Timectomía robótica para la miastenia gravis
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La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta la transmisión de acetilcolina involucrada en la contracción del músculo esquelético. El abordaje de los pacientes miasténicos es complejo, ya que el tratamiento óptimo implica una técnica multidisciplinar de terapias médicas y quirúrgicas combinadas. La terapia médica con acetilcolinesterasas e inmunomoduladores puede proporcionar alivio de los síntomas y eliminar la sensación de fatiga y debilidad. La timectomía quirúrgica puede ayudar a reducir los síntomas, prevenir la recurrencia y reducir los requisitos diarios de medicamentos. La timectomía se realizaba tradicionalmente a través de un abordaje transesternal, pero las técnicas mínimamente invasivas y robóticas se han vuelto cada vez más comunes. Aquí, presentamos nuestro enfoque para la timectomía total robótica a través de un enfoque del lado izquierdo.
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta a los receptores nicotínicos de acetilcolina postsinápticos que controlan la función voluntaria del músculo esquelético. Esto suele estar mediado por anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (anti-AChR). El inicio y la magnitud de la enfermedad pueden variar significativamente, pero generalmente implican algún grado de debilidad progresiva de los ojos, las extremidades o los músculos orofaríngeos/respiratorios. 1 Junto con la terapia médica, la cirugía se ha convertido en el estándar de atención, ya que los pacientes después de la timectomía tienen más probabilidades de tener una mejoría y/o resolución de los síntomas con menos dependencia de la terapia médica. 2, 3
La paciente es una mujer de 23 años que fue diagnosticada de miastenia gravis generalizada positiva para anti-AChR hace varios años. Su principal queja era la fatiga, la debilidad facial y la visión doble. Se le mantuvo con prednisona y piridostigmina diarias, pero los síntomas han empeorado progresivamente. Ahora ha requerido dosis crecientes de corticosteroides e infusiones de inmunoglobulina intravenosa para el control de los síntomas. Por lo demás, está sana, sin antecedentes médicos o quirúrgicos pertinentes. No tiene antecedentes familiares de miastenia gravis u otra enfermedad autoinmune.
El examen físico reveló una mujer joven de apariencia saludable con signos vitales normales. No tiene déficits sensoriales, los reflejos tendinosos son normales y no hay debilidad de las extremidades superiores o inferiores por esfuerzo. Tiene una ptosis leve que se provoca al mantener la mirada hacia arriba durante aproximadamente un minuto.
El paciente fue sometido a una tomografía computarizada transversal de tórax que mostró hiperplasia tímica sin timoma dominante. No hubo linfadenopatías asociadas ni invasión a las estructuras circundantes. En la Figura 1 se muestra una imagen representativa.
Figura 1. Sección representativa de la tomografía axial computarizada que muestra hiperplasia tímica sin timoma dominante.
El tratamiento de la miastenia gravis suele ser multidisciplinario y requiere la cooperación entre neurólogos y cirujanos torácicos. Después del diagnóstico, los pacientes generalmente se someten a alguna combinación de terapia médica que incluye acetilcolinesterasas como la piridostigmina, muscarínicos como la propantelina e inmunomoduladores como corticosteroides, metotrexato o ciclofosfamida. La infusión de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede ser necesaria para la enfermedad refractaria. 1
Una vez que se controla con un régimen estable, la mayoría de los pacientes son remitidos para una timectomía quirúrgica, que se ha demostrado que reduce la dependencia de las terapias médicas y disminuye los síntomas reportados.
Nuestro video muestra una timectomía total robótica a través de un abordaje del tórax izquierdo. Mediante el uso de técnicas toracoscópicas o robóticas, las timectomías mínimamente invasivas se realizan cada vez más mediante abordajes subxifoides, izquierdo, derecho o bilateral. En raras ocasiones, puede ser necesario un abordaje transesternal para los tumores grandes o aquellos con un componente invasivo. 4-6
Nuestro paciente había controlado previamente una miastenia que ahora ha requerido terapias médicas cada vez más intensas. Se pensó que la timectomía podría permitirle dejar su medicación actual sin que los síntomas recaigan.
Los pacientes con miastenia gravis deben ser optimizados antes de someterse a una timectomía quirúrgica. Después de la cirugía, los pacientes no optimizados pueden experimentar una "crisis miasténica", que se presenta con debilidad profunda, insuficiencia respiratoria e incapacidad para desconectar el ventilador. Para evitar esto, planificamos nuestra intervención una semana después de su última infusión de IVIG y también administramos esteroides en dosis de estrés intraoperatorias. Además, se utilizaron técnicas de anestesia especializadas, como evitar los paralíticos y anestesia intravenosa total para evitar posibles complicaciones miasténicas postoperatorias.
En este trabajo presentamos una timectomía total robótica mediante abordaje torácico izquierdo. Este procedimiento consiste en la extirpación de la totalidad del timo y la grasa pericárdica asociada. Los bordes para esta resección incluyen los nervios frénicos izquierdo y derecho lateralmente, el esternón anteriormente, el pericardio posterior, el diafragma inferior y los cuernos superiores del timo superior. Todo el tejido graso dentro de estos límites se reseca teniendo cuidado de no lesionar las estructuras cercanas importantes, como la vena innominada, el corazón, la aorta y los nervios frénicos bilaterales.
El paciente se coloca en posición supina con una protuberancia debajo del lado operatorio. Esto permite la exposición completa del tórax izquierdo mientras se deja caer el hombro fuera del campo para evitar colisiones robóticas. La entrada en el tórax en la línea axilar anterior en el 4º espacio intercostal se realiza con un trocar robótico de 8 mm. A continuación, se colocan dos trócares robóticos de 8 mm bajo visualización directa, uno en la línea medioclavicular en el pliegue inframamario y otro en la línea axilar posterior en el 3er espacio intercostal. Por último, un puerto auxiliar de 12 mm se triangula entre los dos puertos inferiores en el 5º o 6º espacio intercostal. Una vez que se han colocado todos los puertos de trabajo, el robot está acoplado. La cámara se coloca en el puerto robótico central entre los dos puertos de trabajo. Si bien hay muchas opciones disponibles, nuestros instrumentos de elección incluyen un agarre Cadiere en la mano izquierda y un agarre bipolar largo en la mano derecha.
La disección se inicia lo más abajo posible, justo medial al nervio frénico. El tejido graso del mediastino se moviliza del diafragma subyacente y del pericardio de forma caudal a cefálica. Mediante una combinación de disección roma y electrocauterización, la movilización continúa medial y superiormente hasta que se encuentra la vena innominada. Esta área se aborda con meticulosa precaución y cualquier vena que drene al innominado se controla con cauterización o clips quirúrgicos. Los cuernos superiores derecho e izquierdo del timo se retraen hacia abajo y se disecan libremente. Por último, la disección se lleva al tórax derecho. La pleura mediastínica derecha se puede abrir para permitir la identificación del nervio frénico derecho.
Una vez que el timo y la grasa mediastínica están completamente movilizados, el espécimen se extrae utilizando una bolsa de recuperación del puerto asistente. Se utiliza un solo drenaje Blake para el drenaje torácico y se coloca a través de una de las incisiones robóticas del puerto. El robot se desacopla y el resto de los puertos se retiran y se cierran con suturas subcuticulares.
En el postoperatorio, el drenaje pleural fue monitorizado y dentro de los límites normales. El drenaje Blake se retiró a la mañana siguiente y el paciente fue dado de alta el primer día postoperatorio. La anatomía patológica final fue compatible con hiperplasia tímica. A los 9 meses de seguimiento, el paciente está mayoritariamente libre de síntomas, excepto por una diplopía leve que solo se presenta con fatiga extrema. Fue destetada a dosis bajas de prednisona y ya no requiere infusiones de IgIV.
- Constantine Poulos, MD: redacción, revisión y edición
- Tong-Yan Chen, MD: producción, redacción, revisión y edición de video
- Lana Schumacher, MD: producción, redacción, revisión y edición de video
Todos los autores declararon que no existen conflictos de interés.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Poulos CM, Chen TY, Schumacher L. Timectomía robótica para la miastenia gravis. J Med Insight. 2024; 2024(426). doi:10.24296/jomi/426.
Procedure Outline
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- 1. Introducción
- 2. Ubicación de los puertos
- 3. Acoplamiento de robots
- 4. Limpieza de grasa pericárdica y exposición del timo y del nervio frénico izquierdo
- 5. Movilización del nervio frénico izquierdo
- 6. Limpie el tejido del pericardio y visualice la vena innominada
- 7. Movilización de la vena innominada y división de ramas al timo
- 8. Disección de los polos tímicos
- 9. Disección a lo largo del nervio frénico derecho hasta la VCS
- 10. Extracción de muestras, hemostasia y desacoplamiento del robot
- Movilización adicional de la vena innominada y división de ramas al timo
- Visualización del nervio frénico derecho y liberación de la pleura de él
- Continuar la movilización de la vena innominada y la división de las ramas al timo
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy la Dra. Lana Schumacher. Soy el Director de Cirugía Robótica en MGH, y hoy estamos haciendo una timectomía robótica. Esta paciente es una mujer de 23 años que fue diagnosticada con miastenia gravis hace varios años. Fue tratada con terapia médica tradicional para la miastenia gravis; sin embargo, sus síntomas progresaron y fueron más difíciles de controlar, y ahora está en IVIG, así como con Mestinon y esteroides. Pensamos que se beneficiaría de una timectomía robótica para disminuir aún más el riesgo de complicaciones miasténicas, así como para prevenir cualquier aumento adicional de la medicación, ya que ahora es un poco más difícil de tratar. Así que ella está aquí, está optimizada con sus medicamentos, sus síntomas miasténicos están controlados, así que la tenemos aquí para una timectomía robótica. Entonces, los puntos clave de este caso: uno, nuestro enfoque es ingresar por el lado izquierdo, por lo tanto, ingrese a la cavidad torácica izquierda. Los puntos importantes de hacer la cirugía es que realmente queremos limpiar todo el tejido tímico, queremos visualizar el tejido de cada nervio frénico a la izquierda hasta el nervio frénico a la derecha, así que verán que en este video hemos limpiado el tejido desde la medial hasta cada uno de estos nervios. También es importante limpiar el nido de tejido tímico que tiende a descansar a lo largo de la arteria pulmonar a la izquierda, por lo que esta es una mejor exposición desde el lado izquierdo. Entonces, por estas razones, elegimos ingresar a la cavidad torácica izquierda. Nuestra entrada es a lo largo del pliegue inframamario, y nuestro puerto más alto está en la línea axilar inferior, y usamos tres puertos robóticos: una cámara, dos instrumentos robóticos serán el Cadiere y el bipolar Maryland, y tenemos un puerto asistente para ayudar con la retracción, así como con la extracción de muestras. Comenzaremos el caso comenzando desde la parte baja del diafragma y limpiando toda la grasa pericárdica y el tejido tímico, y recorreremos a lo largo del nervio frénico izquierdo hasta donde ingresa a la cavidad torácica. Luego limpiaremos todo el tejido de lateral a medial a lo largo de la vena innominada, dividiendo las ramas de la vena innominada que entran en el timo, por lo que las venas tímicas, nos verán diseccionar cada polo tímico que se extiende hasta el cuello del polo tímico izquierdo y derecho, y visualizaremos el nervio frénico en el derecho, comenzando en nuestro origen desde el cuello a lo largo de la vena cava subclavia y superior, bajando a lo largo de su curso, a lo largo del pericardio, y hasta el diafragma a la derecha. Por lo tanto, verá que todo el tejido se limpia y el timo se extirpa en su totalidad. Una vez hecho esto, lo colocaremos en una bolsa Endo Catch, lo sacaremos de la cavidad torácica y cerraremos nuestros sitios portuarios. Utilizamos un pequeño drenaje Blake para el drenaje y la evacuación del aire, y en el postoperatorio, el paciente simplemente se recuperará regularmente, y luego pasará la noche y será dado de alta al día siguiente. Por lo tanto, las cosas que queremos observar cada vez que se lleva a un paciente miasténico al quirófano es que se pueden exacerbar sus síntomas, pueden entrar en una crisis miasténica, que puede ser bastante devastadora con insuficiencia respiratoria profunda e hipotensión, por lo que estos pacientes deben ser optimizados médicamente antes de que acudan al quirófano para cualquier procedimiento quirúrgico. y especialmente una timectomía, por lo que sabemos que se ha hecho en el caso de esta paciente, hemos trabajado estrechamente con su neurólogo en el momento de su cirugía. Se sometió a un tratamiento de IVIG una semana antes de su cirugía, por lo que estaba optimizada para esto, los pacientes también reciben una dosis de estrés de esteroides en el quirófano. Después de que se les hace un seguimiento cercano, el equipo de neurología también hace un seguimiento de estos pacientes, reanudamos todos sus medicamentos de inmediato y, si es necesario, a veces es necesario avanzar sus esteroides a una dosis más alta en el entorno postoperatorio. Hoy en día es muy raro que los pacientes presenten esos síntomas en esta cirugía mínimamente invasiva con el enfoque robótico. Tradicionalmente, esto se realizaba a través de una esternotomía, por lo que el estrés en los pacientes era mayor durante el tiempo de recuperación que después de un enfoque mínimamente invasivo. Así que en realidad ya rara vez vemos estas complicaciones, pero siempre las seguimos de cerca para eso. Por lo general, el paciente está en el hospital una noche y es dado de alta al día siguiente. Y luego dependerá del equipo de neurología en cuanto a cuándo pueden intentar reducir los medicamentos que están tratando a estos pacientes para la miastenia gravis, pero no lo hacemos hasta aproximadamente un mes después de la cirugía para permitirles recuperarse de la cirugía.
CAPÍTULO 2
Así que nuestro primer puerto será el puerto de nuestra cámara, y estará en la línea axilar anterior alrededor del cuarto espacio intercostal, el quinto espacio intercostal. Y todos estos puertos están colocados a una distancia de aproximadamente un palmo, generalmente alrededor del pliegue inframamario. Y está aislada, ¿verdad? Sí. Está bien, genial. Gracias. Y todos son puertos de 8 mm, y aquí usamos CO2 con una presión establecida en 8 mmHg. ¿Podemos poner el gas, por favor? Así que vamos a activarlo ahora. Puedes ver que ella no tiene ninguna adherencia aquí. Tomaremos nuestro siguiente puerto justo en la parte inferior de la línea axilar aproximadamente en el tercer espacio intercostal. No tiene mucho tejido tímico. ¿Está fijado en ocho? Sí. Ella es solo taquicárdica, así que... Perfecto. Perfecto. Y luego uno más, en realidad está en la línea medioclavicular. Justo ahí es genial. Sí. Esto es justo en el pliegue inframamario en la línea clavicular media. Y luego haremos uno más para nuestro puerto asistente, porque realmente usaremos nuestro asistente para la retracción. La clave es no poner el asistente debajo de uno de los puertos robóticos, así que vamos a triangular el asistente aquí mismo. Creo que este te dará más espacio. Y eso es un 12. Bien. No estoy seguro de poder verte. Siempre puedes comprobarlo. ¿Te sientes bien? Sí, te acabo de ver. ¿Te sientes bien? Siempre puedes pegar un instrumento allí y ver cómo se siente. Ahí estás, justo ahí. ¿Bien? Muy bien, podemos traer el robot.
CAPÍTULO 3
Vemos mucho espacio. Gire a la derecha. Más, más, más, más, más, más, más, más, más, más, más. Muy bien, eso es bueno. Sí. Así que tendremos que darle la vuelta. ¿Qué brazo quieres dejar fuera? Bien, dejaremos cuatro fuera. Entonces, cuando configuramos estos brazos, nos aseguraremos de que haya espacio libre entre todas las articulaciones, especialmente en un paciente pequeño, queremos poder poner un palmo entre estas articulaciones de estos brazos, para que podamos rotar ese hacia abajo. Usaremos un bipolar de Maryland y un fórceps de Cadiere como nuestros dos brazos. Y veremos cómo entran estos instrumentos. Entrada de la cámara. Está bien, genial. Se puede ver en la anatomía, el pulmón está muy bien aislado para darnos suficiente espacio de trabajo.
CAPÍTULO 4
Así que empiezo lo más bajo que puedas, y diseccionando ese tejido tímico, así que básicamente cuando nacemos, tenemos un timo grande, ¿verdad? Está produciendo todas las células inmunitarias. Y luego se marchita a medida que envejecemos, y llegamos a la edad adulta, y luego es básicamente tejido graso. Así que es difícil, y de todos modos tienes tejido graso normal en el pecho, por lo que es difícil diferenciar lo que realmente es timo y lo que en realidad es lo que llamamos grasa pericárdica, pero si puedes eliminar todo lo que hay en el pericardio, por lo general empiezo con poco y lo subo todo. Sí, y es posible que necesitemos eructar. ¿Puedes eructar el número uno un poco más? Y puede que sea un poco desafiante porque es muy pequeña. Bien. Bien. Entonces, debido a que no sabemos qué es qué con el tejido tímico, qué es grasa, qué es tejido tímico, tratamos de eliminar cualquier cosa. También hay informes de que puede haber células tímicas similares en este tejido graso. Ya sabes, incluso en el tipo de grasa pericárdica, donde el timo no estaba. Así que tratamos de despejar todo lo que podemos ver. Y estás trabajando un poco hacia atrás en ti mismo, ¿estás de acuerdo con eso? Una vez que lo consigas, simplemente barrer todo, y luego pasaremos de limpiar todo el pericardio, quieres pensar en ir, cuando hagamos esto, en realidad también vamos a ir al otro lado del pecho, para poder ver, quieres limpiar, quieres ver el otro nervio frénico, Y quieres limpiar todo el tejido que hay en el medio para asegurarte de que has obtenido todo ese tejido tímico. Bien. Y Jess también puede hacer eso por ti. Y si puedes, liberalo desde el fondo, y luego simplemente trabaja hacia arriba. Esto se parece más a la grasa pericárdica que a otra cosa. Solo voy a usar esto para escribir. Sí, así que puedes tomar todo esto y traerlo, sí. Perfecto. Lo tiro hacia mi cámara. Sí, y si quieres, también puedes cambiar de manecilla en esta parte. Perfecto. Si ustedes quieren turnarse rápidamente para mirar aquí. Entonces, la razón por la que todos creemos que la robótica es ventajosa, todos los cirujanos robóticos, es que no solo se pueden ver estos instrumentos de muñecas pequeñas, sino que la vista de la cámara es en 3D, y de alta definición, y con un aumento de 10 veces. Uau. Así que la única forma en que puedes ver en 3D, quiero decir, estas son buenas imágenes en el monitor, porque tienes esa alta definición y la ampliación, pero no obtienes la visualización en 3D hasta que miras en la consola. Así que muy rápido, si quieres meter la cabeza allí mismo y echar un vistazo. Así que todo su trabajo es preservar ese nervio frénico. Eso es lo más importante. Estos pacientes tienen en general una debilidad tan generalizada como los pacientes miasténicos, pueden desarrollar, ya sabes, falta de aliento y dificultades para respirar, por lo que quieres preservar ese nervio, para que puedas ver sus nervios tan bien. ¿Querían mirar allí? ¿Podrías ver la diferencia mirando allí? Sí. Es una locura. ¿También puedes ajustar el aumento? No, no puedes. O se puede decir que a medio centímetro de ese nervio. Asegúrate de que no te caiga ninguna rama. Bien. Luego, siempre puedes alejarte si necesitas ver el curso de ese frénico. Bien.
CAPÍTULO 5
Sí, y ahora puedes ir a lo largo de todo el nervio frénico y movilizarlo. Sí, lo liberaría aquí. Me quedaría con la razón, ¿veo esa vena frénica justo ahí? Mantente justo por encima de eso. Así que se está levantando un poco. Sí. Sí. Así que conserva eso. Perfecto, ahí mismo. Bien. Y luego, una vez que te quites este diafragma, será mucho más fácil. Y ahora Uds. pueden bajar un poquito más por aquí ahora que está apagado. Puedes tomar esa vena ahora. Sí. Y si sacas todo ese tejido, incluso puedes acercarte un poco más al nervio frénico. Aquí. Sí. Justo por aquí. Y Jess, puedes empujar eso por él un poco si puedes. Bien. Sí, un poco más cerca aquí abajo. Me parece que lo mejor es pasar el tejido fuera del nervio frénico primero hasta el final. Y luego tienes esa parte hecha, y luego puedes liberar todo el resto. Pero al menos describe a dónde debe ir. Aquí tienes. Bien. Porque esa es la parte más importante de este caso, ¿verdad? Bien. Mueve tu cámara contigo. Hermoso. Ella tiene una anatomía muy bonita aquí. Jess, ¿puedes succionar un poco? Mueve tu cámara contigo. Sí. Bien. No hay mucho más aquí. No. Sí, todavía liberaría ese plano plural, todo el camino hasta donde lo veas cruzar. Porque a pesar de que no se ven muchos tejidos grasos, puede haber células allí, ¿verdad? Así que esta es el área que realmente queremos limpiar. Aquí tienes. Comienzas a ver más glándula tímica justo debajo de donde está tu Cadiere. ¿Lo ves? Sí, sí. Bien. Lleva tu cámara contigo. Sí, aprovecha la ventaja de la ampliación, para que realmente puedas ver ese nervio. Aparta ese nervio como primer movimiento, ¿verdad? Es la parte más importante de este caso. Ahora se puede ver más tejido tímico, pero también tenemos que limpiar todo el tejido graso, porque es tejido tímico involucionado, por lo que podría haber células allí, pero ¿ves cómo esto es más grueso aquí? Sí. ¿Ves la diferencia ahí? Ese es el tejido tímico. Uau. Así que todo está bien aquí. Así que vemos más tejido tímico. Sí, y por separado, realmente empuja ese nervio hacia abajo. Lo quiero lejos, hasta la cima, para que no corramos el riesgo de conseguirlo. Y mira cómo está sacando todo este tejido graso extra, quieres que salga también, porque ahí está el nido de células. Entonces, aunque se puede ver lo que queda de esa glándula, se quiere obtener este tejido con ella. Así que está haciendo un excelente trabajo despejando este espacio. Esta es una razón por la que me gusta el enfoque del lado izquierdo, es que te mueves justo ahí para limpiar ese tejido. Puedo ver mejor aquí adentro que afuera, así que cuando lo estoy viendo alrededor de este nervio... Sí, realmente abrir esa pleura sobre ella, todo el camino hacia arriba. Lleva tu cámara contigo. Mueve tu cámara para que realmente puedas verlo. Aquí tienes. Yo diría que un poco fuera de lugar. El bipolar tiene muy poca dispersión térmica, por eso me gusta, pero aún así, el nervio frénico es muy sensible. Hermoso. Bien. Así que ha protegido ese nervio todo el tiempo. Muy bien, bien.
CAPÍTULO 6
Y limpiar ese tejido graso. Sácalo un poco más de ese nervio. Sí. Y siempre usamos: Jess te está ayudando. Desea utilizar a su asistente, están allí, tienen un puerto, también podría hacer que lo ayuden. Bien. Limpia ese nervio. Bien. Piensa en la mitad de los márgenes cuando lo hagas. Un poco menos. Poco menos que una gran diferencia. Cuando estás en espacios reducidos, esos instrumentos se abrirán porque no sentirás la retroalimentación. Así que solo quieres pensar cuando estás extendiendo con esa mitad, eso es todo. Especialmente cuando estás en espacios reducidos. Bien. Sí, dáselo a ti mismo. Pequeños bocados aquí alrededor de estructuras importantes. Casi puedes tirar hacia abajo suavemente hasta los pies, estás golpeando la pared torácica y la mama, ¿viste eso? Una vez que lo controles, gira un poco la muñeca para que abras ese aspecto lateral. Ajá, quiero ver un poco mejor. Un poco, sí. Sé amable con tu tirón del frénico, por favor. Sí. Bien, ahora empieza a repasar, quieres encontrar tu vena innominada. ¿Tienes algo claro en la parte superior? Bien, y puedes encontrarte con esa pleura para abrir ese espacio y realmente liberarlo ahí arriba. Sí, cuanto más abras esto, podrás ver mejor. Sí, solo mira... Sí, no es necesario que retire el tejido de la pared torácica. ¿Estará aquí? Sí. ¿Ves esa apertura justo ahí? Sí. Aquí tienes. Como este tejido graso, ¿lo dejarías o...? Puedes quedarte, podrás ver dónde te estás abriendo en la pleura, solo tira de eso, justo allí. ¿Lo ves? Así que se fusiona un poco allí, pero puedes poner retracción, puedes ver dónde está la pleura al otro lado. Bien. Puedes dividir esa vasija. Bien. Necesitas un poco más de retracción. Entonces, cuando usas el bipolar, quieres ver un poco de tensión en esas fibras. Bien. Sí, ahora abraza un poco el pericardio, mantente en el plano correcto. Justo aquí. ¿Vas a conectar tus puntos ahora, o subir a esto...? Sí, libera todo esto. Bien. Debido a que es tan pequeña, no tiene mucho espacio aquí, normalmente hay un poco más de espacio para trabajar. Bien. Si puedes conectar esos puntos. Sí. Usa tu muñeca un poco más. Y ve a tu borde libre aquí. Sí, despegando eso hasta el diafragma. Retrocede, mira dónde es tu frénico realmente rápido. Bien. Sí, trate de no tomar el peritoneo del diafragma, dejarlo atrás, o la pleura parietal del diafragma. Sí. Oh, eso es un poquito en el pericardio. Así que deja eso, detente. Déjalo ahí. Está bien, déjame ver esto. Esto puede retroceder un poco, Jess. El Cadiere. Genial, está bien. Probablemente también retires tu cámara, si quieres. Seguro. Avísame cuándo es un buen momento. Adelante. Genial. Creo que eso es mejor. Creo que se puede trabajar desde aquí. Solo reinicié un poco las cosas, para que tuviera más espacio de trabajo. Bien, ahora puedes sacar todo este tejido del pericardio, subir, y luego ir a buscar a tu nominado. Adelante. Debería ser un poco más fácil ahora, ¿verdad? Sí, entregártelo a ti mismo. Sí. Mantente fuera del pericardio, ve desde tu abertura, ve desde tu abertura. Consigue esa esquina, para que puedas llegar al punto de máxima tensión, justo ahí. Ajá. Un poco más cerca del tejido graso. Sí, ahí lo tienes. No creo que lo vayas a lograr. Sí. Ajá. Bien. Mueve la cámara si necesitas ver. Así que este es el pericardio, tienes un poco de apertura allí, lo cual no es gran cosa. Estaba bastante adherido allí abajo. Ajá, y luego decías que porque este paciente es más pequeño, como este espacio... Sí, muchas veces, es difícil, no hay mucho espacio en este momento entre su cavidad torácica, como el esternón y el pericardio. A veces, en pacientes que tienen una cavidad torácica más grande, tienes más espacio, por lo que es un poco desafiante aquí. Sé que la cavidad torácica no se expande tanto, pero he visto una cirugía laparoscópica gastrointestinal en la que expandieron un poco el abdomen. ¿Alguna vez harías eso aquí? Bueno, entonces usamos CO2, lo que permite, cuando usamos una presión suave de 8 mmHg, en el abdomen, usas 15. Bien. Así que usamos 8 aquí. Sí, ¿puedes... Sí, podemos volver a eructar y limpiar la cámara si no te importa. Oh, estamos bien. Es tu cámara, ¿quieres?, vamos a limpiarla, sí. Gracias. Así que usamos 15 en el abdomen, ¿qué pasa si pones demasiada presión en la cavidad torácica? Tu corazón no puede ser tan rápido. Sí, entonces vas a causar lo que llamamos un neumotórax a tensión, ¿verdad? Está bien, sí. Así que vas a causar un colapso cardiovascular, por lo que solo usamos una presión de 8. De acuerdo, cuanto más usáramos, tendríamos más espacio. A veces, si algunos de los pacientes son obesos, a veces hay que subir un poco más, porque no se puede empujar el diafragma hacia abajo. Ella no lo es, así que... Pero aún así podemos trabajar en este espacio tan reducido. ¿Cuál es el tiempo de recuperación de este procedimiento? No hay mucha recuperación, no tengo ninguna restricción para mis pacientes, pueden hacerlo: encuentre su otro brazo. Ahí está. Entonces, ¿ves las barras laterales que se iluminaron? ¿Viste el amarillo, donde las barras amarillas se iluminan en el costado te dice dónde está tu instrumento?, lo más desafiante de la robótica es que no sientes. Así que este instrumento podría estar en el corazón, y no sentirías que golpeas nada. Así que siempre, todo es por visualización, incluso cuando estás retrayendo el tejido, no lo sientes, tu ojo aprende a ver la tensión. Así que esa es una habilidad muy importante que se desarrolla en robótica que no se usa en ningún otro tipo al nivel que tienes que hacerlo. Por lo general, en otros campos, estás usando estos instrumentos, y puedes sentir que estás, ya sabes, o agarras algo, puedes sentir que hay tensión en esto. En la robótica, no puedes sentir eso, pero tu ojo aprende a ver eso, así que sientes, si has hecho miles de casos como yo, sientes que puedes ver con tu, como puedes sentir con tu ojo. Lo cual es algo que al principio, cuando nuestros cirujanos están entrenando, tienen que decirse a sí mismos como mirar el tejido, ver cuánta tensión estás poniendo en él, en lugar de simplemente tirar. Porque la primera vez, si nadie ha estado en el sistema, verás que alguien agarra algo, seguirán tirando, tirando, tirando, tirando, porque no lo sienten, y el tejido puede romperse, porque no están acostumbrados a que su ojo vea eso. ¿Tiene sentido? Sí. Así que es diferente, pero se puede superar muy rápidamente. Así que, eventualmente, él llegará a la vena tímica, la vena innominada, y deberían ver un par de pequeñas ramas que bajan de esa vena hacia el timo, por lo que llegará a ese punto, pero en este momento realmente lo está sacando del pericardio. Y creo que debido a que es tan pequeña, es bastante pegajosa. Y está haciendo un muy buen trabajo limpiando todo lo que puede. Limítate a los bocados pequeños. Así que no pases el punto. Saca esto del pericardio. Mueve tu cámara contigo, mantén siempre la vista de la cámara centrada, no querrás estar trabajando en una esquina de la vista de tu cámara. Bien. Y se te puede ocurrir alejar un poco ese pericardio. Sí, con las puntas cerradas, empújalo hacia abajo, empújalo hacia abajo. Sí. Bien. La otra cosa que requiere un poco de maestría es cuando comienzas, no estás acostumbrado a tener muñecas, pero puedes optimizar lo que puedes ver usando tu muñeca y cómo diseccionas, pero al principio, los cirujanos simplemente llegan, y pueden abrir y cerrar de esta manera y de esa manera, pero no están acostumbrados a usar este movimiento. Así que eso es realmente importante, y eso se desarrolla con el tiempo, donde también tienes dominio de eso. Así que hay muchas cosas que son diferentes en la robótica que no aprecias, como si tuvieras que hacerlo, estás en una curva de aprendizaje para eso. Tienes un poco, en la pared torácica. ¿Perdón? ¿Eres capaz de cambiar de instrumento? ¿Como al final de cada mano? Así que todo el instrumento cambia. Está bien, bien. No sé si tenemos algún extra. Así que este es uno que usamos a veces. Así que sacarás todo el instrumento para traerlo. Así que hay todos los diferentes tipos de instrumentos robóticos que podemos usar, si necesitamos suturar algo, tenemos un destornillador de aguja, si necesitamos poner clips en algo, tenemos un aplicador de clips, por lo que todo lo que tienes en cualquier tipo de casos laparoscópicos normales está hecho robótico. Sí, y vuelves a alejar ese pericardio. Sí. Es muy meticuloso aquí para sacar cada pedazo de tejido graso, porque puede haber células allí. De nuevo, empuja ese pericardio lejos. Hazlo más fácil para ti. Empújalo hacia abajo. Sí. Y está haciendo un muy buen trabajo al entregarse el pañuelo. Mucha gente simplemente lo deja caer y luego lo recoge, pero él se está entregando a sí mismo, por lo que no pierde la exposición ni la retracción. Son casos más difíciles para mí, porque a veces trabajamos con tres brazos robóticos. Dejamos uno aquí, porque en esta área del pecho, como pueden ver, es un espacio muy estrecho, no tenemos suficiente espacio en este pequeño paciente para ponerlo en tres brazos. Por lo tanto, solo tenemos dos brazos de trabajo. Así que no tengo instrumentos en este momento, es todo él. Muchas veces, yo tengo un instrumento y él dos, y podemos cambiarlos de un lado a otro. Si viste eso, tomé el control. Sí. ¿Derecha? Así que hay un botón aquí, donde puedo tomar el instrumento. Así que puedo presionar uno de estos, y tomar uno, o puedo tomar todos ellos. ¿No es genial? Uau. Y luego puedes tener tres brazos que estás usando a la vez, aunque solo tengas dos manos, ¿verdad? Y aquí hay un pedal que realmente cambiará. Como si estoy trabajando, estoy usando uno y tres aquí mismo, puedo presionar este botón lateral, usaré uno y cuatro, para que pueda tener tres instrumentos diferentes, me estoy usando a mí mismo usando esto, lo que llamamos un botón de palanca para cambiar mi mano del instrumento. Sí. Es increíble, e incluso podemos cambiar la cámara con solo presionar un botón aquí. Usamos cámaras de 30 grados, por lo que es un pequeño ángulo hacia abajo que se puede ver, y a veces, si quería ver algo hacia arriba, simplemente presionaba este botón y la cámara se volteaba automáticamente sin tener que sacarla ni nada. Así que hay muchas cosas increíbles que podemos hacer con esto. Y ahí se ve de nuevo el tejido tímico. ¿Está bien si los consigo? Sí, sí. Les enseñó... Así que vamos a llegar a esto con, donde él va a visualizar la vena innominada, va a dividir las ramas, y luego hay un par de polos tímicos, lo que llamamos polos tímicos que van un poco en el área del cuello que él va a sacar también. Abriremos, y miraremos en el lado derecho, y veremos el nervio frénico derecho. Así que eso será una especie de finalización del caso. Seguro. Así que fue realmente genial ver el frénico, porque solo lo he visto en un donante de anatomía. Sí. Sí, sí, sí. Esta era una gran anatomía. Sí. Muchas gracias. Muy bien. Acércate en cualquier momento. Es un placer verlos a ustedes. Sí, justo aquí hay un camino perfecto. Muchas gracias. De nada. Sí, es un poco pegajoso allí. Así que simplemente empuja ese pericardio hacia abajo. Así que ten cuidado con lo mucho que tu mano izquierda golpea la pared torácica, ¿verdad? Deja caer la muñeca. Sí, ahí lo tienes. No te das cuenta, pero en realidad estás empujando su esternón hacia arriba, por lo que quieres menos presión sobre ella. No quieres que ella sienta eso. Baja la muñeca aún más. Aquí tienes. Quiero decir que es bueno mover la muñeca para poder ver, pero en ella, simplemente no hay mucho espacio. No frote la pared torácica. ¿Lo ves? Empuje el pericardio hacia abajo. Sí, ahí vamos. También te acostumbrarás a diseccionar. Sí, y trata de no pasar el punto. Sí, puedes hacer untas suaves. Y depende de ti. A veces me acerco al innominado, luego paso de lateral a medial hasta el pecho derecho, así que eso es algo que podrías hacer si sientes que estoy atrapado aquí. No cojas el pericardio, empújalo hacia abajo. Sí. Sí. Y también podemos abrir la pleura. Entonces, lo que haría es decir, una vez que hagas esto un poco más, subiría a la parte superior, identificaría tu vena innominada y rodaría todo el tejido de lateral a medial, luego abrirías la pleura, por lo que entrarás en el tórax derecho, te dará más espacio. Sientes que dices: "No tengo mucho espacio ahora", es porque no has abierto la pleura derecha. ¿Tiene sentido? Está bien, porque estás haciendo un buen trabajo diseccionando esto. Sí. Y puedes ver que tiene una cantidad decente de tejido tímico verdadero aquí. Sí, sí. Así que esa es una buena señal que siento en estos pacientes miasténicos. Entrégueselo a sí mismo si es necesario. Bien. No pases el punto. Bien, mueve tu cámara. ¿Puedes barrer eso, estamos separados allí? ¿Estamos apegados? Retrocede un poco. ¿O es eso algo... Sí, Jess puede barrer eso de tu camino si quieres. Sí. Bien. Sí. Sí, prefiero que disecciones fuera de tu avión y luego pases por el punto, ¿verdad? Porque eso es, a medida que te acercas a donde nos estamos acercando un poco más a los innominados, no quieres pasar de punto. Sí. Todavía estamos fuera de la aorta. O golpear la aorta. Bien. Justo en el tejido areolar, estás bien aquí. Solo un poco más abajo. Sí. Un poco de pericardio. Es muy pegajosa. Lo cual es interesante de ver, quiero decir, tal vez sea debido a su proceso de miastenia aquí. Ajá. Mueve tu cámara, centra tu vista, centra tu vista. Sí, mm-hmm. Y luego mirarás: Espera, guau, guau, guau, quieres mirar dónde están estos polos tímicos. Así que deja caer la muñeca sobre tu Cadiere. Sí, mira arriba y mira si tienes los polos tímicos que suben hasta el cuello. Simplemente, quieres identificarlos. Está bien, bien, está bien. Lleva esa vieja embarcación allí. Bien. Pequeños bocados más pequeños aquí. Quiero limpiarte de tu... Sí, suéltalo por un segundo. Límpialo. Puedes dárselo a Jess. Esto puede ir en la bolsa. Eso irá con el espécimen. Si estás aquí, vas a mantener la muñeca baja en tu Cadiere. Ajá. Aquí tienes. Sí, así que deberían estar subiendo aquí. Podría estar un poco aquí. Dr. Schumacher? Sí. ¿Qué embarcación está en la parte superior derecha de la pantalla? ¿Aquí mismo? La subclavia. Subclavio. Sí. Gracias. Solo tenía curiosidad ¿Qué era? La subclavia. ¿Están viendo al innominado aquí abajo? ¿Dónde estás? Veo al innominado aquí. Bien. Oh, ella está drogada. ¿Es eso una cola tímica allá arriba? Bien. No, estoy bien. Simplemente, porque quieres asegurarte de que realmente adelgazas las cosas aquí, ¿verdad?
CAPÍTULO 7
Sí, eso es bueno. Solo puedo dibujar en esa pantalla, así que ahora tengo que ir hasta el final. Puedo señalar, pero no puedo dibujar. No sé qué estructura fue esa que acababas de tomar. Sí. Sí. Eso va a hacer un seguimiento de eso. No lo dividas. Sí. Vas a hacer un seguimiento de eso. Sí. Y empuja ese pañuelo lejos. Adelgóralo. Muy bien. Sí. Aquí tienes. Muy bien. Todo eso tiene que salir, así que entrégalo a ti mismo. Muy bien. Sí, simplemente no pases el punto. Una cosa que puedes hacer: miraría hacia abajo ahora mismo y vería si ves alguna pequeña vena tímica justo allí antes de sacar los polos tímicos. ¿Sabes a lo que me refiero? Así que mira si ves alguna rama allí. ¿Hola cómo estás? Sí. Sí, es una buena jugada. Sí, ese pañuelo puede irse. Así que si liberas todo esto, o liberas a los innominados, es un poco más fácil tirar de esos polos tímicos un poco hacia abajo. ¿Sabes a lo que me refiero? Porque estás liberado por debajo. Puedes dividir la banda que tienes. No tienes que perseguirlo, la carótida, divide eso allí. Observa dónde va tu mano por debajo. Sí. Deja caer la muñeca izquierda. Aquí tienes. Bien. ¿Pueden, antes de continuar, detenerse?, hay un pequeño vaso sangrando justo al otro lado de esa carótida. Justo ahí. ¿Lo ves? La succión, uno de esos pequeños recipientes, creo. Ese de este lado. Ajá, creo que lo tienes. Sí. Sí. Bien, libera un poco más a ese innominado. Deja caer la mano izquierda hacia abajo. Sí. Sí. Bien. Consigue el pañuelo por encima del innominado ahora mismo. Metiéndola debajo. No pases el punto. Se puede ver una pequeña rama que entra. ¿Lo ves? Sí. Puedes dividirlo, limpiarlo en la parte superior, y luego simplemente zumbo en cada lado, y luego lo hago en el medio. ¿Bien?
CAPÍTULO 8
¿Vas a sacar a este tipo primero? ¿Sacar a qué tipo? El polo tímico. ¿Este de aquí? Sí. Yo creo que sí, ¿qué haces... Está bien, estoy bien. Baja la mano, trabaja por encima. Y realmente puedes abrazarlo. De lo contrario, se entra en algunos de los músculos del cuello. Sí, esparcido por ahí. Es el otro lado. Un poco cerca de los innominados allí. Si lo necesitas, puedes mirar hacia abajo para mirar hacia arriba, poner la cámara 30 grados hacia arriba. Es posible que pueda ver mejor en esta área. ¿Puedo hacer eso por ti? Si te parece bien que luche por un segundo más. Sí, creo que en la última curva vas a tener que hacer eso. Bien, ¿quieres hacerlo ahora? No, se puede dividir eso. Ahí mismo, ¿ves cómo no puedes ver ese rinconcito? Creo que vas a ser más feliz si haces eso. Y luego le haría rodar la muñeca de la mano izquierda, porque está empezando a rasgarse. Yo lo haría rodar en sentido contrario a las agujas del reloj, y vería si puedes ver esa esquina, no agarres al innominado, libera a ese innominado. ¿Podemos intentarlo muy rápido? Veamos cómo se ve. No dejes que ... Iba a decir que no lo dejaras ir. Demasiado tarde, lo siento. Está bien. Vea si esto le ayuda. Es un poco desorientador al principio, pero creo que lo último será un poco más fácil, y luego podrás volver a la vista normal. Puedo ver por qué no querías que me soltara. Sí, porque estás muy arriba. Está bien. Ahora puedes ver esa esquina que antes no podías ver. Jess, ¿eres capaz de apoyarte en el innominado? No sé si puedes llegar hasta aquí. Bien. Me costó mucho llegar hasta allí. Está bien, pensé. Está bien. Estamos bien. Sí, ahora puedes ver la parte superior. Aleja a ese innominado. Bien. Toma ese pañuelo justo ahí. Sí. Ahora estás en la cima. ¿Lo ves? Ahora comienzas a ver a través del tejido, por lo que puedes amputarlo allí. Esto es bueno. Verás, creo que puedes venir aquí mismo. Bien. Justo ahí. Una vez que sueltes esto, un poco más cerca, un poco más abajo. Una vez que lanzas esto, lo hace mucho más fácil. Justo este aspecto superior. Sí. Ahora solo lo abrazas, abrazas el polo tímico. Mantente alejado de ese pañuelo. Puedes ver el blanco del tejido, quieres estar justo ahí. Sí. Solo voy a ayudarte. Consigue ese poco, abraza el pañuelo aún más. No quieres estar muy arriba. Sí, mantente más bajo, abraza el tejido tímico. No es necesario que subas hasta el cuello, una vez que hayas soltado ese poste. Sí, así que quieres estar aquí abajo. Muy bien. ¿Ves la diferencia? Simplemente no necesitas perseguir todo ese tejido del cuello. Y luego, cuando quieras, puedes volver a voltear. Siento que necesitabas ese 30 para ver esa esquina. Sí. Y ahora puedes volver a la normalidad, porque eso fue realmente útil. ¿Viste la diferencia en eso? Sí. Muy bien. Mira todo ese trabajo. Sigue bajando eso. Y solo abraza ese timo, polo tímico. Y luego tendrás el otro que surgirá en algún momento. Eso podría ser todo. Esa es la otra.
¿Así que quieres ir a buscar el otro polo tímico ahora? ¿Quieres hacer eso ahora o qué quieres hacer? Creo que todavía puedo ver un poco de eso... ¿Fuera del innominado? Oh, sí, no dividimos eso. Sí, divide esa vena, así que disecciona para obtener esa rama de la vena tímica. Ahora ten cuidado con tus muñecas aquí. Simplemente no tiene mucho espacio de trabajo, por lo que no debes frotar la mama. Sí. Bien. Y quieres zumbar un poco distal en eso, porque si necesitaras recortarlo, entonces tendrías algo de espacio. ¿Sabes a lo que me refiero? Así que quieres darte un pequeño trozo de la vena. Sí. Estás bien. Ahora puedes dividir la vena. Así que justo en su inserción, más cerca del timo. Arriba, arriba, arriba, arriba. Sí, ahí. ¿Quieres hacer una copia de seguridad y ver cómo se ve? Sí, y luego simplemente pasa por allí. Quemarlo de verdad. Cierra las mandíbulas. Aquí tienes. Mm-hmm. Un poco aterrador. Lo sé. Ahora ve a buscar el otro poste si puedes. Es posible que desee liberarse en la parte superior. Encuentra tu otra mano. Sí, y Jess puede hacerlo. ¿Puedes, Jess, agarrar esto? Sí, para que puedas abrir, quédate un poco justo en esa apertura, sí. Casi siento que no estoy seguro de si eso es... Sí. Así que puedes entrar en la pleura correcta si quieres ahora mismo. Eso está ahí. Así que simplemente abre todo eso, en realidad quieres abrir la pleura, para que todo se caiga y tengas más espacio de trabajo. Aquí tienes. Ahora mismo no, puedes abrir todo eso. Terminemos de salir del polo tímico derecho, la vena tímica derecha, y luego pueden limpiar el lado derecho, e identificaremos el frénico. Porque es entonces cuando si liberas ese segundo polo tímico, Jess podrá retraerse, y podrás ver, aunque no tenga mucho tejido graso, probablemente podrás tener una buena vista del nervio frénico. ¿Tiene sentido? Sí.
Quiero decir, si quieres buscar el nervio, puedes hacerlo. Puedes verla... A ver si lo ves. Justo ahí. Impulsa eso. Justo ahí. Si quieres, una vez que lo veo, me gusta liberar esa pleura de él, para que se caiga. Creo que podría ser eso. Sí, sí. Entonces, ¿puedes anotar esta pleura allí mismo? O simplemente como, sí, ábrete. Hasta aquí. Aquí mismo. Usa la muñeca de tu trastorno bipolar. Deja caer las yemas de los dedos. Sí. Sí. Sí, eso se ve bien. También se puede ver el borde de su timo. Bien. ¿Ir por la otra parte? Sí.
Y empujar eso hacia abajo. ¿Viste una segunda rama de la vena tímica? Vaya desde - no, no, no, vaya desde el lado izquierdo. Sigue a ese innominado. Todavía no lo sabía, pero no sabía si tú lo hacías. Podemos limpiarlo un poco, y luego puedes obtener ese polo tímico, y luego simplemente te abrirás a lo largo del nervio frénico derecho, y limpiaremos ese tejido, así que casi estás allí. Sí, limpia todo ese tejido. Agradable y gentil. Quíteselo de la aorta. Aquí tienes. Sí, diluye eso un poco. Sí, despeja ahí mismo. Sí, traigan esta pequeña banda aquí. Sí. Antes de que subas, ¿puedes liberar este último poquito aquí abajo? Sí, justo ahí. Genial, conecta esos dos puntos. Sí, ábrete aquí. ¿Puedes simplemente succionar allí? Gracias. Sí, libera eso aquí. Puedes dejarlo caer todo en el cofre derecho si quieres. Sí, mueve la cámara para que puedas ver. Sí. Asegúrate de no presionar el pecho. Estás levantando todo el pecho. ¿Viste eso? Sí. Gracias. Mm-hmm. Agradable. Así que no veo ninguna otra rama. Estás bastante mal, ¿verdad? Sí. Entonces, ¿quieres ir a buscar tu bastón tímico? Porque quiero un punto de vista diferente cuando estés limpiando esto del SVC, quiero ir al otro lado, y realmente asegurarme de que veamos ese frénico de nuevo, porque simplemente no podemos verlo desde este punto de vista, ¿verdad? Tengo que limpiar de nuevo. Así que yo conseguiría ese poste tímico, limpiemos muy rápido, recuerden que hay una pequeña vena justo allí. Oh, tienes demasiado tejido. Hay una vena justo debajo de tu Cadiere, ¿ves eso? Sal de esa vena. Hay otra veta allá atrás. Solo míralo. Límpialo de la... No, métete en un túnel, ve desde el borde exterior hacia a... Sí, y abrazar este polo tímico. Sí, liberaría esto, aquí arriba primero. Y luego comienza a retraerse hacia abajo, es mucho más fácil, y quieres no ir allí, porque no sabes dónde está tu nervio frénico, así que me mantendría alejado de allí hasta que saques este poste. Vas a poder retraerte mejor. Sí, quita el poste tímico de tu camino. Así que termina eso primero antes de adelantarte, porque si lo consigues, vas a ver mejor. Y abrazar el timo. Creo que es más fácil amputarlo en la parte superior y enrollarlo hacia abajo. Oh, Ud. se está haciendo un moretón allí. Parar. Bien. Arriba. ¿O desde arriba? Sí. Basta con amputar esa punta allí mismo. Ya lo has pasado ahí. Justo donde el... ¿Crees que termina aquí? Sí. ¿O aquí arriba? No, termina ahí. Bien. Justo ahí. ¿Lo ves? Así que si comienzas desde... Aquí, déjame mostrártelo. Porque si empiezas por donde puedes verlo... Aquí mismo, puedes ver dónde termina. Es más difícil de ver desde aquí arriba, creo, pero si ves aquí, prácticamente ha terminado. Y así que pueden entrar aquí mismo, y dejar esto, pueden dividir esa pequeña rama lateral, tomar esto aquí mismo, todos Uds. ya lo han pasado aquí, y luego rodarlo todo hacia abajo y luego vamos, y miraremos el nervio desde este lado, y nos aseguraremos de ver dónde está, porque no quieren lastimarlo yendo de esta manera, ¿Derecha? Entonces, ¿ves dónde termina aquí? Sí, supongo que sí, pensé que continuaba un poco más alto, como si no estuviera en ninguna parte. Oh, tal vez haya un poquito ahí arriba. De tejido tímico, por eso subía veo. Ya veo. Sí. Sí, hay un poco. Oh, tienes razón. Hay una pequeña voluta aquí mismo. Sí. Una larga cola. Sí. Aquí tienes. Eso es muy bueno. Aquí podrías, lo siento. Adelante. Sí, y realmente abrazarlo, ¿sí? Hay otra pequeña cosa, ¿es eso también una brizna? Lo veo, sí. Sí. Es como las ramas. Muy bien. Usa la muñeca en el bipolar, vas a tener que bajar un poco la muñeca, para no frotar la pared torácica. Aquí tienes. Ahora estamos abajo. Abrázalo, abrázalo. Sí. Y miraremos al otro lado y realmente miraremos eso. Se puede amputar allí mismo. Ahí, ¿verdad? Ajá. Ahora dejemos eso a un lado, y busquemos el frénico de nuevo.
CAPÍTULO 9
Y aquí es donde si necesitas que Jess lo sostenga para tirar de él, puedes hacerlo. Lo pusimos todo para que yo lo sacara del pecho derecho. Sí. Sí, así que estás bien donde abriste esa pleura, así que ahora desde este lado, me gusta trabajar desde este lado hasta la VCS para liberar ese tejido. Porque creo que es un poco más seguro mantener el frénico y ver todo el tiempo. ¿Y así? Sí, así que pasa de la raya. Sí, siempre y cuando sepas dónde está eso en lugar de ir por debajo, pero luego, desde la vista de abajo, no puedes ver el frénico, ¿verdad? Así que prefiero que te pases de la raya y dividas ese tejido. Sí. ¿Tiene sentido? Sí. Sí, perfecto. Así que ven aquí. Sabes que ya hiciste tu disección pleural, así que libera eso. Eso es perfecto. Sí. Y Uds. van a continuar con eso, y seguir el nervio frénico hacia abajo. Sí. Tal vez no tan cerca, pero toda esta basura, sí, eso es increíble, gracias. Sí, bien. Bien. Un poco más claro fuera de la aorta. ¿Quieres limpiar? Sí. Sí, quieres ver ahí abajo, y puedes abrir esa pleura un poco más. Bien, sí, puedes abrirte todo el tiempo. Así que tienes un poco de tejido de la pared torácica que está bajando. ¿Ves ese músculo? ¿Justo ahí abajo? ¿Lo ves? Así que déjalo así. Deja el músculo hacia arriba. ¿Ves de lo que estoy hablando? ¿Este de aquí? Sí, sí. Tienes que meterte debajo de eso. No en el pericardio. Y estás más o menos abajo hasta donde necesitas ir allí. Y luego aquí es donde realmente tengo que ver la extensión del frénico, el nervio frénico derecho, le pido a Jess que se detenga en su espécimen para traerlo a usted, para que pueda verlo a lo largo de su curso. ¿Tiene sentido? Así que dejemos que ella tire de eso. De alguna manera eleva ese hilo derecho, para que puedas ver, justo ahí. Sí, puedes tirar un poco, Jess. Entonces, y luego identifícalo más arriba y síguelo hacia abajo. Eso será más fácil para ti. Justo ahí.
CAPÍTULO 10
Hermoso. Creo que está ahí, ¿verdad? Sí, está justo ahí. Así que mira si puedes seguir ese curso. Y Uds. están más allá de todo el tejido tímico justo ahí, ¿verdad? No tienes que conseguir más. Así que puedes ir de allá para allá, ¿verdad? Hermoso. Qué bien. Sí, puedes aclarar eso. No entres en el pericardio. Justo ahí. Sí, lo vi. ¿Sí? Sí. Así que, en realidad, está colgando de mi lado, ¿verdad? Sí, así que puedes tomar eso. Sí. Puedes conectar tus puntos allí. ¿Tienes una bolsa, Jess? Sí, estoy listo. Está bien, sí. Vamos a liberar esto. Y ya está. Bien. Hermoso. Consigue esos pequeños postes. Genial. Cuando tengas la oportunidad, ¿podemos limpiar la cámara, Jess? Al sacarlo. Se ve bien. Sí, gracias. Este nervio frénico todo el camino hacia arriba a la izquierda, subiendo hasta donde cruza la mama, eso es hermoso. Bueno, no siempre se puede ver tan bien. Vamos a mirar a nuestro alrededor muy rápido. ¿Está fuera? Sí. Genial. Timo. Creo que ya está. ¿Eres feliz? Sí. Muy bien. Muy bien, estamos bien. ¿Dejaremos solo un Blake? Un Blake a través del puerto de la cámara. Gracias. Buen trabajo. Así que desacoplaremos y dejaremos un pequeño desagüe Blake, y listo. Muy bien. Sí. Bien.
CAPÍTULO 11
Hola, mi nombre es Tong-Yan Chen, soy el anestesiólogo que trabaja con el Dr. Schumacher, cuida a esta joven y saludable. Esta es una joven que presenta miastenia gravis sintomática, y presenta debilidad de sus músculos faciales principales, y tiene visión doble, y actualmente está tratada médicamente con el esteroide piridostigmina, y ocasionalmente tenía la IgIV. Hoy en día, se presenta para la cirugía, la timectomía toracoscópica robótica. Entonces, para este paciente, como ustedes saben, la miastenia gravis, el paciente tiene un anticuerpo circulante contra los receptores de acetilcolina, que básicamente se unen a los receptores de acetilcolina, y eso básicamente causa la debilidad muscular. El tratamiento es un tratamiento médico como mencioné, y la otra cosa es tratar de extirpar el timo. Entonces el paciente tiene el timo agrandado, tiene un timoma. Así que hoy se va a someter a una resección quirúrgica. Para la parte anestésica, este paciente es vulnerable para la relajación muscular, difícil para la relajación muscular no despolarizada. Así que tratamos de evitar toda la relajación muscular, y la anestesia básicamente hecha a la medida de este paciente, por lo que usamos el opioide de acción corta, más los agentes de inducción llamados propofol para poner al paciente bajo anestesia para la intubación, y luego usamos la anestesia intravenosa total con la combinación de infusión de propofol y la infusión de remifentanilo para mantener a este paciente bajo anestesia para la cirugía, Y durante la cirugía, no quieres que el paciente tenga movimiento, o que interfiera con la cirugía y afecte el campo quirúrgico para el movimiento del paciente, y sería peligroso. Por lo tanto, solemos utilizar la relajación muscular, y para esta paciente, debido a su especial presentación clínica, tuvimos que evitar esa relajación muscular. Entonces, la otra cosa es para la cirugía, y este enfoque pasa a través de su tórax izquierdo, por lo que solo vamos a ventilar un pulmón, y para el manejo de las vías respiratorias, hacemos ventilación de un solo pulmón, usamos un tubo de doble lumen, solo ventilamos el pulmón derecho del paciente, y eso se trata básicamente de la anestesia, y la otra cosa es que usamos monitoreo regular durante el caso, monitoreamos las profundidades de anestesia del paciente con el EEG, monitoreamos la hemodinámica, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la oxigenación del paciente, y también monitoreamos el CO2 espirado del paciente y los parámetros de ventilación. Por lo tanto, el objetivo es hacer que la hemodinamia del paciente sea estable y proporcionar una situación quirúrgica estable para el equipo quirúrgico, y también hacer que el paciente tenga una recuperación sin problemas. Para el postoperatorio, debemos tener mucho cuidado de monitorear la función respiratoria del paciente, típica de este paciente joven y sano, y controlar el dolor, y el paciente que va después de la cirugía, va a la cama de anestesia monitoreada. Por lo tanto, después de la cirugía, después de la manipulación del tejido del timoma, puede tener una exacerbación del síntoma. Es por eso que vamos a monitorearla cuidadosamente, y eso es básicamente, para esta paciente, después de la operación. Sí. También controlamos el dolor, sí.