Piloroplastia robótica Heineke-Mikulicz para la estenosis pilórica
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La estenosis pilórica que resulta en la obstrucción de la salida gástrica puede presentarse con náuseas, vómitos y saciedad temprana. Las imágenes que incluyen series fluoroscópicas del tracto gastrointestinal superior y tomografía computarizada pueden diagnosticar la obstrucción de la salida gástrica. La endoscopia alta se incluye en el estudio para visualizar la extensión de la estenosis y obtener una biopsia de tejido. Una vez que se descarta una neoplasia maligna, el tratamiento implica el manejo de las causas subyacentes. Esto puede incluir la supresión de ácidos, el tratamiento de H. pylori y la modificación de la dieta. Los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador pueden beneficiarse de las terapias endoscópicas, como la dilatación neumática y la inyección de toxina botulínica. Sin embargo, es posible que estas terapias no ofrezcan un alivio sintomático duradero. La piloroplastia se puede realizar con el objetivo de ensanchar el píloro para mejorar el vaciamiento gástrico. La piloroplastia se puede lograr a través de técnicas abiertas, laparoscópicas y robóticas. En este trabajo describimos una piloroplastia Heineke-Mikulicz asistida por robot en un paciente adulto con estenosis pilórica benigna.
Cirugía robótica; obstrucción de la salida gástrica; Piloroplastia; Cirugía mínimamente invasiva.
La estenosis pilórica es una causa común de obstrucción de la salida gástrica (GOO, por sus siglas en inglés) en adultos y es causada con mayor frecuencia por una neoplasia maligna, seguida de cerca por la enfermedad de úlcera péptica. La estenosis pilórica hipertrófica que se presenta en la edad adulta es poco frecuente. 1, 2 Descartar una neoplasia maligna subyacente es importante para ofrecer tratamiento. Los pacientes suelen presentar náuseas, vómitos y saciedad precoz. 3
Presentamos el caso de una mujer de 66 años con antecedentes de esófago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipotiroidismo y prediabetes. Se presentó para evaluación de una historia de aproximadamente 1 año de reflujo gástrico, saciedad precoz y vómitos en proyectil. Debido a sus síntomas y a los antecedentes familiares de esófago y cáncer de esófago de Barrett, se sometió a una endoscopia superior en el momento de la aparición de los síntomas, que reveló el esófago de Barrett, una hernia de hiato y líquidos y sólidos retenidos en el estómago. El píloro no podía ser atravesado. Se le recetó omeprazol 40 mg diarios. Se le realizaron tres dilataciones pilóricas con dilatación neumática de hasta 12 mm y una inyección de toxina botulínica durante una de las endoscopias. Esto dio lugar a un alivio mínimo y de corta duración de los síntomas. Se tomaron múltiples biopsias y todas fueron negativas para neoplasia maligna. Debido a la persistencia de los síntomas, acudió a una piloroplastia asistida por robot.
El paciente no tenía cirugías abdominales previas. Sus medicamentos incluyen hidroclorotiazida, omeprazol, levotiroxina, rosuvastatina, albuterol y fluticasona proprion-salmeterol. Es una ex fumadora. No tiene alergias a medicamentos.
El examen físico reveló una mujer bien nutrida y de aspecto saludable. No presentaba angustia aparente con signos vitales dentro de los límites normales. Su IMC era de 28,5 kg/m2. Su abdomen era blando, no distendido, no sensible, sin masas palpables.
La serie fluoroscópica del tracto gastrointestinal superior (UGI) es diagnóstica para GOO, pero no diferencia entre las causas subyacentes. 2, 4 La tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste oral e intravenoso ofrece las ventajas de definir mejor la anatomía de la UGI y puede identificar potencialmente una neoplasia maligna subyacente.
A este paciente se le realizó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. Esto reveló una posible lesión exofítica de 1,2 cm en el píloro. Este hallazgo planteó la preocupación de un posible tumor del estroma gastrointestinal o un engrosamiento secundario a la úlcera péptica. Un estudio de vaciamiento gástrico nuclear mostró un retraso severo en el vaciamiento gástrico. Una serie fluoroscópica de UGI no mostró obstrucción, pero fue significativa para el retraso en el paso del contraste a través del píloro.
El píloro está compuesto por una gruesa capa interna de músculo que es contigua a la capa interna del músculo gástrico. Esta capa muscular interna está separada de la capa interna de músculo en el duodeno. También hay una capa externa más delgada de músculo en el píloro. Estas fibras musculares longitudinales son continuas desde el estómago y llegan hasta el duodeno. 1, 2
La estenosis pilórica del adulto se divide en dos categorías principales. La estenosis pilórica primaria es una entidad rara y se cree que es un tejido hipertrófico persistente que ha estado presente desde la infancia. 2, 5 La estenosis pilórica secundaria es, con mucho, la variedad más prevalente. La estenosis pilórica secundaria es causada con mayor frecuencia por neoplasia maligna y úlcera péptica. 2 En una serie de 100 pacientes con estenosis pilórica, el 42 % se debió a neoplasia maligna y el 37 % a úlcera péptica. 1
Un píloro estenótico u ocluido impide un adecuado vaciado gástrico. Las manifestaciones clínicas suelen incluir náuseas y vómitos, que pueden ser de naturaleza proyectil. La saciedad precoz también puede estar presente. Por lo general, los síntomas se presentan durante semanas o meses. Pueden ocurrir de forma más aguda debido a una úlcera dentro del píloro. 3 Los pacientes pueden tener diferentes niveles de tolerancia a la ingesta oral. Es importante tener en cuenta el estado nutricional y metabólico del paciente antes de proceder con cualquier intervención, ya que puede requerir reanimación y optimización nutricional.
Los pacientes deben ser tratados de manera escalonada según el grado de síntomas del paciente y su tolerancia a los procedimientos invasivos. Las modificaciones dietéticas con comidas pequeñas y texturas más suaves pueden aliviar los síntomas en una parte de los pacientes. A continuación, la endoscopia alta puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. La dilatación con balón puede ofrecer alivio de los síntomas, pero no suele ofrecer una mejoría a largo plazo. 6, 7 Por último, existen varias opciones quirúrgicas de tratamiento, como la piloroplastia, la piloromiotomía, la gastroyeyunostomía y la gastrectomía distal. 8
Este paciente presentaba síntomas persistentes a pesar de los repetidos intentos de tratamiento médico y endoscópico. Ante estos fracasos, se indicó la piloroplastia para abrir el píloro y permitir un adecuado vaciado gástrico. El cirujano optó por un enfoque mínimamente invasivo.
Presentamos el caso de una mujer de 66 años con estenosis pilórica refractaria al manejo médico y endoscópico. A pesar de las múltiples dilataciones endoscópicas con balón y la inyección de toxina botulínica, seguía sintomática. Debido a los síntomas continuos, se sometió a una piloroplastia Heineke-Mikulicz asistida por robot sin complicaciones. En el segundo día postoperatorio se le realizó un estudio de deglución de Gastrografin, que no mostró evidencia de fuga y paso de contraste al duodeno. Es nuestra práctica obtener rutinariamente un estudio de deglución con contraste en el segundo o tercer día postoperatorio, antes del inicio de la dieta. Fue dada de alta con una dieta líquida completa durante tres días, seguida de una dieta blanda. Ella toleró bien este avance. A las 3 y 6 semanas de seguimiento se estaba recuperando bien con tolerancia al avance de la dieta con la integración de verduras cocidas.
La evaluación endoscópica es un paso esencial para el diagnóstico y tratamiento de la GOO. El píloro debe visualizarse y biopsiarse para determinar la presencia o ausencia de neoplasia maligna que cause obstrucción. Al igual que en nuestro paciente, el duodeno puede ser inaccesible durante la endoscopia dependiendo de la extensión de la estenosis. Las terapias endoscópicas pueden ofrecer cierto alivio de los síntomas a corto plazo, pero no producen resultados duraderos para muchos pacientes. 6 Los pacientes que fracasan en el tratamiento endoscópico deben ser remitidos para evaluación quirúrgica.
La piloroplastia se suele llevar a cabo utilizando las técnicas de Heineke-Mikulicz o Finney. 3 La piloroplastia conlleva menos morbilidad que las operaciones más grandes, como la gastrectomía. Teniendo en cuenta la naturaleza benigna de esta enfermedad, se deben considerar cuidadosamente los tratamientos menos invasivos y mórbidos antes de someter a un paciente a una cirugía más grande. La piloroplastia se puede realizar mediante técnicas abiertas, laparoscópicas y robóticas. La decisión de qué técnica emplear depende en gran medida de la preferencia y la comodidad del cirujano. La decisión de realizar una Heineke-Mikulicz en este caso se debió a la preferencia del cirujano.
El abordaje de la piloroplastia asistido por robot se realiza de manera similar a las técnicas laparoscópicas. El posicionamiento del paciente y la colocación de los puertos requieren una cuidadosa consideración y planificación para realizar una exposición y un alcance adecuados de los instrumentos. Se colocaron puertos en las áreas supraumbilical, lateral derecha, media derecha y media izquierda del abdomen. El paciente fue colocado con el lado derecho hacia arriba y en una ligera posición de Trendelenburg inversa. Se colocó una cámara robótica de 30 grados en la parte media derecha del abdomen. Se utilizó una pinza robótica Cadiere para exponer mejor el píloro. Esta retracción permite que dos manos trabajen y la cámara robótica, todo bajo el control del cirujano que opera. Se realiza una incisión longitudinal a través del píloro, que se extiende desde el antro distal hasta el duodeno proximal, que se cerró transversalmente en dos capas mediante suturas 2-0 V-Loc (Medtronic Minneapolis, MN). Se colocó un parche Graham modificado con epiplón para reforzar la reparación.
La primera piloromiotomía laparoscópica para la estenosis pilórica se realizó en 1990. 9 Danikas et al describieron una piloroplastia laparoscópica en un paciente adulto. 8 Shada et al demostraron la seguridad y eficacia de una piloroplastia laparoscópica en su serie de 177 pacientes con gastroparesia. Hubo 0 conversiones a laparotomía, una tasa de fuga del 1,1% y el 2,2% de los pacientes tuvieron que volver al quirófano. 10
En comparación con la piloroplastia laparoscópica, se encontró que la piloroplastia robótica tiene un tiempo operatorio más corto (90,0 min vs 122,4 min p=0,0061) y una estadía más corta (2,7 días vs 4,0 días p=0,011). El costo fue mayor para la robótica en $511,17 (p=0,025), pero no hubo diferencia en el costo total de la hospitalización. Los autores atribuyen la disminución del tiempo operatorio durante la piloroplastia robótica a la destreza mejorada que ofrece la plataforma robótica. El hecho de que no haya habido una diferencia significativa en el costo total a pesar del aumento del costo de uso de la plataforma robótica se puede atribuir a la disminución significativa en la duración de la estadía en el grupo robótico. 11 Estamos de acuerdo en que la destreza mejorada, además del campo de visión superior, hace que el enfoque robótico sea ideal.
La estenosis pilórica benigna puede ser una causa de GOO en adultos. La piloroplastia Heineke-Mikulicz asistida por robot es un tratamiento seguro, eficaz y duradero para la estenosis pilórica benigna en adultos.
Esta cirugía se realizó utilizando la plataforma robótica DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA).
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Quigley RL, Pruitt SK, Pappas TN, Akwari O. Estenosis pilórica hipertrófica primaria en el adulto. Cirugía de arco. 1990; 125(9):1219-1221. doi:10.1001/archsurg.1990.01410210145025.
- Hellan M, Lee T, Lerner T. Diagnóstico y tratamiento de la estenosis pilórica hipertrófica primaria en adultos: informe de caso y revisión de la literatura. J Gastrointest Surg. 2006; 10(2):265-269. doi:10.1016/j.gassur.2005.06.003.
- Søreide K, Sarr MG, Søreide JA. Piloplastia para la obstrucción benigna de la salida gástrica: indicaciones y técnicas. Scand J Surg. 2006; 95(1):11-16. doi:10.1177/145749690609500103.
- Khullar SK, DiSario JA. Obstrucción de la salida gástrica. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996; 6(3):585-603.
- Caballero CD. Estenosis pilórica hipertrófica en el adulto. Ann Surg. 1961; 153(6):899-910. doi:10.1097/00000658-196106000-00010.
- Lau JY, Chung SC, Sung JJ, et al. Dilatación con balón a través del endoscopio para la estenosis pilórica: resultados a largo plazo. Gastrointest Endosc. 1996; 43(2 Pe 1):98-101. doi:10.1016/s0016-5107(06)80107-0.
- Kochhar R, Kochhar S. Dilatación endoscópica con balón para la obstrucción benigna de la salida gástrica en adultos. Mundo J Gastrointest Endosc. 2010; 2(1):29-35. doi:10.4253/wjge.v2.i1.29.
- Danikas D, Geis WP, Ginalis EM, Gorcey SA, Stratoulias C. Piloplastia laparoscópica en estenosis pilórica hipertrófica idiopática en un adulto. JSLS. 2000; 4(2):173-175.
- Alain JL, Grousseau D, Terrier G. Piloromiotomía extramucosa por laparoscopia. Surg Endosc. 1991; 5(4):174-175. doi:10.1007/BF02653256.
- Shada AL, Dunst CM, Pescarus R, et al. La piloroplastia laparoscópica es una terapia quirúrgica de primera línea segura y eficaz para la gastroparesia refractaria. Surg Endosc. 2016; 30(4):1326-1332. doi:10.1007/s00464-015-4385-5.
- Bajpai S, Khan A, Rutledge KM, Stahl RD. Impacto de la piloroplastia robótica versus laparoscópica en los resultados a corto y largo plazo en pacientes con gastroparesia. J Gastrointest Surg. 2021; 25(10):2679-2680. doi:10.1007/s11605-021-04986-3.
Cite this article
Durgin J, Mackey E, Cherng N. Pilorotostia robótica Heineke-Mikulicz para la estenosis pilórica. J Med Insight. 2023; 2023(422). doi:10.24296/jomi/422.
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CAPÍTULO 1
Muy bien, vamos con 11 hojas. Veress. Veress. Gas encendido. 50 y 50. Lugar. Bien. Muy bien, eso se ve bien. Déjame ver. No estoy teniendo un gran flujo, ahí lo tienes. Se va, ahí lo tienes. Insuflación. Muy bien, esta es una mujer de 66 años que, esencialmente, tenía una buena cantidad de acidez estomacal y luego se hizo una endoscopia superior, que mostraba una buena cantidad de comida no digerida dentro del estómago y un píloro muy apretado. GI había hecho múltiples dilataciones. Solo pueden llegar hasta unos 12 mm. Luego me la remitieron; hicimos un vaciado gástrico, que presentaba un retraso severo en el vaciamiento gástrico. La dilaté a un globo TTS de 12 y 15 mm hace unos meses y me hice una inyección de bótox en el píloro. Ella tuvo alguna respuesta a eso, pero realmente no muy buena, Y dado lo apretado que estaba, Sentimos que una piloroplastia sería la mejor opción para ella. Además de nuestro análisis, también hicimos una tomografía computarizada de abdomen/pelvis, que no mostró ninguna evidencia de masa extrínseca gástrica. Entonces, para la ubicación de los puertos, vamos a hacer los cuatro puertos. Todos los puertos robóticos de 8 mm similar a lo que harías tú, casi como para una vesícula biliar. Y entonces, vamos a ir, nuestro primero, justo por aquí. No se ha sometido a ninguna cirugía abdominal previa, lo que juega a nuestro favor. Muy bien. Muy bien, apague el gas, mantenga el Veress encendido para este. Muy bien, Valerie, ¿estamos grabando? Excelente. Echemos un vistazo. Muy bien, eso es bueno. Aquí tienes. Muy bien, está bien. Así que, cuchillo para mí. Muy bien, cortando dos veces. Bien, los próximos ocho. Y luego, Tim, cuando estés listo, tomaremos un poco de posicionamiento. Voy a tomar 13 grados inverso Trendelenburg, y en realidad un giro de 3 grados lejos de mí, hacia Emily. Me iré a la cama hasta el final. Muy bien, sólo déjame ver a los que pasan por aquí. Echemos un vistazo rápido. Bajaba hasta el fondo. Y luego un giro de 3 grados hacia Mackey. Muy bien, así que no vemos... Estómago tan grande, agradable, grande y dilatado. No hay evidencia de nada más preocupante. Bien, estamos listos para el robot. Abdomen superior, paciente a la izquierda, por favor. Muy bien, tres o tres grados, avión arriba. Hacia Emily, tan lejos de mí. Sí. Muy bien, ahí lo tienes. Perfecto.
CAPÍTULO 2
Oh, puedes retrasarlo ahora. Está bien, puedes empujarlo hacia arriba, en realidad. Muy bien, entra. Parar. Déjame ver, a la cabecera de la cama. Oh no, eres bueno Tristan. Sigue. Bien, un poquito más. Detente, ¿puedes tirar hacia atrás? Me mantendré fiel a lo que soy y no me dirigiré a mí. La mesa de operaciones no está emparejada con DaVinci. Cámara: ¿te das una buena limpieza, Kel? Eructa tus puertos. ¿Se puede volver a poner la aspiradora de humo? Muy bien, así que para las armas voy a tomar un fenny bi. Cadiere en cuatro. Muy bien, ese es el brazo uno. Adelante. Estás colocado. Está bien, genial. Muy bien, podemos irnos... Las luces de la habitación están apagadas.
CAPÍTULO 3
Muy bien, así que tenemos una cámara de 30 grados. Nuestros brazos; En el primer brazo estamos usando un bipolar fenestrado, en el brazo tres, unas tijeras monopolares, y el brazo cuatro, un Cadiere. Posición del paciente, Trendelenburg inverso, inclinado un poco hacia la izquierda del paciente. Así que aquí, puedes sentir el píloro está en algún lugar por aquí. Así que voy a movilizarlo de esta manera. Bien. Así comienza, basado en la palpación, probablemente por aquí. Así que voy a rodar un poco. Solo voy a despegar esto capa de grasa que se asienta sobre él, primero. Bien. Solo hay que liberarlo. Está un poco más movilizado. Bien. Así que te puedes imaginar que el píloro... Está en algún lugar por aquí.
CAPÍTULO 4
Muy bien, vamos a hacer una piloroplastia Heineke-Mikulicz. Aquí vamos. Así que solo voy a anotar donde aproximadamente a donde voy a ir primero. O me imagino mi... Oh, ¿puedo tener la aspiradora de humo encendida, por favor? Sí, eso es genial. Gracias. Solo confirmando mi anatomía. Así que algunas personas usan el gancho. Puedes usar el gancho o las tijeras para esta parte. Creo que mientras tengas energía Eso es todo lo que realmente importa. Así que todavía no voy a ir al lado del duodeno. Solo me voy a centrar más en el lado del estómago. Así que voy a deslizar mis instrumentos. Un poco más de liberación. Ahora, si usted está haciendo una piloromiotomía para la estenosis pilórica en niños, solo quieres conseguir el músculo y luego dejar intacta la capa mucosa. Pero aquí podemos ir de lleno a fondo. Así que esa es la mayor parte del músculo, muy engrosado. Tengo mi... Debería estar dentro. Aquí vamos. Definitivamente está de moda. Puedes ver lo espeso que está porque ese es el lado duodenal, Y ya, ya se puede ver que se está estrechando porque está tan espesa que esto es en realidad, Es Lumen. Es donde entra mi agarrador, así que ya se nota que está muy espesa porque a pesar de que pensé que estaba entrando lo que yo pensaba que era el medio; Esto ya es toda su pared engrosada. Ha tenido múltiples dilataciones en el pasado, Así que esto va a quedar bastante marcado. Sabemos que el lumen es de solo 1 cm. Y eso es en el lado gástrico. Voy a tomar un poquito más para que estemos absolutamente seguros. Que tengamos una miotomía completa. 2-0 V-loc. Esto es como, muy grueso. Bien, ahí está mi agarradera en el lado del estómago. Así que este es el píloro. Esto está muy apretado, está muy espeso. Así que solo queremos asegurarnos de que en el que nos metemos... Encima de él, bueno, está bien. Solo necesitas saber que lo tienes completo. Así que aquí, estamos claramente en el duodeno porque se puede ver la bilis que sube y tiene paredes muy delgadas. Así que probablemente, probablemente nos acercamos en el lado del duodeno de lo que esperaba inicialmente, pero esto se puede decir que es el píloro engrosado, Así que puedes ver ahí. Y luego su estómago, tiene un vaciado deficiente Así que probablemente sea un poco más grueso que tal vez el estómago promedio, Pero puedes ver cómo se adelgaza aquí. Su cumplimiento es mucho más fino. Así que lo tomaremos un poco más solo para estar absolutamente seguro. Así que ahora sabes que estás del lado del estómago. Así que esa es tu... Así que este es tu píloro, se puede ver que es increíblemente estrecho porque ese era el único lumen que ella tenía, estaba allí.
CAPÍTULO 5
Muy bien, antes de empezar a cerrarlo, Nos pondremos hemostáticos y limpiaremos un poco. ¿Puedes derribar el brazo cuatro? y luego voy a hacer que entres con un chupón y solo limpia un poco para nosotros. El tubo OG, si puedes sacarlo de la succión, ahora que tengo un agujero en el estómago, para que no perdamos demasiado pneumo. Gracias. Solo una especie de limpieza. Sí, eso es bueno. Eso es bueno, está bien. Eso debería ser bueno. Y solo succionar ese poquito de sangre allí. Está bien, genial. Muy bien, y si pudiéramos... ¿Tienes un V-loc 2-0? Muy bien, si puedes entrar con ese 2-0 V-loc... Puedes venir a través del brazo cuatro. Puedes sacar las tijeras monopolares, y me llevaré el destornillador de agujas, por favor. Bien, saliendo con el brazo tres. Bien. Y volveré a tomar el Cadiere en cuatro después de la sutura. Aguja que viene en el brazo cuatro. Ajá. Te veo, abierto. Entendido, cerca.
CAPÍTULO 6
Muy bien, así que para cerrar la piloroplastia. Así que vas a cerrar de manera lineal. Entonces, Heineke-Mikulicz. Viene en el brazo cuatro. Gracias. Y luego, puedes hacer interrupciones, puedes hacer... Estoy eligiendo hacer una sutura con púas, una sutura de púas absorbible. Pero, en última instancia, lo que quieres es poder cerrar en dos capas. Adelante. Entrando en tres. Gracias. En última instancia, desea cerrar en dos capas. Y eso es esencialmente... Así que si te imaginas, cortamos de aquí a aquí; De alguna manera divides la diferencia. Puedes imaginar que este va a ser tu nuevo vértice. Así que quieres, y cuando cierras de esta manera con el fin de que sea lo más amplio posible. Así que está muy espesado aquí, así que voy a tratar de obtener bocados de espesor completo. Oh, muy, muy espeso. Sí. Bien. Solo voy a levantar el... Así que, de nuevo, estoy tratando de asegurarme de que estoy a nivel de la mucosa. Solo voy a pasarle esto a mi brazo cuatro para ayudarme a elevarme para prepararme para coser. Así que aquí, realmente quieres asegurarte de que tienes mucosa: todas las capas, espesor completo. Y luego nuestra segunda capa serán solo picaduras seromusculares solo para Lembert. Y a medida que esto se une, También debería ayudar con su hemostasia. Creo que lo mantendré ahí. Así que hablamos, hablé con este paciente sobre ya sabes, etiologías de esto es probable, la úlcera péptica. Hablamos, la discusión de hacer una gastroyeyunostomía también, dado que lo ha hecho, después de muchos meses o años de que esto se retrase justa y significativamente o esta estenosis pilórica, Su estómago ha perdido gran parte de su motilidad. Sin embargo, ella quería ir más o menos De menos invasivo a más invasivo. Y por eso quería ver qué tan bien respondía antes de someterla a un procedimiento anastomótico, lo que me pareció más que razonable. Creo que realmente quieres tomarte tu tiempo para asegurarse de que realmente está recibiendo bocados de espesor completo aquí. No voy a ceñirme hasta el final. Emily, ¿por qué no sacas el brazo cuatro? y vienen con un irrigador de succión. Solo limpia, para tener una vista óptima. Solo succiona aquí y por aquí. Voy a desacoplar el brazo cuatro. Está bien. Adelante. Sí, solo succiona toda esa basura. Succión allá arriba, y luego solo succionar allí para mí. Un poquito ahí. Está bien, bien. Muy bien, voy a ceñirlo. Necesito que le des una limpieza rápida. Sí. Muy bien. Voy a llegar hasta el vértice. Y luego comenzaré mi segunda capa, que solo serán picaduras seromusculares solo para Lembert esto. Oh. Todavía está sangrando. Así que parece que yo... Eh. Succión aquí. Te espero. Es un poco más profundo. Bien, sabiendo que Voy a darle un mordisco más profundo. Succión. Eso está mejor. Voy a tratar de ser un poco más superficial. No quieres reducirlo, obvio... ¿Puedo recuperar el brazo cuatro, ahora? Sí. Adelante. Oh, voy a retroceder. Ahí estás. Está bien. Así que haremos una prueba de fugas en unos minutos, Tim. Solo quiero asegurarme de que vuelvo hasta el final. Ahora también he tenido algo en alguna parte, simplemente por la razón que sea, si los tejidos No tengo tanta confianza en; a veces me movilizaré, ya sabes, un pedazo de epiplón o grasa para actuar como un, casi un parche Graham sobre la reparación. Lo que podríamos hacer fácilmente en alguien como ella. Así que sería como, algo así, y luego, por lo general, lo pego a la grasa con la púa y luego tal vez poner una seda aquí y una seda allá. Pero antes de hacer eso, primero pasaremos a nuestra prueba de fugas. Bien.
CAPÍTULO 7
Entonces, ¿por qué no sacamos el brazo tres? Bien. Y luego Tim, para nuestra prueba de fugas, lo de siempre, el oxígeno; Te lo haré saber. Salen tres. Sí. Muy bien, ¿por qué no succionas la sangre primero? solo para asegurarse de que no esté sangrando. Entrando ahora. Sí. Danos un segundo, Tim. Gracias. Así que voy a ocluir distalmente. Solo limpia primero, genial. Muy bien, genial. Está bien, bien. Muy bien, vamos a un litro por minuto. Así que ahí está bajando por el tubo OG, que se puede ver que se está llenando. Así que voy a... Permítanme ser un poco más distal. ¿Lo ves? Yo... Riega solo un poco. Aquí vamos. Muy bien, bien. Parar. Muy bien. Está bien. Sí, puedes volver a ponerlo a succión. Así que se puede decir que el aire definitivamente está llenando el duodeno. No hay fugas obvias.
CAPÍTULO 8
Muy bien, vamos a volver a poner ese tubo OG a succión. Está bien, genial, ¿puedes volver a succionar ese OG, por favor? Sí, lo hará. Gracias. Uh - succión aquí. ¿Qué pasa? Veamos esto. Algo es, solo suavemente... Creo que eso es mejor. ¿Quieres que el brazo tres vuelva a entrar? Sí, antes de hacer eso, ¿Por qué no lo hacemos?, ¿por qué no me consigues uno, 2-0 Silk? Así que voy a parchearlo con un poco de grasa. 2-0 seda, recortada a siete. Está bien. Primero tomaré esa puntada. 2-0, por favor. Y vamos a poner una puntada de tachuela aquí, Y entonces habremos terminado. El paciente pasará la noche Y luego se irá a casa con una dieta modificada. Así que, algo así como, un líquido completo, y luego, eventualmente, hacer puré y luego ablandar. Y luego ella, Veremos qué tan bien tolera. Inmediato... Oh, adelante. Inmediatamente después de la operación, hay algo de hinchazón en esta área, por lo que no es raro. Llevaré el destornillador de agujas de regreso. Por lo tanto, no es raro. Es por eso que los enviamos a una dieta modificada. Viene en el brazo tres. Bien. ¿Vas a entrar? Oh, ahí estás. Está bien, eso es bueno, lo llevaré allí. Sí, deja esa aguja a un lado. Echemos un último vistazo. Asegúrate de que seamos hemostáticos. Nada parece brotar. Muy bien, ¿por qué no sacas tres o cuatro armas? Cualquiera que sea más fácil para ti para sacar estas agujas. Una aguja. Muy bien, todos los instrumentos fuera. Puede desacoplar. Tristan, ve primero al sur, por si acaso. Muy bien, todas las agujas están fuera. Puede nivelar al paciente. Bien. Hisopo. Oh, echemos un último vistazo. Sí, por favor. Creo que estará bien. Está bien, está bien. Muy bien. Ooh, muy bien. Muy bien, apaga el gas. ¿Puedo tener una esponja? Así que ella se quedará en el hospital por esta noche, o en realidad dos noches. Voy a tragar un trago en el día 2 postoperatorio Solo para ver, por lo general hay hinchazón postoperatoria que se puede esperar. Y luego se irá a casa con una dieta líquida durante unos días y poco a poco, en última instancia, avanzar a una dieta blanda. Muy bien, voy a dar una puntada. Aguja en tu Mayo. Solo dab para mí. Muy bien, mojado y seco. Muy bien, una aguja. Llevaré un pegamento. Haré que esto se vea bonito. Oh, está contaminado, solo superficialmente. Correcto. Bien.