Reparación laparoscópica de hernia de hiato paraesofágica asistida por robot con funduplicatura y esofagogastroduodenoscopia
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Una hernia de hiato se produce cuando parte de un órgano intraabdominal, más comúnmente el estómago, migra a través de la crura diafragmática. La afección puede causar una serie de síntomas incómodos, como acidez estomacal, dolor en el pecho y dificultad para tragar. Si bien varias personas con una hernia de hiato pueden controlar sus síntomas con cambios en el estilo de vida y medicamentos antirreflujo, algunas con síntomas refractarios o complicaciones secundarias a la hernia requieren tratamiento quirúrgico para reparar el defecto. Presentamos el caso de una mujer de 60 años con hernia de hiato paraesofágica y enfermedad crónica por reflujo gastrointestinal (ERGE) refractaria a inhibidores de la bomba de protones (IBP), cambios en la dieta y modificaciones en el estilo de vida. Se sometió a una reparación robótica electiva de hernia de hiato, funduplicatura y esofagogastroduodenoscopia (EGD) como un procedimiento de dos horas con recuperación de rutina posterior al procedimiento. Este artículo y el video asociado describen la historia pertinente, la evaluación y los pasos operativos del procedimiento.
Reparación de hernia de hiato; hernia paraesofágica; funduplicatura; GERD.
Las hernias de hiato afectan aproximadamente al 10-50% de la población adulta en todo el mundo, lo que representa un problema médico y quirúrgico relativamente común. 1 La hernia de hiato se define como la migración del estómago (una parte o la totalidad de él), u otros órganos abdominales, a través de un defecto en la crura diafragmática hacia el mediastino. Los síntomas pueden ser causados por la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), obstrucción, sangrado por ulceración o anemia por deficiencia de hierro. Si la unión gastroesofágica (GEJ, por sus siglas en inglés) está obstruida debido a un vólvulo o torsión del estómago, puede causar disfagia grave y regurgitación. El síndrome de salida gástrica suele acompañarse de náuseas, emesis y dolor epigástrico.
Según la anatomía y la fisiopatología, las hernias de hiato se pueden clasificar en uno de cuatro tipos. La hernia de hiato deslizante (tipo 1) es la más común y representa aproximadamente el 90% de todas las hernias de hiato en los EE. UU. Implican la migración de la UGE hacia el mediastino. Una hernia de hiato tipo 2 tiene la UGE en la posición anatómica esperada; sin embargo, una parte del estómago migra a través de la crura diafragmática. Una hernia de hiato tipo 3 también tiene una parte del estómago herniada a través del hiato; sin embargo, también tiene una posición anormal del GEJ. Las hernias tipo 4 tienen una posición anormal de la UGE y también afectan a otro órgano, más comúnmente parte del colon, herniado a través del hiato hacia la cavidad torácica. número arábigo
El tratamiento quirúrgico de las hernias de hiato está indicado para las hernias deslizantes con ERGE refractarias al manejo médico con medicamentos y modificaciones en el estilo de vida, así como para las hernias paraesofágicas con tendencia al prolapso o con vólvulo gástrico, ulceración o estenosis. 3
Se trata de una mujer de 60 años con sobrepeso e IMC de 30 que presentó hernia de hiato paraesofágica y ERGE refractaria a medicamentos y modificaciones en el estilo de vida desde hace cinco años. Sus otros antecedentes médicos relevantes incluían hipertensión, asma y antecedentes de embolia pulmonar no provocada. Los antecedentes quirúrgicos de la paciente destacaban por una ablación endometrial y una salpingooforectomía bilateral laparoscópica.
Durante los cinco años anteriores a la presentación de la paciente, tuvo síntomas de reflujo gástrico, incluyendo dolor epigástrico y ardor retroesternal. Su dolor epigástrico había empeorado en los últimos 6 meses y resultó en una emesis semivoluntaria. También ha tenido regurgitación de alimentos con una frecuencia cada vez mayor, desde una vez al mes hasta ahora una vez por semana durante los últimos tres meses. Tomaba omeprazol diariamente y, aunque sus síntomas mejoraron inicialmente, su acidez estomacal persistió y dejó de responder a la terapia con IBP.
Se le realizó una esofagogastroduodenoscopia (EGD) preoperatoria para un examen exhaustivo del tracto gastrointestinal, que demostró una hernia de hiato de 6 cm y una línea Z irregular, a 34 cm de los incisivos. La biopsia anatomopatológica de la UGE demostró mucosa de la unión escamocilíndrica con inflamación crónica leve y cambios reactivos.
Dados los síntomas persistentes de ERGE de la paciente que eran refractarios a los medicamentos, la pérdida de peso involuntaria, la incapacidad para tolerar los alimentos regulares y la odinofagia intermitente, optó por optar por una reparación robótica de la hernia de hiato con funduplicatura de Nissen. Los riesgos y beneficios del procedimiento fueron explicados y bien comprendidos por el paciente.
En este caso, se realizó un examen físico focalizado con el paciente en decúbito supino. El paciente se encontraba afebril con constantes vitales estables y normales. Neurológicamente el paciente estaba alerta y orientado a la persona, al lugar y al tiempo. Se notó que su cuello era flexible y la línea media de la tráquea. Su respiración era fluida en el aire ambiente con un esfuerzo respiratorio normal. Su abdomen era blando, no sensible y no distendido. Y, por último, sus extremidades estaban calientes y bien perfundidas, con pulsos radiales simétricos y palpables bilateralmente.
El hemograma completo y los electrolitos del paciente estaban dentro de los límites normales. Se obtuvo un esofagograma de deglución de bario, que demostró una hernia de hiato de 6 cm con reflujo gastroesofágico espontáneo de gran volumen hacia el esófago cervical. También se realizó manometría esofágica y pHmetría, destacando un esfínter esofágico inferior hipotenso.
El paciente fue llevado al quirófano, colocado en decúbito supino y se le administró anestesia general con un tubo endotraqueal. Después de realizar un tiempo de espera de seguridad, procedemos con la preparación estéril y el drapeado del abdomen. El neumoperitoneo se logró con la incisión supraumbilical de 10 mm con una técnica de Hassan abierta directa seguida de la inserción de un puerto de 8 mm. Bajo visión directa se introdujeron en el abdomen otro puerto de 8 mm, un puerto de 5 mm y un puerto de 12 mm. Se utilizó el puerto lateral derecho de 5 mm para introducir el retractor hepático para retraer el lóbulo izquierdo del hígado anteriormente y exponer el hiato.
A continuación, acoplamos el robot de la manera estándar y logramos la orientación de la manera estándar. Apreciamos una hernia de hiato de gran tamaño, que luego se redujo parcialmente con una técnica de mano sobre mano utilizando dos pinzas atraumáticas. A continuación, se identificó el ligamento gastrohepático a nivel de la pars flacida y se desmontó con un dispositivo de energía robótica para exponer el crus derecho del diafragma. Luego continuamos la disección a lo largo del crus derecho circunferencialmente y por el crus izquierdo hacia el bazo. La fascia sobre los crus se conservó cuidadosamente. A continuación, se crea un plano entre el crus derecho y el saco herniario, y posteriormente entre el saco y el crus izquierdo.
Se identifica el ligamento gastrosplénico y se moviliza el fondo del estómago bajando los vasos gástricos cortos con la ayuda de un dispositivo de energía robótica. Esto asegura que todo el fondo del estómago se movilice incluso posteriormente cerca del crus izquierdo.
A continuación, se creó un plano entre el crus izquierdo y el saco herniario para entrar en el mediastino inferior. Luego continuamos la disección en el mediastino proximal para liberar el saco herniario de las estructuras mediastínicas circundantes, incluidas la pleura, el pericardio y la aorta. La disección se continúa hacia el ápice y baja por el crus derecho para movilizar completamente el saco junto con el contenido de la hernia. El crus derecho está completamente definido y se diseca la unión del crus derecho e izquierdo posterior al esófago. La hemostasia se logra continuamente a través de estas maniobras. A continuación, creamos un plano anterior a la cruz posterior izquierda y detrás del esófago levantando el esófago superiormente para posicionar la funduplicatura de forma adecuada. Después de definir el saco posterior al esófago y liberarlo de la crura derecha e izquierda preservando los nervios vagos, el saco junto con su contenido se reduce completamente dentro del abdomen. A continuación, el hiato se define claramente y se cierra con suturas continuas 0 V-Loc no absorbibles mediante una técnica de colchón horizontal. Durante el cierre del hiato, se tiene cuidado de dejar una pequeña abertura para evitar la obstrucción esofágica postoperatoria.
En este momento, el ángulo de His está completa y claramente definido por una puntada de marcado de aproximadamente 6 cm desde la UGE lateralmente hacia el bazo en el fondo del estómago. A continuación, se realiza una funduplicatura de 360 grados y se sutura la envoltura al crus izquierdo con una sola sutura interrumpida para evitar la migración.
Se irriga el área operatoria con una mezcla de suero fisiológico normal y anestésico local, y se realiza una EGD para visualizar la permeabilidad de la reparación y descartar con éxito cualquier otra patología. El EGD también ayuda a evaluar la correcta creación y orientación de la envoltura en retroflexión. Se succionó el estómago y el duodeno y se retiró el gastroscopio. A continuación, se desacopla el robot y se utiliza la cámara laparoscópica para los siguientes pasos. El retractor hepático se retira después de confirmar la hemostasia. El puerto de 12 mm se cierra con un dispositivo de cierre fascial endoscópico. Todos los demás puertos se retiran después de inyectar anestesia local en los sitios de los puertos. La fascia en el sitio supraumbilical se cierra con 0 puntos Vicryl en forma de ocho. La piel se cerró en todos los sitios portuarios con suturas Monocryl 4-0.
Finalmente, el paciente es extubado y trasladado a la sala de recuperación postoperatoria en condición estable. La pérdida de sangre durante este caso fue mínima y no se enviaron muestras.
Otras técnicas quirúrgicas que podrían haberse utilizado para esta reparación de hernia de hiato incluyen abordajes abiertos y laparoscópicos, con o sin funduplicatura, incluidos los dispositivos LINX. Nuestra elección de una reparación robótica de hernia de hiato con funduplicatura a través de un abordaje abdominal sobre las otras opciones fue motivada principalmente por una combinación de preferencia del paciente, experiencia del cirujano y mejores resultados clínicos postoperatorios.
La reparación laparoscópica de la hernia de hiato se ha preferido sobre la reparación abierta de la hernia de hiato durante muchos años. Las investigaciones han demostrado que la reparación laparoscópica produce una menor pérdida de sangre, menos complicaciones intraoperatorias y una menor duración de la estancia hospitalaria. 4 Más recientemente, la reparación robótica de hernia de hiato ha ganado popularidad sobre la reparación laparoscópica en ciertos centros especializados. Al analizar 7 años de experiencia robótica para la reparación de hernias de hiato, se demostró que la reparación robótica se asocia con una duración de la estancia significativamente más corta en comparación con la reparación laparoscópica. Para los pacientes con al menos 1 año de seguimiento, las tasas de recurrencia fueron más bajas después de una reparación robótica. 5
La reparación de la hernia de hiato se puede lograr a través de un abordaje torácico o abdominal. En comparación con un abordaje abdominal, la toracotomía se asocia con una estancia hospitalaria prolongada, una mayor necesidad de ventilación mecánica postoperatoria y una mayor tasa de embolia pulmonar. 6
La funduplicatura también ha sido estándar para las reparaciones de hernias de hiato. Los estudios han demostrado que la funduplicatura previene el reflujo ácido postoperatorio al restaurar la competencia del esfínter esofágico inferior. Además, la funduplicatura también previene la recurrencia al anclar el estómago por debajo del diafragma. 7 En determinadas condiciones, la gastropexia también puede ser útil en función de los hallazgos intraoperatorios. En este caso, nuestro paciente fue atendido en el seguimiento en la clínica, y a los 2 meses de tiempo, negó cualquier síntoma de reflujo gástrico o regurgitación.
La reparación de la hernia de hiato con funduplicatura es un procedimiento electivo muy común para los pacientes que presentan una hernia de hiato sintomática y ERGE refractaria al tratamiento no quirúrgico. Aquí describimos una reparación de hernia de hiato asistida por robot con funduplicatura de 180 grados, seguida de EGD para descartar patología o fugas. El paciente fue sometido a anestesia general y el procedimiento tuvo una pérdida de sangre mínima y sin complicaciones. La dieta de la paciente se adelantó a líquidos completos en el primer día postoperatorio y su dolor se controló con medicamentos orales. Fue dada de alta sin servicios en el segundo día postoperatorio en condición estable. En el postoperatorio, dos meses después de la cirugía, se observó que el paciente tenía resolución de los síntomas de reflujo ácido y regurgitación.
La reparación de hernia asistida por robot con funduplicatura debe considerarse como una opción electiva para la reparación de hernia de hiato en pacientes con hernias sintomáticas de deslizamiento o paraesofágicas. Se ha demostrado que los procedimientos asistidos por robot disminuyen la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de recurrencia,5 y la funduplicatura también ha demostrado reducir el reflujo ácido en el postoperatorio, así como disminuir las tasas de recurrencia. 7-9
No se utilizan equipos, herramientas o implantes especiales en el procedimiento.
No hay revelaciones relevantes de conflictos de intereses.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Agradecemos al paciente por darnos el permiso para presentar este caso en JOMI.
Citations
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Cite this article
Bougleux Gomes HA, Agarwal D, Paranjape C. Reparación laparoscópica de hernia de hiato paraesofágica asistida por robot con funduplicatura y esofagogastroduodenoscopia. J Med Insight. 2023; 2023(399). doi:10.24296/jomi/399.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico y colocación de puertos
- 3. Acoplamiento de robots
- 4. Exposición
- 5. Reducción del saco herniario y disección del lipoma
- 6. Cierre la crura derecha e izquierda con la sutura 0 V-Loc
- 7. Fundoplicatura
- 8. Esofagogastroduodenoscopia
- 9. Cierre
- 10. Observaciones postoperatorias
- Técnica del lustrabotas
- Endoclose para el sitio portuario
- Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP)
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy Charu Paranjape. Soy el Jefe de Cirugía General y Cirugía de Cuidados Agudos aquí en Mass General, Brigham's Newton-Wellesley Hospital. También soy cirujano en Mass General. Realizo cirugía mínimamente invasiva robótica y laparoscópica como mi enfoque electivo. Hoy vamos a hacer un caso de hernia paraesofágica. Este paciente ha tenido síntomas de presión, así como síntomas de reflujo de una gran hernia paraesofágica. Así que vamos a hacer una reparación de hernia, posible malla, una funduplicatura, y luego una endoscopia. Por lo tanto, los pasos clave del procedimiento son: Número uno, exposición adecuada. Número dos, tenemos que ir a diseccionar todo el saco que está en el pecho. Así que parte de su estómago se ha herniado en el pecho. Así que tenemos que diseccionar todo el saco en el pecho, cerrar completamente el saco, y llevarlo hacia el abdomen. Entonces, en ese punto, somos capaces de definir el crus derecho y el crus izquierdo. Y normalmente, como sabemos, No hay una gran abertura entre los CRUS de derecha e izquierda. Pero en estos casos, obviamente hay un gran agujero por el cual ha subido el estómago. Entonces, después de reducir el saco, cerramos el defecto, Luego hacemos una funduplicatura. En este caso, vamos a hacer una funduplicatura de 360 grados alrededor del esófago. Y luego, la última parte es hacer endoscopia para asegurarse de que todo se vea bien. Desde el punto de vista robótico, hay ciertas Ventajas clave en la cirugía del intestino anterior, sobre todo si los pacientes son obesos. Número dos, si los sacos de la hernia son muy grandes, te da una mejor perspectiva, una mejor visualización, y diferentes ángulos que laparoscópicamente puede ser un poco difícil. La visualización del campo Y el campo de la disección es superior desde el punto de vista robótico. Robóticamente, tenemos instrumentos de muñeca. Y así, podríamos subir hasta el pecho a través de espacios más pequeños y hacer ciertas maniobras con el movimiento de muñeca que normalmente estamos no tienen laparoscópicamente. Una de las principales ventajas que encuentro En estos casos, si el paciente tiene obesidad central u obesidad significativa, que en este caso, el paciente tiene grasa intraabdominal significativa, la visión robótica, así como la instrumentación, da otro tipo de ventaja adicional. Y por último, pero no menos importante, robóticamente, Creo que podemos cerrar la crura mucho más fuerte porque podemos dar mordiscos profundos después de definirlo todo, para que sea una reparación mucho más fuerte robóticamente que a veces por vía laparoscópica. Cuando lo hacemos con Endo Stitch, A veces hacemos un bocado parcial de la crura. Y eso podría ser responsable de una reparación un poco más débil.
CAPÍTULO 2
Entonces, como dije, una de las cosas clave es Siempre miro esto. Sí. Si es como más de 15, La ventaja del robot es que El robot tiene brazos largos, así que eso es un... Todavía puedes ir aquí si quiero. Pero laparoscópicamente, se vuelve difícil. Así que tienes que subir. Así que, por lo general, iría... Es decir, son cerca de 15 aquí. Así que podríamos hacer que vaya aquí. Y, por lo general, desea un dedo de ancho aquí. Y luego, vamos a... Tal vez quieras hacer trampa de esta manera un poco, Así de simple. Y luego, aquí, normalmente divides esta distancia y ve un poco así. ¿Está bien como aquí en alguna parte? Y luego, estos serán nuestros cinco para el retractor hepático. ¿Muy bien? Toma el cuchillo. Muy bien, aquí. Tomaré dos retractores S y un par de Schnidts, Por favor, gracias. Incisión. Incisión. 79%. Gracias. Bien. Cuchillo hacia abajo. Toma eso. Podemos bajar hasta la fascia. Así que aquí está la fascia. Limpia eso, él tomará el cuchillo. Solo incide la fascia allí mismo, genial. Y luego, por lo general, solo promuevo esto. Él te dará la espada. ¿Puedo tener eso? Solo estoy liberando tensión aquí. Sí, hay una capa más. Me llevaré otro Schnidt, ya sea un Metz o... Sí, un Metz será genial. Y otro Schnidt o... Genial, y me quedo con el trocar, con gasolina. ¿Puedo tener un T-215 inverso, por favor? Así que siempre me gusta la técnica abierta directa de Hassan para entrar. Todo el mundo tiene una preferencia diferente, pero... ¿Necesitas que se deslice hacia los pies? para bajar, o tú... Sí, eso sería genial, si quieres hacer el lateral primero. Sí, tal vez incluso más. Adelante, puedes hacerlo. Pero aún no tenemos un pneumo completo. Y luego, haz esto también. Así que tal vez hacer trampa un poco más alto, y sí. Bien, ahora cuando entras, Tienes que dirigirte hacia el... Una vez que estés dentro, Entonces, una vez que el peritoneo está una especie de hendidura, entonces quieres dirigirlo hacia el hombro izquierdo del paciente. Así que cuando Uds. entran, y ahora... Correcto, así que ahora cambiaría la dirección, correcto, hacia, correcto. Excelente, hasta esa línea negra, sí. Y este, lo mismo, sí. Sí, así que primero hacia abajo. Y luego, una vez que comienza... Sí, ahora cambia la dirección. Así que mantén esa tensión y luego corrige. Te voy a dar esto. Lo vas a poner en el puerto lateral. Mira esto aquí. Bien. Y luego, mira por aquí. ¿Es esto bueno para ti, aquí mismo? ¿Sí? Muy bien, retractor hepático. Así que, ya que estamos esperando, Hay diferentes formas de abordar el hiato. Las dos cosas principales que me gustaría mencionar ahora. Así que una es que me gusta hacer el lado derecho primero, lado derecho del paciente. Sí. Así que soy un tipo del lado derecho primero. Así que primero abriría el ligamento hepatogástrico. Bien. Identifica los crus adecuados. Y luego, ve a lo largo de los crus de la derecha hasta el vértice, y luego por el crus izquierdo, y luego volver a la unión de la derecha izquierda crus. Sí. Algunas personas lo hacen al revés. Disecciona la derecha hacia ti, y luego... Sí, primero hago lo correcto. Sí. Sí. Algunas personas hacen lo contrario. Primero hacen los gástricos cortos. Identifican los crus izquierdos, y luego subir, y luego bajarán por la derecha. No importa, ya sabes, En última instancia, es la misma disección. Así que ese es el número uno. Número dos, una de las mejores analogías que he escuchado, y que seguí eso todo el tiempo. Y así, en mi enseñanza escuché esa analogía, era que este gran paraesófago, que es este, Así que imagínalos como un gran paraguas que está abierto en el pecho. Sí. ¿Bien? Y así, el paraguas tendrá radios, ya sabes, dentro del paraguas para que las cosas entren. Y si vas y te concentras en los radios, Estarás en un plano diferente y equivocado. Así que la idea es estar fuera del paraguas, entra en el cofre, cierra el paraguas por completo, y bajarlo. Sí. Bien, esencialmente, el concepto similar a la reparación TAPP que vamos a hacer a continuación en realidad es que el saco completamente hacia nosotros. Y mientras el saco esté completamente diseccionado, Ya sabes, puedes o no extirpar el SAC. El saco no es la fuerza de ninguna reparación de hernia. Sí, quieres la malla debajo de eso. Sí, así que la reparación tiene que ser completamente del otro lado, ¿verdad? Así que en este caso, ese es el principio. Así que te lo mostraré aquí. Cuando identifiques los crus correctos, Hay un plano muy fino, que de nuevo, robóticamente se puede ver mucho mejor, es decir, entre el crus y el sac. Así que quieres estar en ese plano hasta el fondo, casi como la braza de la natación. Ve así, haz completamente así, Y luego ven, ya sabes... Y a veces en paraesófagos muy grandes, Tienes que hacerlo por partes. En otras palabras, haces el lado derecho, luego vas por el lado izquierdo, haz ese lado, A continuación, conectas los dos. Luego ve hacia atrás detrás del esófago, identificar la aorta, limpiar todo lo que hay allí, y luego bajarlo, así que... Hicimos una hernia inguinal de forma robótica. Y me imagino un poco... Estábamos centrados... Estábamos como dentro del paraguas, si eso tiene sentido, y básicamente solo cortar a través del saco. Exactamente. Sí. Exactamente. Así que... Encuentra el avión. Correcto. Sí. Y ahí es donde creo que este punto de enseñanza que verás, es tan importante que Si estás adentro, entonces, como dijiste, ya sabes, Por lo general, estás como perdido. Y luego, lo intentas durante varios minutos para encontrar dónde están las cosas. Así que en lugar de eso, quieres ser... Desde el principio, quieres estar como fuera del paraguas. Sí, sí. Diferencia técnica, hiato paraesofágico versus hiato deslizante, Por lo tanto, hay cuatro tipos de hernias de hiato. Está el tipo uno, que es deslizante. Escriba dos, por lo que la diferencia entre el tipo uno y el tipo dos es donde está el cruce GE. Por lo general, en uno de tipo puro, la unión G está por encima del diafragma. ¿Bien? - [Hombre] Sí. Tipo dos, la unión GE está debajo del diafragma, pero la parte del estómago está por encima del diafragma. Así que la unión GE está debajo, pero el resto del estómago es así. Probablemente verás en esto, y que es la mayoría de los casos, muchas veces, es este tipo tres, donde ambos... Es una combinación de uno más dos, ¿verdad? Así que una cantidad significativa de estómago está en el pecho, y también lo es el cruce de GE. Y luego escribe cuatro, piensas en algo así como un tipo tres, pero tiene contenidos abdominales adicionales. Así que es posible que tengas colon. Es posible que tenga hígado y páncreas. Así que mira cómo va por encima de él. Así que quieres que tu instrumento entre, agárralo, y luego empújalo hacia abajo. Correcto, se rompe, sí. Sí, perfecto. Bien, eso es lo que necesitábamos. Muy bien, bien. Es muy grande, ¿eh? Sí, ¿el retractor? Sí. Bien. Así que Tom, estamos levantando el lóbulo izquierdo del hígado con este retractor debajo. No es bueno. Arrastre la línea láser hasta el puerto del endoscopio.
CAPÍTULO 3
Muy bien, así que hay mucho de grandes trozos de epiplón aquí.
CAPÍTULO 4
Así que abro el hepatogástrico, Luego entra en el saco menor desde este lado. Y una de las enseñanzas es que Desea identificar los CRUS correctos. Así que ahí está el crus correcto. Una vez que identifiques los crus correctos... Así que puedo cortarlo aquí, ¿verdad? Pero no, ese no será el plano adecuado ni el ideal. Quieres estar aquí. Y lo que quiero decir con eso es que quieres para quedarme justo en los crus, así que... ¿Es eso retractor... ¿Puede ser así? Sí, lo sostendré. Bien. Así que, de nuevo, estoy tratando de identificar dónde está el crus, y tratando de quedarse... De nuevo, si puedes inclinar eso un poquito para... Sí. Así que una de las enseñanzas, otra enseñanza, es quedarse en el crus, no en el ganso. Así que aquí está el avión. No sé si estás viendo esto. Sí. Que en realidad estoy fuera del saco herniario, pero meterse en el mediastino sin cortar... Esa es la otra cosa es sin cortar el músculo. Así que este músculo es nuestra fuerza. Eso es lo que vamos a reparar. Y, por lo tanto, no debes cortar eso. Se han realizado estudios que demuestran que cuando se corta el músculo, Hay mayores posibilidades de recurrencia, obviamente, por ese hecho. Así que ni siquiera me molesta ese estómago Eso es entrar, ¿verdad? Me quedo fuera del saco, si puedes ver. ¿Es posible que deprimas esto un poco?
CAPÍTULO 5
Así que aquí están los crus correctos, ¿verdad? Voy a tomar esto solo un poquito, un poquito aquí. Así que voy a usar esto ahí mismo. ¿Ves ese saco más o menos? Sí, la hernia... Sí, correcto. Así que aquí está el avión. Y típicamente... Por lo general, habrá un lipoma Eso se asocia con los sacos más grandes como este. ¿Quieres una hamburguesa? Sí, y además, ¿tienes una succión? Sí. Seguro. Justo en el camino, lo siento. No hay problema. ¿Volver a retractarse? Está bien. No, creo que estamos bien, pero voy a ir por el otro lado. Así que aquí hay mucho estómago subiendo en el pecho allí. Sí, si puedes agarrar... Sí, gracias. Así que regresando, aquí es donde nos detenemos, ¿verdad? Así que voy a ir y voy a ir hacia el ápice primero, asegurándome de que estoy fuera del saco. Y a medida que lo haga, empezaré a ver los crus izquierdos, Porque el CRUS izquierdo está por ahí, justo ahí. Así que a medida que veo eso, voy a empezar bajando de nuevo con el mismo principio que quiero Para preservar los crus de la izquierda, no cortar los crus de la izquierda, todavía separar esto de los crus izquierdos, así que puedo ir en el medio. Gracias. Tendrá sentido una vez que comiences a ver el avión. Así que aquí está el saco, como puedes ver. ¿Lo ves? Sí. Y aquí está el lipoma. Mira eso mucho, un poco. ¿En el saco, te refieres? Sí, por lo general son así de prominentes. Una de las razones que mencionaste Ya no se ven los Tipo Dos es porque creo que la gente ha perdido el arte de hacer IG superiores. Así que muy pocos lugares hacen un buen IG superior, ¿sabes? Y así, nunca se ve esa anatomía. Puedes deprimir eso. Sí, gracias. Puedes aguantar eso, gracias. Esta cosa que acabo de hacer, Aprendí un poco más tarde. Mucho agarre, deberías hacer mucho agarre, para que tus manos estén cómodas. De lo contrario, te empiezan a doler los hombros. Así que, de nuevo, volvamos a lo básico, ¿verdad? Este es el crus izquierdo. Así que quieres seguir definiendo el crus izquierdo sin cortarlo. Déjame ver dónde está mi otra mano. Aquí está. ¿Crees que un poco más de T invertida ayudaría? Sí, claro. ¿Puedo tener una T invertida de 18 grados? Sí. Gracias. Listo para el movimiento de la mesa. Así que ahí es donde están los crus, esto es todo. Estos son todos los gástricos cortos. Así que puedes, técnicamente, tienes que derribar todo esto, Así que podemos empezar por aquí. Así que me ves abriendo el saco menor aquí. Voy a adelantar un poco mi mano izquierda, así. Así que estos son los gástricos cortos. Así que estamos entrando en ese mismo plano. Esta era la parte paraesofágica de eso hernia de hiato, donde se vería el estómago era una especie de retorcimiento allí. No sé si Catherine, Puedes deprimir este estómago un poco así. Muy bien, salgamos. Sí, está ahí, justo aquí. Así que ahora, vamos a ir un poco al otro lado para conectar los puntos como le estaba diciendo a Andre, que a veces tienes que hacer aquí, Luego allí, luego de vuelta aquí. Necesita la succión. Entonces, ¿ves este lipoma? Así que la enseñanza es que hay que reducir este lipoma y todo vendrá contigo. Y cada vez que quieras cortar algo, Asegúrate de estar en los crus. Así que aquí está una especie de extensión de este lipoma. A medida que comienzas a hacer eso, Verás que te estás poniendo del otro lado. Así que ahora, tengo que definir el crus izquierdo completamente, Y asegúrate de que nada vaya por aquí, ¿verdad? Succión, sí. Voy a elevar esto un poco. Así que aquí está el crus izquierdo. Este es el crus izquierdo. Es decir, el esófago. Ese es el vago aquí. Tomaré una hamburguesa, en realidad. Puedes tomar este y darme uno nuevo. Muy bien, si puedes entrar y deprimir esta grasa aquí mismo. Sí, gracias. Bien. Así que puedes empezar a tener algo de sentido ahora, ¿verdad? Este es el crus izquierdo, el crus derecho. Todavía tenemos que inmovilizarnos por completo. Ese es el esófago, pero estamos cerca de este lado. Y lo haremos un poco en el otro lado. Luego mediremos. Veremos dónde está el cruce de GE. También veremos los vagos con claridad. Así que vamos a ir un poco al otro lado. Sí, bien, gracias. ¿Quieres que agarre eso? Sí. Sí, así que mira a este tipo, Tenemos que asegurarnos de que se reduzca por completo. De nuevo, solo estoy tratando de definir... Tiene mucha grasa. Esta es una especie de última pieza de ese saco. Y lo estoy cortando justo en los crus. Sí, un poco de succión. Bien, y vamos a ir al otro lado otra vez. Muy bien, entonces, ¿puedo tener algo de succión? Así que hay dos tipos de obesidad. Este chico tiene obesidad intraabdominal. Para que puedas ver cuánto epiplón solo Y todo está lleno de eso, en todas partes. Creo que tenemos que limpiar esto un poco aquí. Luego veremos los nervios vagos. Y luego, comenzaremos a cerrar la hernia de hiato. Muy bien, eso se ve bastante decente. Esto se ve bastante bien. Muy bien, esto es... La aorta va a estar ahí. De hecho, esa es la parte que está bajando, como puedes ver. Esa es la aorta justo ahí. Así que el vago por lo general está ahí, ¿ves eso? Ese es el vago posterior, todo el mundo, justo ahí. ¿Está André aquí? Sí. Así que es el vago posterior justo ahí. Y... Aquí está el vago anterior, justo ahí. Ahí mismo, ¿ves eso? Justo aquí, así que este es el vago anterior, ¿de acuerdo? Así que tenemos ambos vagos intactos. Me encantaría tener un más claro... Así que tal vez succión, irrigación, Irrigación, combinación de succión. Sí, ¿por qué no riegas un poquito? Y entonces, sí. Entiendo. Muy bien. Bien. Así que si quieres deprimir eso y darme la sutura... Puedes usar el... Puedo usar el destornillador de agujas. Oh, es un 0 V-Loc, así que...
CAPÍTULO 6
Así que, Andre, la otra cosa es uno, dos... Así que el cruce de GE está aquí, y como dos y medio, ¿verdad? Así que tenemos dos cuerpos y medio de esto. Esto es de unos 3 cm. Así que tenemos suficiente esófago. Sí. Así que me encanta el hecho de que con esto, Podemos tomar un buen bocado de ese crus. Ya sabes, laparoscópicamente, típicamente, especialmente con Endo Close y Endo Stitch, Terminas tomando bocados parciales. Y obviamente no se estudia, pero creo que eso probablemente conduce a recurrencias mucho más altas. Así que cuando cierro esto, Una de las cosas es... Uno de mis consejos sería no tirar tanto de los crus, pero para alejar los crus a medida que se aprieta esto. Así que cuando aprietes esto, Trate de no tirar de los crus, sino más bien empújelos. Así que abre un poco las mandíbulas, y luego empujar esto lejos. ¿Lo ves? De esa manera no lo estoy sacando del cuerpo. Probablemente tomaré otro, así que voy a tratar de bloquearlo. Así que me gusta el colchón horizontal. Creo que son más fuertes que simples. Y traté de hacer el nudo en el crus correcto porque, de nuevo, creo que el crus correcto es más recto y tiene más fuerza que la izquierda porque solo de la anatomía. Un poco difícil de suturar sin el soporte de la aguja a la izquierda. ¿Ves cómo estoy rotando mucho, en lugar de tirar? Así que, al igual que la cirugía abierta, Es mucha rotación, en lugar de... En laparoscopia, obviamente, tenemos que... No tenemos el movimiento de muñeca. Y así, tiendes a tirar. Muy bien, tal vez uno más. Nunca querrás hacer esto demasiado apretado. Si no lo has abierto, no lo abras. Muy bien, solo nosotros sabemos si lo necesitas. Sí. Muy bien, André, quieres volver. Así que no voy a apretarlo demasiado. Tal vez, simplemente, voy a comenzar con uno. Pero luego puedes volver. Así que voy a repasar. Bien. Muy bien, así que quiero que te vayas de principio a fin, y luego bloquearlo. Puedes hacer un golpe de derecha. Bien, ¿lo tienes? Sí, no me deja... Así que cambia el lado izquierdo. Solo tienes que intercambiar, pulsar el botón de intercambio. Aquí tienes. Así que agarraría esto con tu mano izquierda. Tire de él hacia arriba, como si fuera una cirugía abierta Tira de él hacia arriba, sí. Y ahora, debajo de eso, completamente, ambos lados. Mira cómo vas a mitad de camino, ¿verdad? Sí, ¿lo quieres hasta el final? Sí, quieres estar allí. Entiendo. Sí, bueno, perfecto. Así que déjalo ir. Y ciérralo, ciérralo. Así que vamos, sí, perfecto. No, no quieres hacer eso. No querrás rasgar el, sí, perfecto. Lento, agradable y fácil. Y luego, tirar hacia abajo. En lugar de tirar de esto solo, como lo estaba haciendo, ¿verdad? Así que quieres, sí. Y hazlo unas cuantas veces hasta que pienses Es agradable y apretado. No te metas en tu, tu mano izquierda es... Oh, cuidado, hombre, cuidadoso, cuidadoso, cuidadoso, cuidadoso. Muy bien, eso es bueno, perfecto. Muy bien, ella lo va a cortar. Así que cuida tu mano izquierda, la VCI está justo ahí. Sí, lo voy a sentir. Solo un segundo, un segundo. Sí, se siente bien. Un poco más alto. Muy bien, puedes tomar esto. Puedes llevarte a este tipo. Aguja fuera. Muy bien.
CAPÍTULO 7
Así que ahora, quieres ver cuánto de este fondo de ojo es móvil, ¿verdad? Así que... Si nos guiamos por cómo lo hacen los franceses, Mide 6 cm: uno, dos y tres, eso es perfecto. Voy a dar una puntada. Creando este bucle, para que sea fácil de mantener más tarde. Muy bien, ella va a cortar esto tal vez más cerca. Aguja hacia atrás. ¿Tenemos un 54 Bougie? Sí. Bien. Entonces, vamos a poner esta mano aquí. Y luego deja pasar esto. Si puedes retener esta grasa. Déjame ver mi mano. Hagámoslo de nuevo, no estoy contento. Bien. Espera eso, sí. Bien, ahora tengo que darle de comer a este tipo a aquel. Bien. Así que voy a aguantar esto, todo esto, sí. Aquí está nuestro estómago de este lado, ¿verdad? Entonces, esto, esto... Está bien, puedes dejarlo ir.
Y ahora, hacemos el lustrabotas. Así que lo que pasa es... ¿Podemos levantar ese retractor hepático solo un poquito? Así que este es todo el resto del saco, ¿verdad? Va a aguantar un segundo. Queremos asegurarnos de que realice la funduplicatura correcta. Y cuando digo eso, hay que tener cuidado, como qué funduplicatura, qué parte del fondo de ojo se funduplica. Así que, por ejemplo, podría estar tentado a hacer aquí. Sí. ¿Sabes? Porque puedes ver... ¿Derecha? Pero esto será lo incorrecto. ¿Sabes por qué? Porque lo real está debajo. Así que ella va a sostener este estómago. ¿Puedes sostener este estómago? Seguro. Sí, parece que... Y dóblalo al frente. Eso sería como una envoltura muy suelta que parece. No, no. Será la envoltura equivocada. No suelto, incorrecto. ¿Sabes por qué? Porque la respuesta está aquí. Mira eso. Sí. Este es el fondo de ojo real que quieres envolver. Sí. ¿Derecha? Y así, de lo contrario, Habrías envuelto a este tipo, ¿verdad? Sí. Sí. Y eso es... He visto muchas veces ese error. Así que, ahora que eso es así, Voy a dejar ir esto. Y voy a enderezar esto. Esto es todo el saco. Voy a deprimirlo así, ¿verdad? Así que así. ¿Y ves eso? Sí. Así que este es el fondo... Este es el limpiabotas. Sí. Y lo haremos aquí. Puedes hacerlo como un suelto, ya sabes, 360 versus parcial. ¿Viste su manometría? Vi que era muy normal. Correcto, por lo que esencialmente podemos hacer Un completo, ¿verdad? Una envoltura, sí. Así que, antes de eso, voy a pasar un Bougie abajo, ¿verdad? Así que vamos a mantener... Vas a tomar el control ahora. Y te vas a asegurar de que tienes esto. Y voy a dejar ir a este tipo porque ahí es donde va a venir el Bougie. ¿Podemos aplastarlo? ¿Aplanar la cama? Sí. Me quedo con un 54 Bougie. Muy bien. Verifique la posición del puerto y verifique el espacio libre del paciente. Tú tienes el control, Así que vas a mantener el control. Listo para el movimiento de la mesa. Eso es nivel, gracias. Gracias. Muy bien, deberías verlo bajar. El epiplón está un poco en el camino. ¿Puedo tener el monitor hacia ti? Puedes, sí, ahí lo tienes. Perfecto, sí. Bien. Muy bien, genial. Muy bien, ahora vamos a hacer básicamente nuestra sutura. Así que me va a dar una puntada. Verifique la autorización del paciente. Y esto, André, Esto no tiene que estar muy apretado cuando lo suturas. Así que pondré uno, y tú puedes hacer el segundo, y luego la tercera, dependiendo de si necesitas una tercera. Por lo general, también se hace una pexía posteriormente, por lo que podemos... Gracias. Así que esto, lo que ella hace es una parte muy crítica donde el saco se utiliza completamente como amortiguador. Sí. Así que el saco está abajo. Así que aquí, al igual que lo haríamos en un TAPP, Utilizo el saco como un amortiguador en el medio, pero no tengo que extirpar el saco necesariamente. Y déjalo ir. Voy a dejar esto abajo. Así que, por lo general, y sé que conoces esta sutura, pero típicamente, el lado opuesto de la cola es ahí donde usarías tu brazo para dar la vuelta y ve así. Y luego, ya sabes... Así que ahora, la cola está de ese lado. Así que en realidad haré lo contrario. Así que es de esta manera, así que lo voy a usar aquí, Da la vuelta de esta manera, y luego va a estar justo ahí. Tijeras. ¿Estás fuera? Gracias. ¿Cuántos más te gustaría? Una más. Muy bien, si puedes sostenerle esto. Solo esto, sí. Todo esto es un saco, sí, perfecto. Muy bien, ¿tienes el control? Así que sí, iría como aquí, si puedes conseguir esto. Sí, perfecto. Sí, perfecto, justo ahí, grande... Así que agarra el estómago si quieres y asegúrate de usar el embrague. Sí. Y acércate si quieres. Pero no lleves el objetivo hacia ti. Te mueves hacia el objetivo. Así que ahora mismo estás agarrando algo más en tus mandíbulas. Correcto. Sí. Bien. Rotación en lugar de tirar, correcto. Mucha rotación, correcto. Recargar. Y luego, simplemente pasaba por debajo de esto y, Ya sabes, hay una cosita de serosa aquí. ¿Ves esto, aquí mismo? ¿Cuál? Venga, sí. Sí. Así que me gustaría mover tu... No tienes que agarrar eso. De hecho, agarras esta grasa y empújalo hacia abajo, para que puedas verlo. Y simplemente pasar por debajo de toda esa lágrima serosa. Sí. Sí, hacia aquí. Hacia ahí, correcto. Sí. Perfecto. Sí, sigue girando, saldrá. Ajusta tu cámara. Aquí tienes. Rotación en lugar de tirar. Sí. Imagínate que esto es una cirugía abierta, ya sabes. Solo tu movimiento debe ser igual a sus movimientos de cirugía abierta. Solo haz tres, cuatro nudos. Cuatro, al menos cuatro, si no más. Bien. Entonces, correcto. Dale la vuelta a este tipo, sí, a este. Esto, sí. De esa manera, correcto, sí. Bien. Como dije, no tiene que estar muy apretado. Solo toma esto. Así que ahora daría un bucle más grande para mí. Así que aléjate un poquito. Aquí tienes. Aguanta mucho, tú... Sí, correcto. Sí, ahora, cuando lo hagas, estará ahí. Correcto, ahí mismo. Está bien, apretado, apretado, apretado. Bien, eso es bueno. Dos más. Muy bien, sí. Sí. Una más. Bien, está bien. Cortaría ambos, así que sostén ambos. Sí, ahí lo tienes. Muy bien. Aguja hacia atrás. Dáselo a ella. Voy a tomarlo por un segundo. Muy bien, tomaré uno más. ¿Una más? Sí. Así que voy a hacer una pexy en la parte de atrás. Esto no es necesario, pero es solo otro... Así que puedes hacerlo a la izquierda o a la derecha, no importa. Puedes hacerlo aquí, así que... ¿Arrepentido? ¿Quieres que sostenga algo? No, creo que estamos bien. Bien, puedes cortar esto. Perfecto, aguja hacia atrás. Puedes llevarte mi portaagujas después de eso. ¿Lo aplastarás, por favor? Aguja fuera. Y estaré listo para el EGD. Te voy a dar el control. Así que solo cambia una vez, pedalea, para que tengas un control sobre el otro. Entonces estará listo para el movimiento de la mesa. ¿Podemos poner algo de esos 20, 30 cc de nuestra solución en el cruce de GE? Sí. Gracias.
CAPÍTULO 8
Nuestra succión es un poco débil. Estoy en la parte media del esófago, solo para su información. Todavía débil. Muy bien, estoy en la parte inferior del esófago. Este es el cruce de GE. Mi manía favorita es cuando tú - ahora estoy en la envoltura - por lo que debe ir directamente al estómago. Si tiene problemas para encontrar el estómago, Eso significa que la envoltura no es correcta. Así que aquí está el estómago. Así que ahora estoy haciendo retro flushing. Si nos fijamos en las imágenes preoperatorias, Verás que hay como un gran agujero gigante allí. Ahora, está siendo reemplazado por esta envoltura que lo vamos a ver. Así que alrededor del telescopio, van a ver esta envoltura, que es la funduplicatura. Así que esto se ve bien. Voy a dejar de ser retro. Voy a hacer esto una vez más solo para ver el ángulo de cómo entra en el estómago, porque ahí es donde ocurre la disfagia, si es que lo hay. ¿Está completamente desamparado? Parece que. Tengo un poquito. Tal vez arriba, está bien. Podemos desacoplarnos, volver. Voy a succionar la parte de atrás. Genial, gracias.
CAPÍTULO 9
Así que Tom, si no has visto esto, esto se llama Endo Close. Así que en lugar de cerrarlo desde fuera, Hay una técnica en la que podemos cerrarlo desde dentro. ¿Puedes subir el flujo, por favor, Maricelle? Sí. Sí. ¿Puedo tener una pinza? Sí, tomará una garra. Entonces, esto tiene agujeros, este cono. Y entonces, vamos a ir a cada lado de esto. Aquí tienes. Bien, ese es un lado. Y este es el otro lado. Es una buena tecnología aquí, así que no tienes que hacerlo, especialmente en individuos más grandes. Y tú puedes hacerlo. Solo ve a envolverlo y lo conseguiré. Envuélvelo, sí. Uno y, sí, ahí lo tienes. Ahora, cuando lo hagas, simplemente colócate entre los dos. Entre los dos, sí, perfecto, sí. Genial. Bien. Llevaré a los locales con una aguja, por favor. Estoy de acuerdo con Toradol. Así que la dieta en el día 0 postoperatorio de este tipo, está clara. Así que con 5 noes en realidad: bebidas carbonatadas, cafeína, goma de mascar, pajitas y gelatina.
Lo primero que dan cuando escribes líquidos claros es gelatina. Y esa gelatina no tiene peso, y se encuentra en el cruce de GE. Es muy irritante para esos pacientes. Así que chicle, pajitas y gelatina. Las pajitas y la goma de mascar causan aerofagia. Y entonces, no quieres que en el estómago esté... ¿Distendido? Correcto. PPS, nos lo quitamos cuando vemos él en la oficina. Está bien, ¿y está bien para las pastillas, la medicación? Sí, todo lo que pueda soportar, Mucho caminar. Reciben una dosis programada de MiraLax hoy, y luego una dosis programada para mañana por la mañana. Ahora, realmente quiere irse a casa. Mañana, sí. No, esta noche. Esta noche, está bien. Ya veremos. Ya veremos. Le dije que ya veremos. Pero en casa, continúa con el MiraLax Hasta que empiece a irse, sí. Muy bien, vamos a cambiar los papeles. Vas a tomar el local. Así que haría lo mismo aquí, sí. Oh, ¿cuál, este? Sí. Bien. Así que eso es preperitoneal. Quieres volver solo un poquito. Así que hay que ver que los transversales se golpean. Sí. ¿Es eso mejor? No puedo decirlo, déjame ... Así que creo que podrías ser demasiado superficial. Gracias. Así que elige otro punto. Escoge este punto, digamos, o este punto. Sí, elígelo ahí mismo, ¿verdad? Así que, en realidad, ven intencionadamente en el espacio preperitoneal, Así que muévete esto un poco de esa manera. Sí. Ese soy yo. Entonces, sí. La verdad es que no. Aquí, te mostraré uno. No quiero hacerlo, pero digamos que esto es un punto. Se puede ver que esa es la transversalis Aquí mismo, ¿verdad? Sí. Entonces, quieres intencionalmente ... Voy a entrar, y tú sigue adelante y te inyectas allí mismo. Adelante, eso va a ser casi preperitoneal, ¿verdad? Así que puedes ver eso. Ahora, voy a volver. Sí, ahí, ahí mismo. Y quieres ver ese bulto. Así que, en realidad, me estás empujando el dedo. No quiero forzarlo. Así que si vas así, estará ahí. Vas a volver allí mismo. ¿Ves esa protuberancia? Sí. En la ecografía, se ve la misma protuberancia, Todo, ahí mismo. Sí. Bien, uno más aquí. Está bien, perfecto. Así que consigue la mitad allí, y luego usaremos la mitad aquí. Así que 190 de la mezcla, que es 85 de... O 95 de los... Sí, perfecto. Bien. La mitad allí, y luego usaremos la mitad directamente en la fascia. Muy bien, puedes sacar esos puertos. Esos los puedes dejar... Sí, pon la aguja aquí, sí. Muéstrame aquí. Perfecto, está bien, puedes tomar eso. Solo saca el visor. Sí, dale a Pneumo, ¿verdad? Así que quiero sacar el visor. Ya veo. Coser a él, hemostático a mí. De hecho, antes de eso, inyecte el local aquí. 22. Muy bien. Gracias. Por lo tanto, un portaagujas. Así que solo tienes que recargar la aguja, y simplemente pasar por debajo de todo el asunto Una vez más y solo atarlo, sí. Perfecto, gracias. Así que solo uno en el centro de todo esto. Esto puede requerir dos interrumpidas. Los otros solos, uno justo en el centro de la subcuticular. Y las Steri-Strips hacen el resto. Informe, sí. Así que la reparación robótica de la hernia de hiato paraesofágico sin malla, funduplicatura y EGD. EBL mínimo, sin espécimen. Los 190 de lo local, y sin preocupaciones. Gracias. Gracias.
CAPÍTULO 10
Así que hay varios aspectos de este caso, que son ligeramente diferentes a los casos normales. Número uno, como vimos en este caso, el lóbulo izquierdo del hígado fue ligeramente mayor que el promedio. Y así, tuvimos que usar un poco más grande retractor hepático para retraer el hígado hacia arriba, para que pudiéramos exponer bien el hiato. Y así, esto lo encontramos en diferentes pacientes que a veces tenemos que ajustar, dependiendo del tamaño del hígado. En segundo lugar, en este caso, Encontramos que el paciente tenía cantidad de grasa intraabdominal. Y entonces, tuvimos que empujar eso Engrasa o retrae eso. Tener un puerto de asistencia ayuda. Y así, en este caso teníamos un puerto de asistencia, donde el asistente pudo retraerse Con un instrumento adicional que la capa adicional de epiplón, o estómago distendido, que pudiéramos retraer. Así que esa fue otra diferencia clave. Aparte de eso, el paciente tenía un paraesófago significativamente grande. Y así, diseccionando todo el saco, Identificar el nervio vago es importante. Y pudimos hacerlo sin ningún problema.