Cistoscopia y resección transuretral de tumores de vejiga con colocación de stent y catéter de Foley

CAPÍTULO 1

Hola. Soy Tullika Garg. Soy profesor asociado de urología en Penn State Health en Hershey, Pensilvania. Y vamos a estar hablando de un señor de 62 años que llegó con sangre visible en la orina, y se encontró que tenía algunas masas en la vejiga. Por lo tanto, la operación que vamos a hacer hoy es una cistoscopia y una resección transuretral del tumor vesical. Y los pasos clave de la operación son, en primer lugar, echar un vistazo muy minucioso alrededor de la vejiga, utilizando lentes de 30 y 70 grados para identificar todos los tumores que están presentes en la vejiga. Y luego el siguiente paso es introducir el resectoscopio en la vejiga, que es el endoscopio que usamos para extirpar los tumores y raspar completamente todos los tumores que están presentes, y luego cauterizar la base de los tumores para asegurarnos de que haya una buena hemostasia al final del procedimiento.

CAPÍTULO 2

Muy bien, así estamos... Empezar. Inicio y entrada en la uretra. Su meato está un poco apretado, así que está bien. ¿Podemos conseguir los sonidos de Van Buren, por favor? Muy bien. Así que vamos a usar los sonidos de Van Buren para dilatar el meato uretral. Y, por lo general, trata de ordenarlos por tamaño. Vamos a empezar con un 16 franceses. Luego vamos a ir al 18, y luego al 20, y luego al 22. Y esto es solo para que podamos encajar nuestro endoscopio en la uretra. Y es una dilatación secuencial y, por lo general, dilatamos a un poco más de lo que sería el tamaño de nuestro visor. Así que vamos a subir a 28. Ese fue el 28, ¿verdad? Sí. Bien. Y volveremos a intentarlo. Y este es solo nuestro cistoscopio rígido normal. Así que siempre empiezo con eso para echar un buen vistazo a la vejiga y planificar qué tumores hay allí, dónde están localizados y cómo vamos a resecarlos. Y viniendo a través de la uretra prostática aquí. Ese es el verumontanum. Está un poco apretado. Me pregunto si vamos a necesitar el tiempo extra para él. Podría. ¿Está bien? Sí. Bien. Acabo de escuchar que su ritmo cardíaco sube. Oh. Un poco. Y ahora estamos examinando la vejiga. Y hacemos un examen sistemático. Y aquí estamos viendo un tumor justo en el cuello de la vejiga. Tiene ese tipo de apariencia de coliflor. Hmm. Algo más de tumor en la pared lateral izquierda y anterior. ¿Qué estabas diciendo, Austin? Sí, definitivamente, sí, no queremos agitarlo demasiado. Así que siempre comenzamos con la lente de 30 grados. Esa es nuestra lente de caballo de batalla. Miro hacia atrás, hay un par de pequeños tumores allí también. Sí. ¿Viste las UOs? La verdad es que no. Probablemente tendremos que encontrarlos con el 70. Ooh. ¿Está ahí? Quizás. Está cerca. También estamos tratando de encontrar los orificios ureterales. Oh, caramba. Bien. Saca esta cosa. Seguro. Y está el otro orificio ureteral en el lado derecho. Y siempre queremos saber dónde están para que sean buenos puntos de referencia para la resección. Algún tumor en entrenamiento allí. Sí. ¿Está bien? Sí. Así que ahora vamos a cambiar por la lente de 70 grados y eso nos da un ángulo un poco más nítido para poder mirar alrededor en las esquinas de la vejiga. Solo lo estaba vaciando. Oh, en realidad, lo siento. Sí. Estaba vaciando el costado durante eso. Sí. Simplemente lo vaciaba. Sí. Así que solo estamos mirando en la vejiga con la lente de 70 grados aquí. Y esas son solo burbujas de aire en la parte superior de la vejiga. También podemos usarlos como un punto de referencia. Y aquí estamos viendo los tumores del cuello de la vejiga. Y luego este en la pared lateral izquierda. Eso se ve un poco oscuro allí con el 70, ¿no? Así que un cosita en el cuello de la vejiga derecha allí. Sí. Sí. Sí, definitivamente hay algún tumor allí. Hay un pequeño tumor allí. Tiene bastante tumor alrededor del cuello de la vejiga. Cuidado, cuidado. Par de apriete excesivo. Sí, está provocando sangrado. Sí, va a ser en el interior. Está justo ahí. Sí. Hay uno. Podría tener que resecar eso. Todos ustedes lo verán. Sí. Bien. ¿Quieres echarle un vistazo a este? Sí. Gracias. Se siente muy apretado. Tiene el cuello de la vejiga alta. Sí. Es posible que queramos el extra largo. ¿Tenemos el resectoscopio extra largo en la habitación aquí? No, pero podemos pedirlo. Sí. ¿Podemos pedirlo? ¿Podemos pedir el resectoscopio extra largo, por favor? ¿Podemos pedir el resectoscopio extra largo? Por lo tanto, debes ser muy suave con el cuello de la vejiga. De lo contrario, esa es la razón por la que tienes todo este sangrado ahora, porque, ya sabes, y trata de no apretar demasiado sobre él. Está completamente relajado, ¿verdad? Está completamente relajado. Bien. Creo que es solo que su cuello de vejiga está muy apretado, pero eso no tiene nada que ver con la anestesia. Bien. Muy bien. Vamos a poner nuestro resectoscopio. Así que volveremos a usar la lente de 30 grados ahora con el resectoscopio. Y entonces, ¿podemos abrir el círculo, por favor?

CAPÍTULO 3

Aquí tienes. Este no es el extra. ¿Quieres el habitual? Sí, quiero lo regular, por favor. ¿El bucle extra? Sí. Entiendo. Gracias. Este es el bucle de resección y esto es lo que usamos para resecar el tumor. ¿Vas a entrar, bien? Necesito esos 28 otra vez. ¿El 28? Bien. Sí. Aquí vamos. El resectoscopio es de un tamaño francés más grande, por lo que a veces necesitamos dilatar un poco más. ¿Y puedes bajar nuestra energía a... Sí, toque Solución salina, abajo a la izquierda. Y bajar el corte a 60, por favor. Lo siento, a 100. 1200? 100. Ahí lo tienes. Bien. Y pulsa Intro. Sí. ¿Quieres que le eche un vistazo o te bien? Sí. Muy bien. Sí, le echaremos un vistazo. Veremos qué podemos hacer con esto porque es posible que tengamos que cambiar. ¿Por qué no pones esto? Así que ahora estamos cambiando el obturador visual por el bucle de resección. Y siempre recojo con menos energía para la vejiga porque es un tejido más delicado. Sólo tienes que comprobar ese bucle y asegurarte de que se desliza bien. ¿Te estás arrastrando? ¿No? Está bien, bien.

CAPÍTULO 4

Así que creo que deberíamos empezar por resecar el tumor de la pared lateral. Por lo general, me gusta comenzar con eso en lugar del cuello de la vejiga porque simplemente se va a mantener, vamos a seguir frotándonos contra él. Sí, tiene sentido. Así que comenzaría con eso y siempre empiezo en la parte superior y voy bajando y simplemente vigilo de cerca dónde está el orificio ureteral porque, por supuesto, parece que podría estar involucrado. ¿Te importa si solo echo un vistazo rápido? Sí, por favor. Bien. Creo que también podría ser difícil llegar allí. Echemos un vistazo. Sí. Entonces, dado que realmente no podemos ver la base en el lado lateral más alto, ¿es este uno en el que te gustaría cortar la parte superior solo para poder llegar a él o, como en ese borde? No estoy seguro de entender lo que dices. Así que no podía ver la base del tumor en la parte superior, como la parte lateral del mismo. Sí. A su alrededor. Pero me preguntaba cuál era tu táctica. Porque no quieres simplemente afeitarte la parte superior del tumor. Sí. Así que me gusta afeitarlo capa por capa e ir bajando. Y también me gusta reducir parte del líquido de la vejiga para tratar de acercarla a mí. Es una especie de equilibrio fino aquí. Sí. Voy a seguir adelante y empezar esto... Bien. Sí, esto no es sencillo. Me puse a pedalear. Bien. ¿Estamos en 60 o, perdón, en 100? Siempre pienso en la circunvolución. La circunvolución es de 60, pero esta es de 100. Uau. Muy bien. Así que voy a empezar a resecar este tumor. Solo tómese mi tiempo a través del tejido porque también ayuda a cauterizar el tejido. Trato de apartar los especímenes para saber lo que ya he resecado. Por supuesto, ya estamos viendo un poco de sangrado en la parte central. Siempre hay que tratar de evitar trabajar en un agujero porque es más difícil encontrar los sangrantes y siempre hay que tener en cuenta dónde está la pared de la vejiga. Lo siento, ¿qué es eso? Gracias. Gracias por avisarnos. No hay sorpresas, doctor. Gracias. Apreciado. Y siempre me gusta tirar del tumor hacia mí para saber dónde está la pared posterior y no resecar también ninguna vejiga normal. Simplemente me tomo mi tiempo y me afeito capa por capa para evitar todo ese aspecto de trabajo en un agujero. Y luego, de esta manera, el tumor también se revela a sí mismo y lo que está haciendo. Esto parece bastante sésil. No creo que esté realmente en un tallo. Algunos de estos tumores tienen una especie de núcleo fibrovascular que sangra más centralmente. Parece que tiene algo así aquí. Y es útil resecar alrededor de donde está sangrando para que podamos verlo un poco mejor. No voy a poder verlo. Me estoy acercando a la pared de la vejiga, así que solo quiero tener cuidado. Voy a encontrar este sangrador. Tratemos de aclarar esto un poco. Lo encontraré. Solo estoy tratando, mientras vacío la vejiga, de despejar la visión, tratar de asegurarme de que los especímenes también fluyan. No nos hemos quedado sin fluido, ¿verdad? Bien. Y a veces el vaciado nos da una nueva perspectiva sobre lo que queda y lo que aún necesita ser resecado. Una vez más, solo estoy tratando de averiguar dónde está el borde de este tumor y obtener el extremo posterior y tirar de él nuevamente hacia mí para mantenerme alejado de la pared. Así que esta parte es una especie de tumor junto a este tumor principal. Así que nos estamos acercando bastante a la pared ahora, así que tengo mucho cuidado en esta área para asegurarme de que no haya perforaciones. Me pongo algunos de estos sangrados para tratar de ver un poco mejor. Mi lente se está empañando un poco. Déjame agarrar un poco... Sí. Gracias. Muy bien, definitivamente tenemos un sangrador en algún lugar aquí que probablemente necesitemos obtener para que podamos obtener una buena visualización. Parece que viene de aquí. Vamos a tratar de... Y solo uso un ligero toque en el pañuelo para que deje de sangrar para que el lazo no se pegue y retire el cauterización. Y esta área se ve un poco más sésil aquí. Así que estamos muy cerca del muro aquí, Austin. Solo estoy tratando de tomar bocados más superficiales aquí. Basta con mirar esto de nuevo. Es como crecer ante nuestros ojos. Parece que hay otra pequeña lesión satélite justo ahí. Y de nuevo, ahora que sé dónde está la pared de la vejiga y dónde está el tumor, estoy tratando de que todo quede al ras de la pared de la vejiga. Y cuando estoy tratando de encontrar los sangrados, simplemente busco estos senos paranasales abiertos y pongo mi asa justo en ellos y luego coag en esa área. Así que trato de ser preciso para evitar daños al espécimen. Oh. ¿Está completamente paralizado? Él sólo... Eso fue como una especie de trasero. Sí, se movió. Se retorció un poco. Su obturador disparó allí. Estaba bastante lejos de su obturador. Sí. A veces, los lotes de roca pueden ser malos y la mastican. Siempre me gusta asegurarme de que el paciente tenga un bloqueo neuromuscular completo, especialmente para estos tumores de la pared lateral porque se puede estimular el reflejo obturador. Esa es parte de la razón por la que también me identifico con energía más baja para tratar de reducir la cantidad de estimulación del nervio. Está bien, perfecto. Gracias. Sí, empezaré un poco por aquí. Veamos. Estoy haciendo... Esto parece... Me preocupa que esto sea invasivo. Sí. Bien. Parece que estamos bastante planos allí. Siempre vigilo qué tan llena está la vejiga y me aseguro de que no estemos aplanando demasiado los tejidos porque eso aumenta el riesgo de perforación. Así que tiendo a vaciar y llenar bastante. Voy a tratar de sacar algunos de estos especímenes. Dios mío, tiene un tumor en el entrenamiento como en todas partes aquí. Ahora voy a tratar de limpiar algunos de estos bordes aquí. Necesita averiguar qué está pasando con el orificio ureteral también. Lo conseguiremos. Estoy viendo dónde está mi profundidad y tratando de mantener la misma profundidad en todo momento. Siempre compruebo cómo se ve el líquido que sale de la vejiga. Por lo general, eso me da una idea de si hay un sangrado continuo o qué tan enérgico podría ser para poder tratarlo. Creo que deberíamos enviar algunas resecciones profundas, probablemente desde este lugar de aquí. Creo que voy a tener que reseccionar justo encima de la UO aquí. Ugh. ¿Adelante, haz que abran los cables y las cosas para un stent? Podríamos, sí. Creo... Supongo que parece... Está cerca. Malo. Sí. Veremos cómo queda. Probablemente, sí. Quiero decir, está chorreando en este momento, pero... Vamos a echar un vistazo a esa zona. Creo que deberíamos poner un cable. Basta con colocar un stent. Se está llenando un poco de nuevo. Así que simplemente resecé el orificio ureteral izquierdo porque tiene un tumor justo encima de él. Y queremos asegurarnos de tratar de extirpar todo el tumor. Ahí está el orificio. Veamos. Voy a tratar de obtener algo de esto y luego haremos nuestro profundo y luego colocaremos un stent. Bien. Creo que se parece a todo ese tumor. Creo que voy a tomar un espécimen profundo de aquí. Se ve un poco grueso allí. Lo hace. Y luego pondremos nuestro alambre y luego giraremos y quemaremos. Así que ahora solo vamos a recolectar nuestros especímenes. Así que vamos a enviar primero el tumor superficial. Haré una resección profunda porque eso nos ayudará a determinar si este tumor está invadiendo la capa muscular de la pared de la vejiga. Y me gusta enviarlo por separado porque hace que sea un poco más fácil para la patología descubrir las diferentes capas. Por supuesto, tratamos de manipular el espécimen con mucho cuidado para que no haya ningún artefacto de aplastamiento cuando los patólogos lo estén observando. Permítanme verificar dos veces para asegurarme de que sacamos todos los especímenes. Sí. Podemos seguir adelante y enviar ese entonces. Oh, en realidad, espera solo un segundo. Encontré uno más. En realidad, permítanme echar un vistazo a la... A veces, los especímenes caen en la próstata, por lo que tengo que comprobarlo dos veces. A veces, cuando hay un cuello de vejiga alto, los especímenes caen detrás del cuello de la vejiga y básicamente simplemente lleno la vejiga y luego dejo de llenar y dejo que las virutas caigan y luego las agarro. Muy bien. Creo que eso es todo para ese espécimen. Y luego tomar una resección más profunda en este punto. El tumor vesical de la pared lateral izquierda es nuestra primera muestra. ¿Tenemos más Telfa? No. Envía más Telfa también. Así que aquí estoy tomando el espécimen profundo de esta área media. Parece... Esta área parece un poco preocupante para un tumor más invasivo en la pared de la vejiga. Así que voy a enviar estos especímenes por separado. Y es una especie de equilibrio fino para obtener una resección más profunda sin perforar la pared de la vejiga. Y luego aquí está uno de nuestros especímenes y creo que salieron los dos. Veamos. Así que nuestro siguiente espécimen va a ser de pared lateral izquierda, tumor de vejiga profundo. Creo que esos son los dos principales que ya tenemos. Muy bien. Así que ahora vamos a echar un vistazo a ese orificio ureteral. La clave para resecar el orificio ureteral es, si necesita resecarlo, simplemente seguir adelante y resecarlo. Y luego solo quieres evitar el uso de cualquier cauterización, cualquier coag en el UO. Y luego, por lo general, me gusta dejar un stent para permitir que esa área sane. Y no cauterizo hasta después de que me colocan el stent. Así que sé exactamente dónde está la UO cuando estoy cauterizado. Así que creo que vamos a tener que usar flúor. Vamos a usar rayos X, todos. Así que tendremos que poner algo de ventaja. Intenta... Oh, aquí hay un poco más de espécimen, en realidad. Así que ahora vamos a cambiar por un instrumento diferente para el resectoscopio. Y ese es nuestro canal de trabajo. Esto nos permitirá pasar un cable sin tener que volver a cambiar por el cistoscopio normal.

Muy bien. ¿Ves la UO ahí, Austin? Sí. Bien. Muy bien. ¿Todos los cubiertos que quieren ser? Veamos. Tenemos que poner nuestro pedal de flúor. Aquí. ¿Quieres ver si puedes agarrarlo? Muy bien. ¿Quieres simplemente tomar un lugar? Inténtalo. Mmm. Está bien. Muy bien. Así que vamos a darle la vuelta a eso. Sí, solo ten cuidado con este nivel de distensión porque no lo soy... Bien. Aquí vamos. Bien. Bien. Lugar allí. Muy bien. En realidad, sí, hagamos un retrógrado. Sí. Vamos a poner eso ahí. Sí. Bien. Voy a enfundar nuestro alambre. Tienes el catéter. Así que estamos encontrando el orificio ureteral. Vamos a hacer una prueba de rayos X que se llama pielograma retrógrado. Y eso es solo para darnos una hoja de ruta de hacia dónde va a ir este stent. Eres bueno. Eres bueno. Sí. Lo acabo de salvar. Gracias. Sí. Bien. Mancha. Muy bien. Eso nos da una imagen del riñón izquierdo y el uréter. Se ve bien. Ahora vamos a volver a poner nuestro cable allí. ¿Podemos conseguir un 6 por 24, por favor? Tengo uno. Bien. Y este es nuestro stent. Por lo general, viene con una cuerda extraíble, pero no vamos a dejar una cuerda extraíble aquí porque el stent permanecerá colocado durante aproximadamente cuatro a seis semanas para permitir que todo sane. Así que ahora solo estamos enhebrando el stent sobre el alambre. Aquí tienes. Estos stents tienden a ser un poco resbaladizos. ¿Quieres simplemente inclinarte hacia el... Inclina el tuyo. Aquí tienes. De hecho, fue la razón por la que moví esto, para poder... Oh. Ajuste la parte de la lente. Sí. Por ahí. Sí. Bien. Necesitas un empujador. Así que simplemente estamos empujando el stent hasta el riñón. Sí, no tomo fluoro hasta el final para tratar de reducir las dosis de radiación. Bien, y luego vuelve al cuello de la vejiga y empuja un poco más hacia la derecha. Sí. Empuja un poco más hasta que veas esa naranja. Acabamos de conseguir nuestra pequeña burbuja de aire. ¿Vas a salir del armario? Sí, eso es bueno. Bien. Lugar allí. Muy bien. Voy a quemar el cable aquí. Bien. Mancha de nuevo. Ooh. Debería haber ido con el 26. Esa es la magia. Quiero decir, parece que es... ¿Está en el... Eso creo. Creo que va a funcionar. Sí. Oh, sí, ya veo. Bien. Creo que va a retroceder. Sí, lo hará. Sí. Me alegro de haber ido con un 24. Sí. Bien. Y es agotador. Muy bien. Sí. Sí. Bien. Ahora, ¿quieres quemar esas áreas, Austin? Bien.

Muy bien, ahora tenemos nuestro stent colocado. Así que vamos a quemar las áreas que resecamos. Sí. Muy bien. Sí. Vamos a quitarlo del camino ahora y traeremos a este. Bien. Solo Coag. Y mira lo lleno que se está poniendo. Sí, ahí lo tienes. Asegúrate de quemar todos los bordes y quemar la base. Solo hay que tener cuidado alrededor del orificio ureteral porque, por supuesto, no queremos que se come. Solo Coag. Y solo tienes que tocar los tejidos. Sí. Sí. Así que ahora solo estamos cauterizando la base del tumor y el sitio de resección para asegurarnos de que no haya sangrado. Sí. Está bien. Y vamos a tener que maniobrar alrededor del stent, pero es útil tenerlo en su lugar porque así sabemos exactamente dónde está el orificio ureteral para no coagularlo. Sí. Se puede distender un poco más para ver el borde distal allí donde está cerca del cuello de la vejiga, lo suficiente, pero no demasiada distensión. Sí. Siempre es un poco difícil maniobrar alrededor del stent, pero... Sí. Consigue todo ese tipo de cosas rosas. Mira al otro lado, creo. Sí. Sí. Solo miramos la UO allí y nos mantenemos alejados de esa área. Sí. Sí. Y sí, exactamente. Usted está empujando el stent con la nariz de su endoscopio. Sí. Sí. Y eso es realmente bueno, para ser muy preciso así. Solo estás tocando los tejidos. No hay necesidad de profundizar. Sí. Y luego siempre deja que el líquido baje, porque la vejiga distendida ejerce presión sobre los vasos y, por lo tanto, ver el área sin el líquido adicional ayuda a identificar cualquier vaso que aún pueda estar sangrando y que pueda haber sido taponado por el líquido. Y ese sitio de resección se ve bastante seco. ¿Todavía hay un poco?, sí. Hay una pequeña lesión satélite justo ahí. ¿Tumor allá arriba? Sí. Sí. Bien. Y se puede ver que hay orina drenando de ese stent, lo cual es bueno. ¿Quieres enfrentarte a eso allí arriba? Sí. Probablemente necesite distenderse un poco. ¿Quieres que le eche un vistazo? Sí. Voy a hacer que reseques todo lo del cuello de la vejiga, ¿de acuerdo? Ah, sí, lo veo. Chico, está a la vuelta de la esquina, ¿no? ¿Lo golpeaste allí o es que... Oh, está bien. Acabo de mover la mesa aquí mismo. Bien. Bien. Vamos a tratar de acercar esto un poco más a mí. No sé. ¿Es él... ¿Todavía está completamente paralizado? Sí. Lo acabo de volver a dosificar hace dos minutos. Está bien, perfecto. Gracias. ¿Sin espasmos? Sí, sin espasmos. Bien. En teoría, esto está bastante cerca del cuello de la vejiga, así que... Ugh. Muy duro. Es posible que tenga que coger este. Es realmente, Dios mío. Bien. Muy bien. Así que creo que vamos a echar un vistazo a lo que tenemos en el cuello de la vejiga aquí. Oh, un poco de tumor aquí. Así que, Austin, voy a hacer que resecciones todo esto. Así que, ya sabes, la clave aquí es que va a ser una especie de objetivo móvil. Sí. Usa la nariz de tu visor para llegar a donde necesitas estar. ¿Bien? Y luego conseguí un poquito de cosas aquí y... Y luego afeitarlo. Sí. Yo puedo hacer la otra. Exactamente. Y luego, porque no estoy exactamente seguro, la pregunta va a ser ¿qué tan adentro del cuello de la vejiga está esto? Sí. Y probablemente no podremos saberlo hasta que empecemos a reducir todo esto. ¿Derecha? Porque, de nuevo, no queremos perforar la pared anterior de la vejiga. Y así, a medida que afeitas esto, tendrás una mejor sensación y todo esto se moverá y caerá en tu cara mientras estás resecando y podrás ver un poco mejor. ¿Bien? Sí. Sí. Y de nuevo, fíjate en lo distendido que se pone porque todavía tenemos una zona delgada en el otro lado. Sí. Solo debes estar al tanto de tus otros sitios de resección también. Y probablemente quemaremos esas pequeñas lesiones satélite que vimos en la pared posterior. Bien. Asegurémonos de que el pedal esté donde quieres que esté. ¿Bien? Mm-hm. Coag que sangra. Vas a tener más sangrados en el cuello de la vejiga, por supuesto, porque es el cuello de la vejiga y tiende a haber más sangrados allí. Sí. Y luego, de nuevo, solo observa tu distensión. Usa la nariz de tu visor para... Empuja hacia arriba. Empuje hacia arriba para que pueda ver un poco el tumor. Es un equilibrio delicado porque no quieres empujar tanto hacia arriba que, ya sabes, estés causando un trauma en el área. ¿Bien? Sí, exactamente. Mm-hm. Sí. Aquí tienes. Sí. Y sí. Tira un poco del tumor hacia ti y observa dónde está. Sí, en el espacio. Sí. Allí. Eso fue bueno. Sí. Sí. Vaya, vaya. Sólo tienes que agarrarlo con el lazo y tirar de él porque ya está resecado. No es necesario que reseques esa parte. Bueno, será... Sí. Aquí tienes. Tira de él hacia ti. Aquí tienes. Sí. Así que sabes exactamente dónde está en el espacio. Uno más aquí. Voy a conseguir este un poquito más y yo simplemente cauterizaré eso. Sí. Allí. Sí, eso es bueno. Sí. Mm-hm. Es posible que quieras agarrar eso y sacarlo porque esa pequeña parte se reseca. El cuello de la vejiga es en realidad bastante desafiante, especialmente cuando tienen una especie de cuello de vejiga alto porque estás luchando contra todo el cuerpo. Sí. Sus especímenes. Sí. Sí. Es algo bastante bueno. Creo que la lesión principal es en realidad esa lesión de la pared lateral izquierda. Sí. Mm-hm. Sí. Está bien. Si es en su mayoría cauterizado, quiero decir... Sí, eso es bueno. Está bien. Puedes tomar un poco de esa área. Simplemente no quieres profundizar demasiado porque, ya sabes, es la próstata anterior, por supuesto. Así que siempre hay, ya sabes, una vena dorsal allí. Sí. Ya casi lo has conseguido. Es sólo que. Sí. Sí. Sí. Eso es muy bonito. Sí. Simplemente vacíelo de nuevo. ¿Todavía está bien? Sí, lo está haciendo bien. Muy bien. Mm-hm. Sí. Creo que lo conseguiste. Probablemente puedas simplemente coag esas cosas. Sí. Realmente siéntate en él. Allí se pueden ver todas esas embarcaciones. Realmente quieres asegurarte. Ese es siempre el punto más difícil porque tiende a sangrar, y cuando colocamos nuestro catéter, también puede irritarlo un poco. Sí. Así que todavía hay algo de tumor en el... Sí. Lado derecho allí. Todavía hay algo allí, pero siento que estoy dando muchas vueltas para llegar a eso. ¿Quieres que le eche un vistazo? Sí, es como... Sí. Se ve solo un poco de pelusa que es muy pequeña. Seguro. Sí. Probablemente me limitaría a recortar algunas de estas cosas porque van a ser muy difíciles de resecar. Para apretar, ya sabes, lo suficiente, pero no demasiado, ¿verdad? Como si fuera... Oh, ¿es esto? Así que creo que esto es solo un poco de tumor. Creo que esto es como un deslizador aquí. Creo que fue en el, ¿fue aquí abajo? Está ahí, pero pensé que era cuello de vejiga. ¿Te refieres a aquí? Sí, había como... Volveremos a mirar con el 70, creo, porque... Así que tenemos, esos son los dos pequeños tumores que creo que necesitamos conseguir. Probablemente nos limitaremos a esos, pero sí, creo... Así que uno desliza el dedo hacia la derecha y... Sí. Y luego, sí, y los pondremos en la parte de atrás y luego volveremos a echar un vistazo con el 70 porque, sí. Sí. Así que creo que es solo esto, es más, es casi como un tumor en entrenamiento. Sí. Pero ciertamente parece sospechoso. Entonces, ¿quieres tomar ese? Nuestro próximo espécimen va a ser un tumor de cuello vesical. Sí. Bien. Echaremos un vistazo a toda esa área una vez más antes de salir de la vejiga también. Sí. Muy bien. Así que podemos agarrar esos especímenes. Bien. ¿Hay algo más ahí, Austin? No. ¿Especímenes? Solo pequeñas cosas diminutas. Este es nuestro siguiente ejemplar. ¿Debería ponerlo aquí para ti? Sí, por favor. Bien. Tumor del cuello de la vejiga. Gracias. Gracias. Sí, tengamos cuidado. Vamos a alfombrarlo. Alfombra con su coag. Sí. Aquí tienes. Sí. Bien. Muy bien. ¿Quieres meter ese par de cosas en la parte de atrás? Lleno y vacío mucho. Creo que ayuda un poco a despejar un poco la baraja. Muy bien, así que sí, eran casi una especie de trasero derecho. Ahí está tu UO, ¿verdad? Orificio ureteral derecho. Hay un par de lesiones satélite muy pequeñas allí, así que vamos a coagularlas a fondo. Ves lo pequeños que son en comparación con el bucle, que es, siempre estimo el tamaño del bucle como aproximadamente un centímetro. Por lo tanto, esos son incluso más pequeños que el bucle. Sí. Consigue la parte de atrás, un poquito. Sí. Sí. Eso se ve bien. Bien. Muy bien. Pongamos nuestro 70 allí y echemos otro vistazo.

Así que no podemos pasar el bucle a través de la lente de 70 grados, desafortunadamente, pero solo usaremos la de 70 para ayudarnos a ver si queda algo que era difícil de ver con el 30. Whoa. Bien. Es el borde de lo que hiciste. Sí. Uau. Este tipo tiene mucho tumor. Va a ser difícil llegar a eso. Sí. Sigue mirando a tu alrededor, supongo. Sí. Vaya, no vi eso en absoluto con el 30. Pensé que era el que habías ablacionado. Sí. Esto demuestra por qué... Sí, siempre es bueno mirar. Sí. Ahí está el borde de la resección. Un poco ahí. Bien. Así que eso es como a las 10 en punto. Sí. Esta lente es realmente oscura. Sí. Ese es el que ya vimos. Eso es bueno, creo que al menos para el cuello de la vejiga anterior. Realmente no puedo evitarlo, así que me siento bien con eso. Es posible que necesitemos el tiempo extra para obtener ese otro. ¿Puedo echar un vistazo rápido? Sí. Vaciarlo de nuevo. Sí, recuerdo haber visto como otra segunda o una inicial, pero pensé que esa era la indicada... Probablemente sea porque la fibra óptica ya no es buena. Muy bien. Así que tenemos esto. Esos son solo algunos escombros de nuestra resección. Una gran burbuja de aire. Ahí está nuestro derecho UO. Y había algo justo en el cuello de la vejiga, justo en... Oh, hay otro allá arriba. Cielos. Y hay, sí. Déjame intentarlo. Pero es posible que necesitemos el tiempo extra. Ya veremos. Oh, es como allá arriba. Allí. Ahora puedo verlo. Ugh. Sí, creo que eso ayudará. Sí. Bien. A veces, si el tumor está en un lugar difícil, podemos empujar manualmente la vejiga para ayudar a verla mejor para la resección. Cuando se llena, es difícil alcanzarlo. Solo voy a vaciarlo un poco. Sí. Es una especie de equilibrio fino aquí de nuevo. Trato de conseguir la cantidad justa de distensión. Me he quedado sin líquido o algo así. Algo es... Sí, estoy intentando... Dios mío. Asegúrate de que no soy demasiado profundo. Permítanme intentar vaciarlo de nuevo. Bien. Sí, eso es bueno. Sí. Bien. Eso era mejor. Tengo un poquito de tumor ahí, un poquito aquí mismo. A ver si lo consigo. Bien. Eso estaba bien. Bien. Creo que eso es todo. ¿Derecha? No veo nada más. En realidad, podría haber estado en un pequeño tallo. Sí, lo tienes. Vamos a quemar esta zona. Probablemente un pequeño tumor en el entrenamiento allí mismo. Sí. Muy bien, lo tengo. Tenemos un ejemplar más. Este va a ser un tumor de vejiga de la pared anterior izquierda. Tumor vesical de la pared anterior izquierda. Correcto. Solo asegúrate de que nada se caiga aquí. No creo. Probablemente un 20, como un 20 coude, diría yo, para él. Bien. Venga, sí. Oh, lo veo allí mismo. Permítanme entenderlo mientras estoy aquí. Empuja por el otro. Creo que lo maté. El que era como... Sí, justo en el cuello de la vejiga. No creo que hubiera... ¿Hay algo más? Hay uno allá atrás, cuando estabas, era como casi... ¿Era el mismo? No, era diferente. O no, lo era. Fue... Sí, definitivamente era la pared posterior derecha, un poco más. A veces se ve diferente en el 70, ¿sabes? Sí. Oh, eso es cierto. Era como cuando estábamos viendo el que acabas de ablacionar, entonces como mirar. Sí. Se podía ver. Hay tantos escombros aquí en este momento. Veamos una vez más con el 70. Muy bien, agarremos estos y luego miremos con el 70 solo para asegurarnos. Oh, sí, echemos un vistazo con el 70. Así que ese es nuestro siguiente espécimen. Se trataba del tumor vesical de la pared anterior izquierda. No debería haber otro después de ese. No. Ahí está el espécimen real sentado aquí mismo. No sé si de eso es de lo que estás hablando. Sí. Por lo tanto, debemos tener pared lateral izquierda, pared lateral izquierda profunda, cuello vesical y anterior izquierda. Sí. Lo tienes, jefe. Perfecto. Gracias. Ah, ahí lo tienes. Ni siquiera es el que yo pensaba. Lo sé. Hay otro pequeñito... Sí, hay un tumor en el entrenamiento allá arriba. Bien. Pensé que era como uno contra uno, y luego... Creo que ese es el que tengo aquí mismo, tal vez. Creo que fue eso. ¿O es ese que acabas de ver? ¿Ese de ahí? Ese es el que acabas de ver. Sí. Uau. Bien. Dios mío, tiene tumores por todas partes. Bien. Así que tenemos a ese y luego tuvimos a un pequeño en el entrenamiento. Así es... ¿Es ese tipo de ahí? Sí. Justo ahí. Bien. Bien. Así que como a las 11 en punto y justo al mediodía allí. Burbuja de aire. Bien. Muy bien. Veamos. Vamos a coag esos. Asegúrate de que no haya nada más. Chico, mi plomo está a punto de caerse de mi cuerpo. Estoy corriendo muy poco líquido en este momento para tratar de mantener esto cerca de mí. Va a ser muy difícil porque está justo en el cuello de la vejiga, por lo que no se moverá mucho cuando empujes. Voy a quemarme hasta el final, lo que sea que pueda hacer. Muy bien, y luego está ese otro. Bien. Muy bien. Veamos una vez más con el 70. Muy bien. Lo conseguiremos. Aquí hay otro justo ahí. ¿Derecha? Bien, esta es la pared lateral derecha. Ese se ve quemado. ¿Bien? Eso solo parece un edema allí. ¿Dónde está el otro? Así que hay un pequeño aquí abajo, ¿verdad? En la esquina, allí. El otro parecía una especie de tumor en entrenamiento. Esa es la UO. Era algo más posterior. Intente vaciar nuevamente y vea si se revela. Este tipo. ¿Dónde está eso? Sí. Es como si la vejiga no estuviera completamente distendida. Está justo detrás de aquí, y luego está ese tipo. Sí. Bien. Muy bien. Esta cosa. Bien. Bien. Déjame ver si puedo encontrar este primero. Creo que eso es todo. Este tipo. Sí. Eso es todo. Oh, ahí está. Sí. Sí. Bien. Este. Bien. Muy bien. Lo conseguimos. Ahora... Ahora, los 70 aparecerían más... Era algo así como... Es tan pequeño. Sí. Sí, eso es todo. Al menos esa es diferente. Es algo. Permítanme tratar de vaciarlo de nuevo. Veamos. ¿Es algo de ahí o es solo edema? Solo coag algunas de esas cosas también. Parecía que era como en este pliegue de aquí. Oh, ahí está. Ahí estamos. Excelente. Muy bien. Definitivamente es un tumor en entrenamiento. Muy bien. Eso está hecho. Muy bien. Una última vez con los 70, ojalá. Oh, tienes que estar bromeando. ¿Lo ves? Sí. Bien. Muy bien. Vamos a conseguirlo. Y luego creo que eso es todo. Creo que sí. Yo... Muy bien. Entonces, ¿dónde está eso? Esa es una especie de pared lateral derecha. Bidireccional. Coude. Coude. Coude, 20 coude, francés. Sí. Comedia de dos vías. Muy bien. A ver si encontramos... Estaba bastante alto aquí. Estoy tratando de vaciarlo a él también. Vamos a ver si podemos bajarlo por nosotros mismos. Estaba bastante cerca del cuello de la vejiga, ¿no? Es cierto. Creo que tengo que volver a mirar a los 70. Simplemente no puedo encontrarlo. Está justo ahí. Bien. Así que si quieres... Veamos. Aquí hay un sitio de resección. Es como justo al lado de este sitio de resección. Déjame llegar a donde debo mirar en la vejiga. Bien. Podría mejorar... Sí. No sé si eso... Bien. Y está justo al lado de este sitio de resección, que es, sí, creo que es uno de nuestros sitios de quema. Sí. Bien.

Muy bien. Así que vamos a ir hacia adelante aquí. Así que tenemos nuestros dos sitios aquí. Ahí está. Muy bien. Mapeo del sitio. Sí, en serio. A ver si no puedo... Sí, ahí vamos. Bien. Muy bien. Bien. Permítanme asegurarme de que no tengamos ninguna hemorragia aquí. Así que estábamos torciendo bastante en el cuello de la vejiga aquí. Exactamente. Por lo tanto, dado que todos estos pueden comenzar a sangrar nuevamente por el torque, tenemos que verificar todo dos veces y asegurarnos de que todas las áreas estén hemostáticas. A veces también se puede utilizar la bola de rodillo. Eso puede ayudar. Pero creo que lo mejor para él va a ser tener el catéter en su lugar. Verás, también tiene un cuello de vejiga estrecho, lo que ha dificultado un poco el acceso a su vejiga. Creo que acabamos de colocar un catéter. No quiero quemar demasiado. 20 Coude francés, de dos vías. Oh, ahora estamos dejando la vejiga, entrando a través de la uretra aquí. Ahora solo vamos a colocar el catéter. Gracias.

CAPÍTULO 5

Ya sabes, quiero decir, se ve un poco rosado. Parece pequeño, ¿qué? Se ve un poco rosado. Definitivamente lo vigilaría. Me pregunto si deberíamos poner un trío de vías. ¿Deberíamos poner un trío de vías? Quiero decir, ¿quieres...? Vamos a ver cómo le va. Sí. Y si lo necesitamos, podemos retenerlo toda la noche. Sí. Pero vamos a ver cómo le va. Sí. Creo que hemos terminado. Solo estamos colocando el catéter. Estamos en la cúspide de que esa muesca también se acabe. Bien. Oh, lo tienes. Doctor, ¿lo está terminando? Sí, lo somos. Sí. Solo estamos colocando el catéter. ¿Qué opinas en cuanto al tiempo? Como cinco minutos. Cinco minutos. Sí. Creo que todo es como el cuello de la vejiga. Sí, el sangrado debe detenerse. Espero que así sea, sí. Me pregunto si deberíamos ponerlo en un poco de tracción por un tiempo. Puede hacer el truco de sujeción con la toalla azul a su alrededor. Sí. Solo para ocultarlo. Sí. Eso es todo lo que hace.

CAPÍTULO 6

Así que ahora hemos terminado con el procedimiento y descubrimos que había más masas allí de las que esperábamos y descubrimos que algunas de las masas estaban en lugares de difícil acceso. Y también encontramos que el tumor principal parecía ser invasivo y comprometer el orificio ureteral en el lado izquierdo. Y así, algunos de los puntos de decisión clave fueron, en primer lugar, descubrir todos los tumores y asegurarnos de que íbamos de un lado a otro y extirpábamos por completo todos los tumores visibles que estaban presentes en la vejiga. Un segundo punto de decisión fue si se debía o no resecar ese orificio ureteral. Y dado que el tumor lo estaba afectando, optamos por extirpar esa parte del tumor mediante la resección del orificio ureteral. Y así tuvimos un procedimiento adicional inesperado, que fue la colocación de un stent. Y creo que un punto de enseñanza importante de este caso es que a veces es necesario resecar el orificio ureteral y, si lo va a hacer, debemos hacerlo y realmente resecar esa área a fondo y asegurarnos de no usar ningún cauterio en esa área porque puede provocar tejido cicatricial y obstrucción del orificio ureteral. Después de resecarlo, por lo general me gusta dejar un stent porque eso ayuda a prevenir el área, ayuda a prevenir cualquier cicatriz en esa área y ayuda a que el área sane. Y, por lo general, lo dejo durante unas cuatro a seis semanas después de la cirugía. Creo que el otro punto clave de enseñanza es que a veces puede ser difícil identificar todos los tumores en la vejiga, dada la anatomía de un individuo. Este paciente tenía un cuello vesical muy alto, por lo que mirar con una lente de 30 grados no nos dio una imagen completa de lo que estaba sucediendo en la vejiga. Así que tuvimos que alternar con las lentes de 30 y 70 grados para asegurarnos de que veíamos todos los tumores y nos deshacíamos de todos.