Robotergestützte Reparatur einer Hernie vom Spigelian-Typ im linken unteren Quadranten

KAPITEL 1

Mein Name ist Eric Pauli. Ich bin Professor für Chirurgie am Penn State Hershey Medical Center, wo ich als Abteilungsleiter für minimalinvasive und bariatrische Chirurgie tätig bin. Ich bin auch der Direktor des Programms für Bauchwandchirurgie hier. Der heutige Fall, den wir behandeln werden, ist eine linksseitige Spigelsche Hernie. Dies ist eine Patientin, bei der zuvor ein Teil ihres Rektus für eine Brustrekonstruktion entnommen wurde. Anschließend unterzog sie sich einer Bauchdeckenstraffung und entwickelte eine Ausbuchtung im linken unteren Quadranten. Da es sich um eine Spigelsche Hernie handelt, kann man sie bei der körperlichen Untersuchung nicht spüren. Also wurde sie von mehreren Personen untersucht, die keinen Leistenbruch spüren. Und als ich sie untersuchte, spürte ich auch keinen Leistenbruch. Aber wenn man ihr beim Husten oder Valsalva zusieht, gibt es eine deutliche Ausbeulung. Und wenn man sich ihren CT-Scan ansieht, kann man sehen, dass es eine Störung des inneren schrägen Bauchmuskels und des transversus abdominis gibt und dass der äußere schräge Bauchmuskel oben intakt ist. Und das sind die charakteristischen Befunde einer Spigelschen Hernie. Der Plan für den Tag ist also eine präperitoneale Reparatur, und wir werden sie roboterhaft durchführen, einfach weil das roboterhafte Erstellen von präperitonealen Taschen viel einfacher ist als laparoskopisch. Wir erhalten einen abdominalen Zugang fernab des Bereichs. Wir machen eine kurze Bauchfellblende und schauen uns um. Wir werden zusätzliche Ports einbauen und den Roboter andocken. Und wir werden dies wahrscheinlich mit einer Konfiguration mit drei Ports tun. Wir schaffen einen sehr großen präperitonealen Raum, der über, unten, medial und lateral zur eigentlichen Hernie selbst verläuft, und reduzieren den Sack aus dieser Hernie mit teilweiser Dicke. Sobald wir sicher sind, dass wir eine ausreichend große Tasche für das Netz haben, schließen wir den Defekt in der Hernie. Wir stellen sicher, dass der von uns geschaffene Peritoneallappen keine Löcher hat. Wir messen und installieren ein Stück permanentes synthetisches Netz und schließen dann die Tasche, die wir erstellt haben. Und in dem Bemühen, die Schmerzen zu reduzieren, die sie hat, werden wir zusätzlich zu den üblichen multimodalen Schmerzwegen, die wir machen, eine Transversus Abdominis Plane Block mit einem lang wirkenden liposomalen Bupivacain durchführen.

KAPITEL 2

Das ist also der CT-Scan des Patienten, den wir heute operieren werden. Und ihr größtes Problem ist hier unten im linken unteren Quadranten, wo sie einen Spigelschen Leistenbruch hat. Sie hatte zuvor eine Bauchdeckenstraffung und man kann sehen, dass sich hier ein Onlay-Netz befindet. Und sie hat auch eine Vorgeschichte von Netzinfektionen, die jetzt geheilt ist. Aber hier drüben hat sie eine Wölbung und es ist schwierig, bei der körperlichen Untersuchung einen Defekt zu spüren, vor allem, weil der äußere schräge Bauchmuskel und wahrscheinlich ein Teil des alten Netzes intakt sind, das die Oberseite bedeckt. Aber der innere schräge Bauchmuskel und der transversus abdominis sind getrennt. Und es gibt einige subtile röntgenologische Anzeichen dafür, wie hier hier. Hier ist der innere schräge Bauchmuskel mit dem Darm vor dem inneren schrägen Bauchmuskel. Und das ist ein Kennzeichen für eine Spigelsche Hernie. Das andere Schöne an Menschen ist, dass sie symmetrisch sind. Und wenn man die rechte halbmondale Linie vergleicht, gibt es einen Unterschied zwischen der rechten und der linken halbmondförmigen Linie. Unser Ziel ist es also, diesen Leistenbruch zu reparieren, aber außerhalb des Bereichs zu bleiben, in dem sich all diese Netzinfektionen befinden. Und das werden wir tun, indem wir hier in der oberen Mittellinie einsteigen und dann hier mit Anschlüssen und seitlichen Anschlüssen andocken und diese dann nach unten in Richtung des linken unteren Quadranten triangulieren, um eine präperitoneale Tasche zu schaffen, die all dies abdeckt. Den anderen Bereich werden wir uns ansehen, denn wenn wir herunterkommen und den unteren Teil dieser Dissektion durchführen, werden wir auf die Leistenkanäle stoßen. Wir wollen sicherstellen, dass es hier keine Leistenhernien gibt. Das ist ihr rundes Band ihrer Gebärmutter hier. Hier kommt das runde Band. Und so gibt es hier eine gewisse Menge Fett, die sich mit dem runden Band nach außen erstreckt. Wir werden also nach einem Fettpfropfen in diesem Bereich Ausschau halten, der einen kleinen indirekten linken Leistenbruch darstellen könnte.

KAPITEL 3

Normalerweise verwende ich Ioban, um die Vorhänge an Ort und Stelle zu halten. Es gibt keine Beweise dafür, dass Ioban Infektionen verhindert, aber es tut es - wenn Sie einen nicht jodimprägnierten Verband verwenden, fördern diese die Infektion, indem sie Feuchtigkeit unter der Haut halten. Und so erhöhen oder verringern diese das Risiko einer Wundinfektion nicht. Ich mache es nur, damit das Zeug nicht unter die Vorhänge rutscht und vom Spielfeld verschwindet. Also bereite ich mich auch sehr weit vor und drapiere sehr weit. Ich habe noch nie jemanden gehört, der gesagt hat, dass wir uns zu umfassend vorbereitet haben. Wir sind bereit zu starten. Geht es euch gut, Wilson? Ja. Wunderbar.

KAPITEL 4

Es gibt also viele Möglichkeiten, für diese Operationen auf die Bauchhöhle zuzugreifen. Sicherlich würden viele Menschen einen optischen Zugangseintrag machen. Ich bevorzuge einen Hasson. Und ein paar Vorteile bei der Herstellung eines Hasson in Bezug auf Robotergehäuse, nämlich die Möglichkeit, die meisten Ihrer Sachen nach unten zu leiten, ohne Ihre großen Nadeln und solche Dinge fahren zu müssen. Es ist nicht genug Vorteil, dass ich sagen würde, dass ich es jedes Mal machen würde. Aber wissen Sie, ich bevorzuge im Allgemeinen eine Hasson-Einstiegsmethode. Und so machen wir heute einen Hasson, aber ich bin auch nicht gegen optischen Zugang. Ihr habt dort ein Messer für uns. Absolut. Lass uns diese Dinge einfach loswerden, denn sie verletzen meine Sensibilität wie immer. Unser Herniendefekt ist also da. Wir wollen sicherstellen, dass wir eine ausreichend große Aussicht haben, um zu bleiben. Dieser Patient hatte auch eine Pannikulektomie und eine Bauchdeckenstraffung. Also wurde unser Nabel wieder eingesetzt. Wir werden also versuchen, das nicht zu umgehen, um eine Ischämie zu verhindern. Und wie Sie sehen können, hat sie hier diese große Vertiefung, als Folge davon, dass sich das Onlay-Netz, das sie in diesem Bereich hat, infiziert hat. Unser Ziel ist es also, unsere Roboterports über dem Bereich zu halten, in dem sie ein Onlay-Mesh hat, während wir gleichzeitig hier in Richtung ihres unteren Quadranten triangulieren können. Also ist xiphoid hier, ich kenne Sam nicht, irgendwo hier drin. Supraumbilika. Klingt gut. 12? Ja, wir machen hier eine 12. Damit können wir arbeiten. Messer. Mal zwei. Zahnaufnahme mal zwei. Oh nein, tut mir leid. Zahnaufnahme mal zwei. Ich wollte Messer zurück sagen, aber Sam hatte es bereits getan. Hast du ein bisschen Ray-Tec für mich? Lass uns dort ein paar Faszien finden. Benutze deinen Bovie, um das zu tun. Großartig. Haben Sie ein paar kleine Retraktoren für uns? Kleine Armee-Marine vielleicht. Würdet Ihr das untere für uns halten? Ich glaube, wir haben schon, da ist eine Faszie. Und nochmals, weißt du, auch wenn wir unten unter dem Bauch wissen, bevor du greifst, werde ich einfach das Gefühl haben, weißt du, du musst fragen, gibt es hier ein Netz? Okay? Wir sind weit über dem Punkt, an dem es röntgenographisch ein Netz und eine Verdickung zu geben scheint, und ich denke, das ist nur die Faszie. Holen Sie sich also einen guten Überblick darüber. Ich nehme noch eine Cobra, wenn Ihr sie habt. Mal sehen, das ist ziemlich schlecht, mein Griff ist irgendwie schlecht. Holen wir uns noch einen Kocher. Heben Sie das einfach auf ein höheres Niveau. Wir werden das einfach ein bisschen pushen und ich werde mir die Ecke einfach wieder schnappen. Das ist in Ordnung. Gut, okay. Hast du dort ein Messer für Dr. Zolin? Und dann brauchen wir ein 0 Vicryl auf einem UR-6. Es gibt etwas präperitoneales Fett genau dort. Das sieht toll aus. Und dann... Wir kommen rein. Okay. Messerrücken. Wir nehmen diese 0 Vicryl auf dem UR-6, er wird auch einen Snap machen. Machen Sie zuerst Ihre Ecke. Schieben Sie den Hautrand zurück. Holen Sie sich einen guten Bissen von diesem Zeug. Ihre Faszien sind relativ dünn. Bitte schön. Das ist gut. Ja, rollen Sie durch. Gut, nimm es. Also werden wir hier ein wenig 0 Vicryl einfügen, um uns zu helfen, unsere Hasson-Seite zu schließen, wenn wir fertig sind. Einfach reinkommen und die Faszie angreifen und dann gehe ich dir aus dem Weg. Engagiere dich und dann bin ich dir aus dem Weg. Bitte schön. Ja. Uh huh. Bitte schön. Schnappen und Scis, bitte. Du gehst aber unter die Faszie. Zeige dir mit dieser Hand die Kante, und ich ziehe die Hautkante hier zurück. Da ist dein Biss. Ja. Und dann gehen wir wieder auf den üblichen Weg hierher. Ich gehe dorthin. Du gehst dorthin. Greifen Sie die Faszien ein. Ich werde dir aus dem Weg gehen. Nehmen Sie bitte die Scis. Er hat den Snap bereits. Die Nadel kommt auf dich zurück. Schnappen Sie das. Okay. Hab den Hasson für uns da. Gut. Hab die Robo-Kamera. Es gibt einige Organe. Okay, Gas mit hohem Durchfluss. Wir werden insufflieren. Druck 15, danke. Okay. Komm raus mit der Kamera. Ihr Unterbauch wird also nicht insufflieren, wissen Sie, normalerweise mit dem Onlay-Netz und es wird etwas steifer sein, und manchmal, wenn Leute große Bauchdeckenstraffungen hatten, bei denen das gesamte Netz bedeckt ist, ist eine laparoskopische Operation, selbst wie eine Cholezystektomie, eine Herausforderung. Das ist der rechte untere Quadrant. Und da ist es. Das ist also die Hernie mit teilweiser Dicke, die wir uns hier ansehen. Das ist die Spigelsche Hernie. Und auch das ist bei der körperlichen Untersuchung schwer zu spüren, weil es eine äußere schräge Schicht gibt, die über dem Ganzen intakt ist. Da ist der Rand des Rektus und das ist nur seitliches Zeug, irgendwie disinserted. Der Rand des Transversus wird also da sein. Wir müssen herausfinden, ob wir das von oben nach unten oder von links nach rechts schließen. Wir werden ein Gefühl dafür bekommen, wie wir das machen werden. Aber wissen Sie, in Bezug auf die präperitoneale Tasche, die wir machen müssen, ist die gute Nachricht, dass das Bauchfell, obwohl sie die DIEP-Klappe hatte, hier nicht schrecklich verletzt wurde. Und in diesem Defekt steckt offensichtlich kein Darm fest. Werfen wir einen kurzen Blick hierher und stellen wir sicher, dass wir nichts verpassen... Dies ist die gleiche Stelle auf der kontralateralen Seite. Das sieht völlig in Ordnung aus. Wo war diese Adhäsion, die Sie sich angesehen haben? Das ist hier drüben. Das ist nirgendwo im Weg, wo wir arbeiten werden. Das kann also bleiben. Okay. Ich denke, unsere erste Beschreibung oder unser erstes Gespräch darüber, wo wir Ports platzieren werden, wird wahrscheinlich ziemlich genau dort sein, wo wir sein wollen, Sam. Lassen Sie uns hier also die folgenden Manöver durchführen. Lass uns bitte ein bisschen Kopf runter und Berg gehen. Und lass uns die rechte Schulter nach unten legen. Lassen Sie uns den Darm aus dem Weg räumen. Und dann Orientierungspunkte, da ist ein mediales Nabelband. Da ist ein epigastrischer Stumpf, wahrscheinlich mit einem Clip drauf, oder? Da ist ein Clip. Es wird also der Stumpf des Magens sein. Beobachten Sie Ihren Mayo-Stand. Ist hier alles in Ordnung oder mehr? Hast du noch ein bisschen mehr? Ja. Das ist gut. Und dann heben Sie den Tisch hoch. Gut. Und dann fliege ich in meine Richtung, bitte. Lass mich wissen, wann. Das ist gut. Okay. Also, naja, wissen Sie, hier unten werden wir ein gewisses Element der Narbenbildung haben, aber nochmals, unter diesem Clip, ich meine, das ist der niedrigste, den sie erreicht haben. Wenn wir uns dem runden Band nähern, das ich hier offensichtlich noch nicht sehe, und den kritischen Beckenstrukturen, wird es für uns relativ frei sein, zu arbeiten. Theoretisch könnte sich dieser Clip auch im retromuskulären Raum befinden. Und wenn wir präperitoneal auf dieser Ebene bleiben, werden wir es vielleicht nie sehen. Okay? Die Frage ist also, wo wir mit unserer Klappe beginnen wollen? Und wollen wir nur präperitoneal machen oder wollen wir die ganze Zeit retromuskulär gehen? Werfen wir also einen kurzen Blick darauf, solange wir noch die Möglichkeit dazu haben. Das ist die falsche Richtung. Machen wir es so. Also, wie viel präperitoneales Fett hat sie? Hier ist der Nabel. Da ist ein bisschen präperitoneales Fett dabei. Das ist möglicherweise präperitoneal machbar. Das ist ein bisschen dünn, aber potenziell machbar. Außerdem müssen wir dort von der Kante des Defekts aus mindestens 5 cm Maschenüberlappung markieren, bevor wir beginnen. Aber ich denke, wir können es nur als Präperitoneal machen. Okay? Ihre Klappe wird also dort über die Mittellinie kommen, quer und runter, okay? Stellen wir sicher, dass sich dieser Arm dann außerhalb jeder Klappe befindet, die wir möglicherweise erstellen möchten. Und du musst nicht ganz so weit seitlich sein, denn wenn du diese Klappe machst, musst du in der Lage sein, hinein zu greifen, oder? Also wahrscheinlich irgendwo etwas mehr im Körper des Rektus. Wir wollen nicht durch die halbmonde Linie gehen. Hände breit da. Irgendwo wie genau dort. Messer und dann ein Achterport. Schön. Das ist gut. Werfen wir hier einen Blick zurück. Habt ihr das, oh egal, wir machen es später. Das kann dann etwas mehr zurückgehen, um ein bisschen mehr Visualisierung des Arbeitsraums zu erhalten. Du kannst das tun, wie in einer idealen Welt, du kannst es umdrehen. Das Problem ist, dass sie es so gestaltet haben, dass der Port entgegengesetzt ist, oder? Sie würden es also so wollen, dass der Port nicht mehr in Ihrem Weg ist. Aber das wird die... Es ist genau das Gegenteil, wie man es sich die meiste Zeit wünschen würde. Also gehen wir seitwärts. Das wird es aus dem Weg räumen. Das gibt dir genug Platz, um dich hinzusetzen und aufzuarbeiten. Kehren wir dann zu diesem Hafen zurück und finden heraus, wo wir hinwollen. Also nochmal, das wird es dir ermöglichen, hinüber zu greifen, es ist draußen, wo dieses Netz sein sollte, denn das hörte direkt über dem Nabel auf. Theoretisch könnte ich es ein bisschen höher schummeln, aber das wird draußen sein, das wird seitlich zum Rektus sein. Das ist also außerhalb des (undeutlich). Ich nehme ein Messer und dann auch einen Achter. Ich habe nichts durchgemacht. Da war nichts. Wir versuchen also einfach zu fühlen, wissen Sie, wir wissen, dass sie ein Netz im Unterbauch hat. Mein Ziel war es, außerhalb dieses Netzes zu bleiben, und ich denke, das haben wir angemessen gemacht. Okay, cool. Wir können wahrscheinlich einen Roboter andocken. Haben Sie eine... Nein, der Kurzfilm sollte funktionieren. Wir nehmen die kurze Acht. Wir werden das einfach hier verschachteln und andocken. Was wir schließlich tun können, Sam, wenn es sein muss, ist, sobald wir die Klappe starten, wenn wir mehr Abstand zur Kamera brauchen, können wir diese Öffnung einfach hineinschieben und dann, wenn es Zeit zum Nähen ist, ziehen wir sie beim Nähen einfach wieder heraus. Okay?

KAPITEL 5

Komm rein. Sie zielen auf den Hasson-Hafen hier in der Mittellinie, in der Mitte. Großartig, genau da. Direkt hinein. Wir werden das durch die Mitte zwischen den Armen bei drei und vier laufen lassen. 30. Fenestiert bipolar zu Dr. Zolin. Okay, lassen Sie es dort. Ich werde diesen Port dann ein wenig aufrülpsen. Probieren wir es aus.

KAPITEL 6

In Ordnung, Sam, der Boden des Leistenbruchs ist also da. Das sind sieben darüber. Es ist fünf über dir. Der Patient ist wieder gelähmt, stimmt das? ja. Okay. Es hat nicht gedauert. Wenn wir also hier anfangen, Nummer eins, ist das genug Abstand in der Abdeckung. Nummer zwei, wenn ich mich zurückziehe, gibt es dort viel Platz zum Nähen. Wenn wir noch einen Zentimeter über diesen Punkt kommen wollen, können wir das. Gehen wir also sechs nach oben. Die Kante des Defekts ist genau dort. Können wir dort arbeiten? Ja, das ist nicht zu nah Leute, der Herrscher wird ein paar Minuten zu Hause bleiben. Okay? Ich werde warten, bis sie gelähmt ist. Okay? Also werden wir versuchen, hier eine präperitoneale Reparatur durchzuführen. Wenn das Bauchfell zu dünn ist, gibt es zwei Möglichkeiten. Wir können retromuskulär springen, das wird an der Stelle, an der sie den DIEP-Flap gemacht hat, etwas klebriger werden. Option zwei besteht darin, eine intraabdominale Reparatur durchzuführen und den präperitonealen Lappen nur hier zu machen. Und dann legen Sie ein IPOM-Netz ein, um es abzudecken. Wir haben also mindestens zwei Backup-Pläne für unseren aktuellen Plan. Mal sehen, ob wir das als präperitonealen Flap in Gang bringen können. Also werden wir versuchen, diese Klappe gerade quer zu machen. Hier gibt es den präperitonealen Raum, und wir werden daran arbeiten, geradeaus hinüberzugehen. Dort gibt es die retromuskuläre, die hintere Rektusscheide. Wenn es nur retromuskulär wird, können wir einfach retromuskulär springen, Sam. Wir werden eine Art Semi-TAR machen müssen, um hinüberzukommen, aber wir werden sehen. Das Peritoneum kann also dünn sein, und so werden wir langsam vorgehen, während wir den Lappen in Gang setzen. Während wir arbeiten, werden wir vorsichtig sein, wenn es um Spannungen geht und wir versehentlich Löcher in Bereiche bohren, in denen wir sie nicht machen wollen. Und nochmals, das einfachste Mittel, um einige Löcher zu haben, besteht darin, einfach die Ebene zu wechseln und eine Ebene nach oben in die retromuskuläre Ebene zu gehen und einfach eine direkte retromuskuläre Reparatur durchzuführen. Das Schwierigste an diesen präperitonealen Operationen ist derzeit, wo wir arbeiten, nämlich in einem Bereich der Bauchdecke, in dem es im Allgemeinen nicht viel präperitoneales Fett gibt. Dort, wo sich die Hernie befindet und lateral der Hernie, sind dies sehr einfache Bereiche, die präperitoneal bearbeitet werden können. Deshalb führen wir unsere Leistenhernienreparaturen im präperitonealen Raum durch. Man braucht keinen Roboter, um einen Großteil dieser Dekonstruktion durchzuführen, aber hier ist die Robotertechnologie sehr hilfreich. Diese Sezierung, ich bin mir sicher, dass das jemand laparoskopisch machen kann und auch tut, so gut bin ich einfach nicht. Und ich würde sagen, dass die meisten Menschen nicht die Möglichkeit haben, hier eine gerade präperitoneale Tasche zu machen, ohne viele Löcher zu haben. Aber das ist der Bereich, in dem wir uns am meisten Sorgen machen werden, wo es am dünnsten sein wird und wo wir ein wenig kämpfen müssen, um diese Klappe in Gang zu bringen. Das Ziel ist natürlich eine sehr breite Klappe. Je breiter die Klappe, desto größer die Netzüberlappung. Das ist guter Grund Nummer eins, die Klappe groß zu machen. Aber Nummer zwei: Während wir arbeiten, wollen wir keine Spannung an den Rändern der Klappe. Und wenn du eine kleine Klappe hast und deine Arme hineingreifen, selbst wenn sie außerhalb des Bildschirms hineinragen, kann es sein, dass du einige Löcher hast, die für dich nicht einmal sichtbar sind, weißt du, während du arbeitest. Also versuche ich, diese Klappe gerade hinübergehen zu lassen. Und dann nehmen wir die, wissen Sie, da gibt es einige Transversalis-Faszien. Einiges davon ist nicht nur präperitoneal. Einige dieser kleinen Bänder sind Bänder aus Transversalis-Faszien, die mit uns herunterkommen. Und so werden wir in einer Minute herausfinden, ob wir präperitoneal oder prätransversalis sind. Unterm Strich sind wir noch nicht absichtlich retromuskulär, aber wir werden sehen. Dort beginnt sich also ein kleines Loch zu bilden. Sam, hast du das gesehen? Das lassen wir für einen Moment beiseite und gehen hier ein Stück weit über die Mittellinie zurück. Wenn wir uns der Mittellinie nähern, gibt es ein bisschen mehr Fett, es gibt etwas präperitoneales Fett. Wenn wir also in diese Richtung kommen, sollten wir in einer etwas besseren Verfassung sein, wenn wir die präperitoneale Dissektion alleine durchführen. Und wieder schaue ich mir diesen Arm an, der hereinkommt, und frage, wenn ich hier drin bin und hier nach unten greife, um die Sektion durchzuführen, wissen Sie, wie breit muss das sein, damit ich die Sektion sicher in dieser Ecke durchführen kann? Ich möchte hier nicht drängen und die Klappe oben reißen lassen. Also mache ich das am Anfang lieber etwas breiter, als dass es während der Arbeit reißt. Also mache ich das jetzt etwas breiter in den präperitonealen Raum. Das ist alles präperitoneales Fett. Auch das werden Bereiche sein, die leichter zu sezieren sind. Und wenn wir dann direkt hinter dem Rektus kommen, wird es etwas schwieriger sein, ihn zu sezieren. Und wenn wir dann etwas tiefer kommen, kann es in den Gebieten, in denen der Rektus geerntet wurde, noch schwieriger sein. Wir werden also sehen, wenn es anfängt, einen Haufen zu reißen, werden wir sofort retromuskulär springen. Nun, so wie ihre Haut sehr feucht war, ist auch ihr präperitonealer Raum hier schön feucht. Ihre Infusion war auch durchnässt. Das haben wir heute für uns in Gang gebracht, was schön ist. Okay, ist das breit genug? Ich denke, dieser Arm kann hier reinkommen und in diese Richtung arbeiten. Also ich denke, das ist in Ordnung. Dies ist der Rektusmuskel hier, an dem noch die hintere Rektusscheide befestigt ist. Und wenn dies anfängt zu reißen, besteht unser nächstes Manöver darin, einfach nach oben zu springen und die hintere Rektusscheide mit uns nach unten fallen zu lassen. Wir werden das Ganze also noch ein wenig in Gang bringen, bevor wir uns entscheiden, in welchem Flugzeug wir weiterfliegen. Ich habe dieses kleine Loch hier draußen seitlich am Anfang der Klappe, das ich mir im Laufe der Zeit sehr genau ansehen möchte. Seitlich des Rektus. Hier draußen, eine präperitoneale Tasche zu machen, ist, wie ich bereits sagte, ein bisschen einfacher. Der einfachste Bereich ist da draußen, wo sich all das Fett befindet. Es kommt relativ leicht runter. Ich suche nur nach all diesen Stellen, von denen diese kleinen Schleimstücke kommen. Ich bin eigentlich farbenblind und mag kein Blut auf dem Feld, weil es mir schwer fällt, Flugzeuge zu sehen. Und so versuche ich, das relativ blutfrei zu halten, wenn wir können. Nicht immer möglich, aber wir versuchen es. Okay, die Herniengrenze beginnt dort geradeaus. Das könnte ein bisschen knifflig werden, wenn wir uns mit dem Leistenbruch beschäftigen. Aber lassen Sie uns diese Ecktasche hier immer weiter erweitern, wo dies hoffentlich ein wenig einfacher sein sollte. Wir werden den Conrad Ballecer Buzz Buzz Buzz machen, drücken, gegen die Bauchdecke. Summen, summen, drücken, um die Tasche in Gang zu bringen, und wir werden zurückarbeiten. Wie man so schön sagt, ist es einfacher, ein Flugzeug fortzusetzen, als es zu starten. Und wenn man erst einmal in dieses Flugzeug eingestiegen ist und es sich mit ein wenig Leichtigkeit öffnet, arbeitet man sich zurück in Bereiche, in denen es vielleicht ein wenig verschmolzen war. Jetzt werde ich diese Kante nicht mehr abschneiden, Sam. Ich lasse das in Ruhe, weil ich denke, dass da mein Loch ist. Ich denke, dass wir in Ordnung sein werden, wenn wir von diesem Bereich aus arbeiten. Lassen Sie uns dieses Loch so gut wie möglich umgehen. Und wir werden entscheiden, in welchem Flugzeug wir arbeiten werden. Woher quillt sie? Okay, das wird also ziemlich dünn, okay? Und wir haben schon ein Loch dort und ein Loch hier. Also schlage ich vor, dass wir retromuskulär springen, um die nächsten Schritte zu machen. Okay, das Problem mit der retromuskulären Behandlung ist, wenn wir das tun, wird das in Ordnung sein. Das ist nur eine retrorektale Sezierung bis hierher. Wir werden irgendein Element einer Transversus-Freigabe machen müssen, aber irgendwann wird es nicht sehr gut funktionieren, weil wir wissen, dass es hier einen Spigelian gibt und es eine Disinsertion gegeben hat. Hier muss es also präperitoneal zurückspringen, um das mit uns zu klären, okay? Aber gehen wir zurück hierher und sehen, ob es das ist, was wir tun müssen. Wir werden es hier noch einmal versuchen und sehen, ob wir das in Gang bringen können. Wow, irgendwas ist sehr hell. Na bitte. Was war da los, Jungs? Die gute Nachricht darüber, wo wir diesen Teil der Sektion derzeit durchführen, ist, dass es in diesem Bereich wirklich nichts gibt, keine kritischen Strukturen. Wir befinden uns unter und mindestens einer Schicht, wo sich die Epigastrik befinden würde. Das ist also in Ordnung. Hier, im mittleren Teil der Dissektion, ist noch ziemlich viel präperitoneales Fett vorhanden. Und das haben wir auch für uns zu bieten. Dort befindet sich die hintere Rektusscheide. Ich möchte an eine Stelle kommen, an der ich meine linke Hand so hineinstecken kann, wie sie jetzt ist, um eine gewisse Abwärtsspannung zu erzeugen, ohne ein offensichtliches Loch in die Klappe zu machen. Und ich hätte noch nicht gedacht, dass ich das seitlich machen könnte. Es scheint zu dünn zu sein. Also werde ich versuchen, das hier zu tun, ein bisschen medialer, wo etwas präperitoneales Fett mit uns in den Bereich kommt, in dem ich arbeite. Und ich werde diese Kante zurückarbeiten. Also nochmals, es ist einfacher, ein Flugzeug weiterzuführen, als es zu starten. Und so werde ich es medial beginnen und ich werde versuchen, es lateral in den retromuskulären Raum auszudehnen. Denkt daran, dass unser Backup darin besteht, Flugzeuge einfach eine Ebene nach oben zu springen und in den retromuskulären Raum zu gehen. Theoretisch kann man hier mit dem Flugzeug hüpfen. Es gibt eine zusätzliche Schicht von Stoff, die die Transversalis-Faszie hinter all dem ist. Wir können also die Prätransversalis überspringen, indem wir absichtlich versuchen, die Transversalisfaszie von der Bauchdecke zu lösen. Und das ist seitlich hinter dem Transversus abdominis einfacher zu bewerkstelligen. Im Moment befinden wir uns sehr wahrscheinlich noch knapp hinter dem Rectus abdominis. Ich habe nur geschaut, ob sie dort wieder atmete. Das ist sie nicht. Vielen Dank an unser Anästhesieteam für das, was Sie tun. Du erhältst in der Zwischensequenz einen Produktionsabspann. Am Ende gibt es eine Bonusszene. Was denkst du, Sam? Präperitoneal weitermachen? Es sieht so aus, als würde es dir geben. Es ist ein Versuch, oder? Es ist ein Versuch. Nochmals, die Idee, das zu machen, Sie und ich wissen beide, dass, wenn wir diese Klappe weiter nach unten bringen, alle kleinen Löcher, die wir oben haben, genau wie bei einem TAPP, wir in der Lage sein werden, sie abzudecken, indem wir einfach ein wenig ziehen, oder? Wir ziehen uns nur ein bisschen hoch. Und so sollten die kleinen Löcher, die wir haben, theoretisch irgendwie runterkommen. Ich versuche, nur in den hinteren Teil des Muskels in der Rektusscheide zu summen und das Bauchfell nicht direkt zu verbrennen. Und wieder versuche ich, meine Hand und die Spannung nach unten zu halten, wo ich weiß, dass sie ein bisschen dicker ist, und ich beobachte nur, wie ich hier rüberkomme. All diese faserigen Bänder, diese kleinen Fasern da und da und dort, das ist alles transversalises Zeug, das ich mit nach unten nehmen sollte. Wärt ihr so freundlich, meine Scherenspitze zu reinigen? Ich glaube, wir sind fast in der Freiheit, Sam. Ich denke, wenn wir zu einigen kommen, kann man in der Ferne präperitoneales Fett sehen. Hier in der Ferne. Das ist alles lateral. Ich meine, das sind alles seitliche bis halbmondförmige Linien, obwohl es kein Fett gibt, das abrutschen sollte. Sie können sehen, dass es genau dort rutschen möchte. Ich denke also, wir sind nahe dran zu sagen, dass präperitoneal der richtige Weg ist. Ich werde bis zu diesem Punkt nach oben gehen und dann werde ich dich ein wenig lockern, um lateral und medial zur Hernie zu arbeiten. Und dann müssen wir sehen. Auch hier hoffe ich, dass der Bruchsack relativ leicht herauskommt. Ich denke, das wird es. Nochmals, dieser Griff, den ich gemacht habe, lässt dich glauben, dass es so sein wird. Ja, ich wollte fragen, ob Sie daran gedacht haben, den Feind einzukreisen und seitlich zu sein. Ich würde auf jeden Fall so anfangen. ja. Sind Sie in der Lage, den Patienten wieder zu lähmen? Vielen Dank. Diese Technik ist also wieder die Conrad Ballecer Summen, Summen, Schieben. Für diejenigen unter Ihnen, die Dr. Ballecer nicht kennen: Er ist ein Roboterchirurg aus der Gegend von Phoenix, der eine Art Pionier in der robotergestützten retromuskulären Hernienreparatur ist. Er ist auch ein rundum guter Kerl. Ein großes Lob an Dr. Ballecer dafür, dass er allen beigebracht hat, zu summen, zu summen, zu pushen. Er singt auch viel Disney-Musical-Zeug. "Aladdin." Ich werde allen diese Teile der Operation heute ersparen. Also versuche ich auch zu entscheiden, Sam, bin ich oben breit genug? Muss ich dies weiter öffnen, um dieses Dropdown-Menü zusätzlich zu erhalten? Okay? Ist es in die eine oder andere Richtung zu eng? Auch hier reißt es nicht. Wir scheinen darauf zu achten, dass es bei der Arbeit nicht anfängt zu reißen. Ja, ich denke, im Moment bist du gut. Auch hier wäre es am einfachsten, die Seite zu öffnen, wenn man eher seitlich geht. Weißt du, schneide das einfach ab, denn die Klappe ist bereits dort gemacht, also ist es nicht so, dass du in einem schlechten Winkel stehen würdest, wenn du die Klappe neu startest. Ich würde auch gerne herausfinden, was die ganze Zeit hier drinnen gesickert ist, und es einfach aufhören lassen. Wie ich bereits erwähnt habe, gibt es hier zwei Schichten und Sie können sehen, dass die zweite Schicht die Transversalisfaszie ist, die nach unten kommt. Es nähert sich dem Beginn des Leistenbruchs, aber wir sind noch nicht ganz dabei. Es kann auch sein, dass wir irgendwann die Kameraperspektive wechseln müssen. Ich bin immer noch 30 oben. Normalerweise bin ich in den Bereichen, in denen klar ist, dass wir präperitoneal sind und es leicht herunterkommt, etwas rauer. Ich bin nicht. Vor allem, weil sie super durchnässt ist, was schockierend nervig ist. Nun, Sam, ich glaube, ich bin tatsächlich in den medialen Teil des Leistenbruchs eingetreten. Hast du das gesehen? Dies scheint der mediale Rand der Hernie genau dort zu sein. Also werde ich einfach versuchen, die Klappe hier über die Mitte zu bringen, aber wenn ich auf der Höhe der Hernie am vorderen Ende bin, dann werde ich das einfach auf diese Ebene bringen und dann können Sie und ich vielleicht tauschen. Okay? Ja. Das geht eindeutig in der Hernie dort nach oben. Diese Operation hätte wahrscheinlich als eTEP-Operation durchgeführt werden können, obwohl zugegebenermaßen aufgrund des DIEP-Lappens Ihre retromuskuläre Dissektion, um von der Mitte zur Seite zu gelangen, wahrscheinlich eine kleine Herausforderung aus der retromuskulären Ebene heraus gewesen wäre. Nicht unmöglich. Sicherlich wäre jemand da draußen in der Lage, das zu tun. Ich weiß einfach nicht, ob diese Person ich bin. Ihre Portposition hätte Sie jedoch wahrscheinlich irgendwo in die Nähe des Netzes gebracht. ja? ja. Der untere, der untere wäre definitiv durch den Bereich des alten Onlay-Netzes und der alten Netzinfektion gegangen. Das könnte also eine Herausforderung gewesen sein. Auch hier nicht unmöglich, aber sicherlich etwas herausfordernder. Wir wählen hier also unser Gift, indem wir eine anspruchsvollere präperitoneale Dissektion durchführen, aber gleichzeitig sind wir in der Lage, das Netz zu vermeiden. Okay, da wir einen Film machen, reinigen wir bitte die Kamera dort. Okay, wir nähern uns jetzt dem Bereich des epigastrischen Territoriums. Wir sind gerade dabei, aber wir müssen anfangen, darüber nachzudenken, wo es ist, da wir an einigen der medialen und medialen Elemente arbeiten. Ich versuche also, absichtlich zu springen, wie ich bereits sagte, genau hier vor der Transtransversalis und wieder zu gehen, das ist die Rückseite des transversen Bauchmuskels, den Sie genau dort betrachten. Ich mache aber keinen TAR. Wenn wir retromuskulär gesprungen wären, um diese Manöver durchzuführen, hätten wir den Ansatz des transversus abdominis an der hinteren Scheide lösen müssen, um lateral zu gelangen. Wir vermeiden also eine Komponententrennung, indem wir präperitoneal bleiben, aber auch die Schichten sind etwas dicker, und so haben wir ein wenig Mühe, präperitoneal zu bleiben. Das ist der Versuch, sich in ihn zu teilen. Sehen Sie, es versucht, dort in der falschen Ebene zu teilen. Lasst uns herausfinden, was hier unten blutet und lasst es stoppen. Es ist einfach alles. Das ist cool. Sehr, sehr schleimig. Also versuche ich dort zu fliegen, und das gefällt mir nicht. Also werde ich versuchen, wieder unter diesen Kerl zu kommen. Es ist immer gut, ab und zu herauszuzoomen. Schauen Sie sich an, wo Sie arbeiten, schauen Sie sich an, wo die Spannung ist, oder? Wenn ich also hier drücke, wenn ich mich hier konzentriere, gibt es hier draußen ein wenig Spannung, aber das ist nicht schlecht. Die Klappe dehnt sich und zieht nicht an der anderen Seite. Ich denke also, dass wir genug Dehnung in dem haben, was wir von einer Klappe geschaffen haben, dass wir sie nicht mehr öffnen müssen, um mit der Dissektion fortzufahren. Ich werde mir das jetzt ein bisschen schnappen, da ich es gut greifen und versuchen kann, oben zu bleiben. Es ist hier in der Nähe der oberen Seitenkante des eigentlichen Herniendefekts eine kleine Narbe. Das ist ein kleiner Teil der Narben, auf die wir stoßen. Die Faszie transversalis-Faszie ist gewissermaßen mit der transversus abdominis verschmolzen. Es ist möglich, dass sich einer der Stiche von außen in diesem Bereich verfangen hat, oder dass sie eine Art Nahtreparatur durchgeführt haben, die nicht in ihrem, wissen Sie, nicht unbedingt in ihrer Notiz steht. Aber ich denke, kurz nach diesem Bereich sollten wir in Ordnung sein. Das wird Freiheit für Sam sein. Die Oberkante der Hernie befindet sich genau dort. In Ordnung, Sam, lass uns tauschen. Okay? Komm vorbei. Ich möchte, dass du als nächstes an diesem seitlichen Teil arbeitest. Okay? Also Sam, ich habe irgendwie aus dieser Richtung gearbeitet, denn das ist die obere Kante des Leistenbruchs. Okay. Also greif sanft nach dem Zeug und dann, wenn du summst, wirst du an der Decke summen. Versuchen Sie, das Zeug mit nach unten zu nehmen. Es handelt sich um die Faszie transversalis. Ja, ein bisschen Summen, ein kleiner Sweep, ein kleiner Schubs. Okay? Das werden alles ziemlich sanfte Bewegungen sein. Die gute Nachricht ist, dass das Bauchfell in dem Bereich, in dem Sie arbeiten, gerade wesentlich dehnbarer ist. Und so ist es ein wenig fehlerverzeihender, was den Druck Ihres Instruments auf es angeht, sowie den Grad, in dem es sich von der Faszie transversalis trennt. ja. Ja. Und ich arbeitete an dieser Kante und ich arbeitete cephalad. Ja. Ja, gehe weiter nach oben zum Kopf. Ja. Summen, summen, schieben. Ja, gut. Sehr nett. Uh-huh, gut. Ja. Arbeite so gut du kannst weiter in diese Richtung, denn noch einmal, halte eine Sekunde inne. Hier ist Ihr Leistenbruch. Dies ist Ihre Art von überlegener Seitentasche. Das brauchen Sie also auf jeden Fall für die Überlappung des Netzes. Okay. Und weil das ist... Denn das ist... Weil es jetzt alles im retroperitonealen Fett ist, wird es sich ein bisschen leichter trennen. Ja. Ich habe diese Jungs ein bisschen angefeuert. Man kann sehen, dass es dort irgendwie nass ist. Sie wird triefen. Also summte ich einfach in der Nähe des Muskels. Ja. Und dann fegen Sie das herunter. Bevor wir mit dem Einbringen des Netzes beginnen, verbringen wir eine Minute damit, sicherzustellen, dass die Decke so trocken wie möglich ist. Ja. Gut. Ja. ja. Arbeite weiter, cephalad, Sam. Diese Spannung ist perfekt. Ja, summen Sie einfach die Decke. Summen, summen, fegen. Bitte schön. Kehren Sie jetzt nach oben. Du hast eine Hand nach unten. Du hast eine Hand erhoben. Ich liebe es. Ja, wunderschön. Ja. Gut. Trainieren Sie weiter. Also kommen Sie weiter... Beeindruckend. Meine Hände sind beide verloren. Ja, das ist großartig. Uh-huh, ich mag es. Ja. Gut. Ja. Für diejenigen unter Ihnen, die sich dieses Video zu Hause ansehen, Sam, wie viele Roboterfälle haben Sie gemacht? 25 bis 30. Dies ist einer von Sams ersten 30 Roboterkoffern hier. Und so... Ja, gut. Bevor Sie jetzt zu weit gehen, halten Sie einen Moment inne und schauen Sie auf Ihren Herniendefekt zurück und fragen Sie sich, ob das über dem Defekt ausreicht? Okay? Wenn Sie sich nicht sicher sind, haben Sie ein Lineal. Ich meine, ich werde Ihnen sagen, dass ich glaube, dass Sie weit mehr als fünf Vorgesetzte haben. Okay? Der einzige Grund, cephalad weiterzumachen, ist, wenn du das Gefühl hast, dass diese Sektion dir helfen wird, die Sektion in eine andere Richtung fortzusetzen. Ich glaube nicht, dass das überhaupt der Fall ist. Okay. Also würde ich jetzt einfach anfangen, mehr seitwärts zu gehen. Also, was das für dich bedeutet, lass mich diese Hände holen. Gib mir eine Sekunde, Sam. Lassen Sie mich diese dort wieder einfügen. Okay, gut. Für dich bedeutet es also, in diese Richtung zu gehen. Heben Sie also die Klappe für eine Sekunde an, schauen Sie einfach nach innen und sagen Sie: "Hey, wo soll ich hingehen?" Also schau, du gehst hier runter, oder? Sie werden in diese ganze Richtung gehen und können beginnen, seitlich zum Defekt zurückzuarbeiten. Okay? Irgendwann möchten Sie vielleicht auch 30 nach unten schalten. ja. Ich werde... Du bist ziemlich nah an diesem Punkt, du bist noch nicht ganz da. Also, hier ist, was ich tun würde. Lassen Sie uns den Plan ändern. Kommen Sie wieder raus und lassen Sie uns die Hernie von lateral bis medial bearbeiten. Du hast die seitliche Stelle frei. Fangen Sie also an, auf diese Weise zu arbeiten. Okay? Holen Sie sich einen guten Überblick darüber. Gehen Sie hier rechts zu dieser Kante und arbeiten Sie es so nach hinten. Ja. Ja. Gut. Ja. Du kannst fegen, nach oben fegen. Geh genau dorthin, wo die Spannung ist, die Spannung ist in dieser kleinen Ecke, genau dort. Okay? Ja. Zentriere dich auch auf dem Bildschirm. Los geht's, gut. Ja. Ja. Okay, dann kannst du all das Zeug nehmen, all das hier kann weg. ja. Nehmen Sie den ganzen Unsinn. All das. Ja. Ja. Okay. Gut. Ja. In Ordnung, dann arbeite dich hier wieder hoch. Ja. Bitte schön. Ja. Fegen Sie ein wenig, sehen Sie, was Sie bekommen. Ja. Gut. Die Spannung ist also wieder, die Spannung ist genau hier an diesem Scheitelpunkt. Kommen Sie also genau dort zu diesem Scheitelpunkt zurück. Ja. Also, Sam, Dinge, die du tun kannst, lass deine Hand für eine Sekunde auf dem Boden los und schaue, ob es dir überhaupt hilft, diesen kleinen Grat zu greifen, ob es dir überhaupt hilft, diesen kleinen Grat zu greifen. Können Sie das aufwerten? Nein. Vielleicht nicht. Greifen Sie aber etwas medial oder drücken Sie einfach nach unten. Gehen Sie weiter hinüber. Stecken Sie Ihre Hand weiter hinein, weiter in die Ebene in diese Richtung. Und dann nach unten drücken. Das ist der Ort, an dem Sie sein wollen. Okay? Jetzt haben Sie all das Zeug, das Sie schneiden können. Ja. Dies ist die sehr spitze Oberkante des Defekts. Das ist der Grund, warum es so vernarbt ist. Und wenn du erst einmal um die Ecke bist, wird es ein bisschen einfacher sein. Ja, das ist in Ordnung. Ja, mach dieses kleine Wackeln. Ja. Schneiden Sie es genau dort. Perfekt. Ich mag es. Mach es noch einmal. Ja. Gut. Selbst wenn Sie mit dieser Bewegung aus der Ebene geraten, weil Sie seitlich sind, ist das Worst-Case-Szenario, dass Sie den Transversus-Bauchmuskel ein wenig verletzen. Du schneidest keine Nerven, es gibt keine Strukturen von irgendwelchem Wert, die du beschädigen wirst. Sie befinden sich unter und hinter der halbmondförmigen Linie. ja. Diese kleine Band kann gehen. Ja. Gut. Und dann hielt ich inne und ging zurück. Ich würde hierher zurückkehren. Okay? Hand quer und runter. Gut. Ja. Und dann das ganze Zeug zusammenkehren. Kleines Gefäß dort. Okay, ich weiß nicht, was das für ein Schiff ist. Sie können es sehen. Die Frage ist, in welche Richtung muss es gehen? Es geht runter bis ins Fett. Ich glaube nicht, dass es darauf ankommt. Ich denke, solange du es richtig handhingst, wird es dir gut gehen. Geben Sie ihm also einen Kick, bevor Sie ihn durchschneiden. Ja. ja. Sei mit der linken Hand etwas dynamischer. Kannst du deinen Winkel oder deinen Push ein wenig ändern? Ja. Nach unten drücken, hochschieben, hochfegen. Ja. Schnippe das Handgelenk nach oben. Schieben Sie es nach oben. Bitte schön. Schneiden Sie dieses Band genau dort durch. Schneide das Band ab. Du siehst, wo du hingehen musst, genau dort. Ja. Nehmen Sie das. Gut. Kehren Sie das jetzt nach oben. Da ist dein Flugzeug, mein Freund. Ja. Ja. Okay, nehmen Sie jetzt weiter diesen Vorteil. Das ist der Punkt, an dem deine Spannung liegt. Ja. Ja. Ja, nimm das Zeug. Ja. Ja. Also Sam, geh nicht ständig in die Bauchdecke. Sie möchten mit dem Flugzeug zurückfliegen. Du willst also gehen von - ja, ja, ja, ja, ja. Ja. Finden Sie das gleich heraus. Das ist der Ort, an den Sie gehen müssen. Ja. Tu es. Gut. Okay. Ja. Fegen Sie dort ein wenig. Ja, gehen Sie zur Seite. Wenn Sie Platz haben und seitlich gehen können. Gehen Sie zur Seite. Ja, geben Sie den Klamotten ein wenig Schwung auf den oberen Dingen dort. Über deinem Arm. Arbeite über deinem Arm. Und arbeiten Sie besser als Ihre linke Hand. Also hier trainieren, runterdrücken, das alles von der Bauchdecke summen. Summen, summen, schieben. Das war also ein Bereich, den man vor Minuten noch nicht wirklich gut sehen konnte, und wir dachten, wir müssten die Kamera runterfahren. Und jetzt, wo man die Tasche mehr geöffnet hat, ist es immer noch im Blickfeld, ja? Also... Ja, schön. Gut. Ja. Gut. Strecken Sie Ihre Hand aus. Stecken Sie jetzt Ihre linke Hand in die Tasche. Ja. Gut. Wunderbar, Sam. Hol dir diesen kleinen Schleim von diesem kleinen Ding genau dort. Ganz nach draußen. Lassen Sie uns neu bewerten, wohin Sie gehen. Kommen wir jetzt zurück zum Leistenbruch, schauen wir uns an, wie es uns geht. Gehen Sie den ganzen Weg medial. Komm weiter medial. Mehr, mehr, mehr. Ich würde genau dort über dieses kleine Band hinausgehen. Ja. Und arbeiten Sie einfach dort rein. Bitte schön. In der Mitte gerade arbeiten. Von diesem Zeitpunkt an fing Sam an, medialer zu arbeiten. Okay. Also fegen Sie das alles medial auf. Ja, und nochmal, eine Menge davon, weil sie so durchnässt ist, ich würde dem etwas Energie geben, okay? Ich fühle mich, als würde ich hier ein bisschen festgehalten. Also, das - bleiben Sie dort, wo Ihre Instrumentenspitze ist, lassen Sie das Instrument dort, aber ziehen Sie Ihre Kamera zurück und zeigen Sie sich das Problem, das Sie haben. Lassen Sie das Instrument dort, wo Sie arbeiten möchten. Ziehen Sie Ihre Kamera zurück und fragen Sie sich: "Mache ich etwas Schlechtes?" Und so wirst du durch diese Klappe begrenzt, aber auch, wenn du - in einem Moment wirst du frei genug sein, glaube ich nicht, dass du die Klappe ausfahren musst, um das zu tun, was du tust. Okay? Also würde ich einfach folgendes planen. Ich würde mit meiner Hand das Fett direkt unter der Instrumentenspitze wieder greifen, es auf den Boden ziehen und dann genau dort arbeiten. Okay? Ich denke, Sie werden in der Lage sein, diese Klappe ohne große Probleme zu machen. Die andere Sache, die Sie tun könnten, ist, die Hand zu wechseln, oder? Sie könnten als Linkshänder arbeiten und medial arbeiten. Es ist ein bisschen schwieriger, weil du ein Rechtshänder bist und ich auch, aber ich denke, du kannst es schaffen, ohne etwas zu reißen und ohne dass du weißt, dass du die Tasche verlängern musst. Okay. Also nimm das dorthin. Das ist das mediale Nabelband, unter dem Sie arbeiten. Man kann es in der Ferne sehen. Schauen Sie in die intraperitoneale Ansicht. Ihr könnt es da unten sehen, oder? Es geht geradeaus. Das ist also der Ort, an dem Sie arbeiten. Okay? Ja. Ja. Nach unten drücken, nach oben fegen. Ja. Okay. Und glauben Sie, dass ich damit anfangen kann, daran zu arbeiten? Ich denke schon. Ja. Bleibe hoch auf der Bauchwandseite. Bringen Sie alle Transversalisfasern so gut wie möglich mit nach unten. Ein kleiner Muskelsprung dort. Das ist okay. Ja. Genau dort ist der Spot. Du hast es genau hier verstanden, Sam. Tu es. Ja. Kehren, fegen, summen, summen. Schieben, schieben. Schneiden, schneiden. Wechsle einfach immer wieder die Bewegungen. Es ist sehr dünn dort, also seid euch dessen bewusst. Ja. Wechseln wir für 30 Sekunden. Das wird superdünn, und ich denke, es gibt wahrscheinlich ein Element der Transversus abdominis-Fasern, das an der Bauchdecke anliegt. Es sieht so aus, als ob es teilweise gestört wurde. Einige der Fasern, von denen Sie und ich beide dachten, dass sie herunterkommen müssten, müssen vielleicht nicht herunterkommen. Möglicherweise müssen sie bleiben. Also so, oder? Als würdest du das stehen lassen und ich würde sagen: "Hey, ist es wirklich das, was ich machen will? Will ich hier eigentlich ein bisschen fliegen?" Ich weiß es nicht. Richtig, diese Fasern waren lateral des Rektus. Hier ist der Rand des Rektus. Dort gibt es einen nackten Rektusmuskel. Auch hier haben wir also immer die Möglichkeit, ein Flugzeug nach oben zu steigen, wenn wir wirklich das Gefühl haben, dass es notwendig sein wird. Ich werde bitte um eine Kamerareinigung bitten. Gute Arbeit, Sam. Das ist eine wirklich schöne Tasche, die man dort in Gang gebracht hat. Ich werde also tatsächlich hier hinaufgehen, Sam, und ich werde versuchen, das Problem anzugehen, das Sie hatten, bevor ich das gleiche Problem habe, nämlich dass ich diese Tasche in der Mittellinie nur ein bisschen größer machen werde. Ein bisschen Fett dort um den Nabelstiel herum. Da ist also das Band. Sieh es, wenn ich ziehe. Ich schaue also vom Rand des Defekts aus, wissen Sie, medial, haben wir genug, müssen wir mehr gehen? Und ich denke, wir müssen noch ein bisschen mehr gehen. Dies ist alles präperitoneales Fett, das die Bauchdecke hinunter und von ihr weg kommt. Ich werde irgendwo hier drin mit dem Flugzeug hüpfen. Da ist mein Flugzeug genau dort. Und auch hier ist das präperitoneale Fett in der Mittellinie in der Regel sehr, sehr dehnbar und kommt sehr schön nach unten. Ich werde es etwas langsamer angehen, weil man sehen kann, wie dünn es ist. Es ist hauchdünn. Ich möchte also kein großes Loch medial bekommen, aber wir sollten auch okay sein. Hier ist der Unterschied. Präperitoneal, hier ist Pretransversalis, richtig? Also sind wir ein bisschen mit dem Flugzeug hierher gehüpft. Das ist okay. Ich nehme den Flieger, wo es einfach ist. Und ich springe zurück, weißt du, wo ich hin muss.

KAPITEL 7

Okay, das ist erstmal in Ordnung. Vielleicht müssen wir diese Lilie ein wenig vergolden, wenn wir erst einmal loslegen. Ich werde mich jetzt um einen Teil des Leistenbruchs kümmern, weil ich denke, das ist das meiste, was uns aufhält. Wenn ich hier rüberfahre, ist alles hier oben in der Hernie. Das ist das Problem. Also, ich werde mich jetzt um den Leistenbruch kümmern. Also werden wir versuchen, das alles aufzuräumen. Kleine Kugeln, genau wie du es getan hast. Das Entfernen des Sacks von einem Schnitthernie in der Mitte oder einer Hernie in der Mitte kann oft eine Herausforderung sein. Seitlich ist es zwar nicht super einfach, aber auch ein bisschen einfacher, weil das Peritoneum, wie ich bereits sagte, hier draußen sehr dehnbar ist. Der Muskel, der nach oben geht, das ist möglicherweise der Musculus transversus abdominis. Oder es könnte der äußere Schräge sein. Wenn ich die Decke herunterziehe, wissen wir, dass die äußere Schräge über allen Spigelschen Hernien intakt ist. Es gibt einen Defekt in den hinteren Muskeln der Bauchdecke, dem Transversus abdominis und dem inneren schrägen Bauchmuskel. Der äußere schräge Bauchmuskel ist intakt und das gilt auch für diesen Patienten. Das ist also sehr wahrscheinlich, da ich es aus dem Leistenbruch heraushole, es ist sehr wahrscheinlich der sehr wulstige, aber intakte äußere schräge Bauch. Und deshalb hat dieser Patient eine Ausbuchtung. Man kann es bei der Untersuchung sehen und wenn sie hustet, aber wenn man diesen Bereich abtastet, spürt man den Herniendefekt nicht. Das liegt daran, dass eine Muskelschicht über ihrem Leistenbruch intakt ist. Während sie es also spürt und man es sehen kann, ist es bei der Untersuchung nicht ohne weiteres offensichtlich, dass es sich um einen Leistenbruch handelt. Man muss sich also darauf verlassen, dass sie eine Wölbung hat. Wenn Sie bei der Bildgebung gleichmäßig hinsehen, wissen Sie wieder, dass Hernien in den Bildgebungsberichten häufig übersehen werden. Und in dem Bericht dieser Dame wird nicht wirklich erwähnt, dass an dieser Stelle das Transversus und der innere Schrägmuskel fehlen. Aber man kann es sehen, wenn man hinschaut und auf der Bildgebung scheint etwas Darm nicht eingeklemmt zu sein, weil die Hernie nicht eingeklemmt ist. Aber es gibt Darm zwischen den Schichten der Bauchdecke. Es gibt also eine intramuskuläre Hernie oder das, was wir eine intraparietale Hernie auf der Bildgebung nennen könnten, und das ist es, was dieser Spigelsche ist. Ich mache die Bewegung, die du vorhin gemacht hast, Sam, nämlich mich unter der nahen Kante einzuhaken. Und wenn ich den äußeren Schrägkopf ein wenig summe, werde ich deswegen nicht zu viel Schlaf verlieren. Aber hoffentlich kommt das in einem Bereich zur Sprache, in dem es nur ein bisschen mehr klemmt als an den anderen Orten. Ich werde mir das Leben ein bisschen leichter machen und eine Pause von den harten Dingen einlegen und hier zu etwas Einfacherem übergehen. Und jetzt, da wir anfangen, seitlich zu werden, werden wir anfangen, ein Inguinal zu machen. Das sind die lateralen Anteile einer Leistenherniendissektion hier draußen. Oben ist es eine Art seitliche Dissektion. Wenn wir eine TAR gemacht hätten, wäre es das gleiche Flugzeug, in dem wir uns befunden hätten, wenn wir eine TAR gemacht hätten, obwohl wir diese präperitoneale gemacht haben, es fällt auseinander, als ob wir eine TAR gemacht hätten. Leider ist sie durchnässt. Und während ich normalerweise nur pushe, werde ich heute etwas geduldiger sein, und wir werden ein bisschen Buzz Action machen, wenn wir das alles runterbringen. Hier ist also Ihr Rand des Leistenbruchs. Also nochmal, deine obere Überlappung hier, von hier nach dort, ist großartig. Das ist so etwas wie das seitliche Zeug. Das überlasse ich euch, denn es sieht ein bisschen freundlicher aus. Ich werde danach weitermachen. Das steckt offensichtlich immer noch fest. Lassen Sie uns für einen Moment zurückgehen und fragen, wie viel wir noch vor uns haben. Also bin ich wahrscheinlich zu 50 % auf dem Weg. Auf der anderen Seite werden wir einen Vorteil haben, um das zu erreichen. Und dann war noch niemand da, der etwas Schlimmes getan hat. Wir sollten also etwas mehr Freiheit haben, wenn wir in diesen Bereich kommen. Wir haben auch unseren Kamerawinkel immer noch nicht verändert und das können wir sicherlich irgendwann machen. Der Sack weist auch viel Redundanz auf. Wenn ich also ein Loch habe, groß oder klein, sollten wir es nähen können. Ich bin hier ein bisschen mit dem Flugzeug unterwegs. Es gibt eindeutig zwei Flugzeuge, hier und da. Es ist egal, in welchem ich bin, denn all das Zeug, das da runterkommt, ist irgendwie Unsinn. Ich werde versuchen, das Flugzeug auszuwählen, mit dem ich weiterfliegen kann, ohne immer wieder hin und her springen zu müssen. Lass uns bitte zu einer Kamerareinigung gehen. Also Dinge, die wir brauchen werden. Ein paar 2-0 Vicryls Schnitt auf sechs Zoll. Wir werden mehrere davon brauchen, vielleicht vier oder fünf zur Verfügung. Wir brauchen einen sechs Zoll 2-0 V-Loc und wir brauchen einen Nummer eins Stratafix auf einem CT-1. Und dann hast du welche - zehn von Tisseel. Hier ist also die Ebene, die zwischen der präperitonealen und wahrscheinlich dem, was von der Faszie transversalis und/oder dem hinteren Blatt übrig geblieben ist, springt. Also werde ich - das wird ziemlich dünn - ich werde für einen Moment in diesem Flugzeug bleiben. Und mal sehen, ob ich hier nicht nur eine Minute in dieser Prätransversalis-Ebene arbeiten kann. Nimm eine extra kleine Schicht mit nach unten. Und dann plane hop back präperitoneal am unteren Rand des Ganzen. Das scheint dort irgendwie zu funktionieren. Und dann ist da noch die mediale untere Kante des Defekts, genau hier. Medialer unterer Rand. Wenn ich also von hier nach dort gehen kann, wird die gesamte mediale Seite des Herniendefektrandes nach unten gehen. Also werde ich das jetzt absichtlich mit mir runterfallen lassen. Ich kann dort die Rückseite des Rektus sehen. Also hüpfte ich in den Flieger. Ich werde einfach auf der anderen Seite zurückfliegen. Auch hier gibt es keinen Epigastrischen, da der Muskel aus diesem Bereich entnommen wurde. Na gut, also hüpften wir jetzt zurück. Dies ist die Faszie transversalis, die als Element der hinteren Hülle oben bleibt. Und jetzt sind wir wieder bei der Präperitonealität in diesem ganzen Bereich, genau hier. Das ist jetzt nur noch eine präperitoneale Dissektion. Ich will da nicht zu weit hineingehen. Da ist der Clip, den wir uns vorhin angesehen haben. Es gibt einen Clip, also war jemand schon einmal in dieser Gegend. In Ordnung, jetzt um den Rest des Leistenbruchs hier zu gehen. Dies ist ein Bruchsack, der aus der Art des medialen unteren Randes dieses Defekts kommt. Das ist das bauchige, äußere Schräge, das nach oben und nach oben geht. Hier ist die Unterseite des wahren Defekts, genau dort, wo der Transversus abdominis normal wieder eingesetzt wird. Das ist sehr ähnlich, wenn Sie einen direkten Leistenbruch machen würden, so würde der Pseudosack aussehen. Diese Schicht hier oben sieht genauso aus wie der Pseudosack eines indirekten, tut mir leid, direkten Leistenbruchs. Wir haben hier also ein kleines Vulkan-Zeichen. Wir haben die linke Seite gemacht, wir haben die rechte Seite gemacht. Sie können sehen, wo das oben angebunden ist. Und wir werden einfach an der Ober- und Unterseite arbeiten, um diese Jungs wieder zusammenzubringen. Sie können die einzelnen roten Blutkörperchen dort in diesem kleinen Gefäß sehen. Man muss es lieben. Das ist es, wo ich hinwill. Von dort nach dort. Wir müssen uns also nicht nur an die Bauchwandstrukturen erinnern, sondern auch an die Epigastrik? Wo sind die Nerven? Wir müssen über die Strukturen der Leistenbildung nachdenken. Dies ist eine weibliche Patientin, aber wenn es sich um einen männlichen Patienten handeln würde, würden wir über den Samenleiter und die Gefäße lateral nachdenken. Wir werden auf ein rundes Band stoßen und es sehr wahrscheinlich in wenigen Augenblicken mobilisieren und möglicherweise durchtrennen müssen, damit wir in dieser Richtung eine angemessene untere Überlappung haben können. Aber wenn du um die Ecke kommst und in diese Richtung gehst, musst du erkennen, dass du Retro-Koliken haben wirst. Und bei manchen Patienten wird der Dickdarm gefunden, wenn der Dickdarm etwas höher an der Bauchdecke ansetzt. Jetzt ist ihr Dickdarm nirgends mehr zu sehen, oder? Und wenn der Defekt endet, landet der Defekt hier, all das ist eine retroperitoneale Dissektion, aber der Dickdarm ist nicht in Gefahr. Sie möchten sich zumindest fragen oder sagen, wo, wissen Sie, wo der Dickdarm ist, während ich arbeite, und ob wir etwas anders machen müssen, um ihn zu umgehen? Ich denke, wir sind in Ordnung, wenn es darum geht, hinter dem Dickdarm zu arbeiten und keine Energie zu verbrauchen, wenn wir diese Teile der Dissektion durchführen. Wir können für das meiste davon Energie verbrauchen, wenn wir in diese Richtung hinabsteigen. Äußeres schräges Steigen nach oben. Herniensack und Teile der Faszie transversalis, die möglicherweise nach unten kommen. Die seitliche Kante des Defekts befindet sich genau dort. Dies ist der transversus abdominis Muskel, der hier endet. Das sollte ganz hier drüben eingefügt werden. Dieser Muskelrand begann also sein Leben hier und muss an dieser Stelle wieder eingesetzt werden. Wir werden also wieder hier nach hier, hier nach hier, hier nach hier einfügen, wenn wir rüberkommen. Wenn wir es nicht wieder einsetzen können, weil es zu groß ist, ist es in Ordnung, weil es sich um eine intakte Faszie über der Oberseite handelt. Der äußere Schrägkopf ist hier über der Oberseite intakt. Und so brauchen wir uns keine Sorgen zu machen, dass es zu einer Rekonstruktion des überbrückten Netzes kommt. Es wird einen Wiederaufbau geben. Wir müssen uns keine Sorgen um eine überbrückte Netzrekonstruktion machen, da die äußere Schräge bedeckt. Unter diesen Umständen könnten wir den äußeren schrägen Bauchmuskel mit einigen Nähten verflechten, damit er nicht so prall ist, wobei wir darauf achten, dass sich über dieser Ebene ihre Haut und auch ein Onlay-Stück Netz befindet. Es mag also nicht sehr gut plizieren, aber Sie könnten das tun. Und dann müssen Sie diesen Bereich nur noch breit mit Mesh abdecken. Diese Patientin wurde präoperativ gewarnt, dass sie hier aufgrund des Muskelverlusts für ihren DIEP-Lappen immer ein gewisses Element einer Ausbuchtung haben wird. Und wenn man sich Patienten ansieht, bei denen anderswo Muskeln für die Rekonstruktion verwendet wurden, haben viele von ihnen rEgret über die Entscheidung, dafür autologes Gewebe zu verwenden, wegen dieses Problems. Wissen Sie, wir treffen häufig Menschen, die Ausbuchtungen haben, die keine Hernien sind, aber unangenehm sind und Aktivitäten beeinträchtigen oder tatsächlich, wie in diesem Fall, eine echte Hernie sind. Sie wissen schon, in diesem Fall eine Spigelsche Hernie, die zu anhaltenden Symptomen und einigen Elementen von Schmerzen und Behinderungen geführt hat. Und so bereuen viele von ihnen ihre Entscheidung, sich der Operation zu unterziehen, die sie hatten. Ich habe versucht, hier von Punkt A nach Punkt B zu kommen und kein Loch an der seitlichen Kante davon zu haben. Und dann übergebe ich es wieder an Dr. Zolin, denn wir werden lateral sein und an diesem Punkt sind es nur mehr von den lateralen Elementen einer TAR und den unteren Elementen einer Leistenhernienreparatur. Wenn Sie das Flugzeug wären, wo wären Sie? Das ist alles in Ordnung, das ist nur die Bauchdecke. Es ist wie die ausgegliederte Kante des Transversus, an der alles klebt. Ah, ich weiß, warum es so flippig aussieht. Und ich werde Ihnen das zeigen. Hier befindet sich die untere Kante des Defekts. Dies wird ausgerollt und dann wieder übertragen. Also passt auf. Sehen Sie, es geht über und um eine Ecke. Also müssen wir... Wir müssen um eine Kurve kommen. Ich muss um diese kleine Ecke gehen und dann in dieses Flugzeug springen, okay? Deswegen sieht es auch so aus. Dieser Sack steckt tatsächlich in den Schichten der Bauchdecke fest. Also muss ich um den Rand rollen. Jetzt habe ich es verstanden. Okay. Na bitte. Das ist also nur Bauchfell, sehr dünn. Das ist die Transversalis-Faszie hier, und ich kann mir eine dieser Ebenen aussuchen, um weiter zu arbeiten. Okay? Ich werde hier wahrscheinlich auf die Faszie transversalis stoßen. Nur bis ich in diese Ecke komme und dann bleibe ich prätransversalis über diesem Niveau, um das Ganze in Gang zu bringen. Und das wird der Transversus abdominis sein, der oben bleibt. Hier schälte ich also die Faszie transversalis von der Rückseite des transversus abdominis ab, damit ich kein großes Loch bekomme, wo dieser Lappen ist. Wieder einmal sehr, sehr dünn. Das ist ein weiterer Bereich, in dem sie einfach außergewöhnlich dünn ist. Also Flugzeug-Hopping von präperitoneal zu prätransversalis genau hier. Und ich werde das zurück zu dem Punkt bringen, an dem die Sektion bereits begonnen hat. Also muss ich nur von hier nach hier kommen. Und dann ist das gesamte Peritoneum aus der Hernie heraus und wir machen nur unsere normale laterale Dissektion. Und ich hoffe, dass es wesentlich weniger vernarben sollte, wenn wir dort arbeiten. Wenn sie heute gemein zu uns sein will, wird sie immer noch festsitzen. Das ist der Transversus genau hier. Dies ist die präperitoneale und/oder prätransversale Ebene. Und dann sind das Narben und Unsinn, die uns vom Sieg abhalten. Okay. Dies ist präperitoneal. Das ist pretransversalis, okay? Wir können quasi von Flugzeug zu Flugzeug springen und in diese Richtung kommen, während wir arbeiten. Das ist aber alles präperitoneal, und das wird in Richtung der Leistenregion sein, okay? Warum also nicht - wo sollen wir dich zuerst hinschicken? Hier wollen wir diese Blutung stoppen. Es sieht also so aus, Sam, das müssen wir, das klebt immer noch an der Kante des Querbereichs. Siehst du das? Ja. Sie haben also dieses Flugzeug am Laufen, das ist ein schönes Flugzeug da unten, das Sie gestartet haben. Und hier unten wird es ein bisschen einfacher sein. Ich denke, man muss hier ein bisschen an der Rückseite arbeiten. Okay? Und dann wahrscheinlich herausfinden, wie man das abnimmt, ohne Löcher unten zu machen. Also habe ich zuerst hier gearbeitet und bin zurückgekommen und habe das sehr sorgfältig aufgeteilt. Okay? Okay. Komm vorbei. Eine Sekunde. Ja, das ist in Ordnung. Ja. Ja. Benutze deine Bipolarität, schnapp sie dir. Ja. Also, Sam, schau, ob du das nicht ein bisschen mehr aufwischen kannst. Also mach ein bisschen mehr, trockne es zuerst gut ab. Sehen Sie, was blutet. Ja, genau dort. Es ist genau da. Schauen Sie also, wenn Sie nicht arbeiten können, arbeiten Sie diese Tasche vielleicht ein wenig mehr auf. ja. Also runter fegen und rauffegen. Ja. Kehren Sie das gleich dort runter. Lassen Sie das alles fallen. Gut. Und all das Zeug hochheben. Möglicherweise arbeiten Sie tatsächlich an der disinsertionierten Kante des Transversus, was bedeutet, dass das Zeug, das Sie durcharbeiten, möglicherweise Transversus abdominis ist, irgendwann hochkommen muss. Nett. Okay. Nehmen Sie sich also einen Moment Zeit und arbeiten Sie cephalad. Machen Sie die Tasche größer. Verschaffen Sie sich zusätzlichen Raum. Ja. Zusammenkehren. Ja. Ja. Hä? Okay, gut. Dann wieder nach oben. Ja, also das Ding, das Sie in der Hand halten, ist wahrscheinlich ein Teil des transversus abdominis Muskels, der disinsertion ist. Das wird also irgendwann wieder in die Mitte kommen. Wenn man hinschaut, setzt das genau dort an der seitlichen Bauchdecke an. Und wahrscheinlich ist der Grund, warum es genau dort blutet, wahrscheinlich ist es ein Muskel, ein transverser Muskelbauch. Okay? Sie werden das also irgendwann teilen wollen, wahrscheinlich irgendwo näher an hier am medialen Einfügepunkt. Können wir bitte den Grad der Lähmung überprüfen? Gehen wir zurück nach unten. Gehen Sie dem unterlegen. Okay. Und warum machst du nicht einfach ein paar deiner normalen alten Leistensektionen hier unten.

KAPITEL 8

Okay. Da geht es ein bisschen einfacher, ja. Ja, nimm das alles mit nach unten. Sie können das alles herunterfegen. Sie können sich auch auf dem Bildschirm zentrieren. Und wenn Sie möchten, können Sie hier möglicherweise auch irgendwann die Kameraansichten ändern. Wo ist der Clip, den wir vorhin gefunden haben? Können Sie diesen Clip identifizieren? Okay, gut. Ich würde den ganzen Unsinn einfach hinnehmen. All dieser Schnickschnack hier kann mit Ihnen gehen. Ja. Ja. Gut. Da ist der Clip. Okay. Es ist also ein Wahrzeichen. Wenn das Ihr Magenstumpf ist, wissen Sie jetzt, wo medial und lateral des Magenstumpfes sind. Okay? Lassen Sie uns jetzt das mediale Zeug aus dem Epigastrischen bearbeiten. Und noch einmal, ich möchte, dass Sie sich fragen, wie viel davon muss ich tun, um eine Deckung zu erhalten? Okay, also schau mal, dein Rand der Hernie ist hier. All das ist also immer noch notwendig, um eine Deckung zu erhalten. Okay? Aber ich würde sagen, wenn das Ihr epigastrischer Magen ist, würde ich nicht mehr medial gehen, oder es tut mir leid, seitlich. Ich arbeitete mit all diesem medialen Zeug. Warum wechselst du nicht deine Kamera, um 30 Grad nach unten zu gehen und zu sehen, ob du ganz bis zum Schambein kommst. Nett. Ich liebe es. Okay. Du musst ziemlich nah dran sein. Ja. Okay. Arbeite dann den medialen Aspekt dieser Kante wieder nach oben. Das ist lateral, medial arbeiten. Ja. Da oben. Und dann arbeite einfach aus dieser Ecke heraus. Also rasen Sie weiter nach draußen. Ja. Arbeite diese Kante nach oben. Ja. Bitte schön. Perfekt. Wunderbar. Ja, zieh dich ein bisschen zurück. Arbeite weiter. Bringen Sie einfach diese ganze Schärfe zu sich selbst zurück. Die Kamera ist ein wenig gedreht. Bitte schön. Okay, also nochmal, diese Ecke ist ziemlich schwer zu erreichen, und so müssen wir vielleicht gleich daran herumfummeln. Nochmals, pausieren Sie von dort aus. Schauen Sie von dort aus zurück. Schauen Sie von dieser Stelle aus zurück zu Ihrem Leistenbruch. Wo ist der Leistenbruch? Sie haben mindestens fünf Überlappungen von dieser Kante genau dort. Okay? Ja. Ignorieren Sie jetzt also den medialsten Aspekt und lassen Sie uns diesen Schritt hier unten bearbeiten. Sie müssen also von Flugzeug zu Flugzeug hüpfen. Das ist präperitoneal, das ist prätransversalis. Diese müssen irgendwann irgendwie ihren Weg wieder zusammenfinden. Schauen Sie hier rüber und sehen Sie, was dort unten vor sich geht. Ja, also bleiben Sie in Pretransversalis Es ist in Ordnung. Sie werden hier also präperitoneal vorgehen. Ich werde hier pretransversalis sein. Und das ist die transversus abdominis vor der Bauchdecke. Sie müssen also ein Flugzeug finden, das irgendwie dahinter fliegt. Okay? Aber ich würde sagen, arbeite zuerst an diesem Schritt hier unten. Wie geht es uns mit der erneuten Lähmung? Geht es ihr gut? Ja. Oh, danke. Einen Teil davon wirst du mitnehmen müssen. Du wirst präperitoneal zu prätransversalis fliegen. Ja. Gehst du gleich hierher? Ja, ich würde ein wenig bleiben, die klaren Bereiche finden, wo es etwas klarer ist. Ja, das ist in Ordnung. Gehen Sie dort nach dorthin. Ja, da haben Sie es. Das ist in Ordnung. Nehmen Sie das. Besser ziehen, höher bleiben. Besserer Zug. Genau da. Ja, genau dort. Gut. Ja. Dann fegen. Ja. Ja, dann greifen Sie wieder etwas tiefer. Ja. Ja, summen, dann fegen. Verkleinern Sie die Ansicht für eine Sekunde. Irgendwo blutet etwas. Oh. Nichts Aufregendes. Sorry, ich dachte, ich hätte noch etwas gesehen. Mach weiter. Halten Sie also wieder eine Sekunde inne. Fragen Sie sich, wo bin ich? Da ist ein Stumpf von epigastrischem Körper. Er schlägt los. Das ist hier der indirekte Raum. Das ist der direkte Raum hier. Sie befinden sich also gerade am Ende Ihrer Leistendissektion. Okay? Du kannst also loslegen und das genau dort greifen und darüber nachdenken, wo das runde Band sein wird, während du arbeitest, okay? Schneiden Sie jedoch das durchsichtige Zeug weg. Ja. Ja, machen Sie das richtig. Gut. Holen Sie sich einen besseren Überblick über dieses Zeug. Ziehen Sie es heraus. Aufwischen. Gut. Aufwischen. Gut. Gut. Ja. Okay. Das ist also vorbei, der Oberschenkelraum ist jetzt, wo dieses Zeug da ist. Warten Sie, halten Sie genau hier inne. Werfen wir einen Blick darauf. Gefäßstrukturen. Ja, ich meine, Sie haben hier Gefäßstrukturen. Du hast hier einiges an Zeug. Ignorieren wir das dann für einen Moment und kommen wir zurück und arbeiten wir jetzt hier oben auf, okay? Versuchen Sie, einen Platz hinter diesem Ding zu finden. Finde heraus, wo diese Tasche hingehört. Ja, das steckt einfach alles wirklich, wirklich hier fest. Ja. Das ist es, was du tun musst. Ja. Okay. Das muss runter. Ja. Schaffen Sie den Raum, greifen Sie ein wenig näher zu sich selbst. Ja. Teilen Sie es. Ja. Schaffen Sie den Raum. Ja. Okay. Ja. Aufwischen. Versuchen Sie, sie zu trennen. Es wird irgendwo da drin sein. Ja. Na bitte. Okay. Ja, holen Sie sich das dort. Aufwischen. Okay, ziehen Sie Ihre Kamera ein wenig zurück. Hebe deine Klappe an. Okay. Also ein weiter Weg in einigen Ecken dort. Bewegt sie sich noch? Sie ist gelähmt, oder? Ja, ich meine, ihre Bauchwandmuskulatur zieht sich dort von außen und von innen zusammen. Ich glaube also, dass sie noch ein bisschen atmet. Kehren, fegen, fegen. Ja, definitiv ist sie nicht gelähmt. Ja. Da hast du es, Sam, fege das alles weg. Bitte schön. Gut. Ja. Da ist dein Flugzeug genau dort. Nett. Kühl. Okay, tauschen wir noch einmal für einen Moment. Vergolden wir diese Lilie weiter unten. Gut Gemacht. Und mal sehen, wo wir hinwollen. In Ordnung, also... Da ist die Harnblase. Das ist eine gute Berichterstattung. Also komm jetzt in diese Richtung. Also suchte ich nach dem, was von dem runden Band übrig geblieben ist. Es gibt einen Clip auf etwas, das vermutlich epigastrisch sein könnte. Das ist der epigastrische Raum, das ist der direkte Raum, das ist der indirekte Raum, das ist der Oberschenkelraum, wissen Sie, ist das das runde Band hier? Und die Antwort ist, ich weiß es nicht. Der Weg, dies sicher zu tun, besteht darin, einfach das Peritoneum zu greifen und das Peritoneum nach unten und weg zu fegen. Also wird all das Zeug rübergehen. Und wir werden in der Nähe des Bodens arbeiten, nicht im Hintergrund, wo sich diese Schiffe befinden werden. Wir wollen auch zurückgehen und uns fragen: Hey, wie weit müssen wir noch sein? Hier ist die untere Kante des Defekts. Okay? Von dort bis dort ist also aktuell unsere Abdeckung. Das ist eine ziemlich umfangreiche Berichterstattung, okay? Je mehr Berichterstattung im Allgemeinen, desto besser. Es wird einen Gleichgewichtspunkt geben, an dem wir sagen: Hey, das ist der tiefste Punkt, den wir erreichen können, ohne ein Problem zu haben. Seien wir also vorsichtig. Aber das müssen wir im Moment nicht sagen. Mit ziemlicher Sicherheit das runde Band genau dort. Rundes Band genau dort, das durch den indirekten Raum geht, durch die Bauchdecke, genau dort. Ein bisschen Fett, das damit rausgeht. Aber noch einmal - müssen wir das hinnehmen? Von dort nach dort für Überschneidungen. Das sind viele Überschneidungen. Okay? Das ist sehr hoch oben. Wenn der Spigelian weiter unten ist und hier ist, und er befindet sich auf dem - oder er befindet sich im Grunde über dem Leistenbruchraum, muss man definitiv ein bisschen mehr tun, um ihn zu befreien. Hier wird es ein Nabelschnur-Lipom geben. Das scheint so weiterzugehen, nicht wahr? Das wird also ein indirekter Leistenbruch sein. Ich werde mir den Scan ganz schnell ansehen und ein Gefühl dafür bekommen, wie groß dieses Lipom ist.

KAPITEL 9

Es gibt also, wissen Sie, wir sehen, was wir sehen. Es ist real. Und wieder das, was Ihnen einen guten Blick auf das Beckenholz im Hintergrund gibt, direkt neben dem runden Band. Das ist die Blutversorgung, auf der es sich befindet. Okay, das ist mit Sicherheit ein Lipom. In diesem anderen kleinen Abschnitt versuche ich nur herauszufinden, ob das ein echtes Lipom ist, oder ob ich nur etwas Bauchdeckenfett mit mir herausziehe. Ich weiß es nicht genau. Das ist hier das runde Band. Es gibt einige der Nerven, den neurolateralen femoralen Hautnerv des Oberschenkels. Ilioinguin, iliohypogastrial werden genau dort in dieser Tasche auftauchen. Und nochmals, das ist nur die Art von seitlichem Vorgesetztem am meisten der Tasche, an der Sam hier zu arbeiten begonnen hat. Wir sind also ein bisschen mit dem Flugzeug unterwegs. Und die Frage ist, wissen Sie, wie viel wir brauchen, um die Deckung zu bekommen, die wir brauchen? Der Rand des Leistenbruchs ist hier oben. Das ist also die Art von seitlicher, unterlegener Kante dessen, woran wir arbeiten. Also werden wir diesen Vorteil so gut wie möglich weiter ausbauen. Schieben Sie alles um und wir arbeiten uns auf und ab. Das ist nur eine Transversalis-Faszie. Und so werde ich einfach durchkommen und von einem Flugzeug hüpfen. Und jetzt ist die Tasche dort irgendwie maximal gefüllt. Die Kante des Defekts ist da. Du bist wenigstens bis hierher runter. Richtig, die Tasche ist der Weg nach unten. Das ist also das Peritoneum hier. Dort befindet sich der Rand des Bauchfells. Dies nähert sich wieder der myopektinalen Öffnung. Wir wollen also nur trennen, was das Peritoneum ist, von den Strukturen der myopektinalen Öffnung. Wir werden hier die richtige Ebene finden, die die wahre präperitoneale Ebene ist. Ich werde das noch ein bisschen zurückarbeiten. Übrig bleibt das gesamte Fett, alle Nerven, alle Strukturen, die wir nicht teilen, in die wir keine Reißzwecke stecken oder an der Bauchdecke festnähen wollen. Sie hat hier ein sehr fettiges Retroperitoneum, was für uns praktisch ist. Aber hier haben wir das noch nicht ganz runterbekommen. Das muss also runterkommen. Das wird die Rückseite des runden Bandes sein. Da ist es. Und so müssen wir das dann abarbeiten. Dies muss nach unten und vom runden Band abgearbeitet werden. Okay? Und wenn wir also das runde Band hier oben finden, können wir das teilen und dann einfach mit uns nach unten fallen lassen. Okay, das dachten wir, es sei etwas Fett aus der Bauchdecke. Und so denke ich, dass es genau dort einen freien Raum gibt, und ich werde ihn dann genau hier aufteilen. Da ist das runde Band, das auf der Rückseite zu sehen ist. Rundes Band. Rundes Band genau dort. Leute, wir werden dann gleich ein paar Clips brauchen, um das runde Band zu teilen, okay? Rundes Band. Das ist unser zweites wirklich kräftiges Rundband an einem Spigelian in diesem Jahr, oder? Wenn ich dort clippe, kann das nach unten klappen. Das kann runterkommen. Okay, lass uns einen Clip machen. Wir machen Clip, Clip, Clip und dann zurück zur Schere, okay? Und das wird auf dem Scherenarm gehen. Dann sind wir also nahe daran, ein Netz zu messen und dann zu konstruieren.

KAPITEL 10

Ja, bitte schieben Sie das Instrument vor. Ein Clip am runden Band. Du willst nicht zu verrückt hoch im Kanal sein. Also, wissen Sie, wenn Sie distal halten und zwei Clips irgendwie proximal platzieren möchten, wird das funktionieren, okay? Sie sollten nicht zu weit in den Kanal eindringen, da Sie sonst den Genitalast des Nervus genitofemoralis greifen werden. Also einsteigen, herumfahren, runterrutschen. Feuern Sie es dort ab. Ja. Gut. Man hat viel Platz, um dort einen weiteren Clip zu machen und zu schneiden. Ja, komm raus. Hole es ganz nach außen, damit du sehen kannst, dass es in der Klappe ist. Raus, raus. Bewegen Sie es medialer. Das ist genau das Richtige. Gut. Nehmen Sie den Clip-Applier, holen Sie uns bitte den nächsten Clip. Nächster Clip. In der Nähe des ersten dort, Sam. Ja. Rollen Sie Ihr Instrument herum. Schließen Sie es in die andere Richtung. Ja, so. Schieben Sie nach oben. Aufwärts. Ja. Bitte schön. Lassen Sie sich etwas Spielraum, um zwischendurch zu schneiden. Ja, gut. Tu es. Großartig. Noch ein Clip, bitte. In Ordnung, Sam, dann klemmst du das Nabelschnur-Lipom an die Bauchdecke. Also, wisst ihr, schneidet es irgendwo ab, ich weiß nicht, wie irgendwo wie dort, damit ihr das abschneiden könnt. Das ist in Ordnung. Ja, das würde ich - okay, das ist in Ordnung. Hast du noch einen Clip für ihn? Ja. Also, Sam, schneide das Lipom dann an der Bauchwandseite ab. Okay? Ja, großartig. Scheren. In Ordnung, gut. Bringen wir das Instrument an einen sicheren Ort. Holen wir das raus und gehen zurück, wir stecken die Schere hinein, wir reinigen die Kamera. Okay? In Ordnung. Teilen Sie diese Jungs auf. Großartig. Gut. Greifen Sie nach oben, ziehen Sie es heraus, schneiden Sie es aus. Okay, lassen Sie uns für einen Moment tauschen. Lassen Sie uns diese Tasche fertigstellen, damit wir mit dem Schließen beginnen können.

KAPITEL 11

Okay, Lipom hier. Woher kommt das? Dieses kleine Ding genau dort. Okay. Ich möchte nicht zu viel verrückter werden, denn wir sind über den Beckenknochen und das ist unsere minderwertige Abdeckung von dieser Hernie hier bis hierher. Das ist hier der Femurraum. Corona mortis da. Echte Beckeniliaks dort. Direkter Raum hier. Mesh wird da draußen sitzen. Mesh wird hier draußen sitzen. Okay, diese Berichterstattung ist in Ordnung. Gehen wir jetzt zurück hierher und schauen wir medial. Würdet ihr mir einen Roboter-Sauger besorgen? Nur damit ich das ein bisschen aufwischen kann. Ja bitte. Vielen Dank. Medialer Rand des Defekts bis hierher. Wir sind definitiv, wir sind jenseits der Mittellinie. Vielen Dank. Das ist die Linea alba hier. Wir haben also mit unserer Sezierung zur Abdeckung die Mittellinie überschritten. Sieben bis zum Rand. Ist das in Ordnung? In Ordnung, lassen Sie uns jetzt ein paar Messungen durchführen. Würdet ihr ein paar Zahlen aufschreiben? 15, willst du es 17 nennen? Nennen wir es 18. Der mediale Rand ist also 18. Ich werde das einfach zeichnen. 15. Wahrscheinlich können wir dort auch 18 zum Laufen bringen. Okay, wir haben also 18 mal 18 und das ist im rechten Winkel und dann machen wir einfach ein Dreieck. Und so kommt nun unsere untere Kante... Es waren 15 bis dahin und es ist wie fünf bis dorthin. Es sind also etwa 25. Sam geht 30 hoch und misst den Defekt. Okay? Hey, fürs Protokoll, ich habe gerade 18 und 18 gemacht und es dort in den kleinen Satz des Pythagoras eingefügt und es kam auf 25,46. Also haben wir... Nicht schlecht. Wie ein perfektes Dreieck. Irgendwo ist ein Grieche glücklich. Damit das funktioniert, brauchen wir ein 30 x 30 Gitter mit weichem Netz, okay? Holen Sie sich also den Vorteil hier und holen Sie ihn sich - gehen Sie zurück. Es geht dir gut. Du bringst diese Kante dorthin. Okay, du wirst es sieben von dort nach dort nennen und sechs. Also sechs mal sieben. Okay. Wir müssen zuerst den Defekt an der Decke schließen. Als nächstes müssen wir die Löcher im Boden schließen und werden das Netz einbauen. Setzen wir die Stachelnaht ein, das Stratafix Nummer eins, und schließen wir dann die Decke mit dem Nadeltreiber, okay? In Ordnung, lassen wir bitte den Insufflationsdruck fallen. Gehen wir zu acht, um zu beginnen. Öffnen Sie einen Anschluss und lassen Sie etwas Druck ab.

KAPITEL 12

In Ordnung, Sam, ich würde distal zu proximal nähen, okay? Also lass uns finden - du willst den unteren Scheitelpunkt dieses Dings finden. Der untere Scheitelpunkt ist wahrscheinlich so etwas in der Art. Okay? Ja. Einen guten Bissen essen Sie dort. Das ist geil. Ich würde hier noch ein bisschen weiter kommen. Ich würde dort hingehen. Bitte schön. Ja, rollen Sie durch. Ja. Wir passen auf Ihre Haut auf. Sobald Sie dies verankert haben, bei Ihrem nächsten Biss, werde ich Sie den äußeren schrägen Bauchmuskel nach unten falten lassen. Okay? Du willst gehen - nein, komm wieder raus. Du willst von dort nach dorthin. Ja, das ist gut. Nimm es. Deine Nadel ist gerollt. Ja. Okay, durchziehen und dann über die Lasche zurückgenähen. Eines der Dinge, die ich für wichtig halte, wenn Sie Stachelnaht verwenden, ist, dass Sie verstehen müssen, wie Sie es richtig befestigen. Und einige der Stachelnähte, die es gibt, haben eine kleine Schlaufe am Ende und sie stecken sie offensichtlich durch die Schlaufe. Dieser hier hat eine kleine Lasche am Ende. Das Problem ist, dass die Lasche nicht dafür ausgelegt ist, zu verhindern, dass die Naht durch die Bauchdecke gezogen wird. Ich werde deinen Druck auf fünf reduzieren, Sam. Es ist da, damit es an Ort und Stelle gehalten werden kann, aber Sie müssen die Naht darüber zurücknähen. Und wenn man nicht wirklich über die Oberseite zurücksticht, könnte es theoretisch durchziehen, also stellen wir sicher, dass wir hier über die obere Hälfte zurücknähen. Ja. Links, rechts, links, rechts. Ziehen, ziehen, ziehen. Ziehen Sie mehr. Ziehen, bis die Lasche bündig ist. Ja. Gut. Got - Tab ist da, gut. In Ordnung, jetzt Rückstich. Gehen Sie hier rein und kommen Sie dort wieder heraus, direkt durch den Scheitelpunkt des Schnitts. Genau hier? Ja, normalerweise gehe ich rein nach raus, aber das ist auch in Ordnung. Solange du rückseitig übernähst, ist es in Ordnung. Großartig. In Ordnung, zieh es hoch und lass uns nähen. Sie können an der seitlichen Kante sehen, Sie können die Regalkante dort sehen, das ist der innere schräge und der quere Bauch, es wird versuchen, zur Mittellinie zurückzukehren. Obwohl dieser Defekt groß ist, sind diese Muskeln ziemlich dehnbar, sie kommen zurück in die Mitte und der reduzierte Insufflationsdruck reduziert wahrscheinlich die Größe des Defekts. Es wurde künstlich gedehnt, während du es tatst. Ich habe gerade auf dem CT-Scan gemessen und mit ihrer Art flach in Rückenlage sind es nur etwa fünf Zentimeter. Die zusätzlichen zwei, die Sie links und rechts seitlich gemessen haben, stammen wahrscheinlich nur von der Insufflation, okay. Und so machst du im Grunde drei Bissen. Du wirst den inneren schrägen und transversen machen, du wirst ein Stück von der Decke machen, um zu plizieren, und dann den Transversus und den schrägen auf der anderen Seite. Okay. Räumen Sie all das Naht aus dem Weg. Machen Sie sich das Leben leicht. Stopfen Sie es woanders hin. Das ist gut. In Ordnung, ja. Holen Sie sich einen Bissen. Ja. Sie können direkt dort übernachten. Senken Sie die Decke nach unten. Das ist das Oblique. Ich passe auf, um sicherzustellen, dass du keine Haut bekommst. Sieht gut aus. Nimm einen Bissen. Gut. Greifen Sie nun erneut zu Ihrer Nadel. Durchrollen. Nehmen Sie die mediale Kante. Nach diesem Bissen werden wir die Kamera reinigen und dann Sam, wir wechseln uns. Ich werde den Rest abschließen. Okay. Dein letzter Bissen ist irgendwo hier drüben reingegangen. Ziehen, ziehen. Als wärst du gerade weit nach oben gesprungen. Das ist viel, viel, viel zu viel Fortschritt. Okay? Du machst einen Kreis zu einer Linie und los geht's. Genau da drin ist das, wo du sein willst. Ja. Das Zeug, nimm das. Ja. Durchrollen. Leicht. Abwarten. Abwarten. Du musst wirklich leicht auf der Unterseite sein, weil deine Beckenkörper hier unten sind, okay? Also... Uh-huh, folgen Sie der Krümmung der Nadel durch. Gut. In Ordnung. Ziehen Sie das durch. Lassen Sie sich einen Teil der Naht angemessen spannen. Ziehen Sie es natürlich nicht ganz durch, Sie wollen ein paar Schlaufen haben, und dann ziehen wir - ein bisschen mehr durch, ja - lassen Sie uns die Kamera reinigen. Okay, lassen Sie es gleich dort. Wir werden wahrscheinlich ein 2:0 Vicryl brauchen, um den Sack zuzumachen - es gibt ein kleines Loch in der rechten Ecke der Tasche, das wir auf jeden Fall schließen müssen. Ich würde sagen, wir schließen nicht - die einzigen anderen Löcher, die wir haben, Sam, sind ganz oben in der Tasche und ich glaube nicht, dass wir etwas mit ihnen machen müssen, weil sie vielleicht einfach geschlossen werden können, wenn wir die Klappe schließen. Ja. Wunderbar. Okay, danke. Okay, hier ist also dein erster Bissen. Dort ist Ihre Registerkarte. Okay. Fein. Erste Schleife hier. Dies ist der Nachteil von Stachelnähten, die an Dingen kleben, an denen wir nicht wollten, dass sie haften. Also haben wir das für uns in Gang gebracht. Okay. Dies ist Ihr erster Bissen hier. Das ist der Rückstich durch das Oberteil. Fein. Beim zweiten Bissen werde ich hier keine großen Fortschritte machen. Ich werde gleich neben dem ersten Bissen gehen. In Ordnung, da ist also diese Schleife hier. Das ist der da draußen. Der zweite Bissen. Das ist der erste Bissen. Der erste Bissen wird also durchgezogen, der zweite Bissen wird durchgezogen, der dritte Bissen wird durchgezogen. Also versuchen wir, etwas Naht in den Schlaufen zu halten, damit wir die Länge des Ganzen bewältigen können. Auch hier hätten wir eine kleinere Naht verwenden können. Das haben wir nicht. Rand des Rektus hier. Nummer eins, Nummer zwei, Nummer drei, Nummer vier. Keine Haut an diesen Bissen, Leute. Nein. Vielen Dank. Das ist der bauchige schräge Überkopf. Es ist die Stelle, an der sich früher der Bruchsack befand. Das ist die seitliche Kante des Defekts dort. Runde eins, Runde zwei, Runde drei, Runde vier. Ein bisschen Blutung aus dem Muskel, weil wir einen Bissen von echtem Muskel und nicht von Faszien genommen haben, weil wir einen Defekt schließen, bei dem man in den Muskel beißen muss. Wenn man diese durchzieht und anfängt, sie festzuziehen, verschwindet das im Allgemeinen und es ist weniger besorgniserregend, aber manchmal sickert es weiter. Man muss eine zusätzliche Acht hinein- und umlegen. Wir gehen davon aus, dass es in einer Minute langsam aufhört zu sickern. Eins, zwei, drei, vier, beiß fünf. Und wir sind fast da. Durch das Schließen der hinteren Elemente der Bauchdecke, also des Transversus und des inneren schrägen Bauches. Und indem wir diese kleinen Bleiße hier von der äußeren schrägen, prallen Faszie über die Oberseite nehmen, machen wir ein paar Dinge. Wir reduzieren den Totraum. Wir bringen die Muskeln wieder dorthin, wo sie eigentlich hingehören, in der Mittellinien-Apposition, und verhindern dann hoffentlich, dass sie sich weiter ausbeult, indem wir diese schräge Position ein wenig zökeln. Noch ein Bissen hier, wir werden wahrscheinlich fertig sein. Und wir machen unsere kleinen Rückstiche. Okay, das ist wieder zur nativen Bauchdecke dort. Oberhalb des Defekts. Wir haben hier irgendwo ein Lymphleck, nicht wahr? Schauen wir uns das gleich an. Eins. Zwei, drei, vier. Fünf. Leute, wir haben den Saugnapf zur Verfügung. Stimmt das? ja. Okay, cool. In Ordnung, wir stechen einmal zurück. Wir werden das streichen. Wir werden das rausholen, dann müssen wir einen Moment damit verbringen, zu sehen, ob es ein Lymphleck gibt oder nicht. Okay? Es könnte zu einem anderen Zeitpunkt während des Falles passiert sein, nicht spät, aber weil wir den Insufflationsdruck reduziert haben, bemerken wir es erst jetzt. Wir müssen uns also einen Moment Zeit nehmen und das herausfinden. Wie sieht die Haut von außen aus? Es gibt keine Bisse? Das ist besser. Sieht ziemlich gut aus. Ist das in Ordnung? ja. Da sich dieser im präperitonealen Raum befindet, können Sie ihn länger stehen lassen. In Ordnung, Team, holen wir unsere Naht raus, den übrig gebliebenen Schwanz hier. Ich würde gerne gehen, bevor wir irgendetwas tun, lasst uns bitte den Insufflationsdruck erhöhen. Gehen wir zurück zu 15. Wir nehmen die Naht heraus und dann werde ich dich bitten, mir den Saugnapf zu geben. Und dann, Sam, was wir tun werden, ist, wie wäre es, wenn wir ein Lymphleck finden oder nicht finden und uns versichern, dass nichts getan werden muss, warum schließen wir nicht das eine Loch im präperitonealen Raum? Bring den Trottel herein. Es ist wie genau dort. Dieses Loch genau dort. Du wirst den Kerl mit einem Vicryl verschließen. Und während du das tust, schneide ich das Netz ab. Okay, also nochmal, die Menge an Dingen hier ist jetzt wesentlich weniger besorgniserregend. Ich meine also, dass hier große Lymphgefäße wären. Was auch immer das war, wir haben es an beiden Seiten geschoren und drin gelassen. Das ist es also nicht. Es gibt nichts Aufregendes, das hier in der Mittellinie passiert. Das ist okay. Kein Rundown, nichts von hier. Ich denke, wir sind in Ordnung, Sam. Ich denke, es sah einfach schlecht aus, weil es eine große Tasche ist und sich all das Zeug angesammelt hatte. Okay, wir wissen also, dass wir dieses eine Loch schließen müssen. Was haben wir denn noch? Wo sind die anderen Löcher? Weißt du, sie waren wie hier oben, weißt du, und ich denke, wenn wir diese Klappe schließen, werden sie, ich denke, das wird sich einfach als eine große Klappe schließen. Ich glaube nicht, dass man sich über andere Löcher Sorgen machen muss. Okay? Also, warum schließt ihr dann nicht das Loch mit einem Vicryl und ich mache euch ein Netz. Okay, lassen wir den Trottel raus. Wir setzen ein 6-Zoll-Vicryl 2-0 ein. Sam nimmt einen Nadelschrauber, und dann gehe ich schrubben, um das Netz zu schneiden.

KAPITEL 13

Und dann wollen wir das Netz an die Bauchdecke nähen. Wahrscheinlich so drei sechs Zoll. Nun, wir brauchen insgesamt drei Bissen. Wir brauchen also wahrscheinlich zwei sechs Zoll große Vicryls. Okay. Das ist also ein 30 Zentimeter langes Netz. Ich nehme einfach fünf ab, weil ich will, dass es 25 sind. Es sind also fünf genau dort. Dröhnen. Und wir machen das, ich mache noch einen Schnappschuss. Und wir werden gleich dort schnappen. Dröhnen. Und dann werden wir trimmen. Okay. Das ist also unsere 25 Zentimeter lange Achse. 25 auf diese Weise. Hast du noch ein Lineal? Ja, willst du einen? Es ist alles matschig. Der, der drin war? Ja, ich nehme noch einen, wenn du ihn hast. Konnte ich den matschigen sehen? Also schummele ich, um das Dreieck zu bilden, weil sie sich treffen müssen. Es gibt nur einen Weg, wie diese sich treffen und 18 sein können. Okay. Und dann kannst du das ablegen. Das ist in Ordnung. Okay. 25 mal 18 mal 18. Wir werden das installieren und es wird an der Bauchdecke sitzen. Ich werde in der Lage sein, die Decke abzurollen. Ich werde das also so rollen, so dass bei der Installation die langen Enden entlang des Bodens hineingehen und wir es entlang der Decke ausrollen. Schneiden Sie einen Schnappschuss aus. Lassen Sie mich tatsächlich für eine Sekunde das Vicryl sehen. Also werden wir einen kleinen Stich einstechen, damit er sich nicht abrollt. Lege deine andere Hand genau dorthin. Und dann machen wir unseren kleinen Zauberteppich-Trick und rollen ihn einfach irgendwie aus, sobald wir drinnen sind. Das ist also der Zusammenhalt-Stich. Geht es dir gut, Sam? Zwei, drei. Du wirst das lange genug lassen, damit Sam es sehen und schneiden kann. Ehrlich gesagt, ist es nicht wirklich wichtig, aber ich werde hier nur zur Orientierung einen einfügen. Und wenn ich das hier eintauche, greife ich nach dieser Seite. Das ist die innere Ecke. Bist du bereit, Sam?

KAPITEL 14

Okay, also, Sam, die Art und Weise, wie ich das gemacht habe, ist, dass ich das Netz gerollt habe. Sie werden zuerst das untere Ende einsetzen. In der Mitte befindet sich ein Stich. Du schneidest den Stich in der Mitte ab und rollst ihn dann an der Decke entlang. Okay? Hast du eine Nadel für mich? Hast du noch einen Sechszoll für mich? Siehst du, ich gebe dir noch einen Sechszoll. Sie können dies an einem sicheren Ort abstellen. Ich würde es nicht in die Klappe stecken, weil Sie gleich das Netz dort hineinstecken werden. Ich würde es vielleicht in der Bauchdecke verstauen, wo du das andere hattest. Lass es irgendwo da unten. Wenn ich dir das Mesh gebe, werde ich dir die Retro-Schamecke geben, okay? Kommt auf dich zu. Okay. Diese Ecke geht zum Schambein. Okay, nimm es noch nicht, denn wenn ich reinkomme, werde ich das andere Ende hier greifen, damit ich helfen kann. Okay, lass uns zusammen gehen. Du gehst hinein. Ja, nehmen Sie das auf. Nimm es auf, nimm es auf. Lass ihn dort in die Ecke fallen. Gut. Okay, lassen Sie das dabei. Ich lasse hier los. Holen Sie sich dieses Ende hier. Achte darauf, dass es nicht an deiner Naht zieht. Ja. Versteck ihn dann in die lange Ecke. Und noch einmal, lassen Sie uns diese Naht irgendwie aus dem Weg räumen. Okay, großartig. Wieder der Nadeltreiber. Da kommt dein anderer Arm zurück, Sam. Lassen Sie uns das Netz positionieren. Holen Sie sich also Ihre Innenecke. Legen Sie das Mesh flach gegen die gesamte Unterkante der Tasche, die wir erstellt haben. Hey, summ das blutende Ding an der Bauchdecke dort. Finde einfach heraus, woher das kommt, bevor du hier zu weit kommst, denn du bist dabei, es mit Mesh abzudecken. Ja, wedeln Sie ein wenig mit der Hand. Schön. Okay, das ist also das Gegenteil des Zauberteppich-Tricks. Fahr einfach ganz in die Kurve dort. Da ist die hintere Eckkante. Ich möchte, dass es ganz flach sitzt, ganz hier unten und ganz hier hinein. Jetzt ist es nicht perfekt und es ist wieder so, dass es im Moment ein bisschen oversized ist. Was wir tun werden, ist, dass wir hier runterkommen und sagen: Hey, wir müssen die Größe dieser Tasche hier draußen ein wenig ändern. Nur ein bisschen. Nicht sehr. Okay. Bevor ich summe, stelle ich nur sicher, dass ich weiß, wo ich bin. Da ist der Leistenraum genau dort, oder? Ich bin also nicht in oder in der Nähe von etwas, worüber ich mir in Bezug auf Leistenmaterial Sorgen machen würde, oder wir werden lange genug herumalbern, dass es von selbst gerinnt. Da ist die untere Kante. Untere Kante dort, untere mediale Ecke dort. Unterkante flach, Unterkante flach, Unterkante flach. Flach. Es blutet immer noch. Wahrscheinlich ist es ein bisschen so. Das ist wahrscheinlich noch von der Muskelkante, an der wir genäht haben. Okay, hier ist die Naht, die ich eingelegt habe, um das Ganze geschlossen zu halten. Die Naht ist nun durchtrennt. Wir werden hier halten und wir werden ausrollen. Was denkst du, Sam? Ich denke, wir haben eine ziemlich gute Überlappung, wir haben eine gute Deckung, wissen Sie, nach unten oder in die Deckung. Ich finde, es sieht ziemlich gut aus. Ich überlege, ob ich es ein bisschen zu kurz kürze mache. Diese Überschneidung von hier nach hier gefällt mir nicht, weil sie noch viel öfter auftauchen könnte. ja? ja. ja. Und wenn ich es verändere, werden wir unsere minderwertige Abdeckung verlieren. Leute, könnt ihr mir noch weitere 25 Zentimeter oder 30 x 30 Bard Soft Mesh besorgen? Damit bin ich also nicht zufrieden. Okay? Das ist alles perfekt. Das ist alles super. Okay? Das ist also in Ordnung. Und selbst das ist in Ordnung. Das ist perfekt. 18 ist hier in Ordnung. 25 ist hier in Ordnung. Ich glaube nicht, dass es genug Berichterstattung von dort bis hier ist. Das Einzige, was ich tun kann, bevor wir das Mesh herausnehmen und neu schneiden, ist, es nach oben zu verschieben, weil unsere minderwertige Abdeckung zu viel ist. Minderwertig, wie die Mittellinie in der Mitte. Okay? Wenn ich also das Ganze irgendwie ein bisschen aus der Klappe herausziehen kann, ohne diese minderwertige Kante zu beeinträchtigen, würde das funktionieren. Zwei, vier, fünf. Ist das in Ordnung? Das Netz wird weich, weil es im Patienten war. Es ist ein bisschen besser, wenn es nach oben verschoben ist. Weißt du, wir sind nicht mehr ganz so direkt retro-pubisch wie noch vor einer Minute. Ich denke, es ist viel besser. Das ist ein Stich vergangen. Der Defekt endet also ungefähr dort. Zwei, vier, sechs. Ich denke, das ist in Ordnung. Und dann sitzt das gut. Okay. Jungs öffnen das andere Netz nicht. Okay? Vielen Dank. Also werden wir hier ein paar Nähte setzen, Jungs, nur damit sich das Netz nicht grob verschiebt. Viel mehr ist das eigentlich nicht. Sobald wir den Peritoneallappen schließen und weil wir den Saugnapf-Irrigator zur Verfügung haben, werden wir wahrscheinlich den Saugnapf in die Klappe stecken und während wir den Bauch entleeren, werden wir mit dem Handsauger laparoskopisch vorgehen, wir werden die untere Kante des Netzes kleben und dann werden wir die obere Klappe schließen. Sie beginnt, ihre Bauchwandmuskulatur wieder anzuspannen. Durch welchen Arm lässt sich der Kleber leichter hineinbekommen? Kommen wir also mit dem Nadeltreiber raus. Öffnen, schließen, nehmen. Nadelschrauber zurück. Okay, jetzt legen wir die Klebemaschine hinein. Ja. Ja, schieben Sie es ein wenig vor. Ist das die starre? ja. Ich würde einfach den Arm abdocken. Okay. Schieben Sie es für mich dort hinein. In Ordnung, machen Sie weiter und fangen Sie an. Hoppla, los geht's und fang an zu sprühen. Also werden wir hier an der unteren Kante etwas Kleber einbringen, damit er sich nicht ein wenig bewegt. Ja, auf und ab. Auf und ab. Ja, auf und ab. Gut. Kommen wir hier zurück. Komm zurück zu mir. Ja. Kommen Sie damit ein wenig voran. Ja. Gut, gut. Ja, ja, ja, ja. Nett. Das ist also das Tisseel Fibrin-Dichtmittel. Gut. Eine weitere Schicht mehr. Gehen Sie in dieser Richtung zurück. Ja, hier entlang. Gehen wir gleich hier runter. Schön. Wie viel haben wir noch übrig? Mach weiter. Uh-huh, sprühen Sie direkt da oben. Ja. Bitte schön. Schön. Ja. Gut. Ja, gut. Kommen wir hier zurück. Ja. Okay, gut. Nehmen wir es heraus und dann nehmen wir einen, wir nehmen einen 2-0 V-Loc.

KAPITEL 15

Ich hab es. Das ist ein Six Inch? Neun Zoll. Perfekt. Sam, du solltest nur diesen brauchen, um dann zu schließen. Okay? In Ordnung, Sam, welchen Weg willst du einschlagen? So oder so? Es könnte tatsächlich einfacher sein, von der linken Seite des Patienten zu beginnen. Okay. Da, dort. Arbeite auf dich selbst hin. Okay. Alles für Sie, machen Sie es. Also schließen wir diese Klappe. Wir werfen einen letzten Blick mit dem Laparoskop. Für die Haut benötigen wir nur etwas 4-0 Monocryl und etwas Dermabond. Ich lasse hier deinen Insufflationsdruck fallen. Setze dich auf acht. Wir werden es exparel machen, wenn wir eine Runde drehen. Also drehen wir eine Runde, saugen aus, schauen kurz nach dem Clip. Wenn wir es finden können, großartig. Wenn nicht, mache ich mir keine großen Sorgen. Sie sollen im Inneren bleiben. Und dann werden wir mit TAP blockieren und unsere Ports rausnehmen. Okay, machen wir das. Kannst du insgesamt 60 geben? Also 20 Exparel, 40 Kochsalzlösung und wir werden 20 Injektionen machen. Drei Injektionen von 20. Zwei auf der linken Seite. Eine auf der rechten Seite. Ja, also normalerweise nimmt man diesen Bissen. Normalerweise mache ich zwei Bissen und ziehe es dann fest. Okay? Diesen tust du nicht - der Schwanz ist nicht besonders lang, und du spannst ihn nicht so wie die Faszien. Okay, also nehmen Sie dort einen zweiten Bissen und ziehen Sie es dann - ziehen Sie es ganz durch. Ja, gut. Ja. Dann Riemenscheibe, Riemenscheibe, Riemenscheibe. Und ziehen Sie das Ding ganz nach oben, und es schließt sich nach und nach. Du bist durch dich selbst geschleift. Diese Schleife muss wieder durchlaufen werden. Bitte schön. Stopf es da rein. Okay. Mach weiter. Zwei Bisse, durchziehen, zwei Bisse, durchziehen. Okay? Also schließen wir hier diesen präperitonealen Lappen, der das Netz in eine zusätzliche Peritonealposition bringt. Das hat es uns ermöglicht, ein unbeschichtetes Stück Netz zu verwenden. Einfach rollen. Du kannst einfach beide Bissen nehmen, Sam. Bereiten Sie sich einfach darauf vor, beide Bissen gleichzeitig zu nehmen, oder? Sie wissen schon, die Nadel dort nachzuladen - nicht notwendig. Ja. Greifen Sie es also mit der anderen Hand. Richten Sie die Nadel so ein, dass Sie einen guten Bissen nehmen können. Boden, Decke. Durchrollen. Gönnen Sie sich ein wenig mehr Spielraum. Gut. Ja. Boden, Decke, durchrollen. Du hältst die Hälfte der Nadel durch, oder? Ich würde mich weiter zurückhalten. Halten Sie es weiter zurück. Ja, gut. Beißen Sie mit dem Schwimmer in den Boden. Durchrollen. Gut. Biss der Decke. Durchrollen. Ziehe die Decke zu dir herunter. Nehmen Sie den Bissen, greifen Sie nach der Nadel. Durchrollen. Großartig. Ja. Ziehen Sie es nun durch. Ziehe den zweiten. Ja. Ziehen, ziehen, ziehen. Ziehen, ziehen, ziehen. Dies ermöglicht es uns, ein unbeschichtetes Stück Netz zu verwenden, bei dem es sich um ein makroporöses Netz mit reduziertem Gewicht handelt. Diese sind preiswert. Wir verwenden nicht gerne das Wort billig. Billig bedeutet Qualität. Wir sprechen über die tatsächlichen Kosten des Meshes. Hebe also den Boden zu dir hoch, während du ihn festziehst, damit er nicht durchreißt. Ja. Ziehen, ziehen, ziehen. Ziehen, ziehen, ziehen. Ja. Wenn es anfängt zu reißen, kannst du diese auch als Connell-Stiche nehmen. Da muss man sich ein bisschen durchnähen. Okay? Der Druck ist auf fünf gesunken. Ja. Durchrollen. Nimm es in zwei Teile, wenn es reißen wird. Gut. Nimm deinen Bissen. ja. Das ist nur das Blockieren Ihrer Sicht, ist nicht sehr hilfreich. Ja. Holen Sie sich einen guten Bissen. Ja. Durchrollen. Gut. Ja. Zieh es hoch. Das wird dein Loch schließen. Ziehen, ziehen, ziehen. In Ordnung, ich werde für ein paar nähen. Wie hoch ist der Bauchdruckwert aktuell? Ich sagte bis zu fünf. Sind es schon fünf? Okay. Gut, wir werfen einen Blick auf die winzigen Löcher dort, bevor wir fertig sind, Sam. Wenn sie ein einzelnes Vicryl brauchen, setzen wir es ein. Okay? Das Wichtigste, was ich tat, um darüber hinwegzukommen und das Loch zu ignorieren, war, einfach einen größeren Bissen von dem gesünderen Bauchfell zu nehmen. Sie befanden sich in einem sehr dünnen Bereich. Also nahm ich einen größeren Bissen von diesem gesünderen Zeug und zog dann aggressiv alles fest, um diese Kante wieder in sich selbst zu rollen. Okay. Weil wir den Druck reduziert haben, wird das Netz - die Bauchdecke wird weniger gedehnt und das Netz füllt jetzt den Lappen vollständig aus. Okay? Und das ist ein Teil des Problems, wenn man mit einem reduzierten Druck misst, ist es ein bisschen kleiner. Also das Mesh füllt jetzt meiner Meinung nach passend die Tasche aus. Und sehr wahrscheinlich, wenn wir anfangen, dies zu schließen, sollte es abflachen - wenn wir saugen, stecken wir einen kleinen Saugnapf hinein und saugen diese Klappe heraus und das sollte wirklich funktionieren - all diese Redundanz sollte verschwinden und wir sollten tatsächlich beobachten, wie die Klappe irgendwie nach oben ragt. Jetzt ist da ein Loch. Das wird sehr wahrscheinlich einen einzelnen Stich brauchen. Denn ich glaube nicht - ich kann hier nicht runter. Wir werden also gleich eine weitere Vicryl-Naht brauchen. Das ist ein bisschen Vicryl, das herausragt. Das macht mir keine Sorgen. Wenn das eine Stachelnaht wäre, wären wir besorgt, denn diese Widerhaken bleiben gerne am Darm hängen und dann bekommt man dort einen kleinen Darmverschluss. Während wir das also festziehen und versuchen, sicherzustellen, dass wirklich keine Widerhaken herausragen und in der Bauchhöhle verbleiben, der Stachelnaht, die wir verwenden, um die Faszie zu schließen, würde ich diese Naht nicht verwenden, wenn sie der Bauchhöhle freigelegt werden würde, denn diese Widerhaken an der Nummer eins der Stratafix-Naht sind sehr groß und sie mögen - Sie haben es früh gesehen, als Dr. Zolin das nähte Es wollte wirklich an all den Dingen hängenbleiben, die in der Nähe waren. Es klebte am Fett, es klebte an der Bauchdecke. Nun, wenn es so am Darm klebt, dann bekommt man einen Darmverschluss und das ist ein Problem. So. Das ist es, wovon ich spreche. Okay. Sogar diese Widerhaken, wenn sie Dingen ausgesetzt sind, wie z.B. zu kleben, und so bekommt man einen Darmverschluss. Und wenn wir das ganz zum Schluss rücknähen, was ich gleich tun werde, wollen wir sicherstellen, dass wir es wirklich in der Bauchdecke variieren. Das ist ein schrecklicher Biss, den ich da zu nehmen versuche. Das ist besser. Wir werden hier ein paar falsche Nähte machen. Okay. Sieht für mich ziemlich nah aus, bis auf das eine kleine Loch dort, um das ihr euch gleich kümmern werdet. Okay, wir stechen das einmal zurück. Und dann, was wir machen werden, Jungs, warum tauschen wir nicht ein 2-0 V-Loc raus gegen ein 2-0 Vicryl rein, okay. V-Loc raus. Lassen Sie uns den Insufflationsdruck wieder erhöhen, bevor wir etwas herausnehmen. Okay, du kannst mit dem Instrument rauskommen. Und dann möchte ich, dass du mir den Saugnapf gibst, nachdem wir den Instrumententausch gemacht haben. Schließen. Nimm es. Okay. Nehmen Sie den Trottel. Mesh sieht flach aus. ja? Okay. Wo ist das Loch? Schau dir das an. Ich habe es verschwinden lassen. Wie wäre es damit? Ich bin ein Genie. Okay, ich nehme den Nadeltreiber zurück. Oh Mann, das funktioniert nicht. Es muss an einer anderen Stelle undicht sein. Könnte ein wenig undicht sein. Ja, es könnte dort wieder durchsickern. Das ist okay. Wir werden es dort oben saugen mit - okay, geben Sie mir den Nadeltreiber. Wir werden ein kleines Ende kleben. Kann ich einen Angiokath für das Ende des Falles haben, Leute? Die alte Figur von achtundachtzig, auch bekannt als Dale Earnhardt Jr.-Stich, für diejenigen unter Ihnen, die feiern. Also schließen wir wieder diese kleinen Löcher, um sicherzustellen, dass es keine Stellen gibt, an denen das Netz dem Bauchinhalt ausgesetzt ist, um eine Adhäsion zu bilden. Aber wahrscheinlich noch wichtiger ist, dass wir keinen Darm schlingen, um nach oben und in diese Tasche zu gelangen. Das ist einfach dünn da, Mann. Nichts, was man hätte anders machen können, glaube ich nicht, außer, dass man hätte in Betracht ziehen können, wenn es super dünn wäre, dort einen Connell-Stich zu machen und es so laufen zu lassen. Aber... Das sollte den Zweck erfüllen. Und danach sind wir wahrscheinlich bereit, abzudocken, ja? Das sollte es sein. Wir drehen unsere TAP-Runde. Wir saugen es aus der Runde. Wir werden sicherstellen, dass unsere Ports in Ordnung sind, und wir werden ausweichen. In Ordnung, Leute, lasst uns diese Nadel herausnehmen und dann können wir abdocken. Haben wir noch etwas, das raus muss?

KAPITEL 16

Okay, als nächstes werden wir einige TAP-Blöcke machen. Wir werden eine Mischung aus liposomalem Bupivacain verwenden und das in die Ebene zwischen dem Transversus und dem inneren schrägen Muskel injizieren. Die intramuskuläre Ebene, in der alle Nerven verlaufen, die den Zentralbauch versorgen. Das Medikament, das wir verwenden werden, ist eine lang wirkende liposomale Bildung von Bupivacain. Besorge mir eine kleine Kamera.

KAPITEL 17

Okay, schauen wir uns einfach kurz dort um, ob wir den Clip finden können. Da ist es. Geben Sie Dr. Zolin bitte eine Kugel. Clip ist raus. Werfen wir nun einen Blick darauf. Es hat also nicht den gesamten Fall ausgeblutet, oder? Lassen Sie uns unsere TAP-Blöcke machen, damit wir das erledigen können. Gebt Sam bitte das Exparel. Ich würde einen Zwei-Punkt-TAP machen. Ich würde dort einen machen. Lass mich gehen, 30.

Oh. Sie haben eine 60 pro Seite. Das sind also 30. Wir haben zwei 30er. Zwei 30er. Sie werden also 40 auf dieser Seite machen. Also mach 30, weißt du, mach 20, 20, und ich mache 20. Okay? Bitte schön. Es gibt also den Transversus-Bauchmuskel. Ziehen Sie es noch ein wenig zurück und injizieren Sie dann dorthin. Das wars. Weit verbreitet in der transversus abdominis-Ebene, und während er injiziert, gibt es dort wahrscheinlich nicht viel Spannung, da er injiziert. Sie können 20 hineinstecken. Oh, tut mir leid. Das ist okay. Ging bis zur 20er-Marke. Gehen Sie zur 10er-Markierung. Wir haben heute Pythagoras in Schwung gebracht. Wir haben heute die ganze Mathematik in Gang gebracht. In Ordnung, gut. Und dann rutschte ich runter. Wahrscheinlich... Genau dort wird es für Sie funktionieren. Bleiben Sie einfach am Rande davon. Ja. Das befindet sich über der Klappe. Es ist draußen, wo wir genäht haben. Ja. Geh hinein, bis du dich selbst siehst. Ja. Und dann ein wenig zurückgehen. Ja. Genau dort, injizieren. Gut. Dann sind Sie am richtigen Ort. Er wird den nächsten Exparel nehmen. Also machst du jetzt 10. Ja. Du bist da. Bitte schön. Sichern Sie es ein wenig ab. Gut. Injizieren. Gut. Perfekt. In Ordnung, du bist dran. Dort ist mein Port, also mache ich einfach 10 über und 10 unter dem Port. Okay. Dort befindet sich über dem Hafen. Schiebe den Ball hinein und nadel ihn zurück in die Ebene. Das geht leicht. Komm runter. Nochmals, ich werde versuchen, zu bleiben. Ich werde ein bisschen seitlich gehen. Ich möchte draußen bleiben, wo sich dieses Netz befindet. Ich möchte mich nicht mit dem alten Mesh beschäftigen. Da bin ich nun. 10. Okay, cool. Werfen wir nun einen Blick auf diese Port-Site, denn das ist super nervig, dass es triefen will. Es sieht jetzt besser aus, oder? Okay, nehmen Sie den Angiokath. Ignorieren Sie das erstmal. Flap beginnt dort, dort, dort. Das befindet sich in der Klappe. Lassen Sie uns also den Angiocath einführen. ja. Gib ihm das ganze Ding. Ja. Mach weiter, bis du durch die Bauchdecke bist. Dort befinden Sie sich in der Klappe. Gut. Wahrscheinlich sind Sie da drinnen. Glaubst du, du bist dabei? Nein, wahrscheinlich nicht. Das alte Mesh? Wirklich? Ja, es könnte das alte Netz sein. ja. Du bist einfach unter der Haut. Kann ich haben, kann ich haben, kann ich haben... Los geht's mit dem Schoßsauger. Nehmen wir diesen Port heraus. Stellen Sie sicher, dass es nicht blutet. Ich werde dich bitten, einen Finger hinein zu stecken. Dem Roboter geht es gut. Okay, das ist in Ordnung. Okay. Wir probieren es einmal aus. Wenn nicht, wird es so bleiben, wie es ist. Nein. Ich bekomme die Klappe nicht sehr gut hin, oder? Irgendwie, irgendwie. Ein wenig. Das ist es, was wir wollen, Alter. Gas geben, bitte. Okay, schauen wir uns an, wie dieser Port herauskommt. Also saugten wir die Klappe auf. Das sieht auch okay aus. Gas aus, Kamera aus. Sie können zu Hause bleiben. Bleiben Sie drin, bleiben Sie drin. Ich werde nur zuschauen, um sicherzustellen, dass hier nichts blutet, während wir das ganz herausnehmen. Lass mich hier auf deine Klappe zurückblicken. Du bist trocken. Okay, der größte Teil der Luft kommt aus der Klappe. Es leckt direkt da durch. Komm schon. Okay. Coming-out. Das Licht im Zimmer geht an. Laparoskop aus. Wir binden diese zusammen, um einen kleinen U-Stich zu machen, der die Mittellinie des Hasson-Ports schließt. Monocryl für jeden von uns, bitte. Wir schließen also die Acht-Millimeter-Öffnungen nicht, weil sie durch genug Muskeln gegangen sind, sie müssen nicht geschlossen werden. Bei dem Hasson-Anschluss handelt es sich um einen 12-Millimeter-Anschluss. Wir würden das immer schließen, egal wo es durch die Bauchdecke geht. Das ging zufällig durch die Mittellinie. Und so wollen wir auf jeden Fall einen 12-Millimeter-Port durch die Mittellinie schließen, um das Risiko zu verhindern oder zu verringern, dass sie an dieser Portstelle in der Mitte einen Leistenbruch bekommt. Diese seitlichen Ports können Hernien verursachen, wenn sich die Roboterarme durch die Bauchdecke bewegen. Manchmal bringen sie ein kleines bisschen zusätzliches Drehmoment auf eine Art und Weise ein, die Ihnen nicht bewusst ist. Wir werden ihr am Ende der Prozedur hier einen Binder aufkleben. Okay, ich habe jetzt etwas Kleber für uns. Können wir das trocknen? Okay.

KAPITEL 18

Wie Sie gesehen haben, war es etwas schwierig, dort eine große präperitoneale Tasche zu schaffen, weil wir versucht haben, nur präperitoneal zu bleiben. Es war dünn und wir hatten ein paar Löcher, die wir reparieren mussten. Und zum Teil ging es nur langsam voran. Man kann einfach von Flugzeugen springen, wie ich schon mehrmals erwähnt habe. Wenn es Ihnen schwer fällt, wenn diese Flugzeuge nicht kommen, können Sie eine Schicht in der Bauchdecke nach oben hüpfen und rein retromuskulär bleiben und die hintere Rektusscheide nach unten bringen und dann eine formelle Transversus-Bauchfreigabe durchführen. Ich entschied mich, das nicht zu tun, weil wir langsame, stetige Fortschritte machten und keines der Löcher, die wir in dieser präperitonealen Tasche hatten, wesentlich war. Es brauchte ein oder zwei Stiche, um sie alle zu schließen. Ich denke, die andere Sache, die Sie gesehen haben, ist, dass wir einen Fettpfropfen im indirekten Leistenraum gefunden haben. Und so haben wir offiziell diesen Fettpfropfen entfernt, wir haben das runde Band geteilt und unser Netz bedeckt die gesamte linke myopektinale Öffnung. Also haben wir auch eine linksseitige Leistenreparatur durchgeführt. Beim Scan, vor der Operation, war ich mir nicht zu 100 % sicher, dass wir das tun würden, beim Scan nach der Operation haben wir es getan. Selbst wenn wir in diesem Bereich kein Fett gefunden hätten, hätten wir die myopektinale Öffnung allein wegen ihrer Nähe zu der Stelle, an der sich die Hernie befand, abgedeckt. Aber jetzt ist dieser Leistenbruch auch dort repariert, und so war es eine Art Zwei-für-Eins-Deal. Unser primäres Ziel heute war es, die Hernienreparatur durchzuführen und zu vermeiden, dass ihr altes Onlay-Netz gestört wird, um das gesamte untere, wissen Sie, etwa 50 % ihrer Bauchhöhle zu vermeiden, wo die Bauchdeckenstraffung gemacht wurde, wo das Netz platziert wurde, wo sie eine frühere Netzinfektion hatte. Ein minimal-invasiver Ansatz, der in diesem Fall entweder laparoskopisch, rein überlappend oder robotergestützt durchgeführt wurde, ermöglichte es uns, dies tatsächlich zu tun, ohne dieses alte Netz teilen oder behandeln zu müssen. Das war sehr hilfreich bei der Wahl der Technik, die wir gemacht haben.