एडेनोकार्सिनोमा के लिए रोबोटिक राइट मिडिल लोबेक्टोमी और मीडियास्टिनल लिम्फ नोड विच्छेदन

अध्याय 1

मैं ह्यूग ऑचिनक्लोस हूं। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में थोरैसिक सर्जन हूँ। आज हम एक सही मध्य लोबेक्टोमी पेश करेंगे, जिसे हम इस मामले में बायोप्सी साबित एडेनोकार्सिनोमा वाली महिला के लिए कर रहे हैं जिसमें उसका दाहिना मध्य लोब शामिल है। उसके पास एफडीजी-एविड मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स का एक अच्छा सौदा भी है, जो पहले मेरे द्वारा एक मीडियास्टिनोस्कोपी के साथ नमूना लिया गया था जिसमें सभी ग्रैनुलोमेटस रोग के अनुरूप हैं। और इसलिए उसे आज एक उपचारात्मक इरादे, मध्य लोबेक्टोमी के लिए ऑपरेटिंग रूम में लाया जा रहा है। ऑपरेशन के लिए महत्वपूर्ण कदम - इसलिए हम उसे ऑपरेटिंग रूम में लाएंगे और एनेस्थीसिया को शामिल करने और फेफड़ों के अलगाव के लिए एक डबल लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब की नियुक्ति के बाद, मैं यह पुष्टि करने के लिए दाईं ओर एक त्वरित ब्रोंकोस्कोपी करूंगा कि कोई महत्वपूर्ण स्राव नहीं है और यह कि दाएं तरफा श्वासनली ब्रोन्कियल शरीर रचना सामान्य है। फिर हम उसे पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में उसके दाहिनी ओर के साथ रखेंगे, हम उसकी पसलियों की जगहों को बढ़ाने के लिए टेबल को थोड़ा फ्लेक्स करेंगे और फिर मानक फैशन में उसकी दाहिनी छाती को तैयार और लपेटेंगे। मैं एक रोबोट दृष्टिकोण करता हूं और इसलिए हम चार रोबोट पोर्ट रखेंगे। आमतौर पर हम तीन या कभी-कभी दो आठ-मिलीमीटर पोर्ट और एक या दो 12-मिलीमीटर पोर्ट का उपयोग करेंगे जिनका उपयोग स्टेपलिंग के लिए किया जाएगा। कैमरा पोर्ट को मिडएक्सिलरी लाइन में आठवें इनर स्पेस में रखा जाएगा। शेष बंदरगाह उस एक के चारों ओर उन्मुख हैं, लेकिन मूल रूप से रिट्रैक्टर आर्म रोबोट की बांह नंबर एक होने जा रहा है और यह सही निचले लोब के बेहतर खंड की नोक से दूर जाने वाला है। आर्म टू मुख्य रूप से एक पीछे हटने वाला हाथ होने जा रहा है और यह आठवें आंतरिक स्थान में पीछे की एक्सिलरी लाइन पर जाने वाला है। और फिर एक स्टेपलिंग पोर्ट पूर्वकाल में कॉस्टल मार्जिन के ठीक पीछे जाने वाला है। और फिर हम डायाफ्राम के ठीक ऊपर एक सहायक बंदरगाह रखेंगे जिसके माध्यम से हम छाती को पारा के आठ मिलीमीटर के दबाव में डाल देंगे और फिर रोबोट को डॉक करेंगे। लोबेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने का कोई मानक तरीका नहीं है। इसमें से बहुत कुछ सिर्फ उस शरीर रचना के अनुकूल है जिसका आप सामना करते हैं। कुछ कदम हैं जिनका हम नियमित रूप से पालन करते हैं। इसलिए ऑपरेशन की शुरुआत में, हम निरीक्षण करेंगे और सुनिश्चित करेंगे कि कोई मेटास्टेटिक बीमारी नहीं है जो हमें उपचारात्मक इरादे के ऑपरेशन के साथ आगे बढ़ने से रोकेगी। फिर हम निचले लोब को ऊपर उठाएंगे और अवर फुफ्फुसीय शिरा के स्तर तक अवर फुफ्फुसीय लिगामेंट को उकसाएंगे। और अगर अवर फुफ्फुसीय हिलम में लिम्फ नोड सामग्री है, तो हम इसे काट देंगे। मैं तो आम तौर पर पीछे hilum के लिए जाना और subcarinal लिम्फ नोड पैकेट बाहर काटना है, तो बेहतर hilum के लिए जाने के लिए और paratracheal लिम्फ नोड पैकेट बाहर काटना है. इसलिए हम फेफड़े की लकीर करने के बारे में सेट करने से पहले हमारे मीडियास्टिनल लिम्फ नोड विच्छेदन को पूरा करेंगे। मैं अक्सर एक मध्य लोबेक्टोमी के लिए पूर्वकाल हिलम में जाऊंगा, सुनिश्चित करें कि शिरापरक शरीर रचना सामान्य है। इस मामले में महत्वपूर्ण चरणों में से एक विषम फुफ्फुसीय धमनी और शिरापरक शरीर रचना विज्ञान की पहचान कर रहा है, जो बहुत आम है। इसलिए हम मध्य लोब नस को अलग करेंगे, सुनिश्चित करें कि यह उस संरचना से उत्पन्न हो रहा है जो हमें लगता है कि यह है। और फिर हमें यह निर्णय लेना है कि इससे संपर्क करने का सबसे अच्छा तरीका क्या है। आप पूर्वकाल के पीछे की तरह जा सकते हैं जहां आप पूर्वकाल हिलम को जुटाकर शुरू करते हैं और नस को विच्छेदित और विभाजित करते हैं और फिर ब्रोन्कस और फिर धमनी। या आप नीचे से ऊपर जा सकते हैं जैसा कि मैं आमतौर पर रोबोट के साथ करता हूं जहां हम मध्य लोब को ऊपर उठाएंगे, मध्य लोब और निचले लोब के बीच फिशर विकसित करेंगे, और फिर देखें कि कौन सी संरचना पहले विभाजन के लिए सबसे अधिक उत्तरदायी है। वैकल्पिक रूप से, आप ऊपरी लोब को मध्य लोब से अलग करने और पहले धमनी को अलग करने का प्रयास कर सकते हैं, लेकिन यह आमतौर पर अधिक कठिन होता है क्योंकि ऊपरी लोब और मध्य लोब के बीच की दरार शायद ही कभी पूरी होती है। तो हम देखेंगे। हम देखेंगे कि यह मामला किसके लिए सबसे अच्छा सेट करता है। यह मानते हुए कि हम नीचे से ऊपर के दृष्टिकोण के साथ जाते हैं, इसलिए मैं पहले जो करूंगा वह मध्य लोब को ऊपर उठाने की तरह है, फुफ्फुसीय धमनी की बेसिलर शाखा का पालन करके मध्य लोब और निचले लोब के बीच दरार पैदा करता है। और आम तौर पर यहाँ चारों ओर लिम्फ नोड सामग्री होने जा रहा है। और उस लिम्फ नोड सामग्री को हटाकर, महत्वपूर्ण शारीरिक संरचनाएं स्पष्ट हैं। आमतौर पर मध्य लोब धमनी और मध्य लोब ब्रोन्कस के आसपास कुछ लिम्फ नोड्स भी होते हैं, जो उस संगम क्षेत्र में सही होना चाहिए। और उन लिम्फ नोड्स को काटकर, हम ब्रोन्कस को भी देखेंगे। और मध्य लोब नस आमतौर पर ऊपरी लोब नस की एक शाखा के रूप में उत्पन्न होती है, लेकिन कभी-कभी आप इसे निचले लोब नस से बाहर आते हुए देख सकते हैं। लेकिन मुझे लगता है कि हम शायद पहले इसे विभाजित करेंगे और फिर ब्रोन्कस के चारों ओर प्राप्त करेंगे, इसे विभाजित करेंगे और फिर मध्य लोब फुफ्फुसीय धमनी के साथ संघर्ष करेंगे। मध्य लोब फुफ्फुसीय धमनी को विच्छेदित करते समय हम बहुत सावधान रहना चाहते हैं। वास्तव में आप जो करना चाहते हैं वह फुफ्फुसीय धमनी के आगमन पर काम करता है और धमनी को परिधि से विच्छेदित करने का प्रयास करने से पहले इसे बहुत परिभाषित करता है। स्टेपलर काफी बड़े होते हैं और उन्हें धमनी के चारों ओर से गुजरना बहुत अधिक चुनौतीपूर्ण होता है, जितना कि यह सिर्फ एक पोत लूप या एक छोटे उपकरण को पारित करने के लिए होता है। इसलिए हम वास्तव में धमनियों के चारों ओर बहुत सारे कमरे बनाना चाहते हैं क्योंकि हम आगे बढ़ रहे हैं। एक बार जब उन सभी संरचनाओं को विभाजित किया जाता है और हम आम तौर पर कुछ आईसीजी डाई देंगे, जो ऊपरी लोब और मध्य लोब के बीच फिशर का सीमांकन करेगा, जो फिर से आमतौर पर अधूरा होता है, हालांकि आप यह समझ सकते हैं कि यह कहां है। लेकिन आईसीजी डाई वास्तव में इसे बाहर खड़ा कर देगा। और फिर एक पैरेन्काइमल स्टेपलर का उपयोग करके हम उस फिशर को पूरा करेंगे, नमूना को एंडो कैच बैग में रखेंगे और फिर मैं इसे एक तरफ रख दूंगा, हेमोस्टेसिस की तलाश करूंगा, दर्द नियंत्रण के लिए कुछ पीछे की पसली ब्लॉक करूंगा, सुनिश्चित करें कि हमारे सभी स्पंज और अन्य उपकरण हटा दिए गए हैं, और फिर नमूना वापस लेने और हमारे बंदरगाहों को बंद करने से पहले रोबोट को अनडॉक करें।

अध्याय 2

बिलकुल ठीक। तो हाँ, हम सिर्फ एक त्वरित ब्रोंच के साथ शुरू करेंगे। ज्यादातर सामान्य शरीर रचना विज्ञान और महत्वपूर्ण श्वासनली ब्रोन्कियल स्राव की अनुपस्थिति के लिए आकलन करने के लिए। हम यहां ऑपरेटिव पक्ष को देखने जा रहे हैं। वह कैरिना है, दाहिना ऊपरी लोब। वह ब्रोन्कस इंटरमेडियस है। और फिर सामान्य अभिविन्यास में आप स्क्रीन बाईं ओर मध्य लोब ब्रोन्कस और निचले लोब, बेसिलर ब्रोन्कस और बेहतर सेगमेंट ब्रोन्कस को दाईं ओर स्क्रीन पर देखते हैं। यह सब सामान्य शरीर रचना की तरह दिखता है, कोई स्राव नहीं। इसलिए हम आगे बढ़ेंगे और उसे फेफड़ों की सर्जरी के लिए तैनात करेंगे।

अध्याय 3

तो स्थिति के संबंध में, वह पार्श्व डिकुबिटस है, ऑपरेटिव पक्ष ऊपर है। वह समान रूप से संतुलित है, न तो प्रवण और न ही लापरवाह, बस पूर्ण पार्श्व। बिस्तर को फ्लेक्सन बिंदु के साथ थोड़ा फ्लेक्स किया गया है जो उसके xiphoid के बारे में है, लेकिन कहीं xiphoid और पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ के बीच है। उसका निचला पैर सीधा है, उसका ऊपरी पैर मुड़ा हुआ है, तकिए पर समर्थित है और उसकी बांह एक आर्म बोर्ड पर समर्थित है। तो हम उसे तैयार करेंगे और लपेटेंगे जैसे कि एक थोरैकोटॉमी की आवश्यकता होने वाली थी।

अध्याय 4

तो हम कुछ वक्षीय स्थलों को चिह्नित करके शुरू करेंगे, जो स्कैपुला की नोक से शुरू होते हैं और फिर यहां कॉस्टल आर्क होते हैं। मैं बहुत ज्यादा यही करता हूं। यदि हम एक पोस्टरोलेटरल थोरैकोटॉमी करने जा रहे हैं, तो यह स्कैपुला की नोक पर पीछे के स्कैपुला और रीढ़ के बीच में शुरू होगा, घुमावदार होगा, स्कैपुला की नोक को पार करेगा और फिर इस तरह नीचे की ओर मुड़ेगा। हमें उम्मीद है कि आज ऐसा नहीं होगा। हमारा कैमरा पोर्ट लगभग आठवें आंतरिक स्थान में होने जा रहा है, जो कि मिडएक्सिलरी लाइन के पूर्वकाल में है, और यह आठ मिलीमीटर का बंदरगाह होने जा रहा है। तो हम एक चाकू ले लेंगे कृपया। तो हाँ, बस उस पर छुरा घोंप दो और मैं एक तस्वीर ले लूंगा। और फेफड़े अलग है? फेफड़े को अलग किया जाता है। हाँ। अच्छा। आप फुफ्फुस स्थान में पॉप करते हैं और फेफड़े को ख़राब करने के लिए बस पर्याप्त रूप से फैलते हैं। ठीक है, तो हम पुष्टि करेंगे कि हम फुफ्फुस स्थान में हैं इससे पहले कि हम इंफलेट करें, क्या हम आठ के दबाव पर गैस ले सकते हैं? इसलिए एक बार जब हम जानते हैं कि हम फुफ्फुस स्थान में सुरक्षित रूप से हैं, तो हम यहां घुसपैठ करने जा रहे हैं और कुछ काम करने की जगह बना रहे हैं। अगले स्थानीय ले लो। 40 प्रवाह आठ दबाव पर। ठीक है, बस उस बेहतर सेगमेंट की नोक को देखें। और मैं बाहरी रूप से कुछ पीछे के रिब ब्लॉक का प्रशासन करने जा रहा हूं। ठीक है, बाकी हम अंत में उपयोग कर सकते हैं। बेहतर सेगमेंट की नोक पर फिर से देखें। मुझे लगता है कि सुई फिर से देखते हैं, कृपया। हां, इसलिए हम आर्म वन चाहते हैं, जो निचले लोब के बेहतर सेगमेंट से ऊपर होने के लिए हमारा प्राथमिक रिट्रैक्टिंग आर्म होने जा रहा है। यह एक तेज आठ-मिलीमीटर बंदरगाह होगा, जिसका उद्देश्य थोड़ा सा है। और मैं एक चाकू ले लेंगे कृपया। आर्म टू, जो हमारा बायां हाथ है, एक ही तरह से हो सकता है - नहीं। इसके अलावा आठवें इंटरस्पेस पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन में। मैं कैमरा ले लूँगा। हम एक कार्यशील बंदरगाह, स्टेपलिंग पोर्ट को कॉस्टल मार्जिन के ठीक पीछे रखने जा रहे हैं। यह 12 मिलीमीटर का पोर्ट होगा। और चलो उसके लिए यहाँ चलते हैं। मध्य लोबेक्टोमी में चुनौती यह है कि शरीर रचना विज्ञान अक्सर स्टेपलिंग पोर्ट के काफी करीब होता है, खासकर एक छोटे व्यक्ति के लिए। इसलिए हम इस बंदरगाह को यथासंभव कम करने की कोशिश कर रहे हैं। और अंत में, हम यहां के बारे में डायाफ्राम के ठीक ऊपर एक सहायक पोर्ट रखेंगे। यह 12 भी है। ठीक है, हम रोबोट में आने के लिए तैयार कर रहे हैं. ठीक।

अध्याय 5

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 6

ठीक है, ऐसा लगता है कि हम यहां चालू हैं। मैं कुछ स्पंज ले लेंगे कृपया। एक और। बिलकुल ठीक। पहला कदम सिर्फ चारों ओर एक नज़र डालना है, सुनिश्चित करें कि कोई मेटास्टैटिक बीमारी नहीं है, फुफ्फुस स्थान के पहले सर्वेक्षण पर कुछ भी स्पष्ट नहीं है। आप यहां एक छोटा सा एपिक आसंजन देख सकते हैं। अब इसका भी ख्याल रख सकते हैं। आर्म चार में हमारे पास मैरीलैंड बाइपोलर है जिसमें आठ यूनिट सेट हैं। ठीक है, तो हमारा पहला कदम फेफड़े के निचले लोब को ऊपर उठाना होगा। नहीं, हम अच्छे हैं। फेफड़े के निचले लोब को ऊपर उठाएं और अवर फुफ्फुसीय लिगामेंट को नीचे ले जाएं। और अगर हम यहां नीचे कोई लिम्फ नोड सामग्री देखते हैं, तो हम इसे लेने जा रहे हैं। यह मैं मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स स्टेशन 8 आर पर विचार करूंगा। हम वापस जाएंगे और यहां लिगामेंट को और नीचे ले जाएंगे। क्या मैं आपको मध्य लोब पर दुबला कर सकता हूं? धन्यवाद। यह एक लिम्फ नोड है जो अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन से जुड़ा हुआ है। तो हम इसे नौ मीडियास्टिनल लिम्फ नोड, स्टेशन 9R कहने जा रहे हैं। और अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन के लिए हमारा रोक बिंदु तब होता है जब हम अवर फुफ्फुसीय शिरा के नीचे देखते हैं। जो यहीं है। यह अवर फुफ्फुसीय नस है। और उसके बाद हम मुड़ने जा रहे हैं और पीछे के हिलम पर जाएंगे। लेम्मे तुम्हारे नीचे जाओ। क्या हो रहा है जेस? ठीक है, तो अब हम पीछे के हिलम पर जाते हैं और हम सबकैरिनल लिम्फ नोड पैकेट को विच्छेदित करने जा रहे हैं। और अगर हम यहां एक अच्छा विच्छेदन करते हैं, तो हमें पेरीकार्डियम के पीछे के पहलू को देखना चाहिए जब हम ब्रोन्कस इंटरमेडियस के नीचे किए जाते हैं। यहाँ नीचे हमारा पेरिकार्डियम है। यह शायद थोड़ा वेगस तंत्रिका शाखा है, शायद थोड़ा ब्रोन्कियल है, लेकिन हम इसे बचाने की कोशिश कर सकते हैं। और हम यहां कैरिना में वापस आने के लिए अपना काम करेंगे। यहाँ बहुत मजबूत लिम्फ नोड। तो हम शायद इसे यहाँ विच्छेदन करेंगे इससे पहले कि हम वास्तव में बाएं मुख्य स्टेम ब्रोन्कस को देख सकें। यह मीडियास्टिनल लिम्फ नोड स्टेशन सात है। यहां फिर से झुकने की जरूरत है। यह लिम्फ नोड हिलम के अंत में काफी दूर है कि मैं इसे 10R लोअर लोब लिम्फ नोड कहने जा रहा हूं। ठीक है और यह सिर्फ एक अच्छा दृश्य अनुस्मारक है कि एक अच्छा मीडियास्टिनल सबकैरिनल लिम्फ नोड विच्छेदन की सीमाएं पेरिकार्डियम पूर्वकाल में हैं, अन्नप्रणाली पीछे की ओर, बाएं मुख्य स्टेम ब्रोन्कस पार्श्व रूप से और दाईं ओर मुख्य स्टेम ब्रोन्कस दूसरी तरफ। और फिर यहाँ हमें कैरिना देखना चाहिए जहाँ आपको काटे गए नोड से थोड़ा रक्तस्राव हुआ है। इसलिए मुझे लगता है कि हम इसे छोड़ देंगे। कभी-कभी मैं वहां थोड़ा स्पंज छोड़ दूंगा और एक और पकड़ लूंगा, कृपया। और इसके बाद हम बेहतर हिलम पर जाएंगे जहां हमारे पास कुछ भड़कीले आसंजन हैं और हम एक सही पैराट्रैचियल नोड विच्छेदन करेंगे। ऊपरी लोब और कावा के बीच यहां कुछ भड़काऊ आसंजन। और कावा एज़िगोस जंक्शन है। और यह कावा के ऊपर फ्रेनिक तंत्रिका है। और बस इस हिलम को जारी करने के लिए ऐसा करें। तो यह लिम्फ नोड एजाइगोस नस के नीचे है और इसलिए हम इसे सही पार्श्विका नहीं कहने जा रहे हैं। यह ऊपरी लोब से संबंधित है और हम इसे 10R ऊपरी लोब लिम्फ नोड कहेंगे। और मुझे इसे पूरी तरह से हटाने की आवश्यकता महसूस नहीं होती क्योंकि यह एक मध्य लोब ट्यूमर है। और पीए की ट्रंकस शाखा इसके ठीक नीचे है। तो यह उस नोड का सिर्फ एक नमूना है, हम उस 10R लिम्फ नोड को ऊपरी लोब कहेंगे। हम एक बहुत ही गहन पैराट्रैचियल नोड विच्छेदन करना चाहते हैं। मैंने पहले उस पर एक मीडियास्टिनोस्कोपी की थी, इसलिए यह विमान थोड़ा सा झुलस जाएगा। लेकिन मैंने कैवल एट्रियल जंक्शन पर सही शुरुआत की है, क्षमा करें, एज़िगोकैवल जंक्शन। और फिर हम यहाँ कावा के ठीक पीछे जाते हैं। azygos के ऊपर सब कुछ, कावा के पीछे इस सही पैराट्रैचियल नोड पैकेट से संबंधित है। आप यहां नोड सामग्री का एक अच्छा सौदा देख सकते हैं। और यह हमारे पीछे हमारा वायुमार्ग है। तो पीछे की ओर वायुमार्ग है, पूर्वकाल एसवीसी है। अवर रूप से azygos है और फिर इसकी गहरी सीमा वास्तव में रोगी के बाईं ओर महाधमनी चाप होनी चाहिए। तो यह मीडियास्टिनल लिम्फ नोड स्टेशन 4 आर है। मम-हम्म। तो यह महाधमनी चाप है और यह आज हमारे उद्देश्यों के लिए काफी अच्छा है। क्यों न हम इसे स्वैप कर दें।

अध्याय 7

तो अगली चीज़ जो हम करने जा रहे हैं वह यह है कि यहां पूर्वकाल हिलम में क्या हो रहा है क्योंकि हम अपने मध्य लोबेक्टोमी के लिए कहां से शुरू करें, इसके बारे में सोचना शुरू करते हैं। तो हम फ्रेनिक तंत्रिका का पूरा कोर्स देखते हैं। यह सब मेरे नीचे बेहतर फुफ्फुसीय नस यहाँ है। और मैं सिर्फ हिलम लेने जा रहा हूं, मीडियास्टिनल फुफ्फुस उस पर निर्भर है। ठीक है, तो यह बेहतर फुफ्फुसीय नस है। बेहतर फुफ्फुसीय शिरा की मध्य लोब शाखा इस सामान में दफन है। और लगभग 80% लोग, मध्य लोब नस एक शाखा या एक सहायक नदी या जो भी बेहतर फुफ्फुसीय शिरा है। और 20% यह निचले लोब नस से निकलता है या एट्रियम से एक स्वतंत्र शाखा है। तो आपको बस उस शारीरिक संस्करण से सावधान रहने की आवश्यकता है। लेकिन यहाँ हम बहुत स्पष्ट रूप से देखते हैं कि वहाँ मध्य लोब नस है। और ऐसा लगता है कि इसकी दो शाखाएँ हैं। ठीक है, अब जब हमें इस बात का एहसास हो गया है कि पूर्वकाल हिलम कैसा दिखने वाला है, तो मेरा अगला कदम मध्य लोब और निचले लोब के बीच प्रमुख विदर को देखना होगा। यह कितना पूर्ण है, इसका अंदाजा लगाएं। और ऐसा लगता है कि हमें कुछ मिल गया है, आप जानते हैं, ऊपरी लोब और मध्य लोब के बीच आसंजन। लेकिन यह मध्य लोब की तरह दिखता है, प्रमुख विदर बहुत पूर्ण है, जो अच्छा है। यह एक अच्छा सा उपहार है। कि अगर यह ट्यूमर होने जा रहा है तो आपको अपने मार्जिन के बारे में थोड़ी चिंता करनी होगी। मेरा झुकाव ऊपरी लोब की एक कील लेने का पक्ष लेना है जब हम अपनी मामूली दरार बनाते हैं। तो मैं इसे अभी के लिए अकेला छोड़ दूंगा और हम नीचे से ऊपर आएंगे। जेस, आप सिर्फ निचले लोब पर झुकना चाहते हैं। तो हमारा अगला कदम वास्तव में पीए और फिशर को ढूंढना है। और फिर हम लिम्फ नोड्स को हटाना शुरू करते हैं जब तक कि हमें शरीर रचना विज्ञान की बेहतर समझ न हो। आप वहां फुफ्फुसीय धमनी का एक फ्लैश देख सकते हैं। आपको पूरा यकीन नहीं है कि यह अभी तक कौन सी शाखा है, लेकिन आप जानते हैं, यदि आप इस लिम्फ नोड को निकालते हैं, तो आपको बहुत अच्छी समझ होगी। यह थोड़ा इंट्रालोबार क्रॉसिंग नस की तरह दिखता है, जिसे जरूरत पड़ने पर लिया जा सकता है, लेकिन हम इससे बचने के बजाय भी चाहते हैं। तो अब हम इस फुफ्फुसीय धमनी पर सही काम करना शुरू करने जा रहे हैं, इस लिम्फ नोड को ठीक से प्राप्त कर रहे हैं। और यह काफी फर्म लिम्फ नोड है और इससे आपको संदेह होता है कि यह इससे परे संरचनाओं से चिपक जाएगा। हां, पकड़ना मुश्किल है और एक आश्चर्य करना शुरू कर देता है कि यह ट्यूमर के साथ शामिल है। और लिम्फ नोड रक्तस्राव के लिए सबसे अच्छा समाधान लगभग हमेशा लिम्फ नोड को पूरा करना है और यह रक्तस्राव को रोक देगा। क्या मैं एक सेकंड के लिए आपका स्पंज उधार ले सकता हूँ? वहाँ थोड़ा ब्रोंचीओल वापस। वहीं चूसो। ठीक है, कृपया अपने अनुभाग का बैकअप लें। यहाँ लिम्फ नोड है। यह 10R मध्य लोब लिम्फ नोड होने जा रहा है। उफ़। तो उस अभ्यास के अंत में, हम यहां जो देख सकते हैं वह यह है कि यह यहां मध्य ब्रोन्कस होने जा रहा है। हम अभी तक मध्य लोब फुफ्फुसीय धमनी नहीं देखते हैं, जो शायद ब्रोन्कस के पीछे और इस लिम्फ नोड के पीछे है। लेकिन हम हैं, हमें कम से कम यह समझ में आ गया है कि मध्य लोब ब्रोन्कस कहां है। तो हमने मध्य लोब को निचले लोब से बहुत अच्छी तरह से अलग कर दिया है, यह निचले लोब नस का हिस्सा है। इसके बाद शायद हमें मध्य लोब नस के नीचे लाने जा रहा है। और आमतौर पर फिर अगली बात यह है कि अधिक लिम्फ नोड्स लेना शुरू करना है। इस मध्य लोब को कॉल करें, क्षमा करें, 10 आर मध्य लोब लिम्फ नोड नंबर दो। बिलकुल ठीक। क्या आप कैमरा साफ कर सकते हैं? ठीक है, तो हमें यहां जो देखना चाहिए वह मध्य लोब ब्रोन्कस और मध्य लोब नस के नीचे का एक बेहतर दृश्य है। और हम वास्तव में धमनी को तब तक नहीं देख पाएंगे जब तक कि हम या तो मामूली फिशर में नहीं जाते, जिसे हम नहीं करना चाहते हैं या इन संरचनाओं को विभाजित नहीं करना चाहते हैं। तो यही मैं आगे करूंगा। तो यहाँ यह लिम्फ नोड निश्चित रूप से एक का पिछला पहलू है जिसे हमने पूर्वकाल हिलम से देखा था। वह लिम्फ नोड बस चलता रहता है। यह शायद एक बेहतर फुफ्फुसीय शिरा शाखा है जिसे हम वहां से उठा रहे हैं। इस चीज को बरकरार रखने की कल्पना करना थोड़ा मुश्किल है। इसके बिना एक तरह का कतरन। मुझे लगता है कि इसके बजाय, हम इसे यहां विच्छेदन करेंगे और बाकी नमूने के साथ प्राप्त करेंगे। यह मध्य लोब 10 आर, मध्य लोब लिम्फ नोड नंबर तीन है। तो हम यहाँ मध्य लोब नस के चारों ओर सभी तरह से कर रहे हैं. इसलिए हम बस आगे बढ़ने और इसे विभाजित करने जा रहे हैं। कृपया, क्या मुझे सफेद लोड मिल सकता है? और इस दृष्टिकोण से, आप वास्तव में मानते हैं कि यह मध्य लोब ऊपरी लोब नसों की तुलना में निचले लोब नसों से अधिक शाखा है। तो यह शायद एक आदर्श स्टेपलिंग कोण नहीं होने जा रहा है। ऐसा लगता है कि यह पीछे के बंदरगाह से आएगा, लेकिन अभी मेरे पास केवल पूर्वकाल में एक स्टेपलिंग पोर्ट है। इसलिए हम देखेंगे कि अपसाइज करने से पहले यह कितना बुरा है। जब हम स्टेपलर को फायर कर रहे हों तो लोब से थोड़ा तनाव लें। और फिर हम वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि स्टेपल कोण सीधा हो ताकि सहायक इसे बहुत अधिक प्रतिरोध के बिना बाहर खींच सके। ठीक है, इसलिए हमारी नस विभाजित है, जिसका अर्थ है कि जब हम लोब के शिरापरक उभार की बात करते हैं तो हम घड़ी पर होते हैं। यह एक मध्य लोब है इसलिए यह सब इतना मायने नहीं रखना चाहिए। हमारे मध्य छोटे ब्रोन्कस हैं, हमारी बेहतर फुफ्फुसीय शिरा शाखाएं हैं। अब जब हम इसे थोड़ा बेहतर देख सकते हैं, तो हम उस नोड के बाकी हिस्सों को बाहर निकाल सकते हैं। बस पता है कि यह एक क्लासिक पुरानी ग्रैनुलोमैटस बीमारी है, बहुत चाकलेट, बहुत दृढ़, हेरफेर करना मुश्किल है और वास्तव में अलग होना चाहते हैं। फिर, बस एक तरह से विच्छेदित है कि यहाँ। आप इसे अंतिम में जोड़ सकते हैं। तो अब हम वास्तव में क्या करना चाहते हैं, उस ब्रोन्कस के आसपास मिलता है, जो मुझे लगता है कि हम बहुत अधिक स्पष्ट रूप से देख सकते हैं। लेकिन इसके ठीक पीछे एक पीए शाखा होने जा रही है और नोड्स के साथ जो उसके जैसे चिपचिपे हैं, हम इसके पीछे नहीं जा सकते हैं और आशा कर सकते हैं। तो उस नोड को बाहर निकालना महत्वपूर्ण होगा। लेकिन वह नोड पीए के नीचे भी है। बस यह समझने की कोशिश कर रहा है कि चीजें वहां कितनी अटकी हुई हैं। क्या आपके पास एक बर्तन लूप है? ठीक है, कैमरा कृपया। हम उस पीछे के बंदरगाह को अपसाइज करना चाहते हैं। चारों ओर खेलने के लिए सिर्फ एक सेकंड दें, लेकिन मैं उस मध्य लोब ब्रोन्कस के मुख्य कोण को देख रहा हूं और सोच रहा हूं कि शायद यह पीछे से आने वाला है। इसलिए जब भी मैं कर सकता हूं मैं पोत छोरों का उपयोग करने से बचने की कोशिश करता हूं क्योंकि यह सिर्फ एक और है, आप जानते हैं, चारों ओर रखने के लिए चीज, एक और कदम। और कभी-कभी यह वास्तव में अच्छा होता है कि अब आप इसे अपने क्षेत्र में आगे खींच सकते हैं और जो आप नहीं देख सकते थे उसके पीछे थोड़ा और विच्छेदन कर सकते हैं। क्योंकि यह एक बहुत तंग फिट था बस हो रही है ... मैं ग्रीन करूंगा। हाँ, आप कृपया अपसाइज करना चाहते हैं? स्टेपलर के लिए तैयार या? स्टेपलर के लिए तैयार है। इसलिए हम जानते हैं कि यह एक तंग फिट होने जा रहा है। जब हम किसी ऐसी चीज के लिए जा रहे हैं जो एक तंग फिट है। यहाँ कुंजी यह है कि हम वास्तव में धैर्य रखने जा रहे हैं, टिप संलग्न करें। और फिर इसे पीछे नहीं धकेल रहा है, बस दिल की धड़कन को लगभग मीडियास्टिनल गति में हमारे लिए आगे बढ़ने दे रहा है। मैं पेरीकार्डियम पर जाने के लिए इसे थोड़ा सा कोण दे रहा हूं, पोत लूप से छुटकारा पा रहा हूं। अगर हम चिंतित थे कि यह मध्य लोब ब्रोन्कस नहीं हो सकता है, तो हम एक परीक्षण मुद्रास्फीति कर सकते हैं और पुष्टि कर सकते हैं, लेकिन मुझे पूरा विश्वास है कि यह है, इसलिए हम आग लगा देंगे। और फिर, ब्रोन्कस से थोड़ा तनाव लें। आखिरी चीज जो हम करना चाहते हैं वह आखिरी चीज है जो इसके पीछे की धमनी को छोड़कर लोब को पकड़ रही है। और जैसे ही हम ब्रोन्कस को दूर ले जाते हैं, यह धमनी को छोड़ देता है। हम अपने स्टेपलर को सीधा करते हैं, स्टेपलर बाहर निकलते हैं। तो उस रास्ते से बाहर, अब हम उस लिम्फ नोड पर एक अच्छी नज़र डाल सकते हैं, और हम उस ब्रोन्कस को थोड़ा ऊपर उठा सकते हैं। यह नंबर चार होगा। मुझे लगता है कि आप जो देखेंगे वह वास्तव में मध्य लोब पीए है। यह पहले नस से अविभाज्य था। अब जब हम उन संरचनाओं को रास्ते से बाहर कर चुके हैं, तो यह थोड़ा और स्पष्ट है कि यह अपनी संरचना है। जब आप पीए पर काम कर रहे हों, तो अपने आप को जितना संभव हो उतना स्थान देना हमेशा एक अच्छा विचार है। तो इन सभी चीजों को विच्छेदित करें। यह अंततः हमारे स्टेपलर को इस चीज़ के आसपास से गुजरने में मदद करने वाला है। और अगर कुछ भी हो, तो मैं इसके काफी करीब नहीं हूं। आपको पीए के आगमन पर सही होना चाहिए। यह सबसे सुरक्षित जगह है। मुझे इस ऊपरी लोब नस शाखा को पकड़ना ठीक लगता है। पीए के लिए एक समान काम कभी नहीं करेंगे। यह क्षमाशील संरचना नहीं है। तो आप नस पर थोड़ा कर्षण डाल सकते हैं। ऐसा करने के लिए एक महान कोण नहीं है। तो आप रोबोट के साथ स्पर्श प्रतिक्रिया खो देते हैं। तो आपको वास्तव में दृश्य सुरागों पर ध्यान देना होगा कि आप बहुत अधिक तनाव रखते हैं या आपका विमान बाधित है। तो आप बस यह सुनिश्चित करने के लिए देखते हैं कि जब आप इसके पीछे जाते हैं तो पीए बिल्कुल भी नहीं चलता है। ऐसा लगता है कि हमें बहुत जगह मिली है। तो मैं एक सफेद लोड ले लेंगे। कृपया, कैडियर में ये आ रहा है। आप लोगों के कमरे में कुछ आईसीजी है, कृपया. ठीक। तो हम उसी कोण का पालन करेंगे जो हमने ब्रोन्कस के लिए किया था। वास्तव में अपने हाथों को स्थापित करने का प्रयास करें ताकि वे स्टेपलर समाप्त होने के लिए बेहतर रूप से तैनात हो सकें। मुझे यह पसंद नहीं है। मुझे यकीन नहीं है कि पोत लूप वास्तव में वहां मदद कर रहा था। ठीक है, मैं बस दिल को इस पर हरा रहा हूं। वास्तव में इसे आगे नहीं बढ़ाया। बहुत धैर्यवान। और फिर जैसे ही यह कट ज़ोन से परे है, हम बस आगे बढ़ना चाहते हैं और इसे लेना चाहते हैं। और यह सिर्फ दूसरी प्रकृति है कि आप लोब से तनाव लेना चाहते हैं जैसे ही यह एक जहाज पर फायरिंग कर रहा है। हमेशा अपने हाथ में स्पंज स्टिक रखें। हमेशा मान लें कि यह पूरी तरह से नहीं काटा है। इसे धीरे से बाहर निकालें। यदि वहां एक छोटा पुल है, तो आप उसे अलग नहीं करना चाहते हैं। कृपया बर्तन का लूप भी ले लें। ठीक है, इसलिए हमने अपनी महत्वपूर्ण संरचनाओं को विभाजित किया है। फिशर लेने से ठीक पहले अगली बात, हम पीए से थोड़ा और कमरा बनाने जा रहे हैं ताकि हम अपने स्टेपलर को वास्तव में अच्छे मार्जिन के साथ यहां नीचे ला सकें। वास्तव में बस एक तरह से सुनिश्चित करें कि यह सब नमूना कीपर संरचनाओं से ऊंचा है जितना आप कर सकते हैं। तो यह आपको अपना अच्छा पैरेन्काइमल मार्जिन देने जा रहा है। क्या आप कृपया यहाँ नीचे सक्शन कर सकते हैं? यह ऐसा है जैसे ब्रोन्कस में थोड़ा ब्रोन्कियल ब्लीडर होता है। शायद यह सिर्फ पूलिंग है। ठीक। तो ऐसा लगता है कि हम वहां क्या कर सकते हैं। हमारे पास आगे एक काला भार है और क्या हम आईसीजी दे सकते हैं? तो हाँ, यह एक चुनौती का एक छोटा सा होने जा रहा है। तो हम कहां, कहां जा रहे हैं? ऐसा लगता है कि हम कम से कम यहां थोड़ा सा पच्चर ले सकते हैं। मुझ पर एक एहसान करो, बस अभी तक आईसीजी मत दो। लेम्मे काला भार देखें। हाँ। ठीक है, तो हम यहाँ ऊपरी लोब का एक छोटा सा वेज लेने जा रहे हैं। सुनिश्चित करें कि हमें मार्जिन मिले। हमें इसके बाद एक और की आवश्यकता होगी। यह एक नीला भार हो सकता है। हम एक नीला लोड लेंगे। और यही मेरा मतलब है कि हमेशा यह मान लें कि एक छोटा सा पुल बचा है। आप बस कर सकते हैं - मैं इसके लिए मैरीलैंड का उपयोग करूंगा। ठीक है, ऐसा लगता है कि स्टेपलर यहां नमूने के अंत में चले गए, इसलिए मैं इसे काटने जा रहा हूं। अब यहाँ हमारी छोटी सी दरार है, जो कि ज्यादातर लोगों की तरह है, यह अधूरा है। लेकिन हम शायद, अगर हम चाहते थे - वहां उतरें और खोजें, क्या आप कृपया कैमरा साफ कर सकते हैं? हाँ। तो एक तरफ हमारे पास हमारे स्टेपलर को लाने और इन सभी सामानों के नीचे आग लगाने के लिए चीजें स्थापित हैं। मैं सिर्फ एक प्रयास करने जा रहा हूं, वहां पीए पर उतरें और सिर्फ इस पुल को बनाएं और फिर ऐसा करना आसान होगा, उम्मीद है कि हमें थोड़ा बेहतर मार्जिन मिलेगा। आप लगभग हमेशा एक लिम्फ नोड का पालन कर सकते हैं। मुझे पूरा विश्वास है कि यह आपको पीए के पास ले जाएगा। क्या हम इसे 11R लिम्फ नोड कह सकते हैं? तो यह हमें उस पीए विच्छेदन पर गिरा दिया जो हमने पहले किया था, यही कारण है कि यह सिर्फ एक तरह से खुल गया। यह एक पीछे भेजने वाली शाखा की तरह दिखता है जो ऊपरी लोब में जाता है। मैं एक नीला लोड कृपया मिल सकता है? ओह, ऐसा लगता है कि उसे वास्तव में वहां एक और मध्य लोब धमनी मिली है जिसे मैंने याद किया। ठीक है, मैं मैरीलैंड पर इस ले लेंगे, कृपया। और आप वहां उस छोटी छोटी शाखा को देखते हैं, जो वास्तव में उसके मध्य लोब में जा रही है। तो यह इस पैरेन्काइमा में लिया जाएगा। मैं कहूंगा कि कई मध्य लोब धमनियां बहुत आम हैं। यह भी बहुत आम है कि शाखाएं जो बेसिलर फुफ्फुसीय धमनी से निकलती हैं और मध्य लोब में पुनरावृत्ति होती हैं। इसलिए हम अब अपने मार्जिन के साथ बहुत खुश होने जा रहे हैं। ठीक है, आप कृपया आईसीजी दे सकते हैं। इसलिए हम कुछ आईसीजी डाई सिर्फ यह प्रदर्शित करने के लिए देंगे कि यह वास्तव में फिशर है और हमने सभी प्रासंगिक संरचनाओं को इसमें ले लिया है। और यह सिर्फ एक अच्छी तस्वीर के लिए बनाता है। उन छोटी संपार्श्विक नसों को भी देख सकते हैं जिनमें प्रवाह है। ठीक है, काला, हम वास्तव में एक नीला भार लेंगे। ठीक है, एक सेकंड को रोकने के अलावा एक और ले लो। हम कुछ खून बह रहा मिल गया है। आप कैडियर में वापस क्यों नहीं लाते कृपया। तो मुझे लगता है कि वहाँ एक छोटी सी नस शाखा थी जिसे मैंने कर्षण के साथ फाड़ दिया ... जहां वह नीला भार उसके लिए थोड़ा मोटा था। क्या हमारे पास एक क्लिप है? हाँ। हाँ, मैं वापस जाऊंगा और इसे एक मिनट में देखूंगा। बिलकुल ठीक। मैं एक और नीला लोड ले लेंगे कृपया। वह क्या है? नहीं, मैं बस रुक रहा था। रुको। आप इसे इस पर रख सकते हैं ... मेरीलैंड? मैरीलैंड, कृपया। कैडियर वापस आ रहा है। हमें एक और की आवश्यकता होगी। 24 फ्रेंच। और चलो कुछ मिलता है, हम इन स्पंज से छुटकारा पा लेंगे। हमें एक नया स्पंज मिलेगा क्योंकि वह चीज अभी भी खून बह रहा है।

अध्याय 8

हमारे पास वहां कितने हैं? तीन? तीन अंदर हैं। यह यहीं है। हाँ। ले लो। यह है जिसके बारे में मैं बात कर रहा हूँ। सबकैरिनल नोड चेहरे में वापस। सुनिश्चित करें कि यह वास्तव में खून बह रहा नहीं है। आप कृपया इसे ले लीजिए। यहां बैक अप लें। आप जानते हैं कि यह बह निकला नहीं है इसलिए हम इसके बारे में बहुत अच्छा महसूस करते हैं।

अध्याय 9

आप इस स्पंज ले सकते हैं और फिर हम एक बैग के साथ आ जाएगा। बस इसे खोने से पहले शरीर रचना विज्ञान की समीक्षा करने के लिए। यहाँ हमारे मध्य लोब नस है. मध्य लोब ब्रोन्कस। मध्य लोब धमनी। यहां एक और धमनी शाखा थी। ठीक है। नहीं, बस आगे बढ़ो। ठीक है, बैग है कि. ठीक है, कृपया अनडॉक करें। स्थायी के लिए। नहीं नहीं।

अध्याय 10

हाँ, तो यह हमारा दाहिना मध्य लोब नमूना है। यहाँ हमारा ट्यूमर है। यह ऊपरी लोब का एन ब्लॉक हिस्सा था जिसे मैंने बाहर निकाला था क्योंकि मैं बस अंदर था, पूर्वव्यापी में, अब जब मैं इसे महसूस कर सकता हूं, ट्यूमर इतना करीब नहीं है, लेकिन सुरक्षित रहना हमेशा बेहतर होता है। और फिर यह हमारा कट मिडिल लोब ब्रोन्कस, मिडिल लोब वेन, मिडिल लोब आर्टरी है। और फिर यह था, यह सीटू में इसका उन्मुखीकरण था जहां यह मामूली दरार है। यह हिस्सा ऊपरी लोब तक अटक गया था। वह पूर्वकाल हिलम है।

अध्याय 11

ठीक है, हम इस दाहिने पक्ष हवादार शुरू करने के लिए तैयार हैं कृपया। क्या आप थोड़ा पीछे खींच सकते हैं, जेस, ताकि हम देख सकें, रुकें। बस 20 करो और पकड़ो। आपको ऊपरी लोब से काम करने के लिए कुछ एटेलेक्टैसिस मिला। ठीक है, यह अच्छा है। कृपया दोनों तरफ हवादार कर दें। ठीक है, सभी को बहुत-बहुत धन्यवाद।

अध्याय 12

मैं कहूंगा कि यह चला गया क्योंकि आप एक मध्य लोबेक्टोमी जाने की उम्मीद करेंगे। हमने नीचे से ऊपर का दृष्टिकोण किया, पहले अपना फिशर बनाया, मध्य लोब और निचले लोब के बीच हमारा प्रमुख विदर। और फिर हम मामूली फिशर की ओर काम करने में सक्षम हैं। इस मामले के बारे में दिलचस्प बात यह है कि उम्मीद के मुताबिक है, उसके पास बहुत प्रमुख ग्रैनुलोमेटस लिम्फ नोड्स थे और मुझे लगा कि इस मामले ने थोरैसिक सर्जरी में एक सिद्धांत को बहुत अच्छी तरह से चित्रित किया है, जो कि सभी लिम्फ नोड्स हैं जो हम देखते हैं कि महत्वपूर्ण संरचनाओं के बीच हैं। और उन्हें पूरी तरह से काटकर, आपको वास्तव में शरीर रचना विज्ञान का एक अच्छा दृश्य मिलता है। तो उसमें, हम मध्य लोब की महत्वपूर्ण संरचनाओं के साथ उन हिलर लिम्फ नोड्स में से बहुत से रीसेक्ट करने में सक्षम थे। और ऐसा करने में, उन्हें बहुत अच्छी तरह से परिभाषित करें और फिर उन्हें विभाजित करना उसके बाद तुच्छ था। तो यह उस सिद्धांत को दिखाता है कि यदि आप कभी भी सोच रहे हैं कि थोरैसिक सर्जरी में क्या करना है, यदि आप लिम्फ नोड्स लेना शुरू करते हैं, तो शरीर रचना वास्तव में खुद को अच्छी तरह से प्रस्तुत करती है। एक चीज जो अप्रत्याशित थी वह यह है कि उसका ट्यूमर काफी प्रमुख रूप से शामिल था, कम से कम मामूली फिशर के करीब था, और कुछ ऊपरी लोब उस क्षेत्र का पालन कर रहे थे जहां ट्यूमर था। अब जब हम रोबोट के साथ काम कर रहे होते हैं तो हमारे पास बहुत अधिक स्पर्श प्रतिक्रिया नहीं होती है, इसलिए हम बहुत सारे दृश्य संकेतों पर भरोसा कर रहे हैं। और यहाँ मुझे लगा कि वहाँ एक सकारात्मक पैरेन्काइमल मार्जिन होने के जोखिम के बजाय ऊपरी लोब के बस थोड़ा सा पच्चर लेना सबसे अच्छा था। और इसलिए मामूली फिशर को विभाजित करने से पहले, हमने ऊपरी लोब के एक छोटे से हिस्से को विभाजित किया था और इसे नमूने के साथ एन ब्लॉक पर रखा था।