Linke Ureteroskopie, Steinentfernung mit Korb und Stentersatz
Main Text
Table of Contents
Urolithiasis ist eine der häufigsten und kostspieligsten gutartigen urologischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Während es viele Möglichkeiten zur Behandlung der Urolithiasis gibt, die von der konservativen medikamentösen Expulsionstherapie über die Stoßwellenlithotripsie bis hin zur perkutanen Nephrolithotomie reichen, ist die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie eine der am häufigsten durchgeführten minimalinvasiven urologischen Operationen zur Behandlung. In diesem Video zeigen wir den Fall eines Patienten mit einem Harnleiterstein, der mit Ureteroskopie, Laserlithotripsie und Korbsteinextraktion behandelt wurde. Im Rahmen des Eingriffs wurde der Patient auch einem retrograden Pyelogramm und einem Harnleiter-Stent-Austausch unterzogen.
Nierensteine; Harnleitersteine; Urologie; Harnleiteroskopie.
Urolithiasis ist eine der häufigsten, chronisch wiederkehrenden urologischen Erkrankungen mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz von etwa 10 % in den Vereinigten Staaten. 1 Die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie ist eine chirurgische Option bei Urolithiasis und in der Regel der Behandlungsstandard für die Behandlung von symptomatischen Harnleitersteinen und proximalen Nierensteinen mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm. Das Ziel der Ureteroskopie und der Laserlithotripsie, dem im Film dargestellten Verfahren, ist es, den Patienten steinfrei zu machen, um anhaltende Symptome durch die vorhandenen Steine sowie die Bildung neuer Steine zu verhindern. Etwa 50% der Patienten, die eine Nierensteinepisode haben, haben innerhalb von 10 Jahren einen weiteren Stein. arabische Ziffer
Bei der Patientin handelt es sich um eine 65-jährige Frau, die sich in der Notaufnahme mit sich verschlimmernden, hartnäckigen Schmerzen in der linken Flanke vorstellte, die in die linke Leiste ausstrahlen, und damit verbundener Übelkeit und Erbrechen. Sie wurde zunächst in einem anderen Krankenhaus untersucht und mit einem linken Harnleiterstein diagnostiziert. Sie erhielt eine medikamentöse Expulsionstherapie mit Tamsulosin und Opioid-Schmerzmitteln. Sie kehrte jedoch in die Notaufnahme zurück, da sich die Schmerzen immer wieder verschlimmerten. Sie hatte bereits eine Vorgeschichte von Nierensteinen und konnte diese ohne chirurgischen Eingriff erfolgreich aus eigener Kraft weitergeben. Sie hatte eine CT-Untersuchung des Bauches und des Beckens ohne Kontrastmittel, die einen Harnleiterstein zeigte. Ihr Score der American Society of Anesthesiologists (ASA) war I (ein normaler gesunder Patient). Sie nahm keine Antikoagulation ein.
Ihre Laboruntersuchungen waren insgesamt normal. Ihre Anzahl der weißen Blutkörperchen betrug 8,06 K/uL und Kreatinin 0,66 mg/dl. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate betrug >90 ml/min/1,73 m2. Es wurde keine Urinanalyse durchgeführt, da er vom Labor verlegt wurde. Eine Urinkultur zeigte kein Bakterienwachstum.
Sie unterzog sich zur Schmerzbehandlung einem linken Harnleiter-Stent und wurde dann einige Wochen später für eine elektive definitive linke Ureteroskopie und Laserlithotripsie eingeplant.
Sie war fieberhaft und hatte einen normalen Blutdruck und eine normale Herzfrequenz. Bei der Untersuchung fühlte sie sich unwohl dabei, zu erscheinen. Sie hatte eine Druckempfindlichkeit im oberen Quadranten des oberen Quadranten und eine Druckempfindlichkeit des linken Kieferzahnwinkels. Andere Untersuchungsergebnisse waren unauffällig.
Der Patient wurde einer CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel unterzogen, die einen 5,1 mm großen linken proximalen Harnleiterstein mit assoziierter Hydronephrose zeigte. In der linken Mittelstange befanden sich auch zwei nicht behindernde Steine mit einem Durchmesser von 2,4 mm und 2,1 mm. Zum Zeitpunkt der Platzierung des linken Harnleiter-Stents unterzog sie sich einem linksretrograden Pyelogramm, das einen Füllungsdefekt an der bekannten Stelle des Steins und eine leichte Nierenbeckenerweiterung zeigte.
Die Mehrheit der Harnleitersteine <1 cm verschwindet innerhalb eines Zeitfensters von 6 Wochen von selbst. 3 Aktuelle Leitlinien empfehlen einen Zeitraum von maximal 6 Wochen als adäquaten Versuch der Steinpassage, um bleibende Nierenschäden durch anhaltende Obstruktion zu vermeiden. Bei Patienten mit rezidivierenden Nierenkoliken, die durch orale Schmerzmittel nicht kontrolliert werden, hartnäckiger Übelkeit und Erbrechen und/oder wiederholten Besuchen in der Notaufnahme wegen der Symptome ist ein chirurgischer Eingriff der geeignete nächste Schritt, unabhängig davon, ob ein Harnleiterstent zur Dekompression des Systems oder eine primäre Ureteroskopie zur Behandlung des Steins eingesetzt wird.
Die Leitlinie der American Urological Association (AUA) zur chirurgischen Behandlung von Nierensteinen bietet drei Optionen für die Behandlung von proximalen Harnleitersteinen: Versuch der Passage mit medizinischer expulsiver Therapie, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie oder Ureteroskopie. 4 Die medikamentöse Expulsionstherapie ist eine Option für Steine bis zu einem Durchmesser von 1 cm. Die Patienten können versuchen, den Stein bis zu 6 Wochen lang zu übertragen, und eine nachfolgende Bildgebung kann durchgeführt werden, wenn sich die Empfehlungen für die weitere Behandlung ändern. Bei Patienten, die den Stein nicht innerhalb des 6-Wochen-Fensters passieren und eine endgültige chirurgische Behandlung benötigen, hat die Ureteroskopie die besten steinfreien Raten.
Ziel jeder chirurgischen Behandlung von Nieren- oder Harnleitersteinen ist es, den Patienten vollständig steinfrei zu machen. Es wurde vermutet, dass verbleibende Gesteinsfragmente (<4 mm) zu einem Nidus für die Neubildung von Gesteinen werden oder zu zukünftigen Besuchen und Reoperationen in der Notaufnahme führen können. Jüngste Daten aus einer Entscheidungsanalyse deuten jedoch darauf hin, dass über einen Zeitraum von 3 Jahren etwa 55 % der <4 mm großen Reststeinfragmente sicher und kostengünstig beobachtet werden können. 5
Urolithiasis ist eine schmerzhafte und kostspielige gutartige urologische Erkrankung, die am häufigsten Menschen im erwerbsfähigen Alter mit einer Spitzeninzidenz von 20 bis 60 Jahren betrifft. Die Behandlungsmöglichkeiten der Urolithiasis sind vielfältig und reichen von der konservativen Therapie (z.B. medikamentöse Expulsionstherapie) bis hin zu komplexen endourologischen Eingriffen wie der perkutanen Nephrolithotomie. Die Wahl des Verfahrens hängt in der Regel von der Größe und Lage des Steins sowie von anderen patientenbezogenen Faktoren wie der Anatomie ab. Die Häufigkeit der Ureteroskopie zur Behandlung von Urolithiasis nimmt in den Vereinigten Staaten zu. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit Patienten aus einer großen kommerziellen Versicherungsdatenbank und von Medicare zeigte, dass im Jahr 2019 etwa 250.000 Ureteroskopien durchgeführt wurden, mit einem enormen Anstieg des Volumens des Eingriffs von 2011 bis 2019, je nach Kostenträger, der zwischen 22,6 % und 55,6 % lag. 6
Die Ureteroskopie wird in der Regel unter Vollnarkose mit einer Kehlkopfmaske durchgeführt. Bei ausgewählten Patienten, bei denen ein zu hohes Risiko für eine Vollnarkose gilt, kann diese auch unter Spinalanästhesie durchgeführt werden. Das Verfahren beginnt mit einer Zystoskopie zur Beurteilung der Blase und der Platzierung eines Sicherheitsleitdrahts durch die Harnleiteröffnung bis auf die Höhe der Niere, mit Bestätigung durch die Durchleuchtung. Die Richtlinien der American Urological Association empfehlen die Verwendung eines Sicherheitsleitdrahtes, um im Falle eines Harnleitertraumas einen vollständigen Zugang zu gewährleisten. Es stehen sowohl flexible als auch halbstarre (kurze und lange) Ureteroskope zur Verfügung. Halbstarre Ureteroskope werden in der Regel für distale Harnleitersteine verwendet, während flexible Endoskope Zugang zum gesamten Nierensammelsystem und Harnleiter bieten. Da das Ziel der Ureteroskopie darin besteht, den Patienten steinfrei zu machen, ist eine vollständige Visualisierung des Nieren- und Harnleitersystems entscheidend, um sicherzustellen, dass keine Steine zurückbleiben. Bei Patienten mit distalen Steinen beginnen wir mit dem halbstarren Ureteroskop, um den distalen Stein zu behandeln, und wechseln dann zum flexiblen Ureteroskop, um proximale Steine oder verbleibende Steinfragmente zu behandeln oder zu bergen. In der Regel verwenden wir eine Salzbewässerung und erhöhen den Druck auf 150 mmHg bis 250 mmHg. Wir verwenden ein Thermedx-System, um einen standardisierten, gleichmäßigen Flüssigkeitsdruck durch das Oszilloskop zu gewährleisten. Zu den weiteren Optionen gehört eine einfachwirkende Pumpe, die von Hand betrieben wird, aber möglicherweise weniger gleichmäßige Drücke liefert.
In Fällen mit größerer Steinlast (z. B. 1–2 cm große Steine) entscheiden sich einige Endourologen für eine hydrophile Harnleiterzugangsschleuse, um den Flüssigkeitsdruck in der Niere zu reduzieren, die Sicht zu verbessern und einen sicheren wiederholten Zugang zum Harnleiter und zum proximalen Sammelsystem zu ermöglichen. Die Vermeidung eines längeren intrarenalen Flüssigkeitsdrucks trägt dazu bei, das Risiko von Blutungen, Infektionen, Sepsis, Perforationen des Sammelsystems oder Flüssigkeitsabsorption zu verringern. 7 Obwohl Harnleiterzugangsschleusen weithin als sicher angesehen werden, vermeiden einige Chirurgen den routinemäßigen Einsatz, da sie durch gewaltsame Passage oder verzögerte Vernarbung des Harnleiters ein gewisses Maß an Verletzungen verursachen können. 8 Die AUA-Richtlinien empfehlen die Verwendung von Zugangsschleusen, um den anhaltenden intrarenalen Druck zu verringern, lassen jedoch dem Chirurgen die Entscheidung, wann sie je nach Patienten- und Steineigenschaften verwendet werden, und ihre Verwendung wird häufig von Fall zu Fall entschieden.
Sobald der Stein visualisiert ist, liegt die Entscheidung, ob der Stein in Stücke gebrochen werden muss, die dann mit einem Korb herausgezogen werden, oder ob der Stein abgestaubt werden soll oder ob der Stein einfach als Ganzes mit dem Korb herausgezogen werden kann. Die Größe des Harnleiters, die Größe des Steins und die Lage des Steins bestimmen, welcher Zugang angezeigt ist. Wir verwenden einen Holmium:YAG-Laser für Nierensteine. Es gibt drei Laseraktionen: Steinstauben, Steinfragmentieren und Popcorning. Das Abstauben von Steinen erfordert wenig Energie bei hohen Frequenzen; Die Steinfragmentierung erfordert eine hohe Energie bei niedrigen Frequenzen; Und Popcorning erfordert sowohl hohe Energie als auch hohe Frequenz. Wir haben auch einen 1,9 Fr x 120 cm großen Nitinol Zero Tip Steinrückholkorb verwendet, um größere Fragmente zu entfernen.
Die Entscheidung, einen Stent am Ende einer Ureteroskopie zu platzieren, hängt von mehreren Faktoren ab. Die aktuellen AUA-Richtlinien empfehlen die Erwägung einer stentlosen Ureteroskopie in Fällen, die alle folgenden Kriterien erfüllen: keine Harnleiterverletzung oder Verdacht auf eine Harnleiterverletzung, keine anatomischen Anomalien oder Harnleiterstrikturen, die das Passieren von Steinfragmenten verhindern würden, eine normale kontralaterale Niere, eine normale Nierenfunktion und keine Pläne für eine Ureteroskopie mit zweitem Blick. 4
Wir senden die Steine zur Analyse, um spätere Empfehlungen zur Steinprävention zu geben. In Fällen, in denen die Befürchtung einer Infektion besteht oder wenn der Patient eine frühere Infektion hatte, kann eine Steinkultur gesendet werden. Zur Herstellung einer Steinkultur wird ein Steinfragment in einer kleinen Menge Kochsalzlösung in einem Probenbecher zerkleinert und für Kulturen mit niedriger Koloniezahl geschickt. Wenn der Patient postoperativ Fieber oder Sepsis entwickelt, können die Ergebnisse der Steinkultur als Leitfaden für die anfängliche Antibiotikatherapie hilfreich sein.
In Bezug auf die Nachsorge bei diesem Patienten zeigte die Steinanalyse 90% Calciumoxalatsteine. Drei Monate nach ihrem Eingriff kehrte sie mit einem präklinischen Nierenultraschall in die Klinik zurück. Die Bildgebung zeigte einige kleine Steine bis zu 7 mm im unteren Pol. Sie hatte eine leichte Caliektase im linken Nierensammelsystem. Ihr wurde geraten, ihre Wasseraufnahme zu erhöhen und oxalatreiche und natriumreiche Lebensmittel zu meiden, um weitere Steinbildung zu verhindern. Sie wird jährlich Nierenultraschalluntersuchungen durchführen.
- Olympus starres Zystoskop (21 oder 22 französisch) mit 30-Grad- und 70-Grad-Objektiven
- Olympus 7.95 Französisches flexibles Ureteroskop URF-P6
- Boston Scientific 0,035 Zoll gerader Sensorführungsdraht
- Boston Scientific Contour Harnleiter-Stent mit 6 x 24 cm Durchmesser
- Boston Scientific 10-Fr Katheter mit zwei Lumen
- Boston Scientific 1,9-Fr x 120 cm Nitinol Zero Tip™ Steinrückholkorb
- Stryker Thermedx Flüssigkeitsmanagementsystem
Tullika Garg erhält derzeit Forschungsgelder von der Flume Catheter Company, LLC. Alle anderen Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Die Autoren danken dem Patienten, der sich großzügig bereit erklärt hat, an diesem Projekt teilzunehmen, um andere über urologische Verfahren wie die Ureteroskopie aufzuklären.
Citations
- Chen Z, Prosperi M, Vogel VY. Prävalenz von Nierensteinen in den USA: Die National Health and Nutrition Evaluation Survey. J Clin Urol. 2019; 12(4):296-302. doi:10.1177/2051415818813820.
- Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. Der erste Nierenstein. Ann Intern Med. 1989; 111(12):1006-1009. doi:10.7326/0003-4819-111-12-1006.
- Miller OF, Kane CJ. Zeit bis zur Steinpassage bei beobachteten Harnleitersteinen: ein Leitfaden für die Patientenaufklärung. J Urol. 1999; 162(3 Pt 1):688-690; Diskussion 690-691. doi:10.1097/00005392-199909010-00014.
- Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Richtlinie der Endourologischen Gesellschaft der American Urological Association (AUA). Online erschienen 2016.
- Ursiny M, Yaghoubian A, Humphreys MR, et al. Eine Entscheidungsanalyse aus Beobachtung vs. sofortiger Reintervention bei asymptomatischen Restfragmenten von weniger als 4 mm nach ureteroskopischer Lithotripsie. Praxis für Urologie. 2019; 6(5):294-299. doi:10.1097/UPJ.0000000000000038.
- Monga M, Murphy M, Paranjpe R, Cutone B, Eisner B. Prävalenz von Steinerkrankungen und Verfahrenstrends in den Vereinigten Staaten. Urologie. 2023;176:63-68. doi:10.1016/j.urology.2023.03.040.
- Wong VK, Aminoltejari K, Almutairi K, Lange D, Chew BH. Kontroversen im Zusammenhang mit der Platzierung der Harnleiterzugangsschleuse während der Ureteroskopie. Investig Clin Urol. 2020 Sep; 61(5):455-463. doi:10.4111/icu.20200278.
- Traxer O, Thomas A. Prospektive Bewertung und Klassifikation von Harnleiterwandverletzungen, die aus dem Einsetzen einer Harnleiterzugangsschleuse während der retrograden intrarenalen Chirurgie resultieren. J Urol. 2013; 189: 580–584. doi:10.1016/j.juro.2012.08.197.
Cite this article
Alzubaidi AN, Baer B, Garg T. Linksureteroskopie, Steinentnahme mit Korb und Stentersatz. J Med Insight. 2024; 2024(451). doi:10.24296/jomi/451.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Ziehen des Stents durch die Harnröhre
- 3. Versuch, einen Führungsdraht durch den Stent zu platzieren
- 4. Platzierung des Führungsdrahts neben dem Stent
- 5. Entfernung des Stents
- 6. Doppellumen-Katheter zum Platzieren des zweiten Sicherungsdrahts
- 7. Flexible Ureteroskopie und Steinidentifikation
- 8. Steinentfernung durch Korbentnahme
- 9. Bergung von Gesteinsfragmenten
- 10. Retrogrades Pyelogramm
- 11. Abschließende Untersuchung des Harnleiters
- 12. Platzierung des Stents
- 13. Abschließende Zystoskopie
- 14. Bemerkungen nach dem Op
Transcription
KAPITEL 1
Hallo. Ich bin Tullika Garg. Ich bin außerordentlicher Professor für Urologie an der Penn State Health in Hershey, Pennsylvania. Und heute werden wir den Fall eines Patienten behandeln, der vor ein paar Wochen mit einem Nierenstein zu uns kam und auch eine Infektion hatte. Und wir setzten einen Stent ein, um die Schmerzen ihrer Nierensteinobstruktion zu lindern. Jetzt kehrt sie zurück, um ihren Nierenstein behandeln zu lassen. Es handelt sich um einen fünf Millimeter großen Stein, der sich im proximalen Harnleiter auf der linken Seite befindet. Und die wichtigsten Schritte dieser Operation bestehen darin, zuerst mit dem Zystoskop in die Blase einzudringen, dann den vorhandenen Stent zu bergen und Zugang zum Harnleiter und zur Niere zu erhalten, indem ein Draht bis zur Niere gelegt wird. Der nächste Schritt besteht darin, einen zweiten Draht zu platzieren, um einen Sicherheitsdraht zu haben, falls es Probleme mit dem Zugang zur Niere gibt. Und dann ist der dritte Schritt, das Ureteroskop in den Harnleiter zu fahren und den Stein zu identifizieren und ihn dann aufzubrechen oder mit einem Korb zu bergen. Der letzte Schritt der Operation besteht darin, einen neuen Stent an das Ende zu setzen, damit der Harnleiter heilen kann.
KAPITEL 2
In Ordnung. So, wir sind jetzt in die Blase eingetreten. Und wir werden es einfach leeren und uns einfach kurz umsehen. Sind alle abgedeckt? Komm noch ein bisschen runter. Okay. Da ist also unser Stent. Es geht von der linken Harnleiteröffnung aus. Und jetzt werden wir unseren Greifer durch das Zielfernrohr stecken, um den Stent zu greifen. Da ist der Greifer. Und so greifen wir ihn direkt am Ende des Stents. Und Sie können sehen, dass auf diesem Stent eine kleine Verkrustung vorhanden ist. Also werden wir versuchen, einen Draht durch ihn zu legen. Wenn das nicht funktioniert, ziehen wir in Betracht, einen Draht neben den Stent zu legen.
KAPITEL 3
Und dann erhalten wir dadurch Zugang zur Niere und zum Harnleiter. Ist das Kabel in Ordnung? Es ist noch nicht ganz durch. Ziehe deinen Stent erst, wenn der Draht ganz durchgezogen ist. Nimm dort einen anderen Platz ein. Lassen Sie mich einen Blick darauf werfen. Das ist es nicht - es geht nicht durch. Ja, noch nicht. Okay. Ich muss diesen Stiel nur ein wenig zurückziehen. Werfen wir hier einen Blick darauf. Dieser Stent befindet sich also seit etwa zwei Monaten darin. ja. Sie lehnte im Grunde genommen frühere Operationen ab. Es ist ziemlich knusprig. ja. Ich denke, wir legen ihn einfach daneben, und dann ziehen wir einfach den Stent.
KAPITEL 4
Können wir bitte ein 5 französische offene Ende öffnen. Dieser Stent ist also ziemlich verkrustet, so dass es nicht einfach ist, den Draht durch den Stent zu bekommen. Stattdessen setzen wir das Zystoskop zusammen mit dem Stent wieder ein. 5 Französische offene Enden. Und wir sind... Ja. Vielen Dank. Und wir werden einen Draht entlang des Stents bis zur Niere legen, damit wir den Zugang zu ihm nicht verlieren. Ich bot ihr mehrere frühere Operationstermine an, und sie lehnte alle ab. Okay. Ja. Da ist also wieder die Harnleiteröffnung, und Sie werden sehen, wie die fünf französischen offenen Katheter eingesetzt werden. Und hier ist Ihr Draht. Und wir werden diesen Draht einfach daneben legen. Ja. Du willst direkt darunter kommen und irgendwie, ja. Vielleicht möchten Sie das vorantreiben - ja, da haben Sie es. Dort. Oh, das geht nach oben. Und kommen Sie zurück und behalten Sie Ihren Stent im Auge, denn manchmal können Sie Ihren Stent auch nach oben schieben. ja. Gehen Sie weiter zur Niere. Bitte schön. Okay. Gut. Jetzt ist der Draht also ganz oben bis zur Niere. Ja. Das ist gut. Ja. Und jetzt können Sie Ihr Zielfernrohr einfach aus der Blase nehmen.
KAPITEL 5
Okay, also push... ja. Und jetzt können Sie einfach den Stent ziehen. Und halten Sie den Draht einfach fest, während Sie einen Stent herausziehen. Seien Sie nur vorsichtig, wie viel Fluor Sie verwenden. Okay? Ich mag nicht, so viel Fluoro würde ich nicht verwenden. In Ordnung.
KAPITEL 6
Jetzt werden wir also ein zweites Kabel verlegen. Ich mache Ihre Ureteroskopie immer mit einem Sicherheitsdraht. Haben wir dieses flexible Ureteroskop? Genau hier. Okay. Bereit, es zu nehmen? ja. Jetzt werden wir also einen Dual-Lumen-Katheter verwenden, der über den Draht geht und uns hilft, unseren zweiten Draht einzuführen. In Ordnung. Lassen Sie mich das einfach abschneiden. Sie sollten zuerst Ihren zweiten Draht sehen. ja. Bestätigen Sie den anderen. Okay. In Ordnung. Bitte schön. Benötigen Sie...? Ist es das, was Sie brauchen? Nein. Ich benutze den ThermoDex. Ich habe - ich benutze immer den ThermoDex. Willst du - ja. Können wir bekommen... Normalerweise gebe ich das einfach über Fluor, über den Draht direkt bis zur Niere, unter Fluor. Und dann ziehe ich den Arbeitsdraht und lasse die Sicherung drin. Los geht es. Vielen Dank.
KAPITEL 7
Geht es ihr gut? Sie ist was? Okay. ja. Also wirst du halten... Ja, du, ja. Du hältst dich tatsächlich zurück, du hältst dich hier zurück. Und dann, Blake, fütterst du mit deinen Händen über den Draht und das Fluor lebt bis zur Niere. Okay. Das ist gut. Und Sie haben das Gateway da oben? ja. Oh, hier. Das Gateway ist da. Okay. Das kann ich für Sie erledigen. Und dann, können wir bitte unsere Flüssigkeitszufuhr auf 150 erhöhen? 150? Ja. Und Sie werden wahrscheinlich auf die Ureteroskopie umsteigen müssen. Befindet sich Ihr Zielfernrohr noch in der Niere? Das ist es, ja. Okay. Normalerweise schnappe ich ihn auf der gleichen Seite wie dieser Stein, weil man - sonst arbeitet man gegen ihn. Legen Sie es also auf die gleiche Seite. Und es ist nicht auf ihrer Haut. Rechts? Sie müssen Ihre Kamera richtig einrichten? Okay. Brennpunkt. Wenn Sie fokussieren, sollten Sie diese Kerbe scharf haben. Bitte schön. Ja. Nehmen Sie das Ding einfach ab. Ja. In Ordnung. Also, lasst uns einen Stein finden. Hier schauen wir uns also wahrscheinlich das an - das ist nur ein Stein im Training. Wir befinden uns also höchstwahrscheinlich hier am oberen Pol der Niere. Und wenn man sich die Blütenkelche ansieht, ist es ein wenig trüb, nur weil dieser Patient ein paar Monate lang einen Stent hat. Das ist der Draht, der in der oberen Stange sitzt. Ja. Das ist wahrscheinlich ein Midpole-Kelch dort. Sie können die Papille der Niere sehen. Das könnte vielleicht der untere Pol sein. Und so schauen wir uns systematisch alle Kelche der Niere an, um zu prüfen, ob der Stein vielleicht dort hinaufgeschoben wurde, und auch, um nach anderen Steinen zu suchen. Okay. Danke. Okay. ja. Du willst versuchen, dort in der Mitte zu bleiben, damit du deine Kamera nicht zu sehr beschmutzst. Da sieht es also aus wie ein kleines Steinmaterial. Siehst du, ist das der untere Pol? Ja, das sieht für mich nach einem niedrigeren Pol aus. Das ist der untere Pol. ja. ja. ja. Also all das... Das könnte also wie ein kleiner zusammengesetzter Kelch dort sein. Habe alle Luftblasen. Oh, Vorsicht. ja. Da ist es. In Ordnung. Was möchten Sie damit machen?
KAPITEL 8
Fühlen Sie sich wohl beim Lasern im Harnleiter? Oder möchten Sie versuchen, es in den Korb zu legen und in die... Oh ja, ich denke, es ist in Ordnung im Harnleiter. ja. Er ist fünf mm groß - das frage ich mich, denn ihr Harnleiter sieht ziemlich weit offen aus. ja. Und es gibt einige Fragmente um den Stein herum, also ist es weniger als das, was wir auf dem Scan gesehen haben. Ja. Wir können sicherlich versuchen, es in den Korb zu werfen. Wir werden sehen, ob sich ihr Harnleiter genug erweitert hat. Können wir bitte einen Korb bekommen? Es sieht also so aus, als könnte dieser Stein in den Korb geknebelt und vollständig aus dem Harnleiter entfernt werden, allein aufgrund seiner Größe und des Kalibers des Harnleiters. Also werden wir versuchen, es aus der Niere zu holen. Wir werden also einen Steinkorb verwenden. Vielen Dank. Jetzt setzen wir den Steinkorb in das Ureteroskop ein. Der Stein sieht im Harnleiter etwas eingedrückt aus, aber wir werden sehen, ob er sich mit dem Korb lösen lässt. Lassen Sie Ihre Flüssigkeit immer noch laufen? Fahre einfach ein bisschen mit deinem Zielfernrohr am Stein vorbei. ja. Und dann komm zurück. Warum haben wir so viele Blasen? Okay. ja. Komm jetzt zurück zum Stein. Ist der Korb ganz geschlossen? Okay. Bitte schön. Ja. Vorschieben Sie es vorbei - ja. Es ist ein bisschen - da, ja. Jetzt verschwinden die Blasen. ja. Wir lösen also irgendwie den Stein von der Harnleiterwand. Nein. Es ist nur so, dass es im Moment ein gefangenes Publikum ist, also sollten Sie es versuchen - ja. Ich würde auf der anderen Seite kommen, aber oh, okay. Brunnen... Ich denke, du - ich denke, du hast es. Oh, da. Okay. Ihr habt den Stein jetzt gefangen. Dort. Ja. Und jetzt ziehen wir den Stein langsam durch den Harnleiter, und es ist eine feine Balance zwischen dem Halten des Steins weit genug entfernt, um ihn im Auge zu behalten, und dem Mitnehmen im Harnleiter mit uns in den Harnleiter. Ich bin mir nicht sicher, ob das passieren wird - oh ja. Vielleicht kommt es. Gehen Sie es einfach langsam an und bleiben Sie in der Mitte. Läuft Ihre Flüssigkeit auf Hochtouren? Das ist es, ja. Okay. Ja. Wenn du dich gefangen fühlst, dann willst du nicht ziehen. Okay? ja. Es sieht so aus, als würde es kommen. Wir schieben den Stein einfach aus dem Harnleiter. Der knifflige Teil wird nun die UO sein, und wir werden sehen, ob die Harnleiteröffnung den Stein aufnehmen wird. Sieht so aus, als wären Sie in der Blase - dort? Du hast es. Können wir bitte einen Musterbecher bekommen? Du nimmst es einfach aus der Flasche? Ja. Und so - wow. Das ist ein ziemlich großer Stein. Das ist also unser Harnleiterstein. Vielen Dank. Also werden wir dies als Probe zur Analyse schicken, um herauszufinden, welche Art von Steinen dieser Patient bildet. Und das wird uns helfen, Empfehlungen zu geben, um zu verhindern, dass sie in Zukunft wieder Steine hat.
KAPITEL 9
Jetzt gehen wir also zurück zur Niere, um uns noch einmal kurz umzusehen und sicherzustellen, dass es keine anderen Steine gibt. Es gibt zwei 0,8-Steine. Was war das? Es gibt zwei 0,8-Steine, die wir zurückgelassen haben. ja. Schonend für den Harnleiter. Halten Sie es in der Mitte. Ich? Oh nein. ja. Geh dort einfach bis zur Niere. Wir fahren zurück zur Niere. Das ist der Bereich, in dem ihr Stein vorher war. Ich denke, dass dieser Stein ziemlich stark beeinflusst wurde. Es war immer noch mobil, aber... Vorsichtig. Drängeln Sie es nicht. Ich - das - oh, da ist noch mehr. Es gibt also ein bisschen mehr Steinfragment dort. Also greifen wir wieder mit dem Steinkorb zu. Es ist ein ziemlich anständiges Fragment. Ich würde versuchen, es den langen Weg zu bekommen, damit es den Harnleiter hinunterkommt. Oh, da ist mal wieder unser Steinkorb. Ja. Jetzt öffnen wir den Steinkorb und schieben ihn dann zurück. Sie möchten also nur das - nur das - schieben, Sie möchten Ihr Zielfernrohr an der gleichen Stelle halten und einfach ja. Schieben Sie Ihren Korb. ja. Okay. ja. Ich denke, das ist in Ordnung. Wir haben unser Exemplar bereits, also ist es in Ordnung. ja. ja. Das ist der Weg, den Sie gehen wollen. Ja. Dein Instinkt hat recht. Sie können es leeren, wenn Sie möchten. Ich meine, es ist nicht allzu schwer. Jetzt versuchen wir, freihändig in die Harnleiteröffnung zu gehen, und... Das ist bei einem Patienten, der wie dieser prästentieren wurde, viel einfacher. Wir reisen hier also den Harnleiter wieder hinauf. Wenn die Blase voller wird, wird es schwieriger, sie freihändig einzunehmen, da die Öffnung durch den Druck der Flüssigkeit in der Blase enger wird. Oh, bewölkt. Ja. Stellen Sie sicher, dass Sie das Lumen sehen. Ich kämpfe gerade irgendwie mit dem Draht. ja. Das passiert. Oh ja. Bitte schön. Komm zurück. Wenn du dem Draht folgst, wirst du immer deinen Weg finden. Komm zurück. Ja. Finden Sie Ihr Lumen. Finde deinen Draht. Und natürlich bekommen sie immer diese kleinen Gerinnsel, die versuchen, Ihnen in die Quere zu kommen. Ist dein Flow gut? Ist der Fluss gut, oder müssen wir uns ändern...? Es sieht gut aus. ja. Komm einfach ein bisschen zurück. Immer - Sie können immer neu kalibrieren. Weißt du, komm einfach zurück. Komm zurück zum - komm immer wieder zurück zur Blase. Kommen Sie weg von diesem Gerinnsel. Ich mag diese Aussicht nicht. ja. Oh, dein Korb war noch drin? Bitte schön. Kein Wunder. ja. Ich würde den Harnleiter nicht hochfahren, wenn der Korb noch drin ist. Wenn du - vor allem, wenn du versuchst, freihändig zu spielen, weil es nicht ... Der Fluss ist nicht da. Der Flow, ja. Du bist - du willst nichts beschädigen. Ihr Harnleiter sieht schon irgendwie aus, mit der Impaktion und allem. Ist das der andere Teil davon? Oh, das ist ein wirklich winziges Fragment. Schauen Sie also nach oben und schauen Sie sich das Zeug an. Gibt es eine Kleinigkeit? Da ist ein Stein, sozusagen, genau da drin. Vielleicht möchten Sie sich das schnappen. Lassen Sie Ihre Flüssigkeit immer noch laufen? Okay. Oh ja. Denn sonst spritzt es dir ins Gesicht. Da ist es. In Ordnung. Jetzt haben wir uns also ein weiteres großes Fragment des Steins geschnappt. Und wir werden es aus dem Harnleiter nach unten bringen. Ahhh! Wir schnappen uns das andere Stück. Also ein bisschen - dieser Stein sieht aus, als wäre er ziemlich weich, und er ist einfach irgendwie... Es kann selbst bei sanftem Druck irgendwie auseinanderbrechen. Jetzt bringen wir es zurück in die Blase. Und jetzt sind wir in der Blase und geben sie frei. Er klebt irgendwie am Korb, weil er ein weicher Stein ist, und es gibt einige Gerinnsel. Ich denke, man kann den Korb einfach herausnehmen und dann wieder herausnehmen. Es sind nur Gerinnsel. Und Sie müssen es sowieso herausnehmen, um wieder in den Harnleiter zu gelangen. Finde deinen Draht. Ja. Oh, wirklich schön. Wirklich schön hier. Sie haben es fast geschafft. Man kann irgendwie von der Wand abprallen. Bitte schön. Ja. Und dann denken wir einfach darüber nach, wo dieses Fragment abgefallen ist, denn wir wollen versuchen, nach diesem Fragment zu suchen. ja. Es könnte in die Luft gesprengt worden sein, was in Ordnung ist. Ja. Da ist ein Stück. Es gibt noch etwas von dem Stein. Eigentlich ein größerer Stein. Ich glaube, es ist schon eine Weile in der Wand eingeschlagen. Jetzt holen wir also unseren Korb wieder hinein, um den Stein zu greifen. Da ist es. Plus Luftblase. Bitte schön. ja. Vorsicht. ja. Ich denke, du könntest - ich glaube, du hast etwas. Ziehe einfach den Korb heraus, damit du das Gerinnsel herausholen kannst. Es ist eigentlich keine schlechte Sache, das Gerinnsel herauszubekommen, weil es Ihnen im Moment nicht hilft. ja. Man kann es einfach irgendwie in der - das ist der Kontrast. ja. Bitte schön. Lassen Sie Ihre Flüssigkeit zuerst ein wenig hineinlaufen, Blake. ja. Du kannst also dein Lumen dort sehen. Ja. Bitte schön. Da ist dein Steinmaterial. ja. Gut. Einiges davon ist, dass es sich um einen hübschen, weichen Stein handelt. ja. Wiederholen. Ja. Man wackelt nur ein bisschen damit. Ziehen Sie Ihr Zielfernrohr ein wenig zurück, damit Sie sehen können. ja. Sieht so aus, als hättest du da ein paar Sachen. ja. Ja. Ich sehe dort die Peristaltik des Harnleiters. Okay. Sie möchten Ihren Korb wieder zurückziehen. Willst du dich überhaupt leeren? Bitte schön. Oder wir entleeren einfach die Blase. Wir müssen aufpassen, dass sich die Blase nicht zu sehr aufbläht. Und wir entleeren jetzt nur die Blase. Jetzt geht es wieder nach oben in den Harnleiter. Und jetzt, wo die Blase dekomprimiert ist, versuchen wir, unseren Draht wieder zu finden. Also werden wir das bis in den Harnleiter verfolgen. Nachdem die Blase dekomprimiert wurde, ist es immer etwas schwieriger, den Draht zu finden, aber es macht es ein wenig einfacher, nach oben zu gehen. Bitte schön. Nachschlagen. Ja. Bist du auf Hochtouren? Okay. Gut. Das war es, aber nicht zu viel. Bitte schön. Ja. Und dieser Patient wird auf jeden Fall etwa eine Woche nach dem Eingriff einen Stent benötigen, da der Stein so stark belastet war und mehrere Durchgänge erforderlich waren, um alles herauszuholen. Ich weiß nicht, warum meine Sehkraft so schlecht ist. Ich glaube, du hast etwas Schmutz auf der Linse. Das ist ein Fachbegriff. Weißt du? Schmutz. Dieser Harnleiter sieht in diesem Bereich rau aus. Ich bin mir nicht sicher, wie viel Manipulation ich dort noch machen möchte, wenn man bedenkt, wie klapprig es da drin aussieht. Ich vermute. Ich glaube, der Stein war drin, glaube ich auch. Ich denke, das gibt es. Ich denke, das solltest du dir schnappen. Und - und dann denke ich, weißt du, wenn das alles ist, dann sollten wir es stenten, und... Ich denke, wenn wir diesen Stein komplett von der Wand entfernen, ist es das? Ich denke, das war's. ja. ja. Und es ist eigentlich irgendwie schön, dass sie in diesem Klumpen stecken bleiben, weil man es kann - weil dieser Stein sehr weich ist. Das ist der Grund, warum es irgendwie immer wieder auseinanderbricht. Wie viel von den Einheiten auf diesem Stein sind also etwa sechshundert? Das ist immer der Nachteil, wenn man es in den Korb legt. Das macht Ihre Sichtweise ein wenig schwieriger, aber wir könnten auch unseren Druck erhöhen. ja. Können wir bitte einfach unseren Druck auf zweihundert erhöhen? Zweihundert? Du hast es. ja. Nur um zu helfen, Blake sieh da. Also werden wir einfach unseren Flüssigkeitsdruck auf zweihundert erhöhen, um uns zu helfen. Zweihundert. Vielen Dank. Um uns zu helfen, ein bisschen besser zu sehen. Ich denke, darin steckt es, nicht wahr? ja. Warum schaust du nicht kurz nach oben, ja. Und gehen Sie dem nach, nur für den Fall, dass wir den Stein mit unserer Flüssigkeit nach oben drücken. Das ist wirklich klein. ja. Ja. Also wirklich klein. ja. Das glaube ich auch. Sicher. Danke. ja. Es ist ein wenig bewölkt da oben, nicht wahr? Ich würde sagen, wenn wir das verfolgen, möchte ich wahrscheinlich an dieser Stelle eine Scheide aufstellen. Darf ich fragen, habt ihr eure Flüssigkeit viel laufen lassen? ja. Es wäre - es ist ein sehr kleines Zielfernrohr. Also, wie viel? Wir haben nur fünfhundert Milliliter verwendet. Oh. ja. Ich meine, wir waren - okay. ja. Ich denke, das hört sich ungefähr richtig an. ja. Ich glaube nicht, dass ich sagen würde - ich denke, das wird da sitzen. Sie hatte einige Steine, die auch auf ihrem CT ein wenig intraparenchymal aussahen. In Ordnung. Lass uns - lass uns auch - oh, ist das eine Kleinigkeit da drin? Das sieht nur aus wie ein Gerinnselfragment. ja. Kommen wir zu einer Rückläufigkeit.
KAPITEL 10
Warum bringen Sie Ihr Zielfernrohr nicht ein wenig distal zu dem Bereich zurück, an dem der Stein getroffen wurde? ja. Ungefähr dort, denke ich. Und lassen Sie uns ja. Wir werden jetzt einfach ein retrogrades Pyelogramm durch das Zielfernrohr aufnehmen, und das wird uns helfen, die Nierenanatomie zu sehen. Und im Grunde genommen wird es uns einen Meilenstein dafür geben, wohin unser Stent gehen wird. Sind alle abgedeckt? Okay. Okay. Das sieht gut aus. Okay. Wir wollen also nur die renale Anatomie sehen, damit wir wissen, wohin die proximale Locke unseres Stents gehen wird.
KAPITEL 11
Und wir werden eine 6 x 24 brauchen. Wir werden uns also auf dem Weg nach draußen nur einen guten Blick auf den Harnleiter werfen. 6 mal 24. 6 mal 24, doppeltes J, bitte. 6 x 24, Franzosen. Ablauf ist der 17. April 2026. Okay. Großartig. Können Sie den Druck auf unsere Flüssigkeiten auf 60° senken? 60.
KAPITEL 12
In Ordnung. Du bist bei 60. Vielen Dank. Wo ist die Schere? Schere. Das ist okay. Ich habe es. Lass uns das machen. Oh, tut mir leid. Schauen Sie hier vorbei. Jetzt platzieren wir also unser Cykstoskop. Halten Sie den Draht an die Harnröhre. Oh, ich verstehe, hier. Ja. Und dann ziehen wir den Drücker raus. Also verwenden wir den Drücker, um den Draht in das Zystoskop zurückzuladen. Wir achten immer darauf, den Druck auf unsere Flüssigkeiten zu reduzieren, bevor wir wieder mit der Zystoskopie beginnen. Und - jetzt treiben wir das Zielfernrohr über den Draht in die Blase. Hatte diese Dame schon einen Stent? Das tat sie. Haben wir einen herausgenommen? Ja, das haben wir. Wie nennen wir dieses Exemplar? Linker Harnleiterstein. Jetzt können Sie also sehen, wie der Draht aus der Harnleiteröffnung kommt, und wir fädeln den Stent über den Draht. Die Stents sind sehr rutschig. Möchten Sie, dass diese Probe zur chemischen Analyse oder Pathologie geschickt wird? Ich denke, es ist eine chemische Analyse. Vielleicht möchten Sie sich ein wenig entleeren. ja. Der Abfluss und ein kleiner Zufluss, damit man etwas besser sehen kann. ja. Du bist - ja. Versuchen Sie einfach, ein wenig zu entleeren und etwas frische Flüssigkeit hinein zu geben, denn es ist wirklich - ich möchte einfach nicht, dass Sie den Stent in den Harnleiter schieben. Okay. Jetzt können Sie das ausprobieren. Wenn man ein bisschen besser sehen kann. Ich glaube, Ihre Kamera ist wahrscheinlich auch ein wenig bewölkt. Okay. Jetzt geht der Stent also langsam, langsam nach oben. Nein. Ich fluoriere noch nicht. Ich gehe weiter zur durchgezogenen Linie. Und dann komm weiter zum Blasenhals. Und schieben Sie, bis Sie die Orange sehen. Kommen Sie aber nicht aus der Blase heraus. Woah. Woah. Woah. Woah. Woah. Okay. Gut. Jetzt Spot. Okay. Ziehen Sie nun am Draht. Okay. Okay. Und noch ein Spot. Okay. Gut. In Ordnung. In Ordnung. Jetzt haben wir also den Stent drin.
KAPITEL 13
Lass uns loslegen und sie leeren. Und stellen wir sicher, dass keine Steinfragmente in der Blase zurückbleiben. Wir werden hier in Kürze fertig sein. Okay. Vielen Dank. Also werfen wir hier nur noch einen kurzen Blick in die Blase, um alle Steinfragmente loszuwerden, die wir herausgezogen haben. Bitte schön. Und dieses. Ja. Schauen Sie es sich genau an und trennen Sie es dann und spülen Sie es aus. Ich glaube nicht, dass ich es damit hinbekommen habe. Du hast? Ich glaube nicht, dass ich das getan habe. Okay. Es ist immer noch da. Es klopft immer noch. ja. Und jetzt lass deine Hände fallen. ja. Ich denke, Sie haben es verstanden. Hast du was. Okay. Toll. Wahrscheinlich wird es immer noch hier drin sein. Soll ich das Gerinnsel herausholen? ja. Ich weiß nicht, ich bin mir nicht sicher, ob das so ist - ja. Es ist immer noch da. ja. Du nimmst es irgendwie auf und dann lässt du deine Hände fallen. ja. In Ordnung. Oh, ich glaube, du hast - es ist immer noch da. Es wird schon gut. Ja. In Ordnung. Es wird schon gut. ja. Leere sie einfach aus und schon ist alles in Ordnung.
KAPITEL 14
Jetzt sind wir mit dem Eingriff fertig und konnten den Stein entnehmen und diesen Patientenstein befreien. Ich fand, dass die Operation ziemlich gut verlief und wir so ziemlich alle Schritte durchgeführt haben, die ich zuvor beschrieben habe. Einige wichtige Entscheidungspunkte: Zuerst stellten wir fest, dass der Stent ein wenig verkrustet war und daher keinen Draht durch ihn aufnehmen würde, um Zugang zur Niere zu erhalten. Und um den Zugang zur Niere zu erhalten und nicht die Möglichkeit zu verlieren, uns um den Stein zu kümmern, haben wir uns stattdessen entschieden, den Draht neben dem Stent zu platzieren, weil er wegen der Verkrustung einfach nicht passte. Und das ist eine Möglichkeit, den Zugang zur Niere zu erhalten, wenn der Stent verkrustet ist. Ich denke, der zweite wichtige Entscheidungspunkt war, was wir tun sollten, als wir auf den Stein stießen. Also, der Stein, es gibt mehrere Dinge, die wir hätten tun können. Die eine bestand darin, ihn mit einem Laser zu zerkleinern, und die zweite Option bestand darin, ihn zur Niere zu bewegen, um ihn aufzubrechen, und eine dritte Option, die wir wählten, bestand darin, einen Korb in den Harnleiter einzuführen und den Stein zu greifen und ihn herauszuschieben. Da der Patient zuvor einen Stent gehabt hatte, war sein Harnleiter ziemlich erweitert, so dass die Größe des Steins mit einem Korb leicht zu ermitteln war, so dass wir den Laser nicht verwenden mussten und ihn vollständig herausziehen konnten. Und eine andere Sache an diesem Stein ist, dass er etwas weicher war und so ein wenig zerbrach, als wir ihn einkorbten. Also mussten wir ein paar Mal zurückgehen, um sicherzustellen, dass wir alle Teile rausgeholt haben. Der andere wichtige Entscheidungspunkt war die Entscheidung, wie lange ein Stent platziert werden sollte, und die Patientin hatte Unbehagen mit dem vorherigen Stent, der vielleicht ein bisschen zu lang war oder nicht ganz in ihren Harnleiter passte, und so nahmen wir einige Anpassungen an der Größe vor. Wir haben uns für einen kürzeren Stent entschieden, um ihren Komfort zu verbessern. Und dann denke ich, dass ein weiterer Entscheidungspunkt ist, ob man den Stent auf einer Schnur belässt oder nicht. Normalerweise, wenn wir den Stent nur ein paar Tage drin lassen, können wir den Patienten den Stent selbst entfernen lassen, indem wir einen kleinen herausziehenden Faden lassen, der aus der Harnröhre kommt. Aber bei diesem Patienten, weil es so aussah, als wäre der Stein ein wenig betroffen, wollten wir den Stent etwas länger lassen, damit dieser Bereich heilen kann. Und so haben wir in diesem Fall die Ausziehschnur entfernt und planen, sie für einen weiteren ambulanten Eingriff zurückzubringen, um den Stent zu entfernen.