Dünndarmverschluss nach robotergestützter transabdominaler präperitonealer ventraler Hernienreparatur (rTAPP) aufgrund einer Stachelnaht

Stachelnaht ist eine immer beliebter werdende Art von Nahtmaterial, die von Chirurgen auf der ganzen Welt verwendet wird. Es handelt sich um ein effizientes Nahtmaterial, das mehrere Vorteile bietet, darunter eine besser verteilte Zugfestigkeit, eine geringere Entzündungsreaktion in der Umgebung und eine lokale Gewebehypoxie sowie eine geringere Exposition gegenüber Fremdkörpern. In den letzten Jahrzehnten gab es jedoch eine Handvoll Fälle von Komplikationen mit Stachelnähten. Wir stellen den Fall eines Patienten vor, der sich zunächst einer unkomplizierten robotergestützten transabdominalen ventralen Hernienreparatur (rTAPP) unterzog und sich am zweiten postoperativen Tag mit einem Dünndarmverschluss erneut vorstellte. Unseren Operationsbefund von der Rückkehr in den Operationssaal demonstrieren wir mit der Identifizierung einer Stachelnaht, die sich im Mesenterium verfangen hatte und ein Abknicken des Darms verursachte.

Naht mit Stacheln; V-Loc; rTAPP; Robotergestützte Reparatur von ventralen Hernien.

Symptomatische Nabelhernien sind eines der häufigsten Probleme, die Allgemeinchirurgen täglich in ihren Kliniken behandeln. Mit dem technologischen Fortschritt reichen mehrere chirurgische Ansätze von der primären Reparatur offener Nabelhernien, der offenen Reparatur mit Netz und der laparoskopischen intraperitonealen Onlay-Netzreparatur (IPOM) bis hin zu robotergestützten Reparaturoptionen. In der chirurgischen Literatur wird jedoch häufig die beste Reparatur diskutiert und untersucht, um ein Wiederauftreten und postoperative Komplikationen zu verhindern.

Die Entwicklung von Stachelnaht (Quill, V-Loc und STRATAFIX Spiral) zum Verschließen von Peritoneallappen und Fasziendefekten beschleunigte die Einführung von minimalinvasiven Reparaturen von Nabel- und ventralen Hernien, da es jetzt effizienter ist, Knoten zu binden und die Spannung über eine Nahtlinie aufrechtzuerhalten. ¹ In der Literatur gibt es jedoch eine wachsende Zahl von Fallberichten, die postoperative Dünndarmverschlüsse (SBO) aufgrund von Stachelnähten beschreiben. ^{2, 3} Wir stellen den Fall eines Patienten vor, der sich einer robotergestützten transabdominalen präperitonealen ventralen Hernienreparatur (rTAPP) unterzogen hat und eine frühe postoperative SBO aufgrund einer V-Loc-Naht entwickelt hat, und beschreiben, wie ähnliche Komplikationen in Zukunft verhindert werden können.

Wir untersuchten einen 29-jährigen gesunden Mann mit einem symptomatischen Nabelbruch. Er stellte sich mit Schmerzen, Unwohlsein und einer eingeklemmten Ausbuchtung an seinem Nabel vor, hatte aber keine obstruktiven Symptome. Ansonsten war er ein guter operativer Kandidat ohne chirurgische Vorgeschichte, konsumierte keine Tabakprodukte und hatte einen BMI unter 30. Vor seiner Untersuchung in der allgemeinchirurgischen Klinik wurde eine CT-Untersuchung seines Bauches durchgeführt, die einen Nabelbruch mit viel eingeschlossenem Fett und einen 1,2 x 1,0 cm großen Fasziendefekt zeigte. Angesichts der Größe des Defekts berieten wir ihn hinsichtlich seiner chirurgischen Optionen, zu denen eine offene Nabelhernienreparatur im Vergleich zu einer minimalinvasiven Reparatur gehörte. Er entschied sich schließlich für eine robotergestützte Nabelhernienreparatur mit Netz, da er militärischer Status hatte und daran interessiert war, eine größere Netzüberlappung des Fasziendefekts zu erhalten, um ein künftiges Wiederauftreten zu verhindern. Die Operation selbst verlief unkompliziert und der Patient wurde ohne Probleme aus unserer Abteilung für Operationen am selben Tag entlassen.

Der Patient stellte sich am zweiten postoperativen Tag erneut mit periumbilikalen Schmerzen vor, die etwa 12 Stunden vor der Präsentation begannen. Der Patient berichtete zusätzlich über Übelkeit, mehrere Episoden von nicht-gallösem, nicht blutigem Erbrechen und Magersucht. Er war nicht in der Lage, Nahrung oder Flüssigkeiten bei sich zu behalten. Ansonsten erholte er sich gut von der Operation, bis seine Symptome begannen. Er berichtete, dass er bis zur Präsentation täglich Stuhlgang hatte, aber keinen Flatus mehr ausscheidete.

Ein Patient mit einem symptomatischen Nabelbruch klagt typischerweise über Schmerzen in der Nähe oder am Nabel mit einer damit verbundenen Ausbuchtung am Nabel. Eine fokussierte körperliche Untersuchung besteht aus dem Abtasten des Nabels, um festzustellen, ob ein Bruch vorliegt, ob der Bruch reduzierbar ist und wie groß der Fasziendefekt ist. Es ist auch wichtig, nach Operationsnarben zu suchen, insbesondere nach Narben von früheren laparoskopischen Operationen mit Trokären in der Nähe des Nabels, da dies darauf hindeutet, dass es sich bei der Nabelhernie um eine Schnitthernie aus einer früheren Operation handelt. Dieser Patient berichtete, dass sein Nabelbruch zunächst reduzierbar war, aber in jüngerer Zeit wurde der Leistenbruch eingeklemmt, bevor er in der Klinik untersucht wurde.

Bei der Repräsentation heilten die Operationsnarben des Patienten wie erwartet, wobei der darüber liegende Hautkleber an Ort und Stelle war. Der Bauch des Patienten war aufgebläht und diffus palpationsempfindlich. Der Patient hielt sich bis zur Palpation bereit. Ansonsten war seine körperliche Untersuchung normal.

Eine präoperative Bildgebung ist vor einer Nabelhernienreparatur nicht erforderlich, es sei denn, es besteht die Befürchtung, dass eine Inhaftierung oder Strangulation befürchtet wird, oder wenn die Diagnose bei der körperlichen Untersuchung unklar ist. Dieser Patient wurde jedoch vor seiner Untersuchung in der chirurgischen Klinik einer CT-Untersuchung seines Bauches unterzogen, da sein Leistenbruch eingeklemmt war. Seine CT-Untersuchung zeigte einen fetthaltigen Nabelbruch mit einem 1,2x1,0 cm großen Fasziendefekt ohne weitere Mittellinienhernien.

Als er sich postoperativ in der Notaufnahme mit SBO vorstellte, unterzog er sich einer CT-Untersuchung, die eine SBO mit einem Übergangspunkt direkt hinter dem rechten Rektusmuskel zeigte. Es gab jedoch keine Bedenken hinsichtlich freier Luft, freier Flüssigkeit, Pneumatose oder portalvenöser Gasbefunde.

Nabelhernien sind häufig, und mehr als 25 % der Bevölkerung können okkulte Nabelhernien haben, die im Screening-Ultraschall und CT-Scan identifiziert ^{wurden.4, 5} Der natürliche Verlauf dieser asymptomatischen Hernien muss jedoch noch umfassend untersucht werden.

Nabelhernien sollten repariert werden, wenn sie symptomatisch sind (Schmerzen oder Beschwerden verursachen), eingeklemmt oder stranguliert werden. Bei Frauen wird die elektive Reparatur von Nabelhernien in der Regel verzögert, bis die Patientinnen keine Kinder mehr bekommen, da eine Schwangerschaft den Nabelring dehnen kann. Die präoperative Risikostratifizierung von Komorbiditäten ist wichtig, um das Risiko eines postoperativen Rezidivs und von Wundkomplikationen zu verringern. Die elektive Hernienreparatur sollte verzögert werden, bis der BMI unter 30 liegt und die Raucherentwöhnung 4–6 Wochen vor der Operation erfolgt. ⁶

Für Patienten, die schlechte chirurgische Kandidaten sind, scheint wachsames Warten sicher zu sein. ⁷ In einer niederländischen Studie mit 1.358 Patienten mit Inzisions-, Epigastr- und Nabelhernien wurden 16 % der Patienten mit Epigastr- oder Nabelhernien, die sich für ein wachsames Warten entschieden, schließlich einer elektiven Reparatur unterzogen, und nur 4 % benötigten innerhalb von fünf Jahren nach der Nachbeobachtung eine Notfallreparatur. ⁸ Wachsames Warten kann für asymptomatische Patienten mit signifikanten Komorbiditäten, Tabakkonsumenten und einem BMI >30 eine bessere Option sein.

Primäre Nabelhernien können mit offenen, laparoskopischen oder robotergestützten Ansätzen repariert werden. Hernien werden je nach Größe des Fasziendefekts in kleine (0–2 cm), mittlere (2–4 cm) und große (>4 cm) unterteilt. Eine offene Nabelhernienversorgung mit Netz empfiehlt sich bei kleinen Hernien mit Fasziendefekten unter 2 cm. Bei Defekten unter 1 cm kann eine Primärreparatur mit Naht in Betracht gezogen werden, bei größeren Defekten birgt eine direkte Reparatur ein deutlich höheres Rezidivrisiko. ⁷

Bei mittleren und großen Hernien kann eine minimalinvasive Reparatur mit dem laparoskopischen oder robotergestützten Ansatz das Risiko von Wundkomplikationen verringern. Es ist jedoch unklar, ob es eine signifikante Verringerung des Hernienrezidivs gibt. ⁷ Die laparoskopische intraperitoneale Onlay-Netztechnik (IPOM) wird häufig verwendet, aber wenn der Fasziendefekt nicht geschlossen wird, kann dies zur Seromabildung, zur Ausbeulung des Netzes, zu Rezidiven und Adhäsionen führen, was zu einer zukünftigen SBO führt. Ein laparoskopischer Verschluss des Fasziendefekts (IPOM+) kann das Risiko der Serombildung und des Wiederauftretens verringern, aber es gibt widersprüchliche Evidenz in den Studien. ⁹

Der robotische Ansatz löst diese Herausforderungen, da er einfach zu schließen ist und die Netzplatzierung in präperitonealer oder rektrektaler Position ermöglicht. In diesen Fällen wurde die Roboterplattform schnell eingeführt, und retrospektive Daten zeigten eine kürzere Verweildauer und eine Verringerung der Infektionen an der Operationsstelle im Vergleich zur laparoskopischen IPOM-Reparatur. ¹⁰ Die PROVE-IT ist die bisher einzige randomisierte Studie, die die robotergestützte ventrale Hernienreparatur mit der laparoskopischen IPOM vergleicht. ¹¹ Diese Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen der postoperativen Schmerzen, der Patientenzufriedenheit oder der Komplikationen 30 Tage nach der Operation, aber die Roboterplattform benötigte mehr Operationszeit als die laparoskopische IPOM (146 vs. 94 Minuten, S<0,001). Die Studie wurde jedoch durch die geringe Stichprobengröße (insgesamt 75 Patienten), keine Beurteilung des Hernienrezidivs, keine Bewertung des Opioidkonsums nach der Entlassung und keine Nachbeobachtung nach 30 Tagen behindert. Das Wichtigste ist, dass PROVE-IT das laparoskopische IPOM+ mit einem Faszienverschluss mit einer robotergestützten Hernienreparatur vergleicht, und daher würden wir ähnliche Ergebnisse erwarten. Eine randomisierte Studie, in der die offene Nabelhernienreparatur mit präperitonealer Netzplatzierung mit der robotergestützten Nabelhernienreparatur mit präperitonealer Netzplatzierung (Robivent-Studie) verglichen wird, ist im Gange und wird weiter klären, was der beste Ansatz für Nabelhernien mit einem Fasziendefekt von mehr als 2 cm ^ist.12

Aus Sicht des Chirurgen sollte bei Nabelhernien mit Fasziendefekten größer als 2 cm eine minimalinvasive Reparatur (laparoskopisches IPOM+ vs. robotisch) dringend in Betracht gezogen werden. Die Wahl der Technik sollte sich nach der Erfahrung des Chirurgen und seiner Lernkurve mit den verfügbaren Plattformen richten.

Die primäre Indikation für eine chirurgische Reparatur bei einem Nabelbruch ist die Verhinderung von Einklemmung und Strangulation. Die zweite Indikation ist die Linderung von Schmerzen und Beschwerden, die mit der Hernie verbunden sind.

Kontraindikationen für eine robotergestützte Hernienreparatur sind die Unfähigkeit, eine Vollnarkose und/oder ein Pneumoperitoneum zu tolerieren.

Wir stellen den Fall eines 29-jährigen gesunden Mannes mit einer symptomatischen Nabelhernienreparatur vor, der sich einer robotergestützten transabdominalen präperitonealen ventralen Hernienreparatur (rTAPP) unterzogen und am zweiten postoperativen Tag mit SBO vertreten wurde. Seine Schnittbildgebung war besorgniserregend für SBO in der Nähe der Stelle seiner chirurgischen Reparatur bezüglich einer Komplikation. Angesichts seiner gutartigen Untersuchung und hämodynamischen Stabilität planten wir, zur Untersuchung in den Operationssaal zurückzukehren, aber wir wollten die vorherige Reparatur des Patienten nach Möglichkeit nicht durch einen laparoskopischen Ansatz stören. Er unterzog sich über Nacht einer Dekompression mit einer Magensonde und kehrte innerhalb von 12 Stunden nach seiner Wiederaufnahme zu seiner Darmfunktion zurück, nachdem er eine Gastrograffin-Challenge erhalten hatte. Aufgrund des frühen Darmverschlusses in der Nähe der Operationsstelle würde der Patient jedoch wahrscheinlich von einer diagnostischen Laparoskopie mit möglicher Lyse von Adhäsionen profitieren, um eine chirurgische Komplikation auszuschließen. Im Operationssaal identifizierten wir das distale Ende der V-Loc-Naht, das frei an der vorderen Bauchdecke hing und am Dünndarmmesenterium haftete und eine Obstruktion verursachte. Die Naht wurde durchtrennt, um die Obstruktion zu lösen, und der Patient erholte sich ohne weitere Komplikationen.

Die V-Loc-Naht ist eine häufig verwendete Stachelnaht bei laparoskopischen Operationen durch Allgemeinchirurgen und andere Fachrichtungen. Es hat die Vorteile einer verkürzten Operationszeit, eines geringeren Blutverlusts, einer erhöhten Zugfestigkeit, einer geringeren Fremdkörperexposition, einer reduzierten Entzündungsreaktion und einer reduzierten Gewebehypoxie. ¹ Es gibt nur begrenzte Beweise für diese spezielle Komplikation; Jüngste Literaturrecherchen aus den Jahren 2020 und 2021 zeigen jedoch mehrere dokumentierte Fälle von Darmverschluss aufgrund von Stachelnaht. ^{2, 3} Alle Fälle standen im Zusammenhang mit freiliegenden intraperitonealen Nähten. Einige Fälle der freiliegenden Naht waren auf einen langen freiliegenden Schwanz zurückzuführen, andere auf die freiliegende Nahtlinie. In unserem Fall hatte sich die Naht in der Zeit zwischen dem ersten Fall und der Repräsentation gelöst. Zu den Techniken, um das Risiko dieser Komplikation zu verringern, gehören das Werfen von zwei Stichen nach hinten beim Beenden der Naht, um sicherzustellen, dass sie sich nicht lockert, die Verwendung von Stachelnaht nur dort, wo sie nicht sichtbar freiliegt, die Verwendung einer anderen resorbierbaren Naht ohne Widerhaken für exponierte Stellen, das Kürzen der Schwänze und die Verwendung einer Adhäsionsbarriere, wenn eine Nahtfreilegung unvermeidlich ist.

Das da Vinci XI-System.

Die in diesem Video und Manuskript dargestellten Ansichten repräsentieren nicht die Ansichten der U.S. Army, des Verteidigungsministeriums oder des Tripler Army Medical Center.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.