Tibia Izquierda Pilón Fractura Abierta, Reducción Abierta y Fijación Interna con Fijador Externo
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Las fracturas tibiales de plafón o pilón representan del 5 al 10% de todas las fracturas de las extremidades inferiores y se asocian con traumatismos de alta energía. Son el resultado de una carga predominantemente axial que da como resultado un patrón típico de tres fragmentos y triturado. 1 Estas fracturas tienen una alta tasa de falta de unión, mala unión y problemas de cicatrización de heridas debido a la debilidad del hueso metafisario, la falta de una cobertura robusta de tejidos blandos y una extensión intraarticular compleja.
Los primeros estudios que demuestran tasas más altas de complicaciones después del tratamiento agudo han promovido una estrategia de tratamiento "por etapas". 2,3 En este enfoque, la lesión inicial se estabiliza inicialmente con el uso de fijación externa temporal y la fijación definitiva se retrasa hasta que los tejidos blandos son susceptibles al cierre primario de las incisiones. Si bien el tratamiento por etapas se ha considerado el estándar de la práctica, trabajos más recientes han informado buenos resultados con la fijación definitiva aguda en pacientes bien seleccionados. 4,5
En este manuscrito y video, demostramos una fractura de pilón tibial manejada de manera aguda con un enfoque de fijación híbrida que combina la fijación interna con la fijación externa.
Una anamnesis focalizada debe incluir la edad del paciente, sus antecedentes médicos y su estado funcional, y debe dilucidar el mecanismo de la lesión. La principal preocupación en el tratamiento agudo de las fracturas de pilón tibial, especialmente cuando se considera la fijación interna aguda, es la integridad de la envoltura de tejido blando. El examinador debe descubrir cualquier condición médica, medicamentos o hábitos sociales que puedan comprometer la piel o retrasar la curación. Algunos ejemplos importantes son la diabetes, la enfermedad vascular periférica, el uso de medicamentos inmunosupresores, el uso prolongado de corticosteroides y el tabaquismo activo u otro uso de nicotina. Las lesiones de alta energía en un paciente joven sugieren una zona más grande de lesión de tejidos blandos y es más probable que provoquen una hinchazón significativa en los días posteriores a la lesión. Los mecanismos de baja energía, como los que se observan a menudo en los pacientes geriátricos, pueden no causar tanto daño adicional a los tejidos circundantes.
En este caso, se trata de una mujer de 44 años que sufrió una caída al bajar las escaleras el día anterior a su presentación en el servicio de urgencias. Sus antecedentes médicos son importantes para la ansiedad, la depresión y el tabaquismo activo. Su índice de masa corporal (IMC) es de 25. Inicialmente se presentó en otra institución donde le diagnosticaron una fractura abierta de tibia y peroné izquierdo tipo 1 de Gustillo-Anderson y recibió cefazolina intravenosa. Su pierna fue entablillada para una inmovilización preliminar antes de la transferencia a nuestra intuición. En el momento del ingreso a nuestra institución, habían transcurrido 24 horas desde la lesión. Los marcadores de laboratorio obtenidos no fueron destacables, el hematocrito y el recuento de glóbulos blancos estuvieron dentro de los límites normales.
En el caso de lesiones de alta energía en las extremidades inferiores, se debe evaluar toda la extremidad. En primer lugar, se evalúan las heridas abiertas que pueden estar directamente asociadas o en continuidad con el sitio de la fractura en la zona de la lesión. El tratamiento de las lesiones abiertas en el servicio de urgencias debe incluir una irrigación temprana para eliminar cualquier cuerpo extraño evidente o contaminación grave de la herida. En nuestra institución realizamos un lavado salino en el servicio de urgencias de todas las heridas abiertas asociadas a fracturas, luego se procede a cubrir la herida con una gasa empapada en solución de yodo. Después de evaluar las heridas abiertas, se debe considerar el estado general del resto de los tejidos blandos. Se debe tener en cuenta la cantidad de hinchazón; La ausencia de arrugas en la piel sugiere un edema significativo que puede comprometer la curación. Cualquier ampolla de fractura debe reconocerse y cubrirse con un apósito impregnado de petróleo. Los fragmentos de fractura desplazados pueden causar tensión en la piel que puede impedir la perfusión y provocar la ruptura de la piel. La amenaza cutánea se indica por la piel blanquecina que recubre un fragmento óseo y debe reconocerse. Después de la evaluación de las heridas y otros defectos cutáneos suprayacentes, se debe realizar un examen neuromotor y vascular completo.
Se debe documentar el nivel de sensibilidad y la función de los grupos musculares junto con la presencia o ausencia de pulsos y un buen llenado capilar. Cuando existe preocupación por una lesión vascular, se obtiene una angiografía por tomografía computarizada (TC) para una mayor definición de la lesión vascular después de la estabilización de la fractura.
El examen físico general de la extremidad inferior izquierda fue significativo por deformidad evidente con una pequeña herida (< 1 cm) en el lado medial del tobillo. Por lo demás, los tejidos blandos estaban bien conservados. Había una hinchazón mínima de la pierna sin ampollas de fractura. No se observaron más áreas de amenaza para la piel. La pierna era blanda y todos los compartimentos eran compresibles. El paciente estaba sensible a la palpación sobre el tobillo, pero tenía un rango de movimiento pasivo indoloro de la rodilla y los dedos de los pies. Fue capaz de activar los músculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo y flexor largo del dedo gordo. La sensibilidad estaba intacta en las distribuciones de los nervios safeno, sural y peroneo superficial y profundo. Se evidenció pulso palpable positivo en las arterias dorsal del pie y tibial posterior. Los dedos de los pies estaban bien perfundidos.
Las radiografías deben obtenerse en el momento de la presentación. Las radiografías iniciales deben consistir en vistas de toda la tibia y el peroné para determinar la extensión proximal de la lesión, así como una serie de tobillos que incluya una vista de mortaja (rotación interna de 15 grados) para evaluar la alineación y la disminución en el plafón tibial. La tomografía computarizada es un componente crucial y rutinario de la evaluación preoperatoria de la mayoría de las fracturas de plafón tibial. Se ha demostrado que las tomografías computarizadas mejoran la comprensión del número y la ubicación de los fragmentos de fractura, el grado de afectación articular y la ubicación de la línea de fractura principal. 6 La evaluación de la TC con frecuencia conduce a cambios en el plan quirúrgico en comparación con el uso de radiografías solas. 6 Las imágenes de TC axial son particularmente útiles para identificar fragmentos de fracturas importantes y planificar la colocación de incisiones quirúrgicas. 1
Las imágenes obtenidas en este caso incluyeron radiografías de tib-fib que demostraban una fractura distal de tibia y peroné. La fractura de peroné fue una fractura transversal simple por encima del nivel de la sindesmosis. En la vista lateral se observó acortamiento y angulación posterior del ápice de la fractura. La fractura distal de la tibia fue una fractura oblicua al mismo nivel de la fractura del peroné. La extensión intraarticular fue difícil de evaluar tanto en la vista anteroposterior (AP) como en la lateral.
Una tomografía computarizada obtenida de la extremidad inferior demostró el típico "patrón en forma de Y" en los cortes axiales a nivel del plafón tibial. En los cortes axiales se observó un fragmento de Volkmann (posterolateral) muy conminuto, un fragmento de Chaput (anterolateral) también conminuta y un fragmento maleolar medial.
En la vista coronal, se notó que la tibia caía en valgo al nivel de la línea de fractura oblicua larga en la metáfisis, también en la vista coronal había un pequeño fragmento impactado y volteado en el medio del plafón.
Las fracturas de plafón tibial se tratan quirúrgicamente en casi todos los casos debido a las altas tasas de mala unión con tratamiento no quirúrgico. 7 El tratamiento inicial puede consistir en la colocación de un fijador externo uniplanar provisional que abarque el tobillo si existe preocupación por el estado de los tejidos blandos, como edema significativo y/o formación de ampollas en fracturas. Si se usa, la fijación externa generalmente permanece en su lugar durante 7 a 21 días hasta que la hinchazón haya disminuido y la piel sea susceptible al cierre de las incisiones. Por el contrario, se puede intentar una fijación interna definitiva aguda si la hinchazón es mínima. La fijación externa definitiva, a menudo con un marco de alambre delgado, se puede usar en pacientes seleccionados con un riesgo extremadamente alto de complicaciones en la cicatrización de heridas. En los últimos años, algunos cirujanos han abogado por la utilización de la fusión tibiotalocalanceal primaria (TTC) a través de la clavación intramedular retrógrada del retropié como tratamiento definitivo de las fracturas de pilón en algunos pacientes ancianos de baja demanda, pacientes con diabetes mal controlada y/o casos con conminución articular extrema. Sin embargo, el clavado en el retropié logra la estabilidad del tobillo a expensas de la pérdida del movimiento de la articulación del tobillo y del subastragalina y, por lo tanto, sigue estando reservado para casos limitados. 8 En la gran mayoría de los casos, el manejo quirúrgico definitivo consiste en la fijación interna de reducción abierta (RAFI) con placas y tornillos.
La ORIF se puede lograr utilizando varios abordajes quirúrgicos. Cada enfoque utiliza un intervalo intramuscular diferente para exponer principalmente un aspecto específico de la tibia y/o el peroné. A menudo, se combinan múltiples enfoques. Las incisiones y los abordajes planificados deben adaptarse al patrón de fractura único del paciente, al tiempo que se deben considerar las heridas alrededor del tobillo. 1 Los abordajes más comunes utilizados son el anterolateral, el anteromedial y el posterolateral. En el abordaje anterolateral, se utiliza el intervalo entre los tendones del compartimento anterior y el peroné. Se realiza una incisión en línea con el espacio entre el 3º y el 4º metatarsiano, comenzando distal a la articulación del tobillo, y se extiende hasta aproximadamente 5 cm proximal a la articulación. 9,10 Se debe tener cuidado para evitar lesiones en el nervio peroneo superficial. Los tendones del compartimento anterior se levantan y retraen medialmente para exponer la tibia distal lateral y el plafón anterior. El abordaje anteromedial explota el espacio entre el tendón del tibial anterior (TA) y el maléolo medial para exponer la columna medial de la tibia. La incisión comienza medialmente justo distal al maléolo medial y se curva anteriormente más proximalmente a lo largo del TA. Un colgajo de piel se puede levantar para exponer el maléolo medial y la tibia medial, y el TA y los tendones del compartimento anterior adyacentes se pueden retraer lateralmente para exponer la línea de la articulación anterior. En el caso de una fractura de peroné asociada, el abordaje anteromedial puede combinarse con un abordaje lateral directo para la fijación del peroné. 10 La columna posterior de la tibia se accede con mayor frecuencia a través de un intervalo posterolateral entre los tendones flexor largo del dedo gordo (FHL) y peroneo largo (PL). Por lo general, este enfoque se realiza con el paciente boca abajo. La incisión posterolateral se realiza a medio camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo lateral. La fascia profunda está expuesta, teniendo cuidado de evitar lesiones en el nervio sural. La fascia se abre y los tendones peroneos se retraen lateralmente. La tibia posterior se expone elevando las fibras musculares distales de la FHL. Por lo general, también se puede acceder y fijar una fractura de peroné asociada a través de la incisión posterolateral. Se han descrito muchos otros abordajes que se emplean a menudo, incluidos los abordajes anteriores y posteromediales directos.
En muchos casos, pueden ser necesarios múltiples abordajes quirúrgicos para reducir adecuadamente las fracturas y aplicar la fijación. La fijación de una fractura de peroné asociada es una razón común para usar una segunda incisión. Se puede acceder al peroné a través de un abordaje lateral directo que explota el intervalo internervioso entre el extensor largo de los dedos (nervio peroneo profundo) y el peroneo corto (nervio peroneo superficial). El uso de una segunda incisión aumenta la preocupación con respecto a las complicaciones de la cicatrización de heridas y la necrosis de los puentes cutáneos. Por lo general, se cree que las incisiones deben estar separadas por al menos 7 cm. Sin embargo, el manejo cuidadoso de los tejidos blandos y el cierre de las incisiones mediante técnicas de sutura que preservan la perfusión pueden permitir puentes cutáneos más pequeños. En un estudio prospectivo de 46 fracturas de pilón, se encontró un riesgo bajo de complicaciones en la cicatrización de las heridas, con puentes cutáneos de 5,9 cm en promedio, y con un 83% de <7 cm cuando se evitó la disección excesiva de tejidos blandos y la retracción excesiva y las heridas se suturaron mediante la técnica de Allgower-Donati. 11 Para reducir el riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas con incisiones múltiples, la ubicación de todas las incisiones necesarias debe planificarse cuidadosamente antes de la operación.
Una vez que la tibia fracturada está expuesta, los fragmentos corticales se pueden abrir para exponer los fragmentos articulares impactados. Los fragmentos individuales se manipulan y reducen utilizando la cúpula astrágalo intacta como plantilla. La reducción provisional se puede realizar con una combinación de alambres Kirchner (alambres k) y abrazaderas de reducción puntiagudas. La fijación definitiva se realiza mediante la aplicación de pequeñas placas de bloqueo de fragmentos anatómicamente contorneadas en posiciones que resisten el valgo o el colapso del valgo, dependiendo del patrón de fractura. Se pueden utilizar tornillos independientes de 3,5 milímetros (mm) o 2,7 mm entre los fragmentos para reconstruir la superficie articular. 11,121314–17
Los objetivos del tratamiento de las fracturas de plafón tibial son la reducción anatómica de los fragmentos articulares para recrear una superficie articular congruente, la preservación del cartílago articular y la restauración de las relaciones anatómicas y la alineación mecánica de la articulación de la pierna y el tobillo.
Dada la presencia de una fractura abierta, se indicó cirugía urgente para este paciente. El procedimiento comenzó con la exploración de la herida y la irrigación y desbridamiento para tratar la fractura abierta. A continuación, se seleccionó una incisión anteromedal como enfoque principal teniendo en cuenta dos factores: 1) La tomografía computarizada sugirió que el patrón de fractura podría corregirse mediante este enfoque y, al mismo tiempo, permitir el acceso a la esquina anteromedial de la articulación del tobillo para visualizar la articulación para una reducción anatómica adecuada, y 2) La herida abierta podría incorporarse a la incisión planificada. Debido a que la hinchazón de la piel era mínima y ya se requería una incisión para la irrigación y el desbridamiento de la fractura abierta, se procedió con RAIF aguda. Se utilizó un fijador externo para la estabilización provisional intraoperatoria y se dejó colocado al final del caso.
El uso de un abordaje anteromedial fue útil para abordar el fallo axial de la tibia con compresión lateral, por lo tanto, el abordaje anteromedial nos permitiría abordar esta deformidad coronal. A través de este enfoque, pudimos reducir tanto el fragmento de Chaput como el de Volkmann con alambres k y, finalmente, la fijación con la placa. El uso de una segunda incisión para tratar la fractura de peroné ayudó a lograr longitud y restaurar la alineación de la tibia y el peroné.
La lesión de nuestro paciente resultó en una fractura altamente conminuta que requirió tanto reducción abierta como fijación interna, además de la aplicación adicional de un fijador externo para una mayor estabilidad y para proteger la fijación subyacente y los tejidos blandos. La decisión de aplicar un fijador externo se tomó intraoperatoriamente, y ayudó a mantener la longitud total y la alineación de la tibia y el peroné. La TC preoperatoria fue útil para comprender el patrón de fractura y planificar un abordaje quirúrgico adecuado. 10
La presencia de una herida abierta en el momento de la evaluación inicial debe provocar el inicio inmediato de la terapia antibiótica intravenosa. La elección del antibiótico está determinada por el compromiso de los tejidos blandos de la lesión, según lo determinado por la clasificación de Gustilo-Anderson. 12 Se han propuesto muchos protocolos de antibióticos. Lo más común es que las fracturas de tipo I y tipo II se traten con una cefalosporina de 1ª generación (por ejemplo, cefazolina), mientras que las fracturas de tipo III reciben adicionalmente un aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina), mientras que se añade penicilina para la contaminación extensa del suelo. Un protocolo propuesto más recientemente utiliza cefazolina para las fracturas de tipo I y II y ceftriaxona para el tipo III. 13 Para reducir la carga de la toma de decisiones sobre los proveedores de primera línea en el departamento de emergencias, nuestra institución utiliza un protocolo simplificado en el que se administra cefazolina para las fracturas tipo I y piperacillina-tazobactam para cualquier fractura tipo II o superior.
El uso de un torniquete de muslo intraoperatorio puede mejorar la visualización de los fragmentos de fractura y reducir la pérdida de sangre intraoperatoria. Un torniquete puede ser especialmente útil en el tratamiento de las fracturas de pilón, ya que el hematoma puede oscurecer las lecturas de reducción de pequeños fragmentos articulares. El uso del torniquete se produce a costa de un mayor dolor intraoperatorio y postoperatorio y conlleva pequeños riesgos de lesiones nerviosas y musculares. Se deben seguir las prácticas seguras de torniquete, como dejar el torniquete inflado durante no más de 2.5 horas consecutivas y soltar el torniquete durante 10 minutos de reperfusión a las 2.5 horas y cada hora a partir de entonces.14
Las fracturas del plafón tibial, a menudo denominadas fracturas de pilón, son lesiones complejas de la pierna distal con una importante disrupción ósea y de tejidos blandos. Históricamente, el tratamiento no quirúrgico de las fracturas de plafón tibial se asoció con una reducción deficiente de la superficie articular, un mantenimiento deficiente de la alineación mecánica del tobillo y una función resultante baja. Por lo tanto, en la práctica actual, estas fracturas casi siempre se consideran lesiones quirúrgicas.
Los cirujanos se enfrentan a una multitud de opciones a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico de las fracturas de plafón tibial. Tras la presentación inicial de la lesión, los cirujanos deben decidirse por una fijación definitiva aguda frente a un abordaje escalonado con fijación externa temporal. Los datos sobre el tratamiento agudo frente al tratamiento por etapas de las fracturas de pilón son contradictorios. La consideración principal es el riesgo de complicaciones de la herida después de la fijación quirúrgica aguda. Las fracturas de pilón tibial suelen ser lesiones de alta energía que desarrollan rápidamente una hinchazón aguda de los tejidos blandos, incluidas las ampollas. Esto se debe en gran medida a la delfinez de la piel del tobillo con poco tejido subcutáneo protector. La tibia y el peroné son subcutáneos a nivel del tobillo. En estos casos, la aplicación de un fijador externo que abarca el tobillo ha sido un método temporizante útil para proteger la envoltura de tejido blando traumatizada y para permitir una fijación definitiva por etapas segura cuando los tejidos blandos mejoran y pueden tolerar mejor la cirugía (7 o más días después). En algunos casos, la fijación externa puede funcionar como un tratamiento definitivo. 15,16,17 Otros estudios han demostrado que la reducción abierta aguda y la fijación interna (RAFI), cuando se realiza de manera adecuada, respetando la integridad de los tejidos blandos, con un tamaño y ubicación de la incisión adecuados, puede dar lugar a resultados similares con menos tiempo operatorio y costo total del tratamiento. De 18 a 21 años Algunos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de la fijación precoz, con criterios claros que incluyen la ausencia de hinchazón excesiva de los tejidos blandos y la ausencia de ampollas en las fracturas. Hay una serie de variables conocidas que aumentarán el riesgo de infección y complicaciones de la herida independientemente del momento de la fijación (sexo masculino, tabaquismo y diabetes). La mayoría de los estudios recientes coinciden en que los pacientes con una buena envoltura de tejidos blandos, presencia de arrugas en la piel, baja energía y sin comorbilidades significativas, la fijación aguda puede ser razonable y segura. 19,20
La presencia de una fractura abierta exige una incisión quirúrgica para una irrigación completa y un desbridamiento. En tal caso, es más probable que los cirujanos opten por una fijación interna al menos parcial de forma aguda. Una vez que decida seguir adelante con la fijación interna definitiva, el cirujano debe seleccionar los abordajes quirúrgicos que proporcionarán acceso seguro a los fragmentos de fractura cruciales para poder reconstruir el plafón tibial y restaurar y mantener la longitud y la alineación mecánica de la tibia. Se han descrito múltiples abordajes quirúrgicos que utilizan intervalos intramusculares anteriores, posteriores y laterales, cada uno de los cuales proporciona acceso a una región específica de la tibia.
En el caso descrito en este video, se requirió una incisión para la irrigación y el desbridamiento de una fractura abierta. La herida traumática se encontraba en el trayecto de una incisión para un abordaje anteromedial, que se utilizó. Debido a que se estaba realizando esta incisión y la hinchazón de la piel permaneció mínima más de 24 horas después de la lesión, la envoltura de tejido blando se consideró apropiada y segura para la fijación quirúrgica aguda y elegimos proceder con ORIF definitiva aguda. Realizamos un abordaje híbrido con fijación aguda complementada con fijación externa. En primer lugar, se colocó un clavo transcalcáneo para poder tirar de la tracción y ayudar en la reducción tanto del peroné como de la tibia para la colocación de placas, lo que permitió la restauración de la longitud anatómica. Se aplicó una placa semitubular de 3,5 mm de 1/3 sin bloqueo de seis orificios al peroné después de lograr la reducción. Se utilizaron cables K para la estabilidad temporal.
Después de la fijación del peroné, se construyó un fijador externo que abarcaba el tobillo agregando clavos de Shantz a la tibia y conectando las abrazaderas y barras adecuadas. A continuación, se logró la alineación anatómica de la tibia que restauró la longitud de la columna medial mediante la manipulación del fijador externo bajo imágenes fluoroscópicas y se apretó el marco. A continuación, se aplicó una placa antiblocante de 3,5 mm de tibia distal medial anatómicamente contorneada que abarcaba el área de conminución. La fijación adicional se logró con tornillos de 3,5 mm perpendiculares al plano de fractura anterior a posterior. Junto con la aplicación de la placa, el vacío óseo subyacente se rellenó con un injerto óseo que consistía en astillas de aloinjerto esponjosas. A continuación, las heridas se irrigaron profusamente con soluciones salinas y se cerraron principalmente con la aplicación de 1 gramo de polvo de vancomicina durante el cierre de la herida. Si bien el fijador externo a menudo se retira después de la ORIF de las fracturas de pilón tibial, en este caso optamos por mantenerlo en el postoperatorio. Esto se hizo por múltiples razones. En primer lugar, dada la disminución de la corteza tibial, la ex-fijación proporcionó una mayor estabilidad durante las primeras etapas de curación para protegerse contra el fracaso en valgo. En segundo lugar, el paciente tenía un mayor riesgo de complicaciones en la cicatrización de la herida dada la fractura abierta y el tabaquismo activo; El mantenimiento del fijador externo permitió la estabilidad para el reposo de los tejidos blandos, al tiempo que dejó las incisiones accesibles para el monitoreo, lo que no habría sido posible en una férula postoperatoria de pierna corta.
El paciente fue dado de alta en el postoperatorio 4 día después de deambular de forma segura e independiente con un dispositivo de asistencia y lograr un manejo adecuado del dolor. El paciente se colocó sin carga de peso (NWB) en la extremidad operada y el dispositivo de fijación externa impidió cualquier rango de movimiento a nivel del tobillo. El primer seguimiento fue a los 15 días después de la operación, y en ese momento el paciente demostró una incisión bien cicatrizada y todo el hardware estaba intacto en la evaluación radiográfica. Se le pidió que permaneciera en la extremidad inferior izquierda. En la semana 4 del postoperatorio, el paciente fue llevado de nuevo al quirófano para la retirada del fijador externo y su examen. El examen reveló una construcción de fijación estable sin signos de falla de hardware u otros problemas radiográficos.
- Fijador externo de gran tamaño.
- Alambres Kirschner de varios tamaños.
- Abrazaderas reductoras Weber de varios tamaños.
- Placas tibiales distales anatómicamente contorneadas.
- Placas de bloqueo y no bloqueo de fragmentos pequeños.
- Tornillos de bloqueo y no bloqueo de fragmentos pequeños.
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Cite this article
Merchan N, Hresko AM, Rodríguez EK. Tibia izquierda, pilón abierto, fractura abierta, reducción y fijación interna con fijador externo. J Med Insight. 2025; 2025(445). doi:10.24296/jomi/445.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico e irrigación de heridas
- 3. Pasador de tracción
- 4. Exposición lateral
- 5. Reducción de la fractura de peroné para restaurar la longitud lateral y la alineación
- 6. Fijación del peroné con la placa
- 7. Exposición medial
- 8. Reducción medial con cables K para restaurar la longitud y la alineación medial
- 9. Fijación Externa Medial con Placa e Injerto Óseo
- 10. Cierre
- 11. Observaciones postoperatorias
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Ken Rodríguez. Soy cirujano traumatólogo ortopédico. Soy la jefa de ortopedia del Centro Médico Beth Israel Deaconness en Boston. Mi práctica es principalmente trauma de alta energía y trauma comunitario, y mucho geriatría. El caso de hoy es el de una paciente de 44 años que se cayó por las escaleras mientras cargaba un colchón, sufriendo una fractura de tibia pilón distal de bastante alta energía y peroné con una pequeña abertura. Por lo tanto, es una fractura tipo Gustilo uno. Llegó anoche, fue temporizada durante la noche con unas férulas, y hoy va a ir al quirófano, tanto para el desbridamiento de la fractura abierta como para una posible fijación si el estado de sus tejidos blandos lo permite. Esto puede incluir o no la aplicación de un fijador externo para el tratamiento de los tejidos blandos.
CAPÍTULO 2
Radiografías, por favor. Imagen. Está bien, eso es todo. Pongan una pequeña marca allí, una marca transversal, chicos. Una marca, sí. Está bien, está bien. Es muy pequeña de huesos, ¿verdad? Comencemos por arreglar el peroné solo para alinearlo un poco con una incisión muy pequeña, ¿verdad? Eso nos permitirá medir la longitud un poco mejor, momento en el que vamos a hacer un fijador externo. Sí, ¿puedes retroceder un poco? Y vamos a tener que lavar esta pequeña mancha. Te necesito más, como significativamente más. Gracias, sí. Así que esta es una gran exposición real aquí, ¿verdad? ¿Esa va a ser nuestra incisión anteromedial? Sí, entonces podríamos incorporar esto en la incisión, ¿no?, si tenemos que hacerlo, dependiendo de cuánto queramos hacer hoy, ¿no? El problema es que una vez que abres una incisión, ¿verdad?, para realizar un desbridamiento... Lo estás comprando. Lo estás comprando, ¿verdad? Entonces, pero dado que es, el área abierta está en el área donde está una exposición. Correcto, tenemos una incisión anteromedial, ¿verdad? Tenemos una incisión de peroné aquí, ¿verdad?, y eso es probablemente lo que deberíamos hacer. Bien, vamos a hacer esto. 15 hojas, por favor. Vamos a hacer una exposición muy modesta aquí, ¿verdad? Algo así, ¿verdad? Lo suficiente para ver lo que está pasando. ¿Puedo tener un Freer, por favor? Y vamos a hacer, así que esta es el área abierta, ¿verdad? Ahí está el peri, un periostio despojado, ¿verdad? Eso es conminución, ¿verdad? Así que tenemos mucha conminución aquí, ¿verdad? Así que hagámoslo, comencemos a hacer un riego aquí. Es posible que podamos arreglar algunos de los anteromediales. Quiero volver a hacerme la tomografía computarizada para poder decidir. Es posible que podamos hacer una placa medial anterior con tornillos unicorticales solo para preservar el lado medial, ¿verdad?, sabiendo que vamos a hacerlo, que es posible que tengamos que regresar posteriolateralmente, y luego aquí haríamos una incisión posteriolateral aquí. Tenemos que ser muy cuidadosos al hacer esto. Sí, eso va a ser... Así que, de hecho, vamos a mover esto un poco hacia atrás, ¿verdad? Quiero hacerlo yo mismo. ¿Quieres una cámara 2D? No, solo quiero el, sí, eso es bueno. Ahora sube allí y desplázate hacia abajo. Sí, eso es bueno. Sigue, sigue, sigue, sigue. Se ve muy bien, seguir adelante para que tengamos, podamos decidir. Está bien, justo ahí. Sí, quédate ahí, está bien. Así que vamos a tener acceso a través de la abertura para esto al lado anteromedial, ¿verdad? Está bien, riega eso. Eso se encargará de la parte abierta de la incisión, así que lo vamos a hacer, irrigación. No saques ningún hueso ni nada. Luego vamos a, luego vamos a reparar el peroné, muy cursivamente, que es como una pequeña placa con pequeñas incisiones y poner una ex-fijación, y eso puede ser todo lo que hagamos hoy, ¿verdad? Así que en preparación para el fijador externo, vamos a buscar nuestras cosas, las cosas que vamos a necesitar. Así que... Oh, tienes un par de alfileres de pinza. Impresionante, tienes estos dos. Sí. Perfecto, perfecto. Vamos a tomar esto, ¿verdad? Y vamos a necesitar un... Uno, dos - uno, dos, tres - uno, dos, tres, cuatro de estos. El verde, sí. Vamos a necesitar cuatro de estos. Y luego para ella... ¿Cuál es el siguiente más corto? Creo que tenemos 400. 350, 300 deberían estar allí también. Parece que va a partir de aquí. Muy bien. Son demasiado largos. Estos podrían estar bien. Está bien. Déjalos a un lado. Busquemos uno que coincida con eso. Aquí vamos. Bien, estamos haciendo una irrigación, y no hay huesos particularmente sueltos. Todo se ve bien, ¿verdad? Así que vamos a poner, vamos a hacer nuestro peroné a continuación. Vamos a poner el, primero vamos a poner el alfiler, el alfiler transcalcáneo para poner un poco de tracción que nos ayude con el peroné. Luego vamos a ensamblar el marco, y luego vamos a decidir cuánto hacemos realmente en este lado, ¿de acuerdo? Así que ese será el plan. Eso nos permitirá contemporizar esto, ya sabes. De hecho, primero iremos con uno de estos. Bien. ¿Son estos también estos? Pues sí, lo mismo. Sí. Entonces, desde su perspectiva, como una perspectiva de cuidados intensivos, esto es algo que hará todo el tiempo en un entorno particular donde es el único cirujano, ¿verdad? E implicaría un desbridamiento muy superficial del lado abierto. Sin embargo, debes tener un poco de cuidado cuando tienes algo como esto que estás enviando, porque colocar una incisión en el lugar equivocado puede quemar un enfoque de fijación más adelante. Vamos a hacer esto en unos días, así que sé que vamos a hacer una, miramos la tomografía computarizada cuidadosamente, y sabemos que estamos haciendo una exposición anteromedial, y sabemos si vamos a hacer una exposición lateral o posteriolateral, así que vamos a estar bien. Algunas personas colocan la placa del peroné pensando que me están ayudando cuando envían el estuche, y luego me doy cuenta de que necesito hacer una porción anterolateral o mediolateral. Simplemente no puedo hacerlo más porque si necesito la incisión, eso no me da el enfoque hacia adelante o hacia atrás, y quema el puente. Por lo tanto, si no vas a hacer tú mismo el cuidado definitivo, sé lo más modesto posible, pero siéntete libre de poner cualquier tipo de marco. El marco que vamos a hacer hoy es lo que prefiero hacer, y les voy a dar, voy a demostrar un par de cosas alternativas. Vamos a hacer dos clavijas Shantz, clavijas Shantz de cinco milímetros o clavijas Shantz de cuatro milímetros en la parte delantera, y una o dos clavijas transcalcáneas. Algunas personas ponen un solo clavo transcalcáneo y ponen clavos de cuatro pies para evitar, para controlar el reflejo frontal, pero yo solo hago dos clavos de calcáneo, y eso generalmente me da suficiente tiempo. Así que ese es el marco, ese es el marco que ensamblaremos hoy. La ventaja de tener dos clavijas de calcáneo es que cuantas más clavijas, menos probable es que se infecte o se ponga caldoso y cuanto más duradero, reconocimiento, será el marco. A veces, en algunas situaciones, su paciente puede terminar yendo a rehabilitación o a la cárcel o a algún lugar donde no tendrá acceso al quirófano para su atención definitiva durante muchos, muchos días. Una montura robusta ayuda a preservar los tejidos blandos. Bien, ¿cuántos litros son esos? Casi tres. Tres litros. Está bien, una vez que se te acabe, avísame y comenzaremos a trabajar. Así que eso va a ser una cosa. Lo siguiente que vamos a hacer es hacer una pequeña placa de fragmentación. Vamos a hacer algo tan sencillo como esto. Saca este. Muy bien, eso es suficiente.
CAPÍTULO 3
Está bien, guarde los materiales de riego. Chupa esa agua. Pongamos esto aquí. Muy bien, ustedes lo sostienen así. Así que lo primero que vamos a hacer es algo muy, muy simple. Necesito un rotulador. Así que cuando pongo el pasador de tracción, a la derecha, tiene que ir en el calcáneo. Es muy típico equivocarse y ponerlo demasiado posterior y demasiado distal. Demasiado distal, fallarás, atravesarás la almohadilla carnosa. Así que normalmente me pregunto, ¿dónde es que quieres poner tracción? Quieres poner tracción en algún lugar por aquí. Así que ahí está el mal medial. Así que voy a adivinar en algún lugar aquí y aquí, ¿de acuerdo? Así que haz una pequeña incisión allí mismo. Basta con un 15 y vamos a tomar un Schnidt. ¿De estos dos puntos? En el más posterior. Solo del tamaño de la cabeza de un tornillo, sí. Está bien, eso es todo, eso es todo. Así que ahora lo haces, vas así. Cuchillo de vuelta a ti, a la derecha. ¿Tienes un Schnidt, no un ángulo recto? Sí, claro, así que vamos a hacerlo, para que tengamos un buen contacto óseo allí, ¿verdad? Tengamos un poco de cuidado con esto, ¿verdad? Así que es una cosa muy, muy pesada. No presiones todavía. Así que estoy viendo la orientación de esto, ¿verdad? Está bien, vete. Bien, un poco más. Está bien, detente. Eso va a ser lo primero. Bien, ahora tomaremos esto. Vas a ser nuestra tracción preliminar. Bien. Y vas a proporcionar un poco de tracción como esta, ¿verdad? Simplemente no, es demasiado endeble. Hagámoslo a mano aquí, pero necesito que tus manos estén fuera del camino para que no te irradies. Sí, así que harás uno aquí, ¿verdad? Sosténgalo allí. Todavía no. Lo haremos al final, no te preocupes por eso, y simplemente controlarás tu tracción de esta manera. Así que párate allí. Así que simplemente pusi, ahí lo tienes.
CAPÍTULO 4
Solo un muy, está bien, así que Andrew, ábrete sobre esto. Solo abre algo como esto, y tomaré una tijera de disección y un Cobb pequeño. Eso es bueno, eso es bueno. Bien, ¿pueden reposicionar las luces un poco mejor para mí? Gira internamente para mí y tomaré una pinza. Sí, consigue un poco más de luz. Bien. ¿Mejor? Puedo, sí, eso es mejor, gracias. Me quedo con eso, Cobb. Bien, puedo ver que hay una superposición significativa aquí, ¿verdad? Sí. Así que tira un poco más fuerte ahora. Sí, eso va a ser difícil. Está bien, relájate. Ten cuidado aquí. ¿Qué es eso? Ejército-Armada. Y eso es todo. ¿Qué es eso, Nelson? ¿Quieres eso de nuevo? El tendón peroneo. Sí, nervio peroneo. Nervio peroneo superficial. Así que seamos un poco cuidadosos, ¿verdad? Me falta eso. Bueno, así es como te metes en problemas, ¿verdad? Así que tienes que ser... Tijera de disección. Otra vez las pinzas. Auto-retractor, por favor. De modo que, ¿ven?, este es el nervio peroneo superficial. Así que vamos a ser un, y es uno bastante prominente, lo cual es genial. Puedes verlo. Aférrate a eso. Muy bien, ahí está, ¿verdad? Siempre está a la espera de causar problemas. Muy destacado, vaya. Un nervio muy grande, ¿verdad? Así que hay que asegurarse de que lo movilicemos fuera del camino para que no nos metamos en problemas. Está bien, entonces... Sí, no hace nada. Bien. Está bien, así que ahora, está bien, está bien. Me quedo con el Cobb. Así que tenemos un poco de hueso allí. Correcto, un huesito allí. Bien, llevaremos dos abrazaderas de reducción, las pequeñas.
CAPÍTULO 5
Y vamos a, ahora vamos a ayudarnos a nosotros mismos a conseguir algo de tracción, así que tiramos un poco más fuerte. Muy bien. Cambiaré esto por una pinza de langosta. Y voy a cambiar este, eh, tal vez no. Está bien, listo, tira. También cambiaré esto por una pinza de langosta, por favor. ¿Podemos tener la mesa más alta, como un pie, por favor? ¿Otro pie arriba? Sí. Rotación interna para mí. ¿Bien? Sigue. Eso es genial, gracias, justo ahí. Succión allí. Bien, veamos si podemos armar esto. Ahí va. Bien, vamos a ajustar esto un poco. Allí. Está bien, eso se siente bastante bien. Ahora puedes relajarte con tu tensión, pero no del todo, solo un poco. Vamos a succionar allí una vez más. ¿Puedo tomar un Freer, por favor? Así que no es perfecto. ¿Derecha? Se siente un poco fuera de lugar de alguna manera. Está girado, correcto, así que... ¿Rotar externamente el pie un poco más? Rotar internamente la pierna es más útil que rotar externamente el pie. Deja que el, yo me encargaré del pie. Bien. Eso se ve mejor. Eso se ve mejor. Muy bien, así que ahora...
CAPÍTULO 6
Sí, y luego tomaremos ese plato ahora. Ese plato que seleccionamos. Toma una propina de Frazier, por favor. ¿Quieres pequeño o..? ¿Pequeño o grande? Pequeño. Pequeño. Así que ahora vamos a poner nuestra, así que ustedes mantienen sus posiciones por ahora, ¿verdad? ¿Esto es solo un tercio tubular del fragmento pequeño? Sí, eso es todo lo que necesitamos. Así que tenemos dos en un lado, dos en el otro. En realidad, es una placa de seis agujeros. ¿Quieres un ocho para poder hacerlo? No, está bien. Tres y tres. No, vamos a hacer eso. Está bien, ¿puedo tener un Kelly ahora? Y nos vamos a preparar con un taladro de 2,5 milímetros para Andrew. Está bien, pon uno, pon uno, ¿de acuerdo? Voy a hacer los postes de la portería. Pon un tornillo, un tornillo ahí mismo, ¿de acuerdo? El poste de la portería es cuando lo pones a cada lado, a la derecha, para centrar el plato. Puedes poner el que está ahí. Ejército-Marina, por favor. También lo hace el de allí. Tira un poco hacia abajo así, ¿verdad? Está bien, Andrés, ve, pon un sí. Tienes que ir más por ese camino, ¿verdad? Ve más, más. Lo siento mucho. Vuelve a salir. Por lo tanto, esta es una herramienta demasiado difícil de usar en este ángulo. Así que realmente tienes que quitarte de en medio. Ahí lo tienes, pon tu dispositivo allí ahora. Está bien, vete. 12, por favor. Sí, 12 sin bloqueo. Y tal vez aquí. ¿Sigue el Freer aquí en alguna parte? Está justo detrás, sí, justo aquí. Dámelo. Bien, prepárate con el taladro una vez más. Está bien, bien, bien. Ahora ven aquí. Vamos a hacer lo mismo aquí, ¿verdad? Déjame asegurarte. Está bien, haz eso allí. Ahora levanta tu mano, ahí tienes, allí. Y yo voy allí, ¿sí? 12, por favor. Ponlo ahí mismo. Tengo una alineación muy bonita. Bien, vamos a hacer uno en cada uno, uno más en cada lado. Genial. Está bien, perfora de nuevo. Ahora voy a tomar prestado ese Ejército-Armada de Uds., y ustedes van a hacer, mientras protegemos el nervio, ese. Muy bien, adelante, sí. 12-Por favor. Bien, eso evita que el lugar gire, y ahora vamos a hacer uno más de este lado. Gira internamente la pierna. Pon tu mano ahí, gracias. ¿Ves ahí? Sí, ir. Otros 12, por favor. Levanta la mano, ahí lo tienes. ¿Va a entrar? Entonces algo anda mal, sí. Bien, hagamos uno más. Muy por aquí. Está bien, quítate esto. ¿Me pueden ayudar con el ajuste de la luz para que tenga más luz aquí? Qué nervio tan prominente, ¿eh? Llevaré un pequeño Cobb, por favor. Muy grande. ¿Estás en el agujero allí? Alguien chuparía allí si pudiera. Está bien, vete. Bien, ¿puedo tener una pegatina para esto? Sí, ir. Está bien. Otros 12, por favor. No lo captures, no atrapes el nervio, ¿verdad? No puedo ayudarte. Y tú, sí. Bien. Muy bien, eso es bueno. Está bien, puede relajarse allí. Eso nos da longitud de una manera muy fácil de hacer. Está bien, entra con el arco en C por un segundo, por favor. Imagen. ¿Puedo tener un Freer, por favor? Imagen. Ven al lateral completo, por favor. Mira cuánto mide el peroné, ¿verdad? Es una fíbula escandalosamente larga. Eso me dice que puede que nos falte un poco la tibia, ¿verdad? Está bien, imagínate ahí. Está bien, ve un poco más distal, que es de esa manera. Imagínate ahí. Eso se ve bastante bien, ¿verdad? Así que obviamente está un poco fuera de imagen. Aquí tienes. Está un poco fuera de lugar, pero no es escandaloso, ¿verdad? Imagínate ahí. Esa es una alineación notablemente mejorada, ¿verdad? Sí, incluso solo con el peroné, ¿verdad? Imagen. Así que eso está un poco fuera de lugar, así que hacemos esto. Imagen. Bien. Déjame pensar en esto. Así que su hinchazón no es mala. Tenemos una oportunidad de tratar de poner una placa medial, consiguiendo, asegurando ese tipo de alineación. Así que hagámoslo, salgamos.
CAPÍTULO 7
¿Puedo tener una hoja de 15? Te voy a dar estos. Estos van a ser importantes para ti. Cuando digo tracción, simplemente das un poco de tracción así, ¿verdad? Así que me estoy expandiendo por el lado abierto, ¿verdad? Schnidt y una pinza - y unas tijeras de disección. Bien. Muy bien, y hay como una vena muy grande. Este paciente tiene venas gigantes y venas y nervios gigantescos, ¿eh? Muy chulo. Eso es como lo que tendría un hombre de 6 pies y 300 libras, genial para las CABG, ¿eh? Esa es la vena que se injerta toda, como si se cosechara para hacer, todavía hacen revasculares coronarias, ¿verdad? Derecha. ¿Con safena? Vena safena, ¿verdad? Sí. Bien, veamos en qué dirección podemos mover esta veta. A la derecha, podemos moverlo hacia adelante o hacia atrás dependiendo de la forma en que necesitemos hacer lo nuestro. Así que hay muchos hematomas aquí, ¿verdad? Vamos a sacar eso porque eso era lo abierto... Bueno, averigüemos esto. ¿Puedo llevarme el Weitlaner, por favor? Gracias. Esto, vamos a tener que abrir esto. Ya sabes, tiene que hacerlo. Cobb, por favor. Vamos a, si vamos a poner una placa, vamos a tener que exponer un poco del periostio, lo suficiente para que podamos ver lo que realmente está pasando, ¿saben lo que estoy diciendo? ¿Puedo tener un, cómo se llaman? Se llaman como bebés Hohmanns. Te voy a devolver algunas herramientas. Voy a retirar esto y tú puedes retirar esto, gracias. Ahí, echemos un vistazo. Vamos a cortar esto. No, no, esa es una buena. Ese es un bebé Hohmann estándar contra el bebé gordo Hohmann. Muy bien. Así que eso nos permite ver eso. Volveré a coger la espada, por favor. Aquí tienes. Tijera de disección, por favor. Vamos a recuperar otros tres litros. Vamos a limpiar un poco mejor ahora que lo tenemos expuesto. Ahí vamos, ¿verdad? Así que a esto es a lo que me refería. Vamos a Bovie esta rama de la safena allí mismo. Y vamos a Bovie esa rama de la safena allí mismo, y ahora podemos dejar que esta pequeña safena caiga hacia atrás. Bien, tenemos un poco de hematoma y cosas así. Así que esto es por fin ahora aquí, ¿verdad?, y tenemos la alineación allí. Vamos a ir en un minuto a ver el... Bovie, por favor. Fíjate en la tomografía computarizada. Muy bien. Está bien, puedes dejar eso ahí. Así que estas, estas son piezas separadas, ¿verdad? Esta es una pieza aparte. Esta es una pieza aparte. Entremos un poco en materia. Siempre me meto en la esquina anterolateral de la articulación aquí. Es algo importante para que podamos entender lo que está pasando. Ahí vamos, ¿verdad? Así que ves el... ¿Derecha? Sujétalo, ahora ves el interior, toda la superficie interior del mismo. Está bien, esto es todo, está bien, está bien.
CAPÍTULO 8
Así que ahora, ¿puedo tomar la herramienta de palillo de dientes, por favor? Da un pequeño tirón y no tanto, un poco menos agresivo. Estamos mirando la junta en el interior. Un poco, poco de riego, por favor. Aspira el porro. Bien, y estoy mirando, decías que faltaba un pedazo de articulación. Posterolateral. Posteriorolateralmente, ¿verdad? Succiona ahí. Esa pieza de la que hablabas aquí es la corteza. Sí, es Cortex. Es corteza, ¿verdad? Esto es importante. Esta es la portada que iba aquí. ¿Podemos salvar este pedacito? Así que esto me da una gran sensación de que no tenemos que dejarnos llevar demasiado aquí. Bien, suéltalo aquí por un segundo. A la derecha, sostén la pierna. Tú, está bien, pon tu mano allí en rotación interna y no la sueltes. Está bien, eso va a estar aquí. Bien, ¿puedo llevar un K-wire de 1,6 milímetros, por favor? Sujétalo ahí mismo. Gira un poco externamente. ¿Eres bueno con esos 1.6s? Vamos a necesitar una serie de tres o cuatro. ¿Necesitas ayuda? De hecho, todavía no han entrado. Está bien, déjame entrar allí. Oh, los tenemos. Bien, eso va aquí. Muy súper fácil, ¿verdad?, y déjate llevar aquí, suelta la tracción por un segundo. Deja que este tipo de succión entre allí. Chupa la esquina para que pueda ver la esquina. Y creo que eso va ahí. Sí, necesitamos cables K de 1,6. ¿Qué tienes disponible ahora mismo? 2.0 y 1.25. Voy a tomar un 1.25 por ahora entonces. Vamos a hacer solo uno como este. Necesito hacer una sola pieza con estos dos por ahora. Chupa la esquina allí por un segundo. Necesito ver qué está pasando. Hay un poco de sangrado allí y no estoy seguro de dónde viene. ¿Podemos reposicionar las luces? Sosténgalo allí. Gracias. Un poco de tracción ahora. Tirar, sí. Gracias. Me llevaré otro 1.6, por favor. Espera. Tira fuerte allí, como muy fuerte. Ambas partes, sí. Ahí lo tienes, gracias. Sí, quédate con eso. ¿Puedo darlo, puedo tenerlo? Externamente, internamente rotar por favor. Aguanta aquí. Está bien, ¿puedo tener un Kelly, por favor? Bien, ahora suéltalo aquí por un segundo. ¿Puedo tener un, sostén aquí, sostén el pie justo allí? ¿Puedo tener un 1.25? ¿No quieres el 1.6? 1.6 Si lo tienes, sí, sí. Lo acaban de encontrar. Lo tengo. Gracias, eso es genial. Bien, ahora pensé que era seguro. Supongo que no, ¿eh? Espera, por favor. Genial. Está bien, déjalo ir, déjalo ir. Sosténgalo allí. Controlador de cable, por favor. Aquí tienes. Es un montón de... Entonces, ¿dónde está su agujero? ¿Derecha? Es una pieza más grande que la que sacamos, ¿verdad? Sí. ¿Puedo tener un 1.6? Una más. Toma esto, quita todas estas herramientas. Sí, está bien, suéltalo por un segundo. A ver qué pasa. Sí, simplemente no se mantiene de la manera que quiero. Está bien, olvídalo. Tenemos que hacer algo más. Tenemos un buen rival en la parte de atrás. ¿Tienes una fractura de tobillo aquí? ¿Otro qué? ¿Fractura de tobillo? Sí, sí, lo hacemos. Déjalo ahí. Suéltame. Rotar mucho internamente. Gracias, estén ahí. No puedo hacer que esto se quede. Voy a tener que poner un marco. Es la única forma en que vamos a hacer que funcione. Hazte una foto allí, ¿te importaría? Mira cómo se ve esto. Así de simple, imagínate ahí, por favor. Un poco más. ¿Me puedes dar uno de revista? Imagen. Gira un poco externamente. Imagen. ¿Se puede ir a lateral? Gracias. Así que esta parte es lo que hay que hacer. Y puede ser que simplemente... Schnidt, por favor. Succiona aquí. Limpia la esquina de la junta para que pueda verla. Sí. Está bien, controlador de cable. Toma esto. Un poco de tracción en esto. Solo relájate allí, deja que se derrumbe. Simplemente no va a funcionar muy bien. Controlador de cable. Chupa ahí, por favor. Consigue un dispositivo de succión más adecuado. Riego, por favor. Weitlaner, por favor. Tracción. Pinza reductora. Necesito que uno de ustedes aplique succión en la esquina para que pueda ver esto. Gracias. Espera. Está bien, justo ahí. Muy, muy suavemente. K-wire de nuevo. Aspira el porro. Espera. Sí. Espera, apliquemos primero la abrazadera, porque va a ser importante asegurar la reducción mientras colocamos el alambre K. Así que déjame sólo... Pero necesito que me muestren el porro mientras aplico esto, ¿verdad? Muéstrame allí. Está bien, eso es bueno. Una más, por favor. Gracias. Bien, ahora empecemos de nuevo. Tenemos una pieza distal muy bonita, ¿verdad?, que coincide. Y esto no va a ser, ¿puedo llevarme los dos alfileres Shantz de cuatro milímetros, por favor? De acuerdo, solo estamos luchando con una longitud muy inconsistente. Pongamos, sí, vamos a hacer el ex-fix ahora. Sabemos que el peroné es bueno. Así que solo tenemos que asegurar esto de la manera que queramos.
CAPÍTULO 9
Hicimos todo este trabajo. Sí, va a estar bien. Bueno, ¿cómo se mantiene eso? Vamos a emplatarlo. Oh, está bien. Oh, vamos a emplatarlo totalmente. Se ve muy bien. Este relleno ni siquiera es tan malo, pero necesito, pero va a ser muy endeble, va a ser como una placa semitubular de 130 un tercio. Está bien, toma tu pin Shantz. Ve un poco hacia el lateral y luego apaga, ¿de acuerdo? Ir. ¿Estás en un hueso? No, te lo perdiste. Está bien, espera. Espera. Doble medial. Sí. Sí. Está bien, detente. Bien. Una más, por favor. ¿Puedo tener la abrazadera? ¿Puedo tener la abrazadera, por favor? Échalo hacia atrás, bonito y paralelo, ¿verdad? Adelante. Ir. Está bien, eso es bueno por ahora. ¿Puedo tener uno más como estos? Así que esto es solo para comparar. Sí, eso suena bien. Podemos ajustarlo más adelante en un poco si lo necesitamos, pero dejemos esto para que podamos seguir trabajando. Empuñadura G. Muelle no muy paralelo. Necesitamos un verde, un verde verde. ¿Un segundo? No. Necesito una barra de polímero. Ponlo bajo. Pon esto en la parte superior, ¿verdad?, así que vas porque vamos a tratar de ponerlo tan atrás como nosotros, ¿puedes por favor poner eso allí, sí? Bien, un poco de esto. Está bien, ¿podrías ensamblarme algo similar en el otro lado, solo para equilibrarlo? ¿Qué pasó con la portada aquí? No venía con uno. No venía con uno. ¿Puedo tener entonces el mango? Esté preparado para apretarlo. Necesitas un verde plateado, ¿verdad? Solo pon un verde plateado allí. Mira a mi lado, ¿verdad? Así que quieres ponerlo en el exterior porque hace que sea fácil de visualizar, ¿verdad? Creo que es un cinco milímetros. Es un cinco. No, no, no, solo gíralo. Oh, son universales. ¿Podemos tomar una barra de polietileno, otra de polímero, por favor? Muy bien, ahora déjame quedarme donde tú estás. ¿Puedes entrar con un brazo en C, por favor? Así que tenemos que tener un poco de cuidado, imagínate ahí. Chicos, necesito ver la pantalla. Todos ustedes tienen que quitarse de en medio, gracias. Imagen. Imagen. Imagen. Aprieta este aquí, aprieta ese lado. El peroné no necesita tanto, pero simplemente no quiero que el - apretarse proximal allí. Apriete proximal allí. Apriete proximalmente. Está bien, espera ahora. Algo, algo cedió en este momento, está bien. ¿Empujar el listón un poco más alto? No, déjalo ser. Imagen. Imagen. Está bien, aprieta todo. ¿Quieres subir el listón ahora? No, apriétalo, solo apriétalo por favor. Apretado proximalmente. Y aprieta este con la mano, sí. Solo necesito que deje de moverse para que podamos trabajar el resto del camino. Imagínate ahí. Mira, cuando deja de moverse es más fácil. Puedes echarte atrás ahora. Ahora esto, ahora tenemos una plataforma con la que podemos trabajar. Así que tomemos esto. Se ve muy bien. Eh, siempre se ve bien al final. Por lo general, es solo un poco de alboroto para llegar allí. Así que sabemos que esto va a ser así. ¿Quieres que te los devuelvan? Está tan triturado y tan dañado. ¿Puedo tomar un tercio, a, qué tipo de placa medial tiene? Incluso si tienes que ponerte elegante. ¿Puedes darme esto, el bebé flaco Hohmann, por favor? Gracias. Hazlo allí. Bebé flaco Hohmann. No, lo tiene. Muchas gracias. ¿Quieres la placa medial Synthes? ¿Me lo puedes mostrar? No lo tienen abierto. Puedo ir a buscarlo. Sí, abre una placa de Synthes, sí. Esto es lo que vamos a hacer. Muéstrame esa pieza que sacamos al principio. ¿Podría ser, hay algo de corteza aquí? ¿Qué es eso? Sí. Muy bien, ¿vamos a necesitar matriz ósea desmineralizada, chicos? Y cancela esos chips de hueso. El contenedor más pequeño posible. Cinco cc de DBM y 30 de esponjoso. Necesitamos llenar un vacío. En la radiografía, ¿vamos a estar un poco sobredistraídos medialmente? No, está bien. Está bien. Vamos a dejarlo, recuerda que tenemos un hueco en la articulación. La articulación tiene un espacio. Sí. Así que, básicamente, estoy indexando aquí, ¿verdad? Bien. Así que tengo que mantener la longitud de esto, ¿verdad?, porque el problema es que no es una fractura limpia. Es como varias piezas. Sí. Así que estás midiendo solo por una apariencia radiográfica, cómo se ve, pero estás mirando esto aquí, no tienes nada, no hay como borde a borde, así que puedes hacer que coincida y se arregla, así que solo tienes que mirarlo, ¿verdad? Y hay un... Y también tengo un gran control de la pieza posterior en este momento. Bien, ahí es donde va esto, así que... ¿Tienes un K-wire? Voy a poner en riesgo mi pulgar, pero es una muy buena reducción de la pieza posterior. Voy a tener que poner un cable K de adelante hacia atrás. Está bien. ¿Puedo hacer con esto lo que estabas haciendo con tu pulgar? No, tengo, estoy haciendo, estoy usando el... Ah, perfecto. Pon tu dedo ahí abajo. Muy suave, todo el camino hacia abajo. Todo el camino de regreso. ¿Derecha? Sí. Entonces, es parejo. Saca tu dedo para que pueda poner el mío. Bien, bien. Muy bien, y ahora vamos a poner esto aquí. Y luego vamos a meter esto. Necesito abarcar esto. ¿Cómo se ven esos pequeños platos? Ese es el que no bloquea, ¿verdad? Estos no son de bloqueo. Entonces, ¿los bloqueos están fuera de servicio? Sí, podemos ir a ver si hay alguno abajo. ¿Puedo tomar un Cobb, por favor? Gracias. Un poco menos que ideal, pero funciona. Esto lo sostendrá. ¿Puedo tener un taladro de uno, un 2.5? Tenemos que arriesgarnos con algo aquí. Solo tienes un juego de bloqueos distales, eh, para los Synthes, lástima. ¿Puedo tener el 2.5? Vamos a hacer un taladro de 3.5 agujeros y un tornillo en un segundo. No bloqueo cortical. Dame 26 por favor. 26? Sí. Rotación interna. Sí, puedes dejarlo ir por un segundo, te tengo. 26. Gracias. Bingo. Bien, ahora viene una cosa clave. Uno, controlador de cable. Va a ser perfecto. Succión, chicos, en la esquina aquí. Riego, por favor. Entiendo. Rotación interna. Está bien, taladro 2.5, por favor. Quiero decir, supongo que un 36. Muy bien, transmisión por cable - medidor de elevación. ¿Entonces ese tornillo va a hacer lo que está haciendo el K-wire? Sí, pero algo más modestamente. Sin embargo, esa es una buena. Vaya, está bien, vamos con, ¿podemos traer el arco en C? Imagen. ¿Ven?, no está atrapando esa esquina anterolateral. Eso es lo que me preocupaba. Salir. Vamos a tratar de atrapar esa esquina con eso en un segundo. Así que te necesito con esto. Voy a usar tu... Sí. Voy a usar esto como un agarrador, ¿verdad? Conductor de cable, por favor. Gira externamente por mí por un segundo para que pueda llegar al cable aquí. Bien, vuelvo a ti. Libre. Así que te voy a agarrar. Este alfiler va a empujar a través de la cortina. ¿Hmm? No importa. Puede que tenga que ser así, puede que tenga que seguir con esto. Bovie, por favor. ¿Qué es eso? Bovie. Está bien, ya te tengo. Déjalo llevar aquí. ¿Qué demonios es eso de ahí atrás? Bien. ¿Alguien se llevó la herramienta del palillo de dientes? Sí, gracias. Está justo ahí. Solo tengo que bajarlo un poco. Vaya, era realmente un desastre, ¿eh? ¿Ves esa pieza allá atrás? Sí. Solo tengo que traer eso. Es una buena fractura. Necesito al bebé gordo Hohmann. Justo ahí. Ahora. Oh, si es agradable ahora. ¿Puedo volver a tener el taladro? Quítate esto. Ah, sí, tengo la pieza seguro porque tengo mi dedo con ella. Bien, ahora esto es súper importante. Dame un 50 de potencia, sí, y eso captura esa pieza. Esquina anterolateral, ¿verdad? Está bien, esto es genial. Eso es genial, sosténgalo ahí. Ahora puedo tomar a continuación el injerto óseo. Muy bien, está al teléfono. ¿Es él? Bien. ¿Podemos llenar eso? ¿Podrías llenar eso con injerto? Esto es genial. Sí, empaca con los dedos, empaca con los dedos. Así que lo que estamos haciendo ahora es que estamos poniendo un límite a esto, ¿verdad?, así y luego simplemente nos detendremos, está atascado, empaquetando eso con los dedos. Sigue. Muy bien, sigue, sigue. Perfecto. Necesito otro, otro fórceps para que los dos podamos trabajar. Bien, bien. Sigue así. ¿Tiene una temperatura ósea, como una temperatura ósea de Synthes? Se trata de un injerto óseo. Injerto óseo, sí. Esto solo llena el vacío. Está bien, perfecto. Bien, y luego vamos a necesitar otro... Pon un poco más de chipperoos allí. Entonces vamos a sacar a estos tipos. Tenemos un tornillo allí, vamos a poner un tornillo aquí. Y luego nos vamos a tomar un descanso. Eso es bueno, y tomaré la pequeña huella. Este pequeño. Impresionante, espera. Aquí vamos, machacador. Yo - aguante. Empujé al otro fuera del camino. No era mi intención. Necesito tomar esto. ¿Qué es eso? Sí, sí, todo está bien. Está bien, eso es bueno, eso es bueno. Bien, toma el DBM. Conecte el controlador a continuación. ¿Aquí mismo? Sí, sí, solo pon eso. Solo tienes que empacarlo con los dedos. Voy a sostenerlo al frente y al retroceder. Lo rellenas. Bien. Bien, bien, bien. Pon un poco en la parte de atrás, pon un poco en el frente. ¿Puedo quedarme con esa pedacita que sacamos al principio? Y una pinza para bebés de algún tipo. Gracias, está bien. Suficiente. Esta portada es un poco... Sí, vamos con eso. Está bien, controladores de cable. Vamos a hacer un ejercicio de 2.5 una vez más. Calibre de vía, gracias. Tomemos 40, 44. 44? Sí, y luego vamos a dejarlo ser. Vamos a poner un par de tornillos más proximales pero no demasiados, solo lo suficiente para... Controlador de cable, sáquelo. Puedes dejar de lado esto. Vamos a necesitar un poco de riego. ¿En qué momento quieres que te guste, atar completamente todo el? ¿Puedo tomar un - al final. Necesito un destornillador. Mira por aquí. Sí, adelante. Bien, simulacro 2.5, Ejército-Armada. Puedes llevarte todas estas herramientas. ¿En qué momento quieres atar por completo? Al final. Al final, está bien. 2.5 Taladro. Así que todo esto es solo sujetar la superficie anterior. Sí, sí. No sabemos qué está pasando con la parte trasera. No, no, me voy, bueno, sé un poco lo que está pasando porque lo sentí con mi dedo. Bien. Correcto, pero voy a ser muy modesto al respecto porque sé que ahora es como un medidor de profundidad. Dos tornillos más. Vamos a hacer un tornillo más a continuación. El siguiente es un 30, y el siguiente es un 24. Bien, ¿empezar con el 30? 30 y 24, sí. Luego vamos a hacer un riego rápido. Tomemos un gramo de polvo de vancomicina. La próxima. Así que vamos a usar un gramo de polvo de vancomicina para cerrar la herida, y vamos a esperar lo mejor, y como está un poco arreglada, no vamos a hacer el segundo clavo de calcáneo. 24. Porque ella, ya sabes, esencialmente está fija en este punto. Sí. Vamos a permitir, sin embargo, que la pieza delantera esté un poco flotando y lo reconocemos. Lo que podríamos hacer es: ¿puedo tener el taladro 2.5 una vez más? Voy a tratar de hacerlo bien a través de esos dos tornillos. Profundímetro. Último tornillo, y por eso estoy metiendo el dedo en la parte de atrás, ¿verdad? Lo estoy empujando hacia arriba. Sí, está en la parte de atrás. La pieza trasera es una pieza gigante. 40, vamos con un 44. Es un tornillo un poco exagerado, pero quiero asegurarme de que agarre la pieza trasera. Un tornillo bastante grande. Sí. 44. Gracias. Saquen eso, chicos. Muy bien. Empuja esas pequeñas piezas, mira si todo esto se cierra, ¿eh? Riego. Voy a tomar un nylon número dos solo para poner algo de tensión en esto. Ustedes van a poner el vanco, y van a encerrar entre el nylon número dos, ¿verdad? Entra y saca un par de fotos. Apriete, puede apretar el ex-fix ahora. Está bien, ¿puedo tener el mango, por favor? Hazlo parejo. Eso es lo que tengo. Sí, y relájate aquí. Está bien, aprieta ahora. Aprieta esto. Bien, entonces pon un poco de vancomicina, echemos un vistazo rápido. Un poco vanco y haz el mejor cierre que puedas. Coloca el nailon número dos en el medio. Bien, listo, imagínate ahí. Aguanta, aguanta, aguanta, aguanta. Voy a poner un poco más de tracción aquí, chicos. Asa. ¿Cuál, aquí mismo? Venga, sí. Está bien, amigo. ¿Es estiramiento? Imagen. Ahí lo tienes, apriétalo ahora. Imagen de nuevo. Necesito, está bien, esto, todos están apretados. Vamos a conseguir algunas fotos bonitas aquí. Imagen, imagen. Está bien, necesito que hagas algunos tornillos percutáneos proximalmente. Necesito que consigas uno más allá arriba, ¿vale? Y, pero cierra esto primero. Cierre esto primero. Volveré en media hora. Esto se ve muy bien. ¿Me puedes conseguir un lateral? Imagínate ahí. Está bien, chicos. Venga, sí. Está bien, bien. ¿Guardar eso? Guarde eso. Imagen. Radiografía allí. Imagen. Imagen. Radiografía allí.
CAPÍTULO 10
[No hay diálogo.]
CAPÍTULO 11
Así que el caso de nuestro paciente de 44 años salió muy bien. Afortunadamente, los tejidos blandos eran bastante benignos y no había evidencia de ampollas o hinchazón. Así que nuestro primer paso fue arreglar el peroné para restaurar la longitud lateral y la alineación. Esto se hizo a través de una pequeña incisión con solo una placa corta. En ese momento, apliqué un marco fijador externo que consistía en dos giros de Shantz en la tibia y un clavo calcáneo solo para llevar el lado medial a la tracción, y realicé la exposición medial que incluía el lado abierto. Así que me dio la oportunidad de desbridar muy bien y limpiar la fractura abierta. Una vez que la fractura fue larga, fue evidente que había una cantidad significativa de conminución, como había sugerido la tomografía computarizada. Pude restaurar la alineación con una placa medial no bloqueante, que utilicé para reconstruir la columna medial, y la cara anterior de la fractura fue conminuta y requirió la colocación de algún injerto óseo y la restauración de la superficie articular anterior, así como el fragmento posterior y en un fragmento bajo. Esto se hizo de forma aguda y pudimos cerrar la herida sin problemas significativos, y trataremos al paciente con un fijador externo durante cuatro semanas para temporizar cualquier problema de tejidos blandos y proteger la reparación. Tardará aproximadamente 12 semanas en sanar si todo está bien y avanzaremos gradualmente en su carga de peso durante ese período de tiempo.