El uso de clavos fotodinámicos para el refuerzo óseo en combinación con la artroplastia total compleja de cadera en el contexto de la osteítis por radiación

Lozano-Calderon, Santiago

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/441

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Presentamos un caso de linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) con afectación esquelética en un varón geriátrico. Inicialmente presentando dolor en la cadera izquierda, el paciente fue diagnosticado de DLBCL que afectaba el acetábulo izquierdo. El tratamiento posterior con radioterapia sistémica y radioterapia dio lugar a osteítis por radiación, osteoartritis y colapso acetabular, que requirió intervención quirúrgica.

El plan de tratamiento incluyó artroplastia total de cadera (THA) con clavos intramedulares fotodinámicos (PDN) para la estabilización pélvica, aumentada con aumentos de tantalio para mejorar el soporte. Las PDN proporcionaron estabilidad estructural al tiempo que minimizaron la interferencia con futuras intervenciones oncológicas. El procedimiento quirúrgico consistió en la inserción meticulosa de PDNs y la colocación de aumentos de tantalio, logrando una estabilidad y alineación óptimas del componente acetabular.

Este caso subraya el uso estratégico de las PDN y los aumentos de tantalio para el tratamiento de defectos acetabulares importantes en pacientes con patologías complejas que requieren THA para la estabilización pélvica. Estas técnicas proporcionan ventajas en el seguimiento radiográfico posoperatorio de la enfermedad y precisión en la planificación de la radioterapia. El enfoque multidisciplinario enfatiza la importancia de seleccionar cuidadosamente los implantes apropiados para optimizar los resultados en oncología ortopédica.

Estabilización pélvica; uñas fotodinámicas; osteítis por radiación; Artroplastia total compleja de cadera.

El tratamiento del linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) con compromiso esquelético exige un enfoque matizado, que tenga en cuenta la interacción de la progresión de la enfermedad, la ubicación de la lesión, las características del paciente y las opciones de tratamiento. Si bien el paradigma de tratamiento ha evolucionado hacia el tratamiento no quirúrgico, que abarca la quimioterapia sistémica avanzada y la radioterapia, los posibles efectos secundarios de estas terapias ameritan una consideración cuidadosa, en particular si se considera una mejor supervivencia del paciente. Los pacientes con lesiones acetabulares y/o osteoítis por radiación presentan desafíos únicos, ya que los pacientes mayores y comórbidos con integridad ósea comprometida pueden no ser adecuados para la ATC aislada. Por lo tanto, son muy deseables estrategias menos invasivas que ofrezcan estabilidad estructural y restauración de la biomecánica, como la colocación percutánea de clavos intramedulares fotodinámicos para la estabilización pélvica de forma aislada o antes de ATC compleja. La estabilización con balones fotodinámicos no excluye la artroplastia o reconstrucción futura.

Un varón blanco geriátrico presentó una queja de dolor de cadera, que, tras la biopsia, reveló DLBCL del acetábulo izquierdo. Se sometió a terapia sistémica y radioterapia para el linfoma, mostrando una respuesta favorable. Sin embargo, las imágenes posteriores indicaron una pérdida de la integridad acetabular y una migración superior de la cabeza femoral dentro de la columna anterior, atribuida a la osteítis inducida por la radiación. Después de completar la terapia sistémica y la radioterapia, se planificó la cirugía para tratar la osteítis por radiación y la discrepancia resultante en la longitud de las piernas. Se utilizó la aplicación percutánea de PDN para aumentar la estabilidad de la THA, incorporando aumentos de tantalio para mejorar el soporte.

El examen musculoesquelético de las extremidades inferiores seis meses antes de la intervención quirúrgica reveló una marcha normal pero ligeramente antálgica, especialmente a largas distancias. Después de caminar alrededor de 100 a 150 yardas, el paciente experimentó dolor bilateral en la cadera, que fue más severo en la cadera izquierda. La palpación no reveló edema ni sensibilidad. El rango de movimiento se restringió en ambas caderas con una disminución de la rotación interna de la cadera izquierda, que midió aproximadamente de 10 a 15 grados, mientras que la rotación externa se mantuvo a 45 grados bilateralmente. No hubo restricciones en la flexión de la cadera, la flexión y extensión de la rodilla o la flexión y extensión del tobillo. Desde el punto de vista neurológico, el paciente mostró una fuerza muscular y una sensibilidad normales en los miotomas y dermatomas L1-S2, respectivamente, sin que se observaran déficits. El entumecimiento en la planta de los pies se atribuyó al efecto de la quimioterapia (por ejemplo, ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisona, rituximab y vincristina). El examen vascular reveló pulsos palpables de dorsal del pie y tibial posterior, mientras que la integridad de la piel estaba intacta en todas las extremidades inferiores.

En el examen posterior tres meses antes de la cirugía, se observaron reducciones notables en la flexión, rotación interna, rotación externa y abducción en la cadera izquierda. Además, el acortamiento significativo de las extremidades se atribuyó a la migración craneal de la cabeza femoral.

En el momento de la presentación, las imágenes radiográficas de la pelvis demostraron pérdida del espacio articular de la cadera izquierda, osteofitos, quistes subcondrales y migración proximal del fémur con cambios en la articulación sacroilíaca. Erosión superior leve del acetábulo acompañada de esclerosis atribuida a linfoma. También se presentaron cambios degenerativos en la articulación sacroilíaca y la sínfisis púbica. Además, la fijación transpedicular en la unión lumbosacra con marcadores de injerto intersomática derivados de la cirugía de fusión lumbar realizada ocho años antes por la enfermedad degenerativa del disco lumbar.

Las radiografías posteriores, realizadas tres meses antes de la cirugía, no revelaron cambios sustanciales en la apariencia de lesiones escleróticas y líticas mixtas en la hemipelvis izquierda, de acuerdo con el linfoma tratado. Se acompañó de remodelación acetabular y migración craneal del fémur proximal, con cambios degenerativos en la articulación de la cadera izquierda (Figura 1). Los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) se alinearon con los de la radiografía, confirmando la patología observada (Figura 2).

Figura 1. Radiografías anteroposteriores (AP) de la pelvis tres meses antes de la cirugía. Lesión esclerótica principalmente de la hemipelvis izquierda, compatible con linfoma tratado. Cambios estructurales del acetábulo con remodelación y migración superior del fémur proximal.

Figura 2. Proyecciones axial, coronal y sagital de la TC de la pelvis tres meses antes de la cirugía. Lesión mixta esclerótica/lítica del acetábulo que vuelve a demostrar el linfoma tratado. Colapso del techo acetabular y migración del fémur proximal hacia la zona supraacetabular con protrusión.

El DLBCL es el subtipo más prevalente de linfoma no Hodgkin y constituye aproximadamente el 30-40% de todos los casos. ¹ El diagnóstico suele ocurrir entre la quinta y la sexta décadas de la vida. Su etiología es multifactorial y puede implicar predisposiciones genéticas, desregulación inmunitaria, así como exposiciones virales, ambientales y ocupacionales. ^2,3 Se caracteriza por la proliferación de células linfopoyéticas, que a menudo se originan en el hueso, y tiene el potencial de causar la destrucción localizada de la arquitectura ósea, predisponiendo en última instancia a un individuo a fracturas patológicas. ⁴ Clínicamente, el DLBCL puede presentarse con dolor esquelético secundario a la destrucción ósea y desestabilización. Este dolor puede irradiarse, particularmente cuando hay afectación de componentes de tejidos blandos localizados, como nervios, músculos o vasos, dependiendo de la ubicación de la lesión. Los síntomas sistémicos, como la fiebre, los sudores nocturnos y la pérdida de peso, también pueden formar parte de la constelación de síntomas. ^2,4,5 Las imágenes a menudo revelan una destrucción ósea radiolúcida con afectación de los tejidos blandos, evidente en la película simple. La resonancia magnética nuclear (RMN) suele mostrar una hipointensidad relativa en las secuencias T1 del canal medular, lo que indica un reemplazo de médula ósea. Además, las secuencias T2 suelen mostrar hiperintensidad tanto en la extensión intramedular como en la extramedular. ⁶ Aproximadamente cuatro años antes de la cirugía de estabilización pélvica, la resonancia magnética de la paciente reveló una lesión T1 hipointensa y T2 hiperintensa en el acetábulo izquierdo y hueso innominado, compatible con un proceso patológico en estas áreas (Figura 3). Las masas prominentes de tejidos blandos que se observan con frecuencia en la presentación de DLBCL pueden progresar sin intervención sistémica. Las modalidades de tratamiento estándar para el DLBCL incluyen quimioterapia y radioterapia localizada. ⁷ La DLBCL tiene un pronóstico de moderado a favorable, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre el 60 y el 70 % después del tratamiento de primera línea. ¹

Lesión esclerótica principalmente de la hemipelvis izquierda, compatible con linfoma tratado. Cambios estructurales del acetá
Figura 3. Resonancia magnética preoperatoria, tomada aproximadamente cuatro años antes de la cirugía de estabilización pélvica. La resonancia magnética mostró una lesión T1 hipointensa y T2 hiperintensa en acetábulo izquierdo y hueso innominado, sugestiva de un proceso patológico.

Aunque el linfoma generalmente responde a la radioterapia, los efectos a largo plazo en los huesos, conocidos como osteítis por radiación, aún no se comprenden completamente. La osteítis por radiación puede manifestarse como osteopenia, alteración de la arquitectura trabecular e irregularidades corticales, lo que hace que el hueso sea susceptible a fracturas y remodelaciones anormales. Estas alteraciones predisponen al hueso afectado a fracturas y procesos de remodelación aberrantes. Este riesgo se intensifica en los huesos largos y en las regiones que soportan peso, como el acetábulo, lo que puede culminar en una osteoartritis progresiva. ^8,9 Además, la radiación que involucra a las células condrales contribuye sustancialmente a estas alteraciones degenerativas. ¹⁰

La THA sigue siendo una intervención quirúrgica ampliamente utilizada y fiable para la osteoartritis, que abarca un espectro de complejidades que van desde la osteoartritis degenerativa primaria hasta los casos de deformidades pélvicas y defectos debidos a enfermedades previas u otras patologías. ^{De 11 a 13} años Los avances en metalurgia y ciencia de los materiales han mejorado la durabilidad del THA desde su adopción generalizada. Los aumentos, una técnica utilizada para tratar los defectos pélvicos, facilitan el relleno de defectos óseos mediante la integración de la cubierta hemisférica del componente acetabular con una cara metálica trabecular, lo que promueve el crecimiento biológico y la fijación con tornillos. ^14,15Los métodos de aumento, incluidos el cemento y los balones fotodinámicos, ofrecen soporte estructural, que es particularmente crucial para los pacientes oncológicos. Los balones fotodinámicos insertados percutáneamente proporcionan estabilidad a la copa acetabular, complementando la función de los aumentos. Esta combinación se vuelve cada vez más significativa a medida que mejora la terapia dirigida al carcinoma y aumenta la esperanza de vida, logrando el alivio del dolor y rectificando los defectos acetabulares, como se evidencia al abordar la discrepancia en la longitud de las piernas en casos específicos. ^16,17

Existen múltiples opciones de tratamiento para la osteoartritis de cadera, que van desde inyecciones de esteroides hasta intervenciones quirúrgicas. ¹⁸ Sin embargo, en los casos caracterizados por patologías multifocales, como la osteítis por radiación y la migración superior de la cabeza femoral, la reconstrucción articular surge como la opción de tratamiento óptima. La hemiartroplastia no es una opción adecuada debido a que el acetábulo no es hemisférico y está erosionado. Aunque la THA in situ es una opción, puede empeorar la discrepancia en la longitud de la extremidad y alterar la biomecánica, lo que aumenta el riesgo de inestabilidad y luxación. ¹⁹ La reconstrucción con un componente acetabular jumbo puede abordar la alteración del espacio articular y el gran defecto, pero requiere un escariado acetabular prolongado, lo que resulta en una posible pérdida ósea. ²⁰

Por el contrario, el uso de un componente acetabular de tamaño estándar con aumentos ofrece preservación ósea, aunque la fijación con tornillos puede verse obstaculizada por la osteítis por radiación. Superar este desafío requiere una atención meticulosa para lograr una profundidad de tornillo adecuada. Otras estrategias reconstructivas se basan en grandes construcciones de tribridas personalizadas o construcciones complejas de jaulas de copas. Estas opciones son efectivas, pero tienen un riesgo significativo de infección e inestabilidad. ^21,22 Las construcciones de jaula de copa también son una opción para la reconstrucción acetabular grande, pero conllevan el riesgo de inestabilidad e infección. ²³ Estos grandes constructos pueden aumentar la morbilidad intraoperatoria y complicar el seguimiento radiográfico de la enfermedad después de la cirugía. ^{De 24 a 26} años El uso de PDN como aumentos es una alternativa mínimamente invasiva que puede proporcionar fijación conectada a un puntal endosteal que se extiende por la columna pélvica, restaurando efectivamente el centro de rotación. ²⁷

En los casos de linfoma pélvico, la arquitectura ósea puede colapsar durante el tiempo que tardan la radiación y la quimioterapia en hacer efecto, especialmente en las articulaciones que soportan peso. A medida que se ejerce presión sobre el acetábulo estructuralmente debilitado, la cabeza femoral puede migrar proximalmente hacia arriba, causando discrepancia en la longitud de la extremidad y un rango de movimiento restringido. Las terapias sistémicas, sin embargo, permiten la curación ósea con tratamiento de la enfermedad y consolidación ósea. La osteítis por radiación, combinada con un rango de movimiento limitado, puede acelerar el desgaste acetabular, lo que provoca dolor. La prioridad de la THA es el alivio del dolor, seguido de la corrección de la discrepancia en la longitud de la extremidad. Este enfoque puede reforzarse aún más mediante la estabilización de la PDN del acetábulo, mejorando así los resultados del tratamiento y mejorando la calidad de vida del paciente.

Las PDN ofrecen una solución versátil para la reconstrucción acetabular, ya que sirven como estabilizadores primarios de las columnas pélvicas y facilitan la fijación segura de los implantes en los procedimientos reconstructivos. Su excepcional resistencia a las fuerzas de compresión, torsión y tracción y la facilidad de administración a través de un catéter flexible permiten una restauración anatómica precisa de la columna acetabular. Con la inserción y el curado flexibles de la PDN después del relleno volumétrico, hay múltiples puntos de contacto dentro del hueso, lo que mejora la estabilidad general y reduce el riesgo de falla mecánica debido a la concentración de tensión dentro del implante. ²⁸ Además, su radiolucidez permite obtener imágenes claras sin interferencia de artefactos metálicos durante el monitoreo radiográfico de enfermedades. Los PDN permiten la fijación de tornillos dentro del material curado, lo que facilita la integración perfecta con las construcciones endoprotésicas al tiempo que preserva el potencial de osteointegración local. ¹⁶ Su resistencia longitudinal superior y estabilidad rotacional eliminan la necesidad de estabilización adicional del tornillo y distribuyen eficazmente la resistencia mecánica en todo el implante. Además, las características mecánicas de las PDN son más cercanas al hueso en comparación con el metal y, por lo tanto, tienen un menor riesgo de protección contra la tensión, lo que conduce a una construcción mejor integrada dentro del hueso. ²⁸ A pesar de estas ventajas, el encapsulamiento de PDN dentro de un catéter de balón de polietileno puede restringir el crecimiento óseo. Sin embargo, la ausencia de cemento o sustratos similares puede promover una mayor osteointegración en comparación con las construcciones convencionales. ¹⁶

Este complejo reemplazo de cadera implicó la reconstrucción de la articulación, el refuerzo de la pelvis con PDN y la neurolización del nervio ciático. El procedimiento se realizó bajo anestesia general y el paciente fue clasificado como Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) Estado Físico III.

Inicialmente, el paciente se colocó boca abajo, con botas de compresión aplicadas bilateralmente. Todas las prominencias óseas estaban debidamente acolchadas para su protección. La fijación segura se garantizó con rollos de pecho en una mesa Jackson plana. Se administraron antibióticos profilácticos preoperatorios (2 g de Ancef), con posterior redosis cada cuatro horas durante todo el procedimiento.

Se realizó cuidadosamente una pequeña incisión transversal en la columna ilíaca posterior inferior derecha, seguida de la colocación de un rastreador de navegación y la adquisición de un giro intraoperatorio del brazo en O. Utilizando la guía de navegación junto con la fluoroscopia, se realizaron incisiones adicionales en la espina ilíaca posterior inferior izquierda y en la prominencia isquiática. Posteriormente, se avanzó meticulosamente una broca de 3,2 mm para delinear las trayectorias de los globos. Empleando un punzón recto, aseguramos un posicionamiento preciso sobre el punto de entrada mientras la broca de 3,2 mm servía como guía. Tras la confirmación de la colocación óptima del alambre en el área supraacetabular y la columna posterior mediante imágenes fluoroscópicas en varias vistas, incluida la ilíaca oblicua, la pelvis anteroposterior, la entrada y el obturador oblicuo, la broca se cambió por una guía de 2 mm. Después de esto, el escariado de la trayectoria de ambos globos se llevó a cabo con cuidadosa atención al detalle.

El desbridamiento planteó desafíos considerables debido a la esclerosis y a la rápida progresión de la osteítis posterior a la radiación del paciente. Se dimensionaron dos balones: uno de 22 mm x 140 mm para el área supraacetabular y otro de 22 mm x 120 mm para la columna posterior. Se procedió a la inserción del balón, seguido del inflado con polímero, asegurando un llenado óptimo de las trayectorias y las regiones defectuosas óseas. El curado del polímero se llevó a cabo sin complicaciones (Figura 4). Posteriormente, se extirpó el sistema de colocación de ambos globos, con un riego exhaustivo de ambos sitios. El cierre implicó sutura por capas, utilizando 0 polidioxanona (PDS) para las capas profundas y 2-0 PDS para las capas superficiales. El cierre de la piel se logró utilizando 3-0 Monocryl, Dermabond, Telfa y Tegaderms para un tratamiento óptimo de las heridas.

Lesión esclerótica principalmente de la hemipelvis izquierda, compatible con linfoma tratado. Cambios estructurales del acetá
Figura 4. Proceso de curado. Recocido ligero de PDN con fluoroscopia para controlar el inflado del implante. (Reutilizado con permiso de Fourman MS, Ramsey DC, Newman ET, Raskin KA, Tobert DG, Lozano-Calderon S. Cómo lo hago: estabilización percutánea de lesiones metastásicas sacras y periacetabulares sintomáticas con uñas fotodinámicas. J Surg Oncol. 2021; 124(7):1192-1199. doi:10.1002/jso.26617.).

En este punto, el paciente fue trasladado a la posición de decúbito lateral utilizando un agarre de cadera en la misma mesa plana de Jackson. Se realizó una incisión longitudinal tras el abordaje posterolateral de cadera izquierda con 10 cuchillas, y posteriormente se realizó disección de los tejidos subcutáneos mediante electrocauterización. La fascia se incisó longitudinalmente y el glúteo mayor se dividió, con el desprendimiento del 50% superior del cabestrillo y los rotadores externos como una sola unidad con la cápsula. Dado el sobrecrecimiento significativo de la pelvis, se realizó un corte in situ después de colocar dos retractores Cobra, seguido de la identificación de la porción intramedular del hueso mediante un buscador de canales.

Se realizó el brochado secuencial del fémur hasta el tallo tamaño 6. Esto dio como resultado una excelente restauración de la anteversión y una sensación satisfactoria del canal, sin ninguna movilización perceptible de la prueba en la rotación interna y externa. El broche se dejó in situ para minimizar el sangrado.

La columna posterior quedó completamente expuesta y se identificó el nervio ciático para la neurólisis desde la escotadura ciática hasta el muslo proximal, anticipando el alargamiento esperado durante la reconstrucción. Tras la extracción de la cabeza, se logró una visualización completa del acetábulo, incluido su centro superior de migración. Se utilizaron escariadores secuenciales, escariados en el punto más bajo del acetábulo con el ligamento transverso sirviendo de referencia anatómica para la determinación de la anteversión y la abducción. El escariado secuencial comenzó a los 44 mm para realinear medialmente el acetábulo nativo, progresando hasta el tamaño de 54 mm. Un aumento de 15 mm de espesor se fijó mediante tres tornillos de 6,5 mm de 30, 45 y 40 mm de longitud, logrando una excelente fijación.

La superficie acetabular se preparó hasta lograr el sangrado óseo. Posteriormente, el acetábulo se llenó con 30 cc de injerto óseo esponjoso cortical. A continuación, se insertó una copa de revisión de 56 orificios múltiples y se aseguró con ocho tornillos de 6,5 mm de longitud que varían de 15 a 50 mm de diámetro. Se determinó que la compatibilidad de una copa de doble movilidad con una doble movilidad de -4 y un vástago de 28/52 mm era adecuada para corregir la discrepancia en la longitud de la extremidad. Los componentes finales se insertaron sin problemas y sin dificultad, y las radiografías intraoperatorias confirmaron la correcta colocación del implante. Se realizó un riego copioso y no se utilizaron desagües. Se logró una hemostasia satisfactoria y la reparación de los rotadores externos y la cápsula se realizó mediante túneles óseos y puntos de sutura Ethibond #5. El cierre del intervalo entre los rotadores externos y el glúteo menor se logró con puntos interrumpidos #1 PDS. Posteriormente, se utilizó el PDS #1 para las capas fasciales profundas. La capa subcutánea profunda se cerró con 0 puntos interrumpidos de PDS, y la capa superficial con 2-0 puntos interrumpidos de PDS. El cierre cutáneo se completó con 3-0 Monocryl y Dermabond, seguido de la aplicación de un apósito estéril con Telfa y Tegaderm. El paciente salió de la anestesia sin complicaciones, manteniendo la integridad neurovascular y la restauración de la longitud de la extremidad inferior izquierda. El paciente presentaba una contractura en flexión de cadera que requirió fisioterapia; Sin embargo, una pequeña liberación de la cápsula anterior resultó insuficiente dada la gravedad de la contractura. La duración del caso fue de 386 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 400 mL. El paciente permanece vivo 18 meses después de la operación, con seguimientos formales a las dos semanas, seis semanas, tres meses, cuatro meses, seis meses y nueve meses. En el último seguimiento, informó de una mejora en el control del dolor, recuperó la deambulación, paseó a su perro a diario y completó más de 30 sesiones de fisioterapia.

Presentamos el caso de un varón geriátrico con DLBCL acetabular izquierdo. El paciente respondió favorablemente a la quimioterapia y a la radioterapia; sin embargo, el seguimiento posterior reveló un colapso persistente del acetábulo y una migración superior de la cabeza femoral. Estos cambios se atribuyeron a la osteítis por radiación después del tratamiento y al colapso de la enfermedad antes del efecto completo del tratamiento. Para abordar la discrepancia en la longitud de la pierna, las interrupciones biomecánicas y el dolor resultantes, el paciente se sometió a una estabilización percutánea con PDN para mejorar la calidad de la fijación de un THA complejo realizado utilizando aumentos de tantalio.

Seis meses después de la cirugía, el paciente demostró un rango completo de movimiento en la cadera izquierda, aunque informó dolor localizado durante la rotación interna. La flexión y extensión de la cadera estaban dentro de los límites normales. Clínicamente, el paciente exhibía una longitud de pierna casi adecuada, pero mostraba una marcha antálgica con una longitud de zancada izquierda reducida en comparación con la derecha. A pesar de participar en más de 30 sesiones de fisioterapia, el paciente experimentó fatiga y dolor moderados durante la deambulación, necesitando descansos frecuentes después de caminar distancias moderadas. El dolor en la ingle izquierda y en el lateral de la cadera sigue aumentando durante los períodos de actividad traslacional y prolongados. Las radiografías de la articulación de la cadera y la pelvis revelaron un THA izquierdo bien alineado con aumentos de tantalio en posiciones óptimas, sin signos de aflojamiento (Figura 5).

Lesión esclerótica principalmente de la hemipelvis izquierda, compatible con linfoma tratado. Cambios estructurales del acetá
Figura 5. AP Radiografía de la pelvis seis meses después de la cirugía. Alineación estable tras artroplastia total de cadera izquierda con aumento acetabular, junto a fijación del hueso isquiático e ilíaco izquierdo mediante clavos fotodinámicos. No hay evidencia de fractura periprotésica.

El linfoma con compromiso esquelético impone un desafío multifacético a los cirujanos ortopédicos, ya que amplía sus responsabilidades más allá del tratamiento del tumor primario para abordar los efectos tardíos de la quimioterapia sistémica o la radioterapia. Esta enfermedad requiere un enfoque integral y multidisciplinario que integre la experiencia de cirujanos ortopédicos, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos. Un elemento central de este enfoque es la utilización de marcadores inmunohistoquímicos bien establecidos, como la expresión de CD20, que no solo ayudan a diagnosticar el DLBCL, sino que también informan la selección de regímenes de tratamiento adecuados, a saber, el protocolo de quimioterapia R-CHOP ampliamente empleado. ²⁹ Si bien estos tratamientos son cruciales para el control de enfermedades, pueden afectar significativamente la estructura y función ósea. La radioterapia, por ejemplo, puede reducir el tamaño de las lesiones al matar directamente las células del linfoma o alterar su material genético. Sin embargo, también puede alterar la estructura primaria del colágeno óseo, degradar el cartílago e inducir osteítis por radiación. ^9,30 En consecuencia, el debilitamiento o la pérdida del stock óseo puede predisponer a los pacientes a la artrosis posterior, que a menudo requiere la reconstrucción articular mediante artroplastia.

La THA es una cirugía eficaz y bien tolerada para el tratamiento de la artrosis. Sin embargo, puede ser un desafío técnico cuando hay defectos acetabulares. Existen varias técnicas para reconstruir los defectos acetabulares, cada una con sus propias ventajas y desventajas. ³¹ Por lo tanto, no existe una única opción óptima para tratar los defectos acetabulares, especialmente en pacientes oncológicos. Se publican varias técnicas, incluidas las construcciones de jaulas de copa, los implantes personalizados y las aplicaciones de aumento. ^21,23,32 Una técnica prometedora para reconstruir defectos acetabulares consiste en utilizar PDN para reconstruir la arquitectura acetabular y utilizarla como andamio para fijar internamente el componente acetabular.

Los avances futuros en la THA y la reconstrucción acetabular ofrecen perspectivas prometedoras con la aparición de nuevas tecnologías que abordan los defectos óseos en los componentes acetabulares. La evolución de los implantes personalizados que utilizan la tecnología de impresión 3D representa una vía importante para mejorar la eficiencia y la conveniencia de la artroplastia de revisión total de cadera. Además, la utilización de sustitutos óseos en la THA es cada vez más viable a medida que avanzan los avances en los materiales de sustitutos óseos.33 Además, la amalgama de malla metálica con injerto óseo por impactación se ha delineado como un enfoque alternativo, mostrando resultados prometedores con un seguimiento a medio y largo plazo. ³⁴

El equipo especializado requerido para el procedimiento incluye balones fotodinámicos y el monómero que lo acompaña para la inyección. Además, una unidad de fuente de luz es esencial para el proceso de curado de la PDN. Una mesa radiolúcida es indispensable para la inserción de PDN, especialmente porque la utilización de la pelvis requiere una visualización radiográfica, facilitada por la fluoroscopia o la tomografía computarizada intraoperatoria para la navegación. La preferencia del autor se inclina hacia la navegación por TC intraoperatoria debido a su capacidad para mejorar la precisión de la perforación, especialmente en los casos en que el stock óseo comprometido perjudica la retroalimentación táctil.

El autor correspondiente (SALC) recibe apoyo de investigación y se desempeña como orador y consultor remunerado por IlluminOss Medical Inc.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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Werenski JO, Rizk PA, Lozano-Calderón SA. El uso de clavos fotodinámicos para el refuerzo óseo en combinación con la artroplastia total compleja de cadera en el contexto de la osteítis por radiación. J Med Insight. 2025; 2025(441). doi:10.24296/jomi/441.

Procedure Outline

1. Introducción
2. Preparación para la estabilización fotodinámica de las uñas
3. Configuración de la neuronavegación
4. Identificación de trayectorias y escariado secuencial
5. Colocación e inflado de globos con inyección de polímeros
6. Cierre y radiografías finales para la estabilización de las uñas
7. Preparación para la artroplastia de cadera
8. Incisión y exposición de la articulación de la cadera mediante abordaje posterolateral
9. Escariado secuencial
10. Neurólisis ciática
11. Copa de revisión multiorificio, aumento e implantes femorales
12. Cierre
13. Observaciones postoperatorias

Radiografías finales de las uñas

Osteotomía trocantérea
Buscador de canales y brochado femoral para dimensionar adecuadamente el canal
Exponga el acetábulo con retractores y extraiga la cabeza femoral

Radiografía final

14. Tomografía computarizada postoperatoria

Ventana ósea
Ventana de tejidos blandos

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Santiago Lozano. Soy uno de los oncólogos ortopédicos del Hospital General de Massachusetts en Boston, Massachusetts. Gracias por tomarse el tiempo de revisar este video de técnica quirúrgica que describe el uso de clavos fotodinámicos para el refuerzo óseo en combinación con la artroplastia total de cadera compleja en el contexto de la osteítis por radiación. Se trata del caso de un paciente con antecedentes de un linfoma de células B de gran tamaño que afectó al acetábulo izquierdo. El paciente presentó dolor de cadera, y con estudios de imagen y biopsia, confirmamos el diagnóstico de linfoma de células B grandes. El paciente fue estadificado con una tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada y luego comenzó a recibir sus tratamientos con el tratamiento de quimioterapia tradicional con radiación de consolidación después de seis ciclos de R-CHOP. El paciente evolucionó favorablemente durante algún tiempo, pero lamentablemente debido a la osteítis por radiación y a la carga axial de la extremidad inferior izquierda, ha comenzado a presentar migración proximal de la cabeza femoral derecha con el consiguiente acortamiento de la extremidad inferior izquierda. El paciente tiene antecedentes de enfermedad degenerativa de la columna lumbar inferior que requiere tratamiento quirúrgico, con fusión entre los niveles L4 y S1. El paciente, además, comenzó a desarrollar enfermedad osteoartrítica de cadera izquierda con acetabularización significativa del hueso ilíaco proximal y medialización de la cabeza femoral. Debido al acortamiento, la disminución del rango de movimiento y el dolor, el paciente decidió optar por una artroplastia total de cadera compleja. Quedó claro que el paciente requerirá aumentos para llevar el centro de rotación de su cadera izquierda hacia abajo en el acetábulo, además de una disección extensa del nervio ciático para evitar síntomas neurológicos y neuropraxia en el proceso de bajar su centro de rotación. Como se mencionó, también quedó claro que el paciente necesitará un aumento, pero desafortunadamente la calidad ósea no es de características óptimas debido a los antecedentes de radiación y la presencia de osteítis por radiación, además de la destrucción del hueso debido a la migración de la cabeza femoral. Por este motivo, se realizó un refuerzo del hueso periacetabular con clavos fotodinámicos, una nueva herramienta de un polímero que se inyecta en un balón que se inserta percutáneamente en la zona periacetabular, reconstruyendo el corredor ciático en la columna posterior. El propósito de estos balones es dar una estabilización biomecánica adicional a la pelvis y proporcionar un buen sistema de anclaje para los tornillos que se utilizarán para la estabilización de los componentes de la artroplastia total de cadera. La cirugía va a ser en dos etapas que se realizan en el mismo evento quirúrgico. El paciente inicialmente estará en posición prona ya que los balones que se van a insertar se insertan en posición prona. Hay dos globos. Uno de ellos reconstruye el contrafuerte ciático, y que se introduce a través de una incisión en la columna ilíaca posterior inferior. En este caso particular, la inserción debía ser más horizontal dado el pequeño tamaño del corredor ciático dada la migración de la cabeza femoral izquierda hacia el acetábulo izquierdo. El segundo balón reconstruye la columna posterior. Se inserta de forma retrógrada a través de una incisión en el hueso isquiático, en este caso, en la cadera izquierda. Estos dos globos forman una construcción en T que soporta la copa acetabular y el aumento. Estos globos tienen al menos ocho milímetros de diámetro y en las zonas donde el hueso es débil y es compresible, el balón puede obtener un diámetro mayor hasta su máximo, que es de 22 milímetros. En la planificación preoperatoria, determinamos que el balón del corredor ciático iba a medir 140 milímetros de longitud, mientras que el de la columna posterior iba a tener 120 milímetros de longitud. Este procedimiento se puede realizar bajo fluoroscopia, navegación o una combinación de ambos. Mi preferencia es hacerlo en combinación. Para este caso en particular, colocamos el rastreador en la columna ilíaca posterior inferior contralateral. Tras la obtención de una TAC intraoperatoria, bajo navegación, se procedió a la inserción del primer balón en el corredor ciático en posición posterior a anterior, reconstruyendo dicho corredor ciático. El segundo balón, como se ha mencionado, se inserta de forma retrógrada a través de la tuberosidad isquiática. Estos balones se insertan como cualquier dispositivo intramedular convencional. Hay un proceso de escariado secuencial que comienza en una resma de recubrimiento de 6,0 milímetros, que se amplía hasta un tamaño de ocho milímetros. Hay diferentes marcas que ofrecen escariadores que son menos flexibles, y que se pueden usar en entornos donde se observa un hueso esclerótico. Siempre tengo eso disponible para mis casos quirúrgicos en los que me preocupa la esclerosis del hueso. Este es uno de ellos. Una vez completado el escariado del orificio, los globos se insertan después de confirmar las mediciones. Una vez que los balones se despliegan y se llenan con el polímero, las imágenes fluoroscópicas intraoperatorias confirman la posición y el llenado de los balones de la manera que se ha planificado antes de la operación. Una vez que el cirujano está satisfecho, los globos inician el proceso de curado, y una vez que se endurecen, se retira el sistema de despliegue con el sistema de recubrimiento que tiene el juego de uñas fotodinámicas. Las incisiones son cerradas, prefiero usar suturas de monofilamento, y se aplican los apósitos estériles. Una vez finalizada esta primera etapa, el paciente se reposiciona de nuevo en el decúbito lateral en la misma mesa Jackson plana con el agarre de la cadera y la preparación y el drapeado de la manera estándar para un reemplazo total de cadera. Un reemplazo total de cadera se realizará de la manera estándar. La única diferencia es que voy a usar una copa de revisión de varios agujeros y un aumento de rodaja de naranja para bajar el centro de rotación. Debido a la medialización de la copa, evaluaré la viabilidad del hueso remanente y de acuerdo con la cantidad de sangrado que identifiqué después del escariado, procederé a injertar hueso la parte posterior de la copa y la parte medial del acetábulo. Utilizaré un vástago estándar sin cemento para el fémur con fijación metafisaria con un sistema de movilidad dual. El aumento se asegurará con tornillos de 6,5 milímetros de la longitud máxima posible, y se utilizarán tantos tornillos como sea posible para asegurar la copa de revisión en el hueso púbico, la porción ilíaca y la columna posterior del acetábulo, así como en el isquion. Veamos la cirugía.

CAPÍTULO 2

Así pues, se trata de un vídeo quirúrgico de la técnica quirúrgica fotodinámica de la estabilización ungueal en hueso con osteítis por radiación, con el objetivo de reforzar el hueso para una artroplastia total de cadera compleja. El paciente es un hombre de 70 años que hace aproximadamente cinco años fue diagnosticado con un linfoma de células B grandes. Fue tratado con radiación y quimioterapia y tuvo una muy buena respuesta al tratamiento. Ya tenía en ese momento alguna enfermedad osteoartrítica, pero sus síntomas eran muy leves. Debido a la radiación en el soporte de peso, presentó una migración progresiva de la cabeza del fémur izquierdo, lo que provocó una discrepancia en la longitud de la extremidad y una reducción en términos de rango de movimiento. Debido a la osteítis por radiación, vamos a utilizar los clavos fotodinámicos para mejorar el agarre de los tornillos que vamos a utilizar, así como el aumento. El paciente está bajo anestesia general. Está en posición prona con giros de pecho. Todas las prominencias óseas estaban acolchadas. El paciente tiene un catéter de Foley. Sus rodillas están ligeramente flexionadas. Los rollitos van flexionando sus caderas ya que vamos a poner los globos de posterior a anterior y estos van a reforzar el corredor ciático, al que le veremos incisiones en unos minutos, y con un globo retrógrado que irá desde la parte inferior del isquion y por eso es importante flexionar las caderas. Los brazos están hacia adelante en la posición de superman. Es importante mover los brazos proximalmente porque estamos utilizando el brazo O en la navegación para la inserción de estos globos y si los brazos están más bajos, afectan a la posición del brazo O. El paciente se prepara de la manera habitual. Ten a ese tipo. ¿Tienes una toalla estéril, por favor? ¿Ábrela? Sí, eso es perfecto. Se coloca una toalla estéril en el pliegue interglúteo. Vamos a trabajar en el lado izquierdo, así que voy a dejar expuesta la zona isquiática de esa parte. ¿Tienes una cortina de plumas? ¿Tienes una U de plástico? Necesitaremos dos de esos. ¿Tienes el de papel? Perfecto. Los paños deben ser bajos en el lado lateral en caso de que quieras hacer un globo de columna anterior que puedas hacer de manera anterógrada. ¿Tienes más Ioban, por favor? ¿Puedes cortarlo en cuatro trozos? Cuatro cuartos. Muy bien. ¿Y me puedo dar otro par de ochos, por favor? Bien, hagamos nuestro tiempo fuera. Estamos haciendo una estabilización fotodinámica de la uña del lado izquierdo y una artroplastia total compleja de rodilla después. El sitio está marcado, el consentimiento está firmado y refleja el procedimiento, las imágenes están arriba. Tiene alergias a la sulfasalazina. Le van a dar antibióticos, Ancef, dos gramos. Está en posición general, tiene tubo endotraqueal, catéter Foley, botas de compresión en ambas extremidades inferiores, dos ejes periféricos en decúbito prono con rollos torácicos, o prominencias óseas bien acolchadas. También acolchamos su oporto. Tenemos la navegación, tenemos el juego de uñas fotodinámicas. El riesgo de incendio es bajo, algunos gráficos en la esquina inferior izquierda de la mesa de café. Vamos a cerrar con 0 PDS, 2-0 PDS, 3-0 Monocryl, Dermabond, Telfa y Tegaderms. Y cuando terminemos con esta parte, colocaremos al paciente el decúbito lateral con un agarre de cadera para la cadera total. ¿Alguna inquietud? ¿Estamos bien? Perfecto. Sí. ¿Existe alguna contraindicación para la dexametasona desde su punto de vista? Puede tomar dexametasona. Está bien.

CAPÍTULO 3

¿Tiene un rotulador, por favor? Entonces, incluso en pacientes que son muy obesos, la columna ilíaca posterior inferior es fácil de palpar y puedo sentirla aquí. Voy a palpar el lado contralateral y ahí es donde voy a insertar mi pin para la navegación. Por lo general, es un alfiler corto. Cuanto más cerca esté el pin del hueso, más precisa será la navegación. ¿Tienes una hoja de 15, por favor? Así que se hace una pequeña incisión. Básicamente, con esta aguja se baja hasta el hueso y se siente la espina ilíaca posterior inferior contralateral. Este es el dispositivo para el clavo percutáneo corto. Este es el dispositivo para clavarle el dispositivo en el hueso. Toma un mazo, por favor. Desea asegurarse de que la flecha apunte hacia el dispositivo de navegación. Este procedimiento se puede realizar solo con fluoroscopia o con una combinación de navegación y fluoroscopia, que es mi preferencia. Debes asegurarte de que el alfiler esté bien asegurado y de que los tejidos blandos estén relajados alrededor del alfiler. A continuación, insertas tu rastreador y quieres que quede en una posición que coincida con la navegación. ¿Estás listo para calibrar esto? Ya lo hemos calibrado. Perfecto. Por lo tanto, para fines de calibración, calibra su pata de pollo. La otra cosa que uso es el taladro canulado y calibras eso, esto ya está hecho. Y en este punto necesitamos dos hojas de tres cuartos, por favor. Luego vamos a proceder con el giro del brazo O. Así que vas a tener esto a un lado, vamos a ponerlo todo el camino allí y vas a mantener la parte superior para cubrir y luego dejar caer la parte inferior. Y tú también quieres cubrir esta mesa. Así que pasa por encima de la mesa. Y asegúralos aquí. Bien. Desea mover las luces del campo. Bien. Bien, ya estás todo el camino y está bien, tomemos una radiografía de nuevo y luego vayamos un poco hacia el norte. Y luego puedes venir al sur. Así que puedes poner esta línea sobre la cresta ilíaca. Un poco más abajo. Eso es perfecto. A continuación, vamos a comprobar el lateral. Debería ser bueno. Está bien. Perfecto. Eso se ve bien. Solo tienes que desplazarte hacia abajo. Puedes sacarlo. Solo quiero desplazarme, como... Así que, Adam, eres bienvenido a abrir ahora mismo. ¿Quieres verlo en el axial? Sí, eso es bueno. Perfecto. Estamos bien.

CAPÍTULO 4

En este punto vamos a identificar el punto de partida para el globo inferior. Por lo tanto, parece que estamos apuntando demasiado a posteriori, por lo tanto, en muy poco, queremos ser más mediales. Así que todavía somos demasiado inferiores, así que vamos a ser más superiores. Parece una mejor vista. Un poco lateral y lateral superior. Voy a empezar un poco más abajo. Bien, ¿tienes un rotulador, por favor? Así que aquí es donde va a estar. Así que vamos a hacer nuestra incisión aquí. ¿Tienes la hoja 10, por favor? Zumbido aquí, Bovie. A continuación, debes hacer que la disección quede hasta el hueso. Se puede sentir el hueso allí. Entonces vas a tomar tu broca 3-2. Lo uso en un destornillador de alambre y sé que al asfixiarlo en este cruce superponiéndolo con la guía de navegación, me va a dar nueve centímetros de broca expuesta. Lo acorto para identificar el punto de partida. Estoy hasta los huesos. Quiero ir un poco lateral y quiero llegar un poco superior. Es posible que tengamos que empezar un poco más inferiores solo porque su cabeza ha migrado demasiado proximalmente. Pero esta trayectoria me permitirá ir a la parte anterior del acetábulo. Así que voy a ser un poco más superior. Voy a apuntar un poco más lateral para hacer más espacio. Y eso va solo a la columna ilíaca anteroinferior. Sí, ¿puedes guardar ese, por favor? Así que su hueso es muy esclerótico. Ten también el rotulador, por favor. ¿Puedo volver a tener las 10 hojas? Así que esto es solo para ahorrar algo de tiempo. Vamos a abrir el portal para el globo retrógrado de la columna posterior. El nervio ciático se va a localizar más lateralmente. ¿Tienes un Schnidt, por favor? ¿Y luego puedes ir y cubrir el arco en C? Por lo general, esta trayectoria va más hacia abajo y lateralmente, pero debido a que su cabeza femoral ha migrado superiormente, técnicamente su área supraacetabular ha migrado superiormente. Es por eso que el pin no tiene esta inclinación, si tienes un acetábulo normal, lo que puedes usar como con las fluoroscopias para sentir la mayor tuberosidad y la mayor tuberosidad te va a dar el ángulo para ese corredor ciático. Como ves, la broca está exactamente en el área supraacetabular. ¿Puedes ver hacia atrás a 45 grados de ti? En algún lugar de ahí. ¿Justo ahí? Sí. ¿Puedes ver un poco más hacia mí? Sí. Está bien. ¿Y luego puedes inclinarte un poco hacia atrás de esta manera? Sí. Bien. Radiografía allí. Así que eso va a tu obturador, vista oblicua y ves que estamos en lo que será un corredor ciático. ¿Ahora se puede volver a la neutralidad? Sí. Y luego ver 45 grados sobre mí. Y creo que hay que empujar un poco más con la máquina para ver su cadera. Muy bueno allí, pero empuja más. Está bien, intentémoslo. ¿Puedes venir un poco al sur, por favor? Así que sabemos que estamos ahí por encima de la escotadura ciática y podemos avanzar más en esto. ¿Tiene el conductor, por favor? Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. ¿Tenemos el punzón, por favor? Punzón recto. Entonces, una vez allí, puede volver a neutral e inclinarse completamente hacia abajo para obtener una vista de la entrada. Por lo tanto, las proyecciones son opuestas a la posición supina habitual del paciente, ya que el paciente está boca abajo. Así que inclínalo hasta los pies. Así que puedes ver allí cómo la trayectoria de la broca es ancha. ¿Puedes ir un poco distal? Bien. Y se puede ver cómo está entre la tabla interna y externa del hueso ilíaco. Así que ahora vamos a conseguir nuestro agujero. Entonces, esto básicamente va alrededor de la broca y habrá una herramienta para cambiar la broca, ¿tienes el destornillador de alambre? Para la punta de bola 2.0. Alambre guía. Radiografía allí. ¿Puede volver a la AP. Radiografía allí? Así que esta es de nuevo la vista oblicua ilíaca. ¿Puedes ir un poco al norte, por favor? Que es el caballo de batalla de esta trayectoria. Radiografía de nuevo. ¿O se puede dividir la diferencia? Ve un poco al distal. De nuevo, en la radiografía se ve cómo queda la guía en la zona supraacetabular. Radiografía allí. Radiografía allí. Bien, ¿tienes el escariador? El 6.0 primero. Así que comencemos con el de recubrimiento. Radiografía allí. Radiografía. Bien. Radiografía allí. Radiografía. Debido a que su hueso es esclerótico, esto tomará más tiempo para hacer el escariado. Se realiza un escariado secuencial desde el tamaño seis hasta el tamaño 8,0 milímetros. Radiografía allí. ¿Tienes los escariadores Sima? ¿Por dónde quieres empezar? ¿Puedo obtener el 8.0 directamente? Por lo tanto, una alternativa es utilizar un juego diferente de escariadores que sea menos flexible para los casos de hueso esclerótico. Se trata de los escariadores canulados de Sima. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. ¿Tiene un destornillador de aguja fina, por favor? Radiografía allí. Radiografía de nuevo. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. ¿Tienes la piruleta, por favor? Radiografía allí. ¿Tienes el 6? sí, lo luminoso. A ver si va un poco mejor. Radiografía. Radiografía. ¿Tenemos un destornillador de agujas, por favor? No importa. Radiografía. Bien. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. ¿Tienes el 6.5? Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. ¿Tienes la talla 8? Recto. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Te devolveré a ese tipo. Radiografía allí. ¿Tienes otra punta de bola? Este está todo torcido. Solo te doy ese. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Bien. ¿Tienes otro cable para medir? ¿Y tienes una regla de papel, por favor? Va a ser de 22 por 140. ¡Oh! ¿Tienes 140? Sí. Así que ahora vamos a usar el primero que tienes allí. Bien, vamos a empezar un poco más dorsal y más lateral. ¿Tiene vista coronal y puede alejarse? Sí. Así que parece que empiezo demasiado lateral. Así que eso es más medial. Se ve bien allí. Tengo que... Sí. ¿Puedes subir el... Y, todavía tenemos que venir más... Así que lo que estoy tratando de obtener es la columna anterior. Está bien, ¿puedes tomar una radiografía allí? Sí. ¿Puedes venir más distal, por favor? ¿Justo por ahí? Sí. Radiografía allí. ¿Puedes realmente bajar la máquina para que veamos más de la... ¿Se puede acudir primero a un AP? Luego retrocede un poco hacia ti. Retrocede un poco más. Inténtalo. Radiografía. ¿Puedes ir al norte, por favor? ¿Y se puede dejar caer más la máquina? ¿Lo siento, subir? Lo siento, estamos a punto de golpear el marco. Oh, ¿todavía tienes espacio? Puedes bajar un poco más. Está bien. Voy a empezar más aquí. Radiografía allí. Bien, ¿puedes ver 45 grados? Me gusta estar ahí. En todo caso, estoy empezando demasiado dorsal, así que... radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Bien. Radiografía. Radiografía. ¿Puedes ir más al norte, por favor? Radiografía. Está bien, ¿tienes el punzón, por favor? Entonces puedo tomar una punta de bola. Radiografía allí. ¿Puedes venir un poco al sur? Sí. Radiografía allí. Radiografía. Bien. Radiografía allí. ¿Puedes ir un poco al norte, por favor? Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bien. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. ¿Puedes venir un poco distal, por favor? Radiografía allí. El alambre se dobla totalmente. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. ¿Puedes ir al norte, por favor? Radiografía. Radiografía. Eso es todo. Radiografía. Radiografía. ¿Puede venir a un AP, por favor? Así que iba demasiado cerca de la unión, así que usé el alambre y perforé detrás del alambre para que saliera más dorsal. Así que ahora estoy fuera de lo que va a ser el zócalo. Radiografía allí. Y eso se ve bien en la AP. ¿Se puede volver a hacer una radiografía allí? Bien. ¿Puedes ver 45 grados? Radiografía allí. ¿Tienes otro consejo de bola? Sí. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bien. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Tienes otro cable para medir. Radiografía allí. Puedo usar este, solo para un estadio de béisbol. ¿Puedes venir más distal, por favor? Radiografía allí. ¿Puedo tener la regla? Así que es 22 por 120. Radiografía allí. Radiografía. ¿Puedes ir más proximal, por favor? Radiografía. Radiografía. Radiografía. ¿Tiene el soporte para el escariador? Sí, va a estar en esta bandeja. Mango con aspecto de tijera más cercano a ti. Por ahí. Sí. Gracias. Radiografía. Radiografía. ¿Puedes abrazar a este tipo, por favor? Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bien. Puedes dejarlo ir. Sí. Un momento. Radiografía allí. Lo mismo, pon tu guía allí. No pellizcar la piel y luego entrar por completo. Radiografía. 6.5, 7. Radiografía. Asegúralo. Radiografía. Radiografía. 7.5. Radiografía allí. Radiografía. Por último, pero no menos importante, 8. A continuación, deslízate hacia adentro. Radiografía. Radiografía. Bien. Radiografía allí. De hecho, estamos bien allí. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Bien, ¿los tienes listos? Sí, estamos listos. Tiempo en globo. ¿Podemos apagar la luz del techo, por favor?

CAPÍTULO 5

Radiografía. Te paso la basura también. Radiografía allí. Radiografía. Sí, no pasa nada. Está bien, inflando. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Está bien, ¿puedes venir a un AP, por favor? Radiografía. Me gusta. ¿Puedes ver hacia atrás 45 grados? Aquí vamos. ¿Puedes ver más, como a los 45? Sí. Sí. Radiografía allí. ¿Y se puede llegar a AP neutral pero todo el camino hacia abajo? Radiografía allí, empuje más. Radiografía. ¿Puedes volver al punto muerto y dar 45 grados hacia mí? De hecho, acuda primero a un AP. Radiografía allí. Radiografía allí. Ven más distal, por favor. Radiografía. ¿Se puede ir más proximal y ver a más de 45 grados? Radiografía allí. ¿Puede bajar con la máquina o acercarse para que podamos obtener ambos? Radiografía allí. ¿Puedes ir un poco al norte? Radiografía allí. Radiografía. Perfecto. Y podemos volver a encender las luces. Así que básicamente confirmamos la posición de los globos en la vista oblicua ilíaca, en la vista de entrada y en la vista obturadora oblicua. Se puede ver en la toma de suelo cómo el corredor ciático, a pesar de estar migrado superiormente, ha sido reforzado por el clavo fotodinámico. Y se ve la columna posterior también reforzada, en esta vista oblicua ilíaca. Se puede ver que forman una T, que es lo que va a reforzar nuestra artroplastia total de cadera.

CAPÍTULO 6

Así que en este punto los globos se estaban curando, el tiempo es variable y depende del tamaño del globo y de la cantidad de polímero que recibe el balón durante la inyección. En este punto tenemos uno que está completamente apagado y todavía tenemos el de la columna posterior iluminándose. Una vez que finalice el proceso de curado, estos alambres saldrán fácilmente. Eso es un indicador de que el globo se ha curado. ¿Tienes tijeras, por favor? La tijera pesada se usa para cortar el sistema de despliegue y luego este dispositivo se usa para recortar el sistema de despliegue, básicamente lo coloca sobre el tubo que se conecta con el globo y luego se come los bordes. Algo así como soltar esa pieza que va en el globo. Luego, a continuación, tomamos este martillo de golpeteo que conectas al globo restante, lo aseguramos y cuando empujas hacia abajo para que el globo no retroceda, lo golpeas y luego lo tocas y luego no hay nada que sea prominente. En este punto, también hemos terminado con la navegación. ¿Tienes el martillo de golpe para la navegación? Quitas el rastreador. Y con el mismo mecanismo se retira el rastreador. ¿Tienen algo de riego, por favor? Consigue la succión. ¿Tienes el 0 PDS, por favor? Vamos a hacer las fotos finales casi. Así que usaré un Monocryl 3-0 allí. ¿Lo quieres por dentro cosido o simplemente por fuera? Puedes hacerlo uno adentro y luego otro afuera. Y me quedo con el 0. ¿Tiene un Adson, por favor? Deja una pequeña cola. Sí, eso es bueno. Que tengas una vuelta limpia, por favor. No, usaremos el... ¿Solo el pegamento? El pegamento. ¿Tienes el 2-0 a continuación, por qué no te acercas? Por lo tanto, se realizan los mismos pasos para eliminar el último sistema de implementación. Puedes venir en eso de este lado. O puedes cerrar este, y yo puedo cerrar aquel. ¿Tienes el martillo de golpe, por favor? Más riego, por favor. Y daré una vuelta limpia. ¿Puedes darme un poco de contratracción con la mano? ¿Puedo tener el 0 PDS, por favor? 0 PDS. Sí. ¿Puedo tener otro par de ochos, por favor? Santi, ¿ya está todo listo si le quitamos todas las cosas? Sí, puedes eliminar todo. Muy bien, perfecto. ¿Tienes el 2-0 PDS, por favor? Bien, vayamos a las radiografías finales. Así que si pudieras conseguir primero un AP. Lorraine, ¿te importaría subir la mesa, por favor? Perfecto. Está bien. ¿Puedes llegar un poco distal, empujar un poco más? Bien, radiografías ahí. Empuja más. Y ven al sur. Eso es bastante bueno. Radiografía allí. ¿Puedes trazar la tabla un poco más, por favor? Radiografía allí. ¿Puedes ver 45 grados y luego tirar hacia ti? Vamos a intentarlo. Radiografía. ¿Se puede retroceder más? ¿Radiografía allí? Bien. ¿Puedes cambiar un poco el contraste en ese y luego hacer 45 grados en el otro sentido o 40? Radiografía allí. Empuja un poco más. Hay que empujar mucho más. Así que tal vez quitar un poco del ángulo y luego empujar más. Radiografía allí. ¿Y puedes ir a esa ensenada? Radiografía allí. Ve hacia el norte. Radiografía. Vas un poco más al norte. Radiografía. Estamos bien. Gracias. ¿Podemos mojar y secar, por favor? Y luego tomaremos los Dermabonds. Vamos a tirar de estos tipos. Toma toda la parte superior. ¿Puedes quitar las cortinas, por favor, Lorraine?

CAPÍTULO 7

Así que mira, porque soy bajito, voy así... Y luego haces un movimiento de torero. Y luego lo pones todo el camino hasta allí. Déjame ir por ese camino. Eso va para mí. Eso va para ti. Al contrario de la última vez que lo hacías así, lo hacías así. Puedes ir y seguir tirando y luego todo el camino hasta aquí. Asegúrate de que te vas a quedar corto porque uso todo eso. Así que sube, luego tienes que llevarlo en diagonal. Está bien, baja la pierna. Bien, ¿tienes otro, por favor? ¿Y tienes ese otro pedazo de Ioban que tienes? Está bien. Bien. Tenga un rotulador, por favor. Voy a poner un aumento masivo allí. Así que subiremos. Está aquí.

CAPÍTULO 8

Bien. Así que el mismo paciente. Estamos haciendo la segunda etapa. Ahora estamos en la posición lateral. Rollo axilar, todas las prominencias óseas bien acolchadas. Cuando le toquen los antibióticos a las cuatro horas, si pudiéramos, por favor le volvemos a dosificar. Y creo que eso es todo. ¿Puedo tener el cuchillo de piel, por favor? Así que esto es, la parte de atrás, esta es la parte superior. Necesita ser un poco posterior. Cuchillo hacia atrás. Da otra vuelta, por favor. Hacer un abordaje posterolateral estándar de la cadera. ¿Tienes un Cobb, por favor? ¿Tenemos un cerebelo, por favor? ¿Podemos conseguir una segunda? Bien. Volver. Abrimos nuestra fascia, centramos allí. ¿Tenemos una profundidad, por favor? ¿Tenemos el Charnley, por favor? Todavía no está aquí. Oh, no está aquí. Está bien, está bien. Tu glúteo medio ahí. Eso es todo. Pongamos el Charnley. Tienes el tamaño mediano, por favor. Voy a tomar todos los rotadores externos como una sola unidad. Bien, ¿puedes rotar internamente la pierna con el... Un consejo largo, por favor. Así que eso es piriforme. Tratando de mantenerse lo más cerca posible del hueso. ¿Me puede dar el número 551, por favor? ¿Puedo tomar uno más? ¿Puedo devolverte esto? Toma un poco de riego, por favor. Y me quedaré con los Jeffs de nuevo y me llevaré el número cinco. Sí, pongámoslo ahí. Debido a que recibió radiación, va a tener todas estas cosas realmente pegadas a su hueso. Pero lo es, sí así que me llevo los rotadores externos y al mismo tiempo con la cápsula porque es un carro mucho más robusto... De hecho, tenga otro número 551, por favor. Broche y tijeras. Así que ahí está el labrum. ¿Tienes el Cobb, C-O-B-B, COBB. Toma una cobra, por favor. ¿Tienes otro, por favor? Es porque es pesado. Así que... No, como el acetábulo es como sobresalir de la cabeza. ¿Tienes un rongeur, por favor? Este es de la evaluación y atrapa a este tipo primero. Así que es más allá. Tenga la sierra, por favor. Toma otro de estos, por favor. Bien, vamos a hablar más de eso. Así que ahora vamos a traerlo aquí. Lancero. Bien, ¿tiene el retractor del cuello femoral, por favor? ¿Tienes la guía de recubrimiento para el cuello, por favor? Y necesito que vengas más así. Luego tienes que pasar por debajo, luego quieres como 90 grados. Tenga un rotulador, por favor. Bien, ¿tienes eso... Así que el dedo justo ahí. Visto de nuevo, por favor tenga el osteótomo. ¿Puedes atrapar a esos tipos? ¿Tenemos esa sierra de nuevo, por favor? Tener el rongeur. Está bien, tenga el retractor del cuello femoral, por favor. Tenga el ostetomo trocantéreo, por favor. Ten también el mazo, por favor. ¿Tienes que hacer el fémur primero? Sí. Está demasiado apretado. Tenga el buscador de canales, por favor. Bien, primer acercamiento. Próximo. Próximo. A continuación, cuatro. Cuatro. Toma el mazo, por favor. Se ve bastante bien. ¿Tenemos la cepilladora, por favor? Perdón por el cambio de planes. Tenemos que empujar. Así que, espera un segundo. Póngalo de esa manera y luego gire internamente la pierna. Sigamos con esto. Salgamos con esto. Reemplazaré esta sutura más adelante. Está bien, entonces baja con esto. ¿Podemos tener los retractores acetabulares, por favor? Mi número dos primero. ¿Tiene un Jefferson, por favor? Este es el labrum. ¿Tienes un cerebelo, por favor? ¿Tienes un gancho para huesos? ¿Puedes tirar de esa manera? ¿Tienes el sacacorchos, por favor? ¿Tienes un Cobb, por favor? Tómate una mayonesa curvada, por favor. ¿Tiene una hoja de 10, por favor? ¿Me puede dar un pequeño consejo, por favor? ¿Tiene otro número 551, por favor? Y un Jeff. ¿Tienes el Cobb? Solo tira hacia abajo con ese un segundo. ¿Tiene el retractor número siete para el acetábulo, por favor? Parece un tenedor como este. Como un... Ah, ¿la izquierda? Sí. ¿Tienes el Cobb? ¿Tienes la mayonesa curvada, por favor? Vuelve a tener la mayonesa curvada. ¿Tienes el Bovie, por favor? Ten la punta larga. ¿Tienes el Cobb? Vuelve a tener la mayonesa curvada. ¿De verdad tienes un rongeur? Voy a coger un poco del acetábulo. Vuelve a tener la mayonesa curvada. Simplemente no quiero romper la columna. ¿Tienes un osteótomo, por favor? Tener un rongeur más grande. Simplemente no quiero dejarlo en el acetábulo. ¡Ah! (exhala) Bien. ¿Tiene el retractor de acetábulo número dos? Bien, ahora realmente tenemos que soltar toda esta tensión. Así que... ¿Puedes tirar de este? ¿Tienes un Jeff, por favor? ¿Tienes una cobra, por favor? Sostén ese y tira de este así. Tómate un rongeur, por favor. Así que estoy tomando todo el ligamento y todos los estudios lisos en la parte inferior del acetábulo porque a medida que migraba superiormente, ese puerto inferior se llenó de un... ¿Tienes un Cobb, por favor? ¿Vuelves a tener los Jeffs, por favor? Así que puedes tomar el Cobb. Que te hagas una cureta grande, por favor. ¿Puedes limpiar ese consejo, por favor? Tómate un rongeur, por favor. Está bien, tenga un poco de riego, por favor. Toma otra cobra, por favor. Está bien, ¿tienes ese Jeff otra vez, por favor? ¿Tienes una vuelta, por favor? Bien, ¿tienes el número siete otra vez, por favor? Puedes remolcar así. Toma la cobra. Está bien, eso es inferior para... Toma un poco de mínimo. ¿Tienes el Cobb, por favor? Bien. Vuelve a tener el Jeff, por favor. Esto es solo labrum anterior. Que tengas una vuelta en seco, por favor. ¿Qué escariador tienes ahí? Bien, empieza con eso. Él mira, pero es imposible porque nosotros, así que ya estamos bastante medializados, así que no creo que podamos... Viéndolo desde aquí. ¿Vuelves a tener el Cobb, por favor? ¿Tienes una pituitaria por casualidad? ¿Tienes el Cobb, por favor? ¿Vuelves a tener la pituitaria? ¿Puedo quedarme con el rongeur, por favor? Sí, es una vista bastante decente del acetábulo. ¿Tienes cerebelo, por favor? ¿Vuelves a tener el escariador? ¿Tienes el rongeur, por favor? Tiene paredes que sobresalen.

CAPÍTULO 9

En todo caso tengo que venir más... ¿Tienes algo más pequeño que esto? ¿Como un 44, o...? Bien, ahora estamos hablando. Puede tener un 46. Así que ahora puedes sentir el suelo. Así que siente esto. ¿Ves el puerto? Sí. Así que lo que tengo que traer es... Bien, ¿tienes el 48? Para la doble movilidad es de 52, para la copa. Toma un poco de riego, por favor. De este lado. Sí, por favor. ¿Pueden comprobar nuestra succión? ¿Puedo tener un riego de bulbos? ¿Es un 52? Sí. Bien. ¿Tienes otra cobra, por favor? ¿Puedo tener el escariador, por favor? El globo. Sí, por eso lo ponemos. Lo que pasa es que... Que haya riego, por favor. ¿Puedo volver a ver el 52? Eso está mejor. Eso es todo. ¿Esto fue qué? 52. ¿Puedo obtener un 54, por favor? ¿Tienes los aumentos? ¿La rodaja de naranja? Sí, sí, sí. ¿Podemos hacernos un lavado de pulso, por favor? Vamos a encontrar el valor. ¿Tienes un Schnidt, por favor?

CAPÍTULO 10

¿Tienes un DeBakey? Porque registran las cirugías. Vamos. ¿Puedes tirar de este? Abre con tu Bovie. ¿Tiene un ángulo recto, por favor? ¿Y puedo tener un bucle de embarcación, por favor? Dame un poco de zumbido allí. ¿Puedo tener un Jefferson? El bucle de la embarcación está llegando. ¿Tú también tienes cacahuetes, por favor? ¿Puedes abrirlos? Sí, por favor. ¿Puedes tirar de esos tipos? ¿Un cerebelo, por favor? ¿Volvemos a tener red, por favor? ¿Y tienes un DeBakey? Me quedo con un poco de Metz. Schmutz. Abre esa grasa. ¿Tiene...? Bien. Protejamos a estos tipos aquí. ¿Tienes una cobra, por favor? Sostén esa de esa manera. El nervio es muy profundo. Tómate un rongeur, por favor. ¿De qué tamaño fue el último escariador que utilicé? Cincuenta y cuatro. ¿Puedo verlo de nuevo, por favor? ¿Columna femoral? Sí. Y me voy a quedar abajo. Bien, ¿tienes los 54 aumentos? ¿Dónde está el más delgado de esos?

CAPÍTULO 11

Es decir, 54 de diámetro. A ver si puedo usar un 60... ¿Tuviste la prueba para el 52? ¿Para el que yo tenía, 54? Me gusta. ¿Tienes un Schnidt, por favor? ¿Tienes un Kocher? Creo que va a incidir. Así que eso va a bajar. ¿Tenemos el alfiler? Esto tiene que ser más inferior. ¿Tienes el diámetro exterior de 52? ¿Puedo verlos? Bien. Van de cuatro en cuatro. Así que... Está bien, lo tengo. 25. Oh, ¿quieres los 20? No. Obtuve un 54. 58. Parece que esto tiene que bajar. ¿Tiene el Kocher, por favor? ¿Tienes el pin, por favor? Sí. Que tengas un Richardson, por favor. En realidad, no es sentarse relajado con este. No está sentado en el hueso. Vuelve a tener el 54. Estos cables se caen. ¿Tiene el conductor, por favor? ¿Tienes el Cobb, por favor? ¿Tienes una vuelta en seco, por favor? ¿Podemos conseguir unos pequeños clips, por favor? ¿Tienes amarillo, por favor? ¿O un azul? No es el azul, es solo una rama. ¿Tienes el pin, por favor? ¿Tienes otro? Sí. El problema es que él es... Todavía demasiado alto. Tenga el destornillador de pines, por favor. Destornillador de alfileres. Así que es mejor usarlo de esta manera, supongo, eso realmente lo va a empujar hacia abajo. Justo lo que necesitamos. Realmente necesitábamos, no posterior, sino simplemente superior. Así que por aquí. Algo así. El problema es que va anteriormente así. Esa versión se ve bastante bien. Un poco vertical pero por lo demás... No. En todo caso, somos demasiado planos. Esto será así. ¿Como si estuviéramos como, tal vez como allí? Sí. Me gusta más. Ahora solo estamos aquí con el labio posterior. Supongo que simplemente... Bien, ¿puedes abrir el... 15 por... 54? Se trata de un 56. Oh, dice, aquí mismo, 54-15. Entonces, ¿puedes abrir uno de estos, por favor? Vamos a traer a este tipo aquí. ¿Tienes el número dos? ¿Tienes la versión de prueba? La pérdida de sangre ha sido, ¿estás tomando presores o algo así o? Ha estado rebotando en cuanto a la presión. Bien. Me pregunto si hay como 1.70 ... Oh, no, tenemos, todo esto es riego. Usamos probablemente alrededor de 150 o como sí. Resumimos este servicio. Nos gusta redondear. Creo que tenemos que llegar allí de esa manera. Creo que es así. Sí. El aumento ya está aquí. ¿Puedes sostener a ese tipo por mí allí? ¿Tienes un apisonador de huesos y un impactador, por favor? ¿Quieres volver a poner los otros retractores? Habíamos relajado los tejidos blandos. Todavía está ahí. Creo que estamos bien. No hay... Bien. ¿Tienes el K-wire, por favor? Cuidado. ¿Tienes un cerebelo, por favor? Bien, ¿tienes lo que tienes para el tornillo, el taladro para el aumento? ¿Este es el ejercicio para el aumento? ¿Es el mismo? Hace tiempo que no hago una de estas, Rich. Solo quiero que baje. Ahí está, sosteniendo el globo. Está bien. Por eso puse el globo. Oh, sí, sí, sí. Soy creyente. ¿Tienes un taladro largo para esto? Profundímetro. Oh, sí, esa es larga. Que tengas un 40, por favor. Tengo clase a las cinco. Oh, deberías ir a eso. No, deberías ir a eso. Oh, él es el profesor. No querrás decepcionarlo. Él es el profesor. Arrepentido. Él estará en tu entrevista. Muy bien, gracias. Gracias, Sam. Sam, vete a casa después. ¿Bien? ¿Estás seguro? Sí. El fémur. Profesor. Profesor. ¿Tienes un mazo? Que tengas un gran día. Gracias, Khofi, que tengas una buena. De acuerdo. Gracias. quiero decirlo de esta manera. ¿Vuelve a tener el taladro, por favor? De nuevo el profundímetro. 50! Entonces podemos obtener eso, ese injerto óseo que es corticocanceloso. Eso es como... ¿Cuánto? ¿Podemos obtener como 30 cc de eso? Sí, ¿quieres el que esté completamente triturado o que sean más como cubos? El que está todo completamente aplastado y como se ve así. ¿Como 30? Sí. ¿Quieres triturado? Rallado. ¿Está esta cosa todo el camino hacia abajo? Parece que sí. Eso creo. Sí, estoy deprimido. Esto va al nervio ciático. ¿Tiene el destornillador no articulado, por favor? ¿Así que quieres el recto? El recto. Eres perfectamente coaxial. Es tan peculiar. Todavía se está comprimiendo. Oh, sí, es bueno. Bien. ¿Tiene el conductor, por favor? Para tirar del destornillador de cable. ¿Y vuelves a tener el taladro? Me quedo con un Richardson. Está bien, medidor de profundidad. 50 otra vez. No. ¿O simplemente estamos completamente en los huesos? No parece que estuvieras en los huesos todo ese tiempo. Bien. Vuelva a tener el medidor de profundidad. Este tornillo, parece que el tornillo no pasa por el aumento. Bueno, en realidad va hacia allá, pero... Estos son todos tornillos del mismo diámetro, ¿verdad? Sí. Este es un problema dependiente del usuario. Sí, ¿puedo verlos? Un segundo. ¿Ven?, son pequeños. Sí, ese es el indicado. Sí. ¿Podemos abrirlos, por favor? Ese no está totalmente centrado y ya está despojado. Vuelva a tener el destornillador, por favor. Ten el mazo. No, es simplemente excéntrico con el... Sí. Excéntrico con la TM. No sientas nada en la muesca, lo cual es bueno. Vamos a hacer nuestra radiografía y ver. Toma el mazo, por favor. Tengo que asegurarlo con los tornillos. Vuelve a tener ese retractor número dos, por favor. Ten el gancho de hueso, por favor. No abrimos la copa ¿o sí? Lo hice, pero... Sí. ¿Puedo tener la prueba 26? ¿El juicio del 56, por favor? Eso está mejor. No, eso es bastante bueno. ¿Tienes lo del adaptador para esto? Así que así. Gracias. Sí, gracias. Bien. Toma el mazo, por favor. ¿Puedes salir con el tuyo? Sí. Solo mantenlo ahí. Toma el mazo, por favor. No. Hay que poner la copa y asegurarla con los tornillos. Bien. Y echa un vistazo y sí, así que lo bajamos. Si ves como con el aumento, como si estuviera todo el camino hasta la parte inferior de la... Quiero decir que esa taza se ve bien, ¿verdad? ¿Qué cambiarías de eso? No, creo que es genial. Se ve bien. No creo que podamos usar uno más grande, porque se está volviendo un poco delgado en el costado para el tallo. ¿Delgado en el dónde? En el lateral, en el cruce. Como si hubiera espacio medialmente, pero... Eso se ve bien. ¿Qué tamaño tiene? ¿Seis? Creo que fue un seis. Seis. Bien. ¿Crees que nos puede caber un siete o no? Podrías. Probablemente podrías trabajarlo. Va a tomar algo de trabajo. Se ve muy apretado allí. Pero creo que sabes cómo trabajar con eso. Un siete, es un salto en el cuello, así que no estoy seguro de dónde vamos a estar. Oh, está bien. Tal vez podamos probar los seis y luego... Y luego ver cómo, cómo se ve. Está bien, estamos bien. Gracias. ¿Le importaría poner la radiografía en la pantalla, por favor? Úsalo como el Yankauer. ¿Tiene el injerto óseo, por favor? ¿Quieres que te regale un escariador inverso? Sí, lo usaremos. ¿Quiere un escariador inverso? Bueno, en realidad puedo... Dale el viejo smush. Simplemente empacándolo en la parte superior. De verdad que estamos bien. Bien. Seguro. ¿Tienes esa taza, por favor? Tengo un 54. Así que usamos... Uno 56. La última talla es la 56. ¿Este es el que hicimos con la radiografía? No. Bien. Bien. Dame un 56, por favor. Esta. Hay todas estas cosas de tejidos blandos que... Está bien, eso es bueno. El Charnley vuelve a entrar. Siento que nosotros... ¿Charnley? Sí, claro. ¿Puedo tener el gancho de hueso? Toma el mazo, por favor. ¿Puedes sostenerlo ahí, sigue? Sujétalo, así que... ¿Tienes el taladro, por favor? ¿Y un destornillador universal o...? Lo universal. Espera solo un segundo. Esto está tensando la ciática. Aquí tienes. Tener el medidor de profundidad. Tener 35. Así que el que perforé fue ese. Tengo que sujetarlo muy fuerte porque estoy y se está moviendo. ¿Tienes el recto? Voy a arreglarlo primero por la parte anterior. ¿Puedes guardar ese tornillo, por favor? ¿Así? Así que eso es vertical. Quiero decir, literalmente, en realidad está rotado. Tenía más de un labio aquí o versión. ¿Vuelve a tener el taladro, por favor? ¿Puedo tener el medidor de profundidad, por favor? Necesita unos 1500. Bien. ¿Está bien o...? Sí, solo estoy tratando de tener una idea de, ya sabes, que es un poco taquicárdico. Parece que tienes 1950 en el bote. Si queremos tomar 1600 del riego, serían unos 350 BDL. ¿Tiene sentido? Seguro. Parece ser menos, pero está bien. Como si quisiera que él tomara el líquido. Bien. ¿Tienes un 25, por favor? ¿Tienes el gancho de hueso, por favor? Vuelve a hacer el taladro, por favor. ¿Profundímetro? Que tengas un 30, por favor. Oh. Tenga el indicador, por favor. Succión. ¿Puedo tomar un Schnidt? ¿Tienes un 45? Es bastante recto. Ve por ese lado. Pon ese. Que tengas otros 40, por favor. ¿Tienes el articulado para esto? ¿Puedo tener el profundímetro? A 50. ¿Me puedes dar los 35 que tenía? ¿Puedes sostener la cosa y luego entrar? No. Vuelve a hacer el taladro, por favor. ¿Tienes el shortie de los taladros, por favor? Profundímetro. ¿Cuál es el Rich más corto? 15. 15. ¿Puedo tener un 15? Bien. Eso es algo. Vuelve a hacer el taladro, por favor. Tenga un medidor de profundidad, por favor. ¿Tienes otros 15? Este es un hueso esclerótico, por lo que va a tener una mordida increíble. Voy a desnudarlo. ¿Podemos pedir una radiografía, por favor? Y por último, pero no menos importante. ¿Puedes sostener el... Oh, está bien. Lo conseguiré. Oh. Bien. ¿Tienes algo para probar? ¿Quieres una prueba? Sí, como la cabeza y esas cosas. ¿Tienes el gancho de hueso otra vez para mí? Para él. Gancho de hueso. Entiendo. ¿Lo has hecho?, no importa. ¿Tienes un Schnidt, por favor? ¿Tienes un Kocher? Esto siempre... Tener el impactador. ¿Tienes el cuello? El cuello. Creo que necesitaremos el... por lo tanto, necesitamos la compensación alta. ¿Lo tienes? Bien. Tú lo pones. Están los tejidos blandos. Entonces tienes que conseguir el, ¿qué te parece eso? Mejor. Es entrar en un... Oh, no es eso. Deshagámonos de este tipo. Bien. Aquí tienes. Pon la pelota. Bien, ¿tienes el empujador de cabezas? Agárrate, tejido blando. Espera. Está bien, ¿puedes echarte para atrás? ¿Cable? Está bien, se siente apretado, lo cual era de esperar. El nervio ciático se siente bastante flojo. La longitud es dinero. Rótula aquí. Estás tocando otra cosa. Venga, sí. Sí. Es decir, ya que eres cirujano de columna. Así que va a estar apretado en flexión. Sin embargo, es estable en la mesa. Y luego tiene la contractura de flexión anterior. Lo lanzaremos. Bien. Me gusta. No podía extenderse antes. Creo que podemos tratar de liberar. ¿Tienes un Richardson, por favor? Déjame hacer una incisión transversal para relajar su cápsula anterior. Así que consíguelo. Toma a este tipo. ¿Se puede poner anterior en esta parte? ¿Sentir con el dedo? Esa cosa difícil. Sí, se siente ahí, es difícil. Primero vamos a hacer la radiografía. Mira esos tornillos en el hueso púbico. Hueso ilíaco. Eso es bastante bueno. Está bien, perfecto. ¿Así que estás contento con eso? Sí, solo vamos a poner un tallo más grande en el... ¿Tiene un retractor de cuello femoral, por favor? El otro. ¿Quieres intentar subir hasta un siete? ¿Tiene el soporte Brower-Rich y el mazo, por favor? ¿Subirá más? Sí. Así que tendremos que usar, ¿sabes qué? ¿Sabes qué? Déjame dame el tallo seis. Sí. Los seis, sí. Y no quiero empezar a jugar con eso. Entonces, ¿puedes venir un poco, en realidad un poco de esa manera? Me gusta. ¿Volvemos a tener el juicio? Bien, ahora vas a meter un poco la pierna y luego rotar más internamente. Refuerzo del vientre. Un segundo. Bien. Ahí está tu maniobra de reducción. Cielo conjunto. Aquí vamos. ¡Tranquila! Eres bueno. Está de moda. Es gracioso. Tranquila. Esternotomía, pelvectomía a mano. Bien. Fémur. Se siente bien. No está tan mal. Se siente bien. ¿Podemos usar menos cinco cabezas en lugar de cero? Solo para acortarlo un poco. Oh, ¿qué es eso? Menos cuatro. Menos cuatro. Está bien. Menos cuatro. Por lo tanto, rotación interna en flexión. Sí. Bien. ¡Tranquila! Oh, relájate. Relájate, relájate, relájate. Solo tengo que mantenerlo así y bajarlo de esta manera. Pon la mano izquierda sobre la rodilla. Aumenta un poco tu rotación interna. De hecho, deberíamos unificarlos, la copa, el aumento y la copa. En el exterior, supongo. No, está bien. ¿Tienes vuelta en seco, por favor? Rotar más internamente. No. Sin desagües. Bien. Reducir. Sí, eso es todo. Tranquila. Aquí vamos. Eres bueno. ¿Tienes tijeras, por favor? Bucle de retorno del recipiente. Ponlo en el mismo lugar, solo un poco más. Así que vamos a ponernos con el asunto de las bombas. ¿Tienes el taladro, por favor, para el...

CAPÍTULO 12

Por lo tanto, un punto más superior. Lo tienes. Creo que tenemos un extraviado. Abre. Cerrar. Tirar. Está bien, perfora de nuevo, por favor. ¿Quieres hacerlo? Déjalo cerrado mientras empujas. Entiendo. Hizo un agujero grande para que pueda verlo, necesita un cirujano de columna, puede ver pequeños agujeros. Tira hacia atrás, tira hacia atrás, empuja un poco. Divide la diferencia. Abre. ¿Se puede girar 90 grados con la cosa dentro? Aquí vamos. Tómate un DeBakey, por favor. Está bien, ciérralo. Tirar. Empújalo de nuevo. Como cerrarlo y ponerlo en el mismo agujero. Sí. Bien, está bien. Retrocede. Aquí tienes. Ábrela. Giras 90 grados. Ábrete y tira hacia ti. Está bien. Aquí tienes. Está bien. Eso va a funcionar. Está bien, cerca. ¿Tienes un Schnidt, por favor? Ten las tijeras, por favor. Vuelve a hacer el taladro, por favor. Schnidt, tira hacia ti. Schnidt. Tira hacia ti. Salvator, empuja, regresa a donde estabas. Empuja la parte inferior. Oh, está bien. Retrocede un poco hacia ti. Eso es todo. Tómate un DeBakey, por favor. Está bien, retrocede. Bien, entonces conseguimos eso y yo conseguiré esto. Sí, así que haremos uno de estos. Haz esas dos cosas. Ten el Schnidt para poner allí. ¿Y te gusta el dos a uno? ¿Es eso bueno? Sí. Y luego lo haremos... Todavía no los he cortado. Todavía no los he cortado. Hazlo plano. Así que quieres ir... Bien. Enciérralo ahí. Salir. Puedes atar esos dos. Ata esos dos y luego corta estos. Bien. Puedes cortarlos. Da una vuelta, por favor. ¿Podemos conseguir el PDS número 1, por favor? Excelente. Gracias. ¿Vas a necesitar un montón de esos, Santi? Oh, solo dos. Todavía tiene algo del cabestrillo de los glúteos. No me lo llevé todo. Sí, impunemente. Impunidad, sí. Creo que afecta un poco ahí. Lo haces, pero no... No. Es algo filosófico. Sí, sí. Bien. Saca otro. Sí. El rubor. ¿Esto aquí? Desea agarrar el en el puerto. Entonces, para más tejido cicatricial, solo obtenga lo superficial. Propulsión posterior de la cadera. Vamos a tener una radiografía y una tomografía computarizada esta noche. Mhm mm. Ancef. ¿Qué quieres hacer? ¿Aspirina? ¿Está tomando anticoagulantes? Tiene antecedentes de trombosis venosa profunda, ¿no es así? No tomaba anticoagulantes. Creo que eso fue hace mucho tiempo que él tuvo el... ¿Estás de acuerdo con tratarlo, tal vez solo como asprin y... ¿Estamos haciendo solo un aderezo regular, simplemente...? Sí, creo que sí. Más o menos así. Su radiación, fue hace tanto tiempo. ¿Para qué lo tienes? Ah, pero tenemos el Dermabond y el 3-0 Monocryl, así que... ¿Tienes un 0, por favor? Tenemos el Monocryl y el Dermabond. Si lo espacias bien, probablemente puedas poner un punto en forma de ocho justo allí. Estamos cerrando. ¿Tienes un - aderezo y eso es todo. ¿Tenemos 2-0? Y Adsons, por favor. Puedes hacerlo como una figura de ocho, como agarrar otro... Hecho, como la doble capa. Sí, sí. Pásalo. En cualquier dirección, lo que sea. ¿Tienes el cero, por favor? Lo hacíamos... Sí. Espera. Que vuelva el 2-0, por favor. Nos quedaremos con dos 2-0. ¿Estamos bien? ¿El conteo es bueno? Gracias. ¿Ese espécimen? Sí. ¿Puedo dar una vuelta en seco, por favor? Puedes hacer un Monocryl. ¿Te puedo pasar eso? ¿Tienes un Monocryl?

CAPÍTULO 13

Como se vio en la cirugía, el paciente se colocó inicialmente en decúbito prono con la ayuda de volterillos de pecho. Esto es importante para mantener la flexión de las caderas, lo que facilita la inserción del balón en la columna posterior de forma retrógrada a través de la tuberosidad isquiática. Como se pudo observar, las incisiones eran pequeñas y la inserción de los globos era muy sencilla, después de avanzar la broca bajo navegación y fluoroscopia. Como se pudo ver durante la cirugía, la proyección del caballo de trabajo bajo fluoroscopia es la vista oblicua ilíaca, la vista de entrada y la vista de salida del obturador para identificar el corredor ciático. Como viste, el escariado transcurrió sin incidentes, pero en algún momento necesitábamos usar escariadores de características menos flexibles para algunas áreas de la esclerosis. Pudimos desplegar los balones con excelente longitud en el relleno de áreas de defecto, reforzando la totalidad de la columna posterior y la totalidad del contrafuerte ciático. Como se puede notar, se utilizaron suturas absorbibles para el cierre, incluyendo PDS zero y PDS 2-0. La piel se cerró con sutura continua 3-0 Monocryl y se proporcionó al paciente un apósito estéril con gasa Telfa y Tegaderms, así como acrílico para la piel. Viste cómo cambiamos la posición del paciente hacia el decúbito lateral y cómo usamos el agarre de cadera. Observaste el abordaje posteriolateral tradicional de la cadera izquierda. Viste el uso de los retractores para exponer la totalidad del acetábulo. Como habrás notado, probamos el aumento de la rodaja de naranja en combinación con la prueba de la copa de varios agujeros. Se obtuvo el tamaño máximo posible y se realizaron radiografías intraoperatorias para confirmar que la rotación central se ha reducido de manera satisfactoria. Finalmente, se utilizó una copa multiagujero de 56 en combinación con el aumento correspondiente de un grosor de 20 milímetros. Esto hizo que bajara el centro de rotación, los 20 milímetros que teníamos planeados antes de la operación. Como se ha mencionado, el aumento se fijó con tres tornillos diferentes, de 6,5 milímetros de diámetro, lo más largos posible y ubicados en la zona del contrafuerte ciático. Estos tornillos también se habían comprado en el clavo fotodinámico que se utilizó. Se insertaron una serie de tornillos diferentes para formar una construcción de arco iris que asegura la copa de revisión de múltiples orificios. Obtuvimos fijación en el pubis, el hueso ilíaco y la columna posterior. Como se puede notar, la longitud de los tornillos era sustancial, llegando incluso a 50 milímetros en largura. Durante el escariado, identificamos hueso sangrante en el acetábulo inferior restante, por lo que procedimos a injertar hueso la totalidad del dorso de la copa, así como la porción medial. Se obtuvo una excelente medialización de la copa. El fémur se insertó de forma estándar, manteniendo la versión anatómica del paciente, ya que se utilizaba una construcción de doble movilidad. Confirmamos la ausencia de pinzamiento en las estructuras anteriores y realizamos una liberación capsular anterior para aumentar la extensión de la cadera. Como se dieron cuenta, hicimos una neurólisis muy agresiva del nervio ciático, asegurándonos de que el nervio estaba libre y sin ninguna tensión, después de que el centro de rotación se bajó a su posición anatómica. Se realizó un cierre estándar con túneles óseos. Como has visto, mi preferencia es quitar los rotadores externos de la cápsula como una sola capa, intacta con el número 551 puntos. Se utilizaron túneles óseos para la reconstrucción de los tejidos blandos. El cierre estándar de los monofilamentos se realizó de la forma que utilizo para todas mis cirugías con cero PDS y 2-0 PDS para las capas superficiales. Y el PDS número uno para las capas de la fascia. Cerré el intervalo entre el glúteo menor y los rotadores externos, y volví a cerrar la piel con Monocryl y una aspiradora incisional. El paciente, como se vio, salió de la anestesia sin ninguna complicación. Se inició con un estado de soporte de peso inmediato con la ayuda de un andador como parte de la fisioterapia postoperatoria del primer día. Recibió antibióticos preoperatorios durante 24 horas y profilaxis de TVP con aspirina. El paciente fue dado de alta el segundo día postoperatorio. Dadas sus comorbilidades y el alcance de la cirugía, esto fue mucho más que una artroplastia total primaria de cadera. El paciente se encuentra actualmente en rehabilitación.

CAPÍTULO 14

[No hay diálogo.]

DOI
Publication Date	2025/01/16
Article ID	441
Production ID	0441
Volume	2025
Issue	441
https://doi.org/10.24296/jomi/441