Zystoskopie und transurethrale Resektion von Blasentumoren mit Platzierung von Stent und Foley-Katheter

KAPITEL 1

Hallo. Ich bin Tullika Garg. Ich bin außerordentlicher Professor für Urologie an der Penn State Health in Hershey, Pennsylvania. Und wir werden über einen 62-jährigen Herrn sprechen, der mit sichtbarem Blut im Urin zu mir kam, und es wurde festgestellt, dass er einige Massen in seiner Blase hatte. Und so ist die Operation, die wir heute durchführen werden, eine Zystoskopie und eine transurethrale Resektion des Blasentumors. Und die wichtigsten Schritte der Operation bestehen darin, zunächst einen sehr gründlichen Blick um die Blase zu werfen, wobei sowohl 30- als auch 70-Grad-Linsen verwendet werden, um alle Tumore zu identifizieren, die in der Blase vorhanden sind. Und dann besteht der nächste Schritt darin, das Resektoskop in die Blase einzuführen, das ist das Zielfernrohr, mit dem wir die Tumore entfernen und alle vorhandenen Tumore gründlich herauskratzen, und dann die Basis der Tumore zu kauterisieren, um sicherzustellen, dass am Ende des Eingriffs eine gute Blutstillung vorliegt.

KAPITEL 2

In Ordnung, wir sind also... Erste Schritte. Starten und Betreten der Harnröhre. Sein Meatus ist ein wenig eng, also, okay. Können wir bitte die Van Buren-Sounds bekommen? Alles klar. Wir werden also die Van-Buren-Klänge verwenden, um den Harnröhrengang zu erweitern. Und versuchen Sie normalerweise, diese nach Größe zu ordnen. Wir beginnen mit einem 16er Franzosen. Als nächstes gehen wir zur 18, dann zur 20 und dann zur 22. Und das nur, damit wir unser Zielfernrohr in die Harnröhre einbauen können. Und es ist eine sequentielle Dilatation, und wir erweitern uns in der Regel auf ein wenig größer, als es unsere Zielfernrohrgröße wäre. Also gehen wir auf 28 hoch. Das waren die 28, oder? ja. Okay. Und wir probieren das Zielfernrohr noch einmal aus. Und das ist nur unser normales starres Zystoskop. Ich beginne also immer damit, einen guten Blick auf die Blase zu werfen und zu planen, welche Tumore es gibt, wo sie sich befinden und wie wir sie resezieren werden. Und hier durch die Prostata-Harnröhre kommen. Das ist das Verumontanum. Es ist ein bisschen eng. Ich frage mich, ob wir die extra lange Tasche für ihn brauchen werden. Vielleicht. Geht es ihm gut? ja. Okay. Ich hörte gerade, wie sein Puls stieg. Oh. Ein bisschen. Und so untersuchen wir jetzt nur noch die Blase. Und wir machen eine systematische Untersuchung. Und hier sehen wir einen Tumor direkt am Blasenhals. Es hat diese Art von Blumenkohl-Aussehen. Hmm. Noch etwas Tumor an der linken und vorderen Seitenwand. Was hast du gesagt, Austin? Ja, wir wollen es auf jeden Fall nicht zu sehr aufwühlen. Wir beginnen also immer mit dem 30-Grad-Objektiv. Das ist so etwas wie unser Arbeitstier. Wenn ich zurückblicke, gibt es dort auch ein paar kleine Tumore. ja. Haben Sie die UOs gesehen? Nicht wirklich. Wir werden sie wahrscheinlich mit der 70 finden müssen. Ooh. Ist das da? Vielleicht. Es ist nah. Wir versuchen auch, die Harnleiteröffnungen zu finden. Oh, meine Güte. Okay. Zieh das Ding raus. Sicher. Und da ist die andere Harnleiteröffnung auf der rechten Seite. Und wir wollen immer wissen, wo diese sind, damit sie gute Orientierungspunkte für die Resektion sind. Irgendein Tumor im Training dort. Ja. Geht es ihm gut? ja. Jetzt wechseln wir also zum 70-Grad-Objektiv und das gibt uns einen etwas schärferen Winkel, um in die Ecken der Blase schauen zu können. Ich habe ihn gerade ausgeleert. Oh, eigentlich, tut mir leid. ja. Währenddessen habe ich die Seite entleert. ja. Ich habe es einfach geleert. ja. Wir schauen hier also nur in die Blase mit der 70-Grad-Linse. Und das sind nur Luftblasen an der Spitze der Blase. Wir können diese auch als Orientierungspunkt verwenden. Und hier sehen wir die Blasenhalstumoren. Und dann dieser hier an der linken Seitenwand. Das sieht mit der 70 da drin irgendwie düster aus, nicht wahr? Also eine Kleinigkeit auf den rechten Blasenhals da. ja. ja. Ja, da ist definitiv ein Tumor. Da ist ein kleiner Tumor. Er hat einen ziemlichen Tumor um seinen Blasenhals. Vorsicht, vorsichtig. Bit-Drehmoment zu viel. Ja, es wirbelt Blutungen auf. Ja, es wird von innen sein. Es ist genau da drin. ja. Es gibt einen. Vielleicht muss ich das neu sezieren. Ihr werdet es alle sehen. ja. Okay. Möchten Sie einen Blick darauf werfen? Ja. Danke. Es fühlt sich wirklich eng an. Habe einen hohen Blasenhals. ja. Vielleicht möchten wir die extra lange. Haben wir das extra lange Resektoskop hier im Raum? Nein, aber wir können es anfordern. ja. Können wir das anfordern? Können wir bitte das extra lange Resektoskop anfordern? Können wir das extra lange Resektoskop anfordern? Du willst also wirklich sanft zum Blasenhals sein. Sonst hast du jetzt all diese Blutungen, denn du weißt schon, und versuche, nicht zu sehr daran zu ziehen. Er ist völlig entspannt, richtig? Er ist völlig entspannt. Okay. Ich glaube, es liegt nur daran, dass sein Blasenhals sehr eng ist, aber das hat nichts mit Narkose zu tun. Okay. Alles klar. Holen wir uns unser Resektoskop. Wir werden also wieder die 30-Grad-Linse jetzt mit dem Resektoskop verwenden. Und können wir dann bitte den Kreislauf öffnen?

KAPITEL 3

Bitte schön. Das ist nicht das Extra. Sie wollen das Regelmäßige? Ja, ich will das Regelmäßige, bitte. Die zusätzliche Schleife? Ja. Ich habe es. Danke. Dies ist die Resektschleife und das ist es, was wir verwenden, um den Tumor zu resezieren. Geht man okay rein? Ich brauche diese 28 wieder. Die 28? Okay. Ja. Na bitte. Das Resektoskop ist eine größere französische Größe, so dass wir uns manchmal etwas mehr erweitern müssen. Und kannst du unsere Energie herunterdrehen auf... Ja, tippen Sie unten links auf Kochsalzlösung. Und senken Sie den Schnitt bitte auf 60. Es tut mir leid, auf 100. 1200? 100. Los geht's. Okay. Und drücken Sie die Eingabetaste. Ja. Willst du, dass ich einen Blick darauf werfe oder bist du gut? Ja. Alles klar. Ja, wir werden einen Blick darauf werfen. Wir werden sehen, was wir damit machen können, denn vielleicht müssen wir wechseln. Warum fügen Sie das nicht ein? Jetzt tauschen wir also den visuellen Obturator für die Resektionsschleife aus. Und ich reseziere immer mit geringerer Energie für die Blase, weil es sich um empfindlicheres Gewebe handelt. Überprüfen Sie einfach diese Schlaufe und stellen Sie sicher, dass sie in Ordnung ist. Bekommen Sie etwas Schleppen? Nein? Okay, gut.

KAPITEL 4

Ich denke also, dass wir mit der Resektion des Seitenwandtumors beginnen sollten. Normalerweise beginne ich lieber damit als mit dem Blasenhals, weil es einfach hält, wir werden uns einfach weiter daran reiben. Ja, macht Sinn. Ich würde also damit anfangen und ich fange immer oben an und arbeite mich nach unten vor und behalte einfach genau im Auge, wo sich die Harnleiteröffnung befindet, denn natürlich sieht es so aus, als ob sie betroffen sein könnte. Hast du etwas dagegen, wenn ich nur einen kurzen Blick darauf werfe? ja bitte. Okay. Ich denke, es könnte auch schwierig sein, dorthin zu gelangen. Werfen wir einen Blick darauf. ja. Da wir also die Basis nicht wirklich auf der oberen Seite sehen können, ist dies die Stelle, an der Sie die Oberseite abschneiden möchten, nur damit Sie daran herankommen können, oder wie an dieser Kante? Ich bin mir nicht sicher, ob ich verstehe, was du sagst. Ich konnte also nicht sehen, wie die Basis des Tumors oben, wie den lateralen Teil davon. ja. Um ihn herum. Aber ich habe mich gerade gefragt, was deine Taktik ist. Denn Sie wollen nicht einfach nur die Oberseite des Tumors abrasieren. ja. Also rasiere ich es gerne Schicht für Schicht ab und arbeite mich nach unten. Und ich mag es auch, einen Teil der Flüssigkeit in der Blase zu reduzieren, um zu versuchen, sie mir näher zu bringen. Es ist eine Art feine Balance hier. ja. Ich werde einfach weitermachen und damit anfangen... Okay. Ja, das ist nicht einfach. Ich trat in die Pedale. Okay. Sind wir auf 60 oder, sorry, 100? Ich denke immer an den Gyrus. Der Gyrus ist 60, aber dieser hier ist 100. Beeindruckend. Alles klar. Also werde ich anfangen, diesen Tumor zu resezieren. Lass mir einfach Zeit durch das Gewebe, denn es hilft auch, das Gewebe zu kauterisieren. Ich versuche, die Exemplare wegzuschieben, damit ich weiß, was ich bereits reseziert habe. Natürlich sehen wir bereits ein wenig Blutungen aus dem mittleren Teil davon. Sie sollten immer versuchen, die Arbeit in einem Loch zu vermeiden, da es schwieriger ist, die Bluter zu finden, und immer darauf zu achten, wo sich die Blasenwand befindet. Tut mir leid, was ist das? Oh, danke. Vielen Dank für Ihre Warnung. Keine Überraschungen, Doktor. Vielen Dank. Geschätzt. Und ich ziehe den Tumor immer gerne zu mir, damit ich weiß, wo die Rückwand ist, damit ich nicht auch noch eine normale Blase resezieren kann. Ich nehme mir einfach Zeit und rasiere mich Schicht für Schicht, damit ich das ganze Arbeiten in einem Loch vermeide. Und dann offenbart sich der Tumor auf diese Weise auch irgendwie und was er tut. Das sieht ziemlich sitzend aus. Ich glaube nicht, dass es wirklich auf einem Stiel ist. Einige dieser Tumoren haben eine Art fibrovaskulären Kern, der zentraler blutet. Scheint hier so etwas zu haben. Und es ist hilfreich, an der Stelle, an der es blutet, zu resezieren, damit wir es ein bisschen besser sehen können. Ich werde es nicht sehen können. Ich komme dort der Blasenwand nahe, also möchte ich einfach vorsichtig sein. Ich werde diesen Entlüfter finden. Versuchen wir, das ein wenig zu klären. Ich werde es finden. Ich versuche nur, während ich die Blase entleere, die Sicht zu klären und sicherzustellen, dass die Proben auch herausfließen. Nicht ohne Flüssigkeit, oder? Okay. Und manchmal gibt uns die Entleerung eine neue Perspektive auf das, was übrig bleibt und was noch reseziert werden muss. Auch hier versuche ich nur herauszufinden, wo der Rand dieses Tumors ist, und bekomme das hintere Ende davon und ziehe es wieder zu mir heran, um mich von der Wand fernzuhalten. Dieser Teil ist also so, als ob es sogar eine Art Tumor neben diesem Haupttumor sein könnte. Wir kommen jetzt ziemlich nah an die Wand, also muss ich in diesem Bereich sehr vorsichtig sein, um sicherzustellen, dass es keine Perforation gibt. Ich hole mir einige dieser Bluter, um zu versuchen, ein bisschen besser zu sehen. Meine Linse beschlägt ein wenig. Lassen Sie mich nur ein wenig schnappen... ja. Danke. In Ordnung, also haben wir auf jeden Fall irgendwo hier drin einen Bleeder, den wir wahrscheinlich brauchen, damit wir eine gute Visualisierung bekommen. Sieht so aus, als käme es von hier drinnen. Versuchen wir es einfach... Und ich berühre das Gewebe nur leicht, um es dazu zu bringen, die Blutung zu stoppen, damit die Schlaufe nicht klebt und den Kauter abzieht. Und dieser Bereich sieht hier drin ein bisschen sitzender aus. Wir sind hier also ziemlich nah an der Wand, Austin. Ich versuche hier nur, etwas oberflächlichere Bissen zu nehmen. Schauen Sie sich das noch einmal an. Es ist, als würde es vor unseren Augen wachsen. Sieht so aus, als ob es genau dort eine weitere kleine Satellitenläsion gibt. Und nochmals, jetzt, wo ich irgendwie weiß, wo die Wand der Blase und wo der Tumor ist, versuche ich einfach, alles bündig mit der Blasenwand zu bekommen. Und wenn ich versuche, die Bluter zu finden, suche ich einfach nach diesen offenen Nebenhöhlen und lege meine Schlaufe direkt darauf und dann in diesem Bereich. Also versuche ich, präzise zu sein, um Schäden an der Probe zu vermeiden. Oh. Ist er vollständig gelähmt? Er hat einfach... Das war so etwas wie ein Nachträgliches. Ja, er hat sich bewegt. Er zuckte ein wenig. Sein Obturator feuerte dort. Ich war ziemlich weit von seinem Obturator entfernt. ja. Manchmal können die Gesteinschargen schlecht sein und sie kauen sich durch. Ich stelle immer gerne sicher, dass der Patient eine vollständige neuromuskuläre Blockade hat, insbesondere bei diesen Seitenwandtumoren, da man den Obturatorreflex stimulieren kann. Das ist ein Teil des Grundes, warum ich auch auf niedrigere Energie zurückgreife, um zu versuchen, die Menge an Stimulation des Nervs zu reduzieren. Okay, perfekt. Vielen Dank. Ja, ich fange hier ein bisschen von vorne an. Mal sehen. Ich mache... Das sieht aus... Ich mache mir Sorgen, dass das invasiv ist. ja. Okay. Sieht so aus, als wären wir da ziemlich platt. Ich beobachte immer, wie voll die Blase ist und achte darauf, dass wir das Gewebe nicht zu sehr abflachen, denn das erhöht das Risiko einer Perforation. Also neige ich dazu, ziemlich viel zu leeren und zu füllen. Ich werde einfach versuchen, noch ein paar dieser Exemplare herauszuholen. Meine Güte, er hat einen Tumor im Training, wie überall hier. Jetzt werde ich einfach versuchen, einige dieser Kanten hier zu bereinigen. Ich muss auch herausfinden, was mit der Harnleiteröffnung los ist. Wir werden es schaffen. Ich sehe irgendwie, wo meine Tiefe ist, und versuche, die gleiche Tiefe zu halten. Ich überprüfe immer, wie die Flüssigkeit aussieht, die aus der Blase kommt. Das gibt mir normalerweise ein Gefühl dafür, ob es anhaltende Blutungen gibt oder wie lebhaft sie sein könnten, damit ich sie behandeln kann. Ich denke, wir sollten einige tiefe Resektionen dorthin schicken, wahrscheinlich von dieser Stelle hier. Ich denke, ich werde hier direkt über die UO resezieren müssen. Pfui. Los, und lassen Sie sie Drähte und Zeug für einen Stent öffnen? Vielleicht, ja. Ich denke... Ich denke, es sieht so aus... Es ist nah. Schlecht. ja. Wir werden sehen, wie es aussieht. Wahrscheinlich ja. Ich meine, es spritzt gerade, aber... Wir werden uns diesen Bereich ansehen. Ich denke, wir sollten einen Draht einbauen. Setzen Sie einfach einen Stent auf. Es wird wieder ein bisschen voll. Also habe ich gerade die linke Harnleiteröffnung reseziert, weil er einen Tumor hat, der direkt darüber sitzt. Und wir wollen sicherstellen, dass wir versuchen, den gesamten Tumor herauszuholen. Da ist die Blende genau dort. Mal sehen. Ich werde versuchen, etwas von diesem Zeug zu bekommen, und dann werden wir unsere Tiefe bekommen und dann werden wir einen Stent einsetzen. Okay. Ich denke, das sieht aus wie all dieser Tumor. Ich denke, ich werde mir einfach eine tiefe Probe von hier drinnen nehmen. Es sieht dort irgendwie klobig aus. Das tut es. Und dann werden wir unseren Draht aufhängen, und dann werden wir uns drehen und verbrennen. Jetzt sammeln wir also nur noch unsere Exemplare. Also schicken wir zuerst den oberflächlichen Tumor. Ich werde eine tiefe Resektion machen, denn das wird uns helfen herauszufinden, ob dieser Tumor in die Muskelschicht der Blasenwand eindringt. Und ich schicke es gerne separat, weil es für die Pathologie ein wenig einfacher ist, die verschiedenen Schichten herauszufinden. Natürlich versuchen wir, die Probe sehr vorsichtig zu behandeln, damit es keine Quetschartefakte gibt, wenn die Pathologen sie betrachten. Lassen Sie mich nur noch einmal überprüfen, ob wir alle Exemplare herausgeholt haben. Ja. Wir können das dann schicken. Oh, eigentlich nur eine Sekunde warten. Ich habe noch einen gefunden. Lasst mich einen Blick in die... Manchmal fallen die Proben in die Prostata, so dass ich es einfach noch einmal überprüfen muss. Manchmal, wenn es einen hohen Blasenhals gibt, fallen die Proben hinter den Blasenhals und ich fülle im Grunde nur die Blase auf und höre dann auf zu füllen und lasse die Späne herunterfallen und greife sie dann. Alles klar. Ich denke, das war's für dieses Exemplar. Und dann nimm eine tiefere Resektion an dieser einen Stelle. Der Blasentumor der linken Seitenwand ist unser erstes Exemplar. Haben wir mehr Telfa? Nein. Senden Sie auch mehr Telfa. Hier nehme ich also das tiefe Exemplar aus diesem mittleren Bereich. Es sieht aus... Dieser Bereich sieht ein wenig besorgniserregend aus für invasivere Tumore in der Blasenwand. Also werde ich diese Exemplare separat schicken. Und es ist eine Art feine Balance, um eine tiefere Resektion zu erhalten, ohne die Blasenwand zu perforieren. Und dann ist hier eines unserer Exemplare und ich glaube, beide sind herausgekommen. Mal sehen. Unser nächstes Exemplar wird also die linke Seitenwand und der Blasentumor tief sein. Ich denke, das sind die beiden wichtigsten, die wir bereits haben. Alles klar. Jetzt werfen wir einen Blick auf diese Harnleiteröffnung. Der Schlüssel bei der Resektion der Harnleiteröffnung besteht darin, dass Sie, wenn Sie sie resezieren müssen, einfach weitermachen und sie resezieren. Und dann möchten Sie einfach vermeiden, irgendeinen Kauter, irgendeinen Koks auf dem UO zu verwenden. Und dann lasse ich normalerweise gerne einen Stent, damit dieser Bereich heilen kann. Und ich kautere erst, nachdem der Stent platziert ist. So weiß ich genau, wo sich die UO befindet, wenn ich kauterisiere. Ich denke also, dass wir Fluor verwenden müssen. Wir werden Röntgenstrahlen verwenden, alle. Also müssen wir etwas Blei aufbauen. Versuchen Sie... Oh, hier ist eigentlich ein bisschen mehr Exemplar. Jetzt tauschen wir also gegen ein anderes Instrument für das Resektoskop aus. Und das ist unser Arbeitskanal. Auf diese Weise können wir einen Draht durchziehen, ohne erneut auf das normale Zystoskop umschalten zu müssen.

Alles klar. Sehen Sie die UO dort, Austin? ja. Okay. Alles klar. Sind alle abgedeckt, die es sein wollen? Mal sehen. Wir müssen unser Fluoro-Pedal einbauen. Hier. Möchten Sie sehen, ob Sie es greifen können? Alles klar. Möchten Sie einfach nur einen Platz einnehmen? Versuchen Sie das. Hmm. In Ordnung. Alles klar. Also drehen wir das UO. Ja, sei einfach vorsichtig mit diesem Grad an Dehnung, denn ich bin nicht... Okay. Los geht es. Okay. Okay. Spot there. Alles klar. Eigentlich, ja, lasst uns eine Rückläufigkeit machen. ja. Lassen Sie uns das dort einfügen. ja. Okay. Ich werde nur unseren Draht umhüllen. Sie haben den Katheter. Wir sind also gerade dabei, die Harnleiteröffnung zu finden. Wir werden einen Röntgentest durchführen, der als retrogrades Pyelogramm bezeichnet wird. Und das ist nur, um uns eine Art Fahrplan dafür zu geben, wohin dieser Stent gehen wird. Du bist gut. Du bist gut. ja. Ich habe es gerade gespeichert. Oh, danke. ja. Okay. Fleck. Alles klar. Das gibt uns ein Bild der linken Niere und des Harnleiters. Sieht gut aus. Jetzt werden wir unseren Draht wieder nach oben bringen. Können wir bitte eine 6 x 24 bekommen? Hab einen. Okay. Und das ist unser Stent. Normalerweise wird er mit einer ausziehbaren Schnur geliefert, aber wir werden hier keine ausziehbare Schnur lassen, da der Stent etwa vier bis sechs Wochen lang drin bleibt, damit alles heilen kann. Jetzt fädeln wir den Stent nur noch über den Draht. Bitte schön. Diese Stents neigen dazu, etwas rutschig zu sein. Möchten Sie nur auf die... Winkeln Sie Ihren an. Bitte schön. Das war eigentlich der Grund, warum ich das verschoben habe, damit ich... Oh. Passen Sie den Linsenteil an. ja. So. Ja. Okay. Du brauchst einen Drücker. Wir schieben den Stent einfach bis zur Niere hoch. Ja, ich fluoriere nicht bis zum Ende, um zu versuchen, die Strahlendosis zu reduzieren. Okay, und dann komm zurück zum Blasenhals und schiebe genau dort noch ein bisschen weiter. Ja. Schieben Sie ein wenig weiter, bis Sie das Orange sehen. Wir haben gerade unsere kleine Luftblase bekommen. Kommst du raus? Ja, das ist gut. Okay. Spot there. Alles klar. Ich werde hier den Draht verbrennen. Okay. Wieder sehen. Ooh. Ich hätte mich für die 26 entscheiden sollen. Das ist die Magie. Ich meine, es sieht so aus, als wäre es... Ist es oben in der... Ich denke schon. Ich denke, es wird gehen. ja. Oh ja, ich verstehe. Okay. Ich denke, es wird zurückfallen. Ja, das wird es. ja. Ich bin froh, dass ich mich für eine 24 entschieden habe. ja. Okay. Und es ist anstrengend. Alles klar. ja. ja. Okay. Nun, willst du diese Gebiete verbrennen, Austin? Okay.

In Ordnung, jetzt haben wir unseren Stent aufgestellt. Also werden wir einfach die Bereiche verbrennen, die wir reseziert haben. Ja. Alles klar. Ja. Wir werden das jetzt aus dem Weg räumen und das hier einbringen. Okay. Nur Coag. Und sieh dir nur an, wie voll er wird. Ja, da haben Sie es. Achte darauf, dass du alle Ränder verbrennst und den Boden anbrennst. Seien Sie nur vorsichtig in der Nähe der Harnleiteröffnung, denn das wollen wir natürlich nicht verfälschen. Nur Coag. Und Sie müssen nur das Taschentuch berühren. Ja. Ja. Jetzt kauterisieren wir nur noch die Basis des Tumors und die Resektionsstelle, um sicherzustellen, dass es keine Blutungen gibt. Ja. Das ist okay. Und wir werden um den Stent herum manövrieren müssen, aber es ist hilfreich, ihn an Ort und Stelle zu haben, weil wir dann genau wissen, wo sich die Harnleiteröffnung befindet, damit wir sie nicht koagulieren. Ja. Sie können sich ein wenig mehr dehnen, um den distalen Rand dort zu sehen, wo er nahe am Blasenhals ist, gerade genug, aber nicht zu viel Dehnung. Ja. Es ist immer ein wenig schwierig, um den Stent herum zu manövrieren, aber... Ja. Holen Sie sich all diese Art von rosa Zeug. Schauen Sie auf die andere Seite, denke ich. Ja. Ja. Wir schauen uns die UO dort an und halten uns von diesem Bereich fern. Ja. Ja. Und ja, genau. Sie schieben den Stent mit der Nase Ihres Zielfernrohrs weg. Ja. Ja. Und das ist wirklich gut, um so sehr präzise zu sein. Du berührst nur das Taschentuch. Sie müssen sich nicht ins Zeug legen. Ja. Und dann lassen Sie die Flüssigkeit immer herunter, denn die aufgeblähte Blase übt Druck auf die Gefäße aus, und wenn Sie den Bereich ohne die zusätzliche Flüssigkeit sehen, können Sie alle Gefäße identifizieren, die möglicherweise noch bluten und von der Flüssigkeit tamponiert wurden. Und diese Resektionsstelle sieht ziemlich trocken aus. Ist da noch ein bisschen- ja. Da ist eine kleine Satellitenläsion. Tumor da oben? ja. ja. Okay. Und Sie können sehen, dass Urin aus diesem Stent abfließt, was gut ist. Willst du das da oben angehen? ja. Wahrscheinlich muss ich mich ein wenig entspannen. Soll ich mir das mal ansehen? Ja. Ich werde Sie das ganze Blasenhalszeug resezieren lassen, okay? Ah, ja, ich sehe es. Junge, es ist gleich um die Ecke, nicht wahr? Hast du ihn dort angestoßen oder ist das... Oh, okay. Ich habe den Tisch gerade hierher verschoben. Okay. Okay. Versuchen wir, mir das ein wenig näher zu bringen. Ich weiß es nicht. Ist er... Ist er immer noch vollständig gelähmt? Ja. Ich habe es erst vor zwei Minuten nachdosiert. Okay, perfekt. Vielen Dank. Kein Zucken? Ja, keine Zuckungen. Okay. Das liegt theoretisch ziemlich nah am Blasenhals, also... Pfui. Wirklich hart. Vielleicht muss ich das hier einfach kräuseln. Das ist es wirklich, meine Güte. Okay. Alles klar. Ich denke, werfen wir einen Blick darauf, was wir hier am Blasenhals haben. Oh, ganz schön viel Tumor hier. Also, Austin, ich werde dich das alles neu sezieren lassen. Der Schlüssel hier ist also, dass es eine Art bewegliches Ziel sein wird. ja. Verwenden Sie die Nase Ihres Zielfernrohrs, um dorthin zu gelangen, wo Sie sein müssen. Okay? Und dann habe ich ein bisschen Zeug hier drüben und... Und dann rasieren Sie es ab. Ja. Ich kann das andere. Genau. Und dann, weil ich mir nicht ganz sicher bin, wird die Frage sein, wie weit im Inneren des Blasenhalses ist das? ja. Und wir werden es wahrscheinlich nicht sagen können, bis wir anfangen, alles zu rasieren. Rechts? Denn noch einmal, wissen Sie, wir wollen nicht an der vorderen Blasenwand perforieren. Und wenn du das abrasierst, wirst du ein besseres Gefühl bekommen, und das wird sich alles irgendwie bewegen und in dein Gesicht fallen, während du resezierst, und du wirst in der Lage sein, ein bisschen besser zu sehen. Okay? ja. ja. Und noch einmal, schauen Sie sich an, wie aufgebläht er wird, denn wir haben immer noch einen dünnen Bereich auf der anderen Seite. ja. Sie möchten sich nur auch über Ihre anderen Resektionsstellen im Klaren sein. Und wir werden wahrscheinlich nur diese kleinen Satellitenläsionen verbrennen, die wir an der hinteren Wand gesehen haben. Okay. Stellen wir sicher, dass das Pedal dort ist, wo Sie es haben möchten. Okay? Mm-hm. Coag dieser Bluter. Sie werden natürlich mehr Bluter am Blasenhals bekommen, weil es der Blasenhals ist und es dort tendenziell mehr Bluter gibt. Ja. Und dann, einfach irgendwie, und wieder, beobachte einfach deine Dehnung. Verwenden Sie die Nase Ihres Zielfernrohrs, um irgendwie... Hochtreiben. Schiebe dich nach oben, so dass du den Tumor ein wenig sehen kannst. Es ist eine feine Balance, weil man sich nicht so sehr nach oben drücken will, dass man der Gegend ein Trauma zufügt. Okay? Ja, genau. Mm-hm. Ja. Bitte schön. Ja. Und ja. Ziehen Sie den Tumor ein wenig zu sich heran und sehen Sie, wo er ist. Ja, im Weltraum. Ja. Dort. Das war schön. Ja. Ja. Whoa, whoa. Greifen Sie es einfach mit Ihrer Schlaufe und ziehen Sie es ab, da es bereits reseziert ist. Sie müssen diesen Teil nicht neu sezieren. Nun, es wird... Ja. Bitte schön. Zieh es zu dir heran. Bitte schön. Ja. So weißt du genau, wo es sich im Weltraum befindet. Noch einer hier drin. Ich werde mir das noch ein bisschen holen und das werde ich einfach verätzen. Ja. Dort. Ja, das ist gut. Ja. Mm-hm. Vielleicht möchten Sie das einfach nehmen und abziehen, denn es ist, dass dieser kleine Teil reseziert wird. Der Blasenhals ist tatsächlich eine ziemliche Herausforderung, vor allem, wenn sie einen hohen Blasenhals haben, weil man irgendwie überall dagegen ankämpft. Ja. Ihre Exemplare. ja. ja. Es ist ziemlich gutes Zeug. Ich denke, die Hauptläsion ist eigentlich die Läsion der linken Seitenwand. ja. Mm-hm. Ja. Das ist okay. Wenn es hauptsächlich kauterisiert ist, meine ich... Ja, das ist gut. Das ist okay. Du kannst ein bisschen von diesem Bereich nehmen. Du willst einfach nicht zu tief gehen, denn es ist natürlich die vordere Prostata. Es gibt also immer, wissen Sie, eine dorsale Vene. ja. Sie haben es fast geschafft. Es ist genau das. Ja. Ja. Ja. Das ist wirklich schön. Ja. Leere ihn einfach wieder aus. Geht es ihm immer noch gut? Ja, es geht ihm gut. Alles klar. Mm-hm. Ja. Ich denke, Sie haben es verstanden. Sie können das Zeug wahrscheinlich einfach kräuseln. ja. Setzen Sie sich wirklich darauf. Man kann all diese Schiffe dort sehen. Sie wollen wirklich sichergehen. Das ist immer die schwierigste Stelle, weil er dazu neigt zu bluten, und wenn wir unseren Katheter durchführen, kann er ihn auch etwas reizen. Ja. Es gibt also immer noch etwas Tumor auf dem... ja. Rechts Seite dort. Es gibt immer noch einige, aber ich habe das Gefühl, dass ich viel daran arbeite, um das zu erreichen. Du möchtest, dass ich mir das anschaue? Ja, es ist einfach so... Ja. Es sieht nur ein bisschen Flaum aus, das sehr klein ist. Sicher. ja. Ich würde wahrscheinlich einfach etwas von diesem Zeug kräuseln, weil es wirklich schwierig sein wird, es zu resezieren. Zum Drehmoment, wissen Sie, gerade genug, aber nicht zu viel, oder? Als wäre es... Oh, ist das das? Ich denke also, das ist nur ein kleines Stück Tumor. Ich denke, das ist hier wie ein One-Swiper. Ich glaube, es war auf der, war es hier unten? Es ist drauf, aber ich dachte, es wäre Blasenhals. Hier drüben, meinen Sie? Ja, da war wie... Ich denke, wir werden uns die 70 noch einmal ansehen, denn... Das sind also die paar kleinen Tumore, von denen ich denke, dass wir sie bekommen müssen. Die werden wir wahrscheinlich nur knebeln, aber ja, ich denke... Also, dass ein Wisch nach rechts und... ja. Und dann, ja, und die holen wir hinten raus und dann schauen wir uns die 70er wieder an, weil, ja. ja. Also ich denke, es ist einfach das, es ist mehr, es ist fast wie ein Tumor im Training. ja. Aber es sieht auf jeden Fall verdächtig aus. Willst du das nehmen? Unser nächstes Exemplar wird ein Blasenhalstumor sein. Ja. Okay. Wir schauen uns das Ganze noch einmal an, bevor wir auch die Blase verlassen. Ja. Alles klar. Damit wir uns diese Exemplare schnappen können. Okay. Ist da noch etwas drin, Austin? Nein. Exemplare? Nur kleine winzige Dinger. Dies ist unser nächstes Exemplar. Soll ich es einfach hier für dich einfügen? Ja bitte. Okay. Tumor des Blasenhalses. Vielen Dank. Vielen Dank. Ja, seien wir vorsichtig. Lass es uns irgendwie auf den Teppich legen. Decken Sie es mit Ihrem Futter aus. ja. Bitte schön. ja. Okay. Alles klar. Du willst diese paar Dinge hinten einklemmen? Ich fülle und leere viel. Ich denke, es hilft einfach, das Deck ein wenig zu räumen. In Ordnung, also ja, sie waren irgendwie fast rechts hinter. Da ist deine UO, oder? Rechte Harnleiteröffnung. Es gibt dort ein paar sehr kleine Satellitenläsionen, also werden wir sie einfach gründlich koagulieren. Ihr seht, wie klein sie im Vergleich zur Schlaufe sind, das heißt, ich schätze die Größe der Schlaufe immer auf etwa einen Zentimeter. Diese sind also noch kleiner als die Schlaufe. ja. Hol dir den hinteren Teil, ein bisschen davon. ja. Ja. Das sieht gut aus. Okay. Alles klar. Holen wir unsere 70 hinein und werfen wir noch einen Blick darauf.

Wir sind also leider nicht in der Lage, die Schleife durch das 70-Grad-Objektiv laufen zu lassen, aber wir verwenden einfach die 70er, um zu sehen, ob noch etwas übrig ist, das mit der 30 schwer zu erkennen war. Whoa. Okay. Es ist die Schärfe dessen, was du gemacht hast. ja. Beeindruckend. Dieser Typ hat eine Menge Tumore. Das wird schwer zu erreichen sein. ja. Schauen Sie sich wohl weiter um. Ja. Wow, das habe ich bei der 30 gar nicht gesehen. Ich dachte, das wäre diejenige, die du abgetragen hättest. ja. Das zeigt, warum... Ja, es ist immer gut anzusehen. Ja. Da ist deine Resektionskante. Ein bisschen drin. Okay. Das ist also so gegen 10 Uhr. ja. Dieses Objektiv ist wirklich dunkel. ja. Das ist das, was wir bereits gesehen haben. Das ist gut, denke ich, zumindest für den vorderen Blasenhals. Ich kann das nicht wirklich umgehen, also fühle ich mich gut damit. Wir brauchen vielleicht die extra lange, um den anderen zu bekommen. Darf ich nur einen kurzen Blick darauf werfen? ja. Leere ihn wieder aus. Ja, ich erinnere mich, dass ich noch einen zweiten oder einen ersten gesehen habe, aber ich dachte, das wäre es... Es liegt wahrscheinlich daran, dass die Glasfaser nicht mehr gut ist. Alles klar. Wir haben das also. Das sind nur ein paar Trümmer da oben von unserer Resektion. Eine große Luftblase. Da ist unser richtiger UO. Und da war irgendetwas direkt am Blasenhals, ungefähr ... Oh, da oben ist noch einer. Geez. Und das gibt es, ja. Lass es mich versuchen. Aber vielleicht brauchen wir die extra lange. Mal sehen. Oh, es ist wie ganz oben dort. Dort. Jetzt kann ich es sehen. Pfui. Ja, ich denke, das wird helfen. ja. Okay. Manchmal, wenn sich der Tumor an einer schwierigen Stelle befindet, können wir tatsächlich manuell auf die Blase drücken, um sie für die Resektion in eine bessere Sicht zu bringen. Wenn er satt ist, ist es schwer, ihn zu erreichen. Ich werde ihn nur ein bisschen leeren. Ja. Auch hier ist es wieder eine feine Balance. Ich versuche, genau die richtige Menge an Dehnung zu bekommen. Ich habe keine Flüssigkeit mehr oder so. Irgendwas... Ja, ich versuche es... Oh mein Gott. Achte darauf, dass ich nicht zu tief drin bin. Lassen Sie mich versuchen, ihn wieder zu leeren. Okay. Ja, das ist gut. Ja. Okay. Das war besser. Ich habe da ein bisschen Tumor, ein bisschen genau hier. Mal sehen, ob ich das kriegen kann. Okay. Das war in Ordnung. Okay. Ich denke, das war's. Rechts? Ich sehe nichts anderes. Es könnte tatsächlich an einem kleinen Stiel gewesen sein. Ja, du hast es. Lasst uns diesen Bereich verbrennen. Wahrscheinlich ein kleiner Tumor im Training, genau dort. ja. In Ordnung, das habe ich verstanden. Wir haben noch ein Exemplar. Dies wird ein Blasentumor an der linken Vorderwand sein. Blasentumor an der linken Vorderwand. Richtig. Stellen Sie nur sicher, dass hier nichts heruntergefallen ist. Ich glaube nicht. Wahrscheinlich eine 20, wie eine 20, würde ich sagen, für ihn. Okay. Oh ja. Oh, ich sehe es genau dort. Lass es mich einfach holen, während ich hier drin bin. Drängen Sie auf den anderen. Ich glaube, ich habe es geschafft. Derjenige, der wie... Ja, genau am Blasenhals dort. Ich glaube nicht, dass es das gab... Gibt es sonst noch etwas? Da hinten ist einer - als du warst, war es fast... War es derselbe? Nein, es war ein anderer. Oder nein, das war es. Es war... Ja, es war definitiv die hintere Wand, richtig, ein bisschen mehr. Manchmal sieht es auf der 70 anders aus, weißt du? ja. Oh, das stimmt. Es war, als ob wir den sahen, den du gerade abgetragen hast, und dann wie beim Anschauen. ja. Man konnte es sehen. Es gibt hier gerade so viel Schutt. Schauen wir uns noch einmal die 70 an. In Ordnung, schnappen wir uns diese und schauen wir uns dann die 70 an, nur um sicherzugehen. Ach ja, werfen wir einen Blick auf die 70. Das ist also unser nächstes Exemplar. Das war der Blasentumor an der linken Vorderwand. Danach sollte es keine weitere geben. Nein. Genau hier sitzt das eigentliche Exemplar. Ich weiß nicht, ob es das ist, wovon Sie sprechen. ja. Wir sollten also die linke Seitenwand, die linke Seitenwand tief, den Blasenhals und die linke Vorderseite haben. Ja. Sie haben es verstanden, Chef. Perfekt. Vielen Dank. Ah, da haben Sie es. Das ist nicht einmal das, was ich gedacht habe. Ich weiß. Es gibt noch eine kleine... Ja, da oben befindet sich ein Tumor im Training. Okay. Ich dachte, es wäre wie eins auf der eins rechts, und dann... Ich glaube, das ist vielleicht das, was ich hier habe. Ich glaube, das war es. Oder ist das eines, das Sie gerade gesehen haben? Den da drauf? Das ist das, was du gerade gesehen hast. ja. Beeindruckend. Okay. Meine Güte, er hat einfach überall Tumore. Okay. Wir haben also diesen und dann hatten wir einen Kleinen im Training. Das war richtig... Ist das der Typ da draußen? ja. Genau da. Okay. Okay. Also so um 11 Uhr und genau um die Mittagszeit dort. Luftblase. Okay. Alles klar. Mal sehen. Wir werden diese nur eindämmen. Stellen Sie sicher, dass es nichts anderes gibt. Junge, meine Leine fällt gleich von meinem Körper. Ich lasse im Moment sehr wenig Flüssigkeit laufen, um zu versuchen, es in meiner Nähe zu halten. Es wird wirklich hart sein, weil es direkt am Blasenhals sitzt, so dass es sich beim Drücken nicht sehr viel bewegen wird. Ich werde alles verbrennen, was auch immer ich tun kann. Okay. Na gut, und dann ist da noch der andere. Okay. Alles klar. Schauen wir uns noch einmal die 70 an. Alles klar. Das kriegen wir hin. Hier ist noch einer. Rechts? Okay, das ist die rechte Seitenwand. Der sieht verbrannt aus. Okay? Das sieht dort nur nach Ödemen aus. Wo ist der andere? Da ist also dieser kleine Kerl hier unten, richtig? Dort in der Ecke. Der andere sah aus wie eine Art Tumor im Training. Das ist die UO. Es war etwas später. Versuchen Sie erneut, es zu entleeren, und prüfen Sie, ob es sich zeigt. Dieser Typ. Wo ist das? ja. Es ist so, als ob die Blase nicht vollständig aufgebläht ist. Er ist genau hinten hier, und dann ist da noch dieser Typ. ja. Okay. Alles klar. Dieses Ding. Okay. Okay. Mal sehen, ob ich das zuerst finden kann. Ich denke, das war's hier. Dieser Typ. Ja. Das war's auch schon. Oh, da ist es. Ja. Ja. Okay. Äh. Okay. Alles klar. Den haben wir bekommen. Jetzt... Jetzt würden die 70 mehr erscheinen... Es war irgendwie wie... Es ist so winzig. Ja. Ja, das war's. Zumindest ist das ein anderes. Es ist etwas. Lass mich einfach versuchen, ihn wieder zu leeren. Mal sehen. Ist das irgendein Zeug oder ist das nur ein Ödem? Füge einfach auch etwas von diesem Zeug hinzu. Es schien so, als wäre es irgendwie, wie in dieser Falte genau hier. Oh, da ist es. Da sind wir. Ausgezeichnet. Alles klar. Es ist definitiv ein Tumor im Training. Alles klar. Das ist erledigt. Alles klar. Ein letztes Mal mit der 70, hoffentlich. Oh, du musst mich. Siehst du das? ja. Okay. Alles klar. Das werden wir kriegen. Und dann denke ich, das war's. Ich denke, das ist es. Ich... Alles klar. Wo ist das also? Das ist eine Art rechte Seitenwand. Wechselseitig. Coude. Coude. Coude, 20 Französisch Zwei-Wege-Coude. Ja. Zwei-Wege-Kohde. Alles klar. Mal sehen, ob wir finden können... Es war ziemlich hoch hier oben. Ich versuche auch, ihn zu leeren. Mal sehen, ob wir es für uns selbst herunterziehen können. Es war ziemlich nah am Blasenhals, nicht wahr? Das stimmt. Ich glaube, ich muss mir die 70 noch einmal ansehen. Ich kann es einfach nicht finden. Es ist genau da. Okay. Also, wenn du willst - Also lass uns sehen. Hier ist eine Seite zur Resektion. Es ist, als ob es direkt neben dieser Resektionsstelle liegt. Lassen Sie mich dorthin gelangen, wo ich in der Blase hinschauen sollte. Okay. Könnte besser werden... ja. Ich weiß nicht, ob das... Okay. Und es liegt direkt neben dieser Resektionsstelle, die, ja, ich glaube, es ist eine unserer Verbrennungsstätten. ja. Okay.

Alles klar. Also gehen wir hier nach vorne. Wir haben also unsere beiden Seiten hier. Da ist es. Alles klar. Standort-Mapping. Ja, im Ernst. Mal sehen, ob ich nicht kann... Ja, los geht's. Okay. Alles klar. Okay. Lassen Sie mich nur sicherstellen, dass wir hier keine Bluter haben. Wir haben uns hier also ganz schön am Blasenhals gequält. Genau. Da all diese Bereiche durch das Drehmoment wieder zu bluten beginnen können, müssen wir einfach alles noch einmal überprüfen und sicherstellen, dass alle Bereiche hämostatisch sind. Manchmal kann man auch hier den Rollerball verwenden. Das kann helfen. Aber ich denke, dass das Beste für ihn sein wird, wenn der Katheter an Ort und Stelle ist. Er hat auch einen schmalen Blasenhals, was es ein wenig schwierig macht, an seine Blase zu gelangen. Ich glaube, wir haben einfach einen Katheter eingelegt. Ich will das - nicht zu sehr verbrennen. 20 Französischer Coude, in beide Richtungen. Oh, jetzt verlassen wir einfach die Blase, kommen durch die Harnröhre hierher. Jetzt legen wir nur noch den Katheter. Danke.

KAPITEL 5

Weißt du, ich meine, er sieht ein bisschen rosa aus. Er sieht klein aus, was? Er sieht ein wenig rosa aus. Ich würde ihn auf jeden Fall im Auge behalten. Ich frage mich, ob wir nicht einfach einen Dreier einbauen sollten. Sollten wir einfach einen Dreier einbauen? Ich meine, willst du...? Mal sehen, wie er sich schlägt. ja. Und wenn es sein muss, können wir ihn über Nacht behalten. ja. Aber wir werden sehen, wie er sich schlägt. Ja. Ich denke, wir sind fertig. Wir legen nur den Katheter ein. Wir stehen kurz davor, dass auch dieser Kerb ausgeht. Okay. Oh, du hast es verstanden. Doktor, packen Sie es ein? Ja, das sind wir. Ja. Wir legen nur den Katheter ein. Was denkst du über die Zeit? Etwa fünf Minuten. Fünf Minuten. ja. Ich glaube, es ist alles wie beim Blasenhals. Ja, die Blutung sollte aufhören. Ich hoffe, dass es so sein wird, ja. Ich frage mich, ob wir ihn für eine Weile auf Trabkraft setzen sollten. Kann den Hold-Trick mit dem blauen Handtuch drum herum machen. ja. Nur um es zu verstecken. Ja. Das ist alles, was es tut.

KAPITEL 6

Jetzt sind wir also mit dem Verfahren fertig und haben festgestellt, dass es dort mehr Massen gab, als wir erwartet hatten, und wir stellten fest, dass sich einige der Massen an schwer zugänglichen Stellen befanden. Und wir fanden auch heraus, dass der Haupttumor invasiv zu sein schien und die Harnleiteröffnung auf der linken Seite betraf. Und so waren einige der wichtigsten Entscheidungspunkte, Nummer eins, alle Tumore herauszufinden und sicherzustellen, dass wir hin und her gingen und jeden sichtbaren Tumor, der in der Blase vorhanden war, vollständig entfernten. Ein zweiter Entscheidungspunkt war, ob diese Harnleiteröffnung reseziert werden sollte oder nicht. Und da der Tumor ihn betraf, entschieden wir uns, diesen Teil des Tumors zu entfernen, indem wir die Harnleiteröffnung resezierten. Und so hatten wir einen unerwarteten zusätzlichen Eingriff, nämlich das Einsetzen eines Stents. Und ich denke, ein wichtiger Lehrpunkt in diesem Fall ist, dass man manchmal die Harnleiteröffnung resezieren muss, und wenn man es tut, sollten wir es tun und diesen Bereich wirklich gründlich resezieren und sicherstellen, dass wir in diesem Bereich keinen Kauter verwenden, da dies zu Narbengewebe und einer Verstopfung der Harnleiteröffnung führen kann. Nach der Resektion lasse ich normalerweise gerne einen Stent, weil das dem Bereich hilft, Narbenbildung in diesem Bereich zu verhindern, und es hilft dem Bereich, zu heilen. Und das lasse ich normalerweise etwa vier bis sechs Wochen nach der Operation. Ich denke, der andere wichtige Lehrpunkt ist, dass es manchmal schwierig sein kann, alle Tumore in der Blase zu identifizieren, wenn man die Anatomie einer Person berücksichtigt. Dieser Patient hatte einen sehr hohen Blasenhals und so gab uns der Blick mit einer 30-Grad-Linse kein vollständiges Bild davon, was in der Blase vor sich ging. Und so mussten wir mit der 30- und der 70-Grad-Linse hin und her wechseln, um sicherzustellen, dass wir alle Tumore sahen und alle wieder loswurden.