Rechte distale tibiale schräge Fraktur mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) mit medialer Neutralisationsplatte ohne Verriegelung
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Diaphysäre Tibiafrakturen sind häufige Verletzungen, die am häufigsten mit einer Marknagelung behandelt werden. Bestimmte Patientenfaktoren können jedoch alternative Behandlungsstrategien erforderlich machen, wie z. B. die interne Fixation der offenen Reposition (ORIF) mit Platten und Schrauben. Das Vorhandensein einer totalen Knieendoprothetik (TKA) in der verletzten Extremität ist ein solcher Faktor. TKA ist eine häufige Operation, die immer beliebter wird, und die Behandlung von Tibiafrakturen distal der TKA kann ein häufig anzutreffendes klinisches Szenario sein. In diesem Video stellen wir eine Technik für ORIF einer distalen diaphysären Tibiafraktur distal zu einer TKA vor, die eine intramedulläre Nagelfixation ausschließt. Die Fraktur wird mit Zugschrauben fixiert und mit einer anatomisch geformten distalen Tibia-Locking-Kompressionsplatte (LCP) im Neutralisationsmodus gesichert.
Diaphysäre Tibiafrakturen sind relativ häufige Verletzungen, die bei 21,5 pro 100.000 Menschen auftreten und 1,9 % aller Frakturen bei Erwachsenen ausmachen.1 17 % dieser Frakturen treten bei Patienten >65 Jahren auf.1 Intramedulläres Nageln, offene Reposition interner Fixateur (ORIF) mit Platten-und-Schrauben-Konstrukten und Gießen sind praktikable Behandlungsoptionen.2 Die reibende intramedulläre Nagelung ist der Standardeingriff bei diaphysären Tibiafrakturen, da dieses Verfahren eine minimale Weichteilverletzung mit sich bringt und gleichzeitig zu zuverlässigen Verbindungsraten führt.3 Die Wahl der Behandlung kann jedoch von spezifischen Patientenfaktoren beeinflusst werden. Einer dieser Faktoren ist das Vorhandensein einer Knietotalendoprothetik (TKA) im verletzten Bein. In den Vereinigten Staaten haben sich 7,3 % der Erwachsenen über 70 Jahren einer TKA unterzogen, und die Häufigkeit, mit der diese Operation durchgeführt wird, wird sich in den kommenden Jahren voraussichtlich beschleunigen.4,5 Das Vorhandensein einer TKA-Tibiakomponente in einer frakturierten Tibia kann den Zugang zum idealen Eintrittspunkt für einen Marknagel blockieren und das Risiko einer damit verbundenen iatrogenen Tibiatuberkelfraktur erhöhen. Während die Marknagelung unterhalb einer TKA in den Händen erfahrener Chirurgen eine gut beschriebene Option ist, wenn anterior ausreichend Platz vorhanden ist, kann ORIF eine bevorzugte Option sein, wenn die Tibiafraktur operativ behandelt werden soll und zu wenig Platz vorhanden ist, um einen Nagel sicher aufzunehmen.
Die fokussierte Anamnese sollte das Alter und die Krankengeschichte des Patienten umfassen und ein Verständnis des Verletzungsmechanismus vermitteln. Es ist wichtig, die Vorgeschichte früherer Operationen an der verletzten Extremität zu ermitteln, wie z. B. vorhandene chirurgische Implantate, die die chirurgischen Optionen zur Behandlung der akuten Verletzung einschränken können, und frühere chirurgische Narben, die die Lokalisation geplanter Schnitte bestimmen können. Besonderes Augenmerk sollte auf den funktionellen Ausgangszustand des Patienten gelegt werden, einschließlich der häuslichen Wohnsituation und der Abhängigkeit von Hilfsmitteln zur Mobilisierung.
Bei der Patientin handelt es sich in diesem Fall um eine 59-jährige Frau, die sich während einer präsynkopalen Episode eine Verdrehungsverletzung an der rechten unteren Extremität zuzog und danach nicht mehr in der Lage war, Gewicht zu tragen. Ihre Krankengeschichte ist signifikant für frühere traumatische Hirnverletzungen, Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, Depressionen und Angstzustände. Sie hatte sich bereits einige Jahre vor dieser Verletzung einer rechten TKA unterzogen. Sie lebt alleine und ist selbstständig mobil, ohne Rollator oder Gehstock.
Bei der ersten Untersuchung in der Notaufnahme wurde die verletzte rechte untere Extremität zur provisorischen Stabilisierung in eine Gipsschiene mit langem Bein gelegt. Bei dieser Schiene werden hintere, mediale und laterale Platten verwendet, um das Knie und den Knöchel zu immobilisieren und gleichzeitig die Rotation der frakturierten Tibia zu kontrollieren.
Zu den wichtigen Elementen der körperlichen Untersuchung gehören die Beurteilung offener Wunden und eine detaillierte neurovaskuläre Untersuchung. Vorhandene Operationsnarben sollten beachtet werden. Bei Frakturen der diaphysären Tibia besteht ein hohes Risiko, ein Kompartmentsyndrom zu entwickeln, und es müssen serielle Untersuchungen durchgeführt werden. Die Festigkeit der vorderen, lateralen und/oder hinteren Muskelkompartimente des Beins, Parästhesien im Fuß und Schmerzen mit passivem Bewegungsumfang der Zehen sind Anzeichen für die Entwicklung des Kompartmentsyndroms. Das Kompartmentsyndrom wurde bei 11,5 % der Tibiafrakturen berichtet und tritt am ehesten bei jüngeren Patienten unter 30 Jahren auf.6
In diesem Fall waren die Vitalparameter des Patienten stabil. Es gab eine grobe Deformität der rechten unteren Extremität, wobei der Knöchel relativ zum Knie nach außen gedreht war. Es gab keine Verletzungen an der Haut der Extremität. Die muskulären Kompartimente des Beins waren weich und zum Abtasten komprimierbar. Sie war in der Lage, alle Zehen ohne nennenswerte Schmerzen zu bewegen. Die Empfindung war in den Verteilungen des oberflächlichen Peronealnervs, des tiefen Peronealnervs, des Tibianervs, des Nervus suralis und des Nervus saphenus im Fuß intakt. Sie hatte tastbare tiefe Peroneal- und Dorsalis-Pedis-Impulse.
Präoperativ sollten einfache Röntgenaufnahmen der gesamten Tibia und Fibula angefertigt werden. Die Verlängerung von spiralförmigen oder schrägen Frakturen des distalen 1/3 der Tibiadiaphyse in die distale Gelenkfläche (auch als Tibiaplafond bezeichnet) kann eine zusätzliche Fixierung erforderlich machen und sollte mit speziellen anteroposterioren (AP), lateralen und mortisen (15–20° Innenrotation schräg) Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks beurteilt werden. In den meisten Fällen wird eine Computertomographie (CT) des distalen Frakturfragments einschließlich der Gelenkoberfläche durchgeführt, um die intraartikuläre Streckung zu beurteilen. Eine Reihe von CT-Befunden bei spiralförmigen distalen 1/3 tibialen diaphysären Frakturen berichtete in 92,3 % der Fälle über posteriore Knöchelfrakturen, von denen 50 % auf einfachen Röntgenbildern nicht sichtbar waren. Die Fraktur des hinteren Knöchels ist häufig spezifisch mit einem spiralförmigen distalen 1/3-Frakturmuster verbunden.7 Eine frühere Serie, die auf einfachen Röntgenaufnahmen basierte, identifizierte Frakturen des hinteren Knöchels bei nur 3,8 % aller Tibiafrakturen aller Muster.8
Röntgenaufnahmen zeigten in diesem Fall eine spiralförmige Fraktur im distalen 1/3 der Tibiadiaphyse, im Bereich des metadiaphysären Übergangs. Die Verlängerung der spiralförmigen Frakturlinie in Richtung der distalen tibialen Gelenkfläche war auf einfachen Röntgenbildern erkennbar, so dass eine CT durchgeführt werden konnte. Das CT zeigte eine Verlängerung der Frakturlinie bis zum hinteren Knöchel ohne Verschiebung.
Unbehandelt haben diaphysäre Tibiafrakturen ein hohes Risiko für Pseudarthrosen oder Fehlbildungen, die zu erheblichen anhaltenden Schmerzen und Mobilitätsverlusten führen würden. Aufgrund der subkutanen Stellung der Tibia wäre bei einer unbehandelten Fraktur auch ein hohes Risiko für eine Umwandlung in eine offene oder aufdringliche Fraktur brigt. Aus diesen Gründen ist bei diaphysären Tibiafrakturen in fast allen Fällen eine aktive geschlossene oder offene Behandlung erforderlich.
In der Vergangenheit wurden diaphysäre Tibiafrakturen sowohl mit geschlossener Behandlung einschließlich Gips und funktioneller Versteifung als auch mit offenen Methoden wie ORIF mit Platten-und-Schrauben-Konstrukten und intramedullärer Vernagelung behandelt.
Die nicht-operative, geschlossene Behandlung beinhaltet eine anfängliche geschlossene Reposition mit Anlegen einer langbeinigen Gipsschiene oder eines Glasfasergipses für 2-4 Wochen, gefolgt von einer Umwandlung in einen kurzbeinigen Patellasehnen-tragenden Gips oder eine Funktionsspange, die bis zu 10-12 Wochen nach der Verletzung getragen wird.9 Die Patienten kehren alle 2-4 Wochen in die Klinik zurück, um serielle Röntgenaufnahmen zu erhalten, um die Aufrechterhaltung der Reposition zu bestätigen. Wenn sich die Ausrichtung in einem inakzeptablen Ausmaß verschiebt, kann ein operativer Eingriff angezeigt sein. Mehrere Wochen lang ist keine Belastung erlaubt, bis sich eine robuste Kallusbildung zeigt.
Bei ORIF wird ein Schnitt gemacht und eine Dissektion durch die Weichteile durchgeführt, um den gebrochenen Knochen freizulegen. Der Schnitt ist zentriert auf der Frakturstelle und proximal und distal um mehrere Zentimeter verlängert, um eine ausreichende Freilegung zu ermöglichen. Die mediale Tibiafläche ist subkutan und kann durch einen Schnitt direkt medial des Tibiakamms leicht freigelegt werden; Es wird ein Schnitt durch die Dermis gemacht und eine stumpfe Dissektion verwendet, um das Periost an der Frakturstelle freizulegen. Es sollte versucht werden, die Integrität des Periosts so weit wie möglich zu erhalten. Die laterale Oberfläche der Tibia wird freigelegt, indem die Faszie cruralis direkt lateral des Tibiakamms eingeschnitten und die vordere Kompartimentmuskulatur angehoben wird. Frakturen, die einer anatomischen Reposition zugänglich sind, werden typischerweise mit mehreren Weber-spitzen Repressalienklemmen reduziert und mit einem Platten-Schrauben-Konstrukt fixiert. 3,5 Millimeter (mm) und/oder 2,7 mm große Schrauben können mit Hilfe der Verzögerungstechnik platziert werden, um die Reduzierung zu halten und eine Kompression zu gewährleisten. Anschließend wird eine anatomisch geformte, 3,5 mm große Locking-Kompressionsplatte (LCP) in den Neutralisationsmodus versetzt. Die Platte sollte lang genug sein, um die Fraktur zu überspannen, und mindestens 3 Schrauben (6 Fixationskortikale) proximal und distal der Frakturstelle zulassen. Bei sehr dünnen Patienten kann die Weichteilhülle über der medialen Tibia so dünn sein, dass die Platte sehr hervorsteht, oder es kann zu viel Spannung für einen sicheren Verschluss des Schnitts vorhanden sein. In diesen Fällen kann alternativ eine Platte auf der lateralen Fläche unterhalb der vorderen Kompartimentmuskulatur platziert werden. In ähnlicher Weise kann bei hochenergetischen Verletzungen das mediale Weichgewebe zu stark beeinträchtigt sein, um einen Verschluss unter Spannung sicher aufzunehmen, eine laterale Plattierung kann bevorzugt werden. Bei Trümmerfrakturen, die eine Funktionsreduktion erfordern, wird die Reposition durch eine Kombination aus geschlossener Manipulation und perkutaner Klemmung erreicht, während ein 3,5-mm-LCP im Überbrückungsmodus appliziert wird. In diesem Fall kann die Platte minimalinvasiv durch einen kleinen Schnitt am proximalen oder distalen Ende eingeführt, extraperiostal verschoben und mit perkutan platzierten Schrauben gehalten werden. In beiden Fällen wird das Bein postoperativ geschient und die Belastung ist für mehrere Wochen eingeschränkt.
Marknägel werden durch kleine Schnitte um das Knie herum eingeführt. Eine Funktionsreduktion wird durch eine Kombination aus geschlossener Manipulation und perkutanem Klemmen erreicht. Ein Führungsstift wird verwendet, um den idealen Eintrittspunkt genau medial der Schienbeinwirbelsäule und direkt vor der Gelenkfläche zu identifizieren.9 Der Kanal wird dann nacheinander aufgebohrt, um das Einführen eines ausreichend großen Nagels mit typischerweise einem Durchmesser von 9 bis 11 mm zu ermöglichen. Der Nagel wird proximal und distal mit Schrauben fixiert, die durch perkutane Stichschnitte eingeführt werden. Eine unmittelbare Belastung ist in der Regel nach einer Marknagelung erlaubt.
Das Ziel der Behandlung von diaphysären Tibiafrakturen besteht darin, die funktionelle Länge, Ausrichtung und Rotation des frakturierten Knochens wiederherzustellen, um dem Patienten eine frühe Beweglichkeit und Funktion zurückzugeben.
Bei diesem aktiven ambulanten Patient mittleren Alters war ein operativer Eingriff indiziert, um die Zeit bis zur vollen Belastung zu minimieren und die Ausrichtung der verletzten Gliedmaße zu optimieren. Das Vorliegen einer TKA im verletzten Schienbein führte zur Entscheidung für ORIF mit einer Platte und Schrauben über einem Marknagel. Das relativ einfache spiralförmig-schräge Bruchmuster ermöglichte eine anatomische Reposition der Fraktur, die mit Zugschrauben und einer Platte im Neutralisationsmodus fixiert werden konnte.
Das Vorhandensein einer TKA in der verletzten Extremität kann die Platzierung eines Marknagels erschweren. Das Nageln um die Tibia-Basisplatte ist eine fortschrittliche Technik und kann nur dann sicher durchgeführt werden, wenn zwischen der vorhandenen Prothese und der vorderen Rinde ausreichend Platz ist.10 Die Risiken des Nageleinsetzens sind die Verschiebung der Prothese oder die Ursache einer iatrogenen Tibia-Tuberkelfraktur. Ist zu wenig Platz für ein sicheres Nageleinsetzen vorhanden, sollte ORIF durchgeführt werden.
Diaphysäre Tibiafrakturen sind häufige Verletzungen, die bei unsachgemäßer Behandlung zu schweren Funktionseinschränkungen führen können. Diese Frakturen können nicht-operativ mit Seriengips und/oder Funktionsversteifungen oder operativ mit ORIF oder Marknagelung versorgt werden. In den meisten Fällen werden diese Frakturen operativ mit einer aufgebohrten Marknagelung behandelt, die den Behandlungsstandard darstellt.3,11 Bestimmte Patientenfaktoren, wie z. B. das Vorhandensein einer TKA mit begrenztem vorderen Knochenbestand, können ORIF jedoch zu einer bevorzugten Option machen. In diesem Fall führten wir eine ORIF einer distalen diaphysären Tibiafraktur distal zu einem TKA unter Verwendung einer Zugschraubenfixation mit einer medialen nicht verriegelnden Neutralisationsplatte durch.
Eine nicht-operative, geschlossene Behandlung von diaphysären Tibiafrakturen kann indiziert sein, wenn Gips und Versteifungen in der Lage sind, strenge Ausrichtungsparameter der Länge, der Ausrichtung der koronalen und sagittalen Ebene und der Rotation einzuhalten. Zuvor genannte akzeptable Parameter sind die Varus/Valgus-Angulation <5°, das Procurvatum/Recurvatum <5–10°, die Rotation 0–10° und die Verkürzung <10–12 mm.9 Die Stellung wird zunächst über ein langbeiniges Gips, eine Schiene oder einen Fiberglasgips aufrechterhalten, gefolgt von einer längeren Zeit mit einem kurzbeinigen Patellasehnenlagergips oder einer Funktionsspange.9 Verschiebt sich die Ausrichtung zu irgendeinem Zeitpunkt außerhalb der akzeptablen Parameter, ist eine Umstellung auf eine operative Behandlung angezeigt. Die nicht-operative Behandlung mit diesen Methoden kann sowohl für Chirurgen als auch für Patienten belastend sein und wurde im Vergleich zu chirurgischen Techniken mit einer erhöhten Rate an Pseudarthrose (17 %) und Fehlbildungen (32 %) in Verbindung gebracht.2 Aus diesen Gründen entscheiden sich die meisten Chirurgen für das operative Management.11
Sowohl ORIF als auch die Marknagelung können zu erfolgreichen Ergebnissen führen. Moderne Plattierungstechniken mit minimalen Schnitten, sorgfältiger Handhabung des Weichgewebes und flachen, anatomisch geformten Verriegelungsplatten können das Risiko von Infektionen, Wundkomplikationen und periostalem Stripping verringern, die zum Risiko einer Pseudarthrose beitragen können.12 ORIF erfordert unmittelbar nach der Operation eine Schienung und eine Nicht- oder Teilbelastung. Marknägel werden durch relativ kleine Schnitte eingeführt und führen zu einer geringeren Sprengung des Weichgewebes. Eine sofortige Belastung, wie sie toleriert wird, ist in der Regel nach intramedullärer Fixation erlaubt, es sei denn, es kommt zu einer Frakturverlängerung in den Tibiaplafond. Viele Studien haben ORIF und intramedulläre Nagelung bei diaphysären Tibiafrakturen verglichen, darunter mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Speziell in Bezug auf Frakturen in der distalen Tibiadiaphyse haben Studien im Allgemeinen höhere Raten von Fehlstellungen mit Marknägeln mit ähnlichen Raten von tiefen Infektionen und Pseudarthrosen gezeigt.12 Es wurde berichtet, dass die Raten der Fehlstellung von distalen Tibiafrakturen zwischen 8 und 50 % für intramedulläre Nagelungen und 0 bis 17 % für ORIF liegen.12 Tiefe Infektionen sind bei beiden Operationen relativ selten (0–8%).12 Die berichteten Raten von Pseudarthrosen sind nach intramedullärer Nagelung und ORIF ähnlich, zwischen 3 und 25 %, obwohl einige Literatur auf eine langsamere Heilung bei Verwendung von Verriegelungsplatten hindeutet.12 Eine kürzlich durchgeführte große RCT mit 258 operativ behandelten distalen Tibiafrakturen ergab 12 Monate postoperativ keinen Unterschied in der selbstberichteten Behinderung oder Lebensqualität der Patienten zwischen ORIF und intramedullärer Nagelung, obwohl Patienten, die sich einer intramedullären Nagelung unterzogen, nach 3 Monaten eine geringere Behinderung berichteten.13 Eine Follow-up-Studie 5 Jahre postoperativ ergab ebenfalls keinen Unterschied in den von den Patienten berichteten Ergebnissen und keinen Unterschied in den Reoperationsraten.14 Diese Langzeit-Follow-up-Studie ergab auch, dass sich der von den Patienten berichtete Grad der Behinderung nach den ersten 12 Monaten nach einer der beiden Operationen nicht veränderte.14
Platten für ORIF können entweder auf der medialen oder lateralen Oberfläche der Tibia platziert werden. Die mediale Plattierung ist praktisch, da die subkutane Tibia leicht zugänglich ist, während die Freilegung der lateralen Tibia für die Plattierung das Anheben der vorderen Kompartimentmuskulatur erfordert. Obwohl eine offene laterale Plattierung eine größere Dissektion und Freilegung erfordert, schützt die robustere Weichteilhülle auch vor Wundkomplikationen und Plattenprominenz, die bei der medialen Plattierung häufiger auftreten.15 Wenn der Chirurg eine mediale Plattierung in Betracht zieht, sollte er die Dicke der medialen Haut und des Unterhautfettgewebes sorgfältig untersuchen und Wirtsfaktoren berücksichtigen, die die Wundheilung beeinflussen können, einschließlich Alter, Diabetes, Fettleibigkeit und Tabakkonsum.12 Minimal-invasive, perkutane Plattationstechniken, die die Größe von Schnitten und Weichteilstripping minimieren, wurden sowohl für die mediale als auch für die laterale Tibia beschrieben.
Das Einsetzen des Marknagels ist komplizierter, wenn eine zuvor implantierte TKA in der verletzten Extremität vorliegt. In der Vergangenheit haben sich Chirurgen für ORIF zur Behandlung von diaphysären Tibiafrakturen distal eines TKA entschieden, aus Sorge vor einer Verschiebung der Tibia-Basisplatte oder einer iatrogenen Tibia-Tuberkelfraktur. In jüngerer Zeit wurden Techniken zum Einsetzen eines Nagels in Gegenwart eines TKA berichtet. Im Jahr 2022 berichteten Shaath et al. über eine erfolgreiche Nagelung von 9 Frakturen ohne Auftreten von Pseudarthrose-, Infektions- oder Endoprothesenkomplikationen.10 In ihren Serien betrug der mittlere Abstand von der kortikalen Dichte des Tibiatuberkels zum Kiel der TKA-Tibiakomponente 24,1 mm, mit einem Mindestabstand von 19,5 mm. Sie waren in der Lage, Nägel bis zu 11 mm einzufügen.10 Ebenfalls im Jahr 2022 berichteten Stevens et al. über eine erfolgreiche Nagelung mit einem Minimum von 14,8 mm zwischen dem Implantat und der vorderen Rinde.16 Während diese Serien zeigen, dass das intramedulläre Nageln in Gegenwart einer TKA erfolgreich sein kann, handelt es sich um eine fortschrittliche Technik, die ein hohes Maß an Geschicklichkeit beim intramedullären Nageln und Komfort bei der Bewältigung der potenziellen intraoperativen Komplikationen erfordert, falls sie auftreten. Zu den Tipps für die Durchführung einer intramedullären Nagelung unterhalb einer TKA gehören die Verwendung eines 2,0-mm-Kirschner-Drahtes, um den Startpunkt zu finden und den Weg des Nagels zu sondieren, die Verwendung einer hinteren Blockierungsschraube distal der TKA-Tibiakomponente, die Beibehaltung der vorderen Flugbahn des kugelbestückten Führungsdrahtes mit einer kanülierten Ahle oder Yankauer-Saugspitze und das langsame Führen von Reibahlen und Nagel um die TKA-Grundplatte.10,16 kg
In dem in diesem Video beschriebenen Fall wurde der Eindruck erweckt, dass der Platz für die sichere Passage eines Marknagels nicht ausreichte, da der Abstand zwischen der kortikalen Dichte des Tibiatuberkels und dem Kiel der TKA-Tibiakomponente 16 mm betrug. Die Fraktur wurde durch einen anteromedialen Schnitt reduziert und mit zwei 3,5-mm-Zugschrauben fixiert. Anschließend wurde ein 3,5 mm großes LCP auf die mediale Oberfläche der Tibia aufgebracht. Es gab keine Verschiebung des Fragments der hinteren Knöchelfraktur, und es wurde keine Fixation durchgeführt, da das Fragment klein war und davon auszugehen war, dass der Patient postoperativ zunächst nicht belastend sein würde. Die Operationszeit betrug 64 Minuten und der Blutverlust 100 Milliliter.
Der postoperative Verlauf der Patientin verlief unkompliziert. Sie wurde zunächst in eine Gipsschiene gelegt, die 2 Wochen nach der Operation in einen Stiefel mit kontrollierter Knöchelbewegung (CAM) umgewandelt wurde. Ihre Belastung wurde 6 Wochen postoperativ auf 50 % und dann nach 12 Wochen auf volle Gewichtsbelastung vorangetrieben, was toleriert wurde. Bei ihrer letzten Nachuntersuchung nach 5 Monaten hatte sie minimale Schmerzen bei voller Belastung und keine Einschränkung des Bewegungsumfangs des Knöchels im Vergleich zur unverletzten kontralateralen Seite, und ihre Fraktur erwies sich röntgenologisch als vollständig verheilt.
- Anatomisch geformte distale tibiale Verriegelungs- und Kompressionsplatten
- Weber Reduzierschellen in verschiedenen Größen
- Kleine fragmentverriegelnde und nicht verriegelnde Schrauben
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Hresko AM, Rodriguez EK. Rechte distale tibiale schräge Fraktur, offene Reposition und interne Fixation (ORIF) mit medialer Neutralisationsplatte. J Med Insight. 2024; 2024(444). doi:10.24296/jomi/444.
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KAPITEL 1
Mein Name ist Ken Rodriguez. Ich bin Chefarzt für Orthopädie am Beth Israel Deaconess Medical Center. Ich bin Unfallchirurg und kümmere mich um eine Reihe von Fällen, die von hochenergetischen Traumata bis hin zu Geriatrie reichen. Wir haben für heute ein paar Fälle geplant, die letzte Nacht hereingekommen sind. Mein erster Fall ist eine 59-jährige Patientin, die hinfiel und eine Torsionsverletzung an ihrer Gliedmaße erlitt, die sich eine distale Tibia-geschlossene Fraktur und ein sehr spiralförmiges, ziemlich einfaches, extra spezielles Muster zuzog. Das Problem bei ihr ist, dass sie einen totalen Knieersatz direkt über dem Schienbeinschaftbruch hat. Sie wäre also keine Kandidatin für unser typisches Management, bei dem es sich um einen Marknagel handelt. Wir werden also tatsächlich eine Tibia plattieren müssen, was etwas sehr Klassisches ist und eine Operation, die wir nicht mehr oft durchführen. Aber es ist eine gute Art der Operation.
KAPITEL 2
Das Interessante daran ist, dass es sich um einen Tibiaschaft handelt, aber es ist ein sehr, sehr distaler Tibiaschaft, richtig? Sie haben es also im CT-Scan so gemessen, dass es etwa sechs Millimeter vom tatsächlichen Gelenk entfernt ist. Als Tibiaschaftfraktur wäre sie also für eine Marknagelung geeignet, die der Behandlungsstandard ist. Aber das ist - das tun wir aus zwei Gründen nicht. Zunächst einmal ist die Fraktur sehr distal, so dass Sie möglicherweise nicht genug von dem distalen Stück der Tibia greifen, um die Stabilität tatsächlich sichern zu können, aber am wichtigsten ist, dass diese Narbe einen vollständigen Knieersatz darstellt. Der Winkel, die Einstiegsposition für den IM-Nagel wird also sehr schwierig sein. Ihr Schienbein hat eigentlich nur sehr wenig Platz. Gelegentlich haben wir Marknägel um Tibiaprothesen herum gemacht, aber normalerweise liegt die Prothese etwas nach hinten und man hat einen sicheren Platz, um den Nagel etwas weiter nach vorne zu setzen. Das Risiko dabei ist, dass Sie den Tuberkel beschädigen können, wenn Sie Ihren Nagel zu weit nach vorne setzen, um das Knie zu vermeiden. Und wenn man eine Tuberkelfraktur bekommt, ist das ein großes Problem. Ja. Rechts? Das ist fast genauso schlimm wie das, was wir zu lösen versuchen. Für sie werden wir also eine traditionellere mediale Beschichtung durchführen, und es gibt zwei Ansätze dafür. Sie können es einfach öffnen und einen Blick darauf werfen, es festklemmen und eine Schraube darüber setzen und dann eine Platte einsetzen, die als Neutralisationsplatte bezeichnet wird. Neutralisation, weil sie die Kräfte neutralisiert, die auf die Schraube wirken, die Sie anfänglich über die Frakturebene legen, was definiert, was Ihre Fraktur ausführt. Manchmal, wenn Sie es schön reduzieren können, können Sie möglicherweise eine perkutane Technik anwenden, die ein wenig sicherer für die Haut ist. Aber das Wichtigste hier ist, sicherzustellen, dass Sie die Reduzierung angemessen durchführen. Sobald Sie also damit beginnen, den C-Bogen anzubringen und die Ränder der Fraktur zu markieren, werde ich die... Drehen Sie sich hier ein wenig nach innen, Andrew? Ja. Hereinkommen, hereinkommen, distal, bitte. Fast wie ein Winkelschuss, ein bisschen mehr. Ein bisschen mehr in die Fraktur hinein, großartig. Okay, jeder ist mit der Leine geschützt? Okay, Feuer. Setzen Sie dort ein Zeichen, das ist Ihr proximaler Aspekt. Könnten Sie zuerst bis zum Knie gehen und markieren, wo sich das Ende der Prothese befindet? Bild dort, bitte. Wir haben Platz bekommen - viel Sicherheitsbereich, richtig, okay. Hinterlassen Sie dort ein Zeichen. Der Punkt ist, wenn wir eine Platte einsetzen, müssen wir die Fraktur überspannen, aber nicht so nah an die Prothese herankommen, dass es ein Problem wird, sowohl in Bezug auf das Einlaufen in die Prothese als auch auf das Erzeugen einer Stressfraktur. Bild dort, bitte. Okay, gehen Sie ein bisschen großzügiger distal, denn ich denke, wir haben es gemessen. Bild. Bild. Setzen Sie Ihr Bildgerät wieder ein. ja. Bild. Ja, machen Sie dort ein Zeichen. Und dann ist das Letzte, was Sie tun müssen, die eigentliche Fuge zu markieren. Machen Sie also eine Ecke, die anterolaterale Ecke. Bild. Okay, machen Sie genau dort ein kleines Zeichen. Okay, machen Sie hier eine kleine Linie. Großartig, okay, in Ordnung. Sie können mit dem C-Bogen für eine Sekunde aussteigen. Wir wissen also, dass der proximale Aspekt der Fraktur da ist, also wird der größte Teil unserer Reduktionsarbeit hier durchgeführt. Halt es dort, okay. Ich nehme den Markierungsstift. Halten Sie es einfach neutral. Oh, okay. Ja, okay. Also, was wir normalerweise tun, finde ich normalerweise irgendwie die Fuge, die wir dieses Mal markiert haben, richtig? Man kann genau dort fühlen, den kleinen Winkel, oder? Es ist also ungefähr so. Wenn Sie also eine Platte verschieben, wird die Platte irgendwo hier drüben sein. Also versuche ich, meinen Schnitt etwas weiter vorne zu machen, damit man keine Nahtlinie auf die Platte legt. Wenn wir also distal öffnen, können wir wahrscheinlich damit beginnen, so etwas wie den distalen Schnitt zu machen - gehen Sie ein bisschen mehr... Ein bisschen distaler, damit wir die Platte nach oben schieben können, wenn es sein muss. Dann wissen wir, dass dies das Wappen ist. Das Wappen ist hier. Wir wissen also, dass unsere Reduzierung hier sein wird. Also werden wir hier wahrscheinlich öffnen, oder? Um eine Art Reduktion zu bekommen. Und dann schieben Sie die Platte und gehen Sie möglicherweise in diese Richtung hier. Also, warum nicht, fangen wir damit an, hier zu öffnen, hier nach hier. Nur zu, Andrew.
KAPITEL 3
In Ordnung, wir machen unseren Schnitt. Ja, und ich nehme eine Pinzette und eine Art Selbstretraktor, wie einen Weitlaner oder so. Ich leihe mir den Bovie von dir, den anderen nehme ich. Das ist super, das kann man dort hinstellen. Gib mir einfach ein bisschen Traktion. Was hat der Bovie vor, Leute? 40/40. Großartig, danke, damit du schon spüren kannst, dass du die Fraktur genau dort verursachst. Normalerweise werden Sie feststellen, dass das Gewebe ein wenig abgestreift ist, nicht wahr, nur wegen des Traumas, oder? Also schaue ich mir das an, oder? Unsere Fraktur ist schräg und erstreckt sich distal. Mal sehen, ob wir es sehen können. Da hast du es, richtig, du kannst es dort spüren. Schauen wir mal, ob wir tatsächlich etwas sehen können. Ich glaube, es ist hier oben, oder? Und es ist schön mit Periost bedeckt, was großartig ist, oder? Wenn es eine Chance gibt, dass wir das beheben können, ohne das Periost zu entfernen, ist das eigentlich eine wünschenswerte Sache. Denn das war das obere Ende der... Ja, das ist das Seltsame. Aber vielleicht haben wir gerade - fühlen wir das... Wenn Sie das verschieben, richtig? Ja. Es ist irgendwie schwer, das zu schätzen. Kann ich bitte einen Freer haben? In Ordnung, werfen wir einen Blick auf die... Es ist nicht sehr offensichtlich, oder? Da ist es, es ist genau hier. Okay, das ist also die distale Spitze, oder? Es ist also ein bisschen lateraler, als man denken würde. Das ist in Ordnung, also wir, das ist großartig, denn dann können wir hier eröffnen, oder? Und die seitlichen Muskeln etwas besser bewegen und anheben. Da hast du es, stecke deinen Finger dorthin und fühle es dort drüben, richtig? Ja. Verschieben wir das also hierher. Wir können damit beginnen, es zu reduzieren, und es wird ein großartiger Bereich sein, in dem wir das einsetzen können. Okay, können wir bitte eine Reduzierklemme nehmen? Lassen Sie mich sehen, welche Optionen wir haben. Haben Sie die Medium-Reduzierklemmen? Vielen Dank. Und probieren wir das mal aus. Ich werde es noch einmal versuchen.
KAPITEL 4
Also fühlt das, Jungs, richtig, fühlt das dort. Oh ja. Du kannst sehen. Also haben wir es so abgebildet, dass es in etwa so aussieht, also werden wir ... Sie wollen es ausprobieren und schauen, ob Sie es reduzieren können? Sicher. ja. Also hinten eine Klemme aufsetzen und sehen. Was ich also tun würde, ist, dass ich tatsächlich deine linke Hand dafür benutzen würde. Okay. Und benutze deine rechte Hand, um deine Traktion ein wenig zu kontrollieren, oder? Und was wir tun werden, ist... Also haken Sie Ihre... Da ist die Bruchebene. Es ist wirklich sichtbar, siehst du? Sehen Sie es dort? Mm-hmm. Gehen Sie also ein bisschen dahinter. Denn es ist über die Spirale. Ja, da haben Sie es, oder? Und jetzt komm da auf dieser Seite hier rein, richtig? ja. Okay, ich werde das rausbringen. Okay, und jetzt zieh drauf, oder? Und ein bisschen so, als wärst du ein bisschen... Du bist ein bisschen schräg. Versuchen Sie, dort zu klemmen, sehen Sie, was passiert. Hinterteil an der Ferse. Ja, das ist in Ordnung. Lass dir Zeit. Nicht der Ort, den Sie wollen... Richtig, wir versuchen also, das zu tun, ohne das Periost wirklich zu beschädigen, oder? Ich werde dich angreifen, richtig, das sieht ziemlich gut aus. Noch ein bisschen daneben. Lassen Sie mich mich also ein wenig für Sie anpassen. Lass uns einfach... Lassen Sie uns Sie einfach auf eine solche Note ansprechen, oder? Ja, oh, jetzt sehe ich es. Oh, siehst du es dort, richtig, es ist ein bisschen offensichtlicher, also probiere es jetzt aus. Da haben Sie es, richtig, wackeln Sie es, wackeln Sie es, wackeln Sie es. Okay, fangen Sie an zu klemmen. Da hast du es, richtig, schau mal, wie schön es aussieht, okay? Und jetzt, während du es dort hältst, werde ich dich stärken. Nein, dieser lässt sich nicht verriegeln... Kann ich einen anderen haben, Leute? Dieser klickt nicht auf Schließen. Der Grund, warum Sie die Klemme nicht verlassen können, ist, dass sie der Platte im Weg ist. Ansonsten, wissen Sie, was wir tun können, ist, dass wir eine sehr schöne Ausrichtung haben. Ich werde es damit verstärken. Und ihr seht die Art der Fraktur, oder? ja. Wir werden also in der Lage sein, ein paar gute, es ist schräg so, also warum zielen wir nicht auf ein paar Zugschrauben in diese Richtung. Okay, aber so, oder? Senkrecht zur Bruchebene auf dieser bestimmten Ebene. Lassen Sie uns also einfach mit dem Röntgenbild bestätigen, dass wir mit der Art und Weise, wie das aussieht, tatsächlich zufrieden sind. Können wir die Maschine mitbringen? Benutze nicht die Hand, um es zu drehen. Verwenden Sie das proximale Stück, damit Sie kein Drehmoment auf Ihre Untersetzung ausüben. Und weil wir den Schnitt etwas weiter proximal gemacht haben als unsere Markierungen, wurden wir vom Röntgenbild ein wenig getäuscht. Wir können dies nutzen, um die Platte, ja, tatsächlich an das Instrument zu legen. Intern drehen. Kommen Sie jetzt ein bisschen mehr hierher. Oh, das ist gut, versuchen wir es dort. Bild dort, bitte. Okay, oben sieht es gut aus, aber unten nicht so heiß, oder? Lassen Sie uns also einfach ein wenig daran arbeiten. Das sagt Ihnen also ein paar Dinge. Ein bisschen kurz, Sie wahrscheinlich... Ja, ja. Lassen wir das also einfach los, oder? Ja. Und lassen Sie mich das einfach aufgreifen, oder? Okay, aber bevor Sie das tun, lassen Sie mich nur einen Blick auf den Bruch hier werfen. Oh, ich verstehe, du bist ein wenig nach vorne verschoben. Also, fertig, ziehen, intern ein wenig drehen. Stehen Sie bereit, legen Sie meinen Finger dorthin. Noch ein bisschen daneben. Ja, aber es sieht langsam einen Hauch besser aus. Lass mich hier sehen. Intern rotieren für mich. Abwarten. Los geht's, hebe da hinauf. Lass los, lass los, lass mich... Ja, das fühlt sich besser an. Lassen Sie mich das fühlen. Okay, sichern wir uns das einfach. Setzen Sie den anderen noch nicht ein, sondern halten Sie ihn in sanfter Innenrotation. Schauen wir uns das noch einmal an. Mal sehen, wie es jetzt aussieht. Wir versuchen also, dies zu tun, ohne das Periost zu stören. Ein bisschen in diese Richtung. Oder man kann das Periost schälen und einen Blick auf die gesamte Fraktur werfen und diese Berührung leicht machen, aber das geht über den Zweck. Siehst du, es sieht schon besser aus, drin drücken, los geht's. Stell dir vor, okay, das ist akzeptabel. Okay, machen wir also eine Seitenansicht, um sicherzugehen, dass es in Ordnung ist. Überprüfen Sie Ihre Bilder immer orthogonal. Ich wurde gelegentlich betrogen von... In die andere Richtung, bitte. Ja, ganz nach unten, los geht's. Sperren Sie es für eine Sekunde für mich ein, ja, okay. Senken Sie also Ihre Maschine ab, schießen Sie dorthin. Sehen Sie, wo wir stehen, okay, drehen Sie intern viel mehr, aber verschieben Sie es nicht. Ja, das war's, ja, vorsichtig damit. Stell dir das vor, okay. Könntest du distal gehen und deine Maschine noch etwas tiefer absenken? Okay, stell dir das vor. In Ordnung, also sind wir sehr gut. Okay, du kannst rauskommen. Der Trick besteht nun darin, ein paar Zugschrauben zu setzen, ohne den Bruch zu verändern. Seien Sie vorsichtig damit, ja, und ziehen Sie sich zurück. Alles klar. Okay. Bewässerung ein bisschen. Reinigen wir die Wunde einfach ein wenig.
KAPITEL 5
Und wir beginnen bitte mit einem 3,5er Bohrer. Vielleicht gibt es in einer kleinen Ausdehnung eine Möglichkeit, so schlimm zu werden, oder? Nein, das ist in Ordnung. Okay. Manchmal ist es am schwierigsten, sich nicht von dem täuschen zu lassen, was man für besser hält. Das ist eine sehr, sehr gute Reduzierung. ja. Ja. Okay, bevor wir uns zu sehr mitreißen lassen, planen wir einfach unsere Schraube. Wir werden einen dort oben und einen dort unten aufstellen. Okay, 3,5, üben Sie, wann immer es fertig ist. Vielen Dank. Das Prinzip der Zugschraube besteht also darin, dass man ein größeres Loch in den proximalen Kortex und dann ein kleineres Loch in den distalen Kortex bohrt. Wenn Sie also die Schraube passieren, verfängt sie sich nur im distalen Kortex und die kopflose Schraube funktioniert als Verzögerungstechnik. Also, Dr. Rodriguez, bohren Sie zuerst das Pilotloch und das proximale Stück und dann das Lochloch, oder gehen Sie durch beide und dann durch das proximale Loch? Nein, ich mache das, richtig, so, um meine Richtung so gut wie möglich zu bekommen... Okay, können wir das auf eine 2,5 umstellen? Und jetzt nehme ich die 2,5-Grad-Anleitung und schiebe sie irgendwie dort hinein, oder? Richtig, und dann ist es koaxial, damit ich weiß, dass es koaxial ist und ich einfach darauf drücken kann. Okay, wir nehmen bitte den Tiefenmesser. Und wir werden unsere erste Schraube setzen. Nun, wenn Sie dies tun, müssen Sie ein wenig vorsichtig sein, dass Sie nicht damit herumspielen, wo Sie Ihren Teller hinlegen werden, oder? Das sieht also aus wie eine 28. Das scheint mir ein bisschen zu kurz für eine schräge Schraube zu sein. Machen wir ein kurzes Röntgenbild. Es sieht so aus, als würde es eine 28 werden, Jungs, und wir werden es von Hand machen. Nicht verriegelnde Schrauben. In diesem Fall sollte hoffentlich alles nicht verriegelbar sein. Bild dort, bitte. Okay, das klingt passend, okay, gehen Sie ein bisschen zurück. Richtig, das ist jetzt die Größe des anderen Threads. Das kommt einfach erst richtig an. Gibt es nicht - oder? Und es fängt nur Fäden auf der anderen Seite, oder? Und wenn man sich dann die Frakturebene ansieht, wenn man einen echten Verzögerungseffekt hinauszögert, wenn man sie zusammendrückt, sieht man gelegentlich ein wenig Blut aus ihr austreten, richtig? Das ist also eine sehr, sehr schöne und solide Schraube. Okay, das ist also eine, oder? Warum machen wir nicht noch einen wie hier? Also nehmen wir das, wir nehmen den gleichen Jig, bitte. 3.5 Schon wieder? ja. 3.5, ja. Und bei diesem spiralförmigen Muster müssen Sie die Zugschrauben in zwei verschiedene Richtungen setzen? Die Bohranleitung, bitte. Nun, idealerweise sollten Sie die Schraube an einem Punkt platzieren, an dem sie senkrecht zur Bruchebene an diesem Punkt steht. Weil wir es tun, ohne wirklich in der Lage zu sein, die ganze Fraktur zu sehen, nimmt man ein bisschen Vermutung an, aber man weiß irgendwie, dass die Fraktur so ist. Ich vermute also, dass diese Schraube ein bisschen so aussehen wird, oder? Und das ist nur eine Schätzung dessen, wo es sein sollte. Rechts? Wenn man das auf eine 2,5 umstellen könnte. Und dann schreibst du das... Rechts? Und so stellen Sie die koaxiale Ausrichtung sicher. Also 2,5 distale Löcher, 3,5 proximale Löcher. Und dann setzen wir unsere zweite Schraube ein, und das ist unsere Reparatur. Das ist es, was wir tun müssen. Jetzt schützt die Platte also nur noch diese beiden Schrauben, oder? Deshalb wird sie auch Neutralisationsplatte genannt, weil sie die Spannungen auf die Schrauben neutralisiert. Es ist ein Tiefenmesser, er ist ein bisschen abgenutzt, aber der Tiefenmesser liest sich wie eine 26. Nehmen wir bitte eine 26. Wenn wir das also richtig machen, dann können wir das - wir schrauben das irgendwie da rein, oder? Jetzt ist es also koaxial. Wenn wir das richtig machen, sollten wir in der Lage sein, diese Klemme zu nehmen, und die Fraktur sollte ausgerichtet bleiben, oder? Also werde ich das festhalten. Ich werde das wirklich verstärken - eine kleine Berührung. Okay, nehmen wir die Klemme und hoffentlich wird sie nicht kaputt gehen und auseinanderfallen, aber... Schön, okay, jetzt legen wir unseren Finger auf und wir spüren eine sehr schön reduzierte Fraktur. Und jetzt drehen wir das Bein ganz vorsichtig und machen ein Foto, bestätigen, dass die Fraktur gut aussieht, und dann legen wir eine Platte darüber. Bild dort, bitte. Wieder. In Ordnung, also kannst du eigentlich noch nicht zurückweichen. Gehen wir jetzt zu den Platten und messen wir ab, wo unsere Platte - welche Tellergröße wir brauchen werden.
KAPITEL 6
Diese haben also eine... Diese haben keine Lateralität, oder? Sie sind alle gleich. Wählen wir also eine großzügige. Gehen wir mit diesen beiden. Okay, also, intern drehen. Und jetzt machen wir nur einen Schatten. Bild. Bild. Bild. Okay, kommen wir ein bisschen distaler. Bild dort. Bild. Drehen Sie bitte mehr nach innen. Viel mehr, wie sei nicht schüchtern. Bild. Da haben Sie es, richtig, also diese Platte, Bild dort. Bild. Könnten Sie eine Markierung auf dem Distalen machen, oh, wir haben es, es ist direkt an der Gelenklinie, also ist es perfekt. Das wird also ein großartiger Teller. Gehen Sie proximal, sehen Sie nun, wie proximal diese Platte verläuft. Bild. Das ist ein bisschen übertrieben. Also können wir wahrscheinlich das etwas kürzere machen, das ist das hier hier, oder? Wahrscheinlich auch besser mit ihrem totalen Knie als... Ja, ja, genau. Lassen Sie mich also nur eine Vorlage für diese Vorlage erstellen. Bild. Bild. Gehen Sie in die Ferne. Bild dort. Das wird mehr als ausreichen. Kann ich den nächst kürzeren bekommen? Bild. Bild. Ja, das wird in Ordnung sein. Okay, Sie können für eine Sekunde aussteigen, danke. Der nächste Schritt besteht also darin, die Platte nach oben zu schieben, und ich denke, wir könnten sie in diese Richtung schieben, oder? Da wir den großen Vorsprung ausgenutzt haben, den wir gemacht haben, müssen wir ihn hier sowieso öffnen. Ich kann also eine 15er Klinge nehmen und Sie können diese gerade so weit öffnen, dass die Platte verschoben werden kann. Also nur dieser Teil da. Von dort nach dort. Komm, komm ein bisschen in diese Richtung. Ja, das ist großartig. Ausgezeichnet. Bovie und eine kleine Pinzette, bitte, Adsons. Großartig, großartig, das ist mehr. Also hier. Eine Präparierschere, bitte. Das Einzige, was ich am Ende immer mache, ist, die Vena saphena zu zerreißen. Aber willkommen, richtig, also wir einfach, wieder, immer supraperiost, oder? Das ist also hier, summen Sie das für mich. Wieder summen. Vielen Dank. Ah, natürlich, ich habe es verpasst, summen Sie es. Okay, freier, bitte. Schere zurück. Es ist alles in Ordnung. Also schaffen wir ein bisschen Platz, oder? Und dann schieben Sie bitte die Platte nach oben und greifen Sie sie dort. Prima. Na gut, kann ich den Kocher wieder nehmen? Brauchen Sie eine kleine Biegung in unserer Platte. Nein, ich habe es. Ich habe es hier. Ja, der Kocher ist super. Hier, ich schnappe es mir hier. Bitte schön. Rechts. Okay, jetzt müssen wir die perfekte Position für die Platte finden. Und es ist ein bisschen anteromedialer, als man denken würde. Kommen Sie bitte mit dem C-Bogen herein. Und drehen Sie sich genau dort. Bild dort. Okay, ein bisschen distaler. Bild dort. Okay, es sind also zwei Prox. Gehen wir einfach mehr in diese Richtung, das macht mehr Sinn. Bild. Äh, zu viel. Bild dort. Drehen Sie noch etwas nach innen, wie viel mehr. Bild. Können Sie Ihre Maschine so zentrieren, dass der Knöchel aussieht, ja, stellen Sie sich dort vor. Fühlt sich ein bisschen enttäuschend an, wie es passt. Lassen Sie uns damit ein wenig ausholen. Und schieben wir es ein bisschen weiter nach vorne. Mal sehen, ob wir ein bisschen weiter nach vorne gehen können. Bild dort. Zurück nach oben, ich muss ein bisschen damit spielen. Er sitzt in der Regel sehr gut. Intern mehr für mich drehen. Vielen Dank. Hmm. Intern drehen. In Ordnung, lassen Sie uns einfach raten. Was würde passieren, wenn wir es ... Hier? Können Sie mit diesem C-Bogen noch einmal reinkommen - stellen Sie sich auf diese Seite, denn ich werde ihn so eindrücken. In Ordnung, stellen Sie sich das vor. Okay, das ist es, was wir tun werden, oder? Es wird also Formen bekommen. Es wird sich in einer Minute formen. ja. Okay, zurück. ja. Nehmen wir also eine 2,5-Übung, Jungs. Wir werden hier nur eine Schraube machen. Wieder Macht? Leistung ist gut für diesen. Das ist keine Verzögerung, also ist es mir nicht so wichtig. Und das ist ein bisschen lang. Nehmen wir also eine 26. ja. Also legen Sie Ihren Finger dorthin und stellen sicher, dass die Platte nicht zu hinter, zu vorder ist. 26. Danke. Holt das raus, Leute. Okay, Handschraubendreher. Danke, also jetzt gehen wir ... Wir schauen uns das an und fühlen es und stellen sicher, dass es an einer bestimmten Stelle nicht unangemessen hervorsticht. Okay, lass uns jetzt ein Foto machen, schauen, wie es aussieht, und jetzt würdest du - super, da hast du es, du bekommst es irgendwie in die perfekte Seitenkontur. Okay, machen wir uns ein Bild. Okay, schön. Gehen Sie ein bisschen distaler. Stell dir vor, okay. Weichen Sie zurück. Also schaue ich mir das an und versuche zu entscheiden, ob es sich lohnt, es um ein Loch zu verschieben. Kann ich bitte den Freer haben? Lassen Sie mich hier einfach fühlen. Es wird nicht auffällig sein, es wird in Ordnung sein. Und uns fehlt dieses Loch. Und wir haben ein bisschen Prominenz von diesem Schraubenkopf da drüben bekommen. Sehen Sie, wie es die Platte überlagert? ja. Also machen wir einfach weiter. Machen wir bitte noch eine Übung. Dieses? ja. Wir werden versuchen, diesen distalen Teil hier zu sichern. Könnt ihr da einen kleinen Rückzug geben? Ein kleiner rechteckiger rechtwinkliger Retraktor. Ja, nur auf der Haut, damit ich eine Schraube hineinstecken kann, damit ich sie distal verankern kann, damit wir wissen, dass wir über der Fuge sind, denn das ist unser Zeichen. Und wir gehen ein wenig senkrecht zur Platte. Das ist wieder bei Ihnen, ich nehme den Tiefenmesser. Ziehen Sie auf dieser Seite etwas fester. Vielen Dank. Okay, los geht's, ooh, das ist eine großzügige Frage. Das hört sich richtig an, gehen wir mit einer Vier. Gehen wir mit einer 38, in Kraft. Für diese Platte brauchen wir also drei und drei. Die Platte verhindert, dass zu viel Drehmoment an die ursprünglichen zwei Schrauben gelangt. Vielen Dank. Handheld. Ein bisschen Rückzug da. Okay, das macht mich dort glücklich, es ist nicht sehr stolz. Gehen wir hier hinauf. Wie weit gehen wir, also haben wir wie... Wenn wir also eins, zwei machen... Warum überspringen Sie nicht zwei, fügen Sie einen hier ein. Mal sehen, wie weit die Platte geht. Ja, machen Sie das tatsächlich. Warum macht ihr nicht... Und bohren Sie es einfach direkt hinein. Ja, ja, ja. Tiefenmesser, bitte. Und Sie werden in einer Minute eine Schraube in die Macht stecken. Es ist ein dünner Knochen. Maßnahmen bei... Beginnen Sie bitte einfach mit einer 22. 22. Ja. Schlagen Sie es nicht ganz herunter, nur um ... In Ordnung, Handschraubendreher, bitte. Und dann holen wir uns den 2,5-Bohrer noch einmal zurück. Töte es nicht, nur einen Finger plus. Ja, ein Finger Plus reicht aus. Gerade genug, um den Teller abzustellen, oder? 2.5 Bohren, bitte. Und dann machen wir noch eins. Mal sehen, ob wir können, kannst du gehen - hier, lass mich dir nur ein bisschen mehr holen... Okay, holen Sie sich das letzte. Schön senkrecht. Nur zu. Messen Sie das. Versuchen Sie, es mit einer Hand zu machen, und dann hakt es sich ein und dann bringen Sie es runter, also ist es wirklich eine 26, 28 - 24, bitte. Wenn es also nicht sofort reingeht, liegt es daran, dass man nicht im richtigen Winkel ist. Also mach weiter. Nur zu. Okay. Okay, das sind drei, holen wir uns ein paar. Wenn Sie mich entschuldigen, werde ich - lassen Sie mich sehen. Also haben wir das bekommen. Das ist großartig. Lass mich fühlen, wie wir das vielleicht bekommen können. Können Sie mit dem C - mit dem Röntgengerät ein bisschen reinkommen? In Innenrotation halten. Ja, Bild da. Das ist sehr schön. Machen wir also einen distalen und einen proximalen und das sollte es sein. Okay, können Sie den ganzen Weg proximal gehen, um zu sehen, wie weit proximal wir mit den Schrauben und der Platte sind? Bild dort. In Ordnung, das ist großartig, okay, Sie können jetzt aussteigen. Vielen Dank. Wir nehmen die Übung, bitte. 2.5 Bohrer. ja. Und wir wissen, dass wir ein bisschen näher an den Knöchel herankommen, also werden wir ihn jetzt einfach ein bisschen mehr nach oben richten. Lass uns bitte mit einer 42 gehen. Und wir werden es hier durchbringen, ich denke, hier durch? Ja, mal sehen, ob wir es schaffen können. Also haben wir einen. Eins, zwei, oder? Ja, lassen Sie es mich einfach erweitern. Kann ich eine 15er Klinge nehmen? Es gibt keine... Eigentlich nein, lass mich sehen, halte durch. Also, einer. Haben wir dort schon einen zweiten? Da drüben. Oh ich verstehe. Okay, das ist ganz einfach. Bohrer. Ich werde es ohne den Führer nehmen. Ohne den Guide. Gehen wir mit einer 36. Kann man das so sagen? Kommen Sie bitte mit der Maschine herein. Bild dort. Bild. Gehen wir mit einer 34. Ja. 34. Danke. Um sicherzustellen, dass wir dort genug Größe haben, um den Schraubenkopf zu platzieren. 15 Klinge. Okay. Alles klar. Das war's, geben wir ihm ein wenig Bewässerung. Schauen wir uns ein paar endgültige Bilder in AP und Lateral an. Und mal sehen, wie es aussieht. Hier sind diese Instrumente zurück zu Ihnen. Jetzt, da es repariert ist, können wir es von beiden Seiten verschieben. Bild dort. Zentriere dich ein bisschen mehr. Bild dort. Schön, sparen Sie das, gehen Sie etwas distaler. Bild. Speichern Sie das, drehen Sie es intern für mich. Bild da, danke. Speichern Sie das, okay, gehen wir zu einem vollständigen Quereinstieg. Ein bisschen mehr. Pass auf deine Finger auf, ich drücke sie für dich nach unten. Es ist noch nicht der ganze Weg. Fertig? Vielen Dank. Okay, stell dir das vor. Holen Sie sich etwas mehr Innenrotation. Senken Sie Ihre Maschine etwas ab. Bild. Ein wenig... Bild. Gehen Sie in die Ferne. Bild. Distal. Ja, Bild da. Also lass mich einfach einen guten Quereinsteiger bekommen. Bild. Speichern Sie das. Kommen Sie aus der Nähe. Bild. In Ordnung, vielen Dank, Sie sind bereit.
KAPITEL 7
Also machen wir einfach einen schönen Verschluss und wir können ein paar Nylons oder Prolene und so machen. Und... Was soll das alles? Nur Bovie. Kann ich bitte einen Schwamm haben? Ich finde es schön und - ja. In Ordnung, lass uns ein paar Nähte holen. Lass uns ein 2:0 Monocryl laufen lassen, und dann machen wir 2:0 Nylons auf der Oberfläche. Ja. Für diesen? Für dieses Mal lege ich einfach ein 2-0 da und dann ein paar Nylons. Wenn wir sie also schienen, stellen Sie sicher, dass sie dort eine kleine Tasche bekommt, oder? Habt ihr noch Fragen? Ziemlich einfach. Und eine Alternative ist, dass wir nicht sehr oft Tibiaschaft-Plattierungen durchführen. Entweder ist es ein IM-Nagel, oder es ist Teil eines Pilons oder etwas, das man am Ende platiert. Wie viele Verzögerungen? Wie entscheiden Sie, wie viele Zugschrauben Sie benötigen? Oh, ich schätze es nur irgendwie, um sicherzustellen, dass wir die Brüche einigermaßen gut überbrücken. Und wir werden sie sehr beschützen. Also ein paar Zugschrauben und eine Platte mit drei Schrauben oben und drei unten. Also hol dir einfach einen ganz tiefen und dann geh direkt zu den Nylons. Ich würde einfach etwas Einfaches wie dieses machen. Fangen Sie es einfach an. Oh, nur ein großer, verstanden. Nur eine große, oder? Okay. Du hast es. So. Mm-hmm. Und dann schließen Sie es dort, und gehen Sie dann zu 2-0 Nylons und dann machen Sie unterbrochene 2-0 Nylons. Das war's also, das Nächste - ein bisschen tiefer. Ein bisschen tiefer, oder? Das wird einen Knoten hinterlassen, sehr oberflächlich. Schauen Sie sich das hier an, wie tief das geht, oder? Was du also tun willst, ist, einfach - sei nicht schüchtern. Greifen Sie einfach tief hinein. Genau so etwas, oder? Dies dient nur dazu, ein kleines Stück Taschentuch über die Platte zu bekommen. Beachten Sie, wie wir den Schnitt nach vorne setzen, oder? ja. Sie müssen also nicht über eine Platte nähen. Und jetzt geht es direkt zu den 2:0 Nylons. Sie wollen einfach? Ja, schneiden Sie beide. Und jetzt leg 2-0 Nylons dorthin. Sie können umgekehrte Matratzen machen, so dass die Haut ein bisschen schön ist. Nicht zu eng. Okay. Na gut, das ist normalerweise der Zeitpunkt, an dem ich mich ausschrubbe.
KAPITEL 8
Also haben wir den Fall abgeschlossen. Es war ein ereignisloser Fall. Es lief sehr gut. Wir haben uns entschieden, eine Reposition der schrägen Fraktur durch Traktionsmanipulation und Anwendung einer Reduzierklemme durchzuführen. Wir haben dann zwei Zugschrauben auf die übliche Weise aufgebracht und dann eine mediale Neutralisationsplatte mit etwa zwei oder drei Schrauben proximal und zwei oder drei Schrauben distal angebracht, nur um die Zugschrauben zu schützen. Wir waren in der Lage, die Platte von distal nach proximal zu schieben und sie mit einer guten anatomischen Ausrichtung zu sichern, ohne den proximalen Knieersatz in irgendeiner Weise zu beeinträchtigen.