Robotergestützte laparoskopische Intervall-Cholezystektomie
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Eine akute Cholezystitis tritt auf, wenn Gallensteine im Hals der Gallenblase oder des Ductus cysticus in etwa 90–95 % der Fälle eingeklemmt werden. Zu den Symptomen können akute Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber, Übelkeit und Erbrechen gehören, die häufig mit dem Essen verbunden sind. Bei einer akuten Cholezystitis gibt es im Allgemeinen bildgebende Befunde wie eine Verdickung der Gallenblasenwand, Ödeme, Gallenblasenblähungen, pericholezystische Flüssigkeit und ein positives sonographisches Murphy-Zeichen. Die akute Cholezystitis ist jedoch weitgehend eine klinische Diagnose von anhaltenden Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ) und der damit verbundenen Druckempfindlichkeit beim Abtasten des RUQ bei der Einstellung von Gallensteinen. Die Standardbehandlung ist eine Cholezystektomie, um eine rezidivierende Cholezystitis oder Folgeerkrankungen von Gallensteinen zu verhindern. Der Zeitpunkt der Cholezystektomie hängt von der Länge der Symptome ab, die den Grad der Entzündung widerspiegeln. Hier stellen wir den Fall eines 74-jährigen Mannes vor, der sechs Tage lang akute Cholezystitis-Symptome aufwies und zunächst mit Antibiotika behandelt wurde. Nach Besserung seiner Schmerzen und ohne systemische Symptome einer Infektion unterzog er sich einer intermediären robotergestützten Cholezystektomie. Dieser Artikel und das dazugehörige Video beschreiben die Anamnese, die Auswertung und die operativen Schritte des Verfahrens.
Akute Cholezystitis; Intervall-Roboter-Cholezystektomie.
Etwa 200.000 Patienten in den Vereinigten Staaten sind jedes Jahr von akuter Cholezystitis betroffen, wobei etwa 90-95 % durch einen Gallenstein verursacht werden, der im Hals der Gallenblase oder des Ductus cysticus betroffen ist. Zu den Symptomen können akute Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ), Fieber, Übelkeit und Erbrechen gehören, die häufig mit dem Essen verbunden sind. 1 Schmerzen können auch durch eine vorübergehende Obstruktion der Gallensteine hervorgerufen werden, die als Gallenkoliken bezeichnet wird. Dieses Unbehagen nimmt in der Natur zu und ab und verschwindet in der Regel mit der Zeit. Sobald ein Patient länger als sechs Stunden anhaltende Schmerzen hatte, besteht der Verdacht auf eine akute Cholezystitis. arabische Ziffer
Bei einer akuten Cholezystitis gibt es im Allgemeinen bildgebende Befunde wie eine Verdickung der Gallenblasenwand, Ödeme, Gallenblasenblähungen, pericholezystische Flüssigkeit und ein positives sonographisches Murphy-Zeichen. Die akute Cholezystitis ist jedoch weitgehend eine klinische Diagnose von anhaltenden RUQ-Schmerzen und damit verbundener Druckempfindlichkeit beim Abtasten des RUQ, in der Regel in Gegenwart von Gallensteinen. Es gibt eine signifikante Morbidität und Mortalität, insbesondere bei älteren Menschen, die mit Cholezystitis verbunden ist, und sie kann zu schweren Komplikationen wie Gallenblasengangrän, Perforation und Empyem führen. 3 Daher bleibt die frühe Cholezystektomie nach der Diagnose der Goldstandard bei der Behandlung von Cholezystitis in der entsprechenden Patientenpopulation.
Die Forschung hat gezeigt, dass eine frühe laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 1 bis 3 Tagen nach Auftreten der Symptome mit verbesserten Patientenergebnissen, weniger postoperativen Komplikationen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und niedrigeren Krankenhauskosten im Vergleich zu einem späten chirurgischen Eingriff von mehr als 3 Tagen nach Beginn verbunden ist. 1 Es ist jedoch nicht ungewöhnlich, dass Patienten mehrere Tage nach Auftreten der Symptome vorstellig werden, häufig aufgrund fehlender Krankenversicherung, Schwierigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung oder des ersten Versuchs von Hausmitteln. Es gibt zwar einige Daten, die zeigen, dass eine Cholezystektomie nach 72 Stunden der Symptome in der subakuten Phase ohne zusätzliches Risiko für Konversion oder Komplikationen durchgeführt werden kann, aber wenn seit dem Auftreten der Symptome mehr als 5-7 Tage vergangen sind, bevorzugt die institutionelle Praxis in unserem Zentrum die Wartezeit von 4-6 Wochen auf die Cholezystektomie, damit die Entzündung abklingen kann. 4
In den letzten Jahrzehnten hat sich die laparoskopische Cholezystektomie zur Standardoperation für Patienten mit Cholezystitis entwickelt und gilt sogar bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Cholezystitis als sicher. 5 Jüngste Veröffentlichungen haben ähnliche Ergebnisse zwischen robotergestützten und laparoskopischen Cholezystektomien in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit gezeigt; Robotergestützte Cholezystektomien haben jedoch gezeigt, dass die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt und weniger unerwartete Einweisungen über Nacht vorgenommen wurden. 6
Der Patient in diesem Fall war ein 74-jähriger Mann, der sich mit sechs Tagen RUQ-Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellte. Die Schmerzen traten zunächst mit einem scharfen, stechenden Schmerz auf, der eine Stunde nach dem Abendessen begann und den Patienten am Schlafen hinderte. Am nächsten Tag hatten sich die Schmerzen etwas gebessert, traten aber nach dem Essen wieder auf. Dieser Schmerz war mit Übelkeit und nicht blutigem, nicht gallenartigem Erbrechen verbunden. In der folgenden Woche befürwortete der Patient eine Magersucht, hatte aber eine leichte Verbesserung der RUQ-Schmerzen. Nachdem er zu Hause ein Fieber von 102,3 °F gemessen hatte, besuchte er seinen Hausarzt (PCP), der Labore und einen RUQ-Ultraschall (RUQUS) anordnete, da er sich Sorgen um eine Gallenblasenpathologie machte. Der Patient bestritt jegliche Vorgeschichte von Gallenblasenproblemen oder das Erleben ähnlicher Schmerzen im rechten oberen Quadranten. Die Laborwerte waren bis auf ein Gesamtbilirubin von 1,4 weitgehend unauffällig. Die RUQUS zeigte einen impaktierten Stein am Gallenblasenhals mit vorgeschalteter Gallenblasendehnung und diffuser Wandverdickung. Das sonographische Murphy-Zeichen war negativ, und es gab keine duktale Dilatation. Aufgrund der Besorgnis über eine akute Cholezystitis wurde er anschließend zur weiteren Untersuchung in die Notaufnahme überwiesen.
Zur weiteren Behandlung der akuten Cholezystitis des Patienten wurde eine Operation konsultiert. Der Patient wurde aufgenommen und erhielt intravenöse Flüssigkeiten und intravenöse Antibiotika. Obwohl ursprünglich eine laparoskopische Cholezystektomie für den folgenden Tag geplant war, wurde angesichts der fast einwöchigen anhaltenden Symptome des Patienten nach Absprache mit den Risiken und Vorteilen mit dem Patienten die kollektive Entscheidung getroffen, eine nicht-operative Behandlung mit Antibiotika durchzuführen. In den nächsten 24 bis 48 Stunden wurden die Schmerzen des Patienten kontrolliert und seine Diät so angepasst, wie es toleriert wurde. Der Rest des Krankenhausverlaufs verlief unkompliziert, und schließlich wurde der Patient für geeignet befunden, in stabilem Zustand entlassen zu werden. Er wurde von intravenösen auf orale Antibiotika umgestellt, um einen 7-tägigen Kurs zu absolvieren. Etwa drei Wochen später stellte sich der Patient in der Akutchirurgie vor, um eine Intervall-Cholezystektomie zu besprechen. Er berichtete, dass er sich seit seiner Einweisung ins Krankenhaus streng fettarm ernährt und keine wiederkehrenden Symptome mehr hatte. Er leugnete, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost oder Gelbsucht zu haben.
Die Krankengeschichte des Patienten war bemerkenswert für Hyperlipidämie, Hypothyreose, Glaukom, beidseitige Katarakte und gutartige Prostatahyperplasie. Er hatte keine chirurgische Vorgeschichte. Obwohl sich die Symptome des Patienten nach der Behandlung der Cholezystitis mit Antibiotika gebessert hatten, äußerte er angesichts des Risikos einer rezidivierenden Cholezystitis oder anderer Folgen von Gallensteinen den Wunsch, sich einer intermediären robotergestützten Cholezystektomie zu unterziehen, da er die Risiken einer Operation versteht, einschließlich Blutungen, Infektionen, Verletzung des Gallengangs, Gallenleck, zurückgehaltene Steine, Verletzung benachbarter Strukturen, Notwendigkeit zukünftiger Eingriffe. oder die Umwandlung in ein offenes Verfahren.
Die fokussierte körperliche Untersuchung wurde mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei der Schwerpunkt auf dem RUQ lag. Der Patient war fieberhaft und hatte normale Vitalfunktionen. Neurologisch war der Patient wach und orientiert an Person, Ort und Zeit. Seine Atmung erfolgte ohne Anstrengung an der Raumluft mit normaler Atemanstrengung.
Der Bauch war weich mit nur leichter Empfindlichkeit bis tiefer Palpation im RUQ. Die Darmgeräusche waren normoaktiv, und es wurde keine Rebound-Zärtlichkeit geschätzt.
Das vollständige Blutbild, die Elektrolyte und die Leberfunktionstests des Patienten lagen innerhalb der normalen Grenzen. Abgesehen von den oben genannten RUQUS waren in diesem Fall keine weiteren bildgebenden Untersuchungen erforderlich oder durchgeführt.
Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht und in Rückenlage gebracht. Midazolam wurde zur Sedierung verabreicht, und es wurde eine Vollnarkose mit Fentanyl, Propofol und Rocuronium eingeleitet. Eine einmalige Dosis von 2 g Cefazolin wurde für die perioperative mikrobielle Abdeckung verabreicht. Der Bauch wurde dann in der üblichen Weise vorbereitet und drapiert, und es wurde eine harte Auszeit durchgeführt.
Es wurde ein 12-mm-Transumbilikalschnitt vorgenommen, und das Pneumoperitoneum wurde durch eine offene Hassan-Technik mit Einsetzen eines 12-mm-Roboterports unter direkter Sicht erhalten. Nach der Insufflation des Abdomens ergab die Kamerainspektion, dass bei der Trokarplatzierung keine iatrogene Verletzung verursacht wurde. Anschließend wurden drei 8-mm-Ports unter direkter Sicht in den Bauch eingeführt – zwei im rechten Hemiabdomen und einer im linken oberen Quadranten. Als nächstes wurde der Roboter auf die übliche Weise angedockt, nachdem er den operativen Zielbereich identifiziert und auf Null gesetzt hatte.
Die Gallenblase wurde identifiziert und es wurde festgestellt, dass sie eine anhaltende Entzündung mit einer verdickten Wand und omentalen Adhäsionen aufweist. Die omentalen Adhäsionen wurden präpariert, und die Gallenblase wurde mit zwei Greifern, einer am Fundus, der andere am Infundibulum, cephalad zurückgezogen.
Anschließend wurde eine sorgfältige Dissektion am Calot-Dreieck durchgeführt, um den Lymphknoten von Lund sowie die Verbindung der Gallenblase mit dem Ductus cysticus und der Arteria cysticus zu identifizieren. Nach Erhalt der kritischen Sicherheitsbetrachtung wurde der Ductus cysticus abgeschnitten und mit zwei Clips am verbleibenden Ductus cysticus und einem Clip an der Seite der Gallenblase durchtrennt. Die gleiche Technik wurde verwendet, um die Arteria cystica zusammen mit einem kleinen vermuteten hinteren Ast der Arteria cystica zu clippen und zu durchtrennen.
Die Gallenblase wurde aus dem Bett der Lebergrube mit elektrokauterischer Dissektion entfernt, wobei nur minimaler Austritt aus einem kleinen Loch an der Gallenblasenwand erfolgte. Die Gallenblase wurde dann in einen Endo-Catch-Beutel gelegt, der extra-abdominal gesichert wurde. Das Leberbett wurde dann auf Blutungen untersucht, und die Blutstillung wurde mit Elektrokauter und Anwendung von hämostatischem Pulverspray bestätigt. Der Operationsbereich wurde gespült und abgesaugt, und zur Schmerzkontrolle wurden laparoskopische TAP-Blöcke durchgeführt.
Der Roboter wurde abgedockt und die laparoskopischen Ports wurden unter direkter Visualisierung entfernt. Die Gallenblase wurde dann durch die Nabelöffnung entfernt und auf kleine Gallensteine abgetastet. Es wurde dann zur pathologischen Analyse geschickt. An allen Standorten der Häfen wurde eine Lokalanästhesie verabreicht. Die Faszie am Nabelanschluss wurde mit einer Vicryl-Naht in Form einer Acht 0 verschlossen. Die Haut an allen Portstellen wurde mit 4-0 Monocryl-Nähten verschlossen. Alle Operationsstellen wurden gewaschen, getrocknet und angezogen. Die Anästhetika des Patienten wurden dann rückgängig gemacht. Er wurde extubiert und in stabilem Zustand in die PACU transportiert, nachdem er den Eingriff gut vertragen hatte.
In Bezug auf Cholezystitis gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten, einschließlich der nicht-operativen Behandlung mit Antibiotika, der perkutanen Cholezystostomiekanüle (PCT) und der Cholezystektomie.
Bei Patienten mit leichter akuter kalkulöser Cholezystitis und signifikanten Komorbiditäten ist eine Antibiotikabehandlung eine Option für die nicht-operative Behandlung. Dies birgt jedoch ein Risiko für wiederkehrende Cholezystitis und andere Folgen der Cholelithiasis. Etwa 33 % der Patienten über 65 Jahre entwickeln nach einer nicht-operativen Behandlung ein Wiederauftreten der Symptome. 7 Darüber hinaus ist die Moralität (29,3 %) bei der zweijährigen Nachbeobachtung im Zusammenhang mit einer nicht-operativen Behandlung bei Personen über 65 Jahren höher als bei einer laparoskopischen Cholezystektomie (15,2 %). 1
Bei Personen, die ein hohes perioperatives Risiko haben, aber eine Gallenblasendekompression infolge einer Gallensepsis benötigen, kann eine PCT platziert werden. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Raten postoperativer Komplikationen im Zusammenhang mit einer PCT im Vergleich zu einer laparoskopischen Cholezystektomie höher sind (65 % vs. 12 %). 1 Retrospektive Analysen haben jedoch Hinweise darauf gezeigt, dass bei Patienten mit akuter Cholezystitis, die mit einer PCT behandelt werden, etwa 90 % der Patienten ohne Komplikationen oder rezidivierende Gallensepsis nach PCT-Entfernung genesen, auch wenn sie sich keiner Intervall-Cholezystektomie unterziehen. Dies macht PCT allein zu einer praktikablen Option, insbesondere bei Patienten, die für einen chirurgischen Eingriff nicht geeignet sind. 8
Bei Patienten, die chirurgische Kandidaten sind, ist die am besten geeignete Behandlung der Cholezystitis eine Cholezystektomie. Seit Jahrzehnten ist die laparoskopische Cholezystektomie der Goldstandard im Vergleich zur offenen Cholezystektomie. Faktoren wie Fettleibigkeit und multiple Komorbiditäten erhöhen das Risiko eines Patienten, in eine offene Form zu konvertieren. 9 Obwohl die robotergestützte Assistenz mehrere Vorteile gegenüber der laparoskopischen Chirurgie bietet, darunter dreidimensionales Sehen, sechs Bewegungsgrade und eine verbesserte Ergonomie des Chirurgen, hat die bisherige Literatur vergleichbare Ergebnisse zwischen robotergestützten und laparoskopischen Cholezystektomien in Bezug auf perioperative Ergebnisse, Sicherheit und Wirksamkeit gezeigt. 10 Es wird festgestellt, dass robotergestützte Cholezystektomien mit einer längeren Operationszeit und den damit verbundenen Folgekosten verbunden sind, aber sie können das Risiko einer offenen Umwandlung und eines Gallenlecks verringern, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leber- oder komplexer Gallenblasenerkrankung. 11 In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde die robotergestützte Cholezystektomie in Bezug auf die Krankenhausaufenthaltsdauer, den geschätzten Blutverlust und die geringere Wahrscheinlichkeit einer Umstellung auf eine offene Operation als überlegen gegenüber laparoskopischen Techniken angesehen. 12
Es wird geschätzt, dass ein Operationsteam etwa 16 bis 32 robotergestützte Cholezystektomien benötigt, um die Einrichtungszeit und die Gesamtoperationszeit signifikant zu verkürzen. 11 Bemerkenswert ist, dass die Chirurgen die Lernkurve der laparoskopischen Chirurgie bei ihrer Einführung überwunden haben, und dass die überlegenen perioperativen Vorteile dazu führten, dass sie mit der Zeit zum neuen Behandlungsstandard wurde. 13
Die Cholezystektomie ist ein gängiges Verfahren bei Patienten mit Cholezystitis oder anderen Gallenerkrankungen. Hier beschrieben wir eine robotergestützte Intervall-Cholezystektomie, die in erster Linie durch eine Kombination aus der Länge seiner Symptome bei der Vorstellung, den Präferenzen des Patienten und der Erfahrung des Chirurgen bestimmt wurde. Der Patient vertrug den Eingriff gut, ohne intraoperative Komplikationen und mit minimalem Blutverlust.
Postoperativ konnte der Patient noch am selben Tag mit einer Verschreibung von 5 Tabletten à 5 mg Oxycodon zur Schmerzbehandlung nach Hause entlassen werden. Während seines Klinikbesuchs zwei Wochen nach der Operation berichtete er, dass seine Schmerzen gut unter Kontrolle waren. Die anatomische Pathologie wurde als chronische Cholezystitis mit Cholelithiasis bewertet.
Eine roboterassistierte Cholezystektomie sollte sowohl bei akuter als auch bei chronischer Cholezystitis als elektive Option in Betracht gezogen werden. Es hat hervorragende perioperative Ergebnisse, Sicherheit und Wirksamkeit und kann das Risiko einer offenen Konversion und eines Gallenlecks verringern, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leber- oder komplexer Gallenblasenerkrankung. 11,12 kg
Bei diesem Verfahren wurden keine speziellen Geräte, Werkzeuge oder Implantate verwendet.
Keine relevanten Angaben zu Interessenkonflikten.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Wir danken dem Patienten für die Erlaubnis, diesen Fall in JOMI zu präsentieren.
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Cite this article
Warehall CA, Agarwal D, Paranjape C. Robotergestützte laparoskopische Intervall-Cholezystektomie. J Med Insight. 2023; 2023(408). doi:10.24296/jomi/408.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Zugang und Platzierung der Ports
- 3. Andocken von Robotern
- 4. Belichtung
- 5. Kritischer Blick auf die Sicherheitsdissektion
- 6. Clipping und Teilung des Zystengangs und der Arterie
- 7. Entfernung der Gallenblase aus dem Leberbett
- 8. Hämostase, Reinigung und Abdocken des Roboters
- 9. Schließung
- 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm
- TIPPEN Sie auf Blockieren
- Entnahme der Probe
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, ich bin Charu Paranjape, Ich bin Chefarzt für Allgemeinchirurgie und Akutchirurgie hier in Newton Wellesley und auch als Stabschirurg am Massachusetts General Hospital tätig. Heute werden wir uns einige der wichtigsten Aspekte ansehen einer robotergestützten laparoskopischen Cholezystektomie, das ist die Entfernung der Gallenblase, Dies geschieht durch den robotischen Ansatz. Die wichtigsten Schritte der Operation wären: Zugang zum Bauch, die Dissektion dessen, was wir die kritische Sichtweise nennen, und dann das Abschneiden des Kanals und die Arterie mit anschließender Entfernung der Gallenblase aus dem Leberbett.
KAPITEL 2
Ein wenig Hintergrund: Er hatte eine akute Cholezystitis vor nicht allzu langer Zeit und hatte viele Tage mit Symptomen und bei der Bildgebung zeigte es sich wie ein sehr fortgeschrittene akute Cholezystitis mit einer stark verdickten Gallenblasenwand und Geschichte, die mehr als eine Woche dauerte. Und wenn wir sehen, dass das Risiko einer minimalinvasiven Operation "Offen gehen" ist in diesen Situationen deutlich höher. Und so möchten wir in der Regel sehen, wie sie abschneiden mit Antibiotika und dann das tun, was man die Intervall-Cholezystektomie, Und das ist es, was wir heute tun. Wir wissen also, dass es zu einer erheblichen Entzündung kommen wird, aber hoffentlich mit den Antibiotika, die er bekommen hat, So schlimm wird es nicht sein. Symptomatisch geht es ihm viel besser Er war in der Lage, irgendwie zurückzugehen um in der Zwischenzeit zu arbeiten. Und so hoffen wir, dass die Entzündung wird deutlich weniger sein. Heute machen wir es roboterhaft statt laparoskopisch, Und das ist sozusagen der Punkt der Lehre ist, dass die meiste Zeit, weil die Entzündung ziemlich signifikant ist, Ich denke, der Roboter hat einen erheblichen Wert um dabei zu helfen, dies so minimalinvasiv wie möglich zu tun und das relativ einfach Mode im Vergleich zu laparoskopisch. Also, wir werden sehen, Aber das ist der Grund, warum er, dieser Fall wurde ausgewählt robotergestützt zu erledigen. Also gehe ich einfach direkt durch den Bauchnabel. Da, dieses Messer zu ihr. Es ist ein bisschen schmutzig - Runde. Es wird hier sein. Direkt in den Kiefer, bis hinunter zu wie hier. Bis zur Basis, ja. Schnitt bei 23. Das ist also eine Möglichkeit, in den Bauch zu gelangen ist transumbilikanisch. Es ist relativ schneller Und auch kosmetisch viel angenehmer. Und geh hier runter und geh rauf oder du kannst Gehen Sie hierher, um es zu tun. Okay, das ist deins. Behalte das Messer jetzt. Nein, nein, behalte das Messer. Ich werde die Punkte verbinden. Nehmen Sie den Schnidt. Und das immer wieder zu ändern. Und, Fett in der Mitte ist dein Ziel, die Sie in zwei Hälften teilen werden. Also mach weiter. All dieses Zeug, ja, das ist einfach ja, Haut, ja. Und dann immer wieder diesen Kerl verärgern, und das behalte ich den ganzen Weg - Das heißt, das Ziel ist hier. Also ja, mach weiter. Also würde ich genau dort in der Mitte gehen, richtig. Ich nehme den zweiten Schnidt. Halten Sie das an zweiter Stelle. Auf diese Weise sind Sie also schnell in den Bauch. Genau da. Ich nehme einen Kocher. Ich nehme den Hafen. Gibt es den 9- oder den 8-Port? 12, schätze ich. Und nehmen Sie diesen Kerl. Können wir bitte einen umgekehrten T-Winkel von etwa 12 Grad haben? Kamera, bitte. Ich nehme den Reducer. Und dann den Tisch ganz nach unten stellen. Vielen Dank. Die Platzierung der Ports ist also ähnlich wie bei der laparoskopischen aber typischerweise nur in einer Zeile. Also mindestens einen Fingerbreit hier. Ich nehme das Messer. Es sieht nur nach einer kleinen Adhäsion dort aus. Der Schnitt ist also von - es ist ein klassischer McBurney-Schnitt. Und diesen kannst du ein bisschen schummeln. Also werde ich hier hingehen - ein bisschen. Es ist also nur ein fadenscheiniger Schnitt dort. Man braucht also mindestens eine weitere Fingerbreite, Damit es so laufen kann wie dort. Okay, setzen Sie - okay, noch eine. Wir kontrollieren also den Eintrag Mit der linken Hand - wir werden handeln. Also dann wird Claire einen setzen, typischerweise eine weitere Fingerbreite, Es ist also wie irgendwo hier. Lassen Sie mich meine Kamera reinigen. Transfer ist acht. Hast du etwas dagegen, wenn ich ihn ausgleiche? Ja natürlich. Sein Blutdruck ist irgendwie... Ja, kein Problem. Möchten Sie, dass wir den Pneumo absenken? Ja. Ja, mach weiter. Ja, du bist gut. Wir können - wir können reinkommen.
KAPITEL 3
Also, Trong, ich habe diesen Port geöffnet, nur um dich wissen zu lassen. Wenn sie drin ist, können Sie den Anschluss schließen. Können wir ein umgekehrtes T von dem haben, was er tolerieren kann? Ja, ich werde nur nachsehen Noch ein Blutdruck. Okay. 10 Grad werden auch gut sein. Okay. Danke. Soll ich warten bis... Nein, wir können weitermachen. Ja, ja. Möchten Sie - möchten Sie es einmal reinigen? ja. ja. Genau hier? Ja. So sieht man schon die Gallenblase ist ein wenig wütend und auch ödematös. Das zeigt, dass es entzündet ist. Die Wahl der Instrumente kann hier unterschiedlich sein. Typischerweise verwenden manche Leute die Kamera in Nummer zwei und dann mit dem Arm Nummer vier um die Gallenblase über die Leber zurückzuziehen. Ich mache es gerne auf die traditionelle Art wo wir zwei Greifer in Nummer eins und Nummer zwei haben werden, und dann typischerweise ein Maryland für die Sektion in Nummer vier. Achten Sie bitte auf die Spitze dieser Kanüle. Es muss in der Sichtweite sein, bitte. Also finde ich das einfach wie eine natürliche Progression von laparoskopisch, da die Griffe und ihre Griffe sind ähnlich. Wie ich schon sagte, manche Leute haben die Kamera in zwei Teilen Und dann verwenden sie die Zahl vier um den Fundus über die Leber nach oben zu ziehen.
KAPITEL 4
Ich fange einfach für Sie an. Also werde ich diesen Arm verwenden, um... Ihr könnt hier schon sehen, Da gibt es einige Verwachsungen. Ist mein Maryland heiß? Ja, in Maryland ist es heiß. Es sind aber drei. Das sind also offensichtlich die verräterischen Anzeichen, der ziemlich signifikanten Entzündung von vorhin. Vielleicht muss ich meine Nummer eins rülpsen? Okay. Wann immer Sie bereit sind. Ja. Okay, stoßen. Sie können die Gallenblase sehen ist teilweise mit den - Adhäsionen bedeckt. Es gibt also neuere - wie Sie wissen, gibt es die Parkland-Klassifizierung des Schweregrads der Krankheit. Könnte den Neuro-Pattie brauchen. Okay, wir haben welche. Wie ich schon sagte, das ist, wissen Sie, Ich benutze hier meine Handgelenksinstrumente, um Dies ist laparoskopisch deutlich schwierig.
KAPITEL 5
Der seitliche Teil ist immer sicherer, wie Sie hier sehen können, Du siehst nichts klar. Also fangen wir seitlich an weil wir wissen, dass es ziemlich sicher ist... Zu definieren. Also höchstwahrscheinlich, oder was Sie sehen können, ist, Dies ist der Lymphknoten, der sich höchstwahrscheinlich dort befindet. Ich werde den Neuro-Pattie nehmen, wenn du die Gelegenheit dazu hast. Auch hier bin ich noch nicht vollständig seziert, Aber das ist ein Lymphknoten und typischerweise der Die Arterie befindet sich direkt hinter dem Lymphknoten, wie wir wissen. Und das ist ein Meilenstein Das ist in schwierigen Fällen sehr wichtig. Und so werde ich die Gallenblase seitlich halten, Und das hilft mir oft, wie ihr sehen könnt. Es ist also eine Art stumpfes Sezieren. Es ist genau so, wie man es mit einer Erdnuss machen würde, weißt du? Eines der Dinge, die Roboter sind, ist, dass Du weißt wirklich nicht, wie stark du ziehst. Und deshalb ist es sehr wichtig, auf die Spannung zu schauen des Gewebes, während Sie dies tun. Und das können Sie zu Ihrem Vorteil nutzen Und das ein paar Mal tun. Es sieht aus wie ein Nichts, das sich bewegt, aber ich mache das sogar laparoskopisch mit einem Kittner, Und es öffnet diese Ebene tatsächlich, die meiste Zeit. Also noch einmal, was wir gerade getan haben, wissen Sie, Wieder laparoskopisch, das ist etwas schwieriger weil wir hier Instrumente am Handgelenk haben, Und so ist es etwas einfacher, einfach das zu tun, was wir gerade getan haben. Sie können also die Arterie sehen, sie ist genau hier. Und es ist höchstwahrscheinlich genau wie vor dem Kanal. Ich benutze dieses stumpfe Sezieren. Ich werde das medial machen, nur um zu sehen... All dieses Gewebe. Wie Sie sehen können, kommt es auch hier wieder zu einer deutlichen Entzündung. Das Festlegen des Luftkanals befindet sich hinten. Genau da. Im Zweifelsfall sollten Sie sich auf das Wesentliche besinnen, oder? Sie werden also einfach die Rückwand öffnen. Es ist sehr vernarbt. Ich meine, das könnte CBD sein. Und ich denke, das ist es. Siehst du das? Schauen Sie sich das hier an. Also, Sie wissen, wie es zeltet... Und so entstehen die Gallengangsverletzungen, dass du, weißt du, es aufspannst Und dann denkst du, das ist das Zystische. Wenn wir das nicht sezieren würden, Du wirst das Gefühl haben, dass dies das Zystische ist. Es ist sehr, weißt du, gezeltet, es ist sehr angeteasert. Ich denke, das ist das Zystische. Es ist sehr kurz Und stubby, weißt du? Es ist sehr... Siehst du das? ja. Die Arterie ist also anterior. Wir müssen das ganze Zeug noch reinigen um sicherzustellen, dass es nichts anderes gibt. Es kann nicht mehr als zwei Dinge sein. Kann ich einen frischen Neuro-Pattie haben? ja. Und das ist immer noch so, Wie ihr sehen könnt, sieht es hier sehr mollig aus, oder? Okay. Du kannst diesen Kerl nehmen und uns einen neuen geben. Also werde ich hier daran arbeiten, um sicherzustellen, dass dass das alles nichts ist. Wir haben die Basis der Gallenblase. Es ist wahrscheinlich ein hinterer Ast hier, nicht wahr? Ich versuche, das zu klären. Das könnte also ein kleiner hinterer Ast sein, Aber wir werden es ein bisschen besser definieren. Was war das? Dein vierter linker Zugarm traf deine Kamera. Okay, wir haben hier Leber. Hier die Basis der Gallenblase. Wir haben hier wahrscheinlich einen sehr kleinen hinteren Ast. Das ist die Arterie, und das ist der Gang. Ich werde nur die Basis der Gallenblase ein wenig freilegen. Wir können sehen, dass dies hier die Basis der Gallenblase ist. Ich meine, man kann das Ding von der anderen Seite betrachten, aber abgesehen davon denke ich, dass wir die Ansicht haben. Stimmen Sie zu? Sicher. Welches? Das? Das ist wahrscheinlich ein hinterer Ast. Ich nehme mal wieder ein neues Pattie. Neuro pattie raus. In Ordnung, los geht's, besser. So viel sieht man jetzt doch deutlich, oder? Das ist also die Basis der Gallenblase, genau dort. Der hintere Ast teilt sich dort auch tatsächlich. Dies ist die... Das ist also das anteriore zystische, Kanal, hinterer Ast und Basis. Okay, stimmst du zu? Noch Fragen? Würden Sie etwas mehr oder weniger tun? Kommentare, Claire? Nein. Du bist glücklich? Sind Sie damit zufrieden? ja. ja? Gut? Okay.
KAPITEL 6
Wir nehmen die Clips, Und dann wird sie übernehmen. Okay. Okay. Alles klar, sich outen? Ja. Hereinkommend. In Ordnung, ich komme raus. Hereinkommend. Wahrscheinlich danach eine Schere nehmen Nur um mir diese Arterie aus dem Weg zu räumen. - [Männliche Stimme] Okay. Coming-out. Mit der Schere rauskommen. Hereinkommend. Coming-out. Ja. Nehmen Sie drei Clips. Ja? Ja. Sorry, wir waren gerade mit dem Clip zu kämpfen. Okay. Lassen Sie mich Ihnen sagen, das wäre laparoskopisch sehr schwierig. Schere. Okay, ich komme raus. Hereinkommend. Schere ohne Hitze. Okay. Coming-out. Okay, wir können Hitze an der Schere haben. Okay.
KAPITEL 7
Okay, jetzt bist du an der Reihe. Ihr werdet also in diesem Flugzeug sein, hier. Sie sollten in der Lage sein, sich einfach Zeit zu nehmen. Geraten Sie nur nicht in die Gallenblase. So kann man das Ödem sehen. ja. Ich kann sehen, dass es immer noch sehr, sehr entzündet ist. Der Vorteil hier, Claire, ist, dass man wirklich mit der linken Hand ziehen kann Jetzt, wo alles kostenlos ist. Man kann wirklich gleichzeitig ziehen. Verwenden Sie hier Ihr Handgelenk. Versuchen Sie dies, wenn Sie möchten, Mach das, und du kannst diese Winkel dort haben, weißt du? Auch dies ist laparoskopisch schwieriger. Hier können Sie in diesem Flugzeug übernachten. Es ist fast wie das perfekte... Lass dir Zeit. Drehe es um. Haben wir den Rauchabzugsleiter oder? Ja, es geht los. Okay, in Ordnung. Sie haben einen hohen Durchfluss. Okay. Fertig? Fangen Sie hier an, machen Sie einfach zuerst dieses, ja. Ja. Ja, das würde ich vervollständigen. Vergrößern Sie nur eine Berührung. Halten Sie es in der Mitte und irgendwie... Sie können dort ein wenig hineinzoomen, wenn Sie möchten. Möchten Sie, dass dies offen ist, oder...? Ja. Genau hier. Ich würde es hier greifen, tiefer, Hier zu greifen wird nicht hilfreich sein. Vergrößern. Genau da. Sie können diese klare Ebene genau dort sehen. Halten Sie es einfach ruhig auf Ihrer linken Hand. Versuchen Sie nicht, sich zu viel zu bewegen. Du hast etwas Schönes, mach einfach weiter wo Sie das Flugzeug haben. Du bist also weit drüben, und das ist alles wie oberflächlich, also würde ich, weißt du, Mach das zuerst hier und dann vielleicht sogar umdrehen. Also warte, du kannst es nicht sehen, also dreh es einfach um. Einfach, nur, wissen Sie, müssen nicht in das Gerinnsel gehen. Ja, fangen Sie dort an, genau. Leicht, langsam. Haben Sie einen Neuro-Pattie zum Reinigen, wenn Sie reinigen möchten? Ja, da haben Sie es, ja. Ich möchte nicht in die Gallenblase geraten. Du machst das so gut. Okay, es ist in Ordnung. Sie können so weitermachen, wenn Sie möchten, das ist ganz einfach. Und den ganzen Weg, wenn Sie wollen, ja. Das ist das Flugzeug, richtig? ja. Lassen Sie es von selbst trennen. Ja. Arbeite einfach weiter, ja. Sie können Ihre Spitzen reinigen, wenn Sie möchten. Vielleicht gehst du nach vorne und siehst nach. Hier würde ich vorschlagen, lass es mich dir einfach zeigen was ich meine und dann übernimmst du. Da hast du da ein bisschen zu kämpfen. Was ich tun würde, ist einfach, weißt du, Machen Sie zuerst den einfachen Teil, oder? Also, sehen Sie, was ich tue? Also, ich weiß, dass das hier die Gallenblase ist, also werde ich einfach in dieses Flugzeug steigen dass ich weiß, dass es gut ist, weißt du? So wie hier. Ich denke, das Flugzeug ist genau wie hier. Das ist eigentlich die Leberkapsel. Ah, fast. Können Sie saugen? Ja. Kann ich Ihren Auslöser herausnehmen? ja. Danke. Saugen Sie dort eine Minute lang. Ja. Oh, Saugen genau da. Absaugung. ja. Perfekt. Ich versuche, nicht all die ... Das ist okay. ja. In Ordnung, gut. Es ist gut. Saugen hier, genau dort. Ich denke, das ist so ein feines Flugzeug. Hier ist die Leberkapsel, wie genau dort. Und dann ist das hier das Flugzeug genau dort. Okay, ich nehme die Schere zurück. Können Sie tatsächlich noch einmal schnell saugen? Auch drinnen, ja. Okay. Ja, ja, ja. Ich nehme die Schere. Die Rauchabsaugung ist immer noch eingeschaltet. Was ist das...? Wenn es eingeschaltet ist, können Sie es auf 300 stellen? Kann man es auf 350 bringen? Denkst du hier? Hier werden wir wohl ein wenig Sauger brauchen Nur um Sachen zu reinigen. Okay. Eine Sekunde Ja, machen Sie weiter. Mehr dazu hier oben. Okay. Willst du eine Schere zurück? ja. Also werde ich hier einfach auf der Leber bleiben. Großer Stein dort. Wir überqueren die Grenze ohne Grund. Brauche ein bisschen Saugen und dann das Ding wieder zurück. Er ist groß, sehr klapprig, und deshalb sieht er auch so aus. Aber es ist wie, weißt du, 50 CC. Ja. Ja. Ich glaube, wir haben da einen Stein. Ja, stellen Sie nur sicher, dass wir uns daran erinnern. Ja. Zwei Steine, oder? Können wir die Spitzen davon reinigen? Gehen Sie nicht in die Leber, ja. Tut mir leid, Claire, es war irgendwie nicht optimal. Die Leber ist so brüchig. Der Rauchabzug scheint ein wenig... 370 vielleicht? Du bist bereit für die Kamera? Ja.
KAPITEL 8
Okay. Okay. In Ordnung, ich komme als Vierter raus. Du gibst mir noch ein Instrument. Verschließen Sie nicht, wir haben ein paar Steine hier. Diese können Sie auch anders entfernen. Ich brauche ein Instrument statt einer Schere. Okay, dann komm mit deiner Schere raus. ja. Können Sie die Kamera auch reinigen? Okay. Hier gibt es ein paar Steine, Aber hier müssen wir erst einmal saugen. Nur seitlich, bleiben Sie seitlich. Gehen Sie nicht in die Nähe der Clips, ja. Ich glaube, dein Ding ist verstopft. Die Saugkraft wird sich nie verstecken, eine für das Rauchabsauger-Ding. Alles klar. Wir können abdocken. Ein paar Steine hier, um genau zu sein. Das würde ich gerne bekommen. Also, wie ihr sehen könnt, sehr entflammt, stark entzündete Gallenblasenwand. Und wie ich schon sagte, wissen Sie, nicht einfach laparoskopisch, Höchstwahrscheinlich hätten wir eröffnet. Weil man diese Ansicht nicht bekommt. Und wenn dann ein kleines Loch da ist, wird es zu einem großen Loch. Das ist eine übliche Geschichte. Aber ich bin froh, dass wir laparoskopisch geblieben sind. ja. Und kannst du ihm ein Instrument geben? Wenn Sie also reinkommen und einfach die Leber halten können, ja. Können Sie das ein wenig deprimieren? Der Sog ist sehr, sehr schwach. Ich weiß nicht, selbst jetzt ist es schwach. Das ist nur Bewässerung. Immer noch schwach. Können wir es auf 350 setzen oder so? Schlimm ist es eigentlich nicht. Schauen Sie sich das an - ich meine, es ist ziemlich klar. Ich wollte nur sehen, ob ich diese beiden sehen kann von winzigen Steinen, die da waren. Seien Sie vorsichtig dort, was Sie zurückziehen. Und es war nicht so - es sah auf dem Ding sehr vergrößert aus Und die Blutung - es war nicht nichts. Das ist in Ordnung. ja. Weniger als... Ich würde sagen, weniger als - ja, vielleicht 50. Ich sehe keine großen Steine. Tun Sie? Wir konnten uns umsehen. Ich sehe keine. Ja, ich glaube, es wurde einfach sehr vergrößert Auf dem haben wir die Großen in der Tasche. Den Rest nehme ich. Kannst du ihn leveln? Warte auf den Rest - ich will es richtig trocken machen. Also wartete ich. Ich werde es von meinem Port nehmen. Okay. Dann habe ich einen direkten Schuss. Okay, können Sie herauszoomen und mir diesen Port zeigen? Können Sie diesen Port halten? ja. Und richten Sie es bitte auf die Leber. Ja, führ weiter Regie. Du musst Regie führen. ja. Richte es nach oben. Ja. Vergrößern. Nein, mit dem... Ja, perfekt. Ja, das war's. Alles klar. Lokal auf der Nadel.
KAPITEL 9
Wie viel wirst du dieses Mal verbrauchen? Diese Hundert. Die ganzen Hundert? ja. Okay. Also 50 plus 50. Wie viel wiegt er? Er wiegt 67 Jahre. Ach ja, also 50 für 50. ja. Mehr als 50. Okay, eher lokal. Ich weiß nicht, ob Sie hier nachschauen können. Vielleicht diesen Kerl benutzen. Das ist also der laparoskopische TAP-Block die wir der vorderen Bauchdecke verabreichen zur Verringerung postoperativer Schmerzen. Und das Prinzip hier ist, dass man die Nadel nimmt und gehen fast in die präperitoneale Ebene, dann komm ein bisschen zurück, Und jetzt kann man die Transversalis sehen irgendwie erzogen zu werden. Das neurovaskuläre Bündel befindet sich zwischen dem Transversalis und innerer schräger Bauch. Auf diese Weise injizieren Sie also in diese Ebene um die Anästhesie zu verabreichen zur vorderen Bauchdecke. Schön, ja. Also die Hälfte davon an dieser Stelle und dann die andere Hälfte darunter. Ich denke also ein bisschen in der präperitonealen Ebene. So kommt man ein bisschen zurück. Sie können einen anderen Punkt wählen, wenn Sie möchten, ja. Okay, geh dorthin. Los geht's. Okay, ja. So, okay, das ist in Ordnung. Ja. Injizieren Sie einfach alles, ja. Gas aus und alle Lichter an, bitte.
Das können wir für die Faszien nutzen, um die Faszien zu vergrößern. Es ist ein großer Stein und eine große Gallenblase. Wir brauchen zwei S-Retraktoren und einen Tisch auf, bitte. Und wir brauchen ihn entspannt für etwa 10, 15 Minuten. Vielen Dank. Danke. Ist es auf und ab? Okay, machen wir es auch auf dieser Seite, denke ich. Du bekommst die Steine, wenn du willst. Drücken Sie die Steine gerne im oberen Teil zusammen. Du denkst an Haut? Nein, nur eine große Gallenblase. In Ordnung, wir hören uns Trong an. Oder Bovie. Gott, fühle das. Gut, jetzt, da wir einen etwas größeren Schnitt gemacht haben, Wir werden die Faszie mit mehreren Nähten verschließen. Also Kochers mal zwei. In Ordnung, stiche. Also machen wir eins oben, eines unten. Also machen wir zwei größere, auswärts, ja. Gehen wir hier vielleicht unter, ja. Hämostatisch das? Und noch eine. Nicht schneiden, ja, einfach schnappen. Ja, schnapp. Jetzt willst du diesen Kerl vielleicht halten? ja. Und zeigen Ihnen die Ecke. Ich denke, es ist der ganze Weg. Lass uns noch einmal zugreifen. Also, wenn man das mit dem Kocher noch einmal greifen möchte. Und ich gehe hierher und dann machen wir Ein dritter, um das zu treffen? Wir brauchen noch einen Stich. Okay, lass uns die Ecke reinigen, ja. Der neue Stich. Ich denke, es ist die Schicht darunter. Warten Sie eine Sekunde. Lassen Sie mich das noch einmal aufgreifen. Ich würde diesen zuerst binden. Ja, machen Sie weiter. ja. Du startest hier? ja. Jede Naht hat eine Nadel. Ich denke, das ist, als wäre man in etwas gefangen. Lass mich... Schneiden Sie noch nicht. Nicht schneiden. Wir schneiden am Ende. S Retraktor, bitte. Und die Blende ist geschlossen. Vier, fünf. Okay, können wir noch einen machen? Okay. Also behalte das. Aber diese beiden kannst du abschneiden Oder vielleicht sogar diesen Kerl tatsächlich geschnitten haben. Nur dieser Typ. Okay, laden Sie die Nadel neu auf diese und nur die Haut einarbeiten. Vielen Dank. Im Wesentlichen entsteht dadurch der Bauchnabel. Im Wesentlichen werden Sie dies tun, damit Sie Ihre nehmen können. Sicher. ja. Und es wird für Sie der obere Teil des Bauchnabels sein. ja. Eins, zwei. Ja. Hast du deine beiden? Also, okay, Sie werden das hier damit abschließen. Du hast also die eine Seite, du wirst die andere bekommen. Aber lassen Sie mich vorher diese Seite hier erledigen. Okay, Sie können schneiden. Bitte kein Schwanz. Perfekt. Nadel zurück. 4:0, es ist genau da. Tut mir Leid. Schneiden Sie meine bitte ab. Vielen Dank. Da ist diese Nadel zurück. Ich nehme ein 4:0.
KAPITEL 10
Wie Sie gesehen haben, verlief der Eingriff gut. Der Hauptunterschied zwischen einem robotischen Ansatz bei einem laparoskopischen Zugang ist im Wesentlichen die Visualisierung der Gallenblase und die wesentlichen Strukturen, und vor allem einige der Bewegungen des Handgelenks die wir im Bauch haben. Die meisten Gallenblasenoperationen sind, wie wir wissen, wird laparoskopisch durchgeführt. Für Personen mit einem höheren BMI oder solche, die eine sehr große Leber haben, wo sich die Gallenblase nur schwer über die Leber zurückziehen lässt oder im Wesentlichen solche Patienten, die Frühere Eingriffe wie z.B. perkutane Cholezystostomie haben einen erheblichen Vorteil, wenn wir dies robotergestützt tun. Patienten, bei denen zuvor Cholezystostomiekanülen gelegt wurden eine erhebliche Entzündung haben und die Das Präparieren ist sehr schwierig. Mit dem robotergestützten Ansatz können wir jedoch sehen dass diese Sezierung und der kritische Blick, ist im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz viel einfacher.