Laparoskopische total extraperitoneale (TEP) linke indirekte Leistenhernienreparatur mit Netz

KAPITEL 1

Randy Haluck, Chirurg an der Penn State University, Hershey Medical Center. Heute werden wir eine Leistenhernienreparatur durchführen, die über die TEP-Technik erfolgen wird, eine vollständige peritoneale, laparoskopische Netzreparatur. Es ist ein etwa 60-jähriger Herr, der zu uns kam, er hatte als Kind eine frühere Leistenhernienreparatur auf der rechten Seite, aber einen unkomplizierten, kaum symptomatischen linksseitigen Leistenbruch. Bei der Durchführung einer TEP besteht der wichtigste Schritt zu diesem Verfahren darin, zunächst in die präperitoneale Ebene zu gelangen. Das ist natürlich etwas anderes als ein TAPP, das durch den Bauch geht und diese präperitoneale Ebene erzeugt. Und das ist einer der schwierigeren Schritte. Einige Patienten haben verschmolzene Schichten im Unterbauch, andere einfach so, wie sie sind, manchmal mit früheren Schnitten. Ich benutze einen Präparierballon, um diesen Raum zu schaffen. Manchmal geht es einfach nicht dorthin, wo man es haben möchte, oder sie sind in der Mittellinie verschmolzen und nur eine Seite öffnet sich. Das kann also eine der Herausforderungen sein. Der erste wichtige Schritt zur TEP besteht also darin, diesen präperitonealen Raum zu schaffen. Der nächste wichtige Schritt besteht darin, Ihre beiden Ports in eine gute Position zu bringen. Es gibt nicht viele Unterschiede, zumindest soweit ich damit vertraut bin, wo diese Ports hingehen, insbesondere wenn man beidseitige Hernien machen möchte. Ich mache beides in der unteren Mittellinie und das ermöglicht es mir, die linke und die rechte gleichzeitig zu reparieren, wenn sie tatsächlich diese Hernien haben. Wenn ich einen Patienten für einen einseitigen Leistenbruch einplane, rate ich ihm immer, dass wir auf die andere Seite schauen und wenn wir einen zufälligen Leistenbruch finden, würden wir diesen reparieren. Ich glaube nicht, dass es viel Sinn macht, einen Leistenbruch zu reparieren und ihn auf der anderen Seite mit einem Leistenbruch zu belassen. Das sind also wichtige Schritte. Und darüber hinaus geht es nur darum, die richtige Anatomie zu identifizieren und vorsichtig zu sein, wo man arbeitet. Offensichtlich arbeiten wir mit kritischen Strukturen, großen Gefäßen, Nerven, wissen Sie, Dingen, die bluten, kleinen Dingen, die bluten, Lymphknoten, die die Operation zu einer Herausforderung machen können, und das Netz einzusetzen und es an der richtigen Stelle an einer engen Stelle zu bringen. Ein TEP ist wohl ein viel engerer Arbeitsraum als ein TAPP, und die Manipulation des Netzes und dergleichen ist dort eine Herausforderung. Aber das sind die wichtigsten Schritte. Und das Wichtigste ist, die präperitoneale Ebene korrekt zu treffen.

KAPITEL 2

Wir bereiten also den Nabel, den Schamtuberkel und die rechte und linke vordere obere Beckenwirbelsäule vor. Moment mal, wenn ich etwas hätte, um ihn zu bedecken, wäre das dankbar, danke.

KAPITEL 3

Wir werden also einen Schnitt in der Mittellinie direkt unter dem Nabel machen. Wir werden nicht versuchen, in den Nabel zu gehen, sondern durch die vordere Rektusfaszie in die präperitoneale Ebene. Manche Leute gehen zur Mittellinie, weg von der Mittellinie, je nach Seite. Ich ziehe es vor, einfach direkt in die Mittellinie zu gehen und... Einschnitt. Von dort aus geht es weiter. Großartig. Nur stumpf bis zur Blende durchbohrt. Er gibt uns eine Reaktion. Ja. Großartig. Wir werden also die Rektusfaszie finden. Wir werden uns das schnappen und hochziehen. Mögen wir ein - wir haben es hier, gut. Wir werden das einschneiden und versuchen, in die präperitoneale Ebene zu gelangen, die an dieser Stelle vor der hinteren Rektusscheide liegen würde. Und das zuverlässige Merkmal ist der Rektusmuskel, den wir hier sehr schön sehen. Gut. Wir nehmen bitte den Präparierballon. Nett. Einer der Schlüssel hier ist also, dass es eine Tendenz gibt, zu weit nach vorne zu gehen, es geht tatsächlich darum, ziemlich weit nach hinten zu zielen. Die Tendenz geht dahin, zu versuchen, nach vorne zu gehen, und Sie sollten niemals herunterfallen. Das wollen wir vom Schamtuberkel abprallen lassen. Großartig. Wir werden unsere Kamera einbauen. Ja, lassen Sie das an. Lassen Sie das an? ja. Ja, ich habe meine abgezogen. Mögen wir bitte das Licht im Raum ausschalten. Dieser Ballon befindet sich also idealerweise in der präperitonealen Ebene. Ja. Gut. Und - die andere Seite, die klare Seite. Also werden wir diesen Ballon langsam aufblasen. Wir sind auf der Suche nach Muskeln an der Decke, und das ist es, was wir tatsächlich sehen. Nett. Und wir können auf dieser Seite schon eine Art direkten Raum sehen. Ja. Nett. Gut. Ich werde nur etwas Druck ausüben. Das ist also nicht wie bei einem TAPP, bei dem Sie diese Sektion manuell durchführen, sondern dieser Ballon erledigt es für uns. Eine der Schwierigkeiten in diesem Fall ist, ob dieser Ballon - das ist gut dort. Lassen Sie mich das ansprechen. Können wir bitte eine Trendelenburg-Position einnehmen? Da geht es dir gut. Ich denke, die Position von trendelenburg hilft bei fast jedem... Das ist großartig dort. Und wenn Sie den Tisch nur ein wenig anheben würden. Trendelenberg Position hilft dabei - das ist super, danke. So gut wie jede Reparatur von Leistenhernien. Möglicherweise hatte er eine Reparatur an der... Er tat es, als er jünger war. Rechts. Also ja, ich habe gehört, dass er als Kind eine hatte, es sah aus, als hätte er eine Narbe über seiner rechten Leiste. Also Blase runter, Raum von Retzius. Wenn ich das gemacht habe, als ich damit angefangen habe, habe ich immer Foleys eingebaut. In letzter Zeit haben wir keine Foleys eingebaut und es ist ziemlich selten, dass wir Probleme haben. Vielleicht müssen wir in einem von 50 Fällen die Blase im OP entleeren. Aber wir lassen diesen Ballon ein oder zwei Minuten lang aufgeblasen bleiben, um die Venen hier zu komprimieren. Vielleicht das Risiko von Blutungen verringern, aber. Also schaue ich mich nur um. Es gibt eine Blase. Das könnte dort die Mittellinie sein. Oberbauchdrüsen links. Ich sehe seinen Leistenbruch noch nicht. Ich erinnere mich auch nicht an die Größe davon. Manchmal sehen wir diese nur durch Ultraschall. Aber da sind seine Beweise für eine Reparatur auf der rechten Seite. Er war derjenige mit dem Oberschenkel... Möglich - ja. Mögliche hohe Ligatur. Dieser Patient erzählte mir, als er in die Klinik kam, dass der Ultraschalltechniker ihm gesagt hatte, dass er einen Schenkelbruch hatte, aber der Bericht besagte tatsächlich, dass er einen Leistenbruch hatte. Es gibt also einige Verwirrung. Noch zwei Kellys, bitte. Also werden wir diesen Ballon entleeren lassen. Schön, also lassen wir den Luftballon entleeren, ziehen ihn heraus, und ich werde es versuchen - ja, gut. Ziehen Sie das heraus mit - legen Sie Ihren Finger auf den Daumen. Ja, da haben Sie es. Und halten Sie durch. Ja, danke. Nett. Ich werde versuchen, den gleichen Platz beizubehalten. Manchmal kann man das nicht. Ja. Gut, anderer Ballon.

KAPITEL 4

Das ist also der Präparierballon. Und das ist ein Port, der eine Ballonspitze hat und er hat ein - ja. Direkt nach unten. Na bitte. Gut. Das nächste, was ich mache, ist zu insufflieren. Wir nehmen also einen Druck von 15 Grad hohem Durchfluss. Ich möchte diesen Raum öffnen. Wir werden unsere Kamera einbauen. Hoffentlich sind wir dort im präperitonealen Raum. Wir werden diesen Ballon aufblasen. Man nennt ihn einen strukturellen Ballon. Ich muss es wirklich da dranhängen. Ja, vielleicht setzen Sie Ihre, ja, ja. Na bitte. Bitte schön. Gut. Okay. Sie können also diesen Ballon sehen. Nett. Und dann werden wir das versiegeln. Da bist du gut. Solange die Falten entfernt sind, werden wir das versiegeln und dann verschließen. Gut. Okay, wir sind also im präperitonealen Raum. Epigastrics auf der rechten Seite. Es ist effektiv das Retroperitoneum. Kamera zu Ihnen. Also ein Raum, der der Blutstillung nicht förderlich ist. Also lege ich meine Ports in die Mittellinie, was nicht immer leicht zu sagen ist, wo genau die Mittellinie ist. Wenn überhaupt, werde ich mich auf meiner Seite irren, auf dieser Seite weg. Ich werde diese Schnitte super klein machen. Also eine, die so niedrig wie möglich ist, und eine, die so hoch wie möglich geht. Und selbst dann kann ich diese bewegen. Wenn ich nicht genau auf der Mittellinie bin, kann ich sie überall hin bewegen, wo ich hin will. Und wieder werde ich mich in Richtung irren, sobald es dazu neigt, von der Mittellinie abrollen zu wollen. Also werde ich auf diese Seite fliegen. In einem TEP, vor allem mehr als bei den meisten Operationen, ankern die Häfen nicht sehr gut. Wenn Sie also nicht vorsichtig mit Ihren Anschlüssen umgehen, beginnen sie zu rutschen und werden schwierig zu handhaben. Mein Partner wird also zuerst einen kurzen Blick auf die asymptomatische Seite werfen. Wir werden bitte die OP-Lichter ausschalten. Nur um sicherzugehen, dass es auf dieser Seite keine Anzeichen für einen Leistenbruch gibt.

KAPITEL 5

Und ich meine, wir werden hier nicht verrückt werden, um nach etwas zu suchen. Großartig, danke. Also einfach, weißt du, ja. Direkter Platz dort. Das sieht alles gut aus. Hier ist der Oberschenkelraum. Da ist die mediale Wand der Vena iliaca externa. Das wäre also der Oberschenkelraum dort. Da geht ein bisschen Zeug durch, aber das liegt in der Natur dieses Raums. Und sie wird einfach mal hier vorbeischauen. Finden Sie einfach den Rand unserer... Ich glaube nicht, dass man das einmal tun muss. Finde dort den Rand unseres Sackes, der irgendwie genau dort ist. Sie können also das sehen, können Sie auf das Wo zeigen, wo das Highlight ist? Ja, genau dort. Also ja, vielleicht suchen Sie dort einfach nach einem Lipom, aber ja, wir werden auf dieser Seite nicht zu viel tun. Er hat keine offensichtliche Wiederholung auf dieser Seite. Das ist in Ordnung, denke ich. Das ist gut, ja, das ist gut. Schauen wir einfach nach oben zum inneren Ring dort. Oh schau, das ist schön fest. Ich denke, wir sind dort gut. Das ist alles, was wir tun werden. Danke.

KAPITEL 6

Jetzt schauen wir uns die symptomatische Seite an, wofür er ins Spiel kam. Also - und könnten Sie das Bett noch ein oder zwei Zentimeter absenken? Also - das ist großartig. Vielen Dank. Die Herausforderung bei TEPs besteht also darin, erstens, diesen Ballon so zu gestalten, dass er Ihnen einen angemessenen Platz bietet. Wenn Patienten tiefe Mittellinienschnitte haben, an denen die Schichten der Bauchdecke verschmolzen sind, funktioniert der Ballon nicht. Manchmal haben sie eine verschmolzene Mittellinie, wie hier, die den Ballon nicht über die Mittellinie lässt. Das kann den Platz hier durcheinander bringen. Aber hier hat er etwas Fusion. Ich weiß nicht genau, warum. Ich werde es versuchen - aber es ist etwas, das wir mit einiger Häufigkeit sehen. Das ist also die erste Herausforderung. Wenn Sie eine TEP auf diese Weise durchführen, bedeutet die Ballondissektion, den Ballon dazu zu bringen, den Raum zu schaffen, den Sie wollen und erwarten. Herausforderung Nummer zwei ist, dass Sie keine Referenzen aus der Bauchhöhle haben. Wenn ich also verwirrt bin, wo die Dinge sind, kann ich einfach von der intraabdominalen Seite schauen und die Dinge bestätigen. Das erste, was ich mache, ist das, was ich ein Klick-Manöver nenne. Ich versuche, die Schambeinsymphyse zu finden und mache dieses kleine Klick, Klick, Klick, Klick, Klick. Also lasse ich dieses Instrument über die Schambeinsymphyse klicken. Das ist also der rechte obere Schambeinast, der linke obere Schambeinast. Dann werden wir nur medial bis lateral arbeiten. Können Sie das näher erläutern?

Sehr oft überqueren hier einige Schiffe. Es gibt schon ein oder zwei, die ein bisschen triefen. Wir werden einen guten Blick auf seinen Oberschenkelraum werfen, da der Techniker ihm gesagt hat, dass er einen Schenkelbruch hat. Ich weiß noch nicht, ob er es tut oder nicht. Das wird sein direkter Raum hier sein. Wir holen nur dieses Fett heraus, nur damit wir die Faszien sehen können. Vergrößern Sie das nur ein wenig. Großartig. Er hat einen Schenkelhernien. Ich denke, es ist ziemlich subtil und ziemlich harmlos. Ich habe nur Dinge herausgekitzelt. Das ist wirklich nicht anders als ein TAPP an dieser Stelle. Es ist einfach irgendwie, wo unsere Instrumente sind. Und wenn wir einen Blick darauf werfen, wo sich die Instrumente befinden, während ich seitlich arbeite, werden Sie sehen, dass diese Operation ergonomisch eine Herausforderung ist. Das ist so etwas wie der dritte Grund. Die erste Herausforderung des TEP besteht also darin, den Ballon zu bekommen oder was auch immer für eine Sektion - manche Leute machen es mit einer Fingerdissektion oder einer Instrumentendissektion. Aber den präperitonealen Raum so zu bekommen, wie man ihn haben möchte, das ist die Herausforderung Nummer eins. Herausforderung Nummer zwei besteht darin, herauszufinden, wo sich die Dinge befinden, wenn man diese intraperitoneale Referenz nicht hat. Und dann ist Herausforderung Nummer drei die Ergonomie, auch der enge Platz. Dies ist ein sehr kleiner Raum. Hier ist also dieser Oberschenkelraum. Wir sehen es nicht wirklich, Sie können sehen, dass ich hier irgendwie in das Thema eintauche. Hier ist die mediale Wand seiner Vene. Wir haben es vor einer Sekunde wirklich gut gesehen. Ich glaube nicht, dass er einen Schenkelbruch hat. Ich weiß nicht, ich werde weiter an diesen kleinen Gefäßen ziehen, die hier bluten werden. Kannst du dir bitte den Bovie schnappen? Also werde ich einfach ein paar dieser kleinen Gefäße summen. Rechte Hand, bitte. Los geht's, danke. Aber nur sehr vorsichtig - ja, ich sehe - da ist etwas Großes und Blaues. ja. Er hat hier ein bisschen Zeug. Lass uns diesen Kerl bitte mit der rechten Hand summen. Hoppla, tut mir leid. Ja. Nett. Also bin ich wirklich... Ich würde mich nicht mit diesem Raum mit dieser Art von Erscheinungsbild befassen, wenn er mir nicht sagen würde, dass es sich um einen Schenkelbruch handelt. Ich würde behaupten, dass viele Patienten dieses Aussehen haben werden. Ja, rechte Hand, bitte. Ich denke, das sind so etwas wie Lymphknoten, die bluten werden, und das lasse ich an dieser Stelle liegen. Also gehen wir zurück. Wir lassen diesen Oberschenkelraum in Ruhe.

Wir haben also einen direkten Raum, einen Oberschenkelraum. Jetzt schauen wir uns das an - finden Sie das Kabel. Und das geschieht, indem man hier einfach seitlich geht. Auch hier denke ich, dass wir einen Blick von außen auf das bekommen, was meine Instrumente tun. Und ich behaupte, dass es nichts anderes gibt, was wir in der Chirurgie tun, das diese Bewegungen verwendet, die ich hier mache. Diese großen, weitreichenden Bewegungen. Wir machen nicht viel anderes, das diese Moves verwendet. Also hab ich - hier ist sein Bruchsack hier, der nach oben zum inneren Ring geht. Räumen Sie das Zeug aus dem Weg.

Ich suche nach dem, was ich die innere Kurve nenne, das sind die Samenleiter, die hier herumkommen. Ich werde diesen Vas nehmen und ihn einhaken und weit hier rausschieben. Es gibt schlechtes Zeug, das dort lebt. Es gibt wirklich nicht allzu viel hier draußen, was weh tun könnte. Also verschiebe ich das alles einfach hierher. Da ist seine Beckenarterie. Ziemlich selten, dass man es in all dieser Pracht sieht, das ist wirklich etwas. Das ist also nur ein Herniensack und Samenleiter und Gefäße. Und jetzt ist das so etwas wie eine offene Operation. Du greifst den Sack, die Vas und die Gefäße medial. Das Manöver besteht darin, den Sack nach unten zu ziehen und das andere Zeug nach oben zu drücken. Also suche ich nach der eigentlichen Sackkante, die ich noch nicht sehe. Es könnte hier sein. Nochmals, nur - Samenleiter und Gefäße kommen medial. Genau wie bei einem offenen Betrieb. Arbeite weiter am Sack. Du siehst etwas Weißes, greif danach. Machen Sie weiter. Schnapp dir etwas, das aussieht wie ein Sack. Ein TEP ist also irgendwie mein bevorzugter Ansatz. Ich mag es nicht, diese bei Patienten zu machen, die eine Blutungsdiastase haben. Auch hier handelt es sich um das Retroperitoneum. Blutstillung und Retroperitoneum passen nicht gut zusammen. Wenn die Hernien größer sind, würde ich zu einem TAPP tendieren. Und nochmals, wenn sie einen verschmolzenen Unterbauch haben, würde ich sogar darüber nachdenken, in Richtung offen zu gehen. Vielleicht ist das also der Rand des Sacks, schwer zu sagen. Dieser Teil ist etwas mühsam. Da ist der Rand unseres Sacks genau dort, am Ende unseres Sacks. Das wird also der Processus vaginalis da oben sein. Und manchmal muss man es einfach greifen und zerreißen. Da ist der Rand des Sacks, man kann ihn direkt an der Spitze meines Instruments sehen. Also werde ich mir diesen Prozessus schnappen und ihn zerreißen. Jetzt sollte unser Sack unten sein. Es gibt natürlich auch eine Gonadenvene, die ähnlich aussehen und sich ähnlich anfühlen könnte. Du willst das nicht greifen und es lysieren. Sehen Sie es nicht immer. Vas. Also versuche ich, das zu schaffen, was ich einen Groove nenne, und ich möchte, dass mein Mesh in der Rille steht. Und was das bedeutet, zeige ich in hoffentlich nicht allzu langer Zeit hier. Ich möchte, dass dieser Bruchsack weit, weit vom inneren Ring entfernt ist. Und ich werde sogar versuchen, wenn es groß genug ist, es auf das Netz zu legen. Okay, gut. Ich will, dass das alles verprügelt wird. Ich möchte, dass es klebrig ist und dort bleibt, wo ich es verlassen habe. Ich bin mir nicht sicher, was das ist. Hier ist die Ablagekante des Leistenbandes, die da rausgeht. Nicht leicht zu erkennen, aber da ist es. Ein paar Nerven direkt am Rand meines Instruments. Nochmal, ich werde diese Schnur verprügeln. Gibt es hier ein Lipom? Weiß ich nicht. Ich glaube nicht. Das sieht aus wie Nabelschnurfett. Das Lipom ist immer lateral. Also greife ich nach der Schnur, rolle sie herum, greife nach hinten, greife nach dem Lipom. Genau dort werden Sie fündig. Wenn es da ist, machen Sie diesen kleinen Rollover. Und das da rausholen. Wie ich schon sagte, und da ist dieser weit geöffnete, ausgeblasene innere Ring. Also noch einmal, ich möchte, dass dieses Lipom weit unten ist. Ja bitte. Also werde ich ein Bard 3DMax Leistenherniennetz verwenden, seitenspezifisch links und leicht. Jeder, der sich das anschaut, weiß: Mesh, Gewicht des Meshes, Art des Meshes, Fixierung des Meshes ist, würde ich sagen, umstritten. Ich mache es ziemlich genau so, wie ich es schon seit langer, langer Zeit mache, nämlich Cooper's. Seitliches Heften der Verbindung und der Regalkante des Leistenbandes. Als ich anfing, diese zu machen, benutzte ich ProTack. Jetzt benutzen wir - also ja, wir haben das offen, den sicheren Gurt und alles, Danielle? Ja, ja. Wir haben das Pro-OR-Team hier. Alles ist offen und startklar. Schauen Sie sich dieses Beckenholz an. Mann, das ist wirklich was. Da ist also die Schnur. Okay? Da ist die Schnur ganz abgeschlagen, und das ist genau das, was ich will. Okay, schauen wir uns das Zeug hier an. Und man kann sehen, wie irgendwie schlammig und blutig die Dinge hier sind. Und ich würde sagen, das ist ziemlich typisch und wissen Sie, wenn Sie hier einen Sauger reinbekommen, werden Sie etwa drei CCs Blut aussaugen. Das werde ich heute nicht mehr tun. Manchmal mache ich das. Und ich warne die Patienten, dass sie Blutergüsse haben werden, und das tun sie. Eine der Herausforderungen dabei ist, wissen Sie, dieses Fettpolster hier. Könntest du bitte meine linke Hand bewegen? Sie sagten links? ja. Nett. Das ist großartig, danke. Patienten haben Fettpolster, sie haben Lymphknoten, wissen Sie, und die Frage ist, was man dagegen tun kann. Und nochmal, ich denke, ich lasse das in Ruhe. Also habe ich wieder diesen Groove von hier aus erstellt. Ich möchte, dass sich die Unterseite meines Netzes in dieser Rille befindet. Ja, dazu kommen wir noch. Also möchte ich, dass alles, was ich reduziert habe, auf dieser Seite des Netzes ist. Und das ist es, was ich tue. Schauen wir uns das hier an. Gibt es etwas, das wir können? Sie können also sehen, dass ich angefangen habe, das zu manipulieren, und wir haben etwas Tropfen, den ich versuchen werde zu summen. Ich bin mir nicht sicher, ob es das war. Ja, machen Sie weiter. Links? Ja. Nur zu. Schön, danke. Und wenn Sie diese Dinge tun, wenden Sie Kauter an. Ja, ich denke, wir sind in Ordnung hier, lass mich das einfach sehen. Das ist also Knochen. Man kann das auf dem Ton nicht hören, aber das ist schwierig. Und dann ist Cooper's genau richtig. Sie können sehen, dass es etwas Nachgiebigkeit hat - Knochen, und nur ein paar Millimeter entfernt ist tatsächlich Cooper's. Gut. Kann ich eine Kanüle bekommen? Mal sehen, ob ich etwas von diesem Blut da rausbekomme. Vielen Dank. Ich werde hier einfach eine Kanüle einsetzen und sehen, ob ich ein paar Zentimeter rausbekomme. Ich glaube, wenn Sie bewässern, werden Sie das einfach überall hinschieben. Okay.

KAPITEL 7

In Ordnung. Das Netz, das wir einbauen werden, ist das Netz. Geht über diesen 10-Port hinein. Ja. Wir werden versuchen, es auf diese Seite zu richten. Ja, machen Sie weiter und tauchen Sie ein. Tauchen Sie mit der Kamera ein. Nett. Und ich nenne das einen Zauberwürfel. Wenn ich will, dass dieser Schwanz in diese Richtung geht, was ich nicht tue, dann muss ich etwas anderes in diese Richtung gehen lassen. Mal sehen, was ich hier gemacht habe? Es gibt ein kleines M auf diesem Netz, das meiner Meinung nach für medial steht, und es hat einen kleinen Pfeil. Ich bin mir nicht sicher, was im Moment die Unterseite und was die Oberseite meines Netzes ist. Ist das M mit der richtigen Seite nach oben? Ich muss das heimische Publikum fragen. Ich denke, das ist es. Sieht so aus. Hier im OP sagen alle ja. Also ja, normalerweise geht es ein bisschen sauberer rein, aber das bedeutet nur, dass wir mehr damit spielen können. Manchmal können Sie das Netz greifen und es verschieben. Manchmal muss man es einfach an seinen Platz schieben. Dieser kleine Schwanz muss in dieser kleinen Tasche, die wir gemacht haben, seitlich nach unten gehen. Mal sehen, ob ich das oben gerade rücken kann. Und das war ein indirekter Leistenbruch, also wenn überhaupt, werde ich mich irren, ihn eher seitlich zu halten. Wenn es sich in erster Linie um einen direkten Leistenbruch handelte, könnte ich ihn eher medial verschieben. Mal sehen, ob ich das an die Decke bekomme. Mal sehen, ob ich dieses Instrument auf diese Seite des Netzes bekomme. In Ordnung. Und noch einmal, eine der Herausforderungen für ein TEP und ich denke, bis zu einem gewissen Grad auch für ein TAPP. Wenn du dieses Netz dort hineinlegst, verlierst du deine Orientierungspunkte. Plötzlich kann man nicht mehr herausfinden, wo etwas ist. Schauen wir mal, ja, schauen wir hier. Okay, du musst da rausgehen. Ja. Das wird in meinen Groove einfließen, von dem ich immer wieder spreche. Und jetzt werde ich sehen, ob ich das dort hinbekomme, wo ich es haben will. Nett. Also nicht schlecht. Ich habe schon Schlimmeres gesehen. Eine Sache, die Sie tun können, wenn Sie wie ich ein wenig mit dem Netz zu kämpfen haben, ist - ja, tackern, bitte. Wir wissen, dass es an einem guten Ort über Cooper's ist, also werden wir... Ja, zoomen Sie hinein. Wo ist mein M? Ja. Es befindet sich also an einem guten Platz gegenüber Cooper's. Also stecken wir es rein. Und wieder werde ich das Ding machen - Knochen. Und dann einfach nach oben gehen - du kannst es sehen, weich. Jetzt kann ich diesen Punkt nutzen. Ich kann es um diesen Fixierungspunkt herum bewegen. Also werde ich es hier nur ein wenig runterbringen. Schön, schön. Oh, gut. Ich möchte, dass Sie ein wenig hierher kommen. Das ist selten ein Problem, dass es zu hoch ist. Mein Partner hier wird also die vordere obere Beckenwirbelsäule auf der linken Seite finden und dann hüpfen - einen Zentimeter medial kommen und nur ein wenig hüpfen. Ja, mach weiter. Das ist also ziemlich weit oben hier. Nur - ja, ASIS und nur ein Zentimeter. Bleiben Sie dran. Mal sehen. Also ja, ich glaube, wir haben gesagt, dass wir die Regalkante dort sehen konnten. Ich werde einfach einen Reißnagel reinstecken. Und nochmals, ich dränge nicht danach, ich bin nur sanft... Ich werde versuchen, die meisten Falten herauszubekommen. Wenn es eine Falte hat, mache ich mir keine allzu großen Sorgen. Wenn dieser Raum zusammenbricht, wird er sowieso ein wenig zerknittert sein. Also schiebe ich das auf das Conjoint. Und das ist es. Was ich will, ist dieses Netz, das in diesem Raum hier absolut festgehalten wird. Nett. Okay. Genau das halte ich für absolut entscheidend. Nett. Wir werden jetzt also unser Pneumoperitoneum freigeben. Dürfen wir bitte eine steile umgekehrte Trendelenburg haben? Setzen Sie unseren Patienten in einen steilen Rückwärtsgang. Und jetzt wird alles an dieser Stelle abgehalten. Und da ist der Leistenbruch - was war der Bruchsack, der darüber kam? Das ist großartig, Kamera raus. Gut. Das ist perfekt. Vielen Dank. Und das ist es.

KAPITEL 8

Ports raus, Ballon bitte. Und du hast den anderen in die Luft gejagt? Habe ich getan. Nett. Wir werden bitte die Zimmerbeleuchtung einschalten. Los geht es. Und so sieht dieser Ballon aus, wenn er aufgeblasen ist. Es drückt also nach unten und hilft, diesen Raum zu öffnen. Und das war der Präparierballon, den wir eingesetzt haben. Sie können also sehen, dass es kein großer Raum ist, oder? Alles ist ziemlich winzig. Und das war's auch schon. Ich werde versuchen, jegliches CO2 durch diesen kleinen Schnitt hier herauszubekommen. Wir setzen einen Stich in diese vordere Rektusscheide. Würden Sie das Bett etwas absenken? Großartig. ja. Perfekt. ja. Nett. Und wir werden diese Schnitte einfach schließen. Wir machen nichts mit diesen Fünfen, weißt du, hier unten, und das war's auch schon. Laparoskopischer linker Leistenbruch. Ja, sauber. Keine Proben, keine Komplikationen. Vielen Dank. Vielen Dank.

KAPITEL 9

Ich hatte also das Gefühl, dass dieser Fall sehr gut gelaufen ist. Ich denke, das war so ziemlich ein TEP wie aus dem Lehrbuch. Als wir unseren Nabelschnitt machten, waren wir sofort direkt in der präperitonealen Ebene, wir konnten den Rektusmuskel sehen, der uns hilft, genau zu identifizieren, wo wir uns befinden. Das haben wir also gleich gefunden. Der Ballon ging hinein, blies beide Seiten symmetrisch auf. Wir haben also beide Seiten gesehen – das hat gut funktioniert. Und wir hatten viel Platz, es blutete nicht viel, die Blase war nicht im Weg, also ging alles sehr gut. Auf der rechten Seite fanden wir keine rezidivierenden Hernien. Auf der linken Seite hat wieder jemand diesem Patienten durch einen Ultraschall gesagt, dass er einen Schenkelbruch hat, was überhaupt keinen Sinn ergibt. Aber er machte mich darauf aufmerksam, also sagte ich, wir würden uns diesen Raum ansehen. Und nochmals, es wird immer Fett und Lymphknoten geben und Dinge, die durch all diese Räume gehen. Und so verbrachten wir etwas mehr Zeit dort, aber ich glaube nicht, dass das dort einen echten Leistenbruch darstellte. Da geht ganz normales Zeug durch. Habe einen schönen, großen, indirekten Leistenbruch gefunden. Den Sack vom Kabel gelöst. Nochmals, alles, weißt du, so ziemlich nach Vorschrift. Ich glaube, am Ende habe ich ja gesagt, da war vielleicht diese kleine Falte in der Mitte des Netzes. Weißt du, ich denke, wir alle mögen es, wenn es absolut perfekt da drin liegt. Ich glaube nicht, dass das absolut notwendig ist. Ich denke nur, dass man in Schlüsselbereichen eine Abdeckung braucht, was wir meiner Meinung nach absolut erreicht haben. Also dachte ich, das wäre sehr einfach und ziemlich genau so, wie ein TEP abläuft.