Lobectomía robótica del ganglio medio derecho y disección de ganglios linfáticos mediastínicos para adenocarcinoma
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El cáncer de pulmón sigue siendo un desafío crítico para la salud mundial, ya que el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) representa aproximadamente el 80-85% de todos los diagnósticos de cáncer de pulmón, y el adenocarcinoma representa el subtipo más prevalente. 1 La intervención quirúrgica sigue siendo la principal modalidad de tratamiento curativo para las neoplasias malignas de pulmón en estadio temprano y en estadio intermedio, y la lobectomía se perfila como el estándar de oro para la resección del cáncer de pulmón. 2,3
El advenimiento de la cirugía torácica asistida por robot (RATS, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el tratamiento quirúrgico de las neoplasias malignas pulmonares, ofreciendo varias ventajas distintivas sobre los enfoques tradicionales de cirugía toracoscópica abierta y asistida por video. De 4 a 7 años
La plataforma robótica proporciona visualización 3D de alta definición con un aumento de 10x, lo que mejora el detalle anatómico y la precisión. Esta claridad es crucial para una navegación vascular precisa y una evaluación anatómica compleja. 8
Además, los sistemas robóticos eliminan los temblores fisiológicos de las manos, lo que permite una disección más precisa y reduce el traumatismo tisular. 9 RATS ha demostrado ventajas sobre los abordajes convencionales, particularmente para facilitar una disección más completa de los ganglios linfáticos, aunque su impacto en el control de los márgenes quirúrgicos sigue estando menos claramente definido. 11
El enfoque robótico minimiza la invasividad quirúrgica, lo que resulta en una reducción del dolor postoperatorio, estancias hospitalarias más cortas, tiempos de recuperación más rápidos, menor riesgo de complicaciones quirúrgicas y mejores resultados cosméticos. De 10 a 13 años
La lobectomía media derecha robótica con disección de ganglios linfáticos mediastínicos suele estar indicada para el adenocarcinoma en estadio temprano a intermedio. Se realiza en pacientes con suficiente reserva pulmonar, dirigiéndose a tumores en el lóbulo medio derecho y casos que requieren una estadificación completa de los ganglios linfáticos mediastínicos. Este procedimiento exige un enfoque integral de la planificación quirúrgica y el manejo del paciente, que incluya imágenes y estadificación preoperatorias precisas, una evaluación meticulosa de las comorbilidades del paciente, una evaluación de las posibles variaciones anatómicas y un enfoque de equipo multidisciplinario para la planificación del tratamiento.
A pesar de sus ventajas, la lobectomía robótica presenta desafíos técnicos únicos. Estos incluyen estrategias complejas de colocación de puertos, manejo de la anatomía vascular pulmonar anómala, posible conversión a cirugía abierta y una curva de aprendizaje significativa para los equipos quirúrgicos.
Este video quirúrgico es una demostración paso a paso de técnicas avanzadas de cirugía torácica asistida por robot, centrándose específicamente en la lobectomía media derecha para el adenocarcinoma. Proporciona información crítica sobre los pasos del procedimiento, los desafíos y los procesos de toma de decisiones estratégicas inherentes a la cirugía de cáncer de pulmón mínimamente invasiva.
El abordaje quirúrgico comienza con la colocación estratégica de puertos para maximizar el acceso quirúrgico. Inicialmente se identifican los puntos de referencia anatómicos clave, incluida la punta de la escápula y el arco costal. La configuración del puerto primario se establece con un puerto de cámara colocado en el octavo espacio intercostal anterior a la línea axilar media, que mide 8 milímetros. La técnica de inserción implica una entrada cuidadosa en el espacio pleural con deflación pulmonar. Los puertos de brazo robótico están colocados estratégicamente, con el brazo uno que sirve como brazo retráctil primario colocado sobre el segmento superior del lóbulo inferior mediante un puerto de 8 milímetros en ángulo para una manipulación óptima. El brazo dos, situado en el octavo espacio intercostal a lo largo de la línea axilar posterior, proporciona flexibilidad quirúrgica adicional.
Los puertos adicionales incluyen un puerto de grapado de 12 milímetros ubicado detrás del margen costal y un puerto auxiliar ubicado justo encima del diafragma que mide 12 milímetros. El procedimiento de disección de ganglios linfáticos mediastínicos se inicia con un estudio inicial exhaustivo para descartar una posible enfermedad metastásica e identificar las adherencias existentes. Las adherencias se manejan mediante cauterio bipolar de Maryland con especial atención a la preservación del tejido, procediendo a través de múltiples etapas sistemáticas dirigidas a estaciones específicas de ganglios linfáticos.
En RATS para resecciones pulmonares, se han desarrollado varias estrategias de colocación de puertos para optimizar el acceso quirúrgico y la maniobrabilidad del instrumento. Si bien el enfoque de cuatro brazos, búsqueda y vista sigue siendo la técnica principal, se han explorado métodos alternativos que utilizan tres o cuatro puertos para mejorar la eficiencia quirúrgica y los resultados de los pacientes. Estas variaciones tienen como objetivo reducir el número de incisiones, minimizar la invasividad y adaptarse a las preferencias del cirujano y a la anatomía del paciente. Por ejemplo, algunos enfoques emplean una técnica de tres brazos con incisiones de utilidad, mientras que otros utilizan una configuración de cuatro brazos sin grapadoras robóticas. 14
La disección de la región pulmonar inferior implica la elevación del lóbulo pulmonar inferior, seguida de una disección cuidadosa del ligamento pulmonar inferior. Se identifican y resecan los ganglios linfáticos de las estaciones mediastínicas 8R y 9R, con la vena pulmonar inferior como punto crítico de terminación. Posteriormente, el enfoque se desplaza al hilio posterior, donde se realiza la disección de paquetes de ganglios linfáticos subcarinales con límites anatómicos precisos definidos por el pericardio, el esófago y las estructuras bronquiales circundantes.
El examen sistemático de la estación 7 de los ganglios linfáticos mediastínicos exige una navegación quirúrgica cautelosa a través de un panorama anatómico complejo. La disección del hilio superior y de los ganglios paratraqueales emerge como el componente técnicamente más desafiante del procedimiento. Específicamente, la extirpación adecuada de los ganglios paratraqueales requiere técnicas quirúrgicas precisas, con especial atención a los puntos de referencia anatómicos críticos, incluida la unión cavoácigos, la vena cava superior, el nervio frénico y el arco aórtico, mientras se mantiene la exploración enfocada de la estación de ganglios linfáticos 4R.
La lobectomía media comienza con un examen completo del hilio, que revela una anatomía vascular compleja. Un foco crítico es la rama venosa del lóbulo medio, que muestra una variabilidad anatómica significativa. En concreto, en el 80% de los casos, esta vena emerge de la vena pulmonar superior, mientras que en el 20% de los casos, se origina en la vena del lóbulo inferior o representa una rama auricular independiente.
Durante la exploración quirúrgica, la fisura principal entre los lóbulos medio e inferior parece relativamente bien definida. Sin embargo, se observan adherencias notables entre los lóbulos superior y medio. La estrategia quirúrgica emplea un enfoque metódico de abajo hacia arriba, identificando inicialmente las ramas de la arteria pulmonar y diseccionando sistemáticamente los ganglios linfáticos para aclarar las estructuras anatómicas subyacentes. La disección de los ganglios linfáticos presenta desafíos técnicos, ya que el tejido ganglionar firme podría indicar la afectación del tumor.
Un hallazgo inesperado en el intraoperatorio fue la proximidad del tumor a la fisura menor. Su adherencia al lóbulo superior requirió la extirpación de una pequeña cuña del lóbulo superior para asegurar márgenes quirúrgicos limpios. Este enfoque puso de manifiesto la importancia de la evaluación visual y de una estrategia quirúrgica conservadora, especialmente cuando la retroalimentación táctil es limitada en las técnicas quirúrgicas robóticas.
El procedimiento incorpora tinte verde de indocianina para delinear los límites fisurales y confirmar la resección completa del tejido. Se identifican múltiples ramas arteriales, y el cirujano observa la variabilidad frecuente de la anatomía arterial del lóbulo medio, incluidas las ramas recurrentes que se originan en la arteria pulmonar basilar. Una vez que la anatomía arterial está claramente delineada, se identifica la vena del lóbulo medio, más comúnmente como un afluente de la vena pulmonar superior, y se divide con una grapadora robótica. La disección continúa con la exposición del bronquio del lóbulo medio, que está rodeado de tejido ganglionar que debe limpiarse para garantizar una identificación anatómica precisa. A continuación, el bronquio se divide de forma segura.
Se tiene especial cuidado al acercarse a la arteria pulmonar del lóbulo medio; La disección se centra en la adventicia para permitir una exposición circunferencial segura y generosa antes del paso de la grapadora. Debido al tamaño y la rigidez de las grapadoras robóticas, este paso requiere una disección precisa para evitar lesiones en los vasos. Una vez que se dividen todas las estructuras broncovasculares, se administra un tinte verde de indocianina (ICG) por vía intravenosa para resaltar el plano parenquimatoso entre los lóbulos superior y medio. A continuación, la fisura se completa utilizando una grapadora parenquimatosa, guiada por el límite mejorado con fluorescencia. El lóbulo resecado se coloca en una bolsa de extracción endoscópica y se reserva. Se examina el campo operatorio para determinar la hemostasia y la integridad de la resección.
Después de la resección, se administró un bloqueo del nervio intercostal posterior con una solución anestésica para ayudar en la analgesia postoperatoria. Se extrajo la muestra, se colocó un drenaje torácico en el espacio pleural derecho para su seguimiento y se cerraron las heridas quirúrgicas de forma estándar en capas.
La pieza quirúrgica final confirma la resección completa al tiempo que preserva las estructuras anatómicas críticas. Se ejemplifica un principio fundamental de la cirugía torácica: la extirpación sistemática de los ganglios linfáticos no solo aborda los objetivos oncológicos, sino que también revela las complejidades anatómicas subyacentes, lo que facilita una intervención quirúrgica precisa.
Este video quirúrgico proporciona una demostración completa de técnicas avanzadas de cirugía torácica asistida por robot, centrándose específicamente en la lobectomía media derecha para el adenocarcinoma. Documenta los procesos de toma de decisiones estratégicas involucrados en intervenciones torácicas complejas. Destaca cómo los avances tecnológicos pueden mejorar los resultados de los pacientes. Como recurso educativo, el video une el conocimiento teórico con la aplicación práctica, proporcionando a los cirujanos y profesionales médicos una comprensión matizada de las técnicas quirúrgicas avanzadas. Ejemplifica cómo la asistencia robótica puede mejorar la precisión quirúrgica, reducir la invasividad y permitir un manejo más completo de los tejidos, lo que en última instancia representa un avance significativo en el campo de la cirugía oncológica.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Auchincloss HG. Lobectomía robótica del ganglio medio derecho y disección de ganglios linfáticos mediastínicos para adenocarcinoma. J Med Insight. 2025; 2025(420). doi:10.24296/jomi/420.
Procedure Outline
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- 1. Introducción
- 2. Broncoscopia
- 3. Configuración del paciente
- 4. Colocación de puertos
- 5. Acoplamiento de robots
- 6. Disección de ganglios linfáticos mediastínicos
- 7. Lobectomía media
- 8. Hemostasia
- 9. Extracción de muestras y desacoplamiento del robot
- 10. Examen macroscópico de la muestra
- 11. Cierre
- 12. Observaciones postoperatorias
- Descartar metástasis evidentes
- Eliminar cualquier adherencia
- Extirpar el ligamento pulmonar inferior y resecar los ganglios linfáticos hiliares pulmonares inferiores
- Hilio posterior y ganglios linfáticos subcarinales
- Ganglios hiliométricos superiores y paratraqueales derechos
- Hilio anterior y anatomía venosa
- Fisura mayor y bronquio del lóbulo medio
- Disección adicional de ganglios linfáticos para dilucidar la anatomía
- División de la vena del lóbulo medio
- Aislamiento y división del bronquio del lóbulo medio
- Aislamiento y división de la rama de la arteria pulmonar del lóbulo medio
- División parenquimatosa de la cuña del lóbulo superior cerca del margen
- División parenquimatosa a lo largo de la arteria pulmonar para un mejor margen
- Utilice ICG para visualizar la fisura menor
- División parenquimatosa en fisura menor para completar la resección
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CAPÍTULO 1
Soy Hugh Auchincloss. Soy cirujano torácico en el Hospital General de Massachusetts. Hoy vamos a presentar una lobectomía media derecha, que estamos realizando en este caso a una mujer con un adenocarcinoma comprobado con biopsia que afecta su lóbulo medio derecho. También tiene una buena cantidad de ganglios linfáticos mediastínicos ávidos de FDG, de los que previamente tomé muestras con una mediastinoscopia en la que todos son compatibles con enfermedad granulomatosa. Y por eso la están llevando a la sala de operaciones hoy para una intención curativa, lobectomía media. Los pasos clave para la operación: la llevaremos al quirófano y, después de la inducción de la anestesia y la colocación de un tubo endotraqueal de doble luz para el aislamiento pulmonar, realizaré una broncoscopia rápida justo en el lado derecho para confirmar que no hay secreciones significativas y que la anatomía bronquial traqueal del lado derecho es normal. Luego la colocaremos con el lado derecho hacia arriba en la posición de decúbito lateral, flexionaremos ligeramente la mesa para extender los espacios de sus costillas y luego prepararemos y cubriremos su pecho derecho de la manera estándar. Hago un enfoque robótico y por eso colocaremos cuatro puertos robóticos. Por lo general, usaremos tres o, a veces, dos puertos de ocho milímetros y uno o dos puertos de 12 milímetros que se usarían para grapar. El puerto de la cámara se colocará en el octavo espacio interior de la línea axilar media. Los puertos restantes se orientan alrededor de ese, pero básicamente el brazo retractor va a ser el brazo número uno del robot y va a ir justo en la punta del segmento superior del lóbulo inferior derecho. El brazo dos va a ser predominantemente un brazo retráctil y va a entrar en la línea axilar posterior en el octavo espacio interior. Y luego un puerto de grapado va a ir hacia atrás, justo detrás del margen costal. Y luego colocaremos un puerto asistente justo encima del diafragma a través del cual insuflaremos el pecho a una presión de ocho milímetros de mercurio y luego acoplaremos el robot. No existe una forma estándar de proceder con la lobectomía. Mucho de esto es simplemente adaptarse a la anatomía que encuentras. Hay algunos pasos que seguimos de forma rutinaria. Por lo tanto, al comienzo de la operación, inspeccionaremos y nos aseguraremos de que no haya ninguna enfermedad metastásica que nos impida seguir adelante con una operación con intención curativa. A continuación, elevaremos el lóbulo inferior e incidiremos el ligamento pulmonar inferior hasta el nivel de la vena pulmonar inferior. Y si hay material de ganglios linfáticos en el hilio pulmonar inferior, lo resecamos. Luego, por lo general, voy al hilio posterior y disecciono el paquete de ganglios linfáticos subcarinales, luego voy al hilio superior y disecciono el paquete de ganglios linfáticos paratraqueales. Por lo tanto, completaremos nuestra disección de ganglios linfáticos mediastínicos antes de comenzar a realizar la resección pulmonar. Luego, a menudo voy al hilio anterior para una lobectomía media, me aseguro de que la anatomía venosa sea normal. Uno de los pasos clave en este caso es la identificación de la anatomía arterial y venosa pulmonar anómala, que es muy común. Así que aislaremos la vena del lóbulo medio, asegurándonos de que surja de la estructura que creemos que es. Y luego tenemos que tomar una decisión sobre cuál es la mejor manera de abordarlo. Se puede ir de anterior a posterior, donde se empieza movilizando el hilio anterior y diseccionando y dividiendo la vena y luego el bronquio y luego la arteria. O puede ir de abajo hacia arriba, como suelo hacer con el robot, donde elevaremos el lóbulo medio, desarrollaremos la fisura entre el lóbulo medio y el lóbulo inferior, y luego veremos qué estructura es más susceptible de división primero. Alternativamente, puede intentar separar el lóbulo superior del lóbulo medio y aislar primero la arteria, pero eso suele ser más difícil porque la fisura entre el lóbulo superior y el lóbulo medio rara vez está completa. Así que ya veremos. Veremos para qué se configura mejor este caso. Suponiendo que vayamos con un enfoque de abajo hacia arriba, lo primero que haría es elevar el lóbulo medio, crear la fisura entre el lóbulo medio y el lóbulo inferior siguiendo una rama basilar de la arteria pulmonar hasta su confluencia con la arteria del lóbulo medio. Y, por lo general, habrá material de ganglios linfáticos por aquí. Y al eliminar ese material de los ganglios linfáticos, las estructuras anatómicas críticas son evidentes. Por lo general, también hay algunos ganglios linfáticos alrededor de la arteria del lóbulo medio y el bronquio del lóbulo medio, que deben estar justo en esa área confluente. Y al resecar esos ganglios linfáticos, también veremos el bronquio. Y la vena del lóbulo medio generalmente surge como una rama de la vena del lóbulo superior, pero ocasionalmente se puede ver que se desprende de la vena del lóbulo inferior. Pero creo que probablemente dividiremos eso primero y luego rodearemos el bronquio, dividiremos eso y luego lidiaremos con la arteria pulmonar del lóbulo medio. Queremos tener mucho cuidado al diseccionar la arteria pulmonar del lóbulo medio. En realidad, lo que se quiere hacer es trabajar en la adventicia de la arteria pulmonar y definir gran parte de ella antes de intentar diseccionar circunferencialmente una arteria. Las grapadoras son bastante grandes y pasarlas alrededor de una arteria es mucho más desafiante que simplemente pasar un asa de vaso o un instrumento pequeño. Así que realmente queremos crear mucho espacio alrededor de las arterias a medida que nos movemos. Una vez que todas esas estructuras están divididas y normalmente daremos un poco de tinte ICG, que demarcará la fisura entre el lóbulo superior y el lóbulo medio, que de nuevo suele estar incompleto, aunque se puede tener una idea de dónde está. Pero el tinte ICG realmente lo hará destacar. Y luego, usando una grapadora parenquimatosa, completaremos esa fisura, colocaremos el espécimen en una bolsa Endo Catch y luego lo dejaré a un lado, buscaré hemostasia, haré algunos bloqueos de costillas posteriores para controlar el dolor, me aseguraré de que se retiren todas nuestras esponjas y otros instrumentos, y luego desacoplaremos el robot antes de retirar el espécimen y cerrar nuestros puertos.
CAPÍTULO 2
Muy bien. Así que sí, empezaremos con un bronch rápido. Principalmente para evaluar la anatomía normal y la ausencia de secreciones bronquiales traqueales significativas. Vamos a ver el lado operativo aquí. Esa es la carina, el lóbulo superior derecho. Ese es el bronquio intermedio. Y luego, en la orientación habitual, se ve el bronquio del lóbulo medio a la izquierda y el lóbulo inferior, el bronquio basilar y el bronquio del segmento superior a la derecha. Todo eso parece una anatomía normal, sin secreciones. Así que seguiremos adelante y la colocaremos para una cirugía de pulmón.
CAPÍTULO 3
Entonces, con respecto a la posición, ella es decúbito lateral, el lado quirúrgico está arriba. Está equilibrada uniformemente, ni prona ni supina, solo lateral completa. El lecho está ligeramente flexionado con el punto de flexión alrededor de su xifoides, pero en algún lugar entre el xifoides y la espina ilíaca anterosuperior. La parte inferior de su pierna está recta, la parte superior de la pierna está doblada, apoyada en almohadas y su brazo está apoyado en una tabla de brazos. Así que la tendremos preparada y cubierta como si fuera a ser necesaria una toracotomía.
CAPÍTULO 4
Así que comenzaremos marcando algunos puntos de referencia torácicos, comenzando con la punta de la escápula y luego el arco costal aquí. Eso es prácticamente todo lo que hago. Si vamos a hacer una toracotomía posterolateral, esta pasaría por la punta de la escápula comenzando a medio camino entre la escápula posterior y la columna vertebral, curvándose, cruzando la punta de la escápula y luego curvándose hacia abajo así. Esperamos no hacerlo hoy. El puerto de nuestra cámara va a estar en el octavo espacio interior, justo delante de la línea axilar media, y va a ser un puerto de ocho milímetros. Así que tomaremos un cuchillo, por favor. Así que sí, solo apuñala a eso y tomaré una instantánea. ¿Y el pulmón está aislado? El pulmón está aislado. Sí. Bien. Entras en el espacio pleural y te separas lo suficiente como para que el pulmón se desinfle. Muy bien, entonces confirmaremos que estamos en el espacio pleural antes de que infrinjes, ¿podemos tener el gas a presión de ocho, por favor? Entonces, una vez que sepamos que estamos a salvo en el espacio pleural, vamos a insuflar aquí y crear un espacio de trabajo. Tome el local a continuación. 40 flujo de ocho presión. Muy bien, solo mire hacia la punta de ese segmento superior. Y voy a administrar externamente unos bloques de costillas posteriores. Bien, el resto lo podemos usar al final. Vuelve a mirar hacia la punta del segmento superior. Déjame ver esa aguja otra vez, por favor. Sí, así que queremos que el brazo uno, que va a ser nuestro brazo retráctil principal, esté por encima del segmento superior del lóbulo inferior. Este será un puerto afilado de ocho milímetros, que está apuntado un poco hacia arriba. Y tomaré un cuchillo, por favor. El brazo dos, que es nuestra mano izquierda, puede estar en el mismo sentido, no. También en el octavo interespacio, línea axilar posterior. Y me llevaré la cámara. Vamos a poner un puerto de trabajo, un puerto de grapado justo después del margen costal. Va a ser un puerto de 12 milímetros. Y vamos aquí por eso. El desafío en las lobectomías medias es que la anatomía suele estar bastante cerca del puerto de grapado, especialmente para una persona pequeña. Así que estamos tratando de poner este puerto lo más bajo posible. Y por último, colocaremos un puerto asistente justo encima del diafragma justo aquí. Este es un 12 también. Muy bien, estamos listos para que entre el robot. Bien.
CAPÍTULO 5
[No hay diálogo.]
CAPÍTULO 6
Bien, parece que estamos operativos aquí. Llevaré algunas esponjas, por favor. Otro. Muy bien. El primer paso es echar un vistazo a su alrededor, asegurarse de que no haya ninguna enfermedad metastásica, nada obvio en un primer estudio del espacio pleural. Puedes ver una pequeña adherencia apical aquí arriba. Bien podría encargarme de eso ahora. En el brazo cuatro tenemos un bipolar Maryland con cauterio ajustado a ocho unidades. Muy bien, entonces nuestro primer paso va a ser elevar el lóbulo inferior del pulmón. No, somos buenos. Eleva el lóbulo inferior del pulmón y derriba el ligamento pulmonar inferior. Y si vemos algún material de ganglios linfáticos aquí abajo, lo vamos a tomar. Esto lo consideraría como la estación 8R de los ganglios linfáticos mediastínicos. Volveremos y quitaremos más del ligamento aquí. ¿Puedo hacer que te apoyes en el lóbulo medio? Gracias. Se trata de un ganglio linfático asociado con el ligamento pulmonar inferior. Así que vamos a llamar a esto un ganglio linfático mediastínico nueve, estación 9R. Y nuestro punto de parada para el ligamento pulmonar inferior es cuando vemos la parte inferior de la vena pulmonar inferior. Que está justo aquí. Esa es la vena pulmonar inferior. Y después de eso vamos a girar e ir al hilio posterior. Déjame ir por debajo de ti. ¿Qué pasa, Jess? Muy bien, ahora vamos al hilio posterior y vamos a diseccionar el paquete de ganglios linfáticos subcarinales. Y si hacemos una buena disección aquí, deberíamos mirar la cara posterior del pericardio cuando terminemos en la parte inferior del bronquio intermedio. Aquí está nuestro pericardio aquí abajo. Probablemente sea una pequeña rama del nervio vago, tal vez un poco de bronquio, pero podemos tratar de salvarlo. Y vamos a trabajar nuestro camino de regreso a la carina aquí. Ganglio linfático bastante robusto aquí. Así que probablemente lo amputaremos aquí antes de que podamos ver el bronquio del tronco principal izquierdo. Esta es la estación siete de los ganglios linfáticos mediastínicos. Necesito inclinarme aquí de nuevo. Este ganglio linfático está lo suficientemente lejos en el extremo del hilio como para llamarlo un ganglio linfático del lóbulo inferior 10R. Bien, y esto es solo un buen recordatorio visual de que los bordes de una buena disección de ganglios linfáticos subcarinales mediastínicos son el pericardio en la parte anterior, el esófago en la parte posterior, el bronquio del tronco principal izquierdo en el lateral y el bronquio del tronco principal derecho en el otro lado. Y luego aquí arriba deberíamos ver la carina donde tienes un poco de sangrado del nódulo truncado. Así que creo que dejaremos eso así. A veces dejo una pequeña esponja allí y agarro otra, por favor. Y a continuación pasaremos al hilio superior donde tenemos unas adherencias endebles y haremos una disección del ganglio paratraqueal derecho. Aquí hay algunas adherencias inflamatorias entre el lóbulo superior y la cava. Y ahí está la unión de los ácigos del cava. Y este es el nervio frénico que recubre la cava. Y solo haz esto solo para liberar este hilum. Este ganglio linfático está debajo de la vena ácigos, por lo que no vamos a llamarlo parietal derecho. Este pertenece al lóbulo superior y lo llamaremos ganglio linfático del lóbulo superior 10R. Y no siento la necesidad de ser tan minucioso para extirparlo porque este es un tumor del lóbulo medio. Y la rama troncal de la PA está justo debajo. Eso es solo una muestra de ese ganglio, lo llamaremos lóbulo superior del ganglio linfático 10R. Queremos hacer una disección bastante completa de los ganglios paratraqueales. Le hice una mediastinoscopia antes, así que este avión va a quedar un poco marcado. Pero he empezado justo en la unión auricular cava, perdón, la unión ácigocava. Y luego vamos justo detrás de la cava aquí. Todo lo que está por encima de los ácigos, detrás de la cava pertenece a este paquete de nodo paratraqueal derecho. Puede ver una buena cantidad de material de nodos aquí. Y esta es nuestra vía aérea detrás de nosotros. Por lo tanto, posteriormente es la vía aérea, anteriormente es la VCS. Inferiormente está el ácigos y luego el borde profundo de este debería ser realmente el arco aórtico en el lado izquierdo del paciente. Entonces, esta es la estación de ganglios linfáticos mediastínicos 4R. ¿4R? Mm-hmm. Así que este es el arco aórtico y eso es lo suficientemente bueno para nuestros propósitos de hoy. ¿Por qué no cambiamos este, por favor?
CAPÍTULO 7
Así que lo siguiente que vamos a hacer es ver qué está sucediendo en el hilio anterior aquí mientras comenzamos a pensar por dónde empezar para nuestra lobectomía media. Así vemos el curso completo del nervio frénico. Todo esto es una vena pulmonar superior debajo de mí aquí. Y voy a tomar el hilo, la pleura mediastínica que lo superpone. Bien, esa es la vena pulmonar superior. La rama del lóbulo medio de la vena pulmonar superior está enterrada en este material. Y alrededor del 80% de las personas, la vena del lóbulo medio es una rama o un afluente o lo que sea de la vena pulmonar superior. Y el 20% se desprende de la vena del lóbulo inferior o es una rama independiente de la aurícula. Así que sólo hay que tener en cuenta esa variante anatómica. Pero aquí vemos muy claramente que está la vena del lóbulo medio. Y parece que tiene dos ramas. Muy bien, ahora que tenemos una idea de cómo se verá el hilio anterior, mi próximo paso sería examinar la fisura principal entre el lóbulo medio y el lóbulo inferior. Hazte una idea de lo completo que es. Y parece que tenemos algunas, ya sabes, adherencias entre el lóbulo superior y el lóbulo medio. Pero parece que el lóbulo medio, la fisura principal está bastante completa, lo cual es bueno. Es un bonito regalo. Que tienes que preocuparte un poco por tu margen si esto va a ser un tumor. Mi inclinación allí es a favor de tomar una cuña del lóbulo superior cuando creamos nuestra fisura menor. Así que dejaré eso solo por ahora y vendremos de abajo hacia arriba. Jess, solo quieres apoyarte en el lóbulo inferior. Así que nuestro siguiente paso es encontrar la AP y la fisura. Y luego comenzamos a extirpar los ganglios linfáticos hasta que tengamos una mejor idea de la anatomía. Se puede ver un destello de la arteria pulmonar justo ahí. Todavía no estás muy seguro de qué rama es, pero ya sabes, si extirpas este ganglio linfático, vas a tener un muy buen sentido. Esto parece una pequeña vena transversal intralobar, que se podría tomar si lo necesitáramos, pero también preferiríamos evitarlo. Así que ahora vamos a empezar a trabajar justo en esta arteria pulmonar, sacando este ganglio linfático de ella. Y es un ganglio linfático bastante firme y eso te hace sospechar que se va a pegar a las estructuras que hay más allá. Sí, es difícil de agarrar y uno empieza a preguntarse si está relacionado con el tumor. Y la mejor solución para el sangrado de los ganglios linfáticos es casi siempre completar la extirpación del ganglio linfático y se detendrá el sangrado. ¿Puedo tomar prestada su esponja por un segundo? Un poco de bronquiolo allá atrás. Chupa ahí mismo. Muy bien, haga una copia de seguridad de su sección, por favor. Aquí está el ganglio linfático. Va a ser el ganglio linfático del lóbulo medio 10R. Vaya. Entonces, al final de ese ejercicio, lo que podemos ver aquí es que esto va a ser bronquio medio. Todavía no vemos la arteria pulmonar del lóbulo medio, que probablemente esté detrás del bronquio y detrás de este ganglio linfático aquí. Pero al menos tenemos una idea de dónde está el bronquio del lóbulo medio. Así que tenemos el lóbulo medio bastante bien separado del lóbulo inferior, que es parte de la vena del lóbulo inferior. Seguir esto tal vez nos lleve por debajo de la parte inferior de la vena del lóbulo medio. Y, por lo general, lo siguiente que hay que hacer es empezar a extirpar más ganglios linfáticos. Llamé a este lóbulo medio, perdón, ganglio linfático del lóbulo medio 10R número dos. Muy bien. ¿Puedes limpiar la cámara, por favor? Muy bien, entonces lo que deberíamos estar viendo aquí es una vista mucho mejor del bronquio del lóbulo medio y la parte inferior de la vena del lóbulo medio. Y no vamos a ser capaces de ver realmente la arteria a menos que vayamos a la fisura menor, lo que no queremos hacer, o dividamos estas estructuras. Así que eso es lo que haría a continuación. Así que este ganglio linfático aquí es ciertamente el aspecto posterior de uno que vimos en el hilio anterior. Ese ganglio linfático sigue funcionando. Probablemente se trata de una rama de la vena pulmonar superior de la que la estamos sacando allá arriba. Es un poco difícil imaginar sacar esta cosa intacta. Sin que se triture. Creo que, en cambio, lo amputaremos aquí y obtendremos el resto con el espécimen. Este es el lóbulo medio 10R, el ganglio linfático del lóbulo medio número tres. Así que estamos alrededor de la vena del lóbulo medio aquí. Así que vamos a seguir adelante y dividir eso. ¿Puedo tener una carga blanca, por favor? Y desde este punto de vista, realmente se cree que este lóbulo medio es más una rama de las venas del lóbulo inferior que de las venas del lóbulo superior. Así que probablemente este no va a ser un ángulo de grapado ideal. Parece mucho más como si entrara por el puerto posterior, pero en este momento solo tengo un puerto de grapado en la parte anterior. Así que veremos qué tan malo es antes de aumentar el tamaño. Quita un poco de tensión del lóbulo mientras disparamos la grapadora. Y luego queremos asegurarnos de que el ángulo de la grapa sea recto para que el asistente pueda sacarlo sin demasiada resistencia. Muy bien, nuestra vena está dividida, lo que significa que estamos en una especie de reloj cuando se trata de la congestión venosa del lóbulo. Es un lóbulo medio, por lo que no debería importar mucho. Ahí está nuestro pequeño bronquio del medio, están nuestras ramas de la vena pulmonar superior. Ahora que podemos verlo un poco mejor, podemos sacar el resto de ese nodo. Solo debes saber que es una enfermedad granulomatosa clásica, muy calcárea, muy firme, difícil de manipular y que realmente quiere desmoronarse. De nuevo, como que me amputaron esa de aquí. Puedes agregar eso a la última. Así que lo que realmente nos gustaría hacer ahora es sortear ese bronquio, que creo que podemos ver con mucha más claridad. Pero va a haber una rama de PA justo detrás de ella y con nodos que son pegajosos como los de ella, no podemos simplemente ir detrás de ella y esperar. Así que sacar ese nodo sería la clave. Pero ese nodo también está debajo de la megafonía. Solo trato de tener una idea de cuán atascadas están las cosas allí. ¿Tiene un bucle para embarcaciones, por favor? Está bien, cámara, por favor. Querremos aumentar el tamaño de ese puerto posterior. Dame un segundo para jugar, pero estoy mirando el ángulo básico de ese bronquio del lóbulo medio y pensando que probablemente vendrá de la parte posterior. Así que trato de evitar usar los bucles de los recipientes siempre que puedo porque es solo una cosa más, ya sabes, para dar un paso más. Y a veces, para lo que es realmente bueno es que ahora puedes llevar esto a tu campo y diseccionar un poco más detrás de lo que no podías ver. Porque era un ajuste bastante apretado solo conseguir eso... Voy a hacer un verde. Sí, ¿quieres aumentar el tamaño, por favor? ¿Listo para la grapadora o? Listo para la grapadora. Así que sabemos que va a ser un ajuste apretado. Cuando vamos por algo que es ajustado. La clave aquí es que vamos a ser muy pacientes, vamos a involucrarnos en la punta. Y luego no forzarlo atrás, simplemente dejar que los latidos del corazón lo avancen para nosotros en movimiento mediastínico. Solo lo estoy inclinando ligeramente hacia arriba para pasar por encima del pericardio, deshacerme del asa del vaso. Si estuviéramos preocupados de que esto no fuera el bronquio del lóbulo medio, podríamos hacer una prueba de inflado y confirmar, pero estoy bastante seguro de que lo es, así que dispararemos. Y de nuevo, quita un poco de tensión al bronquio. Lo último que queremos hacer es que sea lo último que sostenga el lóbulo, excepto la arteria que está detrás de él. Y a medida que quitamos el bronquio, avulsiona la arteria. Enderezamos nuestra grapadora, la grapadora está fuera. Entonces, con eso fuera del camino, ahora podemos obtener una buena vista de ese ganglio linfático, y podemos levantar ese bronquio un poco. Este será el número cuatro. Creo que lo que verán es que este es en realidad el PA del lóbulo medio justo aquí. Era algo inseparable de la vena de antes. Ahora que tenemos esas estructuras fuera del camino, es un poco más obvio que es su propia estructura. Cuando trabajas en la megafonía, siempre es una buena idea darte el mayor espacio posible. Así que disecciona todo esto. Va a ayudar a nuestra grapadora a pasar esto eventualmente. Y en todo caso, no estoy lo suficientemente cerca de eso. Deberías estar justo en la adventicia de la AP. Es el lugar más seguro para estar. Me siento bien agarrando esta rama de la vena del lóbulo superior. Nunca haría algo similar a la AP. No es una estructura indulgente. Así que puedes poner un poco de tracción en la vena. No es un gran ángulo para hacer eso. Por lo tanto, se pierde la retroalimentación táctil con el robot. Así que tienes que prestar atención a las pistas visuales de que tienes demasiada tensión o de que tu avión está obstruido. Así que sólo tienes que asegurarte de que el PA no se mueva en absoluto cuando vayas detrás de él. Parece que tenemos mucho espacio. Así que tomaré una carga blanca. Este viene en el, Cadiere, por favor. Ustedes tienen algo de ICG en la habitación, por favor. Bien. Así que seguiremos el mismo ángulo que hicimos para el bronquio. Realmente trate de configurar sus manos para que estén colocadas de manera óptima para donde termina la grapadora. No me gusta eso. No estoy seguro de que el bucle de la embarcación realmente ayudara allí. Está bien, estoy dejando que el corazón lata esto. Realmente no lo estoy avanzando. Muy paciente. Y luego, tan pronto como esté más allá de la zona de corte, queremos seguir adelante y tomar eso. Y es algo natural que quieras quitar la tensión del lóbulo tan pronto como esté disparando a una embarcación. Ten siempre un palito de esponja en la mano. Siempre asuma que no se cortó por completo. Sácalo suavemente. Si hay un pequeño puente allí, no querrás destrozarlo. Tome el bucle de la embarcación también, por favor. Muy bien, tenemos nuestras estructuras críticas divididas. Lo siguiente que debemos hacer justo antes de tomar las fisuras, vamos a crear un poco más de espacio fuera del PA para que podamos colocar nuestra grapadora aquí abajo con un margen realmente bueno. En realidad, solo asegúrate de que todo este espécimen se eleve de las estructuras de guardián tanto como puedas. Así que te va a dar tu bonito margen parenquimatoso. ¿Puedes succionar aquí abajo, por favor? Es como si el bronquio tuviera un pequeño sangrado bronquial. Tal vez sea solo una agrupación. Bien. Así que eso parece ser lo que podemos hacer allí. Tenemos una carga negra a continuación y ¿podemos dar el ICG? Así que sí, esto va a ser un pequeño desafío. Entonces, ¿dónde, a dónde vamos? Parece que al menos podemos tomar una pequeña cuña aquí. Hazme un favor, pero no le des el ICG todavía. Déjame ver la carga negra. Sí. Muy bien, vamos a tomar una pequeña cuña del lóbulo superior aquí. Asegúrate de que obtengamos un margen. Necesitaremos otro después de este. Puede ser una carga azul. Tomaremos una carga azul. Y esto es lo que quiero decir con asumir siempre que queda un pequeño puente. Puedes, simplemente, usaré el Maryland para esto. Está bien, parece que las grapadoras llegaron hasta el final del espécimen aquí, así que voy a cortar eso. Ahora aquí está nuestra pequeña fisura, que en ella, como en la mayoría de las personas, es incompleta. Pero probablemente podríamos, si quisiéramos, bajar allí y encontrar el, ¿puedes limpiar la cámara, por favor? Sí. Así que, por un lado, tenemos las cosas preparadas para traer nuestra grapadora y disparar debajo de todas estas cosas. Voy a hacer un solo intento, llegar a la megafonía y crear solo este puente y luego será más fácil hacer eso, espero que nos dé un poco más de margen. Casi siempre se puede seguir un ganglio linfático. Estoy bastante seguro de que te va a llevar a un sistema de megafonía. ¿Podemos llamar a esto ganglio linfático 11R? Así que eso nos llevó a esa disección de PA que hicimos antes, por lo que simplemente se abrió. Se parece a una rama saliente posterior que va al lóbulo superior. ¿Puedo tener una carga azul, por favor? Oh, parece que en realidad tiene otra arteria del lóbulo medio que me perdí. Muy bien, me encargaré de esto en el Maryland, por favor. Y Uds. ven esa ramita allí, que en realidad va a su lóbulo medio. Así que eso se tomará en este parénquima. Yo diría que tener múltiples arterias del lóbulo medio es bastante común. También es bastante común tener ramas que se desprenden de la arteria pulmonar basilar y recurren al lóbulo medio. Así que ahora vamos a estar mucho más contentos con nuestro margen. Muy bien, puedes dar el ICG, por favor. Así que daremos un poco de tinte ICG solo para demostrar que esa es realmente la fisura y que hemos tomado todas las estructuras relevantes para ella. Y es una bonita imagen. Incluso puedo ver esas pequeñas venas colaterales con flujo en ellas. Está bien, negro, en realidad tomaremos una carga azul. Está bien, toma otro, pero espera un segundo. Tenemos algo de sangrado. ¿Por qué no traes de vuelta al Cadiere, por favor? Así que creo que había una pequeña rama de vena allí que arranqué con la tracción de la... Donde esa carga azul era un poco gruesa para él. ¿Tenemos un clip? Sí. Sí, volveré y lo miraré en un minuto. Muy bien. Llevaré otra carga azul, por favor. ¿Qué es eso? No, solo me estaba deteniendo. Espera. Puedes poner este en el... ¿Maryland? Maryland, por favor. El regreso de Cadiere. Vamos a necesitar uno más. 24 franceses. Y vamos a por algo, nos desharemos de estas esponjas. Conseguiremos una esponja nueva porque esa cosa todavía está sangrando.
CAPÍTULO 8
¿Cuántos tenemos ahí? ¿Tres? Están adentro. Está justo aquí. Sí. Tómalo. De eso es de lo que estoy hablando. De nuevo en la cara del nódulo subcarinal. Asegúrate de que no esté sangrando realmente. Toma esto, por favor. Copia de seguridad aquí. Sabes que no está desbordado, así que nos sentimos bastante bien con eso.
CAPÍTULO 9
Puedes tomar esta esponja, por favor, y luego entraremos con una bolsa. Solo para repasar la anatomía antes de que la perdamos. Aquí está nuestra vena del lóbulo medio. Bronquio del lóbulo medio. Arteria del lóbulo medio. Había otra rama arterial aquí. Está bien. No, adelante. Está bien, empaca eso. Muy bien, desacople, por favor. Para permanentes. No, no.
CAPÍTULO 10
Sí, este es nuestro espécimen de lóbulo medio derecho. Aquí está nuestro tumor. Esta fue la parte en bloque del lóbulo superior que extirpé porque estaba dentro, en retrospectiva, ahora que puedo sentirlo, el tumor no está tan cerca, pero siempre es mejor estar seguro. Y luego este es nuestro bronquio cortado del lóbulo medio, vena del lóbulo medio, arteria del lóbulo medio. Y luego esta fue la, esta fue la orientación de la misma in situ donde esta es la fisura menor. Esta parte estaba pegada hasta el lóbulo superior. Ese es el hilio anterior allí.
CAPÍTULO 11
Muy bien, estamos listos para comenzar a ventilar este lado derecho, por favor. ¿Puedes retroceder un poco, Jess, para que podamos ver el, espera? Solo haz 20 y mantenlo. Tienes que trabajar algo de atelectasia en el lóbulo superior. Está bien, eso es bueno. Solo ventile ambos lados, por favor. Muy bien, muchas gracias a todos.
CAPÍTULO 12
Yo diría que fue como se esperaría de una lobectomía media. Hicimos un enfoque de abajo hacia arriba, primero creamos nuestra fisura, nuestra fisura principal entre el lóbulo medio y el lóbulo inferior. Y luego somos capaces de trabajar hacia la fisura menor. Lo interesante de este caso es que, como era de esperar, ella tenía ganglios linfáticos granulomatos muy prominentes y pensé que el caso ilustraba muy bien un principio en cirugía torácica, que es que todos los ganglios linfáticos que vemos están entre estructuras críticas. Y al resecarlos por completo, realmente se obtiene una buena vista de la anatomía. Así que en ella, pudimos resecar muchos de esos ganglios linfáticos hiliares a lo largo de las estructuras críticas del lóbulo medio. Y al hacerlo, definirlos muy bien y luego dividirlos fue trivial después de eso. Así que ilustra ese principio de que si alguna vez te preguntas qué hacer en la cirugía torácica, si simplemente comienzas a extirpar los ganglios linfáticos, la anatomía realmente se presenta bien. Una cosa que fue inesperada es que su tumor estaba involucrado de manera bastante prominente, estaba al menos cerca de la fisura menor y parte del lóbulo superior estaba adherido al área donde estaba el tumor. Ahora no tenemos mucha retroalimentación táctil cuando trabajamos con el robot, por lo que dependemos de muchas señales visuales. Y aquí sentí que era mejor tomar solo un poco de una cña del lóbulo superior en lugar de arriesgarme a tener un margen parenquimatoso positivo allí. Y así, antes de dividir la fisura menor, habíamos dividido una pequeña porción del lóbulo superior y la mantuvimos en bloque con el espécimen.