El uso de un clavo magnético intramedular para el tratamiento de una pseudoartrosis sintomática después de una osteotomía de acortamiento para tratar la discrepancia en la longitud de la pierna
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Presentamos el caso de una mujer de 31 años con antecedentes de artritis reumatoide juvenil y uveítis que acudió a nuestro servicio con discrepancia en la longitud de las piernas y lumbalgia refractaria al tratamiento conservador. Se le realizó una osteotomía de acortamiento en el fémur izquierdo alrededor de un clavo intramedular que pasó a la pseudoartrosis. Se sometió a un clavo de intercambio con un clavo magnético intramedular con injerto óseo autólogo extraído de sus escariados femorales afectados. El clavo magnético intramedular se extendió 2 cm antes de la inserción y luego se implantó de la manera habitual con compresión inmediata en el quirófano. En el postoperatorio, la paciente se sometió a un programa compresivo con el clavo magnético y se procedió a la cicatrización de la osteotomía.
Ausencia de unión; discrepancia en la longitud de las extremidades; Alargamiento de extremidades.
La discrepancia en la longitud de las extremidades (LLD) es común, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 40 y el 90% de la población. 1,2 El tratamiento no quirúrgico está indicado para pacientes con LLD de 0 a 2 cm, mientras que aquellos con mayores discrepancias o síntomas continuos después del tratamiento conservador pueden beneficiarse de la intervención quirúrgica. 3,4 La cirugía puede consistir en un acortamiento o alargamiento y puede estabilizarse con un implante intramedular o una fijación extramedular. Además, se han introducido dispositivos magnéticos tanto para el transporte óseo en el rescate de extremidades como para la LLD en poblaciones pediátricas y adultas. 5 Existe un riesgo de complicaciones con la intervención quirúrgica de hasta el 34% en pacientes sometidos a un procedimiento de acortamiento por pseudoartrosis o malunión. 6 La paciente bajo nuestro cuidado se sometió a una osteotomía inicial de acortamiento alrededor de un implante intramedular estático que corrigió su LLD, pero continuó con una pseudoartrosis dolorosa. Después de discutirlo con la paciente, el plan era un intercambio de clavos con un implante intramedular magnético y un injerto óseo autólogo local para curar su pseudoartrosis.
Se trata de una mujer de 31 años con antecedentes de artritis reumatoide juvenil (ARJ) con uveítis que presentó una LLD de 17 mm (izquierda más larga que derecha) focalizada en el fémur causando lumbalgia. Se sometió a un procedimiento de detención del crecimiento en la rodilla izquierda cuando era niña y continuó teniendo síntomas relacionados con su LLD. Había hecho fisioterapia y se había sometido a dos inyecciones de la articulación sacroilíaca con corticosteroides y anestésico local, que no proporcionaron un alivio duradero. Fue evaluada en la oficina y las películas de pie confirmaron su LLD. Se le colocó un elevador de zapatos y lo probó durante 7 semanas. Sin embargo, no pudo colocar el elevador de zapatos en su calzado típico y no quería usar un elevador de zapatos externo y estaba interesada en la cirugía. Acudió a su reumatólogo ya que estaba tomando una infusión de infliximab cada 6 semanas para su ARJ y acordó suspender la medicación en el período perioperatorio. Antes de la operación, su IMC era de 33,7, tenía una puntuación III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y no fumaba. Se discutió el riesgo de pseudoartrosis dada la inmunoterapia.
El paciente acudió a tratamiento quirúrgico con una osteotomía acortante del fémur izquierdo alrededor de un clavo intramedular. Estaba en decúbito supino sobre una mesa de fracturas para el procedimiento y se le insertó un clavo de entrada trocantéreo de 9x380 mm de la manera habitual. Después de la inserción del clavo, se realizó un abordaje subvasto del fémur con una osteotomía de 18 mm completada con un taladro de 2,5 para orificios piloto y una sierra sagital para completar la osteotomía. Se utilizó electrocauterio para marcar la versión en el fémur antes de completar la osteotomía. Se fijaron dos tornillos proximalmente, uno en el cuello femoral y otro en el trocánter menor. Se colocaron dos tornillos, uno estático y otro dinámico en los enclavamientos distales. Su herida se cerró en capas con 1 g de polvo de vancomicina colocado profundamente. Su pérdida sanguínea estimada (EBL) fue de 100 ml y el tiempo operatorio fue de 238 minutos. En el postoperatorio soportó el peso tolerado y fue dada de alta en casa el día 4 del postoperatorio.
En su primera visita postoperatoria, 3 semanas después, sus heridas estaban cicatrizando bien. Desafortunadamente, desarrolló heridas por presión labial después de estar en la mesa de fracturas, que fueron tratadas de manera conservadora por ginecología. El plan en ese momento era mantener su infusión de infliximab durante un total de 7 a 9 semanas después de la operación; Sin embargo, tuvo un brote de uveítis y necesitó reanudar sus infusiones antes. En su siguiente seguimiento 3 meses después de la operación, las radiografías de pie confirmaron que su inclinación pélvica y su LLD se habían resuelto; Sin embargo, seguía caminando con un andador y no había podido destetarse a una muleta secundaria al dolor. La volvieron a ver 5 meses después de la operación con preocupación por una falta de unión, se le animó a continuar con un programa de ejercicios en casa y se le administró un estimulador óseo. Los laboratorios no sindicalizados en ese momento se destacaban por WBC 6.7, ESR 6, 25 (OH) Vitamina D de 23, TSH 0.96, PTH 34, Albúmina 4.1. Desafortunadamente, a los 6 meses todavía tenía dolor y no se curaba más y se indicó el intercambio de clavos con injerto óseo autólogo.
Fue llevada de nuevo al quirófano 9,5 meses después de su procedimiento de índice para la extracción de hardware y el clavo de intercambio. Se le colocó en decúbito lateral con un posicionador de bolsas de frijoles. Sus herrajes fueron extraídos usando sus incisiones previas. El sitio de osteotomía se revisó con una fresa de 3,5 haciendo un solo orificio lateral con múltiples orificios mediales para facilitar la retención del injerto óseo autólogo. El fémur se escarió hasta 14 mm, y se observó un injerto óseo autólogo que se depositaba fluoroscópicamente en el lado medial y se colocaba en el lado lateral del fémur. La osteotomía se completó con un osteótomo. Se utilizó una varilla magnética NuVasive Precice después de extenderla 2 cm en la mesa trasera antes de la inserción. Una vez colocado el clavo, se realizó la decorticación de Judet en el fémur lateral y se depositaron lateralmente los escariados. La herida se cerró en capas y se colocaron apósitos estériles. El tiempo de funcionamiento fue de 233 minutos y el EBL de 500 cc. El paciente fue cargado de peso en el postoperatorio y fue dado de alta el día 2 del postoperatorio.
La paciente fue atendida dos semanas después de la operación y sus incisiones estaban bien cicatrizadas, tenía una manteca en el consultorio y mantenía el soporte de peso de touchdown. Esto se repitió durante dos semanas, y se le hizo soportar el peso según lo tolerado en la semana postoperatoria 6. Sus inmunosupresores se reanudaron a los 4 meses del postoperatorio, una vez que se observó un callo puente. A los 6 meses después de la operación, el sitio de la osteotomía se había curado, tenía mejoras en el dolor y la marcha, y fue remitida a columna vertebral por dolor lumbar persistente. En su seguimiento más reciente, 9 meses después de la operación, había dejado de usar ayudas ambulatorias para distancias cortas, su dolor de espalda y dolor en las piernas había mejorado, y estaba considerando la posibilidad de retirar el hardware de forma electiva.
A la exploración el paciente presentaba un buen aspecto, con dolor en las articulaciones sacroilíacas bilaterales y una LLD de 17 mm (izquierda más larga que la derecha) confirmada en la prueba de bloqueo y en las radiografías. No había cambios en la piel de la pierna izquierda y estaba neurovascularmente intacta distalmente.
Los resultados de las imágenes de este paciente se pueden ver en las figuras 1-3.
Figura 1. Imágenes de presentación con una discrepancia de 17 mm en la longitud de la pierna (derecha más corta que izquierda), del fémur.
Figura 2. Tres meses postoperatorios con radiografía de bipedestación con corrección de la discrepancia en la longitud de la pierna pero dolor persistente, que requirió andador para la deambulación.
Figura 3. Seguimiento más reciente, 9 meses después de la cirugía. Capaz de caminar distancias cortas sin dispositivos de asistencia y considerando la extracción del implante después de 1 año.
La LLD es un problema común, con un estudio de Gordon et al que sugiere que solo el 10% de los 573 pacientes estudiados tenían exactamente la misma longitud de pierna, mientras que un artículo de Gurney et al. citó una prevalencia del 40-70% de LLD en la población de los EE. UU. 1,2 En cuanto a la población de pacientes con ARJ, un artículo histórico de Simon et al. citó que de 51 pacientes con seguimiento durante 4 años en 1981, todos tenían una LDL medible, y el 70% tenía una LLD de más de 1,5 cm.7 Estudios previos han sugerido que una LLD de más de 2 cm puede estar asociada con la cadera, osteoartritis de rodilla y columna vertebral, y esto se ha utilizado como indicación para la cirugía. 1,8
El tratamiento de primera línea para la LLD es el manejo no quirúrgico, ya que generalmente se acepta que las diferencias de hasta 2 cm se toleran bien sin intervención. Estos se pueden manejar con elevadores de zapatos, que se pueden insertar en el calzado normal o en forma de zapatos hechos a medida con altura incorporada. El tratamiento quirúrgico en el paciente adulto con physis cerrada implica una osteotomía de acortamiento o un alargamiento o transporte óseo. Se puede buscar el acortamiento para LDL relativamente pequeño, mientras que para diferencias más grandes, como después de un traumatismo o infección, se puede preferir el alargamiento. 4 Las osteotomías de acortamiento se pueden realizar sobre un dispositivo intramedular o se pueden realizar con estabilización mediante osteosíntesis en placa. El alargamiento se puede realizar sobre clavos intramedulares estándar, clavos magnéticos o fijadores anillados.
El objetivo del tratamiento es reducir el dolor y mejorar la función a corto plazo, y posiblemente prevenir más secuelas de cambios degenerativos de cadera, rodilla o columna vertebral a largo plazo.
Los pacientes que presentan LLD sintomática, ya sea después de condiciones adquiridas congénitas o pediátricas como en nuestro paciente, o después de un traumatismo o infección, pueden estar indicados para la corrección quirúrgica de la LLD.
Presentamos el caso de un paciente de 31 años, con antecedentes de ARJ, que presentaba una LLD de 17 mm (izquierda más larga que la derecha), refractaria al tratamiento no quirúrgico que incluía fisioterapia y lifting de zapatos, y que acudió a intervención quirúrgica. Fue llevada al quirófano para una osteotomía de acortamiento del fémur izquierdo sobre un clavo de entrada trocantéreo estático. Estuvo en decúbito supino sobre una mesa de fracturas durante un total de 238 minutos con EBL de 100 cc. Desafortunadamente, desarrolló heridas por presión labial desde el momento en la mesa de tracción que se manejaron de manera no quirúrgica. Requirió regresar al quirófano 9,5 meses después de su procedimiento índice debido a una dolorosa pseudoartrosis en el sitio de la osteotomía. Se le realizó un clavo de intercambio con implante magnético que se realizó en decúbito lateral con un tiempo operatorio de 233 minutos y una LBE de 500 cc. Después de un período de carga de peso durante 6 semanas, se hizo que soportara el peso tolerado y se curó de su falta de unión a los 6 meses después de su clavado de intercambio. Sus incisiones sanaron bien y su dolor mejoró en comparación con antes de sus procedimientos, aunque todavía tenía algo de dolor lumbar sintomático.
Este caso demuestra algunos de los desafíos del manejo de la LLD en pacientes. Mientras que los pacientes con LLD de <2 cm se pueden tratar de forma no quirúrgica, los pacientes con discrepancias de 4 a 6 cm se pueden tratar con procedimientos de acortamiento en la extremidad más larga, y los pacientes con más de 6 cm de discrepancia pueden beneficiarse de una combinación de alargamiento de la extremidad más corta o acortamiento de la extremidad más larga. 4 Mientras que los pacientes con physs abierta pueden usar la detención del crecimiento en la physis para inducir un acortamiento relativo, los adultos con physs cerrada necesitan una osteotomía para el acortamiento. 3 El uso de fijadores externos para alargar el hueso a través de la osteogénesis por distracción fue iniciado por Ilizarov, pero más tarde se introdujeron dispositivos intramedulares como una herramienta para el alargamiento, con las ventajas de acortar el tiempo para el alargamiento, evitar infecciones del tracto de alfiler y mantener la alineación angular y evitar la fractura después de la extracción del marco. De 9 a 11 años En el alargamiento de las extremidades se han utilizado clavos motorizados que son capaces de transportar hueso sin el uso de fijadores externos, con algunos resultados positivos pero una tasa de complicaciones no insignificante. 5,12–14
El tratamiento de las pseudoartrosis sigue siendo un reto en la ortopedia, ya que la enseñanza tradicional divide las pseudoartrosis en pseudoartrosis atróficas que se consideran un problema de biología, las pseudoartrosis hipertróficas que se deben a la falta de estabilidad y las pseudoartrosis oligotróficas con características intermedias. Nuestro paciente presentó una pseudoartrosis atrófica sin alteraciones analíticas evidentes. Un factor contribuyente, posiblemente relacionado con la pseudoartrosis en este caso, fue el uso de su terapia inmunológica. Si bien se recomienda que los medicamentos DMARD, como el infliximab, se mantengan de 5 a 9 semanas antes de la operación en pacientes que se someten a una artroplastia articular total primaria, no existen pautas claras sobre el momento del uso de estos medicamentos para alargar o acortar las osteotomías. 15 Si bien el reumatólogo de la paciente participó en la determinación de un momento apropiado para suspender su terapia biológica, un brote de uveítis requirió comenzar la terapia nuevamente.
Sin factores biológicos sistémicos modificables, el manejo quirúrgico se planificó con clavos de intercambio y compresión. Existen diferentes opciones para tratar la pseudoartrosis en el fémur, desde el clavo de intercambio solo en comparación con el recubrimiento por compresión o una combinación de ambos. De 16 a 18 años Recientemente, se han utilizado clavos motorizados para proporcionar compresión dinámica a través de un sitio sin unión, con altas tasas de unión pero un perfil de complicación no insignificante. 6,19 Este caso pone de relieve un uso emergente de la colocación de clavos intramedulares motorizados para el tratamiento de la pseudoartrosis después de la cirugía de alargamiento de extremidades. Nuestra paciente se curó de la falta de unión, pero aún tenía dolor lumbar sintomático, lo que destaca la importancia de asesorar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico de esta afección común. Se necesita más investigación para determinar mejor el algoritmo de tratamiento ideal para estos pacientes, así como el momento de la terapia inmunológica en pacientes con fractura o cirugía sin artrosis.
- Clavo de púceo, Nuvasivo.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Gordon JE, Davis LE. Discrepancia en la longitud de las piernas: la historia natural (y qué sabemos realmente). J Pediatr Orthop. 2019; 39(6):S10-S13. doi:10.1097/BPO.00000000000001396.
- Gurney B, Mermier C, Robergs R, Gibson A, Rivero D. Efectos de la discrepancia en la longitud de las extremidades en la economía de la marcha y la actividad muscular de las extremidades inferiores en adultos mayores. J Bone Jt Surg. 2001; 83(6):907-915. doi:10.2106/00004623-200106000-00013.
- Hubbard EW, Liu RW, Iobst CA. Comprender el crecimiento esquelético y predecir la desigualdad en la longitud de las extremidades en pacientes pediátricos. J am Acad Orthop Surg. 2019; 27(9):312-319. doi:10.5435/JAAOS-D-18-00143.
- Stanitski DF. Desigualdad en la longitud de las extremidades: evaluación y opciones de tratamiento. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7(3):143-153. doi:10.5435/00124635-199905000-00001.
- Frommer A, Roedl R, Gosheger G, et al. ¿Cuáles son los beneficios y riesgos potenciales del uso de clavos de alargamiento intramedular anterógrado impulsados magnéticamente para el alargamiento femoral a fin de tratar la discrepancia en la longitud de las piernas? Clin Orthop Relat Res. 2022; 480(4):790-803. doi:10.1097/CORR.00000000000002036.
- Zuluaga M, Pérsico F, Medina J, Reina F, Jiménez N, Benedetti F. Clavo de precice para el manejo de defectos óseos postraumáticos con pseudoartrosis o malunión: experiencia de un centro latinoamericano. Lesión. 2023; 54(mayo). doi:10.1016/j.injury.2023.110838.
- Simon S, Whiffen J, Shapiro F. Discrepancias en la longitud de las piernas en la artritis reumatoide juvenil monoarticular y pauciarticular. J Bone Jt Surg - Ser A. 1981; 63(2):209-215. doi:10.2106/00004623-198163020-00005.
- Subotnick SI. Discrepancias en la longitud de las extremidades inferiores (síndrome de la pierna corta). J Orthop Sports Phys Ther. 1981; 3(1):11-16. doi:10.2519/jospt.1981.3.1.11.
- Calder PR, Wright J, Goodier WD. Una actualización sobre el implante intramedular en el alargamiento de extremidades: una revisión quinquenal parte 2: ampliación de las indicaciones quirúrgicas y mayor innovación. Lesión. 2022; 53:S88-S94. doi:10.1016/j.injury.2022.06.024.
- Calder PR, Wright J, Goodier WD. Una actualización sobre el implante intramedular en el alargamiento de la extremidad: una revisión quinquenal Parte 1: la influencia adicional del clavo intramedular en el alargamiento de la extremidad. Lesión. 2022; 53:S81-S87. doi:10.1016/j.injury.2022.06.028.
- Historia del alargamiento de extremidades, evolución, complicaciones y conceptos actuales. J Orthop Traumatol. 2020; 21(1). doi:10.1186/s10195-019-0541-3.
- Frost MW, Rahbek O, Traerup J, Ceccotti AA, Kold S. Revisión sistemática de las complicaciones con clavos de alargamiento óseo intramedular motorizados controlados externamente (Fitbone y Precice) en 983 segmentos. Acta Orthop. 2020; 92(1):120-127. doi:10.1080/17453674.2020.1835321.
- Hammouda AI, Jauregui JJ, Gesheff MG, Standard SC, Conway JD, Herzenberg JE. Tratamiento de la discrepancia femoral postraumática con clavos alargadores intramedulares accionados magnéticamente por Precice. J Traumatología ortopédica. 2017; 31(7):369-374. doi:10.1097/BOT.00000000000000828.
- Wiebking U, Liodakis E, Kenawey M, Krettek C. Alargamiento de extremidades con el sistema de clavos Precice: complicaciones y resultados. Arch Trauma Res. 2016; 5(4). doi:10.5812/atr.36273.
- Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al. 2022 Guía del Colegio Americano de Reumatología/Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla para el tratamiento perioperatorio de la medicación antirreumática en pacientes con enfermedades reumáticas sometidas a una artroplastia total electiva de cadera o rodilla total. Arthritis Care Res. 2022; 74(9):1399-1408. doi:10.1002/acr.24893.
- Márquez-Lara A, David Luo T, Senehi R, Aneja A, Beard HR, Carroll EA. Cambie el clavo por la pseudoartrosis femoral hipertrófica. J Traumatismo ortopédico. 2017; 31(8):S23-S25. doi:10.1097/BOT.00000000000000905.
- Brinker MR, O'Connor DP. Tratamiento de pseudoartrosis diafisarias tibiales y femorales asépticas sin defectos óseos. Orthop Clin North Am. 2016; 47(1):67-75. doi:10.1016/j.ocl.2015.08.009.
- Lynch JR, Taitsman LA, Barei DP, Nork SE. Pseudoartrosis femoral: factores de riesgo y opciones de tratamiento. J am Acad Orthop Surg. 2008; 16(2):88-97. doi:10.5435/00124635-200802000-00006.
- Fragomen AT, Wellman D, Rozbruch SR. El clavo de compresión magnético IM Precice para pseudoartrosis de huesos largos: un informe preliminar. Cirugía de trauma ortopédico de arco. 2019; 139(11):1551-1560. doi:10.1007/s00402-019-03225-4.
Cite this article
Grisdela PT Jr, Suneja N. El uso de un clavo intramedular magnético para el tratamiento de una pseudoartrosis sintomática después de una osteotomía de acortamiento para tratar la discrepancia en la longitud de la pierna. J Med Insight. 2024; 2024(446). doi:10.24296/jomi/446.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Examen y abordaje subvasto del fémur
- 3. Examen y radiografía de la pseudoartrosis
- 4. Extracción de la uña intramedular
- 5. Orificios de ventilación en el sitio sin unión para el injerto óseo
- 6. Escariado secuencial y recolección de injertos óseos autólogos
- 7. Colocación del clavo de compresión intramedular magnético Precice
- 8. Compresión intraoperatoria de la uña precice
- 9. Injerto óseo
- 10. Radiografías finales
- 11. Cierre
- 12. Observaciones postoperatorias
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Nishant Suneja. Soy cirujano traumatólogo ortopédico aquí en el Brigham and Women's Hospital de Boston, y soy docente en la Facultad de Medicina de Harvard. Hoy tenemos una paciente, es una mujer de 32 años, que tiene una discrepancia significativa en la longitud de las piernas y la inclinación pélvica. Y esto la ha estado molestando durante muchos, muchos años. Así que su cirugía inicial que se realizó hace muchos meses fue una osteotomía de acortamiento de su fémur. Le acortamos el fémur y lo fijamos con un clavo intermedular. Posteriormente, la longitud de sus piernas era buena y su inclinación pélvica se resolvió, pero desarrolló una pseudoartrosis. Tenía un alto riesgo de contraer una pseudoartrosis porque tiene afecciones médicas como artritis reumatoide para lo que está tomando un inmunosupresor, medicamentos como Remicade. Y también tiene uveítis, que se trata con inmunosupresores. Por lo tanto, corría un alto riesgo de no unión, que desarrolló. Entonces, para tratar esta falta de unión, teníamos algunas opciones. Su pseudoartrosis fue atrófica u oligotrófica. No había mucho callo allí, así que pensamos que aumentar el tamaño de la uña o simplemente agregar más fijación probablemente no solucionaría este problema. Así que las opciones que teníamos eran dejar el clavo en su lugar, agregar una placa y comprimirlo. También dinamizaríamos el clavo junto con este. La dinamización por sí sola, en este caso, no habría funcionado bien de nuevo porque no había una acumulación insensible y nos preocupaba que faltara su biología, especialmente el hecho de que tomara inmunosupresores. Por lo tanto, elegimos una forma no tradicional de arreglar esta pseudoartrosis mediante el uso de un clavo Precice, que alargamos antes de colocarlo en su fémur y posteriormente lo acortamos para comprimir la pseudoartrosis. También planeamos descortezar las cortezas y agregar injerto óseo, que es de su canal medular o también injerto de hueso sintético. Por lo tanto, para las personas que no tienen uniones, tradicionalmente, siempre tendremos un examen de no unión, incluidos los laboratorios, que descifrarán si ella tiene alguna anomalía metabólica, incluida la tiroides, la hormona paratiroidea, sus niveles de estrógeno, si hay una infección que ha estado en curso o no. Descartamos todos estos escenarios, así que finalmente nos dimos cuenta de que faltaba la biología. Pero, ya sabes, desde el punto de vista médico, no había nada más que pudiéramos hacer por ella. Por lo tanto, para esta cirugía tiene un clavo intermedular en su lugar y tiene una pseudoartrosis diafisaria. Por lo tanto, nuestro plan en este caso específico sería sacar la varilla intermedular. Usaríamos las mismas incisiones que usamos antes, realizaríamos un abordaje subvasto, sacaríamos la varilla, mantendríamos su rotación, que probablemente se rotará porque el tejido fibroso de la pseudoartrosis la mantendría en su lugar. Marcábamos su rotación, quitábamos el lado sin unión, escariábamos el canal intermedular a un clavo de mayor tamaño para darle un poco más de estabilidad. Luego colocaríamos el nuevo clavo de Precice que sería alargado hacia afuera y luego lo pondríamos, agregaríamos el injerto óseo, acortaríamos el clavo mientras estamos en cirugía y luego agregaríamos más injerto óseo adicional para agregar un poco más de biología.
CAPÍTULO 2
Incisión. Muy bien, se trata de una mujer de 32 años que tiene una discrepancia significativa en la longitud de las piernas y una inclinación pélvica que la ha estado preocupando durante muchos años. Vuelta, por favor. Le realizamos una osteotomía de acortamiento y su inclinación pélvica y la longitud de su pierna ahora es correcta. Sin embargo, ha desarrollado lo que tenemos es una no unión atrófica de su diáfisis femoral. Estuvo tomando inmunosupresores toda su vida para la artritis reumatoide, incluido Remicade, y ese es un gran factor de riesgo para que desarrolle una pseudoartrosis. Hoy, estamos aquí para reparar su falta de unión y lo vamos a hacer con un clavo de compresión. Tenemos aquí al jefe de residentes, Phil, que está quitando el tejido cicatricial de nuestra cirugía anterior. Bien, simplemente eliminamos el tejido cicatricial. Tenía algo de formación de queloides de su cirugía anterior. Por lo tanto, se trata de un abordaje lateral directo a su fémur. Aquí haremos un abordaje subvasto, pasando por la grasa y el tejido cicatricial previo. Tony, ¿podemos conseguir el retractor de Norfolk? Excelente, solo asegúrate de que no nos deslizemos demasiado cerca de ti. Muy bien, ¿puedo conseguir un Cobb, por favor? Simplemente quitando la grasa de la banda iliotibial. Trate de encontrar la incisión anterior. Es mucho más difícil en un caso de revisión como este porque hay mucho tejido cicatricial acumulado en la banda iliotibial. Lo importante es encontrar esa capa, para que cuando la estemos cerrando, sea mucho más fácil. Está bien, ahí está. Bien. Tony, ¿ya tenemos esos retractores de Norfolk? Bovie. Mucho más tejido cicatricial en estos casos. Lo que lo hace un poco más difícil en comparación con el primer enfoque. Bien. Entonces, esa es tu banda IT. Creo que vamos por el buen camino. Bien, ¿qué necesitas? Un Bonney, por favor. Tomemos esta línea. Sí. Un poco más profundo. Va a ser más grueso en comparación con la cirugía anterior. Hay un músculo ahí. Bien. ¿Estás seguro de que has terminado? Eso es vastus, perfecto. Bien. Bien, estamos haciendo una incisión en la banda IT aquí y el músculo que está abultado debajo, que es el vasto letral. Sigue, más proximal. Bien, vamos a profundizar un poco más. Muy bien, ahora vamos a hacer un abordaje del subvasto, tomando el músculo vasto por la parte anterior. Le dejaremos un pequeño manguito para reparar el tabique al final. Por lo tanto, palpa el tabique con el dedo. Así que estás justo en el tabique, justo ahí. ¿Ves eso? El tabique está justo ahí. Así que tomándolo justo a este nivel, dejando un pequeño puño. Creo que si lo tomas justo a ese nivel, evitarás los perforadores. Tony, ¿tienes una pastilla Bonney para mí? ¿Un poco a la izquierda? Sí, eso es perfecto. ¿Está paralizada? Sí. Gracias. Succión. Solo la fascia. Bien, excelente. Sigue. Así que ahí hay una cicatriz. Así que este es exactamente el mismo enfoque la última vez. Mantener la parte posterior. Eso es músculo, ¿verdad? Sigue. Sigue abriendo la fascia. Tony, ¿tienes un rastrillo? Un poco más posterior. ¿Ves esa cicatriz ahí? Tira de él hacia adelante. Sí. Así que todavía estamos pasando por el músculo vasto, dejando alrededor de un centímetro de vasto hasta el tabique posterior. De esa manera no nos encontramos con periféricos que entran en el compartimento posterior. Siga yendo proximal y distal. Más proximal. Más proximal. Sí, terminar eso. Está bien, te ayudaré. Excelente, ven distal ahora. Más posterior. Eso es todo. Bien, sí, así que sigue adelante. Hay que seguir yendo proximal y distal, para que no nos quedemos solo en el centro. Ahora, una vez que el hueso esté expuesto, obtendremos una radiografía. Tony, ¿puedes venir con el arco en C, por favor? Bien. Más distal, aquí mismo. Y cuando tenga la oportunidad, tomaremos un consejo largo de Bovie. Sigue yendo distal. Así que no vas a sangrar mucho si vas a atravesar tejido cicatricial, ¿verdad? Muy bien. Esta es el área donde tiene sangrado, así que tenga cuidado. Asegúrate de que puedas sentir el hueso. Eso es hueso justo ahí. Así que este hueso pasa a través de esta zona. ¿Terminaste proximalmente? ¿O quieres que lo haga? Puedo ver mejor desde aquí. Sí, sigue, espera, ahí mismo hay un perforador. Justo en el hueso, lo cual es bueno. Está bien, ve al distal. Adelante, termina esto. ¿Podemos bajar la mesa, por favor? ¿Podemos bajar la mesa? ¿Quién está ahí arriba? ¿Anestesia? Y luego no vayas por debajo del hueso. Está bien, creo que es bastante bueno. Bien, vamos a conseguir un Cobb. Y luego, Tony, usaremos un retractor Bennett después de esto. Bueno, bueno, bueno, bueno. ¿Qué quieres para la retracción? Bennett. Bennett. Sí, el gran Bennett. ¿Quieres Bovie eso más o? Eso es todo. Solo tal vez te cortes un poco por aquí, para que puedas entrar. Solo un poco de sangrado. Ese es el hueso del fémur que puedes ver. Qué bien. Muy bien, Tony, ahora tomaremos el Bennett. Está bien, puedes salir. Aquí tienes. Ese es el enfoque subvasto del fémur. Ese es el fémur, ese es el antiguo sitio de pseudoartrosis. Apartamos el músculo vasto del camino, continuando con nuestra exposición subvasta a través del mismo tejido cicatricial de la cirugía anterior. Bien, adelante, exponga un poco más proximal. Succión. Cambia conmigo, llévate a este tipo. Tengo a ese tipo. La diáfisis femoral está expuesta lateralmente y eso es la finalización de nuestro abordaje subvasto. Bien, ¿podemos entrar con X-Ray, por favor? Seguro. Iremos directos a un lateral, tiro allí.
CAPÍTULO 3
Así que ese es su sitio no sindicalizado justo ahí. Succión. Ese es su sitio no sindicalizado. Tiro allí. Muy bien, como pueden ver, esto es más bien una pseudoartrosis atrófica y oligotrófica. No hay acumulación insensible. Muy bien, así que vamos a seguir adelante y sacar esta caña ahora. Bien. Eso está causando la no unión. Vamos.
CAPÍTULO 4
Por lo tanto, es una pseudoartrosis diafisaria. Algunas formas de tratar la pseudoartrosis diafisaria es dinamizar la uña, pero en este caso, cuando no tenemos callosidad, incluso aumentar el tamaño de la uña puede no ser tan beneficioso. El hueso sin artrosis quiere una reducción del espacio entre fracturas, más estabilidad y estímulos para el crecimiento óseo. Ya sea con un injerto óseo o con compresión constante. Adelante. Así que estamos usando la antigua incisión desde la que se colocó el clavo de reconocimiento. Usaremos la misma incisión para sacar la varilla. Está bien, tomaré un cuchillo. Probablemente sea distal con la radiografía. Corta el cuchillo por un segundo sobre la mesa. Da una vuelta. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Ve al norte, por favor, sí. Tiro allí. Dame un cable. El negro. Muy bien, así que la exposición para la extracción de la uña ahora. Tony, ¿tienes un Ejército-Marina? Tiro allí. Así que aquí estamos buscando la punta de la uña. Una vez que lo encontremos, podemos canular y accionar en la uña para retirarlo. Rayos X de nuevo. Acércate a un lateral. Así que dale un cable. Fíjate si puedes colocar el cable justo ahí. Soy un poco más lateral de lo que era. Está bien. Apártate, por favor. Tiro allí, por favor. Sí, puedo ayudarte a darte un poco más de exposición allí. Tiro allí. Tony, ¿puedo obtener un poco más de golpe o simplemente levantar un poco el soporte principal? ¿Puede acercarse al otro punto de vista, por favor? Debería ir más medial, más profundo allí. Tiro. Haré un camino encima de eso. Solo limpia con Bovie. Está bien. Eso es perfecto, sí. Está frente a 46. Para que puedas ver tu camino. Ya podemos preparar el extractor. Radiografía allí. Guarde eso. Así que permítanme echar un vistazo rápidamente. Sí, hay un camino recto allí. Muy bien. Bien, vamos a por ese perno extractor. Puedo ponerlo en esto si es más fácil. Sí, ponlo en ese. Asegúrate de ver el metal. ¿Puedes verlo? ¿Quieres un freer? ¿Listo? Sí. Está bien, saca el cable. Vuelvo a ti. Radiografía ahí, por favor. Guarde eso. Alineado, mazo. Radiografía ahí, por favor. El otro, Tony. ¿El otro? Sí. Solo toques suaves y alinearlo. Simplemente muy gentil. Tiro. Ahorra, sigue adelante. Eso parece que los hilos son atractivos. Tiro. Está bien, empieza a girarlo. Revisemos la otra vista muy rápido. Vamos a bloquear esto. Saca todos los tornillos. Porque no hay tornillo de fijación en este clavo- No. El clavo cefalomedular tiene un tornillo de fijación. Lomo de mazo. Tiro allí. Guarde eso. Adelante, tócalo un poco. Radiografía. Eso se ve bien. Un poco más. Está bien, gira, gira. Están apretando el hilo. Excelente. Tiro allí. Radiografías, por favor. Volviendo a la AP. Levante la mano un poco más de esa manera. Así que más anterior, sí. Revisa el mediolateral. Empuje hacia adentro. Tiro allí. Está bien, trae tu mano más medial. Solo tienes que dejar caer la mano. Tiro allí. Está bien, adelante. ¿Ida? Sí. Más anterior. Tiro allí. Lo está consiguiendo. Sigue. Radiografía. Es bastante sólido. Lo tienes. Bien, vamos a sacar todos los tornillos ahora. Así que canulamos el clavo con esta plantilla. Ahora pueden salir todos los tornillos. Bien, vayamos primero a la rodilla. Radiografía. De hecho, ven aquí primero. Schnidt. Un poco al norte. Radiografías, por favor. Radiografías, por favor. Radiografía allí. Mazo. Está entrando. ¿Está llegando? Sí. Radiografías, por favor. Ahorra, sí. Alinearlo, ¿verdad? Radiografía. Bien, sigue adelante. Radiografía. Schnidt, por favor. Norfolk para mí. Mesa abajo, por favor. Sigue adelante, puedo agarrarlo. Eso es bueno, gracias. Sigue. Muy bien, atornillar Un tornillo fuera. Bien, busquemos el siguiente. Bien, vamos a exponer. Radiografías, por favor. Radiografía allí. Así que tenemos que ir mucho más alto. Puede usar la misma incisión. Así que solo quita la grasa aquí. Recogidas, por favor. Tejido cicatricial viejo, puedo sentirlo. Schnidt, por favor. Pon el Bennett justo ahí. Continuamos con nuestro abordaje subvasto, más proximal. Ese es todo el tornillo que acabas de sacar, ¿verdad? Mazo, por favor. Tiro allí. Golpeamos el tornillo para que se alinee con el tornillo. Golpeamos el destornillador para que se vuelva más colineal con el tornillo y no pegue la cabeza del tornillo. Schnidt. Tiro allí. Salvar. Está bien, el hardware está fuera, X-Ray está ahí. Llega a la rodilla. Vamos, Phil, cambia conmigo. ¿Sentiste la cabeza del tornillo con el Schnidt? Eso creo. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Radiografía. Radiografía. Recto hacia arriba y hacia abajo. Radiografías, radiografías. ¿Quizás no está lo suficientemente limpio en la cabeza del tornillo? Tiro allí. Puedo sentir que eso está en el hueso allí. Tiro allí. Tiro. Así que esta vez mantienes la mano paralela al suelo, ¿verdad? No vayas en esta dirección porque la cabeza del tornillo parece que apunta hacia arriba con una pata como esta. Así es como debe ser. Está bien, ¿estás bien allí? Mazo. Asegúrate de estar dentro, de lo contrario, termina quitándolo. Tiro allí. Radiografía. Está bien, sácalo. Radiografía allí. Eres bueno. Tiro allí. No, sácalo. Entonces, ¿lo usas como una guía para el otro? Atornille hacia atrás. Así que, de nuevo, va a ser recto hacia arriba y hacia abajo, ¿verdad? Porque la cabeza del tornillo parece perpendicular. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Radiografía. Bien. Bien. Toma el martillo de golpe, dispara allí. Guarde eso, está bien. No, la mesa está bien. Está bien, está bien. Bien. Ven al norte. Adentro. Tiro allí. ¿Puedo conseguir un retractor Norfolk? Por lo tanto, es muy importante que miremos el sitio no sindicalizado mientras hacemos esto, permítanme bajar la pata, tirar de esto hacia atrás, asegurarme de que no gire o se separe en el sitio, para que permanezca como está. Bien. Adelante. Tiro allí. Está bien, el clavo está fuera. Aquí vamos.
CAPÍTULO 5
Ahora tomaré una broca. 2-4, 2-7, lo que sea que tenga en su juego, haremos algunos orificios de ventilación en el sitio sin unión. ¿Puede conseguir un gramo de TXA, por favor? Lo hizo. ¿Lo hizo al principio? Probablemente uno más. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Entonces, Rodney, ¿por qué no te acercas a un ángulo como este? Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Radiografía. Tengo algo para un 2-5 allí. Tiro allí. Radiografía. Así que vamos a profundizar directamente en eso. Succión allí. Déjate caer con el taladro. Así que haremos un agujero en la corteza lateral, pero con suerte tres puntos de salida en el lado medial. Por lo tanto, cuando se está escariando, todo el injerto óseo va medialmente y permanece dentro. Tiro allí. Radiografía. Radiografía. Tiro allí. Tiro allí. Fue bastante fácil. Radiografía. ¿Tienes un taladro más grande que este? ¿Qué quieres? ¿Qué talla obtuviste? ¿Tienes un 2-8 o qué me recomiendas? Tengo un 3-5 estéril. 3-5, eso será lo mejor, nos quedaremos con eso. Oh, en realidad espero que lo hagamos, no estoy 100% seguro. Bien. ¿Joe sigue aquí? Sí, sigo aquí. Joe, ¿tienes un taladro más grande? Puedo ir a ver. Bien. Conseguí un 3-5, sí. Lo aceptaré. Bien. Tiro allí. Guarde eso, por favor. Está bien, está bien. Tiro allí. Pongamos un 3-5 en esto. Succión. Tiro allí. Rayos X de nuevo. Bien, ahora intenta correr por el mismo camino. Parece que se va a mover. Entonces, ¿por qué no marcamos nuestra rotación ahora primero? Tony, vuelvo a ti. Succión. Sí, sí. Marca unas líneas para darnos la rotación, ¿vale? Hagámoslo por aquí. Bien, así que tenemos nuestra rotación allí, Bennett, por favor. Está bien, Tony, me llevaré el taladro. Después del taladro cogeremos la guía larga y comenzaremos a escariar. Sí. Tiro. Radiografía allí. Tiro allí. Bien. Ahora volviendo a salir. Manteniendo el mismo orificio lateral. Tiro allí. Ahora yendo un poco a un punto diferente. Tiro allí. Y esto es un poco más anteromedial. Bien, otra. Tiro allí. Sí, y luego trato de soltar más mi mano. De nuevo el mismo punto de partida. De nuevo, nueva corteza allí. Tiro allí. Bien, y luego haremos uno posteromedial más. Succión, por favor. Tiro allí. Radiografía. Radiografía. De nuevo, nueva corteza. Tiro allí. Tiro allí. Bien, tomaremos el alambre de punta esférica, ahora tenemos al menos cuatro agujeros en el lado medial y uno en el lado lateral. Por lo tanto, todo el injerto óseo que salga irá medial y permanecerá allí y ayudará en el proceso de curación. Ve a por ello.
CAPÍTULO 6
Sí. Joe lo tiene. Al parecer, lo va a conseguir. ¿Te apuntas? Radiografías, por favor. Bien. Radiografía. Es una de sus cosas. Es cosa de Centesis. Solo gíralo hasta el final. Radiografía ahí, por favor. Bien, podemos empezar a escariar esto ahora. Así que comencemos con el escariador 9-5. Así que trataremos de escariar hasta un 12. Así que el clavo anterior fue nueve, ¿verdad? 9 mm, así que vamos a aumentar el tamaño de la uña. Dale más estabilidad. Radiografía. Ven un poco distal, Rodney. Eso es todo, filmado allí. Un poco más distal. Tiro allí. Eso es todo, puedes volver a salir. Vamos a subir por uno. Así que esto es 9-5, ¿quieres subir 10-5? Sí. Bien. ¿Estás bien? Sí. A continuación, subiremos a 11-5. Lento. Estoy observando para ver si sale algún hueso. Nada, ¿verdad? Está bien, vuelve a salir. Deberías conseguir algo aquí. Está bien, ve despacio en este caso. 12-5? 12-5 y eso debería ser todo, creo. ¿Quieres hacerte una radiografía? Sí, claro. Radiografía ahí, por favor. Sí. ¿Nada? Algo de resistencia, pero ninguna charla real. Eso está un poco ahí. Sigue. Tráelo de vuelta. Radiografía allí. Está bien, así que escarima. Solo sigue escariándolo. De ida y vuelta. Sigue adelante, sigue adelante. Vuelve a escariar esa zona. Está bien, adelante, sal. Vamos a subir por otro. Bien, ¿puedo conseguir un frasco de muestras y una pastilla? Sí, perfecto. Si no tenemos suficiente, podemos escariar y obtener más. Bien. Conserve este injerto óseo. Mezclaremos la revisión en esto una vez que lo tengamos. Vamos a tener más de esto por venir. Tal vez incluso podamos ir a un escariador de 13. Es un clavo 10-7, ¿verdad? 10-7, sí. - Podríamos ir a 13, probablemente, conseguir algún injerto óseo más. Hay algo de charla ahí, ¿eh? Sí. ¿De qué tamaño es este escariador? 12-5. Este es 12-5 en tu mano. Por lo general, lo hace. Sí. Está bien, eso es todo. No tienes que ir hasta el fondo. Ahora, en el camino de regreso, asegúrate de rescariar. Dame eso... De un lado a otro, luego salir. Puedes salir ahora. Salir. ¿Qué pasó, atascado? Todavía no ha salido. Estamos atrapados ahí. Sigue escariando, disparando allí. Sí, así que resma esa zona. Adelante. Sal, sal, sal. Vamos con el escariador 13. Tráelo, levántalo. Eso es todo, ¿verdad? De acuerdo, gracias. Gracias. ¿Tenemos la revisión? Sí. Vamos a conseguir un poco más de injerto óseo. Bien. Escariarlo ahora, cuando Uds. van a escariar esa área de un lado a otro ahora. Ahora tienes charla, ¿verdad? Es mejor. Mejor agarre en el camino yendo hacia atrás. Así que no necesitamos más. Esto es lo suficientemente bueno, sí. Pastillas. Ciérralo, así que... ¿Crees que puedes llegar a los 14? Podemos. Entonces, ¿ir al clavo 12-5? Es tentador, ¿verdad? Sí. Tiene suficiente diámetro de diámetro. Y basado en el plan preoperatorio, ¿verdad? Puede obtener alrededor de 20 - casi 25 mm ... Bien podría si queremos llegar a 14. ¿Te quedaste atrapado allí? Ahí está. De ida y vuelta. Vamos a subirlo. 14? Sí. Echemos un vistazo al escariador allí, disparado allí. Mide la longitud también, ¿verdad? Rayos X, sí. Vuelve a entrar. Tiro allí. Así que eso es un 12-5, ¿verdad? Tiro allí. ¿Esto es 13 o 12-5? Lo que tienes en tu mano es: 13, 1-3. Sí, así que creo que vamos a ir con el clavo 12-5, entonces. Porque podemos conseguir fácilmente un 12 allí, 12-5 adentro. Es un escariador de 13, sí. ¿Qué vas a hacer ahora? Vamos a hacer un 14 a continuación. ¿Se puede subir por uno? Sí. Bien. Eres bueno, eres bueno. Tenemos mucho injerto óseo. Sí. Así que tenemos algunos injertos óseos en este lado, pero la mayor parte ha ido en el lado medial, ¿verdad? Sí. Solo hay un agujero aquí. Bien. Está bien, empieza y ve despacio. De ida y vuelta. ¿Eh? Injerto. Tendré más injertos en un segundo. Entonces, Tony, iremos a 14-5 y luego eso es todo. Bien. ¿Bien? ¿Progresando? Sí. Tiro allí. Venga, sí. Salir. No tienes que ir hasta el final. Quédate ahí y trata de sacarlo a la luz. Un poco más de empuje. Detente ahí. Ve en reversa por un segundo y retrocede. Está bien, adelante, sí. Tiro allí. Estás fuera, ¿verdad? Sácalo, dispara allí. Sí, está bien. Tiro allí. Sal del clóset, sal más. ¿Crees que puede salir a mano? No, hazlo con este tipo. Porque el escariador de apertura de este clavo era pequeño. Rodney, ve al norte. Eso es todo, filmado allí. Está bien, sí. Adelante. Bien, conseguiremos el último escariador. Sí, 4.5. Así que haz este lado, ¿verdad? Vamos a ir y venir aquí varias veces, así que en el camino de vuelta no será una gran molestia. Entonces, ¿no cruzas de regreso? No, definitivamente cruzas de espaldas de lado a lado, pero pasa algún tiempo allí cuando lo estás cruzando. Ahí lo tienes, eso es todo. Sí, sigue ejecutándolo aquí. Tiro allí. De un lado a otro, esta zona. Sigue. Sí, sí, de un lado a otro. Bien. De ida y vuelta, sí. De hecho, lo estás escariando, ¿verdad? No estás tratando de pasar. Despacio. Tira un poco hacia atrás. A toda velocidad, ahora de ida y vuelta. Radiografía allí. Bien. Aflójalo rápidamente. Eso es todo, está bien. Entonces, ¿qué tamaño de uña plantillamos, la longitud? Por alguna razón, ustedes crearon un 245 y un 365 y yo no fui parte de ese, pero tenemos un 305 o un 335. De acuerdo, cualquiera de los dos servirá. Así que tal vez, no sé qué longitud tenía ese otro clavo. Tony, ¿de qué longitud era el clavo? Lo tengo aquí mismo. Pero tu uña es una uña recta, ¿verdad? Sí. ¿Pero la entrada de troc? Sí. Bien. Tenemos las dos cosas, pero... La entrada de Troc es lo que usaré. ¿Entonces esto es? Se trata de un 380. 380. Así que hicimos el 335 y lo alargamos a 360. Sí, pero tu uña no tiene curva, por lo que ir a 335 será demasiado, ¿verdad? Sin una curva en su arco, puede ser un desajuste. Sí. Así que... Quiero decir, ¿lo es? Sí. Tiene un arco anterior. Así que incluso podríamos medir 305 y ver cómo se ve con el cable. Está bien, ¿estás bien? Sí. Mi injerto óseo. Así que estas son uñas rectas. Por lo tanto, si pasas demasiado tiempo con ellos, te vas a romper la corteza anterior. Está bien, Tony, eres bueno. Puedes mezclar toda la revisión aquí. Así que, ahora, Rodney, te distalizas un poco. Veamos dónde termina la punta de la bola. Justo ahí, rodado allí. Bien, vamos a retroceder un poco la punta de la bola. Radiografías, por favor. Radiografía. Tiro allí. Por lo tanto, necesitamos que el sitio no sindicalizado esté cuánto fuera de la... Ocho más... Tres más, bueno, en este caso no estamos alargando. Sí, así que realmente no importa mucho. Uno más cuatro o cinco. Bien. Ni siquiera es realmente un problema con este caso. Sí, porque está comprimiendo. Bien, vamos a conseguir un lateral muy rápido. Fijémonos en el arco del fémur. El problema será que, si tiene un radio de curvatura corto, lo que significa que es más redondeada y le pongo una uña recta, perforará la corteza anterior. Si tiene un radio de curvatura más plano, que es más grande, una uña larga estará bien. Ah, mira ese bonito injerto de hueso. Bien, perfecto. Gracias, Tony. Está bien, radiografía. Tiene una bonita curvatura. ¿Ves eso? Sí. Sí. Entonces, si tu uña termina un poco más proximal a esta... Tiro allí. Allí estaremos bien. Longitud, dame el dispositivo de medición. El metal llega hasta el hueso, simplemente te empujará hacia afuera. Tienes que sujetar el cable un poco, ya sabes, para empujarlo hacia abajo. Radiografía. El cable se empujó hacia abajo, tira del cable hacia afuera. El cable no se saldrá, por lo que no puede empujar hacia abajo con demasiada fuerza. Tiro allí. Radiografía. Tiro allí. Está bien, adelante. Solo desliza a este tipo, el cable debería bajar. Bien. Radiografía. Muy bien, estamos midiendo un 235. ¿Qué opciones tenemos para la uña? Así que tenemos 245... Sí. Que se convertirán en 25 más. Más tiempo, sí. Entonces, y luego tenemos 305 y 335. Así que creo que vamos con la opción, la primera. ¿El corto? El corto. Y alargarlo por dos y luego comprimirlo, ¿verdad? Bien. Vayamos a AP muy rápido antes de decidirnos por esto. De lo contrario, hacemos el 305. Vamos a comprobarlo. Cuánto en AP y qué tan corto se ve. Ella también necesita apoyo más allá de eso. No solo compresión. Vamos a hacer 305. Eso es demasiado corto. Bien, ¿entonces será un 330? Sí, 25, sí. Déjame mostrártelo. Así que tenemos un 12.5 por 305. El vencimiento es 2025. Bien. Entrada de Troc. Sí, entonces podemos alargarlo a 20 mm, ¿verdad? ¿A 325, básicamente? Sí. En su plan preoperatorio hizo 25. Hagamos 20, 20 es suficiente, sí. Para que el cable pueda salirse. Es un clavo no cannular, saca el alambre. Claro, ve al norte. Tiro allí. Eso es abajo. Eso es todo el camino hasta allí. Radiografía. ¿Qué es lo que mide? 230, ¿eh? Entonces, ¿cómo se verá el 305? Sí, eso es todo lo que puedo conseguir allí. Un segundo, ¿cuál es el otro que tienes? Un segundo, espera. Dijiste que el otro es 240, ¿verdad? 245 es el otro. 245. Ven distal. Tiro allí. Bien, empujemos el cable a 245. Así que empuja a ese tipo en la parte superior, empújalo un poco hacia abajo. Está bien, sigue, sigue adelante. Está bien, está bien. 250 está bien, disparado allí. Ven ahora al norte. Entonces, 245 más 20. Así que 245 más 25, eso hará que sean 270. Así que vayamos a 270 y veamos cómo se ve. Así que eso es 270 justo ahí. Tiro allí. Está bien, ven distal. Radiografía. En realidad, eso sería suficiente. Ir distal. Tiro allí. Sí. Creo que me quedaré con él, todavía no está abierto, ¿verdad? No. Así que creo que vamos con ese. Sí. ¿Bajamos? Sí. ¿El 245? No hay razón para ir más allá de eso, ¿verdad? Ya maximizaste el soporte, sí. Es por eso que Adam lo diseñó. Eso tenía sentido. Está bien, hagámoslo. Bien. Y alargaremos en 25. Así que lo llevaremos a 270. Bien, volvamos a la AP. Así que ahora vamos a añadir 2,5 cm a la uña. Derecha. ¿Derecha? Y luego comprimirlo adentro mientras ella está aquí por lo menos un centímetro, ver cómo se comprime de verdad, ver cómo se comprime. Y luego, si obtenemos una buena compresión, no tenemos que comprimir más. Pero puedo seguir comprimiéndola en la clínica, ¿sabes? Cada tercera semana que viene, la comprimiré un poco más. Veamos cuánto injerto óseo salió de este lado. Así que ahora vamos a llevar el clavo a la mitad del sitio de la osteotomía. Tome el osteótomo, vuelva a hacer su osteotomía. Asegúrate de que las líneas de rotación estén alineadas. Así que no la desrotamos de ninguna manera, ¿de acuerdo? Te quitaré un poco de riego, si no te importa. Así que creo que la clave con estas osteotomías, ya sea para alargar o acortar, es hacerlas con baja energía, como no usar una sierra de operación, usar un osteótomo. Menos posibilidades de sufrir cualquier tipo de daño térmico.
CAPÍTULO 7
Sí, eso es correcto. Está bien, ve a por ello. Sí. Está funcionando. Entonces, ¿cuánto sobresale? Palos de tres centímetros, sí, tenemos que llegar a gustar, ya sabes... Cinco. Cinco. Está bien, sigue adelante. 5.5 o lo que sea. Va a tardar 7 mm por minuto. Es el taladro de RPM más altas. No sé si el tuyo es de 750. Y podemos seguir. No hay razón para parar, ¿verdad? Sí. Bien. Así que al final del caso haremos un poco de decorticación de Judet. Sí. Porque en realidad tiene una pseudoartrosis diafisaria, que casi no tiene crecimiento calloso. Así que simplemente aumentar el tamaño de esta uña no funcionaría para ella. La mayoría de las pseudoartrosis necesitan estabilidad si son hipertróficas. Así que básicamente puedes dinamizar el clavo, la opción número uno. La opción número dos es aumentar el tamaño de la uña, rescariar y aumentar el tamaño de la uña. En ambas opciones, si eres oligotrófico o atrófico, no funcionarán bien. Así que lo que esto quiere es compresión. Así que al principio se pensó en el injerto óseo y la compresión y eso se puede hacer con la placa, pero el clavo te ofrece una compresión controlada. De hecho, podemos controlar cuánto la estamos comprimiendo y cuándo la estamos comprimiendo. Eso es medir, eso es exactamente un 5.2. ¿Es eso bueno? Sí, creo que es suficiente. Bien, vamos con eso. Cinco es bueno. Así que podemos bajar más de dos centímetros, ¿verdad? Sí. Bien. Déjame intentarlo una vez. Déjame ver cómo funcionó de nuevo. ¿Dónde lo pones? Oh, vaya. Ponlo aquí. Sí. Pero se puede ver lo que te dice, como la rotación. Sí, así que puedo... Sí. Tengo que mantener a estos dos juntos, ¿verdad? A veces acortamos. Sí. Usa lo contrario. Eso es todo, adelante. Donde ves la dirección... Sí, eso debería ser suficiente, ¿verdad? Bien. Eso fue solo para fines de prueba, está bien. Pongámoslo en la plantilla. Y luego, una vez que lo hayas llevado hasta el sitio de la osteotomía, volvamos al lateral, luego completaremos la osteotomía. Y luego, una vez que lo consigas allí, volveré a marcar mis líneas. Asegúrate de que mis líneas sean visibles. Está hasta el istmo, por lo que el clavo debe reducir todo de la manera en que se supone que debe ser. Radiografía allí. Ve hacia el norte. Tiro allí. Un poquito más al norte, un poquito. Eso es todo, filmado allí. Un poquito más. Eso es todo, X-Ray, perfecto. Está bien, saca el cable En el lado medial, sí. Vuelta multiplicada por dos. Así que evita que sangre en ese sitio. ¿Podemos hacer tornillos o debemos hacer clavijas? No, no, las clavijas son definitivamente más fuertes. Eso es visible, una línea. Otro por aquí, succión por aquí. Así que tenemos estas tres líneas que tenemos que nos ayudarán con la rotación. Otra opción es poner una fijación si te preocupa mudarte. Bien, ¿estamos listos? Está bien, mételo, todo el camino hasta el sitio de la fractura. Radiografía allí. Un poco al norte. Un poquito al norte, un poquito. Eso es todo. Empuje la pluma hacia adentro. Hasta el final. Sí. Está bien, estás dentro. Profundiza un poco más. ¿Hay un mazo? Eso es todo, eso es todo. Pero, recuerde, la mano anterior primero. De esta manera y luego lo traeremos de vuelta. Tiro allí. Tony, ¿tienes otro mazo? Eso es todo, filmado allí. Está bien, mantenlo ahí. No, no, retrocede un poco. Solo un poquito. Está bien, disparo. Un poco más. Dentro, dentro, no fuera, dentro. Tiro. Está bien, mantenlo ahí, sí. Succión para mí. Por lo tanto, se sentirá muy inestable en el momento en que me rompa el fémur. Está bien, Tony, ¿tenemos listas esas pinzas de sujeción de huesos grandes? Sostén a este tipo. Permítanme seguir adelante, poner esto por si acaso ahora mismo, en lugar de ponerlo más tarde. Tony, ¿puedo conseguir un freer o un carril o un comodín? Coloque mis pinzas de sujeción de huesos allí y justo allí. Entonces, puedes controlarlo todo, ¿verdad? Sí. Está bien, succión. Osteotome. Lo tengo levantado. Tomaré el mazo. Tiro allí. Tiro allí. Radiografía. Tiro. Necesito hacer un par de pasadas más. Déjame ver si la rotación todavía se ve bien. Bien, entonces esa fue la corteza posterior desaparecida. Ahora tenemos que obtener la corteza anterior. Tiro allí. Succión. Así que puedes ver que la rotación se mueve un poco, ¿verdad? Pero puedo arreglar eso. Las líneas son buenas. Un pase más. Disparo allí. Tiro allí. Bien, ahora solo hacemos una prueba. Sí. Ves que se mueve completamente, móvil, completamente, ¿sí? Sí. Está bien, radiografía. Muy bien, estamos listos para que pase el clavo ahora. Así es como desea hacer la mayoría de sus osteotomías. Baja energía, sin sierra. Espera. Ya no se reduce, ¿lo ves? Espiga de bola. Espiga de bola. Lo siento, ¿hiciste... No, no, no. Radiografías. Bien, vamos a reducir eso. Adelante, pasa el clavo. Amable. Ahora empieza a girarlo. Gira, gira, gira, gira, gira. Gira, sí. Está bien, detente ahí. Tiro allí. Bien. Ven un poco distal. Tiro allí. Está bien, debería corregirse. Continúe, golpecitos suaves, succión. Espera. El mango es demasiado posterior. Entonces, esto sería todo. ¿No vas? No va a funcionar. Si no va, revisa el lateral para asegurarte de que no lo está... Radiografías, por favor. Está bien, lateral, por favor. Vamos a comprobarlo, el sitio de la fractura. Ahí es donde se estaban quedando los escariadores. Bien, volvamos a la AP. En la AP, mira a dónde quiere ir y hacia dónde está tratando de empujarte. Así que simplemente use su identificador y rediríjalo. Radiografía allí. Empujaría tu mano hacia ella. Está bien, devuélveme el pico de la bola. Espera. Rotar. Está bien, golpecitos suaves. Muy bien. Así que sigue un poco más. Sí. Succión para mí. Fíjate en la rotación. Esa es la línea, alineada. Perfecto, ¿verdad? ¿Esa línea en la parte de atrás se alineó perfectamente? Sí. Las tres líneas están alineadas. Tan gentil, gentil. Estoy sosteniendo a este tipo, y este tipo, no te muevas. Compruébalo, radiografía. ¿Cuánto más nos queda? Dos. Sí. Está bien, sigue adelante. ¿Te relajas? Sí. Bien. Succión de nuevo. Tenemos un montón de injertos óseos allí, ¿ven eso? Sigue. ¿Puedo hacerme una radiografía, por favor? Ve un poco hacia el norte. Está bien, adelante, golpéalo. Bien. Creo que eso es suficiente, ¿verdad? Es ese segundo tornillo en el que me metí el menor... No importa. Sí, el segundo tornillo es... En el menor, ese ya está enterrado, así que estamos bien allí. Ven distal. ¿Sería más fácil verlo en la parte superior? Sí, eso es todo. Radiografías, vienen distales. Tiro allí. Sí, X-Ray justo ahí. Genial. Bien, volvamos a la cadera. Tiro allí. De otra manera, no quiero rotar todo. Tal vez puedas rotar conmigo. Sostén a este tipo y ambos querremos ir a la rotación interna, suavemente a la rotación interna. No hay forma de que pueda irse. Sal un poco de tu ángulo. Eso es todo, filmado allí. Mucho mejor, ¿verdad? Creo que estamos en una buena posición. El segundo va en el menor, el de arriba está bien. Está bien, estoy contento con donde está. Vamos a cerrarlo, vamos a hacerlo. Tony, ¿listo? Cuchillo. A Phil. Vamos a ver si podemos hacer una incisión para ambos. No, dos incisiones. Llevaré una hoja de 15, por favor. Ya los medí y están... Así que haz dos, dos incisiones. Uno allí y otro allí mismo. Un poco más grande, un poco más grande. No, distal, vayamos distal. Vamos a ver si podemos conseguir los dos en uno. Vamos, vamos, vamos. Vamos, eso es todo. Está bien, taladro. El cuchillo está de regreso. Gracias. Perforar. Gracias. Estos no están calibrados, pero tenemos una varilla de medición si ... Muy bien. Ve hasta el fondo. Vamos a ver dónde saldrás. Empezar. Perfecto, usaremos a este tipo. Así que esto está apagado, está bien. Ve a por ello. ¿Estás en buen estado ahora? Tiro allí. Radiografía. No empujes hacia abajo. Ahí estás. No presiones demasiado. Tiro allí. Sigue. Sácalo. Dame una solución salina, por favor. ¿Puedo tomar otro litro de solución salina tibia, por favor? Ve a por ello. No gires sosteniendo a este tipo, está bien. Va a girar. Mejor. No presiones demasiado. Rayos X, saca todo. No hay problema. Está bien, ve a por ello. Sí. Aquí vamos. Radiografía. Muy bien. Siente ese lado. Ojo, tiro ahí. ¿Lo sientes ahí? Eso es todo. Eso es algo de eso, 50, ¿eh? Ve de nuevo, pasa. Y parar. 35, Rayos X allí. 55, probablemente, ir. Parada, radiografía. Todavía no ha terminado. O vas a los 60 o a los 55, sigue. Detente, dispara allí. Eso es medir 60 en punto. ¿Deberíamos llegar a los 60? Nos hemos desviado un poco. Entonces, veamos. Vamos a hacer 55, está bien. 55? Sí. También puedes hundirlo un poco. Debería entrar. ¿La cánula no es correcta? No va... Tenías la manga fuera. No, la funda interior está fuera. La funda exterior no lo atraviesa. Bien, ahí vamos. Radiografías, por favor. Un poco más. Tiro. Vaya, es largo, ¿eh? Está bien, ¿buen bocado? ¿Quieres eliminarlo? No, ¿lo sacamos por un 45? Está bien, 45. Adelante. Se trata de un 45. No, me diste un... 55. 55. Así que dame un 50. Sí, sigue adelante. Esperemos que esté en ello. Vamos, oh, sí. Sí, chico. Bien. ¿Está bloqueado? Bien. Este es el 55 que te di, este es un 50. Bien. Es decir, 50. 50. Radiografía. Mejor. ¿Morder? No, radiografías. Está bien, déjame ver. Tiro allí. No quiere entrar, ¿eh? Dame un mazo. Solo tienes que tocar suavemente a este tipo. Muy gentil. Bien. Tiro allí. No hay que morder la clavija, ¿eh? ¿Está bien? ¿Tiene una opción de tornillo en esto? Excepto que perforamos con un 5-0. Bien. Sí. Porque no hay mucha mordida. No hay mordida. Bien, vamos a hacer la siguiente. ¿Cómo deshaces esto, Tony? Dame el destornillador. ¿De qué tamaño es el tornillo? 5-0? Sí, 5-0. Pero ya perforamos con un 5-0, ¿eh? Sin embargo, solo por uno. Así que podemos perforar con el 4-3 y el siguiente... Quítate esto. Un 5-0 totalmente roscado. Sí, tenemos 5-0 totalmente roscado. Perforar. Esta, ¿verdad? Sí. Tiro. Está bien, sigue adelante. Parar. Se acercan los años 60. Radiografías, por favor. Parar. Radiografía. Sigue yendo bien. Tiro allí. Podemos hacer, esto es medir 65, ¿deberíamos hacer solo 60 o 55? Vamos a hacer 60, 55 estará bien en realidad. ¿Lo tienes a los 55? Sí, creo que 55, disparado allí. Sácalo. Sí, vamos a medirlo. Dame esa vara para medir o el medidor de profundidad real. La varilla de medición, que probablemente no sea lo suficientemente larga como para pasar. Así que vamos a hacer... Hay una pequeña varilla medidora que... Está bien, 55, hagámoslo, 5-5. Entonces, ¿las clavijas se consideran mejores que los tornillos? Fuerte. Bueno, tienen un poco más de peso... Porque es un núcleo de 5-0, ¿verdad? Tiro. Sí, habría sido útil tener hilos en ambos lados. Te da más mordida. Sí, ojalá. Tiro. 55 era la opción correcta. Se está midiendo, ¿eh? Lo que pasa es que la cosa está midiendo muy mal. Eso es conseguir algo. Déjalo ahí, sí. Venga, sí. Creo que estará bien. Radiografía. Tiro allí. Radiografía. Ahora está dando vueltas. Así que, déjalo ahí. Tiro allí. Tal vez solo estoy perdiendo fuerza o me estoy poniendo más apretado. Una de las dos cosas está sucediendo. Bien. La rotación es buena. Ahora ciérralo distalmente. Apretándolo, ¿por qué lo aprietas? Aflojar, aflojar. Eso es todo, sigue adelante, sigue adelante. Eso debería ser suficiente. Está bien, succión . Pero no en el, oh no, no, no. No en el injerto óseo. Esa es nuestra línea justo ahí, ¿ven eso? De hecho, dame unas pastillas. Guardaré esto y lo moveré allí. Succión allí. Sí, creo que nuestra línea es bastante buena. Estamos bien con la rotación. Así que, adelante. Vamos a cerrarlo, círculos perfectos. Los círculos perfectos, ¿son laterales a mediales o de A a P en este caso? Creo que hay una opción AP, pero hay dos mediolaterales. Lateral a medial, ¿verdad? Sí. Tiro allí. ¿Podemos llamar a la próxima? El próximo paciente, sí. Tiro allí. Tiro. Bien. Retrocede un poco en el Do, disparo. Poco más Shot allí. Tiro allí. Tiro allí. Bien. Tiro allí. Succión, Tony, mueve la luz, déjame comprobar la rotación de nuevo. Retrocede un segundo. Tira fuera, tira fuera. Retrocede, por favor. Y ponerle un Ioban a esta cosa. Guardaré esto y lo moveré allí. Se bloqueó, por lo que ya se está moviendo con este tipo, así que pude moverlo, ahora está alineado. Bien. Tony, no muevas esta pierna en absoluto, ¿verdad? Porque es rotación. Está bien, entra ahora. ¿Puedo usar Ioban para el... Ioban por esta cosa. Creo que el clavado aterrizó exactamente donde queríamos. ¿Ves el arco que comienza justo debajo? Derecha. Entonces, si hubiéramos ido más tiempo, sería un problema, ¿verdad? Necesita más inclinación hacia adelante y hacia atrás, ¿de acuerdo? Tiro. Tiro allí. Lleve la máquina hasta el techo. Sigue. Tiro allí. Creo que todavía está en rotación. Pasado de rosca. Pasado de rosca. Tiro allí. Tiro allí. Solo un poco más. Tiro allí. Auge. Bien. ¿Se puede levantar más la máquina? Puedes tomar el cuchillo. No, de otra manera, dale la vuelta 90 grados. Como tenerlo apuntando hacia arriba así. Rayos X allí, rayos X allá, rayos X allá. Rayos X allí, Rayos X, Rayos X. Rodney, ¿puedo tener tu pantalla? Radiografía allí. Radiografía allí. Retrocede. Me gusta ver solo la punta del cuchillo. Sigue, termínalo, en el centro del hoyo. De esa manera sabrás que no vas a ninguna parte. No vas a estresar tu broca. Si la incisión en la piel es anterior o posterior, se está luchando contra el tejido blando, entonces, especialmente en una persona más grande, cuando no se va lo suficientemente distal, se va a la mitad del muslo. El cuchillo está en tu Mayo. Voy a hacer el ejercicio, por favor. ¿Tiene el taladro? 5-0, sí. Mismas clavijas, clavijas similares. Radiografías, por favor. Radiografía. Radiografía. No, no. Creo que debería hacer uno solo por, ya sabes. Sigue. Primero vea la punta en el centro del agujero. Solo la punta en el centro del agujero. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. En realidad, está bien. Ahora trae tu mano. Tiro allí. Lleva la mano hacia ti, disparo. Poco más hacia ti. Eso es todo, perfecto, ve a por ello. Entonces, ejercicio de 5-0, ¿verdad? Sí, es un 5-0. Desconectar. Schnidt, por favor. Aquí mismo. Hay un calibre de medición de brocas si lo desea. Usa esto, en la parte superior, justo ahí. Sí. No, ábrelo. Control sobre este tipo. Hay una superficie plana en él, ¿verdad? Sí, ahí lo tienes. Radiografía allí. Muy bien, eso es bueno. Ve a por ello, golpéalo. Probablemente va a entrar. Echa un vistazo, toma allí. Está bien, adelante. Radiografía. Vamos a subirlo y bajarlo. En realidad, no quiero rotarlo todavía. Así que adelante. La próxima. Bien, déjame probar uno. ¿Tenemos un medidor de profundidad para esto? ¿Un profundímetro normal? AP, por favor. En realidad, sabes qué, déjalo. Termínalo, ¿estás bien? ¿La batería está agotada? La batería está agotada. Batería nueva. Sí. Está bien, me toca a mí. Oh, ahora tengo que ir por este camino. Siempre hay que hacer primero el distal. ¿Por qué? Porque ahora se ve hacia mí y estoy listo, ¿sabes? Tiro allí. Tiro allí. Rayos X, todo está bien. Tiro allí. Radiografía. Tiro allí. Tiro. Radiografía. Radiografía. Tiro. Radiografía. Tiro allí. Tiro allí. Radiografía. Tiro. Radiografía. Tiro allí. Tiro allí. Sí, ambos se ven bastante bien. Radiografía. Tiro allí. Mazo. Tiro allí. Tiro allí. Lo terminaré. ¿Hm? Lo terminaré. Está bien. Radiografía. Tiro allí. Tiro allí. Radiografía. Profundímetro. Lo tengo aquí. Radiografía allí. Tiro. Tiro allí. ¿Estos también van de cinco en cinco? De cinco, sí. 25. ¿Lo tienes? Sí. Tiro allí. Probablemente obtenga un mejor bocado allí. Sí, hueso diafisario. Tiro allí. Sí. Simplemente toma el control. Tiro allí. Sí, otros 25 son correctos. Tiro allí. Así que eso suena bastante bien allí. Sí, nada más, ¿verdad? Sí. Radiografía. Va a girar ahora si sigo, creo. Bien. Aflojador. Tiro allí. Bien. 25, ¿listo? Sí. Solo quiero comprobarlo. Simplemente puede separar el mango. Sólo tienes que separarlo, tirar de él hacia atrás y ya puedes prepararte. Oye, dividimos todas las piezas para ti. Oh, eres el mejor, gracias. Rompecabezas, ahí lo tienes. Creo que lo medimos de nuevo. Midiendo más de 25, ¿eh? Mayores de 30 años. Se verá raro, pero ve por 30, supongo. 30. Está bien, ¿listo? Listo. Radiografía. Radiografía. ¿Tienes mordida? Sí. Radiografía. Hueso diafisario muy grueso allí. Entonces, ¿quieres dejar esto? Porque parece que si vamos un poco, podría aflojarse un poco. No te aflojarás aquí. Su diafisario es mucho más grueso. Uno distal era una diáfisis muy, muy delgada. Tiro. Eso es todo. Déjame sentirlo, puedes dejarlo ahí. Oh, sí, esto es sólido, ¿verdad? Bien, ¿cuál fue la última? 25 o... 35. 30. 3-0. De acuerdo. Muy bien, ¿listo? Máquina ERC. ¿Quieres poner tu injerto primero o? No, primero le pondremos el ERC, la comprimiremos y luego le pondremos el injerto. Hay suficiente injerto que ya estaba allí y que salió. Así que lo que vamos a hacer es marcar el imán. Sí. Tiro allí. Está bien, salga, un AP y salga. En realidad, solo ve hacia el norte. Eso es todo. Empuja ahora, hasta el final. Necesita un destornillador de agujas o gordito. Veamos dónde está el injerto óseo. Sí, la rotación es perfecta. Se ve muy bien. Bien, estamos listos. Vamos a partir de aquí, ¿verdad? ¿En el frente? Puedo ver visualmente el sitio. Bien. Está abierto. Sí.
CAPÍTULO 8
Así que ahora vamos a comprimir la uña tanto como podamos bajo rayos X. Rodney, Rayos X ahí. Bien, vemos el sitio no sindicalizado, ahora comprímalo. ¿Puedes inclinarte hacia adentro? Más. Bien, ahora ve al norte. Bien, X-Ray ahí. Aún más ángulo, un poco más de ángulo. Tira hacia atrás, ahora más corto en al menos medio centímetro. Bien, entonces haré cinco. Cinco mm, sí. Tiro allí. Quiero que los huesos se toquen entre sí, ¿verdad? Entonces, si quiero hacer cinco más, ¿podemos repetir todo de nuevo? Sí. Bien. Vamos a hacer cinco y luego cinco más. Así que todo lo que tienes que hacer es, ya sabes, alinear esa línea en el lado donde está el imán. Entonces, el imán está ahí, ¿verdad? ¿Puedes aumentar el brillo, Rodney? Ahora podemos ver mejor el imán. ¿Cuál es el imán? Esta. El de arriba, está bien. Y no funcionará si no se comunica con el imán, por lo que si es una luz verde intermitente en la pantalla ... Nos dirá que sí. Tarda unos buenos tres minutos y medio por milímetro. Whoa. La pantalla se dirige hacia el... ¿Tres minutos y medio por milímetro? Porque normalmente solo estamos haciendo un milímetro en el quirófano. Sí. Intraoperatoriamente, por lo general, solo estamos extrayendo, por lo que estamos comprimiendo, ya sabes... Entonces, dijiste tres minutos y medio por milímetro. Eso significa unos 20 minutos, ¿eh? ¿Para todo? Sí. ¿No podemos usar el rápido? Podemos, ¿verdad? Sí. Pero es incontrolado. Sí. No está controlado. Sí, puedes, ¿verdad? Así que probemos esto durante unos 10 segundos, veamos cómo funciona, iremos al rápido. Sí. Bien. Eso es toda una cortina. Puedo hacer que el hueso toque y luego puedo ir un milímetro sobre este tipo. Porque ahora mismo podemos ver que hay un hueco entre los huesos. Puedo hacer que eso se comprima con el chico rápido. Sí. Bien, comencemos con este. Así que... Apunta hacia los pies. Acabo de cortar. Aquí. También puedes hacer esto en la posición lateral, siempre que estés en... Apunta hacia los pies. Y luego sacaré a este tipo, supongo, ¿verdad? No necesitas a este tipo. Está bien, y el imán está por encima de la cosa. Así que se trata de aquí. Sí. Podemos quitarnos todo esto, ¿verdad? Sí. Vamos a quitarnos todo. El mango en T en el soporte de Mayo. Sí, lo sostengo. ¿Estás bien? Solo quiero dar otra vuelta, ¿si está bien? ¿Estamos bien? Sí, estamos bien. Aquí tienes. Está bien, vuelta, por favor. Vamos. Entonces, ¿esta parte es el imán? Sí. Sí. ¿Ves esa línea donde está el blanco? Sí. Esa línea está hasta donde... Así que justo ahí debería haber... Y no funcionará. Se apagará si no está alineado. No está alineado. Entonces, ¿ves la luz verde intermitente? Dice usar sesión de alargamiento. No quiero hacer eso. No, no, ¿déjame ver? ¿Se reprogramó? Acortar. Acortar, sí. Sí. La luz verde parpadea. ¿Quieres echar un vistazo? El tirón dice menos 5,55 mm. De acuerdo. Acortar, sensor encendido. Bien. Entonces, acortar, ¿sí? Sí. Está en marcha. Está preguntando, cuando presiono acortar, dice... Déjalo como acortar, supongo. Presiono el botón verde o? Sí. Sí. ¿Está parpadeando? Lo era, lo es ahora. Ya se está ejecutando. Bien. Y te mostrará tu progreso. Guarde eso. Quiero decir, cambia eso. Está bien, radiografía. Oh, vaya. ¿Entonces no nos mostrará nada mientras lo estamos haciendo? Solo tienes que quitártelo para mirarlo. Bien. Dice que ahora estamos en medio milímetro. 0.025. Sí. Se está moviendo rápido, se está moviendo. Esto es factible. Esto viene en- Ya viene en uno. No, no, no. Oh, 0.1. Tarda tres minutos y medio... Sí, vamos a preparar el otro. Hagámoslo. Está bien, llévatelo. A ver si ha pasado algo. Así que ese que vas a sostener, ponlo justo sobre la piel, justo sobre el imán. Sí. ¿Se puede hacer una radiografía? Sí, disparo allí. Es posible que desee marcar dónde está exactamente el imán. El centro del imán, si consigues un marcador o algo así. Se puede ver el lado medial probablemente comprimido un poco. Radiografía. Justo ahí, ¿eh? Tiro allí. Sostén tu mano sobre eso. ¿Así? Sí, pon la palma de la mano sobre él y empieza despacio y luego gíralo. Sí, disparo allí. Está bien, dame un Schnidt de nuevo. Asegúrate de que esté en línea. Schnidt. Pondré el Schnidt aquí mismo y veré. Oh, vaya. Aleja el aguardiente de mí. Quítalo, ahí lo tienes. Está bien, disparó allí. Radiografía. Tiro. Radiografía. Tiro allí. Radiografía. Tiro allí. Justo ahí, ¿eh? Está bien, disparó allí. Está bien, eso debería ser suficiente. La otra cosa que puede mirar, además del lado de la osteotomía, es la caja de cambios que se encuentra debajo. Ese es el tornillo de avance. Sí, así que lo haremos exacto, filmado allí. Estoy en el imán. Esto es mejor que cualquier otra cosa. Está justo ahí. Sí. Bien, vamos. ¿Tengo que sujetarlo o puedo dejarlo girar? Sí, tienes que sostenerlo porque girará. Bien. Tiro allí. Funcionó. Un poco. Así que sigamos. Tiro allí. Lo está intentando. El lado lateral no lo es, pero el lado medial lo intenta. ¿Ves eso? Sí. ¿Filmado allí? Ven distal. No, es el... Radiografía. Oh, sí, sí, sí. Pero el tornillo no se dobla. Quiero asegurarme de que el tornillo se doble. Sí, en esa última imagen, el conjunto... Magnet estaba funcionando. Sí, está bien, ve a ese. Vaya tornillos proximales, dispare allí. Los tornillos proximales tampoco se doblan, así que podemos seguir adelante ahora mismo, ¿verdad? Es desviar, Smith habló de esto en realidad. Tiro allí. Tiro allí. Está bien, eso debería ser bueno. Radiografía. ¿Hay algún cambio? ¿Puedes saber si el equipo está haciendo algo? No puedo decirlo. No parece de la última vez, no. No parecía que se moviera mucho. Se mueve en una escala de milímetros, así que... No, esta cosa se mueve rápido. Así que, rodó allí. Es un milímetro rápido. Tiro allí. Seguro que esa vez se movió. ¿Lo hizo? ¿Puedes ver los engranajes en movimiento? Mirando la imagen de la izquierda y la derecha, creo que se ha movido un poco. Tiro allí. Radiografía. Radiografía. Fíjate en los tornillos. Vayamos distal, miremos los tornillos. Tiro allí. Una pequeña curva en el tornillo. Vuelve a subir. Intentemos un poco más, rodar allí, de nuevo. Radiografía. Tiro allí. En el imán ahora. Tiro allí. Parece que estás aterrizando medialmente. Sí, y el lateral también se acercó. Sí, lo hizo. Vayamos distal, miremos de nuevo los tornillos. Esos parecen doblados. Los de arriba se ven doblados, ¿eh? Sin embargo, los mejores irán por otro lado. Bien, hagámoslo una vez más y listo. Tiro allí. Tiro allí. Tiro allí. Eso es significativo. Está bien, dame, en realidad un Weitlaner por un segundo. O un Norfolk es bueno. Puede ver la compresión del sitio sin unión. Bien, hagamos una última vuelta. Venga, sí. Radiografía. Tiro allí. Está bien, venga distal, dispare allí. En realidad, todavía no hay curva en el clavo, ¿verdad? No hay doblez en los tornillos. Tiro allí. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía. Ir distal. Vuelve al norte. Definitivamente cerró significativamente. Sí. La pregunta es: ¿seguimos o lo dejamos ahí? Una última ronda, 20 segundos. Lo haces, ven. Pruébalo. Prepararé el injerto óseo para nosotros. Y un poco de osteótomo. Haré un poco de decorticación de la corteza. Echa un vistazo. Radiografía. Sí, bien. 20 segundos o 30 segundos y eso es suficiente. Solo necesito un pequeño osteótomo primero. Curvo, sí, perfecto. Después de que haya terminado. ¿30 segundos? 20. 30 segundos. 10 segundos más y listo. Radiografía allí. Está bien, llámalo. Radiografía ahí, por favor. Muy bien, vamos a por nuestro Norfolk. Haremos un poco de decorticación de Judet. Me llevaré el osteótomo, por favor. ¿Queremos lavarnos? Todavía hay una oportunidad de lavarse. Dame un Schnidt, por favor. Encontré uno. ¿Puedo conseguir también un nuevo Yankauer?
CAPÍTULO 9
¿Así que te estás quitando como un pétalo de rosa? Sí, exactamente. En esa zona, en la corteza lateral. Así que me puse a la radiografía, tanto proximal como distal. Principalmente el lado distal, por lo que se despierta. Ahí hay una buena compresión. Esperemos que eso sane. Así que, justo ahí. Tiro allí. Bien. Creo que me puse de su lado. Yo creo que sí. Tiro allí. Ahora puedes colocar el injerto óseo allí. ¿Puedo hacerme el injerto óseo, por favor? Está bien, sí. Gracias. Todo tiene que ir aquí. Es bastante fácil. Todo debe irse. Huele bien. Bien. Eso debería ser suficiente. Solo consigue algunos exámenes finales.
CAPÍTULO 10
Está bien, disparó allí. Está bien, guarda eso. Dame un poco de rotación interna, porque movimos la mesa hacia arriba. Así que simplemente giro la pierna hacia arriba. Eso es todo. Eso es todo, eso es todo. Tiro allí. Guarde eso. Ven distal. Tiro allí. Guarde eso. Radiografía allí. Ve más distal. ¿Me? Sí. Deja de moverte. ¿Está tomando una radiografía en movimiento o algo así? Baja, justo ahí. Sí. Bien. Espera. Rotar más internamente. Radiografías, por favor. Bien. Norte, norte, norte, sí, justo ahí. Rota más, internamente. Tiro allí. Sí, ese lado se ve muy comprimido. Está bien. Ve hacia el norte. Tiro. Está bien, perfecto, todo listo.
CAPÍTULO 11
Voy a tomar suturas. De hecho, dame riego primero, Tony, en una pequeña cuenca. ¿Deberíamos reducir esto en absoluto? ¿El Vastus? Como, solo para cubrir el injerto óseo. Por lo general, no cerramos el sitio del vasto, pero lo cierro solo porque quiero asegurarme de que el injerto óseo realmente permanezca donde lo puse. A medida que la movemos y la reposicionamos, no se mueve. Una más, Tony, la última. Gelpie. ¿Tienes preguntas, Phil? No, fue bueno. No he visto nada de eso antes. Hay diferentes maneras de manejar la falta de unión. ¿La dejaste caminar sobre esto después? ¿Eh? ¿La dejaste caminar sobre esto después? No, depende de la uña. Solían tener un clavo diferente que tiene un clavo que soporta peso. Entiendo. Así que este clavo no es un clavo que soporte peso. No es lo suficientemente fuerte como para acomodar su peso corporal. Pero están fabricando uno que puede acomodar el peso corporal. Así que el máximo de este clavo es de unas 25 libras, creo. En realidad, no, más. Porque es un clavo de 12.5, ¿verdad? Así que 50 libras en este clavo. Uau. Sí. ¿Parcial o? Touchdown. Touchdown. Tenían ese clavo, que permitía soportar peso, pero lo sacaron del mercado por alguna razón. Así que se quedará en el hospital una noche. Sí. O más tiempo si lo necesita. ¿Esa es ella? Eso creo. Eso tiene sentido. Especialmente una no unión. Sí. ¿Ven?, así a esto aquí. ¿Tienes otro número uno, Tony? Te conseguiré uno. Así que esto es todo aquí. ¿Ves esta cosa? Eso es todo. Entonces, ¿podemos meter esto debajo? Aquí, te echaré una mano. A ver si puedo clavarlo como yo... Sí, veré qué hago con esto. Dame un Kocher, por favor, muy rápido. Multiplicado por dos, hay una sutura de vuelta a ti. Así que aquí está el IT. Bien. Así que adelante. Saca esto, sácalo. Esto es TI, ¿verdad? Sácalo por un segundo. Vamos con este tipo y luego empaquémoslo aquí. Ve desde aquí o lo que sea más fácil para ti. ¿Puedo tener dos pesos ligeros número uno más? Sí, y luego tal vez pegarlo en algún lugar allí. ¿Ves eso justo ahí? Este músculo de aquí. Sí, claro. ¿Supino? Supino. Radiografía del mismo lado de la fractura. Solo hay que virar allí. Está bien, sostén esto. Haré uno por mi parte. ¿Algún triángulo para la siguiente pieza? Sin triángulo. No. Forma ósea. Forma ósea. ¿Puedes volver? Phil se llevará otro número uno. ¿Te llevas otro número uno? Phil lo es. Lo aceptaré, sí. Tijeras, por favor. ¿Tienes otro? Sí. Tomaré grapas si lo tienes después de esto. Volveré a tomar el 2-0. Probablemente necesitará una grapadora más. Bueno, eso es todo, ¿verdad? ¿Cerrado con llave? Vaya, lo siento. Está bien. Probablemente quieras uno más aquí. Tomaremos otro, por favor. Gracias. Puedo vendar esta herida mientras él se está cerrando. Dame un Xeroformo húmedo y seco. O podemos hacer Aquacel, lo que tengamos. Está bien, creo que solo pondré el Aquacel. No se requiere Xeroform. Puedes llegar a todo. Podemos eliminar algunas de esas cosas. Sí, tienes razón. Llegará. Hagámoslo. Algo de eso aquí, puedes eliminarlo. Hagámoslo. Ese es el tamaño perfecto, es bueno. ¿Quieres que haga lo mismo con estos aquí? Pues ese nos puede usar un Aquacel pequeño si tienen uno, ¿verdad? Sí. Bien. 2-0 para mí. Una vez que corras, comenzaré a cerrar por este lado. EBL 500. Esta es una forma genial de hacerlo, ya sabes. También pensaba que a veces ni siquiera hay que abrir el sitio de la osteotomía. Pero si se trata de una pseudoartrosis hipertrófica, me siento muy cómodo porque sé que con solo agregar un poco más de estabilidad a la fractura se resolverá el problema. Porque es un problema mecánico, no biológico. Para ella, tenía toda la estabilidad. Era un clavo de nueve, lo entiendo, pero para ella era principalmente biología, porque la sierra básicamente causa lesiones térmicas, ¿verdad? Sí. Así que esa es una. Otra cosa era que estaba estáticamente bloqueada, no dinamizada. Técnicamente, debería haber sido dinamizada. Porque si ella hubiera sido dinamizada, habría habido, ya sabes, compresión, compresión no consistente o compresión no controlada, pero habría tenido compresión, eso la habría ayudado a sanar. A estas alturas podríamos haber hecho varias cosas por ella. Podríamos haber empezado simplemente dinamizando el clavo, pero ella no tiene ningún reparo para mostrarme que eso se curaría. Así que eso sería demasiado poco. Así que no hice eso. Esa era una opción. Eso sería simplemente quitar un tornillo de la parte inferior. Otra opción, de nuevo, es simplemente ir, aumentar el tamaño de la uña y clavar la revisión. Y eso tiene resultados variados y es discutible. Pero eso aumentaría su estabilidad. También escariaría el canal. Derecha. ¿Sería suficiente para alguien que tiene una pseudoartrosis oligotrófica o atrófica? No creo. Así que la no unión es como... Acaba de salir un artículo hablando de, ya sabes, el clavado de revisión funciona bastante bien, pero creo que incluían, como, si tuvieras que volver atrás y hacerlo de nuevo como si todavía funcionara. He clavado a personas de revisión varias veces y han funcionado muy bien. Había una señora que llegó con una fractura de tibia. Ya la habían clavado tres veces y tenía una falta de unión y decidí clavarla una vez más y funcionó. Y sanó. Más 2-0. Solo depende de si abordas todos los factores. En este caso, creo que se agregó más estabilidad porque fuimos a un clavo de 12, ¿verdad? Fue un clavo de 12-5. Lo escariado, 12-5, sí. Le dio una cantidad significativa de injerto óseo y le dio compresión. Así que abordé todos los parámetros aquí. Así que esperemos que funcione. Lo que juega en su contra es su medicación y su estado de salud. Si no estuviera comprometida, seguro que se habría curado, siendo joven y saludable. Podrías recortar, házmelo saber. Te daré una tijera. Sí. Creo que necesitamos uno más pequeño.
CAPÍTULO 12
Así que, en general, nuestra cirugía salió más o menos según lo planeado. Posicionamos al paciente decúbito lateral. La cirugía inicial fue en decúbito supino sobre una mesa de fracturas, pero como queríamos una mejor exposición a su muslo y a su sitio de pseudoartrosis, el decúbito lateral fue una buena decisión en este caso. Sacamos el clavo. No hubo incidentes, no hubo problemas allí. Examinamos el sitio no sindicalizado. Había una unión fibrosa que podíamos ver visualmente, pero había movilidad en el sitio de la fractura. Así que sacamos la varilla, pusimos una nueva guía, escariamos hasta un 14 para un clavo Precice 12-5. Antes de escariar el clavo, perforamos con el taladro 3-5 e hicimos varios agujeros con la broca medialmente, pero sólo un agujero lateralmente. Lo que esto hizo fue que nos ayudó a recolectar el injerto óseo medialmente. Esto la ayudaría a sanar mejor en el futuro. Entonces, mientras escariábamos, pudimos ver un injerto óseo que salía lateralmente del agujero que hicimos, y ese injerto óseo lo recogimos. Pero medialmente, los varios orificios, el injerto óseo que salió se quedaron en el paciente. Así que eso actuará como un autoinjerto para ella cuando se esté curando. Le escariamos, volvimos a limpiar la osteotomía con un osteótomo y luego colocamos el clavo Precice, mantuvimos la rotación haciendo marcas de Bovie en el hueso, para que no perdiéramos nuestra rotación durante la cirugía. Una cosa que me sorprendió o que no desconocíamos, es cuánto tiempo se tardaría en acortar la uña cuando ya está en el cuerpo del paciente. Entonces, en lugar de usar un dispositivo ERC que se usa tradicionalmente y está más controlado en la cantidad de compresión que podemos hacer, usamos una broca para hacer girar un imán justo al lado del clavo para comprimirlo más rápidamente. Y pudimos obtener una compresión significativa en comparación con los rayos X después de que se rodó el imán. Y luego continuaremos después de la operación, ya sabes, llevándola a la clínica repetidamente cada tres semanas. Y si queremos comprimir más, podemos hacerlo de forma externa utilizando el dispositivo ERC. Hasta que se cure, no soportará peso en esta pierna y, una vez que se haya curado, puede comenzar a cargar peso en su extremidad. Y el clavo saldrá aproximadamente al año.