Colecistectomía fenestrante subtotal laparoscópica en un paciente cirrótico
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En pacientes con vesículas biliares difíciles debido a que la anatomía impide una visión crítica clara de la seguridad, una colecistectomía subtotal puede considerarse como una alternativa más segura a una colecistectomía total. 1, 2, 5 Las colecistectomías subtotales se pueden dividir en "reconstituyentes" o "fenestradoras". Las colecistectomías reconstituyentes subtotales incluyen el cierre del extremo inferior de la vesícula biliar para crear una vesícula biliar remanente, mientras que las colecistectomías fenestradoras subtotales no ocluyen la vesícula biliar y, en cambio, pueden implicar la sutura del conducto cístico. 1 La indicación más común para la colecistectomía fenestradora subtotal es la inflamación en el triángulo hepatoquístico, y la colecistectomía fenestradora subtotal ha demostrado ser útil específicamente para pacientes con antecedentes de cirrosis. 1, 2, 6, 7
En este caso clínico se describe el rendimiento de una colecistectomía fenestrante subtotal para el tratamiento de la colecistitis aguda sobre crónica en un paciente con cirrosis tratada inicialmente con colocación de stent transquístico por vía endoscópica. El manejo de las adherencias del epiplón a la vesícula biliar requirió alteraciones de la técnica quirúrgica típica, que se describirán en este informe. Además, discutiremos las indicaciones para la colecistectomía fenestradora subtotal y el beneficio de esta técnica para poblaciones específicas de pacientes que presentan colecistitis aguda o crónica.
Cirugía mínimamente invasiva; colecistectomía subtotal; cirrosis; colecistitis aguda o crónica.
Los pacientes con colelitiasis sintomática o colecistitis calculosa suelen presentar dolor cólico en el cuadrante superior derecho y son elegibles para una colecistectomía electiva. Los pacientes con antecedentes de cirrosis (especialmente los pacientes que califican como categoría B o C de Child-Pugh) tienen un alto riesgo de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis pueden ser candidatos para procedimientos alternativos, como intervenciones endoscópicas avanzadas, incluida la colocación de stents transquísticos. Un estudio reciente mostró que la colocación de un stent transquístico tuvo una tasa de éxito clínico del 97% en el tratamiento de la colecistitis recurrente en pacientes cirróticos. 1 Sin embargo, este procedimiento conlleva el riesgo de que el stent se obstruya. En el estudio mencionado, el 15% de los pacientes tuvieron eventos adversos en algún momento de su recuperación, siendo la pancreatitis y la colangitis por obstrucción recurrente de las vías biliares los eventos más comunes. 1 Si la colocación de stents falla, los pacientes con una anatomía desafiante, como inflamación en el triángulo hepatoquístico, pueden beneficiarse de una colecistectomía fenestradora subtotal. 1 La colecistectomía subtotal presenta un riesgo de colelitiasis recurrente y colecistitis en el tejido restante de la vesícula biliar que requiere colecistectomía completa; Sin embargo, este riesgo es pequeño si el remanente residual de vesícula biliar es inferior a 2,5 cm. Los riesgos de la colecistectomía fenestrante subtotal en pacientes cirróticos generalmente superan los beneficios en los pacientes debido a que su anatomía y fisiología crean peligros en la colecistectomía laparoscópica total de rutina. 2, 8
Presentamos el caso de un varón de 62 años que acudió a urgencias por dolor en el cuadrante superior derecho en el cuadro de referencia de colecistitis aguda recurrente tras la colocación de un stent en el conducto transquístico 6 meses antes de este ingreso. El paciente tenía antecedentes de colelitiasis y colecistitis recurrentes, estenosis biliar, trastorno previo por consumo de alcohol, enfermedad hepática terminal, hipertensión y trombosis venosa profunda. El historial quirúrgico del paciente también incluye reparación de hernia inguinal, extirpación de cataratas bilaterales, artroplastia de rodilla y cirugía de reparación de hombro. No fuma productos de tabaco y fuma marihuana a diario. Su última bebida alcohólica fue en 2020.
Su puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue de 3. Su hemograma completo preoperatorio y su panel metabólico básico estaban dentro de los límites normales, con la excepción de un nivel de glucosa en sangre de 144 y un recuento de plaquetas de 108.000. Su puntaje MELD fue 9 y su puntaje Child-Pugh fue 5 (Clase Infantil A).
El paciente describió un dolor agudo y agudo en el cuadrante superior derecho del abdomen. Tenía sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho, pero un signo de Murphy negativo. No presentaba ictericia y no presentaba ascitis. Todos los demás hallazgos del examen físico estaban dentro de los límites normales. Su IMC era de 22,93.
El paciente fue sometido a una ecografía del cuadrante superior derecho durante su evaluación. Los hallazgos ecográficos fueron notables para el agrandamiento del hígado con morfología cirrótica y ecotextura gruesa. La vesícula biliar tenía un engrosamiento de la pared circunferencial y contenía múltiples cálculos biliares. Había una pequeña cantidad de líquido pericolecístico de apariencia simple en la punta de la vesícula biliar. No se obtuvo ningún signo sonográfico de Murphy. El conducto hepático común medía 0,3 cm.
La colelitiasis sintomática o el cólico biliar que causa colecistitis aguda se trata con una colecistectomía mínimamente invasiva. En pacientes en los que la colecistectomía total estándar puede estar contraindicada debido a una anatomía que oscurece la visión crítica de la seguridad, se puede realizar una colecistectomía subtotal. Ya en 1938 se han descrito colecistectomías incompletas. Estas operaciones se denominaron originalmente colecistectomías subtotales o parciales, y los dos términos se usaban indistintamente. 1 Con el fin de disminuir la confusión en torno a los términos, en 2016 se propuso referirse a todas las colecistectomías que no eran colecistectomías completas como colecistectomías subtotales. Además, las colecistectomías subtotales se clasificaron en tipos fenestradores y reconstituyentes. 1 Las colecistectomías subtotales aún no tienen un código CPT separado, lo que puede generar dificultades al realizar revisiones retrospectivas de las historias clínicas. Se necesitan más investigaciones en torno a las colecistectomías subtotales y una estandarización más estricta de la codificación para estos procedimientos. 1 La investigación actual sugiere que la tasa de colecistectomías totales a colecistectomías subtotales es de aproximadamente 13:1. 9
El paciente había sido sometido previamente a varios procedimientos de CPRE con colocación de stent transquístico, pero aún presentaba dolor recurrente por colecistitis debido a la obstrucción del stent, lo que indicaba la necesidad de colecistectomía. Los antecedentes de CPRE no se asocian de forma independiente con la necesidad de una colecistectomía subtotal versus una colecistectomía total. Sin embargo, los antecedentes de cirrosis y otras morbilidades preoperatorias que causan inflamación del triángulo hepatoquístico se asocian con la necesidad de una colecistectomía subtotal en lugar de una colecistectomía total. 10
En un estudio, casi el 20% de las colecistectomías subtotales tuvieron complicaciones posoperatorias, incluida la fuga del conducto biliar. Sin embargo, los pacientes sometidos a colecistectomías subtotales tienen una morbilidad preoperatoria más alta que los pacientes sometidos a colecistectomía total, lo que puede confundir esta estadística. 11 En un estudio prospectivo, los 71 pacientes que se sometieron a colecistectomía subtotal no tuvieron complicaciones 1 año después de la operación. 7 En teoría, las colecistectomías subtotales plantean el riesgo de cálculos retenidos que requieren una colecistectomía total posterior. Sin embargo, en un estudio reciente se observó que todos los pacientes que requirieron una colecistectomía completa repetida después de una colecistectomía subtotal tenían restos residuales de vesícula biliar mayores que el tamaño recomendado. 8 La necesidad de una colecistectomía completa después de una colecistectomía subtotal no es un resultado ideal. Sin embargo, en los informes de casos en los que se requirió una colecistectomía completa, el paciente finalmente pudo lograr la resolución completa de los síntomas. Por lo tanto, en pacientes en los que la colecistectomía total está inicialmente contraindicada, es razonable comenzar con una colecistectomía subtotal. 12
Algunos estudios han demostrado un aumento de la tasa de cálculos retenidos y fugas de bilis en las colecistectomías subtotales fenestradas en comparación con las colecistectomías subtotales reconstituidas. 5,9 Sin embargo, investigaciones contrastantes no han mostrado diferencias entre las tasas de complicaciones de las colecistectomías subtotales reconstitutivas y las colecistectomías fenestradoras. 11 En última instancia, la decisión de realizar una colecistectomía fenestradora versus reconstructiva subtotal debe depender de la preferencia del cirujano, ya que no hay consenso sobre diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias. número arábigo
Se recomendó la colecistectomía electiva para este paciente debido a su colecistitis recurrente y al manejo ineficaz de sus síntomas con stents transpapilares del conducto quístico. La colecistectomía subtotal es la opción más segura para los pacientes con cirrosis si no se puede lograr una visión crítica de la seguridad. En este caso, se realizó una colecistectomía subtotal fenestradora en lugar de un abordaje reconstituyente debido a la preferencia del cirujano. Se eligió un abordaje laparoscópico debido a la preferencia del cirujano y en concordancia con los datos recientes que sugieren que la conversión a la colecistectomía abierta en lugar de proceder con la colecistectomía subtotal laparoscópica tuvo tasas significativamente más altas de complicaciones graves. 3
Presentamos el caso de un varón de 57 años que acudió a consulta con colecistitis aguda sobre crónica calculosa en el contexto de múltiples fracasos en el segmento de stent del conducto quístico transpapilar y antecedentes de cirrosis alcohólica. El paciente fue sometido a una colecistectomía subtotal fenestradora laparoscópica con retirada de los stents del conducto cístico previamente colocados.
En el caso de las colecistectomías subtotales laparoscópicas, la colocación del trócar es crucial para el éxito, de modo que los instrumentos tengan un alcance adecuado y el cirujano pueda discernir la exposición adecuada. En este paciente, se colocaron puertos de 5 mm en el supraumbilical, la línea medioclavicular derecha y el cuadrante lateral derecho. Se colocó un puerto de 11 mm en el epigastrio. Tras la exposición de la vesícula biliar, las adherencias omentales a la vesícula biliar se eliminaron lenta y cuidadosamente con electrocauterio con gancho. La energía ultrasónica es una opción en lugar de la electrocauterización monopolar en la colecistectomía laparoscópica, pero estudios recientes no abogan fuertemente por ninguno de los dos enfoques, por lo que se eligió la electrocauterización monopolar en función de la rentabilidad y la preferencia del cirujano. 4 Muchos pacientes con colecistitis recurrente tendrán una pared de la vesícula biliar engrosada debido a la inflamación crónica. Este fue el caso de nuestro paciente, y la pared engrosada de la vesícula biliar se introdujo aproximadamente a un tercio del camino hacia abajo del cuerpo de la vesícula biliar, y por lo tanto, la pared anterior de la vesícula biliar se seccionó para exponer completamente la luz de la vesícula biliar y la visualización del orificio del conducto cístico. Los cálculos pigmentados se eliminaron por completo de la luz de la vesícula biliar. Se retiraron los dos stents del conducto cístico previamente colocados que estaban a través del conducto cístico y se visualizó el orificio del conducto cístico. Posteriormente, el cirujano colocó una sutura en forma de ocho con PDS 3-0 para ocluir el orificio del conducto cístico. Con el fin de colocar la puntada con la visualización adecuada, se colocó un trócar adicional de 5 mm para ayudar en la retracción y exposición del orificio del conducto cístico. Después de esta sutura, se retiró la pared anterior de la vesícula biliar hasta el nivel del fondo de ojo, y esta porción de la vesícula biliar y los stents se retiraron en una bolsa Endo Catch de 10 mm. Posteriormente, se cauterizó la pared posterior de la vesícula biliar para evitar la formación de un futuro mucocele. A continuación, se regó la fosa para eliminar los restos de la zona disecada. El cirujano optó por dejar un JP francés de 19 dentro de la fosa de la vesícula biliar.
La operación duró aproximadamente 2 horas y fue bien tolerada. Se estimó una pérdida de sangre de 10 cc. En el postoperatorio, el dolor del paciente estaba bien controlado y la salida del drenaje JP se mantuvo serosanguinosa. Sus pruebas de función hepática estaban dentro de los límites normales y no se identificó clínicamente evidencia de descompensación hepática. El paciente tenía un tiempo de protrombina dentro de los límites normales al inicio del estudio y, por lo tanto, no requirió vitamina K preoperatoria ni productos de plasma fresco congelado. Tenía trombocitopenia crónica (108.000); sin embargo, no recibió ninguna transfusión de plaquetas. Su albúmina permaneció dentro de los límites normales y no requirió albúmina como parte de la reanimación durante su estadía en el hospital. Se mantuvo adecuadamente hidratado con una infusión de 30 mL/hora de solución de ringer lactato en el preoperatorio y una infusión de 100 mL/hora de solución de ringer lactato en el postoperatorio, con la consideración consciente de detener la FIV una vez que se lograra una ingesta adecuada de PO. Fue dado de alta el día 1 del postoperatorio. Tras el procedimiento, se le retiró el drenaje JP en el día 5 postoperatorio debido a su bajo gasto seroso.
Esta colecistectomía ferenestradora subtotal laparoscópica se realizó utilizando herramientas laparoscópicas de Olympus, incluyendo pinzas de agarre laparoscópicas y herramientas de electrocauterización. El campo quirúrgico se visualizó mediante un sistema de videoendoscopia de alta resolución de Olympus, que incluía dos monitores a color de alta resolución. Se dejó un catéter JP francés de 19 pulgadas dentro de la fosa de la vesícula biliar.
Nada que revelar.
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Cite this article
Schneider RM, Cherng NB. Colecistectomía laparoscópica subtotal fenestrante en un paciente cirrótico. J Med Insight. 2024; 2024(442). doi:10.24296/jomi/442.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Colocación de puertos laparoscópicos e identificación de la vesícula biliar
- 3. Lisis de las adherencias
- 4. Incisión del peritoneo visceral de la vesícula biliar y exposición del infundíbulo
- 5. Disección del triángulo hepatoquístico
- 6. Transición a la colecistectomía subtotal cuando no se puede visualizar el triángulo de seguridad
- 7. Eliminación del contenido de la vesícula biliar
- 8. Transección de la pared de la vesícula biliar
- 9. Extracción de catéteres de drenaje biliar interno, inspección de la vesícula biliar y hemostasia
- 10. Identificación y ligadura del orificio del conducto cístico
- 11. Resección de la pared anterior de la vesícula biliar
- 12. Hemostasia de la pared posterior de la vesícula biliar remanente e inspección del conducto cístico ligado
- 13. Extracción de la muestra e inspección final
- 14. Colocación de desagües
- 15. Extracción y cierre de puertos laparoscópicos
- 16. Observaciones postoperatorias
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola. Mi nombre es Dra. Nicole Cherng. Soy cirujano general en UMass Memorial Hospital en Worcester, Massachusetts. Hoy el caso que voy a presentar es una colecistectomía laparoscópica en un señor de 60 y tantos años. Ha conocido la cirrosis alcohólica. Acudió hace muchos meses con colecistitis aguda, Y en ese momento, dada su cirrosis y sus comorbilidades médicas, Se consideró que sería un mejor candidato para la colocación endoscópica de stents transquísticos. Así se hizo, y el paciente tuvo un buen alivio; sin embargo, luego tuvo obstrucción de los stents y tenía colecistitis recurrente, Así que se sometió a un intercambio de esos stents así como la colocación de un stent de colédoco. Continuó teniendo múltiples ingresos con colecistitis recurrente, y se consideró que los stents transquísticos estaban fallando, Así que se decidió que procederíamos con una colecistectomía para una atención definitiva con los riesgos más altos, y mi plan para el quirófano sería una colecistectomía laparoscópica y también la retirada de los stents transquísticos.
CAPÍTULO 2
Aquí, entramos en el abdomen con una aguja Veress para obtener neumoperitoneo. Una vez que alcanzo los 15 mmHg, A continuación, coloco un puerto supraumbilical de 5 mm. Un laparoscopio en ángulo, utilizo un visor de 5 mm y 30 grados. Mientras voy colocando los otros tres trócares en el cuadrante superior derecho, Es inmediatamente obvio el hígado severamente cirrótico que se visualiza. Esto no es sorprendente dados los antecedentes del paciente. Después de colocar todos mis puertos, A continuación, coloqué al paciente en Trendelenburg inverso con el lado izquierdo hacia abajo. La visualización del cuadrante superior derecho muestra evidencia de las adherencias omentales a la vesícula biliar. Parte de estas adherencias omentales se desprenden fácilmente con posicionamiento y retracción suave. Soy capaz de visualizar la vesícula biliar y capaz de retraer el fondo del ojo hacia el hombro derecho.
CAPÍTULO 3
Me doy cuenta de que ahora hay algunas adherencias crónicas del epiplón a la pared de la vesícula biliar. Estas adherencias son generalmente evidentes en alguien que ha tenido múltiples episodios de cólico biliar o colelitiasis sintomática, que este paciente claramente tenía. Dada la apariencia de la vesícula biliar, Consideraría que esta es una imagen más coherente con colecistitis crónica. Retracción del fondo de la vesícula biliar hacia el hombro derecho, y luego usando la retracción del epiplón hacia abajo hacia la pelvis, Tengo buena tensión para derribar estas adherencias omentales con el gancho de electrocauterización. El duodeno aparece ahora claramente. Utilizo ráfagas cortas de cauterio monopolar de tal manera que la propagación térmica hacia el duodeno es mínimo. Ahora, con más vesícula biliar expuesta, Puedo usar un retractor ondulado laparoscópico de bloqueo para agarrar el fondo de la vesícula biliar y retraerlo hacia el hombro derecho.
CAPÍTULO 4
Continúo lisando la banda de tejido es decir, atar el duodeno al infundíbulo de la vesícula biliar. Estoy seguro de que me quedaré más cerca del lado de la vesícula biliar a medida que el duodeno se desprende. Llevo mi disección medialmente hacia el hígado de tal manera que puedo seguir exponiendo el triángulo colecistico. Aquí, se puede decir que el tejido del paciente es muy flexible y muy inflamado. Es muy pegajoso. Esto no es sorprendente dada la cirrosis del paciente y probablemente predisponentes a la coagulopatía y la trombocitopenia. Continúo con mi lecho de disección hacia el cuerpo de la vesícula biliar. El peritoneo está increíblemente engrosado, Otro hallazgo común que se observa en la colecistitis crónica. Hago lo mismo a lo largo de la cara lateral de la vesícula biliar, Derribo del peritoneo. Aquí, claramente me mantengo alto a lo largo de la vesícula biliar. Estoy muy por encima del surco. En este punto, en una colecistectomía electiva más estándar, Después de retirar el peritoneo de la porción anterior y posterior del infundíbulo, En general, para la mayoría de los pacientes, tendríamos una sensación de donde se encuentran el conducto cístico y la arteria quística, y entonces procederíamos para esqueletizar esas dos estructuras. Sin embargo, aquí es muy evidente que esto está increíblemente inflamado y fusionado y marcado también, por lo tanto, entonces con buena retracción del infundíbulo en mi mano izquierda con la pinza laparoscópica, Continúo usando el electrocauterio con gancho. Continúo usando el electrocauterio con gancho para derribar la segunda capa de peritoneo increíblemente engrosado con la esperanza de que me muestre las estructuras críticas.
CAPÍTULO 5
Yo hago el mismo movimiento en la parte posterior lateral de la vesícula biliar. En este punto, la interfaz del infundíbulo al conducto cístico no está del todo claro para mí. Aquí, en la cara lateral posterior de la vesícula biliar, Retiro la segunda capa de peritoneo muy engrosado con la esperanza de definir mejor el borde del infundíbulo. Como puedes ver, está muy espesado en el pozo. Parece estar claro a través del anzuelo. Se siente un tejido más grueso de lo que espero, y así me detuve allí y se trasladó a otra parte de la vesícula biliar. Continúo por la parte trasera lateral, Permanecer en la parte alta de la vesícula biliar para encontrar el borde de la vesícula biliar. Llevo esta disección directamente hacia el lecho del hígado. Cuando volteo la vesícula biliar hacia el frente, Es muy evidente para mí que claramente hay un agujero dentro del cuerpo de la vesícula biliar justo por encima del nivel del infundíbulo. A estas alturas, ¿qué está pasando por mi cabeza? está ahora en el agujero dentro de la vesícula biliar, Me comprometo a tener que seguir adelante. Sé que, como mínimo, Tendré que hacer algún tipo de colecistectomía subtotal. Entonces, ¿qué es crítico para mí ahora? es encontrar el conducto cístico y la arteria quística. Voy y vengo entre el gancho de electrocauterio así como el irrigador de succión como disector contundente. Aquí, a lo largo de la parte posterior de la vesícula biliar Tengo un sentido basado en la retroalimentación háptica así como la visualización, que estoy bajando al nivel del borde del infundíbulo de la vesícula biliar. Y continúo barriendo sin rodeos este peritoneo muy engrosado fuera de él para exponerlo aún más. Dentro del agujero de la vesícula biliar que hice, Visualizo los stents transpapilares transquísticos de plástico que se colocaron previamente.
CAPÍTULO 6
Los cálculos biliares pigmentados también se succionan. Aquí encuentro el borde del infundíbulo de la vesícula biliar. Y en este punto, consideré que dentro del triángulo colecistístico no será factible para mí esqueletizar la visión crítica de la seguridad. Por lo tanto, elijo que haré una colecistectomía fenestrante subtotal. Para ello, sé que tengo que desarrollar la ventana entre la vesícula biliar y la placa hepática. Por lo tanto, hago la transición a lo largo del cuerpo de la vesícula biliar para mantenerse seguro para encontrar esta ventana. Aquí, estoy diseccionando sin rodeos la pared posterior de la vesícula biliar fuera del borde peritoneal. Hice la transición a la parte posterior lateral de la vesícula biliar con la esperanza de encontrar ese mismo plano y conectar los dos. Con la vesícula biliar más descomprimida, Ahora que el agujero en la vesícula biliar está hecho, Creo que tengo una mejor retracción con la mano izquierda para encontrar ese mismo avión y poder encontrarme con los dos.
CAPÍTULO 7
Sin embargo, ahora la retracción de la vesícula biliar y la cantidad de fuerza que se ha ejercido y adelgazó la pared de la vesícula biliar, He creado un agujero en la parte posterior de la vesícula biliar también. Una vez más, se visualiza el stent plástico transpapilar, así como múltiples cálculos biliares pigmentados ahora salen de la vesícula biliar. Sé que los dos hoyos están dentro del cuerpo de la vesícula biliar, dado que veo el stent, así como múltiples cálculos biliares. Mi disección es: los agujeros también están muy por encima del área de la disección, y por eso no creo que a estas alturas que cualquier peligro ya está hecho. Mientras trato de desarrollar un avión entre la pared posterior de la vesícula biliar de la placa hepática, Continúo causando una buena cantidad de lesiones por cizallamiento a la pared de la vesícula biliar, de tal manera que continúa convirtiéndose, ese agujero se hace más ancho.CAPÍTULO 8
Así que en este punto, elijo que en lugar de eso, solo conectaré esos dos agujeros, es decir, seccionar la pared anterior de la vesícula biliar. Estoy en lo alto, muy por encima del lecho de disección, lejos del conducto cístico, la arteria quística, así como el colédoco.
CAPÍTULO 9
Ahora puedes ver que el cuerpo de la vesícula biliar ha sido esencialmente seccionado, alrededor del 80% de él. Los dos conductos transquísticos transpapilares previamente colocados Se visualizan los stents. Elimino ambos, ya que claramente están obstruyendo mi vista, Y ya no los necesitamos. Se trata de stents de plástico. Son muy pequeños y es seguro que salgan. También limpio y aspiro y eliminar las múltiples piedras negras pigmentadas que se ven. Mi objetivo en este punto es identificar el orificio del conducto cístico y suturar eso con planes para un desagüe. El paciente tenía un stent de colédoco preoperatorio colocados también. A menudo tendré un gastroenterólogo avanzado Colocación del stent de colédocoto antes de estas vesículas biliares tan difíciles que han tenido múltiples intervenciones tales como stents transpapilares de conducto quístico, o colocación percutánea de tubos de colecistostomía, porque sé que estas a menudo causar inflamación crónica significativa y cicatrices, y, por lo tanto, planteará una vesícula biliar bastante difícil, y se aconseja a los pacientes que a menudo la colecistectomía subtotal es más probable que no se realice, y así, colocando el stent de la colédoca antes de la cirugía, Sé que, por lo tanto, puedo minimizar la cantidad de fuga de bilis Si ocurre algo, en el postoperatorio. Aquí, continúo limpiando múltiples piedras pigmentadas, y solo logrando la hemostasia aquí antes de continuar con nuestra colecistectomía subtotal. Claramente, podemos ver dónde se encuentra el catéter dentro del orificio del conducto cístico. Aquí es donde planearé suturar el orificio del conducto cístico.
CAPÍTULO 10
Aquí, se visualiza el orificio del conducto cístico. Para que pueda colocar una puntada adecuada, Necesitaría una exposición adecuada, así que en realidad elijo para colocar un trócar adicional de 5 mm a lo largo del abdomen lateral derecho. Ahí es donde se ve el agarre romo adicional sujetando el manguito del infundíbulo de la vesícula biliar, de tal manera que podía visualizar fácilmente el orificio del conducto cístico y luego tener las dos manos para poder colocar un punto por laparoscopia. En este caso, he optado por utilizar una sutura PDS 3-0. A menudo, usaré algún tipo de sutura absorbible, ya sea un 3-0 PDS o un 3-0 Vicryl para ligar el orificio del conducto cístico. Dependiendo del ángulo, coloco un punto en forma de 8 o haré interrupciones. Si bien esta parte es tediosa Debido a que los puertos a menudo no están configurados para coser, Creo que es importante. Con un stent de conducto biliar común colocado, Lo más probable es que cualquier tipo de fuga de bilis disminuya con el tiempo a medida que esta área se cicatriza. Sin embargo, creo que esto ayuda para evitar el derrame de bilis y acelerar ese proceso para los pacientes, y también proporciona un nivel de tranquilidad. Así que aquí, he colocado un punto en forma de 8 con un Vicryl 3-0. No se observa bilis saliendo del orificio del conducto cístico después de colocar el punto. Cabe señalar que incluso antes era bilis mínima. Para completar la colecistectomía subtotal, el resto del fondo de ojo en el cuerpo de la vesícula biliar se extirpa, y cualquier resto de la pared posterior de la vesícula biliar que se mantiene encendido es generalmente fulgurado Con el gancho electrocauterización para prevenir un futuro mucocele.
CAPÍTULO 11
También fulguo el resto de la mucosa del infundíbulo de la vesícula biliar. Aquí, la pared anterior de la vesícula biliar está siendo derribado en un enfoque de arriba hacia abajo.
CAPÍTULO 12
Esa porción de la vesícula biliar en última instancia se envía a patología, y para este paciente Sí mostró colecistitis aguda sobre crónica. Aquí, vemos un sangrado más significativo a lo largo del borde del peritoneo posterior. Es probable que se trate de una rama de la arteria quística, y, por lo tanto, luego uso clips para lograr la hemostasia. Una vez más, la supuración general del paciente no es sorprendente dada su cirrosis hepática y coagulopatía basal. Y aunque el sangrado se ve bastante impresionante en el video, la pérdida de sangre estimada real en este caso tenía menos de 100 años y no requirió transfusiones. En este caso, utilizamos la electrocauterización con gancho para fulguar la mucosa de la pared posterior de la vesícula biliar. Volví a examinar el área de disección así como la colocación de la puntada. Ausencia de excreción biliosa por el orificio del conducto cístico es realmente apreciado. Una vez que todo está limpio y retiro la muestra así como cualquier cálculo biliar visualizado que se vea, Planeé colocar un JP francés de 19 dentro de la cama de disección.
CAPÍTULO 13
En el postoperatorio, el paciente pasó la noche en el hospital. Desde el punto de vista de la cirrosis hepática, No tenía descompensación hepática y la verdad es que le fue muy bien. Su drenaje fue una producción serosanguínea mínima, y finalmente fue dado de alta en casa el día 1 postoperatorio. El drenaje se retiró el día 5 postoperatorio, como no tenía salida biliosa y solo una excreción serosa mínima a partir de entonces. Inspección final de la fosa de la vesícula biliar muestra una buena hemostasia.
CAPÍTULO 14
Aquí, en los últimos pasos del caso, vemos la colocación del 19º JP francés que se encuentra en la fosa de la vesícula biliar. En última instancia, se encuentra dentro de la fosa de la vesícula biliar, así como debajo del lóbulo derecho del lecho hepático. Creo que este caso trae a colación algunos puntos positivos: Uno, que la colecistectomía laparoscópica es segura en pacientes con cirrosis; En segundo lugar, que si bien hemos llegado lejos Con nuestras técnicas endoscópicas avanzadas, En ese sentido, los stents transpapilares desempeñan un papel - A menudo conducen a una buena cantidad de cicatrices e inflamación de la vesícula biliar, En caso de que un cirujano decida proceder con una colecistectomía definitiva. Y por último, que para una colecistectomía fenestrante subtotal, Creo que técnicamente tener un puerto adicional Ayuda con cualquier sutura y ligadura del orificio del conducto cístico, y ya sea en el preoperatorio o en el postoperatorio, Colocación de un stent de colédocoto puede ayudar con cualquier forma de fuga de bilis y acelerar su proceso de curación. Colocación de algunas piezas de Surgicel dentro de la fosa de la vesícula biliar, solo dado lo supurante que estaba.
CAPÍTULO 15
[No hay diálogo.]
CAPÍTULO 16
En el caso que acabas de ver, Se realizó una colecistectomía ferenestrante subtotal laparoscópica. En este caso, pudiste ver que la vesícula biliar estaba severamente inflamada crónicamente y tenía una pared de la vesícula biliar muy engrosada. Teniendo en cuenta esto, no era seguro proceder con tratar de esqueletizar la visión crítica tradicional de la seguridad, Y en un momento dado, dado lo grueso que era el muro, Terminé entrando en la vesícula biliar. Así que en ese punto, Mi plan para el quirófano tuvo que cambiar, y pude ver los dos stents transquísticos, que sí quité. En ese momento abrí la vesícula biliar para identificar el orificio del conducto cístico. Creo que es importante identificar que durante eso y lo difícil que fue esa disección, Coloqué un puerto adicional para ayudar con la retracción y la asistencia, lo cual fue muy útil para mí en este caso. Y coloqué una sutura en el orificio del conducto cístico. Ya tiene un stent de conducto biliar común colocado, así que supe que eso también ayudaría con el drenaje bilioso. Y luego quité la pared anterior de la vesícula biliar. Luego cautericé también la pared del fondo, la pared posterior de la vesícula biliar que intencionalmente dejé en su lugar para prevenir un futuro mucocele. Y luego coloqué el desagüe JP al final de la caja para ayudar con cualquier drenaje bilioso que pueda monitorear, Y también, ya sabes, Teniendo en cuenta lo contaminado que estaba el campo para ayudar también con eso.