एक सिरोसिस रोगी में लैप्रोस्कोपिक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी

अध्याय 1

आपको नमस्कार। मेरा नाम डॉ निकोल चेरंग है। मैं यूमास मेमोरियल अस्पताल में एक जनरल सर्जन हूं वॉर्सेस्टर, मैसाचुसेट्स में। आज मैं जो मामला पेश करूंगा एक लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी है एक 60-कुछ वर्षीय सज्जन में। वह शराबी सिरोसिस जानता है। उन्होंने कई महीने पहले तीव्र कोलेसिस्टिटिस के साथ प्रस्तुत किया था, और उस समय, उनके सिरोसिस और उनकी चिकित्सा सहरुग्णताओं को देखते हुए, यह माना जाता था कि वह एक बेहतर उम्मीदवार होगा ट्रांससिस्टिक स्टेंट के एंडोस्कोपिक प्लेसमेंट के लिए। यह किया गया था, और रोगी को अच्छी राहत मिली; हालांकि, उसके बाद स्टेंट बंद हो गए थे और उसे बार-बार कोलेसिस्टिटिस था, इसलिए उन्होंने उन स्टेंट का आदान-प्रदान किया साथ ही एक सामान्य पित्त नली स्टेंट की नियुक्ति। वह कई बार दाखिले करता रहा आवर्ती कोलेसिस्टिटिस के साथ, और यह माना जाता था कि ट्रांससिस्टिक स्टेंट विफल हो रहे थे, इसलिए यह निर्णय लिया गया कि हम आगे बढ़ेंगे कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ उच्च जोखिम के साथ निश्चित देखभाल के लिए, और ऑपरेटिंग रूम के लिए मेरी योजना एक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी होगी और ट्रांससिस्टिक स्टेंट को भी हटाना।

अध्याय 2

यहां, हम एक वेरेस सुई के साथ पेट में प्रवेश करते हैं न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करने के लिए। एक बार जब मैं 15 mmHg तक पहुँच जाता हूँ, मैं तब 5-mm सुपरम्बिलिकल पोर्ट रखता हूं। एक एंगल्ड लैप्रोस्कोप, मैं 5-मिमी, 30-डिग्री स्कोप का उपयोग करता हूं। जबकि मैं तीन अन्य ट्रोकार्स रख रहा हूं दाएँ ऊपरी चतुर्थांश में, यह तुरंत स्पष्ट है गंभीर रूप से सिरोसिस यकृत जिसकी कल्पना की जाती है। रोगी के इतिहास को देखते हुए यह आश्चर्य की बात नहीं है। मेरे सभी बंदरगाहों को रखने के बाद, मैंने तब रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग में तैनात किया बाईं ओर नीचे के साथ। सही ऊपरी चतुर्थांश का दृश्य सबूत दिखाता है पित्ताशय की थैली के लिए ओमेंटल आसंजनों की। इन ओमेंटल आसंजनों का हिस्सा आसानी से निकल जाता है स्थिति के साथ-साथ कोमल वापसी के साथ। मैं पित्ताशय की थैली की कल्पना करने में सक्षम हूं और दाहिने कंधे की ओर फंडस को वापस लेने में सक्षम।

अध्याय 3

मैं बता सकता हूं कि अब कुछ पुराने आसंजन हैं पित्ताशय की थैली की दीवार के लिए omentum का। ये आसंजन आम तौर पर स्पष्ट होते हैं किसी ऐसे व्यक्ति में जिसके पास पित्त शूल के कई एपिसोड थे या रोगसूचक कोलेलिथियसिस, जो इस रोगी के पास स्पष्ट रूप से था। पित्ताशय की थैली की उपस्थिति को देखते हुए, मैं इसे एक तस्वीर अधिक सुसंगत मानूंगा क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के साथ। पित्ताशय की थैली के फंडस को वापस लेना दाहिने कंधे की ओर, और फिर ओमेंटम के पीछे हटने का उपयोग करना श्रोणि की ओर नीचे, मुझे इन ओमेंटल आसंजनों को नीचे ले जाने के लिए अच्छा तनाव है हुक इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ। ग्रहणी अब स्पष्ट रूप से देखने में आती है। मैं मोनोपोलर कैटरी के छोटे फटने का उपयोग करता हूं जैसे कि थर्मल ग्रहणी की ओर फैल गया न्यूनतम है। अब, पित्ताशय की थैली के अधिक उजागर होने के साथ, मैं एक लॉकिंग लैप्रोस्कोपिक लहराती रिट्रैक्टर का उपयोग करने में सक्षम हूं पित्ताशय की थैली के फंडस को समझने के लिए और इसे दाहिने कंधे की ओर ले जाएं।

अध्याय 4

मैं ऊतक के बैंड को लाइज़ करना जारी रखता हूं वह ग्रहणी को बांधना है पित्ताशय की थैली के इन्फंडिबुलम के लिए। मुझे पित्ताशय की थैली की तरफ करीब रहना यकीन है जैसे ही ग्रहणी दूर हो जाती है। मैं अपने विच्छेदन को औसत दर्जे का यकृत की ओर ले जाता हूं जैसे कि मैं कोलेसिस्टिक त्रिकोण को उजागर करना जारी रख सकता हूं। यहां, आप बता सकते हैं कि रोगी का ऊतक बहुत लचीला और बहुत सूजन है। यह बहुत ओज़ी है। रोगी के सिरोसिस को देखते हुए यह आश्चर्य की बात नहीं है और संभवतः कोगुलोपैथी और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया को पूर्वनिर्धारित करना। मैं अपना विच्छेदन बिस्तर जारी रखता हूं पित्ताशय की थैली के शरीर की ओर। पेरिटोनियम अविश्वसनीय रूप से मोटा है, क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस में देखी जाने वाली एक और आम खोज। मैं पित्ताशय की थैली के पार्श्व पहलू के साथ भी ऐसा ही करता हूं, पेरिटोनियम को नीचे ले जाना। यहां, मैं स्पष्ट रूप से पित्ताशय की थैली के साथ उच्च रह रहा हूं। मैं सल्कस से काफी ऊपर हूँ। इस बिंदु पर, एक अधिक मानक वैकल्पिक कोलेसिस्टेक्टोमी में, पेरिटोनियम को नीचे ले जाने के बाद इन्फंडिबुलम के पूर्वकाल और पीछे के हिस्से का, आम तौर पर अधिकांश रोगियों के लिए, हमें एक समझ होगी जहां सिस्टिक वाहिनी और सिस्टिक धमनी झूठ बोलते हैं, और फिर हम आगे बढ़ेंगे उन दो संरचनाओं को कंकाल करने के लिए। हालाँकि, यहाँ यह बहुत स्पष्ट है कि यह अविश्वसनीय रूप से सूजन और जुड़ा हुआ है और अंदर भी झुलस गया, इसलिए मैं तब इन्फंडिबुलम के अच्छे पीछे हटने के साथ लेप्रोस्कोपिक ग्रास्पर के साथ मेरे बाएं हाथ में, मैं हुक इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करना जारी रखता हूं। मैं हुक इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करना जारी रखता हूं दूसरी परत को नीचे ले जाने के लिए अविश्वसनीय रूप से गाढ़ा पेरिटोनियम इस उम्मीद में कि यह मुझे महत्वपूर्ण संरचनाएं दिखाएगा।

अध्याय 5

मैं भी ऐसा ही कदम उठाता हूं पित्ताशय की थैली के पार्श्व पीठ पर। इस बिंदु पर, infundibulum का इंटरफ़ेस सिस्टिक डक्ट के लिए मेरे लिए पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है। यहाँ पित्ताशय की थैली के पीछे पार्श्व पक्ष पर, मैं बहुत मोटी पेरिटोनियम की दूसरी परत नीचे ले जाता हूं इन्फंडिबुलम के किनारे को बेहतर ढंग से परिभाषित करने की उम्मीद में। जैसा कि आप देख सकते हैं, यह अच्छी तरह से बहुत गाढ़ा है। यह हुक के माध्यम से स्पष्ट प्रतीत होता है। यह मेरी अपेक्षा से अधिक मोटा ऊतक लगता है, और इसलिए मैं वहीं रुक गया और पित्ताशय की थैली के दूसरे हिस्से में चले गए। मैं पार्श्व पीठ पर जारी रखता हूं, पित्ताशय की थैली के साथ उच्च रहना पित्ताशय की थैली के किनारे को खोजने के लिए। मैं इस विच्छेदन को सीधे जिगर बिस्तर की ओर ले जाता हूं। जब मैं पित्ताशय की थैली को वापस सामने की ओर पलटता हूं, यह मेरे लिए बहुत स्पष्ट है कि स्पष्ट रूप से एक छेद है पित्ताशय की थैली के शरीर के भीतर इन्फंडिबुलम के स्तर से ठीक ऊपर। इस बिंदु पर, मेरे सिर के माध्यम से क्या चल रहा है अब पित्ताशय की थैली के भीतर छेद पर है, मैं आगे बढ़ने के लिए प्रतिबद्ध हूं। मुझे पता है कि कम से कम मुझे सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के कुछ रूप करने की आवश्यकता होगी। तो अब मेरे लिए क्या महत्वपूर्ण है सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक धमनी को ढूंढना है। मैं हुक इलेक्ट्रोकॉटरी के बीच आगे और पीछे जाता हूं साथ ही एक कुंद विच्छेदन के रूप में चूषण सिंचाई। यहाँ पित्ताशय की थैली के पीछे के साथ मेरे पास हैप्टिक फीडबैक के आधार पर एक भावना है साथ ही दृश्य, कि मैं नीचे स्तर पर आ रहा हूं पित्ताशय की थैली के इन्फंडिबुलम के किनारे का। और मैं कुंद झाड़ू लगाना जारी रखता हूं यह बहुत गाढ़ा पेरिटोनियम है इसे और बेनकाब करने के लिए। पित्ताशय की थैली के छेद के भीतर जो मैंने बनाया था, मैं प्लास्टिक ट्रांससिस्टिक ट्रांसपैपिलरी स्टेंट की कल्पना करता हूं जो पहले रखे गए थे।

अध्याय 6

रंजित पित्त पथरी को भी बाहर निकाला जाता है। यहां मुझे पित्ताशय की थैली के इन्फंडिबुलम का किनारा मिलता है। और इस बिंदु पर, मैंने समझा कि कोलेसिस्टिक त्रिकोण के भीतर यह संभव नहीं होगा मेरे लिए सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को कंकाल करने के लिए। इसलिए मैं चुनता हूं कि मैं एक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी करूंगा। ऐसा करने के लिए, मुझे पता है कि मुझे खिड़की विकसित करने की आवश्यकता है पित्ताशय की थैली और यकृत प्लेट के बीच। इसलिए मैं पित्ताशय की थैली के शरीर के साथ संक्रमण करता हूं इस विंडो को खोजने के लिए सुरक्षित रहने के लिए। यहां, मैं स्पष्ट रूप से पीछे की दीवार को विच्छेदित कर रहा हूं पेरिटोनियल किनारे से पित्ताशय की थैली का। मैंने पित्ताशय की थैली के पार्श्व पीठ में संक्रमण किया उसी विमान को खोजने और दोनों को जोड़ने की उम्मीद में। पित्ताशय की थैली के साथ अधिक विघटित हो जाता है, अब जब पित्ताशय की थैली में छेद हो गया है, मुझे लगता है कि मेरे बाएं हाथ से पीछे हटना बेहतर है उसी विमान को खोजने के लिए ताकि मैं दोनों से मिल सकूं।

अध्याय 7

हालांकि, अब पित्ताशय की थैली का पीछे हटना और बल की मात्रा जो रखी गई है और पित्ताशय की थैली की दीवार को पतला कर दिया, मैंने एक छेद बनाया है पित्ताशय की थैली के पीछे भी। एक बार फिर, ट्रांसपैपिलरी प्लास्टिक स्टेंट की कल्पना की जाती है, साथ ही कई रंजित पित्त पथरी अब पित्ताशय की थैली से बाहर आ रहे हैं। मुझे पता है कि दोनों छेद पित्ताशय की थैली के शरीर के भीतर हैं, यह देखते हुए कि मैं स्टेंट के साथ-साथ कई पित्त पथरी भी देखता हूं। मेरा विच्छेदन है - छेद भी विच्छेदन के क्षेत्र से ऊपर हैं, और इसलिए मुझे नहीं लगता कि इस बिंदु पर कि कोई भी खतरा हो गया है। जैसा कि मैं एक विमान विकसित करने की कोशिश करता हूं पित्ताशय की थैली के पीछे की दीवार के बीच जिगर की थाली से, मैं कतरनी चोट की एक उचित मात्रा का कारण बनता रहता हूं पित्ताशय की थैली की दीवार के लिए, ऐसा कि यह बना रहता है - वह छेद चौड़ा हो जाता है।

अध्याय 8

तो इस बिंदु पर, मैं चुनता हूं कि इसके बजाय मैं सिर्फ उन दो छेदों को जोड़ूंगा, जिसका अर्थ है पूर्वकाल की दीवार को पार करना पित्ताशय की थैली का। मैं उच्च हूँ, अच्छी तरह से विच्छेदन बिस्तर के ऊपर, अच्छी तरह से सिस्टिक वाहिनी से दूर, सिस्टिक धमनी, साथ ही आम पित्त नली।

अध्याय 9

अब आप देख सकते हैं कि पित्ताशय की थैली का शरीर अनिवार्य रूप से ट्रांसेक्ट किया गया है, इसका लगभग 80%। दो पहले रखे गए ट्रांसपैपिलरी ट्रांससिस्टिक नलिकाएं स्टेंट की कल्पना की जाती है। मैं उन दोनों को हटा देता हूं, जैसा कि वे स्पष्ट रूप से मेरे विचार में बाधा डाल रहे हैं, और हमें अब उनकी जरूरत नहीं है। ये प्लास्टिक स्टेंट हैं। वे बहुत छोटे हैं और वे बाहर आने के लिए सुरक्षित हैं। मैं भी साफ करता हूं और चूषण करता हूं और देखे गए कई रंजित काले पत्थरों को हटा दें। इस बिंदु पर मेरा लक्ष्य सिस्टिक डक्ट छिद्र की पहचान करना है और एक नाली के लिए योजनाओं के साथ बंद सीवन। मरीज का ऑपरेशन से पहले सामान्य पित्त नली का स्टेंट था साथ ही रखा। मेरे पास अक्सर उन्नत गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट होगा सामान्य पित्त नली स्टेंट लगाएं इन बहुत मुश्किल पित्ताशय की थैली से पहले जिनके पास कई हस्तक्षेप हैं जैसे कि ट्रांसपैपिलरी सिस्टिक डक्ट स्टेंट, या पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब प्लेसमेंट, क्योंकि मुझे पता है कि ये बार महत्वपूर्ण पुरानी सूजन और निशान का कारण, और इसलिए एक काफी कठिन पित्ताशय की थैली पैदा करेगा, और मरीजों को सलाह दी जाती है कि अक्सर subtotal cholecystectomy प्रदर्शन नहीं करने की तुलना में अधिक संभावना है, और इसलिए आम पित्त नली स्टेंट रखकर सर्जरी से पहले, मुझे पता है कि इसलिए मैं कम से कम कर सकता हूं पित्त रिसाव की मात्रा अगर कुछ भी होता है, तो पोस्टऑपरेटिव रूप से। यहां, मैं कई रंजित पत्थरों को साफ करना जारी रखता हूं, और यहां सिर्फ हेमोस्टेसिस प्राप्त करना इससे पहले कि हम अपने सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ें। स्पष्ट रूप से, हम देख सकते हैं कि कैथेटर कहाँ बैठा है सिस्टिक डक्ट छिद्र के भीतर। यह वह जगह है जहां मैं सिस्टिक डक्ट छिद्र को सिलाई करने की योजना बनाऊंगा।

अध्याय 10

यहां, सिस्टिक डक्ट छिद्र की कल्पना की जाती है। मेरे लिए एक पर्याप्त सिलाई लगाने के लिए, मुझे पर्याप्त प्रदर्शन की आवश्यकता होगी, इसलिए मैं वास्तव में चुनाव करता हूं अतिरिक्त 5-mm trocar लगाने के लिए दाहिने पार्श्व पेट के साथ। यही वह जगह है जहां आप अतिरिक्त कुंद ग्राहने वाला देखते हैं पित्ताशय की थैली के इन्फंडिबुलम के कफ को पकड़े हुए, जैसे कि मैं आसानी से सिस्टिक डक्ट छिद्र की कल्पना कर सकता था और फिर दो हाथ हैं एक सिलाई लैप्रोस्कोपिक रूप से रखने में सक्षम होने के लिए। यहां, मैंने 3-0 पीडीएस सिवनी का उपयोग करना चुना है। अक्सर, मैं एक शोषक सिवनी के कुछ रूप का उपयोग करूंगा, या तो 3-0 पीडीएस या 3-0 विक्रिल सिस्टिक डक्ट छिद्र को बांधने के लिए। कोण के आधार पर, मैं या तो एक आंकड़ा-ऑफ-8 सिलाई रखता हूं या मैं बाधित करूँगा। जबकि यह हिस्सा थकाऊ है क्योंकि बंदरगाहों को अक्सर सिलाई के लिए स्थापित नहीं किया जाता है, मुझे लगता है कि यह महत्वपूर्ण है। जगह में एक आम पित्त नली स्टेंट के साथ, किसी भी प्रकार का पित्त रिसाव समय के साथ धीमा हो जाएगा जैसा कि यह क्षेत्र नीचे निशान करता है। हालांकि, मुझे लगता है कि यह मदद करता है पित्त के रिसाव को रोकने के लिए और रोगियों के लिए उस प्रक्रिया को तेज करें, और आश्वासन का एक स्तर भी प्रदान करता है। तो यहाँ, मैंने 3-0 विक्रिल के साथ एक फिगर-ऑफ-8 सिलाई रखी है। कोई पित्त सिस्टिक वाहिनी छिद्र से बाहर नहीं निकलता देखा जाता है सिलाई लगाने के बाद। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह पहले भी बहुत कम पित्त था। सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी को पूरा करने के लिए, फंडस के शेष पित्ताशय की थैली के शरीर में हटा दिया जाता है, और पित्ताशय की थैली की पिछली दीवार के किसी भी शेष जो रहता है वह आम तौर पर फुलगुरेटेड होता है भविष्य के श्लेष्म को रोकने के लिए हुक इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ।

अध्याय 11

मैं शेष इन्फंडिबुलम म्यूकोसा को भी पूरा करता हूं पित्ताशय की थैली का। यहां, पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल दीवार ऊपर से नीचे की ओर ले जाया जा रहा है।

अध्याय 12

पित्ताशय की थैली का वह हिस्सा अंततः पैथोलॉजी के लिए भेजा जाता है, और इस रोगी के लिए इसने तीव्र-पर-क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस दिखाया। यहां, हम कुछ और महत्वपूर्ण रक्तस्राव देखते हैं पीछे के पेरिटोनियम के किनारे के साथ। यह संभवतः सिस्टिक धमनी की एक शाखा है, और इसलिए मैं हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के लिए क्लिप का उपयोग करता हूं। एक बार फिर, रोगी की समग्र ओजनेस उनके लीवर सिरोसिस को देखते हुए आश्चर्य की बात नहीं है और बेसलाइन कोगुलोपैथी। और जबकि रक्तस्राव वीडियो पर काफी प्रभावशाली दिखता है, इस मामले में वास्तविक अनुमानित रक्त हानि 100 से कम था, और उसे किसी भी आधान की आवश्यकता नहीं थी। यहां, हम म्यूकोसा को फुलगुरेट करने के लिए हुक इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करते हैं पित्ताशय की थैली के पीछे की दीवार का। मैंने विच्छेदन के क्षेत्र की फिर से जांच की साथ ही सिलाई की नियुक्ति। सिस्टिक डक्ट छिद्र से कोई पित्त उत्पादन नहीं वास्तव में सराहना की है। एक बार सब कुछ साफ हो जाने के बाद और मैं नमूना हटा देता हूं साथ ही किसी भी कल्पना पित्त पथरी देखा, मैंने विच्छेदन बिस्तर के भीतर एक 19 फ्रेंच जेपी रखने की योजना बनाई।

अध्याय 13

ऑपरेशन के बाद, रोगी रात भर रहा अस्पताल में। यकृत सिरोसिस के दृष्टिकोण से, उसके पास कोई यकृत विघटन नहीं था और वास्तव में बहुत अच्छा किया था। उनकी नाली एक न्यूनतम सेरोसंगिनियस आउटपुट थी, और अंततः उन्हें पोस्ट-ऑप डे 1 पर घर से छुट्टी दे दी गई। 5 दिन के बाद नाली को हटा दिया गया था, क्योंकि उसके पास कोई पित्त उत्पादन नहीं था और उसके बाद केवल न्यूनतम सीरस आउटपुट। पित्ताशय की थैली फोसा का अंतिम निरीक्षण अच्छा हेमोस्टेसिस दिखाता है।

अध्याय 14

यहां, मामले के अंतिम चरणों में, हम 19 वें फ्रेंच जेपी की नियुक्ति देखते हैं जो पित्ताशय की थैली के फोसा में बैठता है। यह अंततः पित्ताशय की थैली के फोसा के भीतर बैठता है, साथ ही लीवर बेड के दाहिने लोब के नीचे। मुझे लगता है कि यह मामला कुछ अच्छे बिंदु लाता है: एक, कि लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी सुरक्षित है सिरोसिस के रोगियों में; दूसरी बात, जबकि हम बहुत दूर आ गए हैं हमारी उन्नत एंडोस्कोपी तकनीकों के साथ, उसमें ट्रांसपैपिलरी स्टेंट एक भूमिका निभाते हैं - वे अक्सर उचित मात्रा में निशान पैदा करते हैं और पित्ताशय की थैली की सूजन, क्या एक सर्जन को आगे बढ़ने का विकल्प चुनना चाहिए एक निश्चित कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ। और अंत में, कि एक सबटोटल फेनेस्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए, मुझे लगता है कि तकनीकी रूप से एक अतिरिक्त बंदरगाह है किसी भी टांके लगाने में मदद करता है और सिस्टिक डक्ट छिद्र का लिगेटिंग, और या तो प्रीऑपरेटिव रूप से या जल्द ही पोस्टऑपरेटिव रूप से, एक सामान्य पित्त नली स्टेंट की नियुक्ति पित्त रिसाव के किसी भी रूप में मदद कर सकता है और इसकी उपचार प्रक्रिया में तेजी लाएं। सर्जिसेल के कुछ टुकड़ों का प्लेसमेंट पित्ताशय की थैली के फोसा के भीतर, बस यह देखते हुए कि यह कितना ओज़ी था।

अध्याय 15

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 16

उस मामले में जो आपने अभी देखा, हमने एक लैप्रोस्कोपिक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी किया। इस मामले में, आप देख पा रहे थे कि पित्ताशय की थैली गंभीर रूप से लंबे समय से सूजन थी और एक बहुत मोटी पित्ताशय की थैली की दीवार थी। इसे देखते हुए, आगे बढ़ना असुरक्षित था कंकाल की कोशिश के साथ सुरक्षा का पारंपरिक आलोचनात्मक दृष्टिकोण, और एक बिंदु पर, यह देखते हुए कि दीवार कितनी मोटी थी, मैं पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने के लिए समाप्त हो गया। तो उस बिंदु पर, ऑपरेटिंग रूम के लिए मेरी योजना को बदलना पड़ा, और मैं दो ट्रांससिस्टिक स्टेंट देख सकता था, जिसे मैंने हटा दिया। मैंने उस बिंदु पर किया था, फिर पित्ताशय की थैली को खोल दिया सिस्टिक डक्ट छिद्र की पहचान करने के लिए। मुझे लगता है कि इसे पहचानना महत्वपूर्ण है कि उस दौरान और वह विच्छेदन कितना मुश्किल था, मैंने एक अतिरिक्त पोर्ट रखा पीछे हटने और सहायता के साथ मदद करने के लिए, जो इस मामले में मेरे लिए बहुत मददगार था। और मैंने सिस्टिक डक्ट छिद्र पर एक सिलाई की। उसके पास पहले से ही एक सामान्य पित्त नली स्टेंट है, इसलिए मुझे पता था कि इससे भी मदद मिलेगी पित्त जल निकासी के साथ। और फिर मैंने पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल की दीवार को हटा दिया। फिर मैंने पीछे की दीवार को भी दाग दिया, पित्ताशय की थैली के पीछे की दीवार कि मैंने जानबूझकर जगह छोड़ दी भविष्य के श्लेष्म को रोकने के लिए। और फिर मैंने केस के अंत में जेपी ड्रेन रखा किसी भी पित्त जल निकासी के साथ मदद करने के लिए जिसे मैं निगरानी कर सकता हूं, और यह भी, आप जानते हैं, बस यह देखते हुए कि खेत कितना दूषित था इसके साथ मदद करने के लिए भी।