Robotergestützte Thymektomie bei Myasthenia gravis

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Lana Schumacher. Ich bin der Direktor für Roboterchirurgie am MGH, und heute führen wir eine robotergestützte Thymektomie durch. Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 23-jährige Frau, bei der vor einigen Jahren Myasthenia gravis diagnostiziert wurde. Sie wurde mit einer traditionellen medizinischen Therapie gegen Myasthenia gravis behandelt; Ihre Symptome schritten jedoch fort und waren schwieriger zu kontrollieren, und sie nimmt jetzt IVIG sowie Mestinon und Steroide. Wir waren der Meinung, dass sie von einer robotergestützten Thymektomie profitieren würde, um ihr Risiko für myasthenische Komplikationen weiter zu verringern und eine weitere Medikamenteneskalation zu verhindern, da sie jetzt etwas schwieriger zu behandeln ist. Sie ist also hier, sie ist mit ihren Medikamenten optimiert, ihre myasthenischen Symptome sind kontrolliert, also haben wir sie hier für eine robotergestützte Thymektomie. Also wichtige Punkte zu diesem Fall - erstens, unser Ansatz besteht darin, auf der linken Seite einzudringen, also in die linke Brusthöhle einzutreten. Der wichtige Punkt bei der Operation ist, dass wir wirklich das gesamte Thymusgewebe reinigen wollen, wir wollen das Gewebe von jedem Nervus phrenicus auf der linken Seite bis zum Nervus phrenicus auf der rechten Seite visualisieren, also sehen Sie in diesem Video, dass wir das Gewebe von medialis zu jedem dieser Nerven entfernt haben. Es ist auch wichtig, das Nest aus Thymusgewebe zu entfernen, das dazu neigt, entlang der Lungenarterie auf der linken Seite zu ruhen, damit dies eine bessere Exposition von der linken Seite ist. Aus diesen Gründen haben wir uns entschieden, in die linke Brusthöhle einzudringen. Unser Eingang befindet sich entlang der Unterbrustfalte, und unser höchster Port befindet sich an der unteren Achsellinie, und wir verwenden drei Roboterports: eine Kamera, zwei robotische Instrumente, die Cadiere und die Maryland bipolar, und wir haben einen Assistenzport, der sowohl bei der Retraktion als auch bei der Probenentnahme hilft. Wir beginnen den Fall, indem wir tief am Zwerchfell beginnen und das gesamte Perikardfett und Thymusgewebe entfernen und entlang des linken Nervus phrenicus bis zu der Stelle verlaufen, an der er in die Brusthöhle eintritt. Dann werden wir das gesamte Gewebe von lateral nach medial entlang der Vene innominatis entfernen, indem wir die Äste der Venen innominat, die in den Thymus kommen, teilen, also die Venen thymus, Sie werden sehen, wie wir jeden Thymuspol präparieren, der sich sowohl des linken als auch des rechten Thymuspols in den Hals erstreckt, und wir werden den Nervus phrenicus auf der rechten Seite visualisieren. Beginnend bei unserem Ursprung am Hals entlang der Hohlvene subclavia und superior entlang ihres Verlaufs, entlang des Perikards und hinunter zum Zwerchfell auf der rechten Seite. Sie werden also sehen, wie das gesamte Gewebe entfernt und der Thymus vollständig entfernt wird. Sobald wir das getan haben, werden wir es in einen Endo-Catch-Beutel legen, es aus der Brusthöhle nehmen und unsere Portstandorte schließen. Wir verwenden eine kleine Blake-Drainage für die Drainage und Evakuierung der Luft, und postoperativ geht der Patient einfach zur regulären Genesung, übernachtet dann und wird am nächsten Tag entlassen. Die Dinge, auf die wir achten sollten, wenn Sie einen myasthenischen Patienten in den Operationssaal bringen, sind, dass Sie seine Symptome verschlimmern können, dass er in eine myasthenische Krise geraten kann, die mit tiefgreifendem Atemversagen und Hypotonie ziemlich verheerend sein kann, so dass diese Patienten medizinisch optimiert werden müssen, bevor sie für einen chirurgischen Eingriff in den Operationssaal kommen. Und vor allem eine Thymektomie, von der wir wissen, dass sie im Fall dieser Patientin durchgeführt wurde, haben wir beim Zeitpunkt ihrer Operation eng mit ihrem Neurologen zusammengearbeitet. Sie hatte eine Woche vor ihrer Operation eine IVIG-Behandlung, damit sie dafür optimiert war, die Patienten erhielten auch im Operationssaal eine Stressdosis von Steroiden. Nachdem sie genau beobachtet wurden, verfolgt das Neurologie-Team auch diese Patienten, wir nehmen sofort alle ihre Medikamente wieder auf, und bei Bedarf müssen ihre Steroide manchmal postoperativ auf eine höhere Dosis umgestellt werden. Heutzutage ist es sehr selten, dass die Patienten bei dieser minimal-invasiven Operation mit dem robotergestützten Ansatz diese Symptome haben. Traditionell wurde dies über eine Sternotomie durchgeführt, so dass die Belastung der Patienten während der Erholungszeit höher war als nach einem minimal-invasiven Ansatz. Wir sehen diese Komplikationen eigentlich nur noch selten, aber wir verfolgen sie immer genau. In der Regel ist der Patient nur eine Nacht im Krankenhaus und wird am nächsten Tag entlassen. Und dann wird es Sache des Neurologie-Teams sein, wann sie versuchen können, die Medikamente zu entwöhnen, dass sie diese Patienten gegen Myasthenia gravis behandeln, aber das tun wir erst etwa einen Monat nach der Operation, damit sie sich von der Operation erholen können.

KAPITEL 2

Unser erster Port wird also unser Kameraport sein, und das wird sich an der vorderen Achsellinie befinden, etwa im vierten Interkostalraum - im fünften Interkostalraum. Und alle diese Ports sind etwa eine Handbreit voneinander entfernt, normalerweise um die Unterbrustfalte herum. Und sie ist isoliert, richtig? Ja. Okay, großartig. Vielen Dank. Und es sind alles 8-mm-Anschlüsse, und wir verwenden hier CO2 mit einem Druck von 8 mmHg. Können wir bitte Gas geben? Also schalten wir das jetzt ein. Man sieht, dass sie hier keine Verwachsungen hat. Unseren nächsten Port nehmen wir direkt am unteren Teil der Achsellinie, etwa am dritten Interkostalraum. Hat nicht viel Thymusgewebe. Ist das auf acht gesetzt? Ja. Sie ist einfach nur tachykardisch, also... Perfekt. Perfekt. Und dann noch etwas, es ist tatsächlich an der Mittelklavikularlinie. Genau da ist großartig. ja. Das ist also genau an der Unterbrustfalte an der Mittelklavikularlinie. Und dann machen wir noch einen für unseren Assistant-Port, weil wir unseren Assistant wirklich für das Einziehen verwenden werden. Der Schlüssel ist, den Assistenten nicht unter einem der Roboteranschlüsse zu platzieren, also werden wir den Assistenten hier einfach triangulieren. Ich denke, dieser wird Ihnen mehr Raum geben. Und das ist eine 12. Großartig. Ich bin mir nicht sicher, ob ich dich sehen kann. Sie können es immer einfach überprüfen. Du fühlst dich gut? Ja, ich habe dich gerade gesehen. Fühlen Sie sich gut? Man kann immer einfach ein Instrument hinstecken und sehen, wie es sich anfühlt. Da bist du, genau da. Okay? In Ordnung, wir können den Roboter hereinholen.

KAPITEL 3

Wir sehen viel Spielraum. Biegen Sie rechts ab. Mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr. In Ordnung, das ist gut. ja. Also müssen wir es weit umdrehen. Welchen Arm möchten Sie weglassen? Okay, wir lassen vier weg. Wenn wir also diese Arme einrichten, stellen wir sicher, dass zwischen allen Gelenken ein Freiraum ist, insbesondere bei einem kleinen Patienten, wir möchten in der Lage sein, eine Handbreit zwischen diese Gelenke dieser Arme zu legen, damit wir das Gelenk nach unten drehen können. Wir werden eine bipolare Maryland- und eine Cadière-Pinzette als unsere beiden Arme verwenden. Und wir werden sehen, wie diese Instrumente hereinkommen. Die Kamera dringt ein. Okay, großartig. Auf der Anatomie kann man sehen, dass die Lunge schön isoliert ist, um uns viel Platz zum Arbeiten zu geben.

KAPITEL 4

Also fange ich einfach so tief wie möglich an und seziere das Thymusgewebe, so dass wir im Grunde genommen einen großen Thymus haben, wenn wir geboren werden, richtig? Es produziert alle Immunzellen. Und dann schrumpft es, wenn wir älter werden, und wir erreichen das Erwachsenenalter, und dann ist es im Grunde Fettgewebe. Es ist also schwierig, und man hat sowieso normales Fettgewebe in der Brust, also ist es schwer zu unterscheiden, was eigentlich Thymus ist, und was eigentlich das ist, was wir Perikardfett nennen, aber wenn man alles aus dem Perikard entfernen kann, fange ich normalerweise niedrig an und bringe alles nach oben. Ja, und wir müssen vielleicht rülpsen. Kannst du Nummer eins noch ein bisschen mehr nach hinten rülpsen? Und sie könnte eine kleine Herausforderung sein, weil sie so klein ist. Großartig. Okay. Da wir also nicht wissen, was was mit dem Thymusgewebe ist - was ist Fett, was ist Thymusgewebe - versuchen wir, einfach alles wegzuräumen. Es gibt auch Berichte, dass es in diesem Fettgewebe auch ähnliche Thymuszellen geben kann. Wissen Sie, sogar in der Art von Perikardfett, wo der Thymus nicht war. Also versuchen wir einfach, alles wegzuräumen, was wir sehen können. Und du arbeitest ein wenig rückwärts an dir selbst, also bist du damit einverstanden? Wenn man das einmal geschafft hat, fegt man einfach alles weg, und dann gehen wir davon aus, das ganze Perikard zu entfernen, man möchte daran denken, wenn wir das tun, gehen wir tatsächlich auch auf die andere Seite der Brust, um sehen zu können, man will abräumen, man will den anderen Nervus phrenicus sehen, Und Sie möchten das gesamte Gewebe dazwischen entfernen, um sicherzustellen, dass Sie all das Thymusgewebe bekommen haben. Gut. Und Jess kann das auch für dich übernehmen. Und wenn man es irgendwie von unten befreien kann, und dann einfach nach oben arbeiten. Das sieht eher nach Perikardfett aus als nach irgendetwas anderem. Ich werde das einfach zum Schreiben verwenden. Ja, du kannst das alles einfach nehmen und mitbringen, ja. Perfekt. Ich ziehe es in Richtung meiner Kamera. Ja, und wenn Sie möchten, können Sie an dieser Stelle auch die Hände wechseln. Perfekt. Wenn ihr einfach ganz schnell mal runterschauen wollt, schaut hier mal rein. Der Grund, warum wir alle glauben, dass Robotik vorteilhaft ist, alle Roboterchirurgen, ist, dass man nicht nur sehen kann, dass man diese Instrumente mit kleinen Handgelenken hat, sondern dass die Kameraansicht 3D und High Definition und 10-fache Vergrößerung ist. Beeindruckend. Die einzige Möglichkeit, wie Sie 3D sehen können - ich meine, das sind schöne Bilder auf dem Monitor, weil Sie diese hohe Auflösung und die Vergrößerung haben, aber Sie erhalten die 3D-Visualisierung erst, wenn Sie tatsächlich in die Konsole schauen. Also ganz schnell, wenn Sie Ihren Kopf genau dort hineinstecken und einen Blick darauf werfen möchten. Seine ganze Aufgabe besteht also darin, diesen Nervus phrenicus zu erhalten. Das ist das Wichtigste. Wissen Sie, diese Patienten haben insgesamt eine ebenso generalisierte Schwäche wie myasthenische Patienten, sie können Kurzatmigkeit und Atembeschwerden entwickeln, also möchte man diesen Nerv erhalten, damit man ihre Nerven so gut sehen kann. Wollt ihr da reinschauen? Konnten Sie den Unterschied erkennen, wenn Sie da hineinschauen? ja. Das ist verrückt. Können Sie auch die Vergrößerung einstellen? Nein, das können Sie nicht. Oder man kann sagen, etwa einen halben Zentimeter von diesem Nerv entfernt. Stellen Sie sicher, dass Sie keine Zweige davon bekommen. Gut. Dann können Sie jederzeit herauszoomen, wenn Sie den Verlauf dieser Phrenie sehen müssen. Gut.

KAPITEL 5

Ja, und jetzt kann man den ganzen Nervus phrenicus entlang gehen und ihn mobilisieren. Ja, ich würde es hier oben einfach befreien. Ich würde rechts bleiben - ich sehe diese Zwerchfellader genau dort? Bleiben Sie direkt darüber. Es wird also ein bisschen nach oben gezogen. ja. ja. Also bewahren Sie das. Perfekt, genau hier. Großartig. Und wenn man dann von diesem Zwerchfell runterkommt, wird es viel einfacher. Und jetzt könnt ihr hier ein bisschen weiter runterkommen, jetzt, wo es aus ist. Du kannst diese Ader jetzt nehmen. ja. Und wenn man all das Gewebe bekommt, kann man sogar ein bisschen näher an den Nervus phrenicus herankommen. Hier. Ja. Genau hier. Und Jess, du kannst das für ihn ein wenig verschieben, wenn du kannst. Gut. Ja, ein bisschen näher hier unten. Ich finde es am besten, das Gewebe zuerst vom Nervus phrenicus ganz nach oben zu leiten. Und dann haben Sie diesen Teil erledigt, und dann können Sie den ganzen Rest freigeben. Aber zumindest umreißt es, wohin Sie gehen müssen. Bitte schön. Gut. Denn das ist der wichtigste Teil dieses Falles, oder? Gut. Bewegen Sie Ihre Kamera mit. Schön. Sie hat hier eine sehr schöne Anatomie. Jess, kannst du ein bisschen saugen? Bewegen Sie Ihre Kamera mit. Ja. Gut. Viel mehr gibt es hier nicht. Nein. Ja, ich würde diese Pluralebene immer noch freigeben, bis hin zu der Stelle, an der Sie sehen, dass sie sich kreuzt. Denn auch wenn man nicht viel Fettgewebe sieht, können doch Zellen darin sein, oder? Das ist also der Bereich, den wir wirklich räumen wollen. Bitte schön. Sie beginnen, mehr Thymusdrüse direkt unter der Stelle zu sehen, an der sich Ihr Cadière befindet. Siehst du das? Ja, ja. Okay. Bringen Sie Ihre Kamera mit. Ja, nutzen Sie den Vorteil der Vergrößerung, damit Sie diesen Nerv wirklich sehen können. Schieben Sie diesen Nerv als ersten Schritt weg, oder? Das ist der wichtigste Teil dieses Falles. Jetzt können Sie mehr Thymusgewebe sehen, aber wir müssen auch das gesamte Fettgewebe entfernen, denn das ist involutiertes Thymusgewebe, also könnten dort Zellen sein, aber sehen Sie, wie das hier dicker ist? Ja. Sehen Sie da den Unterschied? Das ist das Thymusgewebe. Beeindruckend. Also alles in Ordnung. Wir sehen also mehr Thymusgewebe. Ja, und trennen, diesen Nerv wirklich nach unten drücken. Ich will es weg haben, ganz nach oben, damit wir kein Risiko haben, es zu bekommen. Und sehen Sie, wie er all dieses zusätzliche Fettgewebe bekommt, Sie wollen, dass das auch herauskommt, denn da ist das Nest der Zellen drin. Auch wenn man also irgendwie sehen kann, was von dieser Drüse übrig geblieben ist, möchte man dieses Gewebe mit sich bringen. Er leistet also hervorragende Arbeit, um diesen Raum zu räumen. Das ist ein Grund, warum ich den linksseitigen Ansatz mag, bei dem man sich genau dorthin bewegt, um das Gewebe zu reinigen. Ich kann hier drinnen besser sehen als hier draußen, also wenn ich ihn um diesen Nerv herum beobachte... Ja, öffnen Sie wirklich das Brustfell darüber, ganz nach oben. Bringen Sie Ihre Kamera mit. Bewegen Sie Ihre Kamera so, dass Sie sie wirklich sehen können. Bitte schön. Ich würde sagen, nur ein bisschen daneben. Der bipolare Nervus hat eine sehr geringe thermische Ausbreitung, weshalb ich ihn mag, aber dennoch ist der Nervus phrenicus sehr empfindlich. Schön. Gut. Er hat diesen Nerv also ganz nach oben geschützt. In Ordnung, gut.

KAPITEL 6

Und reinigen Sie dieses Fettgewebe. Holen Sie es ein bisschen mehr von Ihrem Nerv. Ja. Und wir nutzen immer - Jess hilft Ihnen. Sie möchten Ihren Assistenten nutzen, er ist da, er hat einen Anschluss, Sie könnten ihn genauso gut dabei haben, Ihnen zu helfen. Gut. Reinige diesen Nerv. Gut. Denken Sie dabei an halbe Spreads. Ein bisschen weniger. Kaum weniger als eine große Verteilung. Wenn Sie sich in engen Räumen befinden, fliegen diese Instrumente auf, weil Sie das Feedback nicht spüren. Du willst also einfach nur nachdenken, wenn du mit dieser Hälfte verteilst - das war's. Vor allem, wenn Sie sich in engen Räumen befinden. Gut. Ja, überlassen Sie das sich selbst. Kleine Bissen hier um wichtige Strukturen. Du kannst dich fast nur sanft bis zu den Füßen nach unten ziehen, du triffst auf die Brustwand und die Brust, hast du das gesehen? Rollen Sie nun Ihr - sobald Sie das kontrolliert haben, rollen Sie Ihr Handgelenk ein wenig, damit Sie diesen seitlichen Aspekt öffnen. Uh-huh, ich möchte ein bisschen besser sehen. Ein bisschen, ja. Seien Sie bitte sanft mit Ihrem Zug an der Phrenz. ja. Okay, jetzt fang an zu gehen, du willst deine Innominat-Ader finden. Haben Sie etwas Klares von der Spitze? Gut, und du kannst auf diese Pleura stoßen, um diesen Raum zu öffnen, um ihn dort oben wirklich zu befreien. Ja, je mehr du dich dem öffnest, desto besser wirst du sehen können. Ja, schauen Sie einfach zu... Ja, Sie müssen das Brustwandgewebe nicht abnehmen. Wird das hier sein? Ja. Sehen Sie diese Öffnung genau dort? ja. Bitte schön. Wie dieses Fettgewebe, würdest du es lassen oder...? Sie können bleiben - Sie werden sehen können, wo Sie sich in die Rippenfellentzündung öffnen, ziehen Sie einfach daran, genau dort. Siehst du es? Es verschmilzt dort ein wenig, aber man kann die Retraktion anbringen, man kann sehen, wo die Pleura auf der anderen Seite ist. Gut. Du kannst dieses Gefäß teilen. Gut. Sie brauchen ein bisschen mehr Rückzug. Wenn Sie also die bipolare Faser verwenden, möchten Sie eine kleine Spannung auf diesen Fasern sehen. Gut. Ja, jetzt umarmen Sie das Perikard ein wenig, bleiben Sie in der richtigen Ebene. Genau hier drin. Werden Sie jetzt Ihre Punkte verbinden oder bis zu diesem hinaufgehen...? Ja, befreien Sie das alles. Gut. Da sie so klein ist, hat sie hier nicht viel Platz, normalerweise gibt es etwas mehr Platz zum Arbeiten. Gut. Wenn Sie diese Punkte verbinden können. Ja. Benutze dein Handgelenk ein bisschen mehr. Und gehen Sie hier zu Ihrem kostenlosen Vorteil. Ja, das Zwerchfell abziehen. Gehe zurück, schau nach, wo dein Zwerchfell sehr schnell ist. Okay. Ja, versuchen Sie, nicht das Bauchfell des Zwerchfells zu nehmen, sondern es hinter sich zu lassen, oder das parietale Pleura des Zwerchfells. ja. Oh, das ist ein bisschen in den Perikard. Also lass das, hör auf. Lassen Sie das einfach. Okay, lass mich das sehen. Das kann nur ein kleines bisschen zurückgehen, Jess. Die Kadiere. Großartig, das ist in Ordnung. Wahrscheinlich ziehen Sie auch Ihre Kamera zurück, wenn Sie möchten. Sicher. Lass mich wissen, wann ein guter Zeitpunkt ist. Nur zu. Das ist geil. Ich denke, das ist besser. Ich denke, Sie können von hier aus arbeiten. Ich habe die Dinge nur ein wenig zurückgesetzt, damit man mehr Arbeitsraum hatte. Okay, jetzt können Sie all dieses Gewebe vom Perikard nach oben nehmen und dann Ihr Innominat finden. Nur zu. Sollte jetzt ein bisschen einfacher sein, oder? Ja, ich übergebe es dir selbst. Ja. Halte dich aus dem Perikard heraus, geh weg von deiner Öffnung, geh weg von deiner Öffnung. Holen Sie sich diese Ecke, damit Sie den Punkt der maximalen Spannung genau dort erreichen können. Ja. Ein bisschen näher am Fettgewebe. Ja, da haben Sie es. Ich glaube nicht, dass du es schaffen wirst. Ja. Ja. Gut. Bewegen Sie Ihre Kamera hinein, wenn Sie sehen müssen. Das ist also das Perikard, man hat dort ein wenig Öffnung, was keine große Sache ist. Es war ziemlich verklebt da unten. Uh-huh, und dann haben Sie das gesagt, weil dieser Patient kleiner ist, wie dieser Raum... Ja, also oft, es ist schwer, es gibt im Moment nicht viel Platz zwischen ihrer Brusthöhle, wie dem Brustbein und dem Perikard. Manchmal hat man bei Patienten mit einer größeren Brusthöhle mehr Platz, so dass es hier nur eine kleine Herausforderung ist. Tun Sie jemals, und ich weiß, dass sich die Brusthöhle nicht so stark ausdehnen wird, aber ich habe so etwas wie eine gastrointestinale laparoskopische Operation gesehen, bei der der Bauch ein wenig erweitert wurde. Würden Sie das hier jemals tun? Nun, wir verwenden CO2, was bei einem sanften Druck von 8 mmHg - im Bauch 15 mm - ermöglicht. Okay. Also verwenden wir hier 8. Ja, können Sie ... Ja, wir können das wieder reinrülpsen und die Kamera reinigen, wenn es Ihnen nichts ausmacht. Oh, wir sind okay. Ist Ihre Kamera, wollen Sie - lass sie uns reinigen, ja. Vielen Dank. Wir verwenden also 15 im Bauchraum, was passiert, wenn Sie zu viel Druck in die Brusthöhle ausüben? Dein Herz kann nicht so schnell sein. Ja, Sie werden also das verursachen, was wir einen Spannungspneumothorax nennen, richtig? Okay, ja. Sie werden also einen kardiovaskulären Kollaps verursachen, also verwenden wir nur einen Druck von 8. Zugegeben, je mehr wir nutzten, desto mehr Platz hatten wir. Manchmal, wenn - einige der Patienten, wenn sie fettleibig sind, müssen sie - manchmal muss man ein bisschen höher gehen, weil man das Zwerchfell nicht nach unten drücken kann. Das ist sie nicht, also... Trotzdem sind wir in der Lage, auf engstem Raum zu arbeiten. Wie lange dauert die Wiederherstellung für dieses Verfahren? Nicht viel Genesung, ich habe keine Einschränkungen für meine Patienten, sie können es tun - finden Sie Ihren anderen Arm. Da ist es. Sehen Sie also die Seitenleisten, die aufgeleuchtet sind? Haben Sie das Gelb gesehen, wo die gelben Balken an der Seite aufleuchten, die Ihnen sagen, wo sich Ihr Instrument befindet, die größte Herausforderung an der Robotik ist, dass Sie nicht fühlen. Dieses Instrument könnte also im Herzen sein, und du würdest nicht das Gefühl haben, dass du irgendetwas triffst. Du machst also immer, alles geschieht durch Visualisierung, selbst wenn du Gewebe zurückziehst, fühlst du es nicht, dein Auge lernt, die Spannung zu sehen. Das ist also eine sehr wichtige Fähigkeit, die man in der Robotik entwickelt und die in keinem anderen Bereich auf dem Niveau verwendet wird, wie man es tun müsste. Normalerweise benutzt man in anderen Bereichen diese Instrumente, und man kann fühlen, dass man, weißt du, oder man greift nach etwas, man kann fühlen, dass es eine Spannung gibt. In der Robotik kann man das nicht fühlen, aber das Auge lernt, das zu sehen, also hat man das Gefühl, wenn man wie ich Tausende von Fällen gemacht hat, hat man das Gefühl, dass man mit seinem Auge sehen kann, wie man mit dem Auge fühlen kann. Das ist etwas, das sich unsere Chirurgen am Anfang, wenn sie ausgebildet werden, sagen müssen: Schauen Sie sich das Gewebe an, sehen Sie, wie viel Spannung Sie darauf ausüben, anstatt nur zu ziehen. Denn das erste Mal, wenn niemand auf dem System war, sieht man, wie jemand nach etwas greift, er zieht weiter, zieht, zieht, zieht, weil er es nicht spürt, und das Gewebe kann reißen, weil er nicht daran gewöhnt ist, dass sein Auge das sieht. Macht das Sinn? ja. Es ist also anders, aber man kann es sehr schnell überwinden. Irgendwann kommt er also bis zur Thymusvene - der Innominatvene, und Sie sollten ein paar kleine Äste sehen, die von dieser Vene in den Thymus kommen, also wird er bis zu diesem Punkt kommen, aber im Moment bekommt er es wirklich irgendwie vom Perikard weg. Und ich glaube, weil sie so klein ist, ist sie ziemlich klebrig. Und er macht einen wirklich guten Job, indem er alles abräumt, was er kann. Bleiben Sie bei kleinen Bissen. Übergeben Sie also nicht den Punkt. Holen Sie sich das vom Perikard. Bewegen Sie Ihre Kamera mit, halten Sie die Kameraansicht immer zentriert, Sie möchten nicht in einer Ecke Ihrer Kameraansicht arbeiten. Gut. Und Sie können sich vorstellen, dieses Perikard ein wenig wegzuschieben. Ja, mit geschlossenen Spitzen, drücken Sie es nach unten, drücken Sie es nach unten. Ja. Gut. Die andere Sache, die ein wenig Meisterschaft erfordert, ist, dass man am Anfang nicht daran gewöhnt ist, Handgelenke zu haben, aber man kann das, was man sehen kann, optimieren, indem man sein Handgelenk benutzt und wie man präpariert, aber am Anfang kommen Chirurgen einfach herein, und sie können auf diese und jene Weise öffnen und schließen, aber sie sind es nicht gewohnt, diese Bewegung zu verwenden. Das ist wirklich wichtig, und das entwickelt sich im Laufe der Zeit, wenn man das auch beherrscht. Es gibt also viele Dinge, die in der Robotik anders sind, die man nicht zu schätzen weiß, wie man muss, dafür muss man lernen. Du hast ein bisschen - an der Brustwand. Wie bitte? Sind Sie in der Lage, Instrumente auszutauschen? Wie am Ende jeder Hand? So verändert sich das gesamte Instrument. Okay, gut. Ich weiß nicht, ob wir noch etwas haben. Das ist also eines, das wir manchmal verwenden. Also nimmst du das ganze Instrument heraus, um es einzubringen. Es gibt also alle verschiedenen Arten von Roboterinstrumenten, die wir verwenden können, wenn wir etwas nähen müssen, wir haben einen Nadeltreiber, wenn wir Clips an etwas anbringen müssen, haben wir einen Clip-Applier, also gibt es so ziemlich alles, was man in jeder Art von normalen laparoskopischen Fällen hat, die robotergestützt sind. Ja, und du schiebst das Perikard wieder weg. Ja. Er ist hier sehr akribisch darauf bedacht, jedes Stück Fettgewebe zu entfernen, weil da Zellen drin sein könnten. Schieben Sie das Perikard wieder weg. Machen Sie es sich leichter. Drücke es nach unten. Ja. Und er macht einen sehr guten Job, wenn es darum geht, sich das Taschentuch zu reichen. Viele Leute lassen es einfach fallen und heben es dann auf, aber er gibt sich selbst, damit er die Belichtung oder den Rückzug nicht verliert. Das sind schwierigere Fälle für mich, weil wir manchmal mit drei Roboterarmen arbeiten. Wir haben hier einen ausgelassen, denn in diesem Brustbereich, wie Sie sehen können, ist es ein sehr enger Raum, wir haben nicht genug Platz für diesen kleinen Patienten, um drei Arme hineinzulegen. Wir haben also nur zwei funktionierende Arme. Also habe ich im Moment keine Instrumente, es ist alles er. Oft habe ich ein Instrument und er zwei, und wir können sie tatsächlich hin und her wechseln. Wenn du das gesehen hast, habe ich die Kontrolle übernommen. ja. Rechts? Hier ist also ein Knopf, an den ich das Instrument nehmen kann. Ich kann also auf eines davon drücken und eines nehmen, oder ich kann alle nehmen. Ist das nicht cool? Beeindruckend. Und dann kannst du drei Arme haben, die du gleichzeitig benutzt, obwohl du nur zwei Hände hast, oder? Und hier gibt es ein Pedal, das tatsächlich schaltet. Wenn ich zum Beispiel arbeite, benutze ich hier eins und drei, ich kann diese Seitentaste drücken, ich benutze eins und vier, also kann ich drei verschiedene Instrumente haben, ich benutze mich selbst, indem ich das benutze, was wir eine Umschalttaste nennen, um meine Hand vom Instrument zu schalten. ja. Es ist erstaunlich, und wir können hier sogar die Kamera einfach per Knopfdruck wechseln. Wir verwenden 30-Grad-Kameras, also ist es ein kleiner Winkel nach unten, den man sehen kann, und manchmal, wenn ich etwas nach oben sehen wollte, drückte ich einfach diesen Knopf, und die Kamera klappte automatisch hoch, ohne dass ich sie herausnehmen musste oder so. Es gibt also viele erstaunliche Dinge, die wir damit machen können. Und da sieht man wieder das Thymusgewebe. Ist es in Ordnung, wenn ich sie bekomme? Ja, ja. Er hat ihnen beigebracht... Wir kommen also dazu, wo er die Innominat-Ader visualisiert, er wird die Äste teilen, und dann gibt es ein paar kleine, was wir Thymuspole nennen, die ein wenig in den Halsbereich gehen, die er auch herausnimmt. Wir öffnen uns und schauen auf die rechte Seite und sehen den rechten Nervus phrenicus. Das wird also sozusagen die Fertigstellung des Falles sein. Sicher. Es war also wirklich cool, das Phrenic zu sehen, denn ich habe es bisher nur bei einem Anatomiespender gesehen. ja. Ja, ja, ja. Das war eine großartige Anatomie. Ja. Vielen Dank. Alles klar. Kommen Sie jederzeit vorbei. Schön, euch zu sehen. Ja, genau hier entlang ist ein perfekter Weg. Vielen Dank. Bitte. Ja, es ist ein bisschen klebrig dort. Schieben Sie also einfach das Perikard nach unten. Seien Sie also vorsichtig, wie stark Ihre linke Hand auf die Brustwand trifft, oder? Lassen Sie Ihr Handgelenk fallen. Ja, da haben Sie es. Du merkst es nicht, aber du drückst tatsächlich ihr Brustbein nach oben, also willst du weniger Druck auf sie ausüben. Du willst nicht, dass sie das fühlt. Senken Sie Ihr Handgelenk noch mehr ab. Bitte schön. Ich meine, es ist schön, das Handgelenk zu bewegen, um sehen zu können, aber in ihr ist einfach nicht viel Platz. Reiben Sie nicht an der Brustwand. Siehst du das? Drücke das Perikard nach unten. Ja, los geht's. Du wirst dich auch daran gewöhnen, zu sezieren. Ja, und versuchen Sie, den Punkt nicht zu bestehen. Ja, Sie können sanfte Aufstriche machen. Und es liegt an Ihnen. Manchmal gehe ich bis zum Innominat, dann gehe ich von lateral nach medial in die rechte Brust, also ist das etwas, was man tun kann, wenn man das Gefühl hat, dass ich hier irgendwie feststecke. Holen Sie sich das Perikard nicht, drücken Sie es nach unten. Ja. Ja. Und wir können auch das Brustfell öffnen. Was ich also tun würde, ist, dass ich ging, sobald du das ein bisschen mehr machst, würde ich nach oben gehen, deine Innominatvene identifizieren und das gesamte Gewebe von lateral nach medial rollen, dann öffnest du die Pleura, so dass du in die rechte Brust eintrittst, das gibt dir mehr Platz. Du hast das Gefühl, dass du denkst: "Ich habe jetzt nicht viel Platz", das liegt daran, dass du die rechte Pleura nicht geöffnet hast. Macht das Sinn? Das ist in Ordnung, denn du machst einen guten Job dabei, das zu zerlegen. Und Sie können sehen, dass sie hier eine anständige Menge an echtem Thymusgewebe hat. Ja, ja. Das ist also ein gutes Zeichen, wie ich mich bei diesen myasthenischen Patienten fühle. Überlassen Sie sich das bei Bedarf. Gut. Punkt nicht übergeben. Gut, bewegen Sie Ihre Kamera. Können Sie das wegwischen, sind wir da losgelöst? Sind wir anhänglich? Sichern Sie sich nur ein wenig. Oder ist das doch etwas ... Ja, Jess kann dir das aus dem Weg räumen, wenn du willst. ja. Gut. Ja. Ja, mir wäre es lieber, wenn du dein Flugzeug sezierst, als den Pass-Point, oder? Denn das ist - wenn man an den Punkt kommt, an dem wir uns dem Innominat ein wenig nähern, möchte man den Punkt nicht überschreiten. Ja. Wir sind immer noch nicht in der Aorta. Oder die Aorta treffen. Gut. Direkt im Warzengewebe geht es Ihnen gut. Nur ein kleines bisschen tiefer. ja. Ein wenig Perikard. Sie ist wirklich ziemlich klebrig. Das ist interessant zu sehen, ich meine, vielleicht liegt es an ihrem Myasthenie-Prozess hier. Ja. Bewegen Sie Ihre Kamera, zentrieren Sie Ihre Ansicht, zentrieren Sie Ihre Ansicht. Ja, mm-hmm. Und dann schaust du - Warte, whoa, whoa, whoa, du willst schauen, wo diese Thymuspole sind. Lass also dein Handgelenk auf deinen Cadière fallen. Ja, schauen Sie nach oben und sehen Sie, ob Sie die Thymuspole haben, die bis zum Hals reichen. Nur - Sie wollen sie identifizieren. Okay, gut, in Ordnung. Bringen Sie das alte Schiff dorthin. Gut. Kleine kleinere Bissen hier. Ich möchte Ihre... Ja, lass mal mal los. Reinigen Sie das. Das kannst du Jess geben. Das kann einfach in die Tasche gehen. Das passt zum Exemplar. Wenn du hier bist, wirst du dein Handgelenk auf deinem Cadière niedrig halten. Ja. Bitte schön. Ja, also sollten sie hier hochkommen. Könnte hier ein bisschen drin sein. Dr. Schumacher? Ja. Welches Schiff befindet sich oben rechts auf dem Bildschirm? Genau hier? Das Schlüsselbein. Subclavia. ja. Vielen Dank. Ich war nur neugierig Was war das? Das Schlüsselbein. Sehen Sie hier unten das Innominat? Wo bist du? Ich sehe hier das Innominat. Okay. Oh, sie ist high. Ist das ein Thymusschwanz da oben? Okay. Nein, mir geht es gut. Ich nur - weil du nur sichergehen willst, dass du die Dinge hier wirklich ausdünnst, oder?

KAPITEL 7

Ja, das ist gut. Ich kann nur auf diesem Bildschirm zeichnen, also muss ich jetzt ganz rübergehen. Ich kann zeigen, aber ich kann nicht zeichnen. Ich weiß nicht, welche Struktur das war, die du gerade genommen hast. Ja. Ja. Das wird - Sie werden dem nachgehen. Teilen Sie es nicht auf. ja. Sie werden dem nachgehen. Ja. Und schieben Sie dieses Taschentuch weg. Dünnen Sie es aus. Nett. Ja. Bitte schön. Nett. Alles, was raus muss, also gib es dir selbst. Sehr gut. Ja, nur nicht den Punkt passieren. Eine Sache, die Sie tun können - ich würde jetzt gleich darunter schauen und sehen, ob Sie dort kleine Thymusvenen sehen, bevor Sie die Thymuspole herausziehen. Weißt du, was ich meine? Schauen Sie also nach, ob Sie dort Äste sehen. Hallo, wie geht es dir? ja. Ja, das ist ein guter Schachzug. Ja, das Taschentuch kann weg. Wenn man also all das oder das Innominat freigibt, ist es ein bisschen einfacher, die Thymuspole ein wenig nach unten zu ziehen. Weißt du, was ich meine? Weil du unten frei bist. Sie können einfach das Band, das Sie haben, teilen. Du musst es nicht aufspüren, die Halsschlagader, teile sie dort auf. Achte darauf, wohin deine untere Hand geht. Ja. Lass dein linkes Handgelenk fallen. Bitte schön. Gut. Kannst du, bevor du weitermachst, aufhören, da ist ein kleines Gefäß, das genau auf der anderen Seite der Halsschlagader blutet. Genau da drin. Siehst du es? Sog, nur eines dieser kleinen Gefäße, glaube ich. Das hier rechts auf dieser Seite. Uh-huh, ich glaube, du hast es verstanden. Ja. Ja. Gut, befreien Sie diesen Innominat ein bisschen mehr. Lass deine linke Hand nach unten fallen. Ja. Ja. Gut. Bringen Sie das Gewebe jetzt über das Innominat. Ihn unter die Lupe nehmen. Punkt nicht übergeben. Du kannst sehen, wie ein kleiner Ast hereinkommt. Siehst du das? ja. Man kann es teilen, oben abräumen, und dann summe ich einfach auf jeder Seite und dann in der Mitte. Okay?

KAPITEL 8

Wirst du diesen Kerl zuerst rausholen? Welchen Kerl rausholen? Der Thymuspol. Dieser hier? ja. Ich denke schon, was hältst du davon... Das ist in Ordnung, mir geht es gut. Lass deine Hand nach unten fallen, arbeite nach oben. Und man kann es wirklich umarmen. Sonst gelangst du in einen Teil der Nackenmuskulatur. Ja, verteilen Sie sich da drin. Es ist die andere Seite. Ein bisschen nah dran am Innominat dort. Wenn Sie müssen, können Sie nach unten schauen, um nach oben zu schauen, und die Kamera um 30 Grad nach oben stellen. Möglicherweise können Sie in diesem Bereich besser sehen. Kann ich das für Sie tun? Wenn du damit einverstanden bist, dass ich noch eine Sekunde lang kämpfe. Ja, ich denke einfach, dass man das in der allerletzten Kurve machen muss. Okay, willst du es jetzt einfach machen? Nein, das kann man aufteilen. Siehst du hier, wie du diese kleine Ecke nicht sehen kannst? Ich denke, du wirst glücklicher sein, wenn du das tust. Und dann würde ich dein linkes Handgelenk rollen, weil es anfängt zu reißen. Ich würde es gegen den Uhrzeigersinn rollen und sehen, ob Sie diese Ecke sehen können, greifen Sie nicht nach dem Innominat, sondern befreien Sie das Innominat. Können wir es ganz schnell versuchen? Schauen wir uns einfach an, wie es aussieht. Lassen Sie nicht ... Ich wollte sagen: Lass nicht los. Zu spät, sorry. Das ist okay. Schauen Sie, ob Ihnen das hilft. Am Anfang ist es ein bisschen verwirrend, aber ich denke, man wird das letzte bisschen einfacher machen, und dann kann man zur normalen Ansicht zurückkehren. Ich verstehe, warum du nicht wolltest, dass ich loslasse. Ja, weil du ganz oben bist. Es ist gut. Jetzt können Sie diese Ecke sehen, die Sie vorher nicht sehen konnten. Jess, kannst du dich auf das Innominat stützen? Ich weiß nicht, ob du hier weit nach oben kommst. Okay. Es ist schwer, da oben zu kommen. Okay, dachte ich mir. Das ist okay. Uns geht es gut. Ja, Sie können jetzt den oberen Teil sehen. Schieben Sie dieses Innominat weg. Gut. Nimm das Taschentuch genau dorthin. Ja. Du bist jetzt an der Spitze. Können Sie das sehen? Jetzt fängt man an, das Gewebe zu durchschauen, so dass man es dort amputieren kann. Das ist schön. Siehst du, ich denke, du kannst genau hierher kommen. Gut. Genau da. Sobald du diese loslässt - ein bisschen näher, ein bisschen tiefer. Sobald du das loslässt, macht es es so viel einfacher. Nur dieser Top-Aspekt. Ja. Jetzt umarmst du ihn einfach, umarmst den Thymuspol. Halten Sie sich von diesem Gewebe fern. Man kann das Weiß des Gewebes sehen, man möchte gleich dabei sein. Ja. Ich werde dir nur helfen. Holen Sie sich das Kleine - umarmen Sie das Taschentuch noch mehr. Du willst nicht ganz oben sein. Ja, bleiben Sie tiefer, umarmen Sie das Thymusgewebe. Du musst nicht in den Nacken gehen, sobald du die Stange losgelassen hast. Ja, du willst also hier unten sein. Sehr gut. Sehen Sie den Unterschied? Sie müssen nur nicht dem ganzen Halsgewebe hinterherjagen. Und wenn Sie möchten, können Sie wieder umblättern. Ich habe einfach das Gefühl, dass du die 30 gebraucht hast, um diese Ecke zu sehen. ja. Und jetzt kann man wieder zur Normalität zurückkehren, denn das war wirklich hilfreich. Haben Sie den Unterschied darin gesehen? ja. Nett. Schauen Sie sich all diese Arbeit an. Drehen Sie das weiter herunter. Und umarme einfach diesen Thymus, den Thymuspol. Und dann kommt irgendwann der andere. Das könnte es sein. Das ist der andere.

Du willst dir jetzt den anderen Thymuspol holen? Willst du das jetzt machen oder was willst du machen? Ich glaube, ich kann noch ein bisschen davon sehen... Raus aus dem Innominat? Oh ja, das haben wir nicht geteilt. Ja, teilen Sie diese Vene, also sezieren Sie sie irgendwie, um den Thymusvenenzweig zu erhalten. Achten Sie nun hier auf Ihre Handgelenke. Sie hat einfach nicht viel Arbeitsraum, also möchte man die Brust nicht reiben. Ja. Gut. Und man möchte ein bisschen distal darauf summen, denn wenn man es abschneiden müsste, dann hätte man etwas Platz. Weißt du, was ich meine? Du willst dir also einen kleinen Stummel aus der Ader geben. Ja. Es geht dir gut. Sie können die Vene jetzt teilen. Also genau beim Einsetzen, näher am Thymus. Hoch, hoch, hoch, hoch. Ja, da. Möchten Sie ein Backup erstellen und sehen, wie es aussieht? Ja, und dann komm einfach da oben durch. Verbrennen Sie es wirklich. Schließe deine Kiefer. Bitte schön. Mm-hmm. Ein bisschen beängstigend. Ich weiß. Hol dir jetzt die andere Stange, wenn du kannst. Vielleicht möchten Sie oben frei werden. Finde deine andere Hand. Ja, und Jess kann damit klarkommen. Kannst du, Jess, das greifen? Ja, also könnt ihr öffnen - bleibt ein bisschen rechts in dieser Öffnung, ja. Ich habe fast das Gefühl, dass ich mir nicht sicher bin, ob das ... ja. So können Sie sofort in das rechte Brustfell einsteigen, wenn Sie möchten. Das ist genau da. Öffnen Sie also einfach alles, ich möchte die Pleura öffnen, so dass alles wegfällt und Sie mehr Arbeitsraum haben. Bitte schön. Nicht jetzt, Sie können das alles einfach öffnen. Lassen Sie uns den richtigen Thymuspol beenden, die richtige Thymusvene, und dann können Sie die rechte Seite reinigen, und wir werden die Phrensäure identifizieren. Denn wenn Sie dann den zweiten Thymuspol freigeben, kann sich Jess zurückziehen, und Sie können sehen, obwohl sie nicht viel Fettgewebe hat, aber Sie werden wahrscheinlich einen schönen Blick auf den Nervus phrenicus haben. Macht das Sinn? ja.

Ich meine, wenn du den Nerv suchen willst, kannst du das tun. Du kannst sie sehen... Prüfen Sie, ob Sie es sehen. Genau da drin. Treiben Sie das voran. Genau da. Wenn Sie möchten, wenn ich es sehe, befreie ich es gerne von der Rippe, damit es abfällt. Ich denke, das könnte es sein. Ja, also ja. Können Sie diese Pleura also genau dort einritzen? Oder einfach nach dem Motto - ja, sich öffnen. Bis hierher. Genau hier. Benutze dein Handgelenk deines Bipolaren. Lassen Sie Ihre Fingerspitzen nach unten fallen. Ja. Ja. Ja, das sieht gut aus. Man kann auch den Rand ihres Thymus sehen. Gut. Entscheiden Sie sich für den anderen Teil? ja.

Und das nach unten drücken. Haben Sie einen zweiten Thymusvenenast gesehen? Gehe von - nein, nein, nein, gehe von der linken Seite. Folgen Sie diesem Innominat. Ich wusste es noch nicht, aber ich wusste einfach nicht, ob du es tust. Wir können es ein wenig entfernen, und dann können Sie diesen Thymuspol nehmen, und dann öffnen Sie sich einfach entlang des rechten Nervus phrenicus und reinigen dieses Gewebe, also sind Sie fast da. Ja, das ganze Gewebe entfernen. Schön und sanft. Nehmen Sie es von der Aorta ab. Bitte schön. Ja, dünnen Sie das ein wenig aus. Ja, machen Sie sich gleich auf den Weg. Ja, hol dir diese kleine Band hier. Ja. Bevor du nach oben gehst, kannst du noch das letzte Stück hier unten freimachen? Ja, genau da drin. Großartig, verbinden Sie diese beiden Punkte. Ja, öffnen Sie hier. Kannst du dich da einfach reinschleichen? Vielen Dank. Ja, befreien Sie sich hier. Du kannst das alles auf die rechte Brust fallen lassen, wenn du willst. Ja, bewegen Sie Ihre Kamera so, dass Sie sehen können. Ja. Achte darauf, dass du nicht auf die Brust drückst. Du hebst die ganze Brust an. Hast du das gesehen? Ja. Vielen Dank. Mm-hmm. Schön. Ich sehe also keine anderen Zweige. Du liegst ziemlich daneben, oder? Ja. Möchten Sie sich Ihren Thymuspol holen? Weil ich eine andere Sichtweise haben möchte, wenn man das aus dem SVC räumt, möchte ich auf die andere Seite gehen und wirklich sicherstellen, dass wir dieses Phrenie wieder sehen, weil wir es aus dieser Sicht einfach nicht sehen können, oder? Muss wieder putzen. Also holte ich mir diesen Thymuspol, lass uns ganz schnell reinigen, denk daran, da ist genau dort eine kleine Vene. Oh, du hast zu viel Gewebe. Da ist eine Ader direkt unter deinem Cadiere, siehst du das? Lass diese Ader. Da hinten gibt es noch eine Vene. Schauen Sie es sich einfach an. Räumen Sie es von der... Tun Sie es nicht - begeben Sie sich in einen Tunnel, gehen Sie von der äußeren Kante nach innen... Ja, und umarme diesen Thymuspol. Ja, ich würde das zuerst hier oben freigeben. Und dann fängt es an, sich nach unten zurückzuziehen, es ist viel einfacher, und man möchte nicht dorthin gehen, weil man nicht weiß, wo der Nervus phrenicus ist, also würde ich mich von dort fernhalten, bis man diese Stange herausgeholt hat. Sie werden in der Lage sein, besser einzufahren. Ja, holen Sie sich den Thymusstab aus dem Weg. Beende das also zuerst, bevor du dir selbst vorausgehst, denn wenn du das hinbekommst, wirst du besser sehen. Und den Thymus umarmen. Ich denke, es ist am einfachsten, es oben zu amputieren und nach unten zu rollen. Oh, da bekommst du einen blauen Fleck. Aufhören. Okay. Oben. Oder von oben? ja. Amputieren Sie einfach die Spitze genau dort. Da hast du es schon hinter dir. Genau dort, wo die... Glaubst du, hier ist es zu Ende? ja. Oder hier oben? Nein, es endet dort unten. Okay. Genau da. Siehst du es? Wenn Sie also von ... Hier, lass es mich dir zeigen. Denn wenn man dort anfängt, wo man es sehen kann... Genau hier können Sie sehen, wo es endet. Ich denke, von hier oben ist es schwieriger zu sehen, aber wenn man es hier sieht, ist es so gut wie vorbei. Und so kannst du genau hier reinkommen und das hier lassen, du kannst diesen kleinen Seitenast teilen, das genau hier übernehmen, du bist hier ganz vorbei, und dann rollst du alles hinunter und dann gehen wir, und wir schauen uns den Nerv von dieser Seite an und stellen sicher, dass wir sehen, wo er ist, weil du ihn nicht verletzen willst, wenn du in diese Richtung gehst. Rechts? Sehen Sie also, wo es hier endet? Ja, ich glaube, das war ich, ich dachte, es ging ein bisschen höher weiter, als wäre es nirgendwo. Oh, vielleicht ist da oben ein kleines Stückchen. Von Thymusgewebe, deshalb bin ich hinaufgegangen, sehe ich. Ich verstehe. ja. Ja, da ist ein bisschen. Oh, du hast recht. Genau hier ist ein kleines winziges Irrlicht. ja. Ein langer Schwanz. ja. Bitte schön. Das ist so gut. Hier könnten Sie - sorry. Nur zu. Ja, und es wirklich umarmen, ja? Es gibt noch eine Kleinigkeit, ist das auch ein Irrlicht? Ich sehe es, ja. Ja. Es ist wie bei Ästen. Sehr gut. Benutze das Handgelenk auf der bipolaren Seite, du musst dein Handgelenk ein wenig nach unten senken, damit du nicht an der Brustwand reibst. Bitte schön. Jetzt sind wir unten. Umarme es, umarme es. Ja. Und wir schauen auf die andere Seite und schauen uns das wirklich an. Sie können es direkt vor Ort amputieren. Da, oder? Ja. Lassen Sie uns das jetzt irgendwie rüberziehen und wieder nach dem Phrenie suchen.

KAPITEL 9

Und das ist der Punkt, an dem du Jess brauchst, um ihn zu halten, um ihn rüberzuziehen. Wir legten alles hinein, damit ich es einfach aus der richtigen Truhe nehmen konnte. Ja. Ja, es geht Ihnen also gut, wo Sie diese Pleura geöffnet haben, also von dieser Seite aus arbeite ich gerne von dieser Seite bis hinunter zum SVC, um dieses Gewebe freizugeben. Denn ich denke, es ist ein bisschen sicherer, die Phrenie zu behalten und die ganze Zeit zu schauen. Und so? Ja, also übertreiben Sie es. Ja, solange du weißt, wo das ist, anstatt dass du darunter gehst, aber dann kannst du aus der Sicht von unten das Phrenische nicht sehen, oder? Also wäre es mir lieber, wenn Sie es übertreiben und das Gewebe teilen. ja. Macht das Sinn? ja. Ja, perfekt. Kommen Sie also gleich hierher. Sie wissen, dass Sie Ihre Pleuradissektion bereits durchgeführt haben, also geben Sie das einfach frei. Das ist perfekt. ja. Und du wirst das irgendwie weiterführen und dem Zwerchfellnerv nach unten folgen. ja. Vielleicht nicht so nah, aber all dieser Müll, ja, das ist unglaublich, danke. Ja, gut. Gut. Etwas heller an der Aorta. Möchten Sie reinigen? ja. Ja, man will dort unten sehen, und man kann das Rippenfell ein bisschen mehr öffnen. Gut, ja, da kann man sich ganz öffnen. Es kommt also ein wenig Brustwandgewebe nach unten. Siehst du diesen Muskel? Genau da unten? Siehst du das? Also lassen Sie das. Lassen Sie den Muskel oben. Verstehst du, wovon ich spreche? Dieser hier? Ja, ja. Dem muss man nachgehen. Nicht in den Perikard. Und man ist so ziemlich so weit unten, wie man dort hingehen muss. Und dann ist das der Punkt, an dem ich wirklich das Ausmaß des phrenen Nervs sehen muss, den rechten Nervus phrenicus, ich lasse Jess an Ihrer Probe anhalten, um das irgendwie zu Ihnen zu bringen, damit Sie es entlang seines Verlaufs sehen können. Macht das Sinn? Lassen wir sie also daran ziehen. Es hebt irgendwie das rechte Hilum an, so dass man genau dort sehen kann. Ja, du kannst ein bisschen ziehen, Jess. Also, und dann identifiziere es nach oben, höher und folge ihm nach unten. Das wird für Sie einfacher sein. Genau da.

KAPITEL 10

Schön. Ich glaube, es ist da, oder? Ja, es ist genau da. Schauen Sie also, ob Sie diesem Kurs folgen können. Und Sie sind so ziemlich über das gesamte Thymusgewebe hinaus, genau dort, oder? Mehr müssen Sie nicht bekommen. Sie können also von dort nach dort gehen, oder? Schön. Sehr nett. Ja, das können Sie klären. Geraten Sie nicht in das Perikard. Genau da drin. Ja, ich habe es gesehen. ja? Ja. Also hängt es eigentlich auf meiner Seite herunter, oder? Ja, das können Sie einfach nehmen. Ja. Dort können Sie Ihre Punkte verbinden. Du hast eine Tasche, Jess? Ja, ich bin bereit. Okay, ja. Lassen Sie uns das befreien. Und fertig. Großartig. Schön. Holen Sie sich diese kleinen Stangen. Prima. Wenn du die Gelegenheit hast, können wir die Kamera reinigen, Jess? Beim Herausnehmen. Sieht gut aus. Ja, danke. Dieser Nervus phrenicus ganz oben auf der linken Seite, bis zu der Stelle, an der sich die Brust kreuzt, das ist schön. Naja, man kann es nicht immer so gut sehen. Wir schauen uns einfach ganz schnell um. Ist es raus? ja. Prima. Thymus. Ich denke, Sie sind fertig. Bist du glücklich? ja. Alles klar. In Ordnung, wir sind gut. Lassen wir nur einen Blake übrig? Ein Blake durch den Kameraanschluss. Vielen Dank. Gut Gemacht. Also docken wir ab und lassen einen kleinen Blake-Abfluss zurück, und fertig. Alles klar. ja. Großartig.

KAPITEL 11

Hallo, mein Name ist Tong-Yan Chen, ich bin der Anästhesist, der mit Dr. Schumacher zusammenarbeitet und sich um diese junge gesunde Frau kümmert. Dies ist eine junge Dame mit symptomatischer Myasthenia gravis, und sie stellt sich mit einer Schwäche ihrer wichtigsten Gesichtsmuskeln vor, und sie hat das Doppelsehen, und derzeit wird sie medizinisch mit dem Pyridostigmin-Steroid behandelt, und gelegentlich hatte sie das IVIG. Heute präsentiert sie für die Operation die robotergestützte thorakoskopische Thymektomie. Also, für diesen Patienten also, wie Sie wissen, Myasthenia gravis, der Patient hat zirkulierende Antikörper gegen die - im Grunde genommen Bindung an die Acetylcholinrezeptoren, und das macht im Grunde die Muskelschwäche aus. Die Behandlung ist eine medizinische Behandlung, wie ich bereits erwähnt habe, und die andere besteht darin, zu versuchen, den Thymus zu entfernen. Der Patient hat also den vergrößerten Thymus, hat ein Thymom. Heute wird sie sich einer chirurgischen Resektion unterziehen. Für den Anästhesieteil ist dieser Patient anfällig für Muskelentspannung, schwierig für die nicht-depolarisierte Muskelentspannung. Wir versuchen also, die gesamte Muskelentspannung zu vermeiden, und die Anästhesie, die im Grunde auf diesen Patienten zugeschnitten ist, also verwenden wir das kurzwirksame Opioid plus die Induktionsmittel namens Propofol, um den Patienten für die Intubation unter Narkose zu bringen, und danach verwenden wir die totale IV-Anästhesie mit der Kombination aus Propofol-Infusion und der Remifentanil-Infusion, um diesen Patienten für die Operation unter Narkose zu halten. Und während der Operation möchten Sie nicht, dass der Patient Bewegung hat, oder dass dies die Operation stört und das Operationsfeld für die Bewegung des Patienten beeinflusst, und das wäre gefährlich. Also verwenden wir normalerweise Muskelentspannung, und bei dieser Patientin mussten wir aufgrund ihres besonderen klinischen Erscheinungsbildes diese Muskelentspannung vermeiden. Die andere Sache ist für die Operation, und dieser Ansatz geht durch ihre linke Brust, also werden wir nur eine Lunge beatmet, und für das Atemwegsmanagement führen wir eine Ein-Lungen-Beatmung durch, verwenden einen Doppellumenschlauch, wir beatmeten nur die rechte Lunge der Patientin, und das ist im Grunde genommen die Anästhesie, und die andere Sache, die wir während des Falles regelmäßig überwachen, Wir überwachen die Anästhesietiefe des Patienten mit dem EEG, wir überwachen die Hämodynamik, den Blutdruck, die Herzfrequenz und die Sauerstoffversorgung des Patienten und überwachen auch das tidale CO2-Gehalt des Patienten am Ende des Patienten und die Beatmungsparameter. Das Ziel ist es also, die Hämodynamik des Patienten stabil zu machen und dem Operationsteam eine stabile chirurgische Situation zu bieten und dem Patienten eine reibungslose Genesung zu ermöglichen. Für die Postoperativkeit achten wir sehr darauf, die für diesen jungen, gesunden Patienten typische Atmungsfunktion des Patienten zu überwachen und die Schmerzen zu kontrollieren, und der Patient geht nach der Operation zum überwachten Anästhesiebett. Nach der Operation, nach der Manipulation des Thymomgewebes, kann es zu einer Verschlimmerung des Symptoms kommen. Deshalb werden wir sie sorgfältig überwachen, und das ist im Grunde genommen für diese Patientin nach der Operation. ja. Wir kontrollieren auch den Schmerz, ja.