Colecistectomía laparoscópica a intervalos asistida por robot
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La colecistitis aguda ocurre cuando los cálculos biliares impactan en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico en aproximadamente el 90-95% de los casos. Los síntomas pueden incluir dolor agudo en el cuadrante superior derecho, fiebre, náuseas y emesis que a menudo se asocian con la alimentación. La colecistitis aguda generalmente tiene hallazgos imagenológicos de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, edema, distensión de la vesícula biliar, líquido pericolecistico y signo de Murphy ecográfico positivo. Sin embargo, la colecistitis aguda es en gran medida un diagnóstico clínico de dolor persistente en el cuadrante superior derecho (RUQ) y dolor a la palpación asociado del RUQ en el contexto de cálculos biliares. El tratamiento estándar es la colecistectomía para prevenir la colecistitis recurrente o las secuelas de los cálculos biliares. El momento de la colecistectomía depende de la duración de los síntomas, que reflejan el grado de inflamación. Presentamos el caso de un varón de 74 años que presentó seis días de síntomas de colecistitis aguda y que fue tratado inicialmente con antibióticos. Después de una mejoría de su dolor y sin síntomas sistémicos de infección, se sometió a una colecistectomía robótica de intervalo. Este artículo y el video asociado describen la historia pertinente, la evaluación y los pasos operativos del procedimiento.
Colecistitis aguda; Colecistectomía robótica de intervalo.
Aproximadamente 200,000 pacientes en los Estados Unidos se ven afectados por colecistitis aguda cada año, y alrededor del 90-95% son causados por un cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico. Los síntomas pueden incluir dolor agudo en el cuadrante superior derecho (RUQ), fiebre, náuseas y emesis que a menudo se asocian con la alimentación. 1 El dolor también puede producirse debido a una obstrucción temporal de los cálculos biliares, lo que se denomina cólico biliar. Este malestar tiene altibajos en la naturaleza y, por lo general, se resuelve con el tiempo. Una vez que un paciente ha tenido dolor persistente durante más de seis horas, se sospecha de colecistitis aguda. número arábigo
La colecistitis aguda generalmente tiene hallazgos imagenológicos de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, edema, distensión de la vesícula biliar, líquido pericolecistico y signo de Murphy ecográfico positivo. Sin embargo, la colecistitis aguda es en gran medida un diagnóstico clínico de dolor persistente en el RUQ y dolor a la palpación asociado del RUQ, generalmente en presencia de cálculos biliares. Existe una importante morbilidad y mortalidad, especialmente en los ancianos, asociada a la colecistitis, y puede provocar complicaciones graves como gangrena de la vesícula biliar, perforación y empiema. 3 Por lo tanto, la colecistectomía precoz después del diagnóstico sigue siendo el tratamiento de referencia de la colecistitis en la población de pacientes adecuada.
Las investigaciones han demostrado que la colecistectomía laparoscópica temprana, dentro de 1 a 3 días del inicio de los síntomas, se asocia con mejores resultados para los pacientes, menos complicaciones posoperatorias, estancia hospitalaria más corta y menores costos hospitalarios en comparación con la intervención quirúrgica tardía, más de 3 días después del inicio. 1 Sin embargo, no es raro que los pacientes se presenten varios días después de la aparición de los síntomas, generalmente debido a la falta de seguro médico, dificultad para acceder a la atención médica o intento inicial de remedios caseros. Si bien existen algunos datos que demuestran que una colecistectomía después de 72 horas de síntomas se puede realizar en el período subagudo sin riesgo añadido de conversión o complicaciones, si han pasado más de 5-7 días desde el inicio de los síntomas, la práctica institucional en nuestro centro tiende a favorecer esperar 4-6 semanas para que la colecistectomía interválico permita que la inflamación remita. 4
En las últimas décadas, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en la operación estándar para los pacientes con colecistitis, incluso se considera segura en aquellos con colecistitis moderada o grave. 5 Publicaciones recientes han mostrado resultados similares entre las colecistectomías asistidas por robot y laparoscópicas en términos de seguridad y eficacia; Sin embargo, las colecistectomías asistidas por robot han demostrado una menor duración de la estancia hospitalaria y menos ingresos nocturnos inesperados. 6
El paciente en este caso fue un hombre de 74 años que acudió al servicio de urgencias con seis días de dolor abdominal RUQ. El dolor primero vino con un dolor agudo y punzante que comenzó una hora después de la cena e impidió que el paciente durmiera. Al día siguiente, el dolor había mejorado un poco, pero se reapareció después de comer. Este dolor se asoció con náuseas y emesis no sanguinolenta ni biliosa. Durante la semana siguiente, la paciente aprobó la anorexia, pero tuvo una ligera mejoría en el dolor de la RUQ. Después de medir una fiebre de 102.3 °F en casa, visitó a su médico de atención primaria (PCP), quien ordenó análisis de laboratorio y una ecografía RUQ (RUQUS) debido a la preocupación por la patología de la vesícula biliar. El paciente negó cualquier antecedente de problemas de vesícula biliar o la experiencia de dolor similar en el cuadrante superior derecho. Los análisis de laboratorio no fueron notables, excepto por una bilirrubina total de 1,4. El RUQUS demostró un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar con distensión de la vesícula biliar aguas arriba y engrosamiento difuso de la pared. El signo ecográfico de Murphy fue negativo y no hubo dilatación ductal. Dada la preocupación por la colecistitis aguda, posteriormente fue remitido al servicio de urgencias para una evaluación adicional.
Se consultó a cirugía para el tratamiento posterior de la colecistitis aguda del paciente. El paciente ingresó y comenzó a recibir líquidos y antibióticos por vía intravenosa. Aunque originalmente se planeó una colecistectomía laparoscópica para el día siguiente, dados los síntomas prolongados del paciente durante casi una semana, después de discutir los riesgos y beneficios con el paciente, se tomó la decisión colectiva de seguir un tratamiento no quirúrgico con antibióticos. Durante las siguientes 24 a 48 horas, el dolor del paciente se controló y su dieta avanzó según la tolerancia. El resto de la evolución hospitalaria transcurrió sin complicaciones y, finalmente, se consideró que el paciente era adecuado para ser dado de alta en condición estable. Se le pasó de antibióticos intravenosos a orales para completar un tratamiento de 7 días. El paciente acudió a la clínica de cirugía de cuidados intensivos aproximadamente tres semanas después para hablar sobre una colecistectomía a intervalos. Informó que desde su ingreso en el hospital, estaba siguiendo una dieta estricta baja en grasas y no había tenido ningún síntoma recurrente. Negó dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos o ictericia.
Los antecedentes médicos del paciente eran notables por hiperlipidemia, hipotiroidismo, glaucoma, cataratas bilaterales e hiperplasia prostática benigna. No tenía antecedentes quirúrgicos previos. Aunque el paciente había mejorado los síntomas después del tratamiento de la colecistitis con antibióticos, dado el riesgo de colecistitis recurrente u otras secuelas de cálculos biliares, expresó su deseo de someterse a una colecistectomía robótica de intervalo, comprendiendo los riesgos de la cirugía, incluido el sangrado, la infección, la lesión del conducto biliar común, la fuga de bilis, los cálculos retenidos, la lesión de las estructuras cercanas, la necesidad de procedimientos futuros, o la conversión a un procedimiento abierto.
La exploración física focalizada se realizó con el paciente en decúbito supino con especial foco en el RUQ. El paciente estaba afebril con signos vitales normales. Neurológicamente el paciente estaba alerta y orientado a la persona, al lugar y al tiempo. Su respiración era inusualmente fluida en el aire ambiente con esfuerzo respiratorio normal.
El abdomen era blando, con solo una leve sensibilidad a la palpación profunda en el RUQ. Los ruidos intestinales fueron normoactivos y no se apreció sensibilidad de rebote.
El hemograma completo, los electrolitos y las pruebas de función hepática del paciente estaban dentro de los límites normales. En este caso no fue necesario ni se obtuvieron estudios de imagen adicionales, aparte del RUQUS antes mencionado.
El paciente fue llevado al quirófano y colocado en posición supina. Se administró midazolam para la sedación y se realizó la inducción de anestesia general con fentanilo, propofol y rocuronio. Se administró una dosis única de 2 g de cefazolina para la cobertura microbiana perioperatoria. A continuación, se preparó el abdomen y se cubrió de la manera estándar, y se realizó un tiempo muerto de parada brusca.
Se realizó una incisión transumbilical de 12 mm y se obtuvo neumoperitoneo mediante una técnica abierta de Hassan con inserción de un puerto robótico de 12 mm bajo visión directa. Después de inflar el abdomen, la inspección de la cámara reveló que no se produjo ninguna lesión iatrogénica al colocar el trócar. A continuación, se introdujeron tres puertos de 8 mm en el abdomen bajo visión directa: dos en el hemiabdomen derecho y uno en el cuadrante superior izquierdo. A continuación, el robot se acopló de la manera estándar después de identificar y poner a cero el área objetivo operativa.
Se identificó la vesícula biliar y se apreció que tenía inflamación continua con una pared engrosada y adherencias omentales. Se disecaron las adherencias del epiplón y se retrajo la vesícula biliar cefálica con dos pinzas, una en el fondo del ojo y otra en el infundíbulo.
A continuación, se realizó una disección cuidadosa en el triángulo de Calot para identificar el ganglio linfático de Lund, así como la unión de la vesícula biliar con el conducto cístico y la arteria cística. Después de obtener la visión crítica de seguridad, el conducto cístico se recortó y se seccionó con dos clips en el muñón del conducto cístico restante y un clip en el lado de la vesícula biliar. La misma técnica se utilizó para cortar y seccionar la arteria quística, junto con una pequeña rama posterior de la arteria quística.
La vesícula biliar se extrajo del lecho de la fosa hepática con disección por electrocauterización con un derrame mínimo de un pequeño orificio en la pared de la vesícula biliar. A continuación, la vesícula biliar se colocó en una bolsa Endo Catch, que se aseguró extraabdominalmente. A continuación, se inspeccionó el lecho hepático para detectar cualquier sangrado y se confirmó la hemostasia con electrocauterización, junto con la aplicación de polvo hemostático en aerosol. Se irrigaron y succionaron el área operatoria y se realizaron bloqueos laparoscópicos de TAP para el control del dolor.
El robot se desacopló y los puertos laparoscópicos se eliminaron bajo visualización directa. Luego, la vesícula biliar se extraía a través del puerto umbilical y se palpaba para tener pequeños cálculos biliares. A continuación, se envió para su análisis anatomopatológico. Se administró anestesia local en todas las instalaciones portuarias. La fascia en el puerto umbilical se cerró con una sutura Vicryl 0 en forma de ocho. La piel en todos los sitios portuarios se cerró con suturas Monocryl 4-0. Todos los sitios quirúrgicos fueron lavados, secados y vendados. A continuación, se revirtieron los anestésicos del paciente. Fue extubado y transportado a la PACU en condición estable, habiendo tolerado bien el procedimiento.
Con respecto a la colecistitis, existen múltiples opciones de tratamiento, incluido el manejo no quirúrgico con antibióticos, la colocación de una sonda de colecistostomía percutánea (PCT) y la colecistectomía.
Para los pacientes con colecistitis aguda calculosa leve y comorbilidades significativas, el tratamiento con antibióticos es una opción para el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, esto pone a los pacientes en riesgo de colecistitis recurrente y otras secuelas de la colelitiasis. Aproximadamente el 33% de los pacientes mayores de 65 años desarrollarán una recurrencia de los síntomas después del tratamiento no quirúrgico. 7 Además, hay una mayor moralidad (29,3%) en el seguimiento de dos años asociada con el manejo no quirúrgico en individuos mayores de 65 años, en comparación con la asociada con una colecistectomía laparoscópica (15,2%). 1
Para las personas que tienen un alto riesgo perioperatorio pero requieren una descompresión de la vesícula biliar secundaria a la sepsis biliar, se puede colocar una PCT. Existe cierta evidencia que demuestra tasas más altas de complicaciones posprocedimiento asociadas con una PCT en comparación con una colecistectomía laparoscópica (65% frente a 12%). 1 Sin embargo, el análisis retrospectivo ha mostrado evidencia de que en los pacientes con colecistitis aguda que se manejan con un PCT, aproximadamente el 90% se recuperará sin complicaciones o sepsis biliar recurrente después de la extracción de PCT, incluso si no se someten a una colecistectomía a intervalo. Esto hace que la PCT sola sea una opción viable, especialmente en pacientes que no son aptos para la intervención quirúrgica. 8
En los pacientes que son candidatos a cirugía, el tratamiento más adecuado de la colecistitis es la colecistectomía. Durante décadas, la colecistectomía laparoscópica ha sido el estándar de oro en comparación con la colecistectomía abierta. Factores como la obesidad y las múltiples comorbilidades aumentan el riesgo de conversión de un paciente a abierto. 9 Aunque la asistencia robótica ofrece varias ventajas sobre la cirugía laparoscópica, incluida la visión tridimensional, seis grados de movimiento y una ergonomía mejorada para el cirujano, la literatura hasta ahora ha mostrado resultados comparables entre las colecistectomías asistidas por robot y laparoscópicas en términos de resultados perioperatorios, seguridad y eficacia. 10 Se ha observado que las colecistectomías robóticas aumentan el tiempo quirúrgico y el costo subsiguiente asociado con ellas, pero pueden reducir el riesgo de conversión abierta y fuga de bilis, particularmente en pacientes con enfermedad hepática avanzada o de la vesícula biliar compleja. 11 En un estudio reciente, la colecistectomía asistida por robot se consideró superior a las técnicas laparoscópicas en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, la pérdida de sangre estimada y la menor probabilidad de conversión a cirugía abierta. 12
Se ha estimado que un equipo quirúrgico necesita entre 16 y 32 colecistectomías robóticas para disminuir significativamente el tiempo de preparación y el tiempo total de operación. 11 En particular, a medida que los cirujanos superaron la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica cuando se introdujo por primera vez, los beneficios perioperatorios superiores dieron como resultado que se convirtiera en el nuevo estándar de atención con el tiempo. 13
La colecistectomía es un procedimiento común para los pacientes que presentan colecistitis u otra patología biliar. Aquí describimos una colecistectomía interválica asistida por robot, que fue impulsada principalmente por una combinación de la duración de sus síntomas en el momento de la presentación, la preferencia del paciente y la experiencia del cirujano. El paciente toleró bien el procedimiento, sin complicaciones intraoperatorias y con una pérdida mínima de sangre.
En el postoperatorio, el paciente pudo ser dado de alta el mismo día con una prescripción de 5 comprimidos de 5 mg de oxicodona para el tratamiento del dolor. Durante su visita a la clínica dos semanas después de la operación, informó que su dolor había sido bien controlado. Se revisó la anatomía patológica como colecistitis crónica con colelitiasis.
La colecistectomía asistida por robot debe considerarse como una opción electiva tanto para la colecistitis aguda como para la crónica. Tiene excelentes resultados perioperatorios, seguridad y eficacia, y puede reducir el riesgo de conversión abierta y fuga de bilis, particularmente en pacientes con enfermedad hepática avanzada o de la vesícula biliar compleja. 11,12
No se utilizaron equipos, herramientas ni implantes especiales en este procedimiento.
No hay divulgaciones relevantes de conflictos de intereses.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Agradecemos al paciente por darnos el permiso para presentar este caso en JOMI.
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Cite this article
Warehall CA, Agarwal D, Paranjape C. Colecistectomía laparoscópica a intervalos asistida por robot. J Med Insight. 2023; 2023(408). doi:10.24296/jomi/408.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico y colocación de puertos
- 3. Acoplamiento de robots
- 4. Exposición
- 5. Visión crítica de la disección de seguridad
- 6. Recorte y división del conducto quístico y la arteria
- 7. Extracción de la vesícula biliar del lecho del hígado
- 8. Hemostasia, limpieza y desacoplamiento de robots
- 9. Cierre
- 10. Observaciones postoperatorias
- Bloque TAP
- Extracción de la muestra
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy Charu Paranjape, Soy el Jefe de Cirugía General y Cirugía de Cuidados Agudos aquí en Newton Wellesley y también cirujano del Hospital General de Massachusetts. Hoy vamos a ver algunos de los aspectos clave de una colecistectomía laparoscópica robótica, que es la extirpación de la vesícula biliar, realizado a través del enfoque robótico. Los pasos clave de la cirugía serían: acceso al abdomen, la disección de lo que llamamos la visión crítica, y luego el recorte del conducto y la arteria, seguida de la extirpación de la vesícula biliar desde el lecho del hígado.
CAPÍTULO 2
Un poco de historia, tenía colecistitis aguda no hace mucho tiempo y tuve muchos días de síntomas y en la imagen se mostraba como un Colecistitis aguda avanzada con una pared de la vesícula biliar muy engrosada y historia que duró más de una semana. Y cuando vemos que, típicamente, el riesgo de someterse a una cirugía mínimamente invasiva La apertura es significativamente mayor en esas situaciones. Y así, por lo general, nos gusta ver cómo les va antibióticos y luego hacer lo que se llama la colecistectomía interválica, que es lo que estamos haciendo hoy. Por lo tanto, sabemos que habrá una inflamación significativa, pero con suerte con los antibióticos que recibió, No será tan malo. Sintomáticamente, se siente mucho mejor en el sentido de que fue capaz de volver atrás para trabajar mientras tanto. Por lo tanto, esperamos que la inflamación será significativamente menor. Ahora, hoy, lo estamos haciendo de forma robótica en lugar de por vía laparoscópica, Y ese es el punto de enseñanza es que la mayoría de las veces, Debido a que la inflamación es bastante significativa, Creo que el robot tiene un valor significativo para ayudar a hacerlo de la manera menos invasiva posible y hacerlo de forma relativamente sencilla La moda comparada con la laparoscópica. Así que, ya veremos, Pero es por eso que él, este caso ha sido elegido que se hará de forma robótica. Así que voy directo a través del ombligo. Ahí, este cuchillo para ella. Está un poco sucio - vuelta. Va a estar aquí. Directo a las mandíbulas, hasta llegar a como aquí. Hasta la base, sí. Incisión a los 23. Esta es una forma de entrar en el abdomen es transumbilical. Es relativamente más rápido y también estéticamente mucho más agradable. Y baja aquí y sube o puedes Ve aquí para hacer abajo. Está bien, esto es tuyo. Quédate con el cuchillo ahora. No, no, quédate con el cuchillo. Voy a conectar los puntos. Toma el Schnidt. Y seguir evirtiéndolo. Y, la grasa en el medio es tu objetivo, que vas a dividir por la mitad. Así que sigue adelante. Todas estas cosas, sí, esto es solo sí, piel, sí. Y luego sigue persiguiendo a este tipo, y esto lo guardo todo el camino - Es decir, el objetivo está aquí. Así que sí, sigue evirtiendo. Así que iría justo en el medio, correcto. Me quedo con el segundo Schnidt. Manténgalo en segundo lugar. Así que de esta manera estás rápidamente en el abdomen. Justo ahí. Me llevaré un Kocher. Yo tomaré el puerto. ¿Está el puerto 9 o el 8? 12, supongo. Y llévate a este tipo. ¿Podemos tener una T inversa de unos 12 grados, por favor? Cámara, por favor. Me quedo con el reductor. Y luego la mesa todo el camino. Gracias. Por lo tanto, la colocación del puerto es similar a la laparoscópica pero, por lo general, en una sola línea. Así que al menos un dedo de ancho aquí. Tomaré el cuchillo. Solo parece una pequeña adherencia allí. Por lo tanto, la incisión es de... es una incisión clásica de McBurney. Y a este se le puede hacer un poco de trampa. Así que voy a ir aquí, un poco. Así que es solo una incisión endeble allí. Así que necesitas al menos como otro dedo de ancho, para que pueda ir así. Está bien, pónganse, está bien, otro. Así que estamos controlando la entrada Con la mano izquierda, intercambiaremos. Entonces Claire va a poner uno, por lo general, otro dedo del ancho, Así que es como en algún lugar aquí. Déjame limpiar mi cámara. Ocho de la transferencia. ¿Te importa si lo nivelo? Por supuesto que sí. Su presión arterial es una especie de... Sí, no hay problema. ¿Quieres que bajemos el neumo? Sí. Sí, sigue adelante. Sí, eres bueno. Podemos, podemos entrar.
CAPÍTULO 3
Así que Trong, he abierto ese puerto solo para que lo sepas. Cuando ella esté dentro, puedes cerrar el puerto. ¿Podemos tener una T inversa de lo que él pueda tolerar? Sí, solo voy a comprobarlo Una presión arterial más. Bien. 10 grados también será bueno. Bien. Gracias. ¿Debería esperar hasta... No, podemos seguir. Sí, sí. ¿Quieres, quieres limpiarlo una vez? Sí. Sí. ¿Aquí mismo? Sí. Así que ya puedes ver la vesícula biliar Está un poco enojado y también edematoso. Entonces, mostrando que está inflamado. La elección de los instrumentos aquí puede ser diferente. Por lo general, algunas personas usan la cámara en el número dos y luego use el brazo número cuatro para retraer la vesícula biliar sobre el hígado. Me gusta hacerlo de la manera tradicional donde tendremos dos agarradores en el número uno y en el número dos, y luego, por lo general, un Maryland para la disección en el número cuatro. Vigila la punta de esa cánula, por favor. Tiene que estar a la vista, por favor. Así que encuentro esto como algo natural evolución de la laparoscópica debido a la agarres y sus agarres son similares. Como dije, algunas personas tienen la cámara en dos Y luego usan el número cuatro para retraer el fondo del ojo sobre el hígado.
CAPÍTULO 4
Voy a empezar por ti. Así que voy a usar este brazo para... Ya puedes verlo aquí, Allí hay algunas adherencias. ¿Está caliente mi Maryland? Sí, tu Maryland está caliente. Sin embargo, está en tres. Así que estos son los signos reveladores, obviamente, de la inflamación bastante significativa de antes. ¿Puede que tenga que eructar mi número uno? Bien. Cuando estés listo. Sí. Está bien, golpeando. Se puede ver la vesícula biliar está parcialmente cubierto por las adherencias. Por lo tanto, hay una reciente -como ustedes saben, está la Clasificación de la gravedad de la enfermedad en zonas verdes. Es posible que necesite la patita neuro. Bien, tenemos algunos. Como dije, esto es, ya sabes, Estoy usando mis instrumentos de muñeca aquí para exponer Esto es significativamente difícil desde el punto de vista laparoscópico.
CAPÍTULO 5
La parte lateral siempre es más segura, como puedes ver aquí, No ves nada con claridad. Entonces, vamos a empezar lateralmente porque sabemos que es bastante seguro... Para definir. Así que lo más probable, o lo que puedes ver es, Este es el ganglio linfático más probable que esté allí. Tomaré la hamburguesa neuro cuando tengas la oportunidad. De nuevo, todavía no estoy completamente diseccionado, Pero se trata de un ganglio linfático y, por lo general, el La arteria está justo detrás del ganglio linfático, como sabemos. Y ese es un hito Eso es muy importante en casos difíciles. Y entonces voy a sostener la vesícula biliar lateralmente, Y esto me ayuda muchas veces como puedes ver. Así que es una especie de disección contundente. Es como lo que harías con un cacahuete, ¿sabes? Una de las cosas robóticamente es que Realmente no sabes lo fuerte que estás tirando. Y por eso es muy importante mirar la tensión de los tejidos a medida que lo haces. Y puedes usar esto a tu favor Y hacer esto unas cuantas veces. Parece un movimiento de la nada, pero lo hago incluso por laparoscopia con un Kittner, Y de hecho abre ese plano, la mayoría de las veces. Así que, de nuevo, lo que acabamos de hacer, ya sabes, De nuevo, por vía laparoscópica, es un poco más difícil de hacer porque aquí tenemos instrumentos de muñeca, Y por eso es un poco más fácil hacer lo que acabamos de hacer. Entonces, pueden ver la arteria, está justo aquí. Y lo más probable es que sea como frente al conducto. Estoy usando esta disección contundente. Voy a hacer eso medialmente solo para ver... Todo este tejido. Como puedes ver, de nuevo, aquí hay una inflamación significativa. La colocación del conducto está detrás. Justo ahí. En caso de duda, vuelve a lo básico, ¿verdad? Así que vas a abrir la pared del fondo. Está muy cicatrizado. Quiero decir que esto podría ser CBD en tienda de campaña. Y creo que lo es. ¿Ves eso? Mira esto, aquí mismo. Así que, ya sabes cómo es la tienda... Y así es como, ya sabes, ocurren las lesiones de las vías biliares, que tú, ya sabes, lo guardas Y luego piensas que este es el quístico. Si no fuéramos a diseccionar esto, Sentirás que esto es lo quístico. Es muy, ya sabes, una tienda de campaña, es muy burlado. Creo que este es el quístico. Es muy corto Y rechoncho, ¿sabes? Es muy... ¿Ves eso? Sí. Por lo tanto, la arteria es anterior. Todavía tenemos que limpiar todas estas cosas para asegurarse de que no haya nada más. No puede ser más que dos cosas. ¿Puedo tener una hamburguesa neuro fresca? Sí. Y esto todavía es como, Como pueden ver se ve muy gordito aquí, ¿verdad? Bien. Puedes tomar a este chico y darnos uno nuevo. Así que voy a trabajar en esto aquí para asegurarme de que que todo esto no es nada. Tenemos la base de la vesícula biliar. Probablemente sea una rama posterior aquí, ¿justo aquí? Estoy tratando de aclarar esto. Así que esto podría ser una pequeña rama posterior, Pero lo definiremos un poco mejor. ¿Qué fue eso? El cuarto brazo izquierdo golpeó la cámara. Bien, entonces tenemos hígado aquí. La base de la vesícula biliar aquí. Probablemente tenemos aquí una rama posterior muy diminuta. Esta es la arteria, y este es el conducto. Solo voy a exponer un poco la base de la vesícula biliar. Podemos ver que esta es la base de la vesícula biliar aquí. Quiero decir, puedes ver esto desde el otro lado, pero aparte de eso, creo que tenemos la opinión. ¿Estás de acuerdo? Seguro. ¿Cuál? ¿Éste? Probablemente sea una rama posterior. Volveré a tomar una nueva hamburguesa. Neuro pattie fuera. Muy bien, ahí vamos, mejor. Ahora se puede ver con claridad, ¿verdad? Así que esta es la base de la vesícula biliar justo ahí. La rama posterior también se está dividiendo allí. Este es el... Entonces, este es el quístico anterior, conducto, rama posterior y base. Bien, ¿estás de acuerdo? ¿Alguna pregunta? ¿Harías algo más o menos? ¿Comentarios, Claire? No. ¿Eres feliz? ¿Estás contento con esto? Sí. ¿Sí? ¿Bien? Bien.
CAPÍTULO 6
Vamos a tomar los clips, Y entonces ella se hará cargo. Bien. Bien. Muy bien, ¿salir del armario? Sí. Entrando. Muy bien, saliendo del clóset. Entrando. Probablemente tome tijeras después de esto solo para quitarme esa arteria de en medio. - [Voz masculina] Está bien. Salir del armario. Salir con tijeras. Entrando. Salir del armario. Sí. Toma tres clips. ¿Sí? Sí. Lo siento, solo estábamos luchando con el clip. Bien. Déjame decirte que esto sería Muy difícil laparoscópicamente. Tijeras. Está bien, salir del armario. Entrando. Tijeras sin calor. Bien. Salir del armario. Está bien, podemos tener calor en las tijeras. Bien.
CAPÍTULO 7
Bien, ahora te toca a ti. Así que vas a estar en este avión, aquí. Deberías ser capaz de tomarte tu tiempo. Simplemente no te metas en la vesícula biliar. Para que puedas ver el edema. Sí. Puedo ver que todavía está muy, muy inflamado. Así que la ventaja aquí, Claire, es que realmente puedes tirar con tu mano izquierda Ahora que todo es gratis. Realmente puedes tirar al mismo tiempo. Usa tu muñeca aquí. Intenta hacer esto si quieres, como hacer esto, y puedes tener estos ángulos allí, ¿sabes? De nuevo, esto es más difícil por vía laparoscópica. Aquí puedes quedarte en ese avión. Es casi como el perfecto... Tómate tu tiempo. Dale la vuelta. ¿Tenemos el evacuador de humos o? Sí, está en marcha. Está bien, está bien. Tiene un flujo alto. Bien. ¿Listo? Empieza por aquí, sólo haz esto primero, sí. Sí. Sí, lo completaría. Acércate solo un toque. Mantenlo en el centro y más o menos... Puedes acercarte un poco si quieres. ¿Quieres que esto esté abierto, o...? Sí. Aquí mismo. Lo agarraría aquí, más abajo, Agarrar aquí no va a ser útil. Acercar. Justo ahí. Puedes ver ese avión claro justo ahí. Solo manténgalo firme en su mano izquierda. No trates de moverte demasiado. Tienes una cosa bonita, solo sigue adelante donde tienes el avión. Así que estás muy allá, y esto es todo como superficial, así que lo haría, ya sabes, Haz esto primero aquí mismo y luego tal vez incluso dale la vuelta. Así que espera, no puedes ver, así que dale la vuelta. Simplemente, simplemente, ya sabes, no tiene que entrar en el coágulo. Sí, empieza por ahí, exactamente. Fácil, lento. ¿Tienes una hamburguesa neuro para limpiar, si quieres limpiar? Sí, ahí lo tienes, sí. No quiere entrar en la vesícula biliar. Lo estás haciendo muy bien. Está bien, está bien. Puedes continuar de esta manera si quieres, eso es fácil. Y todo el camino si quieres, sí. Ese es el avión, ¿verdad? Sí. Deja que se separe por sí solo. Sí. Sigue trabajando ahí, sí. Puedes limpiar tus puntas si quieres. Tal vez ir hacia delante y ver. Aquí, sugeriría, permítanme mostrarles a lo que me refiero y luego te haces cargo. Ya que estás luchando un poco allí. Lo que yo haría es simplemente, ya sabes, Haz primero la parte fácil, ¿verdad? Entonces, ¿ves lo que estoy haciendo? Entonces, sé que esto es vesícula biliar aquí, así que voy a, ya sabes, ir en este avión que sé que es bueno, ¿sabes? Como aquí. Creo que el avión está como aquí. En realidad, esta es la cápsula hepática. Ah, casi. ¿Se puede succionar? Sí. ¿Puedo quitar el gatillo? Sí. Gracias. Continúe y succione allí durante un minuto. Sí. Oh, succión justo ahí. Succión. Sí. Perfecto. Estoy tratando de no chupar todo el... Está bien. Sí. Muy bien, bien. Está bien. Succión aquí, justo allí. Así que creo que este es, es como, un avión tan fino. Como aquí está la cápsula hepática como allí mismo. Y luego este es el avión justo ahí. Está bien, retiraré las tijeras. ¿Realmente se puede succionar una vez más rápido? En el interior también, sí. Bien. Sí, sí, sí. Tomaré las tijeras. La evacuación de humo sigue encendida. ¿Qué es el...? Si está encendido, ¿puedes ponerlo en 300? ¿Puedes ponerlo a 350? ¿Piensas aquí? Probablemente necesitaremos un poco de succión aquí solo para limpiar cosas. Bien. Un seg. Sí, adelante. Más aquí arriba. Bien. ¿Quieres recuperar las tijeras? Sí. Así que voy a quedarme en la cima del hígado aquí. Allí hay una gran piedra. Estamos cruzando sin ninguna razón. Necesito un poco de succión y luego esta cosa de nuevo. Es grande, muy raído, y por eso se ve así. Pero es como, ya sabes, 50 CC. Sí. Sí. Creo que ahí tenemos una piedra. Sí, solo asegúrate de que lo recordemos. Sí. Dos piedras, ¿verdad? ¿Podemos limpiar las puntas de esto? No vayas en el hígado, sí. Lo siento Claire, no fue óptimo. El hígado es tan friable. El evacuador de humo parece ser un poco... ¿370 tal vez? ¿Vas a estar listo para la cámara? Sí.
CAPÍTULO 8
Bien. Bien. Muy bien, saliendo la cuarta. Me das otro instrumento. No cierres, tenemos un par de piedras aquí. Esto se puede eliminar de manera diferente. Necesito un instrumento en lugar de tijeras. Está bien, entonces sal con tus tijeras. Sí. ¿También se puede limpiar la cámara? Bien. Hay un par de piedras aquí, Pero primero tenemos que succionar aquí. Solo lateralmente, mantente lateral. No te acerques a los clips, sí. Creo que lo tuyo está obstruido. La succión nunca se esconderá, uno para eso del evacuador de humo. Muy bien. Podemos desacoplarnos. Un par de piedras aquí, en realidad. Me gustaría conseguirlo. Así que como puedes ver, muy inflamado, Pared de la vesícula biliar extremadamente inflamada. Y como dije, ya sabes, no es fácil laparoscópicamente, Lo más probable es que hubiéramos abierto. Porque no se obtiene esa vista. Y luego, cuando hay un pequeño agujero, se convierte en un gran agujero. Esa es una historia habitual. Pero me alegro de que nos hayamos quedado laparoscópicos. Sí. ¿Y puedes darle un instrumento? Así que si puedes entrar y simplemente sostener el hígado, sí. ¿Puedes deprimir esto un poco? La succión es muy, muy débil. Como, no sé, incluso ahora es débil. Esto es solo riego. Todavía débil. ¿Podemos ponerlo en 350 o algo así? En realidad no está mal. Fíjate en el, quiero decir, está bastante claro. Solo quería ver si puedo ver a esa pareja de piedrecitas que había. Ten cuidado con lo que estás retrayendo. Y no era como... miraba la cosa muy magnificada Y la hemorragia, no era nada. Está bien. Sí. Menos que... Yo diría que menos de, sí, tal vez 50. No veo ninguna piedra grande. ¿Y tú? Podríamos mirar a nuestro alrededor. No veo ninguno. Sí, creo que fue muy magnificado En el, tenemos los grandes en la bolsa. Yo me quedo con el resto. ¿Puedes nivelarlo? Espera el resto, quiero que esté realmente seco. Así que esperaría. Voy a tomarlo de mi puerto. Bien. Entonces tengo un tiro directo. Bien, ¿puedes alejarte y mostrarme este puerto? ¿Puedes sostener ese puerto? Sí. Y dirígelo hacia el hígado, por favor. Sí, seguir dirigiendo. Hay que dirigir. Sí. Dirígelo hacia arriba. Sí. Acercar. No, con el... Sí, perfecto. Sí, eso es todo. Muy bien. Local en la aguja.
CAPÍTULO 9
¿Cuánto vas a gastar este tiempo? Ese centenar. ¿El centenar completo? Sí. Bien. Así que 50 más 50. ¿Cuánto pesa? Pesa 67. Oh, sí, 50 por 50. Sí. Más de 50. Vale, más local. No sé si puedes mirar aquí. Tal vez usar a este tipo. Este es el bloque TAP laparoscópico que estamos administrando a la pared abdominal anterior para disminuir el dolor postoperatorio. Y el principio aquí es que tomas la aguja y van casi en el plano preperitoneal, luego vuelve un poquito, y ahora puedes ver el transversalis algo así como que se elevan. El haz neurovascular se encuentra entre el transversales y oblicuas internas. Así que de esta manera estás inyectando en ese plano para dar la anestesia a la pared abdominal anterior. Bonito, sí. Así que la mitad en ese lugar y luego la otra mitad más abajo. Así que creo que un poco en el plano preperitoneal allí. Así que vuelves un poco. Puedes elegir otro punto si quieres, sí. Está bien, ve allí. Vamos aquí. Está bien, sí. Ahí, está bien, está bien. Sí. Solo inyectarlo todo, sí. Gas apagado y todas las luces encendidas, por favor.
Podemos usar eso para la fascia, para aumentar la fascia. Es una piedra grande y una vesícula biliar grande. Necesitamos dos retractores S y una mesa, por favor. Y necesitamos que esté relajado durante 10 o 15 minutos. Gracias. Gracias. ¿Está en marcha? Está bien, hagámoslo también de este lado, creo. Obtienes las piedras si quieres. Me gusta exprimir las piedras en la parte superior. ¿Piensas en la piel? No, solo una gran vesícula biliar. Muy bien, escucharemos a Trong. O Bovie. Dios, siéntelo. Muy bien, ahora que hemos hecho una incisión un poco más grande, Vamos a cerrar la fascia con múltiples suturas. Así que Kochers multiplicado por dos. Muy bien, punto. Así que haremos uno en la parte superior y otro en la parte inferior. Así que haremos dos más grandes, fuera, sí. Vamos a pasar por aquí, tal vez, sí. ¿Hemostático eso? Y otro. No lo cortes, sí, solo chasquea. Sí, chasquido. ¿Ahora quieres abrazar a este tipo, tal vez? Sí. Y te muestro la esquina. Creo que es todo el camino. Vamos a retomar. Así que si quieres volver a agarrar esto con el Kocher. Y yo iré aquí y luego lo haremos ¿Un tercero para golpear esto? Necesitaremos otro punto. Está bien, limpiemos esa esquina, sí. La nueva puntada. Creo que es la capa de abajo. Espera un segundo. Permítanme retomar esto. Yo empataría este primero. Sí, adelante. Sí. ¿Comienzas aquí? Sí. Cada sutura tiene una aguja. Creo que esto es como estar atrapado en algo. Déjame... No te cortes todavía. No te cortes. Cortaremos al final. S retractor, por favor. Y la fascia está cerrada. Cuatro, cinco. Bien, ¿podemos hacer otro? Bien. Así que quédate con ese. Pero a estos dos se les puede cortar O tal vez incluso cortar a este tipo. Solo este tipo. Está bien, vuelva a cargar la aguja en esos y solo incorporar la piel. Gracias. Así que, esencialmente, esto crea el ombligo. Básicamente, vas a hacer esto para que puedas tomar el tuyo. Seguro. Sí. Y será la parte superior del ombligo para ti. Sí. Uno, dos. Sí. ¿Tienes tus dos? Entonces, está bien, vas a cerrar esto a eso. Así que tienes un lado, vas a conseguir el otro. Pero antes de eso, permítanme hacer este lado aquí. Está bien, puedes cortar. Nada de cola, por favor. Perfecto. Aguja hacia atrás. 4-0, está ahí. Arrepentido. Corta la mía, por favor. Gracias. Ahí está esa aguja de vuelta. Me quedo con un 4-0.
CAPÍTULO 10
Así que, como viste, el procedimiento salió bien. La diferencia clave entre un enfoque robótico con un abordaje laparoscópico es esencialmente La visualización de la vesícula biliar y las estructuras esenciales, Y lo que es más importante, algunos de los movimientos de la muñeca que tenemos dentro del abdomen. La mayoría de las cirugías de vesícula biliar, como sabemos, se realiza por vía laparoscópica. Sin embargo, para las personas que tienen un IMC más alto o los que tienen un hígado muy grande, donde la vesícula biliar es difícil de retraer sobre el hígado o esencialmente aquellos pacientes que han tenido intervenciones previas como la colecistostomía percutánea tenemos una ventaja significativa cuando hacemos esto robóticamente. Pacientes a los que se les han colocado tubos de colecistostomía previamente tienen una inflamación significativa y que hace que La disección es significativamente difícil. Sin embargo, con el enfoque robótico podemos ver que esta disección y la visión crítica, es mucho más fácil en comparación con el abordaje laparoscópico.