Laparoskopische subtotale fenestierende Cholezystektomie bei einem zirrhotischen Patienten
UMass Memorial Medical Center
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Bei Patienten mit schwierigen Gallenblasen, die aufgrund der Anatomie, die eine klare kritische Sicht auf die Sicherheit verbietet, eine subtotale Cholezystektomie als sicherere Alternative zu einer totalen Cholezystektomie angesehen werden. 1, 2, 5 Subtotale Cholezystektomien können in "rekonstituierend" oder "fenestrierend" unterteilt werden. Bei der subtotalen rekonstituierenden Cholezystektomie wird das untere Ende der Gallenblase verschlossen, um eine verbleibende Gallenblase zu bilden, während bei der subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie die Gallenblase nicht verschlossen wird und stattdessen der Zystengang vernäht werden kann. 1 Die häufigste Indikation für eine subtotale fenestrierende Cholezystektomie ist eine Entzündung des hepatozystischen Dreiecks, und die subtotale fenestrierende Cholezystektomie hat sich speziell für Patienten mit Zirrhose in der Vorgeschichte als nützlich erwiesen. 1, 2, 6, 7
Dieser Fallbericht beschreibt die Durchführung einer subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie zur Behandlung der akuten bis chronischen Cholezystitis bei einem Patienten mit Zirrhose, der zunächst mit endoskopischer transzystischer Stentplatzierung behandelt wurde. Die Behandlung der omentalen Adhäsionen dieses Patienten an der Gallenblase erforderte Änderungen an der typischen Operationstechnik, die in diesem Bericht beschrieben werden. Darüber hinaus werden wir die Indikationen für die subtotale fenestrierende Cholezystektomie und den Nutzen dieser Technik für bestimmte Patientenpopulationen mit akuter oder chronischer Cholezystitis diskutieren.
Minimalinvasive Chirurgie; subtotale Cholezystektomie; Zirrhose; akut bei chronischer Cholezystitis.
Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis oder kalkiger Cholezystitis weisen typischerweise kolikartige Schmerzen im rechten oberen Quadranten auf und kommen für eine elektive Cholezystektomie in Frage. Patienten mit einer Zirrhose in der Vorgeschichte (insbesondere Patienten, die als Child-Pugh-Kategorie B oder C eingestuft werden) haben ein hohes Risiko für Komplikationen durch laparoskopische Cholezystektomie. Daher können Patienten mit Zirrhose Kandidaten für alternative Verfahren wie fortgeschrittene endoskopische Eingriffe einschließlich der Platzierung eines transzystischen Stents sein. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass die Platzierung eines transzystischen Stents eine klinische Erfolgsrate von 97 % bei der Behandlung von rezidivierender Cholezystitis bei zirrhotischen Patienten aufwies. 1 Dieses Verfahren birgt jedoch die Gefahr, dass der Stent verstopft wird. In der oben genannten Studie traten bei 15 % der Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Genesung unerwünschte Ereignisse auf, wobei Pankreatitis und Cholangitis durch wiederkehrende Obstruktion der Gallenwege die häufigsten Ereignisse waren. 1 Wenn das Stenting versagt, können Patienten mit einer schwierigen Anatomie, wie z. B. einer Entzündung des hepatozystischen Dreiecks, von einer subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie profitieren. 1 Die subtotale Cholezystektomie birgt das Risiko einer rezidivierenden Cholelithiasis und Cholezystitis im verbleibenden Gallenblasengewebe, die eine abgeschlossene Cholezystektomie erfordert; Dieses Risiko ist jedoch gering, wenn der verbleibende Gallenblasenrest weniger als 2,5 cm beträgt. Die Risiken einer subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie bei zirrhotischen Patienten überwiegen im Allgemeinen die Vorteile bei Patienten aufgrund ihrer Anatomie und Physiologie, was zu Gefahren bei der routinemäßigen laparoskopischen Cholezystektomie führt. 2, 8
Hier stellen wir den Fall eines 62-jährigen Mannes vor, der sich 6 Monate vor dieser Aufnahme wegen Schmerzen im rechten oberen Quadranten im Rahmen einer rezidivierenden akuten Cholezystitis-Status nach der Platzierung eines transzystischen Gang-Stents in der Notaufnahme vorstellte. Der Patient hatte in der Vorgeschichte rezidivierende Cholelithiasis und Cholezystitis, Gallenstrikturen, frühere Alkoholkonsumstörungen, Lebererkrankungen im Endstadium, Bluthochdruck und tiefe Venenthrombosen. Die chirurgische Anamnese des Patienten umfasst auch die Reparatur von Leistenhernien, die beidseitige Entfernung des Grauen Stars, die Knieendoprothetik und die Schulterreparatur. Er raucht keine Tabakprodukte und raucht täglich Marihuana. Sein letztes alkoholisches Getränk war im Jahr 2020.
Seine Punktzahl bei der American Society of Anesthesiologist (ASA) lag bei 3. Sein präoperatives vollständiges Blutbild und sein basisches metabolisches Panel lagen mit Ausnahme eines Blutzuckerspiegels von 144 und einer Thrombozytenzahl von 108.000 innerhalb normaler Grenzen. Seine MELD-Punktzahl lag bei 9 und seine Child-Pugh-Punktzahl bei 5 (Kinderklasse A).
Der Patient beschrieb starke, zunehmende und abnehmende, stechende Schmerzen im rechten oberen Quadranten seines Bauches. Er besaß eine Zärtlichkeit für das Abtasten des rechten oberen Quadranten, aber ein negatives Murphy-Zeichen. Er schien nicht gelblich zu sein und hatte keinen Aszites. Alle anderen Befunde der körperlichen Untersuchung lagen innerhalb normaler Grenzen. Sein BMI lag bei 22,93.
Der Patient wurde während seiner Untersuchung einem Ultraschall des rechten oberen Quadranten unterzogen. Die Ultraschallbefunde zeigten eine Lebervergrößerung mit zirrhotischer Morphologie und vergröberter Echotextur. Die Gallenblase wies eine umlaufende Wandverdickung auf und enthielt mehrere Gallensteine. Es gab eine kleine Menge einfach erscheinender pericholezystischer Flüssigkeit an der Gallenblasenspitze. Es wurde kein sonographisches Murphy-Zeichen hervorgerufen. Der gemeinsame Lebergang maß 0,3 cm.
Eine symptomatische Cholelithiasis oder Gallenkolik, die eine akute Cholezystitis verursacht, wird mit einer minimal-invasiven Cholezystektomie behandelt. Bei Patienten, bei denen die standardmäßige totale Cholezystektomie aufgrund der Anatomie, die die kritische Sicht auf die Sicherheit verschleiert, kontraindiziert sein kann, kann eine subtotale Cholezystektomie durchgeführt werden. Bereits 1938 wurden weniger als vollständige Cholezystektomien beschrieben. Diese Operationen wurden ursprünglich als subtotale oder partielle Cholezystektomien bezeichnet, wobei die beiden Begriffe synonym verwendet werden. 1 Um die Verwirrung um Begriffe zu verringern, wurde 2016 vorgeschlagen, alle Cholezystektomien, die weniger als vollständige Cholezystektomien waren, als subtotale Cholezystektomien zu bezeichnen. Darüber hinaus wurden subtotale Cholezystektomien in fenestrierende und rekonstituierende Typen kategorisiert. 1 Für subtotale Cholezystektomien gibt es nach wie vor keinen eigenen CPT-Code, was bei der Durchführung von retrospektiven Chart-Reviews zu Schwierigkeiten führen kann. Weitere Forschung rund um die subtotale Cholezystektomie und eine stärkere Standardisierung der Kodierung für diese Verfahren sind erforderlich. 1 Aktuelle Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass das Verhältnis von totalen Cholezystektomien zu subtotalen Cholezystektomien bei etwa 13:1 liegt. 9
Der Patient hatte sich zuvor mehreren ERCP-Eingriffen mit transzystischer Stentplatzierung unterzogen, hatte aber immer noch wiederkehrende Schmerzen aufgrund einer Cholezystitis aufgrund einer Stentverstopfung, was auf die Notwendigkeit einer Cholezystektomie hindeutete. Die Anamnese der ERCP ist nicht unabhängig mit der Notwendigkeit einer subtotalen Cholezystektomie im Vergleich zu einer totalen Cholezystektomie verbunden. Die Vorgeschichte von Zirrhose und anderen präoperativen Morbiditäten, die eine Entzündung des hepatozystischen Dreiecks verursachen, ist jedoch mit der Notwendigkeit einer subtotalen Cholezystektomie gegenüber einer totalen Cholezystektomie verbunden. 10
In einer Studie wiesen fast 20 % der subtotalen Cholezystektomien postoperative Komplikationen auf, einschließlich einer Leckage des Gallengangs. Patienten, die sich einer subtotalen Cholezystektomie unterziehen, haben jedoch eine höhere präoperative Morbidität als Patienten, die sich einer totalen Cholezystektomie unterziehen, was diese Statistik verwirren kann. 11 In einer prospektiven Studie zeigten alle 71 Patienten, die sich einer subtotalen Cholezystektomie unterzogen hatten, 1 Jahr nach der Operation keine Komplikationen. 7 Bei subtotalen Cholezystektomien besteht theoretisch das Risiko von Retentionssteinen, die eine anschließende totale Cholezystektomie erforderlich machen. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass alle Patienten, die nach einer subtotalen Cholezystektomie eine wiederholte Abschluss-Cholezystektomie benötigten, verbleibende Gallenblasenreste aufwiesen, die größer als die empfohlene Größe waren. 8 Die Notwendigkeit einer abschließenden Cholezystektomie nach einer subtotalen Cholezystektomie ist kein ideales Ergebnis. In den Fallberichten, in denen eine abschließende Cholezystektomie nachträglich erforderlich war, konnte der Patient jedoch letztendlich eine vollständige Abheilung der Symptome erreichen. Daher ist es bei Patienten, bei denen eine totale Cholezystektomie anfänglich kontraindiziert ist, sinnvoll, mit einer subtotalen Cholezystektomie zu beginnen. 12
Einige Studien haben eine erhöhte Rate an Retentionssteinen und Gallenlecks bei fenestrierten subtotalen Cholezystektomien im Vergleich zur Rekonstitution von subtotalen Cholezystektomien gezeigt. 5,9 Gegensätzliche Untersuchungen haben jedoch keinen Unterschied zwischen den Komplikationsraten bei der Rekonstitution von subtotalen Cholezystektomien und fenestrierenden Cholezystektomien gezeigt. 11 Letztendlich sollte die Entscheidung, ob eine fenestrierende oder eine rekonstruktive subtotale Cholezystektomie durchgeführt wird, vom Chirurgen bevorzugt werden, da es keinen Konsens über signifikante Unterschiede bei den postoperativen Komplikationen gibt. arabische Ziffer
Bei diesem Patienten wurde eine elektive Cholezystektomie empfohlen, da er eine rezidivierende Cholezystitis hatte und seine Symptome mit Stents aus dem transpapillären Ductus cysticus nicht wirksam behandelt werden konnten. Die subtotale Cholezystektomie ist die sicherste Option für Patienten mit Zirrhose, wenn eine kritische Sicht auf die Sicherheit nicht erreicht werden kann. In diesem Fall wurde aufgrund der Präferenz des Chirurgen eine fenestrierende subtotale Cholezystektomie gegenüber einem rekonstituierenden Ansatz durchgeführt. Ein laparoskopischer Ansatz wurde aufgrund der Präferenz des Chirurgen und in Übereinstimmung mit neueren Daten gewählt, die darauf hindeuten, dass die Umstellung auf eine offene Cholezystektomie anstelle einer laparoskopischen subtotalen Cholezystektomie signifikant höhere Raten schwerer Komplikationen aufwies. 3
Hier besprechen wir den Fall eines 57-jährigen Mannes, der sich mit akuter bis chronischer kalkulöser Cholezystitis im Rahmen eines multiplen fehlgeschlagenen transpapillären Stents des zystischen Ductus und einer für alkoholische Zirrhose signifikanten Vorgeschichte vorstellte. Der Patient wurde einer laparoskopischen fenestrierenden subtotalen Cholezystektomie mit Entfernung der zuvor platzierten Stents aus dem Ductus cysticus unterzogen.
Bei laparoskopischen subtotalen Cholezystektomien ist die Trokarplatzierung entscheidend für den Erfolg, damit die Instrumente eine ausreichende Reichweite haben und der Chirurg in der Lage ist, eine angemessene Exposition zu erkennen. Bei diesem Patienten wurden 5-mm-Portes im supraumbilikalen, rechten Mittelklavikularzugang und rechten lateralen Quadranten platziert. Ein 11-mm-Port wurde in das Epigastrium eingesetzt. Bei Freilegung der Gallenblase wurden omentale Adhäsionen an der Gallenblase langsam und vorsichtig mit einem Hakenelektrokauter entfernt. Ultraschallenergie ist eine Option anstelle der monopolaren Elektrokauterisation bei der laparoskopischen Cholezystektomie, aber neuere Studien sprechen sich nicht stark für einen der beiden Ansätze aus, so dass die monopolare Elektrokauterisation aufgrund der Kosteneffizienz und der Präferenz des Chirurgen ausgewählt wurde. 4 Viele Patienten mit rezidivierender Cholezystitis haben aufgrund einer chronischen Entzündung eine verdickte Gallenblasenwand. Dies war bei unserer Patientin der Fall, und die verdickte Gallenblasenwand wurde etwa ein Drittel des Weges entlang des Gallenblasenkörpers eingeführt, und die Vorderwand der Gallenblase wurde daher durchtrennt, um das Lumen der Gallenblase und die Visualisierung der Öffnung des Ductus cysticus vollständig freizulegen. Pigmentierte Steine wurden vollständig aus dem Gallenblasenlumen entfernt. Die beiden zuvor platzierten Stents des Ductus cysticus, die quer über den Ductus cysticus lagen, wurden entfernt und die Öffnung des Ductus cysticus sichtbar gemacht. Anschließend setzte der Chirurg einen Achterstich mit 3-0 PDS, um die Öffnung des Ductus cysticus zu verschließen. Um den Stich mit entsprechender Visualisierung zu platzieren, wurde ein zusätzlicher 5-mm-Trokar platziert, um die Retraktion und Freilegung der Öffnungen des Ductus cysticus zu unterstützen. Nach diesem Stich wurde die Vorderwand der Gallenblase bis zur Höhe des Fundus entfernt, und dieser Teil der Gallenblase und die Stents wurden in einem 10-mm-Endo-Catch-Beutel entfernt. Die hintere Wand der Gallenblase wurde anschließend kauterisiert, um die Bildung einer zukünftigen Mukozele zu verhindern. Die Fossa wurde dann bewässert, um den präparierten Bereich von Schmutz zu befreien. Der Chirurg entschied sich, einen 19 französischen JP in der Gallenblasengrube zu belassen.
Die Operation dauerte ca. 2 Stunden und wurde gut vertragen. Es gab einen geschätzten Blutverlust von 10 cm³. Postoperativ waren die Schmerzen des Patienten gut kontrolliert und seine JP-Drainage blieb serosaninös. Seine Leberfunktionstests lagen innerhalb normaler Grenzen und klinisch wurden keine Hinweise auf eine Leberdekompensation festgestellt. Der Patient hatte eine Prothrombinzeit innerhalb der normalen Grenzen zu Studienbeginn und benötigte daher kein präoperatives Vitamin K oder frische gefrorene Plasmaprodukte. Er hatte eine chronische Thrombozytopenie (108.000); Er erhielt jedoch keine Blutplättchentransfusion. Sein Albumin blieb innerhalb der normalen Grenzen und benötigte während seines Krankenhausaufenthalts kein Albumin im Rahmen der Wiederbelebung. Er wurde durch eine präoperative Infusion von 30 ml/Stunde Injektion von Laktat-Ringer-Lösung und postoperativ 100 ml/Stunde Infusion von Laktat-Ringer-Lösung ausreichend hydratisiert, wobei sorgfältig darauf geachtet wurde, die IVF zu stoppen, sobald eine ausreichende PO-Aufnahme erreicht ist. Er wurde am postoperativen Tag 1 nach Hause entlassen. Nach dem Eingriff wurde seine JP-Drainage am 5. postoperativen Tag entfernt, da sie nur geringe seröse Ausscheidungen aufwies.
Diese laparoskopische Cholezystektomie der Subtotalität wurde mit laparoskopischen Werkzeugen von Olympus durchgeführt, einschließlich laparoskopischer Greifzangen und Elektrokauterwerkzeuge. Das Operationsfeld wurde durch ein hochauflösendes Video-Endoskopie-System von Olympus mit zwei hochauflösenden Farbmonitoren visualisiert. Ein 19 französischer JP-Katheter wurde in der Gallenblasengrube belassen.
Nichts offenzulegen.
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Cite this article
Schneider RM, Cherng NB. Laparoskopische subtotale fenestrierende Cholezystektomie bei einem zirrhotischen Patienten. J Med Insight. 2024; 2024(442). doi:10.24296/jomi/442.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Platzierung des laparoskopischen Ports und Identifizierung der Gallenblase
- 3. Lyse von Adhäsionen
- 4. Inzision der Gallenblase, des viszeralen Peritoneums und Freilegung des Infundibulums
- 5. Dissektion des hepatozystischen Dreiecks
- 6. Übergang zur subtotalen Cholezystektomie, wenn das Sicherheitsdreieck nicht sichtbar gemacht werden kann
- 7. Entfernung von Gallenblaseninhalten
- 8. Durchtrennung der Gallenblasenwand
- 9. Entfernung von Kathetern für die innere Gallendrainage, Inspektion der Gallenblase und Blutstillung
- 10. Identifizierung und Ligatur der Öffnungen des Ductus cysticus
- 11. Resektion der vorderen Gallenblasenwand
- 12. Hämostase der verbleibenden hinteren Gallenblasenwand und Inspektion des ligierten Ductus cysticus
- 13. Entnahme der Probe und Endkontrolle
- 14. Platzierung des Abflusses
- 15. Entfernung und Verschluss des laparoskopischen Ports
- 16. Bemerkungen nach dem Op
Transcription
KAPITEL 1
Hallo. Mein Name ist Dr. Nicole Cherng. Ich bin Allgemeinchirurg am UMass Memorial Hospital in Worcester, Massachusetts. Heute der Fall, den ich vorstellen werde ist eine laparoskopische Cholezystektomie in einem 60-jährigen Herrn. Er hat eine alkoholische Zirrhose gekannt. Er stellte sich vor vielen Monaten mit akuter Cholezystitis vor, und zu dieser Zeit, angesichts seiner Zirrhose und seiner medizinischen Begleiterkrankungen Es wurde angenommen, dass er ein besserer Kandidat wäre zur endoskopischen Platzierung von transzystischen Stents. Dies geschah, und der Patient hatte eine gute Linderung; Allerdings hatte er dann eine Verstopfung der Stents und er hatte eine rezidivierende Cholezystitis, Also unterzog er sich einem Austausch dieser Stents sowie die Platzierung eines gemeinsamen Gallengangs-Stents. Er hatte weiterhin mehrere Einweisungen mit wiederkehrender Cholezystitis, und es wurde festgestellt, dass die transzystischen Stents versagten, So wurde beschlossen, dass wir fortfahren würden mit einer Cholezystektomie für eine definitive Versorgung mit den höheren Risiken, und mein Plan für den Operationssaal wäre eine laparoskopische Cholezystektomie und auch die Entfernung der transzystischen Stents.
KAPITEL 2
Hier dringen wir mit einer Veress-Nadel in den Bauch ein zur Gewinnung von Pneumoperitoneum. Sobald ich 15 mmHg erreicht habe, Dann setze ich einen 5 mm supraumbilikalen Port ein. Ein abgewinkeltes Laparoskop, ich verwende ein 5-mm-Zielfernrohr mit 30 Grad. Während ich die drei anderen Trokare platziere im rechten oberen Quadranten, Es ist sofort erkennbar, dass die stark zirrhotische Leber die visualisiert wird. Dies ist angesichts der Vorgeschichte des Patienten nicht überraschend. Nachdem ich alle meine Ports platziert habe, Dann positionierte ich den Patienten in umgekehrter Trendelenburg mit der linken Seite nach unten. Die Visualisierung des rechten oberen Quadranten zeigt Hinweise der omentalen Adhäsionen an der Gallenblase. Ein Teil dieser omentalen Adhäsionen löst sich leicht sowohl mit Positionierung als auch mit sanftem Einzug. Ich bin in der Lage, die Gallenblase sichtbar zu machen und in der Lage, den Fundus in Richtung der rechten Schulter zurückzuziehen.
KAPITEL 3
Ich kann sagen, dass es mittlerweile einige chronische Verwachsungen gibt des Omentums bis zur Wand der Gallenblase. Diese Adhäsionen sind in der Regel offensichtlich bei jemandem, der mehrere Episoden von Gallenkoliken hatte oder symptomatische Cholelithiasis, die dieser Patient eindeutig hatte. Angesichts des Aussehens der Gallenblase, Ich würde dies als ein konsistenteres Bild bezeichnen mit chronischer Cholezystitis. Zurückziehen des Fundus der Gallenblase zur rechten Schulter, und dann mit der Retraktion des Omentums hinunter zum Becken, Ich habe eine gute Spannung, um diese omentalen Adhäsionen zu beseitigen mit dem Haken Elektrokauter. Der Zwölffingerdarm kommt nun deutlich ins Blickfeld. Ich verwende kurze Ausbrüche von monopolarem Kauter so dass sich die thermische Ausbreitung in Richtung des Zwölffingerdarms ausbreitet ist minimal. Jetzt, da mehr von der Gallenblase freigelegt ist, Ich bin in der Lage, einen laparoskopischen, wellenförmigen Retraktor zu verwenden, der zum Verriegeln bestimmt ist den Fundus der Gallenblase greifen und ziehen Sie diese in Richtung rechte Schulter zurück.
KAPITEL 4
Ich fahre fort, das Gewebeband zu lysieren das ist das Anbinden des Zwölffingerdarms bis zum Infundibulum der Gallenblase. Ich bin mir sicher, dass ich näher an der Gallenblasenseite bleiben werde wenn der Zwölffingerdarm wegfällt. Ich trage meine Dissektion medial in Richtung Leber so dass ich das cholezystische Dreieck weiterhin freilegen kann. Hier kann man erkennen, dass das Gewebe des Patienten ist sehr biegsam und sehr entzündet. Es ist sehr schleimig. Dies ist angesichts der Leberzirrhose des Patienten nicht verwunderlich und wahrscheinlich prädisponierende Koagulopathie und Thrombozytopenie. Ich setze mein Sezierbett fort in Richtung des Körpers der Gallenblase. Das Bauchfell ist unglaublich verdickt, Ein weiterer häufiger Befund bei chronischer Cholezystitis. Das Gleiche mache ich entlang der lateralen Seite der Gallenblase, Entfernung des Bauchfells. Hier bleibe ich eindeutig hoch in der Gallenblase. Ich bin weit über dem Sulkus. Zu diesem Zeitpunkt, in einer eher standardmäßigen elektiven Cholezystektomie, nach der Entfernung des Bauchfells des vorderen und hinteren Teils des Infundibulums, Im Allgemeinen haben wir für die meisten Patienten ein Gefühl wo der Ductus cysticus und die Arteria cysticus liegen, und dann fuhren wir fort um diese beiden Strukturen zu skelettieren. Hier ist es jedoch sehr offensichtlich dass dies unglaublich entzündet und verschmolzen ist und auch vernarbt, so habe ich daher dann mit guter Retraktion des Infundibulums in meiner linken Hand mit dem laparoskopischen Greifer, Ich verwende weiterhin den Haken-Elektrokauter. Ich verwende weiterhin den Haken-Elektrokauter um die zweite Schicht zu entfernen von unglaublich verdicktem Bauchfell In der Hoffnung, dass es mir die kritischen Strukturen zeigt.
KAPITEL 5
Ich mache den gleichen Schritt auf der lateralen Rückseite der Gallenblase. An dieser Stelle befindet sich die Grenzfläche des Infundibulums zum Ductus cysticus ist mir nicht ganz klar. Hier auf der hinteren lateralen Seite der Gallenblase, Ich entferne die zweite Schicht des stark verdickten Bauchfells in der Hoffnung, den Rand des Infundibulums besser zu definieren. Wie Sie sehen können, ist es sehr gut eingedickt. Es scheint durch den Haken klar zu sein. Es fühlt sich dickeres Gewebe an, als ich erwartet habe, und so blieb ich dort stehen und wanderte zu einem anderen Teil der Gallenblase. Weiter geht es auf der seitlichen Rückseite, Entlang der Gallenblase hoch bleiben um den Rand der Gallenblase zu finden. Ich trage diese Sektion direkt zurück zum Leberbett. Wenn ich die Gallenblase wieder nach vorne klappe, Es ist für mich sehr offensichtlich, dass es eindeutig ein Loch gibt im Körper der Gallenblase knapp über dem Niveau des Infundibulums. Was geht mir jetzt durch den Kopf befindet sich nun am Loch in der Gallenblase, Ich bin entschlossen, voranzukommen. Das weiß ich zumindest Ich werde eine Form der subtotalen Cholezystektomie machen müssen. Was ist also jetzt entscheidend für mich besteht darin, den Ductus cysticus und die Arteria cysticus zu finden. Ich wechsle hin und her zwischen dem Haken-Elektrokauter sowie der Saugbewässerer als stumpfer Dissektor. Hier entlang der Rückseite der Gallenblase Ich habe einen Sinn, der auf haptischem Feedback basiert sowie Visualisierung, dass ich auf das Niveau herunterkomme des Randes des Infundibulums der Gallenblase. Und ich fege weiter stumpf dieses sehr verdickte Peritoneum davon um es weiter zu entlarven. In dem Loch der Gallenblase, das ich gemacht habe, Ich visualisiere die plastischen transzystischen transpapillären Stents die zuvor platziert wurden.
KAPITEL 6
Pigmentierte Gallensteine werden ebenfalls abgesaugt. Hier finde ich den Rand des Infundibulums der Gallenblase. Und an diesem Punkt dachte ich dass es innerhalb des cholezystischen Dreiecks nicht machbar sein wird für mich, um die kritische Sicht der Sicherheit zu skelettieren. Deshalb wähle ich dass ich eine subtotale fenestrierende Cholezystektomie durchführen werde. Um das zu tun, weiß ich, dass ich das Fenster entwickeln muss zwischen Gallenblase und Leberplatte. Ich übergehe daher entlang des Körpers der Gallenblase Um sicher zu gehen, finden Sie dieses Fenster. Hier seziere ich unverblümt die hintere Wand der Gallenblase vom Bauchfellrand ab. Ich wechselte zur seitlichen Rückseite der Gallenblase in der Hoffnung, dieselbe Ebene zu finden und die beiden zu verbinden. Mit der Gallenblase mehr dekomprimiert, Jetzt, da das Loch in der Gallenblase gemacht ist, Ich glaube schon, dass ich mit meiner linken Hand einen besseren Rückzug habe um die gleiche Ebene zu finden, damit ich die beiden treffen kann.
KAPITEL 7
Nun jedoch die Retraktion der Gallenblase und die Menge an Kraft, die ausgeübt wurde und dünnte die Gallenblasenwand aus, Ich habe ein Loch erstellt auch auf der Rückseite der Gallenblase. Wieder ist der transpapilläre Kunststoff-Stent sichtbar, sowie mehrere pigmentierte Gallensteine kommen jetzt aus der Gallenblase. Ich weiß, dass beide Löcher befinden sich im Körper der Gallenblase, da ich sowohl den Stent als auch mehrere Gallensteine sehe. Meine Dissektion ist - die Löcher sind auch weit über dem Bereich der Dissektion, und so glaube ich nicht, dass an dieser Stelle dass jede Gefahr gebannt ist. Während ich versuche, ein Flugzeug zu entwickeln zwischen der hinteren Wand der Gallenblase aus der Leberplatte, Ich verursache immer noch eine ganze Reihe von Scherverletzungen an die Wand der Gallenblase, so, dass es immer weiter wird - dieses Loch wird breiter.KAPITEL 8
An dieser Stelle entscheide ich mich also für dass ich stattdessen einfach diese beiden Löcher verbinden werde, Das bedeutet, dass die Vorderwand durchtrennt wird der Gallenblase. Ich bin hoch oben, weit über dem Sezierbett, weit entfernt vom Ductus cysticus, Arteria cysticus, sowie der gemeinsame Gallengang.
KAPITEL 9
Nun können Sie sehen, dass der Körper der Gallenblase ist im Wesentlichen durchtrennt, etwa 80% davon. Die beiden zuvor platzierten transpapillären transzystischen Gänge Stents werden visualisiert. Ich entferne beide, da sie mir eindeutig die Sicht versperren, Und wir brauchen sie nicht mehr. Dabei handelt es sich um Kunststoff-Stents. Sie sind sehr klein und es ist sicher, dass sie herauskommen. Ich räume auch aus und sauge aus und entfernen Sie die mehrfach pigmentierten schwarzen Steine, die Sie gesehen haben. Mein Ziel an dieser Stelle ist es, die Öffnung des Ductus cysticus zu identifizieren und nähen Sie das mit Plänen für eine Drainage ab. Der Patient hatte präoperativ einen gemeinsamen Gallengangsstent ebenfalls platziert. Ich werde oft den fortgeschrittenen Gastroenterologen haben Platzieren Sie den gemeinsamen Gallengangs-Stent vor diesen sehr schwierigen Gallenblasen die mehrere Eingriffe hatten wie z. B. Stents aus transpapillären zystischen Gängen, oder die perkutane Platzierung einer Cholezystostomiekanüle, weil ich weiß, dass diese oft verursachen erhebliche chronische Entzündungen und Narbenbildung, und wird daher eine ziemlich schwierige Gallenblase darstellen, und die Patienten werden beraten dass oft die subtotale Cholezystektomie mit hoher Wahrscheinlichkeit durchgeführt wird, und so durch das Platzieren des gemeinsamen Gallengangs-Stents vor der Operation, Ich weiß, dass ich deshalb minimieren kann die Menge des Gallenaustritts Wenn etwas passiert, postoperativ. Hier entferne ich weiterhin mehrere pigmentierte Steine, und hier einfach die Blutstillung erreichen bevor wir mit unserer subtotalen Cholezystektomie fortfahren. Wir können deutlich sehen, wo der Katheter sitzt innerhalb der Öffnung des Ductus cysticus. Hier plane ich, die Öffnung des Ductus cysticus zu nähen.
KAPITEL 10
Hier ist die Öffnung des Ductus cysticus sichtbar. Damit ich einen adäquaten Stich setzen kann, Ich bräuchte eine angemessene Belichtung, also habe ich mich tatsächlich dafür entschieden zum Platzieren eines zusätzlichen 5-mm-Trokars entlang des rechten lateralen Bauches. Hier siehst du den zusätzlichen stumpfen Greifer Halten der Manschette des Infundibulums der Gallenblase, so, dass ich die Öffnung des Ductus cysticus leicht visualisieren konnte und dann zwei Hände haben um einen Stich laparoskopisch platzieren zu können. Hier habe ich mich für eine 3-0 PDS-Naht entschieden. Oft verwende ich eine Form von resorbierbarem Naht, entweder ein 3:0 PDS oder ein 3:0 Vicryl um die Öffnung des Ductus cysticus zu ligieren. Je nach Winkel setze ich entweder einen 8er-Stich oder ich mache Unterbrechungen. Dieser Teil ist zwar mühsam weil die Ports oft nicht zum Nähen eingerichtet sind, Ich denke, das ist wichtig. Mit einem gemeinsamen Gallengangsstent an Ort und Stelle, Jede Art von Gallenverlust wird sich höchstwahrscheinlich mit der Zeit verlangsamen da dieser Bereich Narben abnimmt. Ich denke jedoch, dass dies hilft um das Verschütten von Galle zu verhindern und diesen Prozess für die Patienten zu beschleunigen, und bietet auch ein gewisses Maß an Sicherheit. Hier habe ich also einen 8er-Stich mit einem 3-0 Vicryl platziert. Es ist keine Galle zu sehen, die aus der Öffnung des Ductus cysticus austritt nachdem der Stich platziert wurde. Es ist zu beachten Dass es auch vorher nur sehr minimale Galle war. Um die subtotale Cholezystektomie abzuschließen, der Rest des Fundus im Körper der Gallenblase entfernt wird, und alle Reste der Rückwand der Gallenblase das bleibt, ist in der Regel fulguiert Mit dem Haken wird ein Elektrokauter verwendet, um eine zukünftige Mukozele zu verhindern.
KAPITEL 11
Ich fulguiere auch die verbleibende Infundibulum mucosa der Gallenblase. Hier ist die Vorderwand der Gallenblase wird in einem Top-down-Ansatz abgebaut.
KAPITEL 12
Der Teil der Gallenblase wird schließlich in die Pathologie geschickt, und für diesen Patienten Es zeigte sich eine akute bis chronische Cholezystitis. Hier sehen wir einige deutlichere Blutungen entlang des Randes des hinteren Peritoneums. Dies ist wahrscheinlich ein Ast der zystischen Arterie, und verwende daher dann Clips, um eine Blutstillung zu erreichen. Einmal mehr zeigt sich die allgemeine Trägheit des Patienten ist angesichts seiner Leberzirrhose nicht verwunderlich und Koagulopathie zu Studienbeginn. Und während die Blutung auf dem Video ziemlich beeindruckend aussieht, der tatsächlich geschätzte Blutverlust in diesem Fall er war weniger als 100 Jahre alt und benötigte keine Transfusionen. Hier verwenden wir den Haken-Elektrokauter, um die Schleimhaut zu furguieren der hinteren Wand der Gallenblase. Ich untersuchte den Bereich der Sektion erneut sowie die Platzierung des Stichs. Kein Gallenausstoß aus der Blende des Ductus cysticus wird sehr geschätzt. Sobald alles aufgeräumt ist und ich das Exemplar entferne sowie alle sichtbaren Gallensteine, Ich hatte vor, einen 19 französischen JP in das Sezierbett zu legen.
KAPITEL 13
Postoperativ blieb der Patient tatsächlich über Nacht im Krankenhaus. Vom Standpunkt der Leberzirrhose aus gesehen Er hatte keine Leberdekompensation und es ging ihm sogar sehr gut. Sein Abfluss war ein minimaler serosanguinischer Ausstoß, Und er wurde schließlich am ersten Tag nach der Operation nach Hause entlassen. Die Drainage wurde am 5. Tag nach der Operation entfernt. da er keine gallige Ausscheidung besaß und danach nur noch eine minimale seröse Leistung. Endkontrolle der Gallenblasengrube zeigt eine gute Blutstillung.
KAPITEL 14
Hier, in den letzten Schritten des Falles, sehen wir die Platzierung des 19. französischen JP Das sitzt in der Gallenblasengrube. Diese sitzt letztendlich in der Gallenblasengrube, sowie unter dem rechten Lappen des Leberbettes. Ich denke, dieser Fall bringt ein paar gute Punkte hervor: Erstens, dass die laparoskopische Cholezystektomie sicher ist bei Patienten mit Zirrhose; zweitens, dass wir zwar weit gekommen sind mit unseren fortschrittlichen Endoskopietechniken, Dabei spielen transpapilläre Stents eine Rolle - Sie führen oft zu einer ziemlichen Narbenbildung und Entzündungen der Gallenblase, Sollte sich ein Chirurg entscheiden, fortzufahren mit einer definitiven Cholezystektomie. Und schließlich, dass für eine subtotale fenestrierende Cholezystektomie, Ich denke, technisch gesehen einen zusätzlichen Port zu haben hilft bei jedem Nähen und Ligatur der Öffnung des Ductus cysticus, und entweder präoperativ oder bald postoperativ, Platzierung eines gemeinsamen Gallengangs-Stents Kann bei jeder Form von Gallenleck helfen und beschleunigen Sie den Heilungsprozess. Platzierung einiger Stücke Surgicel innerhalb der Gallenblasengrube, nur wenn man bedenkt, wie feucht sie war.
KAPITEL 15
[Kein Dialog.]
KAPITEL 16
In dem Fall, den Sie gerade gesehen haben, Wir führten eine laparoskopische Cholezystektomie durch. In diesem Fall konnten Sie sehen dass die Gallenblase stark chronisch entzündet war und hatte eine sehr verdickte Gallenblasenwand. Angesichts dessen war es unsicher, fortzufahren mit dem Versuch, zu skelettieren die traditionelle kritische Sicht auf Sicherheit, Und irgendwann, wenn man bedenkt, wie dick die Mauer war, Am Ende trat ich in die Gallenblase ein. An diesem Punkt Mein Plan für den Operationssaal musste sich ändern, und ich konnte die beiden transzystischen Stents sehen, die ich entfernt habe. Zu diesem Zeitpunkt öffnete ich dann die Gallenblase zur Identifizierung der Öffnung des Ductus cysticus. Ich denke, es ist wichtig, dass während dieser Zeit und wie schwierig diese Sektion war, Ich habe einen zusätzlichen Port platziert um beim Einzug und bei der Unterstützung zu helfen, was für mich in diesem Fall sehr hilfreich war. Und ich habe einen Stich an der Öffnung des Ductus cysticus platziert. Er hat bereits einen gemeinsamen Gallengangsstent an Ort und Stelle, also wusste ich, dass das auch helfen würde mit der Gallendrainage. Und dann habe ich die Vorderwand der Gallenblase entfernt. Ich habe dann auch die Rückwand kauterisiert, die hintere Wand der Gallenblase die ich absichtlich an Ort und Stelle gelassen habe um eine zukünftige Mukozele zu verhindern. Und dann habe ich den JP-Abfluss am Ende des Gehäuses platziert um bei der Gallendrainage zu helfen, die ich überwachen kann, Und außerdem, wissen Sie, Allein angesichts der Tatsache, wie kontaminiert das Feld war um auch dabei zu helfen.