Neuronavegación y endoscopia como herramientas complementarias en la revisión del implante de suelo orbitario: tratamiento quirúrgico del implante de suelo orbitario infectado y mal colocado con fístula palpebral crónica y sinusitis

Sheen, Derek

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/410

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Las fracturas del suelo orbitario representan secuelas comunes de un traumatismo facial que pueden tener importantes consecuencias funcionales y estéticas. Este artículo presenta una visión general del manejo de un caso de revisión que involucra una fractura del suelo orbitario, centrándose en las complicaciones relacionadas con el hardware orbital extruido e infectado. Además, se discuten los errores comunes que involucran la colocación incorrecta del implante de piso orbitario, el tamaño deficiente del implante y la falta de una fijación adecuada del implante.

El caso presentado involucra una cicatrización tardía de la herida y una fístula cutánea sino-orbitaria (SOCF) debido a hardware orbitario infectado de una reparación previa de una fractura del piso orbitario. La discusión se centra en la planificación preoperatoria, incluyendo la elección del abordaje quirúrgico (transconjuntival con cantotomía lateral) y el material del implante. La neuronavegación intraoperatoria se utilizó como herramienta complementaria para confirmar la posición del implante orbitario recién colocado. Este caso proporciona información valiosa sobre las complicaciones prevenibles de este procedimiento, los matices en el enfoque quirúrgico y los desafíos poco comunes que enfrentan los proveedores que realizan la reparación quirúrgica de traumatismos faciales.

Fractura orbitaria; suelo orbital; abordaje transconjuntival; infección de hardware; implante orbitario; Medpor; polietileno; titanio; fístula palpebral.

La neumoórbita, que involucra aire en la cavidad orbitaria, a menudo se deriva de las conexiones entre los senos paranasales y la órbita después de un traumatismo orbital. Si bien estos casos suelen curarse espontáneamente después de la reparación de la fractura, las fístulas persistentes indican problemas subyacentes. Los informes de casos destacan la fístula cutánea sinoorbitaria (SOCF) de los implantes de trauma orbitario no autólogos. ^{De 1 a 3} años En este caso, la mala colocación del hardware en el complejo osteomeatal maxilar condujo a una obstrucción continua de los senos paranasales, creando un paso anómalo a la piel del párpado inferior debilitada por el hardware infectado. Abordar este escenario desafiante es crucial para restaurar la anatomía ósea normal y prevenir complicaciones similares en el futuro.

Un hombre de 34 años buscó inicialmente atención médica por un drenaje crónico recurrente debajo de su ojo derecho, derivado de una fractura por reventón de la órbita derecha hace siete años debido a una agresión. La fractura fue reparada inicialmente con reducción abierta y fijación interna en otra institución. Desde entonces, ha experimentado un drenaje purulento intermitente de la cavidad nasal derecha y una fístula del párpado inferior. También notó movimiento de aire a través del sitio de la incisión anterior al sonarse la nariz y diplopía de inicio tardío con enoftalmos. Después de la cirugía inicial, el paciente se sometió a múltiples ciclos de antibióticos con mejoría creciente y menguante de los síntomas.

La exploración física reveló una dehiscencia cutánea de 3 cm en el reborde infraorbitario con costras y secreción purulenta a la palpación. Se observó eritema leve a lo largo de la piel del reborde infraorbitario derecho en el sitio de la fístula. El paciente refirió una leve disminución de la sensibilidad V2 derecha. Se observó diplopía tanto en la mirada primaria como en la direccional, y los movimientos extraoculares estaban intactos con agudeza visual conservada. La endoscopia nasal reveló secreción purulenta del meato medio derecho.

Las imágenes maxilofaciales de tomografía computarizada (TC) revelaron hardware previo desplazado a lo largo del piso orbital derecho (Figura 1-3). El seno maxilar derecho exhibió opacificación completa, lo que indica presunta sinusitis maxilar crónica y obstrucción del complejo osteomeatal. Se observaron defectos óseos persistentes en la pared orbitaria medial y en el suelo orbitario. En la vista sagital, el implante se desplazó hacia el seno maxilar, sin lograr reconstruir el defecto del piso orbitario posterior. La vista axial mostró que el implante del suelo orbitario se extendía más allá del borde infraorbitario, con una bolsa de aire alrededor de un tornillo, lo que sugiere una falla del hardware con infección.

Figura 1. Tomografía computarizada coronal preoperatoria sin contraste. Imagen de TC que muestra el desplazamiento inferior de la cara medial del implante de suelo orbitario y la conexión entre los senos paranasales y la cavidad orbitaria.

Figura 2. Tomografía computarizada sagital preoperatoria sin contraste. Imagen de TC que muestra un desplazamiento inferior del implante de suelo orbitario en el seno maxilar, así como un asentamiento posterior inadecuado en el suelo orbitario residual.

Figura 3. Tomografía axial computarizada preoperatoria sin contraste. Imagen de TC que muestra aire libre adyacente al tornillo lateral en el borde orbital.

El estudio de trauma orbitario requiere un examen físico completo centrado en las deformidades externas, junto con un examen oftálmico y neurológico completo. Las imágenes preoperatorias con tomografías computarizadas sin contraste de corte fino ayudan en la toma de decisiones intraoperatorias. Cuando se integra con la neuronavegación, la TC ayuda a diferenciar los puntos de referencia, particularmente en la anatomía distorsionada.

La principal prioridad era eliminar la fuente de infección en curso mediante la eliminación del hardware comprometido. A continuación, era crucial abordar la diplopía persistente mediante la restauración del volumen orbital premórbido. La tercera prioridad se centró en resolver la obstrucción de la vía de drenaje del seno maxilar que conduce a la sinusitis maxilar persistente. El objetivo final abarcaba el tratamiento de la cicatriz palpebral resultante de la fístula y la mejora de la estética.

Los pacientes que presentan infecciones de hardware más allá de un mes después de la operación, especialmente aquellos que han fracasado en múltiples ciclos de antibióticos, generalmente se benefician de la eliminación completa del hardware debido a la posible formación de biopelícula. ⁴ A menudo se recomienda la intervención quirúrgica para pacientes con diplopía persistente y malposición del globo ocular que dura más de 1 a 3 meses, según lo aconsejado por los autores principales (TL, DS).

Es posible que la cirugía orbitaria de revisión no sea necesaria si la infección del hardware responde a los antibióticos dentro del primer mes después de la cirugía, antes de la formación de la biopelícula. En casos de traumatismo orbitario grave, como hemorragia intraconal o desprendimiento de retina, la cirugía está contraindicada para minimizar el riesgo de una lesión orbitaria intraoperatoria adicional por la retracción del globo.

El paciente en este caso se sometió a 1) extracción de hardware orbitario con un abordaje postseptal, transconjuntival y cantotomía lateral, 2) reemplazo de implante de suelo orbitario con un implante de titanio Medpor con neuronavegación, 3) antrostomía maxilar conservadora con extirpación de tejido, y 4) escisión de fístula palpebral con cierre de avance de tejido local.

La región facial del paciente se cubrió con la órbita contralateral expuesta para evaluar la simetría. Se inyectaron lidocaína y epinefrina para la hemostasia y la hidrodisección de los planos de tejido, particularmente en el borde orbitario donde se había producido el anclaje alrededor de la fístula. El autor principal (TL), como cuestión de preferencia, opera con un escudo corneal. Posteriormente, se realizó una cantotomía lateral para potenciar la exposición y movilizar el párpado inferior.

Las fracturas del suelo orbitario generalmente se abordan a través de abordajes transconjuntivales o transcutáneos. Las incisiones transcutáneas, como los abordajes subciliar, subtarsiano y del reborde orbitario, presentan un mayor riesgo de ectropión postoperatorio. ^{De 5 a 8} años Por el contrario, se prefiere el abordaje transconjuntival debido a que evita las incisiones externas, lo que resulta en tasas más bajas de ectropión o retracción, al tiempo que preserva la inervación del músculo orbicular. ^{9, 10}

Los autores principales (TL, DS) favorecen una incisión transconjuntival en un plano postseptal hasta el borde orbitario. Aunque este plano de disección se considera más simple, no hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de entropión, ectropión, sensación de cuerpo extraño y formación de cicatrices. ⁹ En el abordaje transconjuntival, la preservación de la placa tarsiana es crucial. La incisión debe realizarse cerca del reborde infraorbitario, con el párpado inferior retraído mediante un retractor de Desmarres. Si la incisión es medial al punctum, se debe tener precaución para evitar lesiones en el canalículo y el sistema lagrimal. Permanecer cerca de la carúncula o hacer la transición a una incisión transcaruncular puede ayudar a mitigar el riesgo de daño.

En este caso, la identificación del plano tisular subperióstico a través de la incisión transconjuntival fue difícil debido a la fibrosis y a las adherencias de la infección previa a lo largo del reborde infraorbitario. Para abordar esto, se utilizó el sitio de cantotomía lateral para identificar inicialmente el plano de tejido subperióstico a lo largo de la pared orbitaria lateral, que luego se llevó centralmente a la incisión transconjuntival. Más profundamente en el plano postseptal, la tapa de Jaeger y los retractores maleables facilitaron la retracción de la grasa orbital posteriormente durante la disección hasta el borde infraorbitario. El implante de suelo orbitario se descubrió dentro del seno maxilar, y se utilizó un elevador perióstico #9 para elevar el contenido orbitario mediante la disección inmediatamente superficial del implante desplazado. Esta maniobra permitió a un maleable barrer el contenido orbitario herniado de forma superior mientras identificaba el hueso orbitario periférico estable. El desbridamiento de los fragmentos óseos del seno maxilar se realizó con cuidado para preservar el nervio infraorbitario y los músculos extraoculares.

La endoscopia nasal reveló una extrusión de hardware medialmente por debajo de la apófisis uncinada, formando una fístula anormal que conecta las cavidades nasal, maxilar y orbitaria. Se debatió la consideración de la megaantrostomía maxilar ipsilateral, pero se aplazó debido a las preocupaciones sobre el aumento de la comunicación orbito-nasal y la exposición al implante. En su lugar, se realizó una sinusotomía maxilar conservadora extendiendo la abertura del seno maxilar natural hacia abajo para evitar la recirculación, con planes de imágenes por TC seriadas para una posible cirugía definitiva de los senos paranasales en el futuro si la sinusitis recurre.

Tras la retirada del implante anterior, se observó una hernia significativa del contenido orbitario en el seno desde el suelo orbitario y un defecto de la pared orbitaria medial. Se colocó un nuevo implante de suelo orbitario, estabilizado mediante la identificación de repisas óseas sólidas posteriores y mediales con neuronavegación.

Se eligió un implante de titanio recubierto de polietileno (Medpor) para evitar la contractura de la cicatriz periorbitaria asociada con el titanio desnudo. El implante se empapó en Betadine, se contorneó para adaptarse a la curvatura natural de la órbita y se recortó para mayor estabilidad sin extenderse más allá del borde infraorbitario. La neuronavegación en la vista coronal garantizó un posicionamiento adecuado. Los tornillos y el implante se colocaron detrás del borde infraorbitario, con un tornillo típicamente suficiente, anclado a través del implante de piso orbitario. Debido al defecto casi total del suelo orbitario, se utilizó una punta que se extendía desde el implante para asegurar el implante. En casos de suelo orbitario estable inadecuado, los tornillos deben colocarse en regiones con piel más gruesa, como a lo largo de la pared lateral nasal o el borde orbitario lateral. La endoscopia nasal post-reimplante confirmó una correcta colocación, resolviendo el desplazamiento medial inicial bloqueando la vía de drenaje del seno maxilar.

Antes del cierre, se extirparon los bordes de la fístula palpebral cutánea y el avance del tejido local levantó la contractura de la cicatriz del párpado del borde infraorbitario. El tendón del canto lateral se reaproximó al tubérculo de Whitnall con nailon transparente 4-0.

Para reducir el riesgo de entropión, el autor principal (5-0 intestino de absorción rápida en este caso) utilizó una sutura absorbible (TL) para el cierre de la incisión transconjuntival, que es una cuestión de preferencia del cirujano.

El paciente fue observado durante toda la noche y dado de alta al día siguiente. Las imágenes de TC postoperatorias inmediatas (Figuras 4-6) confirmaron la correcta posición del hardware orbital. Se aconsejaron precauciones con los senos paranasales (evitar sonarse la nariz, empujar hacia abajo o aumentar la presión intratorácica) para prevenir el posible compromiso vascular y visual debido al aire orbital atrapado involuntariamente, y se prescribió Augmentin durante 7 días. Debido a la fístula nasal-orbitaria preexistente, se difirieron las irrigaciones de los senos paranasales.

A los 8 meses de seguimiento, el paciente refirió una mejoría significativa de la diplopía, con movimientos extraoculares intactos y sin recidiva de fístula palpebral o sinusitis. La evolución clínica se monitorizará con tomografía computarizada seriada de los senos paranasales para detectar una posible recurrencia de la sinusitis maxilar.

Figura 4. TAC sin contraste postoperatorio inmediato en el día 1. Imagen TAC que muestra la presencia de opacificación precoz persistente en el seno maxilar derecho.

Figura 5. TAC axial sin contraste postoperatorio inmediato día 1. Imagen de tomografía computarizada que muestra el nuevo implante de suelo orbitario, que no se extiende más allá del borde infraorbitario.

Figura 6. TAC sin contraste postoperatorio inmediato día 1. Imagen de tomografía computarizada que muestra la posición adecuada del implante en el suelo orbitario con la porción posterior descansando sobre una repisa estable del hueso orbitario posterior.

Este caso presentó un SOCF tardío como resultado de un mal posicionamiento del hardware, lo que requirió la eliminación del hardware infectado, la restauración de la anatomía nativa y la corrección de la diplopía.

Las indicaciones quirúrgicas para la reparación del suelo orbitario incluyen: 1) atrapamiento del músculo extraocular con o sin reflejo oculocardíaco, 2) globo mal posicionado con diplopía persistente, 3) diplopía con un defecto orbitario (mayor de 2-3 cm² con al menos 3 mm de desplazamiento) y enoftalmos resultante o una fractura que afecta a más del 50% del suelo orbitario, 4) hardware orbitario extruido o infectado, y 5) un SOCF persistente que no se resuelve con un manejo conservador. ^{De 11 a 15} años

Las complicaciones tardías de la cirugía orbitaria, derivadas del retraso en la cicatrización de la herida, la fibrosis y la contractura de la cicatriz, abarcan un espectro de problemas que a menudo requieren cirugía de revisión. Estas complicaciones incluyen ectropión, entropión, falla de hardware, infecciones crónicas, formación de fístula, parestesias persistentes y lagoftalmos. La contractura cicatricial y el acortamiento laminar de diversos abordajes quirúrgicos pueden provocar ectropión y entropión. ¹⁶ El abordaje transconjuntival, que preserva el tarso, es el preferido para los pacientes con un vector negativo, lo que reduce el riesgo de formación de ectropión.

La diplopía persistente, que ocurre en el 8-52% de los casos durante semanas después de la operación, se ve exacerbada por el edema preoperatorio, la fibrosis intrínseca, la isquemia muscular, la inflamación y la colocación incorrecta del implante que causa pinzamiento muscular extraocular. ^5,7,17 Las imágenes ayudan a identificar las causas de la diplopía. Si el volumen orbitario postoperatorio es normal, la observación permite una posible compensación del sistema nervioso central. En este caso, la diplopía persistente fue el resultado de una colocación, forma y tamaño incorrectos del implante, lo que provocó un volumen orbital inadecuado. A diferencia de la mala posición del globo, las lesiones traumáticas de los nervios craneales o de los músculos extraoculares también pueden causar diplopía prolongada con estrabismo. Después de restaurar el volumen orbital adecuado y la posición del globo, un especialista en estrabismo es esencial para evaluar y tratar la diplopía de estas lesiones.

Otra complicación tardía es el enoftalmos tardío (que se presenta en el 7-27% de los casos después de la operación) y el hipoglobo, que puede surgir gradualmente debido a déficits tisulares por la desvascularización previa y la isquemia. ^5,12,18 Sin embargo, una causa más común, como se observa en este caso, es la expansión aberrante de la cavidad orbitaria con desplazamiento del implante o dimensionamiento inadecuado. El tratamiento eficaz del enoftalmos tardío plantea desafíos y puede requerir el reemplazo o aumento del implante para restaurar el volumen orbital adecuado. ⁵

Estudios recientes enfatizan las ventajas de los implantes individualizados creados a través de la impresión 3D selectiva con mejores resultados y tasas de revisión más bajas comparables a la neuronavegación intraoperatoria. ^19,20 Los inconvenientes incluyen el aumento de los costes y los retrasos en la fabricación de unas pocas semanas. ²⁰ La decisión entre implantes individualizados y no individualizados debe ser personalizada. El autor principal (TL) generalmente reserva implantes de suelo orbitario personalizados para pacientes con fracturas cigomáticomaxilares complejas y fracturas concurrentes del suelo orbitario que requieren la corrección simultánea del aplanamiento malar.

Para prevenir complicaciones orbitarias, es crucial evitar errores comunes durante la cirugía inicial. Describiremos brevemente los posibles factores que pueden haber contribuido a las complicaciones observadas en este paciente. La exposición inadecuada puede haber jugado un papel importante para este paciente. Lo ideal es que el implante orbitario descanse sobre el suelo orbitario posterior y/o lateral estable y una pared orbitaria medial estable. Es probable que el defecto significativo de la pared orbitaria medial de nuestro paciente, que se extiende posteriormente, no se expusiera correctamente. En casos como este, puede ser necesaria una incisión transcaruncular posterior al conducto nasolagrimal, además de un abordaje transconjuntival, para una exposición adecuada de la pared orbitaria medial. La disección subperióstica cautelosa minimiza la lesión durante la disección superior a lo largo de la pared orbitaria medial, donde es crucial identificar arterias como la etmoidal anterior y la etmoidal posterior. Permanecer en el plano subperióstico también es clave para preservar estructuras como el músculo oblicuo inferior durante la disección intraorbitaria.

De manera similar, la fractura se extiende bastante extensamente hacia atrás a lo largo del piso orbital, y es probable que esta región haya permanecido inadecuadamente expuesta. Esto es evidente por el desplazamiento inferior del implante hacia el seno maxilar. Dada la presencia de nervios craneales cruciales y músculos extraoculares en el ápice orbitario, existe una vacilación y ansiedad naturales asociadas con la disección en esta área. El uso de la neuronavegación, particularmente en casos de revisión, agrega una capa adicional de tranquilidad y certeza, especialmente cuando se trata de una anatomía significativamente alterada. La exposición insuficiente de la fractura conduce a una reducción incompleta y a posibles complicaciones, incluido el desplazamiento de los implantes en el seno, lo que resulta en una malposición del globo o el atrapamiento del tejido orbitario. Esto, a su vez, puede conducir a limitaciones en la motilidad extraocular debido a la anclaje de los músculos extraoculares.

Al diseñar la forma del implante, es importante tener en cuenta la suave curva en S del suelo orbital natural cuando se ve en un plano sagital. El suelo desciende inmediatamente después del borde y luego sube suavemente más cerca del ápice orbital. A lo largo del suelo orbitario medial, hay una transición suave a la pared orbitaria medial. Desafortunadamente, parece que el implante original del suelo orbital no siguió estos contornos, lo que resultó en la reconstrucción de una parte del defecto del suelo orbital sin el componente de la pared orbital medial. Es probable que esto contribuyera aún más a la sinusitis crónica y a la formación de fístula palpebral después de que el componente medial del implante orbitario obstruyera el complejo osteomeatal natural que permite el drenaje adecuado del seno maxilar. Una vez que se desarrolló la sinusitis crónica, la colonización bacteriana se desarrolló a lo largo de la cara orbitaria del implante y contribuyó aún más a la infección periorbitaria en curso.

En cuanto al tamaño del implante, es importante darle forma de modo que el implante se asiente posterior al borde infraorbitario para evitar la erosión del hardware a través del párpado inferior. Es mejor evitar la colocación excesiva de hardware a lo largo de la superficie anterior del borde infraorbitario para evitar la palpabilidad del implante, la cicatrización indeseable y / o la exposición del hardware como se observa en este paciente en particular. Con respecto a las dimensiones anterior y posterior del implante de suelo orbitario, el implante debe ser lo suficientemente largo como para alcanzar el hueso estable situado en la parte posterior, teniendo cuidado de evitar incidir en el contenido del ápice orbitario. Durante el proceso de dimensionamiento y conformación del implante, la neuronavegación puede ayudar a identificar el hueso orbitario medial, posterior y lateral estable para la implantación. Después de la colocación de un nuevo implante de suelo orbitario, se puede utilizar una sonda de neuronavegación para trazar el contorno del nuevo hardware del suelo orbital para garantizar la forma, el posicionamiento y la estabilidad adecuados durante la operación. El uso intraoperatorio de la neuronavegación puede ser particularmente beneficioso en un caso complejo de revisión orbitaria como este o en pacientes con problemas concurrentes de los senos paranasales o de la base del cráneo.

Una opción más costosa es la tomografía computarizada intraoperatoria, en la que se coloca y explora el implante del suelo orbitario para confirmar la posición del implante. Esto permite ajustes inmediatos sin necesidad de desplazamientos adicionales al quirófano. Es importante tener en cuenta que, a pesar de muchos estudios que comparan los resultados quirúrgicos con el ojo contralateral, es posible que no siempre haya una simetría 3D exacta en ambas órbitas. ²¹

Para evitar el retraso en la migración del hardware, la fijación del implante de suelo orbitario es crucial. Lo ideal es que el tornillo de fijación pase a través del implante, asegurándolo a un segmento estable del suelo orbitario. En los casos con un defecto casi total del suelo orbitario, el hardware se puede asegurar al hueso estable a lo largo del borde infraorbitario. La colocación óptima de los tornillos es a lo largo de los extremos medial o lateral de la órbita, donde la piel suprayacente es más gruesa (piel nasal o regiones cantales laterales). En este caso, el exceso de titanio del hardware original se colocó a lo largo del segmento central del borde infraorbital que subyace a la delgada piel del párpado inferior, lo que contribuyó al problema de la falla del hardware.

Los autores principales (TL, DS) recomiendan implantes de polietileno poroso (Medpor) o híbridos Medpor-titanio para minimizar la cicatrización anormal, el crecimiento de tejidos blandos y la contractura cicatricial. Los implantes de titanio Medpor tienen radiopacidad para una fácil identificación en las tomografías computarizadas, a diferencia del Medpor radiolúcido solo. Los estudios muestran consistentemente tasas más bajas de síndrome de adherencia orbitaria con implantes Medpor en comparación con placas de titanio desnudas. ^{De 22 a 25} años El recubrimiento de polietileno promueve el crecimiento fibrovascular sin ataduras cicatriciales, crucial en casos de revisión por diplopía. ^17,23

Después de retirar el hardware original en caso de infección persistente, la decisión de colocar otro implante de suelo orbital depende de la capacidad de mantener la posición del globo. En este paciente, se anticipó hipoglobo y enoftalmos graves debido al aumento del volumen orbitario y la falta de soporte a lo largo del piso orbitario y la pared medial. Dado que no había infección purulenta macroscópica y que había tejido circundante sano, se realizó una reconstrucción aloplástica inmediata del suelo orbitario. En casos de infección activa, se puede considerar el desbridamiento y el uso de material de injerto autógeno vascularizado. Una opción que ha sido empleada con éxito por el autor principal (TL) es un injerto de hueso ilíaco envuelto en un colgajo pericraneal vascularizado de la bóveda craneal (Figura 7). Si existe alguna posibilidad de contaminación nasal o infección persistente, es esencial envolver todo el injerto óseo con un colgajo pericraneal para evitar el fracaso total del injerto óseo.

Figura 7. Injerto óseo ilíaco utilizado para reconstruir el defecto del suelo medial y orbitario. Se trata de una fotografía intraoperatoria de un injerto óseo ilíaco (izquierda y centro) envuelto en un colgajo pericraneal vascularizado de la bóveda craneal, que se puede utilizar para reconstruir el suelo orbitario (derecha). Este paciente en particular tenía un implante de suelo orbitario infectado con antecedentes de radiación. Debido a la preocupación de que la piel radiada no tolerara el implante orbitario Medpor, la órbita del paciente se reconstruyó con injerto de hueso ilíaco. Este tipo de reconstrucción ósea no vascularizada debe envolverse en un colgajo pericraneal vascularizado si existe alguna posibilidad de comunicación nasal o infección.

En conclusión, los casos de fractura del suelo orbitario de revisión pueden presentar un conjunto único de complicaciones que requieren que se consideren múltiples factores para un tratamiento exitoso. El uso de una combinación de herramientas complementarias, como la neuronavegación intraoperatoria y la endoscopia nasal, puede ser útil para tratar un caso complejo de fractura orbitaria con sinusitis concurrente. La consideración cuidadosa del abordaje quirúrgico y el material del hardware orbital también puede contribuir al éxito a largo plazo de la cirugía.

Medtronic StealthStation Neuronavegación.
Implante orbital Stryker Medpor-Titanium.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

Anabtawi M, Tompkins H, Salvi SM, Lee NJ. Manejo de la órbita neumo-recurrente secundaria a fístula sino-orbitaria postraumática mediante un implante de titanio impreso en 3D personalizado guiado por navegación: reporte de caso y revisión de la literatura. Cirugía Oral. 2021; 14(3):285-294. doi:10.1111/ors.12577.
Huelse R, Freuschle A, Hörmann K, Stuck BA. [Fístula orbitocutánea después de la reconstrucción orbitaria]. HNO. 2013; 61(4):344-346. doi:10.1007/s00106-012-2529-7.
Kim JI, Cheon TU, Kim TK, Nam JG. Fístula sino-cutánea tras el uso del implante Medpor en la fractura por reventón orbitario. J Cirugía de Craniofac. 2020; 31(6):1766-1767. doi:10.1097/SCS.00000000000006549.
Lee TS, Appelbaum EN, Sheen D, Han R, Wie B. Perforación esofágica debido a la colocación de herrajes en la columna cervical anterior: serie de casos. Int J Otolaryngol. 2019;2019:7682654. doi:10.1155/2019/7682654.
Boyette JR, Pemberton JD, Bonilla-Vélez J. Manejo de fracturas orbitarias: desafíos y soluciones. Clin Ophthalmol. 2015;9:2127-2137. doi:10.2147/OPTH. S80463.
La incidencia de malposición del párpado inferior después de la reparación de una fractura facial: un estudio retrospectivo y metanálisis que compara las incisiones subtarsias, subciliares y transconjuntivales. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(5):1578-1586. doi:10.1097/PRS.0b013e3181babb3d.
Roth FS, Koshy JC, Goldberg JS, Soparkar CNS. Perlas del manejo del trauma orbitario. Semin Plast Surg. 2010; 24(4):398-410. doi:10.1055/s-0030-1269769.
Shin JW, Lim JS, Yoo G, Byeon JH. Un análisis de las fracturas puras por reventón y los síntomas oculares asociados. J Cirugía de Craniofac. 2013; 24(3):703-707. doi:10.1097/SCS.0b013e31829026ca.
Barcic S, Blumer M, Essig H, et al. Comparación de abordajes transconjuntivales preseptales y retroseptales en pacientes con fracturas aisladas del suelo orbitario. J Cirugía craneomaxilofac. 2018; 46(3):388-390. doi:10.1016/j.jcms.2017.12.013.
Korchia D, Braccini F, Paris J, Thomassin J. Abordaje transconjuntival en la blefaroplastia del párpado inferior. Can J Plast Surg. 2003; 11(3):166-170. doi:10.1177/229255030301100311.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Abordaje endoscópico transnasal para el tratamiento de las fracturas de la pared orbitaria medial. Ann Maxillofac Surg. 2019; 9(2):411-414. doi:10.4103/ams.ams_173_19.
Clauser L, Galiè M, Pagliaro F, Tieghi R. Enoftalmos postraumático: etiología, principios de reconstrucción y corrección. J Cirugía de Craniofac. 2008; 19(2):351-359. doi:10.1097/SCS.0b013e3180534361.
de Silva DJ, Rose GE. Fracturas por reventón orbital y carrera. Oftalmología. 2011; 118(8):1677-1680. doi:10.1016/j.ophtha.2011.05.001.
Kunz C, Sigron GR, Jaquiéry C. Resultado funcional después del tratamiento no quirúrgico de las fracturas orbitarias: el sesgo de la toma de decisiones según el tamaño del defecto: revisión crítica de 48 pacientes. Br J Cirugía Maxilofac Oral. 2013; 51(6):486-492. doi:10.1016/j.bjoms.2012.09.016.
Sung YS, Chung CM, Hong IP. La correlación entre el grado de enoftalmos y la extensión de la fractura en la fractura de la pared orbitaria medial sin tratar durante más de seis meses: un análisis retrospectivo de 81 casos en una sola institución. Arco Plast Surg. 2013; 40(4):335-340. doi:10.5999/aps.2013.40.4.335.
Kesselring AG, Promes P, Strabbing EM, van der Wal KGH, Koudstaal MJ. Malposición del párpado inferior tras cirugía de fractura orbitaria: análisis retrospectivo basado en 198 cirugías. Reconocimiento de traumatismos craneomaxilofac. 2016; 9(2):109-112. doi:10.1055/s-0035-1567813.
Balaji SM. Diplopía residual en fracturas óseas orbitarias tratadas. Ann Maxillofac Surg. 2013; 3(1):40-45. doi:10.4103/2231-0746.110078.
Chen CT, Huang F, Chen YR. Tratamiento del enoftalmos postraumático. Chang Gung Med J. 2006; 29(3):251-261.
Tavassol F, Gellrich NC. [Competencia y comunicación en la implementación de la planificación quirúrgica asistida por ordenador]. Chirurg. 2021; 92(3):194-199. doi:10.1007/s00104-020-01348-8.
Zimmerer RM, Ellis E, Aniceto GS, et al. Estudio prospectivo multicéntrico para comparar la precisión de la reconstrucción orbitaria interna postraumática con implantes orbitarios estándar preformados e individualizados. J Cirugía craneomaxilofac. 2016; 44(9):1485-1497. doi:10.1016/j.jcms.2016.07.014.
Felding UNA. Fracturas por reventón: clínica, imagen y anatomía aplicada de la órbita. Dan Med J. 2018; 65(3).
Síndrome de adherencia orbitaria tras el uso de malla orbital precontorneada de titanio para la reconstrucción de defectos postraumáticos del suelo orbitario. Reconocimiento de traumatismos craneomaxilofac. 2017; 10(1):77-83. doi:10.1055/s-0036-1584398.
Blessing NW, Rong AJ, Tse BC, Erickson BP, Lee BW, Johnson TE. Reconstrucción ósea orbitaria con implantes porosos de polietileno-titanio predimensionados y precontorneados. Cirugía de plasto oftálmico Reconstr Surg. 01 de mayo de 2021; 37(3):284-289. doi:10.1097/IOP.00000000000001829.
Lee HBH, Nunery WR. Síndrome de adherencia orbitaria secundario al material implantado de titanio. Cirugía de plasto oftálmico Reconstr Surg. 2009; 25(1):33-36. doi:10.1097/IOP.0b013e3181929b6e.
Sleem H, Wahdan W. Síndrome de adherencia orbitaria: caracterización clínica y rastreo de factores de riesgo (investigación clínica retrospectiva). J Egipcio Cirugía Oral y Maxilofacial. 2018;9:17-21. doi:10.21608/OMX.2018.5622.

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Sheen D, Yu C, Debs S, Yu KM, Calder AN, Quinn KJ, Sismanis D, Lee T. Neuronavegación y endoscopia como herramientas complementarias en la revisión del implante de suelo orbitario: tratamiento quirúrgico del implante de suelo orbitario infectado y mal colocado con fístula palpebral crónica y sinusitis. J Med Insight. 2024; 2024(410). doi:10.24296/jomi/410.

Procedure Outline

1. Introducción
2. Abordaje quirúrgico
3. Abordaje transconjuntival del suelo orbitario y retirada del implante infectado
4. Exposición de todo el defecto del suelo orbitario y preparación para el nuevo implante
5. Colocación de un nuevo implante de suelo orbitario
6. Examine y considere la apertura del seno maxilar
7. Cierre
8. Observaciones postoperatorias

Inyecte lidocaína al 1% con epinefrina 1:100,000

Comience con la cantotomía lateral
Cree una incisión transconjuntival mientras preserva el tarso

Exponer la pared orbitaria medial restante estable
Estimación de la longitud y la forma del implante

utilizar maleables para retraer el contenido orbital superiormente; Preparación para la colocación del implante
Para casos de revisión complejos, utilice la neuronavegación para comprobar la posición del implante
Implante seguro con tornillos

Dirección: Sitio de la fístula palpebral
Cerrar incisión transconjuntival
Cerrar Cantotomía lateral
Resuspender el canto lateral

Transcription

CAPÍTULO 1

Soy el Dr. Thomas Lee. Trabajo en la Universidad de la Mancomunidad de Virginia en el Departamento de Otorrinolaringología. Y hoy voy a estar discutiendo un caso, Y este caso es un buen ejemplo para aquellos que realizan traumatismos orbitarios. Por lo tanto, este paciente tenía un implante de suelo orbitario que se colocó hace unos dos años, Y desafortunadamente, hay muchas cosas que se hicieron en su momento donde es una de las complicaciones más comunes que veo cuando estos implantes se infectan. Por lo tanto, al revisar la tomografía computarizada de este paciente, Observamos que el paciente tiene un implante de suelo orbitario derecho que no está colocado correctamente a lo largo de la órbita medial, donde realmente va a entrar en los senos paranasales. Y como resultado, cada vez que el paciente se suena la nariz, el aire se escapa por su párpado, donde ha estado drenando purulencia durante los últimos años. Así que es un caso interesante en el sentido de que Le indica lo que debe evitar cuando realiza una reparación primaria para que puedas evitar estas complicaciones en el futuro. Y para aquellos que hacen cirugías de revisión por algo como esto - Esperemos que este sea un buen ejemplo para saber cómo abordar algo así. Los pasos clave de la cirugía, Los pasos que vamos a iniciar son Tendremos la configuración del paciente para la neuronavegación, lo cual sería crítico para el caso quirúrgico. Así que vamos a empezar con la configuración de la neuronavegación. Miraremos dentro de los senos paranasales, porque al ver la tomografía computarizada, Tengo la sensación de que el implante podría ser visible. Así que empezaremos a mirar dentro de los senos paranasales y ver si podemos ver algún implante orbitario que pasa. Y luego, a continuación, proceda con la exposición del implante. Así que haremos un abordaje transconjuntival y acercarse al implante, y levantar cualquier contractura de cicatriz del párpado que esté presente. Y una vez que llegamos al suelo orbital, A continuación, realizaremos la disección subperióstica para exponer todo el implante. Y una vez que el implante está completamente expuesto, A continuación, procederemos a la eliminación del hardware y retirar el implante orbitario real. Ahora, una vez retirado el implante orbitario, El siguiente paso es decidir, ¿Vamos a colocar un nuevo implante? Y si decidimos colocar un nuevo implante, A continuación, procederemos a colocar un nuevo implante en la forma correcta una vez que toda la órbita ha sido expuesta correctamente para la colocación. Una vez que todo está expuesto correctamente, Doblaremos el implante orbital a la posición correcta y asegúralo, y colócalo en el defecto, que luego confirmaremos con Neuronavigation Para asegurarse de que se encuentra en el lugar adecuado, lo cual sería crítico, Especialmente, en una situación como esta cuando la anatomía está muy alterada. Y luego procederemos a asegurar el implante, asegurándose de que el implante no se extruya más allá del borde infraorbital. Asegúralo con un tornillo. Y luego, decidiremos para continuar con la cirugía de los senos paranasales, si vamos a hacer eso, o concéntrese en cerrar la piel. Y en esta situación, el paciente tiene una cicatriz en el párpado. Así que nos centraremos en encontrar una manera para extirpar el sitio donde había la fístula, y encontrar una manera de restaurar ambas pieles y el soporte muscular que se encuentra detrás de él, músculo orbicular, y cerrarlo de una manera que minimice posibilidad de que se forme un ectropión después de la cirugía.

CAPÍTULO 2

Así que este caballero en particular tuvo un traumatismo en el ojo derecho, y desafortunadamente, comenzó a tener infecciones involucrando el implante, donde comenzó a notar drenaje en este lugar. Y, cuando actualmente se suena la nariz, el aire comenzará a escapar a través del suelo del área de los ojos. Y esta zona se ha ido drenando. Dame un poco de gasa. Nuestro plan es retirar el implante viejo que obviamente está infectado. También es posible que lo reemplacemos si no hay signos de infección grave. Si hay una infección significativa y la órbita parece bastante bien apoyada, Podríamos escenificar la reconstrucción como... Sí, si el hardware está infectado actualmente, No queremos poner un nuevo hardware allí. Sí, lo necesitaremos en un segundo. ¿Tienes algunos riegos? Eso está muy congestionado. Sí, vamos a hacer una promesa. Tal vez, sí, está bien, ¿podemos conseguir uno más? Muy bien, supongo que empezaremos por el ojo.

Así que hay un sitio de fístula justo allí. Todavía drenando. Palpando para sentir el borde infraorbitario. Así que, normalmente, este tejido no se pegará allí, Pero en este caso, lo es. Vamos a inyectar la zona lateral del canto. ¿Tenemos una propina de Colorado? Sí. ¿Se puede reducir el Bovie a 15? 15, sí. Esto está atascado. ¿Quieres el Bovie? Está realmente atascado. Entonces, me preocuparé por... No se va a diseccionar adecuadamente aquí. Gracias. Muy bien, aquí está esto de vuelta. Dando 1% con lido con epi para el local allí. ¿Tienes un retractor de Desmarres? ¿El otro? El otro, sí. ¿Y por casualidad tenemos el protector ocular? ¿Como un escudo corneal? Sí. Por favor. Aguanta eso. Sí. Así que el problema es, Normalmente, cuando tiras de esto hacia abajo de esta manera, No hay cosas intermedias. Pero debido a que hay cosas en el medio, si hago eso, Voy a atravesar la piel aquí. Así que vas a tener que empujar esto un poco fuera de la norma. Así que normalmente, estarías haciendo algo como esto. Sí, ¿tienes un número 9? Sí. Así que la forma en que normalmente hacemos esto es Barreré todas estas cosas de vuelta, y cuando hago esto, esta parte expone el borde infraorbital. Pero debido a que está marcado, no puedo hacerlo de esa manera. Sal así. Creo que veo una fístula ahí mismo abriéndose.

CAPÍTULO 3

Vamos a hacer esto. ¿Sostén eso, por favor? Muy bien, voy a hacer una cantotomía. Regresa en línea recta. Entonces voy a cortar. Comience a soltar la tapa inferior aquí, la tapa inferior. Ahora, con eso, comenzaremos a abrir esta tapa. ¿Se puede succionar aquí mismo?

Un poco de riego, por favor. Bien. Muy bien, ¿tienes un consejo de Colorado, ahí? Muy bien, una incisión un poco inusual. Así que, aquí está el tarso, Y lo que no quieres hacer este corte en el tarso. Así que queremos dejar al menos 5 mm allí, y luego cortar, bajar. Muy bien, esto es lo que vamos a hacer. Primero voy a hacer esta incisión. Ahora, de nuevo, la otra cuestión es, ¿Dónde está, chicos? El puctum está justo ahí, Así que no quieres entrar en el punctum. Así que mantente lateral al punctum, y permanezca al menos 5 mm hacia abajo para preservar el tarso. Vamos a conectarlo a esta incisión. Así que, normalmente, sería mucho más rápido que esto Porque este tejido no estará todo adherido así. Comienza a soltarlo lateralmente. Está bien, sal con esto por un segundo. Esto está muy marcado. Y cruzar. ¿Tienes ganchos de piel de doble punta? Creo que eso está en el implante es lo que me parece a mí. Creo que este es el implante que estamos viendo. Está bien, solo voy a palpar Y ver lo que estamos haciendo. Muy bien, ¿tienes eso de la tabla de surf? Sí, eso es todo. Muy bien, voy a empezar a recoger esto. Por supuesto, su grasa orbital está justo ahí. Déjame conseguir un... ¿Quieres que agarre el Bovie? Seguro. ¿Puedo tener el Bovie, por favor? Succión. ¿Tienes un maleable? Sal con eso por un segundo. Así que voy a bajar para allá. Voy a recuperar el retractor de Desmarres. ¿Tienes el maleable más ancho a continuación? Todo eso sigue atado. Creo que todo está marcado. Quiero asegurarme de no cortar la grasa orbital. Se puede ver que hay grasa orbital. Sí. Déjame ver una toalla azul, por favor. Un poco más. ¿Qué es todo esto aquí? Voy a tirarme al suelo. Normalmente, habrá un borde infraorbital a la que podemos recortar. En este caso, todo está marcado. En este caso, mi objetivo es encontrar el hueso. Voy a seguir eso. Sal un segundo. Un segundo, sal a la calle. Ahora ves el canto lateral completamente desprendido, pero la piel, Estar atados, nos está sosteniendo. ¿Tienes un número 9, por favor? Lo ideal es preservar la piel, y si no puedo conservarlo, Tengo que extirpar esto y luego hacemos todo eso. ¿Tienes un maleable, de nuevo, el tamaño mediano? Bien, ¿tienes un retractor de Desmarres otra vez? Sí, está llegando allí. ¿Tienes un retractor Senn, en realidad? No quiero cortar, y luego atraviesan la piel. Eso sería contraproducente. Creo que la piel se está levantando donde puedo empezar a bajar. Pero creo que este es el implante que estamos viendo. Así que necesito al menos levantar la piel, para que pueda bajar al plano correcto. Mm-hmm, succión. Así que siento algo duro. Y hay un poquito de bolsa de pus, o lo que sea, drenaje, tejido de granulación justo en el medio. Probablemente se trate de una infección relacionada con los senos paranasales. Por lo tanto, nuestra principal prioridad es Al menos extirpa esto de los senos paranasales. Ese es el implante justo ahí. Lo interesante aquí es que siento una brecha, que no me esperaba. ¿Tienes la punta de Colorado, por favor? Y hay dos tornillos que sujetan esto. Así que ahora mismo, cuando hago eso, puedo sentir algo muy firme. Así que o hay implante o hay hueso. Voy a empezar a deprimirme en el plano tisular subperióstico. Hay algo difícil ahí. ¿Tiene un número 9, por favor? Agudo volviendo a ti. Vamos a sacar eso de aquí. Ahí está. Eso es hueso. Hay una especie de agujero en el plato. Entonces mi objetivo es... Cuando estoy elevando esto, ¿Ves cómo hay hueso desnudo? Queremos asegurarnos de... Lo siento, solo devuélvelo. Déjame ver el número 9 de vuelta. Quiero asegurarme de que estoy elevando el periorbital con esto. Y normalmente, en un caso como este Cuando se ha producido una fractura del suelo orbitario, el seno La órbita entrará en el seno maxilar. Y esto es como el... ¿Tienes una pinza de bayoneta? Así que esto de ahí no parece normal. Estas cosas de aquí. ¿Puedes enviar eso como muestra? Llámalo contenido del suelo orbital derecho. Contenido del suelo orbital derecho. Sí. Hay una buena cantidad de eso ahí abajo, ya veo. Vamos a balancearnos de esta manera. Así que lateralmente, nos estamos acercando un poco. Vamos a ir allá. ¿Puedo tener un poco de riego, por favor? Sí, ¿dónde está el implante? Voy a seguir estas cosas hacia abajo. Porque- Espero empezar a ver algo de Medpore porque si es solo titanio puro, Va a ser muy difícil salir. Es por eso que no uso - para la reconstrucción del suelo orbital, No utilizo solo implantes de titanio. Y me temo que es un implante solo de titanio. Así que esto es algo que me gustaría Lo recomiendo encarecidamente no usar. Muy bien, esto... Eso no es bueno, no es óptimo. Sostén eso, por favor. Ay ay ay. Está muy marcado aquí. Y el titanio ha empezado a... Sí, eso tiene que salir. Podría ser el revestimiento de la mucosa nasal que quiero sacar. Pinzas de bayoneta. Creo que es el seno maxilar nasal. ¿Tenemos la succión de neuronavegación por casualidad? Esta cosa blanca. Creo que podría ser eso. Sí, eso es bueno. ¿Tan pequeño, ves ese toque de cosa blanca y arenosa? Creo que ese es el Medpor. Muy bien, eso hace que sea mucho más fácil de eliminar. Muy bien, succión retráctil, solo tienes que enchufarlo. Muy bien, creo que la clave es... Saca estos tornillos. La otra cosa que trato de hacer cuando me atornillo este implante es para... Trato de ponerlo a lo largo del suelo orbital si puedo en lugar de dar la vuelta a la curva. Muy bien, volvamos a esto. Sacaremos los tornillos de este lado a lado. Sostén eso, por favor. ¿Tienes la propina de Colorado, por favor? Así que comienzas a ver un trozo de hueso, para que no dejemos los tornillos adentro. Número 9. Succión justo ahí. Aquí tienes. Creí ver un tornillo aquí. Está bien, vamos, deslízate de esta manera. Ahora, bueno, hay un tornillo. Creo que es una tontería. Creo que hay dos tornillos en esto, por lo que puedo decir. Bien. Sostén eso, por favor. Un poco, mediamente. Entonces, el otro error común que veo aquí... ¿Ves cómo está el plato? ¿Extendiéndose más allá del borde infraorbital? Sí. Ese es el otro error común que vemos. Y eso conducirá a... uno, puede ser palpable, y dos, puede extruirse así de alguna manera. Sostén eso, por favor. Para que no quieras que los implantes sobresalgan más allá de él porque uno, puede hacer esto donde se cicatriza y ahora podría extruirse, y dos... Succión justo ahí. También es palpable. Ahora corte a la derecha en el orificio del tornillo de la placa. Queremos volver a la subperióstica. Mucho tejido cicatricial en esta zona. Lo que estamos viendo es... La extensión de, probablemente, el implante Medpor - Con componente de titanio. Este tornillo está suelto. Sí, ahí es donde la fístula estaba presente antes. Pero puedes ver que ahí es justo donde está el tornillo. Lo es, sí. Por eso no quiero... Sí, así que esto corresponde a eso. La piel se levanta. No se está levantando suavemente, pero está subiendo. Realmente minimizar... Creación de un nuevo defecto de fístula. ¿Tienes un mosquito? El tornillo ya está fuera. ¿Puedes ver eso ahí? Vi, sí, el más medial ya era... Está completamente suelto. Es más difícil fallar allí, obviamente. Aquí está tu tornillo de vuelta. Ahí hay un tornillo. Y luego hay otro tornillo. No necesitas tantos tornillos, solo necesitas uno. Hay otro tornillo que falló. Podías ver los huesos moviéndose desde el hueso. Aquí tienes. Voltea esta parte de la extensión. Desafortunadamente, está completamente cicatrizado en la piel aquí. Ahí está la fístula que vimos antes. Y esto se pegó en este orificio del tornillo. Bien. La razón principal por la que quería usarlo es usar esto para averiguar dónde están todos los tornillos. Creo que hubo uno aquí. Ahí hay uno. Creo que hay tres tornillos; uno, dos y tres. Sí. Así que esa podría ser la última. Muy bien, déjame ver la succión flexible una vez más, la succión de la navegación. Bien. Creo que hay... Hay uno. Hay un tornillo, hay dos, hay... Creo que ese es el otro tornillo que saqué. Y luego este de aquí, necesitamos... Necesitaremos un destornillador para ello. ¿Tiene un destornillador, por favor? Y esta parte... ¿Lo quieres? Sí, un segundo, por favor. Sostén eso, por favor. Y el problema es que hay mucho tejido cicatricial. Se puede ver que todavía está adherido a la piel. Puedes empezar de nuevo de esta manera, sí. Aquí es donde está ocurriendo el anclaje. ¿Ves esa banda cicatriz, justo ahí? Aquí vamos. Empezar de nuevo, sí. Aquí vamos. Ahí está, está bien. Así que esa es la parte más difícil aquí. No creo que haya nada más medial. No estoy muy seguro de por qué está todo retorcido. No es así como debería ser. Lo ideal sería que estuviera contorneado hasta el hueso. Muy bien, ¿puedo ver un destornillador? Retire el tornillo. Atornille hacia atrás. Número 9, por favor. Y debería ser capaz de barrer por debajo. ¿Todavía hay un sinuscopio conectado? Sí. Sí, echemos un vistazo allí. Solo quiero ver si realmente puedo Véalo desde el lado nasal. Así que ese es el seno de allá abajo, creo. ¿Bien? Así que creo que en realidad es la membrana sinusal, justo ahí. ¿Se puede succionar allí? No te metas en él, pero sí, justo ahí. Ahí está el seno. Probablemente esté el techo del seno maxilar. Así que, normalmente, verás una cavidad allí, sino porque es... Sal con esto por un segundo, sí. Sí, estamos justo en la parte superior del techo. Así que déjame ver cuál es... Veamos con el alcance. Te apuesto a que podrías ver el plato allí Si es que hay suficiente descongestión que sucedió ya que esperábamos. Ahora, la piel está casi liberada, un poco más pegado medialmente, en el que vamos a trabajar. Sí, me pregunto si ese tejido cicatricial está saliendo. Sí. A continuación, empuje el cornete medio medialmente. Sí, serpentea hacia adentro y luego empújalo hacia afuera medialmente. Bien, ahí está tu uncinado, justo detrás. Y te apuesto a que eso es lo que estamos... Este es el implante. Si me muevo... Es parte del tejido de granulación que se ve. ¿Te parece firme? Sí, para que lo veas. Creo que en realidad es esta parte del implante. Sí, se puede ver en movimiento. Así que ese es el implante al otro lado de eso, que no es como se supone que debe ser. Bien. ¿También se puede conseguir un... Trae un Medpor de titanio, Implante de suelo orbitario del lado derecho. Pero no lo abras todavía. Implante de suelo orbitario derecho, lado derecho. Pero no lo abras. Solo tráelo a la habitación. Hay uno que tiene 1 mm de grosor y hay 0,5. ¿Tienen riegos, por favor? ¿Ves el implante ahí, Kevin? ¿Lo ves? La cámara está ahí arriba, pero yo la veo. Sí, así que ese es el implante. Riego, por favor. Regular, está bien. Solo échalo ahí, por favor. Sí, se podía ver el implante allí mismo. Justo ahí. ¿Ves esa pizca de plástico? Por eso tiene lo que tiene. Sí, eso es todo. Muy bien, genial. Muy bien, volveremos enseguida. Bien. ¿Podemos enviar esto como un contenido de seno permanente? Solo escribo seno del lado derecho, nasal... Sí, solo escribe con... Contenido del seno derecho. Ese es su implante de suelo orbital Eso no debería estar haciendo eso. El otro problema es... Es más propenso a contraer una infección de los senos paranasales, Pero esta no es su apertura natural. La apertura natural va a estar aquí arriba. Así que estar allí causa otros problemas. Así que podrías ver cómo su neuronavegación cambiaba está completamente opacificado porque está bloqueando donde normalmente drenaría el seno. Entonces, Kevin, creo que deberíamos hacer una antrostomía maxilar. Ahora, ya sea que eso sea mega o no... es discutible. Pero definitivamente quita el uncinado. Al menos tenemos que conectarlo aquí. Debes hacer eso antes de sacar el... Eso es lo que estoy debatiendo. Porque creo que este puente tiene que ser eliminado para que esto no se repita. Ahora, la única otra pregunta es, Al estar aquí aquí, ¿pondría en riesgo el contenido orbital? ¿En qué caso sería mejor diseccionar todo eso? Porque va a estar justo al otro lado de esto. Sí, vamos a hacer primero las cosas orbitales. Bien, sí, vamos a hacer primero lo orbital. Así que, normalmente, quieres conectar todo eso, sino porque todo está desplazado inferiormente, Si solo pasamos por allí con la afeitadora, hay un potencial para cosas orbitales, que no quieres afeitar. Normalmente, no es tan obvio dónde sobresale, Pero en este caso, es muy... De hecho, es visible dónde ha estado el implante... Casi se puede ver en el preoperatorio. Sí, definitivamente puedes verlo allí. Pero muchas veces se podía ver como una mucosa que lo cubría, pero creo que porque está tan expuesto, es muy visible. ¿Puedes sostener eso? ¿Crees que se trató de una colocación incorrecta? ¿O la migración después? Sí. No se ha migrado debido a la colocación incorrecta desde el principio. Y creo que lo que pasó, es que se perdieron la órbita medial. Entonces, ahora está bajo la órbita medial, Y ahí es donde ha ocurrido el problema. Esta pieza de titanio está toda doblada. Por lo tanto, la navegación, Ese agujero de ahí es el nervio infraorbitario que sale. Y de nuevo, si el problema es el peso medialmente, y completamente, posición incorrecta. Así que mi primera prioridad es exponer este hardware Y sacar esto. Porque está tan marcado que Me está costando mucho diseccionarlo. ¿Puedo tener algunos riegos? Normalmente, esto debería despegarse. Sí, podemos seguir adelante y regar. Está bien, solo tenlo en la habitación. No lo abras todavía, por favor. Vaya, gran embarcación justo ahí. Sí, no es broma. ¿Ves eso ahí, Brooke? Esa es una pregunta muy grande. La prevención de hemorragias es preventivamente un acto bipolar, el guiño. Creo que podría estar viajando con el... Está bajo el suelo. Bien, espera un segundo, y hay un... Veo un fragmento de hueso en el suelo. Un fragmento de hueso, justo ahí. Dr. Lee, ¿es sinusal? Sinonasal, este. Y este agujero de allí va a los senos paranasales... Esa parte se levantó. Hay muchas cicatrices. Así que mi primera pregunta es... Solo afloja donde pueda sacar esto. ¿Puedo obtener un número... Creo que es lo suficientemente suelto. Saca esto. Así que ese es el implante. Es de titanio Medpor. Que no se ve de buen color, Probablemente infección y cosas que suceden. Es muy ancho. Habría cortado muchos de estos. Habría cortado muchos de esos. Y al igual que estos aleatorios, este cable está en los senos paranasales. Creo que esta parte fue una parte... Creo que esta esquina era la parte que sobresalía, probablemente. Muy bien, aquí está tu... ¿Podemos tomar una foto de eso, si no te importa? Simplemente déjalo a un lado, como un espécimen. Muy bien, déjame ver lo maleable.

CAPÍTULO 4

Ahí lo tienes, lo tengo. Gracias. Gracias. Así que ahora, la primera pregunta es, ¿qué es esa vasija? Estamos bajo la órbita, Así que no hay nada realmente peligroso allí. La pata posterior está más allá de esto. Así que en realidad estamos bastante cerca. Así que tal vez podría dejarlo, pero en realidad está en mi camino. Muy bien, estoy en la cornisa allí. Desafortunadamente, creo que... Déjenme ver esa bipolaridad, por favor. El naranja. Así que esto está frente a la... La succión está en mi: la repisa del póster. Esto es sólo: el buque en realidad está bloqueando donde tengo que estar para reducir esto. Zumbúalo. No estoy cerca del... Sí, creo que está cerca del nervio infraorbitario, por lo que podría ser un barco que viaja con él. Se puede sacrificar con seguridad. Muy bien, zumba. Bien, déjame llegar a Metz en un segundo. Dame un minuto. ¿Podemos hacerlo una vez más? Zumbúalo. Bien. Zumbúalo. Está bien, eso es bueno. Ahora lo vemos mejor. ¿Puedo meter su visor allí? De hecho, puedo ver esto probablemente desde este lado. Lo que quiero evitar es dejando el revestimiento de la mucosa nasal allí porque entonces todo se volverá a contagiar. Así que esto de aquí es el seno. Sí, de hecho pude ver que el otro lado de eso es el seno. Si tienes algo, podría raspar algo de esto. ¿Tienes el número 9, por favor? Me inclino hacia... Hmm. Solo estoy tratando de ver si vale la pena Poner un nuevo más duro allí o no. No cerca de la pared medial. Tengo que bajar a la pared medial ahora Porque, obviamente, No quiero repetir el mismo error que se cometió. Todo ese tejido de granulación aquí. Eso creo. Porque va a ser... No se ve tan mal. La otra preocupación es si esta órbita desciende tan abajo, Va a tener un hipoglobo significativo. Creo que, por desgracia... Bueno, si estuviera gravemente infectado, no lo haría, pero creo que en este caso... ¿Lo siento? ¿Mejor? Porque una parte de mí se pregunta... Si solo te gusta poner el implante, simplemente ser como hacerlo por primera vez y déjalo sanar. Sí, porque estoy de acuerdo. Puede que sólo... Una preocupación es si le gusta la mega-antrostomía, De hecho, podría... ¿Exponer más el implante? Sí, eso, y ensanchar la fístula. Oh, está bien. Y quiero decir, como... apertura hacia la fístula más ancha. Así que si lo soplaste lo suficientemente fuerte, Todavía podría hacer lo que hizo una vez antes. ¿Nos va a conseguir un poco de riego, por favor? No sé. Para que lo sepas, no sé si tengo suficiente contenido nasal primario derecho para que realmente vean cualquier cosa. Está bien, está bien. En realidad, no necesitan ver nada. Estoy barriendo todo este tejido de granulación, o contenido de los senos paranasales... Es difícil saber si es revestimiento de los senos paranasales o no en este punto, inferiormente, para que no toque la órbita. Siento que tengo una buena exposición lateral. Bien, muy abajo, puedes ver una cicatriz aquí. ¿Pueden ver allí? Esa es la pared posterior. Volver atrás. Necesito llegar hasta el final a través de esta parte, cuando voy por este camino está todo marcado. Normalmente, allí habría un plano natural Pero en este caso está cicatrizado. Solo lo estoy pelando suavemente hasta lo que parece una cornisa ósea. Siento algo ahí. Debería ser genial. Sí, hay hueso. Pero ahí está el hueso. ¿Podemos mirar con los endoscopios allí? Así que, creo que es una cornisa posterior estable. Así que en cuanto a la orientación, este es el... Aquí es el hueso posterior. Si miras de esta manera medialmente, aquí está tu seno, y de esta manera - ¿Puedo volver a obtener el riego? Creo que esto es... Sí, este es el comienzo de la... Justo ahí, estamos comenzando la órbita medial. Así que necesito exponer esto un poco más para que pueda colocar el hardware correctamente.

Está bien, puedo ver las cosas un poco mejor. ¿Tienes un maleable más delgado? Así que, básicamente, suelta toda esa banda de cicatrices desde la línea media hasta este camino. Y creo que esta es la órbita medial que deberíamos atrapar. Sí. Estoy bastante seguro de que eso es lo que es. Muy bien, déjame ver esto para confirmar Al menos para empezar. Ahí, sí, entonces... Sé que no estoy en los senos paranasales, pero aún así, Parece que hay algo. ¿Qué es esto? Así que eso me hace preguntarme si realmente estoy en los senos paranasales o no porque esta navegación puede estar un poco desviada. Sí, está apagado. Mira en axial de lo que estamos hablando. Sí, un par de milímetros. Sí. Entonces, es que estamos más a la izquierda. Sí, estamos a la izquierda unos 3 mm. Así que eso me dice que este es el derecho. Sí... Así que déjame ver el número 9 de vuelta, por favor. ¿Recuerdas haber visto eso? Hay un agujero justo ahí. Ese podría ser el seno. Eso también podría ser como el sistema operativo natural, no estoy seguro. Creo que hay como una franja horizontal. Así que es posible que tengamos que ir aún más alto que eso. Sí, creo que es... ¿Ponerlo ahí? Estoy bastante seguro de que es sinusitis. Y está fuera de foco. Probablemente relájese en eso. Eso no es hacer nada. ¿Estás bien? Riego. Es como si hubiera un agujero justo ahí. Regar. Mm-hmm, eso es bueno. Así que justo ahí... Creo que eso es... Creo que ahí está el seno. Creo que tengo que ir por encima de esto, Pero esto es a partir de la órbita medial. La pregunta es qué tan alto podría ser. ¿Puedes venir... Esto es... ¿Podrías hacerlo no tan ancho, y que termine allí mismo ¿Entonces no sobresale? Quiero estar por encima de ella para que esto esté por debajo de mí. Eso es más o menos lo que estoy pensando en mi mente. Termina aquí, así que me pregunto si hay una fractura importante. Sal un segundo. Es decir, toda la órbita medial podría dañarse, de modo que... Déjame conseguir un maleable más ancho. Debería estar acercándome a la arteria etmoidal anterior. Podría estar bien. Realmente no veo una buena órbita medial para atrapar. Succión, por favor. Veo un indicio de la órbita medial. Pueden ver este hueso fracturado allí mismo, Estoy bastante seguro de que es una órbita medial que necesito atrapar. Pero lo ideal sería tener un hueso un poco más firme para anclarse o apoyarse en él al menos medialmente. ¿Tienes un mosquito? Ahí está tu hueso. Solo hay hueso que salió. Eso es basura. ¿Vuelves a tener la navegación? ¿Dónde estamos? Así que esa es la órbita medial, está bien. Ahora el problema es que veo un agujero por encima de eso. Así que eso en realidad va a los senos paranasales allí. En realidad, puede que no esté mal. Déjame ver, ¿cuánto midemos en cuanto a navegación? En realidad, no está mal allí. No sé por qué el... De acuerdo, la línea media es bastante precisa. Riego, por favor. Podemos regar esto. Bien, entonces eso es... Supongo que con lo que estoy pasando un mal rato - justo encima de este agujero. Así que pensé ahí es donde quise anclar la órbita medial para empezar, Pero justo encima de eso hay un defecto del hueso. Entonces me pregunto si tengo que irme incluso más alto que esa ubicación. Lo estoy pasando mal. Eso no está mal, en realidad no está mal. Estoy teniendo dificultades para encontrar un hueso estable. Hmm, ahí lo tienes. Eso es bueno ahí. Sí, eso es, sí, y el axial parece que no estamos en el seno, Coronal también se ve bien. Así que nos anclaremos en este punto. ¿Pueden ver allí? Y es muy difícil ver algo, pero ese es el agujero que me preocupaba. Aquí todo esto es órbita medial. Posteriorly. Mirando la coronal, Puede ver cuánto ha disminuido el contenido orbital. Como ahí mismo, caído un centímetro. Puedes ver justo a mi lado en el, Al menos en esa exploración es recto inferior, por lo que Creo que hay que corregirlo. Así que número 9, por favor. Muy bien, adelante y abre el implante, el implante orbitario, por favor. Y vamos a sumergirlo en pintura. Dr. Lee. Sí. Tengo un 41 por 42 por 0.5 y uno de 41 por 42 por 1.0. Vamos a hacer 0.5. Ese es el lado correcto, ¿verdad? Derecho. ¿Ojo derecho? Está bien, genial. Sí, el ojo derecho es... Creo que soy lo suficientemente posterior. Anterior posterior. Y creo que vamos a ir un poco más allá. Cierto, sí. - [Dr. Lee] Sí. Parece que esto es bastante útil para nosotros. Esto es útil. Ahora el problema es que se hace antes de la operación, ¿verdad? Sí, exactamente. Podría ser diferente. Así que está completamente apagado, pero solo lo estoy usando así. Lo estoy usando para reflejar el otro lado. Por eso lo uso por esa razón. Muy bien, así que aquí, ese hueso en realidad se parece al hueso estable, Es decir, esto... Sí, para que puedas ver dónde está. ¿Quieres meter un visor allí? De hecho, puedes ver bastante bien en este momento. Lo complicado es que todo este hueso, inferiormente, se desplaza, Y se fusiona de esa manera. Pero aquí es justo donde está mi succión. Justo encima de mí es donde quiero estar, justo en esta cornisa. Esta es la cornisa que quiero atrapar. Pero inferior a eso, Todo ese hueso no está en el lugar correcto. Este hueso no está en el lugar correcto. Sí. Así que si lo ancle, si uso eso como referencia, Entonces todo va a estar apagado. Necesito estar aquí arriba. A mí esto me parece correcto superiormente. Sí, se podía ver que en la exploración sagital, Esa es la repisa posterior correcta para atrapar. Y podías ver el suelo estaba siguiendo - el implante estaba siguiendo el suelo siendo incorrecto, y Desafortunadamente, no corrigieron eso. Necesito agarrar esa cornisa trasera, y luego dar la vuelta completa de esta manera. Permítanme diseccionar un poco más. Siento que estamos no lo suficientemente expuesto. Me está costando ver ese borde medial. ¿Tienes un maleable más delgado? Medialmente, esto... Nuestro objetivo es exponer todo esto a donde vamos a anclar el hueso. Creo que le falta un hueso justo donde estoy mirando. Mm-hmm, todo esto es hueso faltante aquí. Ahí es donde tengo que estar. Nos detendremos ahí. Pasar por un momento difícil. Esta es la pared medial. Simplemente se acaba. Necesito estar más arriba es el problema. Aguanta eso. Siento que no está adecuadamente expuesto medialmente. Succión uno con maleables. Ese es un buen hueso ahí arriba. O lo que es lo mismo, ¿dónde está todo esto en el medio? Aquí no hay hueso. Debería haber un hueso es lo que me confunde. Vale, creo que su conducto lagrimal no se conserva. Al no tener un... Veamos dónde se supone que está esto.

Utilizo este tipo de guía. Este descansa en la cornisa posterior allí. Veo este lugar donde vamos a anclarlo. Así que por tanto tiempo. ¿Tienes el implante, por favor?

CAPÍTULO 5

Entonces, aquí está su implante. Es casi toda su longitud. La otra pieza tenía esto, Pero también vamos a crear una órbita medial. Este es el componente de la órbita medial. Por lo tanto, los senos paranasales deben estar ubicados en esta área. ¿Entonces tienes unas tijeras pesadas? Y podría usar uno o dos de estos. Definitivamente no quiero anclar nada aquí. Voy a curvar esto, redondear esto, Y luego también... Entonces vamos a... Es la forma correcta que queremos. para sentarse así. Bien. No necesitamos todos estos aglutinantes. ¿Puedo conseguir un Mosquito, por favor? Asegúrate de que no se extienda más allá del borde infraorbital. Muy bien. Uno de los retos a la hora de empezar a hacer esto es la El ángulo de esto es algo que es un poco difícil de entender. Sí, así que todo este hueso aquí es esencialmente muy engañoso. Así que este está en el punto correcto aquí. Este es el piso correcto y podría hacer un seguimiento. Sí, eso es bastante decente. Asegúrate de que estamos bien medialmente. En más maleable. Y como si fuera un entrecruzamiento. Así que uno va a salir medialmente, uno va a salir lateralmente. Bien. Así que eso es bueno. Creo que, medialmente, eso es... Si puedo llegar a ese punto, es bueno. Muy bien, ¿quieres echar un vistazo al alcance? Y luego vamos a poner el implante. Ahora la otra pregunta es, ¿Vale la pena sacar todo ese hueso? Probablemente no porque va a empezar a rezumar como un loco, pero al menos para una exploración postoperatoria, se verá mejor si este hueso, Todo esto se muestra, simplemente no está allí. Así que este es un hueso que no pertenece. Tienes que agarrar el hueso aquí arriba. Esta es la repisa que vas a atrapar posteriormente. Todo lo que está por debajo de esta línea es: Todo esto es hueso anormal aquí. Está bien, déjame ver el implante, por favor. Déjame ver el implante. Ahora, la perspectiva a la que quieres acostumbrarte es este ángulo. ¿Tienes un Ragnell? Esto no está funcionando del todo. ¿El retractor Senn que me diste antes? Así que como esta pendiente, tienes que acostumbrarte a... ¿Este ángulo? Sí, sí, porque parece... La gente simplemente lo pone así. Tiene que ser como este ángulo en el que se inclina hacia arriba. Recoge, recoge nuestra recogida. Así que perdimos todo eso, desafortunadamente. ¿Y tenemos el desglose de TPS? Lo levantamos, está todo listo. ¿Lo hacemos? Bonito. Bien, déjame ver el implante. Así que ponlo así. Asegúrate de que no sea demasiado largo. Creo que es demasiado largo, es mi impresión. Demasiado tiempo. Mira, estamos mucho más allá... El implante allí es demasiado grande. Y voy a revisar eso, obviamente. ¿Vuelves a tener las tijeras pesadas? Gracias. Gracias. Lo acorté porque sobresalía demasiado. Anterior al reborde infraorbitario, que siempre quieres evitar. Ahora, para las suturas, ¿pueden obtener medias de nailon transparentes 4-0, 4-0 Vicryl, y 5-0 rápido. 4-0 ¿Vicryl? Sí. Está bien, me parece correcto. ¿Puedo conseguir un retractor Desmarres? La primera pregunta es, ¿es esto demasiado largo otra vez? Ahí está el borde infraorbital. No se ve mal. Es casi perfecto. No se ve mal. Así que no quiero que esta llanta sobresalga más allá de eso Porque eso siempre causa problemas. Y la pregunta secundaria es: ¿Está esto en el ángulo correcto? Sube la pendiente. Déjame ver uno más delgado. Me deshago de esas extensiones. Déjame ver un maleable. No maleable, número 9, por favor. Solo verificaré el ángulo con el implante.

Asegúrate de que vaya hacia atrás. Todavía alto en este lado. Eso es medialmente lo que estamos haciendo. Eso está mejor. Así que estoy dentro del implante, dentro del suelo. Este es el margen medial de la pared. Queremos un muro que se derrumbe de esa manera. Parece que está bien asentado. Eso se ve bien. Me gusta correr todo en el suelo para ver si va en el plano correcto. Sí, mira, ahí es donde está funcionando. Está bien, eso es bueno. Eso es lo que yo querría. Muy bien, siguiendo ese piso hacia arriba. Sube hasta donde queremos. ¿Puedo tener el ángulo correcto? Y nos aseguramos de que no estemos en el... Eso es solo lo medial, Sí, eso es bueno. Allí estás en el lado derecho de la órbita. Es más posterior la reconstrucción de la pared orbitaria medial. Eso es más posterior a lo largo de la órbita medial. Así que es seguir donde quieres llenar, el defecto óseo. Sí, y ahí es donde estamos en la cornisa trasera. Sí, creo que va a ser bueno. Queremos ese ángulo ahí. Fresco. ¿Se ve bien, Kevin? Sí, eso se ve bastante bien. Bien.

Así que ahora, quiero asegurar esto. La pregunta es cómo. Tenemos muchas opciones aquí. Vamos a poner un tornillo justo ahí. ¿Tiene tornillos autoperforantes? Sí. Déjame verlo, por favor. ¿Cinco? Sí. Aquellos... Seguro. Autoperforante. Podemos poner uno aquí: Sí, no creo que me guste eso. Simplemente no quiero que esto se mueva. Es un poco todo el concepto. No es un buen hueso allí. Espalda de mosquito. Muy bien, un tornillo más. ¿Autoperforante? Seguro. ¿Quieres reutilizar este? ¿Lo siento? Sí, está bien. Puedes usarlo de nuevo. ¿Tienes un taladro? Mm-hmm. No me gusta cómo eso está empujando todo. Vi cómo se movía el implante. Número 9 por un segundo. Mosquito por un segundo. Así que la otra cosa de la que tengo que preocuparme es la incisión en la piel. Perforar. Quiero asegurarme de que donde sea que lo ponga... ¿Quieres usar lo mismo? ¿Quieres hacer una perforación no autónoma? Sí, mm-hmm. Bien. ¿Tienes algunos riegos? Echa un chorrito allí solo para enfriarlo, sí. Bien. Eso está mejor. Está bien, está bien, déjame conseguir un Mosquito. Y déjame conseguir un... ¿Tenemos un cortador de placas in situ, si no tijeras pesadas? Tengo esta pequeña pinza de pezón. Sí, eso es perfecto. Bien, número 9. Y un maleable, por favor. Así que esto, obviamente, Como si no quisieras aguantar así, así que... La otra cosa que hace que la placa se vea realmente bien en el escaneo es solo asegurarse de moldearlo hasta el hueso circundante. Por lo general, eso es lo que queremos. Déjame confirmarlo, acabo de verlo cambiar, así que quiero asegurarme de que no lo haya sacado de su lugar. Eso es bueno, donde comienza. Eso es bueno ahí. Está bien. Eso es bastante bueno. Sí. Está bien. Está bien, muy bien, creo que eso es bueno. Número 9 otra vez.

CAPÍTULO 6

Muy bien, y luego veamos los senos paranasales, Y luego tenemos que decidir si tenemos que arreglar eso o no. Salgamos por un segundo. Déjame conseguir un... ¿Tienes ganchos de piel de punta de campana? Solo uno, solo uno es bueno. ¿Tienes un Metz, bebé Metz? Así que, de nuevo, el hardware no está sentado directamente en... Está muy por aquí. Quiero liberar todo esto. Todavía está atado. Todavía atado. Creo que su nervio infraorbitario aquí no está funcionando preoperatoriamente, pero el nervio infraorbitario está justo ahí, Así que tienes que ser consciente de eso. Aquí vamos. Ese era el lanzamiento que estaba buscando. Todavía hay una buena cantidad de bandas cicatriciales. Así que mi objetivo es que si podemos salvar la piel, sería bueno, pero estoy dispuesto a hacer impuestos especiales. ¿Tiene un retractor Ragnell o Senn? Engancha hacia atrás. Riego. Mándame bipolar. Bipolar. Así que miremos en los senos paranasales antes de cerrar esto. Por lo tanto, en este punto no deberíamos poder ver el implante que veníamos viendo antes. Está bien, y tomaré riegos. Así que esa parte se ve mejor. Hay menos cosas en el camino. ¿Qué estoy mirando? ¿Es que el... Sí, aquí es donde estaba el implante antes. Eso se ve mucho más abierto como debería. ¿Deberíamos meternos con eso? ¿Deberíamos hacerlo? La pregunta es: ¿abrimos esto o no? La desventaja de abrirlo será Mayor probabilidad de que el aire entre allí. Dame un vistazo rápido. Debatiendo si vale la pena abrir o no. Sería mejor que el implante no se volviera a infectar. ¿Puedo conseguir un... oh sí, mucho mejor. Sí, mira, ahí es donde estaba antes. Se siente suave. Hay... Lo ideal es que esto y esto se abran para que este drene correctamente. ¿Tiene una succión curva? Ya sabes, ¿como el que tiene la pequeña curva de 90 grados? Vamos a ver si puedo usar esto. Si esto está lleno de pus... Voy a... Ves que estoy ahí, Y la navegación te dice que estamos dentro de los senos paranasales. Sin embargo, realmente no veo mucho pus allí. Está bien. Sí, así que está abierto. Definitivamente no está lleno de cosas hoy. No veo que salga pus. No es el lugar correcto. Si abro esto y veo hardware, entonces eso es malo. No queremos ver hardware porque entonces solo estoy exponiendo más de eso. Siento que... ¿te levantas allí y te sacas los senos paranasales? ¿En caso de que haya alguna maldad allí? Sí. Supongo que lo que me preocupa es ¿Habrá obstrucción tardía de los senos paranasales? Entonces, ahora estará lleno de mucosidad allí, que luego golpeará el implante orbital que colocamos y podría volver a infectarse. Entonces, otra opción es Crea una apertura antinatural de aquí para acá. Lo que llamamos mega-antrostomía, para que no pueda quedar expuesto - o no puede acumular nada allí. Otra opción es dejarlo estar. Que se mucosalice, con suerte. Queremos que eso se selle allí. Déjame subirlo para que, con suerte, eso pueda mantenerse. Una vez que se selle, entonces puedo hacer mucho más con lo que debería ser capaz de hacer. Sí, esta navegación no funciona. Sí, me temo que si haces un maxilar completo, vamos a empezar a ver el implante, que prefiero que no lo vea. No quiero que se exponga al contenido nasal. ¿Tienen alguna idea? ¿Deberíamos abrirlo, no abrirlo? Déjalo ser. Sí, eso es lo que estoy pensando. Si tiene que someterse a una antrostomía maxilar en el futuro, eso es como una cosa a pequeña escala, Pero si tiene que volver a cambiar su implante de suelo, eso apesta. Sí, eso sería peor. Tengo ganas de intentar optimizarlo para el implante. Sí, creo... Eso sería menos problemático. Sí, tal vez puedas hacer una tomografía computarizada Como en un mes más o menos, una exploración postoperatoria. Si todavía está obstruido, regrese y ábralo. Siento que realmente no te estás quemando cualquier puente de esa manera. No, porque el verdadero problema es simplemente, El verdadero problema era llegar aquí y obstruyéndolo todo, y no hay nada dentro de él que pueda ver. Así que sí, no hagamos la parte de los senos paranasales hoy. Consideraremos hacerlo como una moda escenificada Dependiendo de las exploraciones postoperatorias, tal vez dentro de dos o tres meses. Si todavía está opacificado Luego, a dos, tres meses, Realizará una cirugía de los senos paranasales para abrirlo.

CAPÍTULO 7

Entonces centrémonos en cerrar el ojo. Un poco de riego, por favor. Y déjame ver las pastillas Adson. Estamos terminando, probablemente 20 minutos, creo, tal vez menos. Así que un pensamiento que tengo es, ¿Tienes un - Sí, ese. Déjame que me succione, por favor. Sería ideal si pudiera poner algo allí. ¿Tienes yodo? Puede ver que el implante no se extiende más allá del borde infraorbital. Eso fue parte del primer número. Ahora quiero, Si hay una manera de cubrir esto con algo, Me gustaría hacer eso. Sí, estaba pensando en eso antes. - [Dr. Lee] Sí, tal vez como este tejido, Siento que esto no tiene mucho que dar. No es así, sí. Pensé en como, Oh, ¿alguna vez considerarías hacer como Fat, ¿Pero no quieres algo que se vaya a infectar? ¿Inyección de grasa, te refieres? Sí. Sí, hoy no. Lo que yo, hay un poco de músculo o no estoy realmente seguro, tejido cicatricial aquí. ¿Puedes levantar la cabeza, por favor? Sí. ¿Quieres sostener esto, por favor? Voy a ver, muy bien, Hay un poco de... Un poquito más, por favor. Está bien Gracias. ¿Cuál es este material aquí? Creo que ahí es donde sucedieron todas estas cosas. Todo el tejido cicatricial. Estoy tratando de ver si hay una manera de... Sería beneficioso cubrir esto. Quiero decir, afortunadamente, no hay hardware Sentado bajo este colapso de la piel. Lo dejaremos ser. Así es. No quiero tirar demasiado, y luego tenerlo no poder cerrar. Cerca, sí. Podría ser un problema de ectropión. Muy bien. ¿Puedes sostener esto? Creo que necesito un trastorno bipolar. Bipolar, por favor. Espera. Sí, claro. Bipolar. Zumbido, sí. Está bien, bien. Muy bien. Muy bien, centrémonos en esto primero. Creo que debería extirpar algo de eso. ¿Tienes 15 cuchillas, por favor? En realidad, no se ve tan terrible. Sí, no es así, sí. No tan malo como pensé que iba a ser. Yo también, pensé que se vería mucho peor. Va a refrescar los bordes. Sí, en realidad no es tan malo. Pero yo extirparía algunos para que al menos los bordes queden limpios. ¿Qué es eso? ¿Te gustan las cosas del oído interno? No, es solo externo. Está bien. Todo lo externo. Solo voy a coser. Lanzando algunas de las bandas de cicatrices aquí. La piel es... Bien, ¿tienes un Vicryl 4-0? Entonces, si tuviera hardware, colocaría algo encima. Pero en este caso, todo es intraorbital, así que afortunadamente no tengo que preocuparme por eso. ¿Está bien esa aguja? Sí, está bien. Voy a recomponer esto. Probablemente se trate de orbicular Eso ha marcado hasta el hardware. Está restaurando la estructura anterior y la estructura media. Bien. Así que quiero que le hagan una tomografía computarizada postoperatoria. Tal vez solo obtener una tomografía computarizada de los senos paranasales sin contraste. Bien. Con neuronavegación. ¿Solo hacer espacio en el cuello o hacer que ocupen toda la cara? Sin embargo, ¿atrapa los senos paranasales? Sí, debería. Solo podemos decirles que debería remontarse todo el tiempo atrás. Está bien, sí, podemos hacer eso. ¿Tienes un ayuno? ¿Y el antibiótico? Sí. ¿Quieres que haga algo de irrigación nasal? ¿O aerosoles nasales, o simplemente dejarlo estar? Déjalo ser. Realmente no le hicimos nada a la nariz, así que lo dejaría ser. Siento que si sopla lo suficientemente fuerte, lo hará... Sí, las percepciones de los senos paranasales... Sube de esta manera. Sí. Eso se ve mejor. No está marcado hasta el borde como antes. Debería revisarse. Estoy debatiendo si debería revisar esa cicatriz. Sí, pensé en eso porque como no queremos... No queremos lastimarlo, pero también No se ve muy bien. Sí, se ve raro. Podría movilizar solo la piel. ¿Tienes una hoja de 15? Aquí está tu... Voy a retirar esto, aguja en un segundo. No va a entrar ahí. ¿Puedo tener succión? Piel creciendo allí. Piel creciendo en el interior. Ahí no es donde debería... La piel no debe estar debajo de la piel. Hmm, la superficie inferior de la piel se ve extraña. Como si esta área me preguntara si hay piel allí. Sí, es posible que todavía haya algo de piel allí. Solo voy a quitar... la piel anormal. Hmm, hay piel allí. Sí, mira que hay piel. Menos mal que lo encontramos. ¿Era este su enfoque? ¿Lo siento? ¿Es este su enfoque? No, creo que aquí es donde entró el hardware, y entonces la piel empezó a crecer a su alrededor, Y luego terminó rodando hacia abajo y sanando de esa manera. ¿Tienes un Vicryl 4-0 para nosotros? Y luego me ocuparé de eso a continuación. ¿Qué es eso? Vamos a comprobarlo muy rápido. Sí, creo que hemos terminado con el sinuscope. Déjame ver el 4-0 Vicryl. Eso se ve mejor. Y lo que es más importante, esa piel que estaba enterrada ahora se ha ido. Está bien, succión ahí. Restablece el músculo. Aquí tienes. ¿Puedo ver una hoja de 15 hacia atrás, entonces tomaré el 5-0? Y necesitaremos un 5-0, o no un 5-0, necesitamos un Dermabond al final del caso. Déjame ver una rápida de 5-0. Cuchillo hacia atrás. Bien. Un poco redundante. Voy a guardarlo para que... Siempre puedo revisar eso. No quiero provocar un ectropión. Va a contraerse a pesar de todo. Es bueno tener un poco más. ¿Puedo tener ese nailon transparente 4-0 a continuación, por favor? En realidad, ¿sabes qué? Antes de eso, permítanme sólo... Sí, solo tienes eso listo. Voy a usar este 5-0 rápido una vez más. ¿Tienes el - ¿podría conseguir el anzuelo? otra vez el gancho. ¿Tienes ganchos para la piel?

Solo un poco de espacio. Así que sostén eso, por favor. Está bien, riego. ¿Tienes algunos riegos? Así que sé que no todo el mundo cierra, Pero aquí vamos. Aquí está esto de vuelta por un segundo. Tuve un paciente que tenía conj que no se curó correctamente, y causó entropión, por lo que simplemente colocará un par de suturas para alinear las cosas. ¿Conseguiste el 5-0 rápido? Puede que necesite uno más rápido si eso es todo lo que nos queda. Sí, solo uno más estaría bien. Y succión. Mm-hmm, justo ahí. Bien, ahora sal con eso. Vamos con eso. Está bien, déjame conseguir un 5-0 más rápido, y luego también tomaré el nailon transparente 4-0 a continuación. Bien, ¿cuál quieres ahora? 5-0 rápido.

Entonces, voy a colocar esto en primer lugar. De modo que esta forma de triángulo a lo largo del canto lateral está presente Todavía una vez que lo aseguramos. Seguro. ¿Qué es eso? ¿Es eso cabello? Solo hacemos la parte de piel del canto lateral y dejarlo adjunto por ahora. Bien.

Avísame cuando lo tengas. Listo. Bonito, perfecto. Esto es perfecto. ¿Recibes crédito por el trabajo en el campus? ¿O es solo parte del enfoque? Creo que es parte del enfoque. Si nos gustaba el decapado y esas cosas, entonces tal vez podrías reparar, Podrían llamarlo reparación del ectropión, pero creo que es solo parte del enfoque es mi entendimiento. ¿Tiene un retractor Senn? Está todo hinchado por todo lo que se ha liberado. ¿Recibió esteroides? Voy a comprobar, mientras hacemos eso, comprobaremos... No parece atrapado. Succión. Mira cómo se mueve toda la cabeza. Este es un poco confuso. Bien, veamos esto. Bien. Seguro. Y antes de cortarlo, haré una sutura más. Voy a ser medial al reborde orbital lateral. Atrapa el tubérculo de Whitnall. Déjame conseguir un destornillador de agujas vacío. Gracias. Así que, de nuevo, con solo hacer esto, esto debería volver a unirse. Voy a acortar esto. Así que esa puntada, básicamente, recreó el triángulo allí, Y luego esta es el área de las patas de gallo, simplemente voy a alinearla. Van a seguir cerrando aquí. Debería ocultar muy bien la zona de las patas de gallo. Déjenme conseguir un... ¿Ustedes tienen un Dermabond listo? Sí. Bien. ¿Podemos obtener una sonda nasogástrica de ustedes? O tubo OG, más bien. ¿Puedo tener algunos riegos? ¿Quieres hacer algo más local? No, pero gracias. Creo que esto es... él llegó con eso, creo. Succiona su estómago. Hazlo una vez más. Bien. Hazlo una vez más. Creo que realmente no estoy en el esófago. Está bien, va por el camino correcto. Bien, una vez más. Bien. Déjame conseguir un Dermabond, por favor. Verás, esto ya estaba... esto estaba atascado antes, así que creo que esto... Con suerte, hay una mayor probabilidad de que esto se cure ahora que no está infectado en el borde infraorbitario.

CAPÍTULO 8

En esta situación No pudimos ver el hardware orbital de inmediato porque estaba muy congestionado. Entonces empezamos con la congestión nasal utilizando una descongestión nasal para descongestionar la nariz. Y mientras eso sucede, Procedimos a comenzar con la aproximación orbital correcta utilizando el abordaje transconjuntival. Se realizó cantotomía lateral para mover el párpado inferior hacia abajo. La dificultad es porque el párpado se ha cicatrizado en el borde infraorbitario, No podíamos hacer lo tradicional Abordaje postseptal del hueso porque entonces saldríamos por el párpado, que no debería ser lo que queremos hacer. En este caso, hemos querido salvar toda la piel de los párpados y músculo orbicular. Así que tuvimos que, En lugar de cortar directamente hacia el borde infraorbital, lo que normalmente se hacía en el caso primario, Tuve que hacer una incisión a través de la transconjuntiva preservando la altura de la parcela, por lo que al menos 5 mm lejos del borde posterior del párpado, y vienen por la conjuntiva y pasar hasta que pudiéramos encontrar algún tipo de estructura ósea. Y empecé esto comenzando a lo largo de la pared orbitaria lateral derecha Debido a que esa área tenía una contractura cicatricial mínima, se produjo una contractura en comparación con otras áreas. Una vez que encontré el hueso, Lo conecté a través de la incisión del párpado, Y una vez que lo hicimos, Pudimos llegar hasta el implante de suelo orbital. Tenía una extensión de titanio donde se aseguran los tornillos. Era mucho más de lo que normalmente dejaría atrás, porque había mucho titanio y agujeros de tornillos expuestos. Muchas de las contracturas cicatriciales en realidad estaba sucediendo justo encima de los tornillos donde se encontraba el hardware. Y en este punto, Se procedió a exponer el implante de suelo orbital entrando en la órbita. En este punto pudimos identificar la zona donde hay una conexión sinusal. Procedimos a retirar también en este punto, la prenda nasal para ver lo que está sucediendo dentro de los senos paranasales. Y pudimos ver, una vez que todo se descongestionó, El implante de suelo orbital que viene a través de la pared nasal lateral inferior al uncinado. Por lo tanto, en un lugar no natural, no anatómico, Y esto probablemente contribuyó a al tema de la purulencia, el contenido nasal, y el aire que se escapa desde la nariz hasta el párpado. Así que en este punto decidimos quitar el hardware. Una vez que el hardware fue remDe hecho, la mayoría de las personas que se El objetivo era entonces exponer todo el defecto del suelo orbital donde el hueso había regalado soporte. Y lo expusimos con bastante relativa facilidad posteriormente. Medialmente, faltaba mucho hueso, Así que tuvimos algunas dificultades para identificar donde el hueso estable comienza a lo largo de la órbita medial. Utilizamos la navegación para confirmar que estamos dentro de la pared orbitaria medial. Y una vez que se completó en términos de exponer todo el defecto óseo orbitario que hay que reconstruir, A continuación, se procedió a dar forma al implante de titanio Medpor en incluyen tanto la órbita medial como la así como un componente de suelo. Dóblalo para darle la forma adecuada. A continuación, medimos la distancia desde la cara posterior al borde infraorbitario, y corte el implante al tamaño adecuado. Y luego insertamos el implante en la órbita y confirmó el posicionamiento adecuado y también corregir el ángulo de inserción mediante neuronavegación. Y esto fue fundamental simplemente porque la anatomía existente estaba groseramente distorsionada porque el suelo orbital en realidad se curó de una manera que fue desplazada más inferiormente de lo que debería ser. Entonces, una vez que se completó con el implante en su lugar, y confirmamos la posición correcta con la neuronavegación, Usamos un tornillo para asegurarlo en su lugar. Y una vez hecho todo esto, miramos dentro de los senos paranasales, y nosotros contemplábamos si abriéramos más el seno maxilar o dejarlo atrás. La ventaja de abrirlo minimizaría el riesgo de futuro seno maxilar. La desventaja es que ahora podemos tener pérdida de cobertura de la mucosa, lo que a su vez conduciría a el implante orbitario siendo expuesto de nuevo desde el lado nasal. Como resultado, decidimos no proceder con la cirugía de los senos paranasales, que es diferente a lo que inicialmente habíamos pensado entrar. En su lugar, decidimos obtener Tomografías computarizadas postoperatorias en el futuro para ver si los senos paranasales se opacifican, en cuyo caso consideraremos la cirugía precoz de los senos paranasales para asegurarse de que el seno maxilar se haya curado. Pero esperemos que para entonces, Se cubrirá el implante de suelo orbitario y no volver a ser expuesto. Y una vez que decidimos no proceder con la cirugía de los senos paranasales, Nos enfocamos en cerrar. En este caso, extirpamos la cicatriz del párpado que se había curado en el borde infraorbital y en el hardware. Notamos que la piel no se curó correctamente de la fístula, y la piel estaba enterrada debajo de la piel, lo que obviamente causaría problemas con la infección en el camino. Y en este punto, extirpamos la cicatriz a lo largo del párpado. También liberamos la contractura cicatricial a lo largo del orbicular. Se suturó el músculo orbicular. La piel, el párpado, la piel del párpado inferior se suturó, Luego resuspendimos el canto lateral usando medias de nailon transparentes 4-0 para resuspender el canto lateral, Y cerramos la piel con suturas intestinales 5-0 de rápida absorción. Y ese fue el procedimiento. Esta es una tomografía computarizada postoperatoria en una vista coronal. Aquí se puede ver el comienzo del implante de suelo orbitario que se colocó, el componente de pared medial y el componente de suelo mostrando la simetría con el lado opuesto. Y lo más importante, este componente de la pared medial no está sentado aquí, que fue el anterior, y estaba causando la opacificación del seno maxilar de la incapacidad de los senos paranasales para drenar correctamente. Así que se podía ver más a posteriori. Podías ver todo el El implante se encuentra por debajo del músculo y del contenido orbitario. Ahora este hueso está sentado aquí debido al implante anterior hizo que se fusionara en ese lugar. No decidimos fracturar esto, y potencialmente hacer que el nervio infraorbitario se irrite peor en el proceso. Así que lo dejamos donde está y lo aseguró a un lugar estable, y lo recontorneó para que la pared orbitaria medial ahora se encuentra en una mejor posición. Y a pesar de que esto es solo alrededor de una exploración T postoperatoria de 1 semana, Se puede ver el seno maxilar ya comienza a airearse correctamente. Aquí estamos viendo la tomografía computarizada postoperatoria en la vista axial. Aquí está el implante de suelo orbital que se colocó. Y puedes ver que no hay hardware que se extiende más allá del borde infraorbital. Y este tornillo en particular en realidad se coloca desde el lado del suelo orbital para que haya un mínimo de hardware extruyendo más allá del borde infraorbital. Aquí de nuevo, volviendo a subir, Visualización del implante del suelo orbitario y de la pared medial está relativamente bien conservado en este implante de suelo orbitario recién colocado. Y por último, el seno maxilar ya está empezando a airearse, lo cual es una mejora significativa de la condición preoperatoria previa.

DOI
Publication Date	2024/01/11
Article ID	410
Production ID	0410
Volume	2024
Issue	410
https://doi.org/10.24296/jomi/410

Neuronavegación y endoscopia como herramientas complementarias en la revisión del implante de suelo orbitario: tratamiento quirúrgico del implante de suelo orbitario infectado y mal colocado con fístula palpebral crónica y sinusitis

Main Text

Table of Contents

Abstracto

Palabras clave

Resumen del caso

Fondo

Historia del paciente

Examen físico

Imagenológico

Workup

Justificación del tratamiento

Consideraciones especiales

Detalles quirúrgicos

Cuidados postoperatorios

Discusión

Equipo

Divulgaciones

Declaración de consentimiento

Citations

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Table of Contents

1. Introducción

2. Abordaje quirúrgico

3. Abordaje transconjuntival del suelo orbitario y retirada del implante infectado

4. Exposición de todo el defecto del suelo orbitario y preparación para el nuevo implante

5. Colocación de un nuevo implante de suelo orbitario

6. Examine y considere la apertura del seno maxilar

7. Cierre

8. Comentarios postoperatorios