Neuronavigation und Endoskopie als ergänzende Werkzeuge bei Orbitalbodenimplantaten Revision: Chirurgische Behandlung von infizierten, fehlplatzierten Orbitabodenimplantaten mit chronischer Augenlidfistel und Sinusitis

KAPITEL 1

Ich bin Dr. Thomas Lee. Ich arbeite an der Virginia Commonwealth University in der Abteilung für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. Und heute werde ich über einen Fall sprechen, Und dieser Fall ist ein gutes Beispiel dafür für diejenigen, die ein orbitales Trauma durchführen. Dieser Patient hatte also ein Orbitabodenimplantat die vor etwa zwei Jahren platziert wurde, Und leider gibt es eine Menge Dinge die damals gemacht wurden wo es eine der am häufigsten auftretenden Komplikationen ist die ich sehe, wenn diese Implantate infiziert werden. Wenn ich also den CT-Scan dieses Patienten überprüfe, Wir stellten fest, dass der Patient ein Implantat des rechten Augenhöhlenbodens hat die nicht richtig entlang der medialen Orbita platziert ist, wo es tatsächlich in die Nasennebenhöhlen geht. Und wenn sich der Patient die Nase putzt, die Luft entweicht durch sein Augenlid, wo es den Eiter abgelassen hat in den letzten Jahren. Es ist also ein interessanter Fall in dem Sinne, dass Es sagt Ihnen, was Sie bei der Erstreparatur vermeiden sollten damit Sie diese Komplikationen in Zukunft vermeiden können. Und für diejenigen, die Revisionsoperationen durchführen für so etwas - Hoffentlich wäre dies ein gutes Beispiel zu wissen, wie man so etwas angeht. Die wichtigsten Schritte zur Operation, Die Schritte, die wir starten werden, sind Wir werden das Patienten-Setup für die Neuronavigation haben, was für den chirurgischen Fall entscheidend wäre. Beginnen wir also mit dem Setup der Neuronavigation. Wir schauen in die Nasennebenhöhle, denn wenn man sich den CT-Scan ansieht, Ich habe das Gefühl, dass das Implantat sichtbar sein könnte. Also fangen wir an, uns die Nasennebenhöhlen anzusehen und sehen, ob wir ein orbitales Implantat sehen können. Und dann fahren Sie als nächstes mit der Freilegung des Implantats fort. Wir werden also einen transkonjunktivalen Ansatz verfolgen und nähern Sie sich dem Implantat, und heben Sie alle vorhandenen Kontrakturen der Augenlidnarbe an. Und sobald wir auf dem orbitalen Boden ankommen, Dann führen wir eine subperiostale Dissektion durch um das gesamte Implantat freizulegen. Und sobald das Implantat vollständig freigelegt ist, Anschließend fahren wir mit der Entfernung der Hardware fort und entfernen Sie das eigentliche Orbitaimplantat. Nun, sobald das Orbitalimplantat entfernt ist, Der nächste Schritt besteht darin, zu entscheiden, Werden wir ein neues Implantat einsetzen? Und wenn wir uns doch für ein neues Implantat entscheiden, Anschließend setzen wir ein neues Implantat ein in die richtige Form zu bringen sobald die gesamte Umlaufbahn ordnungsgemäß belichtet wurde für die Platzierung. Sobald alles richtig belichtet ist, Wir biegen das Orbitalimplantat in die richtige Position und sichern Sie es und positionieren Sie es in den Defekt, was wir dann später mit der Neuronavigation bestätigen werden um sicherzustellen, dass es an der richtigen Stelle sitzt, was entscheidend wäre, Vor allem in einer Situation wie dieser wenn die Anatomie stark verändert ist. Und dann fahren wir mit der Befestigung des Implantats fort, Sicherstellen, dass das Implantat nicht extrudiert jenseits des infraorbitalen Randes. Befestigen Sie es mit einer Schraube. Und dann entscheiden wir uns entweder um mit der Nasennebenhöhlenoperation fortzufahren, wenn wir das tun, Oder konzentrieren Sie sich darauf, die Haut zu schließen. Und in dieser Situation hat der Patient eine Augenlidnarbe. Wir werden uns also darauf konzentrieren, einen Weg zu finden um die Stelle zu entfernen, an der die Fistel vorhanden war, und finden Sie einen Weg, um sowohl die Haut als auch die und die Muskelstütze, die dahinter sitzt, Musculus orbicularis, und schließen Sie es auf eine Weise, die Möglichkeit der Bildung eines Ektropiums nach der Operation.

KAPITEL 2

Also dieser spezielle Herr hatte ein Trauma am rechten Auge, und leider fing ich an, eine Infektion zu haben mit dem Implantat, wo er anfing, eine Entwässerung an dieser Stelle zu bemerken. Und, wenn er sich gerade die Nase putzt, Die Luft beginnt zu entweichen durch den Boden der Augenpartie. Und dieses Gebiet hat sich ausgelaugt. Gib mir etwas Gaze. Unser Plan ist es, das alte Implantat zu entfernen Das ist offensichtlich infiziert. Wir werden es möglicherweise auch ersetzen wenn es keine Anzeichen einer größeren Infektion gibt. Wenn es eine signifikante Infektion gibt und die Umlaufbahn scheint ziemlich gut gestützt zu sein, Wir könnten den Wiederaufbau inszenieren, als... ja, wenn die Hardware derzeit infiziert ist, Wir wollen keine neue Hardware einbauen. Ja, das werden wir gleich brauchen. Hast du ein paar Bewässerungen? Das ist sehr überlastet. Ja, lass uns ein Pfand holen. Vielleicht - ja, okay, können wir noch einen bekommen. In Ordnung, ich denke, wir fangen einfach mit dem Auge an.

Es gibt also eine Fistelstelle genau dort. Immer noch entwässernd. Abtasten, um den infraorbitalen Rand zu ertasten. Normalerweise bleibt dieses Gewebe also nicht genau dort stecken, Aber in diesem Fall ist es so. Injizieren wir den seitlichen Canthusbereich. Haben wir einen Tipp aus Colorado? Ja. Können Sie den Bovie auf 15 reduzieren? 15, ja. Das ist festgeklebt. Möchten Sie den Bovie? Es steckt wirklich fest. Also, ich mache mir Sorgen über... Das wird hier nicht richtig sezieren. Vielen Dank. In Ordnung, hier ist das zurück. Geben Sie 1% mit Lido mit Epi für die Einheimischen dort. Haben Sie einen Desmarres Retraktor? Der andere? Der andere, ja. Und haben wir den Augenschutz zufällig? Wie ein Hornhautschutz? ja. Bitte. Halte das. ja. Das Problem ist also, Normalerweise, wenn Sie dies so nach unten ziehen, Es gibt nichts dazwischen. Aber weil es Sachen dazwischen gibt, wenn ich das mache, Ich werde hier direkt durch die Haut kommen. Sie müssen sich also ein wenig anstrengen außerhalb der Norm. Normalerweise würdest du also so etwas tun. Ja, haben Sie eine Nummer 9? Ja. Die Art und Weise, wie wir das normalerweise machen, ist Ich werde all das Zeug zurückfegen, und wenn ich das tue, legt dieser Teil den infraorbitalen Rand frei. Aber weil es vernarbt ist, kann ich es nicht so machen. Komm mal so raus. Ich glaube, ich sehe eine Fistel, die sich auftut.

KAPITEL 3

Lass uns das machen. Halten Sie das, bitte? In Ordnung, also werde ich eine Kanthotomie machen. Gehen Sie direkt zurück. Dann werde ich kürzen. Beginne hier mit dem Loslassen des unteren Lids, dem unteren Lid. Nun, damit fangen wir an, den Deckel herauszuschwingen. Können Sie hier genau saugen?

Etwas Bewässerung, bitte. Gut. Na gut, da haben Sie einen Tipp aus Colorado? In Ordnung, also ein etwas ungewöhnlicher Schnitt. Also - da ist Tarsus hier, Und was man nicht will, das ist der Schnitt auf die Fußwurzel. Also wollen wir dort mindestens 5 mm lassen, und dann abschneiden, tiefer abschneiden. In Ordnung, das ist es, was wir tun werden. Ich werde zuerst diesen Schnitt machen. Nun ist das andere Problem, Wo sind die Leute? Das Puctum ist genau da, Du willst also nicht in das Punctum gehen. Bleiben Sie also seitlich zum Punctum, und mindestens 5 mm nach unten bleiben um den Tarsus zu erhalten. Wir werden es mit diesem Schnitt verbinden. Normalerweise wäre es also viel schneller als das Denn dieses Gewebe wird nicht ganz so befestigt sein. Beginne, es seitlich herauszulassen. Okay, lassen Sie uns das für eine Sekunde erzählen. Das ist sehr vernarbt. Und kommen Sie rüber. Haben Sie einen doppelzinkigen Hauthaken? Ich glaube, das ist auf dem Implantat so sieht es für mich aus. Ich denke, das ist das Implantat, das wir uns ansehen. Okay, ich werde nur abtasten und sehen Sie, was wir auf die Beine gestellt haben. Na gut, du hast das Ding mit dem Surfbrett? Ja, das war's. In Ordnung, ich fange an, das zurückzuholen. Natürlich ist sein Orbitalfett genau dort. Lass mich eine... Soll ich mir den Bovie schnappen? Sicher. Kann ich bitte den Bovie haben? Absaugung. Haben Sie ein Formbar? Kommen Sie für eine Sekunde damit raus. Also gehe ich da runter. Ich nehme den Desmarres-Retraktor zurück. Haben Sie als nächstes das breitere Formbare? Das ist alles noch angebunden. Ich glaube, alles ist vernarbt. Ich möchte sicherstellen, dass ich nicht in das Orbitalfett einschneide. Sie können sehen, dass es orbitales Fett gibt. Ja. Lass mich bitte ein blaues Handtuch sehen. Ein bisschen mehr. Was soll das alles hier? Ich werde mich einfach auf den Boden legen. Normalerweise gibt es einen infraorbitalen Rand die wir einfach abschneiden können. In diesem Fall ist alles vernarbt. In diesem Fall ist es mein Ziel, den Knochen zu finden. Ich werde dem einfach nachgehen. Komm schon, eine Sekunde raus. Eine Sekunde, komm raus. Ihr seht, dass der seitliche Canthus jetzt vollständig abgelöst ist, aber die Haut, Gefesselt zu sein, hält uns aufrecht. Du hast bitte eine Nummer 9? Im Idealfall die Haut schonen, und wenn ich es nicht bewahren kann, Ich muss das herausschneiden und dann machen wir das alles. Sie haben eine formbare, wieder die mittlere Größe? Okay, Sie haben mal wieder einen Desmarres Retraktor? Ja, es geht da runter. Haben Sie eigentlich einen Senn-Retraktor? Ich will nicht abschneiden, und dann direkt durch die Haut kommen. Das wäre kontraproduktiv. Ich denke, die Haut hebt sich wo ich anfangen kann, runterzukommen. Aber ich denke, das ist das Implantat, das wir uns ansehen. Also muss ich zumindest die Haut anheben, damit ich in die richtige Ebene komme. Mm-hmm, Absaugung. Also fühle ich etwas Hartes. Und da ist ein bisschen Eitertasche, oder was auch immer, Drainage, Granulationsgewebe genau in der Mitte. Das ist wahrscheinlich eine Nasennebenhöhlenentzündung. Unsere oberste Priorität ist es daher, Entfernen Sie diese zumindest aus den Nasennebenhöhlen. Das ist das Implantat genau dort. Interessant hier, ich spüre eine Lücke, die ich nicht erwarten würde. Hast du bitte den Tipp aus Colorado? Und da sind zwei Schrauben, die das halten. Wenn ich das jetzt tue, kann ich etwas sehr Festes spüren. Entweder gibt es ein Implantat oder es gibt Knochen. Ich fange an, runterzukommen auf die subperiostale Gewebeebene. Da ist etwas Hartes. Haben Sie bitte eine Nummer 9? Scharf, der zu dir zurückkehrt. Das werden wir hier rausholen. Da ist es. Das ist Knochen. Es gibt eine Art Plattenloch. Dann ist es mein Ziel... Wenn ich das erhebe, Siehst du, dass es nackte Knochen gibt? Wir wollen sicherstellen, dass... Sorry, lege das einfach zurück. Lass mich die Nummer 9 wieder sehen. Ich möchte sicherstellen, dass ich das Periorbital damit anhebe. Und normalerweise ist in einem Fall wie diesem Dort, wo eine Orbitabodenfraktur aufgetreten ist, wird die Sinus - Die Augenhöhle geht in die Kieferhöhle. Und das ist wie die... Haben Sie eine Bajonettzange? Das Zeug da sieht also nicht normal aus. Dieses Zeug hier. Können Sie das als Muster einsenden? Nennen Sie es Right Orbital Floor Content. Inhalt des rechten Orbitalbodens. ja. Davon gibt es da unten eine ganze Menge, wie ich sehe. Schwingen wir uns einfach mal in diese Richtung. Seitlich kommen wir also irgendwie nach oben. Fangen wir gleich an. Kann ich bitte etwas bewässern? Ja, wo ist das Implantat? Ich werde dem Zeug einfach nachgehen. Weil- Ich hoffe, dass ich anfangen kann, etwas Medpore zu sehen denn wenn es nur reines Titan ist, Es wird sehr schwer sein, da rauszukommen. Deshalb verwende ich nicht - für die Sanierung von Orbitalböden, Ich verwende nicht nur Implantate aus reinem Titan. Und ich fürchte, es ist ein reines Titanimplantat. Das ist also etwas, das ich Es wird dringend davon abgeraten, es zu verwenden. In Ordnung, das - Das ist nicht gut, suboptimal. Halten Sie das, bitte. Ay ay ay. Es ist sehr vernarbt hier drin. Und das Titan hat tatsächlich begonnen... Ja, das muss raus. Das könnte hier die Nasenschleimhaut sein die ich herausnehmen möchte. Bajonett-Zange. Ich glaube, das ist die Nasenhöhle im Oberkiefer. Haben wir zufällig den Neuronavigations-Sog? Dieses weiße Zeug. Ich denke, das könnte es sein. Ja, das ist gut. Das Kleine, siehst du diesen Hauch von weißem, körnigem Zeug? Ich glaube, das ist der Medpor. In Ordnung, das macht es viel einfacher, es zu entfernen. In Ordnung, einziehbare Absaugung, Sie müssen es nur einstecken. In Ordnung, also denke ich, der Schlüssel ist - Holen Sie diese Schrauben raus. Die andere Sache, die ich versuche zu tun Wenn ich dieses Implantat schraube, ist es, um ... Ich versuche, es entlang des Orbitalbodens zu platzieren, wenn ich kann anstatt um die Kurve zu kommen. In Ordnung, kehren wir zu diesem Thema zurück. Wir werden die Schrauben von Seite zu Seite rausholen. Halten Sie das, bitte. Hast du bitte den Colorado-Tipp? Man fängt also an, ein Stück Knochen zu sehen, damit wir die Schrauben nicht drin lassen. Nummer 9. Saugen Sie genau dort. Bitte schön. Ich dachte, ich hätte hier eine Schraube gesehen. Okay, los geht's - gleiten Sie hier hinüber. Nun, gut, da ist eine Schraube. Ich denke, das ist eine Schraube. Ich denke, da gibt es zwei Schrauben, soweit ich das beurteilen kann. Okay. Halten Sie das, bitte. Ein bisschen, medial. Also der andere häufige Fehler, den ich hier sehe - Siehst du, wie die Platte aussieht über den infraorbitalen Rand hinausragend? ja. Das ist der andere häufige Fehler, den wir sehen. Und das wird dazu führen - erstens, es kann greifbar sein, Und zweitens kann es auf diese Weise extrudieren. Halten Sie das, bitte. Damit Sie nicht möchten, dass Implantate darüber hinausragen Denn erstens, es kann das wo es Narben hinterzieht und nun austreten könnte, und zwei... Saugen Sie genau dort. Es ist auch einfach greifbar. Schneide nun ganz nach unten auf das Schraubenloch der Platte. Wir wollen wieder subperiostal. Viel Narbengewebe in diesem Bereich. Was wir sehen, ist... Die Verlängerung von, wahrscheinlich dem Medpor-Implantat - mit Titan-Komponente. Diese Schraube ist locker. Ja, dort war die Fistel früher vorhanden. Aber Sie können sehen, dass das genau dort ist, wo die Schraube ist. Das ist es, ja. Deswegen will ich auch nicht... Ja, das entspricht also dem. Die Haut hebt sich. Es hebt sich nicht sanft an, aber es kommt hoch. Wirklich minimieren... Anlegen eines neuen Fisteldefekts. Haben Sie eine Mücke? Die Schraube ist schon raus. Kannst du das da drin sehen? Ich sah, ja, die medialere war bereits... Er ist völlig locker. Dort ist es natürlich schwieriger, zu scheitern. Hier ist deine Schraube. Da ist eine Schraube. Und dann ist da noch eine Schraube. Sie brauchen nicht so viele Schrauben, Sie brauchen nur eine. Es gibt noch eine andere Schraube, die versagt hat. Man konnte sehen, wie sich die Knochen vom Knochen wegbewegten. Bitte schön. Drehen Sie diesen Erweiterungsteil um. Leider ist es hier komplett in die Haut eingeritzt. Da ist die Fistel, die wir vorhin gesehen haben. Und das blieb an diesem Schraubenloch hängen. Okay. Der Hauptgrund, warum ich es verwenden wollte besteht darin, dies zu verwenden, um herauszufinden, wo sich alle Schrauben befinden. Ich glaube, hier gab es einen. Da ist einer. Ich glaube, es gibt drei Schrauben; Eins, Zwei und Drei. ja. Das könnte also der letzte gewesen sein. In Ordnung, lassen Sie mich die flexible Absaugung noch einmal sehen, die Navigationssauger. Großartig. Ich denke, es gibt ... Es gibt einen. Da ist eine Schraube, da sind zwei, da ist... Ich glaube, das ist die andere Schraube, die ich rausgeholt habe. Und dann das hier drüben, wir müssen... Dafür brauchen wir einen Schraubendreher. Haben Sie bitte einen Schraubenzieher dabei? Und dieser Teil... Du willst es? Ja, eine Sekunde, bitte. Halten Sie das, bitte. Und das Problem ist, dass es viel Narbengewebe ist. Du kannst sehen, dass es immer noch an der Haut befestigt ist. Auf diese Weise können Sie von vorne anfangen, ja. Hier findet das Tethering statt. Siehst du das Narbenband, genau dort? Na bitte. Fangen Sie von vorne an, ja. Na bitte. Da ist es, okay. Das ist also der schwierigere Teil hier. Ich glaube nicht, dass es medial etwas gibt. Ich bin mir nicht wirklich sicher, warum das alles verdreht ist. So sollte es nicht sein. Im Idealfall wäre es bis zum Knochen konturiert. In Ordnung, kann ich einen Schraubenzieher sehen? Entfernen Sie die Schraube. Schrauben Sie zurück. Nummer 9, bitte. Und ich sollte in der Lage sein, unterzugehen. Ist noch eine Nasennebenhöhle angeschlossen? Ja. Ja, werfen wir einen Blick hinein. Ich will nur sehen, ob ich es tatsächlich kann Sieh es von der nasalen Seite. Das ist also der Sinus da unten, glaube ich. Okay? Ich denke also, das ist tatsächlich die Sinusmembran, genau dort. Können Sie da hineinsaugen? Greifen Sie nicht hinein, aber ja, genau dort. Da ist die Nasennebenhöhle. Wahrscheinlich gibt es das Dach der Kieferhöhle. Normalerweise sehen Sie dort einen Hohlraum, Aber weil es ist... Kommen Sie für eine Sekunde damit raus, ja. Ja, da sind wir ganz oben auf dem Dach. Also lass mich mal sehen, was zum... Schauen wir uns den Umfang an. Ich wette, Sie konnten den Teller darin sehen Wenn genug Entlastung stattgefunden hat da wir gewartet haben. Jetzt ist die Haut fast gelöst, ein wenig medial angesetzt, an denen wir arbeiten werden. Ja, ich frage mich, ob das Narbengewebe da rauskommt. ja. Schieben Sie dann die mittlere Nasenmuschel medial. Ja, schlängel es hinein und schiebe es dann medial heraus. Richtig, da ist dein Uncinate, direkt dahinter. Und ich wette, das ist es, was wir sind... Das ist das Implantat. Wenn ich wackele... Es ist ein Teil des Granulationsgewebes, das Sie sehen. Fühlt es sich für Sie fest an? Ja, damit Sie es sehen können. Ich denke, es ist tatsächlich dieser Teil des Implantats. Ja, Sie können sehen, wie es sich bewegt. Das ist also das Implantat auf der anderen Seite, Was nicht so ist, wie es sein sollte. Okay. Können Sie auch eine... Bringen Sie ein Medpor Titan mit, Rechtsseitiges Orbitabodenimplantat. Öffnen Sie es aber noch nicht. Rechtsorbitalbodenimplantat, rechtsseitig. Aber öffnen Sie es nicht. Bringen Sie es einfach mit ins Zimmer. Es gibt einen, der 1 mm dick ist, und einen 0,5-mm-Dicken. Haben Sie bitte Bewässerungen? Siehst du das Implantat dort, Kevin? Siehst du das? Die Kamera ist da oben, aber ich sehe sie. Ja, das ist also das Implantat. Bewässerung, bitte. Nur normal, das ist in Ordnung. Spritzen Sie es einfach dort hinein, bitte. Ja, Sie konnten das Implantat genau dort sehen. Genau da. Siehst du diesen kleinen Hauch von Plastik? Deshalb hat er, was er hat. Ja, das war's auch schon. In Ordnung, großartig. In Ordnung, wir sind gleich wieder da. Großartig. Können wir dies als permanenten Sinusinhalt senden? Ich schreibe einfach Sinus rechtsseitig, nasal... Ja, schreib einfach nasal con... Rechter Sinus-Inhalt. Das ist Ihr Orbitabodenimplantat Das sollte nicht der Fall sein. Das andere Problem ist... Er ist anfälliger für Nasennebenhöhlenentzündungen, Aber das ist nicht seine natürliche Eröffnung. Die natürliche Öffnung wird es hier oben geben. Das Dasein verursacht also andere Probleme. Man konnte also sehen, wie sich seine Neuronavigation veränderte ist völlig undurchsichtig weil es blockiert dort, wo normalerweise die Nasennebenhöhle abfließen würde. Also, Kevin, ich denke, wir sollten eine Oberkiefer-Antrostomie machen. Ob das mega ist oder nicht - ist umstritten. Aber nehmen Sie auf jeden Fall die Uncinate zu Boden. Wir müssen es zumindest mit hier verbinden. Das möchten Sie tun, bevor Sie die... Das ist es, worüber ich debattiere. Denn ich denke, diese Brücke muss entfernt werden damit sich dies nicht wiederholt. Jetzt stellt sich nur noch die Frage: Würde es durch die Tatsache, dass dies hier ist, orbitale Inhalte gefährden? In welchem Fall wäre es vielleicht besser, das alles zu zerlegen? Denn es wird genau auf der anderen Seite davon sein. Ja, lass uns zuerst das Orbital-Zeug machen. Okay, ja, lass uns zuerst das Orbital-Zeug machen. Normalerweise möchten Sie all das verbinden, sondern weil eben alles untergeordnet verdrängt wird, wenn wir da nur mit dem Rasierer durchkommen, Es gibt ein Potenzial für orbitales Zeug, die Sie nicht rasieren möchten. Normalerweise ist es nicht so offensichtlich, wo es herausragt, Aber in diesem Fall ist es sehr... Es ist tatsächlich sichtbar, wo das Implantat war... Man kann es fast bei der Voroperation sehen. Ja, man kann es definitiv dort sehen. Aber oft konnte man sehen, wie die Schleimhaut es irgendwie bedeckte, aber ich denke, weil es so exponiert ist, ist es sehr sichtbar. Kannst du das halten? Glaubst du, dass dies eine unsachgemäße Platzierung war Oder Migration danach? ja. Es wird nicht migriert Denn die falsche Platzierung von Anfang an. Und ich denke, was passiert ist, sie haben die mediale Augenhöhle verfehlt. Also ist es jetzt unter der medialen Umlaufbahn, Und genau hier ist das Problem aufgetreten. Dieses Titanstück ist komplett gebogen. Also Navigation, Dieses Loch genau dort ist der Nervus infraorbitalis, der herauskommt. Und nochmals, wenn es um das mediale Gewicht geht, und vollständig, falsche Position. Meine erste Priorität ist es also, diese Hardware freizulegen und das rausholen. Weil es so vernarbt ist, dass Es fällt mir sehr schwer, es zu sezieren. Kann ich einige Bewässerungen haben? Normalerweise sollte sich das ablösen. Ja, wir können weitermachen und bewässern. Okay, lassen Sie es einfach im Zimmer. Öffnen Sie es bitte noch nicht. Wow, großes Schiff genau da. Ja, kein Scherz. Siehst du das da drin, Brooke? Das ist ein wirklich großer Punkt. Die Blutungsprävention ist präventiv ein bipolarer Akt, das Nicken. Ich denke, es könnte eine Reise mit dem... Es ist unter dem Boden. Okay, warten Sie eine Sekunde, und da ist ein - Ich sehe ein Knochenfragment auf dem Boden. Ein Knochenfragment, genau dort. Dr. Lee, ist es die Nasennebenhöhle? Sinonasal, dieser. Und dieses Loch da drin geht in die Nasennebenhöhle... Dieser Teil wurde hochgehoben. Es gibt viele Narben. Meine erste Frage ist also... Lockern Sie sich einfach dort, wo ich das einfach herausziehen kann. Kann ich eine Nummer bekommen... Ich denke, es ist locker genug. Holen Sie das raus. Das ist also das Implantat. Es handelt sich um Medpor Titan. Das sieht nicht gut aus, Wahrscheinlich eine Infektion und so weiter. Er ist sehr breit. Ich hätte viele davon geschnitten. Davon hätte ich viele gestrichen. Und wie diese zufälligen ist auch dieser Draht in der Nasennebenhöhle. Ich glaube, dieser Teil war ein Teil... Ich glaube, diese Ecke war der Teil, der herausragte, wahrscheinlich. In Ordnung, hier ist Ihre... Können wir ein Foto davon machen, wenn es Ihnen nichts ausmacht. Legen Sie es einfach beiseite, wie ein Exemplar. In Ordnung, lass mich das Formbare sehen.

KAPITEL 4

Na bitte, ich hab's. Vielen Dank. Vielen Dank. Die erste Frage ist nun, was ist das für ein Gefäß? Wir befinden uns im Orbit, Es gibt also nichts wirklich Gefährliches. Das hintere Bein liegt dahinter. Wir sind also eigentlich ziemlich nah dran. Vielleicht könnte ich es also lassen, aber es steht mir tatsächlich im Weg. Gut, ich stehe da auf der Kante. Leider, denke ich... Lassen Sie mich bitte das bipolar sehen. Der orangefarbene. Das ist also vor dem... Der Sog befindet sich auf meinem - dem Postersims. Das ist nur - das Gefäß blockiert tatsächlich wo ich sein muss, um dies zu reduzieren. Buzz it. Ich bin nicht in der Nähe... Ja, ich glaube, es ist in der Nähe des Nervus infraorbitalis, Es könnte also ein Schiff sein, das mit ihm reist. Es kann getrost geopfert werden. In Ordnung, summen Sie es. Okay, lassen Sie mich Metz in einer Sekunde kommen. Geben Sie mir eine Minute. Können wir es noch einmal schaffen? Buzz it. Okay. Buzz it. Okay, das ist gut. Das sehen wir jetzt besser. Kann ich Ihr Zielfernrohr dort hineinbekommen? Ich kann das tatsächlich sehen, wahrscheinlich von dieser Seite. Was ich vermeiden möchte, ist Die Nasenschleimhaut bleibt dort Denn dann wird sich alles wieder infizieren. Also, das hier ist die Nasennebenhöhle. Ja, ich konnte tatsächlich sehen, dass die andere Seite davon die Nasennebenhöhle ist. Wenn du etwas hättest, könnte ich einfach etwas davon wegkratzen. Du hast bitte die Nummer 9? Ich tendiere zu ... Hmm. Ich versuche nur zu sehen, ob es sich lohnt Einen neuen Härter einbauen oder nicht. Nicht in der Nähe der medialen Wand. Ich muss jetzt runter an die mediale Wand Denn offensichtlich Ich möchte nicht den gleichen Fehler wiederholen, den ich gemacht habe. Das ganze Granulationsgewebe hier. Ich denke schon. Denn es wird... So schlimm sieht es gar nicht aus. Die andere Sorge ist, wenn diese Umlaufbahn so weit nach unten kommt, Er wird einen signifikanten Hypoglobus haben. Ich denke, leider... Nun, wenn es grob infiziert wäre, würde ich es nicht tun, aber ich denke, in diesem Fall... Es tut mir leid? Bester? Denn ein Teil von mir fragt sich irgendwie... wenn Sie das Implantat einfach einsetzen möchten, Seien Sie einfach so, als würden Sie es zum ersten Mal tun und lass ihn einfach heilen. Ja, weil ich dem zustimme. Es kann nur ... Eine Sorge ist, wenn Sie die Mega-Antrostomie mögen, Es könnte tatsächlich... Das Implantat stärker freilegen? Ja, das, und die Fistel breiter machen. Oh, okay. Und ich meine so - Öffnung zur Fistel hin breiter. Also, wenn du es hart genug geblasen hast, Es könnte immer noch das tun, was es schon einmal getan hat. Werden Sie uns bitte etwas Bewässerung besorgen? Ich weiß nicht. Nur damit Sie es wissen, ich weiß nicht, ob ich genug den richtigen primären nasalen Inhalt habe damit sie tatsächlich etwas sehen können. Es ist in Ordnung, das ist in Ordnung. Sie müssen eigentlich nichts sehen. Ich fege all dieses Granulationsgewebe oder den Sinusinhalt - Es ist schwer zu sagen, ob es sich zu diesem Zeitpunkt um eine Nasennebenhöhlenschleimhaut handelt oder nicht. nach unten, damit es die Umlaufbahn nicht berührt. Ich habe das Gefühl, dass ich seitlich gut exponiert bin. Okay, weit unten sieht man hier eine Narbe. Könnt ihr da reinsehen? Das ist die hintere Wand. Zurückbegebend. Ich muss den ganzen Weg über diesen Teil kommen, wenn ich diesen Weg gehe, ist alles vernarbt. Normalerweise würde es dort eine natürliche Ebene geben Aber in diesem Fall ist es vernarbt. Ich schälte es nur irgendwie sanft ab bis zu etwas, das sich wie ein knochiger Vorsprung anfühlt. Ich fühle da etwas. Es sollte großartig werden. Ja, es gibt Knochen. Aber das ist der Knochen dort. Können wir dort mit den Endoskopen hinschauen? Also, das ist, denke ich, stabil hintere Leiste. In Bezug auf die Ausrichtung ist dies also die... Hier ist es der hintere Knochen. Wenn du medial so schaust, ist hier drüben deine Nasennebenhöhle, und hier entlang... Kann ich die Bewässerung wieder bekommen? Ich denke, das ist... Ja, das ist der Anfang der... Genau hier beginnen wir die mediale Umlaufbahn. Also muss ich das ein bisschen mehr entlarven damit ich die Hardware richtig platzieren kann.

Okay, ich kann die Dinge ein bisschen besser sehen. Hast du eine dünnere Form? Lösen Sie also im Grunde genommen all das Narbenband Von der Mittellinie bis hinüber zu diesem Weg. Und ich denke, das ist die mediale Umlaufbahn, die wir einfangen sollten. ja. Ziemlich sicher, dass es das ist, was es ist. In Ordnung, lassen Sie mich das zur Bestätigung sehen Zumindest am Anfang. Da, ja, so... Ich weiß, dass ich nicht in der Nebenhöhle bin, aber trotzdem, Es sieht so aus, als ob da etwas ist. Was ist das? Das macht mich nachdenklich ob ich wirklich in der Nasennebenhöhle bin oder nicht Denn diese Navigation könnte ein wenig daneben liegen. Ja, es ist aus. Sehen Sie auf axial, wir sind unterwegs. Ja, ein paar Millimeter. ja. Also, ist das - wir sind eher links unterwegs. Ja, wir gehen etwa 3 mm nach links. Das sagt mir, dass dies der richtige Weg ist. ja... Also lass mich bitte Nummer 9 zurücksehen. Erinnerst du dich, das gesehen zu haben? Da ist ein Loch. Das könnte die Nasennebenhöhle sein. Das könnte auch wie das natürliche Betriebssystem sein, da bin ich mir nicht sicher. Ich glaube, da ist so etwas wie ein horizontaler Streifen. Vielleicht müssen wir also noch höher gehen. Ja, ich denke, das ist... Stecken Sie es da rein? Ich bin mir ziemlich sicher, dass das Nasennebenhöhlen sind. Und es ist unscharf. Wahrscheinlich entspannen Sie sich darauf. Das bedeutet nichts, etwas zu tun. Du bist gut? Bewässerung. Das ist, als wäre da ein Loch. Bewässern. Mm-hmm, das ist gut. Also genau da... Ich denke, das ist... Ich glaube, da ist die Nasennebenhöhle. Ich denke, ich muss darüber hinausgehen, Dies beginnt jedoch an der medialen Orbita. Die Frage ist, wie hoch sie sein könnte. Können Sie einfach kommen... Das ist... Könntest du es einfach nicht so breit machen, und lass es einfach genau dort enden Es ragt also nicht heraus? Ich möchte darüber sein, damit dies unter mir ist. Das ist es, was ich in meinem Kopf denke. Hier endet es, also frage ich mich, ob es so etwas wie einen signifikanten Bruch gibt. Komm für eine Sekunde raus. Das heißt, die gesamte mediale Augenhöhle könnte beschädigt werden, so dass... Lassen Sie mich eine breitere Formbarkeit bekommen. Ich sollte mich der vorderen Siebbeinarterie nähern. Es könnte in Ordnung sein. Ich sehe nicht wirklich eine gute mediale Orbita, die ich einfangen kann. Absaugen, bitte. Ich sehe eine Andeutung der medialen Augenhöhle. Du kannst diesen gebrochenen Knochen genau dort sehen, Ich bin mir ziemlich sicher, dass das eine mediale Orbita ist, die ich einfangen muss. Aber im Idealfall sollte ich einen etwas festeren Knochen haben um sich zumindest medial daran zu verankern oder darauf zu stützen. Haben Sie eine Mücke? Da ist dein Knochen. Es gibt nur Knochen, die herausgekommen sind. Das ist Müll. Haben Sie die Navigation wieder? Wo sind wir hier? Das ist also die mediale Orbita, okay. Das Problem ist nun, dass ich ein Loch darüber sehe. Das geht also tatsächlich in die Nasennebenhöhlen dort. Eigentlich ist es vielleicht nicht schlecht. Mal sehen - wie groß sind wir in Bezug auf die Navigation? Eigentlich ist es dort nicht schlecht. Ich weiß nicht, warum die... Okay, die Mittellinie ist ziemlich genau. Bewässerung, bitte. Wir können das ausspülen. Okay, das war's... Ich schätze, womit ich mich schwer tue - direkt über diesem Loch. Also dachte ich das ist der Ort, an dem ich die mediale Orbita verankern wollte, um zu beginnen, Aber direkt darüber befindet sich ein Defekt des Knochens. Also frage ich mich, ob ich gehen muss sogar höher als dieser Ort. Ich habe eine schwere Zeit. Das ist nicht schlecht, richtig, es gibt eigentlich nicht schlecht. Es fällt mir schwer, stabile Knochen zu finden. Hmm, da haben Sie es. Das ist gut so. Ja, das ist - ja, und die Axiale sieht so aus, als wären wir nicht im Sinus, Koronal sieht auch gut aus. Also ankern wir an diesem Punkt. Könnt ihr da reinsehen? Und es ist wirklich schwer, irgendetwas zu sehen, aber das ist das Loch, über das ich mir Sorgen gemacht habe. Das ist hier alles mediale Orbita. Nach hinten. Mit Blick auf die koronale, Sie können sehen, wie stark der Orbitalinhalt gesunken ist. Wie genau hier, um einen Zentimeter gesunken. Sie können direkt neben mir an der sehen, Zumindest bei diesem Scan ist der Rectus inferior, also Ich denke, das muss korrigiert werden. Also Nummer 9, bitte. In Ordnung, fahren Sie fort und öffnen Sie das Implantat, das Orbitaimplantat, bitte. Und tauchen wir es in Farbe. Dr. Lee. ja. Ich habe eine 41 x 42 x 0,5 und ein 41 x 42 x 1,0. Machen wir 0,5. Das ist die richtige Seite, oder? Rechte Seite. Rechtes Auge? Okay, großartig. Ja, das rechte Auge ist... Ich denke, ich bin posterior genug. Anterior posterior. Und ich denke, lasst uns ein bisschen weiter gehen. Stimmt, ja. - [Dr. Lee] Ja. Es scheint, als ob das für uns sehr hilfreich ist. Das ist hilfreich. Das Problem ist - es wird präoperativ gemacht, oder? Ja, genau. Es könnte auch anders sein. Also ist es völlig aus, aber ich benutze es einfach so. Ich benutze es, um die andere Seite zu spiegeln. Deshalb benutze ich es aus diesem Grund. In Ordnung, also hier, dieser Knochen sieht tatsächlich aus wie der stabile Knochen, Das bedeutet das... Ja, Sie können also sehen, wo das ist. Du willst ein Zielfernrohr da reinbekommen? Man kann im Moment eigentlich ziemlich gut sehen. Der knifflige Teil ist, dass all dieser Knochen nach unten verschoben wird, Und es ist auf diese Weise verschmolzen. Aber das ist genau dort, wo meine Saugkraft ist. Direkt über mir ist der Ort, an dem ich sein möchte, genau in diesem Vorsprung. Das ist die Kante, die ich fangen möchte. Aber minderwertig als das, Der ganze Knochen ist nicht an der richtigen Stelle. Dieser Knochen befindet sich nicht an der richtigen Stelle. ja. Wenn ich es also verankere, wenn ich das als Referenz verwende, Dann wird alles aus. Ich muss hier oben sein. Das sieht für mich besser richtig aus. Ja, das konnte man auf dem sagittalen Scan sehen, Das ist die richtige hintere Kante zum Fangen. Und man konnte sehen der Boden folgte - das Implantat folgte dem Boden, weil er falsch war, und Das haben sie leider nicht korrigiert. Ich muss die hintere Kante fangen, und dann komm den ganzen Weg um diesen Weg herum. Lassen Sie mich ein bisschen mehr darauf eingehen. Ich habe das Gefühl, dass wir nicht ganz genug exponiert. Es fällt mir schwer, diese mediale Grenze zu sehen. Haben Sie eine dünnere Formbarkeit? Medial ist dies... Unser Ziel ist es, all dies aufzudecken dorthin, wo wir den Knochen verankern werden. Ich glaube, ihm fehlen einfach Knochen, genau dort, wo ich hinschaue. Mm-hmm, hier fehlt hier alles Knochen. Das ist der Ort, an dem ich sein muss. Wir hören hier auf. Er hat es schwer. Das ist die mediale Wand. Es endet einfach. Ich muss weiter oben sein, das ist das Problem. Halte das. Ich habe das Gefühl, dass es medial nicht ausreichend exponiert ist. Saugen Sie eines mit Formmitteln. Das ist ein guter Knochen da oben. Oder das ist, wo ist das alles in der Mitte. Hier gibt es keinen Knochen. Es sollte einen Knochen geben, ist das, worüber ich verwirrt bin. Okay, ich glaube, sein Tränenkanal ist nicht erhalten. Da ich keine... Schauen wir uns an, wo das sein soll.

Ich benutze diese Art als Leitfaden. Dieser ruht dort auf der hinteren Kante. Ich sehe irgendwie diesen Punkt, an dem wir es verankern werden. Also bis hierher. Sie haben das Implantat, bitte?

KAPITEL 5

Also, hier ist Ihr Implantat. Es ist fast die volle Länge. Das andere Stück hatte gerade das, Aber wir werden auch eine mediale Orbita erstellen. Dies ist die Komponente der medialen Orbita. Die Nasennebenhöhle sollte also in diesem Bereich sitzen. Sie haben also eine schwere Schere? Und vielleicht nutze ich ein oder zwei davon. Definitiv wollen wir hier nichts ankern. Ich werde das ausrollen, abrunden, Und dann auch... Dann werden wir... Es hat irgendwie die richtige Form die wir wollen. so zu sitzen. Okay. Wir brauchen nicht all diese Bindemittel. Kann ich bitte eine Mosquito bekommen? Stellen Sie sicher, dass es nicht hinausragt jenseits des infraorbitalen Randes. Alles klar. Eine der Herausforderungen, wenn Sie damit beginnen, ist die Der Blickwinkel ist etwas, das irgendwie schwer herauszufinden ist. Ja, also ist dieser ganze Knochen hier im Grunde genommen sehr trügerisch. Das ist hier also an der richtigen Stelle. Dies ist die richtige Etage und sie könnte folgen. Ja, das ist ziemlich anständig. Stellen Sie sicher, dass wir medial gut sind. Auf formbarer. Und irgendwie kreuz und quer. Man geht also medial hinaus, man geht seitlich hinaus. Okay. Das ist also gut. Ich denke, medial ist das... Wenn ich an diesen Punkt komme, ist das gut. In Ordnung, Sie möchten einen Blick auf den Umfang werfen Und dann setzen wir das Implantat ein. Nun ist die andere Frage, Lohnt es sich, all diese Knochen herauszunehmen? Wahrscheinlich nicht, weil es anfangen wird, wie verrückt zu sickern, aber zumindest für eine postoperative Untersuchung, Es wird schöner aussehen, wenn dieser Knochen, Das alles wird angezeigt, es ist nur nicht da. Das ist also ein Knochen, der nicht dazugehört. Hier oben musst du den Knochen einfangen. Dies ist die Kante, die du nach hinten fangen wirst. Alles unterhalb dieser Linie ist - Das ist alles abnormaler Knochen hier. Okay, lass mich bitte das Implantat sehen. Lass mich das Implantat sehen. Die Perspektive, an die Sie sich gewöhnen möchten, ist dieser Winkel. Hast du ein Ragnell? Das funktioniert nicht ganz. Den Senn-Retraktor, den Sie mir vorhin gegeben haben? An diese Piste muss man sich also gewöhnen... Dieser Blickwinkel? Ja, ja, weil es aussieht - Die Leute haben es einfach so hineingesteckt. Es muss so sein, dass es in diesem Winkel nach oben geneigt ist. Abholung, holen Sie sich unsere Abholung. All das haben wir leider verloren. Und haben wir den TPS-Bohrer? Wir haben es aufgehängt, es ist alles fertig. Haben wir? Bezaubernd. Okay, lassen Sie mich das Implantat sehen. Also steck es so ein. Stellen Sie sicher, dass dies nicht zu lang ist. Ich denke, es ist zu lang, ist mein Eindruck. Viel zu lange. Seht, wir sind weit darüber hinaus - Das Implantat dort ist einfach viel zu groß. Und das werde ich natürlich überarbeiten. Haben Sie die schwere Schere schon wieder? Vielen Dank. Vielen Dank. Ich habe es gekürzt Weil es viel zu weit herausragte. Vordern des infraorbitalen Randes, die Sie immer vermeiden möchten. Nun zu den Nähten, könnt ihr 4-0 durchsichtige Nylons bekommen, 4:0 für Vicryl und 5:0 schnell. 4:0 Vicryl? Ja. Okay, es fühlt sich für mich irgendwie richtig an. Kann ich einen Desmarres Retraktor bekommen? Die erste Frage ist, ist das schon wieder zu lang? Da ist dein infraorbitaler Rand. Sieht nicht schlecht aus. Es ist genau richtig. Sieht nicht schlecht aus. Also möchte ich nicht, dass diese Felge darüber hinaus herausragt Denn das führt immer zu Problemen. Und die zweite Frage ist: Ist das richtig abgewinkelt? Bringen Sie die Steigung hinauf. Lass mich einen dünneren sehen. Ich werde diese Erweiterungen los. Lass mich ein Formbares sehen. Nicht formbar, Nummer 9, bitte. Ich werde nur den Winkel mit dem Implantat überprüfen.

Stellen Sie sicher, dass es nach hinten geht. Immer noch hoch auf dieser Seite. Das ist es, was wir medial tun. Das ist besser. Ich bin also im Inneren des Implantats, im Boden. Dies ist der mediale Rand der Wand. Wir wollen eine Mauer, die so einstürzt. Das sieht so aus, als ob es richtig sitzt. Das sieht okay aus. Ich mag es einfach, alles auf dem Boden laufen zu lassen um zu sehen, ob es in die richtige Ebene geht. Ja, sehen Sie, das ist es, was es tut. Okay, das ist gut. Das ist es, was ich mir wünschen würde. In Ordnung, folgen Sie dem Stockwerk nach oben. Es geht dorthin, wo wir es haben wollen. Kann ich den richtigen Winkel haben? Und wir sorgen dafür, dass wir nicht in der... Das ist nur das mediale, Ja, das ist gut. Dort befinden Sie sich auf der rechten Seite des Orbits. Es handelt sich um eine eher rekonstruierte posteriore mediale Orbitalwand. Das ist eher posterior entlang der medialen Orbita. Es folgt also der Stelle, an der Sie ausfüllen möchten, der knöcherne Defekt. Ja, und da sind wir auf dem hinteren Vorsprung. Ja, ich denke, das wird gut. Wir wollen diesen Blickwinkel dort. Kühl. Sieht okay aus, Kevin? Ja, das sieht ziemlich gut aus. Okay.

Jetzt möchte ich das sichern. Die Frage ist, wie. Wir haben hier viele Möglichkeiten. Setzen wir eine Schraube genau dort ein. Sie haben eine selbstbohrende Schraube? Ja. Lassen Sie mich das bitte sehen. Fünf? Ja. Jene... Sicher. Selbstbohrend. Wir können hier einen reinstellen - Ja, ich glaube nicht, dass ich das mag. Ich will einfach nicht, dass sich das bewegt. Es ist irgendwie das ganze Konzept. Es ist kein guter Knochen dort. Mücke zurück. In Ordnung, noch eine Schraube. Selbstbohrend? Sicher. Sie möchten diesen wiederverwenden? Es tut mir leid? Ja, das ist in Ordnung. Das können Sie wieder verwenden. Haben Sie eine Bohrmaschine? Mm-hmm. Ich mag es nicht, wie das alles aufdrückt. Ich sah, wie sich das Implantat bewegte. Nummer 9 für eine Sekunde. Mücke für eine Sekunde. Die andere Sache, über die ich mir Sorgen machen muss ist der Hautschnitt. Bohrer. Ich möchte sicherstellen, dass überall, wo ich es hinlege... Sie möchten das Gleiche verwenden? Sie möchten eine Nicht-Selbstbohrung durchführen? Ja, mm-hmm. Okay. Sie haben einige Bewässerungen? Spritzen Sie ein bisschen hinein, nur um es abzukühlen, ja. Gut. Das ist besser. Okay, in Ordnung, lass mich eine Mosquito holen. Und lass mich eine... Haben wir einen Plattenschneider vor Ort, wenn nicht sogar eine schwere Schere? Ich habe diese kleine flotte Zange. Ja, das ist perfekt. Okay, Nummer 9. Und ein Formbares, bitte. Das ist also offensichtlich Als ob du es nicht so durchhalten willst, also... Die andere Sache, die die Platte auf dem Scan wirklich gut aussehen lässt Stellt einfach sicher, dass ihr es formt auf den umgebenden Knochen. Das ist in der Regel das, was wir wollen. Lass mich nur bestätigen - ich habe gerade gesehen, wie es sich verschoben hat, also möchte ich sicherstellen, dass es nicht umgehauen wurde. Das ist gut, wo es anfängt. Das ist gut so. Das ist gut. Das ist ziemlich gut. ja. Das ist gut. Okay, in Ordnung, ich denke, das ist gut. Wieder Nummer 9.

KAPITEL 6

In Ordnung, und dann schauen wir uns den Sinus an, Und dann müssen wir entscheiden, ob wir das beheben müssen oder nicht. Kommen wir für eine Sekunde dazu. Lass mich eine... Haben Sie Glockenzinken-Hauthaken? Nur einer, nur einer ist gut. Hast du einen Metz, Baby Metz? Also nochmal, die Hardware sitzt nicht direkt drüber - Es ist weit drüben hier. Ich möchte das alles loslassen. Es ist immer noch angebunden. Immer noch angebunden. Ich glaube, sein Nervus infraorbitalis hier präoperativ nicht wirkt, aber der Nervus infraorbitalis ist genau dort, Dessen muss man sich also bewusst sein. Na bitte. Das war die Veröffentlichung, nach der ich gesucht habe. Es gibt immer noch eine ganze Reihe von Narbenbändern. Mein Ziel ist also, wenn wir die Haut retten können, wäre es schön, aber ich bin bereit, zu beschneiden. Haben Sie einen Ragnell- oder Senn-Retraktor? Haken Sie sich zurück. Bewässerung. Schick mir bipolar. Bipolar. Schauen wir uns also den Sinus an, bevor wir dies schließen. Zu diesem Zeitpunkt sollten wir das Implantat also nicht sehen können die wir vorher gesehen haben. Okay, und ich nehme Bewässerungen. Damit dieser Teil besser aussieht. Es gibt weniger Dinge, die im Weg sind. Was schaue ich mir an? Ist das die... Ja, hier war das Implantat vorher. Das sieht viel offener aus, wie es sollte. Sollten wir uns damit anlegen? Sollen wir das tun? Die Frage ist, ob wir das öffnen oder nicht. Der Nachteil des Öffnens wird sein Höhere Wahrscheinlichkeit, dass Luftmaterial dort hineingelangt. Werfen Sie einen kurzen Blick darauf. Diskutieren Sie, ob es sich lohnt, es zu öffnen oder nicht. Es wäre besser, wenn das Implantat nicht erneut infiziert wird. Kann ich ein - oh ja, viel besseres bekommen. Ja, sehen Sie, dort war es vorher. Fühlt sich weich an. Es gibt... Im Idealfall sollte dies und jenes geöffnet werden damit diese richtig abfließen kann. Haben Sie einen gebogenen Sog? Weißt du, wie das mit der kleinen 90-Grad-Biegung darauf? Mal sehen, ob ich das gebrauchen kann. Wenn das voller Eiter ist - Ich werde... Siehst du, ich bin da drin, Und die Navigation sagt Ihnen, dass wir uns im Sinus befinden. Ich sehe aber nicht wirklich viel Eiter darin. Es ist gut. Ja, es ist also offen. Es ist heute definitiv nicht mit Zeug gefüllt. Ich sehe nicht, dass Eiter herauskommt. Es ist nicht der richtige Ort. Wenn ich das öffne und Hardware sehe, dann ist das schlecht. Wir wollen keine Hardware sehen denn dann enthülle ich nur noch mehr davon. Ich habe das Gefühl - du stehst da rein und spülst die Nasennebenhöhlen raus? Falls da etwas Schlechtes drin ist? ja. Ich denke, worüber ich mir Sorgen mache, ist Wird es zu einer verzögerten Obstruktion der Nasennebenhöhlen kommen? Dann, jetzt wird es da drin mit Schleim gefüllt sein, die dann auf das orbitale Implantat trifft, das wir einsetzen und sich möglicherweise erneut infizieren. Eine andere Möglichkeit ist also: Schaffen Sie eine unnatürliche Öffnung von hier nach hier. Was wir als Mega-Antrostomie bezeichnen, damit es nicht freigelegt werden kann - Oder es kann sich dort nicht ansammeln. Eine andere Möglichkeit ist, es sein zu lassen. Lassen Sie es vermukosalisieren, hoffentlich. Wir wollen, dass das dort besiegelt wird. Lass es mich einfach rocken, damit es hoffentlich hängen bleibt. Sobald es verschlossen ist, kann ich noch viel mehr tun mit dem, was ich können sollte. Ja, diese Navigation funktioniert nicht. Ja, ich fürchte, wenn Sie einen vollständigen Oberkiefer machen, Wir werden anfangen, das Implantat zu sehen, was ich bevorzuge, ich sehe es nicht. Ich möchte nicht, dass es dem nasalen Inhalt ausgesetzt wird. Habt ihr irgendwelche Gedanken? Sollen wir es öffnen und nicht öffnen? Lass es einfach sein. Ja, das ist es, was ich denke. Wenn er sich in Zukunft einer Oberkiefer-Antrostomie unterziehen muss, Das ist wie eine kleine Sache, Aber wenn er sein Bodenimplantat wieder austauschen lassen muss, ist das nervig. Ja, das wäre schlimmer. Ich habe das Gefühl, dass ich einfach versuchen würde, es für das Implantat zu optimieren. Ja, ich denke... Das wäre weniger Ärger. Ja, vielleicht können Sie einen CT-Scan machen Wie in einem Monat oder so, ein postoperativer Scan. Wenn es immer noch verstopft ist, dann komm zurück und öffne es. Ich habe das Gefühl, dass du nicht wirklich brennst Brücken auf diese Weise. Nein, denn das eigentliche Problem ist nur, Es war einfach nur hierher zu kommen, das war das eigentliche Problem und alles versperren, und es gibt nichts darin, was ich sehen kann. Also ja, lassen Sie uns heute einfach nicht den Sinus-Teil machen. Wir werden in Betracht ziehen, es als inszenierte Mode zu machen abhängig von postoperativen Scans, Vielleicht in zwei, drei Monaten. Wenn es immer noch trüb ist dann, zwei, drei Monate später, Es wird eine Nasennebenhöhlenoperation durchführen, um es zu öffnen.

KAPITEL 7

Dann konzentrieren wir uns einfach darauf, das Auge zu schließen. Etwas Bewässerung, bitte. Und lassen Sie mich Adson-Tonabnehmer sehen. Wir sind so, als wären wir am Ende, wahrscheinlich in 20 Minuten, glaube ich. Vielleicht weniger. Ein Gedanke, den ich habe, ist: Haben Sie einen - Ja, das. Lassen Sie mich bitte absaugen. Es wäre ideal, wenn ich dort etwas unterbringen könnte. Haben Sie Jod? Sie können sehen, dass sich das Implantat nicht ausdehnt jenseits des infraorbitalen Randes. Das war ein Teil der ersten Ausgabe. Jetzt möchte ich, Wenn es eine Möglichkeit gibt, dies mit etwas zu drapieren, Das würde ich gerne tun. Ja, darüber habe ich vorhin nachgedacht. - [Dr. Lee] Ja, wie vielleicht dieses Gewebe, Ich habe das Gefühl, dass dies nicht viel zu geben hat. Das tut es nicht, ja. Ich dachte darüber nach, Oh, würdest du jemals in Erwägung ziehen, es wie Fett zu machen, Aber Sie wollen nicht, dass sich etwas infiziert? Fettspritze, meinen Sie? ja. Ja, nicht heute. Was ich - da ist dieses bisschen Muskel oder ich bin mir nicht wirklich sicher, Narbengewebe hier. Kannst du bitte den Kopf anheben? Ja. Wollt Ihr das bitte hochhalten? Ich werde sehen - in Ordnung, Es gibt ein bisschen ... Ein bisschen mehr, bitte. Das ist gut Vielen Dank. Was ist das für ein Material hier? Ich glaube, das ist der Ort, an dem all diese Dinge passiert sind. Das gesamte Narbengewebe. Ich versuche zu sehen, ob es einen Weg gibt, ... Es wäre von Vorteil, dies zu drapieren. Ich meine, zum Glück gibt es keine Hardware unter diesem Hautzusammenbruch sitzend. Wir lassen es einfach sein. Das stimmt. Ich möchte nicht zu viel ziehen und es dann haben nicht schließen können. Nahe, ja. Könnte ein Ektropiumproblem sein. Sehr gut. Kannst du das halten? Ich glaube, ich brauche eine bipolare Störung. Bipolar, bitte. Abwarten. Ja, klar. Bipolar. Buzz, yep. Okay, gut. In Ordnung. In Ordnung, konzentrieren wir uns zuerst darauf. Ich denke, ich sollte einen Teil davon herausschneiden. Hast du bitte 15 Klingen? So schrecklich sieht es eigentlich gar nicht aus. Ja, das tut es nicht, ja. Nicht so schlimm, wie ich dachte. Ich auch, ich dachte, es würde viel schlimmer aussehen. Es wird die Ränder auffrischen. Ja, so schlimm ist es eigentlich nicht. Aber ich würde einige herausschneiden damit zumindest die Ränder sauber sind. Was ist das? Wie Innenohr-Zeug? Nein, es ist nur extern. Okay, okay. Alles extern. Ich werde einfach nur nähen. Hier lassen wir einige der Narbenbänder los. Die Haut ist... Okay, hast du ein 4-0 Vicryl? Wenn ich also Hardware hätte, würde ich etwas darüber drapieren. Aber in diesem Fall ist alles intraorbital, Zum Glück muss ich mir darüber keine Sorgen machen. Ist diese Nadel in Ordnung? Ja, das ist in Ordnung. Ich werde das wieder zusammensetzen. Das ist wahrscheinlich orbicularis Das hat sich bis zur Hardware durchgesetzt. Es stellt die vordere und mittlere Struktur wieder her. Okay. Also möchte ich, dass er einen postoperativen CT-Scan bekommt. Vielleicht besorgen Sie sich einfach einen CT-Sinus ohne Kontrastmittel. Okay. Mit Neuronavigation. Machen Sie einfach Halsraum oder lassen Sie sie das ganze Gesicht bekommen? Fängt es aber Nasennebenhöhlen ein? Ja, das sollte es. Wir können ihnen einfach sagen, dass es den ganzen Weg zurück gehen sollte. Okay, ja, das können wir. Fasten Sie? Und Antibiotikum? ja. Willst du, dass er irgendwelche Nasenspülungen macht, Oder Nasensprays, oder lassen Sie es einfach sein? Lass es einfach sein. Wir haben nicht wirklich etwas mit der Nase gemacht, also ließ ich es einfach sein. Ich habe das Gefühl, wenn er hart genug bläst, wird er... Ja, Sinus warnt ... Komm hier hinauf. ja. Das sieht besser aus. Es ist nicht mehr bis zum Rand vernarbt, wie es vorher war. Er sollte überarbeitet werden. Ich überlege, ob ich diese Narbe überarbeiten sollte. Ja, ich habe darüber nachgedacht, weil wir nicht - Wir wollen es nicht verletzen, aber auch Es sieht nicht toll aus. Ja, es sieht seltsam aus. Vielleicht mobilisiere ich nur die Haut. Du hast eine 15er Klinge? Hier ist Ihre... Ich werde das zurücknehmen - Nadel in einer Sekunde. Es geht da nicht rein. Kann ich absaugen? Da wächst Haut. Die Haut wächst im Inneren. Das ist nicht der Ort, an dem es hingehört - Die Haut sollte nicht unter der Haut sein. Hmm, die Unterseite der Haut sieht seltsam aus. Bei diesem Bereich frage ich mich, ob da Haut ist. Ja, es könnte noch etwas Haut da sein. Ich werde einfach entfernen - die abnormale Haut. Hmm, da ist Haut. Ja, sehen Sie, da ist Haut. Gut, dass wir es gefunden haben. War das ihr Ansatz? Es tut mir leid? Ist das ihr Ansatz? Nein, ich denke, hier kam die Hardware durch, und dann begann die Haut um ihn herum zu wachsen, Und dann endete es tatsächlich damit, dass es unterrollte und auf diese Weise heilte. Hast Du ein 4-0 Vicryl für uns? Und dann nehme ich das als nächstes. Was ist das? Lassen Sie uns das ganz schnell überprüfen. Ja, ich denke, wir sind fertig mit der Sinuskope. Lass mich das 4:0 Vicryl sehen. Das sieht besser aus. Und was noch wichtiger ist: Die Haut, die vergraben war, ist jetzt verschwunden. Okay, Saugen da. Bauen Sie den Muskel wieder auf. Bitte schön. Kann ich eine 15er Klinge zurücksehen, dann nehme ich die 5-0. Und wir brauchen ein 5:0, oder nicht 5:0, wir brauchen einen Dermabond am Ende des Gehäuses. Lass mich ein schnelles 5:0 sehen. Messerrücken. Okay. Ein wenig redundant. Ich werde es nur so behalten, dass ich - Das kann ich immer revidieren. Ich möchte kein Ektropium verursachen. Es wird sich trotzdem nach unten ziehen. Es ist schön, ein bisschen mehr zu haben. Kann ich bitte als nächstes das 4-0 durchsichtige Nylon haben? Weißt du was? Vorher möchte ich nur... Ja, halten Sie das einfach bereit. Ich werde das schnelle 5:0 noch einmal verwenden. Hast du den - könnte ich den Haken bekommen - wieder den Haken. Haben Sie einen Skin Hooks?

Nur ein bisschen Platz. Also halten Sie das bitte fest. Okay, Bewässerung. Hast du ein paar Bewässerungen? Also weiß ich, dass nicht jeder schließt, Aber los geht's. Hier ist das für eine Sekunde zurück. Ich hatte einen Patienten, der einen Schwanz hatte, der nicht richtig heilte. und verursachte Entropium, also habe ich einfach Ich werde ein paar Nähte legen, um alles auszurichten. Du hast das 5:0 schnell geschafft? Vielleicht brauche ich schnell noch einen Wenn das alles ist, was wir noch übrig haben. Ja, nur noch einer wäre schön. Und Saugkraft. Mm-hmm, genau dort. Okay, jetzt komm damit raus. Komm raus damit. Okay, lass mich schnell noch ein 5:0 holen, und dann nehme ich auch noch das 4-0 klare Nylon. Okay, welches willst du als nächstes? 5:0 schnell.

Also, ich werde dies an die erste Stelle setzen. Damit diese Dreiecksform entlang des lateralen Canthus ist vorhanden immer noch, wenn wir es gesichert haben. Sicher. Was ist das? Sind das Haare? Wir machen nur den Hautteil des lateralen Canthus und lassen Sie es vorerst angehängt. Okay.

Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie es haben. Fertig. Schön, perfekt. Das ist perfekt. Bekommen Sie Anerkennung für die Arbeit auf dem Campus, Oder ist es nur ein Teil des Ansatzes? Ich denke, das ist Teil des Ansatzes. Wenn wir das Abziehen und so etwas mochten, dann könntest du vielleicht reparieren, Sie könnten es Ektropiumreparatur nennen, aber ich denke, es ist nur ein Teil des Ansatzes ist mein Verständnis. Haben Sie einen Senn-Retraktor? Es ist alles geschwollen von all dem, was freigesetzt wird. Hat er Steroide bekommen? Ich werde nachsehen - während wir das tun, werden wir nachsehen... Er sieht nicht eingeklemmt aus. Absaugung. Seht, wie sich der ganze Kopf irgendwie bewegt. Das ist ein verwirrendes bisschen. Okay, schauen wir uns das einfach an. Gut. Sicher. Und bevor wir es schneiden, mache ich noch eine Naht. Ich werde medial zum lateralen Augenhöhlenrand sein. Fangen Sie den Whitnall-Tuberkel. Lassen Sie mich einen leeren Nadeltreiber holen. Vielen Dank. Also nochmal, nur indem Sie dies tun, sollte dies wieder angehängt werden. Ich werde das hier kürzen. Dieser Stich hat also im Grunde das Dreieck dort nachgebildet, Und dann ist das der Bereich der Krähenfüße, ich werde ihn einfach ausrichten. Sie werden hier einfach weiter schließen. Sollte den Bereich der Krähenfüße schön verbergen. Lasst mich einen holen - ihr habt einen Dermabond fertig? Ja. Großartig. Können wir eine NG-Sonde von euch bekommen? Oder besser gesagt eine OG-Röhre. Kann ich einige Bewässerungen haben? Du möchtest noch mehr lokal machen? Nein, aber danke. Ich denke, das ist - er kam damit herein, glaube ich. Saugt seinen Bauch aus. Mach es noch einmal. Okay. Mach es noch einmal. Ich glaube, ich bin nicht wirklich in der Speiseröhre. Okay, es läuft auf die richtige Art und Weise. Okay, noch einmal. Okay. Lass mich bitte einen Dermabond holen. Sehen Sie, das war schon vorher - das war schon einmal festgeklebt, also denke ich, dass das - Hoffentlich gibt es eine höhere Chance auf diese Heilung Jetzt, da es nicht am infraorbitalen Rand infiziert ist.

KAPITEL 8

In dieser Situation Wir konnten die Orbital-Hardware nicht sofort sehen Weil es sehr überfüllt war. Also begannen wir mit der verstopften Nase Verwendung einer Nasenentstauung, um die Nase zu entstauen. Und während das passiert, Wir begannen mit dem richtigen Orbitalanflug mit transkonjunktivalem Ansatz. Wir führten eine laterale Kanthotomie durch , um das untere Augenlid nach unten zu schwingen. Die Schwierigkeit besteht darin, weil das Augenlid vernarbt ist auf den infraorbitalen Rand, Wir konnten nicht das traditionelle Postseptaler Zugang zum Knochen denn dann würden wir durch das Augenlid kommen, Was nicht das sein sollte, was wir tun wollen. In diesem Fall wollten wir die gesamte Haut der Augenlider retten und Orbicularis-Muskel. Also mussten wir, Anstatt direkt auf den infraorbitalen Rand zu schneiden, was typischerweise im primären Fall der Fall war, Ich musste einen Schnitt durch die Transkonjunktiva machen unter Beibehaltung der Parzellenhöhe, also mindestens 5 mm weg vom hinteren Lidrand, und kommen durch die Bindehaut und gingen durch, bis wir eine Art knöcherne Struktur. Und ich habe damit angefangen indem man entlang der rechten seitlichen Orbitalwand beginnt Da dieser Bereich nur minimale Narbenkontrakturen aufwies im Vergleich zu anderen Bereichen. Als ich den Knochen fand, Ich habe es durch den Lidschnitt verbunden, Und als wir das getan hatten, Wir konnten an das Orbitabodenimplantat herankommen. Er hatte eine Titanverlängerung, an der die Schrauben befestigt sind. Es war viel mehr als das, was ich normalerweise zurücklassen würde, Weil so viel Titan und Schraubenlöcher freigelegt waren. Viele der Narbenkontrakturen passierte tatsächlich direkt über den Schrauben wo sich die Hardware befand. Und an dieser Stelle, Wir fuhren fort, das Orbitalbodenimplantat freizulegen in den Orbit zu gehen. Zu diesem Zeitpunkt konnten wir das Gebiet identifizieren wo es eine Sinusverbindung gibt. Wir fuhren auch an dieser Stelle fort, das Nasenpfand zu entfernen um zu sehen, was im Inneren der Nasennebenhöhle vor sich geht. Und wir konnten tatsächlich sehen, als alles entlastet war, Das Orbitabodenimplantat durch die laterale Nasenwand kommen unterlegen gegenüber dem Uncinat. An einem unnatürlichen, nicht-anatomischen Ort Und das trug wahrscheinlich dazu bei, zum Thema Eiter, Naseninhalt, und Luft, die von der Nase zum Augenlid entweicht. An dieser Stelle haben wir uns entschieden, die Hardware zu entfernen. Sobald die Hardware rem waroved, Der Fokus lag dann darauf, den gesamten Orbitalbodendefekt freizulegen wo der Knochen Halt gegeben hatte. Und wir haben es relativ leicht posterior freigelegt. Medial fehlte viel Knochen, Daher hatten wir einige Schwierigkeiten bei der Identifizierung wo der stabile Knochen entlang der medialen Augenhöhle beginnt. Wir verwenden Navigation um zu bestätigen, dass wir uns innerhalb der medialen Orbitalwand befinden. Und als das abgeschlossen war in Bezug auf die Freilegung des gesamten orbitalen Knochendefekts die rekonstruiert werden muss, Anschließend haben wir das Medpor Titanimplantat in Form gebracht In umfassen sowohl die mediale Orbita sowie eine Bodenkomponente. Biege es in die richtige Form. Dann messen wir den Abstand von der hinteren Seite zum infraorbitalen Rand, und schneiden Sie das Implantat auf die richtige Größe zu. Und dann haben wir das Implantat in die Orbita eingesetzt und bestätigte die korrekte Positionierung und auch korrekter Einstichwinkel mit Neuronavigation. Und das war entscheidend nur weil die vorhandene Anatomie grob verzerrt wurde weil der Orbitalboden tatsächlich verheilt ist auf eine Weise, die untergeordneter verdrängt wurde als es sein sollte. Sobald das Implantat vollständig war, und wir haben die richtige Position mit der Neuronavigation bestätigt, Wir haben eine Schraube verwendet, um es an Ort und Stelle zu befestigen. Und wenn das alles erledigt ist, schauen wir in die Nasennebenhöhle, und wir dachten darüber nach, ob wir die Kieferhöhle weiter öffnen sollten oder lassen Sie es hinter sich. Der Vorteil des Öffnens würde das Risiko einer zukünftigen Kieferhöhle minimieren. Der Nachteil ist, dass wir jetzt einen Verlust der Schleimhautabdeckung haben können, was dann zu einer Das Orbitaimplantat wird wieder von der nasalen Seite freigelegt. Als Ergebnis Wir haben uns entschieden, die Nasennebenhöhlenoperation nicht durchzuführen, Das ist anders als das, was wir uns anfangs vorgestellt hatten. Stattdessen haben wir uns entschieden, postoperative CT-Scans in der Zukunft um zu sehen, ob die Nasennebenhöhlen trüben, In diesem Fall ziehen wir eine frühe Nasennebenhöhlenoperation in Betracht um sicherzustellen, dass die Kieferhöhle geheilt ist. Aber hoffentlich bis dahin Das Orbitabodenimplantat wird abgedeckt und nicht wieder exponiert zu werden. Und als wir uns entschieden hatten, die Nasennebenhöhlenoperation nicht durchzuführen, Wir konzentrierten uns auf den Abschluss. In diesem Fall haben wir die Augenlidnarbe herausgeschnitten Das war auf den infraorbitalen Rand und die Hardware verheilt. Wir haben festgestellt, dass die Haut nicht richtig verheilt ist aus der Fistel, und die Haut war tatsächlich unter der Haut begraben, was offensichtlich zu Problemen mit der Infektion führen würde die Straße runter. Und an dieser Stelle haben wir die Narbe entlang des Augenlids herausgeschnitten. Wir lösten auch die Narbenkontraktur entlang der Orbicularis. Der Musculus Orbicularis wurde zusammengenäht. Die Haut, das Augenlid und die Haut des unteren Augenlids wurden zusammengenäht, Dann haben wir den seitlichen Canthus wieder aufgehängt Verwendung von 4-0 durchsichtigen Nylons, um den seitlichen Canthus wieder aufzuhängen, Und wir haben die Haut mit 5-0 schnell einziehenden Darmnähten verschlossen. Und das war das Prozedere. Hier ist ein postoperativer CT-Scan in einer koronalen Ansicht. Hier sehen Sie den Anfang des Orbitabodenimplantats die platziert wurde, mediales Wandbauteil und das Bodenbauteil Darstellung der Symmetrie mit der gegenüberliegenden Seite. Und vor allem, Diese mediale Wandkomponente sitzt hier nicht hin, die die vorherige war, und es verursachte eine Trübung der Kieferhöhle von der Unfähigkeit der Nasennebenhöhlen, richtig abzufließen. Man konnte es also eher von hinten sehen. Man konnte alles sehen Das Implantat sitzt unterhalb des Muskels und des Orbitainhalts. Jetzt sitzt dieser Knochen hier aufgrund des vorherigen Implantats führte dazu, dass es an dieser Stelle verschmolz. Wir haben uns nicht entschieden, das zu zerbrechen, und möglicherweise den Nervus infraorbitalis reizen Schlimmer im Prozess. Also ließen wir es dort, wo es ist und sicherte es an einem stabilen Ort, und rekonturierte sie, so dass die mediale Orbitalwand sitzt nun in einer besseren Position. Und das, obwohl dies nur etwa 1 Woche nach postoperativer T-Scan, Sie können die Kieferhöhle sehen beginnt bereits, richtig zu belüften. Hier sehen wir uns den postoperativen CT-Scan an in der axialen Ansicht. Hier ist Ihr Orbitabodenimplantat, das platziert wurde. Und Sie können sehen, dass es keine Hardware gibt Das erstreckt sich über den infraorbitalen Rand hinaus. Und diese spezielle Schraube tatsächlich von der Orbitalbodenseite aus platziert wird so dass nur minimale Hardware vorhanden ist Extrudieren über den infraorbitalen Rand hinaus. Wieder hier, wieder heraufkommend, Besichtigung des Orbitabodenimplantats und der medialen Wand ist relativ gut erhalten in diesem neu platzierten Orbitabodenimplantat. Und schließlich beginnt die Kieferhöhle bereits zu belüften, was eine deutliche Verbesserung darstellt aus dem vorherigen präoperativen Zustand.