Flexible Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage (BAL)

KAPITEL 1

Mein Name ist Dr. Yu Maw Htwe. Ich bin der Assistenzprofessor der Interventions-Lungenabteilung der Penn State Health. Wir haben ein Interventions-Lungen-Fellowship-Programm, Und heute machen wir die Bronchoskopie genannt die bronchoalveoläre Lavage, und für eine Patientin, die eine 56-jährige Frau ist mit der rezidivierenden mykobakteriellen Infektion in der Umwelt, Sie war also ein Vielflieger für uns. Sie wurde mit einer kompletten Behandlung für den MAC behandelt, aber jetzt fing sie an zu husten, wieder Kurzatmigkeit, So möchte unser Spezialist für Infektionskrankheiten die Empfindlichkeit des Organismus. Das ist also eine Art schnelles und einfaches Verfahren Das machen wir sehr oft. Also für, sage ich, bronchoalveoläre Lavage, Was wir hier normalerweise tun ist, dass wir die Vollnarkose verwenden. Aber im Off-Site, wenn Sie eine moderate Anästhesie durchführen möchten, Das kannst du auch durchführen, Aber hier machen wir eine Vollnarkose. Also, nachdem der Allgemeinanästhesist die LMA platziert hat, Ich werde mein Bronchoskop vom Mund in die Atemwege führen und dann mache ich eine Inspektion der Atemwege. Normalerweise beginnt die Atemwegsinspektion von rechts, Und auf der rechten Seite gibt es drei Lappen, richtig? Oberlappen, Mitte und Unterlappe. Im oberen Lappen Sie werden das vordere, apikale und hintere Segment haben. Wir werden inspizieren und nach jeder Art von endobronchialen Läsionen zu suchen, jede Entzündung, jede Blutung oder jeder Schleimpfropfen. Das werden wir uns ansehen. Und dann werden wir zu einem anderen Segment übergehen der mittlere Lappen genannt wird, und dann im mittleren Lappen, dem medialen und lateralen, Auf die gleiche Weise, wie wir all diese Segmente betrachten. Dann im unteren Lappen, Sie werden das obere Segment, den medialen Basilar haben und dann anterior, lateral, posterior basilares Segment. Wir werden uns all diese Segmente ansehen und dann gehe ich zum linken Bronchialbaum. In diesem Fall ist die Anomalie jedoch stärker ausgeprägt im linken Bronchialbaum, also habe ich mich entschieden, den BAL zu machen, eine Art Entnahme der Flüssigkeitsprobe aus der Lunge von der linken Seite. Auf der linken Seite befinden sich also der obere Lappen und der untere Lappen. Im oberen Lappen befindet sich der linke obere eigentliche. Im linken oberen Loch Sie werden apikoposteriores Segment sein und vorderes Segment, Und in Lingula gibt es das obere und das untere Segment. In diesem Fall haben wir uns für die Lingula entschieden denn im CAT-Scan Die Lingula ist die auffälligste Anomalie befinden sich in dem CAT-Scan, den wir finden. Nach der Lingula gehen wir also zum unteren Lappen. Im unteren Lappen wiederum oberes Segment und anteromedialem, lateralem und hinterem Basilarsegment, Wir führen die Inspektion der Atemwege durch und nach der Atemwegsinspektion führen wir BAL durch. BAL, wie wir es machen, ist, dass wir es irgendwie spritzen in die 60 oder 50 cm³ der Kochsalzlösung Und wir schieben es hinein und dann versuchen wir, es irgendwie zurückzusaugen. So machen wir das. Und dann, irgendwann, wenn man es 50 ccm herausbringt, Wir kommen in der Regel mit 5 oder 10 ccm zurück. So ist es. Und dann aus dieser Flüssigkeitsprobe, Wir schicken es an die Art von Zellzählkultur und auch Zytologie. Der Eingriff kann also zwischen 5 und 10 Minuten dauern Und danach wird der Patient aufwachen und sie kann die täglichen Aktivitäten wieder aufnehmen ohne jegliche Einschränkung. Die Komplikation ist also sehr gering.

KAPITEL 2

Also möchte ich erklären, was das Bronchoskop ist. Dies wird also als therapeutisches Bronchoskop bezeichnet. und der Grund, warum wir therapeutisches Bronchoskop liegt an dem Kanal, dem inneren Arbeitskanal, Das ist, was Sie sehen können, ist genau hier, 3,2 Millimeter. Es gibt also ein anderes Zielfernrohr, das dünner ist, und diese dünnere Größe funktioniert nicht Für das diagnostische Bronchoskop, okay? Dieses Zielfernrohr ist also etwa 60 Zentimeter lang, und Sie können jede weiße Linie sehen das ist ein Abstand von fünf Zentimetern, und dann an der Spitze des Zielfernrohrs, Also, was auch immer Sie im größten Loch sehen wird als Arbeitskanal bezeichnet. Der sehr große Kanal ist also der Arbeitskanal Und wir müssen wissen, wie viel Durchmesser Wir haben einen funktionierenden Kanal. Dieses Zielfernrohr verfügt also über einen 3,2-Millimeter-Arbeitskanal. Und dann gibt es oben eine Kamera, und die anderen beiden Tasten rechts hier auf jeder Seite Ist eine Kamera und eine Lichtquelle in Ordnung? Also werde ich jetzt die Lampe einschalten, So werdet ihr also sehen. Alle unsere Verfahren durchlaufen also diesen Arbeitskanal. Wenn wir eine Biopsie machen, Die Biopsiezange wird hier rauskommen. Wenn wir eine bronchoalveoläre Lavage machen, Die Flüssigkeit wird hier rauskommen, okay? Das ist eine Sache. Und dann ist das eine weitere Quelle dass Sie das Medikament geben können. Wenn Sie Lidocain oder Adrenalin oder Kochsalzlösung verabreichen, Das wird nach unten gehen und aus diesem Arbeitskanal herauskommen. Okay, also wenn du es halten willst, man muss das Bronchoskop so halten, wie drei Finger hier, der Daumen genau hier, Und dann wird dein Zeigefinger sein, das ist ein Sog. Wenn du darauf drückst, wirst du saugen, okay? Und dann noch ein kleiner Knopf hier, Taste eins, zwei, drei, vier, Einige von ihnen arbeiten für den Weißabgleich, Einige von ihnen arbeiten für die Art von Bild, Sie können nach Belieben einrichten. Und hier, ich werde mich darauf konzentrieren, wenn ich den Daumen nach unten mache, schauen sie nach oben, okay? Sie gehen bis zu 190 Grad. Wenn du den Daumen nach oben streckst, schaut er nach unten. Das Bronchoskop hat also diesen breiten Kanal dass man rauf und runter gehen kann. Wenn Sie rechts abbiegen wollen, werden Sie diese gehen. Wenn Sie links abbiegen wollen, werden Sie diese gehen.

KAPITEL 3

Okay. Der Spielraum ist also in. Das ist also das Bronchoskop, das hineingeht. Mein Ziel ist es, dass ich es gerade halte. Wenn ich es biege, tun sie es irgendwie nicht, Es ist sehr schwer zu manipulieren, Unser Ziel ist es also, das Zielfernrohr immer gerade zu halten. Und dann geben wir dem Stimmband den 1%igen Lido betäuben. Also, die maximale Dosis des Lidocains ist ein Gewicht von 4,4 Milligramm pro Kilogramm. Wenn Ihre Anästhesie also auch Lidocain verwendet, Sie müssen mit dem Team der Anästhesiologie kommunizieren. So gab sie also die Medikamente, mit diesem Kanal, Und wenn man sich diese Kamera anschaut Und dann werden sie aus dem Arbeitskanal herauskommen. Drei. Okay. Jetzt gehe ich also in die Atemwege. Oh, es kam wieder raus. Also hat sie ein bisschen Krämpfe, also werde ich warten. Okay. Jetzt bin ich in den Atemwegen Und dann ist es mein Ziel, es in der Mitte zu halten. Okay, sie hustet. Ich werde ihr ein bisschen mehr geben Propofol hier. Okay. Vielen Dank. Das ist also die Vorderwand und dann die Hinterwand Und dann siehst du, dass, wenn sie atmet, die Art der Kontraktion der hinteren Wand und die Atemwege verengen sich. Und im Moment bin ich auf der Hauptcarina. Ich werde zuerst das Sekret reinigen, Also gehe ich ganz nach unten und sauge. Und dann gehe ich zum linken Main. Ich gehe ganz nach unten und sauge es auf. Jetzt werde ich jedem Hauptatemweg weitere 1% Lido geben. Okay. Und dann richte ich es auf das linke Hauptnetz. Noch einer. Vielen Dank.

KAPITEL 4

Jetzt werde ich die Atemwegsinspektion durchführen. Sie können entweder von der rechten oder linken Seite starten, aber ich versuche immer, von der richtigen Seite zu beginnen damit es organisiert wird. Und ich gehe zur richtigen Hauptseite und dann von der rechten Hauptleitung, Dies ist der rechte obere Lappenabsprung. Das ist also eine schöne Anatomie. Im rechten oberen Lappen befindet sich das vordere Segment, ein apikales und das hintere Segment, So führen Sie die Atemwegsinspektion durch. Sie müssen also überprüfen, ob Schleimhautanomalien, Blutungen oder Fremdkörper oder endobronchiale Läsionen, Wenn Sie diese Anomalien feststellen, Dann können Sie sich während des Eingriffs darum kümmern. Jetzt komme ich aus dem rechten oberen Lappen heraus, Ich gehe zum Bronchus intermedius, Und dann ist das der rechte Mittellappen. Und ich gehe in den rechten Mittellappen, Es gibt eine mediale und laterale. So mache ich also die Atemwegsinspektion, und ich sehe keine. Und dann kam ich zum Bronchus intermedius Und dann ist das der rechte untere Lappen. Also im rechten unteren Lappen, Der erste Imbiss befindet sich im Superior-Segment des rechten unteren Lappens, also gehe ich hinein. Manchmal ist es sehr schwer, in dieses überlegene Segment einzusteigen. Hier gibt es nichts. Und dann die zweite Erkenntnis Normalerweise wird es sich um den medialen Basilar handeln. Das ist das basilare Segment. Es gibt also nichts, was ich sehen kann. Und dann habe ich es mir wie ALP gemerkt, Das ist also anterior, das ist lateral, das ist posterior. Sie alle sind basiläre Segmente. Dieser Patient hat also eine wirklich gute Anatomie.

KAPITEL 5

Dann gehe ich auf die linke Seite. So ist der linke Bronchialbaum in der Regel sehr brüchig, und dieser Patient hat kürzlich eine Infektion, Ihre Atemwege sind also auf der linken Seite entzündet. Und dann um die Carina herum, linker Oberlappen und linker Unterlappen Entnahme ist der brüchigste Bereich, Sie können Blutungen allein durch Saugen verursachen. Dies ist eine Blutung aus meiner Atemwegsreinigung die ich vorher gemacht habe. Und ich werde zum linken oberen Lappen gehen. Kann ich eine Kochsalzlösung, eine eisgekühlte Kochsalzlösung bekommen? Eisgekühlt? Mm-hmm. Wenn Sie also ein wenig bluten, Sie können es mit der eisgekühlten Kochsalzlösung steuern oder vereistes Adrenalin. Das hängt von der Präferenz des Verfahrenstechnikers ab. Was es also tut, ist, wenn Sie der eisgekühlten Kochsalzlösung geben, Sie werden eine Vasokonstriktion verursachen Und diese Schleimhautblutungen können aufhören. Geben Sie etwa 10 oder 20 cc aus dem Kanal, So vielleicht 10, 20 ccm. Mm-hmm. Gut jetzt, uh-huh. Danke, uh-huh. Dies ist eine Art eisgekühlte Kochsalzlösung. Ich habe nicht ausgesaugt. Ich möchte es ein bisschen ruhen lassen weil ich meine Atemwegsuntersuchung machen muss, oder? Also gehe ich langsam hinein. Das ist also der linke obere Lappen eigentlich. Das ist also die Lingula. Ich werde zum linken oberen Lappen gehen. Dies ist das apikoposteriore Segment. Ich sehe nichts. Und das ist das vordere Segment des linken oberen Lappens. Jetzt gehe ich zur Sprache. Lingula haben ein höheres und ein unteres Segment. In ihrem CT-Scan Die Lingula ist die auffälligste Anomalie, also werde ich hier das BAL machen, und ich bin bereit, BAL zu starten. Mm-hmm. Also - Lingula. Ja. Also, was Emily macht ist, dass sie sich mit der Lukens-Falle anlegt, Und dann, ja. Ja. Und dann muss es irgendwie auf dem Kopf stehen, Also versuche ich, es mit meinen kleinen Fingern zu benutzen. Und - Sie wollen den BAL machen? Ja. Dies ist also ein Verfahren, das als bronchoalveoläre Lavage bezeichnet wird. Ich will, dass es kalt ist. Ich will kalte Kochsalzlösung, ja, Weil sie ein bisschen blutet. Also wird sie mit der Kochsalzlösung herausspritzen und was es jetzt tut, ist, dass ich auf die Atemwege zielen muss. Das ist also eine Art guter BAL. Unsere Theorie ist also, dass diese Flüssigkeiten Werde bis zum Ende der Atemwege gehen und dann zu den Lungenbläschen gehen, und als sie sich zurückzog, Sie muss einen gewissen Druck ausüben. Also ja, sie hat die, Sie müssen Unterdruck ausüben. Ja, so. Das muss sie anwenden... Nicht zu viel. Wenn du dich zu viel bewirbst, wird es geschlossen. Aber das ist in Ordnung. Sie können noch einen geben. Nicht gut. Wir geben ihr noch einen... Ich will frieren, weil sie ein wenig blutet. Normalerweise jagt man den ersten, man jagt ihn. Habt ihr also gesehen, schaut euch die Atemwege an. Wenn Sie saugen und den Unterdruck ausüben, Du solltest hier nicht schauen, Sie sollten sich dort umsehen. Es tut mir leid. Passt irgendwie dazu, ja. Und dann... Okay, und halt, es ist ein bisschen Blutung, deshalb. Wie viel habe ich? Ja, ja, mehr ziehen, mehr ziehen. Es kommt raus. Okay, gut. Jetzt werde ich saugen und zurückziehen was auch immer übrig bleibt. Wie viel habe ich? Sechs insgesamt. Nur sechs? Dann brauche ich mehr. Dies wird als bronchoalveoläre Lavage bezeichnet. Wir verwenden es für die Infektionsaufklärung und Krebsaufklärung und Lungenentzündung, und manchmal ein Ding, das man die bronchoalveoläre Lavage nennt, und wir machen die Serie dieser BAL-Prozesse. Okay, drücken Sie es nach unten. Ich glaube, es liegt am Blut. Nein, ich möchte insgesamt wie 30, Nicht 40, ja. 20 wären nicht genug. Vielleicht mindestens 25 und 30. Sie gingen - ich weiß. Wie viel? Insgesamt neun. Nichts? Neun insgesamt. Oh, neun. Neun insgesamt. Eine Sekunde, lass mich dir mehr holen. Ich meine, ich habe etwa 150 gegeben. Okay, ich denke, ich sollte okay sein, oder? Es ist in Ordnung, wenn ich es nicht verstehe... Wie viel kostet es? Das ist 15. Fast 15. Oh, 15 und 9, okay, okay. Also 10 für Cyto und der Rest für Mikro. Wenn du also herausnimmst, Das musst du erst mal rausnehmen, okay. Wenn Sie versehentlich alles herausnehmen, Was auch immer wir gesammelt haben, kann versehentlich dorthin gelangen. Okay. Gut, okay. Also dann, jetzt werde ich meine Atemwegsinspektion fortsetzen. Wir waren fast fertig. Sie hat Blutungen, also war es schlimm. Kann ich jetzt ein bisschen Kochsalzlösung bekommen? Salzhaltig? Eisige Kochsalzlösung. Mm-hmm. Mehr. Okay, das ist gut genug. Sie hat also ein bisschen Blutungen. Manchmal kann BAL auch die Blutung auslösen. Also werde ich es einfach dort lassen. Und so gehe ich in den unteren Lappen und ich will ganz nach unten. Das ist also eine gute Bronchoskopie. Manchmal müssen Sie wissen, wo Sie sind Auch wenn man nichts sieht. Das ist also ein basiläres Segment. Sie hat eine sehr atelektatische Lunge das liegt an der Rauchergeschichte Und auch von der Anästhesie. Das ist also das vordere Basilarsegment und dies ist ein lateraler und hinterer. Jetzt gibt es hier also nichts. Und dann ist das ein überlegenes Segment, Also, ja. Es sieht gut aus, und es blutet nur ein bisschen, Also, was ich tun werde, Ich werde einfach da sitzen und sehen, ob die Blutung wird irgendwann aufhören. Es gibt keine Möglichkeit, dass wir die Atemwege nähen können oder so. Normalerweise hört diese Art von Schleimhautriss also auf allein und Wir müssen nichts tun. Also warte ich hier irgendwie für mindestens drei bis fünf Atemzyklen und sehe, wie irgendein Blut auf mich zukommt. Wenn das der Fall ist, dann stecke ich in Schwierigkeiten. Jetzt geht es ihr gut, also werde ich langsam rauskommen und reinigen Sie dann die anderen Atemwege.

KAPITEL 6

Auch dies befindet sich auf der rechten Seite. Okay, jetzt komme ich raus. Sie hat also ein kleines Stück Luftröhre aus der Säbelscheide das sehen wir bei der COPD und auch bei der Raucherlunge. Okay. Auf dem Rückweg schaue ich auf mein Stimmband. Es geht ihm gut. Es ist vollbracht. Vielen Dank.

KAPITEL 7

Jetzt, da ich die Prozedur beendet habe, und ich habe das BAL auf der Lingula gemacht, Aber wenn du siehst, da sehen wir eine Menge Blutungen Kam aus den Lingula Atemwegen weil sie eine chronische mykobakterielle Infektion hat, ihre Atemwege sind stark entzündet, also auch ein bisschen Druck, Sie können die Schleimhautblutungen verursachen. Das ist dort passiert. Also verwende ich die Zweiertechnik. Eine Technik ist, dass ich die kalte Kochsalzlösung verwende. Bei der Blutung der Atemwege, Es gibt die Schritte 1, 2, 3, 4, bis 10, Und dann ist der erste Schritt eine Art eisgekühlte Kochsalzlösung. Eissalzlösung, was sie bewirkt ist, dass es die Vasokonstriktion verursachen wird der Atemwegskapillaren Und das wird zu Spicer Blutungen führen. Und dann die zweite Sache, die ich tat ist, nachdem ich die Atemwege gereinigt habe, Ich bleibe irgendwie da und schaue zu Denn ob es eine aktive Blutung gibt oder nicht. Denn sobald Sie in den Atemwegen sind, wird das sehr schmale Lumen, und du schaust aus der sehr kleinen Kamera, Alles ist nicht ganz klar. Dann, wenn Sie verwenden, können Sie, manchmal können Sie gemischt werden mit Entzündungen oder Blutungen der Atemwege, und wie eine Art eisgekühlte Kochsalzlösung, die mit dem Blut vermischt ist kann mit der aktiven Blutung verwechselt werden, Was ich also tat, war, dass ich dort blieb im distalen Teil der linken Hauptleitung und dann halte ich Ausschau nach Blut, das auf mich zukommt. Wenn es sich um eine aktive Blutung handelt, Du wirst anfangen, das zu sehen - es ist irgendwie ein naja - Es wird sich mit der Zeit mit dem Blut füllen. Wenn die Blutung gestoppt wird, und wenn es sich nur um ein Schleimhautödem oder alte Blutungen handelt, Sie werden gleich bleiben. Sie werden sich mit dem Atmen des Patienten bewegen, Sie werden reinkommen, rausgehen, reinkommen, rausgehen, abhängig von der Atmung des Patienten, dem Ausatmungsmuster, Sie sollten jedoch nicht auf Ihre Kamera zukommen. Das ist also der Punkt der Lehre die ich in diesem Fall erlebt habe. Unterm Strich kann BAL also sehr einfach sein aber es kann auch massive Blutungen verursachen, Man muss also immer im Hinterkopf behalten und um sich vorzubereiten, wenn Sie auf Blutungen stoßen.