimos cuenta al mirar la angiografía antes del caso. Pero obviamente en la vida real cuando lo estamos haciendo, Siempre es un poco más alto de lo que esperas. Así que lo más importante es que hicimos una incisión de tal manera que no nos costaba llegar Buen control proximal. Eso es fundamental. Y pudimos mover nuestra pinza esencialmente un centímetro arriba y abajo en un punto suave para que tuviéramos un agradable control proximal y logramos suturar sin ningún problema. La otra cosa que es única en este paciente es porque ha tenido artrosclerosis durante mucho tiempo y un bloqueo en ese SFA y profundo, Tenía una serie de grandes buques colaterales. De hecho, eran tan grandes que eran casi del tamaño de las ramas profundas. Entonces, en lugar de tomar esas ramas o, ya sabes, haciéndolas sangrar peligrosamente al meterse en ellas, Estábamos preparados para encontrar a cada uno, y lo hicimos, y colocamos un lazo de barco alrededor de cada uno y pudimos para preservar todos menos uno que terminamos tomando que era muy pequeña y en la cara proximal de su incisión. Entonces, esas fueron realmente las diferencias clave en este caso frente a otros. De lo contrario, el paciente tenía una endarterectomía femoral y un control exitoso de PVR al final, lo que es esencialmente garantizar que hay sangre hasta el tobillo.

DOI
Publication Date	2023/06/09
Article ID	363
Production ID	0363
Volume	2023
Issue	363
https://doi.org/10.24296/jomi/363