Ureteroscopia izquierda, extracción de cálculos con cesta y reemplazo de stent
Main Text
Table of Contents
La urolitiasis es una de las afecciones urológicas benignas más comunes y costosas en los Estados Unidos. Si bien hay muchas opciones para controlar la urolitiasis que van desde la terapia expulsiva médica conservadora hasta la litotricia por ondas de choque y la nefrolitotomía percutánea, la ureteroscopia con litotricia láser es una de las cirugías urológicas mínimamente invasivas más frecuentemente realizadas para el tratamiento. En este video presentamos el caso de un paciente con un cálculo ureteral que fue tratado con ureteroscopia, litotricia láser y extracción de cálculos en cesta. Como parte del procedimiento, el paciente también se sometió a un pielograma retrógrado y a un intercambio de stent ureteral.
Cálculos renales; cálculos ureterales; urología; ureteroscopia.
La urolitiasis es una de las afecciones urológicas más comunes y crónicamente recurrentes, con una prevalencia estimada de por vida de aproximadamente el 10% en los Estados Unidos. 1 La ureteroscopia con litotricia láser es una opción quirúrgica para la urolitiasis y, por lo general, es el tratamiento estándar para el tratamiento de los cálculos ureterales sintomáticos y los cálculos renales proximales de hasta 2 cm de diámetro. El objetivo de la ureteroscopia y la litotricia láser, el procedimiento representado en la película, es dejar al paciente libre de cálculos para prevenir los síntomas continuos de los cálculos existentes, así como la formación de nuevos cálculos. Aproximadamente el 50% de los pacientes que tienen un episodio de cálculos renales tendrán otro cálculo dentro de 10 años. número arábigo
Se trata de una mujer de 65 años que acudió al servicio de urgencias con un dolor en el flanco izquierdo que empeoraba y se irradiaba a la ingle izquierda y náuseas y vómitos asociados. Inicialmente fue atendida en otro hospital y se le diagnosticó un cálculo en la ureteral izquierda. Comenzó una terapia médica expulsiva con tamsulosina y analgésicos opioides. Sin embargo, regresó al servicio de urgencias debido a un empeoramiento recurrente del dolor. Tenía antecedentes de un episodio previo de cálculos renales y pudo transmitirlo con éxito por sí misma sin intervención quirúrgica. Se le realizó una tomografía computarizada sin contraste del abdomen y la pelvis que mostró un cálculo ureteral. Su puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue I (un paciente sano normal). No estaba en tratamiento anticoagulante.
Sus estudios de laboratorio fueron en general normales. Su recuento de glóbulos blancos fue de 8,06 K/uL y la creatinina de 0,66 mg/dL. La tasa de filtración glomerular estimada fue de >90 mL/min/1,73m2. No se obtuvo ningún análisis de orina ya que el laboratorio lo extravió. Un cultivo de orina no reveló crecimiento bacteriano.
Se le colocó un stent ureteral izquierdo para controlar el dolor y luego se programó una ureteroscopia definitiva electiva y litotricia láser unas semanas después.
Estaba afebril y tenía presión arterial y frecuencia cardíaca normales. En el examen, se sentía incómoda apareciendo. Tenía dolor a la palpación abdominal en el cuadrante superior izquierdo y dolor a la palpación en el ángulo costovertebral izquierdo. Otros hallazgos del examen no fueron notables.
Al paciente se le realizó una tomografía computarizada sin contraste que evidenció una litiasis ureteral proximal izquierda de 5,1 mm con hidronefrosis asociada. También había dos piedras no obstructivas en el polo medio izquierdo, que tenían 2,4 mm y 2,1 mm de diámetro. En el momento de la colocación del stent ureteral izquierdo, se le realizó un pielograma retrógrado izquierdo, que demostró un defecto de llenado en la localización conocida del cálculo y una leve dilatación de la pelvis renal.
La mayoría de los cálculos ureterales <1 cm desaparecerán por sí solos en un período de 6 semanas. 3 Las guías actuales recomiendan un máximo de 6 semanas como una prueba adecuada de paso de cálculos para evitar daño renal permanente por obstrucción prolongada. En pacientes con cólicos renales recurrentes no controlados por analgésicos orales, náuseas y vómitos intratables y/o visitas repetidas al servicio de urgencias por síntomas, la intervención quirúrgica es el siguiente paso adecuado, ya sea la colocación de un stent ureteral para descomprimir el sistema o una ureteroscopia primaria para tratar el cálculo.
La guía de la American Urological Association (AUA) sobre el tratamiento quirúrgico de los cálculos renales ofrece tres opciones para el tratamiento de los cálculos ureterales proximales: prueba de paso con terapia expulsiva médica, litotricia extracorpórea por ondas de choque o ureteroscopia. 4 La terapia expulsiva médica es una opción para cálculos de hasta 1 cm de diámetro. Los pacientes pueden tratar de expulsar el cálculo durante un máximo de 6 semanas, y se pueden obtener imágenes de seguimiento si cambian las recomendaciones para el tratamiento posterior. En los pacientes que no eliminan el cálculo dentro del período de 6 semanas y requieren tratamiento quirúrgico definitivo, la ureteroscopia tiene las mejores tasas libres de cálculos.
El objetivo de cualquier tratamiento quirúrgico de cálculos renales o ureterales es dejar al paciente completamente libre de cálculos. Se ha teorizado que los fragmentos de cálculos residuales (<4 mm) se convierten en un nido para la formación de nuevos cálculos o pueden conducir a futuras visitas al departamento de emergencias y reoperación. Aunque los datos recientes de un análisis de decisiones sugieren que, durante un período de 3 años, aproximadamente el 55% de los fragmentos de cálculos residuales de <4 mm se pueden observar de manera segura y rentable. 5
La urolitiasis es una afección urológica benigna dolorosa y costosa que afecta con mayor frecuencia a las personas en edad laboral, con una incidencia máxima de 20 a 60 años. Existen muchas opciones para tratar la urolitiasis, que van desde el tratamiento conservador (p. ej., terapia expulsiva médica) hasta procedimientos endourológicos complejos como la nefrolitotomía percutánea. La elección del procedimiento generalmente depende del tamaño y la ubicación del cálculo, así como de otros factores relacionados con el paciente, como la anatomía. La frecuencia de la ureteroscopia como tratamiento para la urolitiasis está aumentando en los Estados Unidos. Un estudio reciente de pacientes de una gran base de datos de seguros comerciales y de Medicare demostró que se realizaron aproximadamente 250,000 ureteroscopias en 2019, con enormes aumentos en los volúmenes del procedimiento de 2011 a 2019 que oscilaron entre el 22.6% y el 55.6%, según el pagador. 6
La ureteroscopia generalmente se realiza bajo anestesia general con una máscara laríngea en las vías respiratorias. En pacientes seleccionados que se consideran de riesgo demasiado alto para la anestesia general, también se puede realizar bajo anestesia raquídea. El procedimiento comienza con una cistoscopia para evaluar la vejiga y la colocación de una guía de seguridad a través del orificio ureteral hasta el nivel del riñón, con confirmación en fluoroscopia. Las directrices de la Asociación Americana de Urología recomiendan el uso de una guía de seguridad para garantizar el acceso completo en caso de traumatismo ureteral. Existen ureteroscopios flexibles y semirrígidos (cortos y largos). Los ureteroscopios semirrígidos se utilizan generalmente para los cálculos ureterales distales, mientras que los endoscopios flexibles ofrecen acceso a todo el sistema colector renal y al uréter. Dado que el objetivo de la ureteroscopia es dejar al paciente libre de cálculos, la visualización completa de los sistemas renal y ureteral es crucial para garantizar que no queden cálculos. En pacientes con cálculos distales, comenzaremos con el ureteroscopio semirrígido para tratar el cálculo distal, luego cambiaremos al ureteroscopio flexible para tratar o recuperar cálculos proximales o cualquier fragmento de cálculo residual. Por lo general, utilizamos riego salino y aumentamos la presión entre 150 mmHg y 250 mmHg. Utilizamos un sistema Thermedx para proporcionar una presión de fluido estandarizada y constante a través del osciloscopio. Otras opciones incluyen una bomba de acción simple, que es operada manualmente pero puede proporcionar presiones menos consistentes.
En los casos con una mayor carga de cálculos (p. ej., cálculos de 1 a 2 cm), algunos endourólogos optan por colocar una vaina de acceso ureteral hidrofílica para reducir la presión del líquido en el riñón, mejorar la visibilidad y facilitar el acceso repetido y seguro al uréter y al sistema colector proximal. Evitar las presiones prolongadas de líquido intrarrenal ayuda a reducir el riesgo de hemorragia, infección, sepsis, perforación del sistema colector o absorción de líquidos. 7 Aunque las vainas de acceso ureteral son ampliamente consideradas seguras, algunos cirujanos evitan el uso rutinario, ya que pueden causar algún grado de lesión por el paso forzado o la cicatrización tardía del uréter. 8 Las guías de la AUA recomiendan el uso de vainas de acceso para disminuir las presiones intrarrenales prolongadas, pero permiten la discreción del cirujano sobre cuándo usarlas de acuerdo con las características del paciente y del cálculo, y su uso con frecuencia se decide caso por caso.
Una vez que se visualiza la piedra, el punto de decisión es si la piedra debe romperse en pedazos que luego se extraen con una canasta, o si la piedra debe desempolvarse, o si la piedra simplemente se puede extraer entera con la canasta. El tamaño del uréter, el tamaño del cálculo y la ubicación del cálculo determinan qué enfoque se indica. Utilizamos un láser de holmio:YAG para los cálculos renales. Hay tres acciones láser: polvo de piedra, fragmentación de piedra y palomitas de maíz. El polvo de piedra requiere baja energía a altas frecuencias; La fragmentación de cálculos requiere alta energía a bajas frecuencias; Y las palomitas de maíz requieren alta energía y alta frecuencia. También utilizamos una cesta de recuperación de piedras Nitinol Zero Tip de 1,9 Fr x 120 cm para eliminar los fragmentos más grandes.
La decisión de colocar un stent al final de una ureteroscopia depende de varios factores. Las directrices actuales de la AUA recomiendan considerar la ureteroscopia sin stent en los casos que cumplan con todos los siguientes criterios: sin lesión ureteral o sospecha de lesión ureteral, sin anomalías anatómicas o estenosis ureteral que impida el paso de los fragmentos de cálculos, un riñón contralateral normal, función renal normal y sin planes para una segunda ureteroscopia. 4
Enviamos las piedras para su análisis y orientar las recomendaciones posteriores para la prevención de la piedra. En los casos en los que existe preocupación por una infección, o si el paciente ha tenido una infección previa, se puede enviar un cultivo de cálculos. Para preparar un cultivo de piedra, se tritura un fragmento de piedra en una pequeña cantidad de solución salina en una taza de muestra y se envía para cultivos de bajo recuento de colonias. Si el paciente presenta fiebre postoperatoria o sepsis, los resultados del cultivo de cálculos pueden ayudar a guiar la terapia antibiótica inicial.
En cuanto al seguimiento de este paciente, el análisis de cálculos mostró cálculos de oxalato cálcico en un 90%. Regresó a la clínica tres meses después de su procedimiento con una ecografía renal preclínica. Las imágenes mostraron algunas piedras pequeñas de hasta 7 mm en el polo inferior. Presentaba algunas caliectasias leves en el sistema colector renal izquierdo. Se le aconsejó que aumentara su ingesta de agua y que evitara los alimentos ricos en oxalato y los alimentos con alto contenido de sodio para prevenir una mayor formación de cálculos. Hará un seguimiento anual con ecografías renales.
- Cistoscopio rígido Olympus (21 o 22 French) con lentes de 30 grados y 70 grados
- Olympus 7.95 Uréteroscopio flexible francés URF-P6
- Cable guía de sensor recto Boston Scientific de 0,035 pulgadas
- Stent ureteral Boston Scientific Contour de 6 fr x 24 cm
- Catéter de doble luz Boston Scientific de 10 Fr
- Cesta de recuperación de piedras Boston Scientific 1.9-Fr x 120cm Nitinol Zero Tip™
- Sistema de gestión de fluidos Stryker Thermedx
Tullika Garg actualmente recibe fondos de investigación de Flume Catheter Company, LLC. Todos los demás autores no reportan conflicto de intereses.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Los autores están agradecidos con el paciente que generosamente consintió en participar en este proyecto para educar a otros sobre procedimientos urológicos como la ureteroscopia.
Citations
- Chen Z, Prosperi M, Bird VY. Prevalencia de cálculos renales en los EE. UU.: Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición. J Clin Urol. 2019; 12(4):296-302. doi:10.1177/2051415818813820.
- Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. El primer cálculo renal. Ann Intern Med. 1989; 111(12):1006-1009. doi:10.7326/0003-4819-111-12-1006.
- Miller OF, Kane CJ. Tiempo hasta el paso de la piedra para los cálculos ureterales observados: una guía para la educación del paciente. J Urol. 1999; 162(3 Pt 1):688-690; Discusión 690-691. doi:10.1097/00005392-199909010-00014.
- Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Guía de la Sociedad Endourológica de la Asociación Americana de Urología (AUA). Publicado en línea en 2016.
- Ursiny M, Yaghoubian A, Humphreys MR, et al. Un análisis de decisión de observación vs reintervención inmediata para fragmentos residuales asintomáticos de menos de 4 mm después de la litotricia ureteroscópica. Práctica de Urología. 2019; 6(5):294-299. doi:10.1097/UPJ.00000000000000038.
- Monga M, Murphy M, Paranjpe R, Cutone B, Eisner B. Prevalencia de la enfermedad por cálculos y tendencias de procedimientos en los Estados Unidos. Urología. 2023;176:63-68. doi:10.1016/j.urology.2023.03.040.
- Wong VK, Aminoltejari K, Almutairi K, Lange D, Chew BH. Controversias asociadas a la colocación de la vaina de acceso ureteral durante la ureteroscopia. Investig Clin Urol. septiembre de 2020; 61(5):455-463. doi:10.4111/icu.20200278.
- Traxer O, Thomas A. Evaluación prospectiva y clasificación de las lesiones de la pared ureteral resultantes de la inserción de una vaina de acceso ureteral durante la cirugía intrarrenal retrógrada. J Urol. Año 2013; 189:580-584. doi:10.1016/j.juro.2012.08.197.
Cite this article
Alzubaidi AN, Baer B, Garg T. Uréteroscopia izquierda, extracción de cálculos con cesta y reemplazo de stent. J Med Insight. 2024; 2024(451). doi:10.24296/jomi/451.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Tirar del stent a través de la uretra
- 3. Intentar colocar la guía a través del stent
- 4. Colocación de la guía a lo largo del stent
- 5. Retirada del stent
- 6. Catéter de doble lumen para colocar el segundo cable de seguridad
- 7. Ureteroscopia flexible e identificación de cálculos
- 8. Eliminación de piedras mediante la recuperación de cestas
- 9. Recuperación de fragmentos de piedra
- 10. Pielografía retrógrada
- 11. Examen final del uréter
- 12. Colocación de stents
- 13. Cistoscopia final
- 14. Observaciones postoperatorias
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola. Soy Tullika Garg. Soy profesor asociado de urología en Penn State Health en Hershey, Pensilvania. Y hoy vamos a hacer un caso de un paciente, que llegó con un cálculo renal, hace unas semanas y también tenía una infección. Y le colocamos un stent para aliviar el dolor de la obstrucción de los cálculos renales. Ahora regresa para que le traten los cálculos renales. Es una piedra de cinco milímetros que se encuentra en el uréter proximal del lado izquierdo. Y los pasos clave de esta operación son, primero, ingresar a la vejiga con el cistoscopio, luego recuperar el stent existente que está presente y obtener acceso al uréter y al riñón colocando un cable hasta el riñón. El siguiente paso es colocar un segundo cable para tener un cable de seguridad en caso de que haya algún problema con el acceso al riñón. Y luego, el tercer paso es conducir el ureteroscopio hacia el uréter e identificar el cálculo y luego romperlo o recuperar el cálculo con una canasta. El paso final de la operación es colocar un nuevo stent en el extremo para permitir que el uréter sane.
CAPÍTULO 2
De acuerdo. Así que ahora hemos entrado en la vejiga. Y vamos a vaciarlo y echar un vistazo rápido a nuestro alrededor. ¿Todo el mundo cubierto? Baja un poco más. Bien. Así que ahí está nuestro stent. Emana del orificio ureteral izquierdo. Y ahora vamos a colocar nuestro agarrador a través del endoscopio para agarrar el stent. Ahí está el agarrador. Y por eso vamos a agarrarlo justo al final del stent. Y se puede ver que hay un poco de incrustación en ese stent. Así que vamos a tratar de colocar un cable a través de él. Si eso no funciona, entonces consideraremos colocar un cable junto al stent.
CAPÍTULO 3
Y luego esto nos dará acceso al riñón y al uréter. ¿Está bien ese cable? No ha llegado hasta allí. No tire del stent hasta que el cable esté completamente atravesado. Toma otro lugar allí. Déjame echar un vistazo. No es, no está pasando. Sí, todavía no. Bien. Solo necesito tirar de este tallo un poco hacia atrás. Echemos un vistazo aquí. Por lo tanto, este stent ha estado allí durante unos dos meses. Sí. Básicamente, se negó a las cirugías más tempranas. Es bastante crujiente. Sí. Creo que simplemente lo colocamos al lado y luego simplemente tiramos del stent.
CAPÍTULO 4
¿Podemos abrir un abierto de 5 franceses? Por lo tanto, este stent está bastante incrustado, por lo que no es fácil pasar el cable a través del stent. Así que vamos a volver a colocar el cistoscopio junto con el stent. 5 Abierto de Francia finalizado. Y estamos... Sí. Gracias. Y vamos a poner un cable a lo largo del stent hasta el riñón para no perder el acceso a él. Le ofrecí varias fechas para la cirugía y ella las rechazó todas. Bien. Sí. Así que ahí está el orificio ureteral de nuevo, y van a ver entrar los cinco catéteres abiertos franceses. Y aquí está tu cable. Y vamos a colocar ese cable al lado. Sí. Quieres meterte justo debajo de él y un poco sí. Es posible que quieras impulsar eso, sí, ahí lo tienes. Allí. Oh, eso está subiendo. Y regrese y simplemente vigile su stent porque a veces también puede empujar su stent hacia arriba. Sí. Sigue yendo al riñón. Aquí tienes. Bien. Bien. Así que ahora el alambre llega hasta el riñón. Sí. Está bien. Sí. Y ahora puedes sacar tu visor de la vejiga.
CAPÍTULO 5
Muy bien, así que empuja... Sí. Y ahora solo tienes que tirar del stent. Y simplemente mantenga la sujeción del cable mientras saca un stent. Solo tenga cuidado con la cantidad de flúor que está usando. ¿Bien? No me gusta, no usaría tanto flúor. De acuerdo.
CAPÍTULO 6
Así que ahora vamos a poner un segundo cable. Siempre hago la ureteroscopia con un cable de seguridad. ¿Tenemos ese ureteroscopio flexible? Aquí mismo. Bien. ¿Listo para tomarlo? Sí. Así que ahora vamos a usar un catéter de doble lumen, que va a pasar por encima del cable y nos va a ayudar a introducir nuestro segundo cable. De acuerdo. Permítanme cortar esto. Primero deberías ver el segundo cable. Sí. Confirma el otro. Bien. De acuerdo. Aquí tienes. ¿Necesita...? ¿Es eso lo que necesitas? No. Yo uso el ThermoDex. Yo tengo, siempre uso el ThermoDex. ¿Quieres?, sí. ¿Podemos conseguir... Entonces, por lo general, solo pongo esto sobre flúor, sobre el alambre directamente hasta el riñón, debajo del flúor. Y luego tiro del cable de trabajo y dejo el seguro adentro. Aquí vamos. Gracias.
CAPÍTULO 7
¿Está bien? ¿Ella es qué? Bien. Sí. Así que vas a sostener... Sí, tú, sí. Te aferras realmente, te aguantas aquí. Y luego, Blake, usas tus manos para alimentarte a través del alambre y, en voz alta, puedes llegar hasta el riñón. Bien. Está bien. ¿Y tienes el Gateway allá arriba? Sí. Oh, aquí. La puerta de enlace está ahí. Bien. Yo me encargo de eso por ti. Y luego, ¿podemos aumentar nuestros líquidos a 150, por favor? 150? Sí. Y probablemente tendrá que cambiar a la ureteroscopia. ¿Su endoscopio todavía está en el riñón? Lo es, sí. Bien. Así que, por lo general, lo rompo en el mismo lado que esta piedra porque estás, de lo contrario, estás trabajando contra ella. Así que ponlo en el mismo lado. Y no está en su piel. ¿Derecha? ¿Necesitas que tu cámara esté configurada correctamente? Bien. Centro de atención. Cuando te enfocas, quieres que esta muesca sea nítida. Aquí tienes. Sí. Solo quítate esta cosa. Sí. De acuerdo. Entonces, busquemos una piedra. Así que aquí, probablemente estemos viendo el... eso es solo una piedra en el entrenamiento. Así que estamos aquí en el polo superior del riñón, muy probablemente. Y mirando alrededor de los cálices, está un poco turbio solo por el hecho de que este paciente tenga un stent durante un par de meses. Ese es el cable que se encuentra en el poste superior. Sí. Probablemente se trate de un cáliz de polo medio. Se puede ver la papila del riñón. Ese podría ser tal vez el polo inferior. Y así observamos sistemáticamente todos los cálices del riñón para comprobar si el cálculo puede haber sido empujado hasta allí, y también para comprobar si hay otros cálculos. Bien. Gracias. Bien. Sí. Debes tratar de quedarte en el medio para no agitar demasiado tu cámara. Así que allí está, parece un pequeño material de piedra. ¿Ves, es ese polo inferior? Sí, eso me parece el polo más bajo. Ese es el polo inferior. Sí. Sí. Sí. Así que todos estos... Así que eso podría ser como un pequeño cáliz compuesto allí. Tengo todas las burbujas de aire. Oh, cuidado. Sí. Ahí está. De acuerdo. ¿Qué quieres hacer con él?
CAPÍTULO 8
¿Se siente cómodo con el láser en el uréter? ¿O quieres intentar cesta y moverlo hacia arriba en el... Oh, sí, creo que está bien en el uréter. Sí. Mide cinco mm, eso es lo que me pregunto porque su uréter parece bastante abierto. Sí. Y hay algunos fragmentos alrededor de la piedra, por lo que es menos de lo que hemos visto en el escaneo. Sí. Sin duda, podemos intentar conseguirlo. Veremos si su uréter se dilató lo suficiente. ¿Podemos conseguir una cesta, por favor? Por lo tanto, parece que esta piedra podría ser capaz de ser colocada y extraída, en su totalidad, del uréter, dado su tamaño y el calibre del uréter. Por lo tanto, trataremos de bajarlo desde el riñón. Así que vamos a usar una canasta de piedra. Gracias. Así que ahora estamos insertando la canasta de piedras en el ureteroscopio. La piedra se ve un poco impactada en el uréter, pero veremos si se puede desalojar con la cesta. ¿Sigues agotando el líquido? Solo conduce tu visor más allá de la piedra un poco. Sí. Y luego vuelve. ¿Por qué tenemos tantas burbujas? Bien. Sí. Vuelve a la piedra ahora. ¿Está esa canasta cerrada por completo? Bien. Aquí tienes. Sí. Avanzar, sí. Es un poco, ahí, sí. Ahora las burbujas están desapareciendo. Sí. Así que estamos desalojando la piedra de la pared ureteral. No. Solo es que es una audiencia cautiva en este momento, por lo que deberías intentarlo, sí. Yo vendría al otro lado, pero oh, está bien. Pozo... Creo que tú, creo que lo tienes. Oh, ahí. Bien. Ahora has capturado la piedra. Allí. Sí. Y ahora estamos tirando lentamente de la piedra a través del uréter, y es una especie de delicado equilibrio entre mantenerla lo suficientemente lejos como para vigilarla y también, ya sabes, llevarla al uréter con nosotros. No estoy seguro de que eso vaya a ser... oh, sí. Tal vez llegue. Tómatelo con calma y mantente en el medio. ¿Su fluido está funcionando a pleno rendimiento? Lo es, sí. Bien. Sí. Si sientes que se te engancha, entonces no querrás tirar. ¿Bien? Sí. Parece que va a llegar. Simplemente estamos deslizando la piedra fuera del uréter. Ahora la parte complicada va a ser la UO, y veremos si lo hará, si el orificio ureteral acomodará la piedra. Parece que estás en la vejiga, ¿ahí? Lo tienes. ¿Podemos conseguir una taza de muestras, por favor? ¿Lo sacas de la botella? Sí. Y así, guau. Es una piedra de tamaño bastante grande. Esa es nuestra piedra ureteral. Gracias. Por lo tanto, enviaremos esto como una muestra para ser analizada para tratar de averiguar qué tipo de cálculos está formando este paciente. Y eso nos ayudará a hacer recomendaciones para tratar de ayudar a evitar que vuelva a tener cálculos en el futuro.
CAPÍTULO 9
Así que ahora vamos a volver al riñón para echar otro vistazo rápido a nuestro alrededor y asegurarnos de que no haya otros cálculos. Hay dos piedras de 0,8. ¿Qué fue eso? Hay dos piedras de 0,8 que dejamos atrás. Sí. Suave con ese uréter. Manténgalo en el medio. ¿Me? No. Sí. Ahí hay que llegar hasta el riñón. Estamos conduciendo de regreso hasta el riñón. Esa es la zona donde antes estaba su piedra. Creo que esa piedra se impactó razonablemente. Seguía siendo móvil, pero... Cuidadoso. No lo presiones. Yo, eso, oh, hay más allí. Así que hay un poco más de fragmento de piedra allí. Así que vamos a agarrarlo con la cesta de piedra de nuevo. Es un fragmento de tamaño bastante decente. Trataría de hacerlo por el camino largo para que baje por el uréter. Oh, aquí está nuestra canasta de piedra otra vez. Sí. Ahora vamos a abrir la cesta de piedra y luego la deslizamos hacia atrás. Así que solo quieres deslizar el - solo el - quieres mantener tu visor en el mismo lugar y simplemente sí. Desliza tu cesta. Sí. Bien. Sí. Creo que está bien. Ya tenemos nuestro espécimen, así que está bien. Sí. Sí. Ese es el camino que quieres seguir. Sí. Tu instinto es correcto. Puedes vaciarlo si quieres. Quiero decir, no es demasiado difícil. Ahora estamos tratando de entrar a mano alzada para entrar en el orificio ureteral, y... Lo cual es mucho más fácil de hacer en un paciente que ha sido atendido de esta manera. Así que estamos viajando de regreso por el uréter aquí. A medida que la vejiga se llena, se vuelve más difícil entrar a mano alzada porque la abertura se vuelve más estrecha debido a la presión del líquido en la vejiga. Oh, nublado. Sí. Asegúrate de ver el lumen. Solo estoy luchando con el alambre en este momento. Sí. Eso sucede. Oh, sí. Aquí tienes. Vamos, vuelve. Si sigues el cable, siempre encontrarás tu camino. Vamos, vuelve. Sí. Encuentra tu lumen. Encuentra tu cable. Y, por supuesto, siempre les salen estos pequeños coágulos que intentan interponerse en tu camino. ¿Tu flujo es bueno? ¿Es bueno el flujo o hay que cambiar...? Se ve bien. Sí. Solo regresa un poco. Siempre, siempre se puede recalibrar. Ya sabes, simplemente vuelve. Vuelve a la vejiga. Aléjate de ese coágulo. No me gusta esa vista. Sí. Oh, ¿tu cesta todavía estaba dentro? Aquí tienes. Con razón. Sí. No subiría por el uréter con la cesta todavía dentro. Cuando estás, especialmente cuando estás tratando de hacerlo a mano alzada porque no es... El flujo no está ahí. El flujo, sí. No quieres dañar nada. Su uréter ya se ve un poco, como, con la impactación y todo. ¿Es esta la otra parte de esto? Oh, ese es un fragmento muy pequeño. Así que mira hacia arriba por encima de esas cosas. ¿Hay algo pequeño? Hay una piedra, como, justo ahí. Es posible que quieras agarrar eso. ¿Sigues agotando el líquido? Bien. Venga, sí. Porque de lo contrario te chorreará en la cara. Ahí está. De acuerdo. Así que ahora hemos agarrado otro gran fragmento de la piedra. Y vamos a bajar esto desde el uréter. ¡Ahhh! Agarraremos esa otra pieza. Así que algunos, esta piedra parece que es bastante blanda, y es un poco... Puede romperse incluso con una presión suave. Ahora lo estamos llevando de vuelta a la vejiga. Y ahora estamos en la vejiga y liberándola. Se pega a la canasta porque es una especie de piedra blanda y hay algunos coágulos. Puedes sacar la canasta, creo, y sacar eso. Son solo coágulos. Y vas a tener que sacarlo de todos modos para volver a subir al uréter. Encuentra tu cable. Sí. Oh, muy bonito. Muy agradable aquí. Ya casi lo has conseguido. Puedes rebotar en la pared. Aquí tienes. Sí. Y luego piensa en dónde cayó ese fragmento porque queremos tratar de ir tras ese fragmento. Sí. Podría haber explotado, lo cual está bien. Sí. Ahí hay una pieza. Hay algo más de piedra. En realidad, una especie de piedra más grande. Creo que ha estado impactado en la pared por un tiempo. Así que ahora vamos a volver a meter nuestra cesta para agarrar la piedra. Ahí está. Además de burbuja de aire. Aquí tienes. Sí. Cuidado ahí. Sí. Creo que podrías tener, creo que tienes algo. Simplemente saque la canasta para que pueda sacar ese coágulo. En realidad, no es malo sacar el coágulo porque no te está ayudando en este momento. Sí. Puedes enjuagarlo un poco en el contraste. Sí. Aquí tienes. Corre un poco el líquido allí, Blake, primero. Sí. Así que puedes ver tu lumen allí. Sí. Aquí tienes. Ahí está el material de piedra. Sí. Bien. Algo de esto es que es bonita, como, piedra blanda. Sí. Vuelve a intentarlo. Sí. Simplemente lo mueves un poco. Retira un poco la mira para que puedas ver. Sí. Parece que tienes algunas cosas allí. Sí. Sí. Veo el peristaltismo del uréter allí. Bien. Quieres volver a tirar de tu cesta. ¿Quieres vaciar tu out? Aquí tienes. O simplemente vamos a vaciar la vejiga. Tenemos que tener cuidado de que la vejiga no se distida demasiado. Y ahora estamos vaciando la vejiga. Ahora vamos a volver a subir al uréter otra vez. Y ahora que la vejiga está descomprimida, estamos tratando de encontrar nuestro cable de nuevo. Así que lo seguiremos hasta el uréter. Siempre es un poco más difícil después de que se descomprime la vejiga encontrar el cable, pero hace que sea un poco más fácil subir. Aquí tienes. Buscar. Sí. ¿Estás a tope? Bien. Bien. Lo ha sido, pero no demasiado. Aquí tienes. Sí. Y este paciente definitivamente necesitará un stent durante aproximadamente una semana después del procedimiento debido a lo impactado que estaba el cálculo y a las múltiples pasadas para sacarlo todo. No sé por qué mi visión es tan pobre. Creo que tienes algo de schmutz en tu lente. Es un término técnico. ¿Sabes? Schmutz. Ese uréter se ve áspero en esa área. No estoy seguro de cuánta más manipulación quiero hacer allí, solo dado, ya sabes, lo raído que se ve allí. Creo que sí. Creo que la piedra estaba dentro, yo también lo creo. Yo creo que sí. Creo que deberías agarrar eso. Y luego pienso, ya sabes, si eso es todo, entonces creo que deberíamos colocarle un stent, y... Creo que si desalojamos esa piedra totalmente de la pared, ¿es eso? Creo que eso es todo. Sí. Sí. Y en realidad es un poco agradable que estén atrapados en ese coágulo porque puedes, porque esta piedra es muy blanda. Así que es por eso que sigue rompiéndose. Entonces, ¿cuántas de las unidades de esta piedra son unas seiscientas? Esa es siempre la desventaja de poner en tu cesta. Eso, ya sabes, hace que tu visión sea un poco más difícil, pero también podríamos aumentar nuestra presión. Sí. ¿Podemos, simplemente, aumentar nuestra presión a doscientos, por favor? ¿Doscientos? Lo tienes. Sí. Solo para ayudar, Blake ve allí. Así que vamos a aumentar la presión de nuestro fluido a doscientos para ayudarnos. Doscientos. Gracias. Para ayudarnos a ver un poco mejor. Creo que está en eso, ¿no? Sí. ¿Por qué no echas un vistazo rápido?, sí. Y haga un seguimiento en caso de que empujemos la piedra hacia arriba con nuestro líquido. Eso es muy pequeño. Sí. Sí. Tan realmente pequeño. Sí. Yo también lo creo. Seguro. Gracias. Sí. Está un poco nublado allá arriba, ¿no? Diría que si vamos a ir después de eso, probablemente quiera poner una funda en este punto. ¿Puedo preguntar, ustedes han estado gastando mucho su líquido? Sí. Es una mira telescópica de calibre muy pequeño. ¿Y cuánto? Solo hemos usado quinientos mililitros. Oh. Sí. Quiero decir, hemos estado... bien. Sí. Creo que eso suena bien. Sí. No creo que lo pondría, creo que eso se va a quedar ahí. También tenía algunos cálculos que parecían un poco intraparenquimatosos en su tomografía computarizada. De acuerdo. Vamos - vamos a conseguir - oh, ¿es eso un cosita ahí? Eso solo parece un fragmento de coágulo. Sí. Pongámonos retrógrados.
CAPÍTULO 10
¿Por qué no vuelves a bajar la mira un poco distal a la zona donde se impactó la piedra? Sí. Por ahí, creo. Y vamos a que sí. Así que ahora vamos a tomar un pielograma retrógrado a través del endoscopio, y esto nos ayudará a ver la anatomía renal. Y, básicamente, nos dará un punto de referencia de dónde va a ir nuestro stent. ¿Todo el mundo cubierto? Bien. Bien. Eso se ve bien. Bien. Así que solo queremos ver la anatomía renal para saber dónde va a ir el rizo proximal de nuestro stent.
CAPÍTULO 11
Y vamos a necesitar un 6 por 24. Así que vamos a echar un buen vistazo al uréter al salir. 6 por 24. 6 por 24, doble J, por favor. 6 por 24, francés. Vencimiento el 17 de abril de 2026. Bien. Bien. ¿Puede disminuir la presión sobre nuestros fluidos a 60? 60.
CAPÍTULO 12
De acuerdo. Estás en 60. Gracias. ¿Dónde están las tijeras? Tijeras. Está bien. Entiendo. Vamos a hacer esto. Lo siento. Salta de esta manera. Así que ahora vamos a colocar nuestro cicstoscopio. Sostenga el alambre en la uretra. Oh, ya veo, aquí. Sí. Y luego sacaremos el empujador. Por lo tanto, usamos el empujador para cargar el cable en el cistoscopio. Siempre nos aseguramos de reducir la presión sobre nuestros fluidos antes de comenzar la cistoscopia nuevamente. Y ahora introduciremos el visor en la vejiga a través del cable. ¿Esta señora ya tenía un stent? Lo hizo. ¿Sacamos uno? Sí, lo hicimos. ¿Cómo llamamos a este espécimen? Litiasis ureteral izquierda. Así que ahora se puede ver el cable que sale del orificio ureteral, y estamos enhebrando el stent sobre el alambre. Los stents son muy resbaladizos. ¿Desea que ese espécimen se envíe para análisis químico o patología? Creo que es un análisis químico. Es posible que desee vaciar un poco. Sí. El flujo de salida y un poco de entrada para que puedas ver un poco mejor. Sí. Lo eres, sí. Solo trata de vaciar un poco y pon un poco de líquido fresco allí porque realmente es... simplemente no quiero que empujes el stent hacia arriba por el uréter. Bien. Ahora puedes probar esto. Si puedes ver un poco mejor. Creo que tu cámara probablemente también esté un poco nublada. Bien. Así que ahora el stent está subiendo lentamente, lentamente. No. Todavía no me pongo flúor. Sigo yendo a la línea continua. Y luego vuelve al cuello de la vejiga. Y empuja hasta que veas la naranja. Sin embargo, no salga de la vejiga. Vaya. Vaya. Vaya. Vaya. Vaya. Bien. Bien. Ahora punto. Bien. Ahora tira del cable. Bien. Bien. Y otro punto. Bien. Bien. De acuerdo. De acuerdo. Así que ahora tenemos el stent colocado.
CAPÍTULO 13
Sigamos adelante y vacíémosla. Y asegurémonos de que no queden fragmentos de cálculos en la vejiga. Vamos a terminar aquí en breve. Bien. Gracias. Así que vamos a echar un vistazo rápido más a la vejiga para deshacernos de cualquier fragmento de piedra que hayamos sacado. Aquí tienes. Y este. Sí. Míralo directamente y luego desconéctalo y tíralo. No creo que lo consiguiera con ese. ¿Lo hiciste? No creo que lo hiciera. Bien. Todavía está ahí. Todavía está llamando a la puerta. Sí. Y ahora suelta las manos. Sí. Creo que lo conseguiste. Tengo algo. Bien. Estupendo. Probablemente todavía estará aquí. ¿Debería sacarme ese coágulo? Sí. No lo sé, no estoy seguro de que eso sea... sí. Todavía está ahí. Sí. Lo recoges y luego dejas caer las manos. Sí. De acuerdo. Oh, creo que lo tienes, todavía está ahí. Va a estar bien. Sí. De acuerdo. Estará bien. Sí. Solo vacíala y está bien.
CAPÍTULO 14
Así que ahora hemos terminado con el procedimiento y pudimos recuperar la piedra y dejar a este paciente libre de piedras. Creo que la operación salió bastante bien, y prácticamente logramos los mismos pasos que describí anteriormente. Algunos puntos de decisión clave: en primer lugar, descubrimos que el stent estaba un poco incrustado, por lo que no aceptaba un cable a través de él para acceder al riñón. Y para mantener el acceso al riñón y no perder la oportunidad de cuidar el cálculo, decidimos colocar el cable junto al stent porque simplemente no pasaba debido a la incrustación. Y esa es una forma de mantener el acceso al riñón si el stent está incrustado. Creo que el segundo punto clave de decisión fue que cuando nos encontráramos con la piedra, qué hacer con ella. Así que la piedra, hay varias cosas que podríamos haber hecho. Una era usar un láser para romperlo y luego la segunda opción era moverlo hasta el riñón para romperlo y una tercera opción, que es la que elegimos, fue introducir una cesta en el uréter y agarrar la piedra y deslizarla hacia afuera. Dado que el paciente había tenido un stent anteriormente, su uréter estaba bastante dilatado, por lo que el tamaño del cálculo era fácilmente recuperable con una cesta, por lo que no necesitábamos usar el láser y pudimos extraerlo en su totalidad. Y otra cosa sobre esa piedra es que era un poco más blanda y por lo tanto se rompió un poco mientras la estábamos colocando. Así que tuvimos que volver un par de veces para asegurarnos de que sacamos todas las piezas. El otro punto de decisión clave fue decidir cuánto tiempo de stent colocar, y la paciente había tenido algunas molestias con el stent anterior, que tal vez era un poco demasiado largo o no encajaba bien en su uréter, por lo que hicimos algunos ajustes en el tamaño. Optamos por un stent más corto para mejorar su comodidad. Y luego creo que otro punto de decisión es si dejar el stent en una cuerda o no. Por lo general, si solo dejamos el stent durante un par de días, podemos hacer que el paciente retire el stent por su cuenta dejando un pequeño tirón que sale de la uretra. Pero para este paciente, debido a que parecía que el cálculo estaba un poco impactado, queríamos dejar el stent un poco más para permitir que esa área sanara. Y así, en ese caso, le quitamos el cordón y planeamos traerla de vuelta para otro procedimiento en el entorno ambulatorio para retirar el stent.