Roboter-Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik bei Pylorusstenose
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Eine Pylorusstenose, die zu einer Obstruktion des Magenausgangs führt, kann mit Übelkeit, Erbrechen und frühem Sättigungsgefühl einhergehen. Durch bildgebende Verfahren einschließlich Durchleuchtung des oberen Gastrointestinaltraktes und Computertomographie kann eine Obstruktion des Magenausgangs diagnostiziert werden. Die obere Endoskopie wird in die Abklärung einbezogen, um das Ausmaß der Stenose sichtbar zu machen und eine Gewebebiopsie zu erhalten. Nachdem eine Malignität ausgeschlossen wurde, umfasst die Behandlung die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen. Dies kann Säuresuppression, Behandlung von H. pylori und Ernährungsumstellung umfassen. Patienten, bei denen eine konservative Behandlung fehlschlägt, können von endoskopischen Therapien wie pneumatischer Dilatation und Botulinumtoxin-Injektion profitieren. Diese Therapien bieten jedoch möglicherweise keine dauerhafte Linderung der Symptome. Die Pyloroplastik kann mit dem Ziel durchgeführt werden, den Pylorus zu erweitern, um die Magenentleerung zu verbessern. Die Pyloroplastik kann durch offene, laparoskopische und robotergestützte Techniken durchgeführt werden. Hier beschreiben wir eine roboterassistierte Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik bei einem erwachsenen Patienten mit benigner Pylorusstenose.
Roboter-Chirurgie; Obstruktion des Magenausgangs; Pyloroplastik; minimal-invasive Chirurgie.
Die Pylorusstenose ist eine häufige Ursache für eine Magenausgangsobstruktion (GOO) bei Erwachsenen und wird am häufigsten durch Malignität verursacht, dicht gefolgt von Magengeschwüren. Eine hypertrophe Pylorusstenose im Erwachsenenalter ist selten. 1, 2 Der Ausschluss einer zugrunde liegenden Malignität ist wichtig, um eine Behandlung anbieten zu können. Die Patienten stellen sich häufig mit Übelkeit, Erbrechen und frühem Sättigungsgefühl vor. 3
Hier stellen wir eine 66-jährige Frau mit einer Krankengeschichte vor, die für Barrett-Ösophagus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Hypothyreose und Prädiabetes von Bedeutung ist. Sie präsentierte zur Bewertung einer ca. 1-jährigen Anamnese von Magenreflux, frühem Sättigungsgefühl und Projektilerbrechen. Aufgrund ihrer Symptome und einer Familienanamnese von Barrett-Ösophagus und Speiseröhrenkrebs unterzog sie sich um die Zeit des Auftretens der Symptome einer oberen Endoskopie, bei der Barrett-Ösophagus, eine Hiatushernie und zurückgehaltene Flüssigkeiten und Feststoffe im Magen festgestellt wurden. Der Pylorus konnte nicht quer durchquert werden. Ihr wurden 40 mg Omeprazol täglich verschrieben. Sie unterzog sich drei Pylorusdilatationen mit pneumatischer Dilatation bis zu 12 mm und einer Botulinumtoxin-Injektion während einer der Endoskopien. Diese führten zu einer minimalen und kurzlebigen Linderung der Symptome. Es wurden mehrere Biopsien entnommen, die alle negativ für Malignität waren. Aufgrund anhaltender Symptome stellte sie sich für eine roboterassistierte Pyloroplastik vor.
Die Patientin hatte zuvor keine Bauchoperationen hinter sich. Zu ihren Medikamenten gehören Hydrochlorothiazid, Omeprazol, Levothyroxin, Rosuvastatin, Albuterol und Fluticasonproprion-Salmeterol. Sie ist eine ehemalige Raucherin. Sie hat keine Medikamentenallergien.
Die körperliche Untersuchung ergab eine gut genährte und gesund aussehende Frau. Sie befand sich nicht in einer offensichtlichen Bedrängnis mit Vitalfunktionen innerhalb der normalen Grenzen. Ihr BMI betrug 28,5 kg/m2. Ihr Bauch war weich, nicht aufgebläht, nicht empfindlich, ohne fühlbare Massen.
Die fluoroskopische Serie des oberen Gastrointestinaltrakts (UGI) ist diagnostisch für GOO, unterscheidet jedoch nicht zwischen den zugrunde liegenden Ursachen. 2, 4 Die Computertomographie (CT) des Abdomens mit oralem und intravenösem Kontrastmittel bietet den Vorteil, dass die Anatomie des UGI besser definiert werden kann und möglicherweise eine zugrunde liegende Malignität identifiziert werden kann.
Bei diesem Patienten wurde ein CT-Scan des Abdomens und des Beckens mit oralem und intravenösem Kontrastmittel durchgeführt. Dabei zeigte sich eine mögliche 1,2 cm große exophytische Läsion am Pylorus. Dieser Befund weckte die Besorgnis über einen möglichen gastrointestinalen Stromatumor oder eine Verdickung als Folge einer Magengeschwürerkrankung. Eine Studie zur nukleären Magenentleerung zeigte eine stark verzögerte Magenentleerung. Eine fluoroskopische UGI-Serie zeigte keine Obstruktion, war aber signifikant für den verzögerten Durchgang des Kontrastmittels durch den Pylorus.
Der Pylorus besteht aus einer dicken inneren Muskelschicht, die an die innere Schicht des Magenmuskels angrenzt. Diese innere Muskelschicht ist von der inneren Muskelschicht im Zwölffingerdarm getrennt. Es gibt auch eine dünnere äußere Muskelschicht im Pylorus. Diese längs verlaufenden Muskelfasern verlaufen kontinuierlich vom Magen bis zum Zwölffingerdarm. 1, 2
Die Pylorusstenose im Erwachsenenalter lässt sich in zwei Hauptkategorien einteilen. Die primäre Pylorusstenose ist eine seltene Entität und es wird angenommen, dass es sich um persistierendes hypertrophes Gewebe handelt, das seit dem Säuglingsalter vorhanden ist. 2, 5 Die sekundäre Pylorusstenose ist die mit Abstand häufigste Variante. Die sekundäre Pylorusstenose wird am häufigsten durch Malignität und Magengeschwüre verursacht. 2 In einer Serie von 100 Patienten mit Pylorusstenose waren 42 % auf Malignität und 37 % auf Magengeschwüre zurückzuführen. 1
Ein stenotischer oder verschlossener Pylorus verhindert eine ausreichende Magenentleerung. Zu den klinischen Manifestationen gehören typischerweise Übelkeit und Erbrechen, die projektiler Natur sein können. Es kann auch ein frühes Sättigungsgefühl vorliegen. Die Symptome treten in der Regel über Wochen bis Monate auf. Sie können aufgrund eines Geschwürs im Pylorus akuter auftreten. 3 Die Patienten können unterschiedliche Toleranzen gegenüber der oralen Einnahme haben. Es ist wichtig, den Ernährungs- und Stoffwechselstatus eines Patienten zu berücksichtigen, bevor Sie mit einem Eingriff fortfahren, da er möglicherweise eine Wiederbelebung und Ernährungsoptimierung erfordert.
Die Patienten sollten schrittweise behandelt werden, basierend auf dem Grad der Symptome und der Toleranz des Patienten gegenüber invasiven Verfahren. Ernährungsumstellungen mit kleinen Mahlzeiten und weicheren Texturen können die Symptome bei einem Teil der Patienten lindern. Als nächstes kann die obere Endoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein. Eine Ballondilatation kann eine Linderung der Symptome bieten, bietet aber in der Regel keine langfristige Verbesserung. 6, 7 Schließlich gibt es mehrere chirurgische Behandlungsmöglichkeiten, darunter Pyloroplastik, Pyloromyotomie, Gastrojejunostomie und distale Gastrektomie. 8
Dieser Patient hatte trotz wiederholter Versuche einer medikamentösen und endoskopischen Behandlung anhaltende Symptome. Angesichts dieser Misserfolge war eine Pyloroplastik indiziert, um den Pylorus zu öffnen und eine ausreichende Magenentleerung zu ermöglichen. Der Chirurg entschied sich für einen minimal-invasiven Ansatz.
Hier besprechen wir den Fall einer 66-jährigen Frau mit Pylorusstenose, die auf die medizinische und endoskopische Behandlung nicht ansprach. Trotz mehrfacher endoskopischer Ballondilatationen und Injektion von Botulinumtoxin blieb sie symptomatisch. Aufgrund anhaltender Symptome unterzog sie sich einer unkomplizierten roboterassistierten Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik. Am zweiten postoperativen Tag unterzog sie sich einer Gastrografin-Schluckuntersuchung, die keine Anzeichen für ein Leck und den Durchgang von Kontrastmittel in den Zwölffingerdarm zeigte. Es ist unsere Praxis, routinemäßig am zweiten oder dritten postoperativen Tag vor Beginn der Diät eine Kontrastschluckstudie durchzuführen. Sie wurde drei Tage lang mit einer vollwertigen Flüssigdiät nach Hause entlassen, gefolgt von einer sanften Diät. Sie vertrug diese Annäherung gut. Bei der 3- und 6-wöchigen Nachuntersuchung erholte sie sich gut mit der Toleranz gegenüber der Diät und der Integration von gekochtem Gemüse.
Die endoskopische Abklärung ist ein wesentlicher Schritt für die Diagnose und Behandlung von GOO. Der Pylorus sollte visualisiert und biopsiert werden, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Malignität, die eine Obstruktion verursacht, zu bestimmen. Wie bei unserer Patientin kann der Zwölffingerdarm während der Endoskopie je nach Ausmaß der Stenose unzugänglich sein. Endoskopische Therapien können eine kurzfristige Linderung der Symptome bieten, aber sie führen bei vielen Patienten nicht zu dauerhaften Ergebnissen. 6 Patienten, bei denen die endoskopische Therapie versagt, sollten zur chirurgischen Abklärung überwiesen werden.
Die Pyloroplastik wird in der Regel mit der Heineke-Mikulicz- oder Finney-Technik durchgeführt. 3 Die Pyloroplastik ist weniger morbidär als größere Operationen wie die Gastrektomie. In Anbetracht der gutartigen Natur dieser Krankheit sollten weniger invasive und krankhafte Behandlungen sorgfältig in Betracht gezogen werden, bevor ein Patient zu einer größeren Operation überwiesen wird. Die Pyloroplastik kann mit offenen, laparoskopischen und robotergestützten Techniken durchgeführt werden. Die Entscheidung, welche Technik eingesetzt werden soll, hängt weitgehend von den Vorlieben und dem Komfort des Chirurgen ab. Die Entscheidung, in diesem Fall eine Heineke-Mikulicz-Operation durchzuführen, war auf die Präferenz des Chirurgen zurückzuführen.
Der roboterassistierte Zugang zur Pyloroplastik wird ähnlich wie bei laparoskopischen Techniken durchgeführt. Die Patientenpositionierung und die Platzierung von Ports erfordern eine sorgfältige Überlegung und Planung, um eine angemessene Exposition und Reichweite der Instrumente durchzuführen. Die Ports wurden in den supraumbilikalen, rechten lateralen, rechten mittleren und linken mittleren Bereichen des Abdomens platziert. Der Patient wurde mit der rechten Seite nach oben und in leicht umgekehrter Trendelenburg-Lagerung platziert. Eine 30-Grad-Roboterkamera wurde in der rechten Bauchmitte platziert. Ein Roboter-Cadiere-Greifer wurde verwendet, um den Pylorus besser freizulegen. Dieser Rückzug ermöglicht zwei arbeitende Hände und die Roboterkamera, die alle unter der Kontrolle des operierenden Chirurgen stehen. Durch den Pylorus wird ein Längsschnitt gesetzt, der sich vom distalen Antrum bis zum proximalen Duodenum erstreckt und mit 2-0 V-Loc (Medtronic Minneapolis, MN) Nähten quer in zwei Schichten verschlossen wurde. Ein modifiziertes Graham-Pflaster mit Omentum wurde platziert, um die Reparatur zu verstärken.
Die erste laparoskopische Pyloromyotomie bei Pylorusstenose wurde 1990 durchgeführt. 9 Danikas et al. beschrieben eine laparoskopische Pyloroplastik bei einem erwachsenen Patienten. 8 Shada et al. zeigten die Sicherheit und Wirksamkeit einer laparoskopischen Pyloroplastik in ihrer Serie von 177 Patienten mit Gastroparese. Es gab 0 Umstellungen zur Laparotomie, eine Leckrate von 1,1 % und 2,2 % der Patienten mussten in den Operationssaal zurückkehren. 10
Im Vergleich zur laparoskopischen Pyloroplastik zeigte sich bei der robotergestützten Pyloroplastik eine kürzere Operationszeit (90,0 min vs. 122,4 min p=0,0061) und Verweildauer (2,7 Tage vs. 4,0 Tage p=0,011). Die Kosten für Robotik waren um 511,17 $ (p=0,025) höher, aber es gab keinen Unterschied bei den Gesamtkosten für Krankenhausaufenthalte. Die Autoren führen die verkürzte Operationszeit während der robotergestützten Pyloroplastik auf die verbesserte Geschicklichkeit zurück, die die Roboterplattform bietet. Die Tatsache, dass es trotz der gestiegenen Kosten für den Einsatz der Roboterplattform keinen signifikanten Unterschied in den Gesamtkosten gab, kann auf die signifikante Verweildauer in der Robotergruppe zurückgeführt werden. 11 Wir sind uns einig, dass die verbesserte Geschicklichkeit zusätzlich zum überlegenen Sichtfeld den Roboteransatz ideal macht.
Eine gutartige Pylorusstenose kann eine Ursache für GOO bei Erwachsenen sein. Die roboterassistierte Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik ist eine sichere, wirksame und lang anhaltende Behandlung der gutartigen Pylorusstenose bei Erwachsenen.
Diese Operation wurde mit der Roboterplattform DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) durchgeführt.
Nichts zu verraten.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Durgin J, Mackey E, Cherng N. Robotergestützte Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik bei Pylorusstenose. J Med Einblick. 2023; 2023(422). doi:10.24296/jomi/422.
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KAPITEL 1
In Ordnung, nehmen wir 11 Klingen. Veress. Veress. Gas an. 50 und 50. Ort. Großartig. Na gut, das sieht gut aus. Mal sehen. Ich habe keinen guten Flow, das war's. Es geht, los geht's. Insufflierend. In Ordnung, das ist also eine 66-jährige Frau der im Wesentlichen eine ziemliche Menge Sodbrennen hatte und dann eine obere Endoskopie bekam, die eine ziemliche Menge an unverdauter Nahrung aufwies im Magen und einem sehr angespannten Pylorus. Der Magen-Darm-Trakt hatte mehrere Dilatationen durchgeführt. Sie können nur bis zu etwa 12 mm hoch werden. Sie wurde dann an mich verwiesen; Wir haben eine Magenentleerung gemacht, die eine stark verzögerte Magenentleerung zeigten. Ich habe sie zu einem 12,15 mm TTS-Ballon gedehnt vor ein paar Monaten und habe eine Botox-Injektion am Pylorus gemacht. Sie hatte eine gewisse Reaktion darauf, aber wirklich nicht großartig, Und wenn man bedenkt, wie eng es war, Wir hatten das Gefühl, dass eine Pyloroplastik wäre die beste Option für sie. Zusätzlich zu unserer Aufarbeitung, Wir haben auch ein CT des Bauches/Beckens gemacht, die keine Hinweise auf eine extrinsische Magenmasse zeigte. Für die Portplatzierung werden wir also alle vier Ports verwenden. Alle 8-mm-Roboteranschlüsse ähnlich wie du es tun würdest, fast wie für eine Gallenblase. Und so werden wir gehen - unser erstes, Genau hier genau richtig. Sie hatte noch keine Bauchoperationen, was zu unseren Gunsten wirkt. In Ordnung. In Ordnung, Gas geben, lassen Sie die Veress an. Alrl ighty, Valerie, wir nehmen auf? Ausgezeichnet. Werfen wir einen Blick darauf. In Ordnung, das ist gut. Bitte schön. In Ordnung, okay. Also, Messer für mich. Na gut, zweimal schneiden. Gut, die nächsten acht. Und dann, Tim, wenn du bereit bist, werden wir uns positionieren. Ich nehme 13 Grad rückwärts Trendelenburg, und eigentlich eine 3-Grad-Rolle von mir entfernt, in Richtung Emily. Ich werde den ganzen Weg ins Bett gehen. In Ordnung, lassen Sie mich einfach sehen, dass Sie hier durchkommen. Werfen wir einfach einen kurzen Blick darauf. Ich würde einfach den ganzen Weg nach unten gehen. Und dann eine 3-Grad-Rolle in Richtung Mackey. In Ordnung, also sehen wir nicht... Also großer Bauch - schön, groß und geweitet. Es gibt keine Hinweise auf irgendetwas anderes, das uns Sorgen bereitet. Okay, wir sind bereit für den Roboter. Oberbauch, Patient links, bitte. Alles klar, drei - drei Grad, Flugzeug nach oben. Hin zu Emily - also weg von mir. ja. Na gut, bitte schön. Perfekt.
KAPITEL 2
Oh, du kannst es jetzt zurückschieben. Das ist in Ordnung, Sie können es tatsächlich wieder nach oben schieben. In Ordnung, komm rein. Aufhören. Lass mich nur sehen, zum Kopfende des Bettes. Oh nein, du bist gut, Tristan. Mach weiter. Gut, ein bisschen mehr. Stopp, kannst du dich tatsächlich zu dir zurückziehen? Ich bleibe mir selbst treu und ziele nicht aufs Ziel. Der OP-Tisch ist nicht mit DaVinci gekoppelt. Kamera - du wischst ordentlich ab, Kel? Rülpsen Sie Ihre Ports. Können Sie den Rauchsauger wieder aufsetzen? In Ordnung, also nehme ich für die Arme einen Fenny Bi. Cadiere zu viert. In Ordnung, das ist Arm eins. Komm rein. Du bist high. Okay, großartig. In Ordnung, wir können gehen - Das Licht im Zimmer ist aus.
KAPITEL 3
In Ordnung, also haben wir eine 30-Grad-Kamera. Unsere Arme; Im ersten Arm verwenden wir einen gefensterten Bipolaren, in Arm drei, eine monopolare Schere, und Arm vier, ein Cadiere. Patientenlage, umgekehrt Trendelenburg, ein wenig nach links geneigt. Hier kann man also den Pylorus spüren ist ungefähr irgendwo hier drüben. Also werde ich es einfach auf diese Weise mobilisieren. Okay. Es beginnt also, basierend auf dem Abtasten, Wahrscheinlich genau hier in der Nähe. Also werde ich einfach ein bisschen rollen. Ich werde das einfach ausziehen Fettschicht, die darüber sitzt, zuerst. Okay. Lass es einfach los. Es ist nur ein bisschen mobilisierter. Okay. Sie können sich also vorstellen, dass der Pylorus... Ist irgendwo hier in der Nähe.
KAPITEL 4
In Ordnung, dann machen wir eine Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik. Na bitte. Also werde ich einfach punkten, wo ungefähr dorthin, wo ich zuerst hingehen werde. Oder ich stelle mir meine... Oh, kann ich bitte den Rauchsauger eingeschaltet haben? Ja, das ist großartig. Vielen Dank. Ich bestätige nur meine Anatomie. Also benutzen manche Leute den Haken. Für diesen Teil kannst du den Haken oder die Schere verwenden. Ich denke, solange du Energie hast Das ist alles, was wirklich zählt. Ich werde also noch nicht ganz auf die Zwölffingerdarmseite eingehen. Ich konzentriere mich nur darauf, reinzukommen eher auf der Magenseite. Also schiebe ich meine Instrumente hinein. Ein bisschen mehr Befreiung. Wenn Sie nun eine Pyloromyotomie durchführen bei Pylorusstenose bei Kindern, Du willst nur den Muskel bekommen und lassen Sie dann die Schleimhautschicht intakt. Aber hier können wir in die volle Dicke gehen. Das ist also der größte Teil des Muskels, sehr verdickt. Ich habe meine... Es sollte drin sein. Na bitte. Es ist definitiv in. Man sieht, wie dick es ist denn das ist die Zwölffingerdarmseite, Und schon kann man sehen, dass es sich verengt weil es so dick ist, dass es eigentlich ist, Es ist Lumen. Ist der Ort, an dem mein Greifer eindringt, Man merkt also schon, dass es sehr dick ist denn auch wenn ich dachte, ich würde eintreten was ich für die Mitte hielt; Dies ist bereits seine gesamte verdickte Wand. Sie hatte in der Vergangenheit mehrere Dilatationen, Das wird also ziemlich vernarbt sein. Wir wissen, dass das Lumen nur etwa 1 cm beträgt. Und das ist auf der Magenseite. Ich werde nur ein bisschen mehr nehmen Damit wir uns absolut sicher sind. Dass wir eine komplette Myotomie haben. 2-0 V-loc. Das ist wirklich dick. Okay, da ist also mein Greifer, der in die Magenseite geht. Das ist also der Pylorus. Das ist sehr eng, es ist sehr verdickt. Wir wollen also nur sicherstellen, dass in die wir uns einlassen... Darüber, naja, okay. Sie müssen nur wissen, dass Sie es vollständig haben. Hier befinden wir uns also eindeutig im Zwölffingerdarm Denn man kann sehen, wie die Galle hochkommt und sie ist sehr dünnwandig. Also sind wir uns wahrscheinlich, wir sind uns wahrscheinlich näher gekommen auf der Zwölffingerdarmseite, als ich zunächst erwartet hatte, aber das kann man einfach sagen, dass es der verdickte Pylorus ist, Man kann es also irgendwie sehen. Und dann ihr Magen, der hat eine schlechte Entleerung Es ist also wahrscheinlich etwas dicker als vielleicht der durchschnittliche Magen, Aber man kann sehen, wie es hier dünner wird. Seine Nachgiebigkeit ist viel dünner. Also nehmen wir es einfach ein bisschen mehr Nur um absolut zuversichtlich zu sein. Jetzt weißt du also, dass du auf der Seite des Magens bist. Das ist also Ihre... Das ist also dein Pylorus, Sie können sehen, dass es unglaublich schmal ist Denn das war das einzige Lumen, das sie hatte.
KAPITEL 5
In Ordnung, also bevor wir anfangen, es zu schließen, Wir werden einfach hämostatisch und räumen ein wenig auf. Kannst du Arm vier abnehmen, und dann werde ich dich einfach hereinkommen lassen mit einem Saugnapf und räumen einfach ein bisschen für uns auf. Der OG-Schlauch, wenn Sie ihn absaugen können, jetzt, wo ich ein Loch im Bauch habe, damit wir nicht zu viel Pneumo verlieren. Vielen Dank. Nur irgendwie aufräumen. Ja, das ist gut. Das ist gut, in Ordnung. Das sollte gut sein. Und sauge einfach das bisschen Blut da hinten ab. Okay, großartig. In Ordnung, und dann, wenn wir könnten... Hast du eine 2-0 V-loc? Na gut, wenn du mit diesem 2-0 V-Loc reinkommst... Du kannst durch Arm vier kommen. Sie können die monopolare Schere herausnehmen, und ich nehme den Nadeltreiber, bitte. Okay, ich komme mit Arm drei raus. Großartig. Und ich werde den Cadiere nach der Naht zu viert zurückbringen. Die Nadel kommt in Arm vier. Ja. Ich sehe dich, offen. Verstanden, nah dran.
KAPITEL 6
In Ordnung, also zum Verschluss der Pyloroplastik. Sie werden also linear schließen. Also, Heineke-Mikulicz. Kommt in Arm vier. Vielen Dank. Und dann kannst du Unterbrechungen machen, du kannst tun - Ich entscheide mich für eine mit Widerhaken versehene, resorbierbare Naht mit Widerhaken. Aber letztendlich möchten Sie in der Lage sein, in zwei Schichten zu schließen. Komm rein. Kommen Sie auf drei. Vielen Dank. Letztendlich möchten Sie in zwei Schichten schließen. Und dann ist das im Wesentlichen... Wenn Sie sich also vorstellen, schneiden wir von hier nach hier; Sie teilen die Differenz sozusagen auf. Sie können sich vorstellen, dass dies Ihr neuer Scheitelpunkt sein wird. Also willst du, und wenn du auf diese Weise schließt um es so breit wie möglich zu machen. Es ist also sehr verdickt hier, also werde ich versuchen, Bisse in voller Dicke zu bekommen. Oh sehr, sehr dick. Ja. Okay. Ich werde nur die... Also versuche ich wieder sicherzustellen, dass ich mich auf der Ebene der Schleimhäute befinde. Ich werde das nur meinem Arm vier geben um mir zu helfen, mich für das Nähen einzurichten. Hier willst du also wirklich sicherstellen, dass du Schleimhaut hast: Alle Schichten, volle Dicke. Und dann besteht unsere zweite Schicht nur noch aus seromuskulären Bissen nur um es in Lembert zu bringen. Und wenn das zusammenkommt, Es sollte auch bei der Blutstillung helfen. Ich denke, ich werde das einfach so weitermachen. Also unterhielten wir uns - ich sprach mit dieser Patientin über Ihr wisst schon, Ätiologien davon ist wahrscheinlich, Magengeschwüre. Wir haben geredet, die Diskussion über potentielle auch eine Gastrojejunostomie durchführen, Angesichts der Tatsache, dass sie nach vielen Monaten bis Jahren dass dies fair, erheblich verzögert wird oder diese Pylorusstenose, Ihr Magen hat viel von seiner Beweglichkeit verloren. Aber sie wollte irgendwie eine weniger invasive bis hin zu einer invasiveren Behandlung. Und so wollte sie sehen, wie gut sie reagierte bevor sie einem Anastomosenverfahren unterzogen wird, was ich für mehr als vernünftig hielt. Ich glaube, man sollte sich einfach Zeit nehmen um sicherzustellen, dass Sie wirklich Full-Thickness-Bisse hier. Ich werde mich nicht bis zum Schluss einknicken. Emily, warum nimmst du nicht Arm vier raus und kommen Sie mit einer Saugdusche herein. Einfach aufräumen, damit ich eine optimale Sicht habe. Saugen Sie einfach hier und hier drüben ein. Ich werde Arm vier abdocken. Das ist in Ordnung. Nur zu. Ja, saugen Sie einfach den ganzen Müll ab. Sog da oben, Und dann saugt ich einfach direkt für mich rein. Ein bisschen genau da. Okay, gut. In Ordnung, ich werde es auf den Punkt bringen. Ich möchte, dass du es nur kurz reinigst. Ja. Alles klar. Ich werde einfach den ganzen Weg bis zum Scheitelpunkt gehen. Und dann beginne ich meine zweite Schicht, die nur seromuskuläre Bisse sein werden nur zu Lembert das rein. Oh. Es blutet immer noch. Es sieht also so aus, als ob ich... Hä. Absaugung hier. Ich warte auf dich. Es ist etwas tiefer. Okay, das zu wissen Ich werde einfach einen tieferen Bissen nehmen. Absaugung. Das ist besser. Ich werde versuchen, etwas oberflächlicher zu bleiben. Du willst es nicht einengen, offensichtlich... Kann ich jetzt Arm vier zurücknehmen? Ja. Komm rein. Oh, ich ziehe mich zurück. Da bist du ja. Das ist gut. Wir werden also in ein paar Minuten eine Dichtheitsprüfung durchführen, Tim. Ich will nur sichergehen, dass ich den ganzen Weg zurück komme. Jetzt hatte ich auch schon welche, es war einfach aus welchem Grund auch immer, wenn das Gewebe Ich bin nicht so zuversichtlich; manchmal werde ich mobilisieren, Du weißt schon, ein Stück Omentum oder Fett um als ein, fast ein Graham-Patch über der Reparatur zu fungieren. Was wir bei jemandem wie ihr leicht tun könnten. Es wäre also einfach so, so etwas in der Art, und dann hefte ich es meistens einfach mit dem Widerhaken an das Fett Und dann vielleicht eine Seide hier und eine Seide dort. Aber bevor wir das tun, gehen wir zuerst zu unserer Dichtheitsprüfung über. Okay.
KAPITEL 7
Warum nehmen wir also nicht Arm drei heraus? Okay. Und dann Tim, für unsere Dichtigkeitsprüfung, das Übliche, der Sauerstoff; Ich werde es euch wissen lassen. Drei kommen raus. Ja. In Ordnung, warum saugst du nicht zuerst das Blut auf, nur um sicherzugehen, dass es nicht blutet. Kommt jetzt rein. Ja. Gib uns eine Sekunde, Tim. Vielen Dank. Also okkludiere ich distal. Einfach erst mal aufräumen, super. In Ordnung, großartig. Okay, gut. In Ordnung, nehmen wir einen Liter pro Minute. Da geht es also die OG-Röhre hinunter, von dem Sie sehen können, dass es sich füllt. Also werde ich einfach... Lassen Sie mich ein wenig distaler werden. Siehst du? Ich... Bewässern Sie nur ein wenig. Na bitte. In Ordnung, gut. Aufhören. Alles klar. Das ist gut. Ja, Sie können es wieder absaugen. Sie können also erkennen, dass die Luft den Zwölffingerdarm definitiv füllt. Kein offensichtliches Leck.
KAPITEL 8
In Ordnung, also werden wir den OG-Schlauch wieder zum Absaugen einsetzen. Okay super, kannst du das OG bitte wieder zum Absaugen bringen? Ja, wird reichen. Danke. Äh - Absaugung hier. Was ist los? Schauen wir uns das einfach an. Irgendetwas ist - nur sanft... Ich denke, das ist besser. Willst du Arm drei wieder drin haben? Ja, bevor du das tust, Warum tun wir es nicht - warum besorgst du mir nicht eine, 2-0 Seide. Also werde ich es einfach mit etwas Fett flicken. 2-0 Seide, auf sieben geschnitten. Das ist gut. Ich werde diesen Stich zuerst nehmen. 2:0, bitte. Und wir werden hier nur einen Heftstich setzen, Und dann sind wir fertig. Der Patient bleibt über Nacht Und dann wird sie schließlich mit einer veränderten Diät nach Hause gehen. Also, so etwas wie eine volle Flüssigkeit, und dann eventuell pürieren und dann weich machen. Und dann wird sie, Wir werden sehen, wie gut es verträgt. Sofortig... Oh, nur zu. Unmittelbar postoperativ kommt es zu einer Schwellung In dieser Gegend ist es also nicht ungewöhnlich. Ich nehme den Nadeltreiber zurück. Es ist also nicht ungewöhnlich. Deshalb schicken wir sie auf eine modifizierte Diät. Kommt in Arm drei. Großartig. Kommst du herein? Oh, da bist du ja. Okay, das ist gut, ich bringe es dorthin. Ja, lege die Nadel beiseite. Werfen wir einen letzten Blick darauf. Stellen Sie sicher, dass wir blutstillend sind. Nichts scheint aufzuquellen. In Ordnung, warum nimmst du nicht die Arme drei oder vier heraus, je nachdem, welche für Sie einfacher ist, diese Nadeln herauszunehmen. Eine Nadel. In Ordnung, alle Instrumente raus. Sie können abdocken. Tristan, geh einfach erst mal nach Süden, nur für den Fall der Fälle. In Ordnung, alle Nadeln sind raus. Sie können den Patienten nivellieren. Okay. Wattestäbchen. Oh, lassen Sie uns noch einen letzten Blick darauf werfen. Ja bitte. Ich denke, es wird okay sein. Okay, in Ordnung. Sehr gut. Ooh, in Ordnung. In Ordnung, Gas aus. Kann ich einen Schwamm haben? Also wird sie für heute Nacht im Krankenhaus bleiben, Oder eigentlich zwei Nächte. Ich werde am 2. Tag nach der Operation schlucken Nur um zu sehen - es ist in der Regel mit postoperativen Schwellungen zu rechnen. Und dann geht sie für ein paar Tage flüssig nach Hause und langsam und schließlich zu einer sanften Diät vorangeschritten werden. In Ordnung, ich werde einen Stich nehmen. Nadeln Sie Ihre Mayo auf. Tupfen Sie einfach für mich. Na gut, nass und trocken. In Ordnung, eine Nadel. Ich nehme einen Kleber. Ich werde es einfach hübsch aussehen lassen. Oh, es ist kontaminiert, nur oberflächlich. Richtig. Okay.