Fractura oblicua tibial distal derecha Reducción abierta y fijación interna (ORIF) con placa antibloqueo de neutralización medial
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Las fracturas diafisarias de tibia son lesiones comunes que se tratan con mayor frecuencia con clavos intramedulares. Sin embargo, ciertos factores del paciente pueden requerir estrategias de tratamiento alternativas, como la fijación interna de reducción abierta (ORIF, por sus siglas en inglés) con placas y tornillos. La presencia de una artroplastia total de rodilla (ATR) en la extremidad lesionada es uno de esos factores. La ATR es una operación común que solo está aumentando en popularidad, y el manejo de las fracturas de tibia distales a la ATR puede ser un escenario clínico frecuente. En este video, presentamos una técnica para la ORIF de una fractura de tibia diafisaria distal distal a una ATR que impide la fijación intramedular de la uña. La fractura se fija con tirafondos y se asegura con una placa de compresión de bloqueo de tibia distal (LCP) anatómicamente contorneada en modo de neutralización.
Las fracturas diafisarias de tibia son lesiones relativamente comunes, que ocurren en 21,5 por cada 100.000 personas y representan el 1,9% de todas las fracturas en adultos.1 El 17% de estas fracturas ocurren en pacientes >65 años de edad.1 El clavo intramedular, la fijación interna de reducción abierta (ORIF, por sus siglas en inglés) con construcciones de placa y tornillo y el yeso son opciones de tratamiento viables.2 El clavado intramedular escariado es la intervención estándar para las fracturas diafisarias de tibia, ya que este procedimiento implica una violación mínima de los tejidos blandos y da como resultado tasas de unión confiables.3 Sin embargo, la elección del tratamiento puede estar influenciada por factores específicos del paciente. Uno de estos factores es la presencia de una artroplastia total de rodilla (ATR) en la pierna lesionada. En los Estados Unidos, el 7,3% de los adultos mayores de 70 años se han sometido a ATR, y se prevé que la frecuencia con la que se realiza esta operación se acelere en los próximos años.4,5 La presencia de un componente tibial ATR en una tibia fracturada puede bloquear el acceso al punto de entrada ideal para un clavo intramedular y aumentar el riesgo de fractura del tubérculo tibial iatrogénico asociado. Si bien el clavo intramedular debajo de una ATR es una opción bien descrita en manos de cirujanos experimentados cuando hay un espacio adecuado en la parte anterior, la ORIF puede ser una opción preferible si la fractura de tibia se va a tratar quirúrgicamente y hay muy poco espacio para acomodar un clavo de manera segura.
La anamnesis focalizada debe incluir la edad y el historial médico del paciente y proporcionar una comprensión del mecanismo de la lesión. Es importante obtener cualquier antecedente de operaciones previas en la extremidad lesionada, como implantes quirúrgicos existentes que puedan limitar las opciones quirúrgicas para tratar la lesión aguda, y cicatrices quirúrgicas previas que puedan dictar la ubicación de las incisiones planificadas. Se debe prestar especial atención al estado funcional basal del paciente, incluida la situación de vida en el hogar y la dependencia de dispositivos de asistencia para la movilización.
La paciente en este caso es una mujer de 59 años que sufrió una lesión por torsión en la extremidad inferior derecha durante un episodio presincopal, tras el cual no pudo soportar peso. Sus antecedentes médicos son significativos por lesión cerebral traumática previa, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, depresión y ansiedad. Anteriormente se había sometido a una ATR derecha varios años antes de sufrir esta lesión. Vive sola y se desplaza de forma independiente sin necesidad de usar un andador o un bastón.
Tras la evaluación inicial en el servicio de urgencias, la extremidad inferior derecha lesionada se colocó en una férula de yeso de pierna larga para su estabilización provisional. Esta férula utiliza losas posteriores, mediales y laterales para inmovilizar la rodilla y el tobillo mientras se controla la rotación de la tibia fracturada.
Los elementos importantes del examen físico incluyen la evaluación de heridas abiertas y una evaluación neurovascular detallada. Cabe destacar las cicatrices quirúrgicas existentes. Las fracturas diafisarias de tibia tienen un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental y se deben realizar exámenes seriados. La firmeza de los compartimentos musculares anterior, lateral y/o posterior de la pierna, las parestesias en el pie y el dolor con el rango de movimiento pasivo de los dedos de los pies son signos preocupantes para el desarrollo del síndrome compartimental. El síndrome compartimental se ha descrito en el 11,5% de las fracturas de tibia y es más probable que ocurra en pacientes más jóvenes menores de 30 años.6
En este caso, las constantes vitales del paciente eran estables. Había una deformidad macroscópica de la extremidad inferior derecha con el tobillo rotado externamente con respecto a la rodilla. No había lesiones en la piel de la extremidad. Los compartimentos musculares de la pierna eran blandos y compresibles a la palpación. Era capaz de mover todos los dedos de los pies sin dolor significativo. La sensibilidad estaba intacta en las distribuciones de los nervios peroneo superficial, peroneo profundo, tibial, sural y safeno en el pie. Tenía pulsos profundos palpables en el peroneo y el dorsal del pie.
En el preoperatorio se deben obtener radiografías simples de toda la tibia y el peroné. La extensión de las fracturas en espiral u oblicuas del 1/3 distal de la diáfisis tibial en la superficie articular distal (también conocida como plafón tibial) puede requerir una fijación adicional y debe evaluarse con radiografías anteroposteriores (AP), laterales y mortajas (oblicuas de rotación interna de 15 a 20°) del tobillo. En la mayoría de los casos, se realiza una tomografía computarizada (TC) del fragmento de fractura distal, incluida la superficie articular, para evaluar la extensión intraarticular. Una serie de hallazgos de TC en fracturas diafisarias tibiales distales 1/3 en espiral informaron fracturas de maléolo posterior en el 92,3% de los casos, el 50% de las cuales no fueron evidentes en radiografías simples. La fractura del maléolo posterior se asocia comúnmente específicamente con un patrón de fractura distal en espiral de 1/3.7 Una serie anterior basada en radiografías simples identificó fracturas de maléolo posterior en solo el 3,8% de todas las fracturas de tibia de todos los patrones.8
Las radiografías en este caso demostraron una fractura en espiral en el 1/3 distal de la diáfisis tibial, en la región de la unión metadiafisaria. La extensión de la línea de fractura en espiral hacia la superficie articular tibial distal fue evidente en las radiografías simples, por lo que se obtuvo una TC. La TC mostró extensión de la línea de fractura hasta el maléolo posterior sin desplazamiento.
Si no se tratan, las fracturas diafisarias de tibia tienen un alto riesgo de pseudoartrosis o unión defectuosa que causaría un dolor continuo significativo y pérdida de movilidad. Debido a la posición subcutánea de la tibia, una fractura no tratada también tendría un alto riesgo de convertirse en una fractura abierta o importuna. Por estas razones, las fracturas tibiales diafisarias requieren un tratamiento activo cerrado o abierto en casi todos los casos.
Históricamente, las fracturas diafisarias de tibia se han tratado tanto con un tratamiento cerrado que incluye yeso y aparatos ortopédicos funcionales como con métodos abiertos como ORIF con construcciones de placa y tornillo y clavado intramedular.
El tratamiento cerrado no quirúrgico implica una reducción cerrada inicial con la colocación de una férula de yeso de pierna larga o un yeso de fibra de vidrio durante 2 a 4 semanas, seguido de la conversión a un yeso con soporte de tendón rotuliano de pierna corta o un aparato ortopédico funcional que se usa hasta 10 a 12 semanas después de la lesión.9 Los pacientes regresan a la clínica cada 2 a 4 semanas para someterse a radiografías seriadas para confirmar el mantenimiento de la reducción. Si la alineación cambia a un grado inaceptable, puede estar indicada la intervención quirúrgica. No se permite soportar peso durante varias semanas hasta que haya evidencia de una formación robusta de callos.
En la RAFI, se realiza una incisión y se realiza una disección a través de los tejidos blandos para exponer el hueso fracturado. La incisión se centra en el sitio de la fractura y se extiende varios centímetros proximal y distalmente para permitir una exposición adecuada. La superficie tibial medial es subcutánea y se puede exponer fácilmente a través de una incisión justo medial a la cresta tibial; Se realiza una incisión a través de la dermis y se utiliza una disección roma para exponer el periostio en el sitio de la fractura. Se debe intentar preservar la integridad perióstica tanto como sea posible. La superficie lateral de la tibia queda expuesta mediante la incisión de la fascia crural justo al lado de la cresta tibial y la elevación de la musculatura del compartimento anterior. Las fracturas susceptibles de reducción anatómica se reducen normalmente con múltiples abrazaderas de reducción puntiagudas Weber y se fijan con una construcción de placa y tornillo. Se pueden colocar tornillos de 3,5 milímetros (mm) y/o 2,7 mm utilizando la técnica de retardo para mantener la reducción y proporcionar compresión. A continuación, se coloca una placa de compresión de bloqueo (LCP) de 3,5 mm anatómicamente contorneada en modo de neutralización. La placa debe ser lo suficientemente larga como para abarcar la fractura y permitir al menos 3 tornillos (6 cortezas de fijación) proximales y distales al sitio de la fractura. En pacientes muy delgados, la envoltura de tejido blando sobre la tibia medial puede ser tan delgada que la placa es muy prominente o puede haber demasiada tensión para un cierre seguro de la incisión; En estos casos, alternativamente se puede colocar una placa en la superficie lateral debajo de la musculatura del compartimento anterior. De manera similar, en lesiones de alta energía, los tejidos blandos mediales pueden estar demasiado comprometidos para acomodar de manera segura un cierre bajo tensión, se puede preferir la colocación de placas laterales. En las fracturas conminutas que exigen una reducción funcional, la reducción se obtiene mediante una combinación de manipulación cerrada y pinzamiento percutáneo, y se aplica un LCP de 3,5 mm en modo puente. En este caso, la placa puede insertarse de forma mínimamente invasiva mediante una pequeña incisión en el extremo proximal o distal, deslizarse extraperiósticamente y sujetarse con tornillos colocados percutáneamente. En cualquier caso, la pierna se entablilla después de la operación y se limita la carga de peso durante varias semanas.
Los clavos intramedulares se insertan a través de pequeñas incisiones alrededor de la rodilla. Se obtiene una reducción funcional mediante una combinación de manipulación cerrada y pinzamiento percutáneo. Se utiliza un pasador guía para identificar el punto de entrada ideal justo medial a la columna tibial lateral y justo anterior a la superficie articular.9 A continuación, el canal se escaria secuencialmente para permitir la inserción de un clavo de tamaño suficiente, normalmente de 9 a 11 mm de diámetro. La uña se fija proximal y distalmente con tornillos insertados a través de incisiones percutáneas punzantes. Por lo general, se permite la carga de peso inmediata después del clavo intramedular.
Los objetivos del tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia son restaurar la longitud funcional, la alineación y la rotación del hueso fracturado para que el paciente recupere la movilidad y la función tempranas.
En este ambulador comunitario activo de mediana edad, se indicó una intervención quirúrgica para minimizar el tiempo de soporte completo del peso y optimizar la alineación de la extremidad lesionada. La presencia de una ATR en la tibia lesionada llevó a la decisión de la ORIF con una placa y tornillos sobre un clavo intramedular. El patrón de fractura espiral-oblicuo relativamente simple permitió una reducción anatómica de la fractura que se podía fijar con tirafondos y una placa en modo de neutralización.
La presencia de una ATR en la extremidad lesionada puede complicar la colocación de un clavo intramedular. El clavado alrededor de la placa base tibial es una técnica avanzada y solo se puede realizar de forma segura cuando hay suficiente espacio entre la prótesis existente y la corteza anterior.10 Los riesgos de la inserción de la uña son desplazar la prótesis o provocar una fractura iatrogénica del tubérculo tibial. Si hay muy poco espacio para la inserción segura de las uñas, se debe realizar una ORIF.
Las fracturas diafisarias de la tibia son lesiones comunes que pueden dar lugar a graves limitaciones funcionales si no se tratan adecuadamente. Estas fracturas se pueden tratar de forma no quirúrgica con yeso en serie y/o aparatos ortopédicos funcionales, o quirúrgicamente con ORIF o clavos intramedulares. En la mayoría de los casos, estas fracturas se tratan quirúrgicamente con clavos intramedulares escariados, que es el estándar de atención.3,11 Sin embargo, ciertos factores del paciente, como la presencia de un ATR con stock óseo anterior limitado, pueden hacer que la ORIF sea una opción preferida. En este caso realizamos la ORIF de una fractura tibial diafisaria distal distal a una ATR mediante fijación con tirafondos con una placa de neutralización medial sin bloqueo.
El tratamiento cerrado y no quirúrgico de las fracturas de tibia diafisaria puede estar indicado si el yeso y el arriostramiento son capaces de mantener parámetros de alineación estrictos de longitud, alineación del plano coronal y sagital, y rotación. Los parámetros aceptables citados anteriormente son la angulación en varo/valgo <5°, procurvatum/recurvatum <5-10°, rotación 0-10° y acortamiento <10-12 mm.9 La alineación se mantiene inicialmente a través de una férula de yeso de pierna larga o un yeso de fibra de vidrio, seguido de un período más largo con un yeso de pata corta con soporte de tendón rotuliano o un aparato ortopédico funcional.9 Si la alineación se desplaza fuera de los parámetros aceptables en cualquier momento, se indica la conversión al tratamiento quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico a través de estos métodos puede ser oneroso tanto para los cirujanos como para los pacientes y se ha asociado con un aumento de las tasas de pseudoartrosis (17%) y unión defectuosa (32%) en comparación con las técnicas quirúrgicas.2 Por estas razones, la mayoría de los cirujanos optan por el manejo quirúrgico.11
Tanto la ORIF como el clavo intramedular pueden conducir a resultados exitosos. Las técnicas modernas de colocación de placas que utilizan incisiones de tamaño mínimo, un manejo cuidadoso de los tejidos blandos y placas de bloqueo de bajo perfil y contorneadas anatómicamente pueden reducir el riesgo de infección, complicaciones de heridas y extirpación perióstica que pueden contribuir al riesgo de nounión.12 La ORIF requiere un período de entablillado y soporte de peso parcial o no quirúrgico inmediatamente después de la operación. Las uñas intramedulares se insertan a través de incisiones relativamente pequeñas y dan como resultado una menor alteración de los tejidos blandos. Por lo general, se permite la carga de peso inmediata según lo tolerado después de la fijación intramedular, a menos que haya una extensión de fractura en el plafón tibial. Muchos estudios han comparado la ORIF y el clavo intramedular para las fracturas diafisarias de tibia, incluidos varios ensayos controlados aleatorizados (ECA). Con respecto a las fracturas en la diáfisis tibial distal específicamente, los estudios generalmente han mostrado tasas más altas de desalineación con clavos intramedulares con tasas similares de infección profunda y pseudoartrosis.12 Se ha informado que las tasas de desalineación de las fracturas distales de tibia están entre el 8 y el 50 % para el clavo intramedular frente al 0 y el 17 % para la ORIF.12 La infección profunda es relativamente rara con cualquiera de las dos operaciones (0-8%).12 Las tasas informadas de pseudoartrosis son similares después de la colocación de clavos intramedulares y la ORIF, entre 3 y 25 %, aunque algunos estudios sugieren una cicatrización más lenta con el uso específico de placas de bloqueo.12 Un ECA reciente de 258 fracturas de tibia distal tratadas quirúrgicamente no encontró diferencias en la discapacidad autoinformada o la calidad de vida del paciente entre la ORIF y el clavo intramedular a los 12 meses después de la operación, aunque los pacientes que se sometieron a clavos intramedulares informaron una discapacidad menor a los 3 meses.13 Un estudio de seguimiento a los 5 años después de la operación no encontró diferencias en los resultados informados por los pacientes ni en las tasas de reoperación.14 Este estudio de seguimiento a largo plazo también encontró que el nivel de discapacidad reportado por los pacientes no cambió después de los primeros 12 meses después de cualquiera de las operaciones.14
Las placas para ORIF se pueden colocar en las superficies medial o lateral de la tibia. La colocación de placas mediales es conveniente ya que se puede acceder fácilmente a la tibia subcutánea, mientras que la exposición de la tibia lateral para la colocación de placas requiere levantar la musculatura del compartimento anterior. Aunque la placa lateral abierta requiere una mayor disección y exposición, la envoltura de tejido blando más robusta también protege contra las complicaciones de la herida y la prominencia de la placa que son más comunes con la placa medial.15 Si está considerando la colocación de placas mediales, el cirujano debe acceder cuidadosamente al grosor de la piel medial y la grasa subcutánea y debe tener en cuenta los factores del huésped que pueden influir en la cicatrización de heridas, como la edad, la diabetes, la obesidad y el consumo de tabaco.12 Se han descrito técnicas de colocación de placas percutáneas mínimamente invasivas que minimizan el tamaño de las incisiones y la extirpación de tejidos blandos tanto para la tibia medial como para la lateral.
La inserción intramedular de la uña es más complicada cuando existe un ATR previamente implantado en la extremidad lesionada. Históricamente, los cirujanos han optado por la ORIF para el tratamiento de las fracturas tibiales diafisarias distales a una ATR debido a la preocupación de desplazar la placa base de la tibia o causar una fractura iatrogénica del tubérculo tibial. Más recientemente, se han descrito técnicas para insertar un clavo en presencia de una ATR. En 2022, Shaath et al. informaron de la colocación exitosa de 9 fracturas sin incidencia de complicaciones de pseudoartrosis, infección o artroplastia.10 En su serie, la distancia media desde la densidad cortical del tubérculo tibial hasta la quilla del componente tibial TKA fue de 24,1 mm, con una distancia mínima de 19,5 mm. Eran capaces de insertar clavos de hasta 11 mm.10 También en 2022, Stevens et al. informaron de un clavado exitoso con un mínimo de 14,8 mm entre el implante y la corteza anterior.16 Si bien estas series muestran que el clavo intramedular puede ser exitoso en presencia de una ATR, esta es una técnica avanzada que requiere un alto nivel de habilidad con el clavo intramedular y comodidad para manejar las posibles complicaciones intraoperatorias en caso de que surjan. Los consejos para realizar el clavado intramedular debajo de una ATR incluyen el uso de un alambre Kirschner de 2,0 mm para encontrar el punto de inicio y sondear la trayectoria del clavo, utilizar un tornillo de bloqueo posterior distal al componente tibial de la ATR, mantener la trayectoria anterior de la guía con punta esférica con un punzón canulado o una punta de succión Yankauer, y pasar los escariadores y el clavo lentamente alrededor de la placa base de la ATR.10,16
En el caso descrito en este video, se consideró que no había espacio suficiente para el paso seguro de un clavo intramedular, ya que la distancia desde la densidad cortical del tubérculo tibial hasta la quilla del componente tibial TKA era de 16 mm. La fractura se redujo mediante una incisión anteromedial y se fijó con dos tirafondos de 3,5 mm. A continuación, se aplicó un LCP de 3,5 mm en la superficie medial de la tibia. No hubo desplazamiento del fragmento de fractura del maléolo posterior y no se realizó fijación debido al pequeño tamaño del fragmento y a la expectativa de que el paciente no soportaría peso inicialmente en el postoperatorio. El tiempo operatorio fue de 64 minutos y la pérdida de sangre fue de 100 mililitros.
La evolución postoperatoria de la paciente transcurrió sin complicaciones. Inicialmente se le colocó una férula de yeso, que se cambió a una bota de movimiento controlado del tobillo (CAM) a las 2 semanas después de la operación. Su soporte de peso se elevó al 50% a las 6 semanas después de la operación y luego a soporte de peso completo según lo tolerado a las 12 semanas. En su seguimiento más reciente, a los 5 meses, tenía un dolor mínimo con soporte de peso completo y sin limitación en el rango de movimiento del tobillo en comparación con el lado contralateral no lesionado, y se encontró que su fractura estaba completamente curada radiográficamente.
- Placas de compresión de bloqueo tibial distal contorneadas anatómicamente
- Pinzas de reducción Weber de varios tamaños
- Tornillos de bloqueo y no bloqueo de fragmentos pequeños
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Hresko AM, Rodríguez EK. Fractura oblicua tibial distal derecha, reducción abierta y fijación interna (RAFI) con placa antibloqueo de neutralización medial. J Med Insight. 2024; 2024(444). doi:10.24296/jomi/444.
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CAPÍTULO 1
Mi nombre es Ken Rodríguez. Soy la jefa de ortopedia del Centro Médico Beth Israel Deaconess. Soy cirujano traumatólogo y me ocupo de una amplia gama de casos que van desde traumatismos de alta energía hasta geriatría en su mayoría. Tenemos un par de casos programados para hoy que llegaron anoche. Mi primer caso es el de una paciente de 59 años que se cayó y sufrió una lesión por torsión en la extremidad que sufrió una fractura cerrada de tibia distal y un patrón muy espiral, bastante simple. El problema con ella es que tiene un reemplazo total de rodilla inmediatamente por encima de la fractura de la diáfisis de la tibia. Por lo tanto, no sería candidata para nuestro tratamiento típico, que es un clavo intramedular. Así que tendremos que ponerle una placa en la tibia, que es algo muy clásico y una operación que ya no solemos hacer. Pero es un buen tipo de operación de principios básicos.
CAPÍTULO 2
Lo interesante de esto es que es una diáfisis tibial, pero es una diáfisis tibial muy, muy distal, ¿verdad? Así que lo midió en la tomografía computarizada para tener como seis milímetros de la articulación real. Por lo tanto, como fractura de la diáfisis tibial, sería susceptible de clavado intramedular, que es el estándar de atención. Pero esto no lo hacemos por dos razones. En primer lugar, la fractura es muy distal, por lo que es posible que no agarre lo suficiente de la parte distal de la tibia para poder asegurar la estabilidad, pero lo más importante es que esta cicatriz representa un reemplazo total de rodilla. Por lo tanto, el ángulo, la posición de entrada para el clavo IM va a ser muy difícil. Su tibia en realidad tiene muy poco espacio. Ocasionalmente, hemos hecho clavos intramedulares alrededor de prótesis tibiales, pero generalmente es cuando la prótesis se encuentra un poco más atrás y tienes un lugar seguro para colocar el clavo un poco más anterior. El riesgo con eso es que si estás colocando la uña demasiado anterior para evitar la rodilla, puedes dañar el tubérculo. Y si tienes una fractura de tubérculo, eso es como un gran problema. Sí. ¿Derecha? Ese es un problema casi tan grave como el que estamos tratando de resolver. Entonces, para ella, vamos a hacer una placa medial más tradicional, ya sabes, y hay dos enfoques. De hecho, puedes abrirlo y echar un vistazo, sujetarlo y ponerle un tornillo, y luego poner una placa que se llama placa de neutralización. Neutralización porque neutraliza las fuerzas que actúan sobre el tornillo que pones inicialmente a través del plano de fractura, que es lo que define lo que hace tu fractura. A veces, si puedes reducirlo maravillosamente, podrías hacer una técnica percutánea, que es un poco más segura para la piel. Pero lo importante aquí es asegurarse de que la reducción se realice adecuadamente. Entonces, una vez que comience por traer el arco en C y marque los márgenes de la fractura, estabilizaré el ... ¿Rotar internamente un poco aquí, Andrew? Sí. Entrando, entrando, distal, por favor. Casi como un plano angular, un poco más. Un poco más en la fractura, impresionante. Bien, ¿todos protegidos con el plomo? Está bien, fuego. Haz una marca allí, ese es tu aspecto proximal. ¿Podrías llegar primero hasta la rodilla y marcar dónde está el final de la prótesis? Imagínate ahí, por favor. Tenemos mucha área de seguridad, ¿verdad?, está bien. Deja una marca ahí. El punto es que, si vamos a poner una placa, tienes que abarcar la fractura pero no acercarte tanto a la prótesis como para que sea un problema, tanto en términos de chocar con la prótesis como de crear una fractura por estrés. Imagínate ahí, por favor. Bien, ve un poco más generosamente distal porque creo que lo medimos. Imagen. Imagen. Vuelva a colocar el dispositivo de imagen. Sí. Imagen. Sí, deja una marca ahí. Y luego, lo último es marcar la articulación real. Así que haz una esquina, la esquina anterolateral. Imagen. Bien, haz una pequeña marca justo ahí. Bien, haz una pequeña línea aquí. Impresionante, está bien, está bien. Puedes salir con el arco en C por un segundo. Así que sabemos que el aspecto proximal de la fractura está ahí, por lo que la mayor parte de nuestro trabajo de reducción se realizará aquí. Sosténgalo ahí, está bien. Tomaré el rotulador. Solo mantenlo neutral. Oh, está bien. Sí, está bien. Entonces, lo que solemos hacer es encontrar la articulación, que marcamos esta vez, ¿verdad? Puedes sentir justo ahí, el pequeño ángulo, ¿verdad? Así que es algo así. Así que si vas a deslizar un plato, el plato va a estar en algún lugar por aquí. Así que trato de hacer mi incisión un poco más anterior para que no pongas una línea de sutura en la placa. Entonces, si vamos a abrir distalmente, creo que probablemente podamos comenzar a hacer algo como esto como la incisión distal, ir un poco más... Un poco más distal, para que podamos deslizar la placa hacia arriba si es necesario. Entonces sabemos que esta es la cresta. La cresta está aquí. Así que sabemos que nuestra reducción va a estar aquí. Así que probablemente vamos a abrir aquí, ¿verdad? Para obtener una especie de reducción. Y luego desliza la placa y potencialmente ve en esta dirección aquí. Entonces, ¿por qué no?, comencemos abriendo aquí, de aquí para acá. Adelante, Andrés.
CAPÍTULO 3
Muy bien, estamos haciendo nuestra incisión. Sí, y llevaré un fórceps y un autorretractor de algún tipo, como un Weitlaner o algo así. Te pediré prestado el Bovie, tomaré el otro. Eso es genial, puedes ponerlo ahí. Solo dame un poco de tracción. ¿En qué está el Bovie, chicos? 40/40. Genial, gracias, así que ya puedes sentir que estás dando la fractura ahí mismo. Por lo general, encontrarás que el tejido está un poco despojado, ¿verdad?, solo por el trauma, ¿verdad? Así que estoy viendo esto, ¿verdad? Nuestra fractura es oblicua y se extiende distalmente. Entonces, vamos a ver si podemos verlo. Ahí lo tienes, ¿verdad?, puedes sentirlo allí. Vamos a ver si realmente podemos ver algo. Creo que está aquí arriba, ¿verdad? Y está muy bien cubierto por el periostio, lo cual es genial, ¿verdad? Si existe la posibilidad de que podamos arreglar esto sin derribar el periostio, eso es en realidad algo deseable. Porque este era el extremo superior de la... Sí, eso es lo raro. Pero es posible que hayamos sentido esto... Cuando mueves esto, ¿verdad? Sí. Es un poco difícil apreciarlo. ¿Puedo tener un freer, por favor? Muy bien, echemos un vistazo a la... No es muy obvio, ¿verdad? Ahí está, está aquí. Bien, entonces, este es el ápice distal, ¿verdad? Así que es un poco más lateral de lo que se podría pensar. Eso está bien, así que nosotros, eso es genial porque entonces podemos abrir aquí, ¿verdad? Y mueve y eleva un poco mejor los músculos laterales. Ahí lo tienes, pon tu dedo allí y siéntelo allí, ¿verdad? Sí. Así que vamos a mover esto aquí. Podemos empezar a reducirlo y va a ser una gran área para poner esto. Bien, entonces, ¿podemos tomar una abrazadera de reducción, por favor? Déjame ver qué opciones tenemos. ¿Tiene las abrazaderas de reducción mediana? Gracias. Y probemos esto. Probaré con otro.
CAPÍTULO 4
Así que sientan eso, chicos, ¿verdad?, sientan eso ahí. Venga, sí. Puedes ver. Así que lo hemos mapeado para que sea algo así, así que vamos a... ¿Quieres probarlo y ver si puedes reducirlo? Seguro. Sí. Así que pon una abrazadera en la parte trasera y verás. Así que lo que yo haría es usar tu mano izquierda para esto. Bien. Y usa tu mano derecha para controlar un poco tu tracción, ¿verdad? Y lo que haremos es... Así que engancha tu... Está el plano de fractura. Es muy visible, ¿ves? ¿Lo ves ahí? Mm-hmm. Así que ve un poco más atrás. Porque está sobre la espiral. Sí, ahí lo tienes, ¿verdad? Y ahora métanse de este lado, ¿verdad? Sí. Bien, voy a sacar esto. Bien, y ahora tira de él, ¿verdad? Y como si fueras un poco... Eres un poco oblicuo. Intente sujetar allí, vea qué sucede. Posterior en el talón. Sí, está bien. Tómate tu tiempo. No es el lugar al que quieres... Bien, estamos tratando de hacer esto sin dañar realmente el periostio, ¿verdad? Voy a tirar de ti, ¿verdad?, eso se ve bastante bien. Un poco fuera de lugar todavía. Así que déjame ajustarte un poco. Simplemente... Vamos a traerte un toque como este, ¿verdad? Sí, oh, ahora lo veo. Oh, ¿lo ves ahí?, ¿verdad?, es un poco más obvio, así que pruébalo ahora. Ahí lo tienes, ¿verdad?, muévelo, muévelo, muévelo. Bien, empieza a sujetar. Ahí lo tienes, ¿verdad?, mira lo bien que se ve, ¿de acuerdo? Y ahora, mientras lo sostienes ahí, te voy a reforzar. No, este no se bloquea... ¿Puedo tener uno diferente, chicos? Este no se cierra con un clic. La razón por la que no puede dejar la abrazadera es porque está en el camino de la placa. Así que, de lo contrario, ya sabes, bueno, lo que podemos hacer es tener una alineación muy buena. Lo voy a reforzar con esto. Y ustedes ven la naturaleza de la fractura, ¿verdad? Sí. Así que vamos a ser capaces de poner un par de buenos, es oblicuo como este, así que ¿por qué no apuntamos a un par de tirafondos en esta dirección? Está bien, pero así, ¿verdad? Perpendicular al plano de fractura en este nivel particular. Así que confirmemos con la radiografía que estamos realmente contentos con la forma en que se ve esto. ¿Podemos traer la máquina? No uses la mano para girarlo. Usa la pieza proximal para no poner ningún torque en tu reducción. Y debido a que hicimos la incisión un poco más proximal que nuestras marcas, nos engañamos un poco con los rayos X. Podemos usar esto para poner la placa, sí, en el instrumento. Rotación interna. Ven un poco más por aquí ahora. Oh, eso es bueno, probémoslo allí. Imagínate ahí, por favor. Bien, se ve bien en la parte superior, pero no tan caliente en la parte inferior, ¿verdad? Así que trabajemos un poco en eso. Eso te dice un par de cosas. Un poco corto, probablemente... Sí, sí. Así que vamos a lanzar esto, ¿verdad? Sí. Y déjame sacar eso, ¿verdad? Bien, pero antes de que lo hagas, déjame ver la fractura aquí. Oh, ya veo, estás un poco desplazado hacia atrás. Así que, listo, tira, gira un poco internamente. Espera, déjame poner el dedo ahí. Todavía un poco lejos. Sí, pero está empezando a verse un poco mejor. Déjame verlo aquí. Rotar internamente por mí. Espera. Ahí lo tienes, levántalo allá. Déjalo ir, déjalo ir, déjame... Sí, eso se siente mejor. Déjame sentir eso. Bien, aseguremos eso. No pongas el otro todavía, sujétalo en suave rotación interna. Echemos otro vistazo. Veamos cómo se ve ahora. Así que estamos tratando de hacer esto sin alterar el periostio. Un poco por aquí. O puede pelar el periostio y echar un vistazo a toda la fractura y hacer que ese toque sea fácil, pero eso supera el propósito. Mira, ya se ve mejor, empuja, ahí tienes. Imagínate ahí, está bien, eso es aceptable. Bien, hagamos una vista lateral solo para asegurarnos de que está bien. Comprueba siempre tus imágenes ortogonalmente. De vez en cuando me han engañado... Al revés, por favor. Sí, todo el camino hacia abajo, ahí lo tienes. Enciérralo ahí por un segundo para mí, sí, está bien. Así que ahora, baja tu máquina, en realidad, dispara allí. Mira dónde estamos, está bien, rota internamente mucho más, pero no lo desplaces. Sí, eso es todo, sí, cuidado con eso. Imagínate ahí, vale. ¿Podrías ir distalmente y bajar un poco más tu máquina? Bien, imagínate ahí. Muy bien, así que somos muy buenos. Está bien, puedes salir. Ahora el truco es poner un par de tirafondos sin conmutar la fractura. Cuidado con esto, sí, y retrocede. Muy bien. Bien. Riego un poco. Limpiemos un poco la herida.
CAPÍTULO 5
Y vamos a empezar con un ejercicio de 3.5, por favor. Tal vez en un poco de extensión, ¿hay alguna manera de llegar a ser tan malo, o? No, no pasa nada. Bien. A veces lo más difícil es no dejarse engañar por lo que crees que va a ser mejor. Esta es una reducción muy, muy buena. Sí. Sí. Bien, antes de que nos dejemos llevar demasiado, planifiquemos nuestro tornillo. Vamos a poner uno allá arriba y otro allá. Bien, 3.5, taladre cuando esté listo. Muchas gracias. Entonces, el principio del tirafondos, correcto, es que se pone un orificio más grande en la corteza proximal y luego un orificio más pequeño en la corteza distal. Entonces, cuando pasa el tornillo, se engancha solo en la corteza distal y el tornillo sin cabeza funciona como una técnica de revestimiento. Entonces, Dr. Rodríguez, ¿perfora primero el orificio piloto y la pieza proximal, y luego el orificio del orificio, o pasa por ambos y luego el proximal? No, hago esto, ¿verdad?, así para obtener mi dirección en la mayor medida posible... Bien, ¿podemos cambiar eso a un 2.5? Y ahora tomo la guía 2.5 y la meto ahí, ¿verdad? Correcto, y luego es coaxial, de modo que sé que es coaxial y puedo golpearlo. Bien, tomaremos el medidor de profundidad, por favor. Y vamos a poner nuestro primer tornillo. Ahora, cuando estás haciendo esto, tienes que tener un poco de cuidado de no meterte con dónde vas a poner tu plato, ¿verdad? Así que parece un 28. Eso me parece un poco corto para un tornillo oblicuo. Hagamos una radiografía rápida. Parece que va a ser un 28, chicos, y lo haremos a mano. Tornillos antibloqueo. Todo debería ser sin bloqueo para este caso, con suerte. Imagínate ahí, por favor. Está bien, eso suena apropiado, está bien, retroceda un poco. Bien, ahora este es el tamaño del otro hilo. Así que esto simplemente se asimila. No hay, ¿verdad? Y solo atrapa hilos en el otro lado, ¿verdad? Y luego, si nos fijamos en el plano de fractura, si estamos aplazando un verdadero efecto de retraso, cuando lo aprietas, de vez en cuando ves que sale un poco de sangre, ¿verdad? Así que este es un tornillo muy, muy bonito y sólido. Bien, esa es una, ¿verdad? ¿Por qué no hacemos otro como el de aquí? Así que tomaremos esto, tomaremos la misma plantilla, por favor. 3.5 ¿Otra vez? Sí. 3.5, sí. Y este tipo de patrón en espiral, ¿necesitas poner los tirafondos en dos direcciones diferentes? La guía de perforación, por favor. Bueno, lo ideal es colocar el tornillo en un punto en el que sea perpendicular al plano de fractura en ese punto. Debido a que lo estamos haciendo sin poder ver realmente toda la fractura, estás adivinando un poco, pero sabes que la fractura es así. Así que voy a suponer que este tornillo va a ser un poco así, ¿verdad? Y esto es solo una estimación de dónde debería estar. ¿Derecha? Si pudieras cambiar eso a un 2.5. Y luego pones esto... ¿Derecha? Y así es como se asegura la alineación coaxial. Por lo tanto, 2,5 orificio distal, 3,5 orificio proximal. Y luego colocamos nuestro segundo tornillo, y esa es nuestra reparación. Eso es lo que tenemos que hacer. Así que ahora la placa solo está protegiendo esos dos tornillos, ¿verdad? Es por eso que se llama placa de neutralización porque neutraliza las tensiones en los tornillos. Es un profundímetro, está un poco desgastado, pero el profundímetro se lee como un 26. Tomemos un 26, por favor. Entonces, si hicimos esto correctamente, entonces, ya sabes, podemos, lo atornillamos allí, ¿verdad? Así que ahora es coaxial. Si hiciéramos esto correctamente, deberíamos poder tomar esa abrazadera y la fractura debería permanecer alineada, ¿verdad? Así que voy a tomar medidas drásticas. Voy a reforzar esto en realidad, un pequeño toque. Bien, tomemos la abrazadera y, con suerte, no se desmoronará y se desmoronará, pero... Bien, está bien, así que ahora ponemos el dedo y sentimos una fractura muy bien reducida. Y ahora muy suavemente vamos a rotar la pierna y vamos a tomar una foto, confirmar que la fractura se ve bien y luego vamos a poner una placa a través de ella. Imagínate ahí, por favor. Otra vez. Muy bien, así que puedes, en realidad, no echarte atrás todavía. Vayamos a los platos ahora y vamos a calibrar dónde está nuestro plato, qué tamaño de plato vamos a necesitar.
CAPÍTULO 6
Así que estos tienen un... Estos no tienen una lateralidad, ¿verdad? Son todos iguales. Así que elijamos uno generoso. Vamos con estos dos. Bien, entonces, rota internamente. Y ahora vamos a hacer una sombra. Imagen. Imagen. Imagen. Bien, ven un poco más distal. Imagínate ahí. Imagen. Rotar más internamente, por favor. Mucho más, como no te avergüences de ello. Imagen. Ahí lo tienes, ¿verdad?, así que esta placa, imagínate allí. Imagen. ¿Podrías hacer una marca en la parte distal?, oh, la tenemos, está justo en la línea de la articulación, así que es perfecta. Así que este será un gran plato. Ve proximal, ahora mira qué tan proximal va esta placa. Imagen. Eso es un poco exagerado. Así que probablemente podamos hacer el un poco más corto, que es este de aquí, ¿verdad? Probablemente mejor con su rodilla total también que... Sí, sí, exactamente. Así que permítanme hacer una plantilla de esta. Imagen. Imagen. Ve distalmente. Imagínate ahí. Esto será más que suficiente. ¿Puedo conseguir el siguiente más corto? Imagen. Imagen. Sí, esto estará bien. Bien, puedes salir por un segundo, gracias. Así que el siguiente paso es deslizar la placa hacia arriba, ya sabes, y supongo que podríamos deslizarla en esta dirección, ¿verdad? Ya que aprovechamos la gran brecha que hicimos, pero vamos a tener que abrirla aquí de todos modos. Entonces, ¿puedo tomar una cuchilla de 15 y puedes abrirla lo suficiente como para deslizar la placa? Así que solo esa parte está ahí. De ahí para allá. Ven, ven un poquito en esta dirección. Sí, eso es genial. Excelente. Bovie y pinzas pequeñas, por favor, Adsons. Genial, genial, eso es más. Así que aquí. Tijeras de disección, por favor. Lo único que siempre termino haciendo es lacerar la vena safena. Pero bienvenidos a, ¿verdad?, así que, de nuevo, siempre supraperiostio, ¿verdad? Así que ahí está eso, zumba eso para mí. Zumbido de nuevo. Gracias. Ah, por supuesto, me lo perdí, zumba. Está bien, más libre, por favor. Tijeras hacia atrás. Está bien. Así que hacemos un poco de espacio, ¿verdad? Y luego desliza el plato hacia arriba, por favor, y agárralo allí. Genial. Muy bien, ¿puedo volver a tomar el Kocher? Necesitamos una pequeña curva en nuestro plato. No, lo tengo. Lo tengo aquí. Sí, el Kocher es genial. Aquí, lo agarraré aquí. Aquí tienes. Derecha. Bien, ahora tenemos que encontrar la posición perfecta para el plato. Y es un poco más anteromedial de lo que se podría pensar. Entra con el arco en C, por favor. Y rotar internamente allí mismo. Imagínate ahí. Bien, un poco más distal. Imagínate ahí. Bien, entonces son dos prox. Vayamos más por ese camino, eso tiene más sentido. Imagen. Uh, demasiado. Imagínate ahí. Rotar internamente un poco más, como mucho más. Imagen. ¿Puedes centrar tu máquina para que el tobillo se vea, sí, imagínate ahí? Se siente un poco decepcionante en la forma en que encaja. Salgamos un poco con esto. Y vamos a moverlo un poco más hacia atrás. A ver si podemos ir un poco más hacia atrás. Imagínate ahí. Retrocede, necesito jugar con esto un toque. Por lo general, se ajusta muy bien. Internamente rota más para mí. Gracias. Mmm. Gira internamente. Muy bien, vamos a adivinar. ¿Qué pasaría si lo pusiéramos... ¿Aquí? ¿Puedes entrar con este brazo en C por uno más? déjame pararme de este lado porque lo voy a presionar así. Muy bien, imagínate ahí. Bien, eso es lo que vamos a hacer, ¿verdad? Así que se va a moldear. Se va a moldear en un minuto. Sí. Bien, retrocede. Sí. Así que tomemos entonces un ejercicio de 2.5, chicos. Vamos a hacer un tornillo aquí. ¿Otra vez el poder? La potencia es buena para este. Este no es un retraso, así que no me importa tanto. Y eso es un poco largo. Así que tomemos un 26. Sí. Entonces, pones tu dedo allí y te aseguras de que la placa no sea demasiado posterior, demasiado anterior. 26. Gracias. Saquen eso, chicos. Bien, destornillador de mano. Gracias, así que ahora vamos a... Estamos mirando esto y sintiendo, asegurándonos de que no sea inapropiadamente prominente en ningún lugar en particular. Bien, tomemos una foto ahora, veamos cómo se ve, y ahora lo harías, súper, ahí lo tienes, lo obtienes en el contorno lateral perfecto. Bien, hagamos una idea. Está bien, bien. Ve un poco más distal. Imagínate, está bien. Retrocede. Así que estoy mirando esto y estoy tratando de decidir si vale la pena moverlo proximalmente un agujero. ¿Puedo tener el más libre, por favor? Déjame sentirme aquí. No va a ser prominente, va a estar bien. Y nos falta ese agujero. Y obtuvimos un poco de prominencia de esa cabeza de tornillo de allí. ¿Ves cómo se superpone a la placa? Sí. Así que vamos con esto. Hagamos otro ejercicio, por favor. ¿Esta? Sí. Vamos a tratar de asegurar esa parte distal aquí. ¿Pueden darme una pequeña retractación allí? Un pequeño retractor rectangular en ángulo recto. Sí, solo en la piel, para que pueda meter un tornillo allí para poder anclarlo distalmente para que sepamos que estamos por encima de la junta porque esa es nuestra marca. Y vamos a ir un poco perpendiculares al plato. Esto es para ti, tomaré el medidor de profundidad. Tira un poco más fuerte de ese lado. Gracias. Está bien, vamos, ooh, eso es generoso. Eso suena bien, vamos con un cuatro. Vamos con un 38, en potencia. Entonces, para este plato, necesitamos como tres y tres. La placa evita que se aplique demasiado a los dos tornillos originales. Gracias. Portátil. Un poco de retracción ahí. Está bien, eso me hace feliz allí, no es muy orgulloso. Vamos a subir aquí. ¿Hasta dónde nos dirigimos?, así que nos pusimos como... Así que si hacemos uno, dos... ¿Por qué no te saltas dos, pones uno aquí? Veamos hasta dónde llega el plato. Sí, en realidad haz este. ¿Por qué no lo hacen ustedes... Y simplemente taladra directamente. Sí, sí, sí. Profundímetro, por favor. Y vas a poner un tornillo en el poder en un minuto. Es un hueso flaco. Medidas en... Empieza con un 22, por favor. 22. Sí. No lo golpees todo el camino solo por... Muy bien, destornillador de mano, por favor. Y luego vamos a recuperar el taladro 2.5 una vez más. No lo mates, solo un dedo más. Sí, un dedo más es suficiente. Lo suficiente para dejar el plato, ¿verdad? 2.5 Taladro, por favor. Y luego haremos uno más. Vamos a ver si podemos, puedes ir, aquí, déjame traerte un poco más... Bien, pon esa última ahí. Bonito y perpendicular. Adelante. Mide eso. Trata de hacerlo hacia abajo, a la derecha, con una mano y luego se engancha y luego bajas, así que realmente es un 26, 28 - 24, por favor. Entonces, cada vez que no entra de inmediato, es porque no estás en el ángulo correcto. Así que adelante. Adelante. Bien. Bien, son tres, vamos a tener un par aquí. Si me disculpan, lo haré, déjenme ver. Así que tenemos esto. Esto es genial. Déjame sentir cómo, tal vez podamos conseguir este. ¿Puedes venir con la C - con la máquina de rayos X por un rato? Manténgalo en rotación interna. Sí, imagínate ahí. Eso es muy bonito. Así que vamos a hacer uno distal a eso y uno proximal y eso debería ser todo. Bien, ¿puedes ir hasta el final proximal para ver qué tan próximos estamos con los tornillos y la placa? Imagínate ahí. Está bien, eso es genial, está bien, puedes retirarte ahora. Gracias. Haremos el ejercicio, por favor. 2.5 Taladro. Sí. Y sabemos que nos estamos acercando un poco al tobillo, así que vamos a apuntar un poco más hacia arriba ahora. Vamos con un 42, por favor. Y lo vamos a conseguir por aquí, creo que ¿Por aquí? Sí, vamos a ver si podemos hacerlo. Así que tenemos uno. Uno, dos, ¿verdad? Sí, permítanme extenderlo. ¿Puedo llevar una hoja de 15? No hay... En realidad, no, déjame ver, espera. Entonces, uno. ¿Ya tenemos un segundo allí? Allí. Entiendo. Bien, esto es fácil. Perforar. Lo tomaré sin la guía. Sin el guía. Vamos con un 36. ¿Puedes decirlo así? Venga con la máquina, por favor. Imagínate ahí. Imagen. Vamos con un 34. Sí. 34. Gracias. Para asegurarnos de que tenemos suficiente tamaño allí para poner la cabeza del tornillo. 15 hojas. Bien. Muy bien. Eso es todo, vamos a darle un poco de riego. Vamos a ver un par de fotos finales en AP y lateral. Y veamos cómo se ve. Aquí están estos instrumentos para ti. Ahora que está arreglado, podemos moverlo desde ambos lados. Imagínate ahí. Céntrate un poco más. Imagínate ahí. Bien, guarda eso, ve un poco más distal. Imagen. Guarda eso, rota internamente para mí. Imagínate ahí, gracias. Guarda eso, está bien, vayamos a un lateral completo. Un poco más. Cuida tus dedos, voy a presionar por ti. No es todo el camino. ¿Listo? Gracias. Bien, imagínate ahí. Consigue un poco más de rotación interna. Baje un poco la máquina. Imagen. Un poco... Imagen. Ve distalmente. Imagen. Distalmente. Sí, imagínate ahí. Así que déjame conseguir un buen lateral. Imagen. Guárdalo. Acércate proximalmente. Imagen. Muy bien, muchas gracias, ya está todo listo.
CAPÍTULO 7
Así que haremos un buen cierre y podemos hacer algunas medias de nailon o Prolenes y esas cosas. Y... ¿Qué es todo eso? Solo Bovie. ¿Puedo tener una esponja, por favor? Creo que es bueno y, sí. Muy bien, vamos a conseguir algunas suturas. Vamos a hacer un Monocryl 2-0, y luego vamos a hacer nylons 2-0 en la superficie. Sí. ¿Para este? Para este solo pondré un 2-0 allí y luego un par de medias de nylon. Así que cuando le hagamos una férula, asegúrate de que tenga un pequeño bolsillo allí, ¿verdad? ¿Tienen alguna pregunta? Bastante sencillo. Y una alternativa, no hacemos placas de diáfisis tibiales muy a menudo. O es un clavo instantáneo, o es parte de un pilón o algo que terminas enchapando. ¿Cuántos retrasos? ¿Cómo se decide cuántos tirafondos se necesitan? Oh, solo lo estimo un poco solo para asegurarme de que abarcamos las fracturas un poco bien. Y vamos a ser muy protectores con ella. Así que un par de tirafondos y una placa con tres tornillos hechos arriba y tres abajo. Así que consigue uno muy profundo y luego ve directamente a las medias de nailon. Yo haría algo sencillo como esto. Solo atrápalo. Oh, solo uno grande, entendido. Solo uno grande, ¿verdad? Bien. Lo tienes. Así. Mm-hmm. Y luego ciérralo ahí, y luego ve a medias de nailon 2-0, y luego haz medias de nailon 2-0 interrumpidas. Así que eso es todo, el siguiente, un poco más profundo. Un poco más profundo, ¿verdad? Eso va a dejar un nudo, muy superficial. Así que mira este, qué tan profundo es este, ¿verdad? Así que lo que quieres hacer es simplemente, no seas tímido. Solo agárralo profundo. Igual que algo así, ¿verdad? Esto es solo para poner un poco de pañuelo sobre el plato. Fíjate cómo ponemos la incisión en la parte anterior, ¿verdad? Sí. Por lo tanto, no tiene que estar suturando sobre una placa. Y ahora puedes ir directamente a las medias de nailon 2-0. ¿Quieres algo sencillo? Sí, córtalos a los dos. Y ahora pon medias de nailon 2-0 allí. Puedes hacer colchones invertidos, para que la piel quede un poco bonita. No demasiado apretado. Bien. Muy bien, esto suele ser cuando me froto.
CAPÍTULO 8
Entonces, completamos el caso. Fue un caso sin incidentes. Salió muy bien. Decidimos realizar una reducción de la fractura oblicua con manipulación de tracción y aplicación de pinza reductora. Luego aplicamos dos tirafondos de manera estándar, y luego aplicamos una placa antibloqueo de neutralización medial con aproximadamente dos o tres tornillos proximalmente, y dos o tres tornillos distalmente solo para proteger los tirafondos. Pudimos deslizar la placa de distal a proximal y asegurarla con una buena alineación anatómica y sin comprometer de ninguna manera el reemplazo proximal de rodilla.