Obstrucción del intestino delgado después de la reparación robótica de la hernia ventral preperitoneal transabdominal (rTAPP) debido a una sutura de púas

La sutura de púas es un tipo de sutura cada vez más popular utilizada por cirujanos de todo el mundo. Es una sutura eficiente que proporciona varios beneficios, incluida una mejor resistencia a la tracción distribuida, una reacción inflamatoria circundante reducida y la hipoxia del tejido local, y una menor exposición a cuerpos extraños. Sin embargo, ha habido un puñado de casos de complicaciones con las suturas de púas en las últimas décadas. Presentamos el caso de un paciente que inicialmente se sometió a una reparación robótica de hernia ventral preperitoneal transabdominal (rTAPP) sin complicaciones y representó el postoperatorio al segundo día con una obstrucción del intestino delgado. Demostramos nuestros hallazgos operatorios desde nuestro regreso al quirófano con la identificación de una sutura de púas que se había enganchado en el mesenterio, causando la torcedura del intestino.

Sutura de púas; V-Loc; rTAPP; Reparación robótica de hernia ventral.

Las hernias umbilicales sintomáticas son uno de los problemas más comunes que los cirujanos generales tratan a diario en sus clínicas. Con los avances tecnológicos, los múltiples enfoques quirúrgicos van desde la reparación primaria de la hernia umbilical abierta, la reparación abierta con malla y la reparación laparoscópica con malla intraperitoneal (IPOM), hasta las opciones de reparación robótica. Sin embargo, la literatura quirúrgica comúnmente debate e investiga la mejor reparación para prevenir la recurrencia y las complicaciones postoperatorias.

El desarrollo de la sutura de púas (Quill, V-Loc y STRATAFIX Spiral) para cerrar colgajos peritoneales y defectos fasciales aceleró la adopción de reparaciones de hernias umbilicales y ventrales mínimamente invasivas, ya que ahora es más eficiente hacer nudos y mantener la tensión a través de una línea de sutura. ¹ Sin embargo, en la literatura hay un número creciente de informes de casos que describen obstrucciones postoperatorias del intestino delgado (SBO) debidas a suturas de púas. ^{2, 3} Presentamos el caso de un paciente que se sometió a una reparación robótica de la hernia ventral preperitoneal transabdominal (rTAPP) y desarrolló una SBO postoperatoria precoz gracias a la sutura V-Loc y describimos cómo se pueden prevenir complicaciones similares en el futuro.

Se evaluó a un varón sano de 29 años con hernia umbilical sintomática. Presentó dolor, malestar y una protuberancia en el ombligo, pero no presentó síntomas obstructivos. Por lo demás, era un buen candidato para la cirugía, sin antecedentes quirúrgicos previos, no consumía productos de tabaco y tenía un IMC inferior a 30. Antes de su evaluación en la clínica de cirugía general, se le realizó una tomografía computarizada del abdomen, que mostró una hernia umbilical con una gran cantidad de grasa encarcelada y un defecto fascial de 1,2x1,0 cm. Dado el tamaño del defecto, le aconsejamos sobre sus opciones quirúrgicas, que incluían una reparación abierta de la hernia umbilical frente a una reparación mínimamente invasiva. Finalmente decidió someterse a una reparación de hernia umbilical asistida por robot con malla debido a su estado militar y su interés en obtener una superposición de malla más grande del defecto fascial para evitar futuras recurrencias. La operación en sí no fue complicada y el paciente fue dado de alta de nuestro departamento de cirugía el mismo día sin problemas.

El paciente volvió a presentarse en el segundo día postoperatorio con dolor periumbilical que comenzó aproximadamente 12 horas antes de la presentación. El paciente también refirió náuseas, múltiples episodios de emesis no biliosa no sanguinolenta y anorexia. No podía retener alimentos ni líquidos. Por lo demás, se estaba recuperando bien de la cirugía hasta que comenzaron sus síntomas. Informó que tenía deposiciones diarias hasta la presentación, pero ya no expulsaba flatos.

Un paciente que presenta una hernia umbilical sintomática generalmente se queja de dolor cerca o en el ombligo con una protuberancia asociada en el ombligo. Un examen físico focalizado consiste en la palpación del ombligo para determinar si hay una hernia, si la hernia es reducible y el tamaño del defecto fascial. También es importante inspeccionar las cicatrices quirúrgicas, especialmente las cicatrices de una cirugía laparoscópica previa con trócares cerca del ombligo, porque esto sugiere que la hernia umbilical es una hernia incisional de una cirugía previa. Este paciente informó que su hernia umbilical era inicialmente reducible, pero más recientemente, la hernia había quedado encarcelada antes de su evaluación en la clínica.

En la representación, las cicatrices quirúrgicas del paciente se curaron como se esperaba con pegamento cutáneo suprayacente. El abdomen de la paciente estaba distendido y difusamente sensible a la palpación. El paciente se guardaba hasta la palpación. Por lo demás, su examen físico fue normal.

No se requieren imágenes preoperatorias antes de la reparación de una hernia umbilical, a menos que exista preocupación por encarcelamiento o estrangulamiento, o si el diagnóstico no está claro en el examen físico. Sin embargo, a este paciente se le realizó una tomografía computarizada de abdomen antes de su evaluación en la clínica quirúrgica, dado que su hernia estaba encarcelada. Su tomografía computarizada mostró una hernia umbilical que contenía grasa con un defecto fascial de 1,2 x 1,0 cm sin otras hernias de la línea media.

Cuando se presentó en el postoperatorio con SBO en la sala de emergencias, se sometió a una tomografía computarizada, que demostró SBO con un punto de transición justo posterior al músculo recto derecho. Sin embargo, no hubo preocupaciones sobre el aire libre, el líquido libre, la neumatosis o los hallazgos de gas venoso portal.

Las hernias umbilicales son comunes, y más del 25% de la población puede tener hernias umbilicales ocultas identificadas en la ecografía de detección y la tomografía computarizada.4^{, 5} Sin embargo, la historia natural de estas hernias asintomáticas aún no se ha estudiado ampliamente.

Las hernias umbilicales deben repararse si son sintomáticas (causan dolor o molestias), están encarceladas o estranguladas. En el caso de las mujeres, la reparación electiva de la hernia umbilical suele retrasarse hasta que las pacientes hayan terminado de tener hijos, ya que el embarazo puede estirar el anillo umbilical. La estratificación del riesgo preoperatorio de las comorbilidades es importante para reducir el riesgo de recurrencia postoperatoria y complicaciones de la herida. La reparación electiva de la hernia debe retrasarse hasta que el IMC esté por debajo de 30 y se deje de fumar de 4 a 6 semanas antes de la cirugía. ⁶

Para los pacientes que no son candidatos para la cirugía, la espera vigilante parece ser segura. ⁷ En un estudio holandés que siguió a 1,358 pacientes con hernias incisionales, epigástricas y umbilicales, el 16% de los pacientes con hernias epigástricas o umbilicales que eligieron someterse a la espera vigilante finalmente se sometieron a una reparación electiva, y solo el 4% requirió una reparación de emergencia dentro de los cinco años posteriores al seguimiento. ⁸ La espera vigilante puede ser una mejor opción para los pacientes asintomáticos con comorbilidades significativas, los consumidores de tabaco y un IMC >30.

Las hernias umbilicales primarias se pueden reparar mediante abordajes abiertos, laparoscópicos o robóticos. Las hernias se dividen en pequeñas (0-2 cm), medianas (2-4 cm) y grandes (>4 cm) según el tamaño del defecto fascial. Se recomienda una reparación de hernia umbilical abierta con malla para hernias pequeñas con defectos fasciales de menos de 2 cm. La reparación primaria con sutura se puede considerar para defectos de menos de 1 cm, pero una reparación directa tiene un riesgo significativamente mayor de recurrencia con defectos de mayor tamaño. ⁷

En el caso de las hernias medianas y grandes, la reparación mínimamente invasiva con el abordaje laparoscópico o robótico puede disminuir el riesgo de complicaciones de la herida. Aun así, no está claro si hay una reducción significativa en la recurrencia de la hernia. ⁷ La técnica laparoscópica de malla intraperitoneal (IPOM, por sus siglas en inglés) se usa comúnmente, pero la falta de cierre del defecto fascial puede resultar en la formación de seroma, abultamiento de la malla, recurrencia y adherencias, causando una SBO futura. El cierre laparoscópico del defecto fascial (IPOM+) puede reducir el riesgo de formación y recurrencia de seroma, pero hay pruebas contradictorias entre los estudios. ⁹

El enfoque robótico resuelve estos desafíos porque es sencillo cerrar el defecto fascial y permite la colocación de malla en posición preperitoneal o rectorecto. La adopción rápida de la plataforma robótica ha sido para estos casos, y los datos retrospectivos demostraron una duración más corta de la estancia hospitalaria y una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico en comparación con la reparación laparoscópica de IPOM. ¹⁰ El PROVE-IT es el único estudio aleatorizado hasta la fecha que compara la reparación robótica de hernias ventrales con la IPOM laparoscópica. ¹¹ Este ensayo no mostró diferencias significativas en los resultados del dolor postoperatorio, la satisfacción del paciente o las complicaciones 30 días después de la cirugía, pero la plataforma robótica requirió más tiempo quirúrgico que la IPOM laparoscópica, respectivamente (146 vs. 94 minutos, p<0,001). Sin embargo, el estudio se vio obstaculizado por el pequeño tamaño de la muestra (75 pacientes en total), la ausencia de evaluación de la recurrencia de la hernia, la ausencia de evaluación del consumo de opioides después del alta y la ausencia de seguimiento después de 30 días. Lo más importante que hay que tener en cuenta es que PROVE-IT comparó el IPOM+ laparoscópico con el cierre fascial frente a una reparación robótica de hernia y, por lo tanto, esperaríamos resultados similares. Se está llevando a cabo un ensayo aleatorizado que compara la reparación abierta de la hernia umbilical con la colocación de una malla preperitoneal con la reparación robótica de la hernia umbilical con la colocación de una malla preperitoneal (Robivent Trial), que aclarará aún más cuál es el mejor abordaje para las hernias umbilicales con un defecto fascial mayor de 2 ^cm.12

Desde el punto de vista del cirujano, se debe considerar seriamente una reparación mínimamente invasiva (IPOM+ laparoscópica frente a robótica) para las hernias umbilicales con defectos fasciales mayores de 2 cm. La elección de la técnica debe estar impulsada por la experiencia del cirujano y la curva de aprendizaje con las plataformas disponibles.

La indicación principal para la reparación quirúrgica de una hernia umbilical es prevenir el encarcelamiento y la estrangulación. La segunda indicación es aliviar el dolor y las molestias asociadas a la hernia.

Las contraindicaciones para la reparación robótica de hernias incluyen la incapacidad de tolerar la anestesia general y/o el neumoperitoneo.

Presentamos el caso de un varón de 29 años, sano, con reparación sintomática de hernia umbilical, sometido a una reparación robótica de hernia ventral preperitoneal transabdominal (rTAPP) y representado en el segundo día postoperatorio con SBO. Sus imágenes transversales fueron preocupantes para SBO cerca del sitio de su reparación quirúrgica debido a una complicación. Dado su examen benigno y su estabilidad hemodinámica, planeamos regresar al quirófano para la exploración, pero queríamos evitar interrumpir la reparación previa del paciente, si era posible, mediante el uso de un abordaje laparoscópico. Se sometió a una descompresión con una sonda nasogástrica durante la noche y volvió a su función intestinal después de recibir una prueba de exposición con gastrografía dentro de las 12 horas posteriores a su readmisión. Sin embargo, debido a la obstrucción intestinal temprana cerca del sitio operatorio, es probable que el paciente se beneficie de una laparoscopia diagnóstica con posible lisis de las adherencias para descartar una complicación quirúrgica. En el quirófano, identificamos el extremo distal de la sutura V-Loc colgado libremente de la pared abdominal anterior, que estaba adherido al mesenterio del intestino delgado, causando una obstrucción. Se cortó la sutura para resolver la obstrucción y el paciente se recuperó sin mayores complicaciones.

La sutura V-Loc es una sutura de púas comúnmente utilizada en cirugías laparoscópicas por cirujanos generales y otras especialidades. Tiene los beneficios de disminuir el tiempo operatorio, reducir la pérdida de sangre, aumentar la resistencia a la tracción, menos exposición a cuerpos extraños, reducir la reacción inflamatoria y reducir la hipoxia tisular. ¹ Hay evidencia limitada sobre esta complicación específica; Sin embargo, revisiones recientes de la literatura en 2020 y 2021 presentan múltiples casos documentados de obstrucción intestinal debido a la sutura de púas. ^{2, 3} Todos los casos se relacionaron con suturas intraperitoneales expuestas. Algunos casos de sutura expuesta se debieron a una cola larga expuesta, y otros se debieron a la línea de sutura expuesta. En nuestro caso, la sutura se había aflojado en el intervalo entre el primer caso y la representación. Las técnicas para reducir el riesgo de esta complicación incluyen lanzar dos puntos hacia atrás al terminar la sutura para asegurarse de que no se afloje, solo usar sutura de púas donde no esté visiblemente expuesta, usar una sutura absorbible no de púas diferente para las áreas expuestas, cortar las colas y considerar el uso de un dispositivo de barrera de adhesión si la exposición de la sutura es inevitable.

El sistema da Vinci XI.

Los puntos de vista presentados en este video y manuscrito no representan los puntos de vista del Ejército de los EE. UU., el Departamento de Defensa o el Centro Médico del Ejército Tripler.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.